UNIVERSIDAD PARTICULAR

SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CARRERA DE MEDICINA HUMANA

CONVERSATORIO CLINICO
OBSTETRICIA 21-06-14

Alumno:
Luis Terrones Higueras

Sede: HASS

LIMA - PERU
2014

CONVERSATORIO CLNICO OBSTETRICIA

(21-06-14)
Paciente A.V.C. de 24 a edad, G2 P0101, ingresa por emergencia el 12 Marzo 2014, 9:30 h, por ser
una gestante de 32 semanas de gestacin por FUR, que refera contracciones uterinas frecuentes,
cada 5-10, desde aproximadamente 12 horas antes a su ingreso, cuya intensidad (dolor) haba ido
en aumento. El dolor tena irradiacin a la regin lumbar. No refera prdida de lquido y/o
sangre va vaginal, prdida de mucosidad clara por vagina desde esa madrugada, movimientos
fetales activos. Presentaba disuria desde 2 das antes a su ingreso, sensacin de alza trmica no
cuantificada, no polaquiuria ni tenesmo vesical. Sensacin nauseosa, edema leve de miembros
inferiores desde 2 semanas antes, no edema de manos y cara, no cefalea, no escotomas, no
tinnitus. Leucorrea blanco griscea, moderado mal olor, leve prurito vulvar.
Antecedentes Personales: menarquia 12a, RC 4/30d, IRS 16a,
pregestacin: 51Kg. FUR: 2-8-13 FPP: 12-5-14.

N parejas sexuales: 3, peso

G1: 2010, parto vaginal, C.S. Surquillo, a los 8m gestacin, RNV varn 2680 g, vive, no
morbilidad puerperal. Su presin subi y se hinch casi al finalizar su embarazo. G2: 2014
actual.
Antecedentes patolgicos: ITU en 2 ocasiones anteriores (una en su gestacin anterior), no Qx
previa, no alergias, no transfusiones.
La paciente tuvo 4 CPN: 1 CPN, 12 sem, PA 95/70mmHg, peso 52Kg; 2 CPN, 22 sem, PA
100/70mmHg, peso 56.5Kg, LF 132; 3 CPN, 26sem, PA 110/80mmHg, peso 58Kg, LF 140,
edema +; 4 CPN, 30 sem, PA 120/85mmHg, peso 60Kg, LF 138, edema ++, ROT ++.
Exmen Clnico: PA 125/85mmHg, Fc 80, T 37C, peso 62Kg. Lcida, quejumbrosa. Trax y
pulmones: normal, ACV: RC rtmicos, SS II/VI, abdomen: AU 30cm, LCD, LF: 150, DU: c/6- 8, ++,
25, PPL (). GE y BUS: normal, especuloscopa: cervix normal, no prdida de sangre o lquido a
m. valsalva por OE, leucorrea blancogriscea, poca cantidad, con marcado mal olor. TV: cervix
2cm, posterior, orificios cerrados, PRU inferiores +. Edema m. inferiores hasta rodillas ++, ROT ++.
Exmenes Auxiliares CPN (Carnet Perinatal): en su 1 control: GS y Rh: O+ , Hb 10.9gr%, Hto 31%,
exmen orina: normal. ECO (13-11-13): gestacin de 14 sem, normal. ECO (5-2-14): gestacin 26
sem, flujometra doppler normal.

1. PLANTEAR DIAGNOSTICO LUEGO DE DISCUSION DE HISTORIA CLNICA. QUE

SOLICITARIA PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO.
PACIENTE MULTIGESTA CON ACTUAL GESTACION DE 32 SEMANAS, CON UNA POSIBLE
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO ASOCIADA A UNA VAGINOSIS BACTERIANA
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, el parto pretrmino se denomina al que ocurre antes de las
37 semanas de gestacin (menos de 259 das) como es el actual caso clnico. Y la amenaza de parto
pretrmino seria la presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de
una cada 10 minutos y 30 segundos de duracin, en un lapso de 60 minutos) que puede cursar con
borramiento del cervix uterino menor del 50 % y/o dilatacin menor a 3 cm. En la paciente no
presenta algn cambio a nivel del cuello uterino.
Dentro de los factores de riesgo asociados que presenta la paciente pueden ser una posible
Infeccin Cervicovaginal (vaginosis bacteriana), tambin presenta una posible anemia por el 10,9
gr % que presenta de hemoglobina. Tambin otro factor de riesgo vendra a ser el Antecedente de
parto prematuro en su primera gestacin. Otra cosa que se puede ver en la paciente segn lo que
refiere es que en su anterior embarazo pudo haber tenido un episodio de hipertensin arterial por
la frase: Su presin subi y se hinch casi al finalizar su embarazo, esto se puede observar y
sospechar ya que en el actual embarazo tambin esta elevndose su presin por los CPN que tuvo.

2. PLANTEE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y JUSTIFIQUE

A. Rotura Prematura de Membranas (RPM): por lo que se puede observar en la historia no
hay signos de una rotura prematura de membranas, la leucorrea que presenta la paciente
no tiene las caractersticas de una RPM que sera un lquido transparente, olor semen o
leja.
Tampoco hay otra clnica como:
Temperatura mayor de 38 C
Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat/min.
Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat/min
Abdomen doloroso: tero doloroso, irritabilidad uterina
Sintomatologa de sepsis o Shock sptico.
Se tendran que hacer pruebas para determinar RPM:
Test de Nitrazina
Test de Fern o del helecho
Colpocitograma
B. Desprendimiento Prematuro de Placenta: se puede descartar este caso porque no se da
la triada o alguna de los tres hallazgos clnicos referentes a esta situacin: Sangrado
uterino externo, hipertona uterina y distrs fetal y/o muerte fetal.
C. Eliminacin del tapn mucoso

3. PLAN DE TRABAJO
1. Hospitalizacin: Reposo absoluto en cama.
2. Hidratacin EV con cloruro de sodio 9%o, 300 ml a chorro y continuar 50 gotas/min
3. Antibitico oral para la vaginosis bacteriana sintomtica, Metronidazol 2gr va oral
dosis nica (Brocklehust y col. 2000).
4. El uso de tero inhibidores tendr como objetivo prolongar la gestacin y para el uso
de corticoides en gestaciones menores a 34 semanas. Como es el caso de la seora de 32
semanas de gestacin.
Orden de eleccin es el siguiente a criterio del medico asistente:
* Medicamentos con accin betamimtica: se usa en las primeras 72 horas.
a) Isoxuprina
- Se diluye 5 ampollas (10 mg cada uno), en 1,000 cc de suero fisiolgico, se inicia con 0.25 mg/min
en infusin continua a 30 gotas/minuto puede aumentarse la dosis a razn de 15 gotas cada 15
minutos hasta un mximo de 0.75 1.0 mg/min.
Despus de 2 horas de mantener la respuesta disminuir gradualmente la velocidad de la infusin.

b) Alupent
- Se usa una solucin de 6 ampollas de 5 mg en 1000 ml de dextrosa 5%.
- Iniciar con 15 a 30 gotas por min. ir aumentando la dosis a razn de 15 gotas c/15 hasta lograr la
respuesta deseada, disminuir gradualmente la velocidad de la infusin hasta la dosis mnima
posible y mantener por un tiempo no menor de 4 horas.

- Usar en lo posible Bomba de Infusin, de lo contrario utilizar microgotero.

c) Ritodrina
- Dosis de 200-300 mcg/m (3 ampollas)
- 150mcg en 500 ml de cloruro de sodio al 9%o a una concentracin de 300 mcg/ml.
- Utilizando una bomba de infusin comenzar con 50mcg/mm (10ml/h), aumentar 50mg c/10min
hasta que se alcance una velocidad de 350mcg/min.

* Deber controlarse PA y Frecuencia cardaca materna y fetal cada 15 minutos la primer

hora y posteriormente c/hora y posteriormente cada 30 minutos.
* Debe evitarse la taquicardia materna superior a 120lpm y la hipotensin de ms de un
20% de las cifras basadas, deber interrumpirse su uso ante dolor precordial, disnea,
extrasstole o nerviosismo extremo.
* Mantener conjuntamente una solucin electroltica para garantizar exposicin de
plasma en respuesta a la vasodilatacin.
* Determinar el potasio srico a las 6 horas de iniciado el tratamiento, mantener la cifra
de potasio en valores de 3meq/l; si el valor desciende administrar 40-80mcg por va EV
(Volutrol, diluido)
* Glicemia antes de iniciar el tratamiento y cada 6 horas manteniendo los valores por
debajo de 200mg%.
* La cada de los valores del hematocrito y la Hb. durante el tratamiento puede indicar
aumento del volumen plasmtico lo que puede provocar el edema pulmonar.
* Elaborar hoja de monitoreo de funciones vitales, controles obsttricos y goteo del
medicamente.

* Antagonistas del Calcio

a) Nifedipino
- Dosis de inicio de 10 mg oral C/20 min por 4 dosis.
- Dosis de mantenimiento de 20 mg cada 8 horas durante 6 das.
b) Sulfato de magnesio
- Dosis de 6 gramos en 100 ml de solucin salina normal a pasarla en 30 minutos y
continuar con 2 grs/h en las siguientes 24 horas.
- Evaluar cada 60 minutos:
Diuresis horaria (mayor de 30 ml/horas)
Presencia de reflejos osteotendenosos
Frecuencia respiratoria (> 15 /minutos).
* Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal en gestantes entre 24-34 semanas
-Betametasona 12 mg I/M cada 24 horas por 2 das un solo curso.
-Dexametasona 6 mg I/M cada 12 horas x 4 dosis. Evitar uso repetido, produce
Leucomalacia periventricular cerebral, hemorragia intraventricular cerebral fetal.
ATENCION DEL PARTO
No existe evidencia que favorezca una va de parto u otra en el prematuro de presentacin
ceflica, respecto a los resultados perinatales, independientemente de la edad gestacional. Sin
embargo si existe evidencia que sugiere que los fetos prematuros en presentacin podlica se
vern beneficiados por un parto por cesrea.
Contraindicaciones relativas de tocolisis:
-enfermedad
materna
(en
especial
cardiovasculares)
- RCIU
- Oligoamnios

- NST no reactivo
- CST negativo, DIP III repetidos
-doppler alterado
-Probabilidad de DPP

ATB si ha signos de infeccin, que es lo que se est pensando en la paciente actual.

Se pedirn los siguientes exmenes auxiliares:
A. Laboratorio
Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguneo y factor Rh
Examen de orina - urocultivo
Examen directo de secrecin vaginal
Cultivo endocervical
B. Ecografa obsttrica:
Determinar edad gestacional: concordancia
de la biometra fetal con la edad gestacional
por FUR
Descartar malformaciones fetales
Detectar la existencia de RCIU

Evaluacin de la placenta
Perfil
biofsico:
movimientos,
tono
muscular, respiracin, VLA, y FCF
Visualizar por ecografa transvaginal, un
acortamiento del cervix (menor de 3 cm en la
nulpara), dilatacin en el orificio cervical
interno, adelgazamiento de la parte inferior
del segmento uterino (por debajo de 0.6 cm)
o protrusin de las membranas en el canal
cervical. Si estn presentes nos ayudan a
hacer el diagnstico de trabajo de parto
pretrmino.

PARTO PRETERMINO (AMENAZA)

PRESENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA
ROTURA O NO DE MEMBRANAS
CON O SIN MODIFICACIONES CERVICALES

HOSPITALIZACION
ABRIR VA HIDRATACION
EVALUACION MATERNO Y FETAL

ECOGRAFIA OBSTETRICA Y PERFIL BIOFISICO

EXAMENES DE LABORATORIO

VALORAR EDAD GESTACIONAL

MENOR DE 32 SEMANAS

SIN ROTURA
DE
MEMBRANAS

CON ROTURAS
DE
MEMBRANAS

ORTICOIDES
TOCOLOSIS

SEGUIR
PROTOCOLO
DE RPM

REPOSO
ABSOLUTO
OBSERVACION

DE 32 A MENOR DE 37 SEM.

PRESENTACION
FETAL

CEFALICA
FETO
ESTABLE

PARTO
VAGINAL

PODALICA
O S FA

SIN ROTURA
DE
MEMBRANAS

CON ROTURA
DE
MEMBRANAS

TOCOLISIS

SEGUIR
PROTOCOLO
RPM

CESAREA
REPOSO
ABSOLUTO

EVALUAR LA
PRESENTACION
FETAL

PARTO
VAGINAL O
CESAREA