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INFORME MEDICO

Paciente RN MAMANI FERNANDEZ, de sexo masculino de 50 DVEU


optenido por cesara debido Ruptura prematura de membrana (de
aproximadamente 6 hrs) donde se obtuvo producto nico vivo de mas o
menos semanas de gestacin con un peso de 900gr, talla 40cm y un APGAR
7 en el primer minuto, 8 a los 5 minutos con antecedente peri natal de ser
la 6ta gesta la primera obtenida por cesara.
Al examen fsico: paciente en mal estado general, activo reactivo a
estimulos externos, hipotnico. Pirl fina con presencia de lanugo y sin
presencia de erupciones o hematomas. Cabeza normocefalico con buena
implantacin pilosa con fontanela anterior normotensa de +/- 1 cm, fosas
nasales permiables. Mucosas hmedas y rosadas. Torax con elasticidad y
expansibilidad conservada con botn mamario 15mm. Pulmones con
murmullo vesicular disminuido con presencia de estertores hmedos en
ambos campos pulmonares. Corazn rtmico bradicardico normofonetico
sin ruidos cardiacos sobreagregados. Genitales de caracterisiticas
masculinas con ambos testculos decendidos sin secreciones. Musculo
esqueleto tono y trofismo disminuido ano permeable. Inmediatamente al
parto se le realiza RCP para posteriormente realizarle intubacin y
asistencia ventilatoria
Laboratorios al ingreso. (8/11/14)
Hemograma.

VCM: 113fl (Valor elevado)


HCM:35,2 Pg (valor elevaDO)

PCR (+)
Gasometra dentro de parmetros normales
Grupo y factor grupo O Rh +

Diagnostico de ingreso

Recin nacido pretermino de +/- 28 semanas


Feto nico vivo
Sndrome de distress respiratorio tipo I

En fecha 8/11/14 se lo lleva a UTIN donde se lo valora y se la intuba para


posteriormente solicitar laboratorios y RX AP de trax donde se observa
campos pulmonares sin buena neumatiazion por lo que se decide
administrar surfactante adems de iniciar tratamiento con amikacina y
cefotaxima adems de ponerle fototerapia preventiva.
En fecha 11/11/14 se puede observar cambios no muy relevantes adems
de tener buena tolerancia oral se encuentra hemodinamicamente estable
adems de presentar neurolgicamente aparente integridad piel
levemente ictrica, se continua con fototerapia.
En fecha 12/11/14 no se evidencia cambios relevante se espera el
aumento de peso progresivo para el destete lo ms precoz posible
En fecha 14/11/14 al sacar Rx de trax de control se puede observar
neumotrax de aproximadamente 25% en campo pulmonar derecho por lo
que se procede a la colocacin de tubo de drenaje conectado a sello de
agua.
En fecha 15/11/14 se solicita rx de torax para control de drenaje donde no
se evidencia burbujeo adems presento taquicardia, acidosis metabolismo
se evidencia soplo el cual se presume por ductus persistente.
En fecha 17/11/14 se retira sello de agua y posterior a ello se realizo rx de
torax para el control donde se observan pulmones buen neumatizados.
En fecha 18/11/14 se descontinua antibioticoterapia

En fecha 20/11/14 encontramos al nio con incremento de frecuencia


respiratoria la cual se cre que posiblemente al desarrollo de displasia
pulmonar por lo que se solicita rayos X de torax donde se encuentra
hiprtension pulmonar, infiltrado micronodular compatible con displasia
broncopulmunor adems se poda pensar de neumona esfafilocococcica.
En fecha 21/11/14 paciente empieza a padecer apneas muy dependiente
de la maquina se inicia Teofilina se observa niveles de hct y hemoglobina
bajo por lo que se le transfunde plasma y sangre.
En fecha 23/11/14 presenta secrecin blanquecina de TET adems
presenta leve retraccin intercostal por lo que se empieza utilizacin de
iminipenem para mejorar dicho cuadro.
En fecha 25/11/14 requiere menos FiO2 tolerancia oral adecuada.
En fecha 26/11/14 se inicia tratamiento con metronidazol tambin existe
diminucin de secrecin por TET en laboratorios tomados en esta fecha se
encuentra leucocitos con anemia marcada.
En fecha 27/11/14 se le administra una unidad de plasma fresco congelado
En fecha 29/11/14 se auscultan crepitos y sibilancias en ambos campos
pulmonares adems presenta deposiciones verdosas
En fecha 30/11/14 ya permite mantener saturaciones mayores de 90% a la
auscultacin adems sigue con crepitos y sibilancias de predominio
izquierdo.
En fecha 2/12/14 tinte ictrico de piel empieza a disminuir drsticamente
adems se observa distensin abdominal y dibujo de asa en pared
abdominal.
En fecha 3/12/14 la ventilacin pulmonar mejora encontrndose murmullo
vesicular conservado

En fecha 4/12/14 se sospecha de hemorragia intracraneana debido a los


niveles de laboratorios sanguneo disminuidos por lo que solicita ecografia
transfontanelar.
En fecha 5/12/14 se decide extubar (previa dosis de corticoides)el cual
durante el transcurso de ese dia tolera de manera adecuada.
En fecha 6/12/14 se decide transfundir un paquete globular recibe oxigeno
de manera indirecta
En fecha 9/12/14 se solicita nuevamente ecografa transfontanelar y
posterior valoracin con oftalmologa la cual no se realiza por
imposibilidad de transporte de lactante menor
En fecha 10/12/14 se realiza ecografa transfontanelar donde se evidencia
imagen hipodensa en lbulo fronto/temporal lo que evidencia
compatiblidad con hemorragia parenquimatosa lo cual explica la cada
brusca de hematocrito sin presentar cuadro de crisis convulsivas se
descontinua teofilina
En fecha 12/12/14 paciente padece de bradicardias la cual se atribuye al
tiempo prolongado de teofilina en su tratamiento
En fecha 18/12/14 se espera que paciente a pesar de su adecuada
sintomatologa y adaptacin al medio llegar a los 1800gr.
En fecha/19/12/14 se presente leves desaturaciones sin mayor relevancia
clnica adems presenta falta de regulacin de temperatura debido a su
edad
En fecha 22/12/4 se alcanza peso de 1850 grm adems de ausencia de
clnica relevante encontrando una evolucin favorable en el lactante
menor sin embargo no cumple edad gestacional adecuada todava

En fecha 23/12/14 presenta apneas post pondriales las cuales se deben al


espacio ocupado por alimentos en estomago y falta de distenbilidad de
diafragma adems en dicha fecha se solicita hemograma donde se
evidencia mejora de hb con 11.8 g/dl hcto 37%
En fecha 26/12/14 se da el alta al paciente por buena evolucin y edad
adecuada para su propio soporte bsico necesitando control riguroso de
signos vitales de manera ambulatoria
Conducta tomada en tiempo de internacin.
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Servocuna 34 grados
Mantener temperatura corporal 35.5/37.3
Fototerapia continua
Dextrotix
Dextrosa 10%
Cefotaxima 60mg
Amikacina 10mg
Ranitidina 2mg
Gluconato de calcio 15mg
Sulfactante
Soletrol Na 1cc
Soletrol K 0.5cc
Rivial peditrico
Sulfato de magnesio
Domper 3 gotas
Bicarbonato de sodio
Ibuprofeno 9mg
Panvimin 5 gotas
Ferrum
Teofilina 2.5mg
Imipenem 20mg
Metronidazol 8mg
Nebulizacin con 2 gotas de salbutamol
Leche materna

25. Hoja de cuidados intermedios


Diagnosticos de egreso.
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6.

Recin nacido de +/- 28 semanas


Sndrome de distress respiratorio resuelto
Neumotrax derecho resuelto
Recuperacin nutricional
Bajo peso para edad
Vacunas no iniciadas