MDULO 3.

TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

TRATAMIENTOS BIOLGICOS

66. ANTIDEPRESIVOS
Autoras: Mara del Carmen Serrano Cartn y Mnica Gonzlez Santos
Tutor: Juan Carlos Daz del Valle
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua

CONCEPTOS ESENCIALES
La complejidad en la prescripcin de los diferentes grupos de antidepresivos viene derivada
de los diversos mecanismos de accin, las interacciones farmacolgicas, la seguridad y
la tolerabilidad, la dosificacin, la farmacogentica individual, su empleo en poblaciones
especiales (edad, gnero, embarazo, comorbilidad), as como el subtipo especifico de
depresin, por lo que hay que tener en cuenta todos estos factores ante la heterogeneidad
de los diferentes trastornos depresivos, siendo uno de los principales parmetros
farmacolgicos adems de la eficacia, los efectos secundarios y la seguridad que no slo
vara de un antidepresivo a otro, sino que el mismo agente psicofrmacolgico puede
provocar diferentes efectos adversos en distintos pacientes, teniendo en cuenta que la
aparicin de los primeros antidepresivos en la dcada de 1950 no slo provoca una
autentica revolucin teraputica y asistencial sino que el descubrimiento de frmacos con
propiedades a nivel de la neurotrasmisin aminergica posibilit el diseo de unos nuevos
criterios diagnsticos, beneficindose las lneas de investigacin clnica que ha desarrollado
en apenas 50 aos nuevos frmacos con mejores perfiles de tolerabilidad y seguridad sin
menoscabo de la eficacia.
Por todo ello, desarrollamos en el presente texto las propiedades farmacolgicas, indicaciones
y forma de utilizacin de cada una de las molculas que posibilite un adecuado uso racional
de estos frmacos.

1. FARMACOCINTICA
Antidepresivos tricclicos (ATC): absorcin
rpida y completa, si bien un gran porcentaje
sufre efecto heptico de primer paso. Unin
a protenas en un 75%. Metabolismo heptico por el sistema microsomal. Semivida 10-70
horas.
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs):
buena absorcin oral aunque disminuye con
los alimentos y los anticidos. Todos tienen un
metabolismo heptico mediante diferentes vas,
con excrecin renal o heptica segn el compuesto. Atraviesan BHE y aparecen en leche

materna. Unin en un 50% a protenas. Pico

mximo en 1-2 horas.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): buena absorcin oral (90%).
Pico mximo a las 4-8 horas. Se metabolizan
en hgado y la comida no interfiere en su absorcin, incluso se recomienda para disminuir
efectos secundarios. Estos frmacos presentan una vida media de unas 20-24 horas, con
excepcin de la fluoxetina 4-6 das y los metabolitos activos de la sertralina, citalopram
y fluoxetina que pueden permanecer ms de
cinco das.
607

MDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Trazodona: buena absorcin oral, se metaboliza

por va heptica, sus metabolitos activos se eliminan por orina. Unin a protenas plasmticas
alta (90%) y vida media entre 5-9 h.
Derivados tetracclicos (mianserina, mirtazapina): buena absorcin oral, se une a protenas
plasmticas en un 85-90%. Metabolismo heptico (CYP 2D6), los metabolitos activos se
eliminan por orina. Vida media 20-24 horas.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) (venlafaxina,
duloxetina): buena absorcin por va oral, se
metaboliza en el hgado y se excreta por orina,
el 90% en forma de metabolitos activos e inactivos. Baja fijacin a protenas (35%). Vida
media de venlafaxina de 5 h, metabolitos de
11 h y duloxetina 12 h.
Bupropin: niveles plasmticos a las 3-6 horas,
85% unin a protenas. Metabolismo a travs
del hgado con tres metabolitos activos, cuya
eliminacin es en el 90% renal.
Reboxetina: buena biodisponibilidad va oral
(60%) que no se ve alterada por la alimentacin 97% unin a protenas plasmticas (alfa1glucoprotena cida). Se metaboliza mediante
monooxigenasas en hgado y su eliminacin es
renal (78%). Farmacocintica lineal, semivida
de 13 horas. No inhibe CYP 450.
Agomelatina: buena absorcin oral, alcanza
buenas concentraciones en 1-2 horas, unin
a protenas plasmticas en un 95%, metabolismo por va heptica teniendo en cuenta que
la fraccin libre del frmaco se duplica en la
insuficiencia heptica. Se excreta por orina en
un 80%.

2. FARMACODINAMIA (tabla 1 y 2)
3. INDICACIONES TERAPUTICAS Y DOSIS
RECOMENDADAS (tabla 3)
4. EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos estn mediados por los neurotransmisores que estn implicados en el mecanismo
de accin de cada frmaco:
608

4.1. SEROTONINA
4.1.1. Mediado por su accin a nivel 5H-T2A
Agonismo 5H-T2A (ISRS):
Ansiedad, agitacin, insomnio, prdida de
peso, disfuncin sexual y prdida de la lbido.
Acatisia y extrapiramidalismo ocasional debido a la inhibicin de liberacin de DOPA
que provoca aumento de 5-HT en ganglios
basales.
Antagonismo 5H-T2A: hipotensin y aumento
de apetito y peso como mianserina y mirtazapina. Pueden usarse para contrarrestar la ansiedad y disfuncin sexual asociada a ISRS e
ISRN.
4.1.2. Mediado por su accin 5HT3 (ISRS): ansiedad,
crisis de pnico, nuseas vmitos y diarrea
En general aparecen los primeros das de tratamiento
y disminuyen a las pocas semanas. Disminuimos su
aparicin mediante la titulacin gradual del frmaco.
Los ISRS y NaSSAS carecen de efectos secundarios anticolinrgicos, cardiotxicos, epileptgenos o
sedantes y son bastante seguros en sobredosis.
4.2. NORADRENALINA
Accin agonista: temblor, ansiedad, agitacin,
insomnio (por lo que evitaremos dosis nocturna si posible), nuseas, estreimiento, mareos,
cefalea, diaforesis, taquicardia y sndrome pseudoanticolinrgico: sequedad de boca , estreimiento y retencin urinaria.
Antagonismo: sedacin, mareos, hipotensin
ortosttica con taquicardia refleja y priaprismo
(trazodona) (grave, 50% necesita ciruga y 50%
impotencia).
En general la va NA no est asociada a disfuncin
sexual.
4.3. DOPAMINA
En general efecto beneficioso antiparkinsoniano,
aunque pueden aparecer movimientos involuntarios,
agitacin psicomotriz, aparicin de un cuadro confusional y agravamiento de psicosis preexistente.

66. ANTIDEPRESIVOS

Tabla 1. Farmacodinamia de los antidepresivos. Mecanismo de accin

MECANISMO DE ACCIN
Inhiben recaptacin 5-HT y NA en proporciones diferentes segn el compuesto.
ATC

IMAO

Bloquean receptores muscarnicos, histamnicos, alfa1-adrenrgicos y canales de

sodio de corazn y cerebro
responsables de efectos secundarios.
Inhiben, de forma irreversible y no selectiva o reversible y selectiva, la monoamino
oxidasa (MAO), responsable de la metabolizacin de NA, DA y 5-HT, aumentando
su concentracin.
Inhiben de forma selectiva y potente la recaptacin de 5-HT presinptica.

ISRS

Trazodona

Escasa o nula accin sobre receptores muscarnicos, histaminrgicos

y adrenrgicos baja incidencia de efectos secundarios.
Inhibe recaptacin de 5-HT, por antagonismo recproco entre receptores
postsinpticos 5-HT1A y 5-HT2A.
Antagonismo alfa1intenso y antagonismo H1 y colinrgicos ligeros.

NaSSA
(mirtazapina
y mianserina)

Antagonizan receptores alfa2 presinpticos: kniveles NA y 5-HT.

Bloquean receptores 5-HT2 y 5-HT3 y antagonizan H1 y colinrgicos
ausencia de
efectos secundarios digestivos y de funcin sexual y presencia de efectos sedantes
y aumento de peso.
Inhiben recaptacin de 5-HT y NA, con dbil accin sobre recaptacin de DA. Escasa
o nula accin sobre receptores muscarnicos, histaminrgicos y alfa adrenrgicos.
Venlafaxina tiene accin secuencial y dosis dependiente:

IRNS
(venlafaxina
y duloxetina)

- Dosis bajas (<150 mg/da)

accin serotoninrgica.

- Dosis medias (150-300 mg/da)

+VZPZLSL]HKHZ%TNKH

aade efectos noradrenrgicos.

aade accin dopaminrgica.

Duloxetina posee accin dual desde una dosis de 60 mg/da.

En ambos aparece sinergia de potenciacin entre las diferentes vas de
neurotransmisin, obteniendo efectos antidepresivos mayores que inhibiendo la
recaptacin de cada neurotransmisor por separado.
Bupropin

Inhiben recaptacin de NA y DA.

Reboxetina

Inhiben recaptacin de NA, con efecto dbil sobre recaptacin de 5-HT.

Agonista melatoninrgico (receptores MT1 y MT2) y antagonista de 5-HT2C.

Agomelatina

liberacin de DA y NA en corteza frontal.

No posee afinidad por receptores adrenrgicos, histaminrgicos y colinrgicos.

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MDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 2. Farmacodinamia de los antidepresivos. Interacciones medicamentosas

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

ATC

Depresores del SNC: sedacin, ataxia.

niveles de warfarina.
niveles de ATC y antipsicticos en administracin conjunta.
Cimetidina, estimulantes, anticonceptivos orales, ISRS: niveles ATC.
Clonidina: crisis hipertensivas (evitar).
Simpaticomimticos: arritmias, hipertensin, taquicardia.
L-Dopa: ATC la absorcin.

IMAO

Alimentos con niveles altos de tiramina (contraindicado): crisis hipertensivas.

ISRS, clomipramina, meperidina, IRNS, trazodona, mirtazapina, mianserina,
reboxetina (contraindicados): sd. serotoninrgico.
Bupropion (contraindicado): crisis hipertensivas, convulsiones.
Carbamacepina (contraindicado): crisis hipertensivas.
Hipoglucemiantes orales: efectos hipoglucmicos.
Beta-bloqueantes: hipotensin, bradicardia.
Simpaticomimticos: crisis hipertensivas.
Esperar siempre 14 das tras suspensin para iniciar nuevo frmaco.
Potencian accin de depresores del SNC.

ISRS

niveles ATC (paroxetina, fluoxetina y sertralina).

niveles de carbamacepina, fenobarbital, fenitona.
niveles de haloperidol, clozapina (fluvoxamina).
niveles de teofilina (fluvoxamina).
niveles de encainida, flecainida (prohibido).
Precaucin combinacin con litio: riesgo de convulsiones.

TRAZODONA

Fluoxetina niveles trazodona.

niveles digoxina y fenitona.
Riesgo de hipotensin con antihipertensivos.
Potencia efectos de depresores del SNC.

MIRTAZAPINA
MIANSERINA

Potencian sedacin por alcohol y benzodiacepinas.

IRNS

Venlafaxina niveles haloperidol.

Potencia efectos sedantes de depresores del SNC.
Cimetidina niveles venlafaxina sin metabolizar (slo riesgo en hipertensos o
enfermedad heptica preexistente).
Duloxetina contraindicado con fluvoxamina, ciprofloxacino y enoxacino.
En fumadores duloxetina concentraciones plasmticas casi un 50%.

BUPROPION

Precaucin con clozapina, teofilina, clomipramina.

Riesgo de toxicidad y crisis hipertensivas con fenelcina.

REBOXETINA

Pocas interacciones: no inhibe enzimas metablicas hepticas.

Inhibidores potentes del CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino) niveles agomelatina

(contraindicado).
AGOMELATINA
Precaucin con propranolol, grepofloxacino, enoxacino.
Biodisponibilidad por anticonceptivos orales y por tabaco.
Perfil activacin-sedacin.
Fluoxetina-sertralina-escitalopram-fluvoxamina-paroxetina.

610

66. ANTIDEPRESIVOS

Tabla 3. Posologa de los frmacos antidepresivos

FRMACO

DOSIS
INICIO
(mg/d)

DOSIS
HABITUAL
(mg/d)

DOSIS
MXIMA
(mg/d)

INDICACIONES

225-300

TDM. Enuresis nocturna. Bulimia.

Amitriptilina

25-75

100-300

25-150 en
ancianos

Clomipramina

25

100-250

250

TDM. TOC. Fobias. TA. Enuresis

nocturna. Sd. de narcolepsia.

50
25 en
ancianos.

75-150
50-75 en
ancianos.

225

TDM con retraso psicomotriz o ansiedad

asociada.

Tranilcipromina

20

40

60

TDM resistente. Depresin atpica.

Fobias. TA.

Citalopram

20

20-60

60-40 en
ancianos.

;+4+LWYLZPULUUPVZ%HVZ
(fluoxetina).

Maprotilina

Neuralgia postherptica. Dolor crnico

neuroptico.

Escitalopram

10

10-20

20

Sertralina

50

50-200

200

+PZ[PTPH;(;6*UPVZ%HVZ
sertralina). Fobia social.

Fluvoxamina

50

100-200

300

TEPT (sertralina y paroxetina).

Fluoxetina

20

20-80

80

Bulimia (fluoxetina).

Paroxetina

20

20-50

50

TAG (paroxetina y escitalopram).

600

TDM. T. mixto ansioso-depresivo.

Depresin atpica o enmascarada. T. de
afectividad y alteracin de conducta.

Trazodona

50-100

150-300

40 en ancianos. TDPM (fluoxetina, paroxetina y sertralina).

T. de agresividad. Alcoholismo crnico.

Mirtazapina

15-30

15-45

60

Mianserina

30-40

60-90

Venlafaxina

75

75-375

375-450

Duloxetina

60

60-120

120

120
30 en ancianos.

Depresin asociada a ansiedad,

insomnio, anorexia o disfuncin sexual.
TDM.
TDM. TAG. Fobia social.
TDM. TAG. Dolor neuroptico perifrico
diabtico en adultos.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.

Bupropin

150

150-300

450

TDM. Deshabituacin tabquica

y de cocana. TDAH.

Reboxetina

4-12

12

TDM.

Agomelatina

25

25-50

50

TDM en adultos.

Abreviaturas: TDM, trastorno depresivo mayor; TA, trastorno de angustia. TOC, trastorno obsesivo-compulsivo;
TEPT, trastorno por estrs postraumtico; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; TDPM, trastorno disfrico premenstrual;
TDAH, trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.

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TOMO 2 Residente en Psiquiatria.indb 611

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MDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

TRATAMIENTOS BIOLGICOS

4.4. ACCIN ANTIMUSCARNICA (TPICAMENTE

ATC)
Central: disminuir el nivel convulsivante y pueden provocar cuadros confusionales, por lo que
precaucin en ancianos y pacientes con dao
cerebral.
Perifrico: sequedad de piel y mucosas (boca),
estreimiento (riesgo de fecalomas), retencin
urinaria, midriasis y precipitacin o agravamiento de glaucoma de ngulo estrecho.
4.5. ACCIN ANTIHISTAMNICA
Sedacin, somnolencia (til como hipntico y ansioltico) y aumento de apetito y peso.
4.6. OTROS EFECTOS ADVERSOS

lticos, tratamiento de la hipertermia con medidas

fsicas y antitrmicos (responde mal) y en ltimo
trmino, podra considerarse el uso de antagonistas serotoninrgicos (propranolol, ciproheptadina y
clorpromazina).
4.6.2. Sndrome de discontinuacin
Cuadro clnico caracterizado por la presencia de
sntomas pseudogripales, mareos, fatiga, cefalea,
nuseas, diarrea, sudoracin, temblor, insomnio,
alteraciones visuales y alteracin del nivel de conciencia tras retirada brusca del tratamiento con ISRS
o ISRN. Se resuelve espontneamente en dos semanas y se previene con la retirada gradual del frmaco.
Su intensidad es mayor cuanto ms elevada fuera la
dosis. Aparece un cuadro similar de abstinencia con
ATC por rebote colinrgico.

4.6.1. Sndrome serotoninrgico

Diagnstico: se caracteriza por la aparicin de un
cuadro con al menos tres de los siguientes sntomas:
alteracin del nivel de conciencia y sntomas neurolgicos (letargia, confusin agitacin, alucinaciones,
crisis epilpticas); sntomas neurovegetativos (diaforesis, diarrea, salivacin, dolor abdominal, taquicardia, fiebre, taquipnea, hipertensin o hipotensin arterial); y sntomas neuromusculares (rigidez muscular,
hiperreflexia, mioclonas, temblor, trismo) cuando se
administra conjuntamente un ISRS con otros compuestos que potencien la transmisin serotoninrgica.
Es necesario excluir otras causas como infecciones,
alteraciones metablicas o consumo de sustancias
de abuso y descartar el inicio de tratamiento neurolptico reciente o un aumento de dosis.
Entre los frmacos con actividad serotoninrgica, adems de los ISRS, se encuentran los ISRN, IMAOs,
bupropin, trazodona, eutimizantes (litio, carbamazepina) los antidepresivos tricclicos, el triptfano,
sumatriptn (agonista 5H-TD1), ansiolticos (buspirona) y drogas de abuso (cocana, anfetaminas, LSD).
Tratamiento: se trata de un sndrome potencialmente
letal y su tratamiento consiste en la suspensin de
los frmacos implicados, ingreso en unidad de intermedios y la prevencin de complicaciones mediante
el tratamiento de la rigidez muscular (Dantrolene iv.
10 mg/kg en 48 horas), sedacin mediante ansio612

4.6.3. Crisis hipertensivas con IMAO

Se trata de un cuadro caracterizado por crisis hipertensivas graves acompaados de cefalea occipital,
nuseas, vmitos, sudoracin, midriasis, fiebre y taquicardia que pueden llevar a hemorragias cerebrales e infarto agudo de miocardio. Puede producirse
cuando un paciente que toma un antidepresivo IMAO
come alimentos que contienen tiramina (reaccin
tiramnica): aguacates, caviar, cerveza, embutidos,
gambas, hgado, higo, levaduras, pescados secos,
pltanos, quesos fermentados, soja, sopas precocinadas, vinos, carne o pescado ahumado.
Tratamiento: ingreso hospitalario, monitorizacin
cardaca. Fentolamina 5 mg iv. o nifedipino 20 mg
sublingual.
4.7. EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES
(tabla 4)

5. UTILIZACIN
La eficacia de los antidepresivos es equiparable entre
frmacos de distinta clase y dentro de una misma clase, por tanto, la seleccin inicial debe basarse en:
Previsin de efectos secundarios.
Seguridad y tolerabilidad de stos para cada
paciente.

66. ANTIDEPRESIVOS

Tabla 4. Efectos adversos ms frecuentes

SNC

DIGESTIVO

SEXUAL

TENSIN ALTERACIONES
ARTERIAL ANALTICAS

ATC

k Apetito y peso,
Sedacin, inquietud,
nuseas, vmitos,
irritabilidad, ataxia, temblor fino.
diarrea.

Disfuncin
sexual.

Fluoxetina

Insomnio , somnolencia,
cefaleas, ansiedad, acatisia.

Nuseas, vmitos,
anorexia.

Disfuncin
sexual.

Paroxetina

Cefalea, mareo, sedacin,

agitacin, distona, ms riesgo
acatisia.

Nuseas, diarrea,
estreimiento.

Disfuncin
sexual.

Fluvoxamina

Insomnio , somnolencia,
cefaleas, ansiedad, acatisia.

Nuseas, vmitos,
anorexia.

< Riesgo de
disfuncin que
fluoxetina.

Hiponatremia.

Escitalopram Somnolencia, acatisia.

(menos
intensos)

Nuseas, sequedad
de boca.

Disfuncin
sexual.

Hiponatremia.

Sertralina

Insomnio, agitacin.

Diarrea, nuseas.

Disfuncin
sexual.

nico ISRS que NO

aumenta PRL.

Trazodona

Mareo, cefalea, sedacin.

Nuseas xerostoma.

Inhibicin
eyaculacin,
priaprismo.

mtensin
postural.

Mirtazapina

Somnolencia, sedacin, cefalea,

k Peso y apetito.
pesadillas, sueos intensos.

Disminucin
lbido.

mtensin
arterial.

Venlafaxina

Agitacin, insomnio.

Disfuncin
sexual.

HTA (dosis
altas).

Duloxetina

Nuseas, xerostoma,
Insomnio, somnolencia, mareos,
Disfuncin
estreimiento,
temblores, nerviosismo.
sexual.
anorexia.

Bupropin

Cefalea, , insomnio, agitacin,

enkdosis convulsiones.

Nuseas, xerostoma
anorexia.

Baja incidencia
disfuncin
sexual.

Reboxetina

Vrtigo, insomnio, cefaleas,

parestesias.

Estreimiento
anorexia, xerostoma.

Disfuncin
sexual.

Agomelatina

Cefalea, mareo, somnolencia,

insomnio, ansiedad, migraa.

Nuseas,
NO altera la
epigastralgia, diarrea,
funcin sexual.
estreimiento.

m Tensin.

Hiponatremia.
kPRL.

Riesgo arritmias,
alteraciones EKG
(kPR., QRS, QT
aplanamiento
T), sndrome
anticolinrgico.
SIADH.

k PRL.

kPRL.

Citalopram

Nuseas, mpeso,
estreimiento.

k mLeucocitos,
agranulocitosis.

OTROS

kPRL.

mTensin
postural.

Agranulocitosis.

SIADH.

SIADH.

Sudoracin.
Edemas.
Taquicardia
(dosis altas).

kTransaminasas.

Sudoracin
(nocturna).

mPotasio.

Taquicardia,
retencin urinaria.

kTransaminasas.

Hiperhidrosis.

613

TOMO 2 Residente en Psiquiatria.indb 613

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MDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Preferencia del paciente.

Cantidad y naturaleza de los datos de ensayos
clnicos relativos al frmaco.
Costes.
Si existen antecedentes de buena respuesta
a un antidepresivo determinado, en el paciente
o en familiares de primer grado, debe elegirse
ese mismo antidepresivo, siempre y cuando
no hayan aparecido situaciones nuevas que lo
contraindiquen (enfermedades, tratamientos,
etc.).
Se debe iniciar el tratamiento con las dosis sugeridas
en la tabla 3 y aumentar progresivamente hasta llegar
a la dosis teraputica, teniendo en cuenta efectos
secundarios, edad del paciente y enfermedades comrbidas. La retirada del frmaco debe realizarse
asimismo de forma gradual.
Se considera ausencia de respuesta la falta de
mejora al menos moderada despus de 4 a 8 semanas. Debemos entonces seguir una serie de pasos:
Revisar el diagnstico y el conjunto del tratamiento.
Comprobar el cumplimiento teraputico por
parte del paciente.
Asegurarse de que la dosis es suficiente y en
caso de no serlo, alcanzar la dosis mxima recomendada (intensificacin del tratamiento).
Considerar factores farmacocinticos y farmacodinmicos y, si es posible, determinar niveles
plasmticos.
Aadir, aumentar o cambiar la frecuencia de la
psicoterapia.
Aadir otro antidepresivo de perfil bioqumico
o farmacodinmico distinto (potenciacin del
tratamiento).

614

Sustitucin por otro antidepresivo de distinto

perfil bioqumico.
Aadir otra sustancia como por ejemplo Litio,
hormonas tiroideas, metilfenidato o pindolol
(potenciacin del tratamiento).
Valorar indicacin de TEC.
El tratamiento con antidepresivos deber mantenerse
al menos durante 12 meses. El tratamiento profilctico suele indicarse en funcin de la gravedad de
episodios previos, la presencia de sintomatologa residual, episodios con ideacin suicida significativa o
deterioro de la funcionalidad psicosocial, y cuando
los episodios estn separados por intervalos menores de 2,5 aos.
En la figura 1describimos de forma grfica el modelo
descrito por Kupfer y Frank, que desarrolla los conceptos de respuesta, recada, recurrencia, remisin
y recuperacin, as como las distintas fases de tratamiento durante la evolucin de la depresin (aguda,
continuacin y mantenimiento).

6. UTILIZACIN EN POBLACIONES
ESPECIALES
En la poblacin de mujeres embarazadas se aade el
riesgo de su uso en el embarazo segn la FDA, siendo riesgo A: no hay riesgo para el feto de acuerdo
con los estudios animales; riesgo B: no hay riesgo
para los humanos a pesar de los estudios con animales; riesgo C: no se puede descartar el riesgo;
riesgo D: hay evidencia de riesgo (empleo aceptable
en ciertas situaciones); y riesgo X: el riesgo supera a
los beneficios (contraindicados)(tabla 5).

66. ANTIDEPRESIVOS

Tabla 5. Utilizacin en poblaciones especiales

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA
HEPTICA
RENAL

Amitriptilina

Acumulacin
mAclaramiento. metabolitos.
Precaucin.
Precaucin.

EMBARAZO
Valorar
teratogenia
importante
(SNC, retraso
crecimiento
intrauterino,
deformacin
extremidades).

LACTANCIA

ANCIANOS
mVelocidad
eliminacin.

Evitar.

FDA: C.
Teratogenia
(trastornos de
Posiblemente sin desarrollo)
mAclaramiento.
alteraciones.
Clomipramina
Evitar.
S. abstinencia en
Precaucin.
Precaucin.
recin nacido.

Riesgo glaucoma,
retencin urinaria e
hipotensin arterial.
Inicio 1/2 1/3 de
dosis.

mVelocidad eliminacin.
Riesgo toxicidad.
Dosis < 10-50 mg.

FDA: C.
Maprotilina

Fluoxetina

mAclaramiento. En general
evitar.
Precaucin.

FDA B.

No evidencia
teratogenia.
Riesgo de kde
Se puede usar.
Precaucin
dosis, iniciar
Precaucin
por k
con dosis
concentraciones sndrome
mnima y vigilar
retirada en el
plasmticas.
tolerancia.
recin nacido
FDA C.

Fluvoxamina

Riesgo m
aclaramiento.

Probable no
influencia.
Precaucin.

mExcrecin
en leche,
no efectos
esperables.
Fluoxetina y su
metabolito se
excretan por
leche. Evitar o
si se mantiene
dosis mnima
eficaz.

mEliminacin,
ms toxicidad.
Dosis inicio: 30 mg.
Mx 200 mg.

Sin precauciones.
Buena tolerancia.

NIOS

Evitar en
< 12 aos.
til en
tratamiento
de enuresis.

Enuresis: no
en < 5 aos.
No
recomendado
para resto
indicaciones.
Experiencia
limitada.
Precaucin.
Puede usarse
LU%HVZ`
adolescentes
con depresin
moderadasevera que no
responden a
psicoterapia.

No datos
teratogenia.
Precaucin
por sndrome
retirada.

Evitar

Sin precauciones.
Buena tolerancia.

No autorizado.

Podra
considerarse,
no efectos
esperados en
nio.

Dosis habituales,
aunque no superar
40 mg/d.

No autorizado.

Sin precauciones.
Buena tolerancia.

<ZVLU%
aos en TOC.

FDA: C.

Paroxetina

Riesgo m
aclaramiento.

kVida media
en IR severa.

Riesgo posible
de alteraciones
cardacas.
FDA: D.

Sertralina

Riesgo m
aclaramiento.

Sin
precauciones
especiales.

Valorar riesgo vs
No se
beneficio.
recomienda.
FDA: C.

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MDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Tabla 5. Utilizacin en poblaciones especiales (continuacin)

INSUFICIENCIA
HEPTICA

INSUFICIENCIA
RENAL

EMBARAZO

LACTANCIA

ANCIANOS

NIOS

Niveles activos
en leche. No
datos efectos
adversos
en lactante.
Valorar riesgo
vs beneficio.

Buena tolerancia.
Dosis recomendada
20 mg/d (mximo
40 mg/d).

No autorizado.

Riesgo maclaramiento
metabolitos en IR
grave. Precaucin.

Valorar riesgo
vs beneficio.
Riesgo sndrome
de retirada en el
lactante.
FDA: C.

Evitar.

Eliminacin ms lenta.
Iniciar con la mitad de
dosis.

No autorizado.

Trazodona

Ajustar dosis.
Riesgo
acumulacin
frmaco.

Ajustar dosis. Riesgo

de acumulacin
metabolitos.

Precaucin.
Valorar riesgo vs
beneficio.
FDA: C.

mExcrecin.
Se admite
cuando
dosis bajas o
moderadas.

Ms sensibles a
sedacin e hipotensin
No en menores
postural. Ajuste dosis
de 18 aos.
y kgradual lento
(mx 50-75).

Mirtazapina

Precaucin. Sin
informacin.

Precaucin.
Sin informacin .

Sin informar.
Valorar riesgo vs
beneficio.
FDA: C.

No
Bien tolerado.
recomendado.

Venlafaxina

Riesgo
acumulacin. IH
leve-moderadas
mdosis hasta
50% (ms si IH
severa).

Riesgo maclaramiento
y vida media.
m25-50% en ClCr
10-70.
50% en hemodilisis
(no dar hasta terminar la
sesin de hemodilisis).

Valorar riesgo/
beneficio.
Riesgo
reacciones de
retirada en el
recin nacido.
FDA: C.

Evitar.

Precaucin (sin
alteraciones
significativas).

No autorizado.

Duloxetina

Evitar.

No necesario ajuste en
IR leve o moderada.

Valorar riesgo vs
beneficio.
FDA: C.

No se
recomienda.

Puede utilizarse
dosis convencional.
Precaucin.

Evitar.

Bupropion

Riesgo
acumulacin
metabolitos.
Dosis mxima
150 mg/d.

Riesgo acumulacin.
Evitar en graves.

Evitar (atraviesa
la placenta).
FDA: C.

Evitar.

Puede acumularse
metabolitos, dosis
mxima 150 mg/d.

Evitar.

Reboxetina

Riesgo potencial
acumulacin.
Iniciar con 2 mg
dos veces/da.

Riesgo potencial
acumulacin.
Iniciar con 2 mg
dos veces/da.

Evitar
FDA: C.

Evitar.

No estudiado. No
recomendado.

No autorizado.

Agomelatina

Evitar.

Precaucin en IH
moderada a grave por
pocos datos.

No se conoce.

Evitar.

No usar en pacientes
con demencia.

Evitar.

Citalopram

Riesgo
ksemivida por
maclaramiento
Evitar dosis
%TNK

Riesgo.
ksemivida; en IH
leve-moderada
Escitalopram
inicio 5 mg dos
semanas (mx.
10 mg).

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En IR grave (ClCr <20) Valorar riesgo

puede haber
vs beneficio.
maclaramiento del
frmaco. Precaucin. FDA: C.

No usar.

66. ANTIDEPRESIVOS

Figura 1. Modelo descrito por Kupfer y Frank

RECOMENDACIONES CLAVE
Los frmacos antidepresivos son utilizados en mltiples indicaciones clnicas,
presentando una mayor eficacia cuando el abordaje teraputico se realiza de una
forma integral e individualizada, siendo deseable complementar el tratamiento
psicofarmacolgico con abordajes psicoteraputicos tanto a nivel individual como
familiar cuando el estado mental de los pacientes lo permita.
Los frmacos antidepresivos debern elegirse segn su efecto teraputico, seguridad
y tolerabilidad, segn la preferencia del paciente y su efectividad.
El objetivo del tratamiento es la remisin en las tres fases (aguda, continuacin y de
mantenimiento), siendo unos de los principales factores de recada y/o recurrencia la
persistencia de sintomatologa residual.
El tratamiento de mantenimiento en pacientes que respondieron al tratamiento agudo y de
continuacin es recomendable entre 6 y 12 meses en el primer episodio, entre 2 y 5 aos
en los pacientes con dos o tres episodios depresivos, en el caso de ms de tres episodios
se recomienda un tratamiento indefinido para prevenir nuevas recurrencias depresivas, al
reducir la presencia de sntomas residuales.

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MDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

TRATAMIENTOS BIOLGICOS

7. BIBLIOGRAFA BSICA
Dualde Beltrn F, Climente Mart M. Antidepresivos.
En: Cmara Teruel JM, Caete Nicols C, Dualde
Beltrn F (coord.). Manual de psicofarmacoterapia.
Madrid: Ed. Entheos. 2006:93-147.
Azanza Perea JR. En: Gua prctica de farmacologa del sistema nervioso central. 10a ed. Madrid.
2008:60-171.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista Ch. Antidepresivos. En: Manual de psicofarmacologa clnica. 6a
ed. Madrid: Ed. Luzn. 2008:35-157.
Stahl SM. Antidepressants. En: Stahls Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications, 3rded. New York: Ed. Cambridge
University Press. 2008:511-666.
Mclntyre JS, Pincus HA, Zarin DA. American Psychiatry Association. Guas clnicas para el tratamiento
de los trastornos psiquitricos. Barcelona: Ed. Ars
Medica. 2008.

618

8. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de psiquiatra. 6a ed.
Buenos Aires: Ed. Inter-mdica. 1997.
Soler Insa PA, Gascn Borrachina J. coordinadores.
Recomendaciones Teraputicas en los Trastornos
Mentales (RTM-III). 3a ed. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 2005.
Iruela Cuadrado LM, Picazo Zapino J, Pelez Fernndez C. Tratamiento farmacolgico de la depresin en nios y adolescentes. Inf Ter Sist Nac Salud.
2009;33:35-38.
lvarez E, Puigdemont D. Antidepresivos. En: Vallejo
Ruiloba J, Leal Cercs C (coord.). Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 2005:1771-86.
Gasto C, Navarro V. Antidepresivos y estimulantes.
En: Palomo T, Jimenez-Arriero MA (eds.). Manual de
Psiquiatra. Madrid: Ed. Ene Life Publicidad S.A. y
editores. 2009:727-738.