FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (MatiBatangOtak)

Dokter Penanggung Jawab Pasien

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
1

Diagnosis

Dasar Diagnosis

Tes Diagnostik

PerkembanganPenyakit

ISI INFORMASI

TANDA ()

- Penyakitdalamtahapmatibatangotak
(MBO)
- Kondisipasienmelemah
- Pengobatantidakberjalanefektif
- Pengobatan yang
diberikanbersifatsuportif/bukanmengob
ati

Komplikasi

- Ketergantunganalat bantu nafas

- Meninggaldunia

Prognosis

Ad Malam

Alternatif

- PendekatanKerohanian
- Memberikan kesempatan pasien
meninggal dengan alamiah
- DNR

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter .. telah

Tanda

menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan

tangan

kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana

Tanda

diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah

tangan

memahami