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gpc
Actualizacin
2013
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-034-08
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
DIRECTOR GENERAL
DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. JAVIER DVILA TORRES
UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JAIME ANTONIO ZALDVAR CERVERA
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. ROMEO S. RODRGUEZ SUREZ
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
MACAS
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Medicina familiar
Traumatologa y
ortopedia
Medicina familiar
Medicina fsica y
rehabilitacin
Medicina familiar
Traumatologia y
ortopedia
Pediatra Mdica
Medicina Interna
Validacin Interna:
Ricardo Barranco Aguilar
Ortopedia y Traumatologa
Medicina familiar
Medicina Fsica y
Rehabilitacin
Unidad de Medicina
Familiar
Unidad de Medicina
Familiar
Validacin en Campo
Validacin Externa:
Dr. Manuel Dufoo Olvera
Dr. Jorge Arturo Avia Valencia
Ortopedista y Traumatlogo
Traumatologa y
Ortopedia
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Mdico Pediatra
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Jefe de Implantacin y
evaluacin de guas de
prctica clnica.
Divisin de Excelencia
Clnica
Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta
Especialidad.
Mdico Especialista en
Traumatologa y
Ortopedia
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Sociedad de Traumatologa
y Ortopedia puebla
Medicina fsica y
rehabilitacin
Instituto Mexicano
del Seguro
Social/IMSS
Coordinacin Clnica de
Educacin e investigacin
en Salud. Unidad de
Medicina Fsica y
Rehabilitacin Centro.
Mxico DF. IMSS
Mdico Especialista en
Traumatologa y
Ortopedia
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Sociedad de Traumatologa
y Ortopedia puebla
Medicina Familiar
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Mdico Especialista en
Traumatologa y
Ortopedia
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Sociedad yucateca de
ortopedia y traumatologa
Ortopedia peditrica
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Colegio mexicano de
Traumatologa y
Ortopedia.
Consejo Mexicano de
Ortopedia y Traumatologa
SMOP
Jefe Servicio de
Traumatologa Peditrica
Hosp. Traumatologa VFN
D.F
Mdico Especialista en
Traumatologa y
Ortopedia
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Sociedad de Traumatologa
y Ortopedia puebla,
AMECRA
Ortopedia Peditrica
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Colegio mexicano de
Traumatologa y
Ortopedia.
Consejo Mexicano de
Ortopedia y Traumatologa
SMOP
Autores :
CPAS Delegacin Puebla
Coordinador
Validacin interna:
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
ndice
1. CLASIFICACIN ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
......................................................................................
...................................................... 7
2. PREGUNTAS A RESPONDER
RESPO NDER ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
..................................................................
.................................. 8
3. ASPECTOS
ASPECTOS GENERALES ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.........................................................................
......................................... 9
3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................................................... 9
3.2 ACTUALIZACIN DEL AO 2008 AL 2013......................................................................................................................... 10
3.2 OBJETIVO ........................................................................................................................................................................... 10
3.3 DEFINICIN ........................................................................................................................................................................ 11
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
RECO MENDACIONES ................................................................
................................................................................................
................................................................................
................................................ 12
4.1 PREVENCIN SECUNDARIA ................................................................................................................................................. 13
4.1.1 Factores de Riesgo ................................................................................................................................................. 13
4.2 DIAGNSTICO CLNICO ....................................................................................................................................................... 14
4.3 PRUEBAS DIAGNSTICAS .................................................................................................................................................... 15
4.4 TRATAMIENTO FARMACOLGICO ........................................................................................................................................ 16
4.5 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO ................................................................................................................................... 18
4.6 REFERENCIAS AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN ................................................................................................................ 20
4.7 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ............................................................................................................................................... 22
4.8 TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN Y DAS DE INCAPACIDAD .......................................................................................... 23
5. ANEXOS ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...............................................................................................
............................................................... 24
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................................................ 24
5.1.1 Primera Etapa ......................................................................................................................................................... 24
5.1.2 Segunda Etapa ....................................................................................................................................................... 25
5.2 ESCALAS DE GRADACIN .................................................................................................................................................... 26
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA .................................................................................................................................. 28
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................................................ 38
5.5 LISTADO DE RECURSOS ....................................................................................................................................................... 39
5.5.1 tabla de Medicamentos ......................................................................................................................................... 39
6. GLOSARIO ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
............................................................................................
............................................................ 40
7. BIBLIOGRAFA ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.....................................................................................
..................................................... 41
8. AGRADECIMIENTOS ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...........................................................................
........................................... 45
9. COMIT ACADMICO ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.........................................................................
......................................... 46
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSSIMSS-034034 -08
Profesionales de la
Mdics familiar,: mdico traumatlogo ortopedista, pediatra y de medicina fsica y rehabilitacin
salud
Clasificacin de la S93 LUXACIONES ESGUINCES Y TORCEDURAS DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y DEL PIE
enfermedad
Primer Nivel de Atencin
Prevencin
Categora de GPC Diagnstico
Tratamiento
Ejercicios de Rehabilitacin
Usuarios potenciales Mdico familiar, mdico general, mdico traumatlogo-ortopedista
Tipo de organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Poblacin blanco Pacientes de cualquier sexo, mayores de 16 aos de edad
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Evaluacin de la gravedad de la lesin
Intervenciones y
Tratamiento funcional integral
actividades
Frmacos: analgsicos, antiinflamatorios
consideradas
Programa de rehabilitacin
Mejorar la calidad de atencin en medicina familiar
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Disminuir el nmero de secuelas
Impacto esperado en
Reducir los das de incapacidad
salud
Reincorporacin oportuna de los pacientes a sus actividades cotidianas
Referencia oportuna al segundo nivel
Satisfaccin de los usuarios con la atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas (en total): 66
Guas seleccionadas: 4
Revisiones sistemticas: 28
Metodologa
Ensayos controlados aleatorizados: 11
Reporte de casos: 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto
Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Mtodo de
integracin
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en centros elaboradores o compiladores de guas,
de revisiones sistemticas. Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 66
Guas seleccionadas: 4
Revisiones sistemticas: 28
Ensayos controlados aleatorizados: 11
Reporte de casos: 1
Mtodo de
validacin:
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro
IMSS-034-08
Fecha de publicacin de la actualizacin: 12/Diciembre/2013. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
Actualizacin
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
2. Preguntas a Responder
Preguntas de la Versin 2008:
1. Cules son los criterios clnicos que clasifican el esguince de tobillo segn la gravedad
de la lesin?
2. Cules son los factores de riesgo para esguince de tobillo?
3. En cules de las variantes clnicas del esguince de tobillo se debe solicitar estudios
radiolgicos?
4. Cul es el tratamiento funcional del esguince de tobillo?
5. Cul es el tratamiento farmacolgico en pacientes con esguince de tobillo?
6. La inmovilizacin funcional es ms efectiva que la inmovilizacin con frula en el
esguince de tobillo?
7. Cul es tiempo promedio para evaluar los resultados del tratamiento funcional?
8. Cul es el seguimiento de los pacientes con esguince de tobillo en la consulta de
medicina familiar?
9. Cundo se recomienda al paciente que puede regresar a sus actividades diarias y
laborales?
10. Cules son los signos y sntomas clnicos que debe considerar el mdico familiar para
enviar al paciente con esguince de tobillo a los servicios de traumatologa y ortopedia o
rehabilitacin?
Preguntas incluidas en la Actualizacin 2013:
11. Cul es el tiempo de incapacidad laboral segn el grado de lesin del esguince de
tobillo?
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las lesiones ligamentarias del tobillo son las ms frecuentes que se presentan en las actividades
cotidianas y del deporte; se conocen con los trminos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo
(Park J, et al. 2013). Estas lesiones representan uno de los principales motivos de consulta en los
servicios de urgencia; se estima alrededor de un caso por cada 10 mil personas que son atendidas
por da (Postle K, et al. 2012; Katcherian D, 1994). El mecanismo de lesin ms comn es la
supinacin con una combinacin de aduccin e inversin del pie en flexin plantar; el cual se
produce por medio de un golpe directo, una cada o un movimiento incorrecto del tobillo (Tiemstra
JD, 2012).
El esguince de tobillo (ET) se caracteriza por dolor, edema y limitacin durante la marcha. Se
calculan entre 318 y 914 dlares americanos por costo de atencin, siendo el gasto anual hasta de 2
billones de dlares americanos (Lionberger D, 2011; Morrison K, 2007).
Anualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) alrededor de 275,639 personas con
ET son tratadas en los servicios de medicina familiar (DTIES, 2007); como parte de su tratamiento
requieren varios das de incapacidad para la recuperacin de la extremidad lesionada. Esto ocasiona
ausentismo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y econmicas (Franco-Chvez, 2011)
Debido a la frecuencia del ET y la variabilidad con la que se selecciona el tratamiento, el cual a su vez
puede afectar en el tiempo de recuperacin y en la calidad de vida del paciente; la Direccin de
Prestaciones Mdicas/IMSS a travs de la Divisin de Excelencia Clnica se dieron a la tarea de
elaborar junto con un grupo de expertos clnicos un instrumento de apoyo para el manejo de estos
pacientes en el primer nivel de atencin.
Actualmente, se propone que el tratamiento se debe enfocar en la resolucin del proceso
inflamatorio con recuperacin funcional en un tiempo menor al habitual as como, evitar la
cicatrizacin incorrecta de los ligamentos que pueden producir sntomas residuales (dolor o edema)
y las recadas como resultado de la inestabilidad crnica del tobillo. Por lo tanto, cuando el manejo
es apropiado y la rehabilitacin temprana se puede reducir el tiempo de recuperacin y las
complicaciones.
Debido a lo anterior, se requiere de un instrumento para el mdico familiar, que le permita, por
medio de recomendaciones, clasificar la gravedad del ET y seleccionar as, el tratamiento ms
apropiado y el programa de rehabilitacin con resultados clnicos favorables.
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
3.2 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para
el Primer Nivel de Atencin forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas
de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo
de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Primer nivel de Atencin las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
acerca de:
10
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
3.3 Definicin
El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de uno o ms de los ligamentos en la
articulacin del tobillo y se caracteriza por dolor, edema y limitacin funcional. La atencin oportuna
de este tipo de lesiones ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados en
salud y menores repercusiones sociales y econmicas.
11
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
<nombre de la escala>.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena
prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra
representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refiere a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en
el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a
Shekelle
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud Matheson, 2007
12
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
III
(E. Shekelle)
Tabas I, et al. 2013
Cusimano M, et al. 2013
Wienemann T, et al. 2012
Cowan D, et al. 2011
R
ICSI,2006
A
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
C
(E.
Shekelle)
Identifique los factores de riesgo o condiciones clnicas
que pueden comprometer la mejora clnica y Tabas I, et al. 2013
Cusimano M, et al. 2013
funcionalidad de la extremidad afectada.
Wienemann T, et al. 2012
Cowan D, et al. 2011
R
ICSI,2006
13
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
III
Durante la evaluacin inicial (anamnesis y exploracin
(E. Shekelle)
fsica) se integra el diagnstico presuntivo e identifica Hauser RA, et al. 2013
los factores que pueden agravar este problema de Mohammadi H, et al.
salud.
2013
Wang X, et al. 2013
ICSI,2006
C
ACOEM, 2004
A
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
C
(E. Shekelle)
Hauser RA, et al. 2013
Mohammadi H, et al.
2013
Wang X, et al. 2013
Tiemstra JD. 2012
R
ICSI,2006
Recomendada
ACOEM, 2004
Ib
(E. Shekelle)
Park J, et al. 2013
Para definir el nivel de la atencin mdica y la
III
modalidad del tratamiento se utilizan diversas escalas,
(E. Shekelle)
las cuales clasifican el grado y la afectacin
Polzer H, et al. 2012
ligamentaria, as como la limitacin funcional.
Dubin J, et al. 2011
Prez-Rojas J, et al. 2004
14
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
A
(E. Shekelle)
El mdico clasificar el grado de la lesin de acuerdo Park J, et al. 2013
con los datos clnicos, recuperados en la exploracin de
C
la extremidad afectada (Cuadro IV, Figura 1).
(E. Shekelle)
Polzer H, et al. 2012
Dubin J, et al. 2011
Prez-Rojas J, et al. 2004
Evidencia / Recomendacin
15
Nivel / Grado
Ib
(E. Shekelle)
Seah R, et al, 2011
Bachmann L. 2003
III
(E. Shekelle)
Wang X, et al. 2013
Bentohami A, et al. 2013
Pakarinen H. 2012
Ib
(E. Shekelle)
Seah R, et al, 2011
Bachmann L. 2003
III
(E. Shekelle)
Wang X, et al. 2013
Pakarinen H. 2012
Polzer H, et al. 2012
Chan K, et al. 2011
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
A
(E. Shekelle)
Seah R, et al, 2011
Bachmann L. 2003
C
(E. Shekelle)
Wang X, et al. 2013
Okanobo H, et al. 2012
Polzer H, et al. 2012
Scheyerer M, et al. 2011
Dubin J, et al. 2011
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III
(E. Shekelle)
Polzer H, et al. 2012
El manejo de primera eleccin en las lesiones
Pountos I, et al, 2011
traumticas del tobillo son los anti-inflamatorios no
Ib
esteroideos (AINEs).
Prez-Rojas J, et al. 2004
B
ACOEM, 2004
C
(E. Shekelle)
Existen una gran variedad de AINEs que pueden ser
Polzer H, et al. 2012
utilizados como tratamiento de primera eleccin para
Tiemstra JD. 2012
el control del dolor.
Lin C, et al. 2010
Prez-Rojas J, et al. 2004
16
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
IIa
(E. Shekelle)
Lyrtzis C, et al 2011
Ickowicz E, et al. 2009
Ib
El paracetamol es un medicamento seguro y eficaz
para el manejo del dolor secundario a un esguince de Dalton J, 2006
III
tobillo grado I y II; por lo que, se utiliza con ms
frecuencia en adultos mayores.
(E. Shekelle)
Tiemstra JD. 2012
Ayad A, et al, 2011
C
ACOEM, 2004
B
(E. Shekelle)
Lyrtzis C, et al 2011
Ickowicz E, et al. 2009
Dalton J. 2006
C
(E. Shekelle)
Ayad A, et al, 2011
Recomendada
ACOEM, 2004
C
En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante
(E. Shekelle)
se recomienda combinar un anti-inflamatorio y un
Ayad
A,
et al, 2011
analgsico (piroxicam ms paracetamol o diclofenaco
ms paracetamol).
17
Ia
(E. Shekelle)
Salvo F, et al. 2011
IIa
(E. Shekelle)
Crdenas-Estrada E. 2009
III
(E. Shekelle)
Ayad A, et al. 2011
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
A
En pacientes con riesgo de sangrado de tubo digestivo
(E. Shekelle)
o con condiciones particulares; as como en adultos Salvo F, et al. 2011
mayores, en los que el uso de AINEs es limitado o
B
contraindicado, se recomienda individualizar el caso y
(E. Shekelle)
considerar para el control del dolor otras alternativas Cardenas-Estrada E. 2009
con menores efectos adversos, incluyendo los
C
inhibidores especficos COX-2.
(E. Shekelle)
Ayad A, et al. 2011
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III
En las distintas estrategias que se utilizan para el
(E. Shekelle)
manejo integral del tobillo lesionado se incluyen la Tiemstra JD. 2012
fisioterapia con la movilizacin temprana.
Prez-Rojas J, et al. 2004
R
Estas estrategias estn orientadas a la aceleracin de la
ICSI, 2006
resolucin del proceso inflamatorio.
C
ACOEM, 2004
Ib
(E. Shekelle)
Petersen W, et al. 2013
El uso de venda elstica parece asociarse a un retorno Kerkhoffs G, et al. 2007
ms lento al trabajo ms que un soporte (semirgido)
III
para la extremidad afectada.
(E. Shekelle)
Struijs P, et al. 2010
Kerkhoffs G, et al. 2012
18
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Ib
(E. Shekelle)
van Rijn, et. al. 2010
La crioterapia combinada con la compresin y la
IIa
elevacin de la extremidad disminuyen la necesidad de
(E. Shekelle)
oxgeno en el rea afectada.
Guskiewicz K. 1999
III
(E. Shekelle)
Dubin J, et al. 2011
Recomendar rehabilitacin funcional con las siguientes
acciones:
En las primeras 72 horas de la lesin:
Evitar el apoyo de la articulacin en las
primeras 48 horas de la lesin.
Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada
8 horas.
Movilizar activamente el tobillo a tolerancia,
con elevacin a 30 grados de la extremidad
afectada (movimiento de flexin-extensin,
inversin-eversin y circonduccin hasta 10
repeticiones cada uno) [Figura 3].
Aplicar vendaje elstico no compresivo de
forma inicial. En caso de edema bimaleolar o
evolutivo se recomienda utilizar un vendaje
tipo Jones (almohadillado anti edema).
Despus de las 72 horas:
Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje
elstico compresivo (vendas elsticas, vendaje
con tela adhesiva, o soporte externo de
tobillo).
Indicar ejercicios de propiocepcin (rodar una
botella, apoyar parcialmente la extremidad
lesionada o arrugar una toalla con los dedos
del pie) [Figuras 5- 5.1].
Indicar ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento a contrarresistencia (usando
una resistencia contra el pie) [Figuras 6-6.1].
19
A
(E. Shekelle)
Petersen W, et al. 2013
Postle K, et al. 2012
van Rijn, et. al. 2010
Kerkhoffs G, et al. 2007
B
(E. Shekelle)
Guskiewicz K. 1999
C
(E. Shekelle)
Lyrtzis CH, et al 2012
Lardenoye S, et al. 2012
Kiers H, et al. 2012
Dubin J, et al. 2011
Derman E, et al. 2010
Struijs P, et al. 2010
Chinn L, et al. 2010
Prez-Rojas J, et al. 2004
R
ICSI, 2006
Recomendada
ACOEM, 2004
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Ib
El tratamiento funcional reintegra a las personas a su
(E. Shekelle)
trabajo y al deporte ms rpido que aquellas manejadas Petersen W, et al 2013
con yeso, despus de sufrir un esguince de tobillo.
van Rijn, et. al. 2010
Kerkhoffs G, et al. 2007
A
(E. Shekelle)
Se recomienda no utilizar inmovilizacin con frula de
yeso en los esguinces de tobillo grado I y II, evitar el Petersen W, et al 2013
calor local y masaje directo en la fase aguda.
van Rijn, et. al. 2010
Kerkhoffs G, et al. 2007
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III
(E. Shekelle)
Son indicaciones de referencia al especialista en Mayich D, et al 2012
ortopedia:
Hsu R, et al, 2012
Aitken S, et al, 2012
Fracturas
Dubin J, et al. 2011
Luxaciones
Van Pelt R. 2011
Compromiso neurovascular
Scheyerer M, et al. 2011
Rouleau D, et al, 2010
Ruptura o subluxacin tendinosa.
Hanlon D. 2010
Heridas articulares penetrantes.
Saluta J, et al. 2010
Bloqueo mecnico de la articulacin
Prez-Rojas J, et al. 2004
Lesin de la sindesmosis.
M
ICSI, 2006
20
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
III
Los esguinces de tobillo grado III y IV requieren
(E. Shekelle)
tratamiento especializado.
Dubin J, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Prez-Rojas J, et al. 2004
Ib
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
III
Ms de 40% de los esguinces de tobillo desarrollan
potencialmente problemas crnicos, los ms
(E. Shekelle)
frecuentes son edema residual, dolor, rigidez, bloqueo Kerkhoffs G, et al. 2012
articular o inestabilidad crnica.
Faraji E, et al. 2012
Chinn L, et al. 2010
Safran M, 1999
21
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
22
C
(E. Shekelle)
Polzer H, et al. 2012
Dubin J, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Prez-Rojas J, et al. 2004
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
4.8
4.8 Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III
(E. Shekelle)
En el esguince grado I, la recuperacin de la Polzer H, et al. 2012
extremidad afectada vara desde uno hasta siete das Dubin J, et al. 2011
(cuadro VI)
Chan K, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Prez-Rojas J, et al. 2004
Wolfe M. 2001
III
En el esguince grado II el tiempo de recuperacin
(E. Shekelle)
puede ser hasta 28 das (cuadro VI).
Dubin J, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Prez-Rojas J, et al. 2004
C
(E. Shekelle)
Polzer H, et al. 2012
Dubin J, et al. 2011
Chan K, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Prez-Rojas J, et al. 2004
Wolfe M. 2001
23
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Diagnostico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de Atencin. La
bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en Espaol e Ingls.
Documentos publicados los ltimos 5 aos.
aos
Documentos enfocados esguince de tobillo (diagnostico, manejo, clasificacin,
clasificacin,
rehabilitacin), personas mayores de 16
16 aos.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda:
bsqueda:
5.1.1
5.1.1 Primera Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Diagnostico y Manejo del
Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de Atencin en PubMed. Las
bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz los siguientes trminos: ankle sprain, injuries, Inflammation, pain,
pharmacological therapy, elderly, Propioceptive movements, repose, cryotherapy, active and passive
and strengthening exercises.
Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 33 de resultados,
resultados los cuales se utilizaron para la
actualizacin de la presente gua.
Bsqueda
Resultado
("Ankle Injuries"[Mesh] AND "Ankle Joint"[Mesh]) AND ( "Ankle
Injuries/classification"[Mesh] OR "Ankle Injuries/diagnosis"[Mesh] OR "Ankle
Injuries/drug therapy"[Mesh] OR "Ankle Injuries/epidemiology"[Mesh] OR
"Ankle Injuries/radiography"[Mesh] OR "Ankle Injuries/rehabilitation"[Mesh] OR
33
"Ankle Injuries/therapy"[Mesh] ) AND (free full text[sb] AND "last 10
years"[PDat] AND Humans[Mesh] AND ( English[lang] OR Spanish[lang] ) AND
adult[MeSH])
24
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Algoritmo de bsqueda:
bsqueda:
1. Ankle injuries [Mesh]
2. Ankle joint (Mesh)
3. #1 OR #2
4. Classification (Subheading)
5. Diagnosis (Subheading)
6. Drug therapy (Subheading)
7. Epidemiology (Subheading)
8. Radioghaphy (Subheading)
9. Reahbilitation (Subheading)
10. Therapy (Subheading)
11. #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10
12. #3 AND #11
13. free full text (sb)
14. last 10 years (pdat)
15. Humans (Mesh)
16. English (lang)
17. Spanish (lang)
18. #16 OR #17
19. Adut (Mesh)
20. #13 AND #14 AND #15 AND # 18 AND #19
21. #12 AND #20
22. (#1 OR #2) AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10) AND #13 AND #14
AND #15 AND (#16 OR #17) AND #19
23.
5.1.
5.1.2 Segunda Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con los trminos: ankle, sprain, foot and complaints en los ltimos 5 aos. A continuacin se
presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se
utilizaron en la actualizacin de la gua.
Sitios Web
PubMed
ISCI
# de resultados obtenidos
1
0
# de documentos utilizados
1
0
Total
25
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utilizan nmeros romanos de
I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin se usan letras maysculas de la
A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-659
26
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
CUADRO II. ESCALA DE THE AMERICAN COLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE
Asigna una letra a cada recomendacin de la gua publicada segn la fuerza de la evidencia, que se
establece por las caractersticas de los estudios de investigacin que la conforman
Clase
A
B
Descripcin
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico fuerte (mltiples estudios
relevantes o estudios cientficos de alta calidad
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodolgico moderado (un estudio
relevante, un estudio de alta calidad o mltiples estudios cientficos adecuados
CUADRO III. ESCALA DEL INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVENT (ICSI)
27
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Manifestaciones clnicas
Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con limitacin leve
(ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mnimo).
Edema e inflamacin leve, no existe inestabilidad mecnica (examen clnico de
inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento estn distendidas pero
intactas. Lesin microscpica.
Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con
discapacidad funcional moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre
las estructuras afectadas, limitacin parcial de la funcin y el movimiento (el
paciente tiene dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a
moderada al examen clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos
leves. Algunas fibras del ligamento estn parcialmente desgarradas. Lesin
parcial.
Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms
de cuatro centmetros por arriba de peron), equimosis severa. Prdida de la
funcin y el movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse).
Inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos de
moderado a severo). Los ligamentos estn completamente desgarrados y no
son funcionales. Lesin total (ruptura).
Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se decide si es
necesario el manejo quirrgico.
Nota: El grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta no corresponde a esta gua, sin
embargo, es importante mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de traumatologa.
Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97
28
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
CUADRO
CUADRO V. REGLAS DE OTTAWA PARA ESGUINCE DE TOBILLO
A) DOLOR
DOLO R EN LA ZONA MALEOLAR Y UNO O MS
M S DE LOS SIGUIENTES DATOS:
1.
Dolor a la palpacin a lo largo de los 6 cm. distales del borde posterior de la tibia o punta del malolo medial
2.
Dolor a la palpacin a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior del peron o punta del malolo lateral
3.
Incapacidad de soportar el propio peso (dar 4 pasos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en
urgencias
Fuente: Modificado de Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Sturer J, ter Riet G. Accuracy of Otawa ankle rules to exclude fractures of
the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417-23.
CUADRO VI. DAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADO I- II SEGN ACTIVIDAD FSICA EN
EL MBITO LABORAL
Actividad
Trabajo sedentario
Trabajo ligero
Trabajo medio
Trabajo pesado
Trabajo muy pesado
Mnimo
0
1
3
7
7
ptimo
3
3
7
14
14
29
Mximo
7
7
14
28
28
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
GRADO II
Tibia
Tibia
Ligamento peroneo
astragalino anterior
elongado
Peron
Peron
Ligamento
calcneo
peroneo
elongado
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior ruptura
parcial
Ligamento
calcneo peroneo
elongado
GRADO III
Tibia
Peron
Ligamento tibio
peroneo posterior
ruptura parcial
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior roto
Ligamento tibio
peroneo
posterior ruptura
parcial
Ligamento
calcneo peroneo
roto
30
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Vista lateral
Zona maleolar
Borde posterior o punta del
malolo lateral (longitud 6
cms.)
Base
del
quinto
metatarsiano
Vista medial
Hueso navicular
31
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Datos clnicos
1. Dolor
2. Aumento de volumen
3. Equimosis
4. Laxitud ligamentaria
Exploracin del Bostezo Articular: Maniobra de bostezo positivo que indica laxitud ligamentaria, el ligamento
peroneo-astragalino anterior es el que se lesiona con ms frecuencia
32
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
FLEXO--EXTENSIN A TOLERANCIA
FIGURA 4. EJERCICIOS DE MOVILIZACIN ACTIVA EN FLEXO
33
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
FIGURA 5.1. EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS CON DESCARGA ALTERNA DE PESO
34
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
35
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
36
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
EJERCICIOS PARA MSCULOS EVERTORES
FIGURA 6.1. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA
(ASISTIDO CON UNA VENDA ELSTICA)
37
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atencin
Si
Se detecta fractura o
lesin ligamentaria de
tobillo?
Si
No
Es esguince de tobillo
grado I o II?
No
Si
NO
P: Movimientos
propioceptivos
R: Reposo
C: Crioterapia
E: Elevacin
M: Medicamentos
M: Ejercicios
activos y pasivos
S: Ejercicios de
Fortalecimiento
Establecer diagnstico de
esguince de tobillo (I o II) en el
expediente clnico
No
Mejora el paciente?
Si
ALTA
Referir al servicio de
traumatologa y
ortopedia
El alta laboral se
determina segn
las condiciones
clnicas, evolucin
y criterios de MDA
38
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atencin
Principio
Activo
Piroxicam
Dosis recomendada
Presentacin
20 MG cada 12 horas
Tiempo
(perodo de uso)
3 das
Tabletas 20 mg
3417
Diclofenaco
20 MG cada 24 horas
4 das (subsecuente)
3 das
Tabletas 100 mg
Naproxeno
4 das
(subsecuente)
Tabletas 250 mg
250 mg c 8 hrs
0104
paracetamol
3 das
4 das (subsecuente)
Tabletas 500 mg
2 das
Efectos
adversos
Nausea, vmito,
diarrea, rash,
leucopenia, sangrado
gstrico, hematuria y
trombosis
Nausea, vomito,
gastritis, diarrea,
depresin, cefalea,
vertigo, disuria,
hematuria
Nausea, irritacin
gstrica, diarrea,
vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad
cruzada con aspirina y
otros AINES
Reacciones de
Hipersensibilidad:
Erupcin cutnea,
pancitopenia, necrosis
heptica, necrosis
tbulo renal,e
hipoglucemia
3 das
39
Interacciones
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la formula,
insuficiencia renal, depresin de
medula sea, alteraciones de la
coagulacin, ulcera y en mayores de
65 aos.
Hipersensibilidad a la formula,
lactancia, coagulopatas, asma,
ulcera gstrica, insuficiencia
heptica o renal, enfermedades
cardiacas.
Aumenta la hepatotoxicidad en
alcohlicos y en pacientes que
ingieren medicamentos inductores
del meabolismo como: fenobarbital,
fenitoina y carbamazepina.
Hipersensibilidad a la formula,
insuficiencia renal o heptica.
Hipersensibilidad al frmaco,
hemorragia gastrointestinal, lcera
pptica, insuficiencia renal y
heptica, lactancia.
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atencin
6. Glosario
Crioterapia: tcnica de fisioterapia consistente en la aplicacin de fro local tendiente a disminuir el
edema, dolor y limitar la lesin.
Ejercicios de propiocepcin: ejercicios tendientes a mejorar la estabilidad anteroposterior, lateral y
de propulsin del tobillo, desplazando el centro de gravedad hacia delante, atrs y hacia ambos
lados, estando el paciente de pie.
Esguince de tobillo (entorsis): es una torcedura que condiciona una distensin, rotura parcial o
total de los ligamentos del tobillo.
Inmovilizacin funcional: vendaje compresivo del tobillo (vendas elsticas, cinta adhesiva o
soporte externo) que permite la movilizacin temprana y activa de la articulacin.
Movilizacin temprana: es la realizacin de ejercicios pasivos o activos a tolerancia del paciente
desde su atencin inicial.
PRICEMMS (por sus siglas en ngles):
ngles): siglas correspondientes al tratamiento bsico inicial del
esguince de tobillo que significa:
Reglas de Ottawa para el esguince de tobillo: reglas clnicas que nos permiten decidir cundo se
debe solicitar un estudio radiogrfico en caso de lesin del tobillo.
Recuperacin funcional: estado del paciente que le permite la reincorporacin a sus actividades
cotidianas y laborales, considerando la actividad que realiza, an sin estar completamente
asintomtico.
Soporte externo: aditamento semirrgido que estabiliza el tobillo bloqueando los movimientos
laterales, permitiendo los movimientos de flexo extensin del mismo.
Vendaje tipo Jones: vendaje antiedema almohadillado que consiste en colocar tres capas de
algodn rodeando al segmento afectado que se intercala con vendaje elstico que aumenta la
presin en forma progresiva en cada capa.
40
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atencin
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Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atencin
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin
interna, revisin, validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los
procesos realizados> de esta gua.
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajero
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
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9. Comit Acadmico
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador
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