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Clnica y Salud,
ISSN (Versin impresa): 1130-5274
clin-salud@cop.es
Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
Espaa
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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
ARTCULOS
Terapia cognitivo-conductual y
psicosis
Cognitive-behavioural therapy and
psychosis
CARLOS CUEVAS-YUST1
SALVADOR PERONA-GARCELN1
RESUMEN
En una patologa, la psicosis, tradicionalmente reservada al tratamiento psiquitrico, resulta especialmente interesante y prometedora la aparicin de las
intervenciones psicolgicas. De hecho, la terapia cognitivo-conductual (TCC)
est mostrando ser una aproximacin efectiva en el tratamiento de sntomas
psicticos positivos resistentes a la medicacin neurolptica, existiendo incluso alguna evidencia de que podra contribuir a la reduccin de las recadas.
En el presente trabajo describimos las etapas de la TCC en la psicosis, as
como su adaptacin a esta patologa.
ABSTRACT
In psychosis, a pathology traditionally reserved for psychiatric treatment,
the appearance of the psychological interventions is especially interesting and
promising. In fact, cognitive-behavioural therapy (CBT) is proving to be an
effective approach in the treatment of positive psychotic symptoms resistant
to the neuroleptic medication. It also shows evidence that it could be contri -
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C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garceln
IINTRODUCCIN
Los procesos de desinstitucionalizacin, as como el inters en la
atencin comunitaria de la esquizof renia, observados en las ltimas
dcadas, han supuesto el desarrollo de diferentes intervenciones y
tratamientos psicolgicos y psicosociales dirigidos a mejorar el funcionamiento social, a promover el
mantenimiento de los pacientes en
la comunidad y a reducir la severidad de sus sntomas psicticos
(por ejemplo, Mueser y Bond,
2000). En este sentido durante los
ltimos aos, y particularmente en
el Reino Unido, se ha producido un
gran inters por la aplicacin de la
terapia cognitivo-conductual (en
adelante TCC) en pacientes que
presentan sintomatologa psictica
positiva resistente a la medicacin,
surgiendo como una aproximacin
p rometedora, al menos hasta el
momento, para el tratamiento de
los sntomas positivos de la esquizofrenia, aunque no de los negativos o desorganizados. Si bien, los
neurolpticos son el tratamiento de
eleccin, se estima que entre un
25% y 50% de pacientes esquizofrnicos experimentan delirios y
alucinaciones que no ceden al tratamiento farmacolgico; estos sntomas causan sufrimiento e interfieren en el funcionamiento social de
las personas (Fowler, Garety y Kuipers, 1995). Por otra parte, muchos
pacientes se resisten a tomar la
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sencia de deficiencias en el funcionamiento cognitivo, con una hipersensibilidad a la activacin emocional. Con cierta facilidad pueden
producirse dificultades en el establecimiento de una relacin teraputica adecuada; este aspecto
cobra especial relevancia en el tratamiento de estos trastornos, muy
ligado a lo cual se encuentra la
importancia de respetar la peculiar
percepcin que del mundo pueden
y suelen mantener estos pacientes
(Fowler, 1996). En general, la heterogeneidad de las psicosis se comp rende mejor desde un punto de
vista multidimensional (biolgico,
psicolgico y social) y multifactorial. En consonancia con los modelos de vulnerabilidad y estrs
(Zubin y Spring, 1977), se acepta la
existencia de que en la poblacin
existen diferentes grados de vulnerabilidad o predisposicin biolgica
a la esquizofrenia, vulnerabilidad
que sera de carcter permanente,
y que junto a determinados procesos psicolgicos y condiciones
socio-ambientales, haran probable
la aparicin de un episodio psictico en una persona determ i n a d a
(Garety y Hemsley, 1994; Fowler et
al. 1995). La prctica de la TCC
dentro del marco terico de vulnerabilidad y estrs, implica pues,
tener en cuenta aquellos factores
de estrs (estrs social, psicolgico
o biolgico, como por ejemplo un
medio adverso, cambios importantes en la vida o el abuso de drogas)
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Tabla 1
INTERVENCIONES APLICADAS EN LA ESQUIZOFRENIA
PSICOEDUCACION
INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES
INTERVENCIONES FAMILIARES
FARMACOS
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
REHABILITACION OCUPACIONAL Y LABORAL
REHABILITACION COGNITIVA
FACILITACION DE ACCESO A RECURSOS
CASE MANAGEMENT
ETAPAS DE LA TERAPIA
COGNITIVO CONDUCTUAL EN
LA PSICOSIS
En la actualidad existen una
importante cantidad y variedad de
terapias cognitivo-conductuales
aplicadas a la psicosis: por ejemplo,
la terapia cognitiva para los delirios,
voces y la paranoia ( C h a d w i c k ,
Birchwood y Trower; 1996), la tera pia cognitivo-conductual para la psi cosis (Kingdon y Turkington, 1994;
Fowler et al., 1995), o la potencia cin de estrategias de afrontamien to (Tarrier, 1995; Yusupoff y Tarrier,
1996; Ta rrier et al., 1998, 1999,
2000). En general todos los procesos de terapia cognitivo-conductual
de la psicosis comparten, en mayor
Tabla 2
ETAPAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LA
PSICOSIS (GARETY, FOWLER Y KUIPERS, 2000)
ETAPA
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TAREA
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EL ESTABLECIMIENTO DE LA
RELACIN TERAPUTICA Y LA
EVALUACIN
El primer objetivo en la TCC es
lograr el establecimiento de una
relacin teraputica de carcter
c o l a b o r a d o r. Normalmente, en
general, se considera que el establecimiento y mantenimiento de
una alianza teraputica es un elemento que predice xito en las
terapias (Horvath y Symonds,
1991). En el trabajo con pacientes
psicticos esto es algo especialmente relevante. As que durante
las primeras sesiones el objetivo es
construir una relacin de confianza.
Muchas veces ser mejor dedicar
algunas entrevistas a hablar sobre
temas emocionalmente neutros que
sean del inters del paciente, antes
que llevar a cabo evaluaciones
e s t ructuradas y sistemticas. A
partir de ah, y poco a poco podremos ir conectando con sus necesidades, con su realidad social; en
cualquier caso, es especialmente
importante explorar cmo se siente
la persona durante las sesiones, y
en caso de que resulten estresantes ser mejor acortarlas o abordar
los problemas que menos perturben, de modo que aseguremos que
las sesiones son tolerables. Este
planteamiento ayudar a que el
paciente se vaya sintiendo comprometido con el proyecto teraputico
y evitar muchos problemas: no
hay que olvida r que muchos
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LA EVALUACIN
De manera gradual, el terapeuta
introducir entrevistas de evaluacin ms estructuradas. Intentar
clarificar las circunstancias personales, los eventos y experiencias
contextuales que tuvieron lugar al
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miento social, por ejemplo la Qua lity of Life Scale, QLS, (Heinrichs,
Hanlon y Carpenter; 1984); u otras
escalas de carcter ms especfico
como el Beck Depression Inventory,
DBI, (Beck et al., 1979), o el Beck
Anxiety Inventory, BAI, (Beck,
B rown, Epstein, y Steer; 1988),
etctera. Tambin se valorarn las
competencias y recursos personales que posee el paciente. Tr a s
varias sesiones de evaluacin se
establecern unos objetivos teraputicos preliminares. Los objetivos
han de ser relevantes para el
paciente y deben expresarse en
sus trminos, al tiempo que deben
de ser compatibles con unas
expectativas realistas de xito de la
terapia. Por ejemplo, las metas
pueden ser sentir menos miedo a
la gente cuando estoy en la calle,
ser capaz de mantener una ocupacin, agobiarme menos con las
voces, poder comunicarm e
mejor, salir de esta depresin, o
e n f a d a rme menos cuando las
cosas me van mal. Metas concretas que sern elaboradas o cambiadas segn progrese la terapia.
ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL
Una de las principales aproximaciones al tratamiento de los sntomas psicticos, especialmente
d e s a rrolladas durante los aos
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puede ser la base sobre la que reevaluar otras ideas, otras creencias.
En cierto sentido este componente
del tratamiento es similar a los trabajados desde otros enfoques de
carcter psicoeducativo (Cuevas
Yust, Perona Garceln, Rivas Hidalgo y Arvalo Cobo, 1995; Cuevas
Yust, Rivas Hidalgo y Perona Garceln, 1996), pero en la TCC, el
objetivo no es tanto educar sobre
la esquizofrenia como que el individuo adquiera un conocimiento
sobre la psicosis que de sentido a
su visin del mundo y a su historia
personal. Pero antes de elaborar un
nuevo modelo de la psicosis, hay
que conocer qu piensa el paciente
respecto a su enfermedad. Pensamientos que se habrn ido formando a partir de sus experiencias de
limitacin personal: cmo se percibe el paciente?... como enfermo?, como persona que sufre
estrs?, como persona que sufre
esquizofrenia?. Hay que abordar su
punto de vista respecto a las causas de sus problemas, respecto a
cmo ven su futuro. To m a n d o
como re f e rencia la visin del
paciente sobre la psicosis y la informacin obtenida en la evaluacin,
realizaremos una formulacin individual en el contexto del modelo de
vulnerabilidad y estrs. Form u l acin que establecer re l a c i o n e s
entre la historia del sujeto y algn
factor de vulnerabilidad identificado, as como con los eventos estresantes que pueden haber precipita321
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el s o c r t i c o, ste se basa en la
continua formulacin de preguntas
encaminadas a que el paciente
tome conciencia de la carencia de
funcionalidad, de falta de lgica o
inconsistencia emprica, de sus
ideas y planteamientos. Adems,
se pondr especial cuidado en no
realizar confrontaciones dire c t a s
con el delirio, a veces incluso,
segn el caso, puede ser mejor
empezar a trabajar con alguna evidencia aportada por el paciente
que no revista especial importancia, para poco a poco irnos acercando al ncleo del delirio. Pero
stas son cuestiones sobre las que
no cabe generalizar y sobre las
que, en cualquier caso, siempre
debern prevalecer las caractersticas de cada paciente como individuo nico. Con respecto a las evidencias empricas el terapeuta
puede preguntar: En qu hechos
te basas?, Qu cosas son las
que te hacen creer eso?, Son
tus sensaciones, tus sentimientos
de temor (emociones), la prueba de
que tu familia te quiere daar (razonamiento emocional)?, Es tal
cosa prueba suficiente?, Tal evidencia no podra ser explicada por
otra alternativa?. Este punto, el de
otras alternativas es de especial
inters, no se trata de ofrecerle la
alternativa verdadera, lo importante
es que el paciente aprenda que los
hechos se pueden analizar desde
d i f e rentes perspectivas, no slo
desde una, en exclusiva. Al abordar
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importante en el mantenimiento de
los delirios y de las voces (Close y
Garety, 1998). As que est indicada, una vez identificadas, la aplicacin de la terapia cognitiva para
revisar la historia y evolucin de
esas ideas a lo largo de la vida y
para reevaluar su evidencia.
Muchas personas con psicosis han
experimentado circunstancias y
sucesos muy a dversos e n sus
vidas, incluida la propia psicosis y
sus consecuencias, as que esa
reevaluacin puede ayudarles a no
percibirse de un modo tan negativo: fracaso total, persona intil.
Una forma de acceder a la identificacin de posibles evaluaciones
negativas asociadas a los delirios y
a las creencias sobre las voces es
la tcnica de encadenamiento de
inferencias. La tcnica de encadenamiento trabaja con la hiptesis
de que las creencias del paciente
podran ser verdad, y ayuda al
paciente a descubrir las inferencias
subsiguientes, las consecuencias
que podran ocurrir, el significado
que ello tendra para l: Qu
pasara si eso fuese verd a d ? ,
Qu significara, en qu se traducira?. As, podremos llegar a los
temores, dificultades y autoevaluaciones bsicas, elementos compatibles con un modelo personal
sobre los sntomas del paciente. La
terapia entonces, dirigir sus objetivos a tratar directamente los trast o rnos emocionales re l a c i o n a d o s
con estas evaluaciones personales
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valorando con l las ventajas y desventajas de las diferentes estrategias y planes con los que se propone alcanzarlos. Estamos hablando
de la rehabilitacin psicosocial del
e n f e rmo mental crnico (Cuevas
Yust, Perona Garceln y Casado
C a e ro, 1990; Casado Caero ,
Cuevas Yust y Perona Garc e l n ,
1991; Rivas Hidalgo y Rodrguez
Borrego, 1991; Cuevas Yust y Perona Garceln, 1992; Cuevas Yu s t ,
Perona Garceln y Arvalo Cobo,
1992; Cuevas Yust, Morillo Godinez, Navarrn Cuevas y Rodrguez
Savart, 1992). Nuestra experiencia
nos demuestra que una forma de
estabilizar los logros teraputicos
es la inclusin bien desde el principio o al final de la terapia, segn el
caso, en actividades rehabilitadoras. Estas tendrn una doble finalidad: la primera es exponer al
paciente a situaciones controladas
en las que pueda poner en prctica
todo lo aprendido durante la terapia: entornos residenciales, talleres
ocupacionales, empleos pro t e g idos, etctera, y la segunda es que
a travs de los logros conseguidos
en los programas rehabilitadores,
se re f u e rzan nuevos patrones de
comportamiento, nuevos estilos de
interaccin con el entorno social y
consigo mismo, surgidos de la
intervencin psicoteraputica. De
modo que la prevencin de recadas, se puede plantear desde una
doble perspectiva: consolidando
las estrategias aprendidas en la
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CARACTERSTICAS DE LA
TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL
Existen muchas cuestiones respecto a la TCC aplicada a la psicosis: Cuntas sesiones debe contemplar un tratamiento cognitivo
conductual en pacientes psicticos?, Cunto ha de durar cada
sesin?, Con qu periodicidad
deben de programarse las sesiones: semanales, quincenales, ms
de una por semana?. Y en cuanto
al formato... han de ser las sesiones individuales o resulta efectiva la
realizacin de TCC en gru p o ? .
Algunos autores, por ejemplo,
Garety et al. (2000), han empleado
un promedio de 20 sesiones, a lo
l a rgo de un periodo de 9 meses,
que segn necesidades puede
variar de 12 a 30 sesiones durante
periodos entre los 6 y 12 meses.
Con sesiones semanales o bisemanales, que finalmente pasaban a
ser mensuales. En cuanto a la duracin de las sesiones, en la literatura
se sugiere trabajar con tiempos
ms cortos que con otras poblaciones. Y si bien hay pacientes que
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INVESTIGACIN Y TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Resistente a la medicacin es
un concepto que presenta variabilidad en cuanto a su definicin. Por
ejemplo, en el estudio de Kuipers et
al. (1997) se defini como sntomas
que presentan una resistencia de
al menos 6 meses de duracin, a
pesar de haberse administrado las
dosis recomendadas con al menos
dos antipsicticos. En la prctica,
son muchos los pacientes que presentan sntomas persistentes
durante ms de 6 meses, y muchos
llevan muchos aos en contacto
con los servicios de salud. Durante
los ltimos diez aos se han publicado muchos casos de TCC en
pacientes con sntomas resistentes
a la medicacin, algunos centrados
en sntomas concretos: delirios
(Chadwick y Lowe, 1990; Cuevas
Yust y Perona Garceln, 1997) o
alucinaciones (Morrison, 1994;
Haddock et al. 1996; Perona Garceln y Cuevas Yust, 1997; Haddock, Slade, Bentall, Reid y Faragher, 1998). Otros, en el contexto de
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estudios controlados, se han centrado en el empleo de determinadas tcnicas teraputicas como por
ejemplo la potenciacin de las
estrategias de afro n t a m i e n t o
(Tarrier et al. 1993a; 1993b, 1998,
1999, 2000). En general, estas tcnicas se integran en aproximaciones teraputicas ms comprehensivas como la terapia antes descrita.
Los comentarios de Garety et al.
(2000) respecto a estudios sobre
intervenciones cognitivas en el tratamiento de la esquizofrenia (estudios de caso nico o de pequeas
series de casos), apuntan que los
resultados sugieren que las intervenciones cognitivas son efectivas
para reducir o eliminar los delirios y
las alucinaciones; no obstante,
p a rece que los beneficios son
mayores en los delirios que en las
alucinaciones. Al referirse a estudios controlados con aleatorizacin
como prueba de la validez de la eficacia de distintas modalidades de
terapia, estudios que son ms concluyentes que los de caso nico o
que las series de casos, re s a l t a n
como hallazgo ms consistente
que la TCC produce beneficios significativos en trminos de re d u ccin de sntomas, particularmente
de los sntomas positivos; este es
un hallazgo comn en todos los
casos donde la TCC se compar
con un grupo control que slo reciba un tratamiento estndar. Los
beneficios se mantuvieron en el
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CONCLUSIONES
Histricamente la psiquiatra se
ha ocupado del tratamiento de la
sintomatologa psictica positiva,
no siendo hasta aos recientes que
han aparecido intervenciones psicolgicas, de carcter cognitivoconductual, que constituyen una
p rometedora alternativa complementaria de tratamiento. De hecho,
existen datos que sugieren que la
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