CASO

ANESTESIA REGIONAL vs ANESTESIA GENERAL

CAMBIOS ANATOMFISIOLGICOS EN EL ANCIANO
Osteomuscular
1.
Cierre de espacios
intervertebrales y
forami
nas
2. Cifosis dorsal
3.
Tendencia a exin
de caderas y rodillas
4. Colapso vertebral
5.
Osteoartrosis
con
calcicacin
de
ligamentos y cartlagos.
6. Fragilidad sea
7. Dao de equilibrio

Sistema
cardiovascular
1. de miobrillas, Tejido
conectivo
ndice cardiaco 65 aos
2.81, >85 aos
1.6 Circulacin lenta
2.Respuesta al estrs
3.Ejercicio sin de FEVI.
Posteriormente puede caer
4.Arterioesclerosis
RVP, HTA
5.Ateromatosis.
Predispone
a isquemia
cerebral,
coronaria
y
perifrica
6.Disminucin
reserva
cardiaca

Sistema respiratorio
1.
Contraccin de la caja
torcica baja con rigidez de la
pared torcica.
Compliace

Elasticidad
pulmonar
2. Movimiento ciliar
3. Estrechamiento de bronquiolos
4.
Supercie alveolar y
Dilatacin alveolar
5. Prdida de septos alveolares
6. Colapso bronquiolar
volumen de
cerrado
atrapamiento
de aire
7.

Respuesta
a
hipoxia/hipercarbia
8. Disminucin reserva pulmonar

Tasa
metablica
basal/Rin/Hgado

Sistema
central

nervioso

Atroa cerebral:
1.
Flujo sanguneo
1. T.M.B. 1% cada ao cerebral
despus de los
2. Circulacin colateral en
30 aos de edad.
el polgono de
2. Tejido renal
Willi
s
3. Perfusin renal
4. Filtracin glomerular
3.
Dcit
de
5. Perfusin heptica
autorregulacin cerebral
durante HTA
4. Hipoxia poco tolerada

Sistema
gastrointestinal
1.

Desnutricin
IMC < 22 kg/m2
2.

Salivacin.
Antisialogogos?
3.

Reejos
larngeos/farngeos
4.
Masa muscular magra
5.

Proporcional
de
grasa/peso
6.
Funcin heptica
7.

Unin
proteica
de
frmacos
8.
Alfa cido glicoprotena
9.

Tono
esnteriano
esofgico

Prdida neuronal:
1. Actividad del SNC

Requerimientos
de
1.FEVI= Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.RVP= Resistencias vasculares
perifricas.
HTA= Hipertensin arterial SNC= Sistema nervioso central.TMB= Tasa
metablica
basal.IMC=
ndice
masa corporal
Debido
a la edad
dede
nuestro
paciente, es necesario considerar todos los
cambios anatomofisiolgicos que se dan en el individuo de avanzada edad,
ya que ello influir en el tipo de anestesia que escogeremos, as tenemos:

Despus de considerar lo anteriormente mencionado, tambin debemos

evaluar las ventajas de cada tipo de anestesia, as:
Anestesia Regional:

Tipo anestsico: Los nuevos anestsicos locales

han

demostrado

tener un perl de menor neuro y cardiotoxicidad, por lo cual son de

mayor seguridad, sobre todo en los pacientes de alto riesgo y en los
ancianos.

Los

informes

disponibles

indican

que

los

eventos

catastrcos asociados a anestesia regional son muy raros.

Metabolismo

proteico:

La

anestesia

neuroaxial

previene

el

catabolismo proteico despus de ciruga abdominal, lo cual favorece

una mejor cicatrizacin, evita compromiso del sistema inmune, as
como prdida de masa muscular. Este mejor balance nitrogenado
favorece la evolucin posquirrgica.

Trombosis venosa y tromboembolia pulmonar: TVP y TEP son dos

entidades frecuentes en los ancianos sometidos a ciruga, y muy en
especial

en

algunos

procedimientos mayores como

la ciruga

cardiovascular, la ciruga de cadera y la prtesis de rodilla. Sin

prolaxis, hasta un 45 a 60% de estos enfermos desarrollan trombosis
venosa profunda, y del 0.7 al 24% tienen TEP. La incidencia de TVP
parece ser menor con anestesia regional, pero no se modica la
frecuencia de TEP.

Analgesia

postoperatoria:

Todas las

tcnicas

regionales

producen analgesia residual que se prolonga ms tiempo que la

analgesia que produce la anestesia general. Adems, las tcnicas
modernas con morna intratecal, con opioides extradurales con o
sin adyuvantes pueden prolongar por das los procedimientos
analgsicos. La disminucin del dolor postoperatorio es la piedra
angular de una evolucin adecuada ya que se ha observado que este
solo

hecho

reduce

tromboemblicos,

problemas

constipacin,

pulmonares,

estados

trombticos,

hiperadrenrgicos

que

pueden favorecer isquemia miocrdica, etc.

Anestesia neuroaxial: Los factores que facilitan un bloqueo ms

extenso en los ancianos son la degeneracin gradual del sistema
nervioso central y perifrico, 0la disminucin del volumen del LCR

espinal

los

cambios

en

la

conguracin

de

la

columna

lumbotorcica. Estos cambios favorecen hasta 3-4 niveles ms del

bloqueo anestsico cuando se utilizan AL hiperbricos intraraqudeos.
Anestesia General:

Existe un alto porcentaje de paros

cardiacos

perioperatorios

relacionado a la anestesia general, siendo alto en hombres, de

edad avanzada, con estado fsico deteriorado, con operaciones
prolongadas y/o de emergencia que fueron realizadas por la tarde
o noche y sobretodo en trax, columna o abdomen alto.

Mecanismos de cardioproteccin: Los anestsicos inhalatorios

como desurano, sevourano, isouorano podran tener un impacto
positivo en el uso de anestesia inhalatoria en los ancianos, en
especial aquellos con enfermedad coronaria. Cuando se comparan
diversos gases en la emergencia de la anestesia general, se ha
encontrado que los ancianos se recuperan inicialmente ms rpido
despus de desurano, que cuando reciben sevourano, aunque los
indicadores de recuperacin intermedia fueron similares.

Aunque repetidamente se ha dicho que la anestesia general altera

el

estado

cognoscitivo

acostumbrado

que

de
estos

los

ancianos,

pacientes

tienen

nos

hemos

disfunciones

psicolgicas postoperatorias que pueden durar das hasta algunos

meses, y variar desde cambios menores hasta alteraciones graves,
que ocasionalmente ponen en peligro la vida, siendo ms comn
en

el

periodo

postoperatorio

temprano

la

recuperacin

usualmente se da dentro de unas pocas semanas. Las alteraciones

cognoscitivas que aparecen tiempo despus de anestesia general
pueden ser atribuidas a sntomas depresivos y a efectos de
hospitalizacin prolongada.
En la siguiente tabla se presenta un contraste entre ventajas y desventajas
de los diferentes tipos de anestesia:

COMPARACIN DE TCNICAS ANESTSICAS EN CIRUGA DE CADERA EN ANCIAN

Efect
o

General

Peridural

Raqudea

Combinada

Bloqueos
Perifricos

Sangrado quirrgico
Hipotensin
arterial
controlada
Riesgo de TVP y TEP
Toxicidad
anestesia

por

Hipoxia
postoperatoria

+++
+

+
+

+a+
+

+a+
+

Si

Si

no

si

No

alto

bajo

bajo

bajo

Bajo

remot
a

Factible

Factibl
e

Factibl
e

Posibl
e

Posibl
e

Frecuente

Analgesia
postoperatoria.

No

Dicultad tcnica

remot
a

Posibl
e
Si, por
das

Muy remota
Posibl
e

varios

posibl
e

Si, por
24
posibl
e

h.

Si, por varios

das, menos

Solo con ca

posibl
e

Mas facti

Otro elemento a ser mencionado en la consideracin de nuestro paciente

es la ciruga a ser sometido, ya que son las cirugas ortopdicas muy
frecuentes en el anciano, especialmente procedimientos en la cadera, el
fmur y la rodilla. Al igual que muchos investigadores, nosotros tenemos
predileccin por la anestesia regional en este grupo de enfermos. Las
fracturas de cadera se han incrementado hasta llegar a ser 80 por cada
100,000 habitantes en Estados Unidos de Norteamrica, aumentando con
la edad, y es dos a tres veces mas frecuente en las mujeres, en especial en
las de raza blanca. Otros factores de riesgo son historia familiar de fractura
de cadera, alcoholismo, adiccin al caf, inactividad fsica, talla alta, peso
bajo, historia de fractura previa de cadera, psicotrpicos, vivir en asilos,
demencia, alteraciones de la marcha y ceguera.
La anestesia regional es bien tolerada en este grupo de pacientes ya que
produce menos confusin y delirio en el postoperatorio que la anestesia
general, lo cual tambin ha sido puesto en duda. Se han descrito diversos
modelos de raquianestesia: bupivacana hiperbrica en dosis de 15, 12.5 o
10 mg, asociadas o no con fentanil, proveen de una anestesia segura y
ecaz, disminuyen la intensidad de dolor postquirrgico y preservan la
funcin cognoscitiva. Las mini dosis con 4 mg de bupivacana+20 g de
fentanil34

proveen anestesia satisfactoria y reducen la hipotensin

arterial, disminuyendo al mximo el uso de vasopresores. Tanto en dosis

normales como en dosis bajas, es importante mantener la dosis de
fentanil por debajo de 20 g para evitar depresin respiratoria. Otra

alternativa de manejo es utilizar anestesia subaracnoidea continua

dosicando

pequeas

dosis

de

bupivacana.

Favarel

su

grupo36

recomiendan iniciar con 5 mg de bupivacana 0.5% hiperbrica, con

inyecciones subsecuentes opcionales de 2.5 mg cada 5 min. hasta lograr
un bloqueo sensitivo en T10, con lo cual obtuvieron mejor comportamiento
hemodinmico al compararla con dosis nicas de 10 o 15 mg de
bupivacana racmica.
Aunque tambin se debe mencionar que algunos estudios demostraron que
en pacientes operados de cadera bajo anestesia general con isouorano a
los cuales se les manej con requerimientos lquidos adicionados de
coloides

monitorizados

invasivamente

(presin venosa central vs.

dopler esofgico), se recuperaron mas rpidamente que los manejados sin

monitoreo invasivo.
COMPLICACIONES ANESTSICAS EN ANCIANOS:
Existen muy

variadas

complicaciones que modican la evolucin

perianestsica de los ancianos, entre las que tenemos:

Cardiovasculares:
Isquemia miocrdica,

no es privativa de los pacientes con

patologa coronaria previa, ya que se ve en el transanestsico,

pero es en el periodo postanestsico, donde los enfermos
suelen no tener la atencin ms apropiada y con frecuencia
pueden evolucionar a infarto cardiaco, arritmias graves o
estado de shock. La prevencin de la isquemia perioperatoria
es esencial para evitar los cambios metablicos, mecnicos y
electrosiolgicos que se
relacin

asocian

aporte-demanda de

cuando

oxgeno

al

se

altera

miocardio.

la
Un

meta anlisis demostr que la clonidina oral perioperatoria

reduce los episodios de isquemia miocrdica en los pacientes
con riesgo de o enfermedad coronaria establecida, sin que se
aumente la incidencia de bradicardia.
Arritmia, son frecuentes, en especial la brilacin auricular es
muy comn en los ancianos debido a la prdida progresiva de
las clulas del nodo auricular, por ejemplo; un anciano de 70
aos tiene tan solo un 10% de las clulas de este marcapaso

auricular. La respuesta ventricular rpida produce cada del

llenado ventricular diastlico y baja del gasto cardiaco. En
condiciones ideales, estos pacientes deben de cardiovertirse
desde el preoperatorio, o inmediatamente cuando desarrollan
esta alteracin del ritmo. La prolaxis de las arritmias y de la
isquemia miocrdica es fundamental, ya que se ha visto que
esta ltima se considera como un factor de riesgo para infarto
miocrdico, el cual tiene una mortalidad entre 17 y 42%.
Pulmonares: Las complicaciones pulmonares postanestsicas son
muy frecuentes y ocasionalmente mortales, siendo la ms
temida y de mayor dicultad diagnstica es la TEP, para la cual
se requiere un alto nivel de sospecha para diagnosticarla
oportunamente. Los estudios de ventilacin-perfusin siguen
siendo el estndar de oro para la conrmacin diagnstica.
Tambin

se

puede

usar

angiografa

pulmonar,

angiorresonancia magntica y los estudios no invasivos para

detectar

TVP.

atelectasias

Otras

que

complicaciones

favorecen

frecuentes

hipoxemia,

las

son

las

infecciones

pulmonares adquiridas en el hospital.

Hipotermia: Los ancianos se tornan hipotrmicos ya que tienen
un umbral de respuesta a la vasoconstriccin reducido cuando
se les compara con jvenes. Entre los factores predisponentes
a

desarrollar

hipotermia

bajo

anestesia

general;

edad

avanzada, talla mayor, bajo peso, sexo masculino, as como

tendencia a la normo o hipotensin arterial y disminucin de la
frecuencia cardiaca fueron ms frecuentes en el grupo que
desarroll baja de la temperatura central. La anestesia general
elimina la habilidad del paciente de regular su temperatura
corporal, lo cual se suma a la exposicin al fro del quirfano,
por lo que se reduce el umbral a la vasoconstriccin por debajo
del nivel de la temperatura habitual, lo cual abre los
cortocircuitos arteriovenosos, resultando en una redistribucin
del calor del centro hacia la periferia, con el consecuente
enfriamiento. Durante la primera hora de anestesia general, la
temperatura central puede disminuir de 1 C a 1.5 C, para
despus hacerlo

ms lentamente, en forma linear, esto es

debido a que la prdida de temperatura corporal excede a la

produccin metablica de calor. La anestesia neuroaxial
modica

la

termorregulacin

por

cambios

centrales

perifricos, entonces los pacientes tiritan cuando estn muy

fros, habitualmente en el postoperatorio inmediato. Los
bloqueos neuroespinales impiden
normal de

los

la

mecanismos

activacin
termorreguladores

regionales como son la vasoconstriccin, la sudoracin, y el

temblor, de tal manera que las bajas temperaturas en las
zonas bloqueadas no son identicadas por estos mecanismos, y
no se despierta la respuesta normal. La anestesia regional
produce hipotermia central, la cual no suele registrarse durante
el transanestsico, esta hipotermia inducida es un serio
problema que solemos no identicar.
Delirio: El delirio postanestsico es un sndrome comn en las
personas de la tercera edad que son hospitalizadas, y se hace
an ms frecuente en los pacientes que son intervenidos
quirrgicamente. Se le ha denido como una alteracin aguda
de la atencin y la cognicin, siendo su incidencia entre 28 al
50% y se caracteriza por ser un estado agudo, habitualmente
transitorio.

Se

presenta

con

mayor

frecuencia

en

los

postoperados de corazn, vascular y de cadera, entre otras. El

delirio tiene diversas consecuencias negativas como retrazo en
la movilizacin temprana, prolonga la estancia hospitalaria,
entorpece la recuperacin postoperatoria y la rehabilitacin, y
ocasionalmente es un factor determinante en la mortalidad
operatoria-anestsica.
Tromboembolismo:

Como

se

ha

mencionado antes, la TVP y

la TEP son complicaciones posquirrgicas frecuentes en los

ancianos. Aunque hay acuerdo en la necesidad de terapia
anticoagulante en el postoperatorio de ciruga mayor en los
ancianos, no existe un consenso universal en cuales son los
mejores frmacos.

Manejo del dolor

El alivio del dolor perioperatorio tiene un alto impacto en la calidad de
vida de los enfermos. Se ha reportado que su manejo efectivo: (a)
mejorar las condiciones generales del paciente, (b) facilita una

recuperacin ms rpida y (c) disminuye la estancia hospitalaria.

El dolor agudo perioperatorio se define como aquel que se presenta
en un paciente al que se habr de intervenir quirrgicamente, ya sea
asociado a la enfermedad preexistente, al procedimiento quirrgico o
a una combinacin de ambos.

En el caso de nuestro paciente postquirrgico

de una prtesis de cadera, en primera instancia
debemos evaluar la intensidad del dolor, para lo
cual utilizamos la puntuacin en la escala
visual anloga (EVA) de 1 a 4 corresponde a
dolor leve, de 5 a 7 a moderado y de 8 a 10 a
severo.
La estimacin de la intensidad del dolor, constituye un elemento
necesario y diversos grupos de consenso sugieren que el abordaje
farmacolgico debe sustentarse en esta evaluacin. En este sentido,
se ha propuesto que:
a) El dolor leve (EVA 1 a 4), puede ser tratado satisfactoriamente
nicamente con analgsicos no-opioides.
b) El dolor moderado (EVA 5 a 7) con analgsicos opioides con efecto
techo (en bolo o en infusin continua) solos o en combinacin con
analgsicos no opioides y/o frmacos adyuvantes.
c) El dolor severo (EVA 8 a 10) con opioides potentes (en infusin
continua, con tcnicas de PCA y/o tcnicas de anestesia regional)
solos o en combinacin con analgsicos no opioides y/o frmacos
adyuvantes

En el caso de nuestro paciente debido a sus

comorbilidades y al tipo de ciruga que implica
una prtesis de cadera, decidimos utilizar
analgsicos opioides y/o frmacos adyuvantes
para el manejo de nuestro paciente, y evaluar
diariamente.

Profilaxis para evitar la trombosis venosa profunda y la embolia

pulmonar en ciruga de cadera con factores de riesgo:

Ribaroxabn 10 mg QD 35 das despus de la operacin.

Enoxaparina 40 mg/24 h dalteparina 5000 UI/24h 12 horas antes de
la intervencin.
Enoxaparina 30 mg/12 h iniciado 12 - 24 horas despus de la ciruga

BIBLIOGRAFA:

Whizar-Lugo V. y col., Anestesia General vs. Anestesia Regional en el Anciano,

Anestesia en Mxico, Vol.16, No.1, (Enero-Marzo), 2004 pp. 40-52

Astrid Lisset Daz-Chiclayo, Janet Rodrguez-Gastelo, Anestesia general

comparada con la anestesia epidural en la colecistectoma laparoscpicaRev.
cuerpo md. HNAAA 6 (1) 2013

J. C. TORNERO TORNERO., ET-AL, Complicaciones tras tcnicas de anestesia

regional, Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 552-562