Glaucoma:

DEFINICION: Grupo de enfermedades que tienen en comn una neuropata

ptica (dao en el nervio ptico) progresiva donde el aumento de la presin
intraocular es uno de factores primarios de riesgo (pero no es todo el
glaucoma, solo uno de los factores), provocando aumento progresivo de la
excavacin papilar que se expresa con cambios caracteristicos del campo
visual
Los cambios tpicos son el aumento de la excavacin, no hay otra enfermedad
que de excavacin papilar. Los cambios visuales que da el glaucoma, solo los
da el. Hay una progresin de cambio en el campo visual con orden lgico, lo
que permite identificar inmediatamente al evaluar campo visual en el paciente.
Anatomia yFisiologia
Hay unos procesos ciliares que tienen epitelio no pigmentado que es
responsable de la produccin del humor acuoso en un 98%, un 2% es producto
de ultrafiltracin.
El humor acuoso es agua y esta producido en el epitelio no pigmentado de los
cuerpos ciliares por un transporte activa. Hay una enzima llamada anhidrasa
carbonica. La uvea es una sola estructura embriolgicamente.
El humor acuoso esta en la cmara posterior (la anterior esta delimitada por la
cornea y el iris y la posterior esta delimitada por la cara posterior del iris y por
detrs las fibras de la zorula y la capsula posterior del cristalino). En la cmara
posterior se produce el humor acuoso, estn los cuerpos ciliares.
Una vez producido el HA, pasa entre el iris y el cristalino hasta la pupila, lo que
se llama canal irido cristalidiano y pasa a la cmara anterior. El cristalino y la
cornea no tienen vasos sanguieneos por lo que el humor acuoso esta
encargado de la nutricin de estas estructuras. El humor acuoso se reabsorbe
en el canal de schlemm en la cmara anterior, es un vaso circular alrededor de
la cornea en el espesor del tejido, pasa por un filtro llamado trama trabecular.

Entre la malla trabecular y el canal de schlemm se pensaba que haban

perforaciones o canales, en la actualidad se sabe que entre la malla trabecular
y el canal de schlemm hay una matriz yuxtacanalicular que es una matriz como
gelatina compuesta por proteoglicanos (los PG son glucosaminoglicanos mas
colgeno como el heparansulfato, condroitinsulfato, queratansulfato). Esa
matriz tiene la capacidad de (a traves de estimulos alfa adrenrgicos) modificar
su grosor y constituir una mayor resistencia a la difusin pasiva del liquido a
travs de la propia matriz. Si la matriz es mas gruesa, demora mas tiempo en
drenar y vaciar el humor acuoso, y si la matriz es mas delgada, esta separacin
entre el canal de schlemm y la malla trabecular ser con menos resistencia y el
drenaje ser mas fcil. El responsable de esto es un estimulo alfa adrenrgico.
Una vez que el humor acuoso pasa al canal de schlemm, se continan a los
vasos hacia los venosos del ojo a las venas acuosas, venas epiesclerales y
circulacin general y se reincorpora a la circulacin general. Si ubieran
perforaciones entre el canal de schlemm y la malla trabecular, bastara con
presionar para drenar el ojo pero esto no es asi.
El cuerpo ciliar tiene muchos vasos sanguneos, en cx si sangra, produce un
caos pues sangra hacia adentro y va al humor vtreo, y el paciente ver
psimo, se reabsorbe.
El drenaje se va por 2 vias, una es la trabecular o clsica que corresponde al
90% del drenaje, y de la via uveoescleral que es un 10-20% que es la via
alterna. La via alterna da origen al tto farmacolgico del glaucoma con los
anlogos de las prostaglandinas que son frmacos que estimulan esta via.
Produccin del humor acuoso
Secrecin activa: supone el 80% y se produce por un proceso metablico activo
(bombeo enzimtico Na/K) en el epitelio del cuerpo ciliar en los procesos
ciliares
Secrecin pasiva: supone el 20% y se produce por mecanismos de
ultrafiltracin y difusin.
En el ngulo iridocorneal se encuentran las estructuras por las que se produce
la salida del
90% del humor acuoso del globo ocular
Va trabecular : 90% de la filtracin
Va uveal: 10% de la filtracin
Va iridiana: insignificante

En todo el mundo, el glaucoma ocupa el 2do lugar en ceguera junto con la

retinopata diabtica. Esta cantidad de ceguera es tan importante es porque el
tratamiento es de baja adherencia, adems el glaucoma cronico de angulo
abierto que es el mas frecuente da poca sintomatologa, permanecen con
tiempo para daar la visin sin dar sntomas, excepto la afectacin del campo
visual, pero como es lento y progresivo, los pacientes no se dan cuenta.
En pases subdesarrollados la principal causa de ceguera es el tracoma, es una
ETS por clamidia tracomatis, que se traspasa en el canal del parto, hay
conjuntivitis crnicas por clamidia, donde se produce inflamacin cronica ,
fibrosis del parpado, retraccin y hay un entropin, los parpados se van hacia
adentro y las pestaas daan la crnea, y al daarla hay ceguera por
glaucoma. Es absolutamente prevenible y tratable, se da azitromicina con una
dosis. Esto evoluciona en aos, es d edad media de la vida. Cuando hay
retraccin, el tto qx es sensillicimo y se mejoran para siempre.
Perdida del campo visual y prdida de visin por glaucoma es irrecuperable
porque se pierden fibras y axones de la neurona ganglionar en la retina.
Habitualmente es asintomtico, el ojo duele cuando las presiones son sobre
40mmhg, si hay presin sobre 30 hay mucho dao en el nervio pero no duele.
Por esto, cuando se preescriben lentes, siempre se hace fondo de ojo
(exploracin vitrioretinal). En fondo de ojo se ve nervio ptico y se toma la
presin ocular en pacientes con factores de riesgo que son pacientes de edad.
Clasificacion de glaucoma
Angulo abierto o cerrado depende del angulo que forma el iris con la cornea
(angulo iridocorneal), puede ser primario o secundario (secundario a trauma,
uvetis, al uso de corticoides.
Puede haber glaucoma congnito o adquirido. El mas frecuente es el glaucoma
primario, del adulto y de angulo abierto.
Glaucoma secundario pretrabeculares, por ejemplo puede ser por
sangramientos en la cmara anterior donde hay taponamiento del trabeculo
con obstruccin a la salida, como la malla trabecular es un filtro, no hay un
drenaje adecuado del HA. Trabecular: entre trabecular y pretrabecular est
tambin el glaucoma neovascular que es la invasin de neovasos al trabeculo
que lo invaden y lo tapan todo, en pacientes con retinopata diabetica o un
paciente con trombosis de la vena central de la retina, que es un glaucoma
secundario importante. Trombosis de la vena central: es un paciente HTa, mal
controlado, que le sube la presin y no ve mas con el ojo derecho que presenta
hemorragia en llama que no ve mas, donde hay obstruccin del drenaje de
sangre de la vena central donde hay isquemia de toda la retina, se daa tejido
retiniano.

No solo queda ciego, como hay isquemia y el ojo funciona de esa forma, se
producen nuevos vasos para mejorar la circulacin (factores de
neovasogenesis) hay proliferacin de vasos sanguneos que invaden la retina,
crecen patolgicamente al vtreo, desprenden la retina, hemorragias en la
cmara vitrea, pero adems invaden el polo anterior y tapan en trabeculo,
desde que se produjo la trombosis al glaucoma pasan 100 dias, se llama el
glaucoma de los 100 dias. Cuando hay trombosis de la vena central hay que
averiguar que pasa en 3 meses si la presin sube. Igual se hace angiografa
para ver cuanta isquemia hay, si hay isquemia se hace operacin con laser
onde se destruye la retina isqumica, porque esta produce factores de
vasogenesis, asi no hay glaucoma neovascular secundario a la trombosis.
Los vasos sanguneos en la retina se cruzan, y en este espacio se comparte la
adventicia, tienen un espacio muy pequeo, la HTC produce fibrosis de la pared
del vaso sanguneo (arteriosclerosis es una adaptacin que protege al vaso)
como se comparte la adventicia, la arteria comprime la vena, hay menos
drenaje, si se suma un aumento de la presin de la arteriola o arteria, se
produce mas compresin y dificulta mas el retorno venoso, se enlentece el flujo
de sangre y se produce una coagulacin dentro del vaso. Cuando la arteria
entra al ojo, lo hace por el nervio ptico al igual como sale la vena ptica,
ocupan el mismo espacio en llas perforaciones de la lamina cribosa, usan la via
de emergencia de los axones para entrar y salir el otro vaso. Detrs del nervio
ptico, abandonan el nervio ptico y se va a la via vascular. Es importante
decirles a los pacientes que en HT puede haber trombosis. (HT, pierde visin
sin dolor de un ojo).
Las trombosis de vena central se da solo en hipertensos, mas frecuentes de lo
que uno piensa.
Hay otras patologas con aumento de la coagulacin por ejemplo en
hipertrigliceridemia o aumento de la viscosidad sangunea por
gammaglobulinas. (trombosis bilateral de ambos ojos, ceguera total). Aumento
de viscosisdad por aumento de GR o deshidratacin.
Como se evalua el glaucoma?
Se mide la tonometra (la tonometria no es la causa del galucoma pero es
importante). Presin del ojo es mas alta en la maana porque cuando
evaluamos como se drena el humor acuoso, si estoy de pie el drenaje venoso
del ojo es por gravedad y si estoy acostado, el retorno venoso es mas lento. El
punto mas alto de la presin en la noche se alcanza en el segundo antes de
levantarme. Cuando hago una curva de presin ocular (en otros pases) se
toma la presin antes que se levante el paciente. Aca se toma en pacientes
despus de levantarse. Las presiones no bajan tan rpido, por lo que igual
estarn altas en la maana. Se toma la presin con tonometra aplanatrica que

aplasta la cornea y vemos cuanta presin se ejerce para aplanar la cornea y se

mide en mmhg. Tambien hay tonmetro de aire que lanza chorro de aire para
ver con cuanto chorro se aplana la crnea, molesta mas, pero se evitan
infecciones.
Para explorar podemos usar gonioscopia que es un instrumento que mide el
grado de apertura del angulo iridocorneal.
Fondo de ojo
Se ev el estado del nervio ptico, los cambios caracteristicos es el aumento de
la escabacion.
En la retina hay un fotoreceptor, y ese se conecta por una celula bipolar a la
neurona ganglionar, y la neurona ganglionar da un axn que va en la superficie
de la retina y todos esos axones se juntan y forman el nervio ptico, llegan al
quiasma, se entrecruzan, cuerpo geniculado lateral y segunda via visual, de ah
va a a la cisura calcarina, corteza occipital y de ah vemos.
Del ojo salen 1.250.000 axones, fotoreceptores hay 400.000.000, porque en la
periferia hay muchos fotoreceptores y una sola neurona ganglionar, por eso
que en la periferia del campo visual, el pixelado de la imagen es de menos
detalle, en cambio en la fvea que es la zona central de la macula, hay 1
fotoreceptor para una neurona ganglionar por lo que el detalle en el centro del
campo visual es mayor. En la periferia hay puros bastones, en la fvea hay
solo conos por lo que esta la mejor visin, en colores tambin.
Todas estas neuronas ganglionares que estn en toda la retina envan su axn
a travs de la superficie de la retina, y todas confluyen en el nervio ptico,
este circulo que se forma, mide 1500-2000 micras de dimetro, que es la
papila.
El NOptico abandona el globo ocular, pero no lo hace a travs por una
perforacin de 1 mm y medio, porque o sino la presion del ojo empujara todos
los axones y los acodara o los herniaria, y por eso, la esclera tiene una serie de
perforaciones pequeas llamada lamina cribosa, como un colador, donde uno
empuja y no pasa el dedo por el colador, esto da mas estabilidad a la pared,
entonces los axones pasan en paquetes a travs de la lamina cribosa. Igual hay
microherniaciones en glaucoma, hernia axones y los mata.
El N optico es ovalado en sentido vertical, dimetro de 1500-2000 micras, al
centro tiene una excavacin, esto es porqyue vienen los axones que se juntan
y forman el nervio ptico, pero ellos no llegan en angulo recto, sino que doblan
y dibujan una curva. Al centro se forma un crter o escavacion, eso es la
excavacin papilar, el crter que forman los axones al irse para atrs y formar
el nervio ptico. Como el centro esta el crter y debajo esta la pared de la

esclera, el nervio ptico tiene un borde perifrica ocupada por los axones que
es rosado y el centro es blanco. Uno describe, borde neto, color rosado,
excavacin de tanto. Cuanto ocupa del dimetro vertical, la excavacin, 1/3 o
0,3.

Fondo de ojo normal

Aparece el rea macular sin vasos sanguneos que se trasluce mas, es mas
delgado. Los vasos sanguneos que emergen de la pared del globo ocular al
ojo, por el centro del nervio ptico y van pegados a la pared, pegados a la
superficie de la retina. Vasos temporales le hacen el quite a la macula (forman
una arcada superior e inferior) los vasos nasales no hacen el quite a nada, se
van en forma radial a la periferia nasal.
Cuando aumenta la presin en el ojo, hay aumento de la excavacin, como los
axones se acoda y doblan, al aumentar la presin para cortar el flujo, se dobla.
Hay un flujo axoplasmico no solo para enviar informacin sino tambin
nutrientes, por lo que si se corta el flujo, el axn se muere. Aumento de la
presin ocular, hay muerte de axones superficiales por lo que el dao del
nervio ptico tiene un orden, con dao caracterstico del campo visual. Cuando
esta aumentada la excavacin en la papila, pensamos en glaucoma o cuando la
excabacion esta desigual de un ojo a otro. Sabemos que 1/3 del dimetro
vertical o 0,3 es una excavacin normal, sobre eso, 0,4, 0,5, del dimetro
vertical, se debe sospechar, pero no es diagnostico, es sospecha.
Especialmente si la excavacin es verticalemente. La presin aumenta en la
parte anterior, pero esta es una estructura cerrada, si aumenta la presin
adelanta, desplaza hacia atrs todo el diafragma cristaliano y afecta todo el
ojo.
La papila es chica, hacia atras del nervio ptico mide 1 cm pero la papila es de
1 mm y medio, al mielinizarse, mas la piamadre y aracnoides, mas espacio
subaracnoidea y LCR que aumenta el dimetro atrs. Cuando aumenta la
presin IC, se transmite la presin del espacio subaracnoidea y se produce una
extrangulacion del nervio ptico, se estrangula los axones con flujo
axoplasmico, flujo de mitocondria,s se enlentece. En edema de papila veremos
que en los axones estaran llenos de mitocondrias acumuladas antes de salir al
nervio ptico porque el flujo axoplasmico esta detenido por la presin que
ejerce el LCR, aumentan las mitocondrias agolpadas, se edematiza los axones
y eso da el aumento de volumen de la papila que es el edema de papila.
Aumento de la excavacin no aumenta solo en el dimetro sino tambin en la
profundidad, se ve como la superficie de pelota de golf con manchas blanca.
Lamina cribosa como manchitas grises. Se ven vasos en balloneta, vasos que
van pegados a la excavacin, y dobla y sale hacia adelante.
Campo visual
El que se usa es el computarizado de hamphrey que detecta precozmente los
cambios que se producen en el glaucoma.
Hay un glaucoma congnito que se encuentra con fotofobia y epifora en el nio
que puede ser o una obstruccin lagrimal o un glaucoma congnito que si no
se diagnostica se forma el buftalmo o megalocornea.

Revisar glaucoma agudo. Hay 2 urgencias absolutas que se debe derivar altiro:
trauma ocular grave con globo roto: no se hace ni aseo, se enva. Lo otro es
glaucoma agudo.