INTERVENCION CIRUGIA BUCAL II

HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA NUMERO2014-958
IDENTIFICACION
APELLIDOS: Ramos Llanos.
NOMBRES. Gloria
FECHA Y LUHAR DE NAC. 26/03 /86 SEXO:F.
.EDAD27 aos
PROFESION: .Ama De Casa
PROFESINES ANTERIORES: no refiere
DOMICILIO: JR. Leoncio Prado N 340
LOCALIDAD..Puno...........
TELEFONO969165412DNI: 46552648
FECHA DE 1RA CONSULTA21/12/14.
MOTIVO DE CONSULTAquiero que me saquen la muela
II) ANAMNESIS
A)ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE

paciente refiere que su padre esta sano

MADRE paciente refiere que su madre esta sana

HERMANOS paciente refiere que todos sus hermanos stan sanos

B) ANTECEDENTES PERSONALES

PACIENTE REFIERE NO PRESENTAR ENFERMEDAD SISTEMICA

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C)ANTECDENTES PATOLOGICOS (HACER UN REPASO DE LAPATOLOGIA
SISTEMICA POR APARATOS) CUESTIONARIO DE SALUD
CARDIOCIRCULATORIO: aparentemente sano
RESPIRATORIO: aparentemente sano
DIGESTIVO: aparentemente sano
NEUROLOGICO: paciente refiere tener dolor de cabeza dos veces por
semana aproximadamente
LOCOMOTOR: aparentemente sano
OBSTETRICIA/ GINECOLOGIA paciente no refiere
INFECCIONES: paciente no refiere
MEDICACION ANTERIORno refiere
MEDICACION ACTUALno refiere

D. ANTECEDENTES ODONTOLGICOS (relativo exclusivamente a

complicaciones de cualquier tipo surgidas durante un tratamiento odontolgico).

Paciente refiere no haber tenido complicaciones durante algn

Tratamiento anterior

ENFERMEDAD ACTUAL (EXPLICAR LOS HECHOS RELACIONADOS CON LA

ENFERMEDAD ACTUAL)
No presente enfermedad actual

MEDICACION ANTERIOR
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No presento medicacin anterior en los ltimos 2 aos

MEDICACION ACTUAL
No presenta medicacin alguna

IV. EXPLORACIN FSICA GENERAL

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Aspecto general:
Talla: .......152........ Peso:.....72 kg...........
Piel (coloracin, cianosis, turgencia, telangiectasias, petequias, prpura,
equimosis, infecciones, piel, uas, mucosas, cicatrices):
PIEL .......sin alteracin clnica aparente
UAS .....sin alteracin clnica aparente
MUCOSAS......sin alteracin clnica aparente
CICATRICES..sin alteracin clnica aparente
Frecuencia respiratoria por minuto: .......17 resp/min...................
Pared torcica (deformidades, movilidad, uso de msculos costales y accesorios):
Ritmo (regular, irregular, peridico): ..........regular..................................
Palpacin:.. sin alteracin clnica aparente
Percusin:sin alteracin clnica aparente
Auscultacin:sin alteracin clnica aparente
Aparato cardiovascular:
Tensin arterial (T.A.): ..............129/73mmm Hg....
Auscultacin: sin alteracin clnica aparente
APARATO LOCOMOTOR:
Deformidades de tipo seo: sin alteracin clnica aparente
Articulaciones (aspecto, signos, flogosis, etc.): sin alteracin clnica aparente
Amplitud de movimientos de (dedos, mueca, codos, espalda, ingles, rodillas,
tobillos, etc.):sin alteracin clnica aparente
.
Columna (movilidad, deformidades, etc.): sin alteracin clnica aparente
Musculatura (desarrollo, hipertrofias, atrofias, etc.): sin alteracin clnica
aparente
V. EXPLORACIN FSICA ESPECFICA:
A. CRNEO-BUCOFACIAL (relativo a la forma del crneo, forma de los
maxilares, alteraciones de la conjuntiva, presencia de exoftalmos, existencia de
algn defecto de la visin, presin dolorosa a la palpacin sinusal, presin

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dolorosa a la palpacin de la mastoides, presin dolorosa a la palpacin del trago,
observar laausencia de parlisis facial, observar si hay asimetras, constatar
puntos dolorosos).
Crneo (irregularidades, dolor, arteria temporal):
FORMA DEL CRANEO................NORMOCEFALO
FORMA DE LA CARA.......................MESOFACIAL
FORMA DE LOS MAXILARES ovoide
PARES CRANEALES
Movilidad bucofacial (tono, temblor, masas musculares, fasciculaciones):
sin alteracin clnica aparente
Sensibilidad bucofacial (dolor, trmica, tctil, vibratoria, esterognosia):
sin alteracin clnica aparente
Funciones asociativas (hablar, sin alteracin clnica aparente
Movimientos involuntarios:
Marcha: ....embasica
Tics: ...no presentes
Ojos (cejas, prpados, conjuntiva, crnea, lacrimales, exoftalmia):
sin alteracin clnica aparente
Odo y orejas (tofos, mastoides, tmpano, conduccin area y sea):
sin alteracin clnica aparente
ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES(exploracin de la ATM:
apertura de la boca, lateralizacin en la apertura, constatacin de la movilidad de
ambos cndilos, evidencia de sonidos articulares audibles o por palpacin,
palpacin de puntos dolorosos musculares de la cara y el cuello, etc.):
Apertura bucal: ......50.......mm. Lateralidades: Derecha:............4............mm.
Izquierda:.............3............ mm.
Movilidad mandibular:.....................buena movilidad
Movilidad condlea:.....:.....................buena movilidad
Sonidos articulares:...no presentes
Puntos dolorosos:... no presentes
Maxilares (exploracin del maxilar superior y de la mandbula: asimetra,
tumoraciones, etc.).
MAXILAR SUPERIOR.......sin alteracin clnica aparente
MAXILAR INFERIOR...sin alteracin clnica aparente

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B. BUCODENTAL
Tejidos blandos bucales (aspecto, integridad y color de la mucosa bucal,
ausencia de lesiones de cualquier tipo peroespecialmente precancerosas,
observar el suelo de la boca, etc.):...
.
Color: rosa coral
lesiones bucales. sin alteracin clnica aparente
piso de la bocapresenta buena irrigacion
labios: delgados y con presencia de manchas melanicas
mucosayugal. sin alteracin clnica aparente
Lengua (observar si la lengua presenta anomalas, comprobar su movilidad, etc.):
. sin alteracin clnica aparente

Glndulas salivares (evidencia de saliva, descartar alteraciones de los conductos

de drenaje de las glndulas salivares
mayores,
etc.): ...........................................................................................................................
....................................................................................................................................
......
Labios (vermelln labial, presencia de queilitis, etc.): ......
. sin alteracin clnica aparente

DIENTES (clases de Angle, definir si hay alguna maloclusin y su tipo, anotar la

ausencia de dientes, patologa de laspresentes, averiguar por qu se extrajeron
las que faltan, describir la prtesis que lleva, comprobar el estado de salud
periodontal, sobre todo detectar si hay sangrado espontneo, valorar el estado de
higiene general de la boca)
Tipo de oclusin:
Relacin molar: no registrable
Relacin canina clase II izquierda

derecha: no registrable

Dientes ausentes (causa):

Presento perdida dental por caries profunda las piezas :11 12 21 22 44 45
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Tipo de prtesis:
Presenta una Protesis fija

Estado periodontal:
. sin alteracin clnica aparente

Higiene bucal:
Moderada

PATOLOGA ACTUAL(para el problema especfico: ver anomalas

macroscpicas relacionadas con l, como la existencia desupuracin o de
infeccin en los tejidos blandos, presencia de fstula, comprobar el estado de los
dientes vecinos, hacerlas pruebas de vitalidad pulpar pertinentes, constatar su
movilidad, presencia de dolor espontneo o a la percusin, si haypericoronaritis).
Refiere dolor a la percucion la pieza 1.6

C. CERVICAL (examinar si hay asimetras aparentes, palpacin ordenada de las

probables "masas cervicales" empezando por las dos partidas, las dos
submaxilares, el tiroides y las cadenas linfticas cervicales: submaxilares, pre y
retroauriculares, de la yugular, paratraqueales, occipitales y espinales).
. sin alteracin clnica aparente

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Resumen de la exploracin fsica:

Paciente presenta dolor a la percusion de la pieza 1.6 a causa de caries profunda

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