Hemorragia de vas digestivas en el paciente peditrico

Juan Gonzalo Meja Pavony*

ngela Mara Soler**
Diana Snchez**
Juan Pablo Rozo***
* Profesor, Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana.
** Internas especialistas de pediatra.
***Residente de primer ao de pediatra.

RESUMEN
Se entiende por hemorragia digestiva la prdida de sangre que se origina en
cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser
alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz (repliegue
mucoso del duodeno a la pared heptico-abdominal) y la baja, la que tiene su
origen distal a l.
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de
etiologa comprobada a nivel intrahospitalario, se puede observar que
aproximadamente en 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una
enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una septicemia. En el
resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo; las distales
son las ms frecuentes. En cambio, en la consulta ambulatoria de
gastroenterologa, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en
lesiones locales del tracto gastrointestinal, con un aumento hasta del 90% de los
casos en colon, recto y ano.
En los nios se comprueba que 10% de las hemorragias se originan por encima
del ligamento de Treitz, 40% en el intestino delgado y 50% en la regin
colorrectal.
Dos terceras partes de las defunciones por hemorragia digestiva se producen en
pacientes menores de 1 ao y rara vez se presentan tumores malignos en nios.
Palabras clave: melenas, hematoquecia, hematemesis, rectorragia, sangre oculta.

ABSTRACT
Digestive bleeding may be originated at any segment of digestive tube, from the
esophagus to the anus. It may be high or low. The high bleeding is located above
to the Treitz angle, and the low one below it.
The etiology of digestive bleeding is varied. In the hospital, it may be secondary
to systemic diseases (hematological disturbance or sepsis); in other cases, it is
possible to detect local lesions in the digestive tract, especially along the lower
segment.
In outpatient settings, the hemorrhage is mostly originated in local lesions of the
digestive tract, up to 90% in colon, rectum and anus.
In children, 10% of the hemorrhages originate above the Treitz ligament, 40%
in the small bowel and 50% in the colorectal portion.
Around 66% of fatal bleeding occurs in children under 1 year of age, and
malignant tumours are rare in the pediatric population.
Key words: melena, hematochezya, hematemesis, rectorrhagia, fecal occult
blood.

En el nio, las causas de hemorragia digestiva son muy numerosas. Mediante la

historia clnica, el examen fsico y las pruebas de laboratorio es posible establecer el
diagnstico en la mayora de los casos. En los ltimos aos, el desarrollo y el uso de
la endoscopia de las vas digestivas altas ha mejorado el rendimiento diagnstico y se
ha podido determinar la etiologa en 80% de los casos.
En 10% de los casos la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistmica, ya
sea un trastorno hematolgico o una sepsis. En el resto de los casos se comprueban
lesiones locales del tubo digestivo: 10% a 20% en esfago, estmago o duodeno;
20% a 30% en intestino delgado, y 50% en colon, recto o ano.
Siempre es de gran utilidad aclarar que hay causas de hemorragia que se presentan
ms comnmente en determinados grupos de edad por lo cual se pueden seleccionar
los exmenes ms indicados para orientar el diagnstico.

FORMAS DE PRESENTACIN

Segn el tiempo que la sangre est en contacto con el jugo gstrico y el contenido
intestinal, la hemoglobina se reducir en mayor o menor grado a hematina, la que
produce el tpico color oscuro de la sangre eliminada.
Hematemesis: es sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vmito, que
vara de color desde rojo rutilante por sangrado intenso a sangre degradada por el
jugo gstrico en cuncho de caf. Indica que la lesin es proximal al ligamento de
Treitz.
Melenas: es la expulsin por el recto de heces negras, de consistencia alquitranada
y malolientes. Se origina generalmente en segmentos proximales del yeyuno.
Proviene de regiones inferiores del intestino delgado e, incluso, del colon derecho si
el trnsito intestinal es lento, lo que no es habitual en lactantes. Puede presentarse
aislada o con hematemesis.
Hematoquecia: se trata de una deposicin de sangre roja, rutilante, fresca, que
puede preceder a la defecacin, ir mezclada con ella o ser independiente.
Generalmente, es producida por lesiones bajas provenientes del leon o del colon, o
lesiones altas masivas con trnsito intestinal acelerado. Sugiere que la lesin es distal
al ligamento de Treitz.
Rectorragia: es la emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su origen.
Indica una lesin baja, generalmente en colon o recto. En 5% de los casos, la
rectorragia o la hematoquecia puede originarse por encima del ngulo de Treitz
cuando la hemorragia es masiva.
Sangre oculta: es la confirmacin de la presencia de sangre en el tracto
gastrointestinal, sin hematemesis ni cambios en el hbito intestinal, por medio del
hallazgo qumico (prueba de guayaco) o microscpico en el examen de material fecal.
En el paciente peditrico, la sangre oculta usualmente se descubre luego de algunas
manifestaciones de prdida crnica de sangre, sospechadas por fatiga, palidez, astenia
y adinamia.

DIAGNSTICO
Al evaluar un nio con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que
la deposicin negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestin
de espinaca o de medicamentos con hierro, carbn o bismuto, puede impartir un color
negruzco a la deposicin y simular una melena. Asimismo, la ingestin de
remolachas o de algunos alimentos con colorantes rojos, puede simular una
rectorragia. Por ltimo, la bacteria Serratia mercescens provoca una coloracin
rosada del paal, que puede hacer pensar en hemorragia.
Es difcil precisar a simple vista la cuanta de una hemorragia digestiva, por lo que
la apreciacin de los padres suele ser exagerada. Es til precisar este dato y tratar de
establecer si se trata de gotas, estras o un volumen equivalente a una cucharada, una
taza, etc. La gravedad de la hemorragia digestiva est determinada por el compromiso
hemodinmico que produce. De acuerdo con el volumen y la velocidad de la prdida
de sangre y de su repercusin hemodinmica, la hemorragia digestiva puede ser
oculta cuando las deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando no hay
compromiso hemodinmico; moderada, si se acompaa de signos transitorios de
hipovolemia que se recuperan rpidamente una vez que se repone el volumen;
masiva, si cursa con choque hipovolmico que requiere grandes volmenes para
elevar la presin arterial.
La presencia de otros sntomas como dolor abdominal, vmitos, constipacin,
fiebre, etc., nos ayuda a diagnosticar algunos cuadros clnicos que se acompaan de
sangrado digestivo.
En el examen fsico se deben buscar aquellos signos que traducen el compromiso
hemodinmico o bien que nos orientan hacia determinadas etiologas.
Por ltimo, cuando el sangrado no es definitivo, es til colocar una sonda
nasogstrica, la cual sirve para verificar la presencia de sangre en el estmago y
extraer la sangre y los cogulos como preparacin para el examen endoscpico.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La lesin que origina la hemorragia se produce proximal al ngulo de Treitz.
Generalmente, el sangrado es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis
o melena y, rara vez (menos de 5% de los casos), como hematoquecia o rectorragia.
El hematocrito desciende en 1 a 3 das desde el comienzo del sangrado.
Simultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno ureico, por la absorcin de
protenas desde el intestino delgado y aparicin de una insuficiencia prerrenal

secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crnica

cuando el sangrado es oculto y persistente.
Dentro de las causas ms frecuentes encontramos:

Vrices esofgicas.
Esofagitis pptica.
Sndrome de Mallory-Weiss.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica.
lcera pptica.

En la anamnesis es importante tener en cuenta los antecedentes de lcera pptica,

consumo de medicamentos como el cido acetilsaliclico, otros antiinflamatorios no
esteroideos, hipertensin portal, sangrado digestivo previo y vmitos persistentes. En
el examen fsico se deben buscar lesiones vasculares cutneas o mucosas, signos de
enfermedad heptica crnica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.
El estudio endoscpico es el procedimiento ms til para el diagnstico etiolgico
y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del
sangrado y tambin efectuar procedimientos teraputicos endoscpicos como
esclerosis o diatermocoagulacin.
El estudio radiolgico es de poca utilidad diagnstica. Si bien su utilidad en el
estudio de vrices esofgicas es aproximadamente de 50% a 70%, la radiologa
convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra
parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, lceras
superficiales o lceras cubiertas por cogulos.
La angiografa selectiva y la gammagrafa con glbulos rojos marcados tienen
indicacin en sangrados persistentes o masivos, en los cuales la endoscopia no haya
logrado demostrar el diagnstico.
Es importante diferenciar el origen de la hemorragia, ya que en muchas
oportunidades el sangrado puede provenir de sitios diferentes al tracto
gastrointestinal, por ejemplo, la deglucin de sangre materna proveniente del canal
del parto o de fisuras en los pezones. Para esto se realiza el Apt-test con el fin de
diferenciar el origen del sangrado en los lactantes. Lo anterior se logra identificando
el tipo de hemoglobina de la muestra enviada por medio de sus cadenas; de esta
manera se identifica si es hemoglobina fetal o adulta.
Igualmente, en el examen fsico es de gran importancia diferenciar si se trata de
epistaxis o si existe trauma en la regin nasal u orofaringe.
Por otro lado, existen medicamentos, alimentos y bebidas que pueden confundir el
diagnstico.

Causas de sangrado segn la edad

Neonatos

De 1 mes a 1 ao

Sangre materna
Gastritis
Enterocolitis necrosante
Trastornos de la coagulacin

lcera pptica
lceras de estrs
Cuerpo extrao
Esofagitis
Gastritis (estrs, medicamentosa)
Ingestin de custicos

3 a 5 aos

Mayores de 5 aos

lcera pptica
Gastritis
Vrices esofgicas
Epistaxis
Sndrome de Mallory Weiss

Vrices esofgicas
lcera pptica
Trastornos de la coagulacin

Vrices esofgicas

Al aumentar la presin del sistema venoso portal, se abren las comunicaciones

portosistmicas que habitualmente estn cerradas, lo cual da origen a colaterales que
llevan a vrices esfago-gstricas, hemorroides y circulacin colateral del abdomen.
La ruptura de vrices especialmente esofgicas, pero tambin gstricas, ocurre con
mucha frecuencia y constituye la complicacin ms importante de la hipertensin
portal.
El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en
pacientes con hipertensin portal, es la gastropata hipertensiva. Consiste en una
displasia vascular adquirida, con dilatacin difusa de los capilares de la mucosa
gstrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva, una vez que se
obliteran las vrices.

Etiologa
Segn el sitio de la obstruccin, la hipertensin portal se clasifica en preheptica,
intraheptica y posheptica. Sus causas ms comunes, por orden de frecuencia, son:
Cirrosis heptica.
Trombosis de la vena porta.
Trombosis de la vena esplnica.
Obstruccin de las venas suprahepticas.

Cuadro clnico
Hemorragia digestiva alta: constituye la manifestacin clnica inicial ms
importante (80% de los pacientes). Es ms grave en los pacientes con cirrosis
heptica, en quienes existen habitualmente trastornos de coagulacin asociados.
Esplenomegalia asintomtica: es la segunda manifestacin inicial ms frecuente,
despus de la hemorragia digestiva (aproximadamente, 20% de los casos).
Hiperesplenia: es frecuente en la hipertensin preheptica de varios aos de
evolucin. Es habitualmente leve o moderada y ms acentuada en los casos de
trombosis de la vena esplnica.
Ascitis: es una manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica terminal. Es
propia de la hipertensin intraheptica y supraheptica, pero puede aparecer
transitoriamente en la obstruccin venosa portal aguda.
Circulacin colateral del abdomen.
Hepatomegalia: presente en hipertensin intra o supraheptica.
Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las pruebas de funcin heptica.

Diagnstico
La demostracin de vrices esofgicas o gstricas se hace por los siguientes mtodos:
Endoscopia: es el examen de mayor utilidad; permite, adems, efectuar
tratamiento mediante escleroterapia endoscpica.
Ultrasonido con doppler: detecta las vrices y la magnitud del flujo hepatofugal.
Otros exmenes: esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), que permiten
determinar el sitio de la obstruccin y orientarse respecto a la anatoma,
distribucin de las colaterales y la dinmica del flujo portal en pacientes con
indicacin quirrgica.

Tratamiento (manejo del episodio agudo)

En el perodo agudo del sangrado, el tratamiento es fundamentalmente mdico y
consta de:
a) Medidas generales: son similares a las tomadas en otras causas de hemorragia
digestiva alta. La reposicin del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso
de volumen puede reiniciar el sangrado. Con estas medidas, el sangrado se detiene
espontneamente en la mayora de los casos, especialmente en la hipertensin
portal extraheptica.
b) Vasopresina: se utiliza en infusin endovenosa en suero glucosado por una vena
perifrica: 0,2 a 0,4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce
vasoconstriccin del territorio esplcnico, con lo que disminuye la presin portal.
Como efectos colaterales puede haber vasoconstriccin en otras reas vasculares
como cerebro, extremidades e intestino.
c) Escleroterapia de emergencia: se utiliza slo en las vrices esofgicas (no en las
gstricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilizacin de
vasopresina.
d) Bloqueadores H2: se utilizan para prevenir el sangrado gstrico provocado por la
gastropata hipertensiva.
e) Ligadura elstica de las vrices por va endoscpica.

f) Tratamiento quirrgico: se hace ante el fracaso del tratamiento mdico. Consiste

en practicar una desconexin o una anastomosis portosistmica. Ambas tcnicas
tienen una alta mortalidad en la etapa de sangrado agudo. La tcnica de ligadura
directa de las vrices, que fuera utilizada durante muchos aos, no debe efectuarse
porque tiene un alto porcentaje de resangrado.
Esofagitis
La esofagitis y las ulceraciones esofgicas pueden producir hemorragia digestiva
macroscpica con hematemesis y melena, o bien microscpica (hemorragia oculta).
La etiologa ms frecuente es la esofagitis pptica, secundaria a reflujo
gastroesofgico no tratado. Otras causas son la esofagitis infecciosa por cndida o
herpes, la medicamentosa y las lesiones tipo ulceraciones qumicas producidas por la
escleroterapia.

Sintomatologa
Acidez y ardor (pirosis) que el enfermo localiza en el epigastrio y en la regin
retroesternal.
Regurgitaciones cidas o vmitos, crnicos.
Dolor retroesternal.
Disfagia.
Otros sntomas de reflujo gastroesofgico.
Diagnstico
La sospecha de esofagitis es esencialmente clnica. El procedimiento de eleccin para
confirmar la esofagitis es la esofagoscopia con biopsia de la mucosa esofgica.
Tratamiento
Tratamiento del reflujo gastroesofgico y de otras causas especficas de esofagitis.
Bloqueadores H2 como la ranitidina a dosis de 2-4 mg/kg/da en tres o cuatro dosis
o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol a dosis de 0,6-0,7
mg/kg/da, en dosis nica en ayunas. El tratamiento debe ser prolongado (entre 2 y
3 meses) y la respuesta clnica depende de la intensidad de la esofagitis. Ante el
fracaso del tratamiento mdico de la esofagitis pptica, debe plantearse el
tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico.

Sndrome de Mallory-Weiss. Figuras 1 y 2.

Figura 1. Sndrome de mallory weiss: laceraciones de la mucosa esofgica, se

provocan despus de eventos que aumentan la presin abdominal, habitualmente por
vmito.

Figura 2. En la mayora de pacientes el sangrado se detiene espontneamente y la

endoscopia precoz permite confirmar la presuncin sobre el diagnstico.

Se caracteriza por laceraciones no penetrantes de la mucosa del esfago distal o del

estmago proximal. Se presenta despus de eventos que provocan un aumento sbito
de la presin abdominal, habitualmente por vmitos, y con menor frecuencia por
nuseas, tos o convulsiones. El reflujo gastroesofgico puede ser un factor
predisponente.
Habitualmente, los pacientes relatan haber presentado nuseas y vmitos no
hemticos que precedieron a la hematemesis. El sangrado puede variar desde un
episodio limitado de hematemesis, hasta una hemorragia masiva con melena y
choque.
El mejor mtodo diagnstico es la endoscopia precoz, que permite confirmar la
presuncin diagnstica y, adems, efectuar una intervencin teraputica. El
esofagograma, el estudio con glbulos rojos marcados y la angiografa tienen una
menor sensibilidad diagnstica.

En la mayora de los pacientes, el sangrado se detiene espontneamente y aparte

del apoyo hemodinmico no se requiere de ninguna terapia adicional. Si en el
momento del examen se comprueba la presencia de un sangrado activo, puede
efectuarse una escleroterapia endoscpica o una electrocoagulacin. Si el sangrado es
masivo e impide una visualizacin adecuada de la lesin, se puede inyectar epinefrina
en el rea que la rodea para permitir la electrocoagulacin. Muy ocasionalmente, en
casos de no poderse controlar el sangrado, es necesario efectuar un tratamiento
quirrgico.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica
Pueden ocurrir lesiones de la mucosa gstrica y duodenal por estrs. Si se realizara
endoscopia de las vas digestivas en todos los pacientes de cuidados intensivos, 90%
tendra daos de la mucosa en un plazo de 3 das. Son de mayor frecuencia
secundarias a traumatismos, enfermedades respiratorias, hospitalizaciones y estancias
prolongadas en unidades de cuidados intensivos.
Dentro de la fisiopatologa, se cree que el traumatismo de cualquier tipo produce
isquemia de la mucosa y alteracin de su epitelio, y la mezcla de bilis y cido lesiona
an ms la mucosa.
Se debe iniciar por esto tratamiento profilctico en todo paciente sometido a estrs.
Se emplea cimetidina (10 mg/kg/da en 4 dosis), anticidos o ambas. La finalidad del
tratamiento es conservar el pH gstrico por encima de 5. Si hay ulceraciones gstricas
mltiples que son de difcil manejo mdico, se recomienda la gastrectoma parcial,
sin vagotoma.
lceras ppticas primarias
Son aquellas lesiones que no se relacionan con otros procesos patolgicos o con
estrs. En los preescolares tienden a localizarse en el estmago y 30% de los
pacientes tiene antecedentes familiares y 50% a 80% contina con problemas hasta la
edad adulta.
Caractersticas
Un cuarto de los pacientes presenta hemorragia digestiva alta. La edad promedio de
presentacin es de 8,6 aos. La proporcin entre hombres y mujeres es de 2:1. Los
sntomas son dolor, vmito y hematemesis, que aumentan con la gravedad de los
sntomas.

Tratamiento

Anticidos.
Antiespasmdicos.
Cimetidina.
Restricciones dietticas.
Uso restringido de medicamentos: AINE, indometacina, dexametasona.

Se presume que existe una recada de 45% a 78%. Si el tratamiento mdico falla,
debe considerarse el tratamiento quirrgico ms simple. Las perforaciones suelen
suturarse y se efecta piloroplastia. Debe realizarse vagotoma selectiva, salvo en
urgencias donde se realiza vagotoma total. Si hay muchas lceras, puede pensarse en
realizar antrectomas sin vagotomas. El tratamiento quirrgico en nios debe ser
evaluado cuidadosamente puesto que debe presentarse un rotundo fracaso al manejo
mdico. En nuestro pas no hay mucha experiencia en el manejo de nios con este
tipo de cirugas.
HEMORRAGIA DE VAS DIGESTIVAS BAJAS
Generalidades
Se caracteriza por la prdida de sangre por el recto, originada distalmente al ngulo
de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado microscpico hasta la
hemorragia masiva. Se dividen segn se acompaen o no de diarrea:
Causas de hemorragia digestiva baja
Sin diarrea

Con diarrea

Fisuras anales
Poliposis rectales y de colon
Poliposis familiar
y enfermedad de Peutz-Jeghers
Divertculo de Meckel
Invaginacin intestinal
Prpura de Schoenlein-Henoch
Vlvulo intestinal
Malformaciones intestinales
Colitis ulcerosa

A. Enterocolitis infecciosa
Bacteriana
Parasitaria
Colitis seudomenbranosa
Enterocolitis mecrosante
B. Colitis no infecciosa
Alergia a la protena de lecha de vaca
Sndrome hemoltico urmico
Enfermedad de Crohn

Diagnstico
Historia clnica
Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de trnsito intestinal, ms
rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones formadas,
mezcladas con sangre roja que se elimina al final de la deposicin, sugiere una
patologa orificial; en cambio, la melena que precede a la hematoquecia o rectorragia,
en un paciente con historia compatible con patologa ulcerosa o ingestin de
medicamentos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La constipacin y
el dolor con la deposicin, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.
Si la sangre acompaa deposiciones diarreicas, debe pensarse en un cuadro
infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o
parasitaria, colitis seudomembranosa, enterocolitis necrosante, alergia a la protena de
leche de vaca, sndrome hemoltico urmico o enfermedad inflamatoria intestinal).
La presencia de dolor abdominal y vmitos debe hacer pensar en un cuadro de
obstruccin parcial o de obstruccin intestinal: invaginacin o vlvulo intestinal,
prpura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre sugiere un cuadro
infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal.
Examen fsico
La melanosis cutnea o de mucosas orienta al diagnstico del sndrome de PeutzJeghers; en cambio, la presencia de telangiectasias en labios y mucosas sugiere la
enfermedad de Rendu-Osler en pacientes escolares.
La inspeccin anal externa y el tacto rectal aportan datos de las caractersticas de
las deposiciones (diarrea o sangre) y pueden poner en evidencia alguna patologa
orificial o rectal baja (plipo rectal o fisura anal).
Si al aspirar contenido gstrico con una sonda nasogstrica se obtiene sangre, se
confirma el diagnstico de hemorragia digestiva alta. El lquido bilioso, sin sangre,
hace improbable el origen alto de la hemorragia.

Mtodos especiales de diagnstico

Rectosigmoidoscopia: es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la
sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visin del recto y de
parte del sigmoides, donde se encuentra la mayor parte de las lesiones que provocan
rectorragia, como plipos rectales, rectosigmoiditis y colitis ulcerosa. Permite obtener

muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitolgico directo,

coprocultivo) y tomar biopsias para estudio histolgico.
Fibrocolonoscopia: es el procedimiento de eleccin en los casos de hemorragia
digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal. Adems de lograrse una visin
completa del colon, permite ver parte del leon, mediante una ileoscopia retrgrada y
realizar tcnicas diagnsticas como las descritas anteriormente en la
rectosigmoidoscopia, as como tcnicas teraputicas como polipectoma y
electrocoagulacin. La colonoscopia no impide estudios posteriores con bario o
estudios angiogrficos.
Gammagrafa con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): es el examen
de eleccin ante la sospecha de un divertculo de Meckel sangrante. Se basa en que el
divertculo de Meckel que sangra se encuentra tapizado casi siempre (90% de los
casos) por mucosa gstrica ectpica, que concentra el radioistopo. Similar es la
situacin de la duplicacin intestinal con reas de mucosa gstrica ectpica.
Estudio gammagrfico con glbulos rojos marcados: el uso de glbulos rojos
marcados con pertecnectato de Tc 99m permite detectar hemorragias activas de hasta
0,1 ml/min (5 veces ms sensible que la angiografa). No permite establecer la causa
del sangrado, pero s su localizacin aproximada, orientando al endoscopista,
angiografista o cirujano.
Estudio angiogrfico: tiene indicacin cuando la hemorragia es masiva, pues,
para tener rendimiento, requiere que la velocidad de sangrado sea superior a 0,5
ml/min. Habitualmente no demuestra etiologa, sino slo la cuanta y localizacin de
la hemorragia salvo en casos de malformaciones vasculares.
Enteroscopia: permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de
Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores.
Estudio radiolgico: si los estudios cintigrficos o angiogrficos no son posibles,
como tampoco la derivacin del paciente a un centro de tercer nivel, el trnsito de
intestino delgado y el enema baritado pueden aportar alguna informacin til para
una decisin teraputica.
Tratamiento
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo con la
magnitud del sangrado y a la etiologa.

Pacientes en buenas condiciones o con sangrado crnico: debe hacerse un

estudio etiolgico de acuerdo con los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento
depender de la causa de la hemorragia.
Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: deben
estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de cuidados intensivos, durante la
fase de la estabilizacin hemodinmica. La vasopresina, colocada mediante una
infusin endovenosa en solucin con dextrosa por una vena perifrica, detiene la
hemorragia en un alto porcentaje de los casos y, aunque su efecto es transitorio,
permite completar el estudio. La dosis es de 0,2 a 0,4 U/min por 20 a 40 min. Produce
vasoconstriccin del territorio esplcnico. Debe usarse con cautela porque puede
producir vasoconstriccin de otras reas vasculares, tales como cerebro, extremidades
e intestino.
Alergia a la protena lctea
Es un cuadro relativamente frecuente que se ve en el recin nacido o el lactante que
ha recibido frmulas artificiales. Se ha descrito muy rara vez en nios amamantados,
en los cuales el antgeno podra pasar a travs de la leche materna. Su presentacin
suele ser monosintomtica, de mnima repercusin en el paciente y autolimitada. Sin
embargo, provoca considerable ansiedad en los padres. Las deposiciones suelen ser
de consistencia normal o ser algo disgregadas, con mucosidades, y contienen gotas o
estras de sangre fresca o pequeos cogulos. Rara vez, estos nios presentan,
adems, eccema, dolor abdominal clico, distensin abdominal y vmitos. El
diagnstico es difcil de confirmar con exmenes de laboratorio, de manera que
cuando se sospecha el cuadro y una vez descartados los agentes infecciosos, se puede
suspender la frmula lctea, con lo que debieran desaparecer los sntomas. Para
remplazar la frmula lctea se puede usar frmulas de soya. La reintroduccin de la
leche debe hacerse con cautela, ojal meses ms tarde, vigilando la aparicin de
cualquier manifestacin adversa. En oportunidades en que se ha realizado biopsia
endoscpica a estos pacientes, se confirma la inflamacin inespecfica en el colon
distal.
Sndrome hemoltico urmico
Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clsicamente, por anemia
hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clnico es
precedido habitualmente por un sndrome diarreico agudo, con fiebre, dolor
abdominal, vmitos y deposiciones generalmente con sangre. Despus de algunos
das de iniciado el cuadro diarreico, aparece palidez y oliguria o anuria, y el
hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemoltica microangioptica.
El sangrado masivo es una complicacin ocasional del sndrome. Las causas ms
frecuentes son infecciones por bacterias patgenas, particularmente la Escherichia

coli 0157:H7, aunque tambin puede ser producido por Shigella y otros agentes. En el
tratamiento, el elemento ms importante a considerar es el manejo de la insuficiencia
renal.
Fisura anal
Constituye una causa muy frecuente de hemorragia digestiva a cualquier edad. Se
asocia habitualmente a constipacin y, con menor frecuencia, a diarrea. El sangrado
es escaso, en forma de estras o gotas de sangre roja, que se eliminan con la
deposicin o despus de defecar, y se acompaa de dolor anal. El diagnstico se hace
por la simple inspeccin anal y el tratamiento consiste en corregir el trnsito intestinal
y en mantener una higiene perianal adecuada, con lo cual la fisura mejora
rpidamente en la mayora de los casos. Si no cicatriza luego, pasa a constituir una
causa de constipacin por retencin voluntaria de deposiciones por el dolor. El uso
tpico de corticoides ha demostrado ser til.
Plipos rectales. Figuras 3 y 4.

Figura 3. Imagen de un gran plipo rectal, que constituye una de las causas ms
frecuentes de hemorragias digestivas bajas.

Figura 4. Se pueden encontrar en un 1% de preescolares y escolares. Generalmente

son nicos y se localizan en la regin rectosigmoidea.
Junto con la fisura anal, los plipos rectales constituyen una de las causas ms
frecuentes de hemorragia digestiva en el nio. Son lesiones prominentes de la
superficie de la mucosa rectal, muy frecuentes (se pueden encontrar en 1% de los
preescolares o escolares) y benignas (ha habido comunicaciones aisladas que
informan del desarrollo de un adenocarcinoma a partir de un plipo juvenil, pero esta
complicacin es excepcional). Generalmente son nicos, aunque pueden ser
numerosos y se localizan en la regin rectosigmoidea, especialmente en los ltimos
centmetros del recto. El cuadro clnico es muy tpico. Se presenta en nios mayores
de 2 aos y se caracteriza por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de
sangre fresca, a veces con cogulos, al final de la defecacin. Muy excepcionalmente
el sangrado es masivo y puede conducir a la anemia aguda. Su crecimiento es
autolimitado, ya que al aumentar su tamao no aumenta en igual forma su irrigacin,
lo que lleva a la amputacin espontnea y a la eliminacin del plipo. El tratamiento
es la reseccin endoscpica, para prevenir nuevos sangrados. Cuando los plipos son
numerosos, debe hacerse el diagnstico diferencial con las poliposis hereditarias
(poliposis familiares y enfermedad de Peutz-Jeghers). En la poliposis familiar, existen
plipos adenomatosos en el colon que presentan tendencia a la malignizacin. Figuras
5 y 6. En el sndrome de Peutz-Jeghers existen hamartomas que se localizan en
cualquier parte del tubo digestivo. El diagnstico se sospecha por la presencia de
manchas melansicas en labios y mucosa oral.

Figura 5. Las poliposis hereditarias deben sospecharse cuando hay plipos numeros y
hallazgos extradigestivos.

Figura 6. El sndrome de Peutz-Jeghers existen hamartomas en cualquier lugar del

tubo digestivo. El diagnstico se sospecha por la presencia de manchas melansicas
en labios y mucosa oral.

Divertculo de Meckel. Figura 7

Es un cuadro mucho menos frecuente que los analizados anteriormente. El cuadro
clnico constituye con frecuencia una emergencia mdica, pues provoca hemorragias
masivas, con anemia aguda y choque. La sangre eliminada presenta con frecuencia
las caractersticas de hematoquecia, es decir, una mezcla entre melena y rectorragia.
Es la causa ms frecuente de sangrado digestivo grave en lactantes previamente
sanos, sin sntomas de obstruccin intestinal. Ante la sospecha de este cuadro, debe
efectuarse un estudio cintigrfico con tecnecio marcado, que es captado por la
mucosa gstrica ectpica del divertculo sangrante. Si la historia clnica es
caracterstica y no se dispone de este procedimiento, debe recurrirse a la laparotoma
exploratoria para su confirmacin y tratamiento, que es siempre quirrgico.

Figura 7. Gammagrafa con tecnecio 99. Es el examen de eleccin ante la sospecha de

divertculo de Meckel. De esta manera el tecnecio es captado por la mucosa gstrica
ectpica del divertculo sangrante.
Invaginacin intestinal
Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente
en los menores de un ao. A diferencia del divertculo de Meckel, en el cual el
sangrado no va acompaado por sntomas de obstruccin intestinal, en este caso s

hay un sndrome de obstruccin intestinal, con dolor abdominal habitualmente

intenso, intermitente, acompaado de vmitos. En las primeras 24 horas de iniciado
el cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de
color rojo oscuro con aspecto de jalea de grosella. Con fines de diagnstico y
tratamiento, el enema baritado permite visualizar la detencin del medio de contraste
en el sitio de la invaginacin, que generalmente es la regin leo clica, y en los casos
de corta duracin, reducirla. Tambin se puede efectuar la reduccin con aire. Si no
se logra la reduccin con este procedimiento, debe practicarse la intervencin
quirrgica inmediata.
Existen algunas patologas que comparten los lactantes y los nios de mayor edad
como son la invaginacin intestinal, el divertculo de Meckel, el sndrome hemoltico
urmico, la fisura anal, la hiperplasia nodular linfoide y las diarreas de origen
infeccioso, todas con las mismas manifestaciones clnicas. En la siguiente tabla
mencionaremos aqullas que solamente comprometen a los nios de edades
superiores a los dos aos.
Causas de hemorragia digestiva baja en recin nacidos

Hemorragia digestiva baja en lactantes

Hemorragia digestiva baja en preescolares y escolares

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