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Artculo de revisin
Actualidades en artritis psorisica
Jos Daro Martnez Villarreal*
RESUMEN
La psoriasis es una enfermedad autoinmunitaria comn, inflamatoria, crnica y sistmica que se vincula con diversas comorbilidades
como la artritis psorisica. Su patognesis implica factores inmunolgicos, genticos y ambientales. En este artculo se revisa el dao
estructural, la clnica articular, cutnea y de anexos, la morbilidad y la mortalidad, y los estudios de laboratorio y radiolgicos necesarios
para el diagnstico de la artritis psorisica. El manejo se basa en la prescripcin de los frmacos tradicionales, como el metotrexato, y los
nuevos agentes biolgicos, los cuales ayudan a evitar el avance de la enfermedad y el dao permanente. La artritis psorisica afecta a casi
un tercio de los pacientes con psoriasis vulgar; por tanto, es muy importante que el dermatlogo clnico identifique los signos y sntomas
tempranos, solicite los estudios necesarios para el diagnstico y conozca los tratamientos disponibles para atacar esta complicacin, la
cual puede ser agresiva, destructiva e incapacitante.
Palabras clave: psoriasis, artritis psorisica, comorbilidades, agentes biolgicos.
ABSTRACT
Psoriasis is an autoimmune, common, inflammatory, chronic and systemic disease which is associated with certain comorbidities, such as
psoriatic arthritis. Immunologic, genetic and environmental factors are involved in the pathogenesis of psoriasis. We review the structural
damage, the joint, skin and nail disease, morbidity and mortality, and the laboratory and radiological tests to diagnose psoriatic arthritis. The
treatment of this disease is based on drugs such as methotrexate and the new biologic agents that could improve the patients outcome.
Psoriatic arthritis involves almost a third of patients with vulgar psoriasis, so it is very important for clinical dermatologists to identify early
signs and symptoms, ask for appropriate studies and be aware of available treatments for this disease that can be aggressive, destructive,
and incapacitating.
Key words: psoriasis, psoriatic arthritis, comorbidities, biologic therapy.
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Factores genticos
La fisiopatogenia de la artritis psorisica se explica porque
existe una fuerte predisposicin gentica que se ubica en el
locus Cw6 y est vinculada con los antgenos de histocompatibilidad HLA-B7 y HLA-B27 en 40% de los enfermos.
Factores ambientales
Tambin participan factores ambientales que son estimulados por el TNF- y las interleucinas (IL) 1 y 10.
Unos factores estn vinculados con virus, como el de la
inmunodeficiencia humana (VIH), y otros con bacterias,
como el estreptococo beta hemoltico (psoriasis en gotas).
Los factores antes mencionados intervienen y provocan
que la enfermedad sea inflamatoria, crnica, destructiva
y progresiva.
DAO ESTRUCTURAL
El dao clnico estructural ms importante de la artritis
psorisica es la entesitis acompaada de inflamacin sinovial, y en la mayora de los casos el diagnstico clnico
se hace por exclusin.
El dao articular se explica porque los precursores de
los osteoclastos son estimulados por la activacin de las
clulas mononucleares en sangre perifrica (PBMC), que
a su vez son activadas por el TNF- y migran a la membrana sinovial y al hueso subcondral, ah se exponen al
receptor activado del ligando NF-Kb (factor nuclear kappa
activador de clulas B) que, junto con el TNF-, produce
una osteoclastognesis en el frente de erosin y en el hueso
subcondral; esto da por resultado un dao bidireccional
en el hueso psorisico.4
CLNICA ARTICULAR
La artritis psorisica es ms comn en personas de raza
blanca, afecta por igual a los dos gneros (relacin 1:1)
y la edad de manifestacin ms frecuente es entre 35 y
55 aos.
En el hombre predomina el dao axial llamado espondilopata, y en la mujer la afeccin articular similar a la
artritis reumatoide.
La psoriasis cutnea es el primer signo en 85% de los
casos de artritis psorisica; en 10% de los sujetos, las dos
aparecen de manera simultnea y en el 5% restante la
enfermedad cutnea se manifiesta despus.
Frecuencia
43%
33%
8-16%
2%
78%
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MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La afeccin de la piel en pacientes con artritis psorisica se manifiesta en muchas ocasiones como psoriasis
oculta, con lesiones poco visibles como la psoriasis
retroauricular, o como psoriasis en la piel cabelluda o
el ombligo.
De igual manera, la psoriasis en placas (vulgar), la
psoriasis guttata, la psoriasis pustular generalizada y
la eritrodermia psorisica se vinculan con la artritis
psorisica.
De estas presentaciones clnicas, la asociada con ms
frecuencia con la artritis psorisica es la psoriasis oculta.
En el aparato ungueal, las lesiones principales son el
puntilleo y la oniclisis (80% de los casos). Tambin se
pueden observar en las uas manchas en gota de aceite
que son muy sugestivas de psoriasis, y ocasionalmente
lneas transversales.
CLNICA EXTRAARTICULAR
Las lesiones extraarticulares ms comunes de la artritis
psorisica son los ndulos reumatoides, que se localizan
principalmente en las superficies extensoras de las extremidades superiores.
En los ojos, puede ser grave y tomar la forma de conjuntivitis, iritis y uvetis.
Desde el punto de vista cardiaco, ocasiona insuficiencia artica; una importante complicacin sistmica es la
amiloidosis secundaria por enfermedad crnica, con el
consecuente dao renal.
COMORBILIDADES
La psoriasis tiene varias comorbilidades, como la artritis psorisica (25% de los enfermos). Adicionalmente,
los pacientes con psoriasis pueden tener, por susceptibilidad gentica y por alteracin del TNF-, una
mayor predisposicin a sufrir enfermedad de Crohn; 7
asimismo, estn en alto riesgo de padecer sndrome
metablico, enfermedad cardiovascular y depresin
(60% de los casos). 8
La mortalidad en general tambin es ms alta en pacientes con artritis psorisica severa; dos indicadores de este
riesgo son: enfermedad erosiva y elevacin de la velocidad
de sedimentacin globular.9
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RIESGO DE AVANCE
El riesgo de progresin de la artritis psorisica se relaciona
con una mala respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroides.
Otros factores vinculados son el nmero de articulaciones afectadas y el grado de incapacidad del paciente.
La velocidad de sedimentacin globular o la PCR
elevadas de manera persistente son signos de avance de
la enfermedad y de la consiguiente incapacidad funcional
del sujeto.
Las erosiones y la extensin del dao observadas en
las radiografas indican que habr mayor afectacin en
las articulaciones del paciente con artritis psorisica;
estos datos son muy importantes para tomar las medidas
necesarias para detener la destruccin progresiva con los
frmacos modificadores de la enfermedad.
DIAGNSTICO
Laboratorio
La artritis psorisica es una artritis seronegativa, esto significa que el factor reumatoide generalmente es negativo,
pero en 5 a 9% de los pacientes puede ser positivo a ttulos
bajos, lo que genera confusin con la artritis reumatoide.
Un dato muy importante de seguimiento clnico de
la artritis psorisica es la velocidad de sedimentacin
globular, ya que cuando est elevada revela actividad articular; otro dato de inflamacin es la protena C reactiva
(PCR), que tambin aumenta durante las fases activas de
la enfermedad.
La velocidad de sedimentacin globular y la PCR
elevadas de manera persistente son de mal pronstico.
La PCR, que es un marcador biolgico de enfermedad
coronaria, est elevada en pacientes con psoriasis, lo que
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tados. Los tres han sido aprobados por la FDA para tratar
la artritis psorisica.
Una vez controlado el padecimiento, estos frmacos
biolgicos pueden combinarse, principalmente con el
metotrexato, con el fin de mantenerlo en remisin.
Los puntos importantes acerca de los medicamentos
biolgicos son: 1) son de alto costo, pero su prescripcin
se justifica por su potencial ahorro econmico y sus beneficios a largo plazo; 2) tienen una indicacin precisa de
cundo administrarse (psoriasis en placas extensa mayor
de 10% de la superficie corporal, psoriasis en placas en
sitios especiales, psoriasis pustular generalizada y artritis
psorisica); 3) se requiere que el dermatlogo tratante
vigile al paciente al inicio (radiografa de trax, PPD) y
continuamente; 4) son intercambiables, y 5) actualmente
son una excelente opcin dentro del arsenal teraputico
disponible contra la artritis psorisica (Cuadro 3).
Cuadro 3. Tratamiento contra la artritis psorisica con medicamentos biolgicos
Dosis
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Alefacept
Ustekinumab
50 mg por semana, SC
5 mg/kg (0, 2, 6 semanas), IV
40 mg cada 2 semanas, SC
15 mg por semana, IM
90 mg/semana (0, 4, 12, 16), SC
CONCLUSIONES
La artritis psorisica es una enfermedad ms frecuente de
lo que se cree; su diagnstico conlleva un alto grado de
sospecha y su manejo debe ser oportuno y enrgico para
evitar la progresin del dao articular y la consiguiente
destruccin e incapacidad funcional.
Los mtodos de diagnstico de este padecimiento son
inespecficos; entre los ms importantes se encuentran
la velocidad de sedimentacin globular y los cambios
radiolgicos en la pelvis (sacroiliacas).
El tratamiento farmacolgico depende del grado de
la afeccin articular, e incluye antiinflamatorios no esteroides, metotrexato y agentes biolgicos; estos ltimos
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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EVALUACIN
1. Cul es la incidencia aproximada de artritis psorisica en los pacientes con psoriasis vulgar?
a) 34%
b) 10%
c) 4%
d) 15%
e) 20%
2. Cul es el dao estructural ms caracterstico en la
artritis psorisica?
a) tenositis
b) sinovitis
c) artritis
d) entesitis
e) dactilitis
3. En la clasificacin de Moll y Wrigth de artritis psorisica, cul de las siguientes presentaciones clnicas
es la ms frecuente?
a) sacroiletis
b) artritis pauciarticular
c) dactilitis
d) artritis mutilans
e) artritis poliarticular
4. De las presentaciones clnicas de psoriasis, cul es
la que ms se asocia con artritis psorisica?
a) eritrodermia
b) en gotas
c) oculta
d) pustular de manos y pies
e) en placas
5. Cul de los siguientes estudios de laboratorio es
el ms til en la evaluacin del paciente con artritis
psorisica activa?
a) factor reumatoide
b) anticuerpos citrulinados
c) anticuerpos antinucleares
d) anticuerpos anti-ADN de doble cadena
e) velocidad de sedimentacin globular
6. De los siguientes estudios de laboratorio, cul de
ellos se utiliza para evaluar el posible dao cardiovascular en pacientes con artritis psorisica?
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a) nivel de hemoglobina
b) protena C reactiva
c) factor reumatoide positivo
d) nivel de troponina
e) nivel de ferritina
7. Cul de los siguientes frmacos es actualmente el patrn de referencia en el manejo de la artritis psorisica?
a) ciclosporina A
b) azatioprina
c) metotrexato
d) prednisona
e) paracetamol
8. De los siguientes frmacos, seale cul disminuye el
avance de la artritis psorisica:
a) diclofenaco sdico
b) ciclosporina A
c) metotrexato
d) leflunomida
e) etanercept
9.
a)
b)
c)
d)
e)