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Ficha Bibliogrfica
R-BO
WJ368
M665m
No.114
2009
TRASPLANTACION DE RION
DONADORES DE TEJIDO
MANUALES
BOLIVIA
t.
Pacheco Mrquez, Ana Claudia; Maury Fernndez, Sdenka Mireya. Edit.
Serie
La Paz: Programa Nacional de Salud Renal, Direccin General de Servicios de Salud,Ministerio de Salud y Deportes,
2009
PRESENTACIN
La nueva Constitucin Poltica del Estado garantiza el derecho a la
salud de toda la poblacin a travs de la implementacin del Sistema
nico de Salud Familiar y Comunitario e Intercultural para el vivir
bien.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Dr. Ramiro Tapia Sainz
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Sr. Jhonatan Marquina Salas
VICEMINISTRO DE SALUD
Y PROMOCIN
Dr. Alejandro De Los Heros Fernndez
VICEMINISTRO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
NDICE
INTRODUCCIN
13
17
REGIONALES DE TRASPLANTE.
I.
Generalidades.
17
II.
17
III.
17
IV.
18
19
10
I.
Generalidades
21
II.
21
III.
21
IV.
23
V.
24
VI.
24
VII.
24
25
27
I.
Principios bioticos.
29
II.
Requisitos.
29
III.
30
IV.
31
V.
33
35
I.
37
II.
38
III.
42
IV.
44
V.
46
VI.
47
VII.
48
50
IX.
53
X.
56
XI.
57
XII.
57
60
61
II.
III.
IV.
65
66
66
68
71
73
73
75
76
76
77
79
81
81
83
85
87
88
94
97
99
99
101
101
102
103
105
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108
110
111
114
115
117
11
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
I.
63
ANEXOS
119
-
121
125
12
137
139
Evaluacin cardiolgica
139
Evaluacin ginecolgica
140
Evaluacin urolgica
141
Evaluacin vascular
142
Evaluacin gastroenterolgica
143
Evaluacin dental
144
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150
151
152
154
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157
158
159
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161
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163
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165
166
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INTRODUCCIN
13
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
El Manual de Trasplante Renal se constituye no solo en un documento normativo; sino tambin orientador para todos aquellos profesionales del campo de la
salud que requieran o deseen adquirir un conocimiento integral de los diversos
aspectos relacionados al proceso de la donacin y procuracin de rganos,
manejo diagnostico y teraputico del donante y receptor, aspectos legales y procedimentales del trasplante, diagnstico de la muerte cerebral y su legislacin,
proporcionndoles la confianza necesaria para colaborar en los distintas etapas
del trasplante renal con donante vivo o cadavrico.
P.N.S.R
(Programa Nacional de Salud Renal)
14
CAPTULO I
COMISIONES COORDINADORAS Y
COORDINACIONES REGIONALES
DE TRASPLANTE
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
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COMISIONES COORDINADORAS Y
COORDINACIONES REGIONALES DE TRASPLANTE
I. GENERALIDADES
Teniendo como objetivo la imperiosa necesidad de aumentar la captacin de rganos en
Bolivia, as como de reglamentar e incentivar la bsqueda y captacin de riones en el pas
asegurando una justa distribucin, el Ministerio de Salud y Deportes mediante la
Resolucin Ministerial N 1051 de fecha 7 de diciembre aprob y puso en vigencia el
Manual de Funciones de la Coordinacin Nacional, Regional y Hospitalaria de Trasplante
documento que contiene las funciones de las diversas Comisiones Coordinadoras Nacional
y regionales de Trasplante; delimitando tambin las funciones y obligaciones de las
Coordinadoras Regionales de Trasplante de rganos, Clulas y Tejidos. (anexo 3)
II. COMISIN COORDINADORA NACIONAL
Es la Comisin encargada de asesorar al Programa Nacional de Salud Renal cuando este
lo requiera en el tema de trasplante.
17
1.
2.
3.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
rganos y Tejidos
Dentro sus funciones se encuentran el asesoramiento y vigilancia de las acciones y determinaciones de la Coordinacin Regional de Trasplante.
IV. COORDINACIN REGIONAL DE TRASPLANTE
Esta constituida por un grupo de profesionales especficamente formados en coordinacin,
cuyas funciones deben ser cumplidas en dependencias del SEDES correspondiente.
La Coordinacin Regional estar integrada por:
18
1. La Coordinadora Regional (profesional responsable de la gestin del proceso de donacin de rganos y tejidos en una regin y su rea de influencia). Este profesional es el
nico facultado para autorizar la donacin e implante de rganos en su respectiva
regin.
CAPTULO II
SELECCIN, EVALUACIN Y
PREPARACIN DEL RECEPTOR
PARA TRASPLANTE
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
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I. GENERALIDADES
La preparacin de los pacientes con insuficiencia renal crnica que accedern ha un trasplante renal debe comenzar desde el momento en que se reconoce la progresin de la
enfermedad. Los beneficios en la expectativa de vida y calidad comparada con la dialisis
es lo que atrae a los pacientes al trasplante, razn por la cual estos deben ser evaluados
antes de iniciar el tratamiento dialtico.
Lamentablemente muchos pacientes son diagnosticados con sntomas inminentes de uremia e inician dialisis en corto tiempo.
Se ha comprobado que los pacientes que se trasplantan antes de iniciar dialisis o durante
los primeros 6 meses tienen una sobrevida a 5 y 10 aos, 20 a 30% mayor que la poblacin que se encuentra en dialisis por un periodo mayor a dos aos; este beneficio esta relacionado sobretodo a los efectos cardiovasculares que la dialisis provoca a largo plazo.
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
Existen numerosas causas que retrasan la evaluacin temprana para trasplante; sin
embargo, es responsabilidad de los nefrlogos, del personal de las unidades de dialisis, del
equipo de trasplante y particularmente de los mismos pacientes quienes deben minimizar
este retraso.
5.
6.
7.
Evaluacin ginecolgica.
Evaluacin urolgica.
Evaluacin odontolgica.
Todas las evaluaciones anteriormente sealadas deber ser realizadas de acuerdo a formulario nico por tipo de especialidad. ( anexo 4)
12. Laboratorio:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
22
h)
i)
j)
k)
Grupo sanguneo
Hemograma completo, ferremia, saturacin de transferrina y ferritina srica, recuento
de reticulocitos.
Qumica sangunea: urea, creatinina, cido rico, Na, K, Ca, P, PTH, bilirrubina total
y directa, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, lpidograma, protenas totales, albmina.
Pruebas de coagulacin: TP - INR, TTPA, tiempo de sangra.
Serologa: HVBsAg, HVBcAc (IgG, IgM), HVCAc, HIV, CMV (IgG e IgM), serologa
para toxoplasma (IgG e IgM), TIF, HIA Chagas, RPR, Epstein Barr, Herpes I y II. PCR
para BK (si existe disponibilidad), PPD (si existe disponibilidad)
Examen general de orina.
Cultivo de orina para grmenes comunes y Lowenstein Jensen en pacientes sospechosos de Tuberculosis Urinaria.
Aclaramiento residual de creatinina / proteinuria de 24 horas en caso necesario.
Coproparasitolgico seriado. (bsqueda de Strongiloides stercoralis)
Gota gruesa en pacientes provenientes de reas endmicas.
Pruebas de Histocompatibilidad en laboratorio certificado por la Coordinacin
Regional de Trasplante:tipificacin HLA clase I y clase II, Cross match con donante,
auto cross match y P.R.A. (si existe disponibilidad) con especificidad antignica.
13.
Inmunizacin: su administracin deber ser efectuada cumpliendo las siguientes
consideraciones:
a) Aspectos generales.
Revisar el calendario de vacunas y completarlo antes de indicar medi
das de inmunosupresin.
El paciente debe recibir el esquema habitual de inmunizacin antes del trasplante.
Utilizar esquemas de inmunizacin acelerada. En caso de Hepatitis si no fue posible aplicar el esquema 0,1 y 6 meses; considerar su aplicacin los das 0,7 y 21.
Considerar revacunacin contra Hepatitis B en todos aquellos que presenten ttulos
de anticuerpos anti HVBsAg menores a 10 mUI/ml.
En pacientes susceptibles a la vacuna contra Hepatitis A, administrar 2 dosis con
intervalos de 6 meses.
La vacuna triple viral (sarampin, rubola y paperas) y la vacuna contra la varicela
debe ser aplicada 4 semanas antes del trasplante renal.
A contactos intradomiciliarios susceptibles, aplicar las vacunas: varicela, triple viral,
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
24
1. Cncer diagnosticado en los ltimos 5 aos, segn diagnostico y pronostico de especialidad de Oncologa (Ref: Tabla de directrices periodos de espera libres de tumor.
T.R. Danovitch).
2. Enfermedad vascular perifrica con claudicacin intermitente y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, segn diagnostico y pronostico de especialidad de Neumologa.
Paciente con historia de abuso de drogas (alcohol, cocana, morfina, herona) e intento de suicidio que hubiera completado con xito un programa de rehabilitacin y
seguimiento por especialidad de Psiquiatra.
3. VIH positivo, con valoracin e informe de especialidad de Infectologa.
4. HCV positivos, previa valoracin gastroenterolgica y estudio anatomo patolgico.
5. Complicaciones macrovasculares de la Diabetes Mellitus: Amputacin supracondlea
bilateral.
6. Peso menor a 10 kg.
VII. FIRMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO POR PARTE DEL RECEPTOR
La evaluacin de trasplante no solo implica la valoracin mdica del potencial receptor, sino
tambin la informacin que se proporciona al paciente para que conozca las opciones de
trasplante y su relevancia en su bienestar.
Se recomienda que el potencial receptor asista a una sesin informativa, preferentemente
acompaado de su familia, a objeto de explicarle las opciones de un donante vivo o cadavrico, los riesgos de la ciruga y la inmunosupresin, los resultados en sobrevida del injerto, los eventos de rechazo, el riesgo aumentado de infecciones oportunistas, malignidad y
mortalidad. El paciente debe saber que an en casos de un trasplante exitoso, este puede
ser que no sea de por vida y que podra volver a dialisis en un futuro.
Este conocimiento contribuir a que asuma conciencia sobre la importancia de cumplir con
todas las indicaciones, los medicamentos y controles peridicos para mantener su funcin
renal adecuada.
Luego de que el paciente a recibido toda la informacin anteriormente sealada, el medico nefrlogo que fuera responsable de la administracin de tratamiento dialtico deber
proporcionar al potencial receptor el formulario de consentimiento informado para su
firma, en cuyo caso dar inicio a todos los procedimientos necesarios para su Trasplante
Renal. (Anexo 23)
VIII. PRESENTACIN DEL CASO AL EQUIPO DE TRASPLANTE POR PARTE DEL
MDICO NEFRLOGO.
El medico nefrlogo responsable del potencial receptor deber presentar el caso del
paciente ante el equipo de trasplante que se asuma la responsabilidad de realizar este procedimiento, a objeto de proporcionar toda la informacin necesaria para efectivizar un trasplante exitoso.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
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CAPTULO III
TRASPLANTE DE RIN
PROCEDENTE DE DONANTE
VIVO
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
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I. PRINCIPIOS BIOTICOS
La donacin de rganos por personas vivas se basa en el principio biotico de beneficencia, que no slo justifica, sino incluso recomienda la donacin de un rgano doble como el
rin, para salvar la vida de otra persona.
II. REQUISITOS
Los requisitos para proceder a la donacin de un rin en vida se basan en dos principios
bioticos, la autonoma y gratuidad, segn los cuales para proceder a la ablacin en vivo,
el donante debe otorgar su consentimiento libre, debiendo cumplir los siguientes requisitos:
A. Mayora de edad
1. Que el trasplante tenga el fin de salvar la vida de un paciente familiar prximo (hermano, padre o madre)
2. Que el menor tenga la madurez mental suficiente como para tomar la decisin, misma
que deber estar certificada por un psiclogo clnico o psiquiatra
3. Que ambos progenitores o representantes legales otorguen el consentimiento escrito, previa aceptacin por parte del potencial donante.
4. Que se cuente con una autorizacin judicial.
B. Capacidad mental
Para que una persona pueda autorizar la ablacin de uno de sus riones en vida, tiene que
tener uso de razn y la suficiente capacidad y madurez mental como para tomar esa decisin, misma que debe estar respaldada por el dictamen de un psiclogo clnico o psiquiatra. Esto implica necesariamente que cualquier persona con perturbacin de sus facultades
mentales de forma temporal o definitiva no puede donar sus riones.
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
La legislacin boliviana seala que la mayora de edad se alcanza a los 18 aos, por
tanto, es la edad a partir de la cual se pueden donar rganos. En casos excepcionales
el Programa Nacional de Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes, esta facultada
a aceptar la donacin por parte de menores de edad, siempre y cuando se cumplan los
siguientes criterios:
C. Ausencia de presiones
El donante debe otorgar el consentimiento en forma libre, sin estar sometido a presiones familiares, sociales ni de ninguna otra naturaleza. A objeto de precautelar el libre
consentimiento del donante y slo de manera excepcional, se permitir que padres, hijos
o hermanos, recluidos en crceles o cuarteles puedan ser donantes vivos.
D. Informacin suficiente y adecuada
Para que una persona pueda donar un rin, es necesario que previamente haya sido
bien informada, acerca de los motivos de la donacin, los resultados que se esperan
conseguir con la ciruga del trasplante, los riesgos inmediatos y los eventuales riesgos
futuros, utilizando para tal efecto un lenguaje claro y sencillo y de ser conveniente en su
lengua nativa. Todos esto aspectos debern estar respaldados por el respectivo documento de Consentimiento Informado.
E. Autorizacin escrita
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F. Gratuidad
Los riones forman parte del cuerpo humano y contribuyen a la salud de la persona; por
lo tanto, no deben ser considerados como objetos comerciables ya que su comercializacin va en contra de la dignidad humana. En Bolivia, el artculo 17 de la Ley de Donacin
y Trasplante, prohbe expresamente la comercializacin y seala que todos los actos de
cesin de rganos o tejidos con fines teraputicos, debern ser realizados de manera
gratuita (anexo 21).
III. DERECHOS DE LOS DONANTES
A. Adecuada atencin mdica
Se debe asegurar en todo momento, que el donante no sufra ningn perjuicio actual ni
futuro, recibiendo la atencin mdica adecuada y la administracin farmacutica post
operatoria mas apropiada.
El donante vivo relacionado quedara registrado y bajo vigilancia de su estado de salud
renal, con controles peridicos gratuito en los servicios de salud pblicos, de la seguridad social y seguro privados, quienes asumirn los costos de manera institucional, de
por vida.
El donante vivo relacionado que desarrollara insuficiencia renal crnica terminal, recibir tratamiento de hemodilisis, siendo los servicios pblicos, de la seguridad social y
seguros privados que corresponda los que asuman los gastos de esta modalidad de tratamiento dialtico hasta que acceda a un trasplante renal.
B. Gastos peri-operatorios
Todos los gastos efectuados durante la seleccin, evaluacin, preparacin, ciruga y
post operatorio del donante vivo, debern ser cubiertos por el receptor (si es privado) o
por la institucin aseguradora y seguros privados, incluyendo compra de servicios (si el
receptor est asegurado).
C. Proteccin laboral
La Ley 1716 de Donacin y Trasplante de rganos, Clulas y Tejidos, en su artculo 8 indica expresamente que los donantes gozan de la proteccin conferida por la Ley General
del Trabajo y tienen derecho a beneficiarse de la baja mdica correspondiente por el tiempo consignado en el formulario expresamente elaborado para el efecto (anexo 22)
IV. EVALUACIN Y MANEJO DEL DONANTE VIVO PARA TRASPLANTE DE RIN.
A. Criterios legales y requisitos para la donacin en vivo
b)
Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular: historia familiar, obesidad, hipertensin arterial, diabetes y hbito tabquico, son importantes en mayores de 35 aos
de edad.
Anemia o alteracin en leucocitos o plaquetas.
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
En el potencial donante vivo se debern cumplir los siguientes requisitos para aceptar la
donacin:
Infeccin activa
Neoplasia (descartar neoplasia fuera del sistema nervioso central)
Rin nico o malformacin de uno de los rganos a ser donado.
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1. Informacin serolgica:
a) HBsAg = antgeno de superficie para hepatitis B
b) HIV = anticuerpos contra virus inmunodeficiencia humano
c) CMV IgG/IgM = ttulos de anticuerpos contra el citomegalovirus
d) Hepatitis C = anticuerpos contra el virus de la hepatitis C
e) Serologa para virus de Epstein Barr = IgG, IgM
f) HAI y TIF Chagas = serologa para Chagas
g) RPR = serologa para Sfilis
h) TOXOPLASMA = serologia para Toxoplasmosis IgG e IgM
Resultados positivos para hepatitis B, C o para HIV contraindican la donacin de rganos. Otros resultados positivos para IgM debern ser tratados antes de la donacin.
F. Compatibilidad del donador con el receptor
1. Grupo Sanguneo.
a) Donador y receptor deben ser del mismo grupo A, B o AB.
b) Un donador del grupo O puede beneficiar a receptores de los grupos A,
B, AB o O.
2. Cross-Match (prueba cruzada).
a) Todo donante debe tener un cross-match negativo con el receptor inme
diatamente antes del trasplante
3. Compatibilidad HLA.
a) El donante debe compartir al menos un haplotipo o un B y un DR
G. Otros exmenes complementarios y de laboratorio.
1. Radiografa de trax.
2. Urografa IV: la presencia de anomalas morfolgicas en la va urinaria no contraindica la donacin si la funcin renal por separado es normal.
3. Aortografa global, arteriografa renal selectiva bilateral o angiotomografa
renal: idealmente debera haber una sola arteria, una sola vena y un sistema colector en cada lado; la presencia de arterias dobles no contraindica la donacin. El estudio de la anatoma vascular tradicionalmente debe realizarse mediante la cine angiografa por sustraccin digital; sin embargo, actualmente la angio - TAC helicoidal de
abdomen ofrece imgenes de mejor calidad en un tiempo mnimo, con un riesgo despreciable, sin ninguna morbilidad y a un costo considerablemente menor.
H. Documentos legales
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Antes de proceder con el trasplante, se debe contar con el formulario de Autorizacin de
Ablacin de rganos de Donante Vivo firmado por el donante (Anexo 21), mismo que
debe estar autentificado por Notario de Fe Pblica y el formulario de Autorizacin para
el Implante de rganos de Donante Vivo firmado por el receptor (Anexo 23).
A. Inmediata
Los centros de trasplante debern reportar tal como lo dispone el Artculo 14 del Decreto
Reglamentario 24671 (anexo 2), todos los trasplantes de rganos o tejidos realizados
con donante vivo en los formularios respectivos (anexo 24), cuyos originales deben ser
presentados en las 48 horas de realizado el trasplante a la Coordinacin Regional de
Trasplante quien remitir la informacin consignada al Programa de Salud Renal del
Ministerio de Salud y Deportes de forma trimestral.
B. Evolucin posterior.
El equipo mdico-quirrgico responsable del trasplante, comunica a la Coordinacin
Regional de Trasplante, el nombre del receptor y los dems detalles tcnicos y clnicos
del intra y postoperatorio del trasplante de rin. Los Informes de evolucin clnica al
final del primer, sexto y doceavo mes post trasplante (anexo 19 y 20). La puesta al da
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
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CAPTULO IV
TRASPLANTE DE RIN
PROCEDENTE DE DONANTES
CADAVRICOS
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
35
El trabajo conjunto entre el equipo mdico de las unidades de cuidados intensivos, neurlogos y neurocirujanos en la identificacin y captacin de donantes junto con la concientizacin de la poblacin facilita la captacin de rganos.
La creacin un Programa de Trasplante Renal y las Coordinaciones Regionales e
Intrahospitalarias tienen funciones especificas detalladas en el manual de coordinacin
en el que se incluye los aspectos administrativos, de formacin del personal de salud,
de fomento a la donacin a travs de la educacin a la poblacin en general y a la coordinacin de todo el proceso donacin y trasplante de acuerdo a normas establecidas y
dentro de un marco legal que permita un proceso trasparente de asignacin justa y equitativa a todos los pacientes que se encuentran registrados en una lista de espera nacional.
B. Notificacin de pacientes potenciales donantes cadavricos.
La responsabilidad de identificar los potenciales donantes y notificar a la Coordinacin
Regional de Trasplante es de cada profesional de la salud que trabaja en un Hospital
que provee atencin mdica y est legalmente establecido.
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
Todas las notificaciones, sean vlidas o no, ya sea completa o no el proceso de donacin sern registradas en un libro foliado. Esta informacin ser posteriormente cruzada
con los registros de muerte de los hospitales con terapia intensiva para corroborar la
notificacin en todos los casos.
Los potenciales donantes de rganos son pacientes que estn en muerte enceflica
mantenidos artificialmente, generalmente victimas de trauma craneano, anoxia cerebral,
accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales no metastizantes que debern ser evaluados exhaustivamente para determinar si son donantes de rganos apropiados.
Estos pacientes al requerir un manejo especializado en la mayora de los casos se
encuentran en Unidades de Terapia Intensiva por lo que sta responsabilidad recae primariamente sobre ellos; sin embargo, la identificacin y manejo de estos pacientes se
inicia en algunos casos, en la sala de emergencia y mas all an, en las ambulancias
que son el primer contacto con pacientes crticos, de acuerdo a las circunstancias; por
lo que ellos deben considerar siempre esta alternativa e iniciar un manejo apropiado.
38
39
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
vlido, la hipercapnea deber ser de por lo menos 50 mmHg (a nivel del mar), sin la ocurrencia concomitante de hipoxia. Para realizar correctamente el test de apnea, se deben
seguir los siguientes pasos:
a) Estabilizacin de la PC02 arterial en aproximadamente 40 mmHg, confirmado por la
gasometra inicial del test.
b) Oxigenacin con 02 a 100% por 10 minutos.
c) Desconexin del respirador y manutencin de un catter traqueal con 02 a 6 L/min.
d) Observacin de la presencia de movimientos respiratorios por 10 minutos, siendo al
final colectada nueva gasometra arterial.
El test ser positivo para la apnea si al final del periodo de observacin, la PC02 alcanza el nivel de 50 mmHg sin la presencia de movimientos respiratorios. En caso de que
la PC02 no alcance los 50 mm/Hg, se deber repetir el test, calculando un aumento
medio de la PC02 de 3 mmHg/min en adultos y de 4 mmHg/min en nios (en stos, la
duracin del test ser de solo 5 minutos).
5. Criterios de exclusin de la muerte cerebral
40
41
Los exmenes clnicos debern ser realizados por lo menos por dos mdicos experimentados en la atencin de pacientes en estado de coma profundo y con lesin cerebral, siendo al menos uno de ellos, neurlogo o neurocirujano y el otro intensivista. Ninguno de estos
mdicos debe formar parte del equipo de trasplantes de rganos y tejidos.
10. Certificacin de la muerte cerebral
Despus de la realizacin del segundo examen, habiendo concordancia entre sus componentes en relacin a la confirmacin del estado de muerte cerebral, los miembros del
equipo mdico complementarn el llenado del formulario respectivo, firmndolo con la
declaracin de muerte cerebral (anexo 13).
Una vez constatado el paro total e irreversible de las funciones cerebrales en el paciente, el mdico a cargo de la UTI deber inmediatamente comunicar el deceso a sus responsables legales del paciente, antes de adoptar cualquier medida adicional.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
9. Profesionales responsables
42
Es por ello, que el Ministerio de Salud y Deportes a travs del Programa Nacional de Salud
Renal ser el responsable de su normatizacin, contando para ello con el asesoramiento
de la Comisin Coordinadora Nacional; siendo responsabilidad de la Coordinacin
Regional de Trasplante, la supervisin estricta de sta informacin que ser recabada por
el Coordinador Hospitalario en los formularios especficos, quedando ellos en archivo para
posteriores verificaciones.
A. Evaluacin del donante cadavrico.
1. Notificacin del referido.
Se registrara el nombre, institucin, telfono de contacto, hora de llamada.
2. Informacin del donante.
a) Nombre.
b) Edad.
c) Sexo.
d) Direccin (departamento).
e) Telfono.
f) Persona responsable.
Nombre y Apellido
Relacin.
Direccin.
Telfono.
4. Exmen Fsico.
a) Signos vitales actuales
General.
Cabeza y cuello.
Trax: cardiopulmonar.
Abdomen.
Extremidades.
Neurolgico.
5. Laboratorio.
a) Hemograma.
b) Grupo sanguneo.
c) Pruebas de coagulacin: PT, INR, aPTT.
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
b) Antecedentes mdicos.
Enfermedades pasadas (DM, HTA, Enf. Renal, hospitalizaciones)
Enfermedades recientes
Antecedentes quirrgicos (cirugas, accidentes)
Medicamentos (habituales y espordicos)
Transfusiones de sangre
Antecedentes obsttricos G A P C UPM
Antecedentes familiares (si es relevante)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Glicemia.
Perfil renal y electroltico: creatinina, BUN, Na, K, Ca.
Perfil heptico: AST, ALT, GGT, BT, BD, FA, Alb.
Perfil lipdico: colesterol, triglicridos.
Serologia A: Hepatitis B (AgS+core), Hepatitis C, HIV, RPR.
Serologia B: CMV IgG, IgM; EBV IgG, IgM, Toxoplasma IgG, IgM, Herpes
IgG, IgM, Chagas.
j) Bacteriologa: Gram y Zielh Nielsen (si hay indicacin).
k) Examen de orina y cultivo.
l) Hemocultivo x 3 si hay indicacin.
6. Exmenes complementarios.
a) Radiografa de trax
b) Ecografa abdominal y plvica
c) Tomografa de crneo ( si hay indicacin)
7. Evaluacin neurolgica.
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Las infecciones bacterianas, que hayan sido tratadas con un esquema de tratamiento
completo y que actualmente no estn activas, como la infeccin urinaria relacionada al
cateterismo vesical, la infeccin de un catter venoso central tratado o la infeccin aislada del rbol traqueo bronquial, no contraindicarn el trasplante.
c) Descartar enfermedades malignas
Pacientes con tumores malignos que pueden metastizar sern descartados a excepcin
de tumores de piel no metastatizantes o algunos tumores cerebrales sin riesgo de
metstasis extracraneal. (Consensos internacionales.)
d) Viabilidad de los riones
Para asegurar la viabilidad de los riones se deber descartar la presencia de enfermedades renales, diabetes mellitus o hipertensin arterial de larga data y con complicaciones vasculares. La realizacin de un examen general de orina puede identificar la existencia de una nefropata previa. La dosificacin de creatinina srica es obligatoria.
Aumentos leves de la creatinina srica causados por la inestabilidad hemodinmica propia de la muerte cerebral debern ser evaluados cuidadosamente.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
Cabe mencionar que en el caso de la Enfermedad de Chagas no activa pero con serologia positiva, esta no constituye una contraindicacin absoluta, salvo que se realice un
trasplante de corazn.
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A. Contraindicaciones Relativas.
B. Contraindicaciones Absolutas.
Tuberculosis diseminada.
Fungemia.
Meningitis por Listeria M, Micobacteria Tuberculosis, hongos o protozoos y encefalitis
herptica.
Hipertensin arterial severa.
Insuficiencia renal aguda oligurica.
Isquemia caliente prolongada (paro cardiaco).
Frazadas trmicas.
Calentamiento del ambiente.
Fluidos IV y aire inspirado tibios.
Mantener al paciente entre 36.6 - 37.5 C.
3. Diabetes inspida.
De presentarse se deber seguir la siguiente conducta.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
2. Disfuncin hipotalmica.
4. Complicaciones pulmonares.
a) Apnea.
48
Aumentar la concentracin de oxgeno inspirado y la PEEP para obtener una PaO2 >
100 mmHg.
El xito del trasplante renal depende en gran medida de un manejo clnico adecuado del
potencial donante en muerte cerebral, optimizando y manteniendo la funcin de los riones
a ser trasplantados hasta el momento de la ciruga de retirada y del implante de los mismos en el receptor.
Este manejo clnico adecuado implica cuidados en la asistencia de la funcin respiratoria,
hemodinmica, trmica, metablica y renal.
A. Asistencia respiratoria
Los potenciales donantes en muerte cerebral, obligatoriamente necesitan ser mantenidos con ventilacin mecnica, en modalidad controlada (ventilacin con presin positiva
intermitente), con todos los cuidados necesarios para garantizar una ventilacin y oxigenacin adecuadas.
La mayora de las veces, esto se logra administrando una fraccin de oxgeno inspirado (Fi
O2) hasta el 60% o ms, un volumen corriente (VC) de 10 a 20 mL/kg de peso y un tiempo
inspiratorio (TI) de 0,5 a 1,5 segundos, a fin de proporcionar una presin parcial de oxgeno
(Pa 02) de 100 mmHg, una saturacin de oxgeno en sangre arterial (Sat 02) mayor a 90% y
una presin parcial de dixido de carbono (Pa C02) de 40mmHg.
49
La diabetes inspida es debida a la necrosis de la neurohipfisis secundaria a la ausencia de flujo sanguneo cerebral en el estado de muerte enceflica. Como consecuencia,
disminuye la secrecin de hormona antidiurtica (ADH). No habiendo ms ADH circulante, el rin pierde la capacidad de concentrar la orina y conservar el agua.
El potencial donante presenta poliuria generalmente con un dbito urinario mayor a 300
mL/h, hipovolemia, hipotensin, hipernatremia e hipokalemia. Debido a la tendencia del
paciente en muerte enceflica a desarrollar un cuadro de diabetes inspida, se efecta
la reposicin volmica 50% con solucin salina isotnica (NaCI 0,9%) y 50% con solucin glucosada al 5%. Se mantiene el balance hdrico, reponiendo las prdidas urinarias
horarias y las prdidas insensibles (1.000 mL en las 24 horas). Si la diabetes inspida se
establece, se determina peridicamente el sodio y potasio sricos a fin de corregir los
disturbios existentes. Si es necesario, se utiliza la DDAVP (1-deamino, 8-D-arginina
vasopresina), un anlogo sinttico de la vasopresina. Este medicamento es administrado a travs de instilacin nasal, a dosis iniciales de 10 g. La accin de la DDAVP dura
entre 8 a 20 horas sin efecto presor.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
50
Contacto con los familiares del donante para la obtencin y firma del documento de
autorizacin de retirada de los riones.
Envo del suero del donante, apropiadamente identificado, al laboratorio clnico para
la realizacin de los test serolgicos pertinentes.
Envi del suero del donante, ganglios y sangre perifrica con heparina del donante
apropiadamente identificados, al laboratorio de histocompatibilidad, para la realizacin de la prueba HLA y prueba cruzada crossmatch.
Identificacin de frascos con los riones con el cdigo del donante, grupo sanguneo
y lado del rin.
Envo de un fragmento del bazo (4 x 4 x 4 cm) o ganglio en suero fisiolgico al laboratorio de histocompatibilidad.
10
51
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
52
La entrevista pueden ser realizada con la participacin de el medico de terapia intensiva que estuvo a cargo del paciente y que ya estuvo en contacto con los familiares, quin
adems generalmente notifica del deceso y un coordinador hospitalario que tenga entrenamiento formal.
Una vez obtenido el consentimiento para la donacin, es cuando comienza oficialmente
el proceso y se toman las muestras para examenes de laboratorio que faltan segn el
protocolo, las pruebas de histocompatibilidad y la coordinacin con el equipo extractor
del centro de trasplante seleccionado.
Los costos de obtencin de rganos son computados a partir de ese momento.
IX. RECOLECCIN DE MATERIAL BIOLGICO PARA EXMENES
PRE - TRASPLANTE.
La optimizacin en los resultados del trasplante de rin depende de resultados fidedignos
suministrados por el laboratorio responsable de la serologa y por el laboratorio de histocompatibilidad. La rapidez y la fiabilidad de las pruebas serolgicas e inmunolgicas
dependen en gran parte, de la recoleccin adecuada del material.
53
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
54
55
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
Para la realizacin de todo trasplante de rin, se requiere contar con una prueba cruzada (crossmatch) negativa. Adems, todo receptor de rin en lista de espera y potencial candidato, tendr el valor del porcentaje (%) de anticuerpos contra los antgenos del
HLA (PRA) determinado cada dos meses durante el periodo de espera para trasplante.
contra antgenos del propio paciente(receptor), son necesarios 25 mL de sangre distribuidas de la siguienrte manera: a) 5 ml de sangre, sin heparina ni ningn otro anticoagulante, acondicionados en cualquier tipo de frasco con tapa segura o Vacuntainer; b)
20 ml de sangre en tubo tipo Vacuntainer o tubo de ensayo con 10 Ul/mL de heparina.
Los tubos no deben estar en contacto directo con hielo y la muestra debe mantenerse a
temperatura ambiente prxima a 22 C.
X. TCNICA QUIRRGICA PARA LA ABLACIN DE LOS RIONES.
La tcnica quirrgica para la ablacin de los riones para trasplante se encuentra bien definida en la literatura, modificndose de acuerdo con las variantes anatmicas encontradas
en el donador.
Adems del perfecto conocimiento de la tcnica quirrgica, es indispensable una amplia
comunicacin entre los diversos equipos quirrgicos involucrados, a fin de garantizar la
optimizacin y la viabilidad de todos los rganos. La ciruga de retirada de rganos es realizada en un centro quirrgico bien equipado. Durante la operacin de retirada de los riones, se deben seguir los cuidados usuales de asepsia quirrgica.
56
57
Los riones son acondicionados separadamente en bolsas plsticas estriles con solucin
de preservacin adecuada (Collins o Universidad Wiscosin), dentro de recipientes plsticos estriles y transportados con aislamiento trmico, conteniendo hielo comn de modo
que mantenga una temperatura en el interior del recipiente alrededor de 4 C. As las bolsas plsticas conteniendo los riones deben quedar envueltas en hielo y no inmersos en
hielo. Se aconseja verificar constantemente la temperatura del interior del recipiente con
termmetro.
A. Compatibilidad inmunolgica.
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1. Compatibilidad ABO
4. Criterios clnicos
5. Prioridad clnica
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
59
Los receptores menores de 18 aos tienen prioridad para recibir un rin en caso de empate de los criterios inmunolgicos.
El paciente que fue donante previo, recibir un puntaje adicional de 6 puntos.
Retrasplante recibir un puntaje de 2 puntos en caso de urgencia mdica (Paciente sin
acceso vascular) automticamente se encuentra en el primer lugar de la lista de espera.
XIII.
AUTORIZACIN Y COSTO.
Tambin debe existir un documento donde consta la aceptacin por parte del receptor, para
recibir la donacin de uno o de varios rganos cadavricos (anexo 16).
Los costos estarn relacionados solamente con el mantenimiento del donador a partir del
momento que se declara la muerte cerebral, la extraccin, conservacin y transporte de los
rganos y se limitaran a los costos establecidos en la Primera Reunin de Comisiones
Coordinadoras y Responsables de Equipos de Trasplante de rganos y Tejidos, el 21 y 22
de abril de 1999 (anexo 17). Estos podrn ser solamente modificados por la Comisin
Coordinadora Nacional.
60
2. Receptores asegurados
En caso de que los receptores beneficiados con los rganos estn amparados por cualquiera de las instituciones de la seguridad social o seguros privados, las instituciones
aseguradoras respectivas cancelaran todos los gastos consignados en el anexo 17 a la
institucin privada en la que se encontraba hospitalizado el donante.
B. Donantes hospitalizados en hospitales pblicos o de la seguridad social
1. Receptores particulares
Si los receptores beneficiados con los rganos son particulares, debern cancelar a la
institucin pblica o del seguro social en la que se encontraba el donante, solamente los
gasto e insumos, hospitalizacin y exmenes complementarios realizados, puesto que
los mdicos del hospital son asalariados y reciben un sueldo por su trabajo. Sin embargo, si los receptores estn en condiciones de hacerlo y lo desean, como un estmulo
para lograr una mejor captacin de donantes, se aceptar que depositen en una cuenta
bancaria establecida para el efecto y controlada por la Coordinacin Regional de
Trasplante, bajo supervisin estricta de la Comisin Regional de Trasplante, un monto
estipulado en el anexo 17, que ser posteriormente ofrecido por la Coordinacin
Regional de Trasplante a los profesionales involucrados, como un reconocimiento al trabajo realizado.
61
Si los receptores beneficiados con los rganos donados estn amparados por la seguridad social o seguros privados, no debern cancelar ningn monto ya que todos los gastos derivados de la obtencin de los mismos corren a cargo de la institucin aseguradora. Sin embargo, si lo desean y estn en condiciones de hacerlo, podrn depositar en la
cuenta bancaria establecida para el efecto, un monto de acuerdo a los estipulado en el
anexo 17, que ser ofrecido por la Coordinacin Regional de Trasplante a los profesionales involucrados, como un reconocimiento por el trabajo realizado.
XIV.
A. Informacin inmediata
Los centros de trasplantes debern registrar tal como lo dispone el Artculo 14 del
Decreto Reglamentario 24671 (anexo 2) todos los trasplantes de rganos o tejidos realizados con donador cadver. Esto mediante la clasificacin de las copias de los formularios de reporte de trasplante con donante cadavrico (anexo 18), cuyos originales
deben ser presentados en las 48 horas de realizado el trasplante en las oficinas de la
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
2. Receptores asegurados
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
CAPTULO V
MANEJO PRE Y
TRANSOPERATORIO
63
65
D. Laboratorio.
Los examenes laboratoriales deben ser realizados 24 horas antes de la ciruga, debiendo estar incluidos obligatoriamente en el expediente clnico del paciente.
Se deber solicitar:
Grupo sanguneo.
Crossmatch con el donante (suero y/o ganglio linftico).
Hemograma completo.
Urea, creatinina, Na, K, Ca, P, bilirrubina total y directa, GOT, GPT, fosfatasa alcalina,
colesterol, triglicridos, HDL, LDL, protenas totales, albmina.
Pruebas de coagulacin: PT, APTT, TS.
Examen de orina y cultivo.
Examen citolgico en dilisis peritoneal
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
E. Sangre y derivados.
Compatibilizar paquetes globulares: 4 unidades de eritrocitos filtrados, idealmente CMV (-)
en caso de que el paciente sea CMV (-),
II. INDICACIONES PREOPERATORIAS EN EL RECEPTOR UNA VEZ CONFIRMADA
LA POSIBILIDAD DEL TRASPLANTE.
A. NPO (Ayuno).
Salvo medicacin, indispensable 8 horas antes.
B. Anemia evacuante 10 horas antes a la ciruga.
C. Preparacin del paciente.
Descubrir desde el cuello hasta las rodillas por delante y por detrs, realizar tricotomia
abdominal y regin genitoperineal.
D. Antisepsia.
66
Aplicar solucin jabonosa antisptica durante 10 minutos luego de la preparacin
E. Indicaciones por medico anestesilogo.
Va perifrica.
Via central, para medir PVC.
Catter arterial.
Monitor visual y acstico de actividad cardiaca, presin arterial, saturacin de oxigeno y presin arterial media.
Colocacin de sonda urinaria para cuantificacin de volumen de orina horaria.
Midazolam.
Fentanilo.
Etomidato.*
Vencouronio.**
Propofol.
Cebuflorano o Halotano.
Traquium.
C. Fluidos intravenosos intraoperatorios.
1. Administrar solucin salina a demanda para mantener una presin arterial sistlica
alrededor de 120 mmHg o una diastlica de 70 mmHg o presin arterial media de 70
80 mmHg. La cantidad a administrar puede variar de acuerdo con la presin venosa central, debiendo mantenerse alrededor de 12 PCP (presin en cua pulmonarSwanz Ganz), en caso necesario.
En pacientes menores de 10 aos mantener la presin venosa central alrededor de
16 cm H2O.
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Metilprednisolona
Verapamil o Papaverina.
Manitol al 20 %
Furosemida
Dopamina
Otros......
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
68
C. Ciruga de banco.
La finalidad de la ciruga de banco previa al implante renal, es la de solucionar las
variantes anatmicas o lesiones vasculares y ureterales producidas al momento de la
nefrectoma para facilita las anastomosis y el reimplante.
Se har la ciruga de banco de acuerdo a los requerimientos del caso.
1. Correcciones arteriales.
En los riones cadavricos cuando existen arterias mltiples, es aconsejable la inclusin
de todos los ostium en un parche artico comn que permita una anastomosis nica con
el sistema arterial del receptor. Cuando los ostium estn muy distantes en la aorta o existe una arteria polar seccionada, se efectuar una anastomosis trmino-lateral de la arteria de menor calibre a la principal, y en caso de que existan dos arterias renales de calibre semejante se elaborar un ostium comn con una anastomosis latero-lateral en
can de fusil, que permite la obtencin de una arteria renal nica. Es aconsejable no
ligar ninguna arteria, aunque sea de pequeo calibre, en prevencin del desarrollo de
fstulas caliciales o ureterales, en el caso de tratarse de arterias polares inferiores, de las
que frecuentemente nace la arteria ureteral.
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Las venas accesorias de pequeo calibre se pueden ligar sin riesgo para el injerto. Si
existen dos venas de calibre semejante, es deseable la inclusin de ambas en un parche nico de cava en caso de que el donante sea cadavrico. Si el donante es vivo,
puede ligarse la vena de menor calibre.
3. Ligadura de los linfticos.
La ligadura meticulosa de los linfticos del hilio renal es esencial en la prevencin de los
linfoceles post-trasplante.
4. Precauciones especiales.
Es fundamental que mientras se realiza la correccin de las anomalas en ciruga de
banco, el rin est en hipotermia sumergido en solucin salina a 4 C y apoyado en
una cama de hielo machacado o gel enfriado a 4 C cubierto por una compresa estril.
Se recomienda mantener la perfusin durante la ciruga de banco.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
2. Correcciones venosas.
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
CAPTULO VI
MANEJO CLNICO
POSTOPERATORIO
71
I. GENERALIDADES.
Al recibir al paciente en una sala especialmente destinada al postoperatorio del paciente
trasplantado o en algunos casos, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es importante conocer los siguientes datos:
A. Donante.
1. Vivo: los relacionados al acto quirrgico de ablacin (relato operatorio).
2. Cadavrico: Edad, sexo, antecedente de hipotensin, hemorragia o paro cardaco,
tiempo de permanencia en (UCI) antes de la ablacin del rgano, creatinina preoperatorio.
B. Manejo intraoperatorio.
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C. Receptor.
Edad, nefropata de base, tiempo en dilisis, estado neurolgico, cardiovascular y pulmonar previo, diuresis residual, tratamiento farmacolgico habitual, transfusiones.
Revisar protocolo evaluativo pretrasplante.
II. POSTOPERATORIO INMEDIATO (DAS 1 Y 2).
A. Medidas generales.
1. Valoracin inicial.
Realizar vigilancia estricta y cuidadosa de complicaciones quirrgicas.
Efectuar estabilidad hemodinmica y de la dinmica ventilatoria. (Paciente extubado,
despierto, con va venosa central y perifrica, sonda nasogstrica, sonda vesical, drenaje abdominal, fstula A -V o catter de dilisis peritoneal).
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
2. Control basal.
Tomar y registrar signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presin arterial), saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso cada 15 minutos durante 1 a 2 horas y posteriormente cada hora durante las siguientes 24 horas.
Control estricto de lquidos ingeridos y eliminados, con diuresis horaria. Considerar
prdidas insensibles de 30 a 60 mL/hora.
Cabecera de la cama debe estar entre 15 y 30 grados
Cambio de apsitos por requerimiento
Preservar funcin de fstula AV, evitando puncin venosa y toma de presin en dicha
extremidad.
Cuidado asptico de catteres en cada turno.
Dejar catter de dialisis peritoneal crnico sellado.
Irrigar cuidadosamente y con tcnica asptica la sonda Foley con 30 mL de solucin
fisiolgica en caso de cogulos.
Notificar en caso de fiebre, hipotensin, hipertensin, diuresis <50 mL o >200
mL/hora.
3. Laboratorio.
74
Efectuar ecografa de lecho operatorio y doppler renal en las primeras 24 horas. Si hay oligoanuria dentro de las 3 primeras horas.
5. Electrocardiografa.
6. Fluidoterapia.
Para prevenir las trombosis se deber realizar movilizacin activa y pasiva de miembros inferiores con uso de medias elsticas y anticoagulacion profilctica de acuerdo
a cada caso.
Movilizacin precoz a las 24 horas con fisioterapia.
8. Hemoterapia.
Transfusin slo en caso necesario con eritrocitos filtrados.
III. MEDICAMENTOS.
A. Analgsicos.
Utilizar en el postoperatorio de acuerdo a equipo de trasplante.
75
B. Proteccin gstrica.
Administrar Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol).
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
C. Hipotensores.
76
Estado de la volemia
Necrosis tubular aguda
Oclusin arterial
Trombosis venosa
Obstruccin ureteral
Obstruccin del catter vesical
Escape de orina
Rechazo hiperagudo
Nefrotoxicidad
Sndrome hemoltico uremico
Hiperpotasemia persistente
Acidosis metablica grave
Sobrecarga hdrica con descompensacin hemodinmica
Anamnesis y exploracin fsica diaria y general: mucosas, herida, pulmones, palpacin abdominal y del injerto; signos vitales cada 4 hora.
Peso y balance lquido diario a menos que haya reduccin significativa debe valorarse
diuresis cada 4 a 8 horas, reponindose lquidos con esta informacin.
Al menos durante 5 das evaluar diariamente hemograma, nitrgeno ureico, creatinina, ionograma, niveles de ciclosporina y semanalmente evaluar calcio, fsforo, funcin heptica, DHL, magnesio y cido rico.
La administracin de antimicrobianos e inmunosupresin ser segn protocolo.
A menos que la evolucin clnica no lo aconseje, retirar va venosa central y perifrica, sonda vesical y drenajes quirrgicos, cultivando orina y punta de catter, hacia los
5 a 6 das
77
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
Su frecuencia vara entre 10 y 50% y suele ser raro en los pacientes con trasplante de
donante vivo, en los que su pronstico es ms sombro.
CAPTULO VII
MANEJO CLNICO
A LARGO PLAZO
COMPLICACIONES
Y EMBARAZO
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
79
I. ASPECTOS GENERALES.
El rechazo tardo del injerto renal se mide por la vida media del injerto, que viene a ser el
tiempo en que la mitad de los pacientes que han sobrevivido durante el primer ao del trasplante continan con un injerto funcionante.
II. CAUSAS DE RECHAZO TARDIO.
A. Enfermedades cardiovasculares.
Se debe considerar los siguientes factores de riesgo:
1. Enfermedad cardiovascular previa.
2. Diabetes.
81
3. Tabaquismo.
4. Dislipidemia.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
5. Hipertensin arterial.
3. Melanoma.
4. Cncer de cuello uterino.
5. Cncer Pulmn.
6. Cncer Colon.
7. Cncer Vejiga.
8. Cncer Rin.
9. Mama.
Recomendaciones.
1. Pesquisa precoz.
2. Evitar tabaquismo.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
83
84
CAPTULO VIII
INMUNOBIOLOGA
INMUNOSUPRESIN Y
RECHAZO
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
85
INMUNOBIOLOGA, INMUNOSUPRESIN
Y RECHAZO
Existen dos mecanismos a travs de los cuales los linfocitos T del receptor destruyen al
rin transplantado. Por una parte los antgenos de la clase I o antgenos HLA A y HLA B,
situados en la superficie del injerto estimulan directamente a los linfocitos T citotxicos para
que los destruyan. En este mecanismo, los linfocitos T CD8 juegan un rol crucial y son responsables del rechazo agudo, el ms frecuente de los rechazos y el nico sobre el cual actan las drogas inmunosupresoras y que puede ser farmacolgicamente revertido. Por otra
parte los antgenos de la clase II o antgenos HLA DR estimulan a los linfocitos T facilitadores CD4 del receptor y estos a los linfocitos T citotxicos para que destruyan al injerto. Los
linfocitos T facilitadores luego de reconocer a los antgenos de la clase II, liberan interleukina 2, estimulando esta citoquina a los macrfagos que llegan al injerto y lo destruyen. En
este mecanismo, los linfocitos facilitadores T CD4 juegan un rol de gran importancia y son
responsables del rechazo crnico, que es muy frecuente y sobre el cual actan muy pobremente las drogas inmunosupresoras, no pudiendo ser farmacolgicamente revertido.
Los injertos entre individuos genticamente idnticos se aceptan con facilidad, mientras
que los injertos entre dispares se rechazan con una rapidez que depende del grado de disparidad gentica y de la clase de antgenos dispares. A menor nmero de antgenos dispares entre donante y receptor, mayor la supervivencia de los injertos tanto para los antgenos de la llamada clase I (antgenos HLA A y HLA B) como sobre todo para los antgenos
de la clase II o antgenos HLA DR.
87
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
El papel de los linfocitos T comienza por el reconocimiento de los antgenos HLA situados
en la superficie del injerto, actuando en forma coordinada con las clulas presentadoras de
antgenos (CPA). Los distintos linfocitos T pueden identificarse en funcin a los receptores
que portan en su superficie, siendo los ms importantes los CD4 o facilitadores y los CD8
o citotxicos.
II. INMUNOSUPRESIN.
El xito alcanzado por los trasplantes de rin se debe en parte a los avances de la teraputica inmunosupresora, con la ciclosporina A desde hace veinticinco aos y ms recientemente con el tacrolimus y el micofenolato mofetil.
Si a pesar de un tratamiento inmunosupresor de mantenimiento adecuado se producen
rechazos, con un aumento en la prednisona o con la metilprednisolona endovenosa se
logra muchas veces revertir el proceso; sin embargo en los casos corticoresistentes, la
gammaglobulina intravenosa, las gammaglobulinas bantitimocitarias y los anticuerpos
monoclonales como el OKT-3, baxilimab, daclizumab tienen efectos favorables. Del mismo
modo la sustitucin de la ciclosporina por el tacrolimus o el reemplazo de la azatioprina por
el micofenolato pueden ser favorables.
Los rechazos agudos se pueden prevenir e incluso revertir en caso de presentarse, administrando pulsos intravenosos de metilprednisolona, con manejo posterior de acuerdo a
resultados de biopsia renal.
A. Corticoides.
88
Se utilizan desde hace ms de 50 aos, son eficaces y baratos pero tienen una toxicidad muy elevada a largo plazo, sobre todo cuando se usan a dosis elevadas en las primeras semanas y a largo plazo. Son eficaces para prevenir el rechazo agudo en las primeras semanas que siguen al trasplante, como para revertirlos cuando se presentan.
La toxicidad es muy alta cuando las dosis acumulativas son muy elevadas ya sea porque se mantienen dosis muy altas en las primeras semanas que siguen al trasplante o
porque se presentan episodios repetidos de rechazo que se tratan con dosis mayores
de corticoides. Sus principales efectos colaterales son las infecciones oportunistas favorecidas por la disminucin global de la inmunidad celular y la reactivacin de infecciones
colaterales como la tuberculosis, la formacin de cataratas prematuras, el retardo en el
crecimiento de los nios, el desarrollo de una diabetes mellitus, los rasgos cushinoides
y la necrosis asptica de la cabeza del fmur.
La administracin de corticoides en el trasplante renal se realiza de acuerdo al siguiente esquema:
1. Preoperatorio.
Nada
a. Con terapia de induccin :
Metilprednisolona 500mg IV. dosis nica intraoperatoria
Prednisona 1mg/kg primer dia VO
Una importante ventaja de la azatioprina es su bajo costo, por este motivo su uso est
justificado en los primeros trasplantes con donantes vivos familiarmente emparentados
y con buena histocompatibilidad.
La administracin de azatioprina se realiza de acuerdo al siguiente esquema:
a. Dosis preoperatorio sugerida pre trasplante 2 mg/kg/da, (2 das antes) en pacientes
adultos malnutridos y nios 2,5 mg/kg/da.
b. En caso de leucopenia disminucin de la dosis o de ser necesario incluso la suspensin del medicamento en forma temporal o definitiva.
89
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
Acta inhibiendo la proliferacin de los linfocitos de una manera inespecfica, por lo que su
eficacia es alta pero se asocia a una considerable toxicidad. Su efectividad aumenta asociada a los corticoides y a la ciclosporina o al tacrolimus incluso a dosis bajas; ambos grupos de medicamentos tienen mecanismos de accin diferentes pero que al asociarse potencian su accin. Su principal inconveniente es el riesgo de favorecer las infecciones. En la
medida en que se utilizan dosis mayores, el riesgo de infeccin aumenta. Otro inconveniente es la toxicidad heptica manifestada por una elevacin de las transaminasas que en
muchos casos obliga a disminuir las dosis o a suspender su uso. Su principal factor limitante sin embargo es la toxicidad a la mdula sea y el riesgo de producir leucopenia, sobre
todo en presencia de una infeccin por citomegalovirus o si se asocia al cotrimoxazol en
ausencia de cido flico. Una disminucin de los leucocitos por debajo de 5000 obliga a
reducir la dosis diaria y si los leucocitos bajan a menos de 4000 es un signo de alarma que
obliga a suspender el tratamiento temporalmente o a cambiar por otro agente inmunosupresor
2. Micofenolato
Acta inhibiendo la proliferacin de los linfocitos de una manera ms especfica y
actuando especialmente sobre los linfocitos T, por lo que su eficacia es mayor y su toxicidad es menor.
Su efectividad aumenta asociada a los corticoides y ms an a la ciclosporina o al tacrolimus, por tener ambos grupos de medicamentos mecanismos de accin diferentes pero
que al asociarse potencian su accin. La efectividad es proporcional a la dosis administrada, siendo mayor el nmero de episodios de rechazo agudo cuando se usan dosis
bajas (1g/da) y menores cuando se usan dosis mayores (2 g/da). Se ha demostrado
tambin su efectividad en la terapia de rescate en caso de rechazo agudo resistente a
los corticoides.
Entre los principales inconvenientes tenemos:
90
La nefrotoxicidad aguda que se presenta en las primeras horas o das del postoperatorio.
1. Ciclosporina.
Esta droga ha revolucionado el campo de los trasplantes y ha permitido la expansin de
los programas de trasplante cardiaco, heptico y de medula sea.
Es una sustancia liposoluble que se absorbe en el tubo digestivo en forma errtica e
impredecible, dependiendo de las sales biliares para su absorcin y de la composicin
y proporcin de grasa en los alimentos.
Existen por otra parte muchos medicamentos que interfieren con su metabolismo heptico, aumentando en unos casos los niveles teraputicos y disminuyndolos en otros
casos. Por ambas razones, es muy importante monitorizar estrechamente los niveles
teraputicos en sangre.
91
La ventana teraputica es muy estrecha y la toxicidad es muy grande. Entre sus efectos
colaterales destacan el hirsutismo, el temblor, la hiperplasia gingival, la tendencia a producir hiperglicemia e hipertensin arterial y sobretodo la nefrotoxicidad aguda y a largo
plazo.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
2. Tacrolimus.
92
La dosis recomendada vara de un paciente a otro, pero se recomienda iniciar con 0.2 a
0.3 mg/kg/da y mantener siempre niveles de 10 a 15 ug/L en el primer mes, y a partir
del segundo mes mantener niveles inferiores a 10 Ug/l.
Una ventaja adicional es la posibilidad de estabilizar el rechazo crnico de pacientes tratados con ciclosporina, no debiendo superponerse jams el tratamiento con ambos
medicamentos para no potenciar la toxicidad, sino sustituyendo el tacrolimus luego de
suspender la ciclosporina por uno a dos das.
Su mayor ventaja es esttica, ya que no produce hirsutismo, lo que asegura que las
mujeres jvenes y adolescentes a quienes son administrados cumplan con el tratamiento, a diferencia de lo que ocurre con la administracin de ciclosporina.
Su mayor inconveniente, es el costo que puede ser similar o mayor al de la ciclosporina.
E. Inmunoglobulinas
1. Inmunoglobulinas policlonales.
Las inmunoglobulinas policlonales, llamadas tambin anticuerpos antilinfocitarios, sueros antilinfocitarios o antitimocitarios, son capaces de revertir los episodios de rechazo
agudo corticoresistentes. Su mayor utilidad sin embargo, consiste en la induccin de la
inmunosupresin en pacientes que van a ser manejados con ciclosporina pero que mantienen una funcin renal disminuida. Esto puede ocurrir por efecto de una isquemia fra
prolongada luego de la obtencin del rin hasta su implante en el receptor; en estos
casos, se utilizan las inmunoglobulinas policlonales asociadas a los corticoides y a la
azatioprina y/o micofenolato mofetil, hasta que la funcin renal se normaliza y entonces
recin se comienza con la ciclosporina.
El tratamiento de induccin se inicia al momento mismo del transplante y se contina por
varios das hasta que se estabilice la funcin renal , para luego continuar con la ciclosporina.
El mecanismo de accin consiste en la induccin de una deplecin global de los linfocitos luego de su administracin y afecta tanto a los linfocitos T como a los linfocitos B,
pero mucho ms a los primeros.
El factor limitante ms importante para su uso es la reaccin de hipersensibilidad que se
manifiesta por rash cutneo, artralgias, fiebre, escalofros, leucopenia y trombocitopenia
que se producen por mecanismos alrgicos.
Antes de su administracin y para evitar las reacciones de hipersensibilidad, es obligado
premedicar al paciente con 100 mg de hidrocortisona intravenosa y un antihistamnico.
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Las inmunoglobulinas policlonales son muy irritantes para las venas y deben administrarse siempre a travs de un catter venoso central.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
go de producir una liberacin masiva de citoquinas, sobre todo en pacientes sobrecargados de volumen, con aumento de la permeabilidad capilar y alto riesgo de edema pulmonar y colapso circulatorio por deplecin de volumen intravascular.
3. Anticuerpos monoclonales bloqueantes de los receptores de la interleukina 2
Los prototipos de este grupo son el daclizumab* y el basiliximab**, utilizados en la induccin de una inmunosupresin especfica y prolongada en el transplante renal.
Ambos anticuerpos monoclonales actan bloqueando los receptores de la interleukina
II, produciendo una inmunosupresin potente y duradera y evitando o retrasando el
rechazo agudo y disminuyendo su severidad.
Su uso esta indicado en pacientes con funcin renal perturbada como medio de induccin de una Inmunosupresin secuencial antes de introducir la ciclosporina. Son por lo
tanto, muy tiles en el trasplante cadavrico con tiempos de isquemia muy prolongados
y en quienes se anticipa un perodo prolongado de oliguria secundario a necrosis tubular aguda.
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2. Pacientes con rechazo agudo que reciben tratamiento con ciclosporina: cambiar
dicho inmunosupresor por tacrolimus.
3. Pacientes con rechazo agudo que reciben azatioprina: cambiar la misma por
micofenolato mofetil.
4. Trasplantes con alto riesgo de necrosis tubular aguda: donantes cadavricos marginales, con inestabilidad hemodinmica durante el mantenimiento o con isquemia fra
prolongada (mayor a 36 horas). Induccin con basiliximab 1 frasco intravenoso el da
del trasplante y otro frasco intravenoso el da 4 del post operatorio. La misma poltica
se debe aplicar en el trasplante con donante vivo y con dificultades tcnicas durante la
nefrectoma (espasmo de las arterias, isquemia caliente prolongada (mayor a 3 minutos) o lesiones arteriales durante la nefrectoma.
Protocolos de inmunosupresin recomendados
A. Donante Vivo
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
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B. Donante Cadavrico
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La ecografa del rin trasplantado frente a una disfuncin aguda del injerto renal
es de gran utilidad para descartar otras causas, sobre todo las quirrgicas, sobre
todo en los primeros das o semanas del post operatorio, tales como fstulas urinarias, colecciones perirrenales, hematomas, abscesos del lecho operatorio, urinomas o linfoceles. La ecografa doppler, por otra parte es de gran utilidad para valorar la permeabilidad de la arteria y la vena, al permitirnos medir los flujos intravasculares y descartar la trombosis arterial o venosa. El doppler es tambin de gran
utilidad para estudiar los flujos intra parenquimatosos y medir los ndices de resistencia vascular en las arterias interlobares y arcuatas, que normalmente deben ser
menores a 0.70. Una vez descartadas las complicaciones quirrgicas como causa
del deterioro en la funcin renal, el hallazgo de un injerto aumentado de volumen,
con disminucin de su ecogenicidad, con un aumento en la prominencia de las pirmides y con una disminucin o desaparicin del flujo diastlico y un aumento en los
ndices de resistencia vascular intraparenquimatosa es muy sugerente de rechazo
agudo. Estos mismos hallazgos pueden sin embargo, ser el resultado de necrosis
tubular aguda o nefrotoxicidad aguda a la ciclosporina y el diagnstico del rechazo
solo podr hacerse en base a los criterios histopatolgicos.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
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Ocurre en cualquier momento y se lo puede detectar en cualquiera de las biopsias tomadas. Clnicamente es resistente a los esteroides pero puede responder a la inmunoglobulina intravenosa. Histopatolgicamente se caracteriza por focos aislados de tubulitis
(+), infiltrado perivascular linfocitario leve (+), infiltrado intersticial tambin linfocitario
leve (+), sin necrosis tubular (-) ni evidencia de destruccin celular (-), con edema intersticial (++), hemorragia intersticial (++), arteritis difusa (++) y ausencia de fibrosis (-).
E. Rechazo agudo celular severo
Puede tambin presentarse en pacientes con rechazo agudo leve o moderado no tratado o en cualquier momento. Histopatolgicamente se caracteriza por una tubulitis severa (+++), un infiltrado perivascular linfocitario severo y difuso (+++), con presencia de
eosinfilos y polimorfonucleares (++), un infiltrado intersticial tambin linfocitario y severo, con presencia de eosinfilos y polimorfonucleares (++), con edema, hemorragia
intersticial y arteritis leve (+) y ausencia de fibrosis (-).
F. Rechazo agudo vascular severo
Puede ocurrir en cualquier momento y se lo puede detectar en cualquiera de las biopsias
tomadas. Clnicamente es refractario al tratamiento con esteroides y puede no responder a
la inmunoglobulina intravenosa. Histopatolgicamente se caracteriza por focos aislados de
tubulitis (+), infiltrado perivascular linfocitario leve (+), infiltrado intersticial tambin linfocita-
rio leve (+), sin necrosis tubular (-) ni evidencia de destruccin celular (-), pero con edema
intersticial severo (+++), hemorragia intersticial severa (+++), arteritis difusa (+++), trombosis (+++), necrosis fibrinoide de los vasos sanguneos (+++) y ausencia de fibrosis (-).
G. Rechazo agudo en resolucin
Se observa en pacientes con rechazo agudo leve, moderado o severo tratado y que ha
respondido favorablemente al tratamiento. Histopatolgicamente se caracteriza por un
infiltrado perivascular linfocitario moderado (++), un infiltrado intersticial tambin linfocitario y dudoso (+-), sin necrosis tubular (-), sin destruccin celular (-) ni edema intersticial (-), hemorragia intersticial (-) o arteritis (-) y ausencia de fibrosis (-).
VII. CLASIFICACIN DEL RECHAZO AGUDO RENAL (BANFF).
1. Normal
2. Rechazo mediado por anticuerpos
3. Cambios limtrofes (sospecha para rechazo agudo), solamente tubulitis leve focal.
4. Rechazo Agudo
Tipo I : moderado a severo - Tubulitis
Tipo II : leve, moderado o severo - Arteritis de la ntima
Tipo III : arteritis transmural y/o cambios fibrinoides arteriales y necrosis de las clulas del msculo liso de la media
5. Nefropata esclerosante crnica del trasplante, grados: leve (I), moderado (II), severo
(III), basados en el grado de fibrosis intersticial y de atrofia tubular.
6. Otros (cambios no considerados como debidos a rechazo).
VIII. TRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDO.
A. Primer episodio
Pulsos de metilprednisolona IV 500-1 gr/da por 3 das, con incremento de dosis oral de
prednisona 1mg/Kg/da y descenso paulatino.
B. Rechazo persistente y resistente a los esteroides
1. Primera opcin: administrar un segundo pulso de metilprednisolona 500 mg IV cada
12 horas por tres das.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
101
2. Segunda opcin: si no hay respuesta a este segundo pulso de esteroides, administrar inmunoglobulina 200 a 400 mg/kg/da IV a pasar en 6 horas durante cuatro das.
3. Tercera opcin: si persiste el rechazo o recurre en el curso de pocas semanas, repetir un segundo pulso de inmunoglobulina intravenosa y repetir una dosis semanal por
cuatro semanas.
4. Plasmafireses.
IX. RECHAZO CRNICO.
A.Rechazo crnico leve
Puede ocurrir en forma gradual en cualquier momento a partir del primer ao del trasplante y puede ser detectado en cualquiera de las biopsias tomadas.
Histopatolgicamente se caracteriza por focos aislados de atrofia tubular (+), focos aislados de fibrosis intersticial leve (-) y mnimo engrosamiento de las paredes vasculares.
B. Rechazo crnico moderado
102
Puede ocurrir en forma gradual y en cualquier momento a partir del primer ao del trasplante, se lo detecta en cualquiera de las biopsias tomadas. Histopatolgicamente se
caracteriza por atrofia tubular difusa (++), fibrosis intersticial difusa (++) y moderado
engrosamiento de las paredes vasculares (++).
CAPTULO IX
MANEJO DE LAS
INFECCIONES EN PACIENTES
POST TRASPLANTADOS
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
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I. ASPECTOS GENERALES.
La mejora de los resultados del trasplante renal se debe en gran medida a una reduccin
de la mortalidad por causa infecciosa.
La prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las infecciones en pacientes con trasplante renales son de mxima importancia en la actualidad ya que se reconoce que el efecto
nocivo de las infecciones no slo se circunscribe al dao del rgano o tejido invadido, adems del riesgo vital para el paciente; sino tambin, provoca aumento de la expresin de
molculas de adhesin a nivel endotelial y de los antgenos HLA a nivel del injerto, al tiempo que inducen activacin leucocitaria, contribuyendo a la lesin del injerto de causa inmunolgica.
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M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
106
II. PROFILAXIS.
A. Endocarditis
Para evitar el desarrollo de endocarditis se recomienda la profilaxis estndar para los
receptores de transplante renal, segn el procedimiento a realizarse sea dental, gastrointestinal o genito-urinario.
1. Procedimientos dentales o respiratorios:
Va Oral: amoxicilina 3 g una hora antes y 1.5 g seis horas despus del procedimiento. En caso de alergia: eritromicina 1 g dos horas antes y 500 mg seis horas despus.
Va parenteral: ampicilina 2 g IV o IM, treinta minutos antes y 1.5 g tres horas despus del procedimiento.
2. Procedimientos genitourinarios o gastrointestinales.
Ampicilina 2 g IM o IV + gentamicina 1.5 mg/kg (sin exceder de 80 mg) en los primeros 30 minutos del procedimiento; 6 horas despus ampicilina 1 g IM/IV o amoxicilina
1 g oral.
Se puede utilizar tambin vancomicina + gentamicina. La vancomicina 1 g IV una
hora antes de comenzar el procedimiento y 1 g una hora despus del procedimiento.
Gentamicina con el mismo esquema anterior.
107
Deber investigarse cuidadosamente en regiones con una alta prevalencia y en personas expuestas a pacientes con TB. Una prueba de Mantoux mayor a 5 mm en un
paciente no inmunizado obliga a realizar tratamiento durante seis meses, antes de aceptarlo en lista de espera. Pacientes de alto riesgo con combe fuertemente positivo y antecedente de tuberculosis, debe ser considerado de forma particular.
C. Varicela / zoster
Se deber investigar antecedente de varicela o herpes zoster y evaluar la presencia de
anticuerpos. Si los anticuerpos son negativos o el paciente ha estado en contacto con
un nio con varicela o un individuo con herpes zoster. Se debe realizar la vacunacin a
contactos susceptibles intradomiciliarios.
D. Citomegalovirus (CMV).
La prevalencia de serologa positiva para el CMV es alta en todo el mundo. Para prevenir la reactivacin se recomienda el tratamiento preventivo con ganciclovir intravenoso o
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
B. Tuberculosis
valganciclovir oral en los primeros 14 das post trasplante en caso de que el receptor sea
seronegativo y el donante seropositivo.
E. Toxoplasmosis.
La prevalencia de serologa positiva para toxoplasma es alta en todas partes. La reactivacin es rara y no requiere de ningn tratamiento profilctico. En caso de que el receptor sea seronegativo y el donante seropositivo, el riesgo de infeccin primaria es grande
y se deber administrar trimetoprim/sulfametoxazol preventivamente durante un ao
F. Chagas.
La Enfermedad de Chagas es endmica en Amrica Latina. El riesgo de transmisin a
travs del rin trasplantado es pequeo; sin embargo, el riesgo de reactivacin de la
enfermedad primaria es grande sobre todo en pacientes tratados con altas dosis de
inmunosupresores. Se recomienda en todo paciente seropositivo seguir los ttulos de
anticuerpos peridicamente despus del trasplante y tratar en caso de observarse una
elevacin de los mismos.
G. Estrongiloides y otros parsitos intestinales
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Si bien la neumona es una de sus manifestaciones, tambin se han descrito afectaciones a nivel renal, heptico y del sistema nerviosos central. La Legionella es un bacilo
gram negativo que se encuentra en el suelo, agua y acondicionadores de aire; no es
comn en los hospitales, pero se puede presentar en el rea de pacientes quemados.
111
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
La profilaxis crnica para la enfermedad gastrointestinal no es efectiva y se debe seleccionar muy bien a los pacientes.
B. Citomegalovirus
EL CMV es un miembro del grupo de los Herpes Virus DNA que se encuentra repartidos
por todo el mundo, siendo responsable de un aumento de la morbimortalidad en pacientes transplantados. Este virus se encuentra en la orina, secreciones nasales, encas,
expectoraciones, lavado bronco alveolar etc.
El riesgo de este virus, como de los otros integrantes de la familia de los herpes es que
causan morbilidad al afectarse la funcin inmune, por la inmunosupresin.
1 Prevalencia: varia entre el 53% al 100% dependiendo de la edad y de las diferentes
regiones. Alrededor de un 10% de los receptores seropositivos desarrollan reactivacin clnica para el CMV, sobre todo los que reciben altas dosis de inmunosupresin.
112
113
C. Herpes zoster.
Existe un aumento del virus varicela zoster en los receptores de trasplante de rin.
1 Tratamiento: administrar aciclovir 200 mg va oral 5 veces al da hasta la desaparicin
del rash.
D. Epstein-Barr virus(EBV).
El EBV es endmico en la poblacin mundial, el aumento de la incidencia es evidente
en los pacientes despus del trasplante.
1 Clnica: en el paciente inmunosuprimido usualmente es subclnica o se puede presentar como un cuadro de mononucleosis. Este virus es transmitido por va orofaringea y comienza con dolor de cabeza, malestar general, mialgias, hepatomegalia,
petequias, linfadenopatia, esplenomegalia y puede favorecer el desarrollo de linfomas
y el desarrollo de la enfermedad linfoproliferativa postrasplante.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
A. Aspergilosis
La infeccin por aspergillus se desarrolla a nivel pulmonar, presentando ndulos asintomticos detectables por Rx, cuya diseminacin generalmente afecta la mdula espinal,
senos paranasales, pleura, hgado, bazo, articulaciones, cerebro, tiroides, glndulas
adrenales y el rin transplantado.
1. Sntomas: dependen del lugar de la infeccin, por lo general incluye fiebre y malestar general, puede ocasionar la muerte del paciente por lo que es fundamental hacer
la pesquisa temprana y el tratamiento con anfotericina B en forma agresiva.
2. Diagnstico: se lo realiza mediante biopsia con aguja fina del pulmn o del hueso,
estas muestras son tratadas con hidrxido de potasio donde se ven las caractersticas especiales del aspergillus. El cultivo de los hongos confirmar el diagnstico.
3. Tratamiento: normalmente se hace debridamiento especialmente cuando se trata de
huesos. La anfotericina es el nico medicamento que ha demostrado efectividad y
slo cuando se lo administra en forma intravenosa; como el tratamiento es prolongado, este se lo har por medio de un catter venoso central accesible administrando
antes: hidrocortisona, aspirina, acetaminofeno, antishistamnicos y antiemticos para
evitar las reacciones adversas. La dosis inicial es de 1 mg con 1000 UI de heparina,
lenta, en 60 a 120 minutos para evitar las flebitis. Si esta dosis es bien tolerada de
115
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
1. Sntomas: son los de una gripe, con presencia de fiebre, fatiga, malestar general,
hipoxemia progresiva que en muchas ocasiones requerir del soporte de ventilador
mecnico. La radiografa de trax desde los primeros sntomas muestra un infiltrado
bilateral reticular.
2. Diagnstico: Se har con radiografa de trax y gasometra que muestra una hipoxia. Pueden demostrarse los organismos en los tejidos con una coloracin de Gomori
a base de plata y/o una coloracin de Giemsa que identifica a los trofozoitos.
3. Profilaxis: administrar sulfa/trimetoprin 400 mg 1 tableta cada da a partir del
segundo da de post operatorio y durante seis meses como mnimo. Entre los
efectos adversos se encuentra la alergia y la leucopenia, si esto se produce
habr que recurrir al uso de la pentamidina 300 mg una vez al mes en aerosol,
constituyndose en una buena alternativa de profilaxis sobre todo cuando se
presenta la forma diseminada en paciente inmunosuprimido.
116
3. Diagnstico: dependiendo del sitio de la infeccin, los test serolgicos son de mucha
ayuda al igual que las biopsias y el scanner de cerebro. Es muy importante encontrar
el momento en que cambian las diluciones de positividad. Una coloracin de Giemza
con hematoxilina permite visualizar a los parsitos.
4. Tratamiento: se har combinando la pirimetamina con sulfamidas (sulfadiacina, trisulfa piridina), la dosis de la primera ser de 50-100 mg oral por da y luego 25 mg
da y el de las segundas 4mg/kg sin pasar el gramo en cuatro tomas durante 3 a 6
meses. Se harn controles hematolgicos seguidos por la toxicidad medular. Se
administrara cido flico una vez por semana.
VIII. PROTOCOLOS ESPECFICOS DE PREVENCIN DE LAS INFECCIONES.
A. Limpieza de la sala y medidas de aislamiento.
1. Ubicacin: se ubicar a los pacientes en una sala privada antes de la transferencia
del paciente del quirfano, se proceder a lavar las paredes, equipos y material con
clorhexidina u otra solucin antisptica.
2. Lavado de manos: ser obligatorio antes de entrar a la pieza del paciente.
117
3. Visitas: e nmero de personas que visitarn al paciente deber ser limitado.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
4. Fisioterapia respiratoria: a partir del segundo da y luego de la desintubacin, realizar inspiraciones profundas 20 veces cada hora, tos forzada 2 veces cada hora y fisioterapia diafragmtica lo ms pronto posible.
C. Antibiticos profilcticos
1. Ceftriaxona: administrar 1 gr IV cada 8 horas hasta retirar sonda urinaria y catteres
endovenosos, idealmente no debe ser ms de 5 das. Es til para prevenir la infeccin nosocomial bacteriana en general.
2. Cotrimoxazol: indicado para prevenir de la infeccin por Pneumocistis carini (jiroveci), administrar 400mg VO diarios desde el segundo da durante 6 meses
3. Ganciclovir: 5 mg/kg cada 12 horas durante 14 das o valganciclovir via oral.
Efectuar ajustes en funcin de la creatinina srica. til en la prevencin de las infecciones virales por virus herpes y en especial del CMV
4. Nistatina: administrar 5 cc mantenidos dentro la boca por 5 minutos y tragar TID a
partir del segundo da. El tratamiento preventivo debe durar por lo menos seis meses
hasta reducir al mnimo las dosis de esteroides.
118
ANEXOS
ANEXOS
ARTICULO 4.- La ablacin de rganos y tejidos de personas vivas para los trasplantes utilizar las tcnicas corrientes, excluyendo las tcnicas excepcionales.
ARTICULO 5.- El trasplante de rganos, tejidos y clulas es viables nicamente agotados
los mtodos mdicos destinados a revertir las causas que ocasiona la enfermedad y cuando la expectativa de rehabilitacin del paciente le asegure grados previsibles de vialidad.
ARTICULO 6.- Las ablaciones de rganos, tejidos y clulas de personas vivas slo pueden practicarse en personas mayores de veintin aos, cuando no le ocasionen menoscabo a su salud, de disminucin fsica que afecte su supervivencia o le originen un impedimento considerable, debiendo previamente contar con su consentimiento expreso, libre y
voluntario, debidamente registrado en Notara de Fe Pblica, el mismo que deber quedar
documentado en la institucin hospitalaria.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
Que el donante haya donado en vida sus rganos y tejidos para ser usados despus de su muerte.
Que exista la autorizacin expresa de los familiares legalmente habilitados.
122 Si el difunto fuera menor de edad, la autorizacin para las ablaciones deber ser dada por
escrito por quien haya sido su tutor legal o la persona encargada de su custodia en caso
de no tener familiares.
ARTICULO 11.- El parmetro que habilita la disposicin de rganos de cadveres ser la
muerte cerebral diagnosticada por un equipo mdico especializado constituido al menos por
un neurlogo o neurocirujano y el mdico tratante si hubiere. Los profesionales a cargo de
diagnosticar la muerte del donador quedan inhabilitados para intervenir en el trasplante.
ARTICULO 12.- Si la muerte tuviera causas desconocidas o sospechosas, el cirujano responsable de la ablacin deber informar del hecho a la autoridad legal competente con cuya
anuencia sin embargo, quedar autorizado para proceder a las ablaciones programadas,
siempre que no comprometa ni perjudique la investigacin de las causas del deceso.
ARTICULO 13.- Los grados de parentesco con facultades prioritarias para autorizar la
ablacin de rganos y tejidos de cadveres con fines teraputicos son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
El cnyuge.
Los hijos mayores de edad.
Los padres.
Los hermanos mayores de edad.
Los abuelos.
Los nietos mayores de edad.
Los parientes consanguneos en lnea colateral hasta el cuarto grado inclusive.
El conviviente.
Si las personas que van a otorgar el consentimiento no supieren firmar, se llevar a cabo
la autorizacin en presencia del Notario y dos testigos, que darn f del hecho por escrito.
En caso de concurrir parientes del mismo grado, es suficiente el consentimiento de uno, sin
embargo, la oposicin escrita por uno de estos, eliminar la donacin dispuesta.
ARTICULO 14.- La dignidad del cadver deber ser preservada, evitndose en l mutilaciones innecesarias a tiempo de proceder a la obtencin de las partes utilizables.
ARTICULO 15.- Si los pacientes sometidos a trasplantes fallecieran por causa sobrevinientes clnicamente establecidas, es obligatoria la autopsia legal en presencia del forense.
ARTICULO 16.- La donacin de rganos y tejidos para trasplante puede desistirse en
cualquier tiempo, comunicando del hecho por escrito al beneficiario. El desistimiento no
ocasiona ninguna consecuencia legal ni econmica.
ARTICULO 17.- Todos los actos de cesin de rganos, con fines teraputicos, en vida o
despus de la muerte sern realizados de manera gratuita. La infraccin a este principio
acarrear responsabilidad civil, penal y administrativa en contra de todos los transgresores.
ARTICULO 18.- Se prohbe la exportacin de rganos, tejidos y clulas, salvo que se trate
de intercambios con fines benficos, debiendo precautelar siempre las necesidades nacio- 123
nales, no permitindose remuneracin alguna por estos actos.
ARTICULO 19.- Los centros hospitalarios autorizados a realizar ablaciones, trasplantes e
implantes que incumplan la presente Ley sern sancionados con clausura temporal o definitiva, segn la gravedad de la falta.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
ARTICULO 20.- Los trasplantes en la misma persona, no se enmarcan dentro de los procedimientos y requisitos consignados en esta Ley, as como la utilizacin teraputica de 1
sangre y sus derivados.
Es dad en la Sala de Sesiones del Honorable Congreso Nacional, a los veintinueve das
del mes de octubre de mil novecientos noventa y seis aos.
Fdo. Ral Lema Patio, George Prestel Kern, Walter Zuleta Roncal, Guido Capra Jemio,
Imel Copa Velsquez, Aida Moreno de Claros.
Por la tanto, la promulgo para que se tenga y cumpla como la Ley de la Repblica.
Palacio de Gobierno de la Ciudad de La Paz, a los cinco das de les de noviembre de mil
novecientos noventa y seis aos.
Fdo. Vctor Hugo Crdenas Conde
Presidente Constitucional Interino de la Repblica, Jos Guillermo Justiniano Sandoval,
Freddy Teodovich Ortiz.
124
ARTCULO 1.- La prctica de las donaciones, ablaciones y trasplantes de rganos, clulas y tejidos que tengan la finalidad de prolongar la vida y rehabilitar a personas afectadas
por enfermedades irreversibles, se regula en los establecimientos de salud pblicos, de la
seguridad social y privados en todo el mbito nacional, por las disposiciones contenidas en
la Ley 1716 y el presente Reglamento.
ARTCULO 2.- Los rganos, clulas y tejidos provenientes de seres humanos slo podrn
ser donados sin fines de lucro y destinados a trasplantes en seres humanos, cuando las
dems opciones teraputicas hayan sido agotadas y realizadas las pruebas pertinentes.
ARTCULO 3.- La Secretaria Nacional de Salud a travs de las Direcciones
Departamentales de Salud (DIDES) realizar el control, inspeccin y supervisin de los
establecimientos de salud de las actividades relacionadas con la prctica de la ablacin y
trasplante de rganos, clulas y tejidos.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
CAPTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
CAPITULO II
DEFINICIONES
ARTCULO 4.- Para fines del presente Reglamento se establecen las siguientes definiciones relacionadas con la ablacin y transplantes de rganos, clulas y tejidos.
a)
b)
Donante.- Es la persona que sin fines de lucro, durante su vida y por voluntad
propia o despus de su muerte por decisin de sus parientes
c)
d)
Los dems rganos son considerados asimtricos o impares y slo podrn ser obtenidos
de cadveres y trasplantados en forma inmediata o diferida.
126
e)
f)
g)
h)
Trasplante diferido.- Es aquel que se realiza utilizando rganos, clulas y tejidos que previamente han sido sometidos a proceso de conservacin en un
Banco de rganos, Clulas y Tejidos.
i)
Artculo 5.- Los rganos, clulas y tejidos que pueden ser donados en la prctica del trasplante, son aquellos que estn normados por la Sociedad Boliviana de Trasplantes de
rganos, Clulas y Tejidos, misma que de acuerdo al avance mdico cientfico y tecnolgico propondr la ampliacin e incorporacin de otros rganos, clulas y tejidos.
Artculo 6.- Los siguientes son rganos que pueden ser donados por; persona vivas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Artculo 8.- Los rganos, clulas y tejidos procedentes de un cadver podrn ser utilizados si existe consentimiento expreso previo del donante y prevalecer por encima del parecer de sus parientes o allegados.
a)
b)
c)
d)
e)
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
Artculo 9.- La voluntad de donar por parte de una persona viva deber ser registrada en
un libro especial a cargo de las Direcciones Departamentales y de Salud, las que otorgarn un documento identificatorio como donante en el momento mismo de producirse la inscripcin, haciendo contar:
y cuando no existan fines de lucro, debiendo respetarse el orden de parentesco excluyente y prioritario de acuerdo al artculo 13 de la Ley de Donacin y Trasplante de rganos,
Clulas y Tejidos. El familiar o allegado que acepte donar debe cumplir los siguientes requisitos:
a)
b)
c)
Que las donaciones se hagan en el curso de las seis horas siguientes al diagnstico de muerte cerebral.
Mayor de edad
Firma de documento de aceptacin
IV. La autorizacin Secretarial tendr vigencia por el tiempo de tres aos, al trmino de los
cuales deber renovarse siguiendo el mismo procedimiento inicial de autorizacin.
Artculo 14.- EL SISTEMA DE INFORMACIN DE LOS CENTROS
I. Los establecimientos autorizados, deben llevar un registro correlativo de: ablaciones,
donaciones y trasplantes realizados.
II. Cada centro deber abrir un libro de registro foliado y firmado por el Director del establecimiento, as como, un archivo de antecedentes de los donantes y receptores en el que
se incluya los siguientes documentos:
a)
b)
c)
d)
Artculo 15.- Los Centros autorizados deben facilitar a los funcionarios de la DIDES o de
la Secretara Nacional de Salud, al acceso a todas sus instalaciones y archivos para fines
de supervisin e inspeccin.
Artculo 16.- Los Establecimientos de Salud Pblicos, de la Seguridad Social y
Privados que no cumplen con los requisitos de funcionamiento y efecten ablacin o 129
trasplante de rganos, clulas y tejidos al margen de las previsiones contenidas en la
Ley y el presente Reglamento, sern sancionados por las DIDES de acuerdo a la gravedad de la infraccin con:
a)
b)
c)
Recoleccin
Almacenamiento de rganos, clulas y tejidos
Conservacin
Distribucin de rganos, clulas y tejidos.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
III. Los Bancos de rganos, Clulas y Tejidos debern disponer de un sistema de identificacin para la recoleccin, mantenimiento y distribucin de rganos, clulas y tejidos que
contemplen los siguientes aspectos:
a) Nombre y direccin de la Institucin en la que se realiz la ablacin.
b) Nombre del rgano, clula o tejido, especificando en forma resumida sus caractersticas anatmicas especiales.
c) Edad, sexo del donante y otros datos que se considere de utilidad para el trasplante.
d) Da, mes, ao y hora de la recoleccin del rgano o tejido.
e) Clasificacin sangunea del donante, incluyendo como mnimo grupo sanguneo y factor Rh y la informacin de los grupos leucocitarios HLA A, B y DR
cuando se disponga.
IV. El Banco autorizado para la distribucin de un rgano, clula o tejido, est obligado a
exigir la siguiente documentacin:
a)
b)
Solicitud escrita, firmada por el Director del Centro asistencial donde se realizar el trasplante especificando el rgano, clula o tejido que se requiera.
Resumen clnico de los antecedentes mdicos del receptor, especificando el o
los motivos para la realizacin del trasplante.
V. Los Bancos llevarn un registro detallado de los rganos, Clulas o Tejidos bajo su
130 dependencia, el mismo que servir adems, para la distribucin tomando en cuenta los
siguientes criterios:
a)
b)
c)
d)
Urgencia
Histocompatibilidad idntica
Receptor menor de edad
Antigedad en la lista de espera de receptores.
VI. Los Bancos de rganos, Clulas y Tejidos deben intercambiar permanentemente informacin de disponibilidad de rganos o tejidos con todos los centros de trasplante para su
racional utilizacin.
VII. El Centro de Trasplante deber remitir al Banco de rganos, Clulas y Tejidos proveedor, la informacin sobre la utilizacin del rgano, clula o tejido de trasplante.
CAPTULO V
DE LOS PROFESIONALES QUE REALIZAN TRASPLANTE DE RGANOS, CLULAS
Y TEJIDOS
Artculo 18.I. La Prctica mdico-quirrgica de trasplante de rganos, clulas y tejidos requiere la participacin de profesionales que estn reconocidos en las especialidades del trasplante a
realizar.
II. En todos los casos de trasplante de rganos, clulas y tejidos deben conformarse un
equipo de profesionales, el que estar dirigido por un coordinador general que recaer en
el profesional relacionado directamente con el rgano, clula o tejido a trasplantar, segn
la siguiente especificacin.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
131
Artculo 19.- El coordinador del equipo de trasplante deber cumplir las siguientes funciones.
a)
b)
c)
Vigilar que los profesionales mdicos, y paramdicos involucrados en la prctica de la ablacin y trasplante cumplan con los requisitos exigidos por el presente reglamento y protocolos de procedimientos especficos.
Cumplir y hacer cumplir las disposiciones referentes al registro de donantes.
Organizar y participar en campaas de educacin y divulgacin de programas
de transplante de rganos, clulas y7 tejidos, dirigidos a profesionales de salud
de la comunidad.
M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l
III. El equipo profesional de trasplantes debe practicar las pruebas que considere necesarias para descartar enfermedades infectocontagiosas en los rganos, clulas y tejidos motivo del trasplante.
d)
e)
132
Artculo 21.- Para el asesoramiento, supervisin y promocin en la distribucin y utilizacin de los rganos, clulas y tejidos donados, se crea la Comisin Coordinadora Nacional
de Trasplante de rganos y Tejidos, que deber estas conformada por:
a)
b)
c)
CAPTULO VIII
DE LOS CSTOS Y ARANCELES
Artculo 24.- DE LOS HONORARIOS PROFESIONALES
I. La Secretara Nacional de Salud, en coordinacin con el Colegio Mdico de Bolivia regular y autorizar las tarifas de costos de ablacin, almacenamiento, procesamiento y trasplante de rganos, clulas y tejidos obtenidos de cadveres.
II. Las tarifas de las intervenciones quirrgicas destinadas a la ablacin de rganos, clulas y tejidos y su trasplante entre seres vivos, estarn sujetos a los aranceles profesionales vigentes.
Artculo 25.- DE LOS CSTOS DE MANTENIMIENTO Y EXMENES AUXILIARES
I.Los costos emergentes de mantenimiento de rganos clulas y tejidos procedente De personas con muerte cerebral para trasplante, debidamente autorizados, corrern por cuenta
del o los receptores.
II. Los costos de exmenes de laboratorio, gabinete, hospitalizacin y ablacin del donante vivo, corrern por cuenta del receptor.
133
Artculo 26.- Las situaciones no contempladas en el presente reglamento sern consideradas por la Comisin Coordinadora Nacional de Trasplante de rganos y Tejidos, instancia que propondr Resoluciones Secretariales o Administrativas para resolver los problemas que ase presentaren y que sern definidas por la Secretara Nacional de Salud con
los instrumentos legales indicados.
Artculo 27.- Quedan abrogadas todas las disposiciones contrarias al presente Decreto
Supremo.
El seor Ministro de Desarrollo Humano queda encargado de la ejecucin y cumplimiento
del presente Decreto Supremo.
Es dado en el Palacio de Gobierno, en la ciudad de La Paz, a los veintin das del mes de
junio de mil novecientos noventa y siete aos.
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CAPTULO IX
DISPOSICIONES FINALES
134
ANEXO A
INFRAESTRUCTURA FSICA MINIMA REQUERIDA PARA LOS CENTROS HOSPITALARIOS AUTORIZADOS PARA REALIZAR ABLACIN, CONSERVACIN Y TRASPLANTE DE RGANOS, CELULAS y TEJIDOS
a)
b)
c)
d)
e)
Deben disponer de ambientes de naturaleza quirrgica en el marco de la mxima asepsia, separados de otras reas que por razones tcnicas se exijan.
Dos quirfanos como mnimo, completamente equipados debiendo contar cada
una con mquina de anestesia, monitor cardiaco, oxmetro de pulso, capngrafo, sistema de monitorizacin permanente de presin arterial media y presin
venosa central y cuyo funcionamiento sea simultneo.
Unidad de cuidados intensivos
Unidad de hemodilisis y dilisis peritoneal
Laboratorio clnico y banco de sangre debidamente acreditados.
c)
d)
e)
Planta fsica adecuada separada de otras reas que se requieran por razones
tcnicas.
Instrumental quirrgico necesario para la obtencin de rganos y tejidos, s
como material necesario para la conservacin y trasplante de los rganos tejidos.
Quirfano equipado para realizar la ablacin de rganos y tejidos ablacionados.
Equipo y material de conservacin para los rganos y tejidos ablacionados.
Registro computarizado y clasificado de los rganos y tejidos obtenidos, as
como de su distribucin a los diferentes centros de trasplante.
135
a)
b)
c)
d)
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ANEXO B
CRITERIOS DE DIAGNSTICO PARA MUERTE CEREBRAL
oxgeno all 00% a razn de 6 litros por minuto a travs de un tubo endotraqueal;
si en el transcurso de la prueba surgiere arritmias o hipertensin arterial como
resultado de la hipoxia se considerar prueba positiva y potencialmente recuperable al paciente, dando por terminada la prueba sin esperar que haya movimientos respiratorios espontneos.
I. Cuando los exmenes clnicos o EEG sean dudosos, se deber documentar la muerte
cerebral, sea por:
a)
b)
II. Para que los criterios previamente mencionados tengan validez es necesario que el
paciente no est sometido a estados artificiales de hipotermia (temperatura inferior a 22.2
grados centgrados) ni est bajo efecto de drogas o txicos del sistema nerviosa central o
con trastornos metablicos reversibles.
III. Cuando no existe corteza en el diagnstico de muerte cerebral, se realizarn dos series
de observaciones sucesivas con un intervalo de treinta minutos entre una y otra.
136
IV. En nios de 2 a 12 meses de edad y en casos de lesiones anxicas difusas del cerebro como consecuencia de paro cardiorrespiratorio, el intervalo entre una observacin y
otra deber ser de 24 horas.
V. En nios de 2 meses el intervalo deber ser de 48 horas y en pacientes que hubiesen
recibido drogas depresoras del sistema nervioso central, de 72 horas como mnimo.
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