Professional Documents
Culture Documents
PROFUNDIDAD ANESTSICA
(Societat Catalana dAnestesiologia. Programa Residents segon any)
Abril 2001
INTRODUCCIN
El sistema nervioso central (SNC) comprende el cerebro y la mdula espinal y est constituido por
unos 10.000 millones de neuronas rodeadas de clulas gliales. La complejidad del cerebro es
enorme y nuestros conocimientos escasos. Sin embargo, la monitorizacin del sistema nervioso
central esta viviendo un periodo de gran expansin desde el inicio de la dcada de los 90. La
neuromonitorizacin constituye la base de la prevencin y de la identificacin de los estados con
riesgo de isquemia cerebral frecuentes, no solamente en neurociruga, sino tambin en ciruga
cardaca, en neurorradiologa intervencionista o en ciruga carotdea. Con los nuevos sistemas de
monitorizacin podemos investigar el efecto cerebral de los distintos frmacos, incluyendo el grado
de profundidad anestsica alcanzado; podemos tambin valorar la intensidad de la lesin cerebral y
guiar el tratamiento de pacientes con traumatismo craneoenceflico grave o con patologa
cerebrovascular aguda.
Los cambios observados en los parmetros recogidos en el monitor deben reflejar cambios en la
funcin, o en el aporte sanguneo, a esa zona del sistema nervioso central en riesgo durante la
ciruga. El monitor ideal debe poder utilizarse de forma continua, el nmero de interferencias
externas debe ser mnimo y debe haber alguna posibilidad de intervencin para corregir el problema
detectado intraoperatoriamente.
A continuacin resumimos algunos de los conceptos bsicos de la neurofisiologa y la monitorizacin
cerebral
En el adulto la masa cerebral es de 1,5 Kg y recibe un flujo sanguneo de 750 ml min-1 (15-20 % del
gasto cardaco) (45-65 ml 100g-1 min-1). El FSC es directamente proporcional a la presin de
perfusin cerebral (PPC) e inversamente proporcional a las resistencias vasculares cerebrales.
Existen diversos mtodos de medicin del FSC, aunque no son empleados en clnica. Destacan los
mtodos de alta resolucin espacial como la autorradiografa cuantitativa, las tcnicas de
aclaramiento de gases inertes, aclaramiento de istopos radioactivos (133Xe), la tomografa de
2
emisin de positrones (permite imgenes de la utilizacin de la glucosa y el oxgeno, del volumen
sanguneo cerebral (VSC), FSC, pH, receptores pre y postsinpticos y sntesis proteica), SPECT
(semejante a una gammagrafa tridimensional), Resonancia Magntica, etc.
Una forma indirecta de determinar el FSC es mediante el Doppler Transcraneal (DTC). Con este
monitor se determina la velocidad de flujo sanguneo de
la arteria insonada. El ultrasonido se aplica a travs de
una ventana craneal determinada, un rea de hueso
de poco espesor. Para medir el flujo de la arteria
cerebral media, por ejemplo, se utiliza la ventana temporal. La velocidad de la sangre aumenta
durante la sstole y disminuye durante la distole produciendo un espectro de velocidades de flujo,
ste espectro se parece a la onda producida por un transductor de presin arterial, por lo que hace
3
1
se produce un descenso del FSC, y por encima, el FSC queda dependiente de la TAS, con el riesgo
75
25
el
lmite
inferior
de
0
0
25
50
75
100
125
150
175
200
regulacin a travs de la contraccin de los propios vasos al sentir el flujo a travs de ellos; la teora
neurognica defiende una regulacin central del flujo basndose en la presencia de terminaciones
nerviosas en los vasos piales (la estimulacin elctrica de la sustancia reticular mesenceflica provoca
incrementos
del
FSC);
teora
metablica: se ha demostrado un
30
25
actividad aumentada.
20
Penlucida
15
Penumbra
Fallo en la autorregulacin:
Infarto
10
0
0
Permanente
4
-Cuando la PPC disminuye, se dilatan las arteriolas y aumenta el VSC. Al llegar al lmite de
la autorregulacin se agota la capacidad de vasodilatacin (VD) y el FSC decrece pasivamente al
descenso de la PPC. Inicialmente se produce un ascenso de la extraccin de oxgeno hasta un lmite
en el que el metabolismo cerebral inicia su descenso. La transmisin sinptica se altera
(manifestaciones EEG). Ms adelante aparece un fallo de la membrana neuronal que conducir a la
muerte celular y el consiguiente infarto cerebral. El desarrollo del infarto depende del grado y la
duracin de la reduccin del flujo. Hasta un cierto nivel de FSC la funcin neuronal puede
recuperarse independientemente del tiempo de duracin de la reduccin del mismo (rea penlcida).
A niveles inferiores de flujo, la recuperacin es posible si la duracin de la isquemia es limitada (rea
de penumbra).
-Otro ejemplo de afectacin de la autorregulacin es la denominada "ruptura a presin de
perfusin normal" tras la ciruga de la malformacin arterio-venosa (MAV) cerebral. Parece estar
relacionada con la isquemia relativa de los tejidos circundantes. Mientras la MAV existe, se
mantiene un shunt de baja resistencia por lo que los tejidos circundantes se "acostumbran" a cierta
hipotensin arterial manteniendo el FSC por VD. Este estado permanente provocara parlisis
vasomotora. Al interrumpirse la MAV y "normalizarse" la presin, la parlisis vasomotora impide el
aumento necesario de las resistencias vasculares para mantener el flujo, provocando hiperhemia
cerebral, edema y hemorragia difusa.
1.2.-Algunos estudios han atribuido al gasto cardaco per se y a la perfusin pulstil ciertos
efectos reguladores sobre el FSC, todava pendientes de confirmar.
2.-METABLICOS Y QUMICOS:
2.1.- PaCO2: Los cambios en la PaCO2 provocan profundos cambios en el FSC. Existe una
relacin lineal entre 22 y 75 mmHg. Incremento 1mmHg CO2 =2 ml 100g-1min-1 FSC).
Probablemente la vasoconstriccin (VC) y VD estn mediadas por los cambios de pH del LCR y
espacio extracelular. Tras 6 a 12 horas de
FSC (ml /100 g/ min)
120
100
80
60
40
20
0
25
50
75
100
125
P C O 2a r t e r i a l ( m m H g )
2
150
175
5
disminuyen la concentracin de bicarbonato extracelular, el msculo liso vascular recupera su tono
habitual y el FSC vuelve a sus valores previos. Hay que tener en cuenta que si finalizamos de forma
brusca la hiperventilacin, una vez instaurada, se produce una marcada acidosis extracelular con
vasodilatacin
Parece ser que la vasoconstriccin, secundaria a la hipocapnia, afectara a los vasos sanos,
aumentando el flujo de las reas enfermas, provocando un fenmeno de "robo inverso". Su
significado clnico est poco claro. Por contra la hipercapnia provoca aumento del volumen cerebral
al incrementar el FSC. En esta situacin los vasos sanos dilatados provocaran un "robo" al
incrementar su flujo a expensas de las reas patolgicas. Esto podra suceder durante el
vasoespasmo secundario a una HSA.
Si la hipocapnia es severa (<20 mmHg) se reduce el consumo de O2 y aumenta el metabolismo
anaerobio
probablemente
de
forma
pCO 2 0
80
60 mmHg
60
40 mmHg
de
enfermedad
40
hipotensin
20
20 mmHg
60
oclusiva,vasoespasmo
cerebrovascular
40
20
controlada.
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
arterial sistmica modula el efecto del CO2 sobre el FSC. Hipotensin moderada reduce la
respuesta a los cambios de CO2 y la hipotensin severa provoca una abolicin completa de la
respuesta.
espectro
de
mesetas
de
autorregulacin.
% cambio FSC
120
TAM
80
80 mmHg
40
30 mmHg
80
-40
10
20
30
40
Pa CO
50
60
(mmHg)
70
80
90
50
30
6
0,06 cerebelo = 0,5 mdula) y puede ser debido a distintos requerimientos metablicos. Un
descenso de la reactividad local al CO2 puede deberse a un descenso local de la PPC distal a un
vaso estentico o espstico. Adems puede reflejar un dao estructural o un deterioro metablico
en un nmero de patologas: TCE, HSA, enfermedad isqumica cerebrovascular.
2.2.- Oxgeno: Su efecto sobre el FSC ocurre ante hipoxemia marcada (<50mmHg).
120
100
80
60
40
1C S F
20
0
0
25
50
75
100
PO 2 arterial (mmHg)
125
150
175
2.3.- Hipotermia: La hipotermia reduce el consumo metablico cerebral de oxgeno (CMRO 2)(57% por cada grado Centgrado de descenso) y este, a su vez, el FSC. Desde la dcada de los 50
se conoce el efecto protector cerebral de la hipotermia profunda, y se utiliza en situaciones de
parada circulatoria total en intervenciones cardio-vasculares. La disminucin del consumo
metablico cerebral es la principal causa de esta proteccin.
Al reducir la temperatura a 15-20C el cerebro humano tolera 1 hora de isquemia cerebral completa
(parada circulatoria total en ciruga cardio-vascular infantil). A estas temperaturas el CMRO 2 es una
dcima parte del basal. Los efectos de la temperatura en el metabolismo intraisqumico anaerobio,
no los del aerobio, parecen importantes en determinar la lesin neurolgica isqumica. Al disminuir la
temperatura el cerebro isqumico disminuye el consumo de substratos, preserva mejor su aporte de
fosfatos de alta energa y disminuyen los metabolitos txicos.
2.4.- Calcio: Su accin sobre el FSC est actualmente en estudio, siguiendo su papel activo sobre la
contraccin muscular. Podra jugar un papel en el metabolismo neuronal, en particular en la
modulacin sinptica y la epileptognesis. Est involucrado en la lesin neuronal.
Como norma general, en un cerebro sano, el metabolismo cerebral y el FSC estn
emparejados, y sus aumentos o descensos se producen de forma pareja.
7
Con la edad aparece una disminucin del FSC especialmente en reas frontales
(disminucin demandas metablicas de funcin neuronal no elctrica?) y disminucin de la
respuesta al CO2.
3.-NEUROGNICOS:
Debido a la inervacin simptica (originada en el ganglio cervical superior) y parasimptica
(nervio facial). Afecta tan solo a los grandes vasos de resistencia. Ello conduce a un discreto control
autonmico del tono. Un estmulo simptico mximo produce un descenso del 5-10% del FSC y
tambin un desplazamiento hacia la derecha de la curva de autorregulacin como proteccin.
4.-REOLGICOS:
Viscosidad sangunea: Sin cambios en un rango de hematocrito entre 30-50%. El FSC baja si el
hematocrito sube, o aumenta si el hematocrito baja.
FLUJO SANGUNEO DE LA MDULA ESPINAL
Su valoracin es ms complicada. Al igual que el FSC presenta variaciones regionales: cervical y
lumbar >40% que el torcico, probablemente debido a la menor cantidad de sustancia gris.
Asimismo presenta autorregulacin de la presin de perfusin, respuesta a los cambios de la PCO2 y
de la temperatura.
Las neuronas son extremadamente dependientes del oxgeno y la glucosa. Las cetonas
pueden ser metabolizados, especialmente en perodos de ayuno, aunque de forma limitada y los
lpidos no pueden ser utilizados. En el cerebro no existen depsitos de glucgeno. Por ello, el tejido
neural depende de un continuo aporte de substratos. A los 20 segundos de ausencia del FSC se
pierde el conocimiento. La glucosa y el ATP son consumidos en 3-5minutos. Y a los 5-8 minutos de
paro cardaco normotrmico la lesin neuronal es irreversible (datos obtenidos en pacientes en paro
cardaco no quirrgico).
El metabolismo anaerobio provoca un rpido aumento de lactato, con una disminucin del pH. La
glucosa se transporta hacia el cerebro por difusin facilitada gracias a un transportador especfico.
Durante el descanso el cerebro extrae el 10% de la glucosa sangunea, lo que representa una cierta
8
reserva si decrece el flujo, aumentndose la extraccin. De cada molcula de glucosa se obtienen
tericamente 38 molculas de ATP siguiendo el metabolismo aerobio, el ciclo de Krebs y la cadena
respiratoria mitocondrial. Esta cadena requiere a su vez el continuo aporte de oxgeno (40-70 ml O2
/ min), que es, afortunadamente, mayor que la demanda (alrededor de 150 ml /min), por lo que en
caso de una disminucin del flujo, la extraccin de oxgeno de la sangre puede aumentar. Adems
de la glicolisis y la fosforilacin oxidativa, el cerebro tiene otros dos mecanismos para mantener
concentraciones estables de ATP: Creatinfosfoquinasa y Adenilquinasa.
La energa en el cerebro es consumida para la actividad de transmisin sinptica (50%-60
%) (liberacin y recaptacin de neurotransmisores) y para el metabolismo basal (40-50 %)
(mantener los gradientes elctrico e inico transmembrana, el soporte de la estructura de la
membrana per se, dirigir el flujo axonal, sntesis y almacenamiento de neurotransmisores).
Se acepta que el aporte de substratos (evidenciado por el flujo sanguneo) es paralelo al
gasto de energa. De una forma global, diramos que el mayor flujo cerebral se ver durante una
crisis epilptica y el menor, durante el coma. Durante una crisis convulsiva se produce un aumento
del FSC y de las demandas metablicas de un 100 a 400 %. Ms an, este paralelismo se mantiene
de forma regional segn subunidades funcionales; p.ej. la estimulacin tctil se relaciona con un
aumento de la utilizacin de glucosa en la circunvolucin postcentral.
Medicin de la actividad metablica cerebral: Considerando el acoplamiento entre el consumo de
ATP y el aporte de oxgeno, la actividad metablica cerebral se puede deducir del consumo de
oxgeno. El parmetro ms utilizado para
determinar la actividad metablica local es
CMRO 2 (Consumo metablico regional de
oxgeno)
(3,0-3,8
ml/100g/min
Flujo
infarto
capacidad compensadora
ndice metablico
AjvDO 2
7
normal
4
valor
impredecible
9
AjvDO2 (diferencia A-V del contenido de O2)= CMRO 2 / FSC
En esta frmula la medida de AjvDO2 es una medida del acoplamiento entre metabolismo y flujo.
Permanecer constante (7 ml O2 / 100 ml sangre en adultos) en tanto la relacin entre oferta y
demanda no cambie. Los valores absolutos de los parmetros pueden variar (fiebre, hipotermia,
frmacos anestsicos,..) pero se mantendr la relacin. En ciertas ocasiones el acoplamiento puede
abolirse (p.ej TCE). En esta situacin la relacin variar reflejando la adecuacin del aporte de
oxgeno ante una demanda determinada. Por ejemplo si AjvDO2 es menor de 4, puede asumirse un
exceso relativo del aporte respecto la demanda (estado hiperhmico). A la inversa, valores
superiores a 8-9 indica que el cerebro est extrayendo ms oxgeno de la sangre, probablemente
debido a que el aporte es demasiado bajo para los requerimientos metablicos. Valores superiores a
9 pueden indicar isquemia. Si el aporte sigue disminuyendo, la capacidad compensadora del cerebro
se pierde y decrece el ndice metablico, siendo entonces la relacin entre flujo y diferencia AV
impredecible. Finalmente al aparecer el infarto cerebral la AjvDO2 decrece dado que el tejido
infartado no consume energa.
El contenido de oxgeno depende de la concentracin de hemoglobina, la cantidad de
oxgeno que se combinar con 1g de hemoglobina, el porcentaje de la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina y la cantidad de oxgeno disuelto en el plasma. Cont.O2=(Hb x 1,39 x SatO 2) + (0,003
x pO2). Suponiendo que la concentracin de hemoglobina no cambie, la saturacin arterial de O2
permanece estable alrededor del 100 % y que el contenido de oxgeno disuelto en plasma es
despreciable, se puede extrapolar que la AjVDO2 viene determinada primariamente por la
saturacin de oxgeno de la sangre venosa yugular (SvO 2):
AjvDO2 = (1-SjVO 2). De esta deriva que:
Este parmetro es hoy en da calculable en clnica tras la insercin de catter de fibra ptica en el
golfo de la vena yugular (valores normales 69 - 70 %). Si valor > 75% puede indicar bien un
exceso de aporte respecto los requerimientos energticos o bien una isquemia cerebral global. Un
descenso < 54% puede indicar una hipoperfusin cerebral compensada. Por debajo de 40% se
asocia a isquemia cerebral global, que puede caracterizarse por la medida de la concentracin de
cido lctico en sangre venosa yugular y el clculo del ndice oxgeno-lactato (LOI= AjvDL /
AjvDO2).
10
Cambios en la oxigenacin sistmica influenciar en la saturacin venosa de oxgeno. La
monitorizacin de la SaO 2 permite el clculo de la AjvDO2 y la relacin de extraccin de oxgeno
(oxygen extraction ratio OER= SaO 2 - SjVO 2/ SaO 2).
la
y
el
regional
de
oxihemoglobina (mezcla de la
arterial, venosa y microcirculatoria) de forma incruenta. Los sensores (con la fuente de luz y los
detectores) se colocan a ambos lados de la frente. Se utiliza, por ejemplo, durante la
neurorradiologa intervencionista. An no se han definido unas cifras de normalidad, el rango es muy
amplio. Adems, al no requerir la presencia de pulsatilidad para poder dar una cifra, sigue marcando
porcentajes de saturacin regional de oxgeno normales incluso un tiempo despus de un paro
cardaco. Actualmente su utilidad se basa en el seguimiento de su tendencia, los descensos bruscos
de la saturacin regional de oxgeno cerebral implican isquemia.
11
PPC= PAM - PIC (PPC= 100-10=90 mmHg, aprox.)
La
isquemia
sucede
isquemia
la
extraccin
de
aporte de
almacenes
de energa
alteracin
bombas
inicas
prostaglandinas
leucotrienos
radicales libres
Na
Agua
Ca
apertura
canales inicos
edema
celular
produccin
ATP
liberacin de
neurotransmisores
aminocidos
excitatorios
Hidrlisis
fosfolpidos
de membrana
liberacin
cidos grasos
reacciones
lipolticas y
proteoliticas
12
La isquemia puede ser global (parada cardaca) o focal. En este caso aparece un gradiente
topogrfico en el que una zona central de isquemia completa est rodeada de reas de niveles de
perfusin variables. Estas reas son potencialmente viables si el flujo sanguneo puede ser
recuperado.
Posteriormente a la isquemia, cuando se recupera el flujo, aparecen una serie de alteraciones
secundarias denominadas lesiones por reperfusin. Inicialmente aparece un perodo de
hiperhemia (15-20 min) debido a un descenso de la viscosidad y disminucin del tono vascular. Tras
ello sucede un perodo de hipoperfusn postisqumica. Incluyen edema tisular, vasoespasmo, y
sedimentacin de hemates que reducirn el flujo sanguneo; acidosis intracelular; liberacin de NAE;
liberacin de catecolaminas; hipermetabolismo; depresin secundaria del metabolismo recuperado;
exceso de calcio intracelular con la liberacin de la cascada de procesos mediados por el calcio;
cambios en la compartimentalizacin y quelacin de metales libres; y alteracin del metabolismo del
oxgeno con produccin de radicales libres.
Es probable que estas alteraciones postisqumicas sean debidas a la vasoconstriccin
provocada por el aumento del calcio en las clulas endoteliales y al aumento de tromboxano A2.
Sobre este proceso de isquemia-reperfusin podemos actuar bloqueando los canales del
calcio (nimodipina), bloqueando los receptores postsinpticos de los NEA, especialmente NMDA
(in magnesio o ketamina), inhibiendo la cascada del ac. araquidnico (indometacina, ibuprofeno) o
administrando barrenderos de radicales libres (superxido dismutasa, catalasa, vit E, alopurinol). La
hipotermia, al reducir el metabolismo cerebral, puede producir cierta proteccin cerebral sobre el
insulto isqumico. Este efecto protector de la hipotermia tambin ha sido atribuido a un efecto sobre
la homeostasis inica, descenso de la neurotransmisin excitatoria y del flujo de calcio, prevencin
de la peroxidacin lipdica y mantenimiento de la BHE. Otro aspecto a considerar es el
mantenimiento de una PPC apropiada, especialmente durante el perodo de hipoperfusin
postisqumica. Durante este perodo, son especialmente vulnerables los pacientes afectos de TCE,
HSA o isquemia focal aguda. El aumento de la PPC permitir la obertura de vasos colaterales,
mejorando el flujo sanguneo en las reas isqumicas. La posibilidad de aadir un edema cerebral
yatrognico o de resangrado han impedido el uso rutinario de estas tcnicas en la prctica clnica a
pesar de los datos que evidencian su utilidad en pacientes con isquemia vasoespstica.
13
En pacientes con enfermedad cerebrovascular oclusiva que hayan sufrido un ictus, se
requieren entre 4 y 6 semanas para estabilizar las alteraciones del FSC que se producen (reas con
FSC alto o bajo, prdida de las respuestas vasomotoras). Durante este perodo existe un alto riesgo
de presentar otro ictus si son sometidos a anestesia.
Una forma de controlar la aparicin de isquemia es la monitorizacin electrofisiolgica. El
Electroencefalograma es un buen detector de isquemia. Su interpretacin es compleja y por ello se
han creado los parmetros procesados derivados del EEG (compressed spectral array, density
spectral array). Su aplicacin queda restringida, de momento, a ciertas intervenciones
neuroquirrgicas y endarterectomas carotdeas. Los potenciales evocados somatosensitivos y
motores se emplean para controlar la integridad de las vas nerviosas durante las intervenciones de
reparacin de escoliosis. Su aplicacin es compleja y son muy sensibles a las acciones de los
agentes anestsicos. La monitorizacin del nervio facial se considera imprescindible durante la
exresis de los neurinomas del VIII par craneal.
14
convencional, trazado procesado, lmite de frecuencia espectral 90%-95%, ndice bispectral (BIS);
7. Potenciales evocados auditivos.
Actualmente estn adquiriendo una gran implantacin en nuestro medio el sistema BIS que traduce la
actividad electroencefalogrfica en una escala numrica que va desde el 0 (EEG isoelectrco) hasta
el 100 (paciente totalmente despierto). Los valores entre 40 y 60 indican un grado adecuado de
hipnosis quirrgica. Este dgito se determina aplicando un complejo sistema de anlisis que integra
frecuencia, amplitud, y fase de las ondas del EEG, permitiendo adems valorar la coherencia entre
trenes de ondas (biocoherencia) a travs de las posibles
interacciones entre las diferentes ondas sinusoidales.
Integrando tambin dentro del anlisis los perodos del
EEG con ausencia de actividad elctrica (salvas de
supresin). Con este monitor podemos conocer el grado
de profundidad de la hipnosis conseguido con agentes
anestsicos como el tiopental, el propofol, o los halogenados, pero no nos ser til si empleamos
protxido o ketamina. Tampoco nos puede avisar de cuando el paciente se va a despertar. Es
decir, el fenmeno del despertar (que podemos considerar on-off) puede suceder de forma
brusca, siempre que disminuya lo suficiente la dosis de frmaco administrado con respecto al
estmulo quirrgico aplicado.
Los monitores que analizan los potenciales evocados auditivos de latencia media (PEALM) (como el
A-line) tambin estn ganando terreno en el quirfano. Estos potenciales evocados se generan
entre los 10 y 100 ms posteriores al estmulo acstico y tienen su origen en el rea auditiva de la
corteza cerebral. Se componen de distintas ondas que toman su nombre de acuerdo con la
polaridad. Varios estudios demuestran la existencia de una correlacin entre los cambios de la
morfologa de los PEALM y la profundidad de la hipnosis: disminuye la amplitud de las ondas
negativas y positivas y aumenta la latencia. Unos de los ndices utilizados (IPH) se calcula en la
ventana de 20 a 80 ms de los PEA, mediante diversas frmulas se puede discriminar entre paciente
despierto (IPH>60) y paciente anestesiado (IPH<38). En el rango de valores entre 60 y 38 el
paciente se halla con distintos grados de sedacin. Parece que ste ndice presenta una respuesta
mas rpida e identifica mejor que el BIS los cambios de la fase despierto a dormido y viceversa.
15
Los monitores de profundidad de la hipnosis no estn diseados para proporcionarnos informacin
acerca de la analgesia conseguida.
El crneo del adulto forma un compartimento rgido conectado al canal vertebral. La presin normal
es de 5-15 mmHg con pequeas fluctuaciones segn el latido arterial y la respiracin. Las
variaciones de la PIC dependen de la
dinmica del LCR, la circulacin
cerebral
anormalidades
PIC (mmHg)
100
80
en el volumen de un constituyente
debe resultar en una reduccin similar
40
20
Volumen intracraneal
volumen de LCR son los ms importantes (translocacin del LCR hacia el saco medular lumbar,
aumento absorcin LCR). Si por el contrario, el incremento es rpido, los cambios de volumen
sanguneo cerebral juegan el papel principal. Una hipertensin endocraneal marcada reducir el
Flujo sanguneo cerebral. A la inversa, una vasodilatacin cerebral provocar un aumento del VSC
y, por ende, un aumento de la PIC. En una primera fase, los aumentos de volumen se traducen en
ligeros incrementos de la PIC, aunque con una progresiva disminucin de la compliancia.
Entendemos por compliancia (o distensibilidad) craneal el cambio en el volumen intracraneal por
unidad de cambio de la presin intracraneal. La curva exponencial presin/volumen indica que a un
incremento similar de volumen en distintos puntos de la curva, la respuesta de la presin ser distinta.
As, ante un aumento puntual del volumen cerebral (tos), se corresponde con un aumento simultaneo
de la PIC. Estos aumentos de la PIC sern tanto mayores cuanto ms hacia la derecha de la curva
se encuentre la situacin del paciente. Como la respuesta presin/volumen vara segn el nivel de
presin, la compliancia es presin dependiente. La forma de la curva de distensibilidad vara de
16
unos individuos a otros, dependiendo de factores como el tamao, localizacin y velocidad de
expansin de la lesin que condicione el incremento de la PIC.
Ondas de Lundberg (1960): Patrones de fluctuacin de la PIC en estados patolgicos.
"A": Aparecen cada 5-20 minutos en forma de
mmHg
100
50
40
60
80
100
120
10
12
10
12
minutos
100
mmHg
20
50
mmHg
6
minutos
100
50
con
aumento
del
volumen
cerebral,
6
minutos
aumentando la PIC en un paciente con una compliancia intracraneal ya reducida. Ello se sigue de un
perodo de VC durante el cual, la PIC puede reducirse por debajo de la lnea basal previa. Estas
ondas indican que los mecanismos compensatorios estn agotados.
"B y C": Ondas ms pequeas y agudas. Estas ondas se asocian a respiracin peridica y
descenso del nivel de conciencia. Son debidas a cambios en la presin sangunea del lecho vascular
cerebral y clnicamente indican la presencia de alteraciones funcionales en el tronco. Tambin indican
fracaso de los mecanismos compensatorios. Menor significacin clnica.
Cuando la PIC aumenta y aparecen gradientes de presin entre los distintos compartimentos, puede
producirse
un
desplazamiento
1.-Cingulada
2.-Subtentorial
3.-Amigdalar
4.-Transcraneal
17
1. -Cingulada: desplazamiento de la circunv. del cuerpo calloso (giras cinguli) por debajo de la hoz.
2. -Subtentorial o temporal: la cara medial del lbulo temporal (uncus) se hernia a travs del
tentorio y comprime el tronco cerebral (comprime el III par) provoca midriasis homolateral; presin
sobre el pednculo causa inicialmente hemiparesia contralateral, que puede convertirse en bilateral si
la presin aumenta). La compresin del tronco provocar fluctuaciones y deterioro del nivel de
conciencia. Aparece hipertensin arterial y bradicardia.
3. -Amigdalar o cerebelar: puede producirse en el estadio final de un aumento de volumen
supratentorial o a consecuencia de una masa de fosa posterior. La herniacin provocar un aumento
de presin bulbar, apareciendo cambios respiratorios (Cheyne-Stokes), y apnea.
4. -Transcraneal: postoperatoriamente a travs de una craneotoma o tras un traumatismo craneal.
Cuando debido al edema o la herniacin se impide el libre flujo de LCR se crean gradientes
de presin entre los distintos compartimentos. La medicin de la presin a nivel lumbar, a parte de
que pueda darnos informacin confusa, puede precipitar el enclavamiento.
Monitorizacin de la PIC: A pesar de que las indicaciones varan mucho de un centro a otro, las
ms comunes son: TCE graves, con prdida de conciencia, respuestas inadecuadas a los estmulos
dolorosos y/o presencia de edema difuso en el TAC (en algunos centros GCS < 8); postoperatorio
de intervenciones neuroquirrgicas en los que pueda aparecer edema cerebral, hidrocefalia
obstructiva o hematomas postoperatorios, especialmente cuando no se puede proceder a despertar
al paciente; persistencia de sntomas tras tratamiento de hidrocefalia; encefalopatas metablicas;
encefalopata heptica; coma barbitrico por otras causas como status epilptico.
Mtodos:
Intraventricular: colocacin de un catter
ventricular. Registros de buena calidad.
Calibracin posible en todo momento.
Permite valorar la distensibilidad craneal y
evacuar LCR si es necesario. Riesgo de
hemorragia e infeccin (especialmente a
partir del 5da). La colocacin de un
tornillo subdural
Intraventricular
transductor
epidural
catter subdural
18
drenaje ventricular en pacientes con hidrocefalia obstructiva (p.ej. tumor de fosa posterior) puede
provocar una herniacin transtentorial inversa.
Extradural: colocacin de un catter extradural. Menor riesgo de infeccin. Posibles errores de
medicin a causa de la dura interpuesta.
Subdural: colocacin de un catter subdural. Aunque el registro es mejor, el riesgo de infeccin es
mayor.
Intraparenquimatoso: Cable de fibra ptica con un pequeo transductor en la punta. Debe ser
calibrado antes de colocar.
6.- LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Lquido cefalorraqudeo: Formado por las clulas secretoras de los plexos coroideos del III
ventrculo y v. laterales. Volumen 150 ml. Produccin 0,3-0,5 ml min-1. Recambio 3 veces al da. Se
reabsorbe en las vellosidades aracnoideas. La produccin aumenta en caso de hipertermia,
disminucin de la osmolalidad plasmtica, aumento de la osmolalidad del LCR; disminuye en los
supuestos contrarios, tras un descenso de la presin de perfusin cerebral (PPC), o tras el aumento
de la presin hidrosttica de los ventrculos. La absorcin es presin dependiente. Funcin: 1. amortiguadora. 2. -Transporte de factores liberadores de neurohormonas del hipotlamo a la
eminencia media. 3. -Aclaramiento de sustancias nocivas que entran o se sintetizan en el tejido neural
(inulina, manitol, urea, albmina, globulina, dopamina, ac. homovalnico, serotonina, NE). 4. Nutritiva: parece mediar el transporte de ciertas vitaminas como el cido ascrbico. 5. -Control del
ambiente qumico: pH del LCR influye sobre la respiracin, autorregulacin del FSC y metabolismo
cerebral; Ca, K, Mg influencia la frecuencia cardaca y tensin arterial, algunos reflejos autonmicos,
respiracin tono muscular y estado emocional.
7. BARRERA HEMATOENCEFLICA
Barrera hematoenceflica (BHE): Formada por la estrecha unin de las clulas endoteliales
capilares, rodeadas de pies astrocticos. Restringe el paso de molculas hidrosolubles y protenas
permitiendo el paso a las liposolubles. Acta como una membrana semipermeable en la que el
19
movimiento de fluidos es gobernado por la presin osmtica. Los poros del endotelio capilar
cerebral miden 7 y no permiten el paso a los iones. Existen sistemas de transporte activo mediado
por transportadores (D-glucosa, cuerpos cetnicos, aminocidos).
Incremento del contenido de agua cerebral, en suficiente magnitud para producir sntomas.
Mecanismos :
Vasognico: Consecuencia de una alteracin de la permeabilidad capilar (fracaso de la BHE), paso
de las protenas plasmticas hacia el parnquima cerebral que, arrastrando agua, producen un
aumento local del lquido extracelular. La hipertensin, hipoxia e hipercapnia pueden afectar la
autorregulacin y la integridad de la BHE, acentuando el desarrollo de edema vasognico. Aparece
en traumas, tumores, enfermedades inflamatorias, infecciosas o infartos cerebrales.
Citotxico: Fallo de la bomba sodio-potasio celular secundario a isquemia o otro dao celular, que
provoca la acumulacin de sodio y agua intracelular. Aparece especialmente en la isquemia cerebral,
y ciertas intoxicaciones .
Intersticial: Paso de LCR hacia el espacio extracelular (por hiperpresin ventricular en la
hidrocefalia), incrementando el sodio y el agua en la sustancia blanca.
Hiperhmico: Por incremento del volumen intravascular, bien sea por dilatacin arterial (HTA
maligna, isquemia global, hipercapnia prolongada, fiebre, convulsiones, uremia) o obstruccin venosa
(meningitis bacteriana, trauma, diseccin radical del cuello, sndrome de la vena cava superior, IC
derecha).
Osmtico: Por el establecimiento de gradientes osmticos desfavorables entre el plasma y el
cerebro, con integridad de la BHE (intoxicacin acuosa, SIADH, hemodilisis excesiva).
Compresivo: ocasionado por la obstruccin del flujo del fluido intersticial, es una complicacin
comn de tumores que no afecten la BHE (meningioma).
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:
20
Albin MS ed.Textbook of neuroanesthesia with neurosurgical and neuroscience perspectives. The
MacGraw-Hill Co. New York 1997;.
Bailey AR, Jones JG. Patients memories of events during general anesthesia. Anaesthesia
1997;52:460-76
Conroy BP, Lin CY, Jenkins LW, DeWitt DS, Zornow MH, Uchida T, Johnston WE. Hypothermic
modulation of cerebral ischemic injury during cardiopulmonary bypass in pigs. Anesthesiology
198;88:390-402 Cotrell JE, Smith DS. Anesthesia and neurosurgery. 3 ed. St Louis, Mosby, 1994
Fbregas N, Valero R, Carrero E. Fisiologa del sistema nervioso. En: Tratado de Anestesia y
Reanimacin. JL Aguilar, JA de Andrs, O de Len, A Gmez-Luque, A Montero, LM Torres. ed.
Arn . Madrid 2001; 425-459
Frost EAM. Clinical anesthesia in neurosurgery. 2 ed. Boston, Butterworth-Heinemann, 1991.
Ginsberg M, Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke. A significant clinical concern.
Stroke1998;29:529-34
Hindman BJ. Improving neurologic outcome after cardiac surgery. Anesthesiology 1999; 90:1243-7
Johansen JW, Sebel PS Development and clinical applications of electroencephalografic bispectrum
monitoring. Anesthesiology 2000;93:1336-44
Kurth CD, ORourke MM, OHara IB. Comparison of pH-stat and alpha-stat cardiopulmonary
bypass on cerebral oxygenation and blood flow in relation to hypothermic circulatory arrest in
piglets. Anesthesiology 1998;89:110-8.
Levy WL, Levin S, Chance B. Near-infrared measurement of cerebral oxygenation. Correlation with
electroencephalographic ischemia during ventricular fibrillation. Anesthesiology 1995; 83:738-746
Litvan H, Jensen EW, Maestre ML, Galn J, Campos JM, Fernndez JA, Caminal P, Villar
Landeira JM. Comparacin de la efectividad de un ndice de potenciales evocados auditivos y un
ndice biespectral con los signos clnicos en la determinacin de la profundidad hipntica durante
anestesia con propofol o sevoflurano. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47:447-457
Menon DH, Summors AC. Neuroprotection (inlcuding hypothermia). Curr Opin Anesthesiol
1998;11:485-496
Roach GW et al. Multicenter study of perioperative ischemia research group and the ischemia
research group and education foundation investigators. Adverse cerebral outcomes after coronary
bypass surgery. N Engl J Med 1996;335:1857-1863.
21
Selnes OA, Goldsborough MA, Borowicz LM, McKhann GM. Neurobehavioural sequelae of
cardiopulmonary bypass. Lancet 1999;353:1601-06
Simpson JJ, Eide TR, Schiff GA, Clagnaz JF, Hossain H, Tverskoy A, Koski G. Intrathecal
magnesium sulfate protects the spinal cord from ischemic injury during thoracic aortic crossclamping. Anesthesiology;1994;81:1493-9
Walters FJM, Ingram GS, Jenkinson JL, eds. Anaesthesia and intensive care for the neurosurgical
patient. 2 ed. Oxford, Blackwell Scientific publications, 1994.
22
Tabla I: Contenido intracraneal
VOLUMEN (ml)
Glia
700-900
70-85
Neuronas
500-700
LCR
130-150
edema
10-12
(5-15)
Sangre
100-150
5-10
(3-6)
arterial:
hipoxia,
hipercapnia,
halogenados
venoso: tos, aumento de la presin
intratorcica o abdominal, obstruccin
flujo
venoso
descendida.
Lquido extracelular
< 100
cuello,
cabeza