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ENTREVISTA CLNICA
ALUMNA:
ENTREVISTA A PADRES
DATOS FAMILIARES
MADRE
EDAD:
OCUPACIN:
ESCOLARIDAD:
RELIGIN
Horas que permanece fuera de casa
PADRE
EDAD:
OCUPACIN:
ESCOLARIDAD:
RELIGIN
Horas que permanece fuera de casa
ESTADO CIVIL:
UNIN LIBRE
DIVORCIADO
CASADO
SEPARADO
NO. DE HIJOS
EDADES DE HERMANOS (SI APLICA)
Relacin con sus hermanos:
MOTIVO DE CONSULTA
Generalidades del motivo de consulta:
Inicio del padecimiento
Desarrollo
Acciones
Intervenciones previas por otros especialistas:
HISTORIA DE PAREJA
Tiempo transcurrido a partir de la unin de la pareja cuando se d el embarazo:
Embarazos previos y posteriores
JUEGOS
Cul es su juego preferido:
Juego solitario o en compaa
En qu lugar le agrada jugar:
Tiene algunas rutinas para hacerlo:
Cmo actua ante un grupo de nios (hermanos, primos, vecinos)
Aceptacin de las normas de juego
Otras preferencias adems del juego
VIDA ESCOLAR
Asisti a guardera (motivos):
Actitud del nio hacia la separacin de los padres
Reaccin de estos ante la separacin:
Adaptacin del nio
Edad a la que se inici la etapa preescolar:
Edad a la que se inici la primaria
Relacin con los maestros y opiniones de su desempeo:
Cmo es la relacin con sus compaeros
Fobia a la escuela
Cmo reaccion ante el cambio de preescolar a primaria:
Como ha sido su desempeo acadmico:
Situacin actual
Quin le apoya a realizar su tarea:
Asiste a alguna actividad extraescolar (por iniciativa propia, curso de la escuela, inicitiva de los p
Acude con regularidad a fiestas infantiles (motivos) SI/NO (por qu)
Se ha cambiado de escuela durante todos sus aos cursados: Cuntas veces y motivos principa
n articical)
otivos principales: