PACIENTE

QUEMADO
Introduccin
Las
lesiones
por
quemaduras
constituyen una de las patologas que
con mayor frecuencia ocupan las
consultas de urgencia; establecen una
agresin fsica y psicolgica de gran
intensidad, que provoca un cambio
abrupto en la existencia saludable del
nio/a, trasladndolo a una situacin
de estrs mantenido, durante la cual
sufre la prdida de su independencia,
habilidades logradas, el control sobre
las situaciones que le corresponde
vivir y su auto imagen corporal.
Adems se produce un grave trastorno
en la situacin familiar.

Patogenia
La lesin trmica ocasiona un grado
variable de destruccin celular. La
extensin de la lesin depende de la
intensidad del calor, la duracin de la
exposicin, el grosor de la piel y la
conductancia del tejido.

Epidemiologa
En Chile se queman al ao 10.000
nios aproximadamente. El 30%
consulta en una farmacia o servicio de
urgencia, de estos un 10% se
hospitaliza.
La
mayora
de
los
accidentes ocurren en el hogar y en
presencia de un adulto y generalmente
corresponde a menores de 2 aos.

En una quemadura se pueden describir

tres zonas concntricas:
1. Un rea central de espesor
completo de necrosis que es
irreversible. Aqu es donde la
lesin es mayor.

Las quemaduras en los adultos son la

principal causa de accidentes laborales
o intentos suicidas.

2. Rodeando
a
sta
rea
usualmente hay una zona de
isquemia. El tejido en esta zona
puede sobrevivir o necrosarse
dependiendo de la preservacin
del flujo sanguneo. La infeccin,
exposicin
o
deshidratacin
pueden aumentar la isquemia y
el resultado es la progresin de
isquemia a necrosis.

Paciente Quemado | Pediatra

Deficiente
Secuelas estticas
Secuelas estticas
Excelente

Escara

Indoloro

(Espontanea 7
Epidermizacin en 15 Injerto. Puede requerir Requiere escarectoma
Epidermizacin
colgajos.
das)
das
escarectoma
precoz e injerto o

La profundidad de la quemadura
determina la evolucin clnica que
seguir el proceso. Su determinacin no

PROFUNDIDAD:

Adems existen otros factores como: El

tipo de agente, las lesiones y patologas
asociadas y el estado nutricional.

Regeneracin

Profundidad
Extensin
Localizacin
Edad

Para establecer la magnitud y gravedad

de las quemaduras se han definido
cuatro criterios principales:

Intenso

DIAGNSTICO:

Color blanco grisceoSin flictenas

Evaluacin inicial

Tipo A o Superficial
Tipo B o Profunda
Tipo AB o Intermedio

Mayor
superficie
corporal
expuesta que en el adulto
Proporcin
de
segmentos
corporales que se modifican con
la edad
Piel ms fina
Mayor labilidad hemodinmica
Va area ms fina
Mayor
tendencia
a
la
cicatrizacin hipertrfica
Crecimiento y desarrollo

Por la informacin clnica que entrega y

su
sencillez
de
aplicacin,
la
clasificacin de Fortunato Benaim es
una de las clasificaciones ms usadas
en la actualidad en el paciente
peditrico. Benaim distingue tres tipos
de quemaduras segn la profundidad:

Color rojoFlictenas

Diferencias fisiolgicas
entre los nios y adultos

es fcil, sobre todo en las primeras

horas.

(Epidermica)(Drmica
Tipo A Superficial)Tipo (Drmica
AB-A
Profunda)Tipo
Tercer
AB-A
grado(Espesor Total)Tipo B

3. Rodeando al rea de isquemia

usualmente hay un rea de
hiperemia. El flujo aumentado en
esta zona es promovido por
numerosos mediadores que son
liberados
desde
los
tejidos
daados (histamina, serotonina,
complementos,
leucotrienos,
prostaglandinas)

Resultado esttico

Curacin

Evolucin

Dolor

Aspecto Clnico

Destruccin de la
piel

Paciente Quemado | Pediatra

como las flictenulares evolucionan
favorablemente en forma espontnea si
existe un buen manejo inicial del
proceso inflamatorio.

A nivel histolgico:
Tipo A: Epidermis
Tipo AB-A: Epidermis y dermis papilar
Tipo AB-B: Epidermis, dermis papilar y
reticular sin afectar fanreos profundos
Tipo
B:
Epidermis,
dermis
e
hipodermis. Puede llegar a plano seo.

La
s quemaduras de tipo A se caracterizan
por el enrojecimiento de la piel, con
posterior formacin de flictenas, que al
romperse,
permiten
observar
un
punteado hemorrgico fino. El dolor es
intenso y la piel conserva su turgor
normal.
Eritematosas: La nica alteracin local
es la del plexo vascular superficial, cuya
congestin
da
el
color
rojo
caracterstico que ha originado su
nombre. Como consecuencia de esta
congestin local hay una irritacin de
las
terminaciones
nerviosas
que
producen ardor, prurito y dolor. La
destruccin es mnima y se reduce a
una descamacin de la capa crnea de
la epidermis, el resto de los elementos
cutneos no sufre alteracin alguna.
Flictenulares: Se caracterizan por la
aparicin de flictenas que se deben a la
salida del plasma a travs de la pared
de los capilares del plexo superficial.
Tanto las quemaduras eritematosas

Entre ambos extremos se encuentra el

tipo
AB
o
intermedio
cuyas
caractersticas clnicas pertenecen a
uno u otro tipo y que el tiempo y
manejo se encargarn de ir definiendo.
En este tipo de quemadura el plexo
vascular superficial est trombosado, la
epidermis se encuentra totalmente
destruida. Por lo tanto, no hay
posibilidad alguna de regeneracin
epitelial tomando como punto de
partida el estrato germinativo y la
regeneracin se efecta en base a
elementos
epiteliales
remanentes
pertenecientes a folculos pilosos,
glndulas sebceas y sudorparas. Este
tipo
de
quemaduras
tiene
dos
alternativas de evolucin:
1. Curar espontneamente gracias
a un tratamiento bien dirigido,
que evite la infeccin local y/o la
asfixia de las clulas vivas
remanentes. Por lo tanto habr
una
evolucin
a
la
epidermizacin (AB A) en un
lapso de 12 a 15 das en
promedio, o a la epidermocicatrizacin (AB B), en un lapso
de 16 y ms das.
2. Profundizarse
por
razones
especficas, destruyndose los
elementos epiteliales remanentes
que
potencialmente
estaban
capacitados
para
una
reproduccin activa. Por tanto
desaparece toda posibilidad de
un nuevo revestimiento epitelial
espontneo. Su evolucin es

Paciente Quemado | Pediatra

cicatrizar definitivamente si este
periodo se prolonga por ms de
un mes o est la oportunidad de
realizar injerto antes de los 14
das.

Las quemaduras B, en las que hay

destruccin total, no existe dolor por la
destruccin completa de los elementos
nerviosos. La piel est dura, acartonada
y su color es blanquecino o gris. Se
puede observar en ocasiones, los vasos
de la red capilar superficial, coagulados.
Se caracteriza por una necrosis
completa de todos los elementos de la
piel, incluyendo epidermis y dermis, lo
que da origen a la llamada escara. La
epitelizacin
se
produce
slo
parcialmente por avance convergente
desde la periferia, quedando siempre
una cicatriz hipertrfica que se hace
retrctil
y
determina
secuelas
funcionales y/o estticas muy serias.
Una
quemadura
tipo
B
debe
escarectomizarse e injertarse lo ms
precozmente posible, idealmente antes
de los 10 a 14 das de evolucin.

EXTENSIN:

En el adulto se usa la tabla "de los

nueve" o de Pulasky-Tennison. Los
segmentos corporales tienen valores
iguales a 9 o mltiplos de esta cifra. As
la cabeza y los miembros superiores
representan cada uno 9%, la cara
anterior al tronco, la cara posterior y
cada miembro inferior 18%, los
genitales 1%.
Esta regla no puede ser aplicada a los
nios ya que la superficie de los
segmentos corporales vara de acuerdo
con su edad. As el RN tiene muy
desarrollada
la
cabeza
(18%)
y
reducidos los miembros inferiores
(14%). Esta diferencia ir cambiando
con el crecimiento.
En 1944, Lund y Browder determinaron
los valores de los segmentos corporales
en cada edad. Esto se observa en el
siguiente esquema.

La determinacin en un nio de la
superficie corporal quemada debe ser
determinada con mucha exactitud, ya
que expresa el pronstico vital de la
lesin.
La extensin depende en gran parte la
posibilidad de shock del paciente. Si se
sobrestima, se corre el riesgo de
sobrehidratacin. Por otra parte, si se
subestima, el nio se deshidratar.

LOCALIZACIN:
La localizacin de una quemadura ser
responsable del pronstico. As una
lesin profunda que afecte pliegues de

Paciente Quemado | Pediatra

flexin, generar retraccin y secuelas
funcionales con toda probabilidad.
En la cara es peligroso por la vecindad
de boca, nariz y ojos, ya que el nio/a
debe alimentarse, al igual que la lesin
en los genitales o perianales por su alto
riesgo
de
contaminacin.
Las
quemaduras circulares en extremidades
(lesin en manguito) tienen una alta
posibilidad de compresin venosa distal
y profundizacin.
Existen "zonas especiales" que son
potenciales productoras de secuelas:

Todos los pliegues de flexin

Cara y cuello
Genitales
Manos y pies.
Mamas

EDAD:
El nio tiene un desarrollo que no es
vertical. Sus sistemas van creciendo
cumpliendo etapas que no suelen ser
coincidentes a las de un adulto
menudo.
De
ah
que
presenten
respuestas diferentes ante una misma
agresin.

Diferencias Adulto-Nio
Labilidad hdrica: Los nios tienen
muy pocas reservas de agua. El
recambio diario de lquidos en un
lactante representa la mitad de su
lquido extracelular. El adulto solo
moviliza la sptima parte en 24 horas.
Por eso el nio cae fcilmente en shock
hipovolmico. Al mismo tiempo es ms
fcil su recuperacin.
La piel: En los nios es ms fina, por lo
que
un
mismo
agente
produce

quemaduras ms profundas que en el

adulto. El tejido subcutneo infantil es
ms laxo y se edematiza con gran
facilidad.
Los segmentos corporales: stos
tienen diferencias fundamentales; as la
cabeza
de
un
lactante
menor
representa un 18% de su superficie
versus un 9% en el adulto. Esto es
compensado con la disminucin de
superficie de los miembros inferiores,
en especial los muslos que es la zona
dadora de injertos por excelencia, por
tanto el nio tiene menos superficie
disponible para injertos.
Existen diferencias tambin en la
funcin
renal
(TFG
inmadura,
especialmente para la reabsorcin de
sodio), en los sistemas cardaco y
respiratorio (respirador nasal hasta los
6 meses, va area ms corta y
estrecha, lengua de mayor tamao que
en el adulto).

Pronostico
El resultado de una quemadura es muy
variable. Una lesin sin importancia
vital puede ser muy grave como dao
esttico o funcional.
Existen entonces diversas gravedades:
Gravedad Funcional: Depende de la
localizacin y la profundidad. Ejemplo
quemadura B en un prpado.
Gravedad
Esttica:
Tambin
dependiente de la localizacin y
profundidad. Ej. Cicatrices hipertrficas
en la cara.
Gravedad Psquica: Es difcil evaluar
el dao psquico que sufre el nio
quemado. Las reacciones durante el
tratamiento o las secuelas como
consecuencia
de
este,
son
absolutamente personales. Todo esto en
el contexto de una personalidad en

Paciente Quemado | Pediatra

formacin y muy a menudo con el
agravante del sentimiento de culpa de
los padres, con la tendencia a la
sobreproteccin del nio luego del
accidente.
Gravedad Vital: Garcs ha formulado
un ndice bastante preciso para
determinar la gravedad vital segn la
extensin y la profundidad de las
lesiones:
(40 Edad del
paciente)
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo

+
+
+

%A x 1
%AB x
2
%B x 3

I (Leve) de 21 a 60 puntos
II (Moderado) de 61 a 90 puntos
III (Grave) de 91 a 120 puntos
IV (Crtico) ms de 120 puntos

Criterios de
Hospitalizacin

1. Extensin:
Sobre 6% en nios menores de 6
meses
Sobre un 8% en nios de 6 meses a
2 aos
Sobre un 10% en mayores de 2 aos
Sobre un 5% quemaduras tipo B

2. Localizacin:
Cara
Pliegues
Genitales

3. Quemaduras por inhalacin:

Es raro el dao por calor directo
en la va area al inhalar aire
caliente. Generalmente ocurre
por el contenido gaseoso y de
partculas de aire (xido de
azufre
y
nitrgeno).
Los
componentes custicos del humo
producen
una
reaccin
inflamatoria local, en la va

area, separndose el epitelio

ciliado de su membrana basal.
4. En general las quemaduras por
inhalacin son graves y su
tratamiento requiere uso precoz
de ventilacin mecnica.
5. Quemaduras elctricas de alto
voltaje o de bajo voltaje con
compromiso sistmico o de boca.
6. Sospecha
de
traumatismo
asociado
7. Quemaduras qumicas por cidos
o lcalis.
8. Quemaduras circulares en trax,
cuello y extremidades.
9. Patologas asociadas:
Diabetes, Neuropatas, Sndrome de
dficit
atencional
(SDA),
HTA,
Enfermedades Psiquitricas.
10.Condiciones sociales que impidan
un buen manejo
11.Sospecha de maltrato infantil

Tratamiento del
paciente quemado
La curacin atraumtica favorece la
cicatrizacin espontnea o en su
defecto, prepara la zona de la mejor
forma posible para recibir un injerto. La
curacin es la tcnica que favorece la
formacin de tejido de cicatrizacin en
cualquier tipo de heridas, hasta
conseguir su remisin. sta es una
tcnica asptica, por lo que se debe
usar material estril.

I.

ANALGESIA:

Previo a cualquier procedimiento que

implique algn grado de dolor. Se
pueden asociar mtodos de relacin
como musicoterapia, imaginera, etc.

II.

LIMPIEZA

INICIAL O LAVADO

DE LA HERIDA

Paciente Quemado | Pediatra

Los objetivos son facilitar el retiro de
vendajes, remover el exudado, el tejido
necrtico y la flora bacteriana.

mecnico (es ms doloroso), autoltico o

quirrgico.

VI.
III.

LA

TCNICA POR ARRASTRE

MECNICO

Es el lavado irrigacin de la herida para

eliminar los agentes contaminantes que
pueden
actuar
como
fuente
de
infeccin. Contribuye a acelerar el
proceso de cicatrizacin de la herida.

IV.

LIMPIEZA

CON

SOLUCIN

ESTRIL

Este aseo se realiza por medio del

arrastre mecnico, la tcnica es
asptica y los materiales utilizados
deben estar y permanecer en estas
condiciones adems de tibios. Esto
favorece la cicatrizacin porque no
produce
vasoconstriccin,
con
su
consecuencia
de
muerte
celular.
Adems, disminuye el dolor asociado al
procedimiento. Estas soluciones son:
Suero Fisiolgico, Agua Bidestilada,
Suero Ringer Lactato.

V.

RETIRO

DEL

TEJIDO

DESVITALIZADO

Los objetivos de este paso son

favorecer el proceso de cicatrizacin y
prevenir la infeccin. Las flictenas,
esfacelos y escaras deben ser retirados
porque entorpecen el proceso de
cicatrizacin.

Tejido
Necrtico

Esfacelo

Tejido
Granulacin

Lo anterior debe hacerse de forma

suave y lo menos traumtica posible,
cortando con tijera y evitando jalar
restos de tejido para no provocar dolor.
El desbridamiento del tejido puede ser

COBERTURAS

PRIMARIAS

SECUNDARIAS

Tiene como objetivo producir un

ambiente que favorezca la mejora
espontnea de la lesin manteniendo la
humedad y evitando la infeccin.
Por su facilidad de uso y menor costo
relativo se ha generalizado el apsito
transparente no adhesivo (telfa clear)
como protocolo de curacin habitual
para todo tipo de quemaduras en los
servicios de urgencia. Se debe revisar
cada 48 horas (hasta 4 das) momento
en que se define si se mantiene o se
cambia segn la evolucin de la lesin.
La
primera
curacin
es
extremadamente importante, ya que
desde ese momento se va definiendo el
grado, evolucin y pronstico de la
lesin. Esta debe realizarse en un
centro con las mejores condiciones de
bioseguridad para el paciente, es decir,
donde haya manejo de curacin
asptica con material estril. La
primera evaluacin ser a las 48 horas
y luego cada tres a cinco das. Se debe
derivar a un centro de especialidad si la
lesin no sana en 15 das.

Reposicin de volumen
Prevencin del shock y alteraciones
hidroelectrolticas.
Es
el
plan
teraputico de mayor importancia en el
tratamiento de urgencia del quemado
las primeras 24 horas.
Pacientes con quemaduras ms de
un 10% de superficie corporal
- Instalacin cnula EV en vena
adecuada
Volumen de reposicin:

Paciente Quemado | Pediatra

1. Frmula de Parkland:
Ringer lactato - Suero fisiolgico
4 ml x SCQ% x peso (Kg) +
Requerimientos basales
Requerimientos basales:
-

100 ml/kg da primeros 10 kg

50 ml/kg da segundos 10 kg
20 ml/kg da peso > 20 kg

Planear administrar el 50% del volumen

calculado en las primeras 8 horas del
accidente y el 50% restante en las
siguientes 16 horas. Ajustar el goteo
para obtener 1 cc diuresis/kg peso/hora.
30 - 50 cc diuresis horaria en pacientes
sobre 30 kg.
Las frmulas de reanimacin son guas.
En una situacin determinada el nio
puede requerir volmenes mayores o
menores dependiendo de su respuesta
clnica. Las quemaduras ms profundas
y las lesiones por inhalacin pueden

aumentar los requerimientos lquidos

de manera considerable.
En las quemaduras de moderada y gran
extensin es imprescindible el uso de
albmina humana. Generalmente se
efecta despus de las primeras 8
horas (12,5 g/lt de solucin calculada).

Manejo ambulatorio
Uso de tpicos: No es conveniente
usar antispticos tpicos ya que no
previenen la infeccin y constituyen un
riesgo para la vitalidad de los tejidos.
(Sulfadiazina
de
plata
[Platsul],
ungentos antibiticos)
Uso
de
Membranas
semipermeables o Microporosas:
Telfa, Omiderm, Biopieles.
Uso de Membranas biosintticas:
Biobrane.
La vitamina C mejora la barrera
epidrmica y reduce la contraccin de
heridas