42 Prevencion y Control de Enfermedades Renales

42
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Programa de
Prevencin y Control
de Enfermedades
Renales
LIC A C
PUB
IO
42
La Paz - Bolivia
Ni el MSyD ni ninguna persona que acte en su nombre se responsabilizar del uso que pudiera
darse a esta informacin.
BO
WJ378
M665p
No.42
2007
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de

Salud Renal.
Programa de prevencin y control de enfermedades
renales./Ministerio de Salud y Deportes; Programa Nacional de
Salud Renal.Coaut. La Paz : escarlata, 2008.
119p. : ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.42)
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
1.
2.
3.
PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
PREVENCION PRIMARIA
SALUD PUBLICA
SISTEMA ENDOCRINO
BOLIVIA
t.
Programa Nacional de Salud Renal. Coaut.
Serie
PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES

Puede obtenerse informacin en el Programa Nacional de Salud Renal: Tel. / Fax 2110773, Plaza
del Estudiante, La Paz, Bolivia Internet: http.//www.sns.gov.bo
Depsito Legal: 4-1-117-08 P.O.
R.M. N. 0625
Diagramacin: Dra. Sdenka Mireya Maury Fernndez
La Paz: Programa Nacional de Salud Renal - Direccin General de la Salud - Comit de Imagen
Institucional - Ministerio de Salud y Deportes 2008
Ministerio de Salud y Deportes 2008
Reproduccin autorizada con indicacin de la fuente
Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Dr. Walter Selum Rivero
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado
VICEMINISTRO DE SALUD
Sr. Fernando Trino
VICEMINISTRO DE PROMOCION DE LA SALUD
Y DEPORTES a.i.
Dr. Roberto Tardo Lara
DIRECTOR GENERAL DE SALUD
PRESENTACION
El documento que presentamos da cuenta de que hemos avanzado en los ltimos
tres aos desde la creacin del Programa Nacional de Salud Renal, perodo en
el cual se han tramitado e implementado relevantes cambios sustantivos en el
sector de salud renal.
La incidencia de las enfermedades renales ha aumentado de manera alarmante
en los ltimos aos, debido a los estilos de vida y patrones alimentarios inadecuados
y a los impactos fsicos, qumicos, biolgicos y emocionales. Por todo lo sealado,
se hace necesario implementar a la brevedad posible el Programa Nacional
de Prevencin y Control de Enfermedades Renales, bajo la estrategia de
Salud Cardiovascular, Cerebral, Renal y Endocrino-Metablica (CACEREM),
mejorando no solo la calidad de vida de las personas afectadas, sino tambin,
reduciendo los costos globales de las enfermedades crnicas prevalentes vinculadas
a la enfermedad renal.
Dr. Walter Selum Ribero

MINISTR DE SALUD Y DEPORTES
I N D I C E
Introduccin..........................................................................................9
Generalidades .....................................................................................11
Enfermedad Renal Crnica ....................................................................29
Programa de Atencin...........................................................................39
Modelo de Salud Renal..........................................................................49
Guas de Atencin en Hipertensin Arterial ..............................................63
Guas de Atencin en Diabetes ...............................................................71
Guas de Atencin en Obesidad ..............................................................91
Anexos .............................................................................................109
Declaratoria de La Paz ........................................................................111
INTRODUCCION
La insuficiencia renal crnica terminal fue recientemente catalogada como una
epidemia a nivel mundial por la OMS, por su alto impacto sanitario, social y econmico,
siendo considerada como un problema de Salud Publica
La visin epidemiolgica de la enfermedad renal crnica ha cambiado notablemente,
restringida inicialmente a una patologa de baja incidencia en la actualidad afecta a
un porcentaje significativo de la poblacin boliviana, debido fundamentalmente a
que sus principales causas residen en trastornos de alta prevalencia como la diabetes,
hipertensin arterial, glomerulopatas y todava persiste un 27 % de los pacientes
que ingresan a los distintos programas de dilisis sin una causa etiolgica establecida.
El diagnstico precoz de la enfermedad renal es fundamental para la prevencin de
la perdida de la funcin renal y sus complicaciones cardiovasculares. El crecimiento
acelerado de la poblacin boliviana con insuficiencia renal crnica hace evidente la
imperiosa necesidad de implementar un Programa de Prevencin y Control de
Enfermedades Renales, mejorando no solo la calidad de vida de las personas
afectadas, sino tambin, reduciendo los costos globales de las enfermedades crnicas
prevalentes vinculadas a la enfermedad renal, fundamentalmente los relacionados
a costos ocultos e indirectos, estrechamente asociados a la morbimortalidad secundaria
a la falta de seguimiento sistematizado de estos pacientes y a falta de un diagnostico
precoz.
En este contexto, el Ministerio de Salud y Deportes a travs de su Programa Nacional
de Salud Renal, la Organizacin Mundial de la Salud, las distintas Sociedades Mdico
- Cientficas e Instituciones de la Seguridad Social, bajo la direccin del Dr. Santos
Depine Consultor de la OPS/OMS, elaboro el Programa de Prevencin y Control
de Enfermedades Crnicas, producto de un trabajo y actividades sistematizadas,
con plena participacin de las reas especficas del Ministerio de Salud y Deportes
y una Comisin de Representantes Nacionales de las Organizaciones vinculadas a
la problemtica de las enfermedades renales, mismas que fueron convocadas mediante
la Resolucin Ministerial No. 0314 del 10 de mayo de 2007.
El producto final de esta actividad incluye la planificacin y elaboracin del Programa
con los distintos componentes del Marco Lgico. El documento establece las bases
metodolgicas de actuacin de cada uno de los sectores que intervendr, propiciando
el trabajo en Red del Sector Prestador y estableciendo un flujograma de consecucin
del "dato", a objeto de generar una base de datos que permita establecer un impacto
epidemiolgico, curvas actuariales y mayor asignacin presupuestaria.
La red informtica permitir corregir en forma muy precoz los desvos observados,
producto del dficit de adherencia de los pacientes a los tratamientos en sus etapas
precoces o una necesidad de fortalecimiento de capacitacin de los recursos humanos

afectados.
Las polticas de intervencin del Programa fueron establecidos bajo el concepto de
"Control" de la Enfermedad Renal, dndose nfasis a la bsqueda precoz de lesiones
del endotelio vascular, comn a todas aquellas enfermedades que cursan de una
manera simultanea a la enfermedad renal y cardiovascular, cuyo principal exponente
esta dado por la Diabetes (principal causa de enfermedad renal en la mayora de
los pases del mundo, incluyendo a Bolivia), la Obesidad, la Hipertensin Arterial y
las Dislipidemias.
En este contexto, el Programa se ha planificado bajo la estrategia de Control
Cardiovascular, Cerebral, Renal y Endocrino- metablica (CaCeREM), establecindose
para ello las bases de articulacin con el Programa Nacional de Enfermedades No
Transmisibles.
GENERALIDADES
GENERALIDADES
I.- EL PROBLEMA
A. La enfermedad renal
En la actualidad, las enfermedades crnicas prevalentes no transmisibles generan
una creciente demanda de tratamientos permanentes de alto impacto tecnolgico y
de recursos para su implementacin. Existe un consenso general en darles una
especial ubicacin dentro los graves problemas de salud pblica a ser resueltos a
corto plazo.
Actualmente, la insuficiencia renal, diabetes mellitus (su principal causa etiolgica)
e hipertensin arterial son catalogados como enfermedades epidmicas.
La revista "Prevention Chronic Disease" del CDC publico en Abril del 2006 un articulo
donde ubica a la insuficiencia renal crnica como un problema de salud pblica que
requiere un plan de accin de prevencin y control por parte de los gobiernos en los
pases, aclarando en forma explcita que los esfuerzos preventivos an no han sido
desarrollados.
Un gran nmero de personas con enfermedad renal son asintomticas; la deteccin
precoz de la enfermedad puede lograr la remisin, retardar la progresin de la
enfermedad renal y reducir los acontecimientos cardiovasculares, obtenindose como
resultado el uso ms eficiente de los recursos disponibles.
En Bolivia se efectu algunas experiencias de screening de poblacin general, mismas
que demostraron y confirmaron la existencia de una gran porcentaje de personas
asintomticas que cursan con enfermedad renal; siendo que una gran parte de ellas
evoluciona hacia la falla renal permanente, enfermedad cardiovascular y muerte
prematura, como resultado de la falta de un diagnostico temprano y/o control
adecuado.
B. Los costos
Esta poblacin de pacientes representa un enorme gasto para los sistemas financiadores
y prestadores de servicios de salud por las caractersticas del Case - Mix (Grupo
Relacionado de Diagnostico) que deben absorber.
Por otra parte, deterioran fuertemente las economas familiares, generando gastos
evitables con una correcta vigilancia y control epidemiolgico. Figura N 1
13
Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales
La cantidad de personas que necesitan tratamiento dialtico y/o trasplante renal es

cada vez mayor, aspecto que influye en el incremento de los costos globales, mismo
que impactan de manera negativa en la economa de los pases, siendo insostenible
en muchos de los casos.
FIGURA No. 1
Modelo No Sustentable y No Sostenible
Aumento del riesgo profesional
Dificultad de cobertura
Acceso a financiamiento
reducido
Puja
distributiva
Incremento del
gasto
porcentual del
PBI
ARBOL DE PROBLEMAS
Medicina Defensiva
CASE-MIX ms
costosos
Mayor gasto final de

los financiadores
Mayores gastos en
co-morbilidad
Menor
Capacitacin
Profesional
Sobrecarga del
sector pblico
Mayor gasto en
acciones
curativas
Falta de accesibilidad
Aumento
progresivo
de pacientes
en dilisis
14
Alta Prevalencia
Menor autocuidado
Enfermos
CaCeREM
menos
controlados
Asimetra en la
Equidad
Serie Documentos Tecnico Normativos
II. LA SOLUCIN
Por todo lo sealado anteriormente, se hace necesario implementar a la brevedad posible
un "Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales", bajo la
estrategia de Salud Cardiovascular, Cerebral, Renal y Endocrino- Metablica (CaCeREM).
A. Caractersticas sobresalientes
1. Nivel
El programa forma parte de las estrategias de atencin primaria en salud en
el primer nivel de atencin, en el marco de las Polticas Sanitarias Nacionales.
2. Programa transversal
Integra la salud cardiovascular, cerebral, renal y endocrino - metablica,
favoreciendo una adecuada vigilancia epidemiolgica y control de la diabetes,
hipertensin, obesidad y dislipidemias, evitando de esta manera su impacto
negativo sobre la funcin cardiovascular, renal y de otros rganos del cuerpo
humano, articulando sus acciones con el Programa Nacional de Enfermedades
Crnicas No Transmisibles.
3. Foco
Su foco esta en la demanda (subsidio a la demanda) y no en la oferta de
servicios, posee adems un componente de informacin y base de datos, que
permitir:
Conocer las estadsticas epidemiolgicas y la demanda real.

Prevenir la asignacin de los presupuestos y su uso eficiente (sustentabilidad
y sostenibilidad).
Fomentar un mayor desarrollo del sector tecnoindustrial, generar fuentes de
trabajo alternativas y aportar fuentes de ingreso desde el propio sector
integrados al PIB (Producto Interno Bruto) nacional.
4. Resultados.
Se lograr:
Reducir el nmero de enfermos renales y de sus complicaciones.
Disminuir el gasto global de los financiadores a corto, mediano y largo plazo.
Reducir el gasto global de las familias y la comunidad.
Establecer ahorros significativos en los gastos en salud, tanto para organismos

financiadores, prestadores, como para las familias. Figura N 2
Se generar indicadores epidemiolgicos, estadsticos y curvas actuariales, cuyo
resultado inmediato ser el establecimiento de medidas correctivas en el
seguimiento de los pacientes, la contencin del gasto y correctas previsiones
presupuestarias a futuro.
FIGURA No. 2
Modelo Sustentable y Sostenible
Mayor cobertura
Programa
Fondo
Puja distributiva
ms balanceada
Incremento
razonable del
gasto
porcentual del
PBI
Aumento
adecuado de
pacientes en
dilisis
Prevalencia ms
controlada
ARBOL DE OBJETIVOS
Disminucin del riesgo profesional
Acceso a mayor
financiamiento
Medicina
Basada en la
Evidencia
Mayor recaudacin
de los financiadores
Genera aportes
alternativos y
menores gastos en
co-morbilidad
Mayor
Capacitacin
Profesional
Programa
PyCER
(CaCeREM)
Mejora la Accesibilidad
Enfermos
CaCe REM
Mejor
controlados
case mix mas

balanceados
Mejora en la
Equidad
Redes
pblico/privado
Menor gasto en
acciones curativas
Mayor Autocuidado
15
Mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir la disgregacin familiar.
III. LA PROPUESTA
A. Antecedentes
En Latinoamrica se esta trabajando bajo los lineamientos del Modelo de Salud
Renal1,2, que tiene un enfoque de salud pblica y esta siendo implementado con
grados variables de desarrollo en 11 pases de la Regin3, adaptados a sus diferentes
Sistemas de Salud. En algunos pases se elabor un documento OPS/OMS4,5. Figura
N 3
FIGURA No. 3
Qu sabemos?
Qu necesitamos?
% PIB
Aumento PROGRESIVO
de la prevalencia de
pacientes en Dilisis
FINANCIAMIENTO
Para dar cobertura a todos:

Como hacemos suficientes las
fuentes de financiamiento?
Programa Nacional de Prevencin y Control

de Enfermedades Renales (CaCeREM)
ESTRATEGIA
DE FONDEO
16
BIOTICA // TICA EN LA ASIGNACIN PRESUPUESTARIA
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
CONTROL DE LA SALUD RENAL
FORTALECIMIENTO
DEL PROGRAMA DE
TRASPLANTE
INFORMACIN
PROMOCIN:
Programa de
participacin
Comunitaria
VE
INTEGRACIN DEL
SECTOR
PRESTADOR EN
REDES
(Pblico, Seguridad
Social, ONGs y
Privados
ST
IG
AC
I
PREVENCIN
MUNICIPIO
SALUDABLE//
CARMEN
IN
Primaria
SECUNDARIA
DO
ATENCIN:
Terciaria
BIOTICA
Sistema de
CLNICA
referencia y
contrarreferencia
CE
NC
IA
REHABILITACIN
REINSERCIN
SOCIAL
KDOQI / KDIGO: Guas Clnicas Globales
MAYOR COSTO BENEFICIO

(Disminucin de los Costos
Ocultos e Indirectos de
Prestacin)
Una primera estrategia, es la propuesta de generar y/o hacer reasignaciones

presupuestarias que aseguren la disponibilidad de recursos para desarrollar programas
de control, que incluya la identificacin, seguimiento y atencin de pacientes con
enfermedad renal.
La segunda estrategia, es el fortalecimiento del Programa Nacional de Trasplante.
1. Depine, Santos. Modelo Sustentable y Sostenible de Salud Renal. Bases para su organizacin. Organizacin Panamericana de la
Salud / Administracin de Programas Especiales. Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. Noviembre 2003.
http://www.fundacionvidasaludable.org/Docs/SantosDepine/LineamientosModeloSalud%Renal.pdf
2. Burgos Calderon R y Depine S. Sustainable and tenable renal health model: A Latin American proposal of classification, programming,
and evaluation. Kidney International, Vol. 68, Supplement 97 (2005), pp. S23-S30
3. Depine, S y Burgos Calderon, R. Renal Health Models in Latin American: Development of National Programs of Renal Health. Renal
Failure, 28:649-664, 2006
4. Depine, Santos. Modelo Sustentable y Sostenible de Salud Renal. Programa de Salud Renal para la Seguridad Social de la Argentina.
Organizacin Panamericana de la Salud / Administracin de Programas Especiales. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin
Argentina. Agosto de 2004.
http://www.fundacionvidasaludable.org/Docs/SantosDepine/ProgramaSaludRenal.pdf
5. Depine. S y Burgos Caldern R. Modelo de Salud Renal para Puerto Rico. Una aproximacin a una propuesta Sustentable y
Sostenible. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud. Secretara de Salud del Gobierno de Puerto
Rico. Administracin de Seguros de Salud. Agosto 2005.
http://www.fundacionvidasaludable.org/Docs/RenalHealthProgram/Modelo_Salud%20Renal_PuertoRico.pdf
Una tercera estrategia esta vinculada al sector prestador integrando los sectores
pblicos, seguridad social, ONGs y privados, fortaleciendo de esta manera el trabajo
en red.
La cuarta estrategia es el desarrollo del componente especfico de salud renal,
focalizando el concepto de control de la salud renal cuyos componentes y
subcomponentes estarn articulados y vinculados a:
Promocin de la salud renal, mediante la participacin plena del equipo de salud
involucrado en los programas y estrategias de salud comunitaria, tales como
Municipios Saludables y el Programa CARMEN (OMS - OPS).
Prevencin de la enfermedad renal en sus tres niveles, primaria, secundaria y
terciaria, enfatizando las acciones a ser desarrolladas en prevencin secundaria.
(Referencia y Contrarreferencia)
Atencin de la enfermedad renal, con los postulados y principios de la tica clnica,
considerando individualmente el costo - beneficio, costo - efectividad del tratamiento
y los derechos del paciente.
La implementacin del Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades

Renales posibilitar a los Ministerios de Salud y Deportes y de Hacienda contar con
informacin para conocer la demanda real de la enfermedad renal, el acceso a los
distintos tratamientos, los parmetros de calidad empleados, el compromiso y capacitacin
de los recursos humanos, la adecuacin de la infraestructura en cuanto a su espacio
y equipamiento, las caractersticas de calidad de los insumos empleados, etc.
B. Objetivos Generales
1. Promocin y Proteccin de la Salud.
Desarrollar mecanismos de informacin y educacin para la comunidad a objeto
de incentivar el autocuidado.
2. Prevencin Primaria.
Identificacin precoz de pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad renal
de acuerdo a las estrategias de salud poblacional de grupos de riesgo y/o mixtas.
a) Factores de riesgo y grupos vulnerables para desarrollar enfermedad renal
crnica.
Edad > 60 aos
17
La quinta estrategia es la informacin obtenida desde los circuitos operativos,

generndose una base de datos que al ser centralizada en la Unidad Ejecutora Central
producir estadsticas epidemiolgicas y curvas actuariales. Sus devoluciones ser
hacia los niveles operativos y facilitar la articulacin de acciones con el Programa
Nacional de Enfermedades No Trasmisibles del Ministerio de Salud y Deportes.
Mujeres en estado de gravidez

Hipertensin arterial
Nios desnutridos en tero (pequeos para la edad gestacional)
Nios prematuros
Nios de bajo peso
Diabetes mellitus
Historia familiar de enfermedad renal crnica
Enfermedad autoinmune
Enfermedad sistmica
Anormalidades del tracto urinario
Infeccin del tracto urinario
18
Litiasis
Neoplasias
Exposicin a nefrotxicos
Antecedente de insuficiencia renal aguda
Obesidad
Dislipidemias
Presencia de Eritrocitosis (importante en algunas regiones de Bolivia)
Tabaquismo
Hematuria
3. Prevencin Secundaria
Evitar los factores de riesgo y/o enlentecer la progresin de las enfermedades
que dentro de su evolucin puedan producir insuficiencia renal crnica (IRC),
controlando el crecimiento de la prevalencia de pacientes en dilisis.
Prevenir o retardar las complicaciones de la IRC mejorando la calidad de vida
de los pacientes, debiendo realizar el seguimiento sistematizado de los mismos.
4. Prevencin Terciaria.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes que se encuentran recibiendo
tratamiento de dilisis y trasplante renal, logrando que la relacin costo efectividad de la intervenciones sea mayor.
C. Esquema de Implementacin
Los ejes de implementacin del Programa Nacional de Prevencin y Control de
Enfermedades Renales, podran resumirse como:
1. Actividades en el Primer Nivel de Atencin
En la Figura N 4 esquematizamos las actividades a ser desarrolladas.
FIGURA No. 4
- Deteccin por otros programas

(HTA, DBT, etc.) con proteinuria
- Consulta espontnea de los
pacientes con enfermedad renal.
- Bsqueda de proteinuria y o <
VFG en pacientes con alto riesgo
(segn tabla precedente)
Mdico de
Primer Nivel
Deteccin
Precoz
Solicitud de laboratorio (segn

enfermedad comorbida) y adems:
Creatinina en sangre y orina
Albuminuria / Proteinuria / Hematuria
(muestra aislada)
Inclusin en
un Programa
Sistematizado
Consulta Precoz
con:
Nefrologa
Nutricin
Relacin Albmina / Creatinina

Imgenes (de ser necesario)
Clasificacin de los pacientes por Estadios, segn FG o VFG
La clasificacin por estadios, ha sido uno de los adelantos ms importantes en

el campo de la nefrologa, permitiendo revalorizar la determinacin de la
Creatinina Srica (Crs) como marcador de la funcin renal, que en forma aislada
tiene poco valor en etapas precoces. En la mayora de los casos debe existir
una perdida cercana al 50 % de la funcin renal, para que se manifieste un
incremento de la creatinina srica e incluso en estos casos existe grandes
variaciones en relacin a la masa muscular del paciente.
Recientemente, la utilizacin de ecuaciones de prediccin de la Velocidad de
Filtrado Glomerular (VFG), ha permitido "corregir" el dato aislado de la Crs,
ajustndolo en funcin de estadios segn su VFG. Figura N 5.
Existen numerosas ecuaciones de prediccin, siendo las ms habituales la de
Cockcroft -Gault y la de MDRD:
Ecuacin de Cockcroft-Gault (estima clearance)
Cl Cr (hombre) en ml/min = (140 - edad) x Peso / (72 x Crs)
Cl Cr (mujer) en ml/min = (140 - edad) x Peso x 0,85 / (72 x Crs)
19
El mdico de primer nivel

incorpora al paciente al Programa
por:
- Deteccin ocasional en el
Laboratorio:
Creatinina
>= 1.2 mg % en mujeres
>= 1.4 mg % en hombres
> = 0.8 mg % en edad peditrica
y /o proteinuria y/o hematuria
Ecuacin del estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)v4

GFR (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Scr)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)
x (1.210 si es de raza negra)
Donde: Scr = Creatinina srica en mg/dl
Edad = En aos. (Aplica solo en personas a 18 aos).
En funcin de esto la clasificacin por estadios es la siguiente6:
FIGURA No. 5
20
Clasificacin
segn
tratamiento
Estadio
ERC
Descripcin
FG
ml/min/1,73m2
Dao renal con

FG normal
90
Dao renal con

FG levemente
60-89
Moderado
30-59
Insuficiencia Renal
Crnica moderada.
- Igual que el anterior

- Tratar complicaciones
ERC
Severo
15-29
Insuficiencia Renal
Crnica avanzada,
preterminal.
- Igual que el anterior

- Preparar tratamiento
sustitutivo
Fallo renal
FG
FG
<15
Sinnimos
Plan de actuacin
- Diagnsticotratamiento
- Frenar progresin
- Prevencin
cardiovascular
T si receptor de
Trasplante*
- Frena progresin
- Prevencin
cardiovascular
Fallo Renal, uremia

D si dilisis **
- Tratamiento
Insuficiencia Renal
(hemodilisis,
sustitutivo
Terminal.
dilisis peritoneal) - Prevencin
cardiovascular
FG - Filtrado Glornerular.
Adaptado de Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation13 y Levey AS15
* Cualquier nivel de FG (ERC estados 1-5). ** Estado 5
2. Adecuada Referencia y Contrarreferencia

a) Los pacientes en Estadio 1 y 2 pueden ser evaluados y tratados por los mdicos
de primer nivel de atencin de acuerdo a los protocolos del Programa.
Se priorizar el control de las siguientes variables:
Funcin renal (VFG) utilizando formula de prediccin (Cockcroft y Gault MDRD. En edad peditrica Schwartz).
Nivel presin arterial.
Presencia de micro o macroalbuminuria (relacin albmina/creatinina) y
hematuria.
6. Andrew S Levey, Kai-Uwe Eckardt, Yusuke Tsukamoto, Adeera Levin, Josef Coresh, Jerome Rossert, Dick De Zeeuw, Thomas H
Hostetter, Nobert Lameire And Garabed Eknoyan Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089-2100; doi: 10.1111/j. 15231755.2005.00365.x
b) Los pacientes en Estadio 3 (VFG) = 59 - 30 cc/min deberan ser controlados

por los mdicos nefrlogos que se encuentran trabajando dentro del Programa
Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales del Ministerio de
Salud y Deportes, llevando a cabo su evaluacin mdica con la periodicidad
que indique la buena prctica clnica y la evolucin del paciente. El seguimiento
ser efectuado por los mdicos generales capacitados, mdicos familiares,
mdicos internistas, mdicos pediatras y otros, de acuerdo a los protocolos del
programa y capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.
c) Los pacientes en Estadio 4 (29-15 cc/mm) y Estadio 5 (<15 cc/mm)
(considerando la posibilidad de dilisis) debern tener un seguimiento por el
mdico nefrlogo, quien ser el mdico de cabecera referente del paciente.
3. Participacin del Mdico Nefrlogo
El Mdico Nefrlogo tendr participacin activa desde las etapas iniciales de la
enfermedad renal, en el marco de la Atencin Primaria de la Salud (APS) (asistencial
y/o de control)
a) Clasificacin por estadios de la enfermedad renal

b) Presin arterial estratificada en grados y con validacin de la sistlica
c) 3.- Niveles de proteinuria
d) 4.- Indicadores de riesgo para control evolutivo de:
Diabetes
Dislipidemias
Anemia
Metabolismo Fosfoclcico (a partir de estadio 3)
4. Capacitacin de Mdicos de Primer Nivel
Los mdicos de primer nivel de aquellas regiones del pas donde se evidencia
ausencia de mdicos nefrlogos sern capacitados para asumir las responsabilidades
asistenciales.
El flujograma que establece el Programa para la consecucin y el tratamiento del
dato, generar controles sucesivos y secuenciales por parte de los especialistas
de la Red, facilitando el diagnstico precoz de los desvos y/o necesidad de refuerzo
de los componentes de capacitacin especficos en el Primer Nivel, para lo cual
se establecer la utilizacin de guas clnicas, flujogramas y algoritmos diagnsticos
21
La incorporacin del paciente en la Matriz de Clasificacin y Planilla de

Seguimiento, Remisin y Regresin de la Enfermedad Renal, incluye:
y teraputicos, que determinen actividades segn grado de evidencia y grado de

recomendacin.
5. Capacitacin de Mdicos Especialistas
Los pacientes en estadio 4 y 5 sern controlados por los mdicos nefrlogos, lo
que los incluye dentro de la Red, como mdicos referentes, razn por la que se
evaluaran las necesidades de capacitacin especficas en ese nivel de atencin.
De igual forma se establecer la utilizacin de guas clnicas, flujogramas y
algoritmos diagnsticos y teraputicos, que determinen actividades segn grado
de evidencia y grado de recomendacin.
6. Seguimiento sistematizado del Programa.
22
Para realizar este seguimiento se reincorporara indicadores verificables y medios

de verificacin. El Programa incluye un diseo programtico conjunto para definir
los aspectos administrativos del mismo, consensuado las distintas etapas de
implementacin y las caractersticas de las poblaciones donde ser implementado,
tomando en cuenta si se establece una estrategia mixta de salud poblacional o
solo de grupos vulnerables de poblacin beneficiaria.
El Programa generar un seguimiento sistematizado de sus impactos en la calidad
de prctica y disminucin de costos por mejor manejo de las comorbilidades y
procedencia de sus indicaciones.
La Figura N 6 muestra los aspectos bsicos de operacin del programa.
FIGURA No. 6
Promocin y Difusin del Programa
Beneficiarios
Grupos
Screening
Poblacin
Sana
Finaciador,
familias y
prestadores
($)
Ahorros
generados
de
Riesgo:
Laboratorio
Detectados
por anlisis
de rutina
Pacientes
derivados por
otros
Programas
O por
diagnstico
DBT, HTA,
Dislipemias,
etc.
SI Prot ( -)
y VFG > 60
Controles habituales
SISTEMA INFORMATICO
Planilla de
Seguimiento,
Consulta mdico
Regresin y
de primer nivel
Remisin (PSRR)
SI Prot (+) y/o

y VFG <= 60
y/o hematuria (+)
Consulta nefrlogo (RED)
La correcta referencia y contrarreferencia generar mecanismos de control cruzado

sobre los pacientes, el mdico de primer nivel y su interaccin con el especialista
en nefrologa y todos ellos a su vez con otras especialidades afines, tales como
endocrinologa, cardiologa, medicina interna, etc.
Debe destacarse el rol de contrarreferente del Mdico Nefrlogo, quien en todos
los casos remitir al paciente a su mdico tratante con sus indicaciones, sugerencias
y recomendaciones en cuanto a la periodicidad de asistencia a consultas de
especialidad.
Solo en los casos ya establecidos en las herramientas programticas, se transformar
en el mdico referente, quedando a su cargo la coordinacin de las actividades
asistenciales y educativas que posibiliten un acceso adecuado del paciente a las
distintas modalidades de terapia de sustitucin renal (dilisis o trasplante renal).
En la Tabla N 1 puede verse el esquema del flujo de derivacin del paciente con
enfermedad renal.
TABLA No. 1
REFERENCIA
CONTRARREFRENCIA
SEGUIMIENTOS
Pacientes con Estadio
1 y 2. Control por
mdicos primarios
con referencia y
c o n t ra r r e f e r e n c i a
segn necesidad
evolutiva.
D e m a n d a
Espontnea: Grupos
d e
r i e s g o :
investigacin de
funcin renal y
microalbuminuria /
albuminuria
/
proteinuria
y
hematuria dentro de
la buena praxis
medica
Identificacin precoz
de la lesin del
endotelio vascular,
expresada por la
presencia
de
albuminuria
/
proteinuria
Control de factores de
riesgo cardiovascular,
cerebral, renal y
endocrino metablico
Con resultados:
proteinuria (+),
hematuria (+) o VFG
< 60 ml/min:
derivacin precoz al
n e f r l o g o
(REFERENCIA)
Demanda
real:
Poblacin sana:
screening funcin
renal y albuminuria /
proteinuria
y
hematuria

3.
Control mixto,
mdicos primarios /
nefrlogos.
Referencia
y
Contrarreferencia de
acuerdo
a
la
condicin del paciente
Elaborar Planilla de Seguimiento,

clasificando a los pacientes segn
estadio de la enfermedad renal (1 al
5, NKF-KDIGO) estimando VFG con
formulas, persistencia de la albuminuria
/ proteinuria/hematuria, relacin
albmina / creatinina, ndice
aterognico, sobrepeso y evolucin de
los marcadores de factores de riesgo
cardiovascular.
Devolver al paciente al medico primario
con
las
sugerencias
(CONTRARREFERENCIA)
Identificacin y
control de factores de
riesgo cardiovascular,
cerebral, renal y
endocrino metablico
4 y 5.
Control preferente
por
mdicos.
nefrlogos.
23
IDENTIFICACIN DE LA DEMANDA
La Red prestacional coordinar con el equipo de salud renal las tareas vinculadas
a la parte asistencial y de apoyo al sistema, integrado por:
Asistencia Social
Nutricin
Enfermera
Laboratorio de Anlisis Clnicos
Anlisis de Sistemas, para generar estadsticas y curvas actuariales
Soporte Administrativo
7. Flujogramas y guas de diagnostico y tratamiento.
24
La utilizacin y difusin de flujogramas y guas de diagnostico y tratamiento bajo

control nefrolgico en el primer nivel de atencin, garantizar la utilizacin de
aquellas intervenciones diagnsticas y teraputicas basadas en la evidencia mdica,
tomando en cuenta las recomendaciones realizadas por los mdicos de primer
nivel que trabajan en los centros de atencin primaria de salud.
8. Red Prestacional, sistema informtico de seguimiento y generacin de la base de
datos
En la Figura N 7 observamos esquemticamente el modelo de la Red Prestacional.
FIGURA No. 7
DESARROLLO DE LA RED
_ Actividades No Asistenciales
Difundir y Promocionar el Programa
Ocupar espacios comunitarios (Municipio Saludable. Gestin Participativa Local)
_ Actividades Asistenciales
Primer Nivel de Atencin
Laboratorio de Referencia
Alianzas Estratgicas
Estimacin VFG
Endocrinologa
Medicina Interna
Mdico de primer
nivel
Mdico Nefrlogo
RED
Cardiovascular
El trabajo en Red generar una base de datos que tendr control cruzado, a partir
de la existencia de nodos regionales que aportarn a un nodo central para validar
la informacin.
Esta dinmica, posibilitar la toma oportuna y eficiente de las medidas correctivas
locales para la implementacin del programa, incluyendo las deficiencias observadas
en la capacitacin del recurso humano y /o adherencia de los pacientes.
9. El programa informtico.
El programa informtico ser de difcil manejo para el equipo de salud que este
involucrado en la Red. La introduccin de datos posibilita la construccin de
indicadores epidemiolgicos y la estratificacin automtica de los pacientes de
acuerdo a la planilla de seguimiento y matriz de regresin y remisin de la
enfermedad renal.
Se mantendr la reserva y confidencialidad de los datos, dado que los pacientes
sern clasificados por cdigos cuyo correlato con la identidad real estar solamente
en poder de los sistemas de financiamiento y/o atencin.
25
Los datos ingresados, permitirn hacer una rpida interpretacin sobre la situacin
inicial y evolutiva de los pacientes mediante programas de utilizacin masiva y
fcil manejo como el programa Excel:
ID paciente
Fecha de nacimiento
Sexo
M
Ver resultado a partir de rengln 55 en adelante
Tiempo en meses
indicadores
Fecha evaluacin inicial
26
Ecuacin
MRD
Abreviada
(slo mayores
de 18 aos)
Fechas
mg/dl
%
mg/dl
mg/dl
mg/dl
%
mg/dl
mg/dl
pg/dl
mg/24 hrs
mg/24 hrs
mg/dl
mm/Hg
mm/Hg
Kg
cm
cm
aos
Glucemia
Hb Glicosilada
Colesterol total
HDL colesterol
LDL colesterol
Hematocrito
Calcio
Fsforo
Paratohonormona
Albuminuria
Creatinina en orina
Creatinina plasmtica
Tensin arterial sistolica
Tensin arterial diastolica
Peso
Estatura en centmetros
Dimetro de cintura
Edad a fecha de evaluacin
Nivel de madurez
RNP rT
edad < 1 ao RNP
lactante
El paciente es de raza negra?
Resultado
Estadios
> 90
I
89/60
II
59/30
III
29/15
IV
< 15
V
NO
Inicial
meses
Resultado
Estadios
Inicial
> 90
I
89/60
II
59/30
III
29/15
IV
< 15
V
Correccin por Sup. Corporal cuando la Estatura est indicada
meses
Resultado
<120/80
120-130/150-85
Tensin
Arterial en mm 130/139-85-89
Hg
140-159/90-99
160-179/100-109
Inicial
meses
0,00
Inicial
meses
0,00
Ecuacin de
Cockroft-Gault
(o Schwartz para
pacientes hasta
18 aos
inclusive)
Albuminuria
mg/24 hs
Microalbiminuria
Proteinuria Clnica
Estadios
A
B
C
D
E
180/110 o >
Resultado
<30
30/300
>300
Nivel
1
2
3
Indice aterognico
Relacin Albumina/Creatina
Relacin Album./Creat. indicada por Laboratorio
Tensin
Arterial en mm
Hg
Indice de masa corporal (kg/m2)

Peso bajo
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad Clase I
Obseidad Clase II
Obesidad Clase III
En el caso de los nios la recoleccin de datos se ajustar a los parmetros establecidos

por la especialidad de pediatra y el 4to. Reporte de la Academia Americana de Pediatra7,
segn la siguiente tabla, la que quedar incorporada en la Planilla de Seguimiento General.
7. Pediatrics. Vol. 114 No. 2 August 2004
Fecha de nacimiento
Tiempo en tratamiento
indicadores
Fecha evaluacin inicial

Glucosa
Hbglucosilada
Colesterol total
HDL colesterol
LDL colesterol
Hematocrito
Calcio
Fsforo
Paratohomona
Albumina
Creatina en orina
Creatina plasmtica
Tensin arterial sistolica
Tensin arterial diastolica
Peso
Talla
Dimetro de cintura
Edad en fecha de evaluacin
Nivel de madurez
RNP rT
edad < 1 ao RNP
lactante
Resultado
> 90
89 - 60
59 - 30
29 - 15
< 15
Estadios
I
II
III
IV
V
Inicial
Tensin
arterial
mm Hg
portada
Resultado
> P90
p90 -< p95
>= 95
> P99
Grado
A
B
C
D
Inicial
Resultado
<4
de 40 - 39
> 40
Nivel
1
2
3
Inicial
Albuminuria
mg/m2/hora
Frmula
de
Schwartz
desde 2 aos
Sexo
Fechas
mgdl
%
mg/dl
mg/dl
mg/dl
%
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/24 hrs
mg/dl
mmHg
mmHg
Kg
cm
cm
meses
27
meses
Indice aterogenico
relacin albumina/creatina
Adolescentes
Indice masa corporal (Kg/talla 2)

Desnutrido
Normal
Sobre peso (P90 - 95)
Obesidad (> P95)
Valores normales de Dep. Cr en mlmin/1,73
Prematuro
47 +/- 9
RNT
38 +/- 9,5
3 meses
56 +/- 14
6 meses
78 +/- 15,5
12 meses
78 +/- 27
> 2 aos
127 +/- 32
meses
Valores normales de creatina por edad

edad aos
masculino
femenino
1
0,41+/-0,1
0,35+/-0,05
3
0,46+/-0,11
0,42+/-0,08
6
0,48+/-0,11
0,52+/-0,12
9
0,59+/-0,18
0,56+/-0,11
12
0,65+/-0,16
0,59+/-0,13
0,76+/-0,22
0,57+/-0,22
15
18
0,91+/-0,17
0,72+/-0,19
Las caractersticas de automaticidad en la estratificacin de los pacientes, eliminan de

forma absoluta la posibilidad de errores y hace mas practico el seguimiento y control de
los enfermos, tanto desde el consultorio de primer nivel, como desde los escritorios
administrativos tcnicos de los gerenciadores del sistema.
ID paciente
ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

GENERALIDADES
Qu es la Enfermedad Renal Crnica?
La enfermedad renal crnica se define como el dao renal por mas de tres meses ,
confirmado por biopsia o por marcadores de dao renal con o sin una disminucin
en la tasa de filtracin glomerular (GFR) o una GFR menor a 60 ml/min/1.73m2 por
mas de tres meses con o sin dao renal.
El dao renal es evaluado por biopsia y/o marcadores como la proteinuria, sedimento
urinario anormal, o anormalidades en los estudios de imgenes.
Como se define la proteinuria?
Existen diversas definiciones de acuerdo al mtodo utilizado (Tabla N 2), no obstante
se recomienda medir la relacin proteinuria/ creatininuria o albuminuria / creatininuria;
ambas en muestra aislada de orina para su evaluacin. Figura N 8
TABLA No. 2
Definitions of Proteinuria and Almuninuria
Total
Protein
Albumin
Urine Collection
Method
Normal
Microalbuminuria
Albuminuria
or Clinical Proteinuria
24-Hour Excretion
(varies with method)
< 300 mg/day
NA
> 300 mg/day
Spot Urine Dipstick
< 30 mg/dL
NA
>300 mg/dL
Spot Urine
Protein-to-Creatinine Ratio
(varies with method)
< 200 mg/g
NA
> 200 mg/g
24-Hour Excretion
< 30 mg/day
30-300 mg/day
> 300 mg/day
Spot Urine
Albumin-Specific Dipstick
< 3 mg/dL
> 3 mg/dL
NA
Spot Urine
Albumin-to-Creatinine Ratio
(varies by gendera)
< 17 mg/g (men)

< 25 mg/g (women)
17-250 mg/g (men)

25-355 mg/g (women)
> 250 mg/g (men)

> 355 mg/g (women)
aGender-specific
cut-off values are from a single study. 19Use of the same cut-off value for men and women leads
to higher values of prevalence for women than men. Current recommendations from the American Diabetes Association
define cut-off values for spot urine albumin-to-creatinine ratio for microalbuminuria and albuminuria as 30 and 300
mg/g, respectively, without regard to gender.8
Porqu es importante la proteinuria?

La presencia de proteinuria no solo define la presencia de dao renal y por lo tanto
ERC, sino tambin es til para el diagnstico del tipo de enfermedad renal, asocindose
con un peor pronstico para la progresin de la ERC como para el desarrollo de
enfermedad CVC.
31
I.
Algoritmo de Proteinuria
FIGURA No. 9
EVALUACION DE ALBUMINURIA Y PROTEINURIA
Pacientes en riesgo de ERC
Tira reactiva para proteinuria
Positiva > a 1 +
Negativa
Relacin proteina/creatinina
en muestra aislada
> de 200 mg/g
32
Relacin albmina/creatinina
en muestra aislada o
albuminuria con tira reactiva
< de 200 mg/g
Menor a 30 mg/g
alb/cr o negativa
Diagnstico y
tratamiento, cuantificar?
Repetir anualmente
Mayor a 30 mg/g
albmina/creatinina
o negativa
Diagnstico y
tratamiento
*If available, an albumin-specific dipstick may be used in place of a standard urine dipstick as the
initial step in screening.
Por qu se elige una tasa de filtracin glomerular < a 60 ml.min.1.73?

Porque representa una reduccin de la funcin renal cercana a la mitad del valor
normal (125 ml/min.) en hombres y mujeres jvenes, asocindose de igual manera
con la aparicin de anormalidades laboratoriales caractersticas de la insuficiencia
renal y un aumento sustancial del riesgo CVC.
Por qu se recomienda estimar la VFG a partir de la creatinina srica
utilizando frmulas?
La estimacin del filtrado mediante ecuaciones que parten de la creatinina y relacionan
edad, sexo, raza y superficie o masa corporal es recomendada porque permite la
deteccin de anormalidades que habitualmente pasan desapercibidas por utilizar
solamente la creatinina. La deteccin oportuna, representa una posibilidad de
intervencin para disminuir la progresin, el riesgo CVC, previniendo adems las
distintas complicaciones.
La utilizacin de frmulas tiene correlacin con la VFG, habindose validado en
distintas poblaciones y etiologas de ERC, siendo preciso buscar la frmula que mejor
se adapte a nuestra poblacin. A continuacin vemos las dos mas conocidas. Tabla
N 3
TABLA No. 3
Formulas for Estimating GFR in Adults*
Abbreviated MDRD study equation12
GFR (mL per minute per 1.73 m2) = 186 x (5cr)-1.154 x (age)-0.203
x (0.742, if fernale) x (1.210, if black)
Cockcroft-Gault equation13
Ccr (mL per minute) =
(140 age) x weight

x (0.85, if female)
72 x 5cr
II. ALGORITMO DE INGRESO Y SEGUIMIENTO

A. Reconocimiento de las personas con riesgo de enfermedad renal crnica
Identificacin precoz de pacientes con riesgo de enfermedad renal se lo realizar
de acuerdo a las guas K/DOQI mismas que se focalizan en la identificacin de
factores de susceptibilidad y factores iniciadores.
Son aquellos que aumentan las posibilidades de dao renal, dentro los cuales
tenemos la edad avanzada (ancianos), historia familiar de ERC, reduccin en
la masa renal, bajo peso al nacer, pertenencia a minoras tnicas o raciales y
bajo nivel educativo y de ingresos.
2. Factores Iniciadores.
Tenemos a la diabetes, hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes,
enfermedades sistmicas, antecedentes de insuficiencia renal aguda, infecciones
urinarias, eritrocitosis, nefrolitiasis, obstrucciones del tracto urinario, toxicidad
a drogas, nefropatas hereditarias.
B. Evaluacin de los pacientes en riesgo de ERC
El mdico de atencin primaria debe realizar:
1. Historia Clnica.
Dirigida a detectar factores de susceptibilidad e iniciadores de ERC, sntomas
y signos del examen fsico relacionados a dao de rgano blanco, renal y
extrarrenal, valoracin de presin arterial. peso y talla: IMC, cintura abdominal,
etc. Dentro de este documento se encontrara registrado los exmenes
complementarios solicitados.
2. Anlisis de sangre.
Para el diagnstico de ERC se necesita contar con valores de creatinina que
33
1. Factores de susceptibilidad.
permita estimar clearence por Frmulas (MDRD y Cockcroft - Gault), la primera

disponible en calculador on line en: www.kidney.org/professionals/tools/, ambas
en www.fundacionvidasaludable.org, Cockcroft -Gault puede calculare usando
lpiz y papel o calculadora comn. Tabla N 3
En aquellos pacientes cuyas caractersticas no los hacen aptos para la estimacin
por estas frmulas., en estos solicitar clearence de creatinina de 24 hrs. En este
grupo de pacientes se encuentran incluidos aquellos con:
Edades extremas.
Desnutricin severa u obesidad (la frmula de Cockcroft -Gault se valida
ajustando el peso real a la masa ideal).
Embarazo.
Enfermedades del msculo esqueltico.
Parapleja o cuadripleja.
Dieta vegetariana.
34
Previo a transplante renal.
Anasarca.
Para la evaluacin de la dislipidemia se solicitar perfil lipdico: LDL, HDL, Col.
Total, TG (Ver Guas de Manejo). Revisar guas ATP III
En relacin a la evaluacin de la Diabetes se requiere contar con glucemia de
ayunas, HB glicosilada y curva de tolerancia oral cuando sea posible.
Dentro de otros examenes de utilidad se encuentran los laboratorios especficos
para determinar etiologa, por ej.( inmunolgico)
3. Anlisis de orina.
Es importante para diagnstico de ERC la evaluacin de proteinuria /albuminuria.
Otros examenes de utilidad son el sedimento urinario (til para identificacin
de clulas, cilindros, cristales, grmenes,) , Creatinina, densidad, Ph, y otros
marcadores de la cinta reactiva.
4. Imgenes.
Las utilizadas son la ecografa renal y otros estudios de imagen segn etiologa
y comrbilidades.
III. CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN ESTADIOS
El clearence a partir de la creatinina srica y la presencia o ausencia de proteinuria
(albuminuria) permiten la clasificacin de la ERC en estadios. Tabla N 4.
TABLA No. 4
Classification of chronic kidney disease (CKD)
Classification by severity
Stage
Description
GFR
mL/min/1.73m2
Kidney damage with normal

or GFR
>90
Albuminuria, proteinuria, hematuria
Kidney damage with mild

GFR
60 - 89
Albuminuria, proteinuria, hematuria
Moderate
30 - 59
Chronic renal insufficiency, early renal

insufficiency
Severe
15 - 29
Chronic renal insufficiency, early renal

insufficiency, pre-ESRD
Kidney failure
< 15 (or dialysis)
Renal failure, uremia, end-stage renal

disease
GFR
GFR
Related terms
Albuminuria
or Clinical Proteinuria
T if kidney transplant recipient
D if dialysis (hemodialysis,
peritoneal dialysis)
Abbreviations are: GFR, glomerular filtration rate; ESRD, end-stage renal disease.
Related terms for CKD stages 3 to 5 do not have specific definitions, except ESRD.
Siempre que exista dao renal (proteinuria > 200mg/g de cr o albuminuria > 30
mg/g de cr.), cualquiera sea la velocidad de filtrado (clearence), estaremos
hablando de Enfermedad Renal Crnica (ERC), siendo la severidad determinada
fundamentalmente por este ltimo.
A partir del estadio 3 (< 60 ml/min) hablamos de ERC sin importar si hay o no
dao, aqu comienza el concepto de insuficiencia renal crnica temprana en E 3
(estadio 3) y tarda o predialtica en E 4 (estadio 4). El E 5 (estadio 5) se define
por filtrado < a 15 ml/min o por haber requerido dilisis.
La misma clasificacin rige para pacientes transplantados, identificndolos con la
letra T, Figura N 10.
B. Pacientes sin enfermedad renal crnica
Un paciente con filtrado normal > 90 ml/min, sin proteinuria o albuminuria, podr
ser considerado un paciente normal o en riesgo de acuerdo a la ausencia o presencia
de este ltimo, Figura N 10.
Un paciente con VFG entre 90 y 60 ml/min, sin proteinuria o albuminuria, es
identificado como un paciente con riesgo de ERC por tener un filtrado bajo y deben
extremarse medidas para que no la desarrolle.
35
A. Pacientes con enfermedad renal crnica
FIGURA No. 10
CMO ESTADIFICAR LA ERC?

GFR
(mL/min/1.73 m2
Clasificacin por estadios

Con dao renal
Sin dao renal
Con HTA
Sin HTA
Con HTA
Sin HTA
> 90
solo hipertenso
Normal
60 - 89
HTA+filtrado bajo
filtrado bajo
30 - 59
15 - 29
< 15 (or dialysis)
36
Mediante formula y partiendo de la creatinina se estima la tasa de filtracin

glomerular que deriva en cinco posibles estadios. Tabla N 4 y Figura N 10.
1. Estadios 3, 4 y 5 de la ERC.
Para los estadios 3 ( 60-30 ), 4 ( VFG< 30 ml/min/1.73m_ y 5 ( GFR: < 15
ml/min/1.73m_), dado lo avanzado del problema se derivar directamente al
nefrlogo, aunque no se hayan cumplido los criterios de temporalidad ( 3 meses)
o no se disponga todava de la valoracin de dao con proteinuria. Dichas
evaluaciones se completarn luego de la referencia nefrolgica. En los estadios
3 y E 4 el medico nefrlogo funcionar como CONTRARREFERENTE,
trasformndose en mdico responsable; es decir, REFRENTE en E 5.
2. Estadios 1 y 2 de la ERC.
Para todos los estadios previos (E 1 y E 2), se esperar el resultado de la
proteinuria (albuminuria), medida en muestra aislada de primera orina de la
maana como relacin prot/cr o alb/cr, de acuerdo a algoritmo:
a) Si NO tiene dao renal.
Definido como albuminuria > de 30 mg/g de creatininuria, se reevaluar al
paciente anualmente (paciente en E 1 tiene filtrado normal pero riesgo para
ERC , paciente E 2 tiene filtrado disminuido).
b) SI tiene dao renal.

Definido como albuminuria > de 30 mg/g pero < a 300 mg/g,
(microalbuminuria), se debe confirmar la microalbuminuria en 2 semanas,
si esta es nuevamente positiva (microalbuminuria persistente), se derivar
al Nefrlogo para ser ingresado a la planilla de seguimiento, debiendo
confirmarse el criterio de temporalidad de ERC, repitiendo clearence y
proteinuria a los 3 meses, el paciente debe volver al mdico de cabecera con
hoja de contrarreferencia nefrolgica. Si la orina de las 2 semanas no contiene
protenas, podra tratarse de un falso positivo o una proteinuria transitoria,
por lo que el mdico de cabecera revaluar con clearence por frmula y
proteinuria (relacin alb/ cr en muestra aislada) a los 3 meses:
Si ste fuera positivo se deriva a nefrlogo para inclusin y evaluacin
(referencia -contrarreferencia).
Si no se confirma proteinuria, se considera al paciente sin ERC pero aun
en riesgo, debiendo corregirse los factores modificables y reevaluar clearence
por frmula y proteinuria (relacin alb/cr en muestra aislada) anualmente.
FIGURA No. 11
PERSONAS EN RIESGO DE ERC
HIPERTENSOS, DIABTICOS
OBESOS, EDAD > 60 AOS
Clearence estimado de Creatinina

por frmula: MDRD y Cockroft-Gault
Estadio I o II
(> a 60 ml/m)
Evaluar Proteinuria
(Dao Renal)*
Estadio III
(59 a 30 ml/m)
Estadios IV (29 a 15)

y V (< 15 o dilisis)
NEFRLOGO
37
Si tiene dao renal como macroalbuminuria (> 300mg /gr), se deriva al

Nefrlogo para ser ingresado a la planilla de seguimiento, debiendo
confirmarse el criterio de temporalidad de ERC, repitiendo clearence y
proteinuria a los 3 meses, volviendo el paciente al mdico de cabecera con
hoja de contrarreferencia nefrolgica.
FIGURA No. 12
Estadio I o II
(> a 60 mal/m)
Estadio III
(59 a 30 ml/m)
Evaluar Proteinuria
(Dao Renal) *
Microproteinuria
Dao Renal?
Negativa
Reevaluar
Anualmente
Evaluar Proteinuria
Reevaluar
(Dao Renal) *
Clearance por frmula
MACRO
(Dao Renal)*
Microproteinuria
(Dao Renal)*
Negativo
Confirmar en 2 semanas
Reevaluar en 3 meses:
Clearence por Frmula
y Proteinuria
38
RED DE
NEFRLOGOS
Negativa
Reevaluar 6 a
12 meses
RED DE NEFRLOGOS
(Dao Renal)
A cada estadio le corresponden medidas especficas a ser llevadas a cabo por el

mdico de atencin primaria y los especialistas (medico internista, nefrlogo,
cardilogo, etc.). Figura N 11 y 12, Tabla N 5.
TABLA No. 5
Stages of CKD: A Clinical Action Plan
Stage
Description
GFR
(mL/min/1.73m2)
Kidney damage
with normal or GFR
>90
Diagnosis and treatment,

Treatment of comorbid conditions,
Slowing progression,
CVD risk reduction
Kidney damage
with mild GFR
60 - 89
Estimating progression
Moderate
30 - 59
Evaluating and treating complications
Severe
15 - 29
Preparation for kidney

replacement therapy
Kidney failure
< 15 (or dialysis)
Replacement (if uremia present)
GFR
GFR
Action*
PROGRAMAS DE
ATENCION
PROGRAMAS PARA LA ATENCION DE LAS PERSONAS

EN RIESGO O CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
GENERALIDADES
La variedad y complejidad de actores e intervenciones relacionadas con la Salud
Renal en nuestra sociedad, hace necesario definir esquemas de organizacin de las
prestaciones por niveles de complejidad, integrados y coordinados, para:
Lograr accesibilidad de la poblacin y disponibilidad de los servicios para prestar
una atencin apropiada.
Lograr una provisin segura de servicios, con adecuada competencia tcnica y
profesional de quienes se vinculan a ella, aprovechando las capacidades de actuacin
de cada nivel.
Lograr prestar servicios a todos los pacientes con ERC, reconociendo sus caractersticas
individuales y garantizando sus derechos.
Lograr operar bajo esquemas eficientes que supongan costos racionales para la
sociedad.
El modelo de atencin propone como elemento estratgico, la atencin de la poblacin
a travs de "Programas de Atencin" coordinados por las entidades responsables del
aseguramiento o que operan como administradoras de planes de beneficios, a fin de
garantizar la adecuada, integral y oportuna atencin de las personas en riesgo de
ERC (diabticos e hipertensos) o con ERC de acuerdo con sus necesidades.
La atencin a travs de programas permiten una mayor estandarizacin de la
intervenciones, la optimizacin de los recursos disponibles, la potenciacin de las
intervenciones en diferentes planos de la realidad, la minimizacin de barreras de
acceso a la atencin, medicamento o insumos requeridos en el tratamiento, la
incorporacin rpida de los avances tecnolgicos, el mejoramiento continuo del
proceso de atencin y de la competencias del talento humano asociado, una mayor
adherencia de los usuarios a los procesos teraputicos, mejor acceso al conocimiento
de profesionales expertos, seguimiento activo del proceso de atencin, opciones de
monitoreo y evaluacin de las intervenciones, y generacin de informacin sistemtica
y continua para la toma de decisiones en diferentes niveles de la operacin.
Los programas para la atencin de las personas en riesgo de ERC (hipertensos y
diabticos) o con diagnstico de ERC, se definen en dos niveles: uno de carcter
administrativo y otro principalmente operativo.
A. Nivel administrativo
Se encuentra a la cabeza de las aseguradoras o entidades responsables de la
41
I.
administracin de planes de beneficios, que tiene bajo su responsabilidad:

La generacin de todas las condiciones para la atencin de su poblacin en todos
los niveles de complejidad, lo que implica la contratacin de red de prestacin
de servicios de acuerdo con el esquema de organizacin de la prestaciones y
las disposiciones de atencin a travs de programa.
La garanta de calidad en la atencin del usuario en todos los niveles de
complejidad del sistema y la evaluacin permanente de la capacidad instalada
en cada una de las instituciones que constituyen su red.
La Implementacin de mecanismos para la comunicacin permanente y oportuna
de los equipo de intervencin en todos los niveles de atencin.
La implementacin de mecanismos flexibles y oportunos para el desarrollo del
proceso teraputico definido, el suministro de medicamentos e insumos y el
flujo de los recursos requeridos para la atencin.
42
La implementacin de formas de relacin usuario - programa con barreras

mnimas.
La incorporacin de tecnologa que haga posible el seguimiento de los esquemas
de intervencin y la bsqueda activa del usuario.
La incorporacin de nuevas tecnologas que hagan posible la interconsulta con
expertos sin que se haga necesario el desplazamiento fsico del usuario.
La administracin de la informacin del programa.
La evaluacin permanente de nueva tecnologa que haga ms eficiente y efectivo
el proceso de atencin de los pacientes en riesgo de ERC o con diagnstico de
ERC.
B. Nivel operativo
Tiene bajo su responsabilidad:
La atencin directa de la poblacin en riesgo de ERC (hipertenso y diabtico)
o con diagnstico de ERC dentro de un esquema de programa y con el concurso
de un equipo teraputico interdisciplinario.
La permanente comunicacin para concertar todos los aspectos relativos a la
atencin de cada uno de los usuarios inscritos.
La permanente comunicacin e integracin con los equipos teraputicos, programas
y recursos disponibles en otros niveles de atencin para dar respuesta oportuna
a la necesidades del usuario.
El mejoramiento permanente de sus procesos para garantizar el mayor ajuste
posible a las mejores condiciones tcnicas de atencin.

El seguimiento activo del proceso de atencin del usuario y el desarrollo de
acciones de bsqueda activa.
La operacin bajo esquemas de minimizacin de barreras para la atencin.
La utilizacin apropiada de los recursos tecnolgicos disponibles para establecer
relaciones fluidas con otros niveles de atencin.
La calificacin permanente del talento humano relacionado con la atencin de
los usuarios del programa.
La administracin de la informacin relativa a la operacin del programa y los
pacientes inscritos en el mismo.
La actualizacin de la informacin de la administradora de planes de beneficios
y la generacin de los reportes requeridos.
II. PRINCIPIOS ORIENTADORES

A. Garanta de derechos
El programa se organiza y desarrolla para que la poblacin en riesgo de ERC o con
diagnstico de ERC pueda hacer un ejercicio pleno de sus derechos humanos y
de la atencin en salud con acceso preferente.
B. Desarrollo del proceso de manejo en sociedad con el paciente
La persona en riesgo de ERC o con diagnstico de ERC y los miembros del equipo
teraputicos establecen una relacin de sociedad para el manejo de su problema
de salud; por tanto, ambos ponen a disposicin del proceso todos sus recursos
personales e institucionales para lograr el xito.
C. Educacin y empoderamiento
El proceso de manejo de pacientes en riesgo de ERC o con diagnstico de ERC
incorpora acciones permanentes para mejorar la comprensin de la situacin y el
manejo autnomo de las diferentes circunstancias que se enfrentarn en el futuro,
buscando con ello minimizar la dependencia y los procesos de exclusin social
consecuentes. Incluye educacin al grupo familiar.
D. Enfoque en prioridades y necesidades de la persona afectada
El plan de manejo de define con la participacin activa del paciente y el equipo
teraputico buscando dar respuesta a la necesidades del usuario, ofreciendo las
43
La presentacin activa de sugerencias y opciones de mejoramiento que supongan

una mejor atencin de la poblacin.
ms apropiadas alternativas de intervencin y respetando sus decisiones.

E. Seguimiento activo de los planes de manejo
El programa incluye como acciones centrales el monitoreo del proceso teraputico
del usuario y la bsqueda activa del mismo cuando se presenten incumplimientos
o falta de respuesta por su parte.
III. COMPONENTES OPERACIONALES CENTRALES
A. Registro y sistema de informacin
1. El programa supone la inscripcin de todos los pacientes en riesgo de ERC
(hipertensos y diabticos), as como pacientes con diagnstico de ERC estadios
1 y 2, al programa de hipertensin o diabetes respectivo (salvo otro origen),
los pacientes con diagnstico de ERC estadio 3 y 4 al programa de hipertensin
y diabetes respectivo y al programa de ERC, y los pacientes estadio 5 al programa
de ERC, y en dicho proceso se deber:
44
Capturar los datos de identificacin y localizacin de la persona.

Ofrecer la informacin completa sobre el programa, los principios que lo
orientan, los beneficios que contempla y la forma de operacin.
Entrega de carnet de identificacin del programa.
Pactar las intervenciones iniciales de evaluacin y programarlas.
2. Se deber disponer de un sistema de informacin que permita:
La administracin de los datos del usuario.
La administracin de los datos del plan de manejo.
Las actualizaciones que resulten del desarrollo del plan mencionado.
La generacin de reportes y estadsticas necesarias para la operacin armnica
del programa.
El seguimiento del proceso de atencin del usuario y la generacin de alertas
por incumplimiento o no adherencia.
B. Equipo interdisciplinario
El manejo del paciente en riesgo de ERC o con diagnstico de ERC supone la
conformacin de un equipo de trabajo bsico con profesionales de medicina,
enfermera, psicologa, nutricin y trabajo social. Podrn vincularse otros profesionales
de acuerdo con las propuestas de atencin implementadas en cada institucin.
1. El profesional de medicina se reconocer como Mdica encargado, responsable

de liderar el manejo clnico del usuario y favorecer la articulacin con otras
intervenciones.
2. El profesional de enfermera dar soporte en las labores de administracin y
articulacin de intervenciones, bsqueda activa de usuarios ante problemas de
cumplimiento, coordinacin de suministro de medicamentos y entrega de rdenes
de laboratorio de control, administracin de informacin y documentacin
requerida por el usuario. Es el punto de contacto permanente entre el usuario
y el programa.
3. El profesional de psicologa, dar soporte a las intervenciones del equipo en la
esfera emocional y psicosocial, en lo relativo a la reduccin de estrs y la
ansiedad, la planificacin de la reduccin del riesgo, el desarrollo de capacidad
para aceptar el estado MRBIDO y adherencia a la terapia, sus relaciones con
la comunidad, la familia y los otros y continuar su vida personal y familiar,
controlando la enfermedad. Incluye terapia de grupos.
6. El profesional de trabajo social soportar todos los asuntos relativos al apoyo

social y familiar, provisin de apoyo por otros miembros de la comunidad, apoyo
espiritual, informacin sobre asociaciones de pacientes y asesoramiento legal.
El trabajo de los miembros del equipo supone la integracin efectiva para potenciar
los esfuerzos desarrollados en cada campo, implica la reunin conjunta con el
usuario, la discusin abierta de alternativas, la comunicacin permanente en el
curso de las acciones, la disposicin al ajuste cuando sea requerido y la toma de
decisiones conjuntas. Mecanismos de relacin basados slo en la disposicin de
informacin no son suficientes.
Las acciones de educacin de la persona en riesgo de ERC o con diagnstico de
ERC, la familia y los cuidadores sern realizadas por todo el equipo teraputico
de acuerdo con su rea de competencia y sern transversales a todo el proceso
de manejo.
C. Red de laboratorios con garanta de calidad
1. Capacidad de laboratorio para deteccin y diagnstico.
2. Capacidad de laboratorio para identificar indicadores de progresin del dao
renal.
3. Capacidad para evaluar el nivel de calidad de los resultados de laboratorio.
4. Estandarizacin prueba de microalbuminuria.
45
5. El profesional en nutricin, dar soporte en evaluacin nutricional, recomendaciones

dietticas, y otros temas relacionados con higiene en la preparacin de alimentos
y ajustes en la alimentacin.
5. Informacin fluida entre laboratorios y equipos teraputicos.

6. Relacin fluida entre laboratorios de diferentes niveles de complejidad.
7. Sistemas de logstica para la fcil entrega de rdenes de exmenes de control.
D. Sistema de administracin de terapia antihipertensiva, de control de la
glucemia y nefroprotectora
1. Sistema de apoyo para asegurar la adherencia al tratamiento con medicamentos
antihipertensivos, de control de la glucemia y nefroprotectores.
2. Sistema de logstica para asegurar la disponibilidad permanente de medicamentos
antihipertensivos, de control de la glucemia y nefroprotectores.
3. Educacin mdica continuada para administrar los esquemas de combinacin
de medicamentos adecuados.
4. Capacidad de laboratorio para vigilar el efecto de las terapias recomendadas.
46
5. Mecanismos para evaluar la adherencia al tratamiento.

6. Manejo de disfunciones metablicas derivadas de la terapia.
E. Comunicaciones entre niveles de complejidad en el programa
1. Conocimiento de capacidad instalada en todos los niveles en una entidad
territorial determinada para la atencin del paciente en riesgo de ERC o con
diagnstico de ERC.
2. Desarrollo de capacidad de deteccin y acompaamiento del proceso teraputico
en primer nivel de complejidad.
3. Operacin del programa en segundo y tercer nivel de complejidad.
4. Mecanismos de consulta y asesora rpida y oportuna entre mdicos generales
y encargados y entre estos y expertos para la toma de decisiones sobre el
manejo del paciente.
5. Definicin de los planes de manejo de acuerdo con las facilidades de acceso de
la poblacin a segundo nivel de complejidad.
6. Apoyo en primer nivel de complejidad cuando existen barreras geogrficas de
acceso del usuario al programa en segundo nivel.
7. Suministro de informacin al primer nivel sobre esquema teraputico en
procedimientos a realizar.
8. Suministro de informes de evolucin al programa para ajuste del plan de manejo.
F. Sistema de referencia y contrarreferencia

1. Sistemas de informacin y logstica apropiados para la referencia y contrarreferencia
de usuarios a intervenciones de otros niveles de complejidad.
2. Control y seguimiento de las intervenciones requerida en otros niveles de
complejidad.
3. Incorporacin de telemedicina para la atencin de pacientes en otros niveles
de complejidad.
G. Programa de aseguramiento de la calidad
1. Sistemas de monitoreo y evaluacin de la calidad del proceso de atencin en
relacin con recursos humano, infraestructura fsica, gestin de insumos,
materiales y medicamentos, documentacin y manejo de informacin,
procedimientos de atencin, procedimientos administrativos, interrelacin con
otros servicios, referencia y contrarreferencia, entre otros.
3. Promocin de lecciones aprendidas y mejores prcticas de intervencin.

H. Entrega de programa a programa de acuerdo con las garantas legales
1. Implementacin de ficha nica de informacin para entrega de pacientes con
ERC entre programas.
2. Comunicacin entre administradores de planes de beneficios y programas para
paso oportuno e informado de un paciente con ERC de un programa a otro.
3. Mecanismos de control de la continuidad de la atencin durante el proceso de
traslado.
4. Informacin al usuario sobre sus derechos en el cambio de programa y los
mecanismos de aseguramiento disponibles para tal fin.
47
2. Definicin de planes de mejoramiento de la atencin y monitoreo de las acciones

de cumplimiento.
MODELO DE SALUD
RENAL
MODELO DE SALUD RENAL

El modelo de Salud Renal posee un conjunto de intervenciones para:
Prevenir la aparicin de la enfermedad renal mediante el tratamiento adecuado de las
principales patologas que la originan la educacin sobre el riesgo de enfermedad renal.
Ofrecer a los grupos de mayor riesgo los mtodos diagnsticos adecuados para la
deteccin oportuna de la enfermedad.
Brindar a los pacientes con diagnostico de ERC el tratamiento integral que permita
frenar la progresin de esta enfermedad hacia la fase de sustitucin renal, con los
recursos necesarios para satisfacer sus necesidades mdicas, emocionales, sociales
y econmicas, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada
y con garanta de derechos.
Dar cobertura integral al paciente con fallo renal permanente mediante tratamientos
de dilisis y/o trasplante.
Una estrategia de Fondeo de Recursos.

Redes prestacionales.
Fortalecimiento de los programas de trasplante.
La promocin de la salud renal a travs de la educacin sobre el riesgo, la vulnerabilidad
y los comportamientos protectores, los elementos y principios imprescindibles para
la atencin de las principales patologas causantes de la Enfermedad renal, los mtodos
para la deteccin temprana, la definicin de esquemas teraputicos en los mbitos
clnicos, emocionales, nutricionales y sociales y su consecuente desarrollo, el seguimiento
activo de la persona, el apoyo social y la rehabilitacin integral cuando es requerida,
adems de las acciones asociadas al proceso de desarrollo social, el fortalecimiento y
disponibilidad de la investigacin y sus resultados y la docencia en todos los niveles
tcnicos y en la poblacin general y en la formacin de los recursos humanos, cada
uno de los cuales se encuentra incluido dentro del concepto de "Control". Figura N 14
Este amplio espectro de intervenciones exige el involucramiento de todos los actores, ya
sea los vinculados a las estructuras formales de los sistemas de atencin en salud que
facilitan la proteccin, cuidado y recuperacin de la salud; los de la sociedad, que tienen
impacto sobre los procesos de socializacin primaria y secundaria de la persona; y
finalmente, de cada persona, que pone permanentemente en juego sus recursos individuales
en la proteccin de su vida durante el ciclo vital, favoreciendo los mecanismos de
autocuidado. El aporte e involucramiento como poltica de Estado de los Organismos
Normatizadores y Reguladores de Salud, es fundamental para el diseo de las polticas
sanitarias que garanticen el acceso al cuidado de la salud, del conjunto poblacional.
51
Es as como el modelo incluye una amplia gama de intervenciones y componentes que

garanticen:
Las principales metas del modelo sern:

Prevenir la aparicin de la enfermedad renal y controlar los factores de riesgo
Deteccin temprana de la enfermedad renal
Freno de la progresin de enfermedad renal, logrando y midiendo la Regresin y
Remisin. Figura N 13
FIGURA No. 13
52
FIGURA No. 14
MODELO DE SALUD RENAL. Componente Programa de Salud Renal
Modelo de Atencin de la Enfermedad Renal Crnica (ERC)
DETECCION
TEMPRANA
Manejo
Integral de
Persona
DIAGNOSTICO
53
Se
Encuentra
en Estado
TR
A
TA
M
IE
N
TO
Evaluacin por
Equipo
Interdisciplinario,
Definicin Plan
de Manejo
54
Escogencia de la
Modalidad de la
Terapia de
Reemplazo
Evaluacin por
Equipo
Interdisciplinario
Escogencia
de
Modalidad
de Dilisis
Dilisis
Preparacin
Acceso
Vascular
Evaluacin
Pretransplante
Vacunas
RHB Psicosocial
y Laboral
Evaluacin
Pretransplante
Terapia
Psicolgica y
Readaptacin
Laboral
Vacunas
No.
1
1.1
1.1.1
1.1.1.1
Elementos de
descripcin
general
A travs de cuales
actividades se propone
desarrollar la estrategia ?
(Como)
No. Enunciado
1
Afiches
2
Calendarios
3
Avisos radiologa
4
5
Descriptor
Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Informacin, Educacin y Comunicacin sobre el riesgo de ERC
Educacin al personal de salud en todos los niveles de complejidad
Grupos de riesgo para ERC
- Consumo de tabaco
- Obesidad
- Edad mayor a 60 aos
- Historia familiar de enfermedad cardiaca, de las arterias y de enfermedad
renal
- Diabticos, Hipertensos, Glomerulonefritis, Eritrocitosis. Parientes de
ERC, Grupo bajo peso al nacer
- Infecciones urinarias a repeticin, Urolitiasis , Uropata obstructiva
- Malformaciones congnitas del tracto genitourinario, Enfermedades
autoinmunes
- Antecedentes de nefrotoxicidad, Antecedentes de enfermedad hipertensiva
en el embarazo
- Combinaciones de los anteriores con mayor riesgo
Es necesario brindar educacin continuada a mdicos generales, mdicos

internistas, dems especialistas, enfermeras, nutricionistas, entre otros, a travs
de simposios y talleres, enfocados al conocimiento de los factores de riesgo
(sustancias nefrotxicas), especialmente aquellos relacionados con la prctica
mdica, as como sobre las poblaciones en mayor riesgo.
Antibiticos: Aminoglucsidos, Anfotericina B, Sulfonamidas, Penicilinas, Acyclovir,
Vancomicina, Imipenem, Pentamidina, Foscarnet.
Antiinflamatorios no esteroides: no existen estudios que demuestren la existencia
de algn medicamento de este grupo que est libre de causar lesin renal
(incluyendo inhibidores COX-2).
Analgsicos: Ingestin prolongada o crnica de combinacin de analgsicos
con Aspirina, Acetaminofen, Ibuprofen y Cafena. La ingestin puede ser
excesiva de tanto como 2 o ms Kg. (4 - 5 libras) del consumo total del
medicamento durante unos aos o alrededor de tres pldoras por da durante
seis aos. Esto ocurre con frecuencia como resultado de la automedicacin,
a menudo por algn tipo de dolor crnico.
Agentes antineoplsicos: Cisplatino, Metotrexate, Carmustina, Citarabina,
Interleukina 2.
Medios de contraste: especialmente los de tipo inico, su aparicin es ms
frecuente en pacientes de edad avanzada, dosis altas de medio de contraste,
diabticos, enfermedad renal previa, insuficiencia cardiaca, mieloma mltiple
y deplecin de volumen.
Agentes inmunosupresores: Ciclosporina, Tacrolimus.
Metales pesados: Cadmio, plomo, mercurio, uranio, litio.
Acido aristolquico ("races chinas"), Efedra, Fruta de estrella, Vitamina C
en exceso, Ua de gato.
Agentes antirreumticos: Penicilamina, Sales de Oro.
Plan de beneficios Agente que tiene

Descripcin de la actividad al que se integra la competencia
la actividad
Elaboracin de afiches
Elaboracin de candelarios
Avisos de precaucin dirigidos
al personal
Avisos radiologa
Avisos de precaucin pacientes
Conferencias y seminarios Conferencias y seminarios
sobre modelo de Atencin ERC
Estructuras polticas y adecuaciones

institucionales requeridas para la
operacin de la estrategia
Agentes sociales
que concurren en
la accin
Universidades,
Colegio Mdico y
Sociedades cientficas
Asociaciones de
Pacientes,
Estructurar una poltica de educacin continuada del personal de salud

Ministerio - Facultades de medicina, Colegio Mdico y Sociedades Cientficas
55
Aspecto
Prioridad
Lnea de accin
Estrategia
Poblacin
beneficiaria
Aspecto
Prioridad
Lnea de accin
Estrategia
Poblacin
beneficiaria
No.
1
1.1
1.1.2
1.1.2.1
Descriptor
Informacin, Educacin y Comunicacin sobre el riesgo de ERC
Educacin a grupos de poblacin con factores de riesgo
Grupos de riesgo para ERC
Diabticos, Hipertensos, Glomerulonefritis, Eritrocitosis, Parientes
de ERC, Grupo bajo peso al nacer
Infecciones urinarias a repeticin, Urolitiasis , Uropata obstructiva
Malformaciones congnitas del tracto genitourinario, Enfermedades
autoinmunes
Antecedentes de nefrotoxicidad, Antecedentes de enfermedad
hipertensiva en el embarazo
Con mayor nfasis a quienes presentan ms de un factor de riesgo
Elementos de
descripcin general

Antiinflamatorios no esteroideos: no existen estudios que demuestren la existencia
Analgsicos: Ingestin prolongada o crnica de combinacin de analgsicos con
Aspirina, Acetaminofeno, Ibuprofeno y Cafena. La ingestin puede ser excesiva
de tanto como 2 o ms Kg. (4 - 5 libras) del consumo total del medicamento
durante unos aos o alrededor de tres pldoras por da durante seis aos. Esto
ocurre con frecuencia como resultado de la automedicacin, a menudo por algn
tipo de dolor crnico.
Interleukina 2.
diabticos, enfermedad renal previa, insuficiencia cardiaca, mieloma mltiple y
deplecin de volumen.
Acido aristolquico ("races chinas"), Efedra, Fruta de estrella, Vitamina C en
exceso, Ua de gato.
56
Educacin a los grupos de riesgo sobre su grado de riesgo, sobre la necesidad de evitar
sustancias nefrotxicas y dems condiciones que facilitan la aparicin de la ERC
A travs de cuales
(Como)
No. Enunciado
1
Folletos informativos

Descripcin de la actividad al que se integra la competencia
la actividad
Agentes sociales
que concurren en
la accin
Edicin y distribucin de
folletos en la consulta mdica,
especialmente en programas Programas
de hipertensin y diabetes,
Hipertensin y
pero tambin en consulta de Diabetes
medicina interna, urologa y
nefrologa
Asociaciones de
pacientes
Riesgo de manipulacin de
metales pesados
Control de contaminacin

Riesgos
Profesionales
Direcciones
Seccionales y
Locales de Salud
Funcionamiento obligatorio de los programas de hipertensin y diabetes

con las caractersticas descritas
Inclusin del tratamiento integral de la diabetes bajo cualquier financiamiento
No.
1
1.1
Descriptor
Informacin, educacin y comunicacin sobre factores de
riesgo de ERC
Educacin a poblacin general
Poblacin general
Estrategia
Poblacin
beneficiaria
1.1.3
1.1.3.1
Elementos de
descripcin general
Educacin a la poblacin general sobre grupos de riesgo, sobre la necesidad de evitar

sustancias nefrotxicas y dems condiciones que facilitan la aparicin de la ERC. En
especial el riesgo de la automedicacin
Antiinflamatorios no esteroideos: no existen estudios que demuestren la existencia
Analgsicos: Ingestin prolongada o crnica de combinacin de analgsicos con
Aspirina, Acetaminofen, Ibuprofen y Cafena. La ingestin puede ser excesiva de
tanto como 2 o ms Kg. (4 - 5 libras) del consumo total del medicamento durante
unos aos o alrededor de tres pldoras por da durante seis aos. Esto ocurre con
frecuencia como resultado de la automedicacin, a menudo por algn tipo de
dolor crnico.
Interleukina 2.
diabticos, enfermedad renal previa, insuficiencia cardiaca, mieloma mltiple y
deplecin de volumen.
Acido aristolquico ("races chinas"), Efedra, Fruta de estrella, Vitamina C en
exceso, Ua de gato.
A travs de cuales
(Como)
No. Enunciado
1
Comunicacin por
medios masivos
Plan de beneficios
que tiene
Descripcin de la actividad al que se integra Agente
la competencia
la actividad
Agentes sociales
que concurren en
la accin
Diseo e implementacin
de estrategia de
comunicacin
Medios de
comunicacin

Los medios de comunicacin masivos deberan tener unos minutos diarios

de obligatoria dedicacin a mensajes institucionales de salud pblica a la
poblacin general, no condicionados a pago de pauta. Requiere fuerza de
Ley.
57
Aspecto
Prioridad
Lnea de accin
Aspecto
No.
Prioridad
1
Lnea de accin 1.1
Estrategia
1.1.4
Poblacin
beneficiaria
1.1.4.1
Elementos de
descripcin general
Rotulado de medicamento o sustancia peligrosa para grupos en riesgo de enfermedad

renal
Reglamentacin sobre venta libre de medicamentos y sustancias nefrotxicas
A travs de cuales
(Como)
No. Enunciado
1 Rotulado obligatorio
58
Descriptor
Informacin, educacin y comunicacin sobre factores de
riesgo de ERC
Avisos en envases de medicamentos y dems sustancias
autorizadas por el Ministerio de Salud y Deportes: (UNIMED)
Poblacin general
Plan de beneficios
que tiene
la competencia
la actividad
Agentes sociales
que concurren en
la accin
Rotulado empaques y
envases
Laboratorios

Aspecto
Prioridad
Lnea de accin
Estrategia
Poblacin
beneficiaria
Elementos de
descripcin general
No.
1
1.2
1.2.1
1.2.1.1
Reglamentacin sobre rotulado obligatorio.

Reglamentacin sobre venta de medicamentos y sustancias nefrotxicas
bajo orden mdica.
Descriptor
Tratamiento adecuado de la hipertensin y la diabetes
Desarrollo de programas de atencin integral
Diabticos e hipertensos
Componentes del Programa:
Registro y sistema de informacin

Equipo interdisciplinario
Red de laboratorios con garanta de calidad
Sistema de administracin de terapia antihipertensiva, de control de la
glucemia y nefroproteccin
Comunicaciones entre niveles de complejidad en el programa
Sistema de referencia y contrarreferencia
Programa de aseguramiento de la calidad
Entrega nicamente de programa a programa de acuerdo a las garantas
legales
Principios:
Garanta de derechos. Acceso preferente

Educacin hacia Empoderamiento
Proceso de manejo en sociedad
Enfocado en las prioridades del paciente
A travs de cuales
(Como)
No. Enunciado
1 Puesta en marcha por
parte de las
Aseguradoras del
Rgimen Contributivo y
del Rgimen Subsidiado
de Programas Integrales
de Atencin de Diabetes
e Hipertensin
Plan de beneficios
que tiene
la competencia
la actividad
Agentes sociales
que concurren en
la accin
Desarrollar un proceso
sistemtico para la
articulacin,
implementacin,
seguimiento y evaluacin
de los Programas Integrales
de Atencin de Hipertensin
y Diabetes (otros afines),
teniendo en cuenta los
componentes y principios
enunciados
Asociaciones de
profesionales y
Colegio Mdico y
Sociedades
cientficas,
especialistas,
ONGs
Asociaciones de
pacientes
hipertensos y
diabticos
Desarrollar un proceso
sistemtico para la
implementacin,
seguimiento y evaluacin
de los Programas Integrales
de Atencin de Hipertensin
y Diabetes, teniendo en
cuenta los componentes y
principios enunciados

Aspecto
Prioridad
Lnea de accin
Estrategia
Poblacin
beneficiaria
Elementos de
descripcin general
No.
1
1.2
1.2.2
1.2.2.1
Para garantizar la Direcciones de

atencin en salud Salud: SEDES,
a toda la
Seguros de Salud
poblacin.
Colegio Mdico y
Sociedades
cientficas, ONGs
Asociaciones de
pacientes
hipertensos y
diabticos
59
Desarrollo de la regulacin sobre programas integrales de atencin de

patologas de inters en salud pblica.
Adecuacin de las normas de demanda inducida hacia programas integrales
bajo modelo y gua de atencin.
Inclusin del manejo integral de la diabetes.
Descriptor
Seguimiento activo y estricto de los pacientes
Diabticos e hipertensos
Miembro del equipo encargado del seguimiento activo de los pacientes del programa,
de la asistencia de los controles, de su control de tensin o glucemia estricto, y
de la garanta de suministro de medicamentos.
A travs de cuales
(Como)
No. Enunciado
1 Seguimiento activo
Plan de beneficios
que tiene
la competencia
la actividad
Agentes sociales
que concurren en
la accin
Existencia de un trabajador
encargado del seguimiento
activo de los pacientes del
programa
Asociaciones de
pacientes
Trabajador social
Otros profesionales
del equipo


bajo protocolo.
Inclusin del manejo integral de la diabetes en todas las modalidades de
financiamiento.
Creacin por parte de las

Direcciones de Salud de
las articulaciones
necesarias con los
Programas Integrales de
Atencin de Diabetes e
Hipertensin
Aspecto
Prioridad
Lnea de accin
Estrategia
Poblacin
beneficiaria
Elementos de
descripcin general
No.
1
1.2
1.2.3
1.2.3.1
Descriptor
Acceso garantizado a medicin de la glicemia/ tensin arterial
Hipertensos y diabticos
Los programas integrales de diabetes e hipertensin deben ofrecer, propiciar y

garantizar el acceso sin restricciones, sin barreras organizativas al consultorio o
laboratorio para control de la hipertensin o de la glucemia cuando el paciente
sienta que lo requiere.
A travs de cuales
Plan de beneficios
que tiene
la competencia
la actividad
(Como)
No. Enunciado
1 Acceso a toma de tensin Eliminar barreras de acceso
arterial las 24 horas
a pacientes de programa.
Incentivar su utilizacin y
garantizar disponibilidad
60
Acceso a toma de
glucemia las 24 horas
Eliminar barreras de acceso

a pacientes de programa.
Incentivar su utilizacin y
garantizar disponibilidad

Aspecto
Prioridad
Lnea de accin
Estrategia
Poblacin
beneficiaria
Elementos de
descripcin general
No.
1
1.2
1.2.4
1.2.4.1
Agentes sociales
que concurren en
la accin
Asociaciones de
pacientes
Otros profesionales
del equipo
Asociaciones de
pacientes
Otros profesionales
del equipo

bajo protocolo.
Inclusin del manejo integral de la diabetes.
Descriptor
Tratamiento adecuado de la diabetes
Entrega de tecnologa para automedicin de glucemia
Diabticos
Garantizar el control estricto de la glucemia slo es posible con el empoderamiento

del paciente en el mismo, dotndolo de equipos de medicin de glucemia con sus
suministros.
Plan de beneficios
que tiene
la competencia
la actividad
Agentes sociales
que concurren en
la accin
Evaluacin conjunta del

equipo interdisciplinario
sobre autocontrol
Asociaciones de
pacientes
Educacin en el manejo
de la tcnica
Instruccin y ensayos del

manejo del equipo y la
tcnica hasta asegurar su
correcta utilizacin
Asociaciones de
pacientes
Entrega de equipos de
Provisin del equipo de
medicin de glucemia a lectura de glucemia
diabticos con capacidad
de manejo
Asociaciones de
pacientes
Garanta de suministro de Provisin de insumos para

insumos
la toma y lectura de
glucemia
Asociaciones de
pacientes

Aspecto
No.
Prioridad
1
Lnea de accin 1.3
Estrategia
1.3.1
Poblacin
beneficiaria
Elementos de
descripcin general
1.3.1.1

bajo protocolo.
Inclusin del manejo integral de la diabetes bajo cualquier financiamiento.
Proyecto de compra masiva y a precios reducidos de equipos e insumos,
para su difusin.
Descriptor
Deteccin temprana de la ERC
Deteccin temprana de la ERC en diabticos
Examen mnimo anual de Creatinina srica, Proteinuria, Albuminuria
y Microalbuminuria a pacientes diabticos
Pacientes diabticos
De acuerdo con la gua de ERC es indispensable la realizacin de un examen anual

de microalbuminuria a todos los diabticos para la deteccin temprana de la
enfermedad renal crnica. Para Diabticos Tipo II desde el primer ao de diagnstico.
Para diabetes tipo I a partir del tercer ao.
El anterior junto con los dems exmenes de funcin renal.
A travs de cuales
Descripcin de la actividad
(Como)
No. Enunciado
1 Exmenes de laboratorio Examen anual de funcin
renal y deteccin de ERC

al que se integra la competencia
la actividad
Agentes sociales
que concurren en
la accin
Programa
Diabetes
Asociaciones de
pacientes
Inclusin de examen de microalbuminuria.

Funcionamiento obligatorio de los programas de diabetes con las
caractersticas descrita.
Inclusin del tratamiento integral de la diabetes.
Difusin de la gua de ERC.
61
A travs de cuales
(Como)
No. Enunciado
1 Evaluacin de posibilidad
de autocontrol de la
glucemia
Aspecto
No.
Prioridad
1
Lnea de accin 1.3
Estrategia
1.3.2
Poblacin
beneficiaria
Elementos de
descripcin general
Descriptor
Deteccin temprana de la ERC en hipertensos
Examen mnimo anual de Creatinina srica, Albuminuria y
Microalbuminuria a pacientes hipertensos
1.3.2.1
De acuerdo con la gua de ERC se recomienda la realizacin de exmenes anuales

de creatinina, y albuminuria a todos los hipertensos para la deteccin temprana
de la enfermedad renal crnica. La Microalbuminuria nicamente bajo indicacin
mdica especfica
A travs de cuales
Descripcin de la actividad
(Como)
No. Enunciado
62

Aspecto
No.
Prioridad
1
Lnea de accin 1.3
Estrategia
1.3.3.
Poblacin
beneficiaria
Elementos de
descripcin general
1.3.3.1

al que se integra la competencia
la actividad
Agentes sociales
que concurren en
la accin
demanda inducida
programa
hipertensin
Asociaciones de
pacientes
Asociaciones
profesionales
Funcionamiento obligatorio de los programas de hipertensin con las

caractersticas descritas.
Inclusin del tratamiento integral de la hipertensin arterial.
Descriptor
Deteccin temprana de la ERC en otros grupos de riesgo
Examen anual de Creatinina srica, Proteinuria, Albuminuria y
Microalbuminuria
Glomerulonefritis, Eritrocitosis, Parientes de ERC, Grupo bajo peso
al nacer
Infecciones urinarias a repeticin, Urolitiasis , Uropata obstructiva
Malformaciones congnitas del tracto genitourinario, Enfermedades
autoinmunes
Antecedentes de nefrotoxicidad, Antecedentes de enfermedad
hipertensiva en el embarazo
De acuerdo con la gua de ERC se recomienda la realizacin de exmenes anuales

de creatinina, proteinuria y albuminuria a los grupos de riesgo para la deteccin
temprana de la enfermedad renal crnica. La Microalbuminuria nicamente bajo
indicacin mdica especfica
A travs de cuales
Plan de beneficios
Agentes sociales
que tiene que
concurren en
la
competencia
la actividad
la accin
(Como)
No. Enunciado
Asociaciones de
pacientes
Asociaciones
profesionales
Inclusin de examen de microalbuminuria en II Nivel de Complejidad.

GUIAS DE ATENCION EN
HIPERTENSION ARTERIAL
PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE

CON HIPERTENSION ARTERIAL
I.
EVALUACIN
Deber tomarse en cuenta los siguientes puntos:
A. La presin arterial debe ser tomada en cada consulta.
B. La evaluacin inicial debe incluir los siguientes elementos:
1. Descripcin de la enfermedad renal crnica (ERC).
a) Tipo de enfermedad renal crnica (diagnstico), clasificacin por estadios
segn filtrado glomerular y nivel de proteinuria.
b) Complicaciones relacionadas a la disminucin del filtrado glomerular.
2. La presencia de enfermedad cardiovascular (ECV) y factores de riesgo

cardiovascular.
3. Comrbidas (lesin de rgano blanco).
4. Evaluar la adherencia a la dieta, las modificaciones del estilo de vida y la
teraputica farmacolgica.
5. Complicaciones de la teraputica farmacolgica.
C. Desarrollar un plan de accin para cada paciente basado en el estadio de la
enfermedad renal.
D. La condicin clnica del paciente determinar el intervalo con que se realizar el
seguimiento.
E. En poblacin peditrica se considerar la presin arterial de acuerdo a
Tabla N 6.
II. USO DE AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Todos los antihipertensivos pueden ser utilizados para disminuir la presin arterial
en pacientes con ERC. La utilizacin de mltiple drogas ser necesaria para que la
mayora de los pacientes logren las metas teraputicas. Algunos pacientes con causas
especficas de enfermedad renal y ECV podrn beneficiarse de agentes especficos.
A. Los pacientes con enfermedad renal crnica deben ser considerados dentro del
grupo de ms alto riesgo de ECV sin importar la causa.
65
c) Riesgo de progresin de la enfermedad renal.
B. El objetivo en cuanto a presin arterial debera ser <130/80 mmHg para la reduccin
del riesgo cardiovascular.
C. Los antihipertensivos deberan prescribirse de la siguiente manera:
1. Se utilizara en primera instancia el agente de preferencia para la enfermedad
renal crnica.
2. Los diurticos pueden incluirse en el rgimen antihipertensivo en la mayora
de los pacientes.
3. Se deber elegir las drogas adicionales basndose en las indicaciones especficas
segn la ECV, basado en objetivos teraputicos y preventivos, as como tambin
para evitar efectos colaterales e interacciones.
C. Priorizar el uso de agentes de accin prolongada (una sola dosis diaria) siempre
que sea posible.
D. Considerar el uso de dos agentes en la terapia inicial de los pacientes con una
presin arterial sistlica > 150 mmHg.
66
TABLA No. 2
Indicaciones para clases de antihipertensivos en ERC y ECV
Clases de Agentes
Antihipertensivos
ERC
ECV
Diurticos
Otros
Tratamiento sobrecarga de
volumen del LEC
Diurticos Tiazdicos
Reduccin de riesgo de enfermedad

Tratamiento de hiperkalemia
coronaria fatal
Tratamiento de hipercalciuria
Reduccin de riesgo de IAM no fatal
Tratamiento del osteoporosis
Reduccin de objetivos de ECV de Enf.
Coronaria, revascularizacin, angina, ACV,
Insuf. Cardaca y Enf. Arterial Perifrica.
Tratamiento de Insuf. Cardiaca.
Diurticos del asa
Tratamiento de Insuf. Cardiaca
Diurticos ahorradores de potasio
Tratamiento de hiperkalemia
Tratamiento de hipokalemia
Bloqueantes Beta adrenrgicos

Beta bloqueantes selectivos
Tratamiento de Insuf. Cardaca Congestiva Considerar en pacientes con

(bisoprolol, metoprolol)
hiperkalemia
Beta bloqueantes. Combinados

alfa y beta
Tratamiento de Insuf. Cardaca Congestiva

(carvedilol)
Todos los beta bloqueantes
Reduccin de eventos cardiovasculares

con IAM previo o angina
Tratamiento de angina
Tratamiento de taquicardia auricular y la
FA
Sistema Renina-Angiotensina
IECA
Disminucin de
progresin de ERC
Disminucin de
proteinuria
Prevencin de eventos cardiovasculares

Tratamiento de IC congestiva
Regresin de HVI
ARA
Disminucin de
progresin de ERC
Disminucin de
proteinuria
Prevencin de eventos cardiovasculares

Tratamiento de IC congestiva
Regresin de HVI
Tratamiento de migraa
Tratamiento de glaucoma
Tratamiento de hipertiroidismo
Tratamiento de temblor
esencial
Clases de Agentes
Antihipertensivos
ERC
ECV
Otros
Bloqueantes de los canales

de calcio
Dihidropiridinicos
Tratamiento de IC congestiva debida a
disfuncin diastlica
No dihidropiridnicos
Tratamiento de taquicardia
supraventricular recurrente
Tratamiento de taquicardia auricular y FA
Tratamiento de IC debida a disfuncin
diastlica
Tratamiento de fenmeno de
Raynaud
Tratamiento de migraa
Tratamiento de espasmo
esofgico
Sistema alfa adrenrgicos

Bloqueantes alfa adrenrgicos
perifricos
No recomendados (incrementan el riesgo Tratamiento de hipertrofia

para efectos adversos en ALLHAT)
prosttica benigna
Agonistas alfa adrenrgicos

centrales
Vasodilatadores de accin directa
Antagonistas de la aldosterona
Tratamiento de fenmeno de
Raynaud
Post IAM en pacientes con disfuncin
sistlica ventricular izquierda y sntomas
de IC
67
Los IECA y los ARA2 pueden ser usados en forma segura en los pacientes con ERC.
Debern usarse en moderadas a altas dosis.
Los IECA y ARA2 pueden utilizarse como alternativas uno del otro si el agente
preferido no puede ser utilizado.
Pueden utilizarse en combinacin para bajar la presin arterial y para reducir la
proteinuria.
Los pacientes tratados con IECA o ARA2 deben ser monitorizados para evitar la
aparicin de hipotensin, disminucin del filtrado glomerular e hiperkalemia.
El intervalo del monitoreo de la presin arterial, el filtrado y el potasio srico
depende de sus niveles basales.
En la mayora de los pacientes, la administracin del IECA o el ARA2 puede continuar
si:
El filtrado glomerular cae menos de un 30% del basal en 4 meses.
El potasio srico se mantiene menor o igual a 5.5mEq/L.
Los IECA y ARA2 no deben usarse o deberan utilizarse con precaucin en ciertas
circunstancias.
III. USO DE IECA Y ARA2 EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
ALGORITMO TRATAMIENTO DE HTA
68
(*) Queda a criterio del mdico tratante comenzar con tratamiento farmacolgico.
La decisin de comenzar tratamiento farmacolgico se hace en base a una valoracin
del nivel de riesgo cardiovascular (factores de riesgo, dao de rgano blanco, edad y
nivel de presin arterial inicial) y presin arterial objetivo.
Criterios de Derivacin
A)
B)
C)
D)
E)
Emergencias Hipertensivas.
Sospecha de HTA Secundaria.
HTA refractaria.
Dificultades Teraputicas (intolerancias y contraindicaciones mltiples).
HTA y embarazo.
69
Modificaciones del Estilos de Vida
Dieta pobre en grasas, rica en frutas y vegetales.
Consumo restringido de sal.
Ejercicio fsico aerbico regular.
Abandono del cigarrillo.
Reduccin de peso.
Reduccin del consumo de alcohol.
Apndice 1
70
Los B no son preferidos como terapia inicial de rutina a menos que tenga indicacin
(ej. Cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca (Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol),
arritmias, cardiopata obstructiva).
Considerar tratamiento con B en personas jvenes , particularmente si:

mujeres en edad frtil
pacientes con evidencia de incremento de actividad simptica
intolerancia o contraindicacin de A
Si el paciente toma B y su TA no est controlada:

agregar otra droga que no sea D por el riesgo de desarrollo de diabetes o cambiar
el tratamiento segn el algoritmo.
Si el paciente toma B y su TA est controlada continuar con el mismo esquema.
La suspensin de B se deber realizar en forma gradual.
GUIAS DE ATENCION
EN DIABETES
PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO

I.
DIAGNOSTICO Y PREVENCIN DE LA DIABETES TIPO 2

A. Criterios diagnsticos de diabetes
Sntomas de diabetes y una glucemia plasmtica casual a 200 mg/dl (los
sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y perdida de peso
inexplicado).
Glucemia en ayunas > a 126 mg/dl, en dos determinaciones.
Glucemia plasmtica dos horas luego de la administracin de 75 g de glucosa
> a 200 mg/dl
Cualquiera de estos criterios debe ser confirmado en un da subsecuente, a menos
que existan sntomas claros de hiperglucemia, en cuyo caso no es necesario.
El uso de la hemoglobina glicosilada para el diagnostico de la diabetes no se

recomienda (E)
B. Prediabetes
Las hiperglucemias que no cumplen los criterios para diabetes son denominadas:
Glucemia en ayunas alterada (glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl)
Intolerancia a la glucosa (glucemia a las 2 horas de un test de tolerancia oral a
la glucosa entre 140 y 199 mg/dl)
II. SINDROME METABOLICO
A. Definicin de criterios segn ATP III (*)
Tres o ms de los siguientes:
Glucemia a 110 mg/dl
Permetro de cintura a 102 (hombres) o 88 cm (mujeres)
Triglicridos igual o mayor a 150 mg/dl
HDL - colesterol a 40 mg/dl (hombres) o 50 mg/dl (mujeres)
73
La glucemia en ayunas es el test preferido para el diagnostico de la diabetes en

nios y adultos (E)
Presin arterial a 130/85 mmHg

B. Definicin de criterios segn la Asociacin Espaola de Pediatra
Es til en adolescentes (13 a18 aos), en el cual se considera tres o ms de los
siguientes criterios:
Glucemia mayor a 110 mg/dl
Permetro de cintura mayor a P 75 para edad y sexo
Triglicridos mayor a 100 mg/dl
HDL colesterol menor a 50 mg/dl
Presin arterial mayor a P 90 para edad, sexo y talla
C.Prevencin y retraso de la Diabetes Tipo 2
Los individuos con alto riesgo de diabetes (A), glucemia en ayunas alterada (A),
o tolerancia anormal a la glucosa (E), deben recibir consejo para disminuir de
peso e instruccin para aumentar los niveles de actividad fsica (A).
74
El seguimiento luego del consejo es importante para el xito (B).

El monitoreo para el desarrollo de diabetes en aquellos pacientes con prediabetes
debe ser realizado cada un ao (E).
Debe prestrsele especial atencin y eventualmente tratamiento apropiado a
otros factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la dislipidemia, la
hipertensin arterial, obesidad y sedentarismo (A).
No debe prescribirse ninguna droga en forma rutinaria para prevenir la diabetes
hasta que exista mayor informacin sobre su costo-beneficio (E).
TABLA No. 8
Protocolo de Manejo del Paciente Diabtico
Procedimiento
Historia clnica completa
Inicial
Cada 3-4 meses
Anual
Actualizacin de datos en la H.C
Evolucin de problemas activos y nuevos eventos
Examen fsico completo
Talla
Peso e IMC
Permetro cintura
Tensin arterial
Inicial
Cada 3-4 meses
Anual
Pulsos perifricos
Inspeccin de los pies
Reflejos aquiliano y patelar
Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de la retina
Agudeza visual
Examen odontolgico
Glucemia
Hemoglobina glicosilada (segn control metablico)
Perfil lipdico (LDL calculado)
Anlisis de orina completa
Microalbuminuria (segn grado de proteinuria)
Creatinina y clearence y/o VFG calculado
ECG
Test de esfuerzo (segn factores de riesgo)
Ciclo educativo
Reforzamiento de conocimientos y actitudes
Evaluacin Psicosocial
(*) Debiera considerarse los valores para la poblacin boliviana
III. CONTROL GLUCEMICO

A. Objetivos
Nivel
Normal
Adecuado
Admisible
Inadecuado
(en casos excepcionales)
Riesgo de
Bajo
Moderado
Alto
complicaciones crnicas
Glucemia en ayunas
< de 110 mg/dl
< de 126 mg/dl
126 - 140 mg/dl
> de 140 mg/dl
Glucemia 1-2 horas
< de 140 mg/dl
< de 160 mg/dl
< de 180 mg/dl
> de 180 mg/dl
< de 6%
< de 7%
7-8%
> de 8%
postprandial
Hemoglobina glicosilada
75
1. Niveles adecuados.
Aquellos en los cuales se ha logrado demostrar una reduccin significativa del
riesgo de complicaciones crnicas y por lo tanto se consideran de bajo riesgo.
2. Niveles admisibles.
Aquellos que podran mantenerse cuando es imposible alcanzar los niveles
adecuados, o cuando alcanzarlos conlleva mayor riesgo que beneficio, como en
el caso de personas mayores o con una expectativa de vida corta. Estas personas
Procedimiento
estaran en un riesgo moderado de complicaciones.

B. Automonitoreo glucmico
El automonitoreo debera ser hecho tres o ms veces por da, en los pacientes
que tienen esquemas de mltiples inyecciones de insulina (A).
Para los pacientes que usan menor cantidad de inyecciones de insulina o antidiabticos
orales o terapia nutricional sola, el automonitoreo es til para lograr las metas
glucemias (E).
Para lograr las metas de glucemia postprandial el automonitoreo postprandial
puede ser apropiado (E).
En nuestro medio, para aquellos paciente cuyo tratamiento esta en base solo a
cambios del estilo de vida y con hipoglucemiantes orales se aconseja el automonitoreo
3-4 veces por semana.
D. Hemoglobina glicosilada
76
En relacin a este examen laboratorial las recomendaciones son las siguientes:

Dosificar la hemoglobina glicosilada al menos dos veces al ao en pacientes
que estn dentro de los objetivos glucmicos y que tienen un control glucmico
estable (E)
Dosificar la hemoglobina glicosilada cuatro veces por ao en pacientes cuyo
tratamiento ha cambiado o no se encuentran dentro de los objetivos glucmicos
(E)
Observamos las equivalencias entre el nivel de hemoglobina glicosilada y el
promedio de glucemias medidas durante 24 horas.
Hemoglobina Glicosilada (%)
Glucemia plasmtica (mg/dl)
90
135
170
205
240
10
275
11
310
12
345
13
380
IV. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

A. Plan de alimentacin
Las personas con diabetes deben recibir un plan de alimentacin individualizado
necesario para lograr los objetivos de tratamiento, preferiblemente provisto por
una NUTRICIONISTA familiarizada con los componentes de la alimentacin de los
diabticos (B)
1. Perdida de peso y caloras
Para todos los adultos con sobrepeso (IMC 25 - 29,9) u obesos (IMC mayor a
30) que tienen diabetes tipo 2 o con riesgo de desarrollarla posteriormente (E),
se recomienda perder peso.
Otra opcin es calcular el aporte calrico tomando en cuenta el peso ideal, (PI
= 21,7 x talla2) Ese resultado debe multiplicarse por 25 a 30 Kcal/Kg peso en
personas con actividad sedentaria, entre 30 a 40 con actividad fsica moderada
y mas de 40 con actividad fsica intensa.
Se pueden lograr cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10% del
peso corporal (A).
2. Hidratos de Carbono
La cantidad (gramos)y tipo de carbohidratos en una comida influyen en los
niveles de glucemia. El monitoreo del total de gramos de carbohidratos, ya sea
por conteo de los mismos o por la administracin de cantidades predeterminadas,
es una estrategia clave para el control glucmico (A).
El uso del ndice glucmico de los alimentos puede proveer un beneficio adicional
sobre el observado, cuando se emplea solo el conteo de carbohidratos (B).
Las dietas bajas en carbohidratos (menos de 130 gramos por da) NO estn
recomendadas para el manejo de la diabetes (E).
3. Grasas
La ingesta de grasas no debe superar el 30% del total de caloras, la ingesta
de grasas saturadas debe ser < al 7%, grasas poli-insaturadas < al 10% y las
mono-insaturadas > del 10% del total de caloras (A).
77
La primera medida para lograr la perdida de peso es el cambio del estilo de

vida, que incluye una nutricin adecuada y el incremento de la actividad fsica.
Una disminucin moderada del aporte calrico (500 - 1000 kcal/da) resulta en
una perdida de peso lenta pero progresiva (0,5 - 1 Kg./semana). Para la mayora
de los pacientes las dietas hipocalricas deben suplir al menos 1000 - 1200
Kcal/da para mujeres y 1200 - 1600 Kcal/da para hombres (E).
La ingesta de grasa trans debe ser minimizada (E).

La ingesta de colesterol debe ser < de 300 mg/da (A).
4. Protenas
Para reducir el riesgo de nefropata, la ingesta proteica debe ser limitada a lo
recomendado ( 0,8 mg/kg/da), en aquellos con algn grado de enfermedad
renal crnica, se debe utilizar preferentemente protenas con alto valor biolgico.
5. Fibra
Dietas con alto contenido de fibra, especialmente soluble (50 gramos/da)
mejoran el control glucmico, reducen la hiperinsuliunemia y los niveles de
lpidos (B).
6. Alcohol
78
Si los adultos con diabetes eligen consumir alcohol, la ingesta diaria debe ser
limitada a una cantidad moderada (una bebida por da o menos para mujeres
adultas y dos o menos bebidas por da para hombres adultos) (una bebida
equivale a 350 cc de cerveza, 150 cc de vino y 50 cc de una bebidas destilada).
La ingesta debe ser realizada con las comidas (A).
7. Edulcorantes
Los edulcorantes son seguros cuando son consumidos diariamente dentro de
niveles aceptables, establecidos por la FDA (A).
TIPOS DE EDULCORANTE
Carbohidratos
Sacarosa ( p. edulcorante patrn)
Poder edulcorante
100
Fructosa
115-130
Glucosa
70
Lactosa
20
Edulcorantes no nutritivos
40
Acesulfame K
Alitamo
60-90
2000-3000
Aspartamo
200
Ciclamato
30-50
Neohesperidina DC
400-600
Sucralosa
600
Steviosida
100-300
RECOMENDACIONES DE CANTIDAD DE
EDULCORANTE A SER INGERIDO
Edulcorante
Ingesta Diaria Autorizada (IDA)
Acesulfame K
9 a15mg/Kg/da
Sacarina
5mg/Kg
Alitamo
1mg/Kg
Aspartamo
40 a 50mg/Kg/dia
Sucralosa
1 a 15mg/Kg/da
Steviosida
Observaciones
Atraviesa la placenta
Contraindicado en fenilcetonuria
IDA no cuantificada por FAO/OMS
8. Sal
Debe ser consumida en moderada cantidad. Siendo restringida cuando existan
enfermedades concomitantes (hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal crnica) de acuerdo al siguiente cuadro (C).
Mg Na
MEq Na
Gr. ClNa
SEVERA
200 - 500
10 - 20
0,5 - 1
ESTRICTA
500 -1000
20 - 43
1 - 2,5
MODERADA
1000 -1500
46 - 65
2,5 - 4
LEVE
1500 - 2000
65 - 90
4-5
9. Micronutrientes
La suplementacin de rutina con antioxidantes, como vitaminas E y C y
betacaroteno, no esta recomendada debido a la falta de evidencia en cuanto
a su eficacia y seguridad a largo plazo (A).
10. Ejercicio
A objeto de mejorar el control glucmico, mantener el peso y reducir el riesgo
de enfermedad cardiovascular, deber realizarse actividad fsica, que inicialmente
debe ser moderada y basada en la motivacin y habilidad del paciente; su
duracin y frecuencia debe ser aumentada gradualmente hasta 30-45 minutos
de actividad aerbica moderada por da, siendo realizada durante 3 a 5 das a
la semana (A).
Niveles mayores de actividad fsica de al menos una hora por da, de intensidad
moderada (caminata) o 30 minutos por da de actividad fsica vigorosa (correr)
pueden ser necesarios para lograr una perdida de peso satisfactoria a largo
plazo (E).
Un test de esfuerzo debe ser considerado antes de comenzar la actividad aerbica
con intensidades que superan las demandas cotidianas (mas intenso que una
caminata rpida) en diabticos previamente sedentarios, en quienes el riesgo
de evento coronario es mayor al 10% por ao (A).
79
Restriccin de Na
Esta contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que

el ejercicio en estos casos empeora el control metablico (C).
Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica
(C)
B. Educacin Diabetolgica
Las personas con diabetes deben recibir educacin en el momento en que la
enfermedad es diagnosticada y tambin despus, si es requerida. (B).
La educacin debe ser realizada por PROFESIONALES DE LA SALUD CALIFICADOS
(E).
Se han observado mejores resultados cuando la educacin incluye el seguimiento
del paciente (E), contempla problemas psicosociales (C) y se basa en preferencias
individuales (B).
80
Durante las consultas de seguimiento, conviene evaluar la manera en que el

paciente integra progresivamente a su vida cotidiana los objetivos de la educacin
(E).
IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
A. Hiperglucemiantes orales
En la
2.
Figura N 15,
el algoritmo de manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo
FIGURA No. 15
ALGORITMO DE MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABTES TIPO 2
Evaluacin clnica y comienzo del plan de alimentacin y la actividad fsica
ms monoterapia con antidiabticos orales
Hiperglucemia leve a moderada

(HbA 1c < 9%)
Sin sobrepeso
(IMC < 25)
Metformina (iniciar con

500 mg 2 veces por da
despus de las comidas
(previa evaluacin de
funcin renal)
Aumentar dosis a 850 mg

2 veces por da despus de
las comidas principales a
los 5-7 das segn
tolerancia
Glibenclamida (2,5 mg
dos veces por da) o
Glicazida 30 mg/da o
Glimepirida 1 mg/da
Combinacin de 2 agentes de las

siguientes clases:
- Sulfamidas: comenzar co glibenclamida
5 mg 2 veces por da, glicazida 60
mg/da o glimepirida 2 mg/da
- Metformina 500 mg 2 veces por da
despus de las comidas principales
(aumentar dosis segn tolerancia a los
5-7 das como en monoterapia)
Objetivos no logrados al cabo de 3 meses
81
Titular dosis de sulfamidas aumentando:

Glibenclamida: de a 5 mg hasta un mximo de 15 mg/da
Glicazida: de a 30 mg/da hasta un mximo de 120 mg/da
Glimepirida: de a 1 mg da hasta un mximo de 4 mg/da
Combinacin de 2 agentes de las siguientes clases (en el caso de monoterapia):

Sulfamidas y Metformina
Objetivos no logrados al cabo de 3 meses
DERIVACION AL ESPECIALISTA:
Insulina
La Tabla N 9 nos muestra los diversos hipoglucemiantes orales utilizados para el

manejo del paciente diabtico.
TABLA No. 9
TIPO DE HIPOGLUCEMIANTE ORALES

Frmaco
Mecanismo de accin
Dosis
Efectos adversos
Contraindicaciones
Biguanidas
(Metformina)
( produccin heptica
de glucosa
500 - 3000 mg/da
Gastrointestinales,
acidosis lctica
Embarazo, lactancia,
insuf. cardiaca,
respiratoria, renal y
heptica, hipoxia
tisular
Sulfonilureas
(Glibenclamida,
Glipizida,
Glimepirida,
Glicazida)
Estimulan la secrecin
de insulina
2,5 - 15 mg/dia
(glibenclamida y
glipizida)
1 - 4 mg/dia
(glimepirida)
30 - 120 mg/dia
(glicazida)
Hipoglucemia
Embarazo, lactancia,
insuf. renal y heptica
Sobrepeso
(IMC > 25)
Hiperglucemia marcada
(HbA 1c > 9%)
B. Insulinoterapia
El paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva
debe ser manejado preferiblemente por un medico especialista (C).
Dentro las situaciones en las que es necesaria la insulinoterapia tenemos a las
siguientes:
Requerimiento transitorio por descompensaciones agudas severas (cetoacidosis
diabtica, estado hiperosmolar no cetsico) (A)
Requerimiento transitorio por enfermedad intercurrente (C):
Infecciones, trauma (necesaria cuando ocasionan inestabilidad clnica)
Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (mejoran pronostico)
Alteraciones gastrointestinales, especialmente cuando no se tolera la va oral
Requerimiento transitorio por uso de medicamentos que alteran la glucemia
(corticoides, inmunosupresores, terapia antiretroviral) (C)
Requerimiento transitorio por ciruga (B)
82
Requerimiento transitorio por embarazo (A)

Requerimiento definitivo por fallo de las clulas beta (incapacidad para obtener
y mantener niveles glucmicos adecuados a pesar del tratamiento mximo con
antidiabticos orales y/o signos de insulinopenia, luego de haber descartado
las enfermedades intercurrentes) (B)
V.
COMPLICACIONES AGUDAS
A. Hiperglucemia severa
Los signos y sntomas de hiperglucemia severa son:
Astenia, debilidad
Poliuria
Polidipsia
Deshidratacin, sequedad bucal
Adelgazamiento
Hiporexia, anorexia
Nauseas, vmitos
Dolor abdominal
Cetonuria
Durante los periodos de enfermedad aguda, los pacientes deben ser instruidos
para reconocer los sntomas de hiperglucemia severa y si estos estn presentes
con una glucemia superior a 250 mg/dl realizar test de bsqueda de cetonas (E)
Tanto la cetoacidosis diabtica como el estado hiperosmolar no cetsico deben ser
manejados en un medio hospitalario. (E)
B. Hipoglucemia
1. Causas
Dentro las causas tenemos:
a) Relacionadas con la alimentacin.
Se refieren al retraso u omisin de una comida, ingesta de una cantidad de
glcidos insuficiente o alcohol en exceso sin haber ingerir alimentos
simultneamente.
El hacer ejercicio intenso o una actividad fsica no prevista, sin haber ingerido
una colacin apropiada, produce hipoglucemia.
c) Relacionadas con el tratamiento.
Referentes a errores en la dosis del hipoglucemiantes orales o de la insulina,
sobre todo en personas de edad avanzada.
Se debe tomar en cuenta los siguientes conceptos.
La hipoglucemia asintomtica, es la presencia de un valor bajo de glucemia
sin algn sntoma.
La hipoglucemia severa, es aquella que necesita de otra persona para ser
revertida.
2. Sntomas de hipoglucemia.
Sntomas autonmicos
Sntomas Neuroglucopnicos
Temblor
Dificultad para concentrarse
Palpitaciones
Confusin
Taquicardia
Debilidad
Sudoracin
Cambios Visuales
Ansiedad
Dificultad para hablar
Hambre
Cefalea
Nauseas
Fatiga
Acfenos
Somnolencia
83
b) Relacionadas con la actividad fsica.
3. Prevencin de la hipoglucemia.
Todos los individuos con diabetes mellitus que usan o comienzan terapia con
insulina o con insulinosecretores deben ser aconsejados sobre el reconocimiento
y la prevencin de la hipoglucemia inducida por el tratamiento (E)
En la Figura N 16, podemos observar la esquematizacin del tratamiento
instaurado en caso de hipoglucemia.
FIGURA No. 16
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
84
VI. COMPLICACIONES MACROVASCULARES, HIPERTENSION ARTERIAL Y

DISLIPIDEMIA
El seguimiento de la diabetes tipo 2 admite el seguimiento y la intervencin de los
factores de riesgo cardiovascular clsicos frecuentemente asociados a la diabetes
(tabaquismo, hipertensin arterial y dislipidemia) (A)
Un riesgo cardiovascular global calculado a partir de la ecuacin de Framingham
al 2% anual, justifica una intervencin teraputica (E)
A. Hipertensin arterial
Referirse a las guas de Hipertensin arterial
B. Dislipidemia
Referirse a las guas de Dislipidemia
C. Antiagregantes plaquetarios
Usar aspirina (75 - 160 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en aquellos
con diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular aumentado, incluyendo a aquellos
de mas de 40 aos con factores de riesgo adicionales (historia familiar de enfermedad
cardiovascular, hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria) (A)
D. Abandono del habito tabquico
Aconsejar a todos los pacientes no fumar (A)
Incluir el consejo de abandono del hbito tabquico y otras formas de tratamiento
como componente rutinario del cuidado de los pacientes diabticos (B)
E. Diagnostico y tratamiento de la enfermedad coronaria
El ECG de reposo debe incluirse en la evaluacin inicial y anual de toda persona
con diabetes (C)
Toda persona diabtica con sntomas tpicos o atpicos de angina debe ser investigada
para enfermedad coronaria, preferiblemente con una prueba de esfuerzo (A)
Toda persona diabtica de ms de 40 aos, hombre o mujer, con uno o ms factores
de riesgo para enfermedad cardiovascular (incluyendo microalbuminuria, nefropata
clnica, enfermedad vascular perifrica y neuropata autonmica) debe ser sometida
a una prueba de esfuerzo (B)
85
Usar terapia con aspirina (75 - 160 mg/da) como estrategia de prevencin
secundaria en pacientes con diabetes mellitus, con historia de enfermedad
cardiovascular (A)
La prueba de esfuerzo debe repetirse cada 2 a 5 aos segn el caso (C)

VII. COMPLICACIONES MICROVASCULARES
A. Nefropata Diabtica
Referirse a las guas de nefropata diabtica
B. Retinopata Diabtica
1. Diagnostico de la retinopata.
Los pacientes con diabetes tipo 2, deben tener un examen oftalmolgico completo
realizado por un OFTALMOLOGO desde el diagnostico de la diabetes (B)
Los exmenes subsecuentes para pacientes con diabetes deben ser repetidos
anualmente por un OFTALMOLOGO. Puede ser necesario que los exmenes
deban ser mas frecuentemente si la retinopata progresa (B).
86
2. Prevencin de la retinopata.
El control glucmico optimo puede reducir sustancialmente el riesgo y la
progresin de la retinopata diabtica (A)
El control ptimo de la presin arterial puede reducir el riesgo y la progresin
de la retinopata diabtica (A)
La terapia con aspirina, no previene la retinopata ni incrementa los riesgos de
hemorragia (A)
C. Neuropata Diabtica
1. Diagnostico de la neuropata perifrica
Todos los pacientes deben tener screening para polineuropata simtrica distal,
en el momento del diagnostico y posteriormente de forma anual, usando para
ello tests clnicos simples (A) como:
Sntomas y signos tpicos: dolor, disestesias y parestesias de predominio
nocturno
Disminucin de los umbrales de sensibilidad distal y simtrica (tctil mediante
el monofilamento, trmica y vibratoria mediante el diapasn) en forma
simtrica
Disminucin de los reflejos osteotendinosos distales en forma simtrica
Disminucin de la fuerza muscular distal y simtrica (tardo)
Los tests electrofisiolgicos son raramente necesarios, excepto en situaciones

en que el cuadro clnico es atpico (E)
Una vez establecido el diagnostico de polineuropata simtrica distal, es necesario
el cuidado especial de los pies para disminuir el riesgo de amputacin. La simple
inspeccin de los pies neuropticos deber ser realizada con intervalos de 3 a
6 meses. Una anormalidad debe desencadenar la derivacin a un DIABETOLOGO
o un PODOLOGO (B)
2. Tratamiento de la neuropata diabtica
El control glucmico estricto debe ser considerado en pacientes con diabetes
tipo 2, para prevenir el inicio y progresin de la neuropata (B)
Se recomienda una amplia variedad de medicaciones para el alivio de sntomas
especficos relacionados con la neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad
de vida del paciente (E)
La educacin de los pacientes sobre el autocuidado del pie y la referencia para
calzados especiales, son componentes vitales del manejo del diabtico (B)
87
1. Factores de riesgo de pie diabtico.

a) Factores mayores
Neuropata perifrica
Enfermedad vascular perifrica
Alteracin de la biomecnica del pie
Infeccin
Trauma
b) Factores menores
Edad avanzada
Larga duracin de la diabetes
Sexo masculino
Estrato socioeconmico bajo y educacin pobre
Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivacin para
vivir
Control glucmico pobre
D. Pie Diabtico
Presencia de retinopata, nefropata, enfermedad macrovascular

Consumo de alcohol
Tabaquismo
Calzado inapropiado
Ulceras o amputaciones previas
2. Evaluacin de los componentes del pie diabtico
Componente
Vascular
88
Neuroptico
Alteraciones de
la biomecnica
del pie
Trauma
Infeccioso
Sntomas
Signos
Exmenes complem.
Pies fros
Claudicacin Intermitente
Dolor en reposo (puede
estar atenuado por la
neuropata
Palidez, acrocianosis o gangrena

Disminucin de la temperatura
Ausencia de pulsos pedios y tibiales
posteriores
Doppler
ndice tobillo-brazo alterado
Arteriografa
Rubor de dependencia
Retardo en el llenado capilar (ms de 34 segundos)
Sensitivos: disestesias,
parestesias, anestesia
Autonmicos: piel seca
por anhidrosis
Motores: debilidad
muscular
Perdida de la sensibilidad tctil, vibratoria

y trmica
Hiperestesia
Disminucin o ausencia del reflejo
aquiliano
Electromiograma
Debilidad y/o atrofia muscular
Disminucin del vello
Lesiones de hiperqueratosis (callos)
Cambios trficos en las uas
Cambio en la forma del

pie y aparicin de callos
plantares
Pie cavo
Dedos en garra y en martillo
Movilidad articular limitada
Podoscopio
Pie cado
Rejilla de Harris
Cambio rpido e indoloro en la forma del
pie asociado a edema y sin antecedentes
de traumatismo (artropata de Charcot)
Usualmente atenuados
por la neuropata
Ua encarnada
Rubor
Callo Ulcera
Radiografa
Usualmente atenuados
por la neuropata
Calor y rubor
Supuracin
Perionixis
Dermatomicosis
Onicomicosis
Cultivos
Radiografia
RNM o Gammagrafia osea
3. Clasificacin del pie diabtico

Grado
0
Lesin preulcerada
o ulcerada,
totalmente
epitelizada
Ulcera superficial sin afeccin

de tendones o la cpsula sea
Ulcera penetrante de los

tendones o la cpsula sea
Ulcera penetrante del

hueso o la articulacin
Estadio
Constatacin
Sin infeccin ni isquemia
Infeccin sin isquemia
Isquemia sin infeccin
Infeccin e isquemia
4. Prevencin primaria.
Anualmente se debe realizar un examen comprehensivo del pie y proveer
educacin para el autocuidado del pie en los pacientes con diabetes, a fin de
identificar los factores de riesgo predictivos de ulceras y amputaciones (B)
Las medidas preventivas ms importantes son:
La inspeccin de los pies en cada visita
La evaluacin anual de los componentes neurolgico, vascular y biomecnico
(debe ser mas frecuente si presenta factores de riesgo)
Educacin sobre el uso adecuado del calzado

Educacin sobre la prevencin de traumas
Ejercicio supervisado
5. Prevencin secundaria
Para los individuos con ulceras de pie y con pies de alto riesgo, especialmente
aquellos con una historia de ulceras anteriores y amputacin previa, se recomienda
el manejo por un equipo multidisciplinario (B)
Los pacientes con alguna anormalidad deben ser derivados a un mdico
especialista o mdico Podlogo para el desarrollo de estrategias preventivas y
vigilancia prolongada (C).
89
Higiene podolgica (atencin de callos, uas, etc.)
GUIAS DE ATENCION
EN OBESIDAD
PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD

I.
DEFINICION
Trastorno metablico crnico que se caracteriza por exceso en la cantidad de grasa
o tejido adiposo corporal, por desequilibrio en la homeostasis entre ingesta calrica
y el gasto energtico de causa multifactorial. Se acompaa de una elevacin en la
relacin peso talla que produce un ndice de masa corporal a 30. El sobrepeso y
la obesidad es factor de riesgo de enfermedad no transmisible (ENT).
II. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
IMC
(Kg/m2)
> 102 cm
> 88 cm
18,5-24,9
Sobrepeso Grado I
25-26,9
Aumentado
Alto
Sobrepeso Grado II
27-29,9
Aumentado
Alto
Obesidad I
30-34,9
Alto
Muy alto
Obesidad II
35-39,9
Muy alto
Muy alto
> 40
Extremadamente alto
Extremadamente alto
Obesidad extrema (III)
III. FACTORES DE RIESGO

Antecedentes familiares
Hbitos de alimentaron inadecuados
Sedentarismo
Edad de inicio (niez, adolescencia)
Antecedentes de tratamiento
Uso de medicamentos
Enfermedades asociadas
Traumas afectivos
Menor nivel educativo
Niveles socioeconmicos bajos Ambientales (factores geogrficos, socioeconmicos).
93
Normal*
RIESGO
Permetro de cintura
Hombre 1 02 cm
Mujer 8 8 cm
IV. PROGRAMA DE REDUCCION DE PESO

Debe ser indicado en todos los obesos y pacientes con sobrepeso, el mencionado
programa consiste principalmente en:
Educacin nutricional
Dieta hipocalrica
Incremento de actividad fsica
Cambios en el estilo de vida: Hbitos alimentarios y de actividad fsica
Psicoterapia
Tratamiento farmacolgico
94
El sobrepeso y obesidad son factores de riesgo que requieren una intervencin

bsicamente de tipo educativo, dirigidas a la modificacin de los estilos de vida,
debiendo recomendarse a la poblacin y pacientes:
Que consulten con el personal de salud, mdico, nutricionista o especialista, sobre
las medidas para controlar el peso, debido al riesgo de emprender dietas por
cuenta propia.
La importancia del control del peso corporal en la salud, recomendndose estilos
de vida saludables (dieta equilibrada y actividad fsica) para lograr un peso ideal.
Que el peso corporal normal saludable debe alcanzarse hasta los 21 aos y luego
ser mantenido durante toda la vida. El consumo de 100 Kcal. por encima de la
cantidad requerida por da (una tajada de pan, 26 gr. o un poco ms de 2 cucharadas
de azcar conduce a ganar 3 Kg. por ao, y 15 kg. en 5 aos8.
Que una pequea prdida de peso puede contribuir a mejorar la salud de manera
significativa. Perder slo el 10% de peso reduce el riesgo de enfermedad y muerte
asociado a sobrepeso en la mayora de las personas.
Las personas con Sobrepeso (IMC > o igual a 25 Kg /m2 ) deben perder un peso
equivalente a 2 unidades de IMC o a 4.5 a 7.3 Kg de peso en relacin con su talla
y mantener esa prdida de peso por ms de 6 meses.
A. Tratamiento del sobrepeso y de la obesidad por tipos
La modificacin y tratamiento del sobrepeso y obesidad se muestra en la
Tabla N
17.
El 85% de los obesos pueden ser diagnosticados y tratados en primer nivel.

8. Organizacin de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentacin. Nutricin humana en el mundo en desarrollo. FAO,
2002.
Obesidad grado 1
Obesidad grado 2
Obesidad grado 3
V.
Tratamiento
Disminuir y mantener peso adecuado
Educacin nutricional, dieta hipocalrica
Cambio de estilos de vida
Cambio en estilo de vida
Psicoterapia
Tratamiento farmacolgico (en segundo nivel de atencin)
Educacin nutricional, dieta hipocalrica estricta
Psicoterapia
Tratamiento farmacolgico (en segundo nivel de atencin)
Tratamiento quirrgico en obesidad resistente a otros
procedimientos mdicos.
PROCEDIMIENTO DE ATENCIN
A. Evaluacin del paciente
Deber calcularse IMC a todo paciente con sospecha de sobrepeso. Se medir
adems el permetro abdominal. Se remitirn a evaluacin a los pacientes en los
que se sospeche obesidad secundaria.
El tratamiento debe ser personalizado, intentando alcanzar los objetivos descriptos
hasta ahora. Los cambios en la modalidad alimentaria y la tendencia hacia una
dieta de bajas caloras debe hacerse paulatinamente. Se instaurar de forma
progresiva un programa de actividad fsica controlada personalizada. Se instalar
adems un programa de apoyo psicoteraputico a los pacientes.
Las tareas a desarrollar sern organizadas de acuerdo al grado de obesidad y los
factores de riesgo cardiovascular. Los afiliados ms afectados sern localizados,
a fin de identificar familias "obesas" y actuar sobre ellas.
Se trabajar no solo en el descenso de peso, sino tambin en mantener el peso
alcanzado, ya que las variaciones son perjudiciales. La actitud en los ancianos ser
conservadora, evitando dietas estrictas y promoviendo un aumento discreto en
al actividad fsica (nadar, caminar o bailar). Se trabajar en forma conjunta con
gimnasios locales o regionales para favorecer la llegada a la periferia, con control
y asesoramiento por parte de miembros del programa peridicamente. Se utilizarn
95
Tipo de sobrepeso u obesidad

En sobrepeso
las instalaciones disponibles actualmente a fin de concentrar a los usuarios locales.

B. Educacin
Se comenzar un plan de educacin para la salud en la escuela, a fin de comenzar
con la concientizacin de nuevas generaciones de afiliados. La capacitacin a las
escuelas (maestros y alumnos) ser efectuada por el personal capacitado a cargo
del programa.
Se ofrecer capacitacin a todo el personal del sistema de salud, a fin de que se
manejen similares criterios al momento de tomar una decisin. Dicha capacitacin
se realizar localmente o en forma de jornadas de actualizacin. Se ofrecer
adems capacitacin en diferentes instituciones en las que se detecte alta incidencia
de obesidad, como parte de la estrategia de lograr alta captacin de pacientes de
riesgo. Se trabajar conjuntamente con el personal de dicha institucin para lograr
mejores resultados ofreciendo auditoria continua de los resultados.
Los aspectos sobre los que se trabajar en educacin, ya sea personal, familiar
o escolar, sern los siguientes:
96
Causas de obesidad.
Nociones de medidas antropomtricas.
Obesidad y enfermedades sistmicas.
Dieta de bajas caloras.
Ejercicio fsico.
Tcnicas psicolgicas de control de la ansiedad.
Beneficios de la prdida de peso en la salud.
C. Uso de drogas
Nunca sern usadas como terapia aislada, solo podrn usarse en pacientes con
obesidad severa o con otros FRCV. Su uso en pacientes no contemplados arriba,
quedar a criterio de la auditoria que deber evaluar cada caso en particular.
Todos los mdicos incluidos en el programa debern estar al tanto de las
contraindicaciones y los efectos secundarios de las drogas indicadas. Se realizar
un seguimiento estricto de los pacientes medicados, a fin de detectar precozmente
los efectos indeseables y actuar al respecto.
Toda indicacin de frmacos que requiera cobertura especial, deber ser auditada
por personal del programa de obesidad del grupo de riesgo cardiovascular, para
determinar el grado de necesidad de dicha medicacin y con ello la posibilidad de
cobertura ampliada en su costo. Dicho beneficio se mantendr si el paciente
contina cumpliendo con las normas del programa en cuanto a consultas y medidas
higinico-dietticas y/o hasta cuando el mdico a cargo considere necesario.
Los pacientes que no forman parte del registro y cuyo mdico de primer nivel crea
necesaria la aplicacin de alguna de las drogas, podrn ser derivados al programa,
adjuntando resumen de historia clnica, intentos de bajar de peso, previos y
medicacin indicada. En este caso, se decidir la inclusin de los pacientes al
programa de trabajo y la cobertura ampliada en el medicamento indicado.
D. Agrupacin por riesgo
Grupo 2: (31%)
IMC 27 a 30 RE y 30 a 35 SRE
Grupo 3: (15%)
IMC 30 a 35 RE y 35 a 40
ESTRATEGIA COMUNICACIONAL
PROGRAMA DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
(PREVENCION)
Grupo 4: (4%)
IMC >40
97
CRONICOS
Grupo 1
1. Pacientes con IMC menor de 27:
Se realizar una historia clnica completa.
Se dar consejo mdico con respecto al tema, otorgndose folletera e
informacin de bajo grado de complejidad.
Se explicar sobre los riesgos de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular.
Se entregar como material de soporte el plan alimentario de primer nivel
(men 1) sin necesidad de control personalizado.
Se citar al paciente a consulta en el trmino de 1 ao.
2. Pacientes con IMC de 27 a 29.9 sin factores de riesgo cardiovascular:
Se realizarn las mismas medidas.
Se solicitarn estudios de laboratorio que incluyan: Hemograma, glucemia,
uremia, creatinina, colesterol y triglicridos a fin de certificar que no tiene
riesgo cardiovascular aumentado.
Grupo 1: (50%)
IMC < 27 y 27 a 30 SRE
En caso de encontrarse alguna alteracin, se indicar tratamiento segn

patologa y quedar bajo control por mdico de cabecera.
BMI < 27
BMI 27 A 29.9 SIN diabetes
hta o tabaquismo
GRUPO 1
Estrategia comunicacional
Dieta
Ejercicio
Folletera
Preimpresa:
- Cuadernillo
de recetas
98
Psicoterapia
Recomendacin:
- Realizar 30 min
de caminata al
menos 3 veces
- Recomendacin semanales.
de disminuir el
consumo de
grasa
Drogas
Ciruga
NO RECOMENDADO
BMI: (IMC) ndice de masa corporal
Grupo 2
1. Pacientes con IMC 27 a 29.9, con SCORE >5% o diabetes.
2. Pacientes con IMC de 30 a 34.9 sin comorbilidades.
Se realizar historia clnica completa.
Se comenzar inmediatamente con apoyo nutricional, otorgndose el plan
alimentario elaborado para este grupo (Men 2), indicndose al menos una
consulta con servicio de nutricin.
Se indicar control de peso mensual, si no se cumple el objetivo deber
concurrir a nutricin de forma inmediata a fin de ajustar tratamiento, si se
cumpliera el objetivo concurrir en 60 das.
Se solicitarn estudios de laboratorio.
Se indicar un programa de ejercicio regular progresivo no supervisado.
Para el paciente que deba concurrir a control por otra patologa, se indicar
evaluacin de acuerdo a dicha enfermedad.
Todo paciente ingresado al programa deber concurrir al menos a un control
con psicologa, a fin de predecir adherencia al tratamiento y de ser necesario
comenzar terapia de soporte.
Se valorar resultado a los 6 meses para reevaluacin inicial.
Dieta
1) Consulta con
Nutricionista
2) Folletera
Preimpresa:
- Cuadernillo de
recetas.
Ejercicio
GRUPO 2
Psicoterapia
Recomendacin:
- Realizar 30 min
de caminata 3 a
5 veces
semanales.
- Actividad fsica
supervisada si
disponible
BMI 27 A 29.9 CON diabetes

hta o tabaquismo
30 a 34.9 sin diabetes, hta o tb
Drogas
Consulta para
psicodiagnstico
si hubiera
disponibilidad
Ciruga
NO
RECOMENDADAS
- Recomendacin
de disminuir el
consumo de
grasa
Grupo 3
1. Pacientes con IMC de 30 a 34.9 con SCORE >5% o diabetes.
2. Pacientes con IMC de 35 a 39.9 tengan o no factores de riesgo asociados.
Se realizar historia clnica completa.
Se indicar consulta inicial con servicio de psicologa, a fin de evaluar posible
adherencia al tratamiento o no, iniciandose terapia individual o grupal de
acuerdo a disponibilidad.
Se comenzar inmediatamente con terapia nutricional, para lo cual deber
ser evaluado por servicio de nutricin. Quedar bajo seguimiento estricto con
dicho servicio.
Se indicar un programa de ejercicio regular, que en principio pudiera ser no
supervisado, de acuerdo a la disponibilidad.
Se indicar control mensual o bimestral con mdico, debiendo ser derivado
antes en caso de ser necesario, por el/la nutricionista a cargo.
Se realizar evaluacin final a los 6 meses. Se ver la necesidad de nuevo
inicio de terapia de acuerdo a los objetivos alcanzados.
99
Laboratorio:
Valorar riesgo CV
Segn Score o
Framinghan (LDL,
HDL, Trig, TSH, T4)
En caso de pacientes en seguimiento estricto por otra patologa, ser

supervisado por mdico de cabecera en forma regular y los resultados sern
puestos a disposicin del personal del programa cada vez que sean requeridos.
En pacientes con obesidad grado II con comorbilidades, el mdico a cargo
podr valorar el uso de tratamiento farmacolgico.
Laboratorio:
Valorar riesgo CV
Segn Score o
Framinghan (LDL,
HDL, Trig, TSH, T4)
Dieta
100
1) Consulta con
Nutricionista y
seguimiento
2) Folletera
Preimpresa:
- Cuadernillo de
recetas.
BMI 30 a 34.9 CON diabetes

hta o tabaquismo BMI
35 a 39.9
GRUPO 3
Ejercicio
Psicoterapia
Ciruga
Psicoterapia desde
el inicio, terapias
de grupo si hubiera
disponibilidad
Indicacin:
- Actividad fsica
supervisada
segn normas
preimpresas
- Recomendacin
de disminuir el
consumo de
grasa
Drogas
Optar solo luego

de 6 meses sin
resultados y en
caso de RE
Pueden estar indicadas desde el inicio
1) ORLISTAT
Usar con precaucin en SII
2) SIBUTRAMINA
No en Ansiedad, HTA y arritmias
3) FLUOXETINA
Usar en Depresin ansiosa
4) RIMONOVANT
Usar como 2 lnea
Grupo 4
Laboratorio:
Valorar riesgo CV
Segn Score o
Framinghan (LDL,
HDL, Trig, TSH, T4)
Dieta
GRUPO 4
Ejercicio
Psicoterapia
BMI > 40
Drogas
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE TRABAJO

EVALUACION PREQUIRURGICA
GESTION CLINICA DE PACIENTES CRONICOS
Cirugia
E. Reevaluacin y Seguimiento
A los 6 meses se evaluarn los resultados alcanzados.
En caso de no haberse alanzado los objetivos, se determinar si el fracaso ha sido
total (ningn objetivo).
Los pacientes que no cumplieron ningn objetivo sern derivados al grupo de
referencia, a fin de realizar una reevaluacin completa, nueva terapia conductual
y manejo nutricional ms preciso. De ser necesario se utilizarn drogas para
aquellos pacientes que en principio no las tuvieron indicadas.
Los pacientes con cumplimiento parcial de los objetivos podrn ser reevaluados
por el mdico de seguimiento de la misma forma que la evaluacin inicial y
reprogramar un plan teraputico, teniendo en cuenta el fracaso anterior y acentuando
las medidas de soporte, como son el apoyo psicolgico y las consultas frecuentes
a la nutricionista. Figura N 18 y 19
Los pacientes que cumplieron sus objetivos y desean continuar con un descenso
de peso progresivo, quedarn bajo seguimiento del programa, aunque podrn
espaciarse las consultas mdicas y nutricionales.
Aquellos que bajaron de peso y no desean ser reevaluados, debern mantenerse
en contacto con el mdico de seguimiento de forma ms estricta, debiendo continuar
con un programa de ejercicio peridico supervisado o no de acuerdo a la disponibilidad,
haciendo especial hincapi en el mantenimiento del peso.
FIGURA No. 18
REEVALUACION Y SEGUIMIENTO
GRUPO 2
3 MESES
EXITO
Baja > 5% en 3 meses
FRACASO PARCIAL
Baja < 5% en 3 meses
IGUAL TRATAMIENTO
NO
CUMPLIO
FRACASO TOTAL
Aumenta de Peso
NO
CUMPLIO
NO
SI
SI
DBT
Fram > 20%
DBT
Fram > 20%
SI
Si en 3 meses ms no se
alcanza el resultado pasa
a Rimonovant
ORLISTAT
SI
RIMONOVANT
NO
ORLISTAT
101
El paciente de alto riesgo que no cumpliera con los objetivos, podr ser evaluado
para posible tratamiento quirrgico previa evaluacin psicolgica y nutricional estricta.
FIGURA No. 19
REEVALUACION Y SEGUIMIENTO
GRUPO 3
DIETA Y EJERCICIO
POR 3 MESES
EXITO
Baja > 5% en 3 meses
DIETA Y EJERCICIO
NO
FRACASO PARCIAL
Baja < 5% en 3 meses
FRACASO TOTAL
Aumenta de Peso
CUMPLIO
CUMPLIO
NO
ORLISTAT
Precio normal
DBT
Fram > 20%
102
RIMONOVANT
SI
REEVALUACION POR
PSIQUIATRIA
SI
SI
RIMONOVANT
NO
SI
DBT
Fram > 20%
NO
ORLISTAT
VI. CONTROL Y SEGUIMIENTO

El tratamiento es de por vida.
A continuacin podemos observar las actividades a ser desarrolladas segn nivel de
atencin.
Primer Nivel
Segundo Nivel
Realizar control clnico mensual.

En cada consulta de control realizar:
1. Examen clnico para:
La modificacin de los FR
Deteccin clnica de complicaciones y/o
enfermedades asociadas a los FR.
2. Control de la aplicacin del Plan de modificacin
y tratamiento de FR por el paciente.
3. Evaluacin de Respuesta clnica al tratamiento.
4. IEC al paciente y familiares sobre sus factores
de riesgo, su prevencin y ENT asociadas.
5. Asesoramiento a pacientes sobre como modificar
y tratar los FR
Realizar Control metablico segn enfermedades

asociadas.
En cada consulta de control realizar:
1. Examen clnico y con exmenes complementarios
de:
La evolucin la enfermedad,
Deteccin de complicaciones y/o enfermedades
asociadas.
Control de la aplicacin del Plan de tratamiento
general y farmacolgico.
Evaluacin de respuesta clnica y con
exmenes complementarios al tratamiento.
2. IEC al paciente y familiares sobre sus factores
de riesgo, su prevencin y ENT asociadas.
3. Asesoramiento a pacientes sobre como modificar
y tratar los FR
VII.
CRITEROS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Referencia
De primer a segundo nivel
Contrarreferencia
De segundo a primer nivel
Todo paciente con diagnstico de obesidad para

evaluacin por especialista.
Enfermedad asociada que requiere tratamiento en
Segundo Nivel
Requerimiento de exmenes complementarios para
confirmacin diagnstica.
Necesidad de tratamiento farmacolgico
Necesidad de hospitalizacin
Complicaciones mdicas o psiquitricas.
Dificultades en la modificacin o tratamiento del
FR
Para seguimiento y control de pacientes con FR

modificados, tratados o en tratamiento con
resultados positivos.
VIII. ACCIONES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD

A continuacin, se resumen las principales actividades a ser realizar por el personal
mdico y de salud sobre los factores de riesgo de ENT en primer y segundo nivel
de complejidad.
103
Nivel de
Complejidad
Prevencin
Primordial
(poblacin)
Prevencin
primaria
(individuos)
Capacitacin
al personal
de salud
Primer Nivel
Promocin de estilos
de vida y ambientes
saludables en
coordinacin con
otras instituciones y
organizaciones
comunitarias.
Deteccin de individuos
con Factores de Riesgo
(FR) de Enfermedades no
Transmisibles (ENT).
Modificacin y tratamiento
de FR de ENT.
Informacin Educacin y
Comunicacin (IEC) a
individuos con FR de ENT
Asesoramiento a
individuos sobre
modificacin y tratamiento
de FR de ENT
Tratamiento mdico de FR
de ENT
De primer nivel
Diagnstico clnico y con

exmenes
complementarios
Tratamiento mdico
general y farmacolgico.
Prevencin de
complicaciones.
De primer nivel y
de segundo nivel
IEC a poblacin e
individuos sobre
prevencin de FR de
ENT.
Segundo
Nivel
Sobre FR de ENT y
su prevencin
primordial
y
primaria.
Coordinacin de
acciones deprevencin
primordial y primaria
de FR
1. Con el Sector Salud:
DILOS
Gerencia de Red
Con Segundo y Tercer
Nivel
2. Con otras instituciones:
Sector educacin,
polica, judicial y otros.
3. Con la Comunidad
Comits de Vigilancia
Redes Sociales
Grupos de autoayuda
Sobre FR de ENT y
su prevencin
primordial
y
primaria.
1. Con el Sector Salud:

DILOS
Gerencia de Red
Con Primer y Tercer
Nivel
2. Con otras instituciones:
Sector educacin,
polica, judicial y otros.
3. Con la Comunidad
Comits de Vigilancia
Redes Sociales
Grupos de autoayuda
Actividades
IX. ANEXO
A. Pautas para el tratamiento
Qu paciente hay que tratar?
Es necesario evaluar:
IMC
Circunferencia abdominal
Riesgo global
Motivacin del paciente por perder peso.
Puede utilizarse el Clculo de Riesgo de Framingham o SCORE Europeo para
valorar riesgo cardiovascular.
104
B. ndice de Masa Corporal (IMC)

Este ndice se correlaciona bien con la cantidad total de grasa corporal. Puede ser
utilizado para valorar la prdida de peso alcanzada. Se calcula: PESO (Kg) / Talla
(m) al cuadrado.
C. Circunferencia abdominal
El aumento de la grasa abdominal es un predictor independiente de riesgo
cardiovascular y mortalidad. Es un indicador aceptable para la evaluacin y el
seguimiento de los pacientes durante el tratamiento. Los puntos de corte de 102
cm. en los hombres y 88 cm. en la muje; son adecuados para valorar el riesgo
en adultos con IMC de 25 a 34.9Kg/m2.
D. Riesgo total
Se debe valorar el riesgo cardiovascular total del paciente de acuerdo a las normas
del ATP III, JNC 7, Clculo de Riesgo de Framingham y SCORE (Systematic Coronary
Risk Score)
Hipertensin arterial.
DM Tipo II.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Antecedentes familiares de enfermedad coronaria.
E. Motivacin del paciente

Antes de iniciar el tratamiento se deben evaluar los siguientes factores:
Razones para bajar de peso.
Historia de intentos previos por bajar de peso.
Contencin de familiares, amigos y lugar de trabajo.
Conocimiento del paciente de los riesgos que trae la obesidad.
Actitud frente a la actividad fsica.
Disponibilidad de tiempo para realizar actividad fsica.
Se debe motivar al paciente haciendo notar la diferencia entre los intentos pasados
y el actual, enumerando los riesgos cardiovasculares.
F. Bases del tratamiento
105
Prevenir futuro aumento de peso.

Lograr una reduccin de peso sustancial.
Mantener el nuevo peso a lo largo del tiempo.
G. Objetivos en el peso
El objetivo inicial, es reducir el peso corporal en aproximadamente 10% del basal;
si esto se alcanza y una nueva evaluacin lo indica se podr intentar bajar ms
de peso. Un tiempo razonable para alcanzar el objetivo es de 6 meses.
La experiencia revela que el peso perdido se recuperar a menos que se persista
de forma indefinida un plan de mantenimiento de peso, que consista en dieta,
ejercicio y contencin psicolgica.
H. Estrategias para la prdida y el mantenimiento del peso
1. Dieta
Debe ser individualizada para cada paciente, destinada a producir un dficit
calrico diario de acuerdo al programa. Debe ser no solo hipocalrica, sino
tambin baja en contenido de grasas (menos del 30%). Las visitas frecuentes
al nutricionista mejoran la aceptacin de la dieta, y disminuyen las recadas
Los principales objetivos son:
2. Ejercicio.
La actividad fsica, es un componente importante de la terapia, aunque no
aportar un aumento sustancial de la prdida de peso a los 6 meses. La mayora
de la prdida de peso se debe a la disminucin de la ingesta, aunque el ejercicio
ayuda a no recuperar peso. Tiene un papel importante para reducir el riesgo
cardiovascular, ms all de la prdida de peso.
El ejercicio debe ser iniciado despacio e ir aumentando lentamente. Puede ser
desarrollado en un solo perodo o distribuido a lo largo del da. Inicialmente
podra ser caminar o nadar por 30 minutos, 3 veces por semana, para luego
progresar hacia 5 sesiones de caminata rpida de 45 minutos.
En grupos cerrados de pacientes con alto ndice de sobrepeso, podr implementarse
la modalidad de "Gym at Work", que consiste el la presencia de un profesor de
educacin fsica en horario de trabajo, habitualmente al final de la jornada, que
coordina la realizacin de ejercicio aerbico de intensidad leve, acompaado
de terapias de relajacin. Esta modalidad ha demostrado un buen acatamiento
y mejora tanto del estado fsico como del estrs laboral.
106
3. Apoyo Psicolgico.
Diferentes estrategias psicolgicas basadas en principios de aprendizaje y
refuerzos positivos, proveen las herramientas necesarias para adaptarse al
programa y cumplir con sus exigencias. Las estrategias especficas incluyen el
automonitoreo de la dieta y el ejercicio, manejo del estrs, solucin de problemas
y soporte social.
4. Terapia combinada.
Un tratamiento formado por terapia conductual, dieta de bajas caloras y ejercicio
ofrece los mejores resultados a largo plazo y debera ser puesta a prueba al
menos por 6 meses antes de agregar farmacoterapia.
5. Tratamiento Farmacolgico.
Debera ser utilizado en pacientes seleccionados de acuerdo al grado de sobrepeso
y factores de riesgo agregados luego de haber utilizado terapia convencional
por 6 meses.
Los pacientes con IMC > 35 o > 30 con factores de riesgo agregados como
hipertensin, dislipidemia, enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 o apnea del
sueo, podran ser seleccionados para realizar tratamiento farmacolgico bajo
seguimiento mdico estricto.
Actualmente se cuenta con la posibilidad de utilizar Sibutramina, Orlistat y
Rimonabant.
6. Ciruga de la Obesidad.
Debe ser utilizada solo en pacientes con obesidad extrema: IMC > 40 > 35
con comrbidas. Ser reservada para pacientes en los que la terapia convencional
ha fallado o aquellos que sufren otras complicaciones asociadas a la obesidad
extrema. Es muy importante asegurar soporte nutricional, de ejercicio fsico y
conductual, tanto antes como despus de la ciruga.
107
ANEXOS
DECLARATORIA DE LA PAZ
INTRODUCCION
La insuficiencia renal crnica terminal fue recientemente catalogada como una epidemia
a nivel mundial por la OMS, por su alto impacto sanitario, social y econmico, siendo
considerada como un problema de Salud Pblica.
La visin epidemiolgica de la enfermedad renal crnica ha cambiado notablemente,
restringida inicialmente a una patologa de baja incidencia en la actualidad afecta a un
porcentaje significativo de la poblacin debido fundamentalmente que sus principales
causas en Bolivia, residen en trastornos de alta prevalencia como la diabetes, hipertensin
arterial, glomerulopatas y todava persiste un 27% de pacientes incorporados a dilisis
sin causa etiolgica establecida.
El diagnstico temprano de la enfermedad renal resulta fundamental para la prevencin
de la perdida de la funcin renal y de sus complicaciones cardiovasculares.
En este contexto, el Ministerio de Salud y Deportes a travs de su Programa Nacional

de Salud Renal, la Organizacin Mundial de la Salud, las distintas Sociedades MdicoCientficas e Instituciones de la Seguridad Social, bajo la direccin del Dr. Santos Depine
Consultor de la OPS/OMS, se realiz el Taller sobre Prevencin de Enfermedades
Renales como primera fase del proyecto de elaboracin de un Programa.
El taller culmin con la elaboracin y firma de la Declaracin de La Paz, documento
firmado por los distintos representantes de las instituciones convocadas, en la cual se
comprometen a hacer cumplir cada uno de los artculos que forman parte del mencionado
documento.
DECLARACION DE LA PAZ
En la ciudad de La Paz, Bolivia, siendo el 15 de mayo de 2007, culmina el Taller de
Prevencin de Enfermedades Renales, aprobado bajo Resolucin Ministerial Nmero
352/07, que se desarrollar durante los das 14 y 15 de mayo de 2007, como paso previo
al Taller para la elaboracin del Programa Nacional de Prevencin de Enfermedades
Renales, aprobado mediante Resolucin Ministerial nmero 0314/07, a desarrollarse
desde el 16 al 23 de mayo de 2007.
Ambas actividades fueron organizadas por el Programa Nacional de Salud Renal del
111
El crecimiento acelerado de la poblacin boliviana con insuficiencia renal crnica hace

evidente la imperiosa necesidad de implementar un Programa de Prevencin y Control
de Enfermedades Renales, mejorando la calidad de vida de las personas afectadas y
reduciendo los costos globales de las enfermedades crnicas prevalentes vinculadas a
la enfermedad renal, fundamentalmente relacionados a los costos ocultos e indirectos,
estrechamente asociados a la morbimortalidad secundaria a la falta de seguimiento
sistematizado de estos pacientes y peor aun a su falta de diagnstico precoz.
Ministerio de Salud y Deportes, con el apoyo tcnico de la Organizacin Panamericana

de la Salud (OPS), con la direccin del Dr. Santos Depine, Consultor OPS/OMS.
Durante el taller se analiz la problemtica epidemiolgica y asistencial de las enfermedades
renales y su enorme impacto socio econmico sobre los pacientes, su entorno y los
servicios de salud, as como la necesidad de articular las acciones de las instituciones
involucradas y de las que habrn de sumarse.
Como resultado de las deliberaciones realizadas se establece el presente documento
Declracin de La Paz, siendo sus conclusiones fundamentales las siguientes:
Artculo I: Se suscribe el plan de accin de la DECLARACION DE VALDIVIA, con algunas
modificaciones para Bolivia, que establece:
1. Establecer un Sistema de Identificacin de pacientes segn estadio evolutivo, propiciando
la utilizacin de la clasificacin de la National Kidney Foundation (NKF-KDIGO).
2. Establecer un Sistema de Referencia y Contrarreferencia para un trnsito ordenado
de los pacientes renales en la Atencin Primaria de la Salud.
112
3. Establecer Metas y Planes Teraputicos propiciando la utilizacin de Flujogramas y

Algortmos Diagnsticos y Teraputicos.
4. Integracin del Programa Nacional de Prevencin de Enfermedades Renales a las
Polticas Pblicas Nacionales de la Salud, articulado con el Programa de Enfemedades
no Transmisibles, mediante las herramientas del Marco Lgico y la Matriz de Asignacin
de Actividades y Recursos.
Artculo II: Se establece un compromiso de consenso entre los participantes a formar
parte de los Comits de Trabajo especficos en el mbito del MSD, cada vez que sean
convocados.
Artculo III: Se concluye que se debe reorientar el modelo de atencin de enfermedad
renal hacia un modelo de salud renal con nfasis en la prevencin de la enfermedad y
promocin de la salud.
Artculo IV: Se recomienda que la Sociedad de Nefrologa forme parte y coordine con
otras sociedades cientficas la elaboracin e implementacin de las guas de control de
la salud renal y su amplia difusin en el pas.
Artculo V: Se establece la necesidad de implemetar un sistema de vigilancia y control
epidemiolgico de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes y otras
enfermedades no transmisibles, incluyendo la enfermedad renal.
Artculo VI: Se recomienda que se establezcan las estrategias necesarias para la difusin
de este documento, entre todas las instituciones de salud.
Artculo VII: Se concluye en la necesidad de establecer un cronograma peridico de
reuniones similares, con el objeto de discutir los avances alcanzados y las metas de las
prximas etapas.
Se establece como fecha de la primera reunin la segunda quincena de marzo de 2008.
113
NOMBRE Y FIRMA DE LOS PARTICIPANTES AL TALLER SOBRE

PREVENCION DE ENFERMEDADES RENALES
114
115
116
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION

Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES
Integrantes del "Taller para la elaboracin del Programa Nacional de Prevencin de
Enfermedades Renales" segn Resolucin Ministerial No. 0314 de fecha 10 de mayo de
2007.
Dr. Santos Depine
CONSULTOR EXTERNO OPS/OMS
Dra. Ana Claudia Pacheco Mrquez
RESPONSABLE PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Sdenka Maury Fernndez
EPIDEMIOLOGA - PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
Dr. Alberto Andrade Anagua

COLEGIO MEDICO DE BOLIVIA
SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA
Dra. Gloria Ayala Bluske
SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA
Dra. Yelisabad Mateljan Claros
SOCIEDAD BOLIVIANA DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION
Dr. Fidel David Conde Aquize
CAJA PETROLERA DE SALUD
Dr. Rubn Colque Mollo
CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y RAMAS ANEXAS
Dr. Alfredo Parraga Chirveches
CAJA NACIONAL DE SALUD
Dra. Rosse Mary Yupanqui Mrquez
ASOCIACION DE MEDICOS DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD (AMAPS)
Dr. Marcos Saldaa Imaa
PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD DE NEFROLOGIA. FILIAL LA PAZ
117
Dr. Javier Flores Salvatierra

PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Dr. Eligio Copari Jimnez

ASOCIACION BOLIVIANA DE ATEROESCLEROSIS
Dr. Ral Plata Cornejo
CAJA NACIONAL DE SALUD (CNS)
SOCIEDAD DE NEFROLOGIA. FILIAL LA PAZ
Dr. Nstor Gmez
PRESIDENTE SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEFROLOGIA
Dr. Franz Tamayo
DIRECCION MUNICIPAL DE SALUD LA PAZ
Dr. Adalid Mollinedo Chvez
PROGRAMA SALUD AMBIENTAL Y ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD (SEDES - LA PAZ)
118

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Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de

PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD

PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES

Dr. Walter Selum Ribero

precoces o una necesidad de fortalecimiento de capacitacin de los recursos humanos

La cantidad de personas que necesitan tratamiento dialtico y/o trasplante renal es

Aumento del riesgo profesional

Mayor gasto final de

Serie Documentos Tecnico Normativos

Conocer las estadsticas epidemiolgicas y la demanda real.

Establecer ahorros significativos en los gastos en salud, tanto para organismos

case mix mas

Mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir la disgregacin familiar.

Para dar cobertura a todos:

Programa Nacional de Prevencin y Control

BIOTICA // TICA EN LA ASIGNACIN PRESUPUESTARIA

Serie Documentos Tecnico Normativos

KDOQI / KDIGO: Guas Clnicas Globales

MAYOR COSTO BENEFICIO

Una primera estrategia, es la propuesta de generar y/o hacer reasignaciones

La implementacin del Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades

La quinta estrategia es la informacin obtenida desde los circuitos operativos,

Mujeres en estado de gravidez

Serie Documentos Tecnico Normativos

- Deteccin por otros programas

Solicitud de laboratorio (segn

Relacin Albmina / Creatinina

Clasificacin de los pacientes por Estadios, segn FG o VFG

La clasificacin por estadios, ha sido uno de los adelantos ms importantes en

El mdico de primer nivel

Ecuacin del estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)v4

Serie Documentos Tecnico Normativos

Dao renal con

Dao renal con

- Igual que el anterior

- Igual que el anterior

Fallo Renal, uremia

2. Adecuada Referencia y Contrarreferencia

b) Los pacientes en Estadio 3 (VFG) = 59 - 30 cc/min deberan ser controlados

a) Clasificacin por estadios de la enfermedad renal

La incorporacin del paciente en la Matriz de Clasificacin y Planilla de

y teraputicos, que determinen actividades segn grado de evidencia y grado de

Serie Documentos Tecnico Normativos

Para realizar este seguimiento se reincorporara indicadores verificables y medios

SI Prot (+) y/o

Consulta nefrlogo (RED)

La correcta referencia y contrarreferencia generar mecanismos de control cruzado

Pacientes con Estadio

Elaborar Planilla de Seguimiento,

Serie Documentos Tecnico Normativos

La utilizacin y difusin de flujogramas y guas de diagnostico y tratamiento bajo

Ver resultado a partir de rengln 55 en adelante

Fecha evaluacin inicial

Serie Documentos Tecnico Normativos

Indice de masa corporal (kg/m2)

En el caso de los nios la recoleccin de datos se ajustar a los parmetros establecidos

Fecha evaluacin inicial

Indice masa corporal (Kg/talla 2)

Valores normales de creatina por edad

Las caractersticas de automaticidad en la estratificacin de los pacientes, eliminan de

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

< 300 mg/day