Agua, Electrolitos y Equilibrio Ácido-Base - Ayus

Prologo Llega a nosotros este libro marcado no s6lo por la necesidad de incorporar los problemas hidroelectroliticos y del metabolismo acido-base y mineral a la practica clinica, sino también por las caracteristicas personales de sus editores. Los doctores Juan Carlos Ayus, Alberto Tejedor y Carlos Caramelo de la Sociedad Espafola de Nefrologia son personas de maxima relevancia en los problemas relacionados con estos trastornos. Desde hace afios organizan los cursos para residentes de la Sociedad Espafiola de Nefrologia con gran brillantez, siendo un extraordinario estimulo para los jévenes residentes y consiguiendo unos resultados que siempre son evaluados como excelentes. En este libro que actualmente llega a nuestras manos se incorporan todos los conceptos que tan buen resultado practico han dado en esos cursos, y detras de cada linea se detecta, agazapado, el caracter docente de sus direc- tores, que han marcado unos criterios respetados por todos los autores. Junto a ellos, como director asociado, debemos destacar la presencia de Roberto Alcazar, un nefrdlogo joven con una dilatada experiencia y, en el momento actual, Secretario de la Sociedad Espafiola de Nefrologia, que garantiza el orden y la estructura técnica de los contenidos. Como no podia ser de otra manera, Roberto participo de forma muy activa en los cursos anteriormente mencionados. El libro tiene una referencia postuma al profesor Jesus Montoliu, un importante nefrélogo catalan, que participo en muchos cargos de la Sociedad Espafiola de Nefrologia, y que se caracteriz6 precisamente por su entusiasmo en la formacion de los jévenes médicos en este tema, a veces, tan confuso, de los trastornos hidroelectroliticos. Jesus impregna las paginas de este libro que estan llenas tanto de su presencia como de su ausencia. Pero si con las anteriores palabras he intentado trasmitir la importancia de los trastornos del agua, los electrolitos y el equilibro acido-base para la Nefrologia, esto es sdlo una pequefiisima parte de la aplicacién de estos conocimientos. Ello puede observarse en la segunda parte del libro que, practicamente, afecta a todos los especialistas que trabajamos en los hospitales: Medicina Interna, Cirugia, Unidades de Cuidados Intensivos, Ginecologia, Endocrinologia, Especialistas en Enfermedades Hepaticas, Cardiologia, Enfermedades Infecciosas, Farmacologia Clinica, etc. Y tiene particular importancia para quienes manejan los cuidados de los pacientes ancianos tan susceptibles de presentar alteraciones y desequilibrios en este campo. Tan solo como portavoz de quienes ejercemos la medicina en los hospitales cada dia, quiero agradecer a los editores y autores el esfuerzo para sintetizar vilindice general Paginas indice de autores . Vv Prdlogo...... tg vil Angel L Martin de Francis: Introducci6n ene x Primera parte. Problemas frecuentes del medio interno y manejo clinico general 1_AGUA Y SODIO Fisiologia del agua y del sodio. 2 M. Chonchol, Berl y R. Melero Fisiopatologia de los trastornos del agua corporal............ 31 D. Caputo, F Bozerque y.C Ayus Casos clinicos: hiponatremia ¢ hipernatremia ssc 47 D. Coputo, F Bozerque yJ.C Ayus Bibliografia............ ea acensannass mesma SDS ss anneessenaensine 79 POTASIO Fisiologia del potasio... G.Aricetay D. Batlle Fisiopatologia del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia...... a 94 G.Ariceta y D. Batlle Casos clinicos: hipopotasemia e hiperpotasemia scsi 13 P.de Sequera Ortiz y D. Rodriquez Puyo! Bibliografia .....AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE Fisiologia del acido-base.......... A Tejedor Fisiopatologia acido-base. 142 160 A Tejedor y C_Coramelo Acidosis metabélica A Tejedor y C Coramelo Casos clinicos: acidosis y alcalosis metabdlica Acidosis metabdlica A Tejedor y C. Carameio Alcalosis metabélica.. A Ortiz Bibliografia cus 188 223 253 270 (V._CALCIO, FOSFORO Y MAGNESIO Fisiologia: calcio, fostoro y magnesio 277 Calcio A Tejedor y M. Rengel for ¥. Lorenzo Seilarés yA. Torres Ramirez MAQNESI0 cscs 279 293 E Bellorin Font Fisiopatologia: calcio, fosforo y magnesio Calcio: hipocaicemia e hipercalcemia A Tejedor y M. Renget Fosforo: hipofosforemia e hiperfostoremia V. Lorenzo Seilarés y A. Torres Ramirez Magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia 295 297 303 313 E Bellorin Font Casos clinicos Calcio: hipocalcemia e hipercalcemia 321 A Tejedor y M. Renget xinoice cenerat Fosforo: hipofosforemia e hiperfosforemia ............ V. lorenzo Sellorés yA, Torres Ramirez 335 Magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia 341 E.Betlorin Font Bibliografia seein 343 Sequnda parte. Problemas del medio interno en circunstancias especificas El paciente quirirgico..... Soiniiniitunuaiiiiiininiunaniianenan es 347 J. Polo Sabau, J. R. Polo Melero y A Tejedor El paciente en la unidad de cuidados intensivOs 375 E Guerrero, A. Tejedor, | Mufioz y 8. de la Calfe La paciente embarazada oc cccese cn sntntntinntnenenenenencnn con 895 G.Ariceta y D. Bathe Enfermedades renales 417 M. Prago El paciente con trasplante renal 433 M Arias Trastornos del aqua, de los electrolitos y del equilibrio 4cido-base en la enfermedad renal crénica y la predidlisis 449 M.A Alvarez de Lara, A. Martin Malo y PAijama Acidosis tubular renal. 465 4 Rodriquez Soriano Trastornos endocrinos y diabetes mefiitus 477 B.Aledzor Arroyo, A.L Martin de Francisco Herndndez y C. Monta'bdn Carrasco Alteraciones en el metabolismo del agua y del sodio en pacientes con ascitis $13 R Ortega yP Ginés El paciente con didlisis............ . 529 Pérez Garcia, P. Rodriguez Benitez y A. Tejedor ‘Trastornos cardiovasculares SST C.Coramelo, P. Gil, J. M.Alcdzar y S. Casado El paciente anciano. 577 JF Macias Mifez y C. Guido Musso - ———_ xllAGUA, ELECTROLITOS ¥ EGUILER Enfermedades infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana y diarrea bacteriana 595 © Caramelo, € Bello y M. Motina Diuréticos ... cote 605 C.Caramelo, A. Tejedor y R. Melero R.Alcézor, M. Albalate y M.A. Goicoechea El paciente pediatric ......usnseoisceesssissessci ees eo 631 C.de Lucas yA Tejedor Alteraciones hidroelectroliticas en la infancia II. Tubulopatias congénitas.. 649 C.de Lucas yA. Tejedor xivAGUA Y soDio Parte 1. Problemas frecuentes del medio interno y manejo clinico,general |Fisiologia del agua y del sodio Material protegido por derechos de autorAaua y Soo INTRODUCCION En los adultos sanos, el agua total constituye aproximadamente el 60% del peso corporal. Se distribuye en dos compartimentos: el espacio intracelular, que contiene dos tercios del agua corporal total y el espacio extracelular, que contiene el tercio restante. La pared muscular divide el espacio extracelular en dos compartimentos: el intravascular 0 Plasmatico, que representa el 25% del espacio extracelular, y e| extravascular o intersticial, que representa el 75% del espacio extracelular. En un individuo sano de 70 kg, el agua corporal total es de aproximadamente 40 L, de los cuales 25 L se encuentran en el espacio intracelular. Al espacio extracelular le corresponden cerca de 15 L, de los cuales 3 L son plasma (Fig. 1). Los compartimentos intracetular | Los compartimentos intracelular y extracelular se y extracelular se encuentran | encuentran en equilibrio osmotico debido a que en equilibrio osmético debido @ que las membranas celulares Sohal celulares son muy permeables son muy permeables al agua La concentracion de sodio en el espacio extracelular determina la tonicidad de los liquidos corporales, que se encuentra muy relacionada con los procesos que regulan el balance de agua corporal, y por tanto, la excrecién renal de agua. El agua corporal se distribuye en dos compartimentos: el espacio intracelular, que contiene dos tercios del agua corporat total y el espacio extracelular, que contiene el tercio restante AGUA CORPORAL TOTAL (40 litros) en un humano de 70 kg. Intracelular @ Extraceluiar: intersticial Extracelular: intravascular Figun 1. Distribucion de! agua corporal total en los diferentes compartimentos, El volumen del espacio extracelular esta determinado por la cantidad de solutos osméticamente activos en ese compartimento. Como el sodio es el catién predominante del espacio extracelular, ef volumen de este espacio es directamente proporcional al contenido de sodio corporal. 3AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE La cantidad de sodio en el espacio extracelular esta estrictamente regulada, y a la vez, relacionada con los procesos que regulan el balance de sodio corporal, sobre todo con la excrecién y conservacién renal de sodio. NOTA ACLARATORIA: Uso de los términos “Osmolaridad” y “Osmolalidad” En este libro la palabra “Osmolaridad” se emplea con caracter genérico, y corresponde a una propiedad coligativa de las soluciones. Cuando se realizan medidas de Osmolaridad ésta se expresa en miliosmoles (mOsmylitro de solucién (agua). Sin embargo, en la bioquimica clinica habitual no se mide la Osmolaridad, sino la ‘Osmolalidad” - ésta se expresa en mOsm/kg de solucion (agua) -. En el libro, todas las determinaciones en los casos clinicos son Osmolalidades. En cualquier caso, la importancia practica de las diferencias entre medidas de Osmolaridad y Osmolalidad es practicamente nula, ya que en el rango de valores encontrados en los liquidos biolégicos ambas magnitudes son casi idénticas, y, por tanto, sus aiferencias son clinicamente irrelevantes. 4Agua ¥ Sooo Fisiologia del agua En situacion de equilibrio, la ingesta de agua es idéntica a la pérdida y esta determinada principalmente por la sed, pero en los seres humanos, el comportamiento cultural y social es un factor individual importante. A pesar de las grandes variaciones en la ingesta hidrica, la concentracion osmotica de liquidos corporales se mantiene notablemente constante, entre 285 y 290 mOsm/kg de agua, con una concentracion de sodio entre 138 y 142 mEq/L. Esta flexibilidad se debe al sistema de retroalimentacién sed-neurohipéfisis- rifién, caracterizado por un control osmodtico muy sensible de la sed y la secrecion de vasopresina (hormona antidiurética, ADH), que responde a los cambios de la osmolalidad. La capacidad de diluir y concentrar la orina implica una amplia flexibilidad en el flujo urinario, itracién de sodio entre 138 y 142 méq/L En condiciones de sobrecarga hidrica, los mecanismos de dilucién permiten la excrecion de 20-25 L de orina por dia. Por el contrario, en estados de depri- vacién de agua, los mecanismos de concentracién urinaria pueden disminuir el volumen urinario hasta 0,5 L de orina por dia. REGULACION DE LA SED En circunstancias normales, la excrecién de solutos se aproxima a 600 mOsm/dia. El volumen urinario en el que son excretados depende de la ingesta de agua. Si el mecanismo de concentracién esta completamente activado y la orina se halla concentrada al maximo (1.200 mOsm/kg de agua), existe una pérdida obligatoria de 500 mi/24 horas. Este volumen representa la minima ingesta de agua necesaria para mantener el balance. La falta de ingesta de este volumen lleva a un estado de deshidrataci6n En los seres humanos, la excrecién de solutos se estima ‘en 600 mOsm/dia. Si la orina se encuentra en su maxima concentracién (1.200 mOsm/kg de agua), (a pérdida obligatoria es de 500 mi/24 horas La ingesta de agua que sigue a la percepcién de la sed es crucial en el mantenimiento de este balance. En el control de la sed, los osmorreceptores localizados en el hipotalamo anterolateral son de suma importancia y, por coin- cidencia, se encuentran cerca de los receptores que regulan la secrecién de la ADH (véase “La conservacion del agua por el rifién y el mecanismo de la sed” en Fisiopatologia). EI mayor estimulo fisiologico para la sed es una disminucién del agua corporal total y un aumento de la tonicidad de! suero que le acompania (Fig. 2). 5AGUA, ELECTROUTOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE RESPUESTA A LOS CAMBIOS DE LA OSMOLALIDAD SERICA 1,650 1.500 1.350 1.200 1.050 Maximos niveles efectivos ADH sérica (ng/L) (Osmolalidad urinaria (mOsm/kg) 280-284 286288 290 202 204296 Osmoialidad serica (mOsm/kg) Figura 2. Mecanismes que mantienen la osmoiaridad plasmatica. Respuesta de la sed, de los niveles de vasopresina ¥ de la osmmolaridad urinaria a los cambios de osmolaridad sérica El umbral osmotico para la estimulacion de la sed se alcanza con una osmolalidad de aproximadamente 295 mOsm/kg. En este nivel, la secrecién de ADH es maxima. Las vias no osmoticas también pueden estimular la ingesta de agua. El estimulo mas potente es la disminucion del volumen del espacio extracelular. Cualquier disminucién de la volemia eficaz puede acompa- flarse por sed. Dentro de las vias no osméticas, el estimulo mas potente es la El mecanismo a través del cual las vias no osm6- ticas estimuian la sed no se ha dilucidado por disminucién del volumen | completo, pero la angictensina II (Ang Il) pare- del espacio extracelular . ce ser un estimulo potente. Existen receptores de Ang I en el suelo del tercer ventriculo con vias efectoras sobre los nucleos supradptico y paraventricular, y por tanto, con accion sobre la sed y la ADH HORMONA ANTIDIURETICA La ADH 0 vasopresina es un octapéptido ciclico de 1.100 daltons. El gen de la vasopresina esta localizado en el cromosoma 20 y se compone de 2.000 pares de bases que incluyen tres exones y dos intrones (Fig. 3). Estudios histoquimicos han demostrado que todas las células del nucleo supradptico y |a mayoria de las células del nucleo paraventricular participan en la sintesis de ADH.Asus ¥ Soo10 tl a Péptido Lugar de rotura sonal 1 PRO-VASOPRESINA AvP }-Giy-Lys-Argq—{ Neurotisina I! | -Arg—{ Glicopeptico ees APL ne + [Nevotknan] + [Gieopepice Figua 3. Estructura de! gen humano para la hormona antiolurética y la prohormona. Regulacién osmética de la secrecién de hormona antidiurética De los diversos factores que afectan la secreci6n de ADH, el mas importante es la osmolaridad (véase “La conservacién del agua por el rifién y el mecanismo de la sed” en Fisiopatologia). Robertson y col. demostraron que cuando la osmolalidad plasmatica en los seres humanos es menor de 280 mOsm/kg, la ADH no es detectable, por lo que definieron asi el umbral osmotico (véase Fig. 2). La sensibitidad osmética es tal| A niveles por encima de este valor, la concen- que cambios en la osmolatidad | tracién de ADH esta directamente relacionada fey} mined tn un 1% se expcian | con la osmolaridad plasmatica. La sensibilidad Epitor "ADH de 1 pg/mi| OSMOtica es tal que cambios en la osmolalidad plasmatica de s6lo un 1% se asocian con cambios en la concentracién de ADH de 1 pg/ml. También existe una correlacién muy estrecha entre los niveles plasmaticos de ADH y la osmolaridad urinaria. Por tanto, cada vez que la concentracién de ADH cambia en 1 pg/ml la osmolalidad urinaria aumenta entre 200 y 300 mOsm/kg. Es posible concluir entonces que pequefios cambios en la osmolaridad plasmatica se traducen en grandes cambios en la osmolaridad urinaria. Existe corretacion| Cuando la osmolalidad urinaria alcanza su entre los niveles plasmdticos | maximo de 1.200 mOsm/kg y la concentracién de ADH y (a osmolaridad urinaria| piasmatica de ADH es aproximadamente de 5 pgimi, la osmolalidad plasmatica se estima en 295 mOsm/kg. Esto implica que el espectro de la respuesta renal a la ADH ‘ocurre con un pequefio rango de variacién de la osmolalidad plasmatica (15 mOsm/kg).‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIARO ACIDO-GASE Por encima de este nivel, los valores de ADH se incrementan a medida que la osmolaridad plasmatica aumenta, pero no ocurre cambio alguno en la osmolaridad urinaria Regulacién no osmética de la secrecién de hormona antidiurética Existen algunos estimulos no osméticos que alteran la secreci6n de ADH, entre los cuales se hallan: Una disminucién de 7-10% en el volumen intravascular provoca Cambios en la volemia y en la presién arterial. un Incremento significative en ta| ° Nauseas. secrecion de ADH| * Dolor. * Ansiedad * Numerosos medicamentos. EI més importante es el cambio en la volemia. Una disminucién de 7-10% del volumen intravascular provoca un incremento significativo de la secrecién de ADH (esta relacion no es lineal, a diferencia de la regulaci6n osmodtica). Los mecanismos homeostéticos | ES importante mencionar que el control osmético que mantienen (a integridad del | de la secrecién de ADH puede anularse por volumen circulatorio dominan sobre | estimulos no osméticos en diversas situacio- los que mantienen la tonicidad ° nes patologicas. En ciertas circunstancias, aun cuando la baja tonicidad de los liquides corporales deberia anular la secrecion de ADH, las ajlteraciones hemodinamicas pueden mantener la secrecion de la hormona y maximizar la conservacion de agua. Los mecanismos homeostaticos que mantienen {a integridad del volumen circulatorio dominan sobre los que mantienen {a tonicidad. Los receptores que detectan cambios de volumen se encuentran en areas de baja presi6n (auricula y venas intratoracicas). Situaciones que causan una disminucidn de /a presion de la auricula izquierda (sangrado) se traducen en un aumento de la secrecién de ADH y circunstancias que generan un incremento de /a presién de {a auricula izquierda (expansién del volumen extracelular) provocan una disminucién de la secrecién de ADH. El sistema nervioso simpatico ejerce un papel en la regulacién de la excrecion de agua. El nucleo supradptico del hipotalamo esta muy inervado por neuronas noradrenérgicas. La estimulacién de los receptores a-adrenérgicos genera una alta respuesta diurética mediante la inhibicién de la secrecion de ADH a nivel central, mientras que la estimulacién de los receptores B-adrenérgicos fomenta una acci6n antidiurética que es mediada por la liberacién de ADH. Mecanismo de accién de la hormona antidiurética La funcién principal de la ADH relacionada con su efecto antidiurético es incrementar la permeabilidad al agua a nivel de la porcién terminal del tubule distal y en el conducto colector.Agua ¥ Soo Le principal funcién de ta| La ADH interactéa con tres tipos de receptores ADH relacionada con su efecto | dependientes de proteinas G: antidiurético es incrementar (a permeabilidad al agua | ¢ V1a (vascular y hepatico). que ocurre en la porcién terminal del tubulo distal, * V1b (hip6fisis anterior). y en el conducto colector |, \y El receptor V2, localizado principalmente en el rifén, es el responsable del aumento en la permeabilidad al agua que ocurre en el conducto colector. El receptor V2 se locatiza| La unién de la ADH con el receptor V2 activa la principalmente en el rifén | adenilciclasa a nivel de la membrana celular; esto yj@s\elicesponsable|cei) een a conduce a la generacién de AMP ciclico, el cual en el contacto colecter | activa una enzima citosdlica (proteincinasa A). La proteincinasa A fosforila varias proteinas a nivel celular (proteinas reguladoras) que provocan la exocitosis de las vesiculas que contienen los canales del agua regulados por la ADH denominados acuaporinas (Fig. 4). La presencia de los canales de agua en el lado apical de la membrana celular incrementa la permeabilidad, lo que permite un aumento de la reabsor- cién de agua a través de las células del conducto colector. Estos canales del agua son reciclados por endocitosis una vez que la ADH deja de estar presente El canal del agua responsable de la alta permeabilidad al agua de! conducto colector en respuesta a la ADH, denominado acuaporina-2 (AQP-2), se encuentra exclusivamente en el Jado apical de la membrana plasmatica y en las vesiculas intracelulares de las células principales de! conducto colector. Reciclaje de las vesiculas Aporte por Endocitosis Reciclaje de las vesiculas Basolateral Luminal Fiqua 4. Accién celular de la hormona antidiurstica‘AGUA, ELECTROUITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE La ADH ejerce una regulacion a corto y a largo plazo sobre los canales de acuaporina-2. La ADH ejerce una accién a corto| La regulacién a corto plazo (shuttle hypothesis) ya largo plazo| explica el incremento rapido y reversible (minu- sobre los canales de acuaporina-2} tos) de la permeabilidad al agua en el conducto colector que ocurre con la administracién de ADH. Esto implica la insercién de canales del agua en la regién apical de las membranas celulares. La regulacion a largo piazo implica un aumento de la trascripcion de genes involucrados en la sintesis de la acuaporina-2 como respuesta a la ADH. Esto produce un incremento maximo de la permeabilidad al agua del conducto colector como consecuencia de un incremento del numero total de canales de acuaporina-2 por célula, proceso no facilmente reversible. En la actualidad, continuan describiéndose nuevos canales que se agregan a la gran familia de las acuaporinas. Hasta ahora, se han clonado y caracterizado aproximadamente diez canales; sin embargo, sdlo en cuatro se ha podido determinar una funcion concreta en el rifién (Fig. 5). El primer miembro de Ia familia de acuaporinas descrito y clonado fue la acuaporina-1, que abunda en las regiones apical y basal de las células epiteliales del tubulo proximal y de la rama descendente del asa de Henle. Probablemente es la responsable de la alta permeabilidad al agua que ocurre en estos segmentos. La acuaporina-1 no esté regulada por la ADH, aunque ratones deficientes en ella tienen un defecto severo en la capacidad de concentracién urinaria. Esto sefalaria la importancia de la reabsorcién de agua a nivel de la rama descendente del asa de Henle en el proceso de concentracién urinaria (Fig. 5). Otros miembros de la familia de las acuaporinas, como la acuaporina-3 y la acuaporina-4, se localizan en el lado basolateral de las membranas celulares y es probable que participen en la salida de agua celular. La acuaporina-3 es también permeable a la urea y, bajo la accion de la ADH, incrementa la permeabilidad del conducto colector a la urea, movilizandola asi al intersticio renal (Fig. 5). Aquapori Numero de aminoacidos (288 Ao 285 301 Permeabilidad a solutos pequefios No No Urea, glicerol | No Regulacion por la hotmona anti a divréica e cI _w | Tibulo proximal, Conduct colecor | Locaizacién cae dxongnte Comic colar CT Coy” | Hpotdamo Membrara apical 1 soak Memibrana apical " Membrana | Membrana Locaizacién celular y vesiculas | ysaldeel | racentaes slated | basolateral Figua §. Acuaporinas y sus caracteristicas. 10Agua y Sono La acuaporina-4 también se localiza en el hipotdlamo, por lo que podria ser un osmorreceptor involucrado en el control de la secrecién de ADH. La biologia molecular de estos canales y sus receptores responsables de la accion de la ADH ha contribuido a la comprensién de los sindromes de resistencia a la ADH (Fig. 5). Otro efecto de la ADH es la expresién de la acuaporina en segmentos que normaimente no estarian comprometidos en la reabsorcion de agua. El limite de “sensibilidad a la ADH" dependeria de esta situacién, lo que denota una gran Plasticidad del epitelio tubular. Procesos en el control renal del metabolismo del agua Si la filtracion glomerular es normal (alrededor de 100 mi/min), el volumen total filtrado por el rifén es de, aproximadamente, 144 L/24 horas. Sdlo un pequefio porcentaje es excretado como orina. La capacidad de diluir y concentrar la orina permite una gran flexibilidad en el volumen urinario (Fig. 6) Los procesos que se llevan a cabo son los siguientes: * Reabsorcién de agua en el tubulo proximal. * Transporte de agua en el asa de Henle y en el tubulo distal Reabsorcién de agua en el conducto colector. Cualquier perturbacion de estos procesos fundamentales puede interferir en el metabolismo del agua y producir estados de hiponatremia o hipernatremia. CAMBIOS EN EL VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD: DEL LIQUIDO TUBULAR A LO LARGO DE LA NEFRONA. 1.500 20m 1.200 Maxima ADH Osmolaridad mOsm/kg H:0 2,0 mi 100 mi 30 mi Ss ‘Tubulo proximal Asa de Henle ‘Tubulo distal Conducto y conducto colector medular colector cortical —_interno y externo Fiqua 6. Cambios en el volumen y la osmolaridad de! Iquido tubular a lo largo de la nefrona "AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIIRIO ACIOO-BASE Reabsorcion de agua en el tibulo proximal de la nefrona En el tubulo proximal se reabsorben isosmoticamente el 70% del Na‘ y del Cl. Cerca de dos tercios del liquido filtrado por el glomérulo se reabsorbe en los tubulos proximates, sin cambios en la osmolaridad tubular (véase Fig. 6). En la mayoria de las especies, la osmolalidad del liquido tubular aumenta en la rama descendente del asa de Henle, donde se reabsorbe un 10% del filtrado. El volumen de liquido resultante a nivel del asa de Henle establece el limite superior de volumen urinario que podria excretarse, siempre y cuando no se reabsorba mas agua en los segmentos distales de la nefrona Este mecanismo explica cémo la excrecion de agua podria verse limitada si se reduce el volumen de filtrado que llega a los segmentos distales de la nefrona. La mayoria de la reabsorcién ocurre en los segmentos proximales porque las células epiteliales del tubulo proximal son muy permeables al agua. Esta es transportada a través de membranas celulares por medio de canales selectivos compuestos de acuaporinas (véase Fig. 5). El control en la reabsorcién de liquido en el tubulo proximal esta muy relacionado con el control de la excrecién de sodiio. En el tubulo proximal se reabsorben isosmoticamente el 70% del Nay det Ct. Se estima que dos tercios det liquide filtrado por el gloméruto se reabsorbe en los tiibulos proximates, sin cambios en la osmolaridad tubular Transporte de agua en el asa de Henle y en el tébulo distal El control de la exerecion de agua también depende de la funcién de la rama ascendente del asa de Henle y del tubulo distal. Es aqui donde e/ agua se separa de los electrolitos. un proceso basico para la dilucion y la concentracion urinaria En ausencia de abx, | La rama ascendente del asa de Henle y el tubulo toda ta nefrona distal | distal son impermeables al agua, por lo que es es impermeable al ogua | de esperar que la osmolaridad del liquido tubular disminuya a lo largo de la longitud de este segmento, sin cambio alguno en el volumen urinario (véase Fig. 6). Este liquido recien creado fluye desde la rama ascendente del asa de Henle a la nefrona distal. En ausencia de ADH, toda la nefrona distal es impermeable al agua Asi, el agua libre de electrolitos pasard a io largo de la nefrona distal, impermeable al agua, para eliminarse como orina. Este proceso es fundamental en el mecanismo de dilucion urinaria La reabsorcién activa de cloruro de sodio en la rama ascendente del asa de Henle provee la fuerza motora para la contracorriente multiplicadora, lo que hace que la descarga de liquido tubular desde e! tubulo proximal sea un fenomeno critico para el proceso de concentracién urinaria, ya que aporta el soluto necesario para la generacion de un intersticio hiperténico. La reabsorcién activa de cloruro de sodio en la rama ascendente del asa de Henle provee (a fuerza ‘motora para la contracorriente multipticadora 12Agua ¥ S010 Las alteraciones en la excrecién de agua que se relacionan con anomalias en el funcionamiento de la rama ascendente de Henle son principalmente consecuencia de |a inhibicién de la reabsorcién de cloruro de sodio, como ocurre con el uso de diuréticos. Los diuréticos que actuan en la rama ascendente del asa de Henle (porcion gruesa) bloqueando Ja funcién del cotransportador Na-K-2C! tienen un doble efecto. Estos agentes interfieren en la capacidad para diluir y concentrar la orina. La diferencia con los diuréticos que actuan en el tubulo distal (tiazidas) es que éstos no alteran significativamente la capacidad del rifén para generar la tonicidad intersticial, lo que deja intacta la capacidad de concentracion urinaria. Estos diuréticos que actuan en la rama ascendente de! asa de Henle, al inhibir el cotransportador Na-Cl, limitan la capacidad de dilucién urinaria. Los diuréticos que actuan en (a rama ascendente del asa de Henle bloqueando la funcién det cotransportador Na-K-2Cl poseen un doble efecto: interfieren en la copacidad de diluir y de concentrar la orina Reabsorcién de agua en el conducto colector En el conducto colector y bajo la influencia de la ADH, se determina la excrecion final del liquido tubular hipotonico proveniente del tubulo distal (véase Fig. 6). La permeabilidad basal al agua de! conducto colector es pequefia, pero aumenta en forma significativa en presencia de ADH. La unién de ADH a los receptores V2, que se localizan en las células principales del conducto colector, inicia una serie de eventos que llevan a la reabsorcién de agua. La accién de la ADH a nivel de! conducto colector se modula por diversas hormonas que incluyen: prostaglandinas E2 (PGE.), endotelina y agentes colinérgicos, que actuan a través de diferentes mecanismos. En el conducto colector y bajo la influencia de ta ADH, se determina {a excrecién final det liquido tubular hipoténico proveniente del tabulo distal MECANISMOS INVOLUCRADOS EN LA CONCENTRACION Y DILUCION URINARIAS La concentraci6n urinaria ocurre a medida que el liquido tubular fluye a lo largo del conducto colector medular. La hiperosmolaridad en el intersticio medular, junto con una concentracién adecuada de ADH, provoca la reabsorcién de agua del conducto colector medular al espacio intersticial y a los vasos sanguineos de la médula renal. El transporte de urea en la médula renal se encuentra relacionado con el mecanismo de concentracién urinaria, regulado por la ADH. Varios investigadores describieron diferentes modelos de concentracién urinaria. El modelo pasivo propuesto por Kokko y Rector se basa en las propiedades de permeabilidad al agua y los solutos en las diferentes partes de la nefrona y en que él transporte activo esta limitado a la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. 13AGUA, ELECTROUTOS ¥ EQUILLBA'O ACIDO-BASE Los factores determinantes en el mecanismo de concentracién urinaria incluyen (Fig. 7): 1. A través del cotransportador Na-K-2C!, la porcién gruesa de la rama ascendente transporta activamente cforuro de sodio (NaCI), aumenta asi la tonicidad intersticial y provoca la dilucién del liquido tubular sin necesidad de movimiento de agua y de urea. 2. Bajo la influencia de la ADH, el liquido hipoténico se equilibra osmdoticamente con el intersticio renal a nivel del conducto colector cortical y medular externo, y provoca la reabsorcion neta de agua. La concentracién de urea se incrementa en el liquido tubular debido a la baja permeabilidad de urea 3. En el! conducto colector medular interno, muy permeable al agua y a la urea en presencia de ADH, la urea se reabsorbe en el espacio intersticial gracias al gradiente de concentracion creado. Este proceso preserva la hipertonicidad de! intersticio medular renal y genera una alta concentracién de urea a nivel intersticial La hipertonicidad det intersticio causa la reabsorcién de agua en la rama descendente det asa de Henle, que es impermeable at cloruro de sodio (NaCl) y (a urea, y produce un liquido tubular hiperténico con una alta concentracién de cloruro de sodio 4. La hipertonicidad del intersticio causa la reabsorcion de agua en la rama descendente del asa de Henle, que es impermeable al cioruro de sodio y a la urea, y produce un liquid tubular hiperténico con alta concentracién de cloruro de sodio en el asa de Henle 5. En la rama ascendente del asa de Henle (porcién delgada), el cloruro de sodio se reabsorbe a través de un mecanismo pasivo mediante un gradiente de concentracion y hace que el Iiquido tubular sea menos concentrado, sin necesidad de reabsorcion de agua (Fig. 7) Fagen 7. Determnantes ae los mecanismos de concentracién renal 14Asus y Sooo A la vez, los determinantes basicos del mecanismo de dilucién urinaria incluyen (Fig. 8): 1. Descarga de agua a la rama ascendente del asa de Henle, tubulo distal y sistema colector de la nefrona 2. Formacion de un Jiquiclo maximamente hipotdnico en el segmento dilutor (porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle) 3. El sistema colector de la nefrona debe mantenerse impermeable al agua, lo cual est determinado por la ausencia de ADH (Fig. 8). <> Aporte de Agua => Mowmiento del NaCl 1 Concentracion Funcionamiento normal de: de soluto '* Porcién gruesa ascendente del asa de Henle. # Segemento dilutor cortical Deterfninantes del aporte de agua alla porcién distal de la nefrona: ‘ Tasa de fitracion glomerular. ; = : Ses pp epparmpeb ied ot Facto igor ete saa * La ausencia de hormona antidiuretica. JS ibulo proxi! * La ausencia de otras sustancias, anticiuréticas. Fina 8. Determinantes de los mecanismos de diiucién urinana CUANTIFICACION DE LA EXCRECION RENAL DE AGUA El volumen urinario puede dividirse en dos componentes: * Aclaramiento o depuracin plasmatica osmolar (Cosm) * Aclaramiento 0 depuraci6n plasmatica de agua libre (CH°O) 15AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE El aclaramiento o depuracion plasmatica osmolar es el volumen necesario para excretar solutos con la misma concentracion que en el plasma Et volumen urinario puede dividirse en dos componentes: el aclaramiento 0 depuracién plasmdtica osmotar (Cosm) y el aclaramiento 0 depuracién El aclaramiento 0 depuracién plasméatica de plasmatica de agua libre (CH.0) agua libre es el volumen libre de solutos que se agrega (CH.O positive) o se elimina (CH. negativo) a partir de la porcién isoténica de la orina (Cosm) para crear una orina hipot6nica o hipertonica. cto = V(1- vosm | El flujo de volumen urinario (V) se compone de osm | una porcién isoténica (Cosm) y de la depuracién de agua libre de solutos (CH,O). V = Cosm + CH.O 1] CH.O = V- Cosm La depuracion plasmatica osmolar se determina sencillamente mediante la aplicacién de la ecuacién de aclaramiento habitual. Cosm = Uosm XV. (2) Posm Entonces, CH.O = V~_(Uosm X V) (3) Posm CH.O = V (1 ~_Uosm) (4) Posm La ecuacion anterior senala tres importantes conciusiones: Orina hipoténica: * Orina hipoténica: Uosm < Posm y el CH.O es Uosm < Posm y el CH,O es positivo Positivo. (se escreta agua) Orina isoténica: | « Orina isoténica: Uosm = Posm y el CH. no Uosm = Posm y el CH.O no existe existe ‘ y - Orina hiperténica: Uosm > Posm y el CH,O * Orina hiperténica: Uosm > Posm y CH.O es es negative (se retiene agua) negativo. Un valor positivo para el CH.O representa el volumen de agua que debe eliminarse de \a orina hipoténica y un valor negativo representa el volumen de agua que debe afadirse a la orina hipertonica, de forma tal que la orina sea isotonica con el plasma. 16Agua ¥ S000 Si en un paciente polidrico la excrecion de agua libre de solutos no se acomparia por la ingesta de agua, se desarrollaré hipernatremia. Por el contrario, en los pacientes que no excretan agua libre en condiciones en que existe una elevada ingesta de agua, se desarrollaré hiponatremia (véase “Diuresis osmotica” en Fisiopatologia) Sin embargo, las formulas anteriores son deficientes para predecir importantes alteraciones clinicas en la tonicidad del plasma y en la concentracién sérica de sodio porque incluyen el papel de la urea como un componente principal de la osmolaridad urinaria. La concentracién sérica se explica ‘mejor por el aclaramiento 0 depuracién de agua libre de electrolitos Si en un paciente politirico la excrecién de agua libre de solutos no se acompaiia por (a ingesta de agua, se desarrollard hipernatremia. Por el contrario, en los pacientes que ‘no excretan agua libre en condiciones en que existe una elevada ingesta de agua, se desarrollard hiponatremia Dado que la urea cruza con facilidad las membranas celulares, no genera un gradiente osmético transcelular y no ocasiona movimiento de agua entre los diferentes compartimentos liquidos. Por tanto, los cambios en la concentracion sérica de sodio se explican mejor por el aclaramiento 0 depuracién de agua libre de electrolitos (CH,Oe). La ecuacién 2 puede modificarse reemplazando Posm por la concentracién plasmatica de sodio (PNa) y la osmolaridad urinaria por la concentracién de sodio y de potasio (UNa + UK): CH.0e = V (1-_UNa +UK, is) PNa Si la UNa + UK es menor que la PNa, entonces CH, = V (1- UNa + UK) Hoe) =v (1 Ne)! CH.Oe es positivo y la concentracién de soaio aumentara. Por el contrario, si la UNa + UK es mayor que la PNa, entonces el CH,0e es negativo y la concentracién sérica de sodio disminuira: 7AauA y Sovio Fisiologia del sodio La cantidad de sodio determina| El volumen del espacio extracelular se mantiene volumen del espacio extracelular| dentro de limites estrechos aun cuando existan grandes variaciones diarias en la ingesta de sal y de agua. La cantidad de sodio determina el volumen del espacio extracelular. El incremento o déficit en el agua corporal total altera la concentracion de sodio y la osmolaridad, pero no contribuye en forma significativa al volumen del espacio extracelular. A medida que la capacitancia vascular y la ingesta de sodio se modifican en respuesta a ciertos estimulos fisiologicos 0 patolégicos, la excrecién renal de sodio se ajusta para restablecer el nuevo volumen del espacio extracelular. La homeostasis de sodio requiere (Fig. 9): Cuando ta capacitancia vascular y la ingesta de sodio cambian frente a los estimulos fistolégicos © patolégicos, la excrecién renal de sodio se ajusta para restaurar el volumen del espacio extracelular © Sensores, que detecten cambios en el volumen del espacio extracelular en relacion con la capacitancia vascular (rama aferente). * Mecanismos efectores, que modifiquen la tasa de excrecion renal de sodio (rama eferente). Anomalias en los mecanismos sensores 0 efectores conllevan alteraciones del balance de sodio, asi como de la integridad de la homeostasis cardiovascular (Fig. 9). RESPUESTA HOMEOSTATICA INTEGRADA A LOS CAMBIOS DE VOLUMEN Mecanismos efectores renales Activacion de los sensores de volumen Contraccién de volumen Eaten peeuren ie re Mecanismos efectores renales Figur 8. Respuesta homeostatica integrada a los cambios de volumen. 19TROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO“BASE RAMA AFERENTE: SENSORES DE VOLUMEN DEL ESPACIO EXTRACELULAR Los sensores de volumen del espacio extracelular residen en varios sitios anato- micos a lo largo de la vasculatura y monitorizan cambios en la funcién circulatoria de ese compartimento. Los sensores pueden clasificarse del siguiente modo: Barorreceptores de baja presién Barorreceptores de alta presion ¢ Sensores intrarrenales. Sensores hepaticos y del sistema nervioso central Barorreceptores de baja presién Los barorreceptores de baja presion se localizan en el /ado venoso de ia circulacién central, por lo que vigitan el llenado de la circulacion venosa central Como detectan cambios en el volumen intratoracico, defienden al organismo contra expansiones de! volumen extracelular y evitan consecuencias peligrosas para el sistema pulmonar. Los barorreceptores de baja presion incluyen Vigilan ta circutacién venosa central y detectan cambios en el volumen intratordcico * Receptores auriculares. * Receptores cardiopulmonares. Receptores auriculares Frente al incremento det retorno venoso, los receptores aumentan la tasa de descarga. La disminucién de la presién venosa central genera una respuesta contraria Las auriculas poseen la distensibilidad necesaria para registrar cambios en el volumen venoso intratoracico. Un aumento del retorno venoso incrementa la tasa de descarga de estos receptores. Los impulsos nerviosos viajan a los centros hipotaldmicos y bulbares del cerebro a lo largo de los nervios craneales IX y X Como consecuencia, ocurre una disminucién de la actividad simpatica a nivel renal, lo que genera natriuresis. A su vez, esta disminucién de la actividad nerviosa simpatica disminuye la produccién renal de renina, y por tanto, la produccién de angiotensina i, \o cual facilita la natriuresis y contribuye a una disminucién de fa presi6n arterial. £1 hipotétamo responde | También ocurren alteraciones humorales como @ la distensién auricular inhibiendo | respuesta a los cambios de distensi6n auricular. {a tiberacion de ADH y ACTH | | hipotalamo responde a los cambios auriculares inhibiendo Ia liberacion de ADH y de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). La ADH produce retencién de agua y la ACTH estimula la liberacion de mineralocorticoides a partir de la glandula suprarrenal. La 20Agua v S000 inhibicion de estas hormonas en respuesta a los cambios auriculares conlleva una diuresis de agua y sal La distension auricular estimula| 4a distension auricular estimula la liberacion del la liberacién de PNA, que induce | péptido natriurético auricular (PNA), que induce fa excrecion de agua y sodio} |a excrecion renal de sodio y agua. Esta hormona no parece representar un papel significativo en el balance diario de agua y sal, pero su funcién més importante se demuestra en los estados fisiopatolégicos que afectan la homeostasis del espacio extracelular. Por el contrario, los estados de deprivacién de agua y sal conilevan una disminucién de la presién venosa central, que a su vez disminuye la tasa de descarga de estos receptores auriculares, y genera la conservacién de agua y sal a nivel renal. Receptores cardiopulmonares La circulacién central contiene receptores de baja presién en el ventriculo izquierdo y en la vasculatura pulmonar. Cuando la presién venosa central disminuye -como en las situaciones de deplecion de volumen- la tasa de descarga de estimulos nerviosos desde los receptores cardiopulmonares es pequefia, |o que disminuye la inhibicién de los centros vasomotores con el consecuente aumento de la descarga simpatica. El resultado neto es un aumento del ritmo cardiaco y de las resistencias vasculares periféricas, y un efecto antidiurético y antinatriurético. Esta situacién favorece el incremento de la presion arterial y contrarresta el efecto hipotensor de la deple- cién de volumen. Por el contrario, un incremento de la presin venosa central aumenta la tasa de descarga nerviosa desde estos receptores y genera natriuresis e inhibicion de la descarga simpatica. Barorreceptores de alta presién Los barorreceptores de alta presion se localizan en la bifurcacién de la arteria Cardtida (cuerpo carotideo) y en el arco adrtico (cuerpo adrtico). Estos receptores funcionan en forma independiente a los receptores de baja presién. Evatian la presion de la circulacién| Evalan la presi6n de la circulacién arterial; su arterial y la mantienen constante| principal funcién es mantener la presion arterial @ un nivel constante y proteger asi al cerebro de grandes fluctuaciones de perfusion. La disminucién del llenado del érbot| La disminucidn del llenado del arbol arterial activa arterial activa los barorreceptores| estos receptores, que mandan estimulos a los de alta presién, que envian sefales| centros vasomotores del cerebro, los cuales, a to rerearet ry “odio SU VEZ, envian sefiales al rifion y se produce la retenci6n de sodio. Estas seflales se acompafian por una respuesta adrenérgica, que produce el aumento de la presién arterial 2Agua. 6 ROUTOS ¥ EQUILIBRIO ACID a través de un incremento del ritmo cardiaco y de las resistencias vasculares periféricas El sobrelienado del arbol arterial genera una respuesta contraria a la descrita, cuyo resultado final es la natriuresis y la disminucién de la respuesta adrenér- gica Sistema barorreceptor intrarrenal Los sensores intrarrenates estén| El rifion cumple un papel importante en la rama constituides por el eparato| aferente de la homeostasis del volumen del espa- yuxtaglomerular] cio extracelular. Los sensores intrarrenales estén constituidos por el aparato yuxtaglomeruiar, que libera renina al plasma e inicia asi una cascada bioquimica que culmina con la formacién de angiotensina I! y aldosterona. La produccidn de renina esta regulada por tres mecanismos principales: * Cambios en la presion de pertusion renal. Un descenso de la presién de perfusion induce a las células especializadas de la macula densa a producir un aumento de la liberacién de renina. © Transporte de soluto a las células de la macula densa. E\ aumento de la concentracion de cloruro de sodio en las células de la macula densa inhibe la secrecién de renina; lo contrario ocurre cuando la concentracién de cloruro de sodio disminuye © influencia de los nervios simpaticos renales. La activacion de los adrenorrecep- tores B en las células de! aparato yuxtaglomerular conduce a un incremento de la secrecion de renina. Un descenso de la presién de perfusién induce un aumento en la liberacién de renina por parte de las cétulas especiatizadas de (a macula densa RAMA EFERENTE: MECANISMOS EFECTORES EN LA HOMEOSTASIS DEL VOLUMEN DEL ESPACIO EXTRACELULAR A continuacién se detallan ios mecanismos efectores que modifican la excre- cién renal de sodio: * Tasa de filtracién glomerular. * Factores fisicos © Factores humorales. Tasa de filtracién glomerular Esta propiedad del rifién se denomina balance glomerulotubular. La tasa de filtracién glomerular esta determinada por tres factores: 22Aaua y Sovo * Balance de presiones que actuan a través de la pared capilar. La presién hidrostatica capilar y la presién oncotica de la capsula de Bowman favorecen la filtra- cién glomerular; la presién oncdtica a nivel capilar y la presi6n hidrostatica a nivel de la cépsula de Bowman tienden a actuar en contra de la filtracién glomerular. * Flujo plasmético a través del glomérulo. * Permeabilidad y area de los capilares glomerulares. Estos factores estén sujetos a la influencia de numerosos estimulos fisiologicos Se denomina retroalimentacin| Existe evidencia experimental de la presencia de tubuloglomerular a la presencia] vasoconstriccién glomerular cuando aumenta la de vasoconstriccién glomerular) cantidad de sodio a nivel de la macula densa, de ta carpi fo desaumento! io que modula la tasa de filtracién glomerular. de ta mécuta densa y la madulacién| Este fenémeno, denominado retroalimentacién de la tasa de fittracién glomerular} tubuloglomerular, representa uno de los mecanismos intrarrenales que contribuyen al ajuste de la resistencia arteriolar durante los cambios de presién arterial y que mantienen constante la tasa de filtracién glomerular en presencia de factores que producen grandes cambios en la presién arterial sistémica Autorregulacién renat| EN conjunto, llamamos autorregulacién renal a este grupo de fendmenos Por lo general, los cambios en la tasa de filtracién glomerular se acompafian Por variaciones proporcionales en la reabsorci6n tubular. Esta propiedad fundamental del rifén se denomina balance glomerulotubular. Un pequefio incremento de la filtracion glomerular produce un aumento del filtrado de sodio y agua. Si este incremento se excretara, podria causar un balance negativo en la regulacion de agua y sodio. Los cambios en (a tasa de filtracin| En condiciones normales, la reabsorcion tubular suele incrementarse en forma proporcional al aumento de Ia filtracién glomerular, con e| objetivo de mantener un balance en la regulacién de agua y sodio corporal. Al contrario, una disminucién de la tasa de filtraci6n glomerular implicaria la retencién de sodio y agua, si la reabsorcién tubular no disminuyera en forma proporcional a la reduccién de a filtracién glomerular. Factores fisicos Entre los agentes fisicos se incluyen: * Factores peritubulares. * Nervios renales. Factores peritubulares La tasa de reabsorci6n de liquido a nivel del tubulo proximal esta regulada por varios factores, que podrian clasificarse en: 23AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE * Internos (células epiteliales del tubulo proximal), * Externos (eventos extratubulares). Los factores externos incluyen principalmente las alteraciones de las fuerzas fisicas (presiones oncética e hidrostatica) en los capilares peritubulares. Los incrementos de la concentracion proteica o las disminuciones de la presién hidrostatica en los capilares peritubulares favorecen una reabsorcién avida de sodio y agua en los capilares. En presencia de angiotensina II, que produce vasoconstriccién predominante de la arteriola eferente, ocurren cambios en las fuerzas fisicas en los capilares peritubulares que favorecen un aumento de la reabsorcion de liquido tubular. Mas especificamente, cuanto mayor sea la caida del flujo sanguineo renal en comparaci6n con la tasa de filtracion glomerular -que se mantiene entre los limites normales debido al aumento de la presion capilar glomerular- mayor sera el incremento de la fraccion de filtracion, que se traduce en un aumento de /a presion oncotica peritubular. Este cambio, junto con el descenso de la presi6n hidrostatica consecuencia de la vasoconstriccién de la arteriola eferente, favorece el proceso de reabsorcién del liquido tubular. Los factores peritubulares desempenan una funcién importante en la reab- sorcién del liquido tubular proximal en respuesta a alteraciones del volumen del espacio extracelular (Fig. 10). En presencia de angiotensina It, que produce vasoconstriccién predominante de ta arteriola eferente, ocurren cambios en las fuerzas fisicas de los capitares peritubulares: que favorecen un aumento en la reabsorcién de liquide tubular| n=8 Reabsorcién tubular ura 18, Mecanismos hemoainamices que regulan la fitracién glomerular y fa reabsorcion tubular (cantinda). 24Agua y Sono Nervios renales El sistema nervioso simpatico se encuentra presente en todos los segmentos de la vasculatura renal y tubular. Inerva las arteriolas glomerulares aferente y eferente, y regula la excrecién urinaria de sodio y agua a través de cambios hemodindmicos. También ejerce un efecto tubular directo, regulando la reabsorcién de sodio en los segmentos proximales de la nefrona. La contraccién del volumen del espacio extracelular aumenta la actividad de los nervios simpaticos renales, que inducen secrecién de renina a partir del aparato yuxtaglomerular, con el consiguiente aumento de los niveles de angiotensina Ii y aldosterona. El sistema nervioso simpdtico se encuentra presente en todos los segmentos de ta vasculatura renal y tubular Factores humorales Entre los factores humorales involucrados en la regulacién de la excrecién de sodio, se incluyen (Fig. 11): © Sistema renina-angiotensina-aldosterona, * Hormona antidiurética, * Prostaglandinas. © Péptidos natriuréticos. * Catecolaminas. GI Figura 10. (continuacém, A Ressenca Arla Aerorte. A Restanca Arar Eleorte Fy ResstenciaVenosa. TPresn Once. Pe: Presion Capilar. GG Tasos Fado Gomeruat 25AGUA, LECTROUITOS ¥ EOULIBRIO ACIDO-BASE Hormonas Sito de accién Accién tubular Vasoconstrictoras, - - Angiotensina Il Citculante/generacién local | Niteriolas glomerulares Retencién de sodio | Tebulo proximal | Aldosterona Gléndula adrenal Tabulo distal Retencién de sodio Porcion gruesa de la rama ascen- Vasopresina Hipotélamo dente del asa de Henle Retencion de agua jbo ists - Catecolaminas Glandula adrenal Arterolas glomerulares Retencién de sodio Tibulo proximal Arteriolas glomerulares Nerviosrenales Ritén Tule proximal Retencién de sodio Vasodilatadoras Factor natrirético A : Conducta colector cortical y medutat suriculat Auricula cardlaca ee Natriutesis Arteriolas glomerulares Oxido nitico Endoteio. Neti aise Natrivresis Arteriolas glomerulares PGE, y PGI Rison Rama ascendente del asa de Henle | ivesig Conducto colector cortical y medular interno Fin 11, Hormonas que reguian la excrecién renal de sod. Sistema renina-angiotensina-aldosterona La secrecion de renina se incrementa en estados de hipovolemia y genera angiotensina I! La secrecion de renina se incrementa en estados de hipovolemia y activa ‘on de angioresina | -@ angiotensina I! posee dos tunciones importantes. Produce vasoconstriccion arterial, con aumento de la presién arterial, induce la reabsorcién de sodio directamente (tubulo proximal) y aumenta la secrecion de aldosterona. La eldosterona aumenta la reabsorcion de sodio en la porcién distal de la nefrona. La angiotensina Il también ejerce una accién vasoconstrictora a nivel glomerular, predominantemente aumentando la resistencia de la arteriola eferente. La aldosterona cumenta| En consecuencia, y como se ha explicado, la ‘a reabsorcién de sodio| fraccion de fitracin aumenta, altera las fuerzas en lo porcién distal de ta nefrona} Ge Starling en los capilares peritubulares y promueve la reabsorcion de sodio en el tubulo proximal. Hormona antidiurética La secrecién de ADH ocurre en respuesta a la disminucién del volumen de los espacios intracelular (estimulo osmdtico) y extracelular (estimulo no osmético). 26Agua y Sooo El efecto primario a nivel renal es antidiuréti- co, Esta hormona, ademas de incrementar la permeabilidad al agua del conducto colector, estimula también la reabsorcién de cloruro de sodio en la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle en algunas especies (rata, ratones). A nivel sistémico, |a ADH ejerce un efecto vasoconstrictor. La secrecién de ADH ocurre| en respuesta a una disminucin del volumen de los espacios| intracelular y extracelular Prostaglandinas Las prostaglandinas se producen a nivel de la microcirculacién renal. La PGI: y la PGE, se sintetizan fundamentalmente en la corteza renal Ejercen un efecto importante} 28 prostaglandinas ejercen un importante efecto en la excrecién urinaria de sodio| @N |a excrecién urinaria de sodio. Aunque el mecanismo no ha sido bien dilucidado, la PGE, inhibe el transporte de sodio en el conducto colector cortical y medular interno, asi como en la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. La PGlptambién tiene propiedades natriuréticas. Las prostaglandins renales regulan ademés los cambios hemodindmicos que ocurren en el rifién. Asi, la PGE, y la PGI. producen vasodilatacién de la microcirculacion renal. La inhibicién de la sintesis de prostaglandinas puede producir una disminucién del flujo sanguineo renal, sobre todo en situaciones que cursan con niveles elevados de angiotensina Il (deshidratacién, insuficiencia cardiaca o cirrosis hepatica). La inhibicién de la sintesis de prostaglandinas puede producir| tuna disminucién del flujo sanguineo| renal, especialmente en situaciones que cursan con niveles elevados de _angiotensina i Péptido natriurético auricular EI PNA es un polipéptido sintetizado por las células auriculares que tiene propiedades natriuréticas El PNA posee propiedades natriuréticas e inhibe la accién de hormonas y determinados mecanismos | En el rifdn, el PNA ejerce acciones hemodinamicas y tubulares que llevan finalmente a un incremento de la excrecién de sodio y agua A nivel del glomérulo, el PNA induce vasodi- latacion de la arteriola aferente y provoca un aumento de la tasa de filtracion glomerular y de la carga de sodio filtrado. En el conducto colector medular interno, el PNA inhibe la reabsorcién de sodio y genera natriuresis. Este efecto es mediado por el GMP ciclico. El PNA inhibe o bloquea la accién de varias hormonas y mecanismos como: * La produccidn de renina. © La secreci6n de aldosterona. a7AGUA, ELEGTAOL Y EQUILIBAIO ACIDO-BASE * Aigunos efectos vasoconstrictores de la angiotensina II. Las propiedades del PNA son compartidas por otro péptido, el BNP (péptido natriurético cerebral o “brain natriuretic peptid’), originado principalmente en los ventriculos cardiacos. Catecolaminas La secrecién de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina) procedentes de la médula suprarrena! se reduce durante la expansién de! volumen extracelular y aumenta en los estados de deshidratacion. La noradrenalina y la adrenalina inducen reten- cién de sodio al estimular directamente la reabsorcién de éste a nivel del tubulo proximal y del asa de Henle. También activan el sistema _renina-angiotensina-aldosterona, provocan vasoconstriccion preferentemente en la arteriola eferente y mantienen la presién intraglomerular en respuesta a estados de deshidratacion La secrecién de catecolaminas| procedentes de la médula adrenat se reduce durante la expansién det volumen extracelular y aumenta en los estados de deshidratacion MECANISMO DE TRANSPORTE DE SODIO Y CLORO A continuacién se describen los mecanismos de transporte de sodio en los diferentes segmentos de la nefrona’ Tdbulo proximal Porcién gruesa de la rama ascendente de! asa de Henle. Tubulo distal Conducto colector cortical. Transporte tubular proximal de cloruro de sodio Por lo general, el 70% del filtrado glomerular se reabsorbe en el tubulo proximal La mayor parte del transporte se lleva a cabo por la Nat -K--ATPasa, ubicada sobre el borde celular basal. Este sistema transporta dos iones de potasio dentro de la célula por cada tres jones de sodio que se expulsan, y mantiene la concentracién intracelular de sodio baja y la concentracion de potasio alta (véase “Fisiologia” en Potasio). De esta forma, se conserva un gradiente de concentracion entre la luz tubular y el medio intraceluiar. Este gradiente facilita la entrada pasiva de sodio desde el liquido tubular al interior de la célula (Fig. 12a), La reabsorcién de aminoacidos, bicarbonato, fosfato y glucosa esta acoplada con el transporte pasivo de sodio mediante cotransportadores especificos que se encuentran en el lado luminal de las células del tubulo proximal, Entre ellas, 28 EI 70% del filtrado glomerular se reabsorbe en el tiibulo proximal y se lleva @ cabo por la Na’-K'-ATPasaAgua y Sono la regulacién del cotransportador Na-H se ha caracterizado extensamente. La actividad del cotransportador Na-H aumenta con la estimulacién de los nervios renales, que actan a través de receptores « y por incremento de los niveles de angiotensina II circulante. Niveles elevados de dopamina inhiben la actividad del cotransportador. La dopamina también inhibe la actividad de la Nav-K’-ATPasa (Fig. 12a). Incrementos en la fraccién de filtracién conllevan aumentos de la presién oncética en los capilares peritubulares y la disminucion de la presién hidrostatica a nivel peritubular e intersticial. Estos cambios producen un incremento de la absorcién de solutos y agua. Porcién gruesa ascendente Célula de! tubulo proximal del Asa de Henle lumen tubular capilar lumen tubular capilar Nev Ne 2ct Guccee Fostao armewacidos Nacl Nav c a Célula principal Tubulo aistal del conducto colector fumen tubular capilar lumen tubular capilar K Tae f K is Na ] Na! | + Figura 1224. Macanismos de transporte de sodia: a, en las células del tubulo proximal: b, de la porcion gruesa del asa de Henie; ¢, de! tabula distal, yd, del conducto cortical Transporte de iones en la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle Aproximadamente, el 20% del cloruro de sodio filtrado se reabsorbe en el asa de Henle. Se estima que el 20% del cloruro de| EI sodio, el cloro y el potasio entran en la sodio filtrado se reabsorbe| célula por medio del cotransportador Na-K-2Cl, en el asa de Henle} |gcalizado en la superficie celular luminal de la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. El potasio es reciclado cuando sale de la célula a través de los canales del potasio, lo cual permite el funcionamiento del transportador (véase “Fisiologia” en Potasio). Este receptor es bloqueado por los diuréticos del asa (furosemida) (Fig. 12b). 29‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EGUILIGAIO ACIDO-BASE En este segmento de la nefrona, los canales de! potasio y los canales del cloro ubicados sobre el borde celular basal generan un voitaje transepitelial que permite la absorcién de sodio a través de canales intercelulares (Fig. 12b). Transporte tubular distal de cloruro de sodio Sdlo un 2-5% del cloruro de sodio filtrado se reabsorbe en el tubulo distal ‘Sélo un 2-5% del ctoruro| Al igual que en otros segmentos de la nefrona, de sodio filtrado se reabsorbe| la concentracién intracelular de sodio se man- en el tubulo distal} tiene baja por la accién de la Na*-K*-ATPasa. El sodio entra en las células del tubulo distal a través de la membrana luminal, acoplado con cloro mediante el! cotransportador Na-Cl. La actividad de este cotransportador es estimulada por la aidosterona y la angiotensina li, y es bloqueada por las tiazidas. E! transporte transepitelial de sodio en este segmento se estimula también por la inervacién simpatica a través de los receptores a (véase Fig. 12 c) Transporte de sodio en el conducto colector cortical En este segmento, el sodio entra en las células por medio de los canales del sodio. El movimiento de sodio de la luz al espacio intracelular genera un gradiente eléctrico transepitelial que permite la difusion de potasio, a través de los canales del potasio, desde el espacio intracelular hasta |a luz (véase Fig, 12d) (véase “Fisiologia” en Potasio) Los canales del sodio pueden bloquearse con amilorida. El transporte de sodio se estimula cuando {a aldosterona ejerce su accién sobre su receptor intracelular Los canales del sodio pueden bloquearse con amilorida. El transporte de sodio se estimula cuando la aldosterona ejerce su accion sobre su receptor intracelular. El efecto de esta accion consiste en un incremento del numero de canales del sodio en la superficie celular luminal, asi como del numero de Na” K’- ATPasa en el borde celular basal. Este efecto de la aldosterona puede bloquearse con espironolactona (véase Fig. 12d). 30Fisiopatologia de los trastornos del agua corporal Material protegido por derechos de autorAgua, euectroutos EQUILIARIO ACIDO-BASE Como se ha visto en Fisiologia del agua y del sodio, existen tres conceptos fisio- fogicos que se consideran claves para comprender cémo ocurren los trastornos del agua corporal Los trastornos det agua corporal| ® La conservaci6n del agua por el rifién, se explican por (a alteracién de alguno/s de (os siguientes procesos fisiolégicas: la conservacién de agua por parte del riftén, la sed y la ingesta de agua, y ta proteccién del_volumen_ fatico * Lassed y la ingesta de agua La proteccién del volumen encefalico. La alteracién de uno o de los tres factores en Conjunto explica todos los sindromes clinicos relacionados con el balance de agua La falta de conocimiento de estos elementos fisiolégicos basicos condiciona los frecuentes errores en el manejo de las disnatremias. La conservacién del agua por el rifidn y el mecanismo de la sed En el hipotalamo existe un osmorreceptor, que sensa las variaciones de concentracion de los solutes corporales. Sus axones hacen sinapsis en las neuronas de los nucleos supradptico y paraventricular del hipotalamo, donde se sintetiza la hormona antidiurética (ADH) SISTEMA DE REGULACION La ADH es liberada en la neurohipdfisis, donde llegan los axones de las neuronas hipotalémicas que la sintetizan. Una vez en el torrente sanguineo, la ADH ejerce su efecto sobre la excrecion de agua, principaimente a través de los receptores V2 del tibulo colector renal. En el tUbulo colector, produce un aumento de la sintesis de canales de! agua o acuaporinas, con incremento de la reabsorcién de agua y urea Estos elementos conforman el sistema de regulacién de la excrecidn renal de agua, que funciona de la siguiente manera: Cuando hay ingreso de agua en el organismo: Cuando (a osmolalided plasmética| * Baja la osmolaridad plasmatica Wega a 280 mOsm/kg (natremia 135 mEq/L), se inhibe por completo | la secrecién de ADH * La secrecion de ADH se inhibe por completo cuando la osmolalidad plasmatica llega a 280 mOsm/kg (natremia 135 mEq/L) * Disminuye el numero de canales del agua y se reduce la reabsorcién de agua en | tubulo colector renal. © Se produce la emisién de orina de baja concentracion y gran volumen, con ex- crecién de agua libre de solutos y aumento de la osmolaridad plasmatica por balance negativo de agua Si este mecanismo fracasa. se produce hiponatremia por incapacidad de eliminar el exceso de agua corporal. 32Aaua ¥ Soo Cuandio no hay ingreso de agua en ef organismo. * Sigue habiendo una pérdida obligada de agua por el rifién, la piel, la respiracion, el tubo digestivo, etcétera. ‘Cuando (a osmolarided plasmética supera los 280 mOsm (natremia 135 mEq/L), se inicia la secrecién| de ADH, que llega a ser méxima con 295 mOsm/L de osmolaridad | (natremia 143 * Aumenta paulatinamente la osmolaridad plasmatica. © Se inicia la secrecion de ADH, si la osmolalidad plasmatica sube a mas de 280 mOsm/kg (natremia 135 mEq/L) y llega a ser maxima con 295 mOsm/kg de osmolalidad (natremia 143 mEq/L). * Aumenta el numero de acuaporinas, con reabsorcién creciente de agua en el tubulo colector renal. Se produce la emisién de orina de maxima concentracién y bajo volumen. * Se retiene agua libre de solutos y se tiende a corregir el balance negativo producido por la pérdida obligada * Se lentifica el aumento de la osmolaridad plasmatica. Si la osmolaridad supera los 295 mOsm/L, ademas del pleno efecto de la ADH y la emision de una orina maximamente concentrada, se estimula el centro de la sed. Si se produce suficiente ingesta de liquidos, se restaura la concentracion plasmética normal de solutos por balance positivo de agua. Cuando no se produce ingesta de agua, se manifiesta hipernatremia en el ionograma. (Véase “Regulacién de la sed”, “Hormona antidiurética" y “Procesos en el control renal del metabolismo del agua” en Fisiologia). Proteccién del volumen encefalico La concentraci6n de los liquidos corporales se expresa como osmofalidad. La osmolalidad de una solucion esta dada por el numero de osmoles/kg de H,O de soluto por volumen de solvente. La osmolarided de una sotucién esta] Si Se considera el cuerpo humano como dos dada por el nimero de particulas}_ grandes compartimentos separados por la mem- de soluto por volumen de solvente| brana celular, quedaran el espacio intracelular (LIC) y el extracelular (LEC). La osmolalidad de estos dos compartimentos es la misma, sin embargo poseen diferente compo- sici6n de solutos. La osmolaridad det LIC y del LEC] A través del laboratorio es posible calcular la es la misma, pero poseen diferente} Osmolaridad del espacio extracelular utilizando composicién de solutos} una formula que incluye las sustancias con mayor numero de particulas que existen en este espacio: sodio, y sus aniones acompafiantes: glucosa y urea Osmolaridad plasmatica calculada Natremia x 2 + Glucemia (mg/%)/18 + Urea (mg/%*VE 33Agua, ELECTROLTOS ¥ EQUIIBRD Cuando existe variacion en la concentracién de solutos del espacio extracelular, el organismo cuenta con dos mecanismos para equilibrar la osmolaridad del espacio intraceiular: * Traspaso de agua desde el compartimento de menor osmolaridad al de mayor osmoiaridad en forma pasiva. Cuando {a tonicidad cambia,| ES @| caso de la variacion en ia concentracion de se producen movimientos pasives| solutos de! LEC que no atraviesan la membrana de agua a través! plasmatica: el sodio, e| manitol y la glucosa de a membrana celular sin insulina. Son eficaces para desplazar agua por efecto osmotico a través de la membrana y modifican el volumen celular. Se puede calcular fa fraccién de la osmolaridad plasmatica producida por solutos efectivos 0 tonicidad. Cuando la tonicidad cambia, se producen movimientos pasivos de agua a través de la membrana celular. Tonicidad plasmatica calculada: Natremia x 2 + Glucemia (mg/%)/18 Estos despiazamientos de agua producen deshidratacién celular, cuando existe hipertonicidad en el compartimento extracelular 0 edema celular, si hay hipotonicidad en este espacio * Traspaso activo y/o pasivo de solutos a través de la membrana plasmatica Es el caso de la variacion de la osmolaridad plasmatica por cambios en la con- centracién de solutos que son capaces de atravesar |a membrana plasmatica, por ejemplo la urea y la glucosa en presencia de insulina. Son ineficaces para producir desplazamientos de agua Su cambio de concentracién no modifica la tonicidad plasmatica ni produce cambios del volumen celular. Por otro lado, cuando hay variacion de la tonicidad plasmatica, algunas células del organismo, entre ellas las cerebrales, pueden transportar solutes activamente hacia el espacio extracelular o desde éste. En virtud de tal mecanismo, el cambio del volumen celular esperable por difusion de agua a través de la membrana sera menor. 51 disminuye ta tonicidad} ENtonces, la magnitud del cambio de volumen plasmdtica, el sistema nervioso} encefalico provocado por los cambios de la central se protege reduciendo, | tonicidad plasmatica dependerd del interjuego en primer (ugar, su volumen factores contri s. de sangre | tinetde efolerrsquuen | 92 eSt0S dos factores contrapuesto: ; Luego, elimina soluto encefatico,, Cuando disminuye la tonicidad plasmatica, el primero sodio, y después potasio) sistema nervioso central se protege reduciendo, ‘osmoles organicos en primer lugar, su volumen de sangre y liquido cefalorraquideo. Luego, elimina soluto encefalico, primero sodio, y después potasio y osmoles organicos (policies, aminodcidos y metilaminas). Esta pérdida de soluto cerebral permite que su tonicidad se 3aAgua Soo1o aproxime a la del plasma, del otro lado de la barrera hematoencefdlica, reduciendo la ganancia de agua esperable, con menor aumento del volumen encefalico. En un proceso inverso, cuando se produce hipertonicidad del plasma, ocurre la deshidrata- cién del sistema nervioso central. El encéfalo se defiende incorporando electrolitos y generando osmoles organicos, en un primer momento la- mados idiégenos, para evitar la pérdida de agua y de volumen En un proceso inverso, cuando se produce hipertonicidad del plasma, ocurre la deshidratacién del sistema nervioso central. El encéfalo se defiende incorporando electrolitos eneranda osmoles orgénicos Estos mecanismos de adaptacién del encéfalo que impiden el edema cerebral en los estados hipotonicos y la deshidratacion cerebral en las hipert6nicos, requieren un cierto tiempo para desarrollarse por completo y su eficacia es menor cuando los cambios de tonicidad del espacio extracelular se instalan bruscamente. El encéfalo se adapta con més| Estudios realizados con animales permitieron ‘rapidez a (a hipernatremia| observar que el encéfalo se adapta con mas que a (a hiponatremia| rapidez a la hipernatremia que a la hiponatremia. Una vez producida la adaptacién del soluto encefalico, la readaptacion requerida por la correcci6n de la tonicidad plasmatica es mas lenta en la hipernatremia, con riesgo de producir edema cerebral durante el tratamiento. En estudios clinicos y de laboratorio se demostr6 que los mecanismos de adaptacién cerebral no son igualmente eficaces en las mujeres en edad fértil, en los nifios y en las situaciones acompafiadas por hipoxemia, ya que en estos casos, aumenta el riesgo de encefalopatia hiponatrémica y de muerte. DISNATREMIAS La manifestacién de una enfermedad que compromete el balance de agua tiene tres posibilidades: * Laalteracion del ionograma plasmatico con hiponatremia o con hipernatremia * La observacién clinica de poliuria. El andlisis fisiopatologico de estas tres situaciones esta precedido por cuatro premisas que siempre deben recordarse: En las hiponatremias, et problema| * En las hiponatremias, el problema es un tras- radica en un trastorno| _torno de la excrecion de agua. de la excrecién de agua Para que ocurra hipernatremia debe haber un problema con el ingreso del agua en el orga- 35AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO En las hipernatremias, el problema nismo, que puede estar asociado 0 no con un radica en et ingreso det agua| —_incremento de la excrecién de agua corporal. en el organismo| Si el paciente mantiene indemne la sed y la capacidad de saciarla, no se producira alteracion del ionograma aunque la pérdida de agua esté incrementada * En las poliurias no es obligatorio un trastorno de la conservacién del agua. * Cuando las disnatremias se acompafan por sintomas neurolégicos, se debe prestar suma atencién, ya que han fracasado los mecanismos de conservacién del volumen celular en el sistema nervioso central. FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPONATREMIAS A continuacin se detallan las siguientes hiponatremias: Con dilucion adecuada de la orina. Asociada con el uso de tiazidas. Vinculada a la insuficiencia renal. Con disminucién de la volemia arterial eficaz. Postoperatoria. Con LEG normal o ligeramente aumentado. . . A la vez, se describen los subtipos de sindrome de secrecion inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) Hiponatremia con dilucién adecuada de la orina En situacion clinica de hiponatremia, la osmolalidad urinaria debe ser menor de 100 mOsm/kg, en respuesta a la necesidad del organismo de excretar agua libre de solutos. Esta diuresis acuosa esta mediada por la inhibicidn de la secrecion de ADH. En sftuacién cliniea| Cabe recordar que el volumen maximo de excre- de hiponatremia, ta osmolaridad| cin diaria de orina esté limitado por ia carga urinaria debe ser menor| ce solutos {iltrada. En condiciones normales, un paciente que filtra 1.000 mOsm de soluto por dia, en situacién de maxima diuresis acuosa, puede excretar 20 L de orina con 50 mOsm de soluto por litro. Es muy dificil que este paciente genere hiponatremia por exceso de aporte. Pero si un paciente elimina 100 mOsm de soluto por dia, su maxima capacidad de excrecién de agua sera de sdlo 2 L, a 50 mOsm de soluto por litro. Este paciente corre gran riesgo de generar hiponatremia por exceso de aporte. Los pacientes desnutridos y los potémanos de cerveza tienen baja carga filtrada de solutos y estan particularmente expuestos a desarrollar hiponatremia Por exceso de aporte de agua. 36Aaua y Soni Hiponatremia asociada con el uso de tiazidas Las tiazidas son diuréticos que actuan en el tubulo contorneado distal (vease “Transporte de agua en el asa de Henle y en el tUbulo distal” en Fisiologia). Pueden Producir hiponatremia por dos mecanismos: * Depleci6n de volumen por efecto natriurético. * Balance positive de agua por reaccién idiosincrasica. Las tiazidas pueden producir hiponatremia por dos mecanismos: deplecién de volumen por efecto natriurético y balance positivo ua por reaccién idiosinerdsica Este ultimo mecanismo es reproducible en el mismo paciente y su manifestacién contraindica el uso del farmaco. Se describe un efecto dipsdgeno y el deterioro de la capacidad de excretar agua libre por el rintén El efecto adverso se manifiesta al poco tiempo de iniciada la terapéutica: la hiponatremia se acompafa por: de * Hipopotasemia. * Alcalosis metabélica * Aumento del peso corporal. Se efectua e! diagndéstico teniendo en cuenta el antecedente clinico de su ingesta y la recuperacién de la capacidad de excretar agua una vez suspendido el farmaco, si bien el efecto puede prolongarse mas de una semana. Insuficiencia renal La insuficiencia renal grave puede producir hiponatremia| or insuficiente filtrado glomerular, on incapacidad de excretar el agua Libre necesaria La insuficiencia renal grave puede producir hiponatremia por filtrado glomerular insuficiente, con incapacidad de excretar el agua libre necesaria para mantener una osmolaridad plasmatica normal. Ya se dijo que para la generacién de orina hipotonica hacen falta tres condiciones (véase “Mecanismos involucrados en la concentracion y dilucién urinarias” en Fisiologia): * Filtrado glomerular. * Segmento de dilucion. * Inhibicién de ADH. Hiponatremia con disminucién de la volemia arterial eficaz La respuesta de los osmorreceptores al estimulo osmotico esta modulada por la activacion de los receptores periféricos de presién y volumen. De esta manera, la percepcién de hipotensién o hipovolemia determina mayor respuesta al estimulo osmético, y la percepcion en los receptores periféricos de hipertensi6n o hipervolemia determina menor respuesta al estimulo osmotico. a7 La respuesta de los osmorreceptores| al estimulo osmético estd modulada por la activacién de los receptores eriféricos de presién y volumen. Por tanto, la percepcién de hipotensién o hipovolemia determina mayor respuesta al estimulo osmético|AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACO Esta modulacién se observa clinicamente como un desplazamiento de la curva hacia la izquierda o la derecha: refleja la relacién entre osmolaridad plasmatica y secrecion de ADH (Fig. 1). 10 Hipovolemia o hipotensién Hipovolemia o hipotension | 284 / i 2 64 4 8 4 s § 44 1 & 4 5 3 ] 8 25 4 8 ] oO T T T T T T 260 270 280 290 30 310 320 330 340 Osmolalidad plasmatica (mOsrvkg) Fp. Evecio de los cambics de volemia yforicidad plastica score la secrecion de ADH El organismo no pierde su capacidad de concentrar o diluir la orina de acuerdo con las variaciones de la osmolaridad, pero la secrecién y supresién de ADH se producen en un rango menor © mayor del normal, segun la situacién periférica de volumen y presion. La variacion de la respuesta de ADH a la osmolaridad acompajia las variaciones del volumen de sangre arterial eficaz, con independencia del volumen del espacio extracelular en su totalidad. De manera que este efecto puede verse en dos situaciones: La variacién de ta respuesta de ADH a la asmolaridad acomparia las variaciones del volumen de sangre arterial eficaz, con Independencia det votumen dei ig extracelular_en su totalidad * Pacientes edematosos con baja volemia arterial eficaz. Este cuadro se produce en pacientes con hiperaidosteronismo, secundario a ia caida del flujo plasmatico renal, pero con aumento del sodio corporal total y del agua corporal total (expansion de volumen del espacio extracelular), Sus causas mas frecuentes son la insuficiencia cardiaca, las hepatopatias cronicas y el sindrome nefrotico El desarrollo de hiponatremia suele relacionarse con el deterioro de la volemia arterial eficaz y representa un parémetro hemodinamico de progresién de la enfermedad de valor prondstico * Pacientes con baja volemia arterial eficaz por contraccion del LEC. Se produce por cualquier causa de pérdida de sodio corporal. La pérdida de sodio puede ocurrir por via extrarrenal (gastrointestinal, piel, tercer espacio, etc.) 0 38Aaya ¥ Soo por via renal, ya sea con funcién renal normal (drogas, déficit endocrinos 0 pép- tido natriurético cerebral) 0 con rifién enfermo (necrosis tubular aguda, postdes- obstruccién, nefritis perdedora de sal). Hiponatremia postquirdrgica Se trata de la hiponatremia que se desarrolla en el postoperatorio. Ocurre porque en el periodo periquirirgico existen estimulos no osméticos para la secrecién de ADH. Durante el postoperatorio, la ADH suele estar elevada. La deplecién de volumen del LEC, el estrés quirlrgico, el dolor, las néuseas y los férmacos utilizados (entre ellos los narcéticos), colaboran para generar esta situacién Puede presentarse desde el postquirurgico inmediato hasta 72-96 horas después. Esta secrecién de ADH es transitoria y no pro- ico} duce mayores alteraciones en el medio interno. Sélo ocurre hiponatremia en el 1% de los postoperatorios, sin diferencia entre los sexos. Para que se produzca hiponatremia| ES provocada por la utilizacion de planes de postoperatoria no es suficlente| hidratacion hipoténicos de volumen inadecua- et aumento habitual de secrecién) damente elevado, en el seno de una situacién se requlere un gperte| de antidiuresis obligada Para que se produzca hiponatremia postoperatoria no es suficiente el aumento habitual de secrecién de ADH; se requiere, ademas, un aporte de agua. Durante el periquirtrgico, existen estimulos no osméticos para a secrecién de ADH. Es habitual que la ADH se encuentre el enel Hiponatremia con liquido extracelular normal o ligeramente aumentado La hiponatremia con LEC normal o ligeramente aumentado se produce por secrecion de ADH con independencia del estimulo osmotico. La hiponatremia con LEC normat| LOS ejemplos mas importantes de estimulos no 0 ligeramente aumentado| OSMdticos son: algunas drogas, el dolor, las s produce por sececién de abd] néuseas y la hipoxemia. También se produce ‘con estimul i i ineperene hy Se secrecién de ADH no adecuada al estimulo he tae corPonal| osmético en algunas enfermedades y déficit La excrecién fraccional de urea| hormonales (hipotiroidismo y déficit aislado de de dcido urico estén aumentadas|} glucocorticoides). La secrecién de ADH produce incapacidad de diluir maximamente la orina. Hay retencién de agua libre por el rifin con ligera expansion del LEC (véase “Mecanismos involucrados en la concentracién y dilu- cién urinarias” en Fisiologia) La expansién del LEC conlleva el aumento de los niveles del factor natriurético auricular. El balance corporal de sodio esta conservado. La excrecién fraccional de urea y la de Acido urico estén aumentadas; la primera desciende paulatinamente cuando se realiza restriccién hidrica. 39AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBNIO AC:DO- Secrecién inadecuada de la hormona antidiurética Se han descrito cuatro subtivos de sindrome de secrecién inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) * Tipo t La secrecién de ADH es independiente del estimulo osmatico y errdtica. * Tipo2 La secrecién de ADH responde al estimulo osmotico, pero es mas sensible, con curva tipo reprogramacién del osmorreceptor. * Tipo 3. La secrecién de ADH no se inhibe completamente, cuando la osmolaridad plasmatica baja de 280 mOsm/L. * Tipo 4. La secrecién de ADH se inhibe normalmente; sin embargo, hay efecto periférico persistente. FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPERNATREMIAS A continuacién se detallan las siguientes hipernatremias: * Con aumento del volumen del LEC. © No hipervolémica. Hipernatremia con aumento del volumen del liquido extracelular En los pacientes hipervolémicos, \a relacién entre la osmolaridad plasmatica y la secrecién de ADH esta modulada por la activacion de los receptores de presion arteriales. El aumento de la volemia produce una modulacion negativa que desplaza la curva ADH/osmoiaridad plasmatica hacia la derecha. La menor secrecion relativa de ADH simulara un trastorno en la concentracién de la orina mientras persista ese estimulo. En estos casos de hipernatremia, la secrecion de ADH vuelve a ser normal una vez que la volemia del paciente se normaiiza La infusion de soluciones hipertonicas en la reanimacion del shock o de los pacientes neurointensivos produce hipernatremia con LEC aumentado por infusion directa. También es reversible cuando cesa la infusion. En el hiperaldosteronismo primario se repite como mecanismo la hiperosmolaridad por hipervolemia, pero producida por la estimulacion de los receptores esteroides en el tubulo renal cortical. En los pacientes en didlisis, puede producirse hipernatremia por utilizacion de un bafio hiperténico. El aumento de la volemia produce una modulacién negativa que desplaza la curva ADH/ osmolaridad lasmdtica hacia {a derecha Hipernatremia no hipervolémica Dentro de las hipernatremias no hipervolémicas se hallan con 40Acua v So * Osmolaridad adecuada. * Osmolaridad inadecuada. Hipernatremia con osmolaridad urinaria adecuada La osmolatidad en este caso| Este tipo de trastornos no presenta una alteracion ‘es mayor de 700 mOsm/kg} del eje osmolaridad-ADH-rifion como componente fisiopatologico. La concentracion de la orina es adecuada a la hiperosmolaridad de! plasma Se observa: * Pérdida extrarenal de liquidos hipotonicos. Si la pérdida de agua libre| Si la pérdida de agua libre asi generada supe- generada por a pérdida extrarrenal} ra e| aporte enteral o parenteral, se desarrolla de liquidos hipoténicos supera) hipernatremia. Puede producirse concomitante- el aporte enteral o parenteral, te deplecion de vol del LEC, si hub a la higernatremig| mente deplecion de volumen del LEC, si hubiese balance negativo de sodio. * Hipodipsia primaria. La relacion ADH/osmolaridad plasmatica es normal, el paciente presenta LEC conservado y no tiene sed a pesar de que su osmolaridad plasmatica es mayor de 295 mOsm/kg. El paciente presenta hipernatremia por falta de ingesta. © Hipernatremia por pérdida de liquidos hipoténicos por via renal, La diuresis osmotica (por manitol, glucosuria u otros solutos) condiciona una pérdida de agua libre por el rifién, pero una vez que desaparece el soluto osmé- ticamente activo, se observa una concentraci6n de la orina adecuada. Hipernatremia con osmolaridad urinaria inadecuada La osmolalidad en este caso| Dentro de este tipo de hipernatremias se encuen- ‘es menor de 700 mOsm/kg| tran las siguientes entidades: Diabetes insipida central Diabetes insipida nefrogénica Diuresis osmotica. Hipernatremia esencial Diabetes insipida central Entre un 25 y 50% de la pic| Entre un 25 y 50% de la diabetes insipida central corresponde a formas idjopdticas| (DIC) corresponde a formas idiopaticas. Existe una forma fomitiar,| Existe una forma familiar, alrededor del 1% que representa el 1%| Ge las DIC, integrada por dos sindromes: uno presenta sdlo DIC, es autosémica dominante; el otfo se asocia con diabetes mellitus, sordera y atrofia del nervio dptico, y es autosomica recesiva. a“AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE El resto son formas adiquiridas secundaria * DIC postneuroquirtirgica. Es muy frecuente; alcanza hasta un 75% de los pacientes con cirugia transcelar por craneofaringioma en nifios y hasta el 20% de las ciruglas transestenoidales en adultos Se describieron tres patrones de dafio después de la cirugia: La DIC postneuroquirirgica| * Sia Cirugia se limita a la fosa pituitaria, un 50% es muy frecuente de los pacientes desarrollan un deficit de ADH tansitorio, que revierte en 2-5 dias. * En un tercio de los casos, este déficit es permanente, © En los otros dos tercios, la secrecién de ADH sigue una respuesta trifasica. Una inicial, producida probablemente por inhibicién del hipotalamo, con déficit de ADH y poliuria. Luego sigue una liberacion y aumento de las niveles de ADH, generados a partir de la liberacion lenta de ADH por células neuronales en vias de degeneracién, lo que provoca antidiuresis. Esta fase puede durar entre 1y 14 dias. Por ultimo, se instala la DIC definitiva, una vez que los depdsitos de ADH se agotaron * DIC durante el embarazo Una forma infrecuente de diabetes insipida se presenta durante el tercer trimes- tre del embarazo, con el desarrollo de poliuria y déficit en la concentracion urinaria, Fisiolégicamente se describié la presencia de una vasopresinasa circulante fabricada por la placenta que desaparece en los dias posteriores al parto. Las pacientes con niveles exageradamente elevados de esa enzima simulan ser portadoras de una DIC. El tratamiento con desmopresina (derivado sintético resistente a la accion de la vasopresinasa) puede corregir el trastorno. Diabetes insipida nefrogénica La diabetes insipida nefrogénica (DIN) o resistente a la vasopresina se puede clasificar en dos grupos, de acuerdo con * La presencia de un intersticio medular hipertonico indemne con falta de respuesta tubular ala ADH * La presencia de una falla en la generacion del mecanismo de contracorriente e hipertonicidad medular. La DIN se puede clasificar en dos grupos: de acuerdo con (a presencia de un intersticio medular hiperténico indemine con falta de respuesta tubular @ la ADH, 0 con la presencia de una falta en ta generacion del mecanismo de contracorriente ¢ hipertonicidad medular La forma familiar congénita trasmitida en forma recesiva ligada al cromosoma X, padecida casi siempre por los varones, se caracteriza por un defecto en los recepiores V2 para la ADH, tanto renales como extrarrenales. La administracion de Jitio puede generar poliuria acuosa con pérdida de agua libre por el rifén, resistente a la administracion de desmopresina. Se ha demos- 42Agua y Sono trado una disminucién de la cantidad de acuaporina-2 (AQP-2) en el netrén distal tanto en la médula como en la corteza renal. El efecto puede prolongarse aun luego de suspendido el farmaco. La hipopotasemia puede ser causa de diabetes insipida nefrogénica por dis- minuci6n de la respuesta tubular a la ADH. Cuando aumenta el calcio iénico por encima de 8 mmol/L en la luz tubular del nefrén distal, se ocupa un receptor, que al internalizarse en el citoplasma celular, arrastra la AQP-2 hacia el interior de la célula. Esta situaci6n no permite actuar a la ADH y produce, en consecuencia, incapacidad para concentrar la orina, Cuando existen alteraciones funcionales y estructurales en el rifién que impiden que el mecanismo normal de contracorriente genere una médula renal hipertonica, se pone en evidencia una diabetes insipida nefrogénica. Si bien todas las enfermedades que llevan a la insuficiencia renal cronica pueden presentar esta alteraciOn, las nefritis tubulointersticiales, \a amiloidosis y !a uropatia obstructiva son las que mas precozmente muestran defectos en la concentracién de la orina. Diuresis osmotica La excrecion renal de solutos osmoticamente activos genera aumento de la diuresis. De acuerdo con el tipo de soluto excretado, se puede producir hipernatremia. Como ya se explicé en Fisiologia del agua y del sodio, para comprender el efecto de fa diuresis osmotica sobre la osmolaridad plasmatica es necesario recordar las siguientes definiciones (véase ‘Cuantificacion de la excrecion renal de agua” en Fisiologia): * Orina isoténica. Se produce cuando los solutos excretados se eliminan en un volumen de agua tal que permite que la osmolaridad de la orina iguale a la del plasma. En situaciones de antidiuresis, el rifién tiene la capacidad de excretar orina mds concentrada que el plasma. Esto genera una retencién de agua libre de solutos en el organismo, con dilucién de los solutos les * Aclaramiento osmolar. Es el volumen de orina que necesita producir el rifion para eliminar la carga diaria excretada de solutos isoténica con el plasma. * Te de agua libre de solutos. En situaciones de antidiuresis, el rifidn tiene la capacidad de excretar orina mas concentrada que el plasma. Esto genera una retencién de agua libre de solutos en el organismo, con dilucién de los solutos corporales. El Tc de agua libre es el volumen de agua libre de solutos que retiene el organismo en situacion de antidiuresis. Para poder calcular el Tc de agua libre de solutos, el volumen urinario de 24 horas debe ser menor que el del aclaramiento osmolar. 43Agua, * Aclaramiento de agua libre de solutos. En situaciones de diuresis acuosa, con hormona antidiurética inhibida, los solutos urinarios se excretan en la orina a menor concentracién que la plasmatica. Esto significa que se pierde agua libre y que los solutos corporales se concentran. El volumen diario de esta pérdida se refleja en el aclaramiento de agua libre de solutos Para que exista, el volumen urinario debe ser mayor que el aclaramiento osmolar, * Aclaramiento de agua libre de electrolitos. Si se necesita estimar e! efecto de la concentracin a la que se emite la orina sobre los electrolitos corporales, es mas exacto usar como solutos sdlo los electrolitos urinarios. Para que se produzca aclaramiento de agua libre de electrolitos, la suma de sodio y potasio urinarios debe ser menor que la suma de sodio y potasio plasmaticos. En caso contrario, habra reabsorcion de agua libre. Si se necesita estimar el efecto de (a concentracién a la que se emite la orina sobre los electrolites corporates, es mds exacto usar como solutos sélo los electrolitos urinarios. Para que se produzca aclaramiento de agua libre de electrolitos, ta suma de sadio y potasio urinarios debe ser menor que (a suma de sodio ‘asio_ plasmdticos Como caracteristica de la diuresis osmotica, la estimacién de uno u otro aciaramiento no conduce a la misma conclusion Por ejemplo, si los solutos son diferentes del sodio, el calculo del aclaramiento de agua libre de solutos hace pensar que la emision de esa orina concentrada representa reabsorcion de agua libre por el rifién. Sin embargo, si solo se toman en cuenta como solutes urinarios el sodio y el potasio, calcul del aclaramiento de agua libre de electralitos, el resultado es la excrecién de agua libre. En este caso, /a emisin de orina concentrada es capaz de producir hipernatremia. La diuresis osmotica con sogio 0 potasio como solutes urinarios osmoticamente activos (por ejemplo en la salida de la necrosis tubular aguda) es indistinguible de la diabetes insipida parcial Hipernatremia esencial En la hipernatremia esencial, la curva ADH/osmoleridad plasmatica est des- plazada a la derecha y funciona como una reprogramacion del osmostato hacia la hipernatremia, al igual que el umbral de la sed. De acuerdo con el aporte hidrico que reciba, el paciente presentaré orinas diluidas 0 concentradas para mantener una natremia anormaimente elevada. Poliuria En la evaluacién de un paciente polidrico el punto mas importante para determinar es si la diuresis es adecuada 0 es patolégica La poliuria es adecuada cuando se produce como consecuencia de la sobrecarga de agua o solutos en el espacio extracelular. Por ejemplo, la diuresis que acompafa a la reanimacién con volumen en los pacientes neurointensivos o después de un shock y la de los potémanos, se El aspecto mas importante para determinar en un paciente politrico es si la diuresis es adecuada_o patol 44Agua v Son caracteriza por limitarse a la correccién de los pardmetros fisiolégicos cuando cesa el estimulo que la provoca. La poliuria es edecuada cuando| La poliuria inadecuada es el reflejo de una 5@ produce como consecuencia| alteracion de los mecanismos reguladores 0 de la sobrecarga de agua o solutes! efectores del balance de agua y sodio, En una prueba de restriccién hidrica no se autolimita y provoca alteraciones de la osmolaridad 0 el volumen del LEC. La poliuria inadecuada] Cabe destacar que /a presencia de hiperna- €s el reflejo de una alteracién de| tremia no asegura que se trata de una poliuria los mecanismos reguladores) inacecuada; este es el caso de las hipervolemias © efectores del balance F dk: ‘sodio| tefapéuticas que se provocan en pacientes neurointensivos, en los cuales la poliuria responde a la gran expansion de volumen con agua y solutos, y la hipernatremia es fisiol6gica para esa expansidn. En el mismo sentido, la ausencia de disnatremia no asegura que /a poliuria sea adecuada. Es habitual que un paciente con diabetes insipida con buen acceso al agua se presente con natremia normal 45‘Agua v Sane. Casos Cuinicos Casos clinicos: hiponatremia e hipernatremia HIPONATREMIA Caso clinico 1 Paciente que cursa postoperatorio| Durante la guardia, el médico residente lo de prolapso genital} Consulta por una paciente que presenta nauseas, Se trata de una mujer de 69 afios, que cursa 24 horas de postoperatorio de prolapso genital. No tiene antecedentes de importancia. Los analisis preoperatorios eran normales. En la entrevista se encuentra /dicida, nauseosa y con vomitos desde la operacion. En las ultimas horas ha adquirido cefalea global gravativa. No presenta alteraciones hemodinamicas, no se percibe edema y el examen neuroldgico es normal. Desde el momento de la intervencién quirdrgica recibe un plan de hidrata- cién de 3.000 ml por dia, que alterna solucién dextrosada al 5% con solucién salina al 0,9%. La analitica del dia arroja el siguiente resultado: © Hto: 33% * glucemia: 102 mg/dl * urea: 25 mg/dl * creatinina: 0,8 mg/dl © natremia: 126 mEq/L © potasemia: 3,7 mEq/L * sodio urinario: 72 mEq/L * potasio urinario: 23 mEq/L © osmolalidad urinaria: 450 mOsm/kg DIAGNOSTICO. Cual es la causa mas probable de esta hiponatremia? Si se analizan los signos clinicos, los sintomas y los datos de laboratorio de la paciente, no se evidencia deplecién del LEC ni enfermedades que pongan en marcha mecanismos de hipovolemia arterial eficaz. La osmo/aridad urinaria es elevada para la baja osmolaridad plasmatica; por tanto, se puede presuponer que la incapacidad de diluir por completo la orina contribuy6 definitivamente a generar el trastorno y que aun lo mantiene 47AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE Una interpretaci6n de estos elementos fuera del contexto del caso lo harian compatible con un sindrome de secrecién inadecuada de hormona antidiurética (SIADH); sin embargo, tratandose de un postoperatorio, el aumento de la concentracion urinaria observado es “habitual” y no “inadecuado”. Hiponatremia postoperatoria | Esta diferencia, que podria parecer sutil, define en esta paciente un patron caracteristico de hiponatremia postoperatoria: ADH elevada provocada por multiples estimulos periquirlirgicos e infusi6n de liquidos hipoténicos (véase “Hiponatremia postoperatoria” en Fisiopatologia). La aparicion de hiponatremia en el postquirurgico inmediato siempre debe tlevar al diagnéstico presuntivo de hiponatremia postoperatoria. Esta situacién ocurre en el 1% de las cirugias. En el 10% de las hiponatremias postoperatorias se produce encefalopatia hipo- rnatrémica, por lo general en mujeres en edad fértl Encefatopatia | El retraso diagnéstico en esta paciente sintomd- tica podria desencadenar un dafio neurolégico irreversible (véase “Proteccién de! volumen encefalico” en Fisiopatologia) MECANISMO FISIOPATOLOGICO > Cual es mecanismo que produce la hiponatremia postoperatoria? Se evidencia una ADH elevada, provocada por miiltiptes estimulos periquirdrgicos, e infusion de liquidos hipoténicos Durante el periquirurgico, ocurren estimulos que provocan la secrecién de ADH independientes del estimulo osmotic, por lo que casi todos los pacientes presentan la ADH elevada en el periodo posterior a la operacién. La deplecion de volumen del LEC, el estrés quirurgico, e! dolor, las nauseas y los farmacos utilizados (entre ellos, los narcéticos) colaboran en esta situacién, que se presenta desde el postquirurgico inmediato hasta 72-96 horas después (véase “Hiponatre- mia postoperatoria” en Fisiopatologia). Factores que colaboran| EA general, esta secrecién transitoria de ADH no produce mayores alteraciones en el medio interno y no presenta diferencia entre los sexos La hiponatremia se presenta en ei| ES ‘azonable que la sola presencia de orina 1% de los postoperatorios| CONCentrada no genere hiponatremia, a menos que se utilicen planes de hidratacion hipoténicos, de volumen generoso y se ignore la incapacidad del organismo para eliminar un exceso de agua en esta situacién. Para que se produzca hiponatremia postoperatoria no es suficiente el aumento habitual de secrecién de ADH; se requiere aporte de agua. Necesariamente se agrega la infusion de soluciones parenterales hipoténicas para generar la hipotonicidad plasmatica. Para que se produzca hiponatremia| En el caso de esta paciente, ademas, existen sin- _Pieperatets na ‘ suflclente tomas. Si bien la aparicion de nduseas y vornitos el aumeni fe secrecién irdirgi ae ishimento habiqual de secrecién| cespués de una intervencién quirirgica puede Se eR CEMncion hisoranten)| parecer habitual, la hiponatremia postoperatoria induciria esos sintomas por un efecto gastrico directo. A la vez, en una paciente mujer, ja cefalea obliga a considerar la posi- 4BAgua y Sopto, Casos Cunicos bilidad de edema cerebral por insuficiente adaptacién del soluto encefalico a la hiposmolaridad plasmatica. Un alto indice de sospecha permitira el diagndstico temprano de encefalopatia por hiponatremia postquirirgica. PREVENCION {Cémo es posible preveniria? Es importante resaltar que, dado que el periodo posterior a la operacién se suele cursar con una limitada capacidad de diluir la orina, la prevencion del trastorno osmolar se centra en el tipo de soluciones que se administran en esta situaci6n clinica. Utitizar soluciones tsoténicas| S° fecomienda la utilizacion de soluciones isot- de cloruro de sodio al 0,9%| nicas (solucién salina al 0,9% 0 soluciOn salina al 0,9% en dextrosa al 5%) de cloruro de sodio para la prevencion de la hiponatremia postquirurgica. Si bien es cierto que la capacidad del rifén de excretar diferencialmente el agua y el sodio podria permitir que grandes volimenes de soluciones isotdnicas de cloruro de sodio produjeran hiponatremia postquirtrgica, al retenerse el agua y excretarse la sal, la realidad es que este fendmeno de desalinizacién es modesto e intrascendente clinicamente en las primeras horas de la operacion. La adapta- ci6n de la excrecion de sodio a la expansién del LEC requiere tiempo. No deben utilizarse soluciones hipotonicas en el postoperatorio. La unica indicaci6én es en el caso de que el paciente presente valores de sodio > 140 mEq/L y una pérdida continua de agua libre. TRATAMIENTO. > (Qué tratamiento indica en este caso? La presencia de sintomas de encefalopatia hiponatrémica es indicacion de correccion con soluciones hiperténicas de cloruro de sodio. Su administracién intravenosa permite restablecer la osmolaridad plasmatica y revenir el edema cerebral Una vez diagnosticado el trastorno y atribuida la sintomatologia a la falta de adaptaci6n del sistema nervioso central (SNC) al trastorno osmolar, es necesario el tratamiento con soluciones hiperténicas para evitar el eventual desarrollo de dafo cerebral irreversible. Soluciones hiperténicas de cloruro de sodio, ante la presencia de sintomas de encefalopatia hiponatrémica Caso clinico 2 Recibe una llamada de! servicio de emergencias para consultarle por una paciente de 86 afos, ingresada minutos antes. Su hija relata que, desde hace una semana, observa: * cambios en su caracter * nauseas 49‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIOO-BASE © un episodio de vomitos * mareos © desorientaci6én * letargo. Paciente hipertensa, medicada| Esta situacion ha evolucionando con deteriora con enalapril + hidroctorotiazida| de la conciencia. En las ultimas 24 horas, apenas pueden despertarla por unos segundos. Durante el interrogatorio dirigido manifiesta que posee antecedentes de tuberculosis en su infancia, esta operada por hernia inguinal bilateral y varices hace muchos afios, y padece hipertension arterial. Hace 15 dias fue medicada con un compuesto de enalapril + hidroclorotiazida. No cuenta con analisis recientes. Un analisis de laboratorio de hace 6 meses _ evidencia funcién renal e ionograma normales. En el examen fisico se encuentra: © estuporosa * normotensa © afebril © sin signos meningeos. En el examen neurolégico no presenta signos de focalizacién. En el momento de su ingreso, se le realiza una tomografia computarizada (TC) de cerebro, con resultado normal para la edad. La analitica de emergencia muestra los siguientes valores: © Hto: 39% © glucemia: 116 mg/dL © urea: 56 mg/dL © creatinina: 1,1 mg/dL © natremia: 111 mEg/L © potasemia: 2,7 mEq/L © urea urinaria: 12 g/L © creatinina urinaria: 18 mg/dL. © sodio urinario: 72 mEq/L © potasio urinario: 59 mEq/L © osmolalidad urinaria: 500 mOsm/kg La enfermera esta obteniendo una via intravenosa periférica y tiene prepa- rado un frasco de dextrosa al 5% para su infusion.Agua ¥ Sooio. Casos Cunicos > 4Cual es la causa mas probable de esta hiponatremia? Del interrogatorio se desprende un dato de importancia: la reciente incorpo- racién de un diurético del grupo de las tiazidas a su tratamiento. Los datos de laboratorio son caracteristicos: patron de disminucién de volumen del LEC asociado con hipopotasemia y alcalosis metabdlica, pero con una excrecién fraccional de urea inadecuadamente elevada para esta situacion (véase “Hiponatremia asociada con el uso de tiazidas” en Fisiopatologia). El antecedente de la ingesta y el patron caracteristico en la analitica permiten la deduccién del diagnéstico presuntivo: hiponatremia por tiazidas. La contirmacién diagnéstica es engorrosa, pero puede lograrse con la correc- cién de la natremia al suspender ei farmaco y la reinstalacién al reiniciarlo. Encefalopatia | + jCudl es la causa de la encefalopatia? La paciente ingresa en la sala de emergencia con un cuadro de encefalopatia metabolica, sin foco neurolégico, que se explica por la inadecuada adaptacién cerebral a la hiposmolaridad plasmatica (véase “Proteccién del volumen encefalico” en Fisiopatologia). La encefalopatia puede prolongarse por varios dias en pacientes afosos, como en el caso de esta paciente, lo que no objeta el mecanismo de produccién antes mencionado. MECANISMO FISIOPATOLOGICO > gCudles son los mecanismos que producen hiponatremia por tiazidas? La presuncién es hiponatremia por tiazidas’ Los datos de Laboratorio son caracteristicos: patrén de disminucién de volumen' del LEC asaciado con hipopotasemia ¥y alcalosis metabolica, pero con una excrecién fraccionat de urea inadecuadamente elevada Existen dos mecanismos por los cuales este grupo de farmacos produce hiponatremia: Balance positive de agua] ° El primero, relacionado con una exagerada ‘por reaccién idiosincrdsica| natriuresis y manifiesta deplecién del LEC, al igual que lo hacen los diuréticos del asa. En general, no produce encefalopatia, a menos que la deplecién de volumen sea muy importante. * El segundo, se manifiesta como idiosincrasia a las tiazidas. Se produce en el segmento cortical de dilucién de la orina, por bloqueo del cotransportador de Na-Cl que interfiere en la reabsorcién de solutos, provoca una natriuresis de electrolitos importante e impide la dilucion adecuada de la orina. Este es el mecanismo fisiopatolégico que produjo la hiponatremia en la paciente de este caso. 51AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBAIO ACIDO-BASE A esta limitacién en la diluci6n de la orina se sumaria un efecto dipsdgeno, con aumento del peso corporal e instalaci6n de hipanatremia (véase “Hiponatremia asociada con el uso de tiazidas” en Fisiopatologia). La abservacién de encefalopatia hiponatrémica prolongada en pacientes ancianos podria estar relacionada con una mayor tolerancia al edema cerebral por diferencias fisicas en la estructura encefalica. PREVENCION > ZEs posible prevenirla? ;De qué manera? La prevencién es la deteccion temprana del grupo de pacientes que presentan efectos adversos por reaccién idiosincrasica a las tiazidas. Con frecuencia, la reaccién se manifiesta entre en los primeros 5 y 20 dias de iniciada la terapéu- tica. Es importante estar alerta ante la aparicién de sintomas compatibles con hiponatremia cuando se inicia un tratamiento con diuréticos tiazidicos. Estar alerta ante la aparicién de sintomas compatibles con hiponatremia cuando se inicia un tratamiento con diuréticos tiazidicos; por ejemplo, un incremento det peso Un incremento de! peso corporal en lugar del descenso esperado seria el signo temprano (a las 48 horas de iniciado el tratamiento) de una ganancia inadecuada de agua producida por este mecanismo y la clave en la deteccién de hiponatremia por idiosincrasia a las tiazidas. TRATAMIENTO. > Qué tratamiento indica para esta paciente? Soluciones hiperténicas| EN la actualidad, no existen dudas respecto del en caso de encefalopatia| tratamiento con soluciones hiperténicas en casos de encefalopatia, aun después de varios dias de comenzados los sintomas. La indicacién es la siguiente’ © Tratamiento inicia! intravenoso de correccién rdpida de la natremia, que debe limitarse de acuerdo con la reversion de los sintomas 0 el ascenso de la natremia de 465 mEq/L. * Luego, debe ser reemplazado por una velocidad menor de correccién o res- triccién hidrica, de modo que no se corrija la natremia mas de 20 mEq/L en las primeras 48 horas o sobrecorregirla * Una vez revertidos los sintomas, se consideran adecuadas la restriccién hidrica y la suspen- sién del farmaco, hasta la recuperacion de la capacidad renal de diluir la orina. El efecto de las tiazidas sobre la ditucién urinaria puede durar mds de una semana El tratamiento con soluciones hiperténicas requiere un estricto contro! del ionograma, inicialmente cada 2 6 3 horas El efecto de las tiazidas sobre la dilucion urinaria puede durar mas de una semana.‘Aqua y onto. Casos Cuivicos Caso clinico 3 Paciente que cursa postoperatorio| EN la habitacion 211 se encuentra una paciente de cesérea segmentaria| en postoperatorio de cesdérea segmentaria. y recibe plan de Sere Refiere intensa cefalea y tiene ecolalia. ts toch * ser! Su familia ta nota confusa. No tiene antecedentes de importancia. No presenta: * alteraciones hemodinamicas © alteraciones en el examen clinico * signos de foco neurolégico. La analitica de la mafiana arroja el siguiente resultado: © Hto: 31% * natremia: 128 mEq/L La paciente recibe un goteo de oxitocina de 50 unidades en 24 horas, infundido en dextrosa al 5% y un plan de hidratacién amplio, de 3.500 mi al 0,45, porque estuvo hipotensa en el intraoperatorio. Se repite un examen de laboratorio, esta vez de urgencia, que muestra: * Hto: 26% * glucemia: 99 mg/dL. * urea: 16 mg/dL * creatinina: 0,7 mg/dL © natremia: 119 mEq/L * potasemia: 3,6 mEq/L. * osmolalidad urinaria: 300 mOsm/kg DIAGNOSTICO > gCudl es la causa mas probable de esta hiponatremia? Hiponatremia por oxitocina | L@ paciente esta recibiendo un goteo de oxitocina que produce un efecto en el rifién similar al de la ADH. Por ello, el diagnéstico més probable es hiponatremia producida Por oxitocina. MECANISMO FISIOPATOLOGICO > gCual es el mecanismo que la produce? La hiponatremia por oxitocina se produjo en esta paciente por la suma de dos factores: El goteo produce un efecto en el| * La limitacién de la dilucion de Ia orina, debida riftén similar al de la ADH; ademds,|_ al efecto antidiurético de la oxitocina. ect ee actuestipotieies| * El aporte concomitante de gran volumen de soluciones hipoténicas. 53AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQULIBRIO ACIDO-BASE > ¢Por qué la paciente presenta sintomas neurolégicos? Encefolopatia | LOS sintomas neurolégicos se deben a la falta de adaptacién del soluto cerebral a la hipoosmolaridad de! LEC. Esta paciente seria mas susceptible a desarrollar encefalopatia por su condicion de mujer en edad fértil (véase “Proteccion del volumen encefalico” “Hiponatremia con disminucién de la volemia arterial efectiva” en Fisiopatologia). ‘TRATAMIENTO Qué tratamiento indica? Solucién intravenosa de cloruro| £N Primer lugar, se indica suspensién del farmaco de sodio al 3%| y Correccién inicial con infusién de solucién intravenosa de cloruro de sodio al 3% hasta la remision de los sintomas 0 el ascenso de 4 6 5 mEqj/L de la natremia. Luego de desaparecido el efecto del farmaco, se solicita la liberacion de ingesta de liquidos con control clinico y del ionograma + gCémo se hubiera podido prevenir la hiponatremia por oxitocina en este caso? La prevencién de esta situacion es posible mediante la infusién del farmaco en solucién fisiolégica (0.9%) y la utilizacién de soluciones isotdnicas en voll- menes moderados. Caso clinico 4 Paciente que cursa postoperatorio| S® trata de un paciente de 83 afos, que cursa de prostatectomia| @| postoperatorio de una resecci6n transuretral_ de prostata. Al recuperarse de la anestesia, se encuentra: * confuso '* desorientado © con periodos de excitacion. Evoluciona con deterioro de la conciencia y es trasiadado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). No se detecta defecto neurolégico focal, esta hemodinamicamente estable, con parametros vitales normales. La TC de cerebro es normal para la edad. Se le administra oxigeno. | El parte quirurgico relata la utilizacién de solucién de irrigacién intraquirtr- gica de glicina al 1,5%. En la UCI se obtienen los siguientes resultados de laboratorio: 130 mg/dL | © urea: 30 mg/dL }Agua y Santo. Casos Cuinicos © creatinina: 1,0 mg/dL. © natremia: 114 mEq/L * potasemia: 4,2 mEq/l. * amoniemia: 48 umol/L * osmolalidad urinaria: 500 mOsm/kg, DIAGNOSTICO > gCual es la causa mas probable de esta hiponatremia? Hiponatremia postreseccién| La presencia de hiponatremia y encefalopatia transuretrat de préstata] metabdlica postquirurgica, con el antecedente de reseccion transuretral de prostata en la que se utilizd solucién hipoténica de glicina es diagnéstica MECANISMO FISIOPATOLOGICO > qCudl es la causa de la encefalopatia? La encefalopatia se produce por inadecuada adaptacion encefalica a la hipoosmolaridad plasmatica de rapida instalacién. No se produce disminucién del soluto encefalico en respuesta a la instalacién de hiponatremia en forma rapida. Podria haber ocurrido también hiperamoniemia como explicacion de la encefalopatia, pero los niveles séricos son normales en este paciente (véase “Proteccién del volumen encefalico” en Fisiopatologia). > jCual es el mecanismo que la produce? Durante la cirugia, la irrigacion del lecho cruento produce la absorcién de soluciones hipoténicas de glicina, que generan hipoosmolaridad del LEC. La incapacidad del encéfalo de adaptarse rdpidamente a la hiponatremia produce edema cerebral. Se equilibran las osmolaridades a ambos lados de la barrera hemato- encéfalica a expensas de la ganancia de agua cerebral (véase “Hiponatremia con disminucion de la volemia arterial efectiva” en Fisiopatologia). En ocasiones, pacientes con enfermedad hepatica, insuficiencia renal o gran carga de glicina pueden desarrollar toxicidad por amonio, que suma efectos a la encefalopatia. TRATAMIENTO. > ¢Qué tratamiento indica? Soluciones hiperténicas, | S@ fecomienda la correcci6n parcial de la hipo- y de ser necesario, asistencia| natremia con soluciones intravenosas de cloruro respiratoria mecénica| de sodio hipertonicas. Eventualmente, se indica asistencia respiratoria mecanica en caso de hipoxemia o deterioro de la mecanica respiratoria. Durante (a cirugia, ta irrigacién del (echo cruento produce {a absorcién de soluciones poccae a sticlna que genera Maridad del LEC 55AGUA, ELECTROUTOS Y EQUILIBAIO ACIDO-BASE PREVENCION > ZEs posible prevenir este cuadro? De qué manera? Utitizar soluciones isoténicas| La prevencién es posible si durante la cirugia de irrigacion en bajo volumen| se utilizan soluciones isoténicas de irrigacion, durante ta cirugia) en bajo volumen Caso clinico 5 Colapso en el corredor de maratén| Ingresa en el servicio de emergencias un paciente de 32 afios. Es traido por un servicio mévil de urgencias que asiste al maratén, en las afueras de la ciudad. Relata su entrenador que, tras la carrera, el corredor se sintié extremadamente cansado y con mareos, nduseas y vomitos. Los paramédicos |o en- contraron: * obnubilado * con respuesta verbal confusa y torpida * sin signos de focalizacién neurolégica. El pulso y la tension arterial eran normales pero presentaba taquipnea. Se le administr6 oxigeno y expansién con solucién salina normal. A su ingreso, se le realiza una radiografia de torax, que evidencia infiltrados bilaterales. Se auscultan crepitantes pulmonares finos. La saturacion de oxigeno es de 69% respirando aire. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones no muestra alteraciones. — El ecocardiograma evidencia funciones sistélicas del VI y motilidad global, y segmentaria conservadas. No presenta signos de hipertensién venosa. La TC cerebral muestra edema cerebral difuso. En los primeros resultados de laboratorio se aprecia: © Hto: 38% * glucemia: 100 mg/dl. * urea: 27 mg/dL © creatinina: 0.8 mg/dl. © natremia: 120 mEq/L. | © potasemia: 3,4 mEq/L | © cloro plasmatico: 90 mEq/L * CPK-MB normal Se procede a la intubacién orotraqueal y asistencia respiratoria mecénica. El jefe del servicio indica solucién salina al 3%. 56Aaua ¥ Sono, Casos Cuinicos DIAGNOSTICO > En este caso, gcual es la causa mas probable de la hiponatremia? Hiponatremia sintomética| S€ ha comunicado la presencia de hiponatremia det corredor de maratén| después de una carrera de larga distancia en el 18% de los deportistas. Se ha comunicado la presencia] El antecedente de haber corrido un maraton y la de hiponatremia en el 18%} asociacién con hiponatremia, edema de pulmon de los deportistas después de una] no cardiégeno y encefalopatia metabdlica con carrera de larga distancia] deme cerebral difuso, hacen diagnéstico de hiponatremia sintomatica del corredor de maratén. MECANISMO FISIOPATOLOGICO gCual es la fisiopatologia del cuadro? La hiponatremia sintomatica del corredor de maraton podria deberse a la acumulacién del agua ingerida durante a carrera en el tubo digestivo. ‘Acumulacién det agua ingerida| La absorcién se retardaria por la disminucién durante (a carrera en el tubo| del flujo sanguineo esplacnico. Concomitante digestivo} con esto, la deplecion hidroelectrolitica durante el esfuerzo condiciona la secrecién de ADH. Terminado el maraton y restablecido el flujo esplacnico, se produciria la absorcion masiva de agua, en la situacién de antidiuresis ya descrita. El rapido desarrollo de hiponatremia condicionaria la formacién del edema cerebral, por insuficiente adaptacion encefalica en la fase aguda y edema pulmonar neurégeno, secundario al edema cerebral TRATAMIENTO. > Esta de acuerdo con la conducta Ilevada a cabo por el jefe del servicio? ¢Por qué? “Asistencia ventilatoria mecénica| E! tratamiento indicado es la asistencia ventila- y solucién satida at 3%| toria mecanica temprana para evitar la hipoxia y como sostén del fracaso respiratorio; a la vez, la solucién de cloruro de sodio hiperténico al 3% por via intravenosa tiene por objeto lograr la correccion rapida e inicial de la hiponatremia y del edema cerebral. Al corregir el edema cerebral, se corrige el edema pulmonar neurégeno. PREVENCION 4Cémo es posible prevenirla? Evitar la ingestion de grandes| La prevencion radica en evitar la ingestion de volimenes de liquides hipoténicos| grandes volumenes de liquidos hipoténicos durante la competicién} qurante la competicion. La deteccién temprana de los primeros sintomas permite una hospitalizaci6n inmediata para efectuar el diagndstico y el tratamiento adecuados. 87‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE Caso clinico 6 Paciente con hiponatremia a pesar| S@ trata de una mujer de 78 afios, que ingresa del aporte de cloruro de sodio| Por una infeccidn de las partes blandas en e| miembro inferior izquierdo, con antecedentes de obesidad y dislipidemia. Posee una familia numerosa. Fue intervenida quirurgicamente por un prolapso genital hace muchos afios, y ademas, se le realizé una colecistectomia. Tiene varices € hipertension arterial labil. Cuando ingresa, se le realiza un estudio de laboratorio y el valor de la natremia es de 129 mEq/L, que pasa inadvertido. Se le indica un plan amplio de hidratacioén y antibioticos intravenosos. En su evolucion, el médico de sala observa el descenso paulatino de la natremia. La paciente se encuentra /ucida y sin trastornos neurolégicos. Se decide consultar con el jefe de! servicio, quien resuelve estudiar las_ causas de la hiponatremia. El estudio de laboratorio arroja el siguiente resultado: © Hto: 38% glucemia: 126 mg/% : urea: 40 mg/dL | creatinina: 0,9 mg/dL natremia: 123 mEq/L potasemia: 3,8 mEq/L urea urinaria: 8 g/L cteatinina urinaria: 60 mg/dL sodio urinario: 25 mEq/L potasio urinario: 59 mEq/L osmolalidad urinaria: 400 mOsm/kg sedimento de orina: normal excreci6n fraccional de urea: 30%. excrecion fraccional de sodio: 0,3% Se interpreta como deplecién de volumen del LEC y se aumenta e/ “1 de cloruro de sodio en el plan de hidratacion y la dieta. La familia le comenta al médico de planta que notan a |a paciente eh cansada y que observan la caida de su cabello. Como no se corrige la natremia, se indican nuevos estudios de laboratorio: © Hto: 38% © glucemia: 118 mg/dL. © urea: 30 mg/dL © creatinina: 0,7 mg/dl. |Agua ¥ Sooio. Casos CuNicos natremia: 125 mEq/L potasemia: 3,8 mEq/L urea urinaria: 9 g/L creatinina urinaria: 30 mg/dL. ‘sodio urinario: 70 mEq/L potasio urinario: 48 mEq/L osmolalidad urinaria: 350 mOsm/kg sedimento de orina: normal excreci6n fraccional de urea: 70% excreci6n fraccional de sodio: 1,3% Se restringe la ingesta de agua. El resultado de las determinaciones hormonaies es él siguiente: ¢ T4 libre: 0,5 © TSH: 42 DIAGNOSTICO gCudl es la causa mas probable de esta hipo natremia? tHiponatremia por hipotirotdismo | a posible causa de hiponatremia en esta paciente es el hipotiroidismo (véase “Hiponatremia con liquido extracelular normal o ligeramente aumentado” en Fisiopatolagia). El diag- néstico inicial se basa en: * La resistencia a la correccién con solucién salina. * El patron clinico de normovolemia, * Las alteraciones hormonales caracteristicas. + qCual es el mecanismo patolégico que fa produce? Se han propuesto dos mecanismos fisiopatolégicos para la hiponatremia que acomparia al hipotiroidismo. La disminucion de la capacidad de excretar una sobrecarga de agua estaria explicada por una menor disponibilidad de filtrado en el segmento de dilucion y una secrecion persistente de ADH, No se conoce |a importancia de cada uno de ellos en la génesis del trastorno. TRATAMIENTO > (Qué tratamiento indica? Restriccion hidrica| El tratamiento recomendado es la restriccién hidrica hasta lograr el reemplazo con hormona tiroidea exdgena, que corrige completamente el trastorno. 59Caso clinico 7 Paciente neurointensivo | S@ le consulta por un paciente de cuidados intensivos. Se trata de un motociclista de 22 afios, que ingresa 4 dias antes por politraumatismo y traumatismo de craéneo grave con pérdida de! conocimiento por un accidente de transito. En el ingreso es evaluado con una TC de cerebro y se constata edema cerebral difuso. Evoluciona con coma, sin signos de focalizacién neurolégica. Recibe extenso plan de hidratacién con cristaloides y coloides para aumentar el volumen minuto cardiaco. También recibe farmacos vasoactivos para aumentar la presion arterial. Se mantiene poliurico. Desarrolla hiponatremia progresiva y presiOn intra- craneana intratable. Los exdmenes de sangre y orina muestran: Hto: 35%. glucemia: 115 mg/dL urea: 15 mg/dL. 7 mg/dl. natremia: 117, mEq/L potasemia:4,3 mEq/l. sodio urinario: 110 mEq/L. { potasio urinario: 70 mEq/L: { osmolalidad urinaria: 600 mOsm/kg DIAGNOSTICO DIFERENCIAL > Cual es el diagndstico diferencial en esta hiponatremia? SIADH 0 spcs| E! planteo diagnéstico en un paciente con traumatismo de créneo grave que desarrolla hiponatremia hipoténica es dilucidar si se trata del sindrome de secrecion inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) 0 del sindrome de pérdida cerebral de sal (SPCS) ee eee were > qCuales son la fisiopatologia y el diagndstico diferencial de ambos sindromes? En el SIADH existiria un estimulo primario para la secrecion de ADH, con retencion de agua libre y volumen del LEC normal o ligeramente aumentado con péptido natriurético auricular secundariamente incrementado (véase “ Hiponatre- mia con disminucion de la volemia arterial eficaz” y “Secrecion inadecuada de hormona antidiurética” en Fisiopatologia). En el SPCS, el evento primario seria el aumento de péptidos natriuréticos auricular y cerebral, con deplecién de volumen del LEC por diuresis de sal y aumento secundario de la ADH por estimulo de los barorreceptores, con retencion de agua e hiponatremia. 60‘Aaua y Sono. Casos Cuinicos La clave estaria en la evaluacién del yolumen del LEC: en el SIADH| esté aumentado y en el SPSC estd_disminuido| No hay consenso en los elementos de diagnéstico diferencial de ambos sindromes. La clave estaria en la evaluacién del volumen dei LEC, que en el SIHAD se encuentra normal o elevado y en el SPSC esté disminuido. Pero la evaluacion del volumen del LEC en estos pacientes tiene un alto margen de error. E| volumen de diuresis en un paciente que habitualmente esta tratado con grandes volumenes de hidratacion no tiene un punto de corte. Lo que si parece claro es que el tratamiento con restriccién hidrica corregiria el SIHAD y no mejoraria la natremia del SPCS, empeorando su estado hemodinamico (por la falta de correccién de la importante natriuresis). TRATAMIENTO & Qué tratamiento indica? No hay consenso en los elementos diagndsticos. La conducta terapéutica es opuesta para ambos sindromes: * SIADH: restriccion hidrica * SPCS: expansién de volumen isotdnico. De todas maneras, en el planteo practico inicial de este paciente es razonable, en cualquiera de los dos casos, la siguiente conducta: 1. Utilizaci6n inicial de soluciones de cloruro de sodio hipertonico, que aportan gran cantidad de sodio (en el caso de que fuera un SPSC) y corrigen la natremia en ambos casos, alejando el peligro de empeorar el edema cerebral por mala adaptacién del soluto cerebral a la hipoosmolaridad plasméatica. 2. Una vez corregida la natremia, se podra evaluar la respuesta a soluciones isotonicas de cloruro de sodio como elemento diagnéstico. Caso clinico 8 Paciente hiponatrémica con densidad urinaria baja y correccién espontdnea de la natremia Se trata de una paciente de 34 afos, que al levantarse presenta pérdida de conocimiento y recuperacion casi instantanea. Sus familiares refieren que consume cerveza en cantidad desconocida para ellos. En el momento de evaluarla acusa cefalea global, con tendencia al suefio. En el examen fisico se aprecia: TA; 90/50 mm Hg TF axilar: 37 °C © FR: 20 cpm FC: 88 Ipm «1AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBAIO ACIDO-BASE Es obesa y presenta edema de los miembros inferiores con fovea 1/6. Se encuentra bien prefundida, sin signos de falla cardiaca y sin otros hallazgos Patolégicos en el examen. El analisis de laboratorio muestra: © Hto: 46% © urea: 20 mg/dL * glucemia: 154 mg/dL. © natremia: 120 mEq/L © potasemia: 3 mEq/L * densidad urinaria: 1.003 En las primeras 24 horas, la paciente recibe 3.500 ml de solucién de NaC al 0,9% con una diuresis de 5.850 mi. Ai examinarla se encuentra lucida y su natremia es de 125 mEq/L. A las 48 horas, la natremia es de 134 mEq/L con una densidad urinaria de 1.013. | A las 60 horas, la natremia es de 136 mEq/L con una urea de 10 mg/% y una densidad urinaria de 1.020. Paulatinamente ta diuresis disminuye. DIAGNOSTICO > qCual es la causa mas probable de la hiponatremia? Potomania por cerveza| LA presencia de una densidad urinaria baja y la correccién espontanea de a natremia se corresponden con el diagnéstico de hiponatremia por potomania. La adiccién a la cerveza que se reconoce en los antecedentes permite arribar al diagnostico de potomania por cerveza > {Cual es el mecanismo que la produce? Los bebedores de cerveza se caracterizan por una baja excrecion de solutos urinarios. Esta situacién hace que, pese a la inhibicién completa de ADH y la emision de orina totalmente diluida, la maxima cantidad de agua libre excretable diariamente sea baja. Una ingesta superior a esa cantidad genera hiponatremia (véase “Hiponatremia con dilucion adecuada de la orina” en Fisiopatologia). Por ejemplo, un paciente con una carga diaria filtrada de solutos de 200 mOsm/dia, con una maxima dilucién de la orina de 50 mOsm/L, emitir un volumen diario de orina de 4 L. Si ingiere 5 L de agua, bajara su natremia. EI mismo paciente, con una carga filtrada de solutos de 800 mOsm/dia podra emitir un maximo de 16 L de orina diluida a 50 mOsmIL y si toma nuevamente 5 L de agua, podra desembarazarse de ellos sin que se produzca hiponatremia. 2Agua ¥ Sonto, Casos Culnicos TRATAMIENTO > 2Qué tratamiento indica? Restriccién hidrica, aporte de sat| El tratamiento recomendado es la restriccién y dieta hiperproteica| hidrica, aporte de sal y dieta hiperproteica para incrementar la carga filtrada de solutos. HIPERNATREMIA Caso clinico 9 Paciente con diarrea acuosa| S@ trata de un paciente de 82 afios con ante- y vomitos| cedentes de tabaquismo, hipertension arterial diagnosticada hace 18 afos e irregularmente controlada, medicado con dieta hiposédica y bloqueantes calcicos. Refiere haber comenzado hace tres dias con: © intolerancia digestiva * vémitos * diarrea acuosa. En las Gltimas 24 horas ha efectuado seis deposiciones y sequin comenta su familia, han observado una tendencia al suefio y desorientacién tempo- roespacial. En el momento de su ingreso, el paciente se encuentra hipersomne, oligurico (30 ml en 2 horas), obedece ordenes y posee las mucosas secas. Presenta: * TA: 90/60 mm Hg * FC: 110 lpm * peso estimado: 65 kg El laboratorio inicial muestra: Sangre * Hto: 49% * urea: 122 mg/dL * glucemia: 100 mg/dl. © natremia: 155 mEq/L * potasemia: 4,6 mEq/L * cloro: 122 mEq/L © creatinina: 1,8 mg/dL * pH: 7,30 * bicarbonato: 10 mEq/L Orina * sodio: 10 mEq/L‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBA'O ACIOO-BASE © potasio: 25 mEq/L * cloro: 8 mEq/L © urea:18 g/% densidad urinaria: 1.015 OSMOLARIDAD Y TONICIDAD PLASMATICAS. Osmolalidad plasmdtica catculada: Natremia X 2 + Glucemia (mg/%)18 + Urea (mg/%)16 plasmatica en 315 mOsm/kg. Tonicidad plasmética catculada: Natremia x 2 + Glucemia_(mg/%)/18. > (Cudles son los valores de osmolaridad y tonicidad plasmaticas en este paciente? De acuerdo con las formulas utilizadas para calcular la osmolaridad y la tonicidad plasmatica, en este paciente es posible estimar la osmolalidad plasmatica en 337 mOsm/kg y la tonicidad Cabe recordar que la tonicidad expresa la osmolaridad por solutos efectivos que no atraviesan la membrana celular y que, si varian su concentracion en el LEC, pueden producir movimientos de agua transcelular y generar sintomas (véase “Proteccion del volumen encefalico” en Fisiopatologia). La tonicidad expresa la osmolaridad por solutos efectivos que no atraviesan la membrana celular Y que pueden producir movimientos $a tramscetiar} DIAGNOSTICO Sindrome hiperosmolar por hipernatremia En el paciente de este caso es posible diagnosticar un sindrome hiperosmolar por hipernatremia, ya que la tonicidad elevada en el LEC hace suponer algun grado de deshidratacién del SNC. ~ gCudles son los mecanismos que producen este sindrome? Es evidente que este paciente presenta una enfermedad aguda con pérdida de liquidos corporales, la diarrea. En la diarrea aguda \a concentracién de sodio perdida varia, pero, en general, se produce eliminacién de liquidos hipoténicos con respecto al plasma. Esta situacién implica una pérdida de cloruro de sodio, con contraccién de! LEC, expresada por el aumento de la urea y la creatinina, y una may: de la natremia. MECANISMO FISIOPATOLOGICO or pérdida de agua, evidenciada por el aumento Sin embargo, si este paciente hubiera tenido buen acceso al agua, hubiera repuesto el déficit producido por la diarrea mediante la ingesta oral y no se hubiera expresado la hipernatremia. Falta de respuesta al estimulo de la sed. Por tanto, los dos procesos fisiopatologicos que con la imposibilidad de respues siguen son necesarios para generar la hipernatremia: la pérdida de liquidos hipotonicos, junto sta al estimulo de la sed 64Agua ¥ Sooto, Cas0s Cuinicos Si se profundiza este ultimo concepto, obsérvese que el factor fundamental es la falta de respuesta al estimulo de la sed, sin el cual hasta un paciente con pérdidas fisiolégicas desarrollara hiperosmolaridad (véase “La conservacién del agua por el rifién y el mecanismo de la sed” en Fisiopatologia y “Regulacién de la sed” en Fisiologia) TRATAMIENTO gQué tratamiento inicial considera el mas adecuado? La condueta inicial siempre debe estar ditigida al tratamiento del sinarome hiperosmolar complicado. Iniciatmente, compensacién| Cuando el déficit de agua se acompafia por hemodindmica} una disminucién critica del tamafio del liquido extracelular, pueden aparecer complicaciones graves, como insuficiencia renal aguda oligurica o inestabilidad hemodinamica. En esta situaci6n, la reanimacién hemodinaémica tanto con coloides 0 con cristaloides isotonicos es fa prioridad, independientemente det trastorno osmolar. Después de la terapéutica 1, gde qué manera planea reponer el déficit de agua, el déficit previo del liquido extracelular y las pérdidas concurrentes? Una vez compensada la situacién hemodinamica, el objetivo del tratamiento debe estar dirigido a * Reposicién del déficit de agua libre. La reposicion de agua debe realizarse teniendo en cuenta !a capacidad de adaptacion cerebral al sindrome hiperosmolar. La velocidad de correccién del sindrome hiperosmolar no debe superar 8 mEq/dia. Este limite esta dado por la velocidad de incorporacién de solutos por parte del encéfalo para adaptarse al aumento de la tonicidad plasmatica y la menor capacidad de readaptacion durante el tratamiento. Velocidades de correccién mas répidas incrementan el riesgo de edema cerebral. Una vez compensada la situacién hemodinémica, el objetivo esté dirigido a reponer el déficit de agua libre, el déficit de liquido extracelular, las pérdidas concurrentes y (a diuresis La velocidad de correccién| Para reponer el déficit, se calcula el volumen del sindrome hiperosmolar de agua libre necesaria para obtener un no debe superar 8 mEq/dia] —_ determinado descenso de la natremia en un periodo dado: ALR (L) = (Natremia inicial x ACT*/Natremia a obtener) - ACT * ACT (agua corporal total) = Peso corporal x 0,6 En realidad, la estimacién de! volumen de distribucién del agua es muy inexacta aun en condiciones fisiolégicas, y varia entre 25 y 60% segun el sexo y la edad. Se sugiere utilizar 0,5 coma volumen de distribuci6n en ancianos o en mujeres. 65AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE * Reposicién del déficit previo del liquido extracelular. Se detalla en la tabla 1. clinica del LEC _| 36 horas _En adelante Deplecion severa 4mvkgh |S mi&gh | Deplecion moderada 3 mlAgh 15 miagh Deplecion leve | 3 mikgh 1,5 mifkg/h 1,5 might * Reposicion de las pérdidas concurrentes y la diuresis. Se detalla en la tabla 2. Liquide que se pierde mEq/L de sodio Jugo gastrico 2 Bilis 120-170 Jugo pancreatico 113-153 Intestino delgado 72158 leon 90-140 Colon Diuresis osmética + gindica soluciones glucos: caso? S por via parenteral para la reposicién de agua en este Para la reposicién del déficit de agua libre se recomienda utilizar con precau- cién soluciones glucosadas, aunque no se trate de un paciente diabético. En condiciones normales, el metabolismo de los hidratos de carbono hace posible que se degraden 0,5 g de glucosa por kilo de peso y por hora. Ante determinadas situaciones, por ejemplo ayuno o estrés en pacientes criticos, esta capacidad se reduce a 0,1 g/kg/h (7 g/h en un paciente de 70 kg), probablemente por insulinorresistencia. Por tanto, el aporte de grandes volumenes de soluciones de dextrosa al 5% en agua para la reposicién de agua libre podria saturar la capacidad de metabolizar glucosa En pacientes con hipernatremia es recomendable evitar soluciones de dextrosa o infundir menos de 300 mi/h de dextrosa al 5% y monitorizar la glucemia en caso de no poder evitar su administracion. Este ritmo debe disminuirse si se presenta hiperglucemia En condiciones normates, el metabotismo de los hidratos de carbono hace posible que se degraden 0,5 ¢ de glucosa por kilo de peso y por hora. Ante determinadas situaciones, por’ ejemplo ayuno o estrés en pacientes criticos, esta idad se reduce a 0,1 gikg/h 66‘Agua y Sonia. Casos Culnicos ‘Téngase en cuenta que el desarrollo de hiperglucemia en el tratamiento de la hipernatremia esté relacionado con un aumento de la mortalidad. Caso clinico 10 Raciente cori Se trata de una paciente 28 afios, portadora de en (a sesién de didlisis| insuficiencia renal crénica terminal de etiologia desconocida, en plan de hemodidlisis crénica sustitutiva trisemanal desde hace 18 meses. Refiere haber presentado metrorragia y fiebre de 48 horas de evolucidn. La ecografia y el examen ginecoldgico informan aborto en curso, con restos ovulares. Se realiza legrado evacuador, se transfunden 2 unidades de hematies y pasa a la UCI. Una vez alli, se inicia el tratamiento antibiotico con ceftriaxona y metroni- dazol. La paciente se encuentra lucida con: * TA; 130/80 mm Hg * FC: 130 lpm © FR: 24 cpm © T axilar: 37,5 °C En los estudios de laboratorio habituales, se aprecia: Hto: 24% leucocitos: 10.600/mm? urea: 189 mg/dL. creatinina: 9,2 mg/dL natremia: 135 mEq/L cloro: 101 mEq/L potasemia: 6,9 mEq/L. bicarbonato: 15 mEq/L Un ECG muestra ondas T picudas en todas las derivaciones. Ante la hiperpotasemia, el nefrdlogo decide efectuar una didlisis en la UCI, preparando el equipo portatil con agua de Osmosis y sales disueltas. Inicia la sesion de dialisis sin heparina, filtro de polisulfonas 1,8 m* de superficie, Qb 300 mi/min, Qd 500 mi/min. A los 45 minutos, la paciente presenta’ sed vision borrosa disartria TA: 150/100 mm Hg Se suspende la sesion de dialisis y se envia muestra del bano de didlisis al laboratorio que informa una natremia de 180 mEq/L. 67AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIOO-BASE Se obtiene ionograma plasmatico que evidencia: = natremia: 172 mEq/L. * potasemia: 6 mEq/L Se constata que la bomba de recirculado del equipo no funcionaba y pre- cipito parte de las sales en el fondo del tanque. DIAGNOSTICO * gCual es el mecanismo que produce la hipernatremia en esta paciente? Hipernatremia por bafo de aidtisis| EN esta situacién, se presenta un mecanismo hiperténico| de generacion de la hipernatremia también extrarenal: la exposici6n a soluciones de didlisis hiperténicas. Encefalopatia. Los sintomas| Pero el interrogante que resulta clave en este caso evidencian escasa adaptacién| es por qué la paciente no ingiere mas agua. La encefalica a (a hipertonicidad) respuesta es compleja, pues si bien la paciente lasmdtica} manifiesta sed, la velocidad con que se instala la hipernatremia provoca inmediata encefalopatia e impide una respuesta eficaz al estimulo (véase “Hipernatremia con aumento del volumen del liquido extracelular” y *Proteccién del volumen encefalico” en Fisiopatologia). TRATAMIENTO ‘+ Ademés de la suspensién de la sesién de didlisis, étoma alguna otra medida terapéutica? En esta situacién, ademas de la interrupcién de la dialisis con un bano hipertonico, el tratamiento apunta a la correccion de la natremia. Si se analiza !a fisiopatologia, se observa que los sintomas evidencian escasa adaptaci6n encefalica a la hipertonicidad plasmatica. Esto produce disminucion del volumen encefalico, que explica los sintomas de encefalopatia. De no corregirse esta situacién, se puede producir dano encefalico irreversible por rupturas vasculares Hemodidlisis con baito normosédico | Pata ello, en un paciente no sometido a dialisis, lo correcto es infundir soluciones hipotonicas, pero en esta paciente, dada su condicién, se elige reiniciar la hemodialisis con un bario normoséaico. > jCual es el parametro que utiliza para decidir la interrupcién del tratamiento de ta encefalopatia? Reiniciada la hemodidlisis y con la natremia en descenso, se crea un nuevo problema y otro interrogante: cual es el valor correcto de natremia que debe presentar esta paciente para evitar un dafio por sobrecorreccién 68Agua ¥ Son10, Casos Cuinicos Los sintomas neurolégicos permiten| No hay que olvidar que el encéfalo ya ha iniciado conocer el limite de correccién| su adaptacién y se desconoce la magnitud del de 1a natremia| incremento del soluto cerebral. Por tanto, si se lleva la natremia de la paciente a 140 mEq/L, eso significaria un cuadro seguro de edema cerebral por sobrecorreccién. En esta situacién, los sintomas neurolégicos ayudan a evaluar la adaptacion y permiten conocer hasta donde corregir la natremia. Al cumplirse una hora y media de didlisis con bafio con 140 mEa/L de sodio, la paciente revierte completamente los sintomas neurolégicos y se interrumpe el tratamiento. La natremia en ese momento es de 152 mEq/L. Caso clinico 11 Ingresa en el hospital una paciente de 35 afios con un cuadro de dolor tipo cdlico en el hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis y vomitos escasos. No posee antecedentes patolégicos de importancia. Paciente que cursa| Una ecografia muestra /itiasis muitiple en la el postoperatorio de colecistectomia| vesiCula biliar con signos ecograficos de cole- con poliuria ¢ hipernatremia} cistitis aguda y discreta dilatacién del colédo- co. En la misma ecografia se observa: rifiones con dilatacion pielocalicinal bilateral vejiga de gran capacidad, sin residuo postmiccional. En el momento de su ingreso, la analitica arroja el siguiente resultado: Hto: 42% urea: 45 mg/dL. glucemia: 86 mg/dL potasemia: 3,6 mEq/L amilasa: 120 U! Rto: 18.000 creatinina: 0,9 mg/d. natremia: 144 mEq/L * cloro: 105 mEq/L * TGO: 45 Ul Se decide intervenirla quirurgicamente con diagnéstico presuntivo de cole- cistitis aguda; se efectta colecistectomia y drenaje de Ia via biliar (papilotomia y piloroplastia). Durante la cirugia, recibe aporte de solucién fisiolégica 1.500 ml y Ringer lactato 1.000 mi. El ritmo diurético es de 400 mi/h. En el postquiruirgico inmediato pasa a UCI con buena recuperacién anes- tésica. Se indica plan de hidratacion parenteral con volumen de 3.500 ml y 69AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQULIBRIO ACIDO-BASE aporte de 300 mEq de sodio, meperidina y piperacilina 2 g cada 8 horas, mas amikacina 1 g cada 24 horas. En la UCI, se obtienen los siguientes datos de! laboratorio: Hto: 43% urea: 40 mg/dL glucemia: 110 mg/dL potasemia: 3,2 mEq/L bicarbonato: 20 mEq/L. natremia: 151 mEq/L. cloro: 109 mEq/L cee wees Teniendo en cuenta e! elevado ritmo diurético, el médico a cargo solicita andlisis urinarios: © urea: 1,8 g/L * sodio: 12 mEq/L * densidad: 1.002 * cloro: 10 mEg/L * potasio: 6 mEq/L | + ¢Cémo interpreta el hallazgo de poliuria durante el postoperatorio de esta paciente? La primera observacién clinica que resulta llamativa es la poliuria que presenta la paciente durante el postoperatorio. La potiuria no imptica necesoriamente una alteracion en el balance de agua. Sin embargo se evidencia, si se acompafa hipernatremia No siempre la poliuria implica una alteracion del balance de agua. Aqui el dato clave para avanzar en la marcha diagnéstica es la poliuria acompanada por hipernatremia. En este contexto, la poliuria junto con el desarrollo de hipernatremia evidencian que la paciente padece un trastorno en el balance de agua (véase “Poliuria” en Fisiopatologia). MECANISMO FISIOPATOLOGICO * Es sabido que la paciente recibié un aporte amplio de liquidos; entonces, gpor qué se desarrolla hipernatremia? La combinacion del déficit| EN este caso se detecta con facilidad una de concentracién urinaria y falta) alteracion de los mecanismos normales de la de respuesta al estimulo de la sed) conservacion de| agua. La presencia de hipernatremia hace inadecuada una osmolaridad urinaria menor de 100 mOsm/L o de igual manera, una densidad menor de 1.003. Normaimente, el rifén “deberia” estar concentrando la orina en la situacion de déficit corporal de agua. 70Agua y Santo. Casos Cuinicos También es posible afirmar que esta poliuria acuosa, por su bajo rango de concentracion, implica un déficit completo de concentracién urinaria. Sin embargo, la deteccion de un déficit en la conservacién del agua corporal no explica la aparicién de hipernatremia. El trastorno osmolar se manifiesta en el quir6fano porque la paciente no puede responder al estimulo de la sed con ingesta voluntaria de agua. Una reposicién de liquidos estandar, suficiente para otro paciente, no lo es para sus pérdidas incrementadas. Como la pérdida renal de agua no es repuesta adecuadamente, ya que las soluciones isoténicas infundidas son insuficientes, se manifiesta hipernatremia (véase “Regulacién de la sed” en Fisiologia). Una vez mas obsérvese cémo /a combinacién de ambos mecanismos es necesaria para el desarrollo del cuadro (véase “Hipernatremia con osmolaridad urinaria inadecuada” en Fisiopatologia). DIAGNOSTICO + qConsidera adecuada la indicacién de una prueba de restriccién hidrica para precisar el diag- néstico? En este caso no parece apropiado Si bien la conducta diagnéstica correcta para una poliuria acuosa es la prueba de deshidratacién y desmopresina, en esta situaci6n en particular el objetivo de la primera fase de la prueba, que es lograr hipernatremia, ya se ha cumplido esponténeamente. No es necesario realizar el periodo de restriccion hidrica para lograr deshidratacion, dado que /a paciente ya esta deshidratada, con natremia mayor de 143 mEq/L. La administracién de desmopresina ‘ayuda a precisar si se trata de un trastorno de concentracién urinaria de central_o renal La paciente desarrolla el sindrome hiperosmolar con un eje osmorreceptor/ADH/rinén indemne, por lo que deberia tener maxima respuesta de ADH y maxima concentracion urinaria Esta situacién evidencia el diagnéstico de diabetes insipida completa. Qué prueba diagndstica recomienda en este caso? La administracién de desmopresina ayuda a precisar si se trata de un trastorno de concentracién urinaria de origen central o renal Continia el caso Prueba de desmopresina| E! médico encargado del caso indica una dosis de prueba de desmopresina (1 ampolla por via intravenosa) y repite la analitica de orina a los 60 minutos; se observa una franca disminucion del ritmo diurético: © urea: 6,6 g/L * sodio: 60 mEq/L © densidad: 1.009 * cloro: 45 mEq/L © potasio: 26 mEq/L 1AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBRIO ACIOO-BASE > 2Cual es su interpretacién respecto de! resultado de ta pruel paciente? y del cuadro de la La disminuci6n det ritmo diurético, sumado al aumento de la osmolaridad urinaria mayor de 150 mOsm/kg después de la administracion de desmopresina, evidencia que el trastorno es secundario a un déficit en la sintesis y liberacion de ADH, con una respuesta renal adecuada (Fig. 1). Se puede considerar la prueba positiva y diagnosticar el cuadro como diabetes insipida central completa (véase “Diabetes insipida central” en Fisiopatologia). La disminucién det ritmo diurético sumado al aumento de la osmolaridad urinaria mayor de 150 mOsm/kg después de la administracién de desmopresina, evidencia que el trastorno es secundario @-un deficit en {a sintesis iberacién de ADH ~<+——— Restriccién hidrica ————»> Administracion de DDAVP 1.000 Normal Diabetes insipida central parcial ia mOsm 800 ==" — —- Poiciosia primaria jiabbetes insipica central compl 00 Diabetes insipida central completa 400 Osmolaridad uri 200 Diabetes insipida nefrogénica Tiempo Fur 1. Prueba de resiricoién hidrica y desmopre Es posible conciuir que la paciente era portadora de una diabetes insipida central completa anterior a su ingreso y que desarrolla hipernatremia por aporte inapropiado de aqua en la situacién periquirirgica Mientras tuvo libre acceso al agua, regulado por la sed, no se presentaron trastornos osmolares. Sin embargo, la imposibilidad de acceder libremente al agua en el pre, intra y postoperatorio sumado a un plan isotonico escaso durante este periodo, son las causas del desarrollo de! sindrome hiperosmotar. Cuando se |e interroga sobre este tema, se logra conocer el antecedente de poliuia y polidpsia que presenta desde pequefia, cuadro similar al padecido por varios integrantes de su familia Esta situacién también explica el hallazgo de dilatacién del arbol urinario y la vejiga de gran capacidad, sin trastorno obstructivo. Se confirma et diagndstico de diabetes insipida central compieta famitiarAgua y Son10, Casos Cuimcos TRATAMIENTO. > ¢ Qué tratamiento indica? Correccién con desmopresina nasal| E! cuadro de diabetes insipida central completa cada 12 horas| familiar requiere correccién con desmopresina nasal cada 12 horas. Como no existe encefalopatia, el trastorno no debe corregirse rapidamente. Al indicar un plan de hidratacion amplio, hay que tener especial cuidado tras la administracién de desmopresina, ya que si no se adapta el aporte de liquidos, el descenso de la diuresis genera alto riesgo de intoxicacién hidrica e hiponatremia. Caso clinico 12 Paciente diabética con neumonia | S@ presenta en la guardia una paciente de 60 afios con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada hace tres afios y medicada con hipoglucemiantes orales, que padece, ademas, hipertension arterial conocida hace dos afios, medicada con enalapril. Consulta por: * fiebre * disnea * nauseas * vomitos. Cursa con fiebre de 96 horas de evolucién, acompafiada por fos y expec- toracién mucopurulenta. En el examen fisico se encuentra lucida, orientada, sin edemas. Presenta: * taquipnea * mucosas secas © estertores subcrepitantes en la base derecha * tension arterial: 150/90 mm Hg. La radiografia de térax muestra un infiltrado en la base derecha compatible con neumonia. En los estudios de laboratorio, se aprecia: Sangre © Hto: 39% © natremia: 152 mEq/L © creatinina:1,6 mg/dL * leucocitos; 14.000/mm? © glucemia: 330 mg/dL * potasemia: 4,6 mEq/L 73AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE © urea: 82 mg/dL © pH: 7,32 © loro: 118 mEq/L © pCO, 24mm Hg © bicarbonato: 12 mEq/L | Orina * sodio: 43 mEq/L © urea: 9,2 g/L * potasio: 25 mEq/L * glucosuria +++ © cloro: 38 mEq/L * osmolalidad urinaria: 460 mOsm/kg Se decide ingresar a la paciente en el hospital, ya que su cuadro es compatible con neumonia adquirida en la comunidad, y se inicia el tratamiento antibidtico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL > Caracterice el trastorno metabélico de! agua que Se presenta en este caso. Para evaluar el trastorno en el metabolismo del agua, es necesario calcular la tonicidad plasmatica. En esta situacion no sélo la natremia se encuentra aumentada, también otros solutos, por ejemplo, la glucemia. Recuérdese que estos solutos influyen de igual forma en el desvio transcelular de agua a través de las membranas y contribuyen a aumentar la deshidrataci6n celular Por tanto, una vez aplicada la formula (véase “Proteccién del volumen encefalico” en Fisiopatologia), la tonicidad plasmatica calculada en esta paciente es de 322.3 mOsm/kg. Sindrame hiperosmolar mixto| Este valor evidencia el sindrome hiperosmolar por hiperglucemia e hipernatremia| mixto por hiperglucemia e hipernatremia (véase “Hipernatremia con osmolaridad urinaria inadecuada” en Fisiopatologia). Calcule el aclaramiento de agua libre de sustancias osméticamente activas y eval el comportamiento del rifién frente al trastorno osmolar. Es necesario calcular la depuracion plasmatica osmolar y el aclaramiento plasmatico de agua libre (véase “Cuantificacion de la excrecion renal de agua” en Fisiologia). Se considera un determinado volumen de orina (1 litro) para el calculo: Aclaramiento de sustancias osmoticamente activas: 74Agua ¥ Sooo, Casos CuNnicos Cosm: Ux V P 460 x 1.000 322 = 1.428 Aclaramiento de agua libre: diuresis-aciaramiento osmolar 1.000 - 1.428 = -428 Cuando el volumen de diuresis es menor que el aclaramiento osmolar, es posible concluir que el rifién esta reteniendo agua; en esta situacién no hay aclaramiento sino Te de agua. Si se plantea en este caso que la paciente presenta un sindrome hiperosmolar con déficit corporal de agua, el resultado del aclaramiento de agua libre, con el hallazgo de Te de agua, hace pensar que ef rifién no tiene que ver en la gene- racién de este trastorno, pues esta ahorrando agua (véase “Diuresis osmética” en Fisiopatologia) > Calcule el aclaramiento de agua libre de electrolitos y evalie el comportamiento de! rifién. Para calcular el aclaramiento de agua libre de electrolitos (véase “Cuantificacion de la excrecion renal de agua” en Fisiologia) se considera el mismo volumen de orina (1 litro): UxV (Na+K) P 68 x 1000 _ 434 9 156 Aclaramiento de agua libre de electrolitos: diuresis-aclaramiento de electrolitos 1,000 — 434,2 = 565,8 El riba estd eliminando agua tibre| ANOra se puede comprobar que /a diuresis es de electrolitos y ésta es.ia causa) Mayor que e! aclaramiento. El rifién esta eliminan- del sindrome hiperosmolar] do agua libre de electrolitos y ésta es la causa del sindrome hiperosmolar. En el caso, mas de la mitad del volumen de diuresis es agua libre; éste es el mecanismo que produjo la pérdida de agua por el rihon (véase “Diuresis osmotica” en Fisiopatologya). Factor etiolégico: diuresis osmética| LA intolerancia digestiva es un segundo factor fisiopatolégico, ya que evita la correccién del trastorno hiperosmolar por medio del mecanismo de la sed. 75AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE En esta situacion, la diuresis osmotica es el factor etiolégico. Por tanto, existe una disociacién entre el aclaramiento de agua libre y el aciaramiento de agua libre de electrolitos. E| primero indica la retencion de agua y el segundo la eliminacion de agua libre. Cuando se evalda el balance de agua y el desarrollo de hipo 9 hipernatremia, siempre es mds ‘exacto emplear el aclaramiento de agua libre de electrolites porque refleja mejor el efecto de ta diuresis sobre la natremia Cuando se evallia el balance de agua y el desarrollo de hiponatremia 0 hipernatremia, siempre es mas exacto emplear el aclaramiento de agua libre de electrolitos que el aclaramiento osmolar porque refleja mejor el efecto de la diuresis sobre la natremia TRATAMIENTO “> {Qué tratamiento inicial considera el mas ad cuado? De acuerdo con la natremia inicial y teniendo en cuenta una disminucién de no mas de 8 mEq/L en 24 horas, es posible calcular el agua libre por reponer mediante la aplicacién de la siguiente formula: ALR (L) = (Natremia inicial x ACT*/Natremia a obtener) - ACT demas del aporte de agua, se deben agregar las pérdidas concurrentes. En este caso y mientras la paciente tenga hiperglucemia, la pérdida mas significativa es la diuresis, Por tanto, se indican soluciones con concentraciones de sodio de 0,45% en volumenes equivalentes al ritmo diurético de la paciente. El sindrome hiperosmolar per se| L@ Solucion recomendada para la reposicion del es un estado de insulinorresistencia| Gélicit de agua es agua libre por via oral 0 gas- troclisis. Deben evitarse soluciones glucosadas, en especial por tratarse de una paciente diabética con hiperglucemia. Recuérdese que el sindrome hiperosmolar per se es un estado de insulinorresistencia. Soluciones con concentraciones de sodio de 0,45% en volimenes ‘equivatentes al ritmo diurético de a ite Caso clinico 13 Paciente con deteriora neurolégico| -L@.-consultan. la.situacién- de un ;paciente que recibe tratamiento| de 23 afios, sin antecedentes patolégicos con expansién de volumen isoténico| de importancia, qué sufre politraumatismo y ¥y presenta consecuente aumento de ta TAM traumatismo encefalocraneano. Frente al diagndéstico de hematoma sub- dural con despiazamiento dela linea meaia y puntaje de Glasgow 6/15, se decide intervenirlo-quirurgicamente. En el momento de su ingreso, los analisis de laboratorio muestran: © Hto: 43% © natremia: 138 mEq/L. 76‘Agua y Sonto. Casos Cuinicos * potasemia: 3,7 mEq/L * cloro: 102 mEq/L * creatinina: 0,9 mg/dL * urea: 32 mg/dL. * glucemia: 108 mg/dL. A las 36 horas de la intervencion quirurgica, presenta: deteriora neurolégico * aumento de! desplazamiento de la linea media con respecto a la tomografia anterior * cisternas perimesencefalicas ausentes. Los datos de la monitorizacién revelan un aumento de la presion intracra- neana (PIC) (mayor de 28 mm Hg) con una tensidn arterial media (TAM) de 80 mm Hg. Se inicia el tratamiento con expansion del volumen isotonico y recibe 6.500 ml en 24 horas. Con esta conducta la PIC disminuye a 17 mm Hg, la TAM aumenta a 87 mm Hg y se observa mejoria neurolégica. Un nuevo andlisis de laboratorio arroja el siguiente resultado: Sangre Hto: 39% natremia: 148 mEq/L creatinina: 0,8 mg/dL glucemia: 95 mg/dL urea: 21 mg/dL potasemia: 3.4 mEq/L cloro: 116 mEq/L pH: 7,41 pCO;: 32 mm Hg bicarbonato: 20 mEq/L Orina sodio: 90 mEq/L cloro: 88 mEq/L urea: 2 g/L potasio: 16 mEq/L osmolalidad: 245 mOsm/kg 7AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE DIAGNOSTICO > Ante la presencia de hipernatremia, considera que la respuesta renal de este paciente es la adecuada? El paciente presenta hipernatremia. No existen antecedentes de haber recibido soluciones hiperténicas durante su internacién ni de fémacos que interfieran en el metabolismo renal del agua. No presenta evidencias clinicas de deplecion del liquido extracelular. Sin embargo, fa respuesta renal no parece adecuada a la tonicidad plasmatica Se hubiera esperado una osmolaridad urinaria mayor, con retencién renal de agua, luego de presentar el trastorno osmolar. “+ gCual es el posible diagndstico? La respuesta renal inadecuada podria hacer sospechar un déficit en el eje osmorreceptor/ADH/rifién, por lo que resulta necesario analizar la curva que rela- ciona !a ADH con los cambios en la volemia (véase “Hiponatremia con disminucién de la volemia arterial eficaz”, figura 1 en Fisiopatologia). presume hipernatremia| Pateciera que el paciente presenta hipervolemia hipervolémica| Gurante la generosa expansion de volumen, evidenciada por el aumento de la TAM. Si se observa esta relacién en la curva, es posible especular que el eje osmorreceptor/ADH/rifidn funciona adecuadamente en esta situacion (véase “Hipernatremia con aumento del volumen del liquido extracelular” en Fisiopatologia). Es de gran importancia estar alerta sobre la existencia de este desplazamiento en la curva, dado que la diabetes insipida central parcial presenta un patron de laboratorio indistinguible (véase “Hipernatremia con osmolaridad urinaria inadecuada” en Fisiopatologia). El cuadro clinico que conforma la hipervolemia puede ayudar al diagnéstico. La correccién de ta hipernatremia no requiere la administracién de desmopresina En la evolucion posterior, a! restituir la volemia normal, la curva volvera a situarse en el lugar que se cosidera normal, con el aumento de la secrecién de ADH ante la hiperosmolaridad, la concentracién de la orina, la retencién de agua libre y la correccién de la tonicidad plasmatica. 78Agua y Sonia. Casos Cuinicos Bibliografia FISIOLOGIA Anderson B. Regulation of water intake. Physiol Rev. 1976;58:582 Aperia AC. Regulation of sodium transport. Curr Opinion Nephrol Hypertens. 1995;4:416 Berl T, Cadnapaphornchai P, Harbottle JA, Schrier RW. Mechanisms of suppression of vasopresin during alpha-adrenergic stimulation with norepinephrine, J Clin Invest. 1974;53:219 Berl T, Cadnapaphornchai P, Harbottle JA, Schrier RW. Mechanisms of stimulation of vasopressin releasve during beta-adrebergic stimulation with isoproterenol. 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Problemas frecuentes del medio interno y manejo clinico generalFisiologia del potasio Material protegido por derechos de autorFisio.oaia pet PoTasio DISTRIBUCION NORMAL EI potasio (K) es e! principal catién intracelular del organismo. £1 98% del K se distribuye en el interior de la célula, especialmente en el tejido muscular estriado (mas del 80% del total), y en cantidades menores en el higado, hueso, piel y hematies. Por ello, el contenido corporal en K es proporcional a la masa muscular y aumenta desde 40 mEq/kg en el recién nacido hasta 50 mEq/kg en el adulto. A partir de la pubertad, el potasio del organismo en el varon es un 25% mayor al de la mujer y desciende en ambos sexos un 20% durante la senectud. El 98% del K es intracelular Su contenido es proporcional @ la masa muscular. El potencial etéctrico transmembrana depende, en especial, del 2% restante, ue es extracelular La concentraci6n intracelular de K es de entre 120-140 mEq/L de agua. Aunque sdlo el 2% de/ K es extracelular, el potencial eléctrico transmembrana depende mas de la concentracién extracelular que de la concentracion intracelular. La concentracién plasmatica normal de potasio es de 3,6-4,9 mEq/L, excep- to en los recién nacidos (4,9-5,3 mEq/L), especialmente en prematuros (5,5-7,0 mEq/L), que es mas elevada. El nivel sérico de K es 0,4 mEq/L; es decir, es superior al nivel plasmatico, debido a la salida del cation del eritrocito durante la formacién del coagulo. Concentraci BALANCE CORPORAL EI balance de potasio es el resultado del balance externo entre la cantidad del cation ingerida y la excretada El nivel plasmatico de K depende, ademas, de su distribucién intracelular- extracelular 0 balance interno. Los nifios mantienen un balance corporal positivo de K que resulta necesario para su crecimiento, mientras que en los adultos el balance corporal es neutro, excepto en periodos de intenso anabolismo. Balance interno El contenido intracelular de K resulta del equilibrio entre la salida pasiva del cation al medio extracelular a favor del gradiente electroquimico y e/ influjo activo producido por la actividad de la ATPasa sodio-potasio (Na-K), presente en todas las células animales. 85‘Aqua, ELECTROUTOS EQULIBAIO ACIOO-BASE Esta enzima actua como bomba de intercambio de 2 moléculas de K por 3 de Na y es respon- ‘sable del mantenimiento de! gradiente transmembrana de ambos cationes. En situaciones de deplecién de K, se reduce la actividad de la ATPasa Na-K que actUa en el musculo estriado, lo que permite disminuir el influjo celular (véase “Fisiologia” en Agua y Sodio). Et balance interno resulta! de (a salida pasiva del catién’ al medio extracelular y del influjo ‘activo producido| a ATPasa_No-K. Por el contrario, cuando existe un balance positivo de K, aumenta la actividad de la ATPasa Na-K, que promueve la excreci6n renal y la entrada de potasio en las células musculares. La distribucion intraceiular-extracelular de potasio posee un papel importante en la prevencion de la hiperpotasemia aguda Algunos factores modifican el balance interno de K. La insulina desciende el K plasmatico y promueve la entrada celular, mediante la estimulacion de la ATPasa Na-K. Esta acci6én es independiente del transporte de glucosa y es antagonica a la que ejerce el glucagon La somatostatina actua sobre el potasio al disminuir la secrecién de insulina (Tabla 1). El efecto estimulador de la adrenalina sobre los receptores B-,-adrenérgicos promueve la entrada de K a la célula muscular, por la activacién de la bomba Na-K, con el AMP-c como segundo mensajero. Esta accion es aaitiva a la de la insulina, Finalmente, no se ha establecido con claridad el papel de la aldosterona en el balance interno de K, aunque se ha descrito un efecto promotor de la captacion de K por los tejidos (Tabla 1). En general, la acidosis se asocia con hiperpotasemia y la alcalosis con hipopotasemia, aunque los mecanismos de control sobre la distribuci6n intracelular o extracelular de K no se han dilucidado por completo (véase “Fisiologia” en Acido- base). Asi, puede predecirse una cifra de K conociendo el pH y es posible que la bicarbonatemia sea un determinante mas importante del potasio plasmatico que el pH (Tabla 1). La ocidosis se asocia| EN la clinica, la potasemia aumenta en las aci- con hiperpotasemia y a alcalosis| dosis inorganicas, ya que el protén entra en la con hipopotasemia| célula y mantiene la electroneutralidad con la salida pasiva de K En las acidosis orgénicas, fa libre difusion de los aniones no disociados a través de la membrana no requiere el eflujo de potasio. En la cetoacidosis diabética se puede observar hiperpotasemia secundaria al efecto de la hiperosmolaridad y al déficit de insulina, y no como resultado de la acidosis (véase “Acidosis metabdlica” en Acido-base). Los factores que modifican el balance celular de potasio se sintetizan en ia tabla 1. 86Fexostioe. Pons Feces Prorueven infu de poiasio a a cia vreuina ‘Agonists do os wears B Argonshs des rates a ‘esierora(dudxo) ANaasis Bicxborato Hipoteie Hematepoyesis pi Disninyen a cacton cellar 0 promueve el fu | Gucanén egos al plasma Artanis vo slaves de hs calor > Agonists Is veces Eve vigeroso (ito aldosterone (tusse) ‘onss Hierosmoltad Sonsosiaina Balance externo EI /tén constituye el principal 6rgano regulador del balance corporal de K porque moaifica las pérdidas urinarias en funcicn del contenido total de potasio. EL rinin es et prncpat érgana| EN condiciones normales, la pérdida de K por ‘esuloder| la orina se equipara con la ingesta. La eliminacién por las heces es menor, aunque importante en situaciones de sobrecarga de K, en especial si se asocia con una disminucién del filcado glomerular La pérdida de K por el! sudor es minima, Transporte renal La homeostasis renal de K es un proceso basado en la capacidad de seorecion tubular del cation. Lo homeostasis renat de K| El potasio se fira libremente en el glomiérulo y ‘6s un proceso basado| un 70% Se reabsorbe pasivemente en el 1dbulo en la copocidad de secrecio| proximal. En la porcién ascendente del asa de super del catia] ‘Henle, se reabsorbe ef 25% del fitrado, a waves el transportador Nav-K*-Cl (véase “Fisiologia” en Agua y Sodio). En este nivel de la nefrona y en las porciones proximales del tubulo distal, la luz tubular es electropositiva, debico a la secrecién de K- a través del canal de K (ROMK), Este proceso permite abastecer la luz tubular de K°, y a la vez, facilita la actividad éptima del tansportador Nav-K°-Ct erel tbulo distal y on et tibto| £1 5% del poiasoflrado que alcanza la notrona oletor se wien fas ecantes|_istal 88 de maxima importancia tisiotogica pore «ve resin la praia} que en e! tibulo distal y en et tubulo colector se “J ubican fos mecanismos que reguian la péraida urinaria de K_ En condiciones fsilégicas, el K se secreta en la porcién final ce! tbulo distal y en la porcién cortical de! tubulo colector. El conducto medular es capaz de reabsorber K en situaciones de deplecion (Fg. 1). 70.75% Cone 100% scila externa Fae, Rorsoors rn ae pace 07 a ripe agarose retona La secrecién tubular de K tiene lugar en las céulas principales del tubulo ccontorneaco distal y colector (Fig. 2). Este proceso requiere la reabsorcicn del Na luminal a nivel apical, su extrusion celular por medio de la bomba Ne-K situada en la membrana basolateral, y la dfusian de K. a favor del gradienle quimico y a través de unos canales selectivos, desde la célula a la luz, ya que a este nivel de la nefrona es electronegativa. El proceso de secrecion esta estimulado por la aldosterona, que regula la actividad de esta bomba Na-K. Por el conivario, las cdtulas intercatadas de la rnefrona distal son fas encargadas de reansorber potasio en situaciones de deplecion. La ATPasa H-K parece ser responsable de la reabsorcion de K mediante el intercamibio por un protén (H»). En circunstancias de sobrecarga de K. se produce la estimulacién de la secrecion distal de K, que es maxima en 24-72 horas (Fig. 2) m8Fea cet Poraoo (Cota intereaads Factores reguladores de la excrecién renal de potasio Et proceso de secrecion de K| 'Y por tanto ta potesura, €s proporcionalo 1a canta ‘elation el organs Ya nivel pose Algunos foctores regulodores ‘lumen wrnaro, sod, EI sifton mantiene ta homeostasis de! potasio regulando su seorecion tubular. Es decir, ol pro ‘ceso de secrecion de K, y por tanto la potasuria, 5 proporcional a la cantidad del cation en el ‘organismo y a su nivel plasmatico. Los factores que favorecen la secrecion distal de K son el aumento de! velumen urinario, 0 ‘atcosterna| absorbibles, como bicarbonata incremento de Na en la nelrona distal, el hiperaldosteronismo y la presencia de aniones poco (abl 2). De modo inverso, el volumen urinario reducido, la disminucién del Na distal y 1 hipoaldosteronismo reducen Ja secrecién renal de K (Tabla 2). de)Cie eke Facts Hpi oscars ceca de K Volaren urate aurora Ihrer dea cara dst oe seo (Rumoren a peresin ata Hipzelostsoismo | ‘unenio de avasoresna Auris ei etna inturival Inctemesto de a cr Gt nines no reboots (ticzrboalo) Acaoss | Disminuyen laren dist | Hpmpoteserao resticcn itca dK Volare una eeu Dismimeion dei aga cis ce sea Hipoadesterensro Di ce aspresra Pca del eecoregalvd inland Acidosis mala agua | | ume de a ease de CL Otros factores cobran importancia extrema en citcunstancias como ol trata- ‘miento diurético, en el que son frecuentes fos trastornos del potasio, La eliminacion urinaria de K. tanto basal como en respuesta a una sabrecar- (92 aguc, esta limitada en ef necnato, especialmente en ei gran prematuro, Jo ue representa una desventaja ante hiperpotasemias severas. Se cree que la “niperpotasemia fisiolégica” del racién nacido es fruto do la resistoncia tubular cel rifén inmaduro @ ia aldostercra, como adapiacién a la mayor demande de K del organismo en crecimiento, Requerimientos de potasio El défict dietético de potasio es raro, por la ubicuidad de este calién tanto cen vegelales como en alimentos de origen animal y por su facil absorcion en el Intestino (Tabla 3) La eliinacién de K por la orina| -eliminacionurnanadieniaescercanaa ImEGKG Se eaipora con to igesta| (50-100 mEq en el adullo), que corresponde, aproximadamente, a la totalidad del potasio Ingerido con la dieta habitual en las sociedades occidentales,Feo.nsi.ce Pots ik do de potasio en tos alimento Canter elisa > B miiO0g (ankerigo my sods Fruos tnos 125 meyi00 g ities | “as gas runes Aguzte (Cazes inextales Geen go Jas ves ‘corti elxaso Vege 62 meq 006 ~espnacas sora “eat shins mandate ~enaboia lier me Fa plano “nt aaa 090 cane | secure 7 Sener | -ovas0 Marseo EXPLORACION FUNCIONAL DE LA EXCRECION RENAL DE POTASIO Los paramatras mas utlizades para evaluar la excrecién renal de K son los siguientes: * Cuantiicacion de! potasio urinario. « Porcentaje de excrecion fraccional de K. * Gradiente transtudular de K. otows, nem (Cuantiticacion del potasio urinario La cuantiicacién del potasio urinario (U, x V) representa la excrecion diana de K expresada on ‘mEQ/L muttiplicada por el volumen urinatio (V) En los adultos, en condiciones normales, 1 potasutia es de 50-100 mEqic: en los nies, es de 1,2 mEqhkg/d durante tos ties primeros meses de vida, 0.8 mEgikg/d hasta el afto y 0.4 mEgikgid a pari del aio, No cbstante, su interpretacion depende de la dieta en potasio y del balance corporal del catién. Porcentaje de exerecién traccional de potasio ‘elores normates:| € porcentaje de excrecién fraccional de potasio o20:| (EF.%) expresa la proporeian dal potasia fitraco ‘que es eliminado por orina y equvale a la cepu- racién de K referida a 100 mi de filracion glomerular (FG) Se calcula dol siguionte modo: tk) erina x {Cr} sanare ep, = [KL ora x {Cr} sangre. 199, TI sangve « (Ci) Los valores normales en stuacion de FG normal son del 10-20%. Estas cas 9 vlavan de modo exponencial a medida que dsmnuye el FG, dato que se precisa para su interprctacion, Gradiente transtubular de potasio 1 gradionte transtubular de potasio (GTTK) es un indicador semicuantitativo e la sectecion de K y relleja, por tanto, la actividad de Ja aldosterona en ef ibulo renal Estima la excrecién de K en el tdbulo colector cortical, una vez conegida la reabsorcion de agua a nivel del tabulo colector medular durante la concentracidn urinania Se calcula IK] orina x osmolalidad plasma TRY sant ‘Administracién aguda de turosemida permite evaluate seereiéa| ES Una pruca funcional uti en el estudio de las hiperpotasernias renaies y permite evaluar 10s Ucit para et estudio! mecanismos de secrecion tubular de K, pero su Se niperporesemies ter0l6S} 50 queda resitingido a estucios nefralogicos de aiteraciones tubulares especiticas.Feoiool oe Po La furosemida admiristrada en dosis de 1 mg/kg inhibe el cotransportador Na’ ~ K°~ 207 en 1 asa de Henle y aumenta la oferta de Na a la neirona distal. En 61 tdbulo colactor cortical, Na’ se absorbe més rapidamente que CI-y ol gradionte eléctrico negativo de la luz tubular estimula la secrecion de Hry K*, Se produce, ademas, la secrecion de K por estimulacion del eje renina-aldasterona, aunque ‘5 de poca importancia, ya que la polasuria ocurte aun cuando la aldosterona ‘sia ausente (en ratas adrenalectomizadas) 99Fisiopatologia del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia Hipopolasenia log Talo conga aio xocats on Nps re ras ine Diageo TatiFiscrar cuit Poss: HPORTASIMA § HRRRCTAINA HIPOPOTASEMIA Las atteraciones por dct ¢e K son stuacionestrecuertes con morbimortaldad cardiaca asociada, especialmente en los casos agudos y con patologla previa. on frecueci, el dee dex se| €8 PT0C\60, por tanto, idontifear la causa dol sata con nabinaiclled ceca] 1aSt0m0 © inlelar répidamente el tratamiento correcto en cada caso. Hipopotasemia se detine como la concertracién de K plasmatico interior a 3,5 MEQ. Concntrociin net 035 riggit | Sin embargo, os valores de K dean inerpretarse fen el context etnico dol paciente ytenisndo on ‘cuonta otto parametros snaltios, ya cue pueden exit dfs aunque la can Ccntracion plasmatica sea normal, incluso elevada, en stuaciones especiales (cetoacidosis diabética). ETIOLOGIA Es habitual que ol déficit de K se doba a la pérdida oxcesiva de este cation por via aigestiva 0 renal En los odultos, se observa csocinda| Con menos frecuencia, el potasio se elimina en con olalols mecabdtice, secundaria) grandes cantidades por la piel, por ejemplo, 2 vamitos y denafe nseeasree:| en pacientes con fibrosis quistica. El détict por rs cates, secandare @ deviea) ingesta insuficiente es raro. Finalmente, el K plasmatico puede estar dismi- rnuido por la aiteracién en su distrioucién intracalular-extracelular En los adultos, es muy frecuente observar hipopolasemia asociada con alcalosis metabolica, secundaria a vémitos y/o drenaje nasagastrico. or el contrario, en los nifos la primera causa de pérdida intestinal de K es la diarrea, que se acompatia de acidosis melabdiica (vease “Fisiopetologia” en Acido-base). En los odutos, la cusa| EN ambas situaciones, las pérdidas renales nis frecente es el uso| rovocadas por el hiperaldosteronismo secun- - _e durétieos| dario a la deplecion de volumen, agravan la hipopotasemia, Por lo genera, et défct de k| L@ pérdida excesiva de K en la orina acontece ‘ie debe as) pérdida| en las situaciones en las que se produce un por via digesta 0 renal] aumento de sodio en fa netrona distal, sobre todo si al mismo tiempo esté aumentada la actividad de los mineralocorticoides En los adultos, la causa mas frecuente es el uso de diuréticos, a veces de forma oculta, que pueden ser detectacos por la medicion de estas drogas en la crrina (véase "Balance interno” y “Factores reguladores de la excrecién renal de potasio" en Fisiologia) Las causas de hipopotasemia se detallan en la tabla 1 9ain CTO FoULERO New f Origen aigstvo 1 Perc urinaria uM, Perdida cutsnea v. Distribucién altrada Nefopatastpcpcleséncas con ais retain = Apo edcido ~ quis peters ~ rated calico pri. Poi esta = asotiada con alesis maabéia (mis, deale gist, cloo-iares conga) ~ asoclada con aitss metaica (iaea prlorgaa iesiosa ono inci, ralesot, fsa Dlr o tesa, xtamies.ucterosignoioem) ~ ali ata oped (abuso de aartaso enemas, tumors rama alos, vigoma,sinone de Zlieg Elson) ~ sncme Fea, fois ber rex ds ~ cess pases, svc real agit sed euperisny oes tipnctsérins cn ales meboca ~ sere Barer ~ stored Geman ~ sre de Lie ‘caso de miners (eo para) ~ persons pir, hipaa super cngita pucozatcaies a oss aac, eee Cush tons ese: ce ena. ngsreto nro = Ngstesin napa, tpetesin ened on conics, asus = ete Mpioesteodedesticiogresa, msn de eae Caoaidose abies Farmares ~ itis eatin Rs. teen) ~ pricing eben | = mitecraB ~ sirahss, = espa Suir prota Oueratuas calosismeeiea Agana feaieniccos Inslna a desis eleracas Iocan pe bao Inovicason por vragai Inoication po etna Iason po clrogina Pris paisa tooo furFecnulcoct ok soba: Mmosana rane A continuacién se desarrollan algunas causas de hipopotaseria: ‘+ Tubulopatias congénitas, * Olras causas (hipomagnesenia, pardlisis periédica familar hipopotesémica). + Tubulopatias asociadas con hipertension arterial Tubulopatias congénitas Diversas tubulopatias congénitas, que habitualmante se presontan en la edad ppedistrica, se asocian con hipopotasemia y alferaciones del equilibrio acido-base (véase "Balance extemo’ y “transporte renal” en Fisiologia) ‘come de Fanconi: alteracion| | Sinarome de Fanconi, idiopética © asociado flple de los mecariemor| CON distintas entidades, se detine por una altera- de seatsorcién tubular proximal} cicn mille de los mecanismos de reabsorcion tubular proximal, con pérdida utinatia de fostato (), bicarocnato, sodio, potasio, aminodcices y glucose, La acidosis tubular renal distal clasica (ATR) se aracteriza por la incapacidad do aciditicar fa rina por debajo de un pH de 5.5, a pesar de presentar acidosis melabdiica sistemica (vease Acidosis metabslica” on Acido-base). En los niios que la padecen, se trata, en la mayoria de les casos, de un trastomno primario heredado, con distintos patrones mendelianos. Recientemente, se han identficado fos defectos genéticos responsables de la ATR autosdmica dominanta y también de la forma recesiva con o sin sordera nervosa. Las formes secundarias de [ATR aparecen en el contexto de multiples enfermedades genéticas 0 adquiridas. El diagnéstico se sospecta al observar acidosis metabolica persistente con hipercioremia. anién gap plasmalico (Na~ {Cl + HCQs )} normal (12 = 2 mEg/L) ¥y anién gap urinano (Na + ~ Cl) positive, Esta positividad del anién gap en la trina se debe a la menor excrecién de NH", que se oroduce por el fallo en ia secrecion de H! Et sindrome de Bartter es una tubulopatia autosémica recasiva caracterizada por: Lx presencia de hiporagnesemia| * Aicalosis motabdiica € hipocalcluria son manifestciones|_ + Hipopotasemie \iplas del sindreme de Gitelman, ‘ ‘niente toe chet shetome| * Hiperaldosteronismo, de Barter la excrecién de catdo| « Presiénarierialnormnaloligeramentodisminuida, 5 normal @ levaca ‘+ Hiporprostaglandinismo. «+ Hiperplasia del aparato yuxtaglomeruiar. Se han desorito ires defectos geneéticos: ‘+ Mutaciones del gen CLCNKB, que cositica el canal del cloro CIC-Kb, ubicado en la membrana basal de la porcién ascondente dol asa de Henle.aus, ec EOULERO ACHE * Alteraciones del gen SLC12Al, que coditica el cotransportador luminal Na°-K:- 2Cr., sensible a la bumetanida (responsable de un cuado seveto de presenta Ci6n prenatal o neonatal) ‘= Ancmalias del gen KCNJI, que codifica la sintesis del canal de potasio ROMK, cuya actividad es necesaria para la funcion optima del colransportador Na ~ K-20) El sindrome de Gitelman es tambien una tubulopatia autosémica recesiva, con pérdida salina distal. Es producida por mutaciones en al gen SLC72AS, ue codiica la sintesis del cotransportador Na-C del tubule contorneado cistal, sensible a las tlazidas. Los sintomas son similares, pero generalmente de menor Intensidadi que 10s del sindrome de Barter. La presencia de hivomagnesemia @ hipocaiciuria son manifestaciones tipicas del sindrome de Gitelman, mientras que en el sindrome de Bartier\a excrecion Ge calcio es normal o elevada (véase “Fisiopatologia’ en Cafco, Féstoro y Mag- nesio). ‘Tubulopatias asociadas con hipertensiGn arterial Se ta de plan cx| EP 9 Neraororontamo primal, Ia cvieza Finerldosteronlsno| Suprartenal secrets de manera auténoma can- lidades elevadas de aidosterona, debido a un adenoma (sindrome de Cohn) o a hiperplasia bilatoral. Esto produce un aumento €en la reabsorcién de Na y en la secrecion de K en el tubulo coiector Los pacientes presentan un cuadro de hipertension volumen-cependierte, con hjpopotasemia y alcalosis metabdlica con renina baja (véase “Fistopatologia’ en Acido-base) En la hipertension maligna, la hipertensién renovascular o los tumores secre- tores de renina, la clinica es similar, pero tanto los niveles de aldosterona como los de renina estén elevados (véase “Balance corporal” y “Factores reguladores de la excrecisn renal de potasio” en Fisiologia, Les glucocorticoides en altas dosis reproducen un cuadte compatible con hipereidosteronismo primario porque estimulan ei receptor de fos mineraiocorti- coices. Una situacién similar sucede con el deficit de la 11 p-hidroxiesteroide deshidrogenasa, Esia enzima metabolize el cortisol en los tejidos perféricos y puede ser inhibide por el acido glicricico presente en el regal En|a hiperpiasia suprarrenal congérita, distintos defectos enzimaticos alteran la siniesis de aldosterona y cortisol. Corio consecuencia, los anrégenos y algunos, ‘metabolites intermedios con potencia mineralocarticaide estén aumentados, EI sinorome de Lidale se presenta con un cuadio clinico similar at exceso de minralocorticoides, pero con niveles plasmaticos de aldosierona y renina ‘muy reducidos (‘seudohiperaldosteronismo’). Se debe a alteraciones genéticas en ciertas subunidades del canal epitelial ce Na de la membrana luminal del tubulo colector, que producen la hiperluncion de este canal, con aumento de la reabsorcién de Na. eoFiscarcLoct os Aas: MEO ASN OAS Otras causas de hipopotasemia on frecuencia concenvecéa| En la hipomagnesemia, Ia concentracién Plasnadice de kexts cmutaa| plasmetica de K se encuentra, a menudo, dis- ‘nla hporagnmeria:| miruica. Esa situacion parece esta relacionada (2 cana mas frecuerte| Con una menor actividad de la bomba ATPasa Na-K, que es dependiente de! magnesio (Mg). También se produce una praia ae K por la atina mediante mecanismos no bion estudiados. Asimismo, con frecuencia, la misma etiologia que produce hinopotasemia es responsable de la hipomagnesemia (véase “Fisiopatologia” en Cala, Fistor y Magneso). En algunas ocasiones, la pérdida renal de Mg se produce en el contexto de tubuiopatias hereditarias, como la hipomagnesemia familar eislada 0 al sinérome do Gitelman, ya citado. La pérdida tubular de Mg secundaria a drogas es mucho més habitual. Los farmacos ave con mayor frecuencia producen hipomagnesemia secundaria S00, entre otvos * Diuréticos dol asa, * Tiazidas. + Aminoglucosides. + Anfotericina 8. *# Cielosporina A. * Cisplatino, En los adultes, el alcchalismo constituye una de las principales causas de hipomagnesemia. La paralisis familiar periédica hipopolasémica es una enlermedad rara, autos6- ‘mica dominant, que se caractoriza por episodios de hipopotasemia sintomética severa (< 2,5 mEQjL), provocada por la entrada masiva de K a la celula CLINICA porto general 1a npoptazemia|, P10 general la hipopotasemia es asintomatica ‘er aintomstice; por debojo| y Unicamente s@ defecta en ios exémenes de de 3 mEait emerge los sitomes | Iabaratovio. reco de efemeted B98) cite que cisminuye las citas de poasio Ge arrmigs| (<3 mEq/L}, y de manera proporcional a su rapidez, aparecen sintomas, por la contractile dad reducida ce! muisoulo liso las alteraciones en la conduccion cardiaca (Tabla).Ce Genaales ta hipop cant Abscusres Hencanaicos Deaiitad masta ‘Nteasiones en a conduocn ~ depresin oe egreria ST = onda T alae = oa U Pata cae Lastus Fabtomioists Prisis ome Fracaso expialrio Esreinio Ecrecin dere d amorio Coneeaion waa cen Qustes regulars Nos nest Insulin ec rte Prsign arora eta En el caso de enfermedad cardiaca subyacente, se eleva el riesgo de arri- rmias, incluso en hipopotasemias moderadas. Asimismo, el descenso del potasio. plasmatico potencia la capacidad arntmogena de fa digoxina DIAGNOSTICO La acid dlagndstica en el paciente con hipopotacemia as la siguiente: de rivsgo. © diuréticos. x necesario cuantipicor| 5 ft K urinario pare determina 1 el ewodro tiene un origen renal vextrarrenal 6 Buscar siniomaiologia frente a un paciente con K plasmatica <3.5 mEq. Determinar factores de riesgo y antecediemes familiares. Realizar electrocardiograma en | paciente con K < 2.5 mEqjl. y/o en pacientes Precisar si se han ingerido fémacos. Descartar abuso de laxanies, enemas Determinar electroltes, urea, creatinina en sangre y la orina, gasometria, y glucemia, cSe asocia con acidosis 0 alcalosis metabdlica? Cuentiicar ef K urinario. Si < 10 mEqiL, ex. cluye la pérdida urinaria; por tanto, descartar aporte insuticiente o pérdida digestiva, Cras > 10 mEq/L confirman ia perdida urinavia y la alteracion en a compensacion renal 7. Electuar e diagndstico especitico de cada entidad ‘co ———Fcarous Pols HRorOrAS HrERRO TASES El diagnéstico diferencial se basa en la cuantticacion del K urinario, que iscrimina el origen renal o extrarenal del cuadto. ‘TRATAMIENTO Como norma general, e! déficit de potasio rara vez representa una emergencia. INDICACIONES Por otto lado, el aporte exdgeno de este cation El deficit de K suele ple] supone un riesgo de hiperpotasemia, que es 1k ravens 2a] Mayor cuando se administra por via endovenosa. efinmaenete s¢ limita ¢| ‘Debido a que el objetivo es conseguir un aumento ‘compromice erdaco| lento de fa potesemia, se considera que la via fo neuromscuar| oral @5 la electiva, una vez atenuado e! cuadro de hipopotasemia severa (< 2.5 mE). El caleuio dol deficit de K es ompitico y so estima una correccién en dias 0 semanas, Aproximadamente, el descenso del K plasmatico de 43 mEajl. corres- onde a un déticit de 4 mEqhkg de K; el descenso de 3-2 mEQjL, a un déticit de hasia 8.5 mEc/kg; se considera una sitvacién de déficit masive cuando el ppolasio desciende por debajo de estas cifras. En los adultos la dosis necesaria 88 de 40-100 mEq diarios de potasio, aunque en las tubulopatias (Por ejemplo, fen el sindrome de Gartter) se requieren cantidades mucho mayores, Pata reponer K. es importante considerar los alimentos que lo contlenen en mayor medida (véase “Requerimientos de potasio” en Fisiologia). Normalmente, es necesario administra sales orales de este cation. Slompre que la hipopotasemia se acompane por alcalosis metabdlica, se recomienda vtlizar cloruro potasico (KCI) para corregir el deficit de Cl. [Administrar KCl, 3! se ocampata| En lO pacientes con acidosis metabolica, se prescribe en forma de bicarbonate o citrato potdsico. A veces, es necesario empleer un lurético ahorrador de K (triamtareno, amiloride, espironolactona). En situaciones de hioomagnesemia, es imprescindisle aportar Mg para correair la hipopotasemia, La indicacién de K intravenoso normalmante se limita a los ostados de hivo- ‘potasemia severa, con compromiso cardiaco 0 neuromuscular, 0 ante la imposibilidad de utilizar la via oral. La infusion de K, preferiblemiente diluida en suero ssalino en una concentracion no superior a 40 mEgiL, se administra a un nlm inferior a 20 mEfh y con monitorizacién del rimmo cardiaco en pacientes con riesgo de arrtia RECOMENDACIONES Y ADVERTENCIAS De forma excepcional puede existir souciohipopotasemia an presencia do recuentos leucocitarios superiores a 100-250,000 /mm 401)En presencia de hipopotasemia severa, debe vigilarse con atencién el tipo de suero y los medicamentos que se emplean. Se encuentran Ccontrainalcados o limitados, salvo excepciones, el uso de suero glucosade y las comidas con alto contenido de carbohidratos. Precauciin cone! uso} S0 debe tener precauctén con el uso de férmacos B-agonisias en las siguientes circunstancias, ya ‘ue puede exacerbarse una hipopotasemia y favorecer las artimias carclacas: Si se plantea tratamiento aiurético para la hipertension en un pacienie can asma o enfermedad pulmonar cronica + En mujeres embarazades que utlizan B-, estimulantes (Ritocrina, Propar*) para la prevencién del parto prematuro En e| diagnéstico diferencia sobre la etiologia de una hipopotasemia con moderada deplecién de volumen, son claves el equilbrio 4cido-base y los jones en fa orina, en especial si se trata de pacientes que, para no engordar, utilizan subrepticiamente diureticos yfo laxantes, 0 se provocan el vomito (véase “Fisic- patologia" en Acido-base). Algunos datos pueden servir como orientacién: La claves pao el dognéstica| * Ditréticos: existe alcalosis metabdlica con hipo- ference son ta determinactéa| — magnesemia y cifras elevadas o disminuidas ‘el equirio dcido-ese| de Na y Ci en le orina, en funcién de siesta eo ones 6 oa actuando © no e| diurético. Estos hallazgos pueden ser indistinguibles del sindrome de Barter. En este sentido, es esencial la determinacion de iones en la orina de varias muestras 2 lo largo del da. La deteccion de diuréticos en la orina contribuye a la presuncién diagnéstica. + Lanantos; e! cuadro caractoristico es acidosis motabdlica, con cittas de cloro elevado en la orina y carga neta urinaria negativa (Na + K-Cl), o que indica un aumento en la excrecion de NH, * Vomitos, el cuadro caracteristico es alcalosis metabdiica con cloro urinario ‘bajo(< 10 mEqiL) y Na urinario etevedo, ya que esta acompanando por bicar- bbonaturia, secundaria a la alcalosis metabdlica. Asimismo, el pH urinario s& encuentra elevado, Una aieta rica en potasio es importante para minimizar el riesgo de hipopole- semia. Sin embargo, e| potasio de los alimentos esta casi exclusivamente /igado al fOsioro y no al cloro. For tanto, no es util en las hipopotasemias asociadas con deplecion de coro (diueticos, vémites, etc.), salvo que exista una adecuada ingesta de cioro 02Fscp1r0ok a, P1860: AFOROTASNA HERPOTASERA HIPERPOTASEMIA Coneentrcién superior a5'megit | L@ hiperpotasemia es la concentracion de K Plasmatico superior a 5 mEaiL. Puede ser: + Leve: 6.060 mEgi, + Moderada: 6,0-7,5 mEqIL. 1 Severa: > 7.5 mEglL, La hiperpotasemia amenazente es la siuacién de emergencia en la que la elevacién de K provoca alteraciones cardiacas potencialmente mortales. ETIOLOGIA La hiperpotasemia puede ser secundera al balance posivo del cation en el organismo 0 explicarse por encmalas en su distibucion intracelular-extrace- War Por lo general, concurren varios factores etilégicos en un mismo paciente (Tabla 3). 1 hipepotazemia puee| EA primer lugar, se debe descartar le “seudohi- {er secinorn of booncepestino| orpolasemia’, secundaria a la salida de K do det cetin en el orgniro| js células musculares durente la. compresion @ expicarse pr anomalies] venosa, a las coniracciones musculres repet- nectar | das en la exraccién sanguinea (puede elevar el K hasta 1 mEQiL) 0 a ia hemdlisis én vro. Esta sitvacion es especialmente fecuente en los nines menores de 2 afos (mas del 50% de las hiperpotasemias en un hospital pediatico corresponden a extraccio- nes detectuosas, paricularmente en salas de recién nacidos y lactantes. Cabe recordar que, normalmente, existe una hiperpotesemia fisio¥égica en et neonato, en especial, en el prematuro (véese "Factores reguladores de la excrecion renal Ge potasio” en Fisiologia). ssn Se observa hiperpotasemia en la insufciencia miter) eer aguce ina), pincloamene ei ay cle ‘goanuta Asimismo, se produce hiperpotaseriaen stuaciones de rabciomidtss, necrosis Celular e hipotermia ireversible ete ser secindita | Ena enfermedad ranal eranca (ERC)cen tirade (RA, rabdomils, ners celular, | glomerular inferior @ 10 rnVimin/1.73 mm, cuando ipoteria kreversbiee EXC] so desbordan los mecanismos de compensacion renal (aumento porcentual de is potastria en las neltonas residuals) intestinal (eumenio Ge la pérdida de K por las heces, hasta 20-30 mEq/dia en los adultos). eeEn la actualidad. la causa mas frecuente de iperpotasemia cronica es ol dé selectivo de eldesterona, secundario a una cisminucién de la produccion de renina. El hipoaldosteronismo or aectacién supratrenal primatia es rare. y el delicit de aldosterona que se observa con mayor frecuencia @s el que aconiece en pacientes adultos atectes de notopatias tubulo-intersticiales con ERC moderada, con especial prevalencia en diabéticos. En estos enfermos, le hiperpotasemia suele asociarse con acidosis metabdiica como consecuencia de una menor sintesis de amonio producida por el deci ce aldosterona y la hiperpoiasemia coexistenie. Ese tipo de acidosis se denomina acidosis tubular renal aistal (ATR) tjpo IV 0 deficiencia selectiva de aldosterona y en ella esta conservada la capacidad de disminuir el pH urinario por debajo de 5.5 (ease “Acidosis melabdlica’ en Acido-base). Esta ultima caracteristica establece 21 diagnostico diferencial con otro tipo do ATR hiperpotasémrica en la quo el pH urinario #8 superior @ 5.5 por un defecta tubular y no por déticit de aldosterona, Ames tipes de acidosis pueden coexistr en un mismo paciente. De manera menos frecuenis. la hiperpotasomia y la acidosis metablica son 2 resultado de una resistencia penférica a la accién de la aldosterana. Esio se deve a mutacines congénitas a rivel de su receptor o del canal epitelial de Sodio (seudchipoaldosteronismo tizo !), 0 bien a una permeabilidad excosiva para el cloro en el tabulo distal (seuciohipoaldosteronismo ti20 M) En el tipo | hay hipotension reletiva, mientras que en et tipo ll hey hipertensién (véase “Balance corporal de potasio" en Fisiologia) tea primera causa son los fdrmaces.| LOS féirmacos constityen la primera causa de Lo utiltacin dels exprenolctoa, | hiperpotasemia, AciUan inhibiendio e) eje renina- 'ECAy ARI debe oertr| angiotensma-aldosterona, bloqueando él canal sone el reso de perpatasem,| Get Na en ol tubuo cortical colecior o bien ore on mafilenca rem eronea, mpidiendo la entrada de K en la célula, El auge reciente en ia utiizacién de la espironolaciona, de los inhibidores de la enzima de conversion (\ECA) y de fos antagonistas ce los receotores de angiotensina 1! (ARA 1) en el \raiamiento de la insuliciencia cardiaca y do ta hipertensién artarial, debe alertar sobre al riesgo de hiperpotasemia el utlizar estos farmaces, especielmente en pacientes ancienos 0 con insuticiencia renal crénica, or lo general, concuren varios| LAS causas de hiperpotasemia se detallan en ctores etictgicos| la tabla 3 1 mse bacienteoe o T bite onsarguea ngropiana © nanos io v0 Seudohiperpotisamia | Akoacones hareolgas tvombocosis ours | Sacoiernteseria ii gem Aponte aumentado gets (xa dia’) ~ tumecos (C1 pena) ~ trarsusores (Sang amazsnada yhamodeivatas iad) fxdigeno umes ~ homo cigesiva = sce teen = redomiolss stis catbeas ~ Nata roversibie = shore de i tumoral ‘uiredras ng it Paige fice al voreion educa — isu eal agua nui eal ca 6 «10 ii 73.0) ~ secu des de paso cstv, Lpusetendso sisi, aneria dees atoms, airs rea, rasp rena) ~ igelostearism hiorennéric (optic, gles aqua, 0 inser eral eo medeate) = seaonigatonsensm9 9201 sewipskestcis tion 20 sicrome oi “stu de cert = gan paraiso Palla ene tipster rari, orem de Aion, hips erlesegtnta rd s3"adorsesome bisa, renarapa siete) erates shores ce psi ptaaon, anno, ni, ain- ‘tas no xtroies (ANE) Persia oo ecm ce conven dea giz, despot 8, soles tine) W. Diet de een Distobueidnaterada | Hpergusms (nee so dpm) Hpetoncig (ral, sao sao tien} iis meen Baalogutes 0 slats Saciieoia brace 5 aga tin de do ein toxin ir Pls peiska hipsroasénica air EideCLINICA La hiperpotazemia| La dis/uncion cardiaca severa puede sor ol puede presentarse| sintoma inicial y 32 Gebe a Ia despolarizacion ‘como una disfuncin cardica several celular, con disrrinucion de! potencial de repeso de membrana. La severidad del cuadro es mayor ‘en las situaciones agudas y si coexiste con hipocalcemia y/o hipanaxremia, Los sintomas mas relevantes de Ia hiporpolasemia se detallan en la tabla 4 Dee arciacos ureraciones en consdo ~ onas T aera y ious arto ge tsa PR = ensancharinto complejo ORS ~ splramento de a once P \ Fbiacion verter | Muscular Debi masclar i Paslesis Pardsisaxenderte Nass Verios Dole abéonial feo ‘Ateraciones hideodectolicas | Racida ecrecién wina'a anon Acidosis masa Navies aureniaa Endocrinos Rue de ira Serecin aumetae de srosalencinas Fa Serecion aumenate db detrei evaién oe le esulte ye! gheagen Hemodinimios Disminucn doa pres arterial DIAGNGSTICO 5 necesorie:| Ante una determinacién glevada de K en et |; Sesarar faa Nperoaesemla| plasma, se debe. en primer lugar. descartar ura {ealzar un electrocardiegrama| i 5 na wn lecuecrdeware| false hiperpotasemia. del tratomienta inmediato| Es recomendable realizar un efectrocardiograma (ECG) para vaiorar la indicacién de tratamiento inmediato, especialmente en pacientes de riesgo. El procedimiento basico para realizar y orientar e| diagndstico ciferencial es «al siguiente: 108Fecrslcock i soa: Hauora ERECT Buscar sintomatologia frente @ un paciente con K plasmatico > § mEq/L Descartar falsa hiperpotasemia. Siempre repeti anaitica LES un paciente de riesgo? (insuficiencia renal, recién nacido, ete...) Realizar electrocardiograma. Vaiorar intensidad de! tratanviento Preciser si se han ingerido farmacos y/u otras fuentes de K. gTrasgresion dfetetica? Valorar suspemderlos, 6. Determinar electrolitos, urea y creatinina en la sangre y la orina, gasometria, glucemia, 7. Establecer si hay 0 no pérdida urinaria de K. Calcular EFK% y GTTK (véase “Exploracion funcional de la excrecién renal de potasio" en Fisiologia). Deterrinar | oH urinario, la aldosterona y la renina plasmaticas 9. Etectuar el diagndstico especitico de cada entidad TRATAMIENTO El tratamiento depende de la severidad de la hiperpotasemia y de la etiologia subyacente, En los casos feves, la actitud general es la siguiente: ‘* Restriccion dietetica de Kk. ‘+ Reduccidn de la absorcin intestinal de K con resinas de intercambio i6nico. * Correccién de la acidosis metabdlica mediante la administracion ce bicaroonato, ‘* Estimulacién de la excrecion renal de K me- iante la indicacién de furosemica, En las hiperpotasemias moderada y severe, se ullizan, ademas. fdmacos que estimulen la entrada de K a la célula y antagonistas del efecto sobre la conduccién cardiaca, como el gluconato calcico. En pacientes con paiologia renal puede ser necesario realizar técnicas de isis. En Ia tabla 5 se resumen las caracteristicas principales de los farmacos util- zados para ol tratamionto de la hiperpotasemia, 107Tero de accisn Dosis y oma de adr ienoo de sci Vecarsro Begonias 05-1 mi en netacon S8min2-$h | Despazaricnio da K al Sstuano! | 051mg. ova inravenosa iro aoa ‘Saws de calcio | tOmien Smainusion 25 aen gh. | §-10 min/30-60 | Antagoci eee car (icant cbln al | al 5% 9 SSF 21 094% (600 m) en | min aac de fe Higa 108% 1-3 Beat casa $10 min tasama [esta + guconate | Person tun sure pda an so | 1S:0man6-@h | Despazareno dK a alors ier 2 laos ierbonalosodco | Bebo WEM 250500 ml 2§0 | SDEDmiN6-Bh | DespazaTiano oe K al (especialmente 8) io ach edse aan) ‘uelaes itera wre 1h | Elmiran el poasio el les. Resco | Fremar 100/58 gama Fuse 6-200 mg via inteverosa. Sen | 30: Evian et poisto det Teraserida eid ral cigaisma ois emails minh (6 Eimian @ gtasio dl Disisspestcmal Vieaciée endé- | organism oe) Tratamiento de la hiperpotasemia amenazante Para ol tratamiento de la hiperpotasomia amonazante se indican (véase Tabla 5): * Antagonistas del potasio * Farmacos que potencian la entrada de polasio a la célula, * Drogas que aumentan la eliminacion de potasio, ‘Antagonistas del patasio El gluconate céteco se indica] El gluconate caicico se administra inmediatamen= oe inmediato frente @ cuclquier| 1@ anto cualquier alleracién del ECG diterento raiéo de! £C6) a la elevacion de la onda T. Es muy electivo y de accion rapida (en minutos) para mantener la estabilidad cardiaca, aunque no tiene efecto sobre el K y suele provocar hipercaicemia. Petmite mantener al paciente mientras se adoptan otras medidas terapéuticas que oisminuyan el K plasmatico. Si hay hipotension, fibrlacion ventricular 0 parada cardiaca, se administta ‘en forma de cloruro calcico, ya que de esta manera no precisa deconjugacion hepatica para actuat vosFscpxrock f nr890: wero Férmacos que potencian la entrada de potasio a la célula La accién de los siguientes farmacos potencian la entrada de K a la célula * Insutina y salbutamol nebulizado. INDICACIONES Produce un descenso répido del K plasmaitico al Insutvay prefuncn de stucosa} potenciar la entrada del cation a la cdiula. Es ol motodo més aconsejable para tratar Ie hiperpotasemia aguda. La prevencidn de hipoglucemia se consigue con perfusién de glucosa Salputaro nebuzad |» g-agonistas-salbutamol. La infusion intravenosa de salloLtamoltaminién reduce la concentracion plasmatica e K, por el aumento del infujo al interior de la célula, debigo a la estimulacion de la ATPasa Na. £! efecto es similar al de la msufina, aunque gor medio de un mecanismo distinio, y es posible asociar ambos farmacos para conseguir un efecto aditivo. El selisulamol nebulizads tiene la ventaja de su disponibilidad y facil administra ign: por tanto, es la forma que se recomienda. * Infusién de bicarbonato sédico. Sibien puede disminur el K plasmatico al favorecer su inflyjoa la ceula, es poco eficaz y de accion tent Infusion de bicarbonato sédicol, Sus efectos secundarios son la hipematremia y 3610 limiteda a casos} [a hiperosmotaridad. Debe resiingirse @ casos, de hiperpotasemia con acdosis| de niperpotasomia con acidosis metabdlica metabélica severa] especialmente si ésta es Severe Farmacos que aumentan la eliminaciOn de potasio INDICACIONES Para lograr la eliminacién de K se indica: ‘Resinas de intercom ténco| ” ewe Kel» Resinas de intercambio kinico y bemodidits, condo se cseca] —_Disminuyen fa absoroian intestinal de K. ‘on imufclencia renal avonaoda| Se administran por via oral o por enema, ‘Su accién no es rapida, pero son ultles como te- ‘rapéutica coadyuvante, © Furosemida Los diuréticos con accién sobre el asa de Henle son capaces de aumenter la pérdida urinaria de K en 30-120 min. Su efectividad depende de la capacidad renal residual, por o que su ullidad e514 limitada en el paciente con fallo renal S| se desea incrementar la pérdida urinaria de K de forma més marcada, pued® ‘asociarse con acetazolamida y bicarbonaio intravenoso para producir bicarbo- naluria y arrastre de K. 109+» Didisis, Hemodidsts para hiperpotosemia| ESt@ indicada de forma inmediata en niperpo- ‘xeciaga con inufidencia| lasernias asociadas con la insuficiencia renal renal avareasa] avanzada, Los {érmacos anteriores son dtilos para estabilzar al paciente mientras se instaura la técnica de didlisis, La hemodidlisis es el procedimiento més répico y efectivo, La didlsis peritoneal extrae el potasio de forma eficaz pero lenta (6-10 horas). ‘Tratamiento de la hiperpotasemia crénica En el paciente de riesgo, es muy importante: * Aplicar medidas preveniivas de tipo dietético (resticcion moderada de K). * Evitarlas sobrecargas agudas de K exégeno o los farmacos que aumentan el K plasmatico. Con frecuencia, se ullizan también las resinas de iniercambio iénico para favorecer Ia perdida intestinal de K. En algunas situaciones estan incicados los divréticas del asa, especialmente en pacientes adultos hiperiensos y can patologia cardiaca, Los cuadios de insuficiencia suprarrenat deben recibir, ademas, terapia sustiuiiva especitica ‘con mineralocorticoides sintéticos (por ejemplo fluerhidrocortisona 0,1-0,2 mg diarios). En algunos casos de hipoaidosteronismo hiporreninemico con resistencia tubular a la aldosterona sobrafadida, puede tambien ser ull la administracion de fuorohi- ‘drocortisona, Cabe recordar que las dosis que deben adminisarse en estos pacientes pueden superar las requeridas en casos de insuficiencia suprarrenal Recomendaciones y advertencias Lcitzorbloqueontes 1 seecthvos| LOS f4rmacas (espironolactona, IECA, ARA II ‘en pacientes properses| A/NE) son la causa mas tecuente de hiper polasemia, especialmente en ancianos © en pacientes con insuficiencia renal cronica. En las personas propensas a la hiperpotasemia que tengan que recibir betabloqueantes, @ convenierte la utllizacion de aquellos con efectos predominantes sobre los receptores 6-1 selectives (atenolol, metoprolal), ya que al efecto sabre e! potasio depende de las acciones B-2. No debe fiarse de Ja cilta de potasio sérico, ya que no se cortelaciona con la clinica 0 con las alteraciones olactrocardiograficas. iFiore Pos: HROATASIMA E HRRPCTAA Tada potasemia superior) Como dato orientativo toda potasemia superior 2.6.5 mEgit es potenciaimente| 2 6,5 mEQ/L es potencialmente mortal Una instauracion répida y la coaxistencia de hipocalcemia o hiocnatremia, favorecen las complicaciones de la hiperpotasernia, Debe plantearse la hipotesis diagnéstica de crisis adaisonianaen todo paciente grave que presente: tonsién rofractaria a volumen, + Hiperpotasemia. ‘+ Acidosis metabolica, ‘+ Hiponatremia, Avorcaje terpéutico| El abordaje terapéulico de le hiperpotasemia eo hperpotesenia cquee'| aguda debe efectuarse con vavfos férmacos inti + tuco | de forma simuttinea. En primer lugar, deben utlizarse el gluconate célcico, la insulina + glucosa y los f-adrenérgicos, por su rapidez de accién y su eficacia en la mayo: tia de los contextos. La exiraccién de polasio medianie la didlisis depende del gradiente de con- centracién entre el polesio plasmético y e! bano de ai'sis, por lo que una vez iniciada a técnica y garantzeda laestablidad hemodinamica y electrocardiogratica del paciente, deben de suspenderse los tarmacos que promueven /a entrada do potasio a la Célula (insula, esiimulantes B-adrenérgjcos y bicarbona.), afin de mantener un gradiente elevado de potesio el myor tiempo posible mCasos clinicos: hipopotasemia e hiperpotasemia HIPOPOTASEMIA Potailo plasmétice Inferior| S® entiende por hipopotasemia Ia disminucion ineait| de les concentraciones de potasio plesmatico por debajo de 3,5 mEQiL. Puede producitse como consecuencia del desplazamiento de potasio al interior de la célula, sin cambios en el contenido total en el organismo, © por una pérdida neta de potasio, ACTITUD INICIAL Caso clinico 1 Paciente con vomitos, dlarrea| Se trata de un paciente de 28 anos, con un ¥ abdomen dolreso| cuadfo de vomits y diarrea de 3 dias de evolucion. En la exploracién se destaca: + moderada sequedad de mucosas + temperatura: 37,6°C © TA110/60 mm Hg, ‘= abdomen doloroso, con aumento de ruidos intestinales, La analitica muestra el siguiente valor de Ki 28 mEq/l mine las pasos que debs seguir durante la conducta iniial en este caso. procetmtenco iniciet:| €N COntraste con la hiperpotasemia, el diagnds- lice analtico de la hipopotaseria no presenia interferencias relevantes. As| pues, se puede afirmar quo ol pacionte del caso clinica 1 presenta hipopotasemia, Frente a los pacientes con hipopotasemia, os necesario plantearse, en primer lugar. una pre- gunta inical: goudl es a soveridad de la hipo: potasemia y cules son sus conseauencias cinicas? A continuacién, se debe valorar fa necesidad de tratamiento urgente, y por ultimo, realizar una evaluacion etiologica del proceso, para resolverlo delinitvamente (véase "Hivopotasemia, Diagndstica” en Fsionatolgi) 3. evar fa etoisi| at 119El paciente en cuestién no presenta sintomas de afectacién neuromuscular ni alteraciones del ritmo cardiaco; por tanto, se procede a la administracion lenta y continuada de sales de polasio, primero intravenosas y luego orales, lo que cottige la hipopotasemia, La mojoria progresiva de Ia gastroontentis resuoive o| problema. VALORACION DE LA SEVERIDAD DE LA HIPOPOTASEMIA La severtded depende| La severidad de la hipopotasemia, es decir, la de las concentraciones de K| posibilidad de que en el contexto de la hipopo- Plasmético,) tasemia se cesartollen problemas clinicos rele- nivel de deplecion de k| Y20t28, depende fundamentalmente de cuatro Intracelular y los factores| factores: = + Las concentraciones de potasio plasmatico. ‘+ Su velocidad de instauracién, '* Elnivel de depiecién de potasio intracelular. + La presencia de factores modificadores, Casa clinica 2 Es ingresado en ei hospital un pacionte de 63 afios, portador de una oar Giopatia isquémica, en tratamiento con betabloqueantes, nititos y dlureticos Pacieate en trctaniento| En el momento de su llegada, presenta un con drétios que presenta| cuadto de insuficiencia cardlaca congestiva, vemites, dolor abdominal y niveles| tratada con oxigeno. Se le retiran los beta. hicrootress en le redlesfa] pioqueantes y se intensitica el tratamiento ohurético. Después de tres dias, comienza con dolor abdominal y vémitos alimenti- ios, En el examen fisico presenta abdomen distendido, con dolor moderado a 1a palpacion, sin ruidos y sin claro Blumberg. En la analitica, se doteotan leucocitos y amilasa normales, y los niveles de potasio son de 2.3 mEq/L. En la radiografia simple de abdomen se observan niveles nicraaéreos. © {Cudl es el diagnéstico?Detina la severidad de Ia hipopotasemia, El cuadro es compatibie con ifeo paraltico, en el liea paaltico en et marca etna Hpopotasernie severa} Seno de una hipopotasemia severa. Se considera hipopoiasomia sovera cuando las cifras de K ‘sérico son menores de 2,5 mEq/Lcasos Cue & {Cuél es ta fisiopatologia en este caso? En el contexto de un éfcit erénico de potasio inducide por los diuréticos, la intensiicacion del tratamiento junto con la ingesta limiiada de K caractersica de la diela hospitalaria, determinan la reduccién de la concentracién plasmatica de polasio (véase “Hipopotasemia, Etiologi’, y “Recomendaciones y advertancias” en Fisipatoiogta) veun e epzcema La Hnoexctabitded muscular conciionaa Do: ‘Por et uso =. los cambios en el potencial de membrana y aso- Prats poesia] Caco con la hipopotasema, es Ia tesporsabie de (a pérdiga de la funelén| Oe |a pérdida de la funcién motriz del iniestino. rotrs del ier] En otras ocasiones. la hpoexctabidad so man festa por una deoiiced mascular generalizada, incluso con alectacin de los muscuioe respons (vease "Hnopolasema, Clinica” en Fsiopattog, ‘ Se indica cloruro potésico intravenoso. Par qué opta por esta via para su administracion? Se adminisira cloruro potésico (KCl) intravenoso, por no aisponer de la via ‘ral y por la severidad det cuadiro. Esta indicacion logra corregir las concentra- clones de potasio y resuelve el problema (véase * Hipopotasemia, Tratamiento” €en Fisiopatoiogia). Caso clinico 3 ‘Le consuitan la situacion de una paciente de 53 anos, que padece hiper- tensién arterial de dificil control. Pacente que toma dureteose ca] La padienta refiere cia tensionales elevadas face chon'y prewrta ppsie,| desde hace 8 afas y recibe tratamiento con poturiay nituria| inhibidres del enzima de conversion de la angiotensina (IECA) y diuréiicos desde hace 3 afos. Pese a ello, presenta mal control de la TA. En la anamnesis, se destaca la presencia de: + poidipsia * poliuria * nicturia En exploracion fisica no se abservan datos patolégices, sélo Ia TA elevada: 160/110 mn Fig. En la analftica realizada, la funcién renal es normal y el potasio sérico es de 2.4 mEqh.Eneste caso, zeuél es el grado de severidad de ‘que la condicionan. DIAGNOSTICO PRESUNTVO Al igual que en el caso anterior, esta paciente presenta hypopolasemia severa, no ben fiiada ctioldgicamente, La ingesta crdnica de diuréticos representa aqui un papel sumamente importante, el menos desde el punto de vista de la severidad (véase "Hipo- rotasemia, Eticlogia’, y "Recomendaciones y advertencias” en Fisiopatologia) Se trta de una hipopotasemia| SN embargo, en coniaste con la situacién del ‘severa por Ingexta cronica| aciente anterior que presentaba ileo paralltico ie dureieos] y a pesar de concentraciones de potasio simi- fares, esta paciente no muestra una clinica tan marcada. La cronicidad de proceso instaurado durante afos permite que la salida de potasio al espacio extracelular mantenga un potencial de membrana préciicamente normal hipopotasemia? Detina los factores No obstante, la policiosia, polivria y nicturia de la paciente son un dato a considerar. Si bien podrian atribuirse a los diurétices, también podrian estar en relacion con alteraciones en la capacidad de concentracién de la orina, secundarias a la bripopotasemia (véase * Hipopotasemia, Etologia’ en Fisiopatologi). {Qué tratamiento indica? La paciente recibe KCI por via oral, se le retiran los diuréticos y mejora con- siderablemente su cuadro clinica, Caso clinica 4 Se trata de Un paciente diabético de 22 afios, con conocimiento de su ‘enfermedad desde los 12 afos y, a partir de entonces, en tratamiento con insulina subcutanea. Ocho dias antes del ingreso manifiesta tos ‘+ expsctoracién verdosa: * fiebre elevada, ‘Su médico Te prescribe amoxiciina Paclene aiabétco| El cuadro persiste a pesar del tratamiento anti con hipergucemia, acdess| iotico y se elevanlas cifras de glucemia, con meraboica y deminucién| polidiosia poliuria y nicturia. Posteriormente, presenta debilidad y somnotencia, por |o que decide acudir a urgencias En el servicio de urgencias se le dlagnostica neumonia. 16Pors0. Csos Cumoos La enalitica arroja el siguiente resuitedo: * acidosis metabdlica con anién gap aumeniado * hiperglucemia manifesta * potasio sérico: 3,3 mEqil. ‘Determine ef grado de severidad de esta hipopotasemia y defina los factores que la ccondicionan, Mocpatsemie several Este paciente presenta una hipopotaseria apa- por eeteocbtsdbita)_rentemente moderaca, ya que las concentraciones plasmaticas de polasio no han dsminuido ‘mucho La cetoaoidosis adtica es, seguremente, la causa de la hipopotasemia (vease "Acidosis metabolica en Acido-base). La diuresis osmética asociada con la hipergiucemia y la prosancia de cetodci- ‘os, aniones no reabsortibles, en les porciones cisteles dl tibulo ren, favorecen la pérdia urinara de potas.o No obstanta, como se ha comoatado, a falta do severidad dela hipopotasomia fe solo aparente, ya que tanto la hiperglucemia, por un mecanisro osmotic, ‘como la acidosis, por un mecanismo de intercambio Ge hidrogeniones por potasi, determinan el desarrolfo de una depiecién severa de poiasio intracelular (vease Hipopatasemia, Eiclogla’ en Fsopaotoge y “Balance corporal de potasio" en Fesiooa. % (Qué tratamiento indica? En este context, e!tralamianto del proceso de base can expansion de volumen (dilucion del espacio estraceluln,insuina (entrada Ge potasio al interior de las céluas), y eventualmente, bicarbonaio (enitada de potaso al interior do las ‘u's, puede condicionar 8) desarrollo de una hipopotasamva aun mas severa ‘que la detectada ircisimente, con Ia posible aparcién de compiicaciones For tanto, se indica KC intravenaso desde el primer momento, Caso clinica § Paciente que tome disrtics| S@ tala de una paciente de ST afos, poris- y'padece taquicerata| dora de una protesia mitral por valvulopatia supraventricular, con ‘eve| reymatica, que recibe tratamiento con digoxina diuréticos y suplementos de. polasio. En las ‘dlimas semanas los ha suprimido por molestias gastricas. Acude a urgencias puesto que, desde hace algunas horas, nota movestias, precordiales con pajottaciones En el elecirocardiograma (ECG) se observa la presencia de taquicardia supraventricular @ 150 Jom. La concentracion de K plasmatico es de 3,1 mEq. 17{Cul es el grato de severidad de Ia hipopotasemia que presenta la paciente? Justiique su respuesta Hpopotasemia severa por ta| Tal como ocurre en el Caso clinico 2, la causa de compicacén clinica (cardaca)| la bipopotasomia de esta paciente es la ingesia de diuréticos, pero en este caso la supresian de los suolementos orales de potasio representa un papel tundamental (véase "Hipo- potasemia, Etilocia’, y “Recomendaciones y advertencias’ en Fisiopatologi). ‘A pesar de que las concentraciones de potasio no estan muy disminuidas, la paciente presenta una complicacién clinica severa. Ello se debe a que la hipopotasemia potencia los elecios secundarios de los digitélicos ¢ induce, sobre todo. a alteraciones del ritmo cardiaco (véase “Hipopotasemia, Clinica” en Fisiopatofogi). En resumen, en este apartado 2 han revisado los factores que condicionan la severidad de la hipopotasemia. En todo pociente con hipopotoremia| EN Fisiopatologia se han detallado las conse- se cebe efecuar wa exsieraéa| cuoncias clinicas do la hipopotasemia (voase rerolgieasomera yun ECG pora| ipopotasemia, Clinica” tabla 2 en Fistopatiag). waar fo severed det A continuacién se describen las consecuencias cinicas clasticadas segin su relovancia Procesoscicosgraveso | Deildad rsa inpriat, con 0 sin tan oe i paencaimere aes Rabdoraiss ico gration Tagua suave Tica voila Bloueoauiaovetiatar Nels buccal Procisos cians eves | obliad ruseuar ne, at Prwsis Enassies Bradcada suet Esvenimert Ataacanes n eoesracon urea En todo paciente con hipopotasemia, ademas de la anamnesis y la expio- racién fisica @ independientemente de los niveles de potasio, se debe efectuar una exploracion neurolégica somera y realizar un ECG para valorar la severidad del proceso NECESIDADES TERAPEUTICAS URGENTES Ya se han expuasto previamente las consecuencias clinicas de la hipopotesemia, de acuerdo con su severidad.Crs0s Comoos Solo los casos que desarrollan alteraciones clinicas relevantes tienen indicado un tratamiento urgente. En process de larga evolucién, que no suponen un compromise vital para ol paciente, como podria ser la nefropatia tdbulo-interstical €l tratamiento puede efectuarse de forma paulatina Retome los casos presentados en el apartado anterior. .Cudlfes de ellos requirieron nacesidades terapéuticas urgentes? Et tratamiento urgente consste| EN J08 casos 2 y 5 se ha Indleado tratamiento 7 la ecminstrocionintraverosa] urgente, ya que |Os pacientes presentaban alte- ‘de KCl el controll racionos clinicas grav tos eae ng call raciones cicas graves. "de potesio| Dada la situaci6n del paciente del caso clinico 4, también requitio medidas terapauticas urgentes ante la sospecha de que las alleraciones ocurrieran en breve. ‘4 Revise el tratamiento plantoadio en cada situaciGn, Repase las indicaciones terapéuticas on fos datos que se ofrecen a continuacién El tratamiento urgente consiste en la adminisiracién intravenosa de KCI y ef cconiral las conceniraciones plasméticas de potasio (véase “Hipopotasemia, Tra- tamiento” en Fisiopatotogia) Recuérdese que el KCl es la sal mas efectiva para normalizar el potasio plasmatico, ya que la membrana calular es bastante impermeable a los iones Cl ELK debe adminstrarse| Comoe! célculo del déticit de potasio es practica- ‘en solucionessalinas| mente imposible en la practica clinica habitual, es obligatorio controlar su concentracion plasmética tas su reposicién, para evitar el desarrollo de hiperpotasemia. Siempre que se pueda, el potasio debe ser aciministrado en soluciones salinas, ya que las soluciones glucosadas aumentan la insulina endégena y ésta puede Taciitar la entrada de potasio en las células @ impedit ta normalizacion de las ‘concentraciones plasmaticas Cuando se vtiliza le vie periférice,| Cuando se utiliza una via periférica para la admi- (a concentracin de cik no debe| nistracion de KCl, su concentracién no debe superar los 40 méa/L| superar los 40 mEq/l. a una velocidad de hasta 2. une veloided oe haste 10 mEa/h} 4 mEqMh (vease “Hipopotasemia, Tratamiento” ‘on Fisiopatologia). Si so requieren concentraciones mayores, 0s necesario utilizar una via central, por donde pueden administrarse hasta 6 mEq. Si se utiiza la vena cava superior, debe evitarse que la punta del catéter se ‘encuentra en la auricula, debido al riesgo de arritmias. VALORACION ETIOLOGICA Y FISIOPATOLOGICA DE LA HIPOPOTASEMIA Luego de evaluar la severidad de la hipopotasemia, y si fuera preciso, de instaurar el tratamiento, se debe proceder @ su diagnéstico etiolégica, con el fin de controlar definiivamente el problema, toa Por (o genera, et dagnéstco| En Fisiopetolog’a se han detallaco los diferentes ‘etioldgca se realizatenienéo| procesos que pueden inducit el desarrollo de ‘eceso 1a histor tina ‘pedo de to explorociin hipopotasemia (véase “Hinopotasemia, Etiolo- gia’, tabla 1 en Fisioparoioga). Por lo general, el diagndstico etiolégico de la hipopotaseria se realiza sim- plemente con la historia clinica y le exploracion. No obstante, en determinados casos, el diagndstico es mas complejo, ya sea for la cificultad inherente al propio proceso © porque los datos obtenides de la ‘anamnesis son inadecuados. Algunos de estes procesos se analizan a continuacién, Caso clinico 6 En la’analitica de rutina de una mujer de 35 alos se detecta una concen- ‘tacion plasmatioa de potasio de 31 mEq/L Paciente con concentracén| El interrogatorio n9 revela datos patologicos plosmatica de K de 3.1 meq/L| de interés, sdl0 la presencia de un discroto Vy dicreto extredimlento| estrenimiento, Fefiere no ingerir de manera habitual medicacion alguna. En la exploracion se observa: * {ndioe de masa corporal (IMC): 21 kgim* + TA: normal + Eneste caso, zcval es la conducta por seguir para evaluar a hipopotasemia? La primera aproximacion para evaluar la hipootasemia siempre cebe basarse en el estudio de la eliminacién renal de potasio (vease "Hip polasernia, Recomendaciones y advertencias ‘en Fisiopatologi). Anto una hipopotasemia, si la excrecién urinaria de potasio es inferior a 30 mEa/dfa (6 15 mEs/L en muestras aisladas), el rifén esta manejando correc- famenie e! potasio. Sin embargo. si la pétdida renal es inadecuadamente alta ( 15 mEq/L), es sugestiva de hipermineralocorticismo (véase “Hipopotasomia, Diagnostico" en Fsiopatologia) La paviente del caso clinica 6 elimina 22 mEg/ala, 1o que supone un manejo renal adecuado del potasio. El siguiente paso es la evaluacién del equilrio acido-base (véase "Hipopota- semia, Recomendaciones y advertencias” en Fisiogatofogia). En esta paciente se cbserva una discreta acidosis metabdlica, ‘Con Independencia de la celoacidasis diabstica, que evidentemente no es el caso de la paciente, solo dos situaciones inducen a este patron de hicopo- asemia y acidosis: ——_______ »orso, Cases Cunecs + Algunas formas de acidosis tubular distal © Diartea, o Asu rio, zeuél es ta causa de esta hipopotasemia? {Por qué? arn En el caso de la acidosis tubviar distal, el pH ingerta criich tetanantes|_ufinario es superior a 8.3 y on esta paciente es ae 5.1 Asi pues, se trata de una lomadora crénica de laxanies, situacion que se confirma en interrogatorios posteriores (véase “Hipopolasemia, Recomendaciones y advertencias" en Fisiopatologé) Caso clinica 7 Paciente hipopotasémice, | b® Consultan la sitvacién de una mujer de 19 ‘on pérdida renal de K| 8608 Con hipapotasemia (K de 29 mEqjl.), en y narmetersion| @| sero de un cuadro de parestesias oraies. Durante el interrogatorio no se logran obtener datos de interés. En el examen fisico presenta * MC: 22 kgime * TA: normal L enalitica demuestra que la eliminacion diana de K es de 60 meq, 4 qCuéles son sus sospechas respecto de la etiologia del cuadro? Por qué? Las cifras reteridas a la eliminacién de K evidencian una pérdida renal Dentro de las situaciones que cursan con péralda renal de potasio y narmo- tension (0 tendencia a la tension arterial baja), se debe pensar siempre en (vease “Hipopolasemia, Etiologa’ en Fistopatologa Ingesta de diureticos. * Vorntes. ‘+ Tubulopatias pierde-potasio (Bartter y Gitelman). + {Qué estudlo/s solleita? Frente ala olcolosts metaética,| El ostucio del equilibrio dcido-base no ayuda en se debe redizar| estos casos porque todas las entidades antes 4n exc gue determine] mencionadas Cursan con aloafosis metabolca ‘ena era] En cambio, es fundamental efectuar el estudio det ctoro en la orina En la paciente el resultado de este estudio es inferior ¢ 10 mEal, es decir, muy bajo, tq) SSSCon todos los datos que tiene a su alcance, zcudl es el diagnéstico etiolégico? Las cifras que artoja el estudio del cloro en Ia ovina ya citado stlo se observan fen caso de vomitos, y ocasionalmente, algunos dias después de la supresion de disréticos causa deta popotasemias| LA Pacionto an cuestion es una vomitadora crd- ‘ronees| nica, Esta situacion se debe considerar, al igual que la toma de laxantes, en mujeres jovenes, ‘con un IMC bajo y rasgos psicolégicos de desacuerdo con su imagen corporal (véase "Hipopotasemia, Recomendaciones y advertencias” en Fisiopatolagi). Caso clinico 8 poctente con peraidos renaies| INGTESA EN urgencias una mujer de 35 aftos, ‘de, hpocelcura, | CON un cuadro do gastroenteritis moderada y debilidad generalizada En la analitica se objetiva una concentracion plasmatica de potasio de 1,9 mEG/L, por lo que se procede a la reposicicn Ge la volemia y del potasio, Dias después, en un control amulatorio, persiste la hiponotasemia (K de 3.1 mEq/L) y presenta: = IMC: 22 kgim? ‘= TA: normal + eliminacion urinaria de potasio: 72 mEq/cia * alcalosis metabolica * hipocaiciuria ‘+ hipomagnesemia = hipermagnesuria ** Cloro urinario: 58 mEgiL. ¢Cuales son sus sospechas respecto de Ia etolopia del cuadro? Una vez mas, se trata de una pacionte con pérdidas renales de potasio y normotensian, or tanto la sospecha etiologica se centra en vomitos, ingesta de diuréticos y tubulopatias pierde-potasio, {Por cual de estas causas se inclina? gPor qué? Evidentemente, no se trala de una vomitacora porque la excrecion urinaria de cloro es elevada. En el interrogatorio retire no ingerit de manera habitual diurético alguno, dato que se confirma con la determinacion negativa de diuréticos en la orina, 1Pots. isos Cameos Dicaistcoetotgca;| Ademas, per la presencia de hipocalciuria, hipo- Sindrome de Giteiman| Tlagriesemia © hipermagnesuria, se electua el diagndstico provisional de sinctome de Gitelman, ‘que se confirma luego del estudio familar y el andiisis genstico, Los sindromes de Bartter y Gitelman son defectos tubviares en el transporte de polasio; el primero, asociado con una disfuncién de! colransportador Na‘~ K°-2CF de la porcién ascendente gruesa de! asa de Henle, y el segundo, al transportador de sodio sensible a las tiazidas del tubulo distal (véase “Transporte renal” en Fisiologia y “Tubulopatias congénitas" en Fisiopatologia) Mizniras que el sindrome de Bartter suele manifestarsa en la infancia, el de Gitolman se detecta en la edad aduta. £1 primero de ellos es incistinguible de la toma de furosemida y, el segundo, de la de tlazidas, por lo que, en ocasiones, ‘95 necasario medi amibos diuréticos en la orina (véase *Administracion aguda de furosemida” en Fisiologia, Caso clinico 9 Se trata de un paciente de 31 anos, que tras ater de botnet a infire| un partido de Baloncesia, presenia debildad ‘cosrpeges| £17 las Cuatro extremidades, con dficutad para 2 cu movitizacién y molestias que describe como dolorosas. Lo aribuye a 2auietas, por lo que inaiere varios vases ce agua con azticar y 59 aouesia en la came. A la manana siguiente se despierta cuadriplégico, pero no se conooe su situacion hasta las 15:00 horas, que lo encuentra un femilar en su. domiciio, Es traido al servicio de urgencias en ambulancia: a su legada se observa tuna mgjorfa signifcativa de les sintomas, aunque el paciente es incapaz de ponerse en pie. La exploracion fisica es normal salvo por la aisminucién de los reflejas, cesteatendinosos. En la anattica se destaca '* potasio plasmético: 1,7 mEqiL. ‘© potasio urinario: $6 mEqi. = OPK: 763 UNL. = pH: 7.36 ** bicarbonato: 22 mEqIL EI ECG muestra bradicardia a 56 lpm y onda U. % qGuil es ol diagnéstico etioléyico? Diognistco etiokgie:| El paciente presenta una pardisis periddica pardtsts perlédica Mpopotaeémica| hipopotasémica, Se trata de una enfermedad rara, que se lransmite con caracter autosomicoea dominante y se caracteriza por ataques recidivantes de pardlisis fldcicia que afectan al tronco y extremidades. Se produce por el paso de polasio al interior de la celula, faciltado por el ejercicio y [a ingesta elevadia de hidralos de carbono. Estos dos factores, el partido do baloncesto y la ingesta de azucar para lo que crela eran agujetas, son los elementos que condicionaron el episodio de pardlisis en este paciente (véase “Otras causas de hipopotaseria” en Fisiopatologia) Caso clinico 10 ‘Asiste a la quardia un varon de 39 afos, con hipertensién (HTA) resistente a tratamientos habituales, que actualmente se encuentra medicado con diurdticos y betabloqueantes. Se aprecia: + TA: 160/100 mm Hg * potasio: 2,9mEQ/L Pociencehipertenso| con pérdia renal de Tras la retirada de los aiuréticos, se evidencia: * potasio plasmatica disminuido (3 3mEq/L) * discrota alcalosis metabolica * eliminacion urinaria de sodio: 120 mEq/dia * eliminacion urinaria de potasio: 73 mEg/dia La hipopotasemia que padece este paciente, cpodria deberse a vémitos erdnicos, uso de faxantes o ingestién de diuréticas de manera oculta? Por qué? £1 patrén de hipopotesemia| En este caso, el paciente con hipopotasemia «on pérdidasurinaras de potasio| presenta hiportension, Si se evalia la naturaleza f bipertensin arterie!| Jo ia hipopotasemia es evidente que existe una es compatbte can un exces i ca cempatible can un #830! oercicia renal de potasio, lo que se Conlitma por —— relncotoitet as excreciones urinarias normales o elevadas de este cation (la excreciOn renal debetia ser inferior 2 30 mEqjdia) La posibiidad de que este paciente hipertenso sea un vomitador crénico 0 ingiera laxantes o divréticos sin referrio es poco probable, ya que en esios casos la tension arterial suele ser normal o baja, El patron de hipopotasemia con pérdidas urinarias de potasio e hipertensién arterial es compatible con un exceso de funcisin mineralacerticoidea (véase "Hipo- Potasemia, Tubulopatias asociadas con hipertension arterial” en Fsiopatolagia). © qual es su sospecha diagndstica? El paciente presenta unas concentraciones indetectabies de ranina plasmatica, con una eliminacion urinaria incrementada de aldosterona,Poriso, isos Cumcos sésicoeeoiger;| Ademas, el estimulo con deambulacion mas Samana sparerei| gesa! nece con anuria durante varios dias y requiere + biorberata] Pemodidlisis (vease “Hiperpotasemia, Tratamian- “hemodidisls| to" en Fisiopatologia) En sintesis, los casos 15 y 16 iustran que la hiperpotasemia no suole ser un ttastomo anaitico aislado, sino que, con frecuencia, se acomparia por Lc hiperpotasemia sueleestar| * Elevacion de la urea. ‘ecompanade por (a elevcisa| « Cleyaci een mated po i elevate « Eievacion de la creatinina sérica ‘se la Geatinna sérca| * Acicosis metabdlice ta eceris metobica NECESIDADES TERAPEUTICAS URGENTES Caso clinico 17 paciente con complicacioncordoca} UN@ paciente Je 70 anos, con \diagndstico tc insufclenia renal severa| 46 tumor dé cervix efectuado hace un ano y tratada con quimioterapia y radioterapia, en romisién complata, es ingresada al sorvicio de urgancias por disminucion de! bivel de conciencia En la explotacion fisica presenta ‘+ hipotensién arterial (7/40 mm Ha) * bradicardia (40 lpm), EI ECG muestra * imo nodal con frecuentes pausas * blogueo completo de rama derecha -omplejo QAS ensanchado ‘© ondas T picudas. 191El andlisis de laboratorio evidencia cifras de potasio de 10 mEg/L e insult cclencia renal severa (creatinina 16 mg/dl) Se administran 2 ampollas de gluconato céicico al, 10%, 250/ml de bicar bonato 1/6 My pertusion de glucosa @ insufna. Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos y se inicia el tratamiento con hemodidisis. los 30 minutos de iniciada la sesién, el ORS se estrecha y aumenta la frecuencia cardiaca a 96 jor. Una ecograffa realizada posterlormente muestra Ia ausencia del rind izquiier- do y uropatia obstructiva derecha, que se resuelve mediante nefrostomia. ‘ {Estd de acuerdo con las medidas terapéuticas llevadas a cabo en este caso? Esta paciente presenta una hiperpotasemia severe, con una arritmia grave, que en minutos pudo preseniar una complicacion fatal. La causa de la hiper- otaseria ¢s la insuficiencia renal severa, secundaria a uropatia obstructive, En ‘estos casos, se deben practicar las meaidas de tratamiento urgentes mientras se inicia la Sesion de dialisis (vease Fig. 1). La hiperpotasemia asocieda| Ua vez estabilizada la paciente, se realiza el con alterecanes det CG) estudio etiologico y Se corige la causa ce la serge oe ener nsutoenoa renal serene ein ratera| a hipepotaseria es un irastoro potocial _stendese en forme, ‘ficr) monte letal y por ello ce debe tratar de forma precoz y effcaz. La presencia de higerpotasemia junto con alteraciones en el ECG debe considerarse una emergencia, ya que en ‘cuestidn de minutos se puede producir una arritmia grave. Los objetives del tratamiento urgente incluyen bjs det wetomieno ugene:| * Conttartestar los efectos cardiacos de la ~ontrrrestr ts efectos carteros| —_hiperpolaserria Bromover el desplazamlento) 4 Promoyer e| desplazamiento del potasio extra Fe ree regia, CObat al intercede a cela + etiniarto det erganisne| + Eliminar este cation del organismo en el menor tiempo posible En Fisiopatologia se presenta de manera delallada la conducta terapéutica adecuada para el manejo urgente de la hiperpotasemia severa (véase “Hiperpo- tasemia, Tratamiento’, tabla 5 en Asiopatologa).Pouso, Cas Cmca Retome los casos prosentatios en el apartado anterior Revise las medidas terapéuticas tomadas, teniendo en cuenta las indicaciones que se ofrecen a continuacién. Adininlstrar con culdado| El gluconato caloico debe utlizarse con extremo ‘Stuconato cétcico en pacientes! cuidado en pacientes en tratamiento con digoxina, trotades con dgoeina| va que la hipercalcemia puede elevar la towicidad rermocos pogontts| 12 este Farmaco. {4H). Es decir, con Un pF fisiologico, cerca de la mitad de ‘AH estd disociado y fa otra mitad no, Un sistema A/AH con estas caractertst- ‘cas es un sistema amortiguador. esta en las mejores condiciones para absorber ‘cualquier exceso 0 defecto de H que se produzca en las proximicades de su pK. (fig. 1). Esta situacién no es posible en sistemas con Ka muy alias (acidos fuentes) (© muy tajas (bases fuertes) Tocos los sistemas amort guacores del organismo tienen pk préximas a 7 y son acidos aébries. a) ato lowe’ doy aie acesAesomae TRASTORNOS PRIMARIOS: E! principal sistema amortiguador del organismo £1 pencpt sister emersuer dctonmism exe bcereratereo,| €6 01 bicarbonataCO, La ventejaintrinseca de este sistema es que ofrece una salida respiratoria 1 los protones procucides en el metabolisme intermedia, CO, + HO“ HCO; +H (6) Dos tipos de procesos pueden causar la elovacién de [Ht * Adicién de CO, al sistema: acidosis respiratoria, iste dos fora de elevr (| Si aummenta el [CO], la ecuacion 5 se desplaza ‘adi CO,| hacia la daracha, por lo que aumenta [HCO;] y recirar HC0:| {H"]. El incremento de [H"] determina requccion del phi (el aumento de CO; 5 siemore mayor ‘que | aumento de HCO... ya que una parte proxima al 60% del CO. afiadido 10 se Unité al H.O ni se disociard en HCO; y H') + Extraccién/destruccién de HCO;: acidosis metabstica £1 aumento de {tt} (esplazamiento| Si $€ reduce el [COs], otra vez la ecuacion se hace la dereca dete euocén 5)| dosplaza hacia la derecha en un intento de “es- © aumento ieee Be] taurar el [HCO] Como consecuencia, se eleva Oe geist) [H+]. Esta situacion reduce el {CO:]. pero siempre 5 mayor la reduccién primaria Ge [HCOs] Portanto, cada vez que exista un desplazamiento hhacia la dorecha Ge la ecuacion 5, aumerta [H"]. La elevacion de [}'] puede obececer a: + Aumento de la pCO, acidosis respiratoria, * Desaparicion del HCO, acidosis metabdlica, Reciprocamente, siempre que se produce un esplazamiento hacia la izquierda de este ecua- cién, descience {H+ El descenso de (H"] puede deberse a: ‘metabotica| « Disrrinucion de la pCO;: alealosis respirator. ‘+ Aumento de! HCO; aicalasis metabolic. TIPOS DE ACIDOS: VOLATILES Y FIJOS En la Tabla 1 se offece una aproximacién intraductoria de los Gistintos tipos Ge acidos, teniendo en cuenta la fisiologia acido-base (vease “Metabolismo y produccién fisiologica” en Fisiopatotagia).Tees tos dcdes volttes no determinan| | 8 votes ‘curulacion de W mientras et| | S2oimnon po ula funcione adecuodoment| cc unin a meds que 82 proscen No deerinanseumacin ce H+ miatas el puimen urclone | setae Acidos fos 1 se os roe | deci arcs elatlales wlo | tostato = porte = tots | Apa de anions usual meebo! Par lo gee, redicis inesinles oe! metabolism taste rao = Do vunrao ~ acto ~ propionate cain oe none no melee ~ sao plocatete de isa y ation fount hipaa w lo proud do maelsna kt relaol,auena @eengial Desipaticisn oct eablso ce = tsa = bid ‘Slo produce aaarlacin de Hl velocidad de produc Sune ide cesar ‘Soin produen acumuacitn de Ht si su procuen auments Couscatene 0 st su cepactin dsriuye (tadiuciments ‘era o beast ‘Siempre se aculayy deen ser eliminates. El sullao po- Cadnte oe las pts representa 70-40 nokia en une eta esiraa “Latanlormacion ce caaresen products nets (60; cos) ees Howe debe rete En condiciones normaies, e! CO, contenido en @l aire que respiramos es minimo, por lo que el Unico CO. relevante para la ecuacion 5 es el roducido por el metabofisimo colular de gluci- dos. decides grasos y proteinas: — 6Aooomce GuttQs + 60; 6CO; + 6H.0 (al (alucosa) CH;(CH.)..COOH + (9/2 n~2) O.-n CO. +0 HO 1 (acid graso saturado) CO, + HO» HCO,» HCOs + Ht (4cido carbénico) Dado que en presencia de oxigeno 1 mol de glucosa genera 6 moles de Acido carbénico, la ingesta habitual de 12-18 molesidia de glucose produce 72. 90 molesidia de dcido; es deci, entre 50 y 70,10° nmolesimin de dcido, Cabe recordar que la concentracién de H* en el medio interna es de 40 amoles|L. A nivel periférico, e! H+ procedente de CO; es amortiguado por la hemagiobina del glébulo rojo, que se reduce y vehiculiza H* hacia el alveolo pulmonar, donde 91 acide carbonice os reconsiituide y eliminado como CO, y H.0 (Fig. 2). Por allo, se denomina clasicamente “acida valatil” al acide carbonico procedente del metabolismo de gidcides, grasas y esqueletos caroonados de aminoacidos, ‘Si bien a nivel penférico existe, en apariencia, la formacion de HCO; al d'so- ciatse el H.COv, a nivel alveolar se utiliza HCO; con el H: transporlado por la hemoglodina reducida para reconstruir H.COs, y elfminar CO. y vapor de agua Por tanto, no hay pérdida respiratoria de HCO; el HCO, transformado en CO; a nivel alveolar procede ce! CO, de la respiracion celular, y en ultimo lugar, de los esqusletos carbonados de glicidos. gresas y protidos (Fig. 2) CAPLARPERIFERICO ‘APLAR PULMONAR Fue 2. Cancer. tanrorytbarcin de C0 pao ve abs: acid ovat £1 CO. proaucdo en Der dha nse on atts ries ce ex capines. donce Se condense so COW y soca en ACO ¥ ri reduce ¢hanoglsbn carroyenio su avand por O- ave es tbarod. EI HED, 63 Yanseorado We el geome on mare can dors Amiel pumaret Ia rier cereonracen do CO, ona! ace mayer Exreersacin oo 0, arocer eapechvariene w owdasén Ge W remaganina 7 8 famacte de CO,y HO a pane ce HOO,» HCO: y= La acidosis respiratoria se produce cuando se reduce la ventilacién alveolar y CO; deja de cifundir hacia e! alveolo, y por tanto, se acumula en la sangre “7ows acemas Le produccién neta dierla de écido| L2 produccién neta diaria de Acido voldtil es "oldies de 7290 mnwles/dia| de 72,000.000.000-90.000.000.000 nmoles/aia (5070.10 nmolesiminuto)| de H+ (50-70.10" nmolesimin de Ht). La enorme magnitud de esta carga dcida explica la acidosis, instanténea que ooure al interumpitse la respiracion. Acidas fijos Se denominan “écidos fos" 2 aquellos que no ee ic tesmta Eeneos| pueden elmnarse con la espracon. Proceden asm y elder pore | Jo frocedete un dca a. de ckgaritl él naenenal « €| taboo do aminodciss clinics (h tes sed mayer cro} sin, nsticina, arginina) 0 neutos(aufoderva- cred formeatny elmiatsn| 09: Metionin,cistelna} + Productos metabolizados de manera ncomle- ta, como el acigolactico, los cuerpos cetenicas otros metabolites (cide férmico desde metandl, acdico desde elanol, oxlico desde etiengic)). En todos los casos, su acumulacién en la sangre es temporaly se debe a que la velocidad de formacin det dcido es mayor que su velocidad de desaparicisn. Por tanto, la severidad de su inctemento sera mayor cuanto mas grande sea la isociacién entre formacién y eliminacion Como consecuencia, la normalizaci6n de su concentracién se consigue ya 0a impidiendo su formacion, por ejempio con la administracion de insulina on la diabetes, 0 acelerando su eliminacion, por ejemplo mediante diss en la intoxieacién por metancl. a producién chris de dcdo| La produccién diaria neta de Acido fjo debe Moves de 1 megs: es decr| tener en cuenta a acumulacion temporal de 50.00.000-70.000.000 nmolesicta| hases que se derivan del melabolsmo de ami- £214) noacides anionicos (glutamato, aspartato) y de la desaparicion de otros aniones (Tabla 2). La produccion neta diaria de acido fio €n una dista mediterrénea normal 6s. d@ 50:000.000 a 70.000.000 nmolesidia de Hr (50-70 mmoles/ola de H.). Es facil recordar que la produccién de acido fo en un dia equivale a la produccion de acido volatl en un minutoBoose Pragueoon aH Procucen ae OH Prtras pein conan [tous TI CC a | tes [paowsconen | Totes |b nekat——_—| sna | Foti kes -S97 nla apctraaret | em RESPUESTA DEL ORGANISMO A LA PRODUCCIGN DIARIA DE ACIDO El organismo mantiene una concentracién plasmatica de H* de 40 nmoles/L (pH 7.4), a pesar de la elevada produccién diaria de acido fije. Esta homeostasis so logra modiante tres procesos sucesivos: ‘+ Amortiguacién intracelular y extracelular, que se produce en minutos. ‘+ Compensacisn respiratoria, que se logra en horas. ‘+ Excrecién renal del Acido, que culmina en dias. ‘Amortiguacién intracelular y extracelular Amostiguadores intracelulares tas pecipaiesson:| El principal amortiquador intracelular es el anillo = et anlo inidaséteo| micazdlico del amincécido histidina, seguido en del aminodctoo nisticna| importancia por el HCOsICO, inracelular y eb + et HCO; /60, intracetr| ' eee por Positeose| Par POsHa/POd Los amortiguadores intracelulares son capaces de asumir nasta el 60% de una sobrecarga acida importante en el plazo de minutos 0 pocas horas, La entrada de H* a las céluias pata ser amortiguada tiende @ cesplazar K~ fuera de ells. La acidosis metabolica se suele acompaiiar de hiperpotasemia y la alcalosis por hipopotasemia. Amortiguadores extracelulares El principal amortiguador extracelular es el HCOs/+,CO,, habitualmente representado como HCOsICO; aLa amortiguacion extracolular es capaz de asumir de modo casi instantaneo (en minutos} el 40% de una sobrecarga acida, £1 principal amartiquodor| 8 formacién de CO,en este proceso continda extraceliar es ef HCO, He0,| CON SU eliminacion alveolar. Sin embargo, y a diferencia de lo visio en la eliminacion de acido volatil (véase Fig. 2), on este caso Ia eliminacién de CO, determina la poroida neta de HCO; . que debera ser ragenarado poral riidn. La aparicion de un hidroxilo (OH) ‘equivale a la dessparicion de un H', es deci, @ la aparicion de un HCO; AHA +H (Acido) (anion) Ht # HCO, + COL, + COs+ HO (3) Ecuaciones de Henderson y de Henderson-Hasselbaich De las ecuaciones 35 se deduce que el /i#) plasmatico puede ser estimado cen funcién dol [HCO] y del (CO, plasmiticos. ‘su ver, la concentracion de CO: depende de la presién parcial en la sangre y de su coeficiente de solubiliad. La ecuacion de Henderson se detiva de la ley de accién de masas nM = 23.9 x PCO. mm Ho ) IW] rk = 25.9 x PEO Fo a1 Donde al factor 23.9 es una constante que incluye Ka de disociacion de fa reaccién (ecuacion §) y el costicionte de solubilidad del gas CO, en ol plasma 237°C (a) En condiciones fisiologicas + pCO, = 40+ 3mm Hg # (HCO, | = 24 = 2mMt +H] =4022nM En la practica, se emplea una version logaritmica de esta ecuacién, conocida ‘como eouacion de Henderson-Hasselbaich’ log [Ht Jog Ka + tog COs) 10 109 Itt! = 10g Ka + to ACO (10) og [bt] =~ 10g Ka + fog HOOD ay ‘, DCO; Donde Ka es la constante de disociacién de la ecuacién 1 y a la constante de solubilidad del CO;en el plasma a 37 °C (0.03 mi CO, 100 mi” plasma 0,13, mm Hg"), 150Aeno-nae Si se sustituye ~log [H"] por pH y -iog Ka por pk (6,1), se obtiene la ecuacion de Henderson-Hasselbalch: ota Bb = Carbonato bseo Otro macanismo implicado en la emortiguacién de una carga écida es ol carbonato cateico (CO;Ca) de! hueso. El esqueleto contiene una cantidad considerable de carbonaios intercambia- bles con el plasma, que son utlizados pata amortiguar de modo mantenido las acidos's cronicas persistentes, generalmente metabdlicas. (CO,Ca + 2H: > COH +H + Ca” > COM, + Ca > CO, + HO + Ca La ecidoss erénica couzal_L@ utlizecion del carbonato dseo para amortiguar ve moclcnass| Hane dos consecuenciasimportates: cco tubular proximal cuca 18 ao CA rt Cac| ® Durante la acidosis crénica, el carbonato de! hhueso se acaba perdiendo en forma de CO; coon la respiracién. * La utlizacion del carbonato deja libre el calcio dol carbonate céicico dseo. El calcio libre es ftraco y eliminado por el rinén. Como consecuencia, la acidosis, cronica persistente interfiere con el normal desarrollo seo y causa, ademas, una hipercalciuria capaz de provocar nefrocalcinosis y nefits intersticial oronica, (véase “Manifestaciones clinicas” en Acidosis metabdiica). En la acidosis tubular proximal, la presencia de HCO; y citratos en la ovina evitan la precipitacién del calcio: por tanto, es la notable excepcion a la regia Ge que toda acidosis cronica puede causar nafracalcinasis. Compensacién respiratoria ‘Ademas de la amoriiguacién intracelular y extracelular, el cambio agudo en Ja concentracién plasmatica Ge [H-] al anadir un Acido o una base se ve limi- taco por la compensacion respiratoia, El aumento de (H*] plasmético estimula recoptores carotiaeos y buloares, que incrementan la frecuencia respiratoria. Lo ‘puesto ocutre con el desconso de [H'] La compensacién respirator es esperable en los (rastornos metabalicos pr- ‘matics. La compensacion metabdlica es esperable en los trastornos tespiratorios (véese “Diagnéstico de los trastornos mixtos", tabla 1, en Fisiopsiloga). Debe cumtifcase la campensacién,| ES importante cuantiicar si la magnitud de la ‘de lo contraro, noes pesible| Compensacion es adecuada, ya que, de otro ‘conocer shes fa adecuoda] mado, pasan desapercibidos los trastornos mixtos en los que coexiste una alteracion primaria 6¢ ——____________‘metabdlica con ova primaria respiratovia de signo cpuesto (véase “Valores gaso- métricos normates” en Fisiopatologia) te psn dept neve) Cuando un trastomo écico-base simple esta con (dro bats Stetes| compensacb (compensacion respira en los stempre implica to extstencia) trastornos metabdlicos, compensacion metabé- de ele Fatere| ica on os astornos rospatonoe), fH nunca 5 neu Silo usr, no existe esta para la compensecin. La existncia en el plasma de un pH neuto en presencia ce pCO, o bicarbonato altarados. siempre implica la existencia de un doble trastorno: Sun rasiemo mio (wease “Vales gasométices normales’ y Diagresico de fs rasornos enatos en Fsepaotoge) Papel del rifién en el equilibrio écido-base Las cuatro funcionas del rinén en el equilibrio dcido-base son: * Reabsorcién del bicarbonato fitrado. Los rifones fran cerca de 4.500 mEq de HCO, por dia, que deben ser recuperadis a lo largo de la nefrona, = Regeneracién del bicarbonato consumido ‘durante la emoriiguacién de Is sobrecarga de [Acidos, que se produce diariamente y de mane- ‘ra habitual. La produccion diaria de acido fijo no voldtl 6s, aproximadamente, det mEqrkg, Su amoriiguacion causa la desaparicion de 50-70 mE de HCO, (por dia) ‘= Eliminacién del bicarbonato generado en exce- s0 durante la alcalosis metabolica. + Eliminacion de fos aniones (y en mucha menor proparci6n, cationes) argsnicos no metabolizables, anarecidos tras la sobrecarga de Acido fio (0 de base). Para llevar a cabo estas cuatro funciones, el rifén dispone de los siguientes ‘mecanismas: = Regulacién del firado glomerular. © Sectecion proximal de H’ * Ameoniogénesis proximal. * Sectecion distal de He + Excrecion neta de acido. Regulacién del fitrado glomerular Durante la acidosis metabdtca, ef fitraco se reduce y durante /a alcalosis metabolica, aumenta El resultado es una reduccion 0 un aumento en la carga firada de bicarbonato El balance glomérulo-tubular determina la propor- cién de bicarbonato que alcanza las porciones mas cistales de la nefrona, 12Secrecién proximal de H La reabsorcién proximal de bicarbonata se lleva a cabo mediante (Fig. 3): La socracién do HF hacia Ia luz. E1 60% de Ia secrecién total depende del inter- ‘cambiador Nav x H(NHE%): aparentemente, el 40% restante obedece @ una ‘bomba de H’, sin intermeciatio festoriado. ‘+ La presencia de anhidrasa carbénica en la luz tubular, que cataliza la reaccién: HCO; fiteado + H* segregada-» CO; + H,0 reebsorbidos [13] objetivo dela secrecién proximal) El CO; € rehidratado dentro de la célule, for eH no er elininar 6a, sno| rando HCO, que es exporiado desde la célula ‘eciperar#ocrboncto fads proximal hacia el capil, y H- que es segregado eal cotave recuperate 828) yevamente a la luz a través del NHET (Fg. 3) ‘Ao largo del tubulo proximal apenas se observa variacion en la (H" tubular: de 40.9M a 80 nM (pH 7.4 a pH 7.1); on cambio, ol (HCO: tubular se reduco do 25 5 mEQjL. En términas absalitos, 82 reansarben 3 mEq de HCO; por minuto. La sectecién proximal de H+ consigue recuperar o! 80% de la carga fitrada de bicarbonato y evitar su pérdida urinaria. El 20% restanto so reabsorbe en el asa de Henle. El objetivo de la acicificacion proximal es exclusivamente la recuperacion del bicarbonato fitrado (véase “Bicarbonato firado” on Fisipataloga). Su funciona miento normal no causa eliminacion nete de prosones (se segtegan los mismos protones que estan entrando en la célula en forma de CO; + H,0) ni ganancia nota de bioarbonato, ya que se reabsorbo ol bicarbonato firado (Fo 3). Los sistemas hermanats implicados| Sin oMoargo, Ia reabsorcidn de bicarbonato se fen la regulon dela velemle| 2COMpaNE por la readsorcion de sodio y agus inflaven en te cidticacén proximai| por lo que los sistemas hormonales implicados en la regulacién de fa volemia influyen en la acidificacien proximal; las hormonas que reducen el AMPc proximal (por ejemplo: catecolaminas a, angiotensina II) estimulan la acidficacién proximal, mientras ‘que las hormonas que aumentan el AMPc (por ejemplo la hormona paratircidea) reducen la sectecién proximal de protones y la reabsorcién de bicarbonato. En la tabla 3 se presentan los principales factores requiadores de la secrecion proximal de H’. 183Anus merous rout donate TURULO PROWL (ies) Ne NCOs cor 1m '$0,!, NOj", PO.” POH? ————-» [oreuroes oe waeacetausbe) he. ur sn pa A no roe main cen el 8% et ‘ieearocoraneal Ke K (AWE) core ura tora de potest remo ttvinsy Ep ener Srvclaat cxbanea bs pobtes se corbin ena us con beatonas pera tana CO. HO au 20 ee SSsdon Oma de essa se Kara do robo HCO, expaaso Maca # caps pore po Dasaee. ‘he pasan a sorcindos porn MME aos tinue poem m9 co nronsgenes Fontes por 6 ine oosene HCO. 7 HH. a pared vane aaratecos carro i puri (gh) S HCO. y Asse ech lar hac vera real acaba famanco ra, ay anot crana ni genanca nie de arb ‘ora hac le hbo hay gerarioa eta de HCO, y spontiicad urara de La seceeon ‘eH por ats Ta reatsocen de bewborae sea son achades Bor anpotos My ctecoumras.a 8 ‘bis por PTH reeset [arenas rates rove Sinn ‘Acids invacksor Contcion del volumenexraceueracvacn del fe enin-emitersr) Angier Cacolaniras Nipscatia popataseia Disriuyen a reabsorin pcimal alls farce Expansin el voisTenextraebiar Homara parties Iribidores dea anita carnicaacetlanita HiocatiaAconnce ‘Amoniogénesis proximal La céiula proximal metaboliza glutamina y produce: = NHS. + a-cetoglutarato (a-KG*), Para que la generacién renal de amonfaco se traduzea en generacién de bicarbonato, son necesarios dos procesos: * El a-KG2- debe metabolizarse a un producto final neutro: 2H + 0-KG! + 2CO. + 1/2 glucosa (14) EI consumo de 2H* equivale a la produccién de 2HCO; * Los 2NH3 procedentes de la glutamina deben oliminarse en la orina. En caso de pasar a la vertiente capilar, son detoxificados en el higado, se consume e! bicar Dbonato generac por el metabelismo del a-KG* y se produce urea (véase Fig. 3). El amoniaco segregado a la luz urinaria se encuentra en equiliio con el amonio: Nit bi o> Ny (15) Esta situacién depende, a la vez, del equilbrio de (H-J en la luz tubular. En el tdbulo proximal y en el asa de Henle, con un pH = 7,4, se hallan 2 ‘moléculas de NH." por cada 1,000 de NH, En une orina Acide, como la que se encuentra fen el tUbulo colector, con un pH = 45, existen 1,700 moléculas de NH." per cada 1.000 moiécu- las de NH. La amoniogénesis est@ requlada por el pH intracelular, la acidosis intracelular la estimuia y la alcalosis intracelular la inhibe. La hiperpotasemia facilta el paso de K: desde el espacio extracelular al intracelula, lo que facia el desplazamianto de H' fuera de las eélules. La hizerpotasemia inhibe y la hipopotasemia estimula la amoniogenesis proximal (véase “Amoniogénesis proximal’ en Fisigpatologia) ‘Socrecién distal do H A nivel del tubuio colector cortical y medular, se lleva a cabo una secrecion de H’ activa a waves de dos tipos de bombas: + HF vanadato insansibles, sin intermadiario fastoriad + Ks, H-ATPasas vanadaio sensibles, similares a las del epitelio gasttico y regu: ladas por la aldosterona, ‘Aunque la secrecién absoluta de H: es menor que en el tbulo proximal, posee una importancia capital, ya que es la responsable ce /a sintesis “de novo" de bicarbonaio (Fig. 4). La Célula intercalada tipo A genera Hy HCO; a partir de CO.y H.O, que obtione de la vertiente capilar (véase Fig. 3) 185CO; + HO «—» HCO; + H+ a secrecién tel de H tiene} Si @! Metabolismo basal produce 50-70 mmoles ‘por objeto generor HCO;| de H+ en un dia y consume 50-70 mmoles de HCO,-, 0 tbulo distal produce procisamente 50- 70 mmoles de HCO} mediante la secrecién a la luz urinaria de 50-70 mmoles de Ht (vease “Com- pensacion renal” en Fisiopatologia y “Defecto en la sintesis renal de HCO, en Acidosis matablica). Sin embargo, se necesita la presencia de un amortiguador urinario pare aceplar esos protones. Dicho amortiguador viene representado por: El par NHYNH. +» Los aniones que constituyen la acidez tituleble. ‘© El posible HCOy que haya escapado de la reabsorcién proximal y del asa de Henle, Si no existe suficfente amortiguacion, ta [H-] sude répidamente on fa luz, la aciifica e inhibe el tuncionamiento de las boribas de H- cuando se alcanzan valores > 50 uM (este ptf urinario s 4.5). Es recesario que haya suliciente amo- riaco en la luz del tubulo distal para que éste segregue la cantidad esperada de H’. Le acide ttuable y e! NH del par NHsINHe actlan como trampas de H: (Fig. 4) (vease “Compensacion renal: sintesis “de novo" de bicarbonalo” en Fisiopatologia). El pH urinario tinal (concentracion da H* en orina) depende de tres factores: = El pH capilar. * La cantidad de H° segregada, + El amortiguador presente en la orina a nivel distalboone ‘TOBLLOCOLECTOR Coancal, ye sues bl tl cece en ln iota La nto Bt es mance permeate gga ys os es at octal aster area slectaert a peti! a ar eos Pel donc cet porch cans cert crc cece sii for eps aston Par kacorat ofp dee meer 94 por ania acct if cocende miners do ester de Cazares” Gv len aan exces En la abla 4 se presentan los principales factores reguladores de la secrecion distal de H- (véase “Acidifieacion aistal” en Fsiopatologa). PrEecen ee oer (lata dsl oe Na ‘clued mineralocotiniten (sta cst ce anions no reabsoribles IK Ip enol cepa prunes (Hh enol cal petuowar Gra rasta do He Potencialdectonegalno lira ‘tet distal amoriquair a = sees tan (AT Excrecion neta de dcida La eliminacion definitiva de fos acidos fiios ya deseritos permite al organismo entrar en balance y mantener la homeostasis de su estado acido-base. Esta elimi- rnacién 0 excrecién nota de dcido (ENA) puede conocerse con rapidez mediante la siguiente ecuaci6n: ENA: E we + E ar +E v0 (16) 1st‘ous, EeMOUTOS COULERI 1000-1 Donde: ‘os valores habtuates son:| * ENA: excrecién neta de Acido, Feo retida:| * Eve! excrecion urinaria de amon. Erm 20 megidia.| * E «: excreciOn urinaria de acidez titulable. Excy.0 megidla| ‘+ Eeo.:0xcrecién urinaria de bicarbonato. Como puede observarse, el [H'] de la ovina ‘no interviene directamente en la ecuacién, ya que su magnitud (1 pEq/dia para una diuresis de 1 Lidia y un pH urinario de 6) es despreciable. Sin embargo, el pH urinario determina la magnitud de la cantidad de NH" y AT atrapados en la otina, y por tanto, la magnitud de la excrecién neta de acido. SINTESIS La conceniracion ae protonesen el medio interno En condones pres | 28 muy pequena. Si aumenta o cisminuye puede modificar fa carga, la estructura y la funcién de numerosas proteinas. La produccién diaria de protones es enorme. Procede mayoritariamente del metabolismo de los principios inmediatos. Sin embargo, el 99,9% del Acido producido @8 acide carbénico, que se elimina por los pul= mones sin producir acumulacion de protones. Si lz ventilacion cosa, entonces si que Se produce una répida y severa acumulacién de protones, a un ritmo de 50-70 mmoles de H* por minuto. £1 0.1% del dcide producido es “fjo". El dcido tijo se gisocia en un protén y ‘su correspondiente anién, con las siguientes consecuencias: + Los protones libres son amortiguados en su mayor parte por el HCO; ECO, Utilzado se piarde por los pulmones en forma de CO, y sera necesario sinteti- zario de nuevo. Si la carga acida es muy grande, una pefte se emortigua en el interior de la célula, Sila carga acida es muy prelongade, una parte se amortigqua con el carbonato del hueso, ‘= A posar de la amortiguacion, la neutralzacién nunca es del 100%; siguen que- dando algunos protones libres que bajan el pH sanguineo. Este descenso del pH ‘causa: El estimulo dal centro respiratorio via cescenso del pH en la secrecion de los cuerpes coroideos, procuctores del liquido cetalorraquideo (LCR). El estimulo a rival renal para aumentar la secrecién distal de H’ y a sintesis proximal de NH «La sintesis de NH, es el principal mecanismo por el cual el rinon regenera el HCO). A nivel distal, el NH; acida como “atrapador” de protones y mejara su secrecién distalSeoonve ‘+ Ademas del protsn, el Acido fijo genera el comespondiente anicn, Es habitual que el anién sea metabolizado por el higado, el cerebro 0 el misculo y produce los desechos metabdlicos corespondientes. En ocasiones, éste es un anion inorgénico (SO.H? , PO.1#, NO), que debe ser climinado por firacién. En tal caso, pasa a formar parte de la acidz ttulable Urinatia y sive para mejorar la secrecién distal de Hs. 169Fisiopatologia acido-base ‘Procesas fsiolGgicas Fisiopatologia dcid-base Banco Stuaions eso ettoismarProsusion etabolsno y compensa real Desucion de ticarboreto Respeacion Forces de bicaona Dea Compenscin rea ‘Mezboisna Fitaciénglomeniar Aroniogéess pratima Asiicasin ds Tube digstno Beertert tate Req d a volemia Aroxnacén praca Gast sanguin aares norales Diandstico dels rastoros mios Desequilros de tas deterinaionsBoone MANTENIMIENTO DEL BALANCE ACIDO-BASE El organismo mantiene una concentracién plasmatica de H' de 40 nmoles/L (pH = 7,4) a pesar de que la produccién diaria de acid fijo (no volati) es de 50-70 mmoles, En Fisiologia so ha visto que este balance se logra mediante tres procesas compensadores, sucesivos en ol tiempo: + Amortiguacion intracelular y extracelular + Compensacién respiratoria + Excrecién renal del acido. En condiciones normales, el Acido Ia base cients Eten cones producidos no causan da tisular debido a que se encuentran adecuadamante amoriguados, la compensacion respratoria ha reducico el cambio én al pH plasmalco y, por dlimo, la adaptacién ‘anal ha llevado nuavamente el sistoma a su equitrio de mace progresiva Este conjunto de adaptaciones posee unos limi- ts lo suficientemente amplios como para compensar varias veces la produccién diaria normal de dcido y de base. El trasiomno surge cuando existe un desequilibrio entre la produccién de acido ‘ode base y a capacidad del organismo para compensarla. Esta alteracién puede deberse a un exceso de velocidad en la produccién 0 a un detecto patoldgico fen los mecanismos compensadores. Sobre este proceso bésico de produccién, neutralizacion y eliminacion de Acido, pueden incidir tres elementos mas, ajenos, en principio, a la regulacién ‘acido-base: * El tracto gastrointestinal * £1 fitrado glomerular. * La regulacion de la volemia (eje renina-angiotensina-aldosterona) En este capitulo se revisan los mecenismos de produccion fisiologica de ac- do y de base, la compensacién renal, su incidencia en los trastornos renales y digestivos, y las interlerencias de otros sistemas con la regulacién écido-base, pot ‘ejemplo, las referides al contol de la volemia, A la vez, se presentan las bases para el estudio del equilbrio acido-base, la ullizacién de la gasometria sanguinea ‘como herramienta de trabajo combinada con los ionogramas sanguineo y urinario, y 80 ofrecen Ios fundamentos para la identificacion de los trastornos mixtos. 161‘METABOLISMO Y PRODUCCION FISIOLOGICA Lz produccién dra 6e eo) EN ol crganismo, 50 producen reacciones que exelretada de lar reetcones| involucren al bicarbonato (HCO,), algunas io ue proaceny destryen HCO] desiruyen, cles lo crean. La acidos's metabsica se origina cuando la velocidad de destruccién de HCO; supera a la velocidad de producctin: en la alcalosis metabdica ocurre la situacion contraria Situaciones que destruyen bicarbonato En condiciones fsio¥gicas, los eventos que destruyen ylo elminan HCO son ‘+ Metabolismo incomplete (anaerobio) de glicicos. {En extesstuacones exite| Una peguetia parte del consumo de glickdos produccién de dcldos, que at| se ofectua en condiciones anacrébicas (papila dsocirse, genera Ht y destnyen| renal, masculo bajo condiciones de 0 anaerébico). En este caso, la glucdiisis no pus in | ciclo de Krebs para formar CO, y se desvia desde el piruvat hacia él Acido lactico, Se producen pequeras cantidades de dcido factico, que son utllzadas por +» Elhigado. # Elrindn. + El corazén. ‘+ Metabolismo de acidos grasos y aminodcidos basicos: leucina, isofeucina,fisina, triptotano, fenilalanina y trosina. Todos elles producen aceti-CoA durante su oxidacién hepatica, que en condiciones normaies se combina con el oxaloacetato para formar CO.en el cicio de Krebs y se elimina en la resprracién (Acido volali), Sin embargo, en petiodos de délicit de glucosa provocados por la alta demanda tenergetica (ojervizi intenso), el ayune, ia intolerancia a carbohidratos oe! deficit de insulina, el oxaloacetato es reclamadi fuera de la mitocondtria para producie nueva glucose (neagiucagénes's) y el exceso de acetl-Coa se desvia hacia la formacion de. ~ Acetoacetato. ~ Hidroxibutirato. ~ Acetona: Estos cuerpas cetonicos son degradiados fuera dal higado, especialmente en el cerebro, el rifén y el coraz6n (véase *Cetoacidosis” en Acidosis metabolica) ‘+ Metabolismo de metionina y clsieina, El motaboliemo de cisteina y metinonina genera SO.H., cuya disociacién produ- col —— 1 —Booanse En estas tres siluaciones existe produccién de dcidos, que al cisociarse, generan H: y Gestruyen cantidades proporcionales de HCO, Acido lictico-> lactato + H Acido acetoacetico-r acetoacetato +H Cisteina y metionina-> SO? + 2H Diariamente se destruyen 200-220 mEq de HCO; por los mecanismios antes citados. Los cides pijos destrayen H¢0,,] LOS acidos responsables de este consume se entre 200 y 220 meq por dla} CONoCeN Como Aoidos fos, pueden ser endége: os 0 exégenos, orgéinicos 0 inorgénicos (véase “Acidos fiios" en Fisiologia). En la mayoria ce los casos, se trata de compuestos metabolizables, por Io que los aniones de estos dcidos son capaces de sege- nerar bicarbonaio durante su cambustidn metabalica. Este dato es fundamental, ya que debe plantearse con cautela la reposicién de bicarbonato en pacientes ‘con nivelas olevados de estos aniones, teniendo en cuenta su ceracteristica de bicarbonate potencial Situaciones que “fabrican” bicarbonato Los eventos que generan HCO, 28 decir que destruyen H*, son + Metabolismo de carbohidrates con carga neta nagativa Cada vez que un anion organico es totalmente degradado a CO;, (reaccién [2}) desaparecen les valencies negativas de este anion, lo que equivale a “wansfer’ las valencias ala ecuacion de cisociacién do! agua (reaccion (3) CHO; +30. +H.0 + 3CO; + 3H.0 + OH 2 (Lactato) La aparicion de un hidroxio [2] equivale a la desaparicidn de un H*, es decir. a la aparicion de un HCO; [4] (véase "Amortiguadores extracelulares” en Fisiologia): OH + H+ HO (3h CO. + HO +» HOO; + (a) Olt + COs + HAO HCOy +H HO £1 dcido Kctico y los celocidos producidos son degracados y regeneran el HCO; que habien hecho desaparecer previamente (ecuacion 1). Los anionesinarganicos no catabolzables (SO,*, NO;*, PO.*) deben ser eliminados por la rina * Motabotismo de aminoacidos “Acidos | El metabolismo de aspartate y glutamato genera HCOs por el mismo proceso descrito previamente (véase “Acidos tijos” en Fisiologia) Cada dia, se generan cerca de 150 mEq de HCO. por estos mecanismos. 1 resultado slat es que deben| Como puede apreciarse, el resultado global dal tr febrcados "de novo" COnsuO diario de una dieta mediterranea nar: 30.70 mEq de HCO;] mal implica una destruccion neta de 50-70 mEq de HCO,, que deben ser fabricacos “de novo" (véase “Acidos fijos", Tabla 2 en Fisiologia Compensacién renal: sintesis “de novo" de bicarbonato El rinén es et organo responsable de fabricar los 50-70 mEq diarios de HCO, necesarios para mantener el balance de protones dascrito en [os apartados anie- riores. El segmento encargado 8s el tubulo colector cortical del rifén, aunque intarvienen de modo indiracto el tuouio proximal y e! fitrado. glomerular. & nivel del tubulo colecter cortical (parte final del tubulo istal), la aicosterona ‘acilta la actividad de las bomibas de protones de la célula iniorcalada tipo A (Fig. 1. et procede de a condensacin| Existon dos bombas de protones. capaces de ntraceular de COry de HO) segregar H* a la luz (véase “Secrecion distal de Drovententes det capil: | 3-" en Fisiologia): 30 segrege 0a iz y HCO> ot capita, Pra fobricr los 7 mmoles de HCO; reqverides| 6 }-.aTPasa, ciariomence, se necesita segregor| * ATP en laorta| 70 mmeles de coda So asa, similar ala gastrica, ELH’ provede de la condensacion intracelular de CO, y de H.O provenientes do! capilar: H se segrega a la luz y HCO; al capilar £1 efecto elo es la extraccion de 1 molécula de CO, y HO (H.CO:) del plasma y la devo- Jucion de | moiécula de HCO. La condicién indispensable para que courta la regeneracion de HCO, es que H’ sea secretado a la luz tubular. 68‘TUBULO COLECTOR CORTICAL ENA ACIDOSIS No chk / "ome ce fF a Hy ho nes ceula cave eee Z| Ineieaada cing! a ¥ — ps K — o iz ETT] - so mea at ar | -20 mea =Tomeqis ‘TUBULO COLECTOR CORTICAL ENA ALCALOSIS 1 4 / 2 Ne chk i Pa cous HCO | CoM prncioa! tie0 8 ig .Adaptein de nue tal eoecor conte) epee at st Ia eidsis yaeaoals (vase la Fig. on “Fito. roaiceon 2 neon Pars ois wr nossina sumer w camaad se caroroares” Das aie asc Fiat docorde oo taser, arto raya depends Go oxi en eocuren rare 00 1. Ne ‘i. 2)-en acaoss ee necosan ge mss gue Yoaus 9 Sovecon 8 a ebla orcas to Yo somata Un anedeege do sue ctonas do vonspote. Las Cartas co lanraes con Sessoraa yonvaeae 2 00 ‘acoatera, ionoe que oe Careporacores do acaroora® Camaiaes pasa cesnw ura rae poecon fires mia! La nove catia reson cope tgvgst BeMeorate Maca ht hana 8 earace oO BoB" Toda poses do oogoaeo #9 ora 2 e200 on 10 2 or. Para fabricar los 70 mmoles de HCO, requeridos diariamente por el metabolismo basal, se nocesita sogrogar en la orina cada dia 70 mmoles de H-. EL pt urnaro depende| a8 bombas de H: se inhiben cuando el pH en fa luz tubular baja de 4.5; esto supone que para fabricar y eliminar 70 mmoles de HCO; /dia con tn pH. na inferior @ 4,5 ({H"] = 30 pM), el volumen urinario minimo debe ser de 2.300 Lidia, Por tanto, los 70 mEq de H no pueden eliminerse de forma libre; se requlere que ciertas moléculas atraoen H en la isaun tcneunes rove Astor rina, amortiguandolo y evitando la caida excesiva del pH, (véase “Seorecion cistal de H"" en Fisiologia). Estas moléculas son: + Amoniaco. Se sinietiza a nivel det tbulo proximal como ‘consecuencia de la desaminacian de la glutamina y det acido glutamico (Fig. 2). El amo- riage en solucion se equilibra con el amonio y resulta una proporoiin NH,"/NFi que depende del pH, (véase “Amoniogénesis proximal” en Fisiologia) Ni + He NA 5] Con un pH de 7,4 (pH en la luz proximal) y 37 °C, asta proporcién es 2 moléculas NH/1.000 melécuias NH. EI NH, cituncie hasta llegar al tubulo colector cortical, donde la secrecién de H hha bajado el pH luminal hasta 4,5. Con este pH, 'a proporcion es 1.700 motéculas NH/1.000 moléculas NH», es decit casi mil veces mayor a favor del NH. una buena parte del NH, atrapa H’ para formar Nhi, que no difunde libremente, y queda atrapado en Ia luz de! tUbulo colector. Ahora el H+ puede ser segrogado ‘en la ovina en forma de NHy’, sin que por ello el DH, bale de 4.5 * Aniones que componen la acide ritulabie. Los aniones inorganicos SO", NO, PO.H y PO.H* procedentes del msta- bbolismo de los aminoacidos, azicares y nucleétidos son fillrados con un pH de 7,4. Cuanc aleanzan el tubule colector cortical con un pH de 4,5, su capacidad ara atrapar protones aumenta también 1.000 veces. Constituyen la acidez titulable.Aono-nce ‘TOBULO PROXIMAL EN ACIO0SIS we Th to bho Nar 17 Ho, a5 Ni SO, NOs’, POW? POM? ‘UeuLo PROXIMAL EN ALCALOSIS a ne He, eo, /\ 1a ‘ | 2 $0,!, NOs* PO.2 POM Iree.szoes cee acacs usb) Figue2.Adnpacén 6 bul proximal a acidosis yslestons (ns a Fig.9 en Fisiologia’. 3 acous ‘Gerige each porrusr soon mene de aie cage lads Ge Beware (1) ta seco" ob ‘esute cabins (2 corel reemansconsguete en esc de bebo free Ta cae0 Fticootn mesconta’ 35 gtmna a proaicegn co Ati pe vecconaiero ae mama aca us ong ‘elhaca a pian rasan aurerica en le ssuest () Fete aomara, aecoes aurana acearan | Sac hora lee ocean serene ptr pros sow arenayrese © eet in reabeotdo ce vedo dewmrene. 60 cimrara so 8 on SITUACIONES DE RIESGO Hasta aqui se han visto las condiciones necesarias para establecer un balance Acido-base equlibrado. irA continuacién se detallan las siluaciones de riesgo con relacién a: El metabolisma y la compensacién renal El tubo digestive El bicarbonate fitrado, ‘La regulacién de la volemia. ‘Situaciones de riesgo vinculadas con el metabolismo y la compensacién renal Los siguientes procesos permiten mantener ei delicado equilbrio Acido-ase, y @ la vez, constituyen los aspectos clave de su cisfuncicn potencial: + Rospiracion, Dieta Metabolismo. Filtracion glomerular. Amoniogénesis proximal Acidificacién distal Respiracién ‘coondo la vetlaién veolar| El balance Acido-base se fundamenta en la std reducid, et dcdo carbeni|_prosuncidn de que el Ginico acida que debe ser ‘deja de ser volatl y comienzal act\yamente amertiquado es el acid tio, ya que ly comiensal activamente amartiguado €8 el Acido fo, ya q los Acidos volatiles se eliminan a nivel alveolar. Esta situacién no ocurre cuando la veniilacion alveolar est rediucida (insuficiencia ‘espiratoria); entonces, el dcico carbanico (CO, + H.0) generado deja de ser volatit y comienza a acumuarse @ un ritmo que puede llegar hasta 50 mmoles/min en 1 paro cardiorrespiratorio. Cabe recordar que esta carga acida es la esperada Gespués de todo un dia de metabolismo y en este caso se produce en tan S610 1 minuto (véase “Acidos volatiles” en Fisiologia). Dieta a incoporcisa) Producto de la ingesta, las entradas habituales ie clcobotes que se metabolizon| _generan ura carga acida neta de 1 mmol de 1 delgor, (a absorclén de dios] peso ge H (60-70 mEq/dia). Una dieta vegetaria- on metabtizo lente} na gisminuye esa carga y una dita Carnivora la ta nuricén porenterat| "4 disminuye esta carga y con un conteniso naprapoas se} aumenta (véase “Acidos fiios* en Fisiologia) mene pueden altar te dta] Sin embargo, entradas poco frecuentes pueden modificar esta situacion ‘+ Ingesta de alcohoies (0 aldenidos), que se metabolizan a acidos. Etanol, motanol, etlenglicol, paraldehido, ‘= Ingesta 0 absorcion de acidos con metabolisma lento 0 inapropiado, Acido D-lactico procedente de! metabotisme bacterizno en el intestino.Bonen '> Nutricién parenteral con un contenido inaproptado de aniones, que altera la con- centracién corriente de aniones plasmaticos y reduce (acidosis metabdlica) 0 ‘aumenta (aicalosis metabdlica) la proporcién relativa de HGOs Cl Metabolismo Luna desdecén en la homecstais| Como ya se ha visto, el metabolisma habitual Tietabslica puede dervar| produce y consume acidos. Una desviacién ae «an rapide en un exceso de decides} esta normalidad puede translormarse con rap- dez en una fuente endégena de acido (vease “Exceso de Acidos endogenos” en Acidosis metablica) producto de las siguientes situaciones: ‘+ Roduccién en ef aporte de Ova los tejidos. En la anaerobiosis no se pusde fabricar CO;, por lo que las vias metabolicas se interrumpen a nivel mitoconatial. EI resultado es la formacién de metaboiitos, Intermedios con un grado de oxidacién menor, por ejemplo el 2cido lactico de la lactoacidosis A (vease "Acidosis léctica’ en Acidosis metabalica). * Reduccién en la degradacién metabdlica de acidos producidos normalmente. Esta situacién conduce a la acumulacién de Acidos. Tal es el mecanismo que subyace a la lactoacidosis B que acampana a la insuficiencia hepatocelular (véase “Acidosis ldctica” en Acidosis metabolic). * Incremento en la produccién de acidos. E! aumento de Acido lactico ante Ia presencia de convulsiones, ejercicio intenso, ‘squemia tisular 0 masas tumorales. * Reduccién en la disponibilidad celular de glucosa Hecho que se observa en la diabetes melitus tipo ll, ejercicio intenso 0 el ayuno. Las necesidades gluconecgénicas de las células pueden reclamar con rapidez las reservas de oxaloacetalo y, por tanto, os posible encontrar un exceso de ‘Acatil COA que se desvia hacia la sintesis de cetodicidos (véase “Cetoacidosis" ‘en Acidosis metabdtica), Frtracion glomeruiar La notmalidad en el funcionamiento de Ja fitracién glomerular es necesaria para permit Ia presencia de los “cazaprotones” en le crina distal, conccidos come acidez tvlable (anvones inorganicos: 30,?, PO.', NO#) Asimismo, es la unica forma de deshacerse de los aniones inorganicos procedentes del catabolismo de proteinas y bases nitrogenadas (véase “Secrecion distal de H'” en Fisiologia) Amoniogénests proximal Ademas de los efectos ya reteridos respecto del alrapamiento de H*, la fore macién do NH, y su secrecion hacia la luz urinaria en lugar de hacia ia venarenal, la amoniogenesis le permite at rinon realizar la sintesis neta de bicarbonate (véase *Amoniogenesis proximal” en Fisiologia) El proceso de amoniogénesis puede interferirse debido a ciertos cambios an el pH intracelular (vease Fig 1): * Alcalosis intracelular que acompana la hiper- polasemia, Esta situacion es a responsable dela ausencia Ge NH, urinario en la acidosis tubular ipa IV y explica una aparente paradoja: en presencia de una seorecién distal minima de Hr, insuficiente para regenerar el HCO: diario necesario, el pH de la orina es Acido (vease “Defecto en la sintesis renal de bicarbonato: acidosis tubular cistal | y IV" en Acidosis metabdlica. Este evento se debe a los escasos protones segregados a la luz que quedan libres en la erina y reducen su pH. Silahiperpotasemia se corrige, el pH urinario se eleva, lo que pone de manifesto, @l dotecto de la aciditicacion distal. + Acidosis intracelular que acompafa la deplecién de poiasio. en fa ccidests con deptecién de K,| ES'2 Sitvacion explica el exceso de NM, urinario iste ocalenra poredijica| abitualmente presente en la orina de paciontos sometidos a tratamientes diurticos con furosami- a 0 tiazidas cuando se produce deplecién intracelular de potasio. En estas cir cunstancias y a pesar de que la acidificacién distal es normal o esta aumentada, ol pH urinario es persistentemente alealino Sila hipootasemia se contige, el pH pasa a ser dcido. En la insuficiencia renal erénica, la pérdida de tObulos condiciona la reduecion progtesiva de la amoniogénes's y la presencia de acidosis metabolica (Fig. 3). v0Koonce ee a Fivade de Nayel = ss | 1 Gatapreionae™ Titecanbi deal ‘Sete Naw y Ns aa [Tse sta co H Figs 2. Macaniamos ganeracores de aidorie melalics en Is nnficenca renal eric. La nico de Fao emer frsice Veoncen y asian oe sone: nnarinedes pow ian redice Boa sel fo hat Choque v2.4 ret con cheat dal (base T9 40 Peedi’) La dst ana ace Inches oo Ah, cuyo ced» nt! tl dicutm aurse, acisicnetn can Par GI prose Seu cual coe a devant une actions tise po M) Aciaiticacion distal Como se ha visto, la sectecidn distal de H' es fundamental para sintetizar y enviar a la sangre el HCO; necesario y asi compensar el HCO; cansumido Gurante el metabclismo de una dieta normal (véase "Secrecién distal de H"" en Fisiologia) (Fig. 1). 1s situciones yo cspectes| No obstante, existen algunos eventos yo aspec- ‘qe pueden desequttive la] tos que pueden desequiibrar este proceso; ‘eisfeaion tal son| estos son tos testes clulres, los] StS ‘atteraciones en fa sintetsy| « Lesion celular La lesion de la célula intercalacia causa acidosis tubular tipo I; la lesién simulténea de la cé- lula intercalada y fa principal causan acidosis tubular tipo IV (véase “Defecto en la sintesis renal de bicarbonato” en Acidosis ‘metabdtica), ++ Mineraloconticoides. La bomba de protones se activa por aldosierona y se encuentra parcialmente inactiva en su ausencia (véase “Secrecion distal de H™ en Fisiologia). ”EI hipoatdesteranismo (hipsaldestercnismo hiporteninémico, sincrome de Addi- son, espironolactona) reduce la secrecion de H" y la sintesis distal de HCO, !o que provoea aciaosis metab dlica. ‘También la inhibicién de renina produce acidosis metabdlica, como consecuen: 1a de la ingestion de antinflamatarias na estaroidas o betablaqueantes. El hiperaidosteronismo endégeno (hiperaicosteronismo primario, sindrome de Cushing, hemangioperictoma, estenosis de la arteria renal, activacien extrarre- ral del eje renina-aldosterona) o ex6geno (regaliz, ungdentos con fluoderivados esteroides) causan excesiva sintesis de HCOs y secrecion distal de H’, con at- calosis metabolic. ‘© Reabsorcién distal de Na El funcionamiento del tibulo colector cortical depende dal efecto de la aldoste rona sobre la permeabilidad distal de Na“, cuya reabsorcion aumenta, y permite la creacién de un gradiente electronagativo luminal que favorece la salida de H yi, En situaciones con permeabilidad aumentada de Na* (enfermedad de Lidale) 0 con una oferta distal aumentada ce Na‘, se produce secrecion excesiva de Hy alcalosis metabdlica, como ocurre en ls siguientes casos: * Bloqueo de la reabsorcion tubviar de Na- en el asa de Henle (furosemida, en- fotmedad de Bartter) Existe un desplazamiento de la carga tubular de Na‘ ha- Cia o! colector cortical; eu reabsorcién en este sector favorece la excraciGn do He y K*, retorzada, ademas, por la presencia de niveles altos de aldostarona, * Bloqueo de la reabsorcion tubular de Na en el tibulo distal (azidas, enferme- ad de Gitelman), * Disiuncion global de! trasporte activo de Nav (hipomagneseria, hipopotaseria}, Por el contratio, os defects en la reabsorcién distal de Nav se acompatian de la creaoién de un menor potencial negativo, con una menor secrecicn de H’ y acidosis metabatica Esta situacion se aprecia como consecuencia de fa ingest de diuréticos, que actuan sobre et canal de Na* (amilorida, tramtereno) 0 como resultado de aumentos inespecificos de la permeabilidad al cloro (sincrome de Gordon, ciclosporina), que disipan ot gradionte luminal electronegative creado. La aisminucién det firado glomerutar contribuye a reduc fa oferta distal de Nav y participa en la acidosis metabolica que se observa en la insuticiencia renal de cualquier etiologia y evolucion (véase Fg. 3). En sintesis, los origenes potenciales de la distuncion del delicade balance Acido-base son cinco: + Dieta > Metabolismo. + Filado glomerular weAcconise + Amoniogénesis proximal * Acidificactén distal Este desequilbrio puede provocar acidosis 0 alealosis metabslica ‘Ademas de esta situacion basal, se deben afiadir Ins riesgos derivados de tres procesos: * Le secrecién gastrica de protones, en equilisrio con les secrectones billopan- ccreaticas e intestinales de bicarbonato y con su posterior reabsorcién. + La fitracion glomerular de bicarbonato, en equllibrio con su reabsorcion a nivel proximal y del asa de Henle. ‘+ La regulacion del volumen extraceluiar por parte dal eje renina-angiotensina- ~aldosterona. Situaciones de riesgo vinculadas con el tubo digestivo Dessquilibriss en el tubo egestive| El estémago segrega 150 mEqidia de HC! a la pueden prowocer acidosis o alcaloss| luz gastrica como parte de la secrecion nece- ‘meiabética, con freaencis, garia para la digestion. Esta secrecion genera aparece pot Hipopeteiem™®| una carga para ol organismo de 150 meqidla de HCO; (Fig. 4). Drogas como o! omeprazol minimizan este trastorna, mientras que la secrecién de gastrina (gastinomas) o la infusion de pentagastrina lo exageran. Por otro lado, as secreciones pancreatica, duodenal y biligr requieren un medio aleatino para un éptimo funcionamiento enzimatico. El pancreas, el duodeno y la via billar segregan 200 mEg/dla de HCO, de los cuales 150 mEq se combi- ‘nan con les H" procedentes del estomago. Los 50 mEq de HCO, restantes son reabsorbides en el intestina. El resultado 0s un sistema en equilibrio, que requiere de la integridad de todos, los elementos para mantener su homeostasis (Fig. 4)ss nEQHt 180mEa co. 40 150 meq@ltCOs 150mg co, +O Fig 4. Equilinio écdebase 0 ono ibe digstiv. La secon ik dundono parordtza do bicarbonate 30 [paso de contenido pasinco hacia el duodems (xémdas. arena nasogastnca) (1) & secreoon pancvestocaderal carboraio prokime 0.150 maida For utimo ‘6 accemcen Os drake festa aXe) 9) Puede mpCaT No obstante, distintas maniobras pueden alterar este equilirio: * Aspiracion del contenido gastrico (Ft) Esto procedimionto impide la noutralizacion del HCO, duodenal que se reabsorbe masivamente en el yeyuno y provaca une ganancia neta de HCO; . con el consecuente desarrollo ae alcalosis metabolica, * Aspiracion o derivacion de las secreciones bifopancresticas, Esta situacion tiende depiecionar de HCO, al organismo y causar acidosis metabolica * Derivacion del yeyuno 0 de! leon (ieostomia) Provoca pérdida neta de HCO; * Aceleracién del ransito intestinal La diarrea aguda impide la recuperacien del bicarbonato excedente y produce acidosis por pérdida de bicarbonato. ~ 174 - _______fewoase ‘© Metabolismo bacteriano. Puede producir cargas dcidas (metabolismo de celulosa @ acidos orgénices, a laciato, propionato, bulalo) alcalinas (metabolismo completo de aniones ‘organicos no degradables por o! hudsped). Situaciones de riesgo vinculadas con el bicarbonato filtrado Cada ca, erin fra aededor de 4500 mEq de HCO;. La totaled de HO, ivado debe ser reabsorbido. Pa elo, el \abuo proximal y el asa ascen- Gente de Honlo sogtgan protones a fa luz én ol iteror de la uz tubular te combina con Hoos en presencia de enficaa carperca y forman GOs y HHO. que paten al intr dele cehla (ease Fp 2) all co regenoran H, cue se sagrega, y HCOs, que pasa al capilar ligado a Na*. E| 80% del bicarbonato filtrado es reabsorbido por ol tUbulo proximal y el 20% restante por el asa de Merle véase Rg. 3 en Aso). Como ya ao ha acho, exatn varias llarencas ena la secrocén proxina! de protons y la secret dita (véase “Secrecion distal do Hy “Secrecion proximal de H-" en Fisiologia). ve wide rosie eae] EA peer lugar la cstnién racica en a capa regres | Cidade seerectn de protones: alrededor de a nde eee ea 4,500 mmolasidia de H" a nivel proximal y 70 “uando 1a secrecién proximal) rmolesidia de H* a nivel distal. Los protones de w end paint edo | Proxmates procedon de a luz uray se een Re do coninuamonte, los protones dsales pocerien dela verlente capi no ao cian En segundo lugar, la egulacién es dferente: In socrcion groxinal de proto nes es salmlada pox horrones que fadicen la coneeniectn cela 6° AMIPC {angolonsina I calocolarinas)e nfibia por hommonss qo ta aumentan (PTH) UG Seorecin distal do protones os acvada por fa alcostorona En taroer pay, ls protones proximate son srapada por el HDs, qua ee reabsorbe en forma d© COs y HO, la concenfacion tbuler de HOO, cee de 25 a 5 mM ei cambios apareris en ol pH del auido tubular. En cambio los ppolonos dtales bag af pH hasta &| Meo portido pat las bombas do G45) Gon eate pra mayor pare de os H segiegedos queden aapados fn forma Ni y acider tulad, a cclafeain ded, en canoe,| PO'O 12 diferencia més importanta veside en tiene por objeto ia sintesis| Que la acidificacién proximal tiene por objeto Sevcaanetuce| fecupera el bloarbonato itfado ¥ no ete impleada en el balance. daro.écido-base Jones que la eodifezoién dlsal Gane como objetivo la snfosis do bicar onato nuovo y ea ebcllamente crucial an el oalance Aetdorbase, la fceplecin ¢ i acidosis y en las compensacines melabotess de restr noe raepratotios (woase “Sacrocin deal Ge Hy “Secrecion proximal de" ‘en Fisiologia). Cuando la secrecton proximal do Ht 6st parcamaniefeionada, so oscapa HCO; nectl netone esta, donde su reabsorcion es mpeable (a part Gela horquila det asa de Henle el tbulo es impermeable al agua y al CO.) y se acaba perdiendo en la orina junto con Nav. La péroida de HCO; desplaza la ecuacién 4 hacia la derecha y se produce acidosis melabdlica (vease “Trastorno primaries en Fisiologia). Esta situacién es tipica de la acidosis tubular proximal (AT Il) (véase “Pérdida urinaria de Bicarponato fiirado” en Acidasis matabdlica): tambien se cbserva en el sincrome de Fanconi y en la ingestion sostenida de acelazolamida, Situaciones de riesgo vinculadas con ta reguacién de la volemia En situaciones de hipovolemia, la activacion del ej@ renna-angiotensina con- iciona un aumento de la aldosierona y de la ADH, dependientes de la angio- fensina Il. La aldosterona aumenta la reabsorcién de Na° y la ADH aumenta la reabsorcion de agua; de este modo, se cumple el cbjetiva de recuperar el maximo de sal y agua. El volumen de orina se reduce, la osmolaridad urinaria aumenta (ADH) y Ja excrecton urinarta de Nar 9s minima (< 26mEqjL) (aldostorona). A nivol istal, la mayor reabsorcion de Na condiciona una salida excesiva de Ky de H+ hacia ta orina, con el consecuente desarrollo de alcalosis e hipopotasenia (véase ‘Fisiopatologia” en Fotasio). te Npnetenacondcena| £1 €X0860 de bicarbonato rormalmente se cot certs mcae| ge. siaumentaoitraco glomeriar mayor carga + ements ts rechorion pocral| ada de bicarbonato)y se ibe lareabsorion ~ gumenta la secrecién dstal) roximal de bicarbonato (véase Fig. 2). Pero en ws Brosoncia de nipovolamia. las cateclaminas ¥ (OP sc ctanel Near] a angjotensina lt actwan la reabsorcion proximal tastes] de bxcarbonato sodtco y agua. Como reslado, laipovolomia de cualquier origen puede acabar generando y mantoniond a nivel ronal una alcnosis metaboica de cualquier trigen. Esto mecanismo eonsthuye una parte importante de la patogenia de la atcaloss de convaccien. Sila hipovolemia persiste y se reduce al fitrado glomerular, cisminuye la carga istal de Na“. E1 tuoulo distal deja de perder Ky puede liegar a desartollarse acidosis por defecio en la secrecién distal de H. En esta fese, la norma es la presencia de insuticiencia renal, que completa el cuacro ‘APROXIMACION PRACTICA DEL PACIENTE CON ALTERACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Los trastornas de! equiliio Acido-base requieren, con frecuencia, efectuar lun diagnastico, valoracion de la gravedad y orientacion terapeutica sumamente rapidos para evitar consecuencias de mayor severidad, Para ello, es conveniente tener en cuenta una serie de datos que faciliian y cordenan el cumplimienio de los objotivos moncionados. A continuacién se detallan. los mas destacados weKeno * Historia offnica Se debe obtener informacion sobre enfermedades condicionantes de fa altora cidn deido-base: * Uremia, * Diabetes, * Isquemia. * Hipotension. * Diarrea, + Vomites. + Farmacos, Es importante establecer ef origen, [a velocidad de insiauracién y la progresién det cuadra, estos datos resultan cruciales para valorar el funcionamiento de los mecanismos de compensacién y planificar al tratamiento, Exploracién fisica Es necesario tener presente los patrones respiratorios de la acidosis para poder reconccerlos; cabo recordar que éstos pueden canfundirse con cuadros dis Nicos de arigen diferente, como por ejemplo e! edema aguco de pulman o la patologia infecciosa, En la cetoacidosis, es importante valorar el grado dle deshicratacion que la ‘acomparia; este indicio puede explicar la presencia de cuadres complejos de acidosis de doble componente, como cetoacidosis + acidosis léctica En la acidosis lictica, es fundamental Ia identilicacion de areas ‘squémicas en las extremidades, posibles cuadras sépticos o de catéstrofe abdominal no de tectados (véase “Exceso de acidos endégenos” en Acidasis meiabdica). En pacientes inconsciontes, el hallazgo de restos de vérrito, de diarrea, la pre- ‘sencia de zonas de hipopertusién 0 decdbito pueden resultar sumamente relo- vantes para la interpretacion dlagnostica, Datos anatticos El pane! anaiflico basico para la alleracion acido-base debe incluir la determi ion de: ++ Eloctrolites, glucose y productos nitrogenados eéticos, + Gasometria, ** Eloctrolies urinarios Eventualmente, puede ser necesaria la determinacion de la osmoleridad en la ‘sangre y la orina, Gasometria sanguinea ‘Sino se ovidencia un trastorna respiratorio relevante, fa gasometiia debe sor venosa y no arterial ‘7Se sete indicar| EM Puerosas ccasiones, la gasometria arterial lo gesometra verasa| 00 aporta informacion significativa que conduz~ ca modificaciones sustanciales en la actitud Giagréstica 0 terapeutica; por el contratio, aumenta la sobrecarga de trabajo el personal de enfermeria y del personal auxiiar, y representa una fuente de molestia y/o posible complicacién iatrogénica para el paciente Luege de su extraccién, la sangre debe mantenerse a 97 C en un recipiente estanco y sin cémara de aire para evilar cambios en las presiones parciales de tos gases y en el pH. Cuando el aparato de gases recive una muestra de sangre, la fragmenta en. tres micromuestras. Las dos primeras son saturadas con das mezclas de gases (COJO,), es ecir con dos concentraciones de CO; (pCO;) aiterentes, pero conocidas. En tas rmicromuestras as! saturadas se mide el pH correspondiente, Como en el rango fisiotogico existe una relaci6n lineal directa entre el pH y el logiCO.], basta con medir e! aH de la tercera para poder extrapolar su pCO,. Una vez que el pH y la pCO; de la muestra so conocen. so calcula ol bicarbo- rao plasmatico mediante la ecuacion de Henderson-Hasselbalch (véase ‘Ecuaciia de Henderson y de Hencerson-Hasselbalch” en Fisiologia) Los aparaics do gases siguen ofreciondo, adems. parmotros clasicos y actualmente en desuso, como el biearbonato estandar. el contenido total de CO, y el exceso de bases, que se calculan a partir de nomogramas, Valores gasométrices normales restate de la gosometria debe| Con el fin de aprovechar al maximo ia informacion observarse en el siguiente orden:| que proporciona la gasometria, es aconsejable 4. BH "| observar sus resultados en el siguiente orden 2 peo, 2.H00,] 3. oh 2. C0, 3. HCO, Para completar tos estusios| @SIOS parémetros se le debe sumar la esti hognsticos debe determinarse| macion del anion gap para poder completar la el anién $29) tolalidad de los elementos diagndsticos Los parémetios medidos en la gasometria son * pH. Valor normal en fa sangre: 7.4 + 0.05, La megicion del pH proporciona la primera y mas representativa estimacion de la gravedad de) desequilibrio cido-ase; 0! resuliado fundamenta la decision de intervenciones urgentes, 178Ano ase Durante los trastomos cido-base, el pH puede £1 olor dep permite exter i “a grovedad be ta ateractan}, 9812" bajo (acidemia), alto (alealemia) 0 proximo ‘écdobme'| a le normalidad (trastornos mistos “cruzados" seein ls srestorns snes.) coexistencia de acidosis primatia con alcalosis, = deslana en ta drece ‘rimaria). tole primera nos estos mitos.| En ls trastoros simples, es decir ante Ia pre- sufre desplazamientos ‘Cna| sencia de un solo proceso patoldgico, el pH se ag faortes mts en 0-18) dosolaza en la direccién de rastono: las acido- (estes | ‘sis metabcicas a respratoias bajan o pH, mion- tras que as alcaiosrs metabolces o espratonas 'o elvan. Asi, en estos casos, el cambio ds pH hacia écido 0 alalino indica el tipo do tractor primario. Cuando la patologia primaria es compensada, el cambio en el pH se sigue pro- luciendo, aunque en forma menos pronunciada, La compensecien nunca leva el pha laneutaidad o al lado contraro del rastorno primaric;en o's palabras, con respecio al pH no existe la hipercompensacién (véase “Compensacién res- piretoria” en Fisiologia). Siempre se debe desconfir de las gasometrias con alteraciones en a pCO; 0 en el bicaronato y valores del pH préwrnos a 7,40, ya que es muy probable que txista un trastorno mito “cruzado” Los trastornos mites “en la misine dreccidn’, es decit la coexistencia de acidosis motabdica yrespiratora o alcaosis metabdlicay respratoria,causan des- plazamentos muy sever05 20 el pH: asl, ante un cameo extrema en ef pH es Imperatvo considerar la presencia do un trastorno mio. + poo. Indica st le compensacén| Valores narmales: 25 odecu2ca| sangre arten 2 permite dogosteg taat| + sangre arterial: 40 mm Hg = 2mm Hg Tmirtes| * Sangre venosa: 45 mm Hg +2 mm Hg. Este valor puede aumentar en situaciones de mala perfusion periférica, como en la insuficiencia cardiaca © en el shock, sin que implique retencion de CO. ‘Sus variaciones reflejan los cambios en a presiOn alveolar de CO. (PaCO;). La hipoventilacién alveolar es el dnico evento que puede subir ja pCO: y la hiperventilacion alveolar e! unico que la puede bajar (asumienco una concentracion constante ce CO, en ol aire inspirado} En ios trastomnos metabolicos, el valor de la pCO, indica si la compensacion es adecuada y permite diagnosticar trastornos mixtos, La pCO, se eleva en la aciaosis respiratoria que acompana la insuticiencia respiratoria parcial 0 global. También aumenta en la compensacién respiratoria de la alcalosis metabdiica (véase Tabla 1). La causa de la elevacién de la pCO, debe buscarse siempre en uno de los siguientes eventos: «Patologia obstructiva o testrictiva pulmonar. ** Enfermedad neurolégica u osteomuscular que afecte a la respiracion. 9‘+ Depresion funcional o estructural del centro respiratorio (alcalosis metabolic, opidceos, benzodiacepinas, cccaina, etandl, anestésicos, etcetera). La pCO, se reduce en la hiperventilacién alveolar y esta siempre condicionada por un estimulo de! centro respiratorio (véase Tabla 1). Este estimuio puede resicir en * La falta de oxigeno (edema de pulmén, neumonia, tromboembolisme pulmo: ‘nar, mal de las alturas). + ElpH Acido (compensacién respiratoria de una alcalosis metabélica). + Laisquemisa local (encetaltis, taumatismos, ictus). ‘* Estimulos corticales (ansiedad, dol) * Otros astimulos (Acido acetisaliclico, endotoxinas, hipertermia) En pacientes sometidos a ventiacion mecdnica la hiperventiiacion también puede causar alcalosis respirator, | acidosis metabétca for ath enn eH tt mE (te 25 wah), We str ry i Ho) | eaasis metabétea et oi HOD 1 RE ie 2) WC ei 7 mH AO Aatoosisrspiratoria Pac ca evar de a 0 10 men Ha (nse 40 mm Ho) HC. | sealer 1 mE. deste 25 ng | SieSeguta 03 mEgL sos cra | leans espiatona | Poca cexcns gD; Ce 0 rr (40 rH. THGOT ees 25 mi esc 25 | | eg) ses agua 05 mEQ/ ses erica + 00, ‘Gut pore evauar| Valores normales: (a olalsis respiratora y| ial: 95-98 mm Hg respirando al (a ates resarateria ¥} « sangre arterial: 95-98 mim Hg respirando aire ambiente (FiO. 21%) * sangre venosa: 40 min Hig Enel diagnéstica acido-base la pO. es ut para evaluar la alcalosis resprratoria y dlucidar si et cestimulo primario de la hiperventilacion es la hipoxemia (edema agudo de pulmén, neumonia, trambaembolismo pulmonar) o se trata de una causa no hipoxemica (Isquemia cerebral, acidosis metabdlica, ansiedad, intoxicacion por saliciicos, endotoxemia por gérmenes gramnegativos, etcétera).Aewosuse En ol primer caso, junto con la elevacion del pH y el descenso de la pCO;, se observa una reduccian de la pO: En el sequnao caso, la pO; 28 normato >100 mm Hg, si el paciente esta respirando una mezcla de aite y oxigeno (FiO; » 24%). Los parémetros calculados son: * Bicarbonalo plasmatico actual o veal. Valor normal: 24 £1 mEQiL. E! bicarbonato se reduce en la acidosis meta- son el oicarbanoto plasmatico real, bdlica, También se recuce como mecanismo {bicarbonate extsndor| compensador tras una alcalosis respiratoria —$LEL een te bit) porsisionto (suporior a 1-2 dias). La diferencia entre ambas situaciones es muy simple: cuando el descenso de bicarbonato se debe a una acidosis metabélica, e! pH es acidé- mio, cuando el descenso es producide por la compensacién de una alcalosis respiratoria, el pH es alcalémico. La alcalosis respiratoria aguda apenas causa modificaciones en el bicarbonato plasmatico (vease Table 1) El bicarbonato aumenta on la alcalosis metabdlica y en la compensacion de la acidosis respiratoria cronica (neumopatias obstuctivas y restrciivas eronicas) (véase Tabla 1). La clave diagndstica para dilucidar ambas situaciones se halla, una vez mas, en €l valor del pH: es alcalémico en e! primer caso y acidémico en el segundo. + COs otal Es la suma del bicarbonato plasmético y del CO; cisuelto (pCO; x 0,03) y repre ‘senta el CO, trasportado por la sangre. Para una pCO; de 40 mm Hg, el CO; total es 1.2 mmol mas alto que e! bicarbonato piasmatico. Aunque | CO; total ha ccaico en desuso, muchos equipes siguen proporcionando su valor. En alguncs sitios se congce ai CO, total como la “reserva alcalina” del plasma. En oltos, la denominacién “reserva alcalina’ se refiera a la capacidad total del plasma en términos de poder de combinacién del CO,, medido come el nimero de centi- ‘metros cubicos de CO. que acmiten 100 mi de plasma a 25° C, 760 mm Hg de presién y a una presién parcial de CO; de 40 mm Hg. Los valores son prdctica- ‘mente idénticos a los del CO; toil. 0s pordmetros ctculados| ** Bicarbonato estandar En un intento por ofrecer informacion acerca del grado de compensacion en los trastomes acido-base, se introdujo el célculo del bicarbonato estandar. Es el valor que tends la [HCO. , sila pCO2 de la muestra se llevara a 40 mm Hg Se trata de intentar “desenmasceren” los trastomas mixlos y ciferenciar entre el cambio de bicarbonato debido a trasiornos metabolicos (simples © rixtos) del cambio en el bicarbonato por compensacidn de trastornos resprratorios: en el ;primer caso, el bicarbonato estandar sigue alferado, mientras que en el sogundo ‘se aproxima al valor tedrico de 24 mEqIL. 181Aw xemoutcs ¥ EUR A200 se ‘= Exceso ae bases. Es la diferencia entre el bicarbonato real y el que tencria e! sujeto con un pH de 7,40, una pCO2 de 40 mm Hg y 37 °C de temperatura, Hace afios se determinaba afiadiendo base o acido Iuerte a la muestra de san- tre hasta alcanzar un pH de 7,4. Hoy en dia se obtiene a parti de un nomogra- ma y es proximo a la diferencia entre el bicarbonaio real y el valor tecrico de 24 mE qh. Diagndstico de los trastornos mixtos Se ha hecho tan rutinaria la explicacion de que los trastornes metabolicos se ‘compensan a nivel respiratorio y las alteraciones respiratorias se compensan a rival renal, que no son pocos los estudiantes que contunden “compensar” con We dite conindrecorpemacn| 4 cetoacidosls dabéica reduce el pH y el an crate, Determioar wna {HCO;),. En ja respuesta global que sigue, compensacién es 0 ne adecuada) parte de la carga acida es amortiguada, |o que cl cee sel site| fina ta canidad de H* Rares 8 expenses de ret fin ke] order os ammoriguadores coresponcaontes. Lt tip et cxtrato ern] reduccion del pH acaba esimutando el conto ‘contribuyendo con un segunda) respiratorio, que acelera la ventilacién, induce a la eliminacion de CO; (acide carbonico) y peril el contd momertaneo 08 la reducer Gel pH (as “Cotoacidoss” en Aides melbtia). Sin embargo, la ‘esoluccn del Guadro se basa en cos procesos '* Frenar 0 nermalizar la ocoduccion de acido (0 la pérdida de base). + Sinletizar “de novo" el bicarbonate perdido durante la anortiguacién. La reagudizacion de una bronquilis crénica reduce é! pH al elevar la pCO: porque no se puede lavar el CO: alveolar. También en este proceso existe una amartiguacién inicial en la cual e! bicarbonato esi4 manos implicado, aunque 3-4 dias), ya que la ‘compensacién metabdiica renal no es instantanea, Desequilirios de! pH entre el plasma y el liquid cefalorraquideo Le barera henctvencefiee| La barrera hematooncefdlica es allamenie por- es citamente permeable al C0,,| meabie af COz pero no al HCOs, por lo que or ta, res HO, | puede demorar varias horas el equlibrio ene TRosnatico seston tretsmns| &! Plasma y el iquido cefalorraquideo (LCR). Por resgietres son percles}_ tanto, 0s cambios en o! [H"] plasmatica debido de modo practicamente smténeo| a trastornos respiratorios (cambios en la pCO2) sree Frans | S00 perbides ce mado casi snutneo a vel metabo nics ue 1s restor2s) Contra y poriético, mientias que los irastornos tees jtiad en el perma} etabdicos (cambios en la [HCO modifican ue ene CR) el (H] plasmatico a mayor velocidad que el [H+] en et LOR En consecuencia, en las fases tempranas de la acidosis metabdiica aguda ppuode haber un reiraso de horas en la aparicion de una respuesta hiperventiatoria maxima. Per otto lado, la correccicn rapida de la acidosis metabdlice coexist ccon una hiperventilacién inadecuada durante algunas horas, debido al retraso fn la reduceién de (H"] en el LCR Esta situacién se magnifica cuando existe una alsfuncién dol sistema norvioso central (cetoacidosis, hipoperfusién), ya que los receptores perifricos asumen el control del equilorio acico-base; la comeccion répida de la acidemia (se clevan de manera simultanea jos niveles de pCO; en ¢| plasma y en e! LCA) puede ‘condicionar un aumento del pH sanguineo con reduccién relaiiva del pH cefalo ‘raquidea, y por tanto, 2 posible observar una hiperventiacion paracijica tras fa infusién inravenosa de HCOx 189Otras determinaciones itiles Para establecer el diagnéstico del trastorno acido-base es necesario conocer, ademas, el valor de los siguientes parametros: * Potasio plasmatico En presencia de acidemia, parte del exceso de protones pasa al interior celular para ser neutralizaco. La entrada de protones desplaza al potasio intracolular, quo s0 traslada al medio extracelular (véase “Amorliguadores intiacelulares y Amoniogénesis proximal” en Fisiofoge) En presencia de alcaiemia, se produce el fendmeno contrari. a ecaesis ete urar| ASI PUES, la acidosis suele cursar con hiperpo- coo hiperpetesenis y a oles] tasemia y la alcalasis con hipopolasemia (vease con hipepetesemia| “Fisipaiologia” en Poasi). Existen algunas excepciones. en las siguientes sitvaciones, la acidosis cursa con nipopotasemia (véase "Pérdida de bicarbonate” en Acidosis metabética): ~ Acidosis tubular disial (tipo |). ~ Acidosis tubular proximal (tip I). ~ Pérdida simultdnea de K: y biearbonato por el intestino: diarrea, fistulas, drenajes intestinales, etcetera * Anion gap. th para tentifier| Se Arata de! itervalo, brecha o hiato anisnico y (a acéoss metaboca,| representa la cilerencia entre las cargas negativas que se miden de manera rutinaria ([CI [HCO, }) y las cargas positvas (habitualmente [Na‘)). EI valor normal es 10+ 2 mEq: est Constituido por multiples aniones e intermediarios mmetabolicos con carga neuativa (véase “Tinos do acidosis" en Asidosis metalic). Resuita util para ~ identiticar la acidosis metabolica. En un trastorno mixto que no presenta acide: mia, fa Unica clave diagnostica puede ser un anion gap aumentado, ~ Clasiticar ta acidosis metabolica @ iniciar el proceso diagndstico. ~ Monitorizar la evolucion de la acidosis metabalica ~ Ideniiicar trastornos mixtos dcido-baso. Por cada mEq/L. que ol anién gap au mente sobre su valor basal de 10, la [HCOs], debe descender 1 mEqil. En algunas ocasiones puede existr retencién anionica, pero con un anién ‘9ap igual a su valor habitual (10 =2 mEq/L). Esta situacién se presenta en los siguientes casos = Hipoatpuminemia. Los 40 g/L de albumina plasmdtica tienen una equivalon: cla anionica préxima a 12 mEq/L. Una reduccion a ia mtad de la albumina 198enone plasmatica permite que pasen desapercibides aumentos de hasta 6 mEq/L en (2! valor del anién gap. = (Mietora. Las inmunogiobulinas tienen carga neta cationica y su aumento mo- rnoclonal reduce el anion gap. — Hipertipicemia, intoxicacién con iodo o bromo, Inducen errores @ la alta en le determinacion de Cry simulan un anion gap reducido. ~ Excrecién de anién orgénico. En la cotoacidosis diabética, una exerecién urinaria rapida de cetodcido puede no hacer variar el anion gap. Si desciende menos. se evidencia una alcalosis metabdlica asociada (recupera- Ci6n luego de la reenimacién cardiopulmonar, cetoacidosis con vémites intensos, etcétera) ‘Si desciende mas, se esta en presencia de una acidosis hiperclorémica asociada ‘con la acidosis con anion gap aumentado (D-lactoacidosis asociada con diatea en una salmonelasis) (véase “Acidosis metabdlica con anion gap aumentado’ en ‘Acidosis metabaica). = Usea y creatinina, a elevaciin de (a uree| ‘2 elevaciin de la urea y de la creatinins reflejan ‘rectinna reflejan| un defecto en 2! fitrado glomerular, que puede lun defecto en el filtado slomentar| er elevante en la evaluacién de clertas acidosis ‘esaciadas con la insuficiencia renal Es posible que la disociaciéi entre ambas con urea desproporcionadamente alia pueda sugerir el aumento de la reabsorcién proximal de urea por activacién de! je renina-angiotensina \l-aidosterona (véase “Fisiologia” en Agua y Sodio) a urea desproporcionadamente baja puede sugerir a presencia de inauticien- cia hepatocelulary a utlizacion nepatica insuticiente de Acido léctico, 0 bien una pérdida urinaria por diabetes insipida (recordar que, con frecuencia. urea y agua san las mismas vias de transporte), * Glucesa en la sangre y la orina Una acidosis metabdlica acompanada de hiperglucernia orienta el diagndstico hacia un defecto en la uilizacién colular de la glucemia y la posibllidad de una cetoacidosis (véase "Cetcacicosis" en Acidosis metablica). La hipoglucemia puede acompanarse por una insuficiencia hepatocelular con utllzacién insuficiente de lactato. + Lactato en la sangre y cuerpos ceténicos en ia ora. Estos parametros orientan hacia las acidosis correspondientes (véase “Exceso de Acidos endégenos" en Acidosis metebéica). + pH urinario, permite detectar| ES util para detectar la presencia de bicarbo- Ta presenco| aturia (pH> 7 Indica [HCO3] > 10 mM). Sin de bicaroonaturle| embargo, no lo es para valorar la amoniogenesis| proximal ni la sectecién distal de H $69aus ccmcUs Foun Aotrne * eCOzurinara. Medida tras la sobrecarga alcaina, raloja ta de sencinaitatse| capacidad distal de secrecion de H- si la CO% en la ina es < 50 mm Hg, evidencia un efecto en la sectecion distal de H: si es > 70 mm Hg, la secracion distal de Hr es normal + Prueba de alcalinizacion urna. Consiste en adminisizar al paciente una carga oral de HCO de 0.5-2 mmottkg de peso por ia manana, Para que la prueba resulte uti debe alcanzarse un pH urinario > 7,40. Cuatquier deficit de K* debe ser corregido antes de la prucba La [HO021 urinaria debe aumentar sélo después de que se haya normaliza- io la [HCO | plasmatica, $i courte la situacicn contraria, se esta en presen cia de una acidosis tubular proximal. La pCO: urnaria debe aumentar hasia 70-90 mm Hi En la acidosis tubular cis, la pCO2 urineria permanece prdxima a la pCOe plasmatica (vease “Perc urinatia de bicarbonatofitado” en Acaesis metabd- ea). Los pacientes con rotroaifusicn de H:(anfotercina 8) poseen una bea elimina- @16n de Ne, per0 a DOO? es >70 mm Ha, * Carga wrinaria neta, {ei para vlorr cattativamente| Resulta til para valorar cualitativamente ia excrecion urinaria de NH", cuando no es posibie acceder a su determinacién directa. En ausencia de [HCOs] urinario (pH. <6). la suma do las concentraciones de cationas urinarios, (Nal, + [K]}) excede a fa de [Crs (carga ur ‘aria neta positva} INar], + (KI, >> [CHD 6) Cuando existe un exceso de NH, es habitual que sea excretaca en forma de NH&Cl, por lo que ta [Cl], aumenta y puede ser mayor que la suma de las concentraciones de Na y K” (carga urinaria neta nogativa). En este caso, sila [C1 8 igual a la suma de cationes medios, la {NH}, es de 80 mM i [Ct = [Nav], + [K-} 4 [NEA], = 60 mM v7 ‘4 es negative, suiere| EP Stuaciones con anion gap normal, la presencia ua pledida extrortenol de base,| de Una Carga uniaria neta negativa sugiere una a odminitracion de dcidos| pérdida extrarrenal de base, la administracion Inorgénicos ycioruros, 0 defectos| dos inorgénicos y cloruros, 9 defectos ices vcore. ogee] do écidoa inorgénicos y ci detect ‘fe HCO. proximales en la reabsorcion de HCO Por el contratio, en fas sityaciones en las que la carga urinaria es neulra 0 posilva, es necesario descartar la presencia de aniones no reabsorbibles mediante el estudio del osmo! gap urinario. 6+ Osmol gap plasmético 0 uttiza|_ $2 utiliza para diferenciar, dentro de las acidosis ‘ora identifcar fo acidosis] Metabdiicas con anién gap aumentado, aquallas ‘metabelica con cnn sep) en las que existe una probable intoxicacicn exo- sero bmeis| gona por icons reoueoes Se aecos Se compara la Osmp medida por medio de un ‘osmémetro con la Osmp caleulade: Osmp caleulada = (Narh Ean) x 2+ [Gl mplal + [weak malt 1g, 8 6 Los alcoholes exégenos incrementan la Osm medida, peto no afectan la calculada (véase “Exceso de dcidos exoganos" en Acidosis metabalica). 17Acidosis metabolica Acidosis metabélica Definicién ‘Anién gap normal Pérdida intestinal de bicarbonato Pérdida urinaria de bicarbonato filtrado Defecto en la sintesis renal de bicarbonato Cloroacidosis ‘Anion gap aumentado -Exceso de dcidos endégenos ‘Acidosis téctica Cetoacidosis Insuficiencia renal ‘Exceso de cidos exégenos Alcoholes ‘Aldehidos Acidos exdgenos ‘Manifestaciones clinicas Aproximacién diagnéstica Implicaciones clinicas de trastornos mixtos Tratamiento ‘Soporte vital inmediato ‘Carga acida y velocidad de produccién Determinacién de la causa de la acidosis ‘Tratamiento general Detener la produccién de H+ Reducit pCOr Excretar ido y aumertar produccion de bicarbonato -Administarbicarbonato Mantener la homeostasis de K+ y Ca?Acioo-Base DEFINICION Se denomina acidosis metabdlica a la situacién en la que la generaci6n de aciao fijo (cualquier acido distinto del Acido carbénico) o la destruccion de base por el metabolismo corporal ocurre a mayor velocidad que el conjunto de mecanismos desti- nados a eliminar el Acido del organismo (véase “Trastornos primarios” en Fisiologia). Se trata del resultado de un desequilibrio en el que el elemento patolégico puede ser la generacién excesiva de Acido, la inadaptaci6n renal a la produccién de Acido 0 la pérdida excesiva de base: La acidosis metabolica se produce por un desequilibrio en el que ef elemento patoldgico es la generacion excesiva de dcido, la inadaptacién renal @ (a produccién de dcido srdida excesiva de base ola * Si existe un exceso de Acido, los nuevos H+ se combinan con HCO;, volatizan- dolo en forma de CO; y HO. Hr nuevos + HCO; +» CO, + H:O * Si existe una pérdida renal o intestinal de base, el HCO, desaparece del medio interno con la orina, las heces o los drenajes, o bien deja de ser sintetizado por el rifion. En cualquier caso, la desaparicién de HCO; provoca un desequilibrio en la ecuacion de estado del par CO-/HCO; que regula el pH (Fig. 1). Se debe a un exceso de Ht,| La acidosis metabdlica, ya sea por acumulacion que es amortiguado| de dcido o por pérdida de base, se debe siem- por el bicarbonato plasmético| pre a un exceso de H* que es amortiguado, en primera instancia, por el bicarbonato plasmatico (véase “Trastornos primarios” en Fisiologia). Las consecuencias de la acidosis metabdlica son: Exceso de H+, por la reduccién de [HCO;], « Pérdida de HCO, (en forma de CO, o en forma de HCO, ) que debe reponerse; el rifién es el encargado de esta reposicionAGUA, ELECTROLITOS ¥ EOULIBRIO ACIDO-BASE [6] == fea] - Si se pierde bicarbonato por via digestiva o renal, o tamponando Acidos fijos, 0 si se deja de sintetizar a nivel renal: S)- B=". et equilibrio (1) se desplaza a la izquierda para recuperar parcialmente el bicarbonato desaparecido: eal} de H:. ~ entoda acidosis metablica hay reducci6n de HCO; Figura 1. Estimacicn de! pH a partir del estado del tampén CO,/HCO;. La ecuacién de estado (1) no solo representa 2) principal tampon extracelular del organismo, sino que permite establecer la (H'] y por tanto el pH, en base a Jas concentraciones de CO: y HCO: Le acidosts metabstica con p| Sin embargo, si la acidosis metabdlica se acom- neutro implica ta existencia de una| pafia por una alcalosis respiratoria (trastorno aicalosis intercurrente| “mixto"), |a pCO, puede presentarse mas baja de lo esperado y la (H'], se encuentra proxima al valor normal. $i ta acidosis metabdlica se acomparia por una alcalosis metabolica, tanto [HCO;], como [H'}, pueden ser préximos al valor normal (véase “Diagndstico de la trastornos mixtos” en Fisiopatologia y “Compensaci6n respiratoria” en Fisiologia). TIPOS DE ACIDOSIS METABOLICA La acidosis metabdlica tiene lugar cuando la ecuacién 1 (véase Fig. 1) se desplaza hacia la derecha, debido a la desaparicién de HCO,. De acuerdo con la causa de esta desaparicion, se desoriben dos tipos de acidosis metabdlica * Hipercloremica, con anion gap normal * Normoctorémica, con anion gap aumentado Antes de detallar cada una de ellas, cabe revisar el concepto de anién gap. Volor normat de anién gap:| EN el organismo, el nimero de cargas positivas 10 2méq/L| eS igual al numero de cargas negativas. Los autoanalizadores no poseen la capacidad de 190Acioo-base medir todas las especies idnicas del medio interno, a la vez que no parece relevante hacerlo (véase “Otras determinaciones utiles" en Fisiopatologia). Es habitual medir: * Dos cationes: Na’ y K*. * Dos aniones: Cl- y HCOs Las sumas de Nav y K*, y de Ct y HCO; obviamente no coinciden. Con la suma de Na’ y K- se obtiene un resultado 12 6 13 mEq/L mayor que con la suma de Cl y HCO;, Esta diferencia se conoce como anién gap y se traduce como “hiato anionico”, “diferencia anionica” o el mas galo “agujero anidnico” (‘trou aniénique”) Por lo general, se utiliza solo Na como catién, en cuyo caso el valor normal es 10 + 2 mEq/L. Si se afiade K* en la ecuacién, el valor normal sube 4 mEq/L mas. AG = [Na‘}-( [Ct] + [HCO;]) Valor normal = 10+ 2 mEq/L Acidosis metab6lica con anién gap normal La mayor parte de las acidosis metabdlicas con anién gap normal obedecen ala pérdida de HCO; (con Nav y H,0) por: © Via digestiva. © Via urinaria. Incluyen diarreas, derivaciones estomas y drenajes intestinales, acidosis tubulares, diuréticos del tipo de la acetazolamida, diuréticos ahorradores de K* y déficits mineralocorticoideos. En todos los casos, la pérdida de HCO;, Na* y H.O condiciona una reduccién del volumen extracelular, con el consecuente aumento en la concentracién de todas las especies idnicas que no se han perdido. Desde el punto de vista iénico, la desaparicion de HCO;, pero no de Cl hace que la concentracién de Cl- aumente, a pesar de que el capital total de Cl no varie. Por tal motivo, este tipo de acidosis recibe el nombre de hiperclorémica. Sin embargo, es necesario recordar que el Cl total no experimenta cambios, tan solo aumenta su concentracion (Fig. 2, Diarrea). Como se ha visto en Fisiopatologia, este tipo de acidosis puede deberse a tres situaciones (véase “Situaciones de riesgo” en Fisiopatologia): Es habitual que este tipo de acidosis obedezca a una pérdida de HCO; por via digestiva 0 por via urinaria, El capital totat de Cl no cambia, sélo aumenta su concentracién * El bicarbonato segregado al intestino no se recupera (diarrea, pérdida Gl). * El bicarbonato filtrado no se reabsorbe en su totalidad (ATR proximal). * El bicarbonato no es sintetizado por el tUbulo distal (ATR distal). 191‘AGUA, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIOO-BASE NORMAL, Peso: 70kg: VEC 12 htros Concentraciones en plasma Na= 1.680 9-140 weal cationes aniones: B Oe BED 05 mat Na: 1.680 mEq Cl 1.260mEq ° Bic: 300 mEq —————— ic. =300 MEG_25 mn mEq cs vat ' ' Aga 120.069. 199 meat Total: 1.680mEq | Total: 1.680mEq HEMORRAGIA (Pérdida soténica) eso, 69 kg: VEC 11 liros Concentraciones en plasma 140 mEq de Na 540 mEq. 440m 105 mEq ce CI ul Wh oes DemeqteBe catones_—_ Gt aniones 10 mEq de AG eet LISS MEQ 105 meq Na: 1.840mEq@ | 4 | Ci: 1,155 mea r Bic: 275 mEq —————® Bic=! stants, =25 mr mEGA eo temea— ' AGaLI0.MES=10 mmeat. Total: 1540mEq | Total: 1.540 mEq DIARREA (pérdida de BicNay P2880: 69.kg: VEC 11 litros Concentraciones en plasma 1 litro é 1.540 meg, 140 mEq de Na Na= ini = 140 mEq aniones en LRRD 114 erat Gh 1.260 meq Bic: 300-140 = 160 mEq — Bic=!160.MEG. 15 rr mEat, AG: 120 mEq —~_._, aG=120.mEG.14 mEq Total: 1540 mEq 140 mEq de CI cationes: Na 1.540 mEq 1 Total: 1.540 mEq CETOACIDOSIS de: 120 mEq de “AH" —_P@80: 70 kg: VEC 12 litros Concentraciones en plasma (A= anion oe H= proton) Naw 1.680 MEG6 140 meat. cationes aniones ee 1.260 MEI 414 meat Ck 1.260 mEq Bie: 300-120 = 190 mEq —e Bion 180MEI. 15 mea. AG. 120+120= 240 mEq, ay Na: 1.680 mEq ™ ho 20.060.3 mEgt Total: 1.680 mEq “CLOROACIDOSIS” de: Total: 1.680 mEq Peso: 70 kg: VEC 12 litros Concentraciones en plasma ‘CIH" {A = clomidrico, = 1.680 mEQ. 140 rr Clde lisina Naz LO80 mEG= 140 m mEq crs aene catones eniones eae A LOE. 115 Eat a: 1.680meq f:'t"{ ci: 1.260+120= 1.280 meq Bic: 300-120 = 180 mEq — Bic= 160 ME.15 meat. AG. v0mEq—— vat Total: 1.680 mEq 120 mEQ_ 19 ¢¢ mEq. 12 AG= Total: 1.680 mEq 192Acio-nase A estas tres causas debe afladirse una cuarta, en la que existe una ganancia neta de CI. Se trata de aquellas condiciones en las que se produce una gene- racién neta de Acido clorhidrico o sus derivados: * Cloroacidosis; es decir, la entrada al organismo de grandes cantidades de derivados clorados (Fig. 2, Cloroacidosis): clorhidrato de lisina 0 arginina (nutriciones parenterales) y cloruro aménico (tratamiento de la alcalosis metabdlica, prueba de acidificacién urinaria) A continuacién, se detallan las acidosis metabélicas con anién gap normal causadas por Pérdida intestinal de HCO;. Pérdida urinaria del HCO; filtrado. Defecto en la sintesis renal de HCO; “Cloroacidosis”. Pérdida intestinal de bicarbonato EI bicarbonato propio de las secreciones bilio-pancreaticas (~ 200 mEq de HCOs/dia) es neutralizado por el acido procedente del estémago (~ 150 mEq de H*/dia). De este proceso, restan 50 mEq de HCO, que deben ser reabsor- bidos cada dia (véase “Situaciones de riesgo vinculadas con el tubo digestivo" en Fisiopatologia). ‘Acidosis metabélica por pérdida| Esta cantidad puede aumentar con rapidez bajo isohidrica de bicarbonato sédico} Condiciones que estimulan la secrecién intestinal Si las secreciones bilio-pancreaticas son derivadas 0 si se interfiere con la reabsorcién intestinal normal, se produce acidosis metabolica por pérdida isohidrica de bicarbonato sddico. Este tipo de acidosis hiperclorémica puede desarrollarse asociada con: © Diarrea © Drenaje biliar. * lleostomia. Figure 2. Acidosis metabaice hiperctoremiea y neemaciremica. E” ads no pose. vlumen oxvaccniar (VEC), concentracon plasma y contend Ge elecotts en el VEC. A th de signiicar is elempla soo se he consideraco un caton (Nay tes anions (Cl, HCO. y anonesinrarirades “arin gap") Los eenoes son kguradosy ede pretanden sustare concept de roa ¢ herrea en a acidosis metabdca. Normal: se pesenia un sete dé 70 kg. con VEC, concenraciones y contenios os rormeles. Hemoraga: en e! Segundo ane! se na produc ia perc Je 1 MO de sangre.) catendo de Dicarbanato 2 reduce. Sn embargo, ro hay ackbsis porque ef VEC ye eto de elcvolice se rece en la mis propor: fa concer aciin de bBcarbenat es norma! Diane: enol trcer pare’ se fa produc la pera de 1 io de agua con bicarbonta sécico iatrico. EI contenido en acarberalo se ha reehcido y ahora la carcenvacén de bicarbaralo€3 meno: El reso de asones no vaia en canted fe ai naber meros VEC, a cancenvacdn de Cl y de ananes Inorinacos aument.£! peques aumento able ities apenas 68 Ve, per el aumento en la clremia es cotable. La ackisis es Tpercorémca’, aunque e cir fatal no ha vad. Ctoacidas: €0 ! cuaro pare! se han ittadvedo un acido nuevo, que se azacla en su anény pron. Cada prota nuevo deste un bicarborato (dcidos menovalertes. por fo que el aumento de aiones nuevas es exactamerte igual ale reduccin de Dicerbonaies. Mo! canirido ils concentacn de CI vara. La acisosis es “narmociowica’, con un coriander Cr que es el mismo que e! de os paneles 1 _y 3. Giroactosis: con un mecaniso sania’ al del panel 4, er asta acidosis por ganancia de un acido nuevo se dala ciewrstarcia Ge que et anion nueva es Cr. Ese dice stuactin en i cual ef contenido cia! de Ct aunenta, Por es0 se clei junto Con las acidosis metabakcas ‘npercioremicas 193Agua LECTROUTOS ¥ EQUILIARIO ACIOO-BASE * leo paralitico. * Yeyunostomia * Fistula intestinal * Duodenostomia. * Adenoma velloso. Existen dos caracteristicas propias de este tipo de acidosis © Por lo general, fa pérdida de K' se acompana Por la pérdida de bicarbonato. Se trata de una de las pocas acidosis que cur- ‘san con hipopotasemia (las otras son la acidosis tubular tipo | y tipo Il), ya que lo habitual es que la acidosis curse con hiperpotasemia, por desplazamiento del K* intracelular. La deplecién mantenida de Cl Na* y H.O causa contraccién de volumen, que puede acabar provocando hipovolemia y la activacion del eje renina-angiotensina |l-aldosterona. En tal caso, es posible que la aldosterona pueda condicionar el aumento del intercambio distal de Na‘ por K* y H', y coniribuir a una deplecion de K* mas profunda; esta situacién lleva a asociar la acidosis de la diarrea con una alcalosis metabdlica que puede enmascararia. En ocasiones, la alcalosis puede llegar a ser el lrastorno predominante, como en el abuso crénico de laxantes, Pérdida urinaria de bicarbonato filtrado: acidosis tubular proximal En condiciones normales, el tubulo proximal segrega H’ a la luz a través del intercambiador Na- x H: (NHE1) y de una bomba de H- vanadato insensible. Los H> en la luz se unen al HCO; filtrado y en presencia de anhidrasa carbonica, permiten su reabsorcién en forma de CO, + H.O (véase “Secrecién proximal de H-", Fig. 3, en Fisiologia). En ta acidosis tubular proximal tipo II (ATR Il), la funcion de la anhidrasa carbonica 0 la secrecién de H’ no son suficientes para reabsorber todo el bicarbonato filtrado, por fo que cantidades considerabies de bicarbonato siguen camino hacia territorios mas distales. El asa de Henle puede reabsorber una fraccion de este bicarbonato, pero la mayoria llega al tubulo colector cortical (véase Fig. 3). En el colector cortical, la permeabilidad al HCO;, al igual que al Cl, es muy baja Cuando Na’ es reabsorbido, la diferencia de permeabilidad para Cl y HCO» genera un gradiente negativo, que es mayor que el generado por el Cl solo (efecto de “anion no reabsorbible"). Este potencial negativo fimita la cantidad de Na* que puede ser reabsorbido (tiende a mantenerlo en la luz) y atrae con intensidad K° y H'. En la ATR Il, se produce pérdida urinaria de Na’ y K°, y por tanto, existe hipopotasemia (véase Fig. 3). La secrecién de H* permite que la luz se acidifique y que parte del HCO; se transforme en CO, y H,0. Sin embargo, el tubulo colector es impermeable al 194Acioo-Base H,0 y COz, por lo que la acidificacién de la luz consigue elevar la pCO; de la orina, pero no reabsorber el HCO; La orina de la ATR II es acida y contiene ef HCO; que no se reabsorbid en el tubulo proximal en forma de HCO; y CO:, con una pCO: urinaria notablemente mas alta que la normal. En la ATR proximal, sélo se| Una peculiaridad de la ATR Il es su paso a evidencia HCO, en la orina cuando) la cronicidad. En la ATR Il cronica, cuando se $e Intenta normalizar et HCO, ) reduce el [HCO: ]., desciende proporcionalmente la cantidad de HCO; filtrado. En determinado momento, la reabsorcion de HCO;,, aunque reducida, es suficiente para reabsorber el HCO, filtrado (con la ayuda de! asa ascendente) (Fig. 3). En esta circunstancia, no llega HCO; a la nefrona distal, se normaliza la excrecién de K-, desaparece el HCO; de la orina y el paciente deja de tener pérdidas forzadas de Na*. Para desenmascarar el defecto tubular, es necesario administrar una infusion de HCO; y llevar [HCO."], de nuevo a 24 mEq/L (véase “Otras determinaciones tiles” en Fisiopatologia). El citrato urinario de ta ATR Nl evita| 2 Segunda peculiaridad relevante de la ATR Il es {a nefrocalcinosis| la pérdida de citrato por la orina desde el tubulo proximal. Este aumento de /a citraturia facilita la formacién de sales de citrato calcico solubles en la nefrona distal y protege al rifién de la nefrocalcinosis que habitualmente acompafia a toda acidosis crénica. 195‘AGUA, ELECTROUITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE - 5 82 2 eh Q ‘= = + . g . 5 Se % Be 8 g+4 2 2 } % 3 ze x x | . § 3 2 . 8 = 8 = z | z 3 ; 3 2 3 8s 8 | 2-3 & g € = oF Z te : jae () ti g g8 ago—4 g e “=¢ 57 |e Jog gz . 2 2 e 3 8 3 5 m 8 z = 2 is ‘Fgura 3. Acidosis tubular proximal (I). Un defecto en la secrecion proximal de protones impide la reabsorcién do todo el bicarbonato fitrado (1) con lo que una proporcién variable alcanza las secciones mas distales de la nefrona AA nivel del colector cortical, la baja permeabilidad al bicarbonato hace que éste se comporie como un anién no reabsorbible. lo que genera un potencial negativo extra (2) que limita la rebsorcion de Nar (4) y facta la secrecion e K° (hipopotasemia) (3) y H- (5) (efecto “anién no reabsorbible"). La secrecion de H* transforma parte de! HCO, en CO, que eleva fa pCO. urinaria, pero ni el CO. ni el H.O se reabsorben porque el tubulo es impermeable a CO. y @ HO (6). E pH urinario es acido. AI reducirse el bicarbonato plasmatico. se fitra menos y en un momento dado, la secrecién proximal de protones es suficiente para rebasorberio, Deja de llegar bicarbonato a la nefrona distal, ¥y deja de haber péraida de Nav, de K° y de bicarboanto por la orina. Para desenmascarar la ATR I! es necesario subir de nuevo e! bicarbonate a valores normales mediante infusion por via inttavenosa. (Clasicamente se decia ‘que en la ATR I habia una “reduccion en el dintel de reabsorcién” de! bicarbonate.) 196Acoosase Cuadkos similares a la ATR Il pueden observarse en las siguientes situa: ciones: * Sindrome de Fanconi * Ingestién de acetazolamiga o inhibidores de la anhidrasa carbonic proximal + Ingestion de farmacos antiglaucoma basados en inhibidores de a anhidrasa car bonica * Correccién aguda de la hipocapria. SI bien suele incluirse el hiperperatitoidismo primario en el grupo antes citado, por lo general no se observa una acidosis metabdlica significativa, La acoién diurtica de la acetazolamida se plorde cuando se reduce ol HCOs. y desaparece el HCO; urinario; se recupera, si se suplementa con bicarbanato ppoidsico. Esta es una de las pocas indicaciones que posee el bicarbonato poté- sico en la terapia diurética Dsfecto en fa sintesis renal de bicarbonato: acidosis tubular distal y IV Las células intercaladas tipo A del tubulo colector cortical y medular, bajo el ‘ostimulo de la aldosterona, cumplen con la funcién crucial de sintotizar cada dia ol bicarhonato perdido durante e! metabolismio normal; ademas, deben sintetizar cual- ‘quier bicerbonato extra, que por circunstancias excepcionales (compensaciones melabdicas de acidosis respiratorias, recuperaciones de acidosis metabdlicas), fuese necesario fabricar (ver Fisiologia, fgura 4 y Fisiopatologia Acido-Base, figura 2). Para ello, extaen H.0 y CO, de la vertiente cepilar (la vertiente luminal es imper. meable a H.O y CO:) y en presencia de anhidrasa carbonica, obtignen HCO, y H+. La célula principal aisocia el destino de ambos, enviando el HCO, cotrans- pportado con Na* hacia el capilar, y el H- @ través de una bomba de H" vanadalo Insensible y otra de K:-H'-ATPasa hacia la luz tubular (véase “Secrecion distal de protones” en Fisiologia y “Compensacién renal” en Fisiopatologia). La secrecion de H* funciona hasta que el pH urinario baja a 4,5, lo cual s9 logra cuando $2 hhan segregado 20 umoles de H* por cada L de liquido tubular. ' finlonontent det enent| P28 elimina los 70 mmolesiaa requerides (0 atl regsere dei tdxerema,| ms, en sitacion de acidoss). es necesario el gradiente luminal) disponer de “cazaprotones” que aviten la acumu- stecrongetn, 2 newt] iacign oH Weves en Ia ovina. El pH Acido to apo ee meaet:| conseguido aumenta 10? veces la capacidad Yavin tate] dol NH. y fa AT Ge arapar protoes. A medda con urotetio! que el NH, se transforma en NH." en ol tdbulo $ alana de eves enone els,| Colector, queda srapado en dicho tubuo. El ema une coeds metas) 1 geo cel colecto coresl acta Corn una of dwoaets sae] trapapara araery conservarel NH, srelzado or ol tebule proximal y diundido por todo ol tition (Fig. 4) (vease “Amoniogénesis proximal” en Fisiologia y Fisiopatologia). 197aun. romource¥ roan Aone tee co, Ho ctu fetrcatace co, Ho Pee ‘ACIDOSIS TUBULAR DISTAL (TIPO 1) ca @ Gin 5 sh + iro, ACIDOSIS TUBULAR DISTAL (TIPO IV) ee —.. ‘corts paa que o peur seu 008Boone El funcionamiento del segmonto distal requiere Ge las siguientes condiciones: +» Presencia de aldosterone, Gradiente luminal electronegative Integridad de ta ostula intercatada, '* Disponiblidad do “cazaorotones «Via urinaria tepizade con urotelio, capaz de eviter Ia retroditusién de H* Si alguna de estas conciciones falla, se produce una acidos's metabdlica hiperciorémica por falta de sintesie de bicarbonate sddico. Estas defectos se dtallan en a tabla 1 p99,Asus, atcmource Yeovuam LoCo Te en es Déflet de aldosterona Det primaio ~ sic de ineaacaricaldes 7 enfermedad de Asin sitcom atrenageial con dist de C-21 Nossa Detck eeunio ~ hipasesrorisma nporenienien(Sebees ens inert ipenesion. a gorerusetis, to: fla gar aragesios. cpatcbeucha, crglebulnema mits, reropaa pe plano, anes fore, ‘ibices'. vasplre rel, lupusestectso) ~ inbicn dea sais 6 oi fo ar tmatros no erodes ~ init de a ss orev pox btbloaeales ~ inti a siasis 6 arg olrsna I or inhi oes a erima de comersin inbicdn ees errors ce angotesira t Défilt de reeeplores a aldosterona ‘Seuctipnaldostrons tipo | Exjioroacora Detecto om fa formasin de un gradient eleeronegativo on lo luz tubular distal ‘umes de spare a oro ~ seuschipldotonisro tipo it = singore de Gordon = espera Aetuccion dn permed at sodio ~ tamer, amie, plo nab Detecta on ta bamba de He eos uburdtl150 | ~ se deta slo aol itercatca Formas congtits, 0 de oegamento intlado, alli B ‘cits Ubu dl tpo N ~ s= deta alo cl itraade coma in elspa, espnsale de inbscanbio xX ~ 52 produce nara pte sale gepotssema (res cdniea erste, plore cia) Delecto en ta sintesis proximal de Ni, atipepoasema ce cualquier elo intel sires’ de NH, Coma esuiags, fa serecin dial eH se ‘roa acho ares de Rate: consegado feria Ios 7D aia de HCO, que se necesian La efernedaa quisca edu y a wopata esta ipiden areal Seg de NM, a titulo dal Delecto en la disponibilidad de acide tulal La refueion 1 snato glomerular nee con a capac dl ilo sl gra elmer Hy porte, srivizar #00; wwe Ureterosigmoidestomia,coletistoplastia, ileccstoplast. ‘cuando [soi aes ena 2 cna cone eel instil. lH espa era Pac leap 10 ‘ue parte qu 6 NH pase aR, y se esata, est suacln deste tad e ata ce reoseis de CO, levat acabo 2 vel el ub elector car cal ailKono Cioraacidosis La cloroacies's se produce | En ocasiones, la acidosis metabélica con anién uence! crgzlsna ent} gap rotmal cursa con ganancia rete de clro. Importantes Ge aide carhareo Es la unica situacion an la que la hipercioremia 10 refleja solo un aumento en la concentracién de Ci, sino que existe una acumulacién real de CI. Ocurte cuando el organismo entra en contacto con cantidades apreciables de acido clorhidrico: HOI» OF + Ht Hr + HOOs + COs+ HO EL HCO, neutralize ol H’ del HCI y se pierde en forma de CO;, como ya se ha visto. Se pierde un HCOs por cada H" aparecido, y puesto que aparece un H por cada Cl, es cbvio que desaparece un HCO; por cada Cl aperecido (vease Fg. 2). Si bien la ingesta de HCI como tal no es habitual, silo es a utlizacién de: ‘+ Derivaclos clorohidratados de lisa o arginina ‘+ Nutriciones parenterales, ‘+ Suero salino hiperténico, utlizado en el tratamiento de las hipernatramias. + Clocure aménico, usado en la realizacién de pruebas de acidffcacion tubular, ‘+ Sevelamer: usaco come ligante del fésioro en insuficiencia renal crénica, Este mismo principio se aplica a la acidosis hipereiorémica conocida como “acidosis de expansion’, Acidosis metabélica con anién gap aumentado Se producen en dos tipos de sivaciones conceplualmente diferentes, aunque ‘con resultados muy similares; éstas son: * El exceso de Scidos endégenos: es decir la desproporcién entre su aparicién y ‘su consumo 0 eliminacién, * El exceso de dcidos exégenos, Exceso de doidos endégenos La desproparcion entre la aparicion de acides endégenos (orgénicos 0 inorganicos) y su consumo 0 eliminacién se debe. por lo general, a una de las siguientes situaciones: Acidosis lactica Cetoacidosis Insuticiencia renal Defectos congenitos o adquirdos del metabolismo, aotowas « Acidosis lactica En stuaciones fisiologicas, es habitual encontrar pequenas cantidades de Acide \actico producido por et metabolismo anaerabio a nivel de la papila renal 0 or el ojercicio muscular brusco y excesivo en condiciones anaerobias. El dcido lactico producido se cisocia en Ht y lactato.. El primaro consume una cantidad proporcianal Ge HCO;, mienttas que el segundo es utllzado por a! higaco, el rinon y el cerebro, Ya se ha visto el mecanismo por el cual el catabolismo de lactato a CO. regenera HCO,. En condiciones fisiolégicas, el consumo de lac~ aio iguala a su produccién y no hay alteracion acido-base (vase “Metabolismo ¥ produccion fisiolégica’ y "Metabolismo" en Fisiqpatologia) Sin embargo, uede preducirse acidosis léctica en varios contextos: * Lactoaciaosis A tactoacdess 4| Cuando $2 produce un descenso brusco da! aporte de Oa los tejidos, el metabatismo de los gldcidos no puede hacerse de mode aerobio. E! Acido pirdvico no es dirigido a la mitocondria y se transforma en Acido léctico a una velocidad superior a la capacidad de degradacién del organismo. El Acido lactico se disocia en lactato (lac) y Hr. y ol HP destruye un HCO;. Se destruyo 1 HCO; por cada Hr que aparece, es decir, por cada lactalo que aparece: lactic -* lac + He Fe + HOO, + 00,440 La destruccion de HCOs desplaza la reaccién 1 hacia la derecha, produciendo acidosis (vease Fig. 1). Pero esta vez, a medida que desaparece el HCO; aparece lactato (0 viceversa). El anién gap aumenta a exponsas del nuevo anién lactato,, mientras que la concentracion de Ci no varia (véase Fig. 2). Este tipo de lacioacidosis suole presentarse ante la falta de aporte poritérico de oxigeno: * Lactoaciaos's B. Lectoacidxis8| Este tipo de acidosis léctica se observa en situa- clones de insuliciencia hepatocotutar sovera, on las que no se puede metabolizar el dcido léctico produsido normaimente. «+ Infartos/isquemias en territorios extensos; tomocembolismos arteriales en extremidades interiores, diseccion agvtica '* Hipopertusiones severas; shack cardiogérico, séptico e hipovolémico, ‘= Delecto en el transporte de O:;intoxicacién por CO, crisis hemolticas severas. ‘+ Detectos en la utlizacion de O.. intoxicacisn por cianuro. ieAcioo-Base * Defectos en la pO.; edema agudo de pulmén, neumonia, tromboembolismo pulmonar severo. En ocasiones, el metabolismo hepatico del acido lactico esta interferido por el etanol, la fenformina, la metformina, la fructosemia, la glucogénesis 0 el déficit de tiamina. También, se advierte ante la presencia de tumores con gran masa tumoral en los que el metabolismo glucidico trascurre simultaneamente a través del ciclo de Krebs y de la lactico deshidrogenasa (LDH), con consumo de O., y a la vez, con produccién de acido lactico (ausencia de “efecto Pasteur’). A\ igual que la lactoacidosis A, produce una acidosis metabdlica normoclorémi- ca, Con aumento del anién gap (véase “Metabolismo” en Fisiopatologia). * Lactoacidosis D. Lactoacidosis p| Las bacterias del! tracto gastrointestinal son capaces de metabolizar los carbohidratos de la celulosa a dcidos orgdnicos del sistema D (estereoisomeros del sistema L habitual en mamiferos); tal es el caso del Acido D-lactico. La alteracién de la flora gastrointestinal por una sobreinfeccién por salmonella y la traslocacién bacteriana durante una lesion isquémica, infecciosa, inflamatoria 0 tumoral del tubo digestivo, son situaciones capaces de provocar D-lactoacidosis. Este tipo de lactoacidosis produce una acidosis metabdlica normoclorémica con ani6n gap aumentado que rara vez se manifiesta de forma intensa pero si duradera, ya que el Acido D-lactico es metabolizado lentamente por la L-LDH. Esta situacion genera una disociacién progresiva y muy llamativa entre el estado clinico del paciente, de moderada gravedad, y la gasometria, que presenta una acidosis profunda, duradera y resistente al tratamiento. Cetoacidosis En el higado, la betaoxidacién mitocondrial de los acidos grasos produce gran cantidad de acetil-CoA, que se integra al ciclo de Krebs para generar energia y producir CO;. Para ello, el acetil-CoA necesita combinarse con oxaloacetato, que se encuentra habitualmente presente en la mitocondria (véase “Situaciones que destruyen bicarbonato’ y “Metabolismo” en Fisiopatologia). La cetoacidosis se produce | No obstante, si existe déficit de oxaloacetato, Breer de Rk el acetil-CoA se acumula formando acetoacetil- FORE poco artaacetit- CoA, y luego, Acido acetoacético, acetona y proveniente de otras fuentes} cio B-hidroxibutirico (cuerpos ceténicos). La causa mas frecuente del déficit de oxaloacetato es la necesidad de dirigirlo hacia la gluconeogénesis. En tal situacion, el oxaloacetato es reclamado fuera de la mitocondria; con la sintesis de fosfoenol piruvato se inicia la ruta que termina en la sintesis de glucosa hepatica. Por lo general, se produce cetosis leve 0 moderada después de periodos pro- longados de ayuno. Los cuerpos ceténicos pueden ser utilizados por el musculo y el cerebro. Normalmente, el consumo iguala la produccién, de forma que la cetosis no llega a producir una acidosis importante. No obstante, cuando la célula 203AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQULIBAIO ACI hepatica pasa periodos largos sin poder importar glucosa, la neoglucogénesis mantenida puede condicionar la produccién de cantidades importantes de cuerpos ceténicos. Esta situacion ocurre en los siguientes casos: Luego del ejercicio fisico aerobico extenuante. Deficit de insulina. Ayuno severo. Glucogenosis tipo |. Ingesta mantenida de alcohol sin consumo de carbohidratos Por Ultimo, un estimulo excesivo de la lipdiisis por el aumento del tono adrenér- gico, el ejercicio excesivo y la sobredosis de salicilatos puede producir cetoacidos en exceso, en especial si la disponibilidad de glucosa esta restringida. En la cetoacidosis, los cetoacidos se disocian en acetoacetato o B-hidroxibutira- to, y H+; H’ consume HCO; y desplaza la ecuacién 1 hacia la derecha (véase Fig.1), es decir, se desarrolla acidosis metabdlica. Los aniones se acumulan a medida que el HCO; se consume, y por tanto, aumenta el anion gap (véase Fig. 2), Insuficiencia renal En a insuficiencia renai, | L tercera fuente de Acidos endégenos que esta se produce acidosis metabélica| presente de manera habitual en condiciones por dos mecanismos: | fisioldgicas san ~ (a faita de funcionamiente de ta och ibn ta rere | * Aminodcidos sulfoderivados (SO.H.) om esenerar HCO * Bases puricas y pirimidinicas. = la reduccién trado, que provora retencién de aniones Aminoacidos basicos (NO:H),). inorgani Esteres foforicos y nucledtidos (PO.H:) Los acidos inorganicos producidos se disocian en los aniones y en los H+ correspondientes; H* destruye proporcionalmente HCOs y desplaza la reaccién 1 hacia la derecha (véase Fig. 1), es decir, se desarrolla acidosis metabdlica. Pero esta vez, la mayoria de los aniones no pueden ser metabolizados y las consecuencias son: © La acidosis metabdlica cursa con aumento de anién gap (normoclorémica) * El bicarbonato se pierde de modo irreversible y debe ser sintetizado de nuevo (véase “Compensacién renal: sintesis "de novo” de bicarbonato"en Fisiopatolo- gia) * Los aniones deben ser eliminados del organismo. Van a ser filtrados, constituyen- do el sustrato de la acidez titulable (véase "Acidos volatiles”, Fig. 2 en Fisiologia) Cuando existe insuficiencia renal, se produce acidosis metabdlica por dos mecanismos distintos: * No funciona la acidificacion distal, necesaria para regenerar HCO3- La pérdida de las células distales productoras de H+ (intercaladas A) y de las células proximales productoras de amonio son las responsables de esta acidosis 204Acioo-aase metabdlica hiperciorémica por falta de sintesis de HCO;(véase “ distal" en Fisiologia). * La reduccidn del filtrado provoca retencién de aniones inorganicos, que causan acidosis metabdlica con anién gap elevado. Curiosamente, |a misma reduccién el filtrado retiene también cationes innominados, por lo que el calculo del anion gap suele arrojar valores normales (véase “Filtracién glomerular" en Fisiologia). ‘cidificacién Exceso de dcidos exdgenos La acidosis metabdlica con elevacién del anién gap puede ser causada por la entrada brusca al organismo de acidos de sus precursores: * Alcoholes. * Aldehidos. Alcoholes La ingesta accidental 0 voluntaria de cantidades importantes de etanol, metanol o etilenglicol puede causar acidosis metabdlica con una peculiaridad afadida: al ser ingerido en forma de alcoholes, las funciones polio! de sus moléculas elevan la osmolalidad de la sangre. Cuando se comparala osmoialidad plasmatica, medida con un osmdémetro, con la osmolaridad caiculada sobre la base de las concentraciones de iones, glucosa y urea, se evidencia una aiferencia denominada osmo! gap. El.osmot gap es proporcionat| El osmol gap es proporcional a la intensidad @ [a intensidad de la intoxicacién| de la intoxicacién; va desapareciendo a medida que el alcohol es trasformado en el acido correspondiente y aumenta el anion gap (véase “Otras determinaciones utiles” en Fisiopatologia): El osmémetro mide la osmotatidad plasmdtica mediante el descenso det punto crioscépico; pero en disoluciones acuosas diluides, como el plasma, la esmolatidad y ta asmolaridad tienden al misma valor, usdndose de modo indistinto Osmolaridad calculada: ([Na*], MEQ/L + [K+], MEQ/L) x 2 + [glucosa], mg/dl” + [urea], _mg/al" 18 6 * Laurea y la glucosa deben contabilizarse en mmoles/L. a efectos del calculo de la osmotaridad. Los coeficientes mostrados en los denominadores transforman las cancentraciones plasmaticas de Glucosa y urea de mgid! a mmoles/L (pesos moleculares: glucosa 180 gimol, urea 60 g/mol) * Etanol La ingesta de cantidades importantes de etanol, metanol © etilenglicol puede causar acidosis ‘metablica con elevada osmolalidad en (a sangre Si bien la dosis letal de etanol es de 5-8 g/kg en los adultos y 3 g/kg en los nifios, la toxicidad puede variar debido a la presencia intercurrente de hipoglucemia o Ia interaccién con otras drogas. 205AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBAIO ACIDO-BASE Cada elevacion de 11 mOsm/kg en la osmolalidad, refleja la presencia de 50 mg de alcohol por 100 mi de sangre. Se consideran foxicos niveles > 300 mg/dl y letales > 500 mg/dl, aunque el paciente con abuso crénico pueda sobrevivir a niveles superiores. La intoxicacién aguda inhibe \a actividad de los canales de Na- de la membrana celular de las neuronas del sistema reticular activador (efecto similar al de los agentes anestésicos), con depresiOn del sistema nervioso central. En primer lugar, se afectan los Iébulos frontales (linea de pensamiento, humor), y posteriormente, los occipitales (visién) y el cerebelo (coordinacién). La muerte puede sobrevenir por depresion respiratoria. En la intoxicacion cronica, se altera el estado redox celular, con reduccion en la capacidad de detoxificacién de los radicales libres. Con posterioridad a ia intoxicacion aguda, el 5-10% de la dosis es eliminada sin cambios por el puimdn y la orina. El resto, es transformado a nivel hepatico en elanaldehido y acido acético a una velocidad maxima de 100-125 mg/kg/h, que se corresponde con la velocidad de produccién del Acido luego de la intoxica- cién aguda Por ejemplo: \a ingesta de 1 botella de whisky (700 mi de alcohol al 40%: 280 ml de etanol, aproximadamente 220 g de etanol 6 5000 mEq de etanol) continua con la eliminacién respiratoria y renal de 10-20 gramos y del consumo de 2-2,5 mEq/kg/h de bicarbonato durante algo mas de 24 horas, al transformarse el resto de! alcohol en acido acético. La concentracién esperable puede calcularse mediante la siguiente formula: __dosis consumida (mg de etanol) [Et@N ON pan exes 0.6 x peso (kg) x 10 Si el paciente pesa 70 kg [EtanOl}aynsexooase = 22010" __ = 593 maya 0.6 x 70 x 10 €s probable que esta concentracién sea fatal. Si sobrevive a la depresién respiratoria, es de esperar que consuma 4.500 mEq de amortiguacién antes de normalizarse. © Metanol EI metanol o alcohol de quemar, relativamente frecuente hace afios para su uso en quemadores y estufas, produce intoxicaciones tras su ingestién accidental Se encuentra en anticongelantes, limpiaparabrisas, esmaltes, disolventes y des- naturalizantes. En ocasiones, se ha usado para adulterar de modo ilegal bebidas alcohdlicas, lo que ha dado lugar a brotes epidémicos de toxiciclad, sobre todo en el medio rural Como en el caso del etanol, la presencia de metanol en el plasma eleva su osmolalidad. Una elevacion de 18 mOsm/kg en la osmolalidad refleja la presencia de 50 mg de metanol por 100 ml de sangre. El consumo de 12g (30 ml de metanol —_—_—. 6 — - —Acioo-pase al 40%) se considera la dosis /etal minima, si bien ingestas de tan sdlo 4 g de metanol pueden causar ceguera. La manifestacion de los sintomas y la muerte se corresponden con los siguientes niveles de metanol. * Neurolégicos: superiores a 20 mg/dl * Ceguera: alrededor de 100 mg/dl. * Muerte: 150-200 mg/dl La ingesta de metanol continua con su metabolismo a formaldehido y luego, a Acido férmico por la alcohol-deshidrogenasa. La presencia de etanol retrasa el metabolismo del metanol. Sus efectos neurolégicos son menos euforizantes que los del etanol; se observa: * Disminucién de la agudeza visual * Fotofobia. * Imagen en “campo nevado”. « Hiperemia papilar. * Edema retiniano * Necrosis de los ganglios de la base (clinica frecuente de enfermedad de Par- kinson, en caso se supervivencia) También, el metanol produce rabdomiolisis con fracaso renal agudo mioglobind- rico y pancreatitis necrético hemorragica. Las /esiones se correlacionan mas con el nivel de Acido formico y la magnitud del anion gap que con el nivel de metanol en la sangre Cuando el metanol en la sangre es > 20 mg/dl, si se ha ingerido > 0,4 mg/kg, es de esperar una acidosis severa y debe plantearse la didlisis. Se utiliza la administracion de etano/ para inhibir el metabolismo de metanol a etanol, para lo cual es necesario mantener un nivel de etanol en el plasma de 100-150 mg/al. Etilenglicol. Es utilizado ampliamente como anticongelante, preservativo y liquido de entria- miento. Se han descrito intoxicaciones en los afios 60 y 70 por intentos de suici- dio y luego de ingestas accidentales como sustituto del alcohol. Causa elevaciones menores en la osmolaridad que los dos alcoholes anteriores: una elevacion de 8 mOsm/kg sugiere niveles circulantes de 50 mg/100 mi de sangre de etilenglicol. El 20% se elimina por via urinaria sin metabolizar. El etilenglicol se oxida a glicoaldehido y a acido glicdlico, precursor de los acidos glioxdlico y oxdlico a nivel hepatico. El dcido oxdlico es filtrado y segregado al tubulo renal, y su aparicién en el plasma marca el desarrollo de una acidosis metabolica con anion gap elevado. 207‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EOULIBRIO ACIDO-BASE La presentacién clinica tiene tres fases tipicas: 1. Depresién del sistema nervioso central en las primeras 12horas. El fondo de ojo, a diferencia de la intoxicacién por metanol, es normal. Puede presentarse nistagmo y oftalmoplejia. 2. Sistema cardiopulmonar con taquicardia, taquipnea, hipertensién y edema de pulmén en las primeras 24 horas. 3. Clinica renal, observada a las 24-72 horas posteriores a la ingestion. El acido oxélico precipita y ocluye los tibulos renales, con oliguria, dolor en flanco, necrosis tubular aguda y cristaluria oxalocdicica Al igual que en la intoxicacién por metanol, puede estar indicada la administra- ci6n de etanol para reducir la produccién de metabolitos toxicos. * Otros alcoholes El propilenglicol y el alcohol isopropilico pueden causar cuadros similares de acidosis con anion gap y osmol gap aumentados. Aldehidos La ingesta accidental de aldehidos es excepcional, ya que por sus caracteristicas organolépticas, permiten ser identificados con facilidad. No obstante, la mayor parte de los libros de texto referidos al tema incluyen al paraidehido en los listados de acidosis con anion gap aumentado. Este polimero se utitiz6 a principios dei siglo XX como hipnético y sedante, y caus6 93 fallecimientos antes de que su uso se redujese en 1957. Ha sido totalmente desplazado por bar- bituricos, neurolépticos y benzodiazepinas, aunque an en 1982 se comunicaban sus efectos téxicos durante el tratamiento de un cuadro de “status” epiléptico. El paraldehido es un polimero del acetaldehido que se despolimeriza en e| higado, es transformado por la alcohol-deshidrogenasa en Acido acético y produce acidosis metabdlica severa con anién gap aumentado. Debido a su elevado peso molecuiar, la elevacion que produce en la osmolaridad es minima y no cursa con osmol gap. Acidos exégenos Se trata del acido acetilsalicifico. Las alleraciones acido-base e hidroelectrolitcas son las complicaciones mas frecuentes de {a intoxicacién por salicilatos. Se producen trastornos metabdlicos y respiratorios: * Alcalosis respiratoria La intoxicacién por salicilatos | LOS Salicilatos aumentan la sensibilidad del centro produce alcatosis respiratoria | respiratorio al CO, y al O,. Inducen una hiperven- y acidosis metabélica} tilacion mayor de la esperada para el nivel de acidosis metabdlica En los adultos, la hiperven- tilacién es muy evidente durante la sobredosis aguda, que causa alcalosis respiratoria inicial, seguida de acidosis metabdlica. 208Acivo-sase * Acidosis metabdlica. Es secundaria a la presencia de acetilsalicilico y de sus metabolitos acidos. En los nifios, en quienes la respuesta hiperventilatoria no se mantiene como en los adultos, la aparicién de acidosis metabdlica es precoz MANIFESTACIONES CLINICAS En la tabla 2 se detallan las manifestaciones clinicas generales de la acidosis metabdlica y sus efectos. La acidosis metabética de cualquier etfologia provoca alteraciones profundas en la regulacién del volumen extracelular y del equitibrio hidroelectrolitico. LEE UCSC Ue CCRC MULIc oie) Efectos Metabolismo de K+ Hipopotasemia por intercambio celular K+ x H+ y pérdida urinaria Hiperpotasemia por alteracion en la excrecién urinaria asociada Metabolismo proteico Hipercatabolismo Protedlisis Metabolismo del calcio, del 6sforo y del magnesio Aumento de la reabsorcién sea Hipercaliuria (excepto en las acidosis con pérdida renal de bicarbonato) Hipermagnesuria Hipertostaturia Metabolismo de Nas Natriuresis Contraccién de volumen Sistema exocrino Diatoresis Hipersecrecién péptica con nauseas, vémitos y gastroduodenitis Sistema nervioso cantral Estupor Coma Ventilacion Taquipnea Hiperpnea Respiracion de Kussmaul Rion Reduccién del filtrado glomerular Activacién del eje renina-angiotesina-aldosterona Estimulo de la amoniogénesis 209AQUA, ELECTROLITOS ¥ EOULIBRIO ACIOO-BASE La acidosis metabdlica de cualquier etiologia provoca alteraciones profundas en la regulacion del volumen extracelular y del equilibrio hidroelectrolitico; éstas son: * Potasio. Por lo general, la amortiguacién de H’ por los amortiguadores intracelulares se acompajia por la salida de K’ de la célula, con aumento de su carga filtrada y la tendencia a la pérdida renal de K*. La deplecién cronica de K* puede causar hipopotasemia. 4a deplecién crénica de K puede En los casos que presentan hiperpotasemia, suele tratarse de acidosis de instauracion aguda © deberse a defectos renales especiticos en ia secrecion distal de K*. La deplecion de volumen previene el desarrollo de hipopotasemia al reducir la oferta distal de Na~ en ta secrecién distal de K Durante la acidosis aguda, la reabsorcion proximal y distal de Na’ se ve inhibida, asi, se inicia la deplecion de volumen hallada de manera habitual en la acidosis, también responsable de la activacion del eje renina-aldosterona y de la reduccidn del filtrado glomerular (véase “Fisiopatologia” en Agua y Sodio). En la fase crdnica, la amortiguacién del Acido por e! hueso aumenta la propor- cién de Na‘, que abandona el hueso y pasa a reforzar la natriuresis, * Calcio, magnesio y fésforo. En la acidosis aguda, se evidencia deplecién de volumen y en la crénica, natriuresis. Si bien la acidemia produce aumento del calcio idnico por desplazamiento del unido a proteinas, Lo acidosis metabética aumenta| &St@ efecto parece irrelevante en la acidosis aguda. (a pérdida renat de calcio, fésforo| Sin embargo, la amortiguacion de la carga aci- y mognesio, y puede producir } 3 por el carbonato calcico dseo determina una nefrocalcinosis ke pérdida de masa dsea notable en las acidosis crénicas y probablemente, representa un papel en la patogénesis de la osteodis- trofia renal y en la osteoporosis (véase “Carbonato 6seo” en Fisiologia). Con excepcin de las patologias que cursan con aumento de /a carga distal de bicarbonato y citrato (acidosis tubular proximal I), la acidosis metabdlica aumenta la pérdida renal de calcio, fosforo y magnesio, se acompana de hipoci- traturia, y puede producir nefrocalcinosis. * Centro respiratorio. La acidemia estimula (a ventilacion, lo que reduce la pCO, y el [H'] del volumen ‘extracelular para un valor dado de {HCO}, La acidemia estimula la ventilacion, lo que reduce la pCO: y el [H*] del volumen extracelular para un valor dado de [HCO3], (véase "Diagnéstico de los trastornos mixtos” en Fisiopatologia). Por la caida de 1 mEq/L de [HCO3 }, desde su valor basal de 25 mEq/L, fa pCO, se reduce 1 mm Hg desde su valor basal de 40 mmHg. Una caida de ta pCO, de menor magnitud indica una acidosis respiratoria asociada. Una caida de la pCO. mayor de la esperada indica una alealosis respiratoria asociada (dado el error implicita en los aparatos de medida, se admiten diferencias de + 2 mm Hg como valores no significativos) 210Acioo-ase * Otros Ladiaforesis intensa, la vasoconstricci6n, el malestar digestivo y la depresién del sistema nervioso central son acompafiantes habituales de las situaciones de acidosis En la tabla 3 se presentan algunas caracteristicas clinicas y claves diagnésticas especificas para ciertas condiciones particulars de acidosis metabdlica. | | _Fntided Caractersticas Clave oiagndstica Lactoacidosis A | Hipoperusién, colapso circulatorio, shock, sp | Determinacion de L-léctico | | sis, anemizaci6n profunda, ain gap aumentado | Lactoacidosis B | Anion gap aumentado con L-tactacidemia y | Determinacign de L-tactico | aceptable estado general. Enfermedad hepd- | tica, ingesta de tarmacos de metabolismo 0 | toxicidad hepatica. Gran carga tumoral ee Lactoacidosis D | Alteracién del trénsito intestinal, con fiebre, | Determinacion de D-léctico | posible traslocacién bacteriana y acidosis con | | anién gap aumentado y L-laclico normal Cetoacidosis | Antecedentes de diabetes, ayuno o alcoholis- | Determinacién de cuerpos cet6nicos en la | | | mo, Glucemia alta o baja. Frecuente trastomo | sangre y la orina, Si hay acidosis léctica | mito con alcalosis metabélica (vimita) aso- | asociada repetir el test en la ora tras afiadir | ciado. Deplecién de volumen, Deplecion de K+. | agua oxigenada | Hinerpotasemia. Anion gap aumentado | Intoxicaciones | Historia de intoxicacién, olor caracleristico del | Investigacién de ‘6xicos en la sangre y la | aliento, anién gap y osmal gap aumentados. | Depresién del Sistema Nervioso Central. Fallo | cardiaco agudo. Cristaluria oxalocdlcica orina Pérdidas extra-| Historia de drenajes o diarea de dias de rrenales dé base | evolucién. {leo paralitico. Anién gap normal | Contraccidn de volumen. Hipopotasemia DH urinario bajo. Bicarbonato bajo (EF < 5%). NH urinario alto (carga neta -). Tras sobrecarga alealina: HCO; en orina ausente: pCO» en orina > 70 mm Hg tubular | Sindrome de Fanconi, glucosuria, aminoaci- proximal (ipo i) | dura, hipofostateria, raqutismo vitarina D | resistent, biearbonatuia pH urinario alto. Bicarbonaturia {EF > 15%) NH, urinario alto (carganeta-). Tras sobrecarga alcalina: HCO; en orina alto, sin aumentar en sangre; pCO, en orina> 70 mm Hg. Tras sobrecarga acida (CINH4 0.1 g/kg). pH ori~ na <55, Nefrocaloi oliiasis, rettaso del cre Cimento, hipocitrturia, hipopotasemia. Aso- | ciada con citrasis hepatica, trasplante renal foericina B, tolveno. Incidencia familiar | Acidosis tubular | Hipoaldosteronismo hiporreninémico. viden- distal tipo 1V | cia de netropatia tibule-intersticial crénica Diabetes. Hiperpotasemia e hipopotasiuria | En ocasiones, hipertensién. Asociacién con | ciclosporina, AINE, IECA. Habitualmente, grado | ligero de insuficiencia renal Acidosis tubul distal tipo | ant pH urinario > 6. Bicarbonato bajo (EF < 5%). NH4 urinario ato (carga neta -). Tras sobrecarga alcalina: HCO; en la orina bajo; pCO, en la orina » pCO: en plasma, Tras sobvecarga dcida (CINH4 0,1 g/kg). pH en la orina> 5.6 | pH urinario <6. Bicarbonato bajo (EF <5%) NH, en orina bajo (carga neta +). Tras sobre- | carga alcalina:bicarbonato bajo; pCO, orina » pCO, en plasma, Tras Sobrecarga dcida (NHAC | 0.1 g/kg), pH orina <5,5. GTIK< 4aw ‘APROXIMACION DIAGNGSTICA Por lo general, la aproximacion ai diagnostico de la acidosis metabstica fuede electuarse sobre la base de una gasometria arterial, venosa o capilat Es conveniente dispuner de una determinacidn simuttinoa do (Nav). [K+] y [CH plasméticos (vease "Gasometria sanguinea” y "Otras determinacianes tiles” en Fisiopstologia) Pera lograr el diagnastico de la acidosis metabdlica y de cualquier trastorno ‘cido-base, se deben cumplimentar cuatro pases sucesives: 1. Confirmar ta acitiosis metabdlica (Cuando se trata del trastorne primavio, su diagnéstico es muy sencillo, ya que coexisten el descenso del [HCO,] y del pH. En bos trastornos mixtos, 1a acidosis metabolice El clognstico de ta acidosis i ‘metasdiea se bora | Se detecta al hallar un [HCO,] mas bajo de lo en la reellzcion de cuatro posos:| esperad. 2.""valorar fe compersacin | Asimismo, si al anion gap esta elevado, existe restates. una alia probabiided de enconvarse frerte a 3. Cuantiiar et anién 399. | ina acidosis metaddiica te Coapattanteer el niin 999:) una acidosis metabdlica ‘999 con lo reauetén Gel bicarbonate 2. Valorar fa compensacion respirator La pCO, debe descender 1 mm Hg desce 49 mm Hg por cada Egil que baja el [HCO;] desde 25 meqi Si el descenso es signiicatvamente mayor (4 mm Hg 0 més de diferencia) existe una alcalosisrespiraioria asociada Si el descenso es signiicativamente menor (4 mm Hg 0 mas de diferencia). Coexiste una dificutad para la compensacién ventilaloria: es decir que tam bien se halla una acidosis respratoria subyacente. Tengese on cuenta que 1 diagnostico de la acidosis respiratora asociada ro require que Ia pCO: se@ > 40 mm Hg La existencia de un pH neutio (pt: 7.4) en presencia de la reduccién det [HCO)], implica siempre un trastorno muxto cruzacc: coexistencia de alcalos's respirator 3. Cuantiicar el anién gap. Si el anién gap es normal (10 = 2 mEQIL), la acidosis metabélica obedece fa ta pérafda renal 0 intestinal de HOOs, 0 se trata de una cloroacidesis. La lanamnesis debe crientar en uno u otto sentido. Este tipo de acidosis suele acompaharse por hizopotasemia, debido a la pérdida simultane de K°. ASI, as acidosis por pérdida intestinal de HCO, (diartea, leostomia, yeyunostomia, olestomia, drengjes biliares, ureterosigmoidestomia) y las acidosis por pér- dida o falta de sintesis renal de HCO, (acidosis tubular proximal 1, {tubular cistal |) se acompafian por hipopotaseria,Aewoanse Las tinicas excepciones son la acidosis tubular tipo IV. la insuliciencia adrenal, 61 uso de durations ahorradores de potasio y Ia intaxieacién por ciclospo- Se debe recordar que trastornes come la hipcalbuminemia o la hipergamma- globutinemra (migloma, hepatopatia ciénica) reducen el anion gap y pueden Cocultar su elevacion en caso de acidosis por aparicion de acides endégenos © exogenos. 4. Comparar el aumento del anién gap con fa reduccién de! bicarbonato. Sila acidosis metabolica se debe exclusivamente a la aparicién de un acido ‘nuevo (endégeno 0 ex6gen9}, el aumento dol anién gap debe ser aprox madamente igual al descenso del bicarbonate, En tal caso, es necesario Identitcar et ongen de la acidosis: hipoxia, cetoacidosis. insuficiencia renel © intoxicacion alcomdlica Siel descenso del bicarbonato es mayor que el aumento del anion gap, se debe sospechar una segunda causa de acidosis metabdlica por pérdida de bicarbonato, En cambio, si el descenso del bicarbonaio es menor que ef aumento del ‘ani6n gap, existe una aicalosis metaboiica, ésta es la situacion tipica que 5@ produce cuando s¢ ha iniciade el tratamiento de una acidosis con bicar- Donato iniravenoso, Una vez detectada Ia acidemia y la reduccién de! [HCO,'],,. la comparacion de esta reduccién con la reduccion de la pCO, 0 con et aumento del anién gap permite deteciar la presencia de trastornos mixtos, La Geterminacion de! anion gap posibilta la division de las acidasis metabo licas en dos grandes grupos. En las acidosis que presentan anién gap aumentado, 69 ariba al diagndstico final mediante: * La delerminacién del écido kactico y cetones. * La cusntificacion del osmol gap frente a la sospecha de alecholes exdgenos, * La evidencia de una insuficiencia renal avanzada con retenclon de aniones or ganices. En las acidosis con anién gap normal, la presoncia de una carga urinaria negative puede deberse a: * Le perdida extrarrenal de base. «+ La adiministracién de acids inorganices y cloruros, + Dofectos proximales en la reabsorcion de HCO; Por el contrario, en las siluaciones en las que la carga urinaria es neutra 0 positiva, se debe doscattar ia presoncia de aniones no reabsorbibles mediante el estudio del osme! gap urinario (véase “Otras determinaciones ules” en Fisio- patoiogta). Ek plasmético permitiré separar en dos grandes grupos las acidos's lubulares cistales: 28* Las dopandientes de hipernineralocorticisme, con hiperpetasemia (acidosis tu ‘ular tipo WV). * Las dependientes de un detecto primario en la acidilicacién distal con hipopotaseria (acidosis tubular tipo I). A continuacién se presenta el algoritmo diagnéstico para lievar a cabo el estudio ce Ia acidosis metabolica (Fig. 5). aims spot egy edn ein pea cine ncn one Bp in cn tom ne coasts cons See oreAeneas Fern panacea a coo ince ucuaa sae eae 7 pene apcanBey 500, {E38 BICARBO = 4 00,7 et Norayimuorrerestrtiro aoc senate seed TR PSE ruse oe davacee ee CH Garerciaa ances um. eacoo ooetat| setmramnenee ee ateaet eats T | ae einai" || aati carer || ae ee Lg ‘Gace Sirens, dona easier nisms Dats yu ins pst ve ein betes as se oo re 218‘ous, agemoucs cave Ao0o wee La sospecha de acidosis metabolica surge cuando el bicarbonato plasmatico esta reducido. En tal caso, la situacién del pH ayuda @ confirmar la sospecha diagréstica, Contirmada la acidosis metabélica, el paso siguiente es comparar los descen: 1808 Ge bicarbonato y CO, para valorar la compensacion respiratoria, Luego, debe deierminarse el anion gap. Si es normal, el K olasmatico ayuda a la ofientacion final del proceso. Si esia aumentado, hay que comparar dicho aumento con el descenso del bicarbonato, a fin de descartar trastornes meta- bbélicos asociados. La orientacion clinica ayuda a realizar el diagndstico final en esta condicién, IMPLICACIONES CLINICAS EN LA DETECCION DE LOS TRASTORNOS MIXTOS £1 craven cvdodoso| El examen euidadoso de la gasomatria y su de a sexmerioy 1 onlis| andiss cuanatva permiten detect 1s tester cumnetatnepeemiten detector no rts, on caso do no efeclvase asi, OO puede realzatce una aproximacion cuaitatva Getectando excluswvamente ol tastorre primar, Por ejemplo. tes pacientes han sido ingresadas por clave con deshiaratacion moderada y acidasis Las pacientes 1 2parecen padacor una enterocoltis bara Cuando se oblenen sus gasometias basales. La paciente 3a estado reibiendo anidarrecos orses antes de su ngreso Las gasometrias basales muestran los siguientes resultados (Tabla 3). Pecerte | | fasena2 | Paces Biertorao ea 5 5 % B00, ren Ho EJ 3 % ve 7 7a 72 Aparentemente, las tes paciontes presentan una pérdida equivalante do HOD, con simiates [HCO,],. Sin embargo, los niveles de acidemia (pH) son muy citerertes En la pacierte 7, se observa un descenso de -10 mEq/L de su [HCO,] desde el valor basal de 26 mEq/L. Ha compensado la acidosis correspondiente mediante la hiperventiacin, hasta bajar su pCO, a 50 mm Hg (descenso de ~10 mm Hig desde 40 rm Hig). £1 pH se calcula por Ia ecuacién de Henderson-Hasselbalch y resuta de 7.32. El drico tratamiento que necesita es bicarbonalo iniravenoso 6 hichatacion Pociente 2: aeolss| 2 Paciente 2, con el mismo bicarbonato, presen- respratria exociada| ta un pH neutro. Es habitual el error de considlerar que el pH de 7.4 se debe a que ‘ha compen- ‘sado" la acidosis: también podria creerse quo “ostd mejor” que la paciente 1, puesto que se halla menos acidémiea. Sin embargo, se encuentra ventilando mas 216Acioo-asse de la cuenta, lo que no es normal. Ha descendido su pCO,-15 mm Hg desde el valor basal de 40 mm Hg. La pérdida de HCO; por la diarrea estimula su centro respiratorio, pero el estimulo deberia estabilizarse cuando la pCO, es de 30 mm Hg (-10 mm Hg). Por tanto, la paciente 2 tienen un estimulo extra sobre ‘su centro respiratorio (aicalosis respiratoria asociada). El estudio de esta paciente descarta la hipoxemia, el accidente cerebrovascular, la intoxicacién por salicilatos y los trastornos ansiosos 0 psiquidtricos como causa de su hiperventilacion. En cambio, el recuento de leucocitos es levemente superior comparado con el de la paciente 1. Unas horas después, aumenta la temperatura y disminuye su tension arterial. La alcalosis respiratoria detectada se debe a la estimulacion del centro respiratorio por endotoxinas bacterianas, La paciente 2 tendria que haber recibido una terapia antibidtica y soporte hemodinamico precoz. Paciente 3: aciddsts respiratoria | L@ Paciente 3 presenta depresién del nivel de conciencia y deterioro general, y pareciera ser la mas grave de las tres desde el punto de vista clinico. Una evaluacién superficial de su gasometria indica una acidosis metabdlica, con una pCO: inferior a 40 mm Hg porque “esta compensando” la acidosis. Sin embargo, una compara- cién mas cuidadosa del descenso de! bicarbonato (-10 mEq/L) con el descenso de la pCO, (-2 mm Hg desde 40 mm Hg) muestra que éste es claramente insuficiente, probablemente por depresién del centro respiratorio a causa de los antidiarreicos opidceos utilizados. La reaccién terapéutica, si no se descubre la acidosis respiratoria descrita, es atribuir e! peor estado clinico a la acidemia mas severa y administrar rapidamente bicarbonato intravenoso. Esta maniobra eleva el pH sanguineo y cefalorraquideo, y es posible que deprima atin mas el centro respiratorio. E! primer paso terapéutico consiste en la administracién de nafoxona y la estimutacion fisica 0 verbal de la paciente. Si no responde a la naloxona, la ventilacién mecénica permite un rapido control de la acidemia. TRATAMIENTO La acidosis metabslica no constituye un diag- néstico especifico con un tratamiento unico. Se trata de un sintoma que da cuenta de diversas enfermedades cuya gravedad oscila entre la posibilidad de muerte en minutos u horas y la de proporcionar sélo leves molestias. Por tanto, el abordaje terapéutico de la acidosis metabélica debe considerar las siguientes cuestiones: La acidosis metabstica no constituye un diagndstico especifica con un tratamiento unico; se trata de un sintoma * ZEs necesario soporte vital inmediato? GEs importante la acidosis? 4Cuél es su magnitud? JA qué velocidad se esta produciendo el acido o la pérdida de base? 4Cudl es la causa de la acidosis? Es reversible? ¢Hay trastornos mixtos? {Qué tratamiento general y especifico hay que aplicar? 27 —Anus, € EQUILIBRIO ACIOO-BASE Soporte vital inmediato Si bien la descripcién de la resucitacién cardiopulmonar o del tratamiento de! shock excede el objetivo de este capitulo, es necesario recordar que, en caso de paro respiratorio, la produccion de dcido carbonico se lleva a cabo a un ritmo de 60 mmol/min. La capacidad total de amorti- de (a ventilacién alveolar | guacién de! volumen extracelular es: 14 L x 25 y det latide cordiaco efectivo} meg/ = 350 mEq de HCO; es decir, en 2,9 min el [HCO;], cae a 12 mEq/L y en 3,8 min a 8 mEQ(L. Si se intenta compensar esta produccién de acido con bicarbonato intravenoso, la infusion de 150 cc de HCO; 1 M provee 150 mEq de HCO,, suficiente para 2.5 minutos de paro respiratorio. En ese tiempo, el volumen extracelular (VEC) se expande en 1 L. Es evidente que en la acidosis de un paro respiratorio la infusién de HCO, 1 M solo “compra” algunos minutos de tiempo: por tanto, el tratamiento definitivo requiere la recuperacion de la ventilacion alveolar y del latido cardiaco efectivo. la produccién de dcido ‘con bicarbonato intravenoso, éste es suficiente para 2,5 minutos; por tanto, el tratamiento definitivo requiere la Importancia de la carga acida y de la velocidad de produccién En el momento de enfrentarse y tratar una acidosis metabdlica, puede ser de utilidad conocer la magnitud de la carga acida Asimismo, estar al corriente de la velocidad de produccién durante el tratamiento ayuda a ajustarlo y a reconocer errores potenciales. El [HCO,] extracelular amortigua el 40% de una carga acida. EI resto se amortigua en el espacio intracelular y en el hueso. Asi, e/ 40% de fa carga dcida se puede estimar sobre la base de -AfHCO3], 25 mEq/L - [HCO], actual) x VEC = 40% de la carga acida En el momento tratar una acidosis metabética puede ser de utilidad conocer (a magnitud de ta carga écida y estar at corriente de la velocidad de produccién con et objeto de ajustar el tratamiento y reconocer sus errores potenciales Para un hombre de 70 kg de peso corporal, el VEC es 14 L. Puede aproximarse mediante el producto 0,2 x peso corporal. Por tanto: Carga acida = (25 mEq/L - [HCO;], actual) x 0,2 x peso en kg x 100/40 La ecuaci6n anterior no permite calcular la cantidad de HCO; por reponer, ya que no se tiene en cuenta la compensacién respiratoria ni el [H+] actual. En cambio, es importante porque es posible estimar la velocidad de produccién de la acidosis y este dato puede ayudar a establecer la etioiogia Con frecuencia, se desea conocer la produccién de acido durante un periodo de tiempo t, en el que se ha llevado a cabo la reposicién de una cantidad B, de bicarbonato. Si se sabe el [HCO>], en el inicio y en el final del periodo t, se puede conocer /a carga acida inicial y final del periodo: 218Acioo-nase Carga acida inicial - carga acida final = carga acida amortiguada durante el periodo Si la carga final es menor que la inicial, el tratamiento utilizado ha reducido, en parte, la carga acida. La produccién de acido durante el tiempo t es la diferencia entre el bicarbonato infundido B. y la carga acida amortiguada durante dicho periodo de tiempo Produccién de acido en un tiempo t = B,- carga acida amortiguada Si la produccion de acido es 0, el bicarbonato infundido debe ser igual a la carga acida amortiguada. Si se repite el cdlculo en periodos de tiempo sucesivos, permite seguir la evolucién de la acidosis. A la vez, la evolucién de anién gap puntual es util para el mismo propésito. Causa de la acidosis Es de vital importancia averiguar la causa de la acidosis para establecer las medidas terapéuticas especificas; por ejemplo: insulina en la cetoacidosis diabética, soporte hemodinamico y tratamiento precoz del shock en la acidosis lactica, didlisis e infusin de etanol en las intoxicaciones por metanol 0 etilenglicol, etcétera Resulta critico determinar {a causa | Asimismo, resulta critico reconocer la adecuacion de (a acidosis y la adecuacién| de la compensacién respiratoria para saber si dela compensacién respiratoria | existe una alcalosis respiratoria asociada (sepsis por gramnegativos, intoxicacin por salicilatos, lesién del tronco del encéfalo) o una acidosis respiratoria (bronconeumopatia cronica, obstruccién de la via aérea, pardlisis hipopotasémica o hiperpotasémica). En aquellas acidosis metabdlicas severas en las que la compensacién respiratoria representa un papel importante para evitar grandes desviaciones de [H-], el uso de ansioliticos, hipndticos y anestésicos puede causar una acidemia brusca de resultados fatales. Tratamiento general El tratamiento de la acidosis metabdlica puede resumirse en cinco pasos: 1. Detener la produccién de [H*]. 2. Reducir la pCO. 3. Aumentar la produccién de HCO; endégeno/ aumentar ef catabolismo de los aniones en exceso. 4, Administrar bicarbonato exdgeno. 5. Mantener la homeostasis de K* y de Ca’ Detener la produccién de H* A ccontinuaci6n se detallan las indicaciones necesarias para lograr este objetivo en las siguientes causas de acidosis 219+ Lactoacidosis, ~ Abvirla via aétea, si os preciso, mediante canula de Mayo. Intubar (uilizar tubo endotraqueal). ~ Electuar ventilacion manual o automatica. ~ Obtener un latido cardiaco efectivo, ~ Mojorar la oxigonacion periérica con oxigenoterapia, dobutamina y doparni- ra ~ Combatir el shack. + Cetoacidosis, ~ Diabetica; se recomienda bolo inical de insulina r4pida de 10 unidades, se- Quida de una perfusién de suere salina con insulina répida a un ritmo ce 2-10 Unidades/h. Como alternativa, s2 indica la administracion de bolos de 10 uni: dades de insuling répida cada 2 horas y control de la glucemia cada 4 horas, = Alcoholica: se debe iniciar perfusion de glucosa al 5% 6 al 10%, con 10 unidades de insufina rapida en cada 500 mi de suero. ‘+ Intoxicacienes exogenes. = Metanol: es necesario administiar en bolo oral inical 0.6 kg de etanol aproxi- ‘madamente120 mi de whisky) para obtener un nivel de etanol en la sangre de 100 mg/dl, seguir con una pauta de elanol oral de 0,15 a/ka/h para los bebedores y 0.07 g/kg/h para los 70 bebedores (30-60 mi de whisty por hora) ~ Etlenglcol; se recorienda idéntica pauta de etanol a la descrita en la intox: ccacion con motanol, Probablemente, se requiora hemodilisis precoz debido al tracaso cardiaco y renal Reducir la pCO; Frente @ une ocidesis metabélica | Si és preciso bajar e! /H-Jen un plazo de minutos, maderads 0 severa y una pCO; que} puede realizarse mediante una hiperventilacion ve cc est ren t| agecuaca Esta opciones criicas erste un ac ree meehtat| Goss respratoriaasociada do grade tovero Cuando se esid en presencia de una sch dosis metabdica moderada 0 severa de cualquier olobgia Y la PCO, subo do Dm ig. se debe prove la revealed de itubacion rovaquealy rasiedo 8 la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pocas horas. Favorecer la excrecién de acido y aumentar la producci6n endégena de bicarbonato Los objetivos de tavorecer la excrecién de acido y aumentar la produccion endogena de viearbonato pueden lograrse de diversos modos + El gicloro acelato puede resultar de utlidad al activar la pitwvato deshidrogenasa (tumores, insutcienoia hepatica) en la lacioacidesis 6.Aone * El avado gasirico, en las primeras fases de la intoxicacion por metanol, elilengi Col, salicilatos, paraldenico * La hemodidlisis (0 didlsis peritoneal si la hemodidlsis no es accesible), en las intoxicaciones por metanol o etilenglical y en las acidosis con fallo renal o cardiaco. Favorecer a excrecién de ido ¥ aumentar ta produccén endigena {de HCO; pueden lograrse mediante te adrinstracton de dctoro cacetat, el lvaco séstiea, ta hemodidlisi, lo expansion de voumen y la espracén eéstrica * La expansidn de volumen con una mezela 2:1 Ce suere salino fisiolagico y bicarbonato 1/6 M (100 mM NaCl, 85 mM NaHCO) @ un ritmo de 250-500 mith produce una diuresis aicalina, Uti para la eliminecion de gOHoutiato, ace toacetato y salcilalos. Si existe sobrecarga de volumien, se debe asociar con furosemida * Una alternativa a la dialisis en situaciones con acidosis metabslica, fallo renal cligtrico y expansién de volumen os la aspiracién gastica, luego de la estimula fon de la secrecion dcida can pentagastrna, El método tiene varias limitaciones (tratamientos crénicas con antidcidos, aclorhidria) y presenta el riesgo de provocar hemorragia digestiva, pero puede ser de utlidad en las eircunstancias en que la didlsis no es inmediatamente posible (catastrofes, asistencia a accidentados en lugares poco accesiles). Administrar bicarboneto exdgeno La infusion de bicarbonato se utiliza para tratar la acidemia severa 0 para “comprar” algo de tiempa en situaciones en las que detener la secrecion de H+ no es posible de manera inmediata a infustén de HCO3 se tliza) El Inconveniente més importante es la sobrecar- para traar (a aeigemie severa | 92 de volumen por la infusion de Nar y plantea 2 para “conpror” algo de tienpo | problemas graves en las circunstanclas donde ‘cuando detener ta productén de | ia acidosis Severa se acompana por una insuf- no es posible; su abjeiva es aejor 2 “al poclente det pels Inmedicte, | Ciencia renal oligurica, El Inconveniente €3(as00re¢Or$t | 2 racamandacién clasica de “watar ei pH" y no la [HCO,] debe ser revisada, ya que la hiperven- tilaci6n aguda tiende a disminuir temooralmente la acidemia, pero no elimina la sobrecarga dicida. Eslo es especialmente cierto si ‘existen antecedentes de bronconeumopatia crénica 0 insuficiencia ventlatoria Las indicaciones de tratamiento absoluto con HCO; son: * HOOs], <5 mM. * Dificultad para mantener una hiperventilacién adecuada, * Acidosis metabélica severa con anién gap normal * Acidemia severa asociada con un fallo renal o con una intoxicaoién exégene. aAGUA, ELECTROLITOS ¥ EQULIBRIO ACIDO-BASE Para calcular la cantidad de NaHCO; que necesita administrarse, se estima la carga acida total; la ecuaci6n simplificada es la siguiente: Se indica para: [HCO3-], < 5 mM, dificultad en (a hiperventitacién, acidosis metabética severa con anién gap normal y acidemia severa asociada con un fatlo renal © con una intoxicacién exégena Carga dcida = 1/2 peso en kg (25 mEq/L - [HCO;} actual) Se asume un valor de distribucién de HCO; del 50% del peso corporal total Esta presuncién se deriva de datos observacionales y experimentales. La velocidad de administracién del HCO3- depende de: * La severidad de la acidosis, @ La situacién de expansién/contraccién del volumen. * La existencia de trastornos concomitantes del potasio y de calcio El objetivo inicial es subir e! [HCO,] por arriba de 10 mEq/L y alejar al paciente del peligro mas inmediato. Mantener la homeostasis de potasio y de Ca” La infusi6n de bicarbonato determina el desplazamiento del K* extracelular hacia la célula (Fig. 17) y la reduccion del calcio ionizado, que se une a las proteinas; por tanto, puede desarrollarse hivopotasemia, especialmente si existia deplecion de K° previa, (cetoacidosis diabética) y tetania La infusién de bicarbonato| Es de esperar hipopotasemia en los siguientes determina et desplazamiento| casos del K* extracetular hacia ta cétula . . y la reduccién det calcio ionizado, | * Acidosis tubular distal tipo | que se une a las proteinas.) * Pérdida gastrointestinal de bicarbonato y po- Por tanto, puede desarrotlarse| — tasic hipopotasemia. En estos casos, los principios del tratamiento son sencillos: Utilizar dos vias intravenosas de reposicidn para lograr separar el potasio y el calcio del bicarbonato Monitorizar el latido cardiaco, Si el estado del paciente lo permite, evitar la reposicion de potasio o calcio por vias centrales para prevenir la presencia de arritmias. Asegurar un volumen de diuresis adecuado 222Casos clinicos: acidosis y alcalosis metabolica ACIDOSIS METABOLICA Caso clinico 1 Paciente de 74 anos con dolor| Una mujer de 74 afios asiste a la consulta de requis, sucouria,| traumatol6gica por un dolor pragresivo en la ‘aminoaciduria, obesidad, ipertenstén y iagrdseico: espalda, que empeora con los movimientos y de osteomalacia | '€ dificulta el poder vestirse. Las radiografias de columna lumbar y de pelvis muestran cuerpos vertebrales bicéncavos y de densidad disminuida junto con seudofracturas (zonas de Looser) en la pelvis, compatibles con osteomalacia. Un examen elemental de orina muestra: * glucosuria de 2 © proteinuria ++ * glucemia basal: 76 mg/dl La paciente es derivada al servicio de nefrologia con diagnéstico de osteomalacia y posible diabetes mellitus, si bien no presenta hiperglucemia. No existe historia familiar previa de enfermedad renal y a excepcién del dolor lumbar, refiere encontrarse “bastante bien”. A la vez, admite padecer hipertension arterial desde hace 6 afos. En la exploracién fisica se destaca obesidad leve, presencia de dolor costal y no se evidencian edemas maleolares. Se aprecia: * TA: 190/90 mm Hg FC: 90 Ipm Los resultados de la analitica sanguinea son los siguientes: natremia: 139 mEq/L potasemia: 3,0 mEq/L cloro:118 mEg/L. calcio: 9,4 mg/dl fostoro: 1,73 mg/dl fosfatasa alcalina: 122 UI/L proteinas totales: 9 g/L albumina: 3,9 g/L urato: 2,3 mg/dl 223AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-Ra © Hb: 12,5 g/dl * leucocitos y plaquetas: normales * velocidad de sedimentacién: 75 mm/h La gasometria capilar muestra: © pH: 7,31 * pCO:: 31,5 mm Hg * pO: 70mm Hg * bicarbonato: 15,5 mEq/L Ademas: * pH urinario: 6,6 * aclaramiento de creatinina: 50 mi/min, con 2 g de proteinuria por dia En la cromatografia se evidencia una moderada aminoaciduria generalizada. La osmoialidad urinaria, tras deprivacién nocturna de agua, es de 550 mmol/kg. Una biopsia 6sea confirma el diagnéstico de osteomalacia. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO. > gCual es el diagndstico clinico? Este caso presenta una situacion corriente, pero con un desenlace inesperado. Es muy frecuente observar mujeres postme- nopausicas que consultan por hipertension y dolores Gseos; la anamnesis dirigida descubre que. desde el climaterio, comienzan a ganar peso y a perder calcio por la orina, con o sin cdlicos nefriticos, pero con habituales dolores lumbares de origen mixto. Este cuadro se debe a la descaicificacion Osea secundaria a la hipercalciuria, muchas veces agravada por el uso de furosemida para el tratamiento de ta hipertension arterial y por la espondiloartrosis, secundaria a las alteraciones de la estatica debidas a la obesidad. con uso de AINEs. La ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Dificulta e! control farmacoldgico de la tension arterial Provoca pequefias pero continuas pérdidas hematicas gastrointestinales con persistencia de la ferropenia, a pesar de que las menstruaciones han cesado. Causa nefropatia intersticial crénica con poco deterioro del filtrado, pero con alteracién en la concentracién de la orina (poliuria, nicturia) Provoca descamacién urotelial abundante en el sedimento ¢ interferencia con el eje renina-angiotensina, con acidosis e hiperpotasemia A la vez, en numerosas ocasiones se presenta una intolerancia progresiva a los carbohidratos, que puede acabar en diabetes tipo Il, con hiperglucemia, glucosuria y acidosis tubular tipo 1V. La asociacién de anemia ferropénica, dotores 63e0s, ‘obesidad e hipertensién con alteraciones renates en mujeres mayores de 50 artos, es la forma de presentacién mds habitual de! abuso crénico de AINE. Sin embargo, este caso no es lo que parece... 224Acivo-Base. Casas Cuinicos La asociacion de anemia ferropénica, dolores éseos, obesidad e hipertensién con alteraciones renales sugestivas de afectacién intersticial en mujeres de edad superior a los 50 aftos, es hoy en dia la forma de presentacién mds habitual del abuso crénico de AINE. En este caso, los dolores de! raquis, la glucosuria, la obesidad, la acidosis y la hipertensién arterial podrian sugerir este diagnéstico. > jEsta de acuerdo con esta sospecha diagnéstica? ;Por qué? A pesar de Io dicho, existen ciertos datos discordantes; éstos son: * La glucosuria no se acomparia por hiperglucemia. Por tanto, no se trata de un problema de “rebosamiento” tubular por exceso de glucosa filtrada, como se observa en la glucosuria de la diabetes mellitus, sino de un defecto, en apariencia primario, en la reabsorcion tubular de glucosa. El trasporte ocurre a nivel del tubulo proximal. * La aminoaciduria. Esta determinacién indica ya un alto grado de sospecha del proceso de base por parte del clinico; es habitual en los defectos en la reabsorcién del tubulo proximal y forma parte del sindrome de Fanconi. La paciente presenta glucosuria, hipofosforemia y la ausencia de niicturia permiten sospechar {a presencia de sindrome de Fanconi * Aunque no se ofrecen datos sobre la excrecion urinaria de fésforo de la paciente, el fosforo plasmatico se encuentra bajo. En ausencia de trastornos severos de la alimentaci6n o de historia de nutricion artificial prolongada, la causa mas probable de hipofosforemia es la pérdida renal de fosfatos por defecto en su reabsorci6n proximal. Si bien la observacién aislada de este defecto es caracteristica del hiperparatiroidismo primario, el diagndéstico 6seo de osteomalacia y su asociacién con glucosuria y aminoaciduria configuran un cuadro compatible con un probable sindrome de Fanconi. * No se halla nicturia. La nicturia es et sintoma que resulta clave durante el interrogatorio para sospechar (a presencia de una nefropatia crénica con afectacién de los mecanismos de concentracién urinaria La capacidad de concentracién de la orina nocturna esta conservada y se encuentra elevada la osmolaridad urinaria, por encima de 350 mOsm/L. Esta situacién evidencia la integridad del mecanismo de contracorriente medular, primer sistema alterado en la nefropatia crénica por AINEs. La nicturia es el sintoma que resulta clave durante interrogatorio para corroborar la presencia de una nefropatia crénica con afectacién de los mecanismos de concentracién urinaria y localizarla en el tiempo. Por tanto, el interrogatorio debe ser detallado y no ha de faltar nunca en la historia clinica de estos pacientes. 225AQUA, ELECTROUTOS ¥ COULD iCual es el diagnéstico acido-base? Lo gosometria y su interpretacién | L ObServacién sistematica de los datos es la adecuada evitan ei diagnéstico | Mejor defensa contra los errores de interpreta- cién y la mejor orientacion para el tratamiento. Se recomienda que esta observaci6n siga el siguiente orden (véase “Valores gasométricos normales" en Fisiopatologia): Los pasos que se deben seguir| 1- 1 pH permite determinar si se trata de una en la lectura gasométrica son: acidemia, una alcalemia o un trastorno acido- 1. pH base complejo con pH sanguineo normal; ala 2. pCOz \dicad: i, ikon vez, 6s un indicador importante de gravedad 4. aniéa sap durante la etapa diagnéstica 3. osmol gap (si procede)| 5 | bicarbonato plasmatico indica que la acidosis es metabolicay proporciona unaestimacion del grado de consumo de base del organismo. 3. La pCO> indica la adecuacién de la compensacién respiratoria. 4. El anion gap permite clasificar las acidosis metabélicas en 2 grandes grupos con anién gap normal o elevado. De esta manera, se reducen al minimo los errores por inatencién (véase “Aproximacion diagnéstica” en Acidosis metabética). El descenso del pH (pH 7,31) evidencia que esta paciente presenta acidemia. Esta se acompafia por una reduccién de [HCO,] desde 25 hasta 15,5 mEq/L (-9,5 mEq/L) y de una disminucién de ja pCO2 de 40 a 31,5 mm Hg (-8,5 mm Hg). El descenso de! bicarbonato indica que se trata de una acidosis metabdlica. E| hecho de que por cada 1 mEq/L que desciende el bicarbonato desciende 1mm Hg la pCO., sefiala que la acidosis metabdlica esta compensada adecuadamente desde el punto de vista respiratorio (véase “Manifestaciones clinicas”, “Aproximacién diagndéstica” en Acidosis metabdlica y “Diagnéstico de los trastornos mixtos”, tabla 1 en Fisiopatologia). El paso siguiente en la valoracién de una acidosis metabdlica es la determinacién de! anién gap (AG). En este caso, el AG es de 9,5 mEq/L (valor normal: 10 + 2 mEq/L). Se trata de la diferencia entre [Na+] (139), y [Cl-] y [HCO8-] (114 y 15,5 respectivamente; es decir 139 — 129,5 = 9,5). Por tanto, el descenso de bicarbonato no obedece a la necesidad de amortiguar un acido de nueva aparicion sino a un “defecto primario" de bicarbonato, ya sea por pérdida renal © digestiva, o por defecto en su sintesis renal (véase “Tipos de acidosis metabdlica” en Acidosis metabdlica). Toda acidosis tiende a desplazar K- fuera de las células, ya que parte de ia carga de H: entra en su interior para la amortiguaci6n intracelular. Por eso, las acidosis en mayor o menor medida, tienden a acompanarse por hiperpotasemia. La mayoria de tas acidosis cursan con hiperpotasemia. Sin embargo, ‘existen tres excepciones que refieren a un defecto primario de bicarbonato: + diarrea - acidosis tubular tipo It = acidosis tubular distal tipo | 226Acivo-Base, Casos Cunicos Sin embargo, la paciente tiene tendencia a la hipopotasemia (véase “Fisiopato- logia” en Potasio). Tres tipos de acidosis metabdlicas se acomparian por hipopotasemia, debido al “defecto primario” de bicarbonato; éstas son * La acidosis de la diarrea aguda; porque se pierden simultaneamente bicarbonato y K- con las heces (véase “Perdida intestinal de bicarbonato" en Acidosis metab6lica). * La acidosis tubular proximal tipo Il (véase “pérdida urinaria de bicarbonato” en Acidosis metabdlica). * La acidosis tubu/ar distal clasica (tipo /); porque aumenta la secrecién distal de K+ y su pérdida por !a orina (véase “Defecto de la sintesis renal de bicarbonato” en Acidosis metabdlica). En este caso, no existen episodios de diarrea. La acidosis tubular distal clasica suele ser un trastorno congénito, aunque en los adultos son frecuentes las formas adquiridas en relacion con enfermedades intersticiales, enfermedades inmunologicas 0 farmacos; ninguno de estos eventos se encuentra en la historia clinica de la paciente Diagnéstico: | Es habitual que la acidosis proxima/ se asocie acidosis metabdlica producida | con otros defectos tubulares, como: defecto proximal 2 Srcrome de Fane! | * Glucosuria * Aminoaciduria. * Fosfaturia. * Sindrome de Fanconi. La proteinuria es también trecuente, debido a un defecto en el trasporte proximal de proteinas. Cuando la acidosis tubular proximal se presenta en forma aislada, puede encontrarse un cuadro éseo de osteopetrosis, secundario al déficit de anhidrasa carbonica. Si se encuentra glucosuria en un paciente con glucemia normal, obliga a sospechar la existencia de una tubulopatia proximal con sindrome de Fanconi En el caso 1, la causa de la acidosis metabolica es un defecto proximal en e! seno de un sindrome de Fanconi, El médico clinico debe averiguar si este sindrome es primario 0 secundario a otra enfermedad (Tabla 1) 227‘AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBRIO ACIOO-BASE acre Enfermedades genéticas: Cistinosis, Tirosinemia, Galactosemia Intolerancia ata tructosa Défict de piruvato Catboxilasa Hiperparatiroidismo Déticit de vitamina D 0 de tostato Mieloma miitiple Enfermedad de cadenas ligeras Amiloidosis Sindrome de Sj6gren Trasplante renal Drogas Cidotovie* -Tetraciclinas caducadas 6 mercaptopurina Estreptozocina (Metales pesados lomo Mercutio Cadmio Cobre Uranio ~ El so cata ver mas feet det cio en sales con neon por vs de a runodecienca humana (UH) hace impertivecenacer sus elas dlteans Sb ito pon Si se observa glucosuria en un paciente con glucemia normal, se debe sospechar la existencia de una tubulopatia proximal con sindrome de Fanconi. A la vez, la aparicién de sindrome de Fanconi “de novo" en un adulto, obliga a la busqueda de paraproteinas, dada su asociacién con plasmocitoma, amiloidosis y enfermedad de cadenas ligeras. Caso clinico 2 Paciente en coma con glucosuria, | UN paciente de 45 afos es trasiadado al ser- cetonuria e hipergucemia| Viclo de emergencias en coma y sin signos de localizacion neurologica; no posee antecedentes conocidos. } Se encuentra: * sudoroso © mal perfundido | © T* axilar: 39 °C. 228Acioo-Base. Casos Cuinicos Se aprecia ¢ FC regular: 120 Ipm * TA: 90/60 mm Hg © FR: 22. cpm * aliento ceténico * sequedad de piel y mucosas * auscultacién normal, Un andlisis de orina después de la colocacién de una sonda vesical muestra glucosuria y cetonuria masivas. La gasometria arterial basal y la bioquimica plasmitica arrojan los siguientes valores: pH: 7,22 pCO2 20 mm Hg pO2 115mm Hg bicarbonato: 8 mEq/L Hto: 52% natremia: 131 mEq/L cloro: 92 mEq/L potasemia: 5,1 mEq/L proteinas totales: 8,2 mg/dl glucosa: 700 mg/dl urea: 80 mg/dl creatinina: 3,5 mg/dl Acido lactico: 2 mEq/L osmolalidad: 320 mOsm/kg H2O PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO > {Cual es el diagnéstico clinico? La disminucién del nivel de conciencia asociada con fiebre, hipotension, taquicardia y taquipnea es la forma de presentacion que adquiere, en numerosas cocasiones, el shock séptico de origen abdominal o pulmonar. Sin embargo, algunos de los hallazgos de la exploracién fisica y analitica orientan hacia el verdadero diagnéstico > iCual es el diagnéstico acido-base? En este caso, también el pH acido (pH 7,22) y el descenso del bicarbonato desde 25 a 8 mEq/L (-17 mEq/L) indican que el paciente padece acidosis metabdlica (véase “Aproximacién diagndstica” en Acidosis metabdlica). La compensaci6n respiratoria se pone en evidencia por la taquipnea y la hipocapnia: la pCO, ha descendido desde 40 a 20 mm Hg (-20 mm Hg), cerca 229AGUA, LECTROUITOS ¥ £0 BASE de 1 mm Hg por cada mEq/L de descenso de [HCO,],. Se trata de una acidosis metabélica con compensacién respiratoria adecuada (véase “Manifestaciones clinicas”, “Aproximacion diagnéstica” en Acidosis metabélica y “Diagnéstico de los trastornos mixtos”, Tabla 1 en Fisiopatofogia): E! paso siguiente es la determinacion del AG AG = [Na], ~ ([Cl-]. + [HCO3-],) = 131 ~ (95 + 8) = 28 mEq/L. Por tanto, el anién gap se encuentra incrementado desde su valor normal estimado en 10 mEq/L hasta el valor actual de 28 mEq/L. Es decir que existe un exceso de aniones de 18 mEq/l. (28 - 10). Cada uno de estos aniones se acompana por un proton, responsable de la desaparicién de un bicarbonato. En resumen, sila acidosis metabdlica observada se debe ala aparicién del nuevo cido, el aumen- to del anion gap (18 mEq/L) se corresponde con el descenso del bicarbonato (-17 mEq/L), como asi ocurre. El paciente presenta una acidosis metabolica con anién gap ‘aumentado por ta aparicién de un nuevo dcido + ZQué situaciones son compatibles con la aparicién de un nuevo acido y el estado de coma que presenta el paciente? Ante una acidosis con aumento del anion gap de reciente comienzo y coma, deben considerarse al menos tres situaciones: * Acidosis lactica en el seno de una hipoxemia Producida por paro cardiorrespiratorio, isquemia intestinal, trombosis arterial de un miembro, shock séptico 0 por otra etiologia El valor normal de la pO2 descarta una hipoxemia central como causa de una lactoacidosis; sin embargo, no es posible descartar una lactoacidemia secundaria a una isquemia local, una intoxicacion por bloqueantes de la respiracion celular (cianuro, naftalina) 0 un bloqueo en el trasporte de oxigeno por la hemoglobina (intoxicacion por monéxido de carbono) La determinacién del acido lactico evidencia la presencia de 2 mEq/L, cifra le- jana a los 18 mEq/L de nuevos dcidos que fueron detectados. No obstante, este dato no descarta por completo la lactoacidosis (véase “Acidosis lactica” en Aci- dosis metabdlica), Las técnicas enzimaticas para |a deteccion de acido lactico se basan en la L-LDH y solo captan ei acido L-lactico, habitual en el metabolismo de los verte- brados. En cambio, una lactoacidosis D por sobrecrecimiento bacteriano intestinal o traslocacién intestinal bacteriana no podria ser detectada, a menos que se determine por técnicas cromatogréficas, no disponibles en el laboratorio de emergencias de manera habitual. ® Intoxicacién alcohdlica El etilismo cronico origina “tetor" cetdsico, causado por e! déficit repetido de carbohidratos, que deriva del metabolismo del oxalacetato hacia la produccién de Las posibles causas del aumento det anién gap en un paciente ‘comatoso son las siguientes: + acidosis tdctica por hipoxemia = Intoxicacion alcohética ~ cetoacidosis diabética ——— 230Acioo-Base. Casos CuNicos cuerpos ceténicos (proceso similar a la cetosis de ayuno). Por tanto, el aliento a acetona suele inducir al diagnéstico de intoxicacién alcohdlica, bastante probable en un paciente de 45 afios que ingresa en coma. Cuando el alcohol se transforma en acido (acético en el caso del etanol, formico en el del metanol, glioxalico y oxdlico en el caso del etilenglicol), aumenta el anién gap y desciende proporcionalmente el bicarbonato plasmatico (véase “Alcoholes” en Acidosis metabdlica). El alcohol atin no metabolizado, es capaz de elevar la osmolaridad por encima de los valores esperados en funcién de los electrolitos, la glucosa y la urea; se trata del gap osmolar. En toda acidosis metabética con ‘anién gap aumentado en (a que no se evidencia diabetes descompensada © lactoacidosis, es necesario determinar el osmol gop Cabe recordar que en toda acidosis metabdlica con elevacion del anién gap, si no existe una causa evidente como diabetes descompensada 0 acidosis lactica, debe determinarse el osmol gap (véase “Otras determinaciones utiles” en Fisiopatologia): Gap osmolar = Osm medida - Osm caiculada = = Osm medida - ({Na] + [K]) x 2 + [glu] x (urea) Gap osmolar = 320 — ([131 + 5,1] x 2 + 700/18 + 80/6) Gap osmolar = 320 - 324 No existen diferencias importantes entre la osmolaridad calculada y la medida, lo que descarta que e! anién detectado tenga un peso molecular bajo, capaz de incidir de modo efectivo en la osmolaridad, Por tanto, a efectos practicos, descarta /a intoxicacion alcohdlica. * Cetoacidosis diabética. Los cetodcidos (acetoacetato y B-hidroxibutirato) tienen un peso molecular mayor que el etanol o metanol y aunque aumentan el anion gap, apenas modifican el osmol gap. piagiilisiicd: La presencia de hiperglucemia, cetonuria y ‘cetoacidosis diabética] glucosuria apoya clinicamente la posibilidad de cetoacidosis diabética. La elevacién de cuerpos cetdnicos es la responsable del cuadro (véase “Ce- toacidosis” en Acidosis metabdlica). E| paciente presenta su primera descompen- sacién diabética. ‘+ — gCudles son las causas de las alteraciones hidroelectroliticas? ETIOLOGIA La hiperglucemia condiciona la glucosuria, esta vez por “desborde” del tubulo proximal, a dife- tencia de lo descrito en el caso clinico 1. Al mismo tiempo, la glucosuria es la responsable de la poliuria, nicturia y polidipsia, tipicas de la diabetes. En este caso, la poliuria es responsable de la reduccion del volumen extracelular, reflejada 231Agua, ELECTROLITC + EQUILIBRIO ACIDO-BASE en la hipotensi6n, la taquicardia, la hemoconcentracién (Hto de 52% y proteinas totales con valores de 8,2 mg/dl) y el deterioro agudo de la funcion renal. La hiperglucemia causa la salida de agua del compartimento intracelular al extracelular y produce una seudohiponatremia Cabe recordar que por cada 50 mg/d! que se eleva la concentracion de glucosa en la sangre por encima del valor normal, la concentracién de Na‘ se reduce 1 mEq/L. En el caso clinico 2, el incremento de la glucemia de 100 a 700 mg/dl (600 mg/dl), origina una reduccin en la natremia de 12 mEq/L (600/50); [Na], pasa de 145 mEq/L a 133 mEq/L. Cuando Ia hiperglucemia se corrija, la natremia se normalizara. Como en la mayoria de las situaciones de acidosis, se observa hiperpotasemia. Sumada a la salida de K° intracelular por la entrada de H en la célula para ser amortiguado, a falta habitual de insulina en el coma cetoacidético es la responsable de la despolarizacién parcial de la célula con salida de K’ al espacio extracelular (véase “Fisiopatologia” en Potasio). La poliuria ya mencionada y la elevacion de la concentracion de K- en el filtrado glomerular provocan una deplecién progresiva de K*, tanto mas severa cuanto mas se prolongue en el tiempo la situacién de cetoacidosis (véase “Manitestaciones clinicas” en Acidosis metabdlica). La hiperpotasemia y la elevacion prerrenal de la creatinina hacen que el médico tienda a no reponer Ki, incluso, a tomar medidas para aumentar su eliminacion (diuréticos, resinas de intercambio iénico). Estas medidas son extraordinariamente peligrosas, dado que al corregir la cetoacidosis con insulina, la reentrada de K* a la célula puede causar una hipopotasemia muy severa En toda cetoacidosis diabética debe suponerse la existencia de un déficit de potasio. Este déficit serd mayor si ha existido una fase de poliuria y polidipsia proiongadas Si mejora la situacién metabdlica con insulina, [K’], disminuye por su redistri- bucién hacia el espacio intracelular y por la pérdida urinaria continuada. La cantidad de K* que se redistribuye no puede caicularse; en cambio, es posible valorar el potasio que se elimina por /a orina. En forma practica, es util medir la concentracion de potasio urinario para poder estimar la reposicion Un dato de interés es que el estado de deplecién de volumen secundario a la poliuria suele generar higeraldosteronismo, con la consiguiente facilitacién de la potasuria. Teniendo en cuenta que los efectos tubulares de la aldosterona pueden prolongarse varios dias, es posible encontrar una eliminacion persistente y elevada de potasio, aun después haberse corregido la mayoria de las alteraciones metabdlicas propias de la cetoacidosis En toda cetoacidosis diabética debe suponerse la existencia de un déficit de potasio. Este déficit serd mayor si ha existido una fase de potiuria ¥ polidipsia prolongadas. Resulta de utilidad medir ta concentracién de potasio urinario para catcular su reposicién 232Acro Bier Casa Cece Caso clinica 3 Se trala de un paciente de 60 afios, que aoude al servicio de Urgencias dado que, tras un cuadro gripal, comienza con: Pciente con ipotensén,| * dolores abclomineles difusos taquicard, hperpotarem’a | « nusoas anteceaente de tuberculosis ¥ * calamibres en los miembros inferiores. Presenta! * TA. 9060 mm Hg * FC: 110Ipm. * FR: 24 cpm La auscultacion cardiopulmonar es normal ‘Ademés, se observa extremidades inlas y viandticas, signo de! pliegue ccutdineo positivo, lengua humeda, Retiere astenia intensa desde hace varios meses. La gasometria arterial muestra: * pit 7.00 pCO2: 32 mm Hg p02; 103 mm Hg bicarbonato: 15 mEq/L. La analtica arroja el siguiente resultado Plasma + Hi: 63% natremia: 130 mEq/L cloro: 103 meg potasio: 65 meqil proteinas 10,1 gfdi glucosa: 75 ofa Urea: 85 mld * creatinina: 1,5 mia * avid lactico: 1, 5 mEgiL. + Qom;: 290 mOsmikg rina * urea: 36,5 méqit + Na: 70 mEqh + Kc 1S mEq. + Osm,: 200 mOsmikg En [a radiogratia de tovax se olsserva imagenes residuales de una tubarcu- losis contraida en la adolescencia, va“AGUA, ELECTROLITOS ¥ EOUILIBAIO ACIOO-BASE PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO — Describa el procedimiento que debe seguir para determinar el trastorno dcido-base en este caso. éCudles son sus conclusiones al respecto? El pH inferior a 7,4 indica la presencia de una acidemia. Por tanto, debe existir al menos un proceso de acidosis. El bicarbonato de 15 mEq/L sugiere una acidosis metabdlica (véase “Aproximacién diagnéstica” en Acidosis metabdlica). El paso siguiente consiste en averiguar si la compensacién respiratoria es adecuada 0 si, por el contrario, hay un segundo trastorno respiratorio que obligaria a cambiar e| diagndstico inicial por el de “trastorno mixto”. El deficit de bicarbonato es de10 mEQ/L (25-15). Como por cada mEq/L de descenso un ser humano normal presenta una compensacién respiratoria que baja la pCOz 1 mmHg, la pCO? arterial esperada es de 30 mm Hg (40-10). La cifra real es de 32 mm Hg, por lo que se encuentra dentro del margen de error clinico aceptable. En consecuencia, se trata de una acidosis metabdlica con compensacién respiratoria adecuada. Para lograr el ultimo paso, se requiere conocer Na’, y Cl, ya que la definicion dei tipo de acidosis metabdlica es posible mediante e! calculo del anion gap. En este caso: + Na: 130 mEg/L © Cl: 103 mEg/L Anion gap = 130-(103 + 15)=12 mEq/L Se trata de un anién gap normal, y por tanto, El pacient ta icidosis ~ ‘metabolica hiperciorémica | [2 acidosis metabdlica es hiperclorémica 0 con anion gap normal. + — gDe qué manera el conocimiento de la concentracién del potasio plasmatico ayuda a efectuar el diagnéstico de una acidosis metabdlica hiperclorémica? Por lo general, las acidosis con anién gap normal obedecen a ciertas causas que resultan facilmente identificables por la historia clinica (véase “Acidosis metabdlica con anién gap normal” en Acidosis metabdlica). En estas situaciones, el Conocimiento de! K* plasmatico puede ser de gran utilidad. La mayor parte de las acidosis metabdlicas hiperclorémicas se deben a * Entrada de derivados del acido clorhidrico (HC!); es decir, cloruros, clorhidratos en cantidades significativas. Esta situacion suele producirse con la nutricion parenteral (véase "Cloroacidosis" en Acidosis metabdlica). * Pérdidas intestinales de bicarbonato. Con frecuencia, se acompana de hipopotasemia (véase “Pérdida intestinal de bicarbonato” en Acidosis metabdlica) * Pérdidas renales del bicarbonato filtrado (acidosis tubular proximal) o sintesis renal insuficiente de bicarbonato (acidosis tubular distal). 234Acioo-Base, Casos Cuinicos En el caso de acidosis proximal (tipo Ii) 0 en las acidosis distales por disfuncién de la célula intercalada (tipo /), la acidosis se acompafa por hipopotasemia. En el caso de acidosis distales por disfuncién de todo el tubulo distal (tipo IV), existe hiperpotasemia (véase “Acidosis metabdlica con anion gap normal” en Acidosis metabdlica). Ante toda acidosis con hiperpotasemia e hipotensién, el primer diagnéstico de sospecha es insuficiencia suprarrenal El paciente del caso clinico 3 cursa con una hiperpotasemia severa, lo que hace improbable la existencia de una acidosis por diarrea, 0 una acidosis proximal tipo II (acetazolamida, mieloma, intoxicaciones por metales pesados, etc.) 0 distal tipo | (anfotericina, pegamentos inhalados, etc.). La asociacion de acidosis metabdlica hiperciorémica con hiperpotasemia debe orientar siempre hacia una disfuncién del tubulo distal, que puede producirse por: * Diuréticos ahorradores de K: * Reduccién en la oferta distal de Na’ (dieta hiposédica, insuficiencia renal) * Déficit primario 0 secundario de mineralocorticoides y/o glucocorticoides. + — gCual es e! diagnéstico clinico mas probable? La asociacion de acidosis hiperclorémica, hiperpotasemia e hipotension arterial sugiere la existencia de la enfermedad de Addison. La taquicardia y el signo del pliegue positivo pero con hidratacién intracelular normal (lengua hiimeda) indica, asimismo, deplecién de volumen. Si esta pérdida fuese extrarrenal (tal es el caso de la diarrea), la concentracién urinaria de Na seria baja, en un intento del rifion de ahorrar Na. Sin embargo, la concentracién urinaria de Na* es >25 mEq/L, lo que denota una respuesta inadecuada de la aldosterona (véase “Defecto de la sintesis renal de bicarbonato”, cuadro 1 en Acidosis metabélica). La sospecha de hipoaldosteronismo es facil de confirmar, si se dispone de los valores de osmolalidad en la sangre y en la orina, ya que puede calcularse e/ gradiente transtubular distal de K+: GTTK = K/K, x Osm,/Osm, = 3,3 Un valor de GTTK superior a 7 indica hiperaldosteronismo funcional (véase “Fisiologia” en Potasio); en cambio, un valor inferior a 4 apoya el diagnéstico de hipoaldosteronismo. Diagnésticos probables:| La existencia de antecedentes de tuberculosis hipoaldosteronismo e insuficiencia| y el inicio del cuadro clinico tras una infeccion, suprarrenal aguda| sugiere, asimismo, el diagndstico clinico de insuficiencia suprarrenal aguda. 235AGUA, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE > gPor qué no se evidencia hipercloremia en ut rémica? En la insuficiencia suprarrenal aguda, la hipoperfusién renal y la reduccién en la oferta distal de Nav interfieren con la formacién normal de la orina diluida, lo que dificulta la eliminacion urinaria de agua libre y condiciona la presencia de hiponatremia, y por consiguiente, de hipocloremia. EI valor absoluto de! cloro no es de utilidad en la filiacion de la acidosis metabdlica. No hay que fiarse jamas de! valor absoluto de la cloremia para clasificar una acidosis de hiperclorémica © normoclorémica. En cambio, debe utilizarse el sodio, el bicarbonato y el Cl plasmaticos para acidosis que deberia ser hiperclo- no se presta a confusion En (a alcalosis, hasta el anién gop engania calcular el anién gap. En este caso particular, la hiponatremia y la hipocloremia son menos marcados de lo esperado porque el paciente se encuentra hemoconcentrado, el hematocrito de 53% y las proteinas totales de 10,1 g/dl asi lo confirman. Caso clinico 4 Paciente febril, obnubilada, clandtica e hipotensa, con signos radiogrdficos de bronconeumonia bilateral y taquicardia Es atendida en su domicilio una paciente de 72 afos y 55 kg de peso, que cursa con fiebre de 40 °C, escalofrios y dolor brusco en el hemitorax derecho. Dado el cuadro, recibe una asociacién de penicilina G y gentamicina por via intramuscular. Rehusa todo examen complementario. Dias mas tarde, permanece febril y con taquipnea, motivo por el cual decide acudir al servicio de emergencias. En este momento, se encuentra obnubilada con tiraje respiratorio, aleteo nasal y cianosis. Presenta: © TA: 110/70 mm Hg * FC: 120 Ipm © FR: 30cpm © T? axilar: 39 °C La auscultacién pulmonar objetiva varias zonas de condensacion. La radiografia de torax muestra una bronconeumonia bilateral: En la gasometria arterial basal se aprecian estos valores: © pH: 7,18 * pCOz 50 mm.Hg { © pO241 mm Hg * bicarbonato: 18 mEq/L 236Acioo-Base. Casos Cuinicos La bioquimica plasméatica arroja el siguiente resultado: * sodio:140 mEq/L * cloro: 103 mEq/L * potasio: 5 mEq/L * acido lactico: 5 mEq/L DIAGNOSTICO ACIDO-BASE + A su criterio, gcual es el diagnéstico dcido- base? Esta paciente presenta un pH de 7,18, es decir muy acidémico y el bicarbonato plasmatico es de 18 mEq/L; ambos valores indican la existencia de una acidosis metabdlica. El déficit de bicarbonato es de 7 mEq/L (25 - 18), por lo que la pCO: arterial esperada es de 32 mm Hg (40 - 7). Sin embargo, la paciente no esta hiperven- tilando para compensar la acidosis metabdlica, y ademas, presenta una pCOz arterial de 50 mm Hg, lo que evidencia una acidosis respiratoria por hipoventilacion alveolar. Asi pues, el diagnéstico de entrada es el de acidosis mixta, metabdlica y respiratoria (vease “Aproximacién diagnéstica’, “Implicaciones clinicas en la deteccion de los trastornos mixtos” en Acidosis metabdlica y “Daigndstico de los trastornos mixtos” en Fisiopatologia). Para completar el diagndéstico, es necesario recurrir a las determinaciones de Na y Cl plasmaticos, a fin de calcular el anién gap: A G = Na- (CI + HCO;) = 140 - (103 + 18) = 19 mEq/L. La pactente padece una acidesis| Existe un exceso de aniones innominados de 9 mixta, metabélica y respiratoria, | MEQ/L (19 ~- 10), que se corresponde con bas- on anién gap aumentado} tante aproximacién al defecto en el bicarbonato (7 mEq/L). Por tanto, la acidosis metabdlica es una acidosis de tipo normoclorémico (con anién gap aumentado). El anién en exceso es, sin duda, el 4cido /dctico, presente en una concentracién de 5 mEq/L. Se estima que la lactoacidosis es el resultado de la hipoxemia, secundaria a la bronconeumonia y la situacion séptica (véase “Acidosis lactica” en Acidosis metabdlica). Diognéstico: Acido-base Con respecto a la acidosis respiratoria, sin lactoacidosis por hipoxemia| duda obedece a una hipoventilacién alveolar. La paciente padece hipoxemia severa por la bronconeumonia y acidemia intensa, en parte causada por la lactoacidosis. ETIOLOGIA Hipoxemia y acidemia son dos potentes estimulos para el centro respiratorio, y una paciente sin otras patologias asociadas deberia presentar una considerable hiperventilacién compensadora. Sin embargo no es asi, lo que demuestra que no puede hacerlo, quizas porque su impedimento radique en el centro respiratorio, la caja toracica © el parénquima pulmonar. 237‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIAR}O ACIOO-BASE Tras varios dias de fiebre, gran trabajo respiratorio y catabolismo intenso, se encuentra obnubilada, hipotensa y taquicardica. En pacientes ancianos, debili- tados o desnutridos, es posible observar situaciones similares. No obstante, es necesario asegurarse de que no presenta intoxicacion por benzodiazepinas. Otras causas para descartar son las derivadas de la patologia osteomuscular de fa caja toracica, como por ejemplo cifosis, espondiloartrosis, miastenia, etcétera, Pese a ello, el origen mas probable de su acidosis respiratoria pareciera radicar en una bronconeumopatia crénica obstructiva, agravada por la bronconeumonia. TRATAMIENTO > La acidosis mixta esté causando una intensa acidemia e hiperpotasemia. En este contexto, gindica infusién con bicarbonate sédico? ¢Por qué? Definitivamente no. Ante una acidosis mixta, la primera acidosis que debe ser tratada es la respiratoria. \niciar e| tratamiento con bicarbonato supone anular uno de los estimulos que mantiene activo su centro respiratorio (véase “Tratamiento” en Acidosis metabética). Antes de administrar bicarbonato, comprobar: - la situacién respiratoria ~ ef nivel de K* plasmdtico = nivel de Ca", iénico Si se determina toxicidad por benzodiacepinas, debe ser corregida También tiene que mejorarse la permeabilidad de la via aérea mediante broncodilatadores o esteroides y comenzar el tratamiento especitico Para su infeccién. Cabe recordar que la simple correccién de la hipercapnia por medio de la mejora de la ventilacién alveolar llevaria ta pCO. a 40 mm Hg y el pH a 7.27 Ademas, debe atacarse la causa de su acidosis metabdlica e incrementar su perfusion peritérica, Sdlo cuando fa ventilacién esté garantizada, puede plantearse Ja infusion de bicarbonato. Con un déficit de bicarbonato de 8 mEq/L (se asume que la concentracién de bicarbonato subié 1 mEq/L como consecuencia de la acidosis respiratoria) y un volumen extracelular (VEC) de 11 L (20% de 55 kg), la pérdida de bicarbonato extracelular es de 88 mEq. El VEC asume el 40% de la amortiguacion con bicarbonato de una carga dcida; e! resto (60%), es amortiguado dentro de las células. Asi, el déficit total de bicarbonato es de 220 mEq. Es decir que su déticit requiere unos 1250 cc de bicarbonato 1/6M para corregir en 2-3 dias, a razon de 250 ce de bicarbonato 1/6 M cada 12 horas. Esta pauta inicial no tiene en cuenta la produccion de nuevo acido lactico durante la correccion ni el metabolismo que produjo el anterior, por lo que la gasometria venosa debe monitorizarse cada 8 horas (véase “Administrar bicarbonato exdgeno” en Acidosis metabdlica). Frente @ una acidemia severa causada por acidosis respiratoria, la correccién debe realizarse ‘mediante intubacion e hiperventitacion 238Acioo-Base. Casos Cunicos Si bien siempre debe tenerse en cuenta la gravedad del cuadro, /a ventilacién mecénica (invasiva 0 no invasiva) es la mejor y mas répida manera de corregir una acidemia severa en la que una acidosis respiratoria grave es la causa pri- mordial (véase “Soporte vital inmediato” en Acidosis metabélica). Caso clinico 5 Se trata de un hombre de 61 ajfios con insuficiencia respiratoria crénica por bronconeumopatia cronica obstructiva. Su ultima gasometria arterial basal muestra: © pH: 7,36 © pCO2: 55 mm Hg © pOz 65mm Hg * bicarbonato: 30 mEq/L Paciente con insuficiencia respiratoria crénica, que presenta diarrea y fiebre de dos dias de evolucién Refiere no ingerir medicacién alguna y es ingresado por diarreas profusas con fiebre de dos dias de evolucién, que siguieron a la ingesta de un alimento en mal estado. Presenta: * signo de pliegue positivo * oliguria * TA; 110/90 mm Hg (sus valores habituales son de 130/80). © pérdida de peso: 4 kg En la gasometria arterial basal efectuada en el momento de su ingreso, se observa: pH: 7,30 pCOz: 50 mm Hg pO2 72 mm Hg bicarbonato: 24 mEq/L En la analitica se aprecia: Plasma * natremia: 138 mEq/L * potasemia: 5,5 mEq/L © cloro: 100 mEq/L. . . . . . urea: 15 mEq/L proteinas: 8,2 g/dl creatinina: 2 mg/dl Orina © Na: 8mEq/L © K: 10 mEq/L 239AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE * urea: 530 mEq/L * glucosa: 0 * acetona + © pH:5,3 DIAGNOSTICO ACIDO-BASE ‘> Teniendo en cuenta la primera gasometria, gcual es el diagnéstico acido-base de! paciente? Con el pH de 7,36, se deduce que el paciente presenta una acidemia leve. (véase “Aproximacion diagndstica” en Acidosis metabdlica). La observacion de que la pCO. y el bicarbonato se encuentran elevados sugiere que el trastorno primario es respiratorio. La pCO, es de 55 mm Hg, 15 mmHg por encima del valor normal en la gasometria arterial. La causa de esta acidosis respiratoria debe buscarse en una hipoventilacion alveolar por su bronconeumopatia cronica. Se especifica que el paciente no toma medicacién. El paso siguiente en el diagnéstico de cualquier trastorno acido-base es determinar si la compensacion resulta adecuada o si se trata de un trastorno mixto. Para una acidosis respiratoria, una elevacion de 10 mm Hg en la pCOz se acompafia por una elevacion de 1 mEq/L en la concentracion de bicarbonato, si la acidosis respiratoria es aguda; en cambio, si la acidosis es cronica, se acompafia por una elevacién de la concentracién de bicarbonato de 3 mEq/L (véase “Diagnostico de los trastornos mixtos", Tabla 1 en Fisiopatologia). Diogndstico de la primera| En este paciente, el bicarbonato ha subido 5 gasometria: | mEq/L sobre su concentracion basal, lo que se acidosis resplratoria crénica | corresponde bien con la compensacion de una a bronconeomonatid cotretiva| acidosis respiratoria de +15 mmHg de PCOr, si ‘ronica con hipoxemia| '@ acidosis ha sido de instauracién lenta (mas de dos 0 tres dias) y ha permitido al rifion sintetizar mas bicarbonato. Esta adaptacién se hace a expensas de aumentar la amoniogénesis proximal y la secrecion distal de H+ (véase “Situaciones de riesgo vinculadas con el metabolismo y la compensacidn renal” en Fisiopatologia y “Papel del rifén en el equilibrio Acido-base” en Fisiologia). Por tanto, en la primera gasometria, el diagndstico es de acidosis respiratoria crénica compensada, secundaria a bronconeumopatia obstructiva cronica con hipoxemia > {Como espera que la diarrea asociada con una toxiinfeccién alimentaria modifique esta situacién previa? La diarrea causa la pérdida digestiva, en proporciones variables, de Agua. Sodio. Cloro. Bicarbonato. Potasio. eee 240Acooiuee Casas Crseoe Esta disminucién do bicarborato produce una acidosis metabélica hivercio- rémica (enién gap normal). & la vez, la pérdida de K* genera una de les poces acidosis que cursan con hipopotasemia, tal como ya se fa visto en el caso cl nice 1, (véase “Perdida intestinal de bicarvonato" en Acigosis metabdica). Come comeciencia deta aiareo,| Pot lo general, la acidosis metebdlica se acompe- se epera una als etabelea| a por hiperpotasemria (véase “Fisiopatologia” en hiperloremca con hgoootesemia) Posi). Tan solo en tres tipos acidosis metabdl- ‘cas cursen con es hipopotasemia: la provocada or dare, la acidosis tubular cistal clasica tipo I y la acidosis tubular proximal {tipo 1), El uso clinica de acetazolamida como diureico © como férmaco ant glaucoma produce un cuadto similar ala acidosis tubular proximal La pérdida de aqua, sodio y cloro condiciona la presencia de hjoovolemia, sed y activacién del eje renina-angiotensina. Si el paciente bebe agua sin repo: ner électrolios, la recuccion del ttrado, la reduccion de la carga distal de Na- ¥ la aclivacién de hormona antiiurética pueden condicionar la dfsminucion en fa excrecion de aguia y or tanto, la apariién ce higonairemia. La actvacin de la aldosterone reducira la concentracion de Na* en la anna y contriura la deplecion de K (véase “Situaciones de riesgo” en Fisiopatotogi) ‘> Teniendo en cuenta fa segunda gasomeltia, zcudl es ol diagnéstico Scido-base? Luage de la cares, el pH ha bajaco de 7.96 a 7.0, lo que sugiste una mayor acids Lo tenndasromatra| Con |e pCO: de SO mm Hay el bicarbonato de 24 1.3 compton eon pinta Buna leclra aprosutada dela geeometa adermlencerasir le eee | Yvaria al ciagnéstioo de acidosis respirators eas meade eemés| oy ipoventiacon alvedlat Sin embargo. un txamen mas cuidadoeo permite descubtr | fot evidente, La p00: es de 50 mm Hg. 10 mm Hg por encima del valor normal lb que confirma ia exsencia do una acidosis respratona, bien menor {que la observada ena gasometia anterior Jel pacienta. Dado que ol proceso rbspraloo eb cronico, una elovacion dela pCO. do 10 min Hg debera con Giclonar un aumento del blearbonato de 3 mEqh es deci legar a 28 mEaA. No obstant, el bicarbonaio es mas bajo, proxme al valor normal, A compara amoas gatometas el carbonate ha Jescencide desde 30 mEqAL hasta 24 maf, io que evidencia la presencia do un Pastorno metabolico asociado, En concusln, a paciente padece una acidosis metabdllea adomae co la cio repialria ln acidosis metabolca es la casa de que el pactente haya aumertado aig su venilacién alveolar y haya alvado on 5 mn Hg la hipercapria {véase "Diagndstico de los tastornos mixtos” en Fisiopatologla e “Implicaciones Cintas enla detoccn de los rastrnos mos” on Aids mab) Cone recor que ta loreén| Es cesar tener en cuenta que slo 6s post imitate to sonetna| ble Celeclr 10s Wastes mists si so hace permite cetectar los trastr705| una valoracion cuantiativa de la gasometria. SU 222 ime inspeccion cualtava puede ser at, pero an frecuencia, lava a malas inlrpretaciones sobre la stuacion del pacion. La 24‘AGUA, ELECTROLTOS ¥ EQUILIBRIO ACIOO-BASE siguiente afirmacién: “la gasometria probablemente esta artefactuada”, expresada cuando los resultados difieren de lo esperado, siempre debe significar una sefial de alarma para el médico. Para este tipo de situaciones, es uti! consultar la tabla de compensaciones de los trastornos simples de acido-base (vease "Diagnéstico de los trastornos mixtos”, Tabla 1 en Fisiopatologia). El resultado del anién gap es 14 mEq/L (138 - (100 + 24)) e indica que existe un exceso de aniones de +4 mEg/L, similar al defecto observado en el bicarbonato (28 mEq/L - 24 mEq/L = 4 mEq/L) Es notable la aparicién de acetona en la orina, que sugiere un ayuno prolongado y suficiente para producir cuerpos cetonicos. ~ — 4Cémo explica la presencia de hiperpotasemia en este paciente? La hiperpotasemia en este caso es un dato discordante que merece una discusi6n especial La pérdida de bicarbonato producto de la diarrea deberia causar hipopotasemia. A la vez, el eje renina-angiotensina-aldosterona activado por la hipovolemia deberia aumentar el intercambio distal de Na* x K-, reducir la concentracion de Naren ta orina y producir hipopotasemia. La hiperpotasemia podria obedecer a !a amortiguacién intracelular de H- durante la acidosis, con desplazamiento hacia el plasma de parte del K° intracelular. Sin embargo, el ionograma urinario es ciertamente sorprendente. Los valores bajos de soaio en !a orina confirman la activacion det eje renina-angiotensina-aldosterona y el PH urinario bajo es compatible con la pérdida extrarenal de bicarbonato. Pero la excrecién de K- es anormalmente baja y, sin duda, responsable de la hiperpotasemia observada. La causa de esta reduccién en la excrecién de K debe buscarse en. * Menor oferta distal de Na* y Cl debido a la hipovolemia. * Reduccién del filtrado glomerular (creatinina de 2 mg/dl). * Probable exceso de reabsorcién proximal La excreci6n renal de K- procede en su totalidad del! K- secretado a nivel distal y No del K- filtrado. Los principales determinantes de ta excrecién renal de K~ son dos: la oferta distal de cloruro de sodio (disponibilidad para el “intercambio” Na/K) y la actividad de la aldosterona (véase “Situaciones de riesgo vinculadas con la regulacién de la volemia” en Fisiopatologia). En este caso, la funcién de la aldosterona, a juzgar por el Na, y el pH., es adecuada, por lo que la causa mas probable de la hiponatriuria es la reduccién en la carga distal de Na’ (véase “Detecto de la sintesis renal de bicarbonato” y “Manifestaciones clinicas” en Acidosis metabdlica). La hiperpotasemia de la insuficiencia renal aguda o cronica avanzada, des- contando ja disfuncién especifica del tUbulo distal (acidosis tubular tipo IV), no es el filtrado insuficiente de K: sino de Na’, que al ver reducida su llegada a los sitios distales de intercambio por K-, dificulta /a eliminacion renal de K-; como consecuencia, se eleva e/ K, y se reduce su excrecion urinaria. 242Acioo-Base. Casos CulNoos Diagnéstico del nuevo cuadro:| En resumen, el paciente presenta una bronco- diarrea severa por toxiinfeccin | neumopatia obstructiva crénica con insuficien- atimentaria con cetoacidesis de | cia respiratoria parcial, acidosis respiratoria y ¢ hipovolemia, acompanada por | commpensacion renal adecuada. Sobre el cuadro fracaso prerrenal y acidosis mixta | anterior, una toxiinfeccion alimentaria le causa hiperpotasémica | una diarrea severa con cetoacidosis de ayuno, deshidratacién e hipovolemia, acompahada de fracaso prerrenal y acidosis mixta hiperpotasémica Caso clinico 6 Se trata de un paciente de 34 afios, alcohdlico, con antecedentes de pan- Creatitis cronica, que es ingresado por vomitos abundantes y persistentes. Presenta: T* axilar: 39 °C escalofrios estado de shock FC: 120 lpm TA: 90/50 mm Hg taquipnea, a 20 respiraciones por minuto cianosis en las ufias. Paciente alcohélico, que padece | NO Se observa frialdad en la piel y la auscul- pancreatitis crénica, y presenta | taciOn cardiopulmonar es normal. __Womitos abundantes y persistentes. } Se toma una muestra para hemocultivo y gasometria arterial, cuyo resultado es el siguiente: pH: 7,40 pCO2: 33 mm Hg p02: 100 mm Hg bicarbonato: 20 mEq/L La bioquimica plasmatica destaca: © natremia: 130 mEq/L © potasemia: 3,5 mEq/L cloro: 85 mEq/L * proteinas totales: 7,9 g/dl © Hto: 54% * urea: 17 mg/dl * creatinina: 1,85 mg/d 243AGUA, ELECTRO: EQUILIERIO ACIDO-BASE DIAGNOSTICO ACIDO-BASE > Apesar del delicado estado en el que se encuentra el paciente, presenta un pH de 7,40. Segin su criterio, gpadece algin trastorno acido-base? Desde e! punto de vista clinico, el paciente presenta varios factores de riesgo, capaces de alterar su equilibrio dcido-base: Un paciente alcoholico puede presentar acidosis en el seno de una intoxicaci6n aguda, ya que el exceso de alcoho! se metaboliza a acido y produce una acidosis metabdlica con anién gap elevado. Tal como ya se ha visto en el caso clinico 2, mientras exista alcohol no metabolizado, hay también un gap osmolar elevado (véase “Alcoholes” en Acidosis metabdlica). Si ta gasometria indica un pH| * Si el paciente alcohdlico no ingiere carbo- de 7,4 sélo caben dos opciones: | hidratos durante largos periodos de tiempo, una patol cl pactente 1 presenta afade a la situacién anterior la posibilidad paroles dcido-base 0 Pade? | de una cetoacidosis de ayuno, también con anién gap elevado (véase “Cetoacidosis" en Acidosis metabdlica) © Si la ingesta alcohdlica empeora su pancreatitis 0 desencadena una gastritis aguda, es posible que el paciente comience a vomitar el contenido acide de su estémago y a desarrollar aicalosis metabdlica, que puede ocultar la magnitud de la acidosis causada por los dos procesos previos. © Siel paciente presenta una aspiraci6n, una infecci6n por otra causa 0 un cuadro de ansiedad y agitacion central, la hiperventilacion acompanante puede ser la responsable de una alcalosis respiratoria. El diagnéstico de la gasometria comienza, como ya es sabido, por el pH, que en este caso, €s neutro. No se evidencia acidemia ni alcalemia, lo cual no significa que acidosis 0 alcalosis se encuentren ausentes. Esta claro que con sus antecedentes, y con el bicarbonato y la pCO; alterados, el paciente no se halla en situacion basal Si en la gasometria el pH es 7,4 +/- 0,02, sdlo caben dos opciones: el paciente no presenta una patologia acido-base o padece un trastorno mixto, cruzado (acidosis y alcalosis simultaneas) (Véase “Diagndstico de los trastornos mixtos” en Fisiopatologia). + — gCual es el diagnéstico acido-hase? EI valor del bicarbonato (20 mEq/L) es inferior al normal. Podria tratarse de una acidosis metabdlica 0 de la compensacion de una alcalosis respiratoria, En el primer caso, habria un defecto de bicarbonato de 5 mEq/L. (25 - 20). Es de suponer que la pCO. debe bajar 5 mm Hg para compensar esta acidosis. La pCO, esperada es 35 mmHg (40 - 5). Por tanto, el valor real de la pCO; es inferior al esperado por la compensacion, lo que sugiere, ademas, una alcalosis respiratoria asociada (véase “Diagndstico de los trastornos mixtos”, tabla 1 en Fisiopatologia). 244Acivo-Base. Casos Cunicos De hecho, el pH real (7,40) es mas elevado que el esperado por su acidosis metabdlica (7,37). Respecto del anion gap: AG = 130 - (85 + 20) = 130 - 105 AG=25 mEQ/. El exceso anidnico es de 15 mEq/L. En el contexto de este caso, el resultado del anién gap puede obedecer a tres origenes: * Acido acético (metabolito del etanol). * Cetodcidos por el ayuno. ¢ Acido lactico por el shock. Se ha visto que la gasometria sugiere una acidosis metabdlica y ahora se confirma que hay un aumento de anion gap. El andlisis apresurado y aparentemente completo de la gasometria podria concluir el proceso diagndstico, y determinar que este paciente alcohdlico presenta acidosis metabdlica con anién gap aumentado por intoxicacién alcohdlica aguda y alcalosis respiratoria asociada, probablemente por neumonia aspirativa © sepsis intercurrente. Sin embargo, este anatisis deja olvidado un tercer componente. Si la acidosis metabdlica obedece a la aparicion de 15 mEq/L de un anién nuevo, indefecti- blemente deberia haber 15 mEq/L menos de HCOs-, ya que por cada anion nuevo aparece un proton nuevo, y por tanto, desaparece un bicarbonato. Pero el bicarbonato real solo ha bajado 5 mEq/L. La respuesta a este enigma es que existe mas de un trastorno metabdlico: a) El primer proceso (acidosis metabdlica) genera 15 mEq/L de un nuevo anién y su proton: * Se producen 15 mEq/L mas de aniones innominados. * El anion gap aumenta de 10 a 25 mEQ/L. * Se consumen 15 mEq/L de bicarbonato. * El bicarbonate plasmatico disminuye hasta 10 mEq/L. A\ final de este periodo, la gasometria deberia mostrar: * bicarbonato: 10 mEq/L * pCO, (compensada): 30 mm Hg © pH: 7,14 El diagnéstico es acidosis metabdlica por aumento del anién gap (ingesta alcohdlica, cetoacidosis, lactoacidosis) b) El segundo proceso (alcalosis metabdlica) genera 10 mEq/L de bicarbonato, sin modificar el anion gap. 245‘AQUA, ELECTROUTOS ¥ EQUILBAID ACIDO-BASE El diagndstico dcido-base: trastorno mixto(acidosts metabaltca y alcalosis respiratoria con anion ‘gap aumentado) y alcalosis emetabalica El bicarbonato pasa de 10 a 20 mEq/L. Este segundo proceso, vinculado sin lugar a dudas con los vémitos abundantes, es una alcalosis metabélica que actua “terapéuticamente” sobre la acidosis metabolica: s6lo puede sospecharse su presencia por las distintas magnitudes de! exceso de anién gap y el defecto de bicarbonato. Al final de este perfodo, la gasometria deberia mostrar: * bicarbonato: 20 mEq/L. * pCO, (compensada): 36 mm Hg © pH: 7,37 El diagnéstico es alcalosis metabdlica generada por los vomitos y mantenida por el hiperaldosteronismno secundario a nivel renal. Cabe recordar que en ia acidosis metabdlica es fundamental comparar la magnitud del exceso de anién gap con la magnitud del defecto de bicarbonato. En sintesis, el diagnéstico acid-base del paciente es: trastorno mixto con aicalosis respiratoria (,neumonia? {sepsis? jfiebre?) acidosis metabolica con anion gap aumentado (,etano!? {cetoacidosis de ayuno? glactoacidosis por shack?) y alcalosis metabdlica secundaria al vomito. la magnitud det exceso de anién gap con (a del defecto de bicarbonato ‘TRATAMIENTO > (Qué tratamiento indica? El tratamiento de la alcalosis respiratoria se basa en la correccién de su causa y debe incluir el uso de oxigeno. Es posible que la fiebre y e! shock puedan requerir la utilizacion de antibidticos, amtitérmicos y aminas vasoactivas. Con respecto al tratamiento de la acidosis Para: « alcalosis resplratoria: correccién | ™etabdlica, es preciso tomar varias medidas de ta causa| La génesis de una alcalosis metabdlica por yaxigeno| el vomito ha corregido la concentracion de - acidosis metabdtica: de acuerdo con el al bicarbonato, pero no ha hecho desaparecer que produjo la intoxicacién, ¥ para la lactoacidosis, restauracién de la perfusién tisular ¥ control det shock + alcalosis metabética: ‘administracién de suero salino Isotdnico el anion. El exceso de etano! puede alcanzar niveles toxicos que requieran soporte ventilatorio (no en el momento actual) 0 depuracion extrarrenal. A la vez, quizas se necesite administrar vitamina B intravenosa y controlar el sindrome de abstinencia (véase “Tratamiento” en Acidosis metabélica). Si se obtienen evidencias de que la intoxicacion aicohdtica ha sido por metanol, por ejemplo mediante el fondo de ojo hiperémi- cofhemorragico, la aidlisis se debe iniciar de inmediato y el paciente debe ser intubado e hiperventilado para eliminar el toxico lo mas rapido posible. Durante 246Acioo-Base. Casos Cuinicos el proceso, debe inhibirse la formacién de acido férmico por la alcohol deshidrogenasa mediante la administracién de etanol, ya sea por via endovenosa 0 por sonda nasogastrica (véase “Tratamiento” en Acidosis metabélica). La correccién de la lactoacidosis requiere restaurar la pertusi6n tisular y combatir el shock (véase “Alcoholes" y “Detener la produccién de H*" en Acidosis metabélica). Por ultimo, el tratamiento de la alcalosis requiere la administracién de suero salino isotonico;, esta medida se considera la conducta terapéutica mas benefi- ciosa para la situacién que atraviesa e! paciente. Caso clinico 7 Paciente con vimites, | Un hombre de 37 afios, sin antecedentes de diarrea, fiebre y astenia, | interés, presenta vomitos abundantes, diarrea luego de ingerir setas | profusa y elevacion de la temperatura (39 °C), a las pocas horas de haber ingerido setas. Este sindrome persiste luego de 48 horas, por lo que consulta a su médico. En el domicilio, el paciente se encuentra asténico pero conciente y presenta: * FC regular: 120 lpm © TA: 90/50 mm Hg * sequedad de piel y mucosas * signo del pliegue positivo * intensa sed. Las caracteristicas del cuadro motivan su ingreso en el hospital. Una vez ingresado, se le realizan estudios microbiolégicos y una gasometria arterial basal, que arroja el siguiente resultado: * pH: 7,40 * pCOz 40 mm Hg * pOe: 86 mm Hg * bicarbonato: 24 mEq/L En Ia bioquimica plasmatica se aprecia: © natremia: 140 mEq/L * potasemia: 2,8 mEq/L * cloro: 105 mEq/L * proteinas: 8,6 g/di © Hto: 53% * urea: 18 mg/dl * creatinina: 2,8 mg/dl. 247pucnésnico Kein base ‘+ Teniendo en cuenta la gasometria de este naciente, presenta algin trastoro dcido-base? Se trata de un caso de ‘oxiinfeccién alimentaria con: ‘+ Vomitos, que cursa con nérdida de Cl y 1, y ef consecuente desarrollo de ab calosis. + Diarrea profusa, que causa acidosis e hipoootaseria, La doble pérdida se traduce, ademas, en: Hipovolemia. Hemoconcentracién Colapso circulatorio. La clinica dol pacionte se corresponde bien con este contexio El estudio bioquimico anade algun dato de inte rés; el paciente se encuentra hemoconcentrado. y a pesar de la intensa sed, no Na desarrollado. hiponatromia, lo que sugiere una intolerancia a los liquides con riesgo moderado de desarrollar hypernatremia, También ha ocurtido un deterioro del litrado giomeruiar, probablemente prerrenal, aunque no disponemos de datos objetives para Confrmario. Es lamativa la éseasa elevacion de la utea a pesar de Ia hemocon- centracién, dato que debe cbligar a montorizar una posible distuncion hepatica ‘en relacién con la intoxicacién espectiica por setas, Con raspecio a la gasomettia, el pH es neutro y el bicarbonato es normal, por tanto no existe compensacién respivatoria, El anion gap es el siguiente AG = 140~(105 + 24) AG = 11 mEqlt, es decir, dentro del rango normal. En conclusion, la evaluacién simple de la gasometria no ofrece datos sobre €l ciagnéstico, aunque indica un trastorno metabolico mixto y cruzado (acidosis metabclica asociada con alcalosis metabelica). Solicitor fo guometrio| +2 acidosis metablica se debe a la pérdida do sin a determiecin sruteanea de | ICarDONAIO Por las neces durante la diartea. La ers Ky Cl impide | causa de la aicalos’s metabdiica es la pérdida de l dagnstiee correcta | proiones por el vémilo (véase “Manilestaciones set trastorne dcido-base] cinicas”, “Aproximacién ciagnéstica” en Acidosis metabdiica y “Diagnéstico de los trastonnos mixtos", tabla 1 en Flsiopatotoga) En este caso, la casualidad ha querido que la magnitud de ambos trastornos ‘sea similar, por lo que el resultado ofrece una gasometria normal eaeAcco-tae Cason mons xcansién de voumen con crure| abe recordar que, aunque la gasometria parez- de rado'y siplemenios de cloruro| 3 clara y dofiniva, nunca se debe omitir un ae potes| giagndstico concluyente sin conocer el contexto clinico; tampocc hay que evaluar una gasometria sin valorar simulténeamente el anion gep. TRATAMIENTO, | © 2Qué tratamiento indica? Se recomienda la expansion de volumen con cloruro sddico y suplementas de clorure potasica. La hemaconcentracién ya insuficiencia renal parecen obedecer a la hipovolomia, y ja mejora de la hipotensién arterial mediante la administracién de ‘sueros puede resultar una buena guia para valorar la eticacia de la reposicion La indicacién de suplementar con bicarbonata corte el riesgo de agravar | hipopotasemia. No debe emplearse susro glucosado porque esté contraindicaco fen presencia de hipopotasemia, y ademas, no repone la volemia con la misma efectividad que el suaro salino. Caso clinico 8 Paciente arciano| $8 trata de un paciente de 75 anos y 60 kg «on desorenzcién, dolar feve| de peso, que ingresa en urgencies con fiebre ue enpvors nono Gepuas | 99 99.9°C, estupor y desorientacion Durante la exploracin fisica parece inquieto y se aprecia abdomen levemente dotoroso con rudos hidroaérecs conserva cos. Presenta = TA: 110/60 mm Hg ‘= respiracion superficial. La analtica realizada en ol momento de su ingreso muestra: ‘Sangre = Hb: 12 afd = Ha: 38% ‘+ Jeucocitos: 25.00%? +» plaquetas: 240,000/mm? © creatinina’ 1 mg/d © urea: 65 mg/al = natremia: 148 mEq * polasemia: 3.8 mEgiL. * cloro: 118 mEqiL. * bicarbonato: 19 mEq/L © pCO® 2a.mm Hg 29Aus axorouroe¥ coun 4000-066 pO? 84mm Hg, pH: 7.44 LDH 850 UI, CPK GOT y GPT: normales amilasa total: 360 UI rina “© Na! 15 mEqiL © K: 25mEQIL * densidad: 1015 * No hay proteinuria ni hematuria, El paciente recibe tratamiento empitico con antibisico andovenoso y rapo- sicién hidroelectoltica, por las caracteristicas del cuadro, queda ingresado fen observacien Luego de cuatro horas, no ha vuelo a tener diuresis, su nivel de conciencia, ro ha mejorado y presenta: © TA: 70/40 mm Hg * livideces en los miembros infeiores * abdomen blando, depresible, con rudos hidroaéreos reducidos. Lerradiogratia de abdomen muestra dlsiribucién ireguiar del gas abdominal ‘con imagen de dobie contorno en ja pared del colon derecho y calciticaciones vasculares extensas. La tomogratia computarizada (TC) abdominal con contraste evidencia aorta, celcficada no dilatada, permeable, ausencia de colecciones y presencia de aie en la pared del colen derecho, En la nueva analtica realzada a las 6 horas del ingreso, se aprecia: + Hb 11,8 gla Ho: 57% leucocitos: 38,000%mnen? plaquetas: 320 000/mmn? creatinina: 26 mg/dl urea:118 maid cid ldctico § mEq Nai 14 meg 2147 mEq = Ck 13mEgIL + bicarbonato: 6 mEq/L + pCOr 20mm Hg + pH 7.09 Con presuncién diagnéstica de colts isquémica dereche, el paciente es llevado al quirétano, donde fallece una hora después. |Actoo-Base. Casos Cuinicos DIAGNOSTICO ACIDO-BASE > ¢Cual es su interpretacién respecto de las gasometrias en este caso? ¢Cual es el diagnéstico 4cido-base en cada una de ellas? En la gasometria inicial, obtenida minutos des- pués del ingreso del paciente, el valor del pH sugiere la existencia de alcalosis. El bicarbonato de 19 mEq/L descarta la presencia de una alcalosis metabdlica. La pCO, se encuentra disminuida (29 mm Hg), lo que indica que hay una hiperventilacion alveolar con alcalosis respiratoria. Si se trata de una compensacién renal adecuada, por el descenso de 10 mm Hg en la pCO; el bicarbonato baja 2 mEq/L, si es aguda, y 5 mEq/L al cabo de dos o tres dias. En este caso, la pCO. ha bajado 11 mm Hg de modo agudo, por lo que es de esperar un bicarbonato de 23 mEq/L. Sin embargo, la concentracién de bicarbonate es significativamente menor y esta situacion sugiere una acidosis metabdlica asociada. El anién gap es de 11 mEQ/L (148 - (118 + 19). Este resultado demuestra que se trata de un trastorno mixto cruzado, con una alcalosis respiratoria sin hipoxemia y una acidosis metabdlica con anién gap normal (véase “Manifestaciones clinicas", “Aproximacién diagnéstica” en Acidosis metabdlica y “Diagndstico de los trastornos mixtos”, Tabla 1 en Fisio- patologfa). En la segunda gasometria, obtenida seis horas después, el pHes intensamente acidémico. La pCO; y el bicarbonato bajos indican que el trastorno primario es acidosis metabélica, con A bicarbonato de -19 mEq/L. La compensacién respiratoria requeriria que la pCO; fuese de 21 mm Hg (40 - 19), valor tedrico proximo al real (20 mm Hg). Resultado de (a segunda| El anién gap es de 28 mEq/L [147 - (113 + 6)}, se metebiice seems’: | con un exceso de aniones de 18 mEg/L, muy oes me oe ie a orimers | PrOXimo al déficit de bicarbonate observado con compensacién respiratoria | (-19 MEqjL). pero sin alcalosis respiratoria) Poy tanto, en la segunda gasometria se aprecia y anion gap aumentado ; Y oe ntad? | na acidosis metabdlica bastante mas grave que en la primera, con compensacién respiratoria, Resultado de la primera ‘gasometria: trastorno mixto cruzado, con una atcatosis respiratoria sin hipoxemia y una acidosis metabélica con anién gap normal pero sin alcalosis respiratoria. A diferencia de la primera gasometria, en la segunda, la acidosis metabdlica presenta anién gap aumentado. > A su criterio, ¢qué eventos motivaron el cambio en los valores gasométricos de! segundo estudio? Se evidencian dos cambios cualitativos en la segunda gasometria con respecto a la primera: 251Agua, Bec 105 ¥ EQUILBAO ACIDO-BASE * La desaparicién de la alcalosis respiratoria primaria. * La aparicion de un acido nuevo, a un ritmo de 216 mEq en 6 horas (36 mEq/h de H:). Alcatosis iratoria: iq| La alcalosis respiratoria no obedece a la hipoxe- por gramnegativos.| ™mia y, en apariencia, tampoco a la isquemia central (ictus). En un primer momento, el paciente esta obnubilado y no padece dolores intensos. Es muy probable que la alcalosis respiratoria temporal sea secundaria a la endotoxemia por gramnegativos. EI centro respiratorio es sensible a este estimulo, pero deja de responder en 4-6 horas. Detectar una alcalosis respiratoria en el seno de una sepsis por gramnegativos permite afirmar que el paciente se encuentra en las primeras fases de la endotoxemia. Acidosis metabética: lactoacidesis |LA posterior aparicién y la rapida progresién de acidosis metabélica con anién gap aumentado, no existente en el momento de su ingreso, descarta las intoxicaciones exégenas y apunta hacia una lactoacidosis. El tubo digestivo es una de las pocas fuentes de lactoacidosis que pueden generarlo a un ritmo como el observado. Los datos que denotan gravedad | Los datos que denotan la gravedad de la acidosis, en ia acidosis metabética presente | metabdlica son: oo ee oesinen [eneen) | * El pH sanguineo (venoso) es igual o inferior @ igual o inferior a 7,1 71 + bhearbonate ed meat * El bicarbonato sérico es menor de 8 mEaQ/L. + pCO; cercana a 15mm Hg| * La pCO; es cercana a 15 mm Hg; el paciente - PCO; no desciende en proporcion| —_ est al limite de la compensacién respiratoria * La pCO; no desciende en proporcién aproximada 1:1 con relacién al bicarbonato sérico; el ‘aproximada 1:1 con respecto al bicarbonato sérico paciente padece un trastorno en la compensa- ci6n respiratoria. > zExiste algin parametro en la primera gasometria que permitiese anticipar este rapido y tragico desenlace? Cuando el paciente acude al servicio de emergencias, presenta un cuaaro sép- tico de probable localizacién abdominal, con una expresion clinica relativamente teve. El hemograma es practicamente normal y también lo es la funcion renal. No obstante, se hallan tres datos que indican ia gravedad de! proceso subyacente: * Laelevacion de LDH denota destruccién tisular. La ausencia del aumento de las transaminasas 0 de la creatina fosfoquinasa (CPK) orienta hacia la lesi6n pulmonar. renal o intestinal. * La ausencia de dolor lumbar o toracico y la ele- vaci6n discreta de amilasa, apoyan la posibilidad de una isquemia intestinal. 252 En pacientes de edad avanzada con sospecha de sepsis urolégica © intestinal, la aparicién de alcalosis respiratoria suele indicar {a existencia de endotoxemia gramnegativa y anuncia et desarrollo de un shock séptico en {as proximas 6-12 horas.‘+ Apesar de que | fitrado glomerular aun no esta altorado, valores bajos de Na fen la orina y la elevada densidad urinaria sugioren la activacion de! eje renina- angiotensine-eldosterons-ADH y preceden al colapso circulatorio. La alcaiasis respiratoria es, sin duda, el signo mas ominoso. ‘Ante un paciente de odad avanzada con sospecha de sepsis urolagica 0 intestinal, la aparicion de alcalosis respiratoria suele indicat la existencia de endotoxemia gramnegativa y anuncia e| desarrollo de un shock séptico en las pr6ximas 6-12 horas. Cuando el ceniro respiratorio deja de responder a las endotoxinas, se pone de manifesta la lactoacidasis subyacente, Es posible cue la neumatosis intestinal agnosticada con posterioridad ya fuese observable desde el inicio, 4 gPor qué no coincide la cifra de acid léctico medido con ta del anién gap? ¢Se ‘espera ta presencia de otros aniones innominados? En la lactoacidos's que ecompana a la isquemia intestinal, la disenteria o & la coltis infecciosa, una parte del acido lactico es del paciente y corresponds al metabolismo anaerobio por insuficiente aporte de cxigeno a nivel peniférico (shook), y la otra parte, os Acido Kictico procedente del metabolismo bactariano, Ccuyo paso a la sangre forma parte del sindrome inflamatorio intestinal Los métodos de laboratcrio que se utiizan de manera habitual para hallar Acido léctico se basan en el uso de L-LDH, enzima que detecta la forma love del acido léctico, propia de los mamiferas; sin embargo, no detecta el acido D- lactico, procedente de las bacterias intestinales (véase "Acido lactico” en Acidosis metabotica). El exceso de 18 mEq/L en el anién gap incluye ambos dcidos lcticos. Los § MEgiL de acide léctico detectado por ol laberatorio son acide L-lactico, secundario a la hipopertusion tisular y la Isquemia tisular ‘ALCALOSIS METABOLICA Alcalosis metabélica y alcalemia metabélica Caso clinica 9 Patience ancano con “scudians” en las cuatro extremes. Se trata de un paciente de 80 afios, que acude al servicio de urgencias por movimientos involuntarios “camo sacudidas” en las cuatro extremidades de 2 dias de evolucion. Durante el interrogatorio, so destacan los siguientes antecedentes: * sindrome prostatioo * hipertensién arterial (HTA) tratada con lacidipine 2a« ingesta de bicarbonato sédico sin control médico para tralar el ardor epigds- trico. En la expioracion fisica se observa: ‘© TA: 160/90 mm Hig ‘© miocionias generalizadas * demas * globo vesical. La anal = Hb: 84.0% * creatinine: 4.6 mg/d © sodio: 138 mEq/L. * potasio: 2.8 mEqiL * proteinas totales: 7.3 g/dl * calcio. 9,1 maja a muestra: rina + p70 Gases venosos © pH: 7.81 = pCO. 49 mm Hg + bicarbonato: 45 mEq/L {Gudl es el diagnGstico dcido-base? Arclosts metabo: aumento det | I Paciente del caso clinico 9 presenta alcalosis blcordonato piasndtco en ausenclo|_metabdlica con alcalemia severa y compensacion sewn pil sce} respiratoria parcial La alealosis metabolica se caracteriza por la elevacién del bicarbonate plasmatico en ausencia de un pH Acido. La alcatemia esta presente cuando el pH esta Bitelevado| ofevad. La alcalomia se considera severa cuando el pH >7,60. La compensacion respiratoria do la alealosis metabolica tiende a mantener el pHen el rengo normal mediante la disminucién de la ventilacion y permite elevar Ja pCO; arterial hasta valores por encima de 60 mm Hg en individuos sanos, Durante la compensacién respiratoria, la pCO, arterial aumenta aproximadamente 0.7 mm Hg por cada de aumanto(1 mEq/L) del bicarbonate plasmatico. La hipoxemia no limita fa compensacion respiratoria, mientras la 002 arterial supere ios 50 mm Hg (véase "Diagnéstico de los trastornas mixtos”, Tabla 1 en Fisiopatologia) 25Aenotase Cason Ci El pactente presenta alolos| L@ Correccién de la alcalosis metablica con- ‘metabélica con ccalemia severay| sista en eliminar el exceso de bicarbonato por compensoclon respiatorta pocil.| ig grin, En coasiones, la alcalosis metabolica se puede lasoclar con otro trastorno Acido-base. Por ejemplo, su asaciacién con alcalesis, respiratoria origina una alcalemia muy severa, con una pCO. inapropiadamente baja. Caso clinico 10 Pociente que se encuentra nervioso |) UN paciente acude al cervicio de emergencias or padecer vemtes Inccercibies| extremadamente nervioso porque pacece desde hace varies as yémitos ingoercibles desde hace varios dias, ® Incluso, ha voritado en publico, Se objetva: » pH. 7.55. * pO, 95 mm Ha © pCO.: 40 mm Hg * bicarbonato: 34 mEq/L. 4 gCual es su interpretaci ‘respecto del valor del pH? For 'o que se observa, el paciente del caso clinico 10 presenta un pH inespe- radamente alto para el grado de alcalosis metabélica, debido a una ausencia de ‘compensacion respiratonia, La causa es una hiperventilacin de reciente comienzo producto de la ansiedad, % — eCual es su inlerpretacién respecto del anidn yap elevado? Los mecanismes compensadores de los trastomos acido-base nunca con- siguen normalizar el pH, por lo que la existencia de alcalosis con pH normal sugiore la cooxistencia de acidosis (véase "Diagnostico de fos trastornos mixtos” ‘en Fisiopatologia). ‘ap en fa clasts metabolce '¥ no Implla neceseriamente tina elds con oni 309 En este contoxto, la existencia de pCO, elevada orienta hacia la acidosis respiratora, La presencia del anion gap elevado puede sugerir una acidosis melabdlica con anién gap aumentado. Sin embargo, se debe tener en cusnta que la elevacién de! anién gap es relativamente frecuente en la alcatosis ‘metabdiica. A esto contribuyen los siguientes eventos * La posiole elevacisn de la concentracién de allimine por hemoconcentracion * El aumento de las cargas negativas de la albimina, + El incremento compensatorio de la concentracion de lactato, feAGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIOO-BASE Es necesario comparar la veriacién | fin de valorar con mas precisién el anién gap, es ‘del anién gap con ta variacién | necesario compararla variacion del anion gap (del- en ta concentracién del bicarbonato| ta anién gap) con la variacion en la concentracion del bicarbonato (delta bicarbonato). La variacion en la relacion delta anion gap/delta bicarbonato puede ser interpretada asi: * Relacion comprendida entre 1-2, refleja acidosis metabolica no complicada © Relacion <1, refleja la coexistencia de acidosis metabdlica con anion gap normal y con anién gap elevado. * Relacién >2, refleja la coexistencia de alcalosis y acidosis metabdlica con anién gap elevado. En este caso, la relacién es >2 porque el descenso del bicarbonato plasmatico es menor de lo esperado, debido a la coexistencia de la alcalosis metabdlica. Etiopatogenia Frente a la alcalosis metabdlica, es preciso identificar y corregir (Fig. 1): * El factor desencadenante * Los agentes que contribuyen a su perpetuacién. En ocasiones, una misma causa puede provocar alcalosis metabdlica por diversos mecanismos. Génesis Compensacién —= eee € LS i’ ae Tubulo Alcalosis metabolica See Pérdida de H" Bicarbonato Fiqua 1. Genesis, compensacian y mantenimiento de fa alcalosis metabdlica. Tanto el aporte de base como la peraida (de acide puede ocasionar alcalosis metabdica, EI mecanismo metabdlico de compensacién consiste en eliminar por la orina el exceso de bicarbonato. Las condiciones fisiopatoligicas que mpiden el fitrado glomerular de! bicarbonato © aumentan su reabsorcion tubular contribuyen al mantenimiento de la alcaiosis metabolica. 256Acio-Base. Casas Cunicos Factores desencadenantes de la alcalosis metabdlica Los factores desencadenantes de la alcalosis metabdlica (Tabla 1) son: * Peérdida de hidrogeniones * Ganancia de bicarbonato. * Concentraci6n del volumen extracelular alrededor de una cantidad constante de bicarbonato extracelular (de presentacion menos frecuente). | Pérdida de hidrogeniones | ~ Digestiva = peicida de secreciones gésticas (vbmitos 0 aspiracién nasogastrica) | — coadministracin de resinas de inercambia caténico con antiécidos en fa insuficieneia renal ~ drhidrorrea ~ casos de adenoma vellso y abuso de laxantes | = Renal | ~ diuréicas del asa, tazdas, o delectos hereditarios en los transportadores tubular inhibidos por estas | drogas (sindromes de Battery de Gitelman) — hipermineralocorticismo | = postipetcapniacénica | — insuficienteingesta de claro | = excrecion de anianes no reabsorbibes (altas dosis de carbenicilra y similares) j= hipopotasemia | ~ Al espacio intracehtar | ~ hipoaseia | — realimentacion? | Ganancia de bicarbonato 0 de sus precursores = Bicarbonato ~ Citrto: ransfusién masiva de sangre = Acetato (nutricion parenteral) — Lactato (solucién Ringer lactato, didlisis peritoneal) = Sindrome de leche y alcalinos Alcalosis por contraccién Diuresis masiva por diurélicos del asa — Pérdidas gastricas en pacientes con aclorhidria — Sudoracién en fibrosis quistica Pérdida de hidrogeniones Los hidrogeniones se pueden perder por el tracto digestivo o por el rinén y derivan de la disociacion intracelular de HCO; por lo que cada mmol de H’ perdido genera un mmol de bicarbonato (HCO;), seguin la formula’ HCO; «> HCO; + He 287‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EOUILISRIO ACHDO-BASE La alcalosis metabdtica puede | En algunos casos, existe una redistribucion de alone por el rite 0. por et - hidrogeniones al espacio intracelular. igestivo, pero si se perpetia, el responsable es siempre et rifén| LaS pérdidas digestivas tienen lugar cuando las secreciones dcidas del estomago salen al exterior sin pasar por el duodeno, como ocurre en los episodios de vomitos o de aspiracién de secreciones géstricas por sonda nasogastrica. En efecto, estos procesos interrumpen el mecanismo fisiolégico por el cual la llegada de dcido al duodeno estimula al pancreas para que segregue bicarbonato, y por tanto, las pérdidas de hidrogeniones se compensan con pérdidas de bicarbonato. La pérdida selectiva de cloro| La administracién de antidcidos no absorbibles con agua y un catién concentra| no conduce a la alcalosis metabdlica, ya que si al resto de aniones, entre ellos, | bien el hidroxido o el carbonato del antiacido La deplectén de ch emarhonet. amortigua los hidrogeniones gastricos, esta situa- metabdlica | CiON se encuentra compensada porque el cation (magnesio, aluminio, calcio) se combina con el bicarbonato pancredtico. Una excepcidn es la administracién de antidcidos no absorbibles asociados con resinas de intercambio idnico, indicados para el tratamiento de la hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia renal. En este caso, la resina quela algunos cationes y el bicarbonato que queda libre, se reabsorbe Las secreciones intestinales poseen una concentracién alta de bicarbonato. Por ello, la diarrea suele asociarse con la acidosis metabolica. Sin embargo, y por razones poco claras, se ha observado alcalosis metabdlica en algunos casos de adenoma velloso y de abuso de laxantes. La clorhidrorrea es un defecto congénito que conduce a pérdidas importantes de cloro en heces Acidas. El rifén (tdbuto distal) genera | Las pérdidas renales de hidrogeniones se deben alcalosis e hipopotasemia en | a un incremento de !a secrecion distal de hidro- Pree qos to enerea oan oe ae geno. Para que esto ocurra, deben coexistir un sempre ‘eo suficiente | nivel adecuado de sodio y agua en el tubulo distal, y un aumento de la secrecién de aidosterona. La aldosterona estimula la H-ATPasa y favorece la reabsorcién de sodio, que produce e! aumento de la electronegatividad luminal y dificulta la retrodifusion de hidrégeno desde Ja luz tubular. EI hiperaldosteronismo también causa hipopotasemia. E! hiperaidosteronisma primario suele cursar con alcalosis metabdlica en presencia de hipertensién (véase “Acidificacion distal" en Fisiopatologia y “Fisiopatologia" en Potasio) ‘Sin embargo, el hiperaldosteronismo secundario que se observa en entidades como la insuficiencia cardiaca 0 !a cirrosis no tratada, no suele asociarse con alcalosis metabdlica, ya que no llega suficiente sodio al tubulo distal. El tratamiento con tiazidas o| E| empleo de tiazidas y diuréticos del asa, y diuréticos del asa genera atcalesis| los efectos genéticos de los transportadores € hipopotasemia, si el paciente | tu lares inhibidos por estas drogas (sindromes ‘aumenta su ingesta de sodio (s de Barter y de Gitelman), se acompafian por un nivel suficiente de sodio en el tubulo distal y de hiperaldosteronismo secundario, por lo que son causas de alcalosis metabdlica (véase “Acidificacién distal” en Fisiopatologia y “Fisiopatologia” en Potasio). 258Base. Casos Cunicos La administracion de dietas con sodio pero pobres en cloro, indicadas para neonatos, o la indicacién de grandes cantidades de aniones no reabsorbibles (carbenicilina sédica), promueven la llegada de sodio no acompafiado de cloro al tUbulo distal, por lo que el sodio tiende a intercambiarse por hidrogeniones, que se eliminan por la orina. La alcalosis posthipercdpnica supone un caso especial, con frecuencia, iatro- génico. El mecanismo compensador renal de la hipercapnia crénica incluye la secrecion de hidrogeniones, que produce el aumento del bicarbonato plasmatico y la normalizacion del pH. Sin embargo, la correccién rapida de la hipercapnia crénica, por lo general mediante ventilacién mecanica, causa una ailcalosis metabdlica dependiente de la elevada concentracién de bicarbonato plasmatico. Para evitar esta complicacién, la pCO, deberia ser reducida gradualmente. En ocasiones, la alcalosis metabdlica posthipercapnia persiste hasta que se repone el cloro que se perdié al aumentar el bicarbonato plasmatico. Trasiego transcelular de hidrogeniones La hipopotasemia es el principal factor conocido que favorece el desarrollo de la alcalosis metabdlica al promover la entrada de hidrogeniones en el interior de la célula (véase “Fisiopatologia" en Potasio). En pacientes con ayuno prolongado, durante la realimentacién con hidratos de carbono, se puede observar una alcalosis metabdlica aguda, sin pérdidas urinarias de dcido ni contraccién de la volemia; se ha postulado que se debe al paso de hidrogeniones al interior de las células. Aporte de bases Puede producirse alcalosis | En individuos sanos, la administracién de hasta metabética por: | 1.000 mEq de bicarbonato/dia no induce a la ~eopead: enone alcalosis metabdlica, ya que el bicarbonato = administracién de precursores del | Sobrante se elimina por la orina rapidamente. Sin bicarbonato | embargo, si la capacidad para eliminar bicarbo- = sindrome de leche y alcalines | nato por la orina esta comprometida o si el ritmo de la administracién del bicarbonato es demasiado veloz, se desencadena una alcalosis metabdlica (véase “situaciones de riesgo vinculadas con | metabolismo y la compensacién renal” en Fisiopatologia). Al mismo tiempo, puede desencadenarse alcalosis metabdlica por la administracion de precursores de! bicarbonato, como: * Citrato. Presente en las siguientes situaciones: transfusion de mas de 8 unidades de sangre anticoagulada con citrato, anticoagulacién con citrato durante la hemodidlisis, plasmaféresis con reemplazo de la volemia mediante plasma fresco con- gelado. * Acetato. Presente en la nutricion parenteral. 259CTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE ° Lactato. Usado como amortiguador en las soluciones de didlisis peritoneal En algunas circunstancias, el precursor del bicarbonato es endégeno, como en la cetoacidosis 0 acidosis lactica. En estos casos, el bicarbonato que se administra de manera terapéutica es un exceso de bicarbonato, ya que tanto el lactato como el B-hidroxibutirato se metabolizan eventualmente a bicarbonato (véase “Administrar bicarbonato exégeno” en Acidosis metabdlica). Si bien la hipercalcemia aumenta la reabsorcién renal de bicarbonato, unicamente se suele observar alcalosis metabdlica significativa en el sindrome de leche y alcalinos (carbonato cdlcico), ya que la absorci6n intestinal de bases procedentes de fos antiacidos se asocia con una insuficiente eliminacién renal de bicarbonato, consecuencia de la insuficiencia renal por hipercalcemia, Alcalosis por contraccién En ocasiones, existe una contraccion del volumen extracelular en torno a un poo! de bicarbonato relativamente constante; Ja contraccién de volumen extracelular limita el espacio de distribucién de! bicarbonato (véase “Situaciones de riesgo vinculadas con la regulacién de la volemia" en Fisiopatologia). Este mecanismo puede observarse en pacientes con edema masivo tratados con diuréticos del asa y con respuesta diurética brillante; también, en pacientes con grandes pérdidas de liquido rico en cloro, pero pobre en bicarbonato (secreciones géstricas en pacientes con aclorhidria, sudoracién en fibrosis quistica, clorhidrorrea congénita). La contraccién de volumen extracelular limita el espacio de distribucién de bicarbonato Retome los casos clinicos 9 y 10. La situacién de los paciente suscita una serie de interrogantes concretos que se iran desvelando a medida que se presenten los conceptos tedricos. @Cudles son los factores desencadenantes de la alcalosis metabdlica en el caso clinico 9? Los factores desencadenantes suelen ser obvios, una vez obtenidas la historia clinica y la exploraci6n fisica En el caso clinico 9, la anamnesis identifica la ingesta de cantidades excesivas de bicarbonato sédico (sin control médico) para tratar el ardor epigastrico. + gCudles son los factores desencadenantes de aicalosis la metabélica en el caso clinico 107 En el caso clinico 10 se evidencia la pérdida de hidrogeniones por el tracto digestivo superior producto de los vomitos de varios dias de evolucion. 260Acioo-Base. Casos Cuincos Mantenimiento de la alcalosis metabélica El organismo se defiende de la alcalosis metabdlica mediante la rapida excrecién del bicarbonato sobrante, tarea llevada acabo por el rifon. El fracaso de este mecanismo compensador, mantiene la alcalosis metabdlica. Esta situaci6n puede ocurtir por: El mantenimiento de (a alcalosis metabélica puede ocurrir por et fracaso det fiterado slomerutar de bicarbonato © por la excesiva reabsorcién tubular del bicarbonato filtrado * Fracaso del filtrado glomerular de bicarbonato (insuficiencia renal 0 hipovolemia). * Excesiva reabsorci6n tubular del bicarbonato filtrado (hipovolemia o déficit de cloro, hipopotasemia, hiperaldosteronismo) (véase Fig. 1). La hipovolemia se asocia con un descenso del filtrado glomerular y con un aumento de la reabsorcién tubular de sodio; ambos factores disminuyen la excre- cién renal de bicarbonato. La reabsorcién de sodio y bicarbonato tiene lugar, sobre todo, a nivel de los tubulos colectores y se encuentra mediada, en parte, por el hiperaidosteronismo secundario (véase “situaciones de riesgo vinculadas con la volemia” en Fisiopatologia). Déficit de ctoro| El déficit de cloro favorece la reabsorcién tubular y disminuye la secrecién tubular de bicarbonato en el tUbulo colector. Existen varios mecanismos moleculares que justifican este fendmeno e implican a los transportadores Na*-K*-2Cl, H*ATPasa, y el cotransportador CHHCOs. En la alcalosis metabdlica, como consecuencia de los vémitos o del uso de diuréticos, el defecto de cloro puede ser més importante que la hipovolemia para determinar la reabsorcién tubular de bicarbonato. Papel de la hipopotasemia La relacion entre hipopotasemia y alcalosis metabélica es compleja (véase “Acidificacion distal" en Fisiopatologia). En primer lugar, as causas mas frecuentes de alcalosis metabdlica (vomitos, diuréticos, hipermineralocorticismo) causan directamente pérdidas renales de potasio, ademas de pérdida de hidrogeniones. En segundo lugar, /a hipopotasemia produce un trasiego transcelular de hidrogeniones. En efecto, el potasio sale de la célula, sigue un gradiente de concen- traci6n e intenta mantener la potasemia. Para mantener la electroneutralidad, los hidrogeniones (y sodio) entran en la célula y originan una alcalosis extracelular, con una acidosis intracelular paraddjica (véase “Amoniogénesis proximal” en Fisiopatologia). En tercer lugar, /a hipopotasemia induce la pérdida renal de hidrogeniones; la entrada de hidrogeniones en la célula produce una acidosis intracelular. En la célula tubular, la acidosis intracelular promueve la secrecién de hidrogeniones y, por lo tanto, la reabsorcion de bicarbonato. Este efecto suele ser poco importante 261AGUA, ELECIROLITOS ¥ EQUILIBAIO ACID cuando la reabsorcién de bicarbonato sédico esta estimulada al maximo por la presencia de hipovolemia. La hipopotasemia severa (<2 mEq/L) disminuye la reabsorcion distal de cloro. Como consecuencia de esta situacién, la reabsorcién distal de sodio se asocia con una mayor electronegatividad luminal, que se ve compensada por una mayor secrecién de hidrogeniones (véase “Fisiopatologia” en Potasio). Por otra parte, la propia aicalemia favorece e! paso del potasio ai interior de la célula, en un intento de liberar hidrogeniones al espacio extracelular para compensar la alcalosis. Esta situacion favorece, a su vez, la secrecién de potasio. + Retome el caso clinico 9. ¢Por qué se mantiene la alcalosis metabdlica en este paciente? En este paciente, la insuficiencia renal obstructiva impide la eliminacién renal de bicarbonato. A la vez, la hipopotasemia puede tavorecer ia persistencia de la alcalosis metabolica. al estimular la amoniogénesis y favorecer la excreciOn distal de H* Clinica Los sintomas que se manifiestan dependen de la causa que origina la alcalosis, metabdlica 0 que la mantiene, como la hipovolemia o la hipopotasemia > ZA qué atribuye los sintomas observados en el paciente del caso clinico 97 La alealemia per se puede originar sintomas de irritabilidad neuromuscular: © Parestesias, © Espasmos carpopedales * Convulsiones Estos episodios se deben a la disminucién del calcio iénico, tal como to demuestra el paciente del caso clinico 9 Los sintomas antes mencionados son mas frecuentes en la alcalosis respiratoria como consecuencia del aumento del pH cerebral y producto de que el CO. ha pasado la barrera hematoencefdlica mejor que el bicarbonato Asimismo, la alcalemia puede producir irritabilidad cardiaca ventricular y supraventricular, y aumenta la sensibilidad a la toxicidad por digoxina, con falta de respuesta a los antiarritmicos hasta la correccién de la alcalemia Ademas, la alcalemia produce hipoventilacion compensatoria, que puede jimitar la disponibilidad de oxigeno al desplazar la curva de oxihemogobina hacia la izquierda y producir vasoconstriccién e isquemia en el sistema nervioso central (SNC) En el ictus, la isquemia cerebrat puede producir alcalosis respiratoria. Debe evitarse la administracién de bicarbonato, ya que empeora {a isquemia 262 eaAcioo-Base, Casos Cuinicos Diagn6stico etiolégico El diagnéstico etiolégico de la alcalosis metabolica suele ser evidente al revisar la historia clinica. En caso de que no se identifique la causa mediante la historia clinica, es preciso pensar en: Suele ser evidente al revisar (a historia ctinica. Sino es asi, debe pensarse en vémitos provocados, utilizacién oculta de diuréticos 0 hiperaldosteronismo * Vomitos subrepticios. * Utilizacién oculta de diuréticos o defectos del transporte tubular renal. © Hiperaldosteronismo. La exploraci6n fisica puede mostrar signos de vomitos provocados, tales como: © Ulceras y callos en el dorso de la mano. * Erosiones dentales, por la exposicion crénica al acido gastrico. © Hipertrofia de las glandulas salivares. En el hiperaidosteronismo primario existe hipertension, que esta ausente en los defectos del transporte tubular. Asimismo, se puede analizar la presencia de diuréticos en la orina. La medieién de lo carga wrinaria| L2 medicion de la carga urinaria neta ayuda al neta ayuda al diagnéstico| ciagndstico diferencial entre vomitos subrepti- diferencial | ios, abuso de diuréticos e hipermineralocorticismo (Tabla 3). Esta medici6n, efectuada de manera rutinaria, es especialmente util en los casos en los cuales la causa de Ia alcalosis metabdlica no resulta obvia. En el paciente del caso 9, no fue posible establecer el cloro urinario, ya que el centro asistencial no contaba con esta posibilidad en urgencias (véase “Otras determinaciones utiles” en Fisiopatologia). RCC uM Sem on a eS Sane eo e Causa Vomitos Diuréticas | Hiperaldosteronismo | Temprano | | (bats) | Be Durante Después Clow Bajo Bajo | Ato Bajo Alto Sodio Alto Bajo | Alto Bajo Alto | Potasio ‘Ato Bajo | Ato Bajo ‘Alto La combinacion de hipovolemia e hipocloremia en pacientes con vomitos o que han ingerido diuréticos, causa retencién de cloro y disminucién del cloro urinario (<25 mEq/L incluso <10 mEq/L en casos graves). También puede observarse 263este patron en los casos de adenoma velloso, si bien son raros, de sudor excesivo en la fibrosis quistica 0 de alcalosis metabolica posthipercapnia En pacientes que utlizan ciuréticos, es posible advertr elevaciones posterio- tes de la clorutia, si et paciente sigue ingiriendo diureicos y se repite of analisis durante su periodo de accisn En ef caso de los vemitos repetidos, el aumento inicial del bicarbonato plas- rmético produce un aumento del bicerbonatofitrado y del bicarbonato sédico que llega al tUbulo colector, donde parte del sodio se intercambia por potasio. Esta situacion da lugar a un aumento de ia eliminacién urinaria de sodio y potasio junto con bicarbonaturia y pH urinario > 7.0. Estas pérdidas de potasio son la principal causa de hipopotasomia en los episodios de vomitos, ya que la concentracion de potasio del jugo gastrico es baja, Sin embargo, a los 3 6 4 dias se alcanza la maxima capacidad para reabsorber el bicaroonato (producto de la hipovolemia, y del deficit de cloro y potas), disminuye et bicarbonato sddico que llega al tubule colecter, y como consecuencia, disminuye la eliminacion de Dicarbonato, codio y potasio (véase “Fisiopatologia” on Agua y Sodio, y Posi). HL bicarbonate del tubo distal | LOS Pacientes con hipermineralocorticismo pri Ince fa pera wnerte| mario 0 con aporte excesivo de bases suelen ae ey, como consgcence ims | estar expanicos de volumen y el cloro urinario ‘conta notriuest, por efecto del| 25 >40 mEg/L. También se observa un aumento nin reatsorbibe| get cloro urinario, de manera transitora. en la hipopotasemia grave, es decir. mientras persiste I etecto ciuretico y, de forma continua, en pacientes con sincrome de Bartier y de Giielman El ciagndstico diferencial entre estos sindromes y el consumo de ciuéticos s6lo es posible si se excluye el uso de estos En la alealosis metabdlica, la medicién del coro urinario offece una idea mas aproximada do la volemia que la medicion del sodio urinario. Aunque ta hipovolemia causa retencion renal de sodio, en la alcalosis metaboica el sodto utnario puede ser inapropiadamente alto, ya que el exceso de bicarboneto se elimina come bivarbonato sddico. Debe sosvecharse que e) sodio urinario no std retiejando adecuadamente la volemia cuando ol pH uriaro és aicalino. es decir >7.0. como consacuencia do la presencia de bicarbonaturia. El pH urinario 6,5 sugiete que se halla poco bicarbonato en la orina y, por tanto, que el sock, Lrinario es indicat vo de la volemia (suponiendo que no s¢ estén eliminanco otros aniones no medicos) (véase “Situaciones de riesgo vinculadas con e! control de ta volemia” en Fisiopatolog) Si existe un defecto en la reabsorcion tubular de cloto, la conceniracian de loro urinario puede ser inapropiadamente alta, incluso en presencia de hipovolemia. La causa mas trecuente es el uso de dluretices, de forma transtoria, mientras dura el efecto del diurético. La hipopotasemia grave (<2 mEqiL) tambien produce este detecto. esCaso clinico 11, Pasente gue pasece vemites| 58 ata) Ge) Un) paciente de 60) anos que ‘yse encoetre Nportemics| Padace vomitos repetidos y evidencia signos do deshidratacion, En el momento de su ingreso, se ebjetiva: + TA: 100/60 mm Hg + FC: 100 jpm + pH:7.51 + p00.:47 mm Hg * bicarbonato: 38 mEq/L * creatininaserica: 1,8 ma/ol + pH urinario: 7,2 + sodio urinario: 80 mE. potasio urinario: 25 mEq/L loro urinario: 10 mEgh. La hidratacién con solucién salina al 0.9% corrige la alcalosis y la funcion renal 4 {Como interpreta los valores de sodio urinario y de cloro urinario? Qué relacién tienen con la hipovolemia en este caso? la alclss metabtice,| El sodio se encuentra demasiado alto para el 1a medicion de! cloro urinario | grado de hipovolemia. Esta situacion se explica ofrece una idea mis aproximado de) 5 la gliminacion urinaria de bicarbonato sédico migie ld MEBCN| Oe compenset la elcalois. Las valores Bajos de clero en la crina si relejan Ia hipovolemia, Tratamiento Et cnetno recite | abjatv inmediato del tratamiento de la alca- del totoniato de atetems| mia severa es la mederacian de la ealeria y sei reac atbonst| no sy comeccion toa es deck, reducr el cer 7st | wont plasmatico a 40 mmol, 0 que equivale aun pH «7.55 El tratamiento de la alealosis metaboica implica (Fi. 2): + eter a causa que a origin. * Actua sobre la causa que la mantene La parsistencia de elealosis melabica implica que ha frecasado el mecanismo {isiologico de compensacién consisente en la eiminacion urnara ce bicarbona- 1o. Las cavsas de ese lracaso son fa nsufiiencla rena, os déis de volumen 0 da loro y a hpopolasma. La coreactén de ostos problemas ool empleo do acetazolamide aumenta a icarconatri, + Amoriguar el bcaroonat. Se consique meciante la intuson de HClo algin precursor, en caso de alcalemia severa, 265Tatanienoctalogeo] [Foumentocelsaun quelerantone] _ [Taporemen ce barionia] i esl asaino reseerte ana] ‘onndaras OR aoe ‘Gerster agenray urea, invertase nto Tnsullente ingest decor | ta Wipmolnia | Mpopotnena] | tates Considerar GK ‘edema || Severe |senal ayancada | i L Comderar cy Corser wetarotomiga || conserar ||“ Ge | sssamenes aenagres ast raumonts doo aisoas retabeles @) raamena eiaeaco asvende 9 en Cala! Tratamiento de la causa Se debe intentar corregir la causa que originé la alcalosis metabéiica. Por ejemplo, se indica tratamiento antiemético para controlar los vémitos. Si existen pérdidas inevitables de contenido gastrico, se puede disminuir su acidez mediante antihistaminicos H, 0 inhibidores de la H+/K+-ATPasa gastrica como el omeprazol. Estos medicamentos convierten las peididas ce HCI en pardidas Ge cloruro de soaio, ‘Se deben suspender los diuréticos del asa y tazidas; si no es posible, hay que isminuir la dosis y asociar con diuréticos cistales (espironolactona, trarntereno © amiloride) que aminoran la eliminacion de potasio y la acidificacién distal ‘Tratamiento de los factores que mantienen la alcalosis metabélica 1 medidosteropeutices tienen | Las medidas terapéuticas van encaminadas a or objeto eliminar et Bicarbonato| aymentar la elminacion renal de bicarbonato, © ‘el rien extroer el bicorbonato ve cece | si esto no es posible, a extraer el bicarbonato sobrante mediante ddiss, Una clasiicacién cidsica acerca de teranéutica de Ia alcalosis metabsiica recorace ‘+ Formas sensibles, en las que la hipovolomia y/o déficit de cloro representan un papel patogénico (Fig. 2) ‘+ Formas resistentes al tratamiento con clarofsalino (Fig. 2). La alcalemia metabdlica sovera, producida de manera habitual por la pérdida de Acido gastrico © por el use de diuréticos del asa o tiazidas, suele ser sensi ble af cloro, Por ol contrat, la alcalemia sovera os infrecuente on las alealasis, metabolicas resistentes @ clo. 208Bono Buse Gatos Gicas tes ces mis frecuentes | a8 Causes mds frecuentes de alealasis metabé- 4e lets metab se aces | lca 8 asocian con hipovolenia, Ea estos catos, cor boceni. fn ests ees @ eominisvacion de NaC! facta la excrecion sn an ltt SAEINE HEL | eral de tcarbonalo. En efecto, la Geplecion _en caso de edema | dol volumen extracelular elimina el estimulo para la retencion de sodlo, por Io que disminuye la reabsorcén de bicarbonato sdcico. Adems. aurenta la concentacion luminal Ge cloro en la lu? tubule, que faverece la entrada de clro en la cua y su inlercambio con bicarbonalo, y por lano, promueve la sectecién de bicarbonat, La respuesta terapeuiea en forma de bicarbonalura deDeria esoclarse con un incremento del pH uinario superior a 7,0 1 ndcacon de Ke\| En e880 de hipopotasamia, a adminisracion de ° ars tapas crib) cloruro potésico también contribuye @ corregir la auctor metic. | scales metabolica (vease fig. 2) Sila hipopota- Sema es debida a hipomagresemia, e= preciso corte a magnesemia (veese “Fisopaologia” en Potasia). Enccasiones. el paciente presenta ects por insulleiencia cardaca o citosis. En estos casos, ol NaCl esta contrandlcado, ya que contrbuye su praduccion, Si ol pacierte mantiesta nicopotasemia como consecuercia del uso do cursticcs, se puade adminisar KCL Ota alternatva es el empleo de acetazolamide, un ciretco inhibigor de la annicrasa carbonica del tdovlo proximal, La dosis habital do acelazolamida es 260.500 mg cada 1224 horas. La acetazolamida oromueve la potasuria y fostaturia. El aumento de la excrecion de potasio se debe una mayor isponibiidad de bicarbonato sédieo en el tubulo distal. Por tanto, es preciso normaiizar la potasemia antes de administrar acetazolamida (véase Fig. 2). 5 execeimeme inporante| La coreccidn de la alcalosis metabdica ex espe- ‘a correccién de 1a ateatosis | cialmente importante en pacientes con acidosis com ta 2 PE aspatora cronica. El aumento del pH induce puede reatizorse | \a hipoventilacion compensatoria, que puede con ecttacamié, pero prime’, | agravar la hipoxemia y dificulat la retiracia de 5 precigo normalizar a potasemis.] ja ventiiacin mectinica. En estos pacientes, una dosis unica de acetazolamide de 600 mg Intravenesa provoca bicarbonatuia y @8 igual de elicaz que 4 de 250 mg cada 6 horas para revert y mantener reverida le alcelsis metabdica a las 72 horas. Cape recordar quo fa acetazclamida inhibe tambien fa anhidrasa carbonica do los eritocitos, lo que dificulta el transporte y la eliminacién pulmonar del CO; Esta stuacion puede producir una slevacion trasitria y love (3-7 mm Hg) do CO, por lo general, sin consecuencias clinicas El traamiento de la alcalosis metabaioa resistonto al cloro debe cer ctilégico de ser posible, Los syplementos de potasio y magnesio pueden corregir © mejo- far est tipo de alcalosis, En caso de hipermincralocaticisme no eradicable, se Consiera uti ia testriccion moderada de NaC! junto con los diuretics ahorracores de polasio (véase Fig. 2). 267‘AGUA, ELECTROUITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE A la expansion de fa volemia 0 inviable, estd incicoda la hemodialsis con una solucién pobre en bicarbonato Cuando la expansion de la volemia es arriesgada © inviable debido a la presencia de insuficiencia cardiaca 0 de insuficiencia renal severa, es necesario contemplar la posibilidad de eliminar el bicarbonato mediante hemodidlisis, con una solucién de didlisis pobre en bicarbonato o acetato (bicarbonato 15-28 mEq/L. dependiendo del grado de alcalosis), que difiere de las soluciones habituales (bicarbonato 35-38 mEq/L) (véase Fig. 2) Caso clinico 12 Paciente que recibe hemodidlisis y| Un paciente de 68 afos, en programa de consume bicarbonato sédico, asiste | hemodialisis crénica, acude al servicio de 2 urgencias por vomitos continues} yrgencias por vémitos continuos de 48 horas de evolucién, debido a una obstruccion neopidsica del duodeno. Ademas, ingiere 3 g/dia de bicarbonato sddico de manera habitual. Se objetiva deshidratacién con pérdida de 4 kg de peso en 48horas. La gasometria venosa muestra: © pH: 7.54 © pCO2 44 mm Hg * bicarbonato: 39 mEq/L > gCual es su conducta inicial para controlar la causa de Ia alcalosis metabélica? A\ paciente se le coloca una sonda nasogastrica y se inicia el tratamiento con omeprazol, a fin de limitar la pérdida gastrica de Acido ‘> Después de 24 horas de rehidratacién con solucién salina al 0,9%, el bicarbonato es de 39 mEq/L. Qué tratamiento indica? Tratamiento: | Puesto que no es previsible que el paciente se ~ sonda nasogdstrica | pueda desembarazar del exceso de bicarbonato, ; omeprazol | se pauta una sesion de hemodidlisis con bicarbonato en el bafio de 27 mEa/L. Luego de 30 minutos, el bicarbonato en la sangre es 32,3 mEq/L y a las 4 horas de didlisis, 26,5 mEq/L. Amortiguacién del bicarbonato En el caso de presentarse alcalosis metabolica severa, puede administrarse HCI por via intravenosa en una solucién 0,1-0,2 N (100-200 mmol de hidrégeno por L, con frecuencia una solucion isosmolar de 150 mmol/L). El HCI se puede infundir como tal o diluir en una solucién glucosada con otros electrolitos. 268 En el caso de una alcatosis metabélica severa, debe ‘administrarse HCl por via intravenosaAcivo-Base. Casos Cuinicos Por lo general, se administra por una via central, a un ritmo que no debe superar los 0,2 mmal/kg/h, ya que de incrementarse, se corre el riesgo de lesio- nar el endotelio. También, es posible su administracién por una via periférica, si se afiade a una solucién con aminoacidos y lipidos. La cantidad de HCI para infundir se calcula sobre la base de un volumen de distribucién del bicarbonato de 50% del peso corporal. Asi, para reducir el bicarbonato plasmatico en 10 mEq/L, por ejemplo de 50-40 mEq/L en un paciente de 70 kg, habra que infundir 10 x 50 x 70 = 350 mEq de H. Este método puede implicar el aporte de una elevada cantidad de volumen. La formula no tiene en cuenta las pérdidas mantenidas, por lo que se debe monitorizer la respuesta terapéutica, Entre las indicaciones para el empleo de HC! puede citarse la necesidad de una inmediata correccién de la alcalosis metabdlica cuando la administraci6n de KCI 0 NaCl esta contraindicada, el pH es >7,55 y se asocia con encefalopatia hepatica, arritmia cardiaca, intoxicacién digitalica o trastorno del sistema nervioso central. Existen precursores del HCI, como el cloruro aménico (20 g/L con 374 mEq/L de H) o el clorhidrato de arginina (100 g/L, con 475 mEq/L de H) Estas soluciones son hiperosméticas, por lo que requieren una via central y presentan riesgos; por tanto, se utilizan con menos frecuencia que el HCl. El cloruro aménico aumenta los niveles de amoniaco y puede desencadenar una encefalopatia hiperamoniémica, particularmente en pacientes con hepatopatia, pero también en sujetos con higado normal. El clorhidrato de arginina puede producir hiperpotasemia severa en pacientes con insuficiencia renal, en especial si existe hepatopatia asociada. + Retome el caso clinico 9 {De acuerdo con Io visto, esté de acuerdo con el tratamiento indicado? Para corregir la insuficiencia renal que mantiene ta alcalosis en este paciente, fue necesario y correcto suspender el tratamiento con bicarbonato (causa que origind la alcalosis) y la colocacién de una sonda urinaria. También resulte adecuado el aporte de NaC! y KCI para reponer la poliuria postobstructiva y la hipopotasemia. 269‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EGUILIBRIO ACIDO-BASE Bibliografia FISIOLOGIA Arieff Al. Fluid, Electrolyte and Acid Base Disorders, 2” ed. Philadelphia, WB Sanders Company 1995, Berlyne GM. 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A Course in clinical disorders of the body fluids and electrolytes. Boston. Blackwell Scientific Publications 1980. artAci0, FOSFORO Y MAGNESIO Parte 1. Problemas frecuentes del medio interno y manejo clinico general-hipercaleemia ia e hiperfosforemia Parte 1. Problemas frecuentes del medio interno y manejo clinico general Material protegido por derechos de autorFisiologia: calcio, fésforo y magnesio Material protegido por derechos de autorCaccio, FosroRo ¥ MAGNESIO Calcio La concentracién apropiada | El calcio (Ca) es el catién divalente mas abundan- de calcio en et plasma | te del organismo. Se distribuye en el medio extra- es de 8,5-10,4 mg/dl celular y en el intracelular, si bien su presencia es especialmente relevante en el compartimento transcelular que constituye el tejido dseo. Su concentracion plasmatica esta estrechamente regulada por varias hormonas, asi como su balance de entradas y salidas La homeostasis se mantiene | Para llevar a cabo sus funciones extracelulares, or un bolance entre ta absorion | el Ca®* debe mantenerse dentro de unos /imites por Gtatting Diy pryibet9 jon | aPropiados en el plasma, entre 8,5-10,4 mg/dl urinaria, regulada por la PTH | (2.1-2,6 mM). El Ca® ionizado es el activo a efectos fisiolégicos y cuando disminuye, origina sintomas de hipocalcemia. La regulacién de la concentracién extracelular de Ca? esta bajo control hormonal especifico. La homeostasis del Ca** se mantiene por un balance entre la absorcién neta intestinal, regulada por la vitamina D, y la excrecién urinaria, regulada por la hormona paratiroidea (PTH); ambas, regulan el reservorio esquelético que puede ser utilizado en momentos de necesidad. ABSORCION Un adulto joven ingiere cada dia cerca de 800 mg de calcio, que junto a los 200 mg procedentes de las secreciones pancreatica, biliar e intestinal, supone una biodisponibilidad diaria de 1.000 mg, de los cuales se absorben 200-300 mg. Por tanto, la eficiencia en la absorcién es de! 30%. Existen dos vias de absorcidn intestinal de calcio: * Transporte transcelular. De predominio en el duodeno, con alta afinidad y baja capacidad (se satura con ingestas inferiores a 400 mg/dia). Requiere la entrada apical pasiva, el trasporte intracelular de calcio unido a una calbindina especifica y la extrusi6n activa basolateral a través de la calcio-Mg**-ATPasa y los intercambia- dores Na* x Ca*. La expresi6n de la bomba de calcio es dependiente de la vitamina D. La eficacia de la absorcién intestinal es del 30% y se realiza por medio de las vias transcelular y paracetutar © Transporte paracelular. De predominio en el yeyuno y el fleon, de gran capacidad, no saturable. Tie- ne lugar a través de las uniones estrechas entre las células de la mucosa. La permeabilidad de estas uniones aumenta con la ingesta de azucares y la ad- 279Agua, evectrout ministracion de vitamina O. Es probable que esta via paracelular se encuenire aumentada en la hipercalciuria hiperabsortiva tipo |, descrita por Pak. Regulacidn hormonal de la absorcin de calcio Los factores involucrados en la regulacién hormonal de la absorcién de calcio son: © Vitamina D. Es el principal activador de \a absorcion de calcio. A nivel intestinal acta un metabolito activo de la vitamina D, el 1,25(OH).D:, que activa mas de 60 genes, incluidos los receptores de la vitamina D, la calbindina y la bomba de calcio. Ademas, el 1,25(OH),D; abre canales de calcio apicales, que activan en segundos el trasporte de calcio. En ausencia de suplementos de vitamina D, la absorcién de calcio en el yeyuno es 3 veces mayor que en el i/eon. En presencia de suplementos de vitamina D, la absorcién de calcio aumenta en ambos y se iguala; asimismo, se eleva la absor- cién de calcio en el colon La sintesis de 1,25(OH):D, se realiza en el rinon, y es estimulada por la PTH y los estrogenos. Cuando la ingesta de calcio disminuye, fa reduccion de los niveles plasmaticos de calcio estimulan la PTH, que a su vez, provoca el aumento de la sintesis renal de 1,25(OH),D, y mejor la eficiencia de la absorcién intestinal. Otros metabolitos, como el 25OHD;, de sintesis hepatica, también estimulan la absorcién intestinal de calcio, pero con tan solo el 1% de la eficacia del 1,25(OH),D:. Factores involucrados en fa regulacién hormonal: ~ vitamina D, principal activador de (a absorcién de calcio + PTH, que actda de un modo indirecto para aumentar {a absorcion + calcitonina, copaz de estimular {a sintesis de 1,25(OH),D, ~ estrégenos, necesarios para la sintesis renal de 1,25(OH),D, en la mujer - hormona tiroidea, que reduce {a absorcién intestinal de calcio ~ glucocorticoides, que también provocan su disminucién * Hormona paratiroidea Aumenta ia absorcién intestinal de calcio de modo indirecto, ya que estimula la sintesis renal de 1,25(OH).D.. El efecto renal podria estar mediado por la inhibicion del trasporte de fostato, que provoca la secrecion de PTH en el tubulo proximal (la deplecién intracelular de fostato induce la sintesis renal de 1,25(QH);D.) '* Calcitonina Es capaz de estimular la sintesis de 1.25(OH)-D; y ta absorci6n intestinal de calcio, incluso en ausencia de PTH. En presencia de PTH, la hipocalcemia inducida por calcitonina estimula la secrecion de PTH y ésta aumenta la produccién renal de 1,25(0H),D,. ‘ Hormona de crecimiento. Acrecienta la absorci6n intestinal de calcio, pero no esta claro si lo hace directamente 0 a través de ia vitamina D. 280CaLcio, FosFoRO ¥ MaGNEsio * Estrégenos. Son necesarios para la sintesis renal de 1,25(OH).D; en la mujer. Su déficit en la menopausia es el responsable de la menor produccién de vitamina D y la menor absorcién de calcio. Durante el embarazo, la placenta también sintetiza 1,25(OH)-Ds. * Glucocorticoides. Inhiben la expresion de la calbindina y de otros genes intestinales dependientes de la vitamina D, lo que reduce /a absorcién intestinal de calcio. Este efecto es corregible con suplementos de vitamina D. * Hormona tiroidea. Produce la salida de calcio del hueso, que suprime la secrecién de PTH y la sintesis renal de 1,25(OH).Ds; esta situacion provoca una disminucién en la ab- sorci6n intestinal de calcio. Regulacién no hormonal de la absorci6n de calcio Los factores que intervienen en la regulacién no hormonal de la absorcién de calcio son: * Ingesta de caicio. Si se aumenta la ingesta de calcio, la elevacion incipiente de sus niveles plasmaticos frena la PTH, por lo que se reduce la sintesis renal de 1,25(OH),Ds y disminuye la eficiencia de la ab- sorci6n intestinal. Por el contrario, la reduccién en la ingesta de calcio provoca el estimulo de PTH, la sintesis de 1,25(OH).Ds y una mayor proporcién de calcio intestinal absorbido En el paciente anciano, el rifién produce menos cantidad de 1,25(OH).Ds y existe una menor respuesta intestinal a la vitamina D; esta situacin favorece el balance negativo de calcio, especialmente si la ingesta de calcio es baja. Factores que intervienen: = ingesta de calcio, que disminuye la eficiencia de (a absorcién intestinal - ingesta excesiva de sodio en las mujeres postmenopdusicas y los anclanos, que se traduce en balances negativos de calcio ~ deplecion de fosfato, capaz de aumentar {a absorcién intestinal = furosemida, que produce el mismo efecto ~ tiazidas, que reducen (a hipercalciuria = ligantes de calcio, responsables de (a reduccién det calcio libre * Ingesta de soaio. La ingesta excesiva de Na* provoca el aumento de la excrecion de calcio a nivel renal, que estimula la secrecién de PTH, la sintesis renal de 1,25(OH),D; y la absorcin intestinal de calcio. En los jévenes y las mujeres premenopausicas, este mecanismo se encuentra in- tacto y es capaz de mantener el balance de calcio aun en presencia de ingestas elevadas de sal. En cambio, en las mujeres postmenopéusicas y los pacientes ancianos el defecto renal en la sintesis de 1,25(OH),D, lleva a que la absorcidn intestinal no 281AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBAIO ACIDO-BASE aumente de modo compensador y, por tanto, la ingesta alta en sodio se traduce en balances negativos de calcio. * Deplecidn de fosfato. La deplecion de fosfato con antidcidos puede estimular la produccién renal de 1,25(OH)-D, directamente, de modo independiente de ia PTH; la consecuencia de ello es e! aumento de la absorcién intestinal de calcio. © Furosemida. Eleva la excrecion urinaria de calcio, lo que produce un aumento compensador de su absorcion intestinal. Aunque es de esperar un aumento en la sintesis de PTH y de 1,25(OH).D,, no siempre se encuentran elevados © Tiazidas. Bloquean la secreci6n tubular distal de calcio, por tanto, reducen la hipercalciuria. Corrigen la hipercalciuria por “renal leak” y restauran el balance de calcio. En los pacientes con aumento de la absorcién de calcio secundario a hipercalciuria renal, las tiazidas normalizan la absorci6n intestinal * Acidosis metabdlica. La utilizacion del (CO.),Ca del hueso para neutralizar el exceso de H= con CO,* durante la acidosis metabolica cronica, desmineraliza el hueso y aumenta /a salida de calcio al plasma, por lo que se frena la sintesis de 1,25(OH):D; y se reduce la absorcion intestinal de calcio. * Ligantes de caicio. La presencia de acidos grasos (esteatorrea), fosfatos, oxalatos, fitato, celulosa fosfato, tetraciclinas o fibras dietéticas en el intestino reducen el calcio libre accesible a la absorcion. También, en el sindrome de intestino corto, la absorcién de calcio se encuentra reducida. EXCRECION RENAL Anivel renal, el calcio es sometido a un tratamiento similar al de otros cationes, por ejemplo el K*, cuya excrecién neta debe equilibrar a la ingesta para obtener un balance externo proximo a 0. El calcio es filtrado en funcion de su unién a proteinas; posteriormente, la totalidad det calcio filtrado es recuperado a lo largo de la nefrona segun el principio de carga; por ultimo, el segmento distal ajusta de modo exquisite la excrecién renal final, de acuerdo con las cantidades absorbidas a nivel intestinal Una dieta normal proporciona 800-1.000 mg de calcio, de los cuales se reabsorben 200-300 mg, como ya se ha visto. La concentracién normal de calcio en el plasma es de 9,5 mg/dl, con la siguiente distribucién: 282 weeCavcio, FosroRo MAGNESIO. * 4,5 mg/dl se encuentra unido a proteinas y no es filtrable. Con un pH 7,4, 1 g/dl de albumina liga 0,8 mg/dl de calcio (para una concentra- cién de albumina de 2g/dl la concentracién plasmatica de calcio es de 7,4 mg/dl). © 4,5 mg/dl esta libre, en forma ionica y es filtrable. * 0,5 mg/dl esta presente en forma de complejos con citrato, fosfato y bicarbonato; también es filtrable. La reduccién de 1 g/dl en (a concentracién de albimina reduce en 0,8 mg/di la concentracién de calcio plasmédtico Cada dia, se filtran 5,0 mg/dl x 180 L = 9.000 mg/dia, de los cuales 8.700 mg se reabsorben para dejar una excrecién neta de 300 mg/dfa, similar a la absorcion neta intestinal: Por dia, ta excrecién neta renal| * 70% se reabsorbe en el tubulo proximal. de calcio es de 300 mg/dia, similar a ig cbaorciin'neta intestinal’ | 20% Io hace en el asa de Henle. * 5-10% en el tUbulo distal. © menos del 5% en el sistema colector. El ajuste final del calcio excretado por la orina tiene lugar en el tubulo distal, donde actUan la mayor parte de las hormonas que regulan el balance de calcio. Tal como ocurre en el intestino, también en el rifién existen dos vias preferentes de reabsorcion de calcio: * Transporte transcellular. La reabsorcién de catcio| Implica una entrada apical, probablemente por se realiza por las vies paracelular | los canales de calcio, el trasporte de calcio y transcelular | unido a la calbindina, y finalmente, la extrusién basolateral mediante bombas de calcio o inter- cambiadores Ca® x Na’. Este tipo de trasporte es mas relevante en el asa de Henle, especialmente en el tubulo distal, donde es controlado por la PTH © Transporte paracelular. El calcio es arrastrado entre las uniones por el conjunto del liquide reabsorbido. La mayor parte de la reabsorci6n proximal es de este tipo (“solvent drag”). El aumento de la reabsorcion proximal se debe a todas aquellas situaciones que suelen producir este efecto: * Hipovolemia. * Vasoconstriccidn eferente * Angiotensina II * Catecolaminas a. A nivel proximal, la PTH inhibe la reabsorcién de Ifquido y, por tanto, reduce la reabsorcion proximal de calcio. 283AGUS, ELECTROUITOS ¥ FQUILIBRIO ACIDO-BASE Regulacién hormonal del transporte renal de calcio Los agentes involucrados en la regulacién hormonal del transporte de calcio a nivel renal son: * Hormona paratiroiaea. El efecto primario de la PTH sobre el rifién es aumentar la reabsorciOn fraccional de caicio (el porcentaje del calcio filtrado que resulta reabsorbido). Sin embargo, no implica que la PTH reduzca la calciuria. El aumento de la absorcién sea inducida por la PTH y el aumento de absorcién intestinal via 1,25(OH).D, producen “hipercalciuria por rebosamiento”, en situaciones de hiperparatiroidismo primario Como ya se ha indicado, la PTH tiene efectos contrarios sobre la reabsorcién proximal y distal de calcio; a nivel proximal, la inhibicién del transporte de bicarbonato reduce el “solvent drag” y la reabsorcién de calcio, mientras que a nivel distal y de! asa, activa los canales apicales de calcio, lo que aumenta su reabsorcion. El efecto que predomina es la reabsorcidn neta de calcio Agentes involucrados ‘en la regulacién hormonal: = hormona paratiroidea, cuyo efecto predominante es la reabsorcién de calcio ~ 1,25(0H):Ds, que se interrelaciona con la PTH - PTHrP,, péptide que posee tos mismos efectos que la PTH ~ glucocorticoides causan hipercalciuria por rebosamiento € inhibicién det trasporte renal de calcio © 1,25(OH).D: Es dificil diferenciar entre los efectos renales del 1.25(OH),D; y los de la PTH, ya que ambos estan interrelacionados. Parece que el 1,25(OH).D; estaria implicado en la sintesis de calbindina, necesaria para la reabsorcién transcelular de Ca’ en el asa de Henle y el tbulo distal, En ausencia de vitamina D, la reabsorcion renal de calcio esta disminuida. * Calcitonina En dosis suprafisiolégicas, la calcitonina promueve la calciuresis. Su mecanismo se encuentra poco estudiado. © PTHR. El péptido relacionado con la PTH actua a nivel renal sobre los receptores de la PTH. Tiene los mismos efectos que ésta. * Glucocorticoides. Producen hipercaiciuria por rebosamiento, pero también inhiben el trasporte renal de calcio Son utiles en el manejo agudo de la hipercalcemia, aunque a largo plazo producen balance negativo de calcio. © Insuiina. El hiperinsulinismo se asocia con |a hipercalciuria y ésta constituye un hallazgo habitual en el sindrome hipermetabdlico. 284Caici0, FésroR0 ¥ MaGNESIO Regulacién no hormonal del transporte renal de calcio La regulacion no hormonal del transporte de calcio involucra a los siguientes factores: * Volemia. La expansion de volumen aumenta el filtrado glomerular y reduce la absorcion proximal; como consecuencia de ello, aumenta Ja excrecion urinaria de calcio. La contraccion de volumen produce el efecto contrario. * Ingesta de sodio. Ya es sabido que la ingesta de Na* provoca la pérdida urinaria de Ca y aumenta la calciuria. Como consecuencia, se estimula la PTH y el 1,25(OH).D;, que tienden a aumentar la absor- ci6n intestinal de calcio. La ingesta de Na* puede provocar hipercaleiuria hiperabsortiva. Un aumento de 100 mEq/dia en el ingesta de Na’ causa un aumento en la calciuria de 25-50 mg/dia. Factores que intervienen en la regulacién no hormonal det transporte de calcio: = volemia ~ ingesta de sodio - ingesta de calcio = balance de PO," = equilibrio dcido-base * Ingesta de calcio. El rifén normal se adapta para conseguir una excrecién diaria de calcio similar a la ingesta. Cambios en el contenido dietético de calcio se traducen en cambios proporcionales en la calciuria después de 2-4 dias. * Balance de PO.*. La ingesta o infusion intravenosa de fosfatos o difosfonatos reduce la calciuria. En primer lugar, el cambio en el producto Ca* x PO,* aumenta el paso de Ca’ al hueso 0 a otros tejidos. En segundo lugar, e! PO, oral quela, en parte, el Ca intestinal y provoca una menor absorci6n. En tercer lugar, el PO.* estimula la PTH, que aumenta la reabsorcién distal de calcio. Por ultimo, el PO. parece capaz de estimular directamente la reabsorcién distal de calcio. Equilibrio acido-base. La acidosis metabdlica aguda o cronica produce hipercalciuria, que puede llegar a ser la causa de osteodistrodias severas y nefrocalcinosis. Influye la utilizaci6n del CO,* del carbonato calcico éseo, pero también se observa un efecto procal- citurico directo a nivel distal, donde la mayor reabsorci6on de Cl y Na* reducen la reabsorcién de Ca* (véase “Acidosis metabdlica” en Acido-base). En cambio, la alcalosis metabdlica 0 la presencia de bicarbonato en la luz distal reducen la reabsorcién distal de calcio (véase “Fisiopatologia” en Acido-base). 285AGUA, ELECTROLITOS ¥ EOUILIBRIO ACIDO-BASE * Hipercalcemia La hipercaicemia primaria (inmovilizacion, neoplasia, enfermedad granulomato- sa) produce hipercaiciuria por rebosamiento, ya que aumenta la carga filtrada, disminuye la reabsorcion pasiva proximal de calcio, se inhibe la secrecién de PTH (con menor reabsorcién distal) y la sintesis de 1,25(OH),D, (con menor ab- sorci6n intestinal), en un intento por compensar Ia alteracién. © Furosemida. La mayor parte del recambio dseo ocurre en su superficie, donde el endostio limita con la médula dsea La inhibicion del transporte de Na‘, Cl y K* en el asa de Henle aumenta la carga al tubulo distal. El aumento de la reabsorcién distal de Clr y Na® reduce la reabsorcion de Ca’ y aumenta la calciuria La furosemida es util en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral, ya que tiende a provocar calcineuresis. * Tiazidas. La inhibicién del trasporte de Cl- y Na- a nivel distal producto de la ingesta de tiazidas tacilita la reabsorcién de calcio por el intercambiador basolateral Nar x Ca’. Las tiazidas son utiles para reducir /a calciuria en la osteoporosis de la mujer postmenopausica 0 en Ia litiasis calcica hipercalciurica. FORMACION Y REABSORCION DEL HUESO Si bien el estudio en profundidad de! metabolismo éseo excede el objetivo de este capitulo, es necesario presentar algunos de sus fundamentos y de las bases de su regulacién para poder comprender ciertos aspectos de la patologia del calcio. El hueso esta compuesto por: * Lamatriz osea © La matriz mineral. * El conjunto de células especificas. E| 90% de la proteina del hueso es colégeno tipo |. Dentro del 10% restante, el 25% lo com- donde el endostio limita | ponen proteinas extradseas séricas, adsorbidas 0 con la méduta ése@) atrapadas en el hueso por un proceso secundario (factores de crecimiento, albumina, etc.) y el 75% est& constituide por proteo- glicanos, proteinas implicadas en el crecimiento, proteinas de anciaje celular y proteinas y-carboxiladas. La matriz mineral esté compuesta por cristales en forma de aguja de carbonato de hidroxiapatita, que contienen el 99% del calcio total del organismo, es decir, cerca de 1.000 g La mayor parte del recambio éseo ocurre en su superficie, donde el endostio. limita con la médula 6sea La mayor parte del recambio éseo ‘ocurre en su superficie, —— 286Caucio, FosroRO ¥ MAGNESIO El osteoblasto es la célula responsable de la sintesis de la matriz proteica y se situa formando una linea sobre la matriz Osea en formacion (osteoide). El osteoide es sintetizado y posteriormente mineralizado para pasar a ser hueso; este proceso lleva cerca de diez dias. El osteoblasto inicia la precipitacion del carbonato de hidroxiapatita. El osteoclasto, en cambio, es la célula responsable de la reabsorcién del hueso. Se une como una ventosa mediante la secrecién local de dcido y la liberacién de enzimas lisosomales y metaloproteasas. E| “cocktail litico” queda limitado al centro de la ventosa por los anclajes periféricos del osteoclasto mediante inte- grinas. El espacio creado (laguna de Howship) es un verdadero megalisosoma extracelular. El osteoblasto es [a cétula responsable de la sintesis de la matriz proteica ¥ el osteactasto es fa cétula responsable de la reabsorcién del hueso Regulacién del osteoblasto Los agentes que intervienen en esta regulacién son: * Hormona paratiroidea. Estimula la importaci6n de aminoacidos por el osteoblasto y aumenta la sintesis de colégeno. © 1,25(OH).Ds. Estimula la sintesis de fosfatasa alcalina y de otras proteinas no colagenas de la matriz. * Otros factores. Paracrinos (FGF-2, TGF-6s, BMP-2) y autocrinos (IGF-I y I!) tienen efecto prolife- rativo sobre el osteobiasto. Regulacién del osteoclasto Lo actividad de reabsorcién ésea| EI osteoclasto inactivo esta separado del hueso del osteoclasto esté regulada por:| por una linea de células, probablemente osteo- by aeons blastos. Cuando recibe una sefal de reabsorcion F éalcltonina sea, los osteoblastos se retraen y permiten el citocings | acceso del osteoclasto al hueso. Es posible que la sefial de reabsorcién provenga del propio osteoblasto. Las principales sefiales reguladoras de la actividad de reabsorcin ésea del osteociasto son producidas por * Hormona paratiroidea Estimula |a aparicion del osteoclasto y su actividad de reabsorcién sobre el hueso. La sefial esta mediada por el osteobilasto (jretraccion del frente osteoblastico que permite el contacto del osteoclasto con el hueso?). El PTHrP tiene efectos similares. 287‘AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-ASE © 1,25(OH),Ds. La vitamina D estimule el osteoblasto y el osteoclasto; con respecto a este ultimo, provoca un efecto similar al de la PTH. Bajo ciertas condiciones, puede activar la sintesis de IL-1 por monocitos. * Calcitonina. El osteoclasto posee receptores especificos a la calcitonina. Su ocupacién inhibe la capacidad de reabsorcién 6sea del osteoclasto y provoca su desdiferen- ciacién, Pero la presencia continua de calcitonina causa la “internalizacion” de sus receptores, por lo que el osteoclasto escapa de su accién. La hipocalcemia que provoca es temporal. * Citocinas. Un numero considerable de citocinas pueden modificar la actividad del osteoclasto: * IL-1; estimula el reciutamiento, diferenciacién y activacién del osteoclasto, y prolanga su supervivencia. Se ha implicado en la osteoporosis, la osteoporosis inflamatoria de varias enfermedades reumaticas y en la reabsorcién dsea de tumores como el mieloma. * TNF; es uno de los mediadores del shock endotéxico y también el responsable de la caquexia y |a supresién de eritropoyesis en los procesos cronicos. Tiene los mismos efectos sobre el osteoclasto que IL-1. * CSF-1; es necesaria para la formacién de osteoclastos maduros. Su defecto congénito causa una forma de osteoporosis. * OAF: en ciertos tumores murinos productores de hipercaicemia y leucocitosis, se ha aislado una proteina de 17 kDa, capaz de activar la formacion de osteoclastos a partir de precursores sanguineos. * /L-6; es sintetizada por ei osteoclasto en respuesta a las hormonas osteotro- pas como la PTH, la vitamina D 0 Ia IL-1. Produce una activacion discreta del osteoclasto. Su estudio es aun experimental. * iF-y;a diferencia de otras interleukinas, inhibe la activacién del osteoclasto. Su efecto se asemeja a la calcitonina. * TGF4; es un inhibidor natural de la actividad de! osteoclasto, al tiempo que estimula al osteoblasto. Es probable que represente un papel relevante en el remodelado 6seo. © Otros factores. * Vitamina A; a intoxicacién por vitamina A produce hipercalcemia por aumento de la reabsorcion dsea * Prostaglandinas; activan el osteoclast y podrian estar impiicadas en la hipercalciuria tumoral y la osteoporosis periarticular reumatoidea, pero la mayor parte de los datos disponibles proceden de modelos experimentales. * Hormonas tiroideas; en el hiperparatiroidismo se presenta hipercalcemia secundaria al aumento en la reabsorcidn dsea. T3 y T4 estimulan directamente al osteoclasto. 288x00, Fs *+ Giucoconticoides; su efecto ditecto es inhibi la acividad del asteociasto. Son Liles en el vatamiento de le hipercalcemia aguda. Sin embargo, alargo plazo la inibicion do la absorcién intestinal de calcio puede provocar la activacion de PTH, con el consecuente balance negativa de calcio. + Estrégenos; la supresién de estrégenos (menopavsia, castracién) produce activacién del ostoodiasto. Es posible que el esirégeno mantenga un efecto tonico inhibidor sobre el osteoclesio @ que mantenga inhibida la produccion de ll-1 602 IL-6 * Difosfonaias;inhiven la actividad osteocléstica, cuyo efecto final es acortar la vida de! osteoctasto, Se ha propuesto que el eifstonato proporciona una cubierta ai hueso que leva a que Us supericies minerales sean téxicas para cl osteociasto, Otros autores suaieren que tienen un efecto celular crecto, HOMEOSTASIS DEL CALCIO: - MANTENIMIENTO DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS ‘nao ni et eco emia] Como 2 Na oo. oe adutoa cerlonan cerca ee nODD g ae cal arin an ef le |, ge natn one hueo, en ‘rma de cabo: et | * puto oe Nevotapatla, pata la homeostasis de! alo} +9, esta presente an los Iiquidos extracelulares ytolaos bandos Tan s010 un 1% dol calcio contenido en el hueso se encuentra accesible para Lun intorcambia rapido con el plasma. Estos 10 g de calcio constituyon el principal reservorio para la homeostasis del calcio 1a rebsercibn y apotctén éuea|_ Su conceniracién en el medio extracelufares de ‘én en eailibri, y i exrecon| 102M y en el medio intracelular el rango es de ee Ge coe Mec 10M. Ambas concentraciones son claves para eerste, trae ace’ | 1a senalizacion y la modulacion enzimatica, y TS erden a mantenerse consianies. La homeostasis dal calcio inracelular so escapa al contenido de esto capi- tuo. El calcio extragelular total (900 ma) esté en equiliorio con el calcio ove: ‘+ Lega desde la absorcién intestinal (200-300 mg/day + Se usa en la mineralizacién del hueso (500 mg/dia) += Procede de la reebsorcién del hueso (500 mg/dl), + Se fill (9.000 mada). *» Se reabsorbe (8.700-8.800 mg/dia), La reabsorcin y aposicion dsea estan en equilibria, y la excrecién renal neta ce calcio (fitracion-reabsorcién) iguala al calcio absorbido desde el intestino. a9La glandvla paratroidea tiene una altima sensibiidad a la concentracién oe calcio ionizado y es capaz de respander a los cambios que no son deteclados por los sistemes de medida que se ullizan con frecuencia en la quimica clinica, La PTHinterviene en varios niveles de requlacién det calcio: su efecto activacor Gel osteoclasto y la activacién de la ceabsorcion renal distal de calcio constituyen al primer sistema de retroalimentacién corla 0 aguda para el control del calcio plasmatico minuto a minuto. El eje PTH-1,25(0H),D; es el sistema de retrcalimentacion larga © crénica Este sistema largo #8 el unico mecanismo por el cual el organismo puede real zar balances netos positivos con respecto a su entorno. Su tiempo de respuesta maximo es oe 24-48 horas. 299Fésforo El término fésforo hace referencia al fésforo inorgénico elemental (que se mide en el plasma) y el termino fostato implica sus formas aniGnicas. En el terreno Glinico, ambos términos se aplican de forma indistinta En general, la concentracién plasmatica de ‘osforo se expresa en mg/dl o en mmol La concentracén normal de fésforo| Si S® COnsidera que ol poso atomico dol féstoro es de 24455 me/al| °S de 31 1 mol posa 31 g (1 mmol = 31 mg) ES decir, ma/al/ 3.1 = mmol. La concentracion normal de fésforo (P) es de 2.5-4,5 mgr (0,80-1.45 mmot/L). Dado que @l f6stor0 inorganico existe como aniones moncbasices y dias!- ‘608 y Su proporcién es dependiente del oH, la valencia es variable; por tanto, ‘65 mas prociso expresar ol fésforo en mg/dl o on mmol. ya que no deponden del pi. La seudohipoiostoremia se origina por la ullizacion de térmacos o la presencia de detorminadas situaciones que pueden interferir en la doterminacion sérica dol fosforo, entre las que se incluyen + Administracion de manitol, ++ Hiperbilinubinemia (cuando es mayor de 3 mg/d!) + Hipergammagiobulinomia + Louceimia aguda (con alto contale de blastos). HOMEOSTASIS Le contded total de fosfato en et| La Cantidad total do fosfato en el organismo es ‘organismo es de eproximedamiente | de aproximadamente 700 g, distribuidos de ia 700 3°) siguiente manera 15% en lor tefidos blandos | * 85% en el hueso. = 010% en et espacio extractor} 6 15% en los tojidos biandos. * 0,1% en el espacio extravelular. Los requerimienios cletéticos de féstoro para hombres y mujeres mayores de 18 afos son cerca de 800 mg/dla. En cambio, el eaquerimiento diario en los nites es de 13.38 mghg (0.4-1,2 mmoles). Un adulto normal consume habitualmente 1-1,5 g de fostoro al dia (30-40 mmoles. Las fuentes dfetéticas de {6sforo son: a wp+ Carne roja + Productes lacteos, + Poscado, = Aves, a ruta de eliminacién prinipa! sta renal, a través del fltrado slomeruar, y un 85% se reabsorbe activamente en ef tdbuto proxi in stuacon de estabilidad, |e elimincion urinate de fosforo ‘stil ta absorcon: 4001.00 mga intra-extracelular 10:1). La leche de vaca suministra 1 mgfmnl de fésforo, Los cereales proporcionan aproximadamente el 12% del fosforo de la cieta y los aditivos a los ‘alimentos pueden alcanzar, en algunos casos, 1 20.20%, El 70% del tosforo que proviene de la dicta 88 absorbe en el yeyuno y es almacenado prin cipaimente en el medio intracelular (proporcién La ruta principal de eliminacion es la renal, a través del fitado glomerular, y un 85% se reabsorbe activamente en el 1Jbulo proximal En situacién de estabilidad, la eliminacién urinaria de fostoro es similar a la absorcién: 409-1,000 mgitia El caicitrio! aumenta su absorcién intestinal y la PTH aumenta l2 excrecién renal Le hiperiostoremia estimula la secrecion y sintesis de PTH. La deplecién estimula la t-achidroxilasa y aumenta la praduccién de calcitriol 29 $$Caso, Fosera v Mots Magnesio Contenido corporat normal: 22,6 g.| El Magnesio (Mg) es el segundo cation mas abundanie en ol interior de la célvia y ocupa ‘et cuario lugar entre los catlones més abundantes del arganismo, después dot sodio, el potasio y el calcio, El contenido normal de magnesio corporal es de aproximadarnonte 1.000 mmol 6 22.6 g, de los cuales el 50-60% se encuentra en el hueso. El magnesio ‘exvacelular constituye sdia el 1% del total La concentracién normal de magnesio en el suero os de 1,7-2,2 mg/dl, es decir, 0,75:0,95 mal 6 1,5-1,9 mEg/. (equivalencias: 1 mmol = 2 mEq = 24mg de magnesio) El magnosio os osencial para: * Lafuncion de determinadas enzimas, incluyen Zingidi| 60 aquollas relacionadas con la transferencia de grupos de fosfato. Concentracion sé * Las reacciones que requieren trilostato de adenosina (ATP). * Cada paso relacionado con la replicacién y la transcripcion del ADN. * La traduccion del mARN. A la voz, este cation se requiore en diversos procesos entre los que se incluyen: la conduccién nerviosa, el transporte de ines y la actividad de los canales Ge calcio, En consecuencia, las deficiencias de magnesio pueden resultar en una varie dad de trastornos metabdlicos con importante repercusién clinica. HOMEOSTASIS a homeostass det mognesio| L& homeostasis del magnesio depende tunda- depende de fa abzercien intestina! | mentalmente de la absorcién intestinal y do la y de (a excrecion rev! exerecién renal La ingesta diaria de magnesio es de 300- 350 mg y la absorcién intestinal es inversamente proporcional a la cantidad ingerida. La ebsorcién de magnesio osurre mediante un transporte saturable y por aitusion pasiva 3avis mt irgmo| €1 1860 9 01 Sige mika poses on It ts mya SOE Nasecun dl rose aresute 3160 9 Winch Pit| Coc po acca urement lene report de a reaborén| tubular de este cation dire ce oWs tones, ya po means bit Sn gy oberon, toon aso S08 Sr iratcacraie| ‘osbasoecnin ma aroendone aia do tel asa de Henle} Henle, Por otra parte, el tubulo distal, a pesar Sere ean ast ca a dal ragrasi ao tp coefctres roan. ws artis poco see ce Muchos factors hemeraies (a herena praiea, atoning, ucagenY saanpania)y wo horunabe oniseon de cagroee shanoue Sao bans Selec dy plone) Seten is venbarcn eae aca de Rese y eno ap Sn Sin ergo, e principal regular de ln reabsorcisn do magresio es su prose orcotrctir soshatic ha Npatnagnamis shew alveravons en Lancs ls Sonesantee nefenent ncanans hase sais apace for veep sensor de Cag leaizace ona sons capa Seas eas Bc avr asso lau Hanis yeapa do auc contin iat ‘vos leceres que pueden aca la esbeorcén de magnsi sn + Lahipercalcomia. * Latasa de reabsorcion de cloruro de sodio En situaciones de balance negative de magnesio, las primeras pérdidas pprovienen, por lo general, del espacio extracelular y provocan una répida dis ucion de! Mg" sérico. Esto lleva una reduccion en su excrecion unnaria, a menos que existan otras razones que impidan el mecanismo compensatorio de teabsorcién, como ocurte en algunes casos de dafio tubular renal. El equilibrio ccon ios depasitos osoos puede tardar varias semanas, 20Fisiopatologia: calcio, fosforo y magnesioCalcio HIPOCALCEMIA Elcalio es utizado per 0008 los td y se necesta paral uncien norma del corazén¥ del sistema nervioso, el desarolo do los huesos. la coaguacion de a tangee La hiienta se prc | La hipooalema se proce por la oisminucion por idmincon de Ee nls de Ca rico debido a una mayor sada Ce de cn 4 her gum mary sie Ca dead el espacio itavasculr Maca os = scam comes wt | compartmentos © como consecvencia de ura disminucin del apote de Ca, prncipalmente en él intestino o el hueso (Tabla 1). Hipatbaninania Hoopastiviisro Saudchpcpraivisisno Hipersirenia Hipomagnesemia Deft de viarira D = Bt iteeo ~ souresposiin al sl ~ alton ~ bitoni pica educa on sin 25 (appa, acho sinter ritcica = raqitsmo vitamina D sensible tip (kick de -a-ikoxiesa) y ti i recat) Insuieca vena cronica can hirstaion reral veda de a wai Den pasion 7 Meisasis oxeblasea (rata mare) Causas La cisminucién del aporte de Ca* se puede objetivar siempre que haya una escasa actividad de le gldndula paratiroidea yo de la vitamina D ipeparatiretteme| CON Mayor frocuoncia, la hipacalcemia crdnica ‘se observa en el hipoparalioidismo, que suele sser secundario a * Cirugia sobre glandulas 0 sobre neoplasias laringeas. ‘+ Radioterapia cervical ‘+ Hemocromatosis. + Amiloidosis. Talasernia aet no sooo we El hipoparatiroiaismo primario puede ser causado por un deficit embrionario (sincrome de Di George) o por un déticit autoinmune poliglandular. Hipoolbuminenia| U8 hipoaibuminemia y la pérdida urinaria de béfict de vtamina ® | vitamina D en el sindrome nefrotico producen un decremento del calcio sérico total, si bien se mantione constarte 0 relativamente constante la parte ionizada. Una reduccién Ge Ia alumina de IgM. disminuye 0/8 mgjal la concentracion serica de calcio, El deficit de hiaroxiiacion renal de la vitamnina Den el raquitismo familiar hipotos- fatemico tigo 1 el défict de receptares del tipo I son causa de hiporalcemia. “Adminstrctén de sustancas| 68 9tt@8 circunstancias, ol descenso de Ca” fuelantes| ‘onico sérico se debe a la presencia de sus tancias quelantes, como la admiristracion de Acido etileno diamino tetracético (EDTA) y de citrato. Este efecto del citato suele acompanar a las transiusiones masivas, en especial si existe insuficiencia renal yie hepatica La alealosis aumenta la facién del Ca’ Iénico a las proteinas y disminuye el caleio liore circulante; en estas circunstancias, ouede presentarse tetania. Hiverfosferemia| 8 posible que la hiberfosforemia provoaue repen- tinamente nipocalcomia al aumentar ol producto Ca x P. con la consecuente precipitacion espontanea de sales de fosiato calcico fn los tejidos blandos. Esia situacion suele observarse luego de la adminisira- cién excesiva do fosfato por via enteral o parcntaral, o an los sindromes do lsis tumoral y de raodomisisis. Insufieiencte renal eréaea | 2 hipocalceria causada por insuficiencia renal crénica dapence de: * El dosarrollo de hiperlostoremia, * El déficit de 1,25(0H),D. * Laresistencia del esquoloto a la accién de la hormona paratroidea (PTH). * La pérdida de funcién distal quo no responde a la PTH. Hpomegnesemio| L2 hidomagnesemia es una causa trecuente de hipoparatioidismo funcional, originado por la alte racién de la secrecion de PTH y la resistencia periterica osea y renal a asta En el scudchipoparatiraidismo, la siniesis de PTH esta conservada, pero los tejides diana no responden. Hay hipocalcemia crénice que provoca hiperplasia paratiroidea, Clinica 1 sgno caractertstico | Respecio de Ia clinica, el signo caracteristico de 5 la excitobitded neuromuscular | 18 hipocalcemia es a excitebylided neuromuscular eumentada} aumentacia, que puede causar: * Espasma carpopedal « rtabligad.2 Fossero ¥ MACnE60 + Tetania * Grisis epileptic. Las manitestaciones carciovascutares comprenden: Avritmias. * Hipotensién. * Insuficiencia cardiaca congestva. Cuando la hipocatcomia se mantiene 0 se hace erénica, pueden producirse depdsitos de calcio de localizacién anormal, como por ejemplo en el cristalino o en los 1.000 mglcia de calcio deja de comer durante 16 horas como madida preoporatoria. ‘ Es sabldo que la totalidad del calcio en los seres tumanos es de 1.000 g. Dada la situacién, jcudl es el balance éseo que espera encontrar? El ayuno de 10-18 horas os una alteracion minima desde ol punto de vista de ‘iesgo hipocalcémico. La cantidad de calcio perdida por la orina en este perioco 2s de 50.75 mo. Es probable que se presente una reduccién de calcio no detectable y un discreto aumento en ja secrecion de hormona paretroidea (PTH) Como consecuencia final, aumenta la reabsorcicn distal de calcio y la reabsor Gidn 6522. Luego de 12 horas, 860 69 producen cambios mirimos en fa sintosis de 1,25(0H):D, (véase “Fisiologia del calcio" en Fisiologia) Caso clinica 2 Paciente que ingiere fursemida| UN aciente hipertenso inicia tratamiento diu- rético con furosemida; la dosis indicada es de 40 mg cada 12 horas. + {Cu8l es el halance de calcio que espera encontrar? {Por qué? uecaniswo nsiopsToxdcico __| Una reduccién brusca en la ingesta de calcio a menos de 100 mgldia 0 la administracion de 80 mgidia de {uosemida representa un riesgo moderado de hipocalcemia (véase Rragulacion no hormonal de la absorcion de calcio" y “Regulacion no normonal del transporte renal ae calcio” en Fisiologia) El deficit nicia! de calcio es de aproximadamente 100-150 mg/Gla de pérdiéa neta. La reduccién del calcio plasmatico, que apenas se observa en la analtica ‘rena de modo instanténeo la secrecion de caleitonina y aumenta la secrecion de PTH, Esta sityacion eleva la reabsorciin distal de calcio luego de unos minutos, ¥y poco tiempo después, incrementa la reabsorcion dsoa wtRows, acemOUOG COULD AoW OEE En las horas siguientes, la PTH aumenta la sintesis de 1,25(OH).D; renal y ajusta la reabsorcidn proximal de fosfato, reduciéndola, Este dllimo factor permite ‘que sea menor el aumento de {ésforo esperable de la reabsorcion osteociéstica Gel hueso y de la absorcion intestinal vitamina D dependiente de Ca" y tOsforo; ‘como consecuencia, se produce un aumento selectivo de calcio. Hiperparetrcidisme tatente | DOSpueS de 48 horas. se llega a una nueva situacion estacionaria: el calcio sérico se ha normaizado, e! fostoro serico presenta el mismo valor o levemente disminuico, la calciuria es mayor de lo normal (furosemida). compensada por una absorcién intestinal mas eficaz y un estado de hiperparatiroidismo latente maderado. Caso clinica 3 Pociente que coe y pretenta edera| Sé trata de ln pacienite de 50 afios, empresa on la extremidad inferior derecha| rio, que pierde el conocimiento al legar a su € impotencfenonat adem, | cori ego Ge una ingesta etica excetiva y cae sobre su costado derecho; puesto quo, vive solo, pasa inerte durante toda la noche. | Después de 20 horas, logra llamar a su médico, quien lo encuentra en su | habitacion con: + edema en la extremidad inferior derecha ‘= impotencia funcional. En el hospital, se halla anurico y presenta una tensidn.arterial normal. No teliere antecedentes urinarios. La analitica muestr Sangre: © natremia: 139 mEq. © polasemia: 7,5 mEgi ** bicarbonato: 19 mEq/L = clora: 104 mEqiL. * calcio: 7,6 mgid * fosiaio: 7.7 mg/dl © creatinina: 5.7 ma/al * urea: 96 mg/at * ido urico: 20,1 mala!ecaduswo risopsTouécico _| ‘ La funeifn renal de esta pactente es normal, SL antonces, por qué su rinén no ha sido capaz de eliminar todo el exceso de calcio? ta reduc de a copocag| 2 Adaptacion a ‘a hipercalciunia revierte tos renal pare exereter cles en una | MECANISTIOS descritos en @ caso clinico 2, es Iipercaicemia puede devere &:| doct, so inhibe ia socrecion de PTH y fa shiosis te pep eee | de 1.25(0H) D;: como consecuencie, se reduce te vesoconcn ine feraticltiore | la modelizacion dsea, la reabsorcion distal y la ferent | absorcion intestinal de calcio. = la ressterco det tibulo ‘oletor| Poy limitanto on ‘ona reel del cine cect’) exo el factor initanto en ‘a adaplacién a ta neta con rene nape | ipercalcemia es la capacicad renal para excre- Wéeawe| ar calcio, Su reduccion puede deberse a tres factors: * Cuando Ia hiperoaiceria es secundaria a hiperparatiroidismo, la reabsorcion istal de calcio asta aumentada y la excrecion reducida {hasta que hay "rebo- samniento") * La hipercalcemia tiende a producit vasoconstriccién de la arteriola aferente, con reduccion del fitrado glomerular y disminucién de la carga fitrada de calcio, io que reduce su excrecion, * Lanipercaicemia condiciona la resistencia del tubulo colector a la hotmona antidiuretica (ADH), con diabetes insipida notrogenica y perdida simultanea de agua: esta situacion provoca deshidratacion, fracaso prerrenal y empeoramiento de la hipercalcemia, a sopresién de PTH en uno | EA @St2 caso, se evidencia un aumento de la ipercecemis abiga a descarter | reabscrcion bse. probablemente producida por na owopiasa esteatitica | las interleukinas y las prostaglandinas, ademas del posible efecto itico directo diel tumor (vease *Regulacion del osteoclasto" en Fsiofogia y "Hipercalcemia’ en Fisiopatologi). La PTH y la vitamina D estén adecuadamente suprimidas. Le absorcion intestinal de calcio y su reabsorcién distal estan reducicas. Todos estos ajustes pueden producir un aumento de la calciuria desde los habituales 200-250 mg/aia hasta 800-1.000 mg/dia, pero no mas. S'la reabsorcion sea aumenta (inmovlizacién..., la hipercalcemia es la regia. El calcio puede subir 15 mg/dl en 48 h. CONDUCTA TERAPEUTICA 4 (Qué tratamiento indica? os objetnos son: | El tratamiento se plantea dos abjetivos: {renor ta reabsorcon C300 ~ comeglt uh bolance negatina de cao «* Frenar la reabsorcion osea. * Consequir un balance negative de calcio. Para alcanzar al primero, se indica esteroides y dttosfonatos. el segundo se logra con expansidn de volumen y furosemida (véase{Gr.c0,Fostonoy Meus, Caos Cues “Regulacién del ostecciasto” y "Regulacion no hormonal cel transporte renal de calcio" en Fisiofogia), Caso clinica § Factente con enceflopatis| Un pacionta de €6 altos presenia alteracion sn signs facies, destdretecén|progresiva del estado general y una pércida ¥ endenc de eszechomients| de peso de aproximademente 20 kg en menos de 1 afo Desde hace 1 semana padece: * vomnitos diarios * apatia ‘obnubilacién ‘contusion, En elhospital so aprecia: + 7120/80 mm Ho ‘= ruidos hidroaéreas dieminuldos * electrocardiograma (ECG): estrechamiento del espacio QT. La anaiitica aroja #| siguiente resultado’ © Hi 7.44 = p00 45 mm Hg + pOe 85 mm Hg * bicarbonalo: 30 mEgiL ‘+ creatinina: 3.6 mail ‘© urea'180 majal > natremia: 133 mEq * polasomia: 8.6 mEgh + cloro: 93 meg ‘calcio: 20 maja ‘* fosfato: 4.6 mg/dl = proteinas: 7.6 g/dl © Ho: 97% DiAGNOsTICo {Gusl os of diagnSstico hidroetectrtitico? Padece alcalesis metabstia, | El paciente presenta alealosis metabélica, Insufiiencie renal mederode | inguficiencia renal moderada e hipercaleemia tipercolemia severe | 37© {Gull es el trastorno dcido-vase? EIA bicarbonato es +5 mEq/L, lo que deberia causar una respuesta com: pensadora de la CO: con una elevacion de 3,5 mm Hg (0,7 x 5); este valor se ‘aproxima al aumento observado: 1,5 mmHg (45-40) El anion gap (AG) és de 10 mEq/L. ® {Qué tipo de insuficieneta renal presenta el pacienta? {Cudl es el mecanismo que {a produce? Le insuficiencia renal posee un tiempo de evolucicn indeterminado, si bien ‘supera con claridad los 15 dias (comienza a manifestarse anemia) y es probable ‘que sea superior a los 2 meses (comianza a retener fosfato), Le clinica general, cuyo signo mas evidente es la pérdida de peso, sugiere una enfermedad sistémica y podia orientar hacia: * vasculitis © Neoplasia + Mieloma, La clinica reciente, de 1 semana de evolucién, podria ser compatible con uremia, pero parece excesiva para un nivel de urea no superior a 200 mg/dl “Ante ted encefalopatia sin signos| POF otro fad, existe un dato altamento anémalo. Jocalen se debe determiner: | Se trata del valor del calcio (20 mg/dl), que no C0, Ne. Cayurea.| puede explicarse como consecuencia de una insuficiencia renal crénica. Podria estar desarro- llandose una diabetes insipida nefrogénica con deshidretacion progresiva, y sor la responsable de los datos electrocardiograticos y de la clinica neurolégica de la ultima semana, al menos en parte se sopecha ta exstencie| A PeSAr cP la situacion de DIN no se abserva de imufiteeia reel ogude | hipernatremia, probablemente por las pércicas hiperténicas intostinales ascciadas. Estas pérdi- das justiican, en part, la alealosis metabélica. Et hiperaldosteronisma secundaria derivado de esta situacion se traduce en cifras de K: menores de lo esperaco. La cooxistencia de los factores agudos antes mencionados obliga a sospectiar la exstencia de insuliciencia renal agua ETIOLOGIA DE LA HiPERCALCENIA | «+ {Cudl es el origen de la hiperealcemia? La causa de ia hipercalcemia plantea algunas dudas (véase “Hipercalcemia’ cen Fisiopatologia). Como ya se ha dicho, la causa mas Irecuente de hipercalcemia es el hiver- paratiroidismo primario. Sin embargo, para contimmar este diagndstico el {asloro eberia estar disminuido y e! calcio no tan elevado; a la vez. es necesario tener fen cuenta que el paciente ha cesarrollado insuficiencia renal y que se encuentra deshidratado, 22820 vMuart50, C05 Cu Una segunda sltermativa 2s I existeneia de un miesoms, con aumento dla reabsorcion sea yla presencia de insviciencia renal aguda secundaria lin con mioloma, provocada pot la deshidratacion do la DIN. Aunque las proteinas totales son normales, un pequeno porcentale ce miciomas constiuidos exclis- vamente por cadenas igeras. pueden ser normaproteinemicos y detectarse solo ‘mediante una inmunefacicn Per en tl caso, la moviidad electoferetica de as teadenas lgetas que Se eomportan como ealiones causarla una raduccién dal AG, que no se observa en este caso. La hiperealcemia tumoral de ara etologla con tracaso renal secundario la hipercalcemia constiuye la tecera postbiidad. La cuattahigdtesis se basa en el sinarome do leche y acalinas, por Ia aso- ciacon de hipereaicemia con Miperosioremia,acalosss metabeloa e insullciencla renal, si bien no exsten datos sugestves en la anarmesis a renee mis odecnto| La mejor forma de cferenciar fas altenatvas y dr eblcer le cusa|onimar el diagnsatee elioegicn es la dotormi. de nipecacena es meant | ‘nacion ae la PTH (vease “Regulation hormonal el wansporte ronal de calcio" en Fisiologia). En {se caso, os riveles estaban elovados. lo que descarla las causas neopléscas, Yel singrome de leche y alealnos. Aunque se pada argumontar que ia PTH festa aumentada per la propa Insulcieneia renal, en eh perparaticicismo secun- dari ol calcio so presenta disminido, a no ser que haya una causa asociada 6e hipercalceria cae de a Krein | FP €8t6 0850, la exploracion cervical demost® edenocrtnana patties] a existoncia de adenocarcinoma paratroideo Frinaa) primar vease "Regulcién dal osieacast en Fisiogia e "Hiperealeeria” en Fiioetoogt) © 2Qué tratamiento indica? La extiipacion det adenocarcinoma paratiroideo primario corrigio la hipercal~ coma, La funcion renal se recupers totalmente al mes siguiente Caso clinico 6 rue ove rpere sean | UA Mie de 60 ahos Se eneueniva en vata: Face othe nator | Mienlo desde hace 10 aos con hicroclorotia ida pot hipertensi6n moderada esoncial. La diols que reoibe 02 de 60 mga, Con esta medida terapéutica la tensin arterial se mantiene en tomo a 14010 mm Hg y la paciente presenta buena telerancia, sin manfestaciones caidiovasculares En el control analtioo se observa: Sangre ‘= natremia: 139 mEq 2Anus ccMcutos + eGHLemO ACO ESE * polaseinia: 3,9 miEaA * clovo: 100 megit * bicarbonato 27 mEq/L * proteinas: 7,7 g/dl + Hio: 47% = calcio: 11.6 mgfal + fosfato 28 mg/al * creatinina: 1,13 mg/d * Acido Urico: 5,9 mg/dl * glucosa: 110 mg/dl 1 1 ove * sodio: 105 mEq/dia * potasio: 50 mEgicia * calcio: 14 mg/dia * proteinas: ausentes pusnosmico gCusl es el ta paciente pagece acaess| La paciente presenta alcalosis metaboiica dis- retabstce, hipopotesemia, | cretamente hipopotasémica oon hipercalcemia, hipercalcemia, higofesferemic| pinofosforemia © hipacaleiuria ce hipoclcuri nstiea hidroelectalitica? % {Qué diagnéstico sospecha? Las causas habituales de alcalosis metabdlica, como son los vomitos 0 el hiperaldosteronismo primario, pueden descartarse por la historia clinica, La tension arterial parece bien controlada con la ingesta de tiazidas. De necho, las tiazidas son la causa mas probable de la elcalosis, bloquean el transporie distal de Na" y Cl, que es desplazado a los segmenios posteriores donde el Nav se cambia par k: y por H'. La alcalosis metabdlica es el resutado de este intercamio (vease "Fisiopatologia’ en Acido-base). Cuando la adminitacion| La hipopolasemia ro es severe. Io que indica de tiaridos causa hipopotaseria, | que la paciente esta cumpliendo de manera prabeblomente no se est haciendo ‘cestrccién de sl en ta eta adecuada con la restriccion de sal en la dieta Uno de los efectos de las tiazidas derivado de la Inhibicién del transportador apical Na°-Cl- de! tubulo distal es que aumenta la actividad del intercambiador basolateral NavxCa”. El resutado neto es un aumento en /a readsorcién de calcio, con la disminucién consiguiente de la calciuria (véase “Regulacion no hormonal del transporte renal de calcio” en Fisiologia @ “Hipercalcemia” en Fisopatotogia). La calciuria normal es de 150 mgidia en la mujer y de 200-250 mgicia en el hombre. La calciuria de 14 mgidia esta muy reduciaa y es sugestiva de toma de tiazidas,Caso, Fororo v cree, Cane Cameos Sin embargo, no es de esperar que este aumento de la realsorcién de calcio produzca hipercalcemia, ya que la PTH se suprime, y como consecuencia, se reducen la reabsorcién ésea a corto plazo, y @ mediano plazo, la sintesis de 1,25(0H).D; y la absorcion intestinal de Ca”. La inhibicion esperable de la PTH deberia elevar ligeramente la fosforemia. ETIOLOGIA DE LA MIPERCALCIURIA | <> {Cudl es Ia causa do Ia hipacalciuria? Si la edministracién de tasidas| La paciente dol caso clinico 6 presenta hipo- ‘cous hipercalcemvs, | calojuria funto con hipercalcemia e hipotosfore- probable que se esié ante | mia. Con frecuencia, esta situacion se oDserva, on biperperctireidiime eten!©} cyando se adminisiian tazidas @ un paciente que padece hiperparatioidismo subctinico. En esta crcunsiancia, el aumento de la reabsorcion alstal de calcio inducida por tiazidas no frena la Secrecién de PTH, que es aulonoma, y provoca una elevacién del calcio plasmatico (vease Hipercaleamia’ en Fisiopatologi). Por tanto, las tiazidas se deben discontinuar hasta solucionar el problema. La serie ésea resulta normal.Una segunda determinacién anatiica evidencia cliras elevadas de calcio y bajas de fésforo. La ecografia cervical no muestra anomalias y [a gammagratia cervical con Te-MIBI es dudosa. Dada esta siluacién, gindica una vervicotomia exploradora? Las prusbas realizadas para localizar la glandula hiperactiva no permite lateralizer el proceso. El tratamiento del hipetparatiroidismo primario es siempre quiruraice, y el ciagnéstico, medica Las pruobas do imagen no tienen una finalidad diagndstica sino focalizadora, con el abjeto de guiar al citujano, Si no son definitvas, el cirujano debe oxpiorar todo el cusllo. 81 no localiza las cuatro glandulas, debe extender su exploracion hasta mediastino superior Caso clinica 7 Paciente con proternurie,| S® Wala de un paciente de S6 afos, que cue ademas preenta sed, | presenta proteinuria significative, detectada poliurie y nicturia| durante el reconocimiento médica anual obl- ‘gatorio por su trabejo en empresa Interrogado al respecio, refiere sentirse mas cansaco desde hace algunas ‘semanas, con. ‘= abundante sed * poluria * nicturia La exploracisn fisica y la raciogratia de térax son normales. eyEn la anaiitica comolementaria, se observa: Sangre * creatinina:t,3 mg/dl urea: 42 mgial © natremia: 137 mEq/L. * potasemia: 4,3 mEqi_ + bicarbonato: 26 mEg/L * cloro:107 mEgAL * proteinas totales: 9,5 g/al * glucosa: 107 mg/dl *# calcio: 12,4 mg/dl Hl + fosfato: 3,1 mg/dl © Hb: 10 g/d rina de 24h diuresis: 2,7 Lidia * creatinina: 50 mg/d * proteinas: 3,7 gf. pixchostico * {Cuél es el diagnéstico hidroelectrotitico? El pointe podece mujicenca| El paciente presenta insuficiencia renal love de ‘eal nv, goehara orange | volucion Indetarminad, con un equi cido- se obser ee, perce IS.) pase aparentemente normal. El anion gap es de eer aries gp eee |g mEIL, y ademas, se aprecia «+ Hiperproteinemia. + Proteinuria en rango netrtic. * Hipercalcomia. * Anemia Con los datos disponibles, se calcula el aclaramiento de creatinina, que es de 72 miimin. 4 {Qué diagnéstico clinica sospecna? 2Por qué? Resuila llamativa la instauracion brusca de la proteinuria en rango nefrotica, ‘que en un paciente adulto, sugiere varios diagnésticos diferenciales El primer diaanéstico para considerar es glomerulonefnilis membranosa para neoplésica La nefropatia diabéiica no ¢s probablo, si el examen realizado ol ao anterior fue normal, En ocasiones, la ingesta accidental de antinflamatorios no esteroides (AINE) provoca un sindrome nefrético transitorio con cambios minimos fen el glomérulo. E! inicio de una crioglobulinemia, en ocasiones, puede ser brusco. Sin embargo, en fodas estas situaciones la proieinuria nefiética se acomparia aca.20, Fost v Masso, C3808 Cu por cifras plasmaticas de proteinas normales 0 reducidas. En este caso, por el contrario, a cifra de proteinas esta elevada y no parece atribuible a una hemo- conceniracién, de acuerdo con la historia clinica y la cifra de hemoglobina. Aa El aumento do proteinas se acompafta por una Plans Prewlioms | reduccion en el anicn gap. Esta stuacion es tipica de la presencia de cadenas ligeras de inmuncg- lobulinas en cantidades anormalmente importantes, aunque también se observa fn los excesos monoclonales de IgG ° IgD. Por tanto, la hiperproteinemia y ol descenso de! anién gap sugieren con claridad la existencia de un mfcloma (véase "Regulacién del osteociasto" en Fisicioga © "Hipercalcemia" en Fisionetlogta). Como ya se ha dicho, ta proteinuria que presenta el paciente se encuentra fen rango nefrotico Parece poco probeble que se trate exclusivamente de una proteinuria de Bence-Jones y sugiere la existencia de un sindrome nefrotico bioguimico secundario al mieioma, La mayorta de les veces, la histologia que subyace a un sindrome neftotico par misloma es la amioidosis. Con menos fre- ‘cuencia, e! diagnostico histolégice muestra una enfermedad de cadenas ligeras, Un depésito inmunotactoice w otra glomeruionetilis primaria. Cabe recordar que dl rifién del paciento con micloma causado por la procipitacién de las proieinas Ge Bence-Jones en al tubulo distal cursa con fracaso renal agudo oligérico, pero 1 con sindrome neftetico. ETIOLOGIA DE LA HiPeRcALcEMiA| * ZCI caso? es la causa de {a hipercalcemia en este on frecuenca, ze he identificads | La hipercalcemia producto del mieloma puede 2 a interieutina-1 como | dederse a tactores locales provocados por las el foctorectivador de ostencastes dependents del mieloma. células plasmociticas tumorales de la médula ‘sea. Con frecuencia, se ha identificado a la interleucina-1 como ol factor activador de osteoclastos Gependientes del mieloma (vease “Regulacion cel osteociasto” en Fisiolog). Si bien el mieloma continéa siendo el diagndstico de sospecha més probable, no obstante, es nacesario descartar olras causas de hipercalcemia con hiperproteinemia. La sarcoidosis es una de ellas; en esta patoiogia, Ia hipercaleeria 88 secundaria al aumento de 1,25(OH)2D, por los monocitos del granuloma sarcoideo la hiperproteinemia es secundaria a una hipergammagiobulinemia elicional (vease “Ragulacién del ostesolasto” en Fisiologia) En el caso clinica 7, el descenso del anién gap y la radiogratia de torax normal hacen poco probable el diagndstico de sarcoidosis o de hipercaleemia asociada con granulomatosis, Eccl“TRATAMENTO + De contirmarse ¢l diagnéstico, zqué tratamiento indica? sterides, cifosfonatos de accién | El atamiento de tahipercalcemia tumoral incluye Intermedia, expanzion de volumen | 01 uso de esteroides, ofosionatos de accion inter- y hemodiaisis|_madia (pamidronato, alendronato). expansién de volumen con suera Salina y furosemida, Cuando se presenta un fallo renal oligirico con hipercalcemia, debe realizarse sin demora una hemodiaiisis con bao bajo en calcio,Fosrokov Macs, Casos Cunecs Fosforo HIPOFOSFOREMIA Caso clinica & Paclente haspltalizado, | $@ trata de un varén de 62 afios, con antece- ‘con antecedentes de aicohotisms | dentas de alcahalismo crdnico. steric} En al momento de su ingreso al hospital, presenta’ * déficit nutricional * acidez aastrica > nduseas: * vémites ** signos de deshidratacion * discreta hiperventiiacion incipiente encetalopatia, Dada su situacién, se indica la colocacién de sonda nasogastrica, la supresion de la ingesta alcohdlica e hidratacisn, Se administra * nutricién enteral/parenteral: nitogeno 11 g + 2100 kcal por dia * anllécidos + enemas y lactulosa, Luego de 3 dias, se observa: ‘contusion doblidad generalzada paresiesias disnea ortopnea (signos de: insuficiencia cardiaca). ‘A\ cuarto aia se constata rabdomisisis (CPK > 225 UI/L). La fosforemia es de 0,7 mg/dl. =Caton, Fosoro Y Mires, Caos Cameos HIPERFOSFOREMIA Caso clinica 9 Poviente letergico con devbito| ES ingresado en el servicio de emergencias ‘rofongado.| un pacientes de 26 anos, sin antecedentes de interés, que tras un fin de semanade consumo de alcohol y cocaina, ingiere varios comprimidos de flunivazepam (Ronipnol®) para conciliar el suerte Se encuentra en el hospital luego de 36 horas, en las que ha padecido cismninucién del nivel de conciencia y ha permanecido en la misma posicion de decubito durante este tempo, En la exploracién, el paciente se encuentra letargico pera obedece drdenes Y no se aprecia olro deficit neurolégica; ademas, presenta: sequediad de piel y mucosas TA: 90/40 mm Hg FC: 100 lpm. Se detacta oliguria, en los esludios anallicos se destaca: + Ho: 69% ‘atremia’ 185 mEq/L potasemia: 65 mEqiL BUN: 150 creatinina: 5,9 mgjcl rina matron oscura, con 3+ de sangre en|a tra eactiva, pero sin microhema- turia en el sedimento sodio urinario: 12 mEqil. Los estudios posteriores muestran. fostato: 12 mg/dl Calcio: 7mg/al Acido rico: 11 ma/ai PK: 15000 UML DiAGNOsTiCo + eCudl es su sospecha diagndstica? 2Por qué? Se trata de un paciente que padece insuficiencia renal aguda (IRA), como !o demuestra la oliguria y la retencién de productos ritragenados en una persona Joven previamente sana (véase “Hiporiostoromia’ on Fisiopatologt). La causa mas probable de la IRA es la rabdomidisis y la coenistencia de una deshiaratacidn imporiante; este diagnéstico es compatible con los siguientes hallazgos: ceeu, acemoutce += Decubito prolongado debido al uso de Gistintos toxicos, asociado con la eleva: ccion marcada de la CPK. ‘© Orina pigmenturica, como lo demuestra la presencia de hemogiobinuria en latira reactiva, en ausencia de hematuria en el sedimento, socio urinario es bajo, ya que, probablementa, resume insficien . gale caumts pot restos, | ®*6%@ un componente oe obsruccion tubular Pree dominante, secundaro a pigmentos (mioglobina) ETIOLOGIADE LAMIPERFOSFOREMIA| <> {Cudl es la causa de esta hiperfostoremia? a rebdomiis's movimiento | EN 6! caso olinico 9, la coexistencia de la olovada traracelolor de forforo) e f#4| CPK, la hiperuricemia y la hiperpotasemia acen- Lasminucton deta excrecién renal) tuadas y el cuadro clinico compatible, sugieren que la rabdomidisis representa un papel central cen el origen de la hiperfosforemia severa. En esta circunstancia, se produce una liberacion marcada de fostoro de! tej- do muscular necrético; por ello, la rabdomidlisis se encuacra en las causas de hiperfosforemia por movimiento transceluiar de fosforo (véase “Hiperfostoremia” cen Fisiopatotoga) La JRA, con el consiguiente descenso de la carga excretada de fésforo, tam- bién contribuye a la aparicien de la hipertosforemia (véase ‘Hiperiosforemia’ en Fisiopatologi). En sintesis, la niperfostoremia en este caso es de origen mixta. por el movimiento transcelular de fosforo y por la Gisminucién de su excrecién renal Caso elinico 10 Pociente joven con tetenla| UN paciente de 25 afios, sin enfermedades ‘ hipecatcemia, | conocidas, acude al nourdlogo por padecor desde hace meses “calambres' de tipo espas- ‘médico provocados por el ejercicio, localizados en las extremidades inferiores y superiores, que le impiden desarrolar su trabajo. El signo de Tousseau y Chvostek es positivo y no se hallan oltas anorma- lidades neurolégicas. El resto de la exploracién fisica es normal En la analtica basica se observan estos valores * calcemia: 5,5 mgidi += fostoremia: 6,2 ma/al + sodio y potasio: normales. La funcién renal es normal Dada la situacién, so solicitan estudios orientados a analizar el metabolisma, mineral, con el siguiente resultado: ‘© reabsorcién tubular de fosfato (1-excrecibn fraccional): 97% ‘© calciuria: 20 mgfdia (0,3 mafka/ata) 8sos Came ‘+ PTH intacta: 6 pa/m! (normal. 6-85 pail) ‘+ 250H-vitamina D: 28 nai! * calcitic 31 pg/mi ‘+ magnesia sérico: 1,7 mg/dl mmoLosia + En este caso, geudl es la causa de la hipertas- {oremia? tunimetn ent exrecon| 98 ala do un pacienle contipocalcemia ehiver cates ‘ontoremia y nwo pracicamente ncetectables de PTH, por lo que se establece ol ciagndstico Ge hipoparatiroidismo (véase “Hipertosforemia” en Fisiopatotogia). te PH tee an efecto fefrinco| a. causa de a hiperfosforemia debe wbicarse en Sntatoe ance owe] la csminucen dln excrecon rena 30 1slo, istencia a su cecion, provoca | coma lo demuesiran los niveles elevados de te ciocia en a rrern | ‘eabsorion tubuta’ Je (esto en presenca Je trios rales seicos elevaas Ge tosforoma, La PTHtiene un efecto fosiatico a rivel renal, en su auseneia(hipoparaii- cismo) o ante ura veisioncia a su accion (seudonpoparaloicsmo) le exctecion tenal de Idsfoo disminuye y se origina hiperfostorema El paciente padece hipoparatiroidismo o seudohipoparatirldismo? gPor qué? La presencia de hipocalcemia ¢ hipertostoremia obliga a diferenciar entre hipoparatioicismo (insuticiente produccion de PTH) y Pseudohipoparatiicismo (resistencia a la accion de la PTH) a presencia de hipocaceria ¢| EN este CaSO, l0s niveles casi indetectables de biverfestoremta obliga diferencar | PTH exoluyen el scudohipoparatiroidismo. Dentro elite posraroitam| do los hipeperairoidsmes queden descartados pe nduccén #| Ig paratroidectomia quirirgica 0 luego de la commtmnticn te econaeaPin)| ‘adiacién y la ifitracion (amiloidosis, hemocromatosis). La hipomagnasemia también queda excluica Puesto que no existen oiras anomalias endocrinas asociadas, y tampoco se ha podido demestrar ja presencia de hipecalcemia en sus cinco hermanos y en sus padres. el cuadro se diagnostica detinitvamente como hipoparatiroidismo Idigpético aislado. Caso clinico 11 Se ttata dé un paciente dé 49/anos) poriadar de poliquistosis renal dei aduito, en programa de hemodialisis hace 5 ars. En el ultimo afo, se detecta la elevacién pro- gresive de los niveles de: Poclente en proyema ‘de nemoatlisis con hiperperativoldiams secundaria, ‘que empeora el ser tated “on coer 9

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