Patologa de la Glndula Suprarrenal

Alonso Alvarado

ndice por temas

- Introduccin a patologa de la corteza suprarrenal.... 2

- Hiperadrenalismo...... 2
- Sndrome de Cushing (hipercortisolismo..... 2
-Hiperaldosteronismo................. 5
- Hiperandrogenismo.......................... 6

- Neoplasias suprarrenales....................... 6
- Adenoma adrenocortical................... 6
- Carcinoma adrenocortical............. 9

-Hipoadrenalismo............. 12

- Neoplasia de la mdula suprarrenal.... 13

- Feocromocitoma........ 13

Introduccin a patologa de la corteza suprarrenal:

Como ya es bien sabido, la corteza suprarrenal se encarga de la produccin de glucocorticoides,
mineralocorticoides y andrgenos. Alteraciones en los nivele de estas hormonas y/o en sus
hormonas trficas correspondientes usualmente indican enfermedad del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal. Lo anterior es cierto en casi todos los casos excepto en las alteraciones de los niveles de
andrgenos, ya que en los hombres la fuente predominante de andrgenos proviene de los
testculos.
En el marco del hiperadrenalismo, la hiperfuncin cortical suele limitarse a elevacin de un solo
tipo de hormona, de modo que podemos distinguir tres espectros clnicos principales que incluyen
al sndrome de Cushing (hipercortisolismo), al hiperaldosteronismo y a los sndromes virilizantes
adrenales.
Por su parte, las afectaciones que ocasionan hipoadrenalismo primario usualmente afectan de forma
inespecfica la corteza suprarrenal, de modo que existe disminucin en la produccin suprarrenal de
los tres grupos hormonales antes mencionados.
A continuacin se presenta un anlisis de la patologa de la corteza suprarrenal, haciendo especial
nfasis en las alteraciones morfolgicas de la misma. Las manifestaciones clnicas para cada uno de
los sndromes no sern abordadas a profundidad en este texto.
Hiperadrenalismo:
Sndrome de Cushing (hipercortisolismo):
Las causas del sndrome de Cushing se clasifican en funcin de si existe o no dependencia en la
produccin hipofisiaria de la hormona trfica ACTH. De este modo distinguimos:
-Causas dependientes de ACTH

Enfermedad de Cushing por adenoma hipofisiario productor de ACTH (70% de los casos de
sndromes de Cushing endgenos). Se asociado a hipertrofia bilateral difusa de la corteza
suprarrenal debido a los efectos trficos de ACTH.
Tumor ectpico productor de ACTH, usualmente carcinoma de clulas pequeas. Responsable
del 10% de los sndromes de Cushing dependientes de ACTH. Asociado a hipertrofia bilateral
difusa cortical

Cortes macroscpicos de ambas glndulas suprarrenales que muestran ensanchamiento difuso de sus
paredes

Cortes macroscpicos de glndula suprarrenal que muestran ensanchamiento difuso de sus paredes

Corte micrsocpico de glndula suprarrenal que muestra ensanchamiento importanbte de la corteza

asociada a disminucin del tejido propio de la mdula suprarrenal. En el recuadro se aprecia un
acercameinto de la coprteza que permite ver intensa proliferacin de las zonas fascicular y reticular

-Causas independientes de ACTH

Administracin exgena crnica de glucocorticoides. Es la causa ms frecuente de sndrome de

Cushing, se asocia a atrofia bilateral de las glndulas suprarreneales.

Corte macroscpico que muestra marcada atrofia difusa de la corteza suprarrenal

Adenoma o carcinoma productor de glucocorticoides: principal causa de hipercortisolismo

primario. El resto de la corteza que no se encuentra afectada por la neoplasia se encentra
atrfica, incluyendo la del lado contralateral al tumor (Ver ms adelante).
Hiperplasias corticales primarias: incluye a la hiperplasia adrenal macronodular y a la
enfermedad adrenocortical primaria nodular pigmentada. La primera es una enfermedad
primaria que se produce por la respuesta anormal de la corteza suprarrenal a diferentes
hormonas exgenas lo que condiciona hipercortisolismo; mientras que la segunda es una
enfermedad primaria congnita causada por una mutacin gentica que condiciona hiperplasia e
hiperproduccin de cortisol. En ambos casos, la hiperplasia suele ser macro y micronodular con
crecimiento cortical predominante en nidos o ndulos. Especialmente en el marco de ndulos
de gran tamao, esta enfermedad puede ser errneamente diagnosticada como una neoplasia.

Mltiples cortes macroscpicos de ambas glndulas suprarrenales que muestran engrosamiento de la pared
a cosa de mltiples ndulos de tamaos variados

Por ltimo, independientemente de la casusa que condicione el hipercortisolismo, la exposicin

crnica de la adenohipfisis a esta hormona inducir hialinizacin y palidez del citoplasma de
clulas basfilas cortictropas, lo cual se conoce como cambio hialino de Crooke

Corte microscpico de adenohipfisis que muestra los cambios de Cooke identificables por la hializacin de
clulas cortictropas

Hiperaldosteronismo:
-Primarias:

Hiperpaldosteronismo idioptico bilateral, responsable de hasta el 60% de los casos y

asociado nicamente a hiperplasia de la zona glomerular
Adenoma productor de aldosterona (sndrome de Conn)
Hiperaldosteronimso corregible con glucocorticoides

-Secundarias (por aumento en los niveles de intermediarios del sistema renina-angiotensina):

Descenso de la perfusin renal

Hipovolemia arterial y edema
Embarazo

Hiperandrogenismo:

Neoplasia corticosuprarrenal: cualquier neoplasia suprarrenal puede causar

hiperandrogenismo, sin embargo este hallazgo es ms frecuente en los casos de
carcinomas.
Hiperplasia suprarrenal congnita: usualmente causada por deficiencia de 21 hidroxilasa,
lo cual ocasiona disminucin en la produccin de glucocorticoides y mineralocorticoides
con hiperproduccin de andrgenos. Los bajos niveles de cortisol condicionan elevacin en
los niveles de la hormona ACTH, lo cual es responsable de la hiperplasia difusa bilateral.
En funcin de su severidad y de sus manifestaciones clnicas se clasifica en:
o Forma clsica o perdedora de sal
o Forma virilizante no perdedora de sal
o Forma virilizante tarda
En el marco de sndromes de Cuching dependientes de ACTH.

Neoplasias suprarrenales:
En general se distinguen los adenomas y los carcinomas adrenocorticales, los cuales tiene una
incidencia similar en el adulto, mientras que en los pacientes peditricos los carcinomas son ms
frecuentes. Como ya se ha abordado anteriormente, cualquier de estas neoplasias puede ser
funcional y causar los diferentes sndromes de hiperadrenalismo, sin embargo se ha visto que los
adenomas tienden a causar ms frecuentemente sndromes por hipercortisolismo e
hiperaldosteronismo, mientras que el hiperandrogesimo es un hallazgo ms asociado a carcinomas.
Adenoma adrenocortical:
Al macro, los adenomas corticales suelen ser tumores bien delimitados por cpsula usualmente
menores a 2.5 cm de dimetro y con peso menor a 30gr. Son ms frecuentes en mujeres que en
hombres, y no hay diferencia morfolgica entre los tipos funcionales y no funcionales. Los no
funcionales suelen identificarse como hallazgos incidentales en procedimientos diagnsticos de
imagenologa.
Microscopicamente, el adenoma bien delimitado est formado por clulas grandes casi siempre con
abundantes inclusiones lipdicas que asemejan mucho a las clulas de la zona fascicular, sin
embargo es frecuente encontrar una mezcla con clulas de citoplasma eosinoflico que asemejan
ms a las propias de las zonas glomerular o reticular.
Cuando son funcionales, clsicamente son productores de glucocorticoides (sndrome de Cushing),
mineralocortocoides (sndrome de Conn) o andrgenos (sndrome virilizante). Microscpicamente
no hay ningn hallazgo que permite hacer distincin clara entre los tumores productores y los no
porductores. Quiz la nica diferencia morfolgica sea que debido a que los adenomas productores
de cortisol suprimen el eje hipotlamo hipfisis suprarrenal con disminucin de los niveles de
ACTH, se puede apreciar atrofia del resto del tejido cortical; mientras que los adenomas
productores de aldosterona y los de andrgenos no suprimen el eje y por lo tanto no atrofian la
corteza.
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Corte macroscpico de un adenoma adrenocortical. A la superficie de corte se identifica una masa bien
delimitada, completamente slida y de color amarillo-blanquecino

Adenoma adrenocortical. Ntese la presencia de un cpsula delgada que limita a las clulas neoplsica con
mltiples inclusiones intracitoplsmicas, de modo que asemejan mucho a las clulas de la capa fascicular de
la corteza suprarrenal normal

}
Acercamiento a las clulas que conforman el adenoma. Ntese la presencia de mltiples inclusiones lipdicas
intracitoplsmicas y la escasa atipia celular. Recurdese que al tratarse de una neoplasia endcrina la
presencia de atipia no es suficiente para determinar la presencia de carcinoma

Imagen a bajo aumento de un adenoma adrenocortical que exhibe predominio de clulas eosinoflicas
dispuestas en placas y trabculas
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Acercamiento a las clulas que conforman el adenoma que muestra la disposicin de las mismas en nidos y
fascculos

Carcinoma adrenocortical:
Son neoplasias suprarrenales que pueden aparecer a cualquier edad y que frecuentemente son
funcionales (ms asociados a hiperandrogenismo). Usualmente son masas grandes de aprox. 20 cm
que provocan el borramiento de la corteza suprarrenal normal. Morfolgicamente al estudio
macroscpico son masas infiltrantes, abigarrdas con zonas de necrosis y formaciones qusticas. La
evaluacin microscpica es complicada, ya que pueden oscilar desde acmulos de clulas bien
diferenciadas similares a las de los adenomas, hasta clulas con un grado de atipia muy grande
caracterizada por clulas gigantes. Debido a sus caractersticas, el diagnstico histolgico no
siempre es preciso, y debe basarse en la presencia de invasin a tejido perifrico o vascular.

Masa tumoral en la glndula suprarrenal de aproximadamente 10cm de dimetro. El puro tamao de la

masa orienta el diagnstico hacia carcinoma, ya que los adenomas raramente exceden los 5cm de dimetro.
A la superficie de corte se identifica un tumor completamente slido de color marrn sin datos de necrosis o
hemorragia
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Tumor nodular en glndula suprarrenal con dimetro de aproximadamente 5 cm. La superficie de corte
muestra masa completamente slida con superficie irregular y datos de necrosis y hemorragia

Aspecto microscpico de un carcinoma adrenocortical. Ntese que no hay diferencias microscpicas que lo
diferencien del adenoma, por lo que el hallazgo de invasin vascular o linftica es necesario para el
diagnstico

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Corte histolgico que muestra invasin vascular de clulas neoplsicas en el marco de un carcinoma
adrenocrotical

Carcinoma adrenocortical con atipia nuclear de alto grado evidenciada por el pleomorfismo nuclear, la
hipercromasia y la presencia de clulas gigantes multinucleadas

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Sobe el pronstico, este es muy malo con media de vida de 2 aos. La gran mortalidad se explica
por la tendencia grande que tiene estos tumores a metastatizar tanto por va linftico como por
diseminacin hematgena.
Hipoadrenalismo:
Primario:
-Agudo:

Crisis en un paciente con insuficiencia suprarrenal debido a situacin estresante

Interrupcin sbita de tratamiento con glucocorticoides
Hemorragia suprarrenal
Sndrome de Waterhouse-Friederichsen: se presenta principalmente en nios en el marco de una
septicemia causa por meningococo que provoca colapso vascular, shock, coagulacin
intravascular diseminada y hemorragia suprarrenal bilateral

-Crnico

Adrenalitis autoinmunitaria: representa hasta el 60% de los casos de insuficiencia adrenal

primaria y como su nombre lo sugiere se debe a un proceso autoinmune que destruye a las
clulas de la corteza suprarrenal. Morfolgicamente los hallazgos ms importantes incluyen
atrofia irregular de la glndula con escasas clulas en un medio rico en tejido conectivo e
infiltrado linfoctico.

Corte de corteza suprarrenal a bajo aumento en paciente con adrenalitis autoinmune. En el recuadro se
aprecia un acercamiento que permite identificar la prdida en la arquitectura normal de las clulas
glandulares y la presencia de infiltrado linfoctico abundante
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Infecciosas: tuberculosos, hongos y VIH

Metstasis a glndulas suprarrenales

Secundario:

Cualquier causa de hipopituitarismo con deficiencia de ACTH

Neoplasia de la mdula suprarrenal:

Feocromocitoma:
Se trata de una neoplasia originada de clulas cromafines de la mdula suprarrenal y que se
caracteriza por producir catecolaminas en la gran mayora de los casos. Clsicamente se ha asociado
al feocromocitoma con la regla del diez:

10% son extramedulares. Cuando se encuentra en ganglios cercanos a la corteza se denomina

entonces paraganglioma
10% son malignos
10% son bilaterales, siendo ms comn cuando se asocian a enfermedades sistmicas
(Sndrome de Von-Hippel Lindau) o mutaciones genticas conocidas (mutaciones en los genes
SDHC Y SDHD)
Clsicamente se crea que el 10% eran familiares, sin embargo ahora se sabe que esto es cierto
hasta ara el 25% de los casos

Morfologa:
Macroscpicamente los feocromocitomas suelen ser tumores grandes que en casos extremos han
llegado a pesar hasta 4kg, sin embargo el peso promedio es de 100 g. Su aspecto vara en gran parte
dependiendo del tamao, ya que las lesiones pequeas y ms focales suelen ser de color amarillo y
no presentan focos de necrosis o hemorragia, mientras que los tumores ms grandes se caracterizan
generalmente por la presencia de una cpsula formada por tejido conjuntivo que rodea una masa
slida de gran tamao con focos frecuentes de necrosis y hemorragia

Masa tumoral bien delimitada con superficie de corte lisa focos de hemorragia

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Aspecto macroscpico de un feocromocitoma de aproximadamente 5cm de dimetro cortado para observar

su superficie interna que se muestra carnosa irregular y con datos de necrosis y hemorragia extensas

Microscpicamente los feocromoctitomas estn formados por clulas cromafines que muestran un
polimorfismo importante que va desde clulas polidricas hasta clulas fusiformes. El ncleo suele
ser muy prominente, vacuolado y con nuclolos apreciables; mientras que el citoplasma usualmente
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es abundante y ligeramente granulado debido a la presencia de grnulos de catecolamina. Es muy

caracterstico de estos tumores que las clulas neoplsicas se agrupen en nidos (zellballen)
separados entre s por un estroma fibrovascular abundante en clulas sustenticulares positivas para
el marcador S-100. Las clulas son positivas tanto para cromogranina como para sinaptofisina, lo
cual concuerda con la naturaleza neuroendocrina de esta neoplasia. Es importante mencionar que
histolgicamente no es posible determinar la malignidad o benignidad del tumor.

Aspecto microscpico de un feocromocitoma. Ntese el pleomorfismo celular y la disposicin en nidos

(zellballen) dispuestos en un estroma altamente fibroso

Corte micrsocpico de un feocromocitoma. En este caso, ntese que las clulas son altamente pleomrficas y
que se disponen en nidos muy pequeos ms parecidos a acinos

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Inmunotincin que muestra positividad de las clulas sustenticulares de un feocromocitoma al marcador

S100

Inmunotincin que muestra positividad de las clulas tumorales a la cromogranina, lo cual denota la
naturaleza neuroendcrina de esta neoplasia

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