Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
Maya Yulindhini
1102010159
Pembimbing :
Dr. Zuherdi , SpOG
Kepanitraan Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Bagian Obsgyn RSUD Kabupaten Bekasi
1
BAB I
PENDAHULUAN
Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau
persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa
memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung
dalam waktu kurang dari 24 jam.1
Mekanisme persalinan normal adalah suatu rentetan gerakan pasif janin pada saat
persalinan berupa penyesuaian bagian terendah (kepala) janin terhadap jalan lahir atau
panggul pada saat melewati jalan lahir.1 Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih
merupakan teori-teori yang kompleks. Terdapat beberapa teori yang sering dibicarakan antara
lain faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh
saraf, dan factor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan dimulai.5
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan
(setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1
Proses persalinan ditandai oleh adanya kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi
serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama
persalinan akan terasa sangat menyakitkan bagi ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang
menyakitkan ini, uterus harus disiapkan untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan
berespon sampai dengan usia kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini,
fase transisional diperlukan sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan.5
Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu power
(kekuatan kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau
kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament rotumdum), passager (janin dan
plasenta), passage (kondisi jalan lahir lunak dan tulang).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI PANGGUL
Panggul (Pelvis) terdiri atas :
Bagian Keras yang dibentuk oleh tulang dan sendi.
Bagian Lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamenta.
Panggul bagian keras atau tulang-tulang panggul, merupakan suatu corong. Bagian
atas yang lebar disebut dengan panggul besar (pelvis mayor), yang mendukung isi perut.
Panggul besar tak mempunyai arti penting dalam ilmu kebidanan, tetapi kadang-kadang
ukuran dan bentuknya dapat memberi gambaran mengenai ukuran panggul kecil. Bagian
bawah atau panggul kecil (pelvis minor) menjadi wadah alat kandungan dan menentukan
bentuk jalan lahir.1
Terdiri atas 4 buah tulang : 1
a. 2 Tulang Pangkal Paha (Ossa Coxae)
b. 1 Tulang Kelangkang (Ossa Sacrum)
c. 1 Tulang Tungging (Ossa Coccygis).
1.
2.
menjadi dua bagian yakni bagian atas berotot dan tebal dan bagian bawah yang
berotot pasif dan berdinding tipis. Kontraksi korpus uteri menyebabkan janin tertekan
ke bawah, terdorong ke arah serviks.
Serviks kemudian menipis dan berdilatasi (terbuka) secukupnya sehingga
memungkinkan bagian pertama janin turun memasuki vagina. Sebenarnya saat turun,
serviks ditarik ke atas dan lebih tinggi dari bagian terendah janin.
Ligament ligament penyangga uterus, terdiri dari :
-
Bidang Hodge
Bidang hodge digunakan untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin
turun dalam panggul selama persalinan.
Bidang bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian
terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.
Bidang Hodge I : ialah bidang datar yang melalui bagian atas symphysis dan
promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
Bidang Hodge II : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi
bawah symphysis.
Bidang Hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I dan II terletak
setinggi spina ischiadicaa kanan dan kiri.
Bidang Hodge IV : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II, III, terletak
setinggi ujung os. Coccygis1
Untuk lebih mengerti bentuk dari panggul kecil dan untuk menentukan tempat bagian
depan anak dalam panggul, maka telah ditentukan 4 bidang: 1
1. Pintu Atas Panggul (PAP)
2. Bidang Luas Panggul
3. Bidang Sempit Panggung
4. Pintu Bawah Panggul (PBP)
PINTU ATAS PANGGUL
Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil, berbentuk bulat oval. Batasbatasnya ialah Promontorium, Sayap Sacrum, Linea Innominata, Ramus Superior Ossis
Pubis dan pinggir atas Symphysis. 1
Terdapat 3 ukuran dari PAP :
a. Ukuran muka belakang (Diameter Anteroposterior)
Dari promontorium ke pinggir atas symphisis, ukuran lebih kurang 11 cm
disebut Conjugata Vera. Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari panggul.
Sebetulnya Conjugata Vera bukan ukuran yang terpendek antara promontorium dan
symphysis. Ukuran yang terpendek adalah Conjugata Obstetrica, dari promontorium
dan symphysis beberapa mm, dibawah pinggir atas symphisis.1
Pada wanita hidup Conjugata Vera tak dapat diukur dengan langsung, tapi
dapat diperhitungkan dari Conjugata Diagonalis (dari promontorium ke pinggir
bawah symphisis).
Conjugata Diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan pemeriksaan
dalam. Jika panggul sempit, Conjugata Vera dapat diperhitungkan dengan
mengurangi Conjugata Diagonalis dengan 1 - 2 cm (CV = CD - 1 ). Pada
panggul normal jari tak cukup panjang untuk mencari promontorium.
b. Ukuran melintang
Ukuran terbesar antara Linea Innominata diambil tegak lurus pada Conjungtiva Vera
(Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm)
c. Ukuran serong
Dari Articulatio Sacro Iliaca ke Tuberculum pubicum dari belahan panggul yang
beretentangan (13 cm).1
1.
2.
3.
4.
Adapun bagian dan ukuran kepala janin yang penting adalah diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm), sumento-bregmatikus (9,5), oksipito-mentalis (13,5) dan
oksipito-frontalis (11,5). 1,2,3
berubah. Perubahan terutama terjadi pada reaktifitas jaringan terhadap hormon terkait
dengan keberadaan reseptornya. Dimana efek akhirnya adalah terjadi peningkatan kerja
estrogen dan penurunan efek progesteron.1,2,3
Perubahan Hormonal
Tidak banyak terjadi perubahan pada kadar hormon estrogen dan progesteron
menjelang partus. Meski didapat peningkatan kerja hormon estrogen dan insufisiensi
efek progesteron, hal ini lebih disebabkan perubahan pada reseptor hormon. Menjelang
partus, PRA (progesteron reseptor A) yang bekerja menginhibisi efek progesteron,
jumlahnya meningkat sedang PRB (progesteron receptor B) yang kerjanya berkebalikan
dengan PRA malah menurun. Hal inilah yang menyebabkan fungsi utama progesteron
untuk menjaga kehamilan jadi berkurang.1,3
Hal ini juga didukung dengan peningkatan reseptor estrogen (ERA). ERA selama
kehamilan dihambat kerjanya oleh progesteron, sehingga peningkatan jumlah reseptor ini
akan membantu peningkatan aktifitas estrogen. Dimana estrogen sangat berperan untuk
merangsang kontraksi uterus. Efek estrogen yang berperan menunjang kontraksi adalah
efeknya dalam aktivasi formasi gap-junction, meningkatkan reseptor oxytocin dan
COX-2 serta meningkatkan sintesis prostaglandin.3
Prostaglandin dan oxytocin juga meningkat menjelang partus. Selain dipengaruhi
peningkatan estrogen, sekresi PG juga berasal langsung dari paru janin yang juga
mensekresikan PAF. Membran janin juga mensekresi PAF (platelets activating factors)
yang berperan menginisiasi kontraksi uterus.1,2,3
Perubahan Anatomi
Perubahan anatomi yang penting terjadi menjelang persalinan adalah pada jalan lahir
dan jaringan lunak rongga panggul. Dibawah pengaruh estrogen jaringan otot dan
ligamen berelaksasi sehingga memudahkan akomodasi dari panggul ketika bayi melewati
rongga panggul. Pada uterus, miometrium membesar dan menjelang persalinan akan
mulai muncul HIS (kontraksi uterus). Setiap selesai kontraksi HIS, miometrium akan
memendek. Hal ini akan menyebabkan tarikan pada SBR (ismus) yang memiliki jaringan
otot yang lebih sedikit, dan selanjutnya akan menyebabkan tarikan pada serviks sehingga
serviks akan mulai menipis dan berdilatasi.1,2,3,4
Perubahan Fisiologis
Menjelang persalinan akan dimulai suatu kontraksi uterus yang disebut HIS
persalinan. Selain itu, karena pengaruh estrogen dan prostaglandin serviks akan menjadi
makin lunak hipermukus dan hipervaskularisasi. Hal ini akan menyebabkan sekresi
lendir oleh kelenjar yang nantinya akan memberikan tampakan bloody show (mukus
bercampur darah) yang merupakan salah satu tanda in partu. Apabila pembukaan sudah
lengkap, ibu akan mulai memiliki refleks meneran yang nantinya dapat membantu
kelahiran bayi. 1,2,3,4
2.4 Mekanisme Persalinan Normal
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23% di
kanan depan, 11% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin
disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.1,7
I. Kala Persalinan
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 1 :
11
Kala I : Kala pendataran dan dilatasi serviks, dimulai ketika telah tercapai kontraksi
uterus yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks,
dan berakhir ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm)
Kala II : Kala pengeluaran janin (ekspulsi janin), dimulai ketika dilatasi serviks
sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir.
Kala III : Waktu untuk pelepasan dan ekspulsi plasenta
Kala IV : Satu jam setelah plasenta lahir lengkap
A. Kala I (Kala Pembukaan)
Pada kala pembukaan, his belum begitu kuat, datangnya setiap 10-15 menit
dan tidak seberapa mengganggu ibu, sehingga ibu seringkali masih dapat berjalan.
Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi juga
menjadi lebih kuat dan lebih lama. Lender berdarah bertambah banyak.6
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut
mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah
ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses
membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai
mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
- Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4
cm
- Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
- Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu
2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.
12
Proses Persalinan
mulai masuk ke dalam rongga panggul. His yang sempurna akan membuat dinding
korpus uteri yang terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek,
sedangkan bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit
jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka.
Kontraksi yang sempurna adalah kontraksi yang simetris dengan dominasi di
fundus uteri.
Pada bulan terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat
kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya,
hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan
menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak
menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti
his persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa
berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring
majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat.
Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh
pada serviks.
His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan
dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini
mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh
serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan
segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada
peritoneum sewaktu kontraksi.
Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai
berikut :
Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35
mmHg.
Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali
dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
-
Tenaga mengejan/meneran
Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang
mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat
berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.
Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang
lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan
juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.
15
sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit
demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen
atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen atas dan
segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran retraksi fisiologis.
Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik
mendekati pusat, lingkaran ini disebut lingkaran retraksi patologis atau
lingkaran Bandl yang merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul
jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena pangul sempit.
3. Perubahan bentuk rahim
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran
melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah
sebagai berikut :
a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang,
artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak
tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul.
b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik segmen
bawah dan serviks. Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otototot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi,
fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak
dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi penting karena
dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi
ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat naik ke atas
sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi
tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.
5. Perubahan pada serviks
Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks
ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.
-
Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa sebuah
saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis.
Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.
Pembukaan serviks
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi suatu lubang
dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.
17
Passenger
Passenger terkait dengan ukuran dan posisi janin menjelang kelahiran. Adapun untuk
ukuran, yang penting diperhatikan adalah ukuran kepala janin yang memang
merupakan bagian tubuh terbesar janin.
Selain ukuran diameter kepala, anatomi janin juga digambarkan dalam 5 kategori
yaitu letak, posisi, habitus, presentasi, dan variasi. 1,2,3
o Letak, menggambarkan axis janin terhadap axis ibu. Dapat longitudinal,
horizontal atau obliq. Letak normal ketika mulai memasuki PAP adalah
longitudinal
o Presentasi, menggambarkan bagian janin yang menempati posisi terbawah
(pertama masuk pelvis). Dapat presentasi kepala, bokong atau melintang.
Presentasi normal adalah pesentasi kepala belakang/UUK.
o Habitus/sikap, berupa gerakan/ posisi tubuh janin dan letak/posisi ekstremitas.
Normal kepala janin fleksi, tangan terlipat kedada, kaki fleksi pada lutut dan
pangkal paha.
o Posisi, menggambarkan bagian tertentu dalam presentasi apakah berada di dekstra
atau sinistra. Normal UUK bisa berada dibagian dekatra maupun sinistra
o Variasi, terkait dengan posisi dan presentasi janin. Ada beberapa variasi dalam
posisi, yaitu posisi kanan dapat posterior, anterior atau transversal.
Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih
sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan
anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.
Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan atau tidak mengalami
engage hingga setelah permulaan persalinan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi
masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.
Gambar 13 . Sinklitisme
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan
belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu
atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada
dalam keadaan asinklitisme.
Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut
lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang
menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior.1
19
Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika
derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang
berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke
anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin mengambil
kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga panggul.7
2. Descens (penurunan kepala)
Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement
dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi
sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai
bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya7 :
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin
3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar
panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan
diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal
yang lebih panjang.7
20
Gambar 17 . Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi
sedang, (C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap
4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi
belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah
yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan
untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan
posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah
panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan
majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadangkadang baru
terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul6.
21
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2008
2. Cunningham, F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd Edition. The McGrawHill Companies: New York.
3. Hacker et al. 2010. Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition. Elseviers
Saunders: Pennsylvania.
4. Ragusa , Antonio, Mona Mansur, Alberto Zanini, Massimo Musicco, Lilia Maccario,
dan Giovanni Borsellino. 2005. Diagnosis of Labor: a Prospective Study. Medscape
General Medicine. Download from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681656/
5. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York.
6. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2004
7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1. Jakarta :
EGC. 2013
8. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
9. Det et all,2011. Obstetrics: The Powers dalam
http://dc433.4shared.com/doc/RMsmFQjA/preview.html diakses pada 4
Oktober 2014
24