ABLACIN DE ARRITMIAS CARDIACAS POR RADIOFRECUENCIA

1. INTRODUCCIN: CONTEXTO Y DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

La ablacin por cateterismo es una tcnica que comenz a ser desarrollada a mediados de la
dcada del 80 para el tratamiento de arritmias cuyo mecanismo fisiopatolgico era la presencia
de un haz aberrante o accesorio. Inicialmente se utiliz la aplicacin de pulsos de corriente
continua de alta energa, con el fin de provocar un bloqueo auriculoventricular completo
ablacionando el haz anmalo. Dado que este tipo de descarga elctrica transmita al miocardio
una cantidad importante de energa y temperatura, daba lugar a efectos adversos graves y
frecuentes a raz de la produccin de un barotrauma local.
Esta complicacin produjo consecuencias tales como taponamiento cardaco, rotura del seno
coronario y muerte sbita, constituyendo una importante limitacin al procedimiento. La ablacin
por radiofrecuencia (RF) es un avance tecnolgico que comenz a desarrollarse a fines de la
dcada del 80, como una forma de disminuir las complicaciones reportadas por la aplicacin de
corriente continua al miocardio.
Bsicamente, consiste en la administracin de una onda energa de RF no modulada a travs de
un catter, incrementando la temperatura en la zona de interfase entre dicho catter y el tejido
miocrdico con el objeto de crear lesiones ablativas. Si bien las tasas de xito iniciales fueron
modestas, el ulterior desarrollo de la tecnologa de RF permiti su uso en reemplazo de la
aplicacin de corriente continua con fines ablativos y posteriormente de la ciruga a corazn
abierto para el tratamiento de ciertas arritmias.
La RF aplicada por medio de los catteres en uso actualmente provoca lesiones bien
demarcadas, focales y especficas. A travs de la destruccin del sitio especfico de origen de la
arritmia, o de la interrupcin de un recorrido crtico para el mantenimiento de los mecanismos de
reentrada, puede lograrse la resolucin definitiva de varios trastornos arrtmicos.
2. OBJETIVOS
El objetivo de este reporte es evaluar la evidencia existente para la indicacin de los
procedimientos de ablacin de arritmias cardacas mediante catteres con radiofrecuencia.
3. DESCRIPCIN DE LA METODOLOGA EMPLEADA PARA REALIZAR LA EVALUACIN
Fuentes de datos
Se utilizaron como fuentes bases de datos mdicas y publicaciones de organizaciones estatales,
profesionales y sistemas de salud disponibles en Internet.
Estrategia de bsqueda
La estrategia de bsqueda bibliogrfica incluy una bsqueda amplia en MEDLINE, LILACS,
EMBASE y Cochrane Library Databases, utilizando como trminos libres
ablation,
arrhythmia, radiofrequency catheter, electrophysiological y therapeutic de manera
combinada. Se restringi a trabajos en humanos. Se repiti la estrategia de bsqueda anterior
dentro de los lmites Clinical Trial, Randomized Clinical Trial y Review. Adicionalmente se
realiz una bsqueda en Internet de datos sobre polticas de cobertura utilizando buscadores
genricos utilizando combinaciones de los trminos cobertura, arritmia, radiofrecuencia,
catter, coverage, policies, reimbursement, radiofrequency, arrhythmia, catheter y
ablation.

Criterios utilizados en la seleccin de las publicaciones

Para informacin sobre eficacia y seguridad se prioriz aquella proveniente de ensayos clnicos
aleatorizados, meta anlisis de ensayos clnicos aleatorizados y revisiones sistemticas. En
casos en que no existieron trabajos con alto grado de evidencia, se evaluaron los reportes de
estudios de menor calidad metodolgica realizados por consensos internacionales de ESC
(European Society of Cardiology) y el consenso norteamericano AHA (American Heart
Association) / ACC ( American College of Cardiology).
Para conocer recomendaciones existentes y polticas de acreditacin se eligi documentacin
proveniente de organismos estatales y/o profesionales independientes de los proveedores de
tecnologa.
Para buscar informacin sobre polticas de cobertura se tuvo un criterio amplio, recabando
informacin de financiadores estatales y privados, nacionales e internacionales.
4. DESCRIPCIN DE LA TECNOLOGA A EVALUAR
La radiofrecuencia es una forma de corriente alterna que abarca un amplio rango de
frecuencias (100 kHz a 1.5 MHz) en el espectro electromagntico. La utilizacin de la misma en
la ablacin por cateterismo es en forma de una corriente no modulada sinusoidal que produce
disecacin tisular selectiva.
La energa por radiofrecuencia se administra mediante un catter en forma unipolar a un
electrodo indiferente colocado en la piel. De esta manera se genera un circuito en donde la
mayor resistencia al paso de la corriente se produce a nivel del electrodo del catter, generando
un aumento de temperatura local. Dado que el electrodo indiferente est en contacto con la piel cuya superficie es mucho mayor- la aplicacin de corriente y temperatura se circunscribe al
rea del miocardio.
La extensin de miocardio a ser coagulada depende de mltiples variables tales como la
potencia, la duracin de la administracin de energa , el tamao del electrodo, la presin de
contacto del catter, la impedancia tisular y la cantidad de prdida de temperatura convectiva va
el flujo sanguneo intracavitario. Las lesiones irreversibles del miocardio se han descripto a
temperaturas de 50 a 55 C, y el monitoreo de temperatura ha demostrado ser la mejor manera
de evaluar la eficacia de la ablacin.
Los catteres ha ido evolucionando en el tiempo, buscando que los nuevos instrumentos
proveyeran ventajas comparativas respecto a los anteriores. Si bien esta evaluacin no
distinguir entre resultados obtenidos con distintos tipos de catteres, en la prctica existe un
grado importante de dispersin en cuanto a los tamaos (se encontraron trabajos con electrodos
de 2, 4 y 8 mm) las formas (convencionales y lineales) y otras caractersticas (convencionales e
irrigados) que podra eventualmente dificultar la generalizacin de los resultados.
5. RESULTADOS DE ESTUDIOS PRIMARIOS Y REVISIONES SISTEMTICAS
Si bien pudieron identificarse algunos ensayos clnicos aleatorizados, la enorme mayora de lo
publicado corresponde a reportes de series de casos y/o ensayos no controlados. Se ha
agrupado el material tratando de respetar la nomenclatura de las recomendaciones de
ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and
Catheter Ablation Procedures (J Cardiovasc Electrophysiol, 1995).
Taquicardia por reentrada auriculoventricular (TRAV)
El nodo AV incluye vas rpidas con conexiones auriculares localizadas anteriormente y vas
lentas con conexiones auriculares localizadas posteriormente.
Ambas son necesarias para mantener una TRAV. En estos casos, las conexiones auriculares de
las vas lentas y/o de las vas rpidas son pasibles de ablacin, lo que termina con la arritmia por
reentrada.

El ensayo clnico de Calkins (Circulation, 1999) reporta una tasa de xito del 100% en ablacin
de taquicardia auriculoventricular por reentrada sobre 373 pacientes.
La encuesta NASPE de 1992, que incluy 3052 pacientes con ablacin de la va lenta con
eficacia de 96% y 255 pacientes que tuvieron ablacin de la va rpida con xito en 90% de los
procedimientos. La tasa de recurrencia reportada fue de alrededor del 5%, la de complicaciones
0.96%, y no se reportaron muertes asociadas al procedimiento.
La eficacia vara segn se realice una aproximacin anterior o posterior.
Aproximacin anterior: Eficacia entre 70-100%, recurrencia 8%
Complicacin: bloqueo AV, 6% (rango de 0 a 21% el rango)
Aproximacin posterior: Eficacia de 95%, recurrencia de 2 a 7%.
Complicaciones: bloqueo AV, 0 a 3%. Raro: taquicardia sinusal inapropiada, no mortal.
Taquicardias por reentrada a travs de vas accesorias
Los sntomas van desde mnimas palpitaciones a sncope o an muerte sbita (la ltima con
baja incidencia: 0-0.39% anual). Se acepta que los pacientes asintomticos con slo un
electrocardiograma caracterstico de sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) no reciban
ningn tratamiento. Solo se tratarn aquellos que tienen sntomas, o una arritmia que se juzga
pone en peligro la vida (aquellas que se asocian a cuadros sincopales o cuasi-sincopales,
convulsiones o a episodios de resucitacin cardiopulmonar por paro cardaco).
El ensayo clnico de Calkins (Circulation, 1999) reporta una tasa de xito del 93% en ablacin de
haz accesorio sobre 500 pacientes.
En este grupo, la tasa de recurrencia fue del 7.8 % y actuaron predictores la localizacin del haz
accesorio (septal, posteroseptal o de la pared libre) y la presencia de mltiples haces accesorios
Estudios prospectivos observacionales de 200 a 1350 pacientes sealan tasas de xito
teraputico del 90 al 95% (con va accesoria septal: 84 a 88%).
En general no hay seguimientos a largo plazo mas all del ao. La ablacin de mltiples vas
accesorias, ms prolongada y trabajosa, se report en los estudios observacionales con similar
tasas de xitos.
La taquicardia unional permanente asociada a WPW es refractaria a drogas y la ablacin es el
tratamiento de eleccin, un estudio pequeo de 36 pacientes mostr necesidad de ablaciones
repetidas, pero a los 21 meses 94% estaban asintomticos.
Complicaciones: no fatales alrededor de 4%. El taponamiento cardaco por perforacin de pared
o espasmo coronario con o sin infarto fue rarsimo en un registro de 1350 pacientes.
La cateterizacin transauricular puede dejar un shunt temporario, pero a las tres semanas no se
observan secuelas. El bloqueo de conduccin de una va normal se produjo en 9.7%. La
mortalidad reportada fue < 1%.
Se menciona en los reportes como riesgo potencial la mutagenicidad y carcinogenicidad de
pacientes y personal por tiempo prolongado de radiacin.
Recurrencia de arritmia: en 5-12% de los procedimientos, segn la localizacin de la va
accesoria. Un estudio de seguimiento a dos aos de 91 pacientes con fibrilacin auricular
mostr diferencias en tasas de recurrencia segn edad: 12%(<50 aos), 35%(>50 aos) y 55%
(> 60 aos).
Taquicardias auriculares
Esta taquiarritmia supraventricular es infrecuente a n en centros especializados y suele ser
refractaria a tratamiento farmacolgico. Debido a su poca frecuencia, la evidencia bibliogrfica
es escasa. No se han encontrado ensayos clnicos aleatorizados ni descripciones de grandes
series de casos que documenten la eficacia de ablacin en esta arritmia.
Aleteo auricular
El tratamiento por ablacin del aleteo auricular otorga ciertas ventajas tcnicas que disminuyen
los riesgos asociados a la prctica y permiten una alta tasa de xitos, lo cual contrasta con la
deficiente respuesta de esta arritmia al tratamiento con drogas.

La complicacin ms frecuente es el desarrollo de fibrilacin auricular post ablacin, la cual

puede considerarse un evento adverso aceptable.
El ensayo clnico de Natale (J Am Coll Cardiol, 2000) compar la eficacia de ablacin por catter
versus tratamiento farmacolgico convencional en aleteo auricular en 61 pacientes con un
seguimiento medio de 21 meses. Al finalizar el estudio, el 80% de los pacientes con ablacin
tena ritmo sinusal ( vs. 36%), el 22% requiri hospitalizacin (vs. 63%) y el 29% desarroll
fibrilacin auricular (vs. 53%). Todos los resultados fueron estadsticamente significativos.
Adems, los estudios observacionales disponibles reportan:
Eficacia de 77% en la ablacin inicial en un grupo de 105 pacientes independientemente del sitio
de origen. 88% de eficacia para la forma paroxstica, 71% para la arritmia permanente, 41%
para el tipo repetitivo. A los 33 meses de seguimiento 10% tuvieron recurrencia de la arritmia
original.
En un registro prospectivo voluntario involucrando 216 pacientes con esta arritmia la eficacia
inicial fue 80% para foco de la aurcula derecha, 72% para foco en la aurcula izquierda y 52%
para foco septal. Recurrencia: 15.2%.
La persistencia del aleteo auricular puede derivar en cardiomiopata secundaria a taquicardia. El
tratamiento farmacolgico sigue siendo la primera lnea de tratamiento. De fallar ste, la
ablacin por catter puede revertir la arritmia, mejorando notablemente la funcin ventricular. El
xito inicial de ablacin, definido como terminacin de la arritmia y/o incapacidad para inducirla,
est entre el 65 y el 100%.
El registro NASPE (North American Society of Pacing and Electrophisiology) reporta una eficacia
del 85.8% y recurrencias del 14.7%.
Fibrilacin auricular
En fibrilacin auricular que no responde a tratamiento farmacolgico se puede hacer ablacin
del nodo AV (auriculoventricular) y/o del haz de His. Esto produce un bloqueo AV completo
definitivo, por lo que se necesita colocacin de marcapaso permanente. En el registro NASPE,
sobre 646 casos en los cuales se hizo ablacin del nodo AV el 97.4% fueron bloqueados,
existiendo recurrencia de conduccin AV en el 3.5%. La implantacin de marcapaso definitivo
luego de ablacin no afect adversamente los resultados.
La sobrevida de pacientes que no tuvieron IAM (infarto agudo de miocardio), ni historia de ICC
(insuficiencia cardaca congestiva), ni requirieron medicacin post-ablacin fue la misma que la
esperada en aquellos que recibieron slo medicacin para el control de la frecuencia ventricular.
Pacientes con falla de VI y fibrilacin auricular fueron randomizados a bloqueo AV farmacolgico
o bloqueo AV por ablacin mas marcapaso: no hubo diferencia en calidad de vida global, clase
funcional de la NYHA (New York Heart Association) o medidas objetivas de funcin ventricular.
Complicaciones: fibrilacin ventricular hasta 6% dependiendo de la frecuencia marcapaso.
Deterioro hemodinmico e insuficiencia cardaca, hasta el 8%.
Un mtodo alternativo es la modificacin del nodo AV con radiofrecuencia sin llegar a la
ablacin, lo cual evitara la necesidad de marcapaso luego del procedimiento. Lamentablemente,
esta aparente ventaja se acompaa de menor eficacia en el control de la arritmia. Un estudio
(cuyo mtodo de asignacin de tratamientos no fue reportado) compar un grupo de pacientes a
quienes se realiz ablacin vs. otro con modificacin del nodo AV en FA (fibrilacin auricular).
Se obtuvo 100% de bloqueo AV en el primer grupo, la modificacin fue satisfactoria en 57% de
los pacientes y a un 15% de los pacientes originalmente asignados se les realiz un bloqueo
completo.
El desarrollo de nuevos tipos de electrodos y tcnicas probablemente ample el actual espectro
de la ablacin en fibrilacin auricular en el futuro (especialmente en FA focal). Se reporta que
nuevos electrodos lineales permitiran bloquear el pasaje de estmulos delimitando zonas de
mayor superficie que las actuales, sin incremento de riesgos. La informacin de soporte que se
ha encontrado es escasa.

Control de la frecuencia ventricular en taquiarritmias auriculares

La ablacin por radiofrecuencia es un recurso bien establecido para causar bloqueo AV
completo y controlar la respuesta ventricular en aquellos pacientes en los cuales la medicacin
especfica es insuficiente. No se encontraron ensayos controlados involucrando la ablacin por
radiofrecuencia en modificacin del nodo AV para controlar ritmo ventricular. El registro
prospectivo NASPE reporta una eficacia de 70-95%, con tasas de complicaciones menores a
2% y muertes relacionadas al procedimiento se estiman en alrededor de 0.1%.
Taquicardias ventriculares (TV)
Si bien existen ensayos clnicos controlados, resulta difcil resumir la evidencia por diferencias
en poblaciones de pacientes, tcnicas de mapeo, descripcin de procedimientos y
comparadores utilizados.
Es ms: la mayora de los estudios se refieren a procedimientos en lo que se utiliz corriente
contnua para realizar la ablacin (y no radiofrecuencia).
No existen grandes series de pacientes excepto el registro NASPE (North American Society of
Pacing and Electrophisiology) que incluy 207 pacientes con TV tratados con ablacin por
radiofrecuencia.
La taquicardia se erradic en agudo en 58.5% de los casos de pacientes con enfermedad
coronaria y 62% de aquellos con miocardiopata dilatada.
La tasa de recurrencia global de la arritmia fue del 14.4%.
Taquicardia ventricular monomrfica recurrente
33 pacientes tratados con ablacin por falta de eficacia farmacolgica, el procedimiento fue
efectivo en 15 de ellos definido por no recurrencia luego de 16 meses promedio de seguimiento.
No muertes, dos fibrilaciones ventriculares a los das 5 y 6 post ablacin con secuela
neurolgica.
En otro estudio de 70 pacientes de alto riesgo con falla ventricular, 45% revirti, cinco murieron
durante el procedimiento y 7 mas en el seguimiento de 38 meses.
Otros estudios mostraron una tasa de xito del 33% y mortalidad del 35%.
Pacientes con cardiodefribilador implantable que no responden a drogas
Un estudio de 55 pacientes con TV isqumica incesante o muy frecuente mostr eficacia de
82%; mortalidad 1.8%, complicaciones perioperatorias 7.2%, mortalidad a 5 aos 51%. De los
sobrevivientes, 54% lograron disminuir a uno o menos episodios anuales, 28% totalmente libres
de arritmia.
Taquicardia por reentrada a nivel de ramas de conduccin
Frecuentemente no responde a frmacos. Eficacia 98% en una serie de 28 pacientes.
Taquicardia ventricular idioptica
Tasas de xito de 75-100% en originadas en tracto de salida del ventrculo derecho, 50-90% de
las originadas en otros sitios. Los estudios son series de casos relativamente modestos. Poca
informacin de seguimiento a largo plazo, siendo el mximo 28 meses en 13 pacientes sin
recadas. Otro estudio reporta 20 pacientes seguidos por 7? 8 meses no tuvieron recadas.
Otras formas de TV
El rol de ablacin por radiofrecuencia no est definido.

6. RESULTADOS DE EVALUACIONES, RECOMENDACIONES, GUAS DE USO Y

POLITICAS DE COBERTURA.

Entrenamiento inicial
Se recomienda fuertemente que los mdicos que hacen ablaciones cumplan con ciertos
requerimientos mnimos de entrenamiento.
El desempeo profesional en la ablacin de arritmias por cateterismo requiere de habilidades
que se desarrollan en el tiempo. Varios estudios han demostrado que la tasa de xitos aumenta
y el tiempo de fluoroscopa disminuye a medida que el operador gana experiencia.
Aunque hay muchos determinantes de la recurrencia de arritmias, la tasa de recurrencias cae a
medida que aumenta la experiencia del operador.
Debe tenerse en cuenta para la correcta interpretacin de esta evaluacin que los riesgos de la
ablacin que se mencionan son los reportados por operadores con experiencia, que trabajan en
centros de alto volumen y que realizan procedimientos desde hace aos.
Es razonable inferir que las tasas de complicaciones locales puedan ser diferentes,
probablemente mayores.
El registro voluntario MERFS (Multicentre European Radiofrequency Survey) reporta una tasa de
complicacin general del 4.6% en centros de alto volumen (>100 ablaciones / ao) comparado
con 5.6% en centros de bajo volumen (<50 ablaciones / ao).
La encuesta de 1994 de NASPE (North American Society for Pacing and Electrophisiology)
reporta datos similares, con una tasa de complicaciones de 1.5% en centros de alto volumen
(>50 casos / ao) y un 3.2% en centros de bajo volumen(<20 ablaciones / ao).
Dado que se anticipa que cuanta ms experiencia tiene el electrofisilogo ms rpido aprender
nuevas tcnicas, es difcil establecer requerimientos fijos en trminos de nmero de
procedimientos necesarios para garantizar idoneidad.
Teniendo presente esta limitacin, se citan algunas recomendaciones:
NASPE (North American Society for Pacing and Electrophisiology) recomienda que un
cardilogo, ya entrenado en electrofisiologa debe haber sido el operador primario en 30
ablaciones incluyendo 15 ablaciones de haces accesorios
CCSC (Canadian Cardiovascular Society Committee) recomienda 50 ablaciones.
ACGME (Accreditation Council on Graduate Medical Education) recomienda un mnimo de 75
procedimientos ablativos, incluyendo una combinacin de taquicardia por reentrada en el nodo
AV + aleteo auricular + ablacin del nodo AV + taquicardia ventricular.
COCATS (Core Cardiology Training Symposium) recomienda 50 procedimientos de ablacin, y
15 casos con abordaje retrgrado a travs de la aorta para procedimientos de mapeo del lado
izquierdo.
El Reporte conjunto del American College of Cardiology y la American Heart Association de
2000 recomienda que quienes inician su entrenamiento en estas tcnicas realicen al menos 75
ablaciones.
British Cardiac Society recomienda que los profesionales que deseen especializarse en
electrofisiologa participen en 5 ablaciones durante los primeros 5 aos de residencia y en 70
estudios electrofisiolgicos y 50 ablaciones en el ltimo ao.
Mantenimiento de la idoneidad clnica
El campo de la electrofisiologa intervencionista evoluciona rpidamente: aunque muchos
mdicos que practican hoy ablaciones tienen un adecuado entrenamiento, en el futuro
aparecern nuevas tcnicas y se requerirn nuevas habilidades.
El mantenimiento de la capacidad profesional necesaria para realizar ablaciones exitosas con
una tasa de complicaciones aceptablemente baja requiere actividad clnica continua.
Fuentes internacionales recomiendan que los mdicos realicen personalmente entre 20 a 50
ablaciones al ao, en el contexto de centros que realicen ms de 50 ablaciones al ao.
Control de la idoneidad clnica
A diferencia de otros procedimientos de intervencin, el xito o el fracaso de la ablacin por
radiofrecuencia puede ser definido claramente al terminar el procedimiento: la conduccin en

una va accesoria est presente o ha sido interrumpida; una arritmia es inducible o no es

inducible. En la mayora de los procedimientos de ablacin, este tipo de resultados dicotmicos
de corto plazo pueden ser medidos y por ende pasibles de auditora y control.
Algo similar puede plantearse para las complicaciones a corto plazo.
Si se desearan instituir controles de este tipo, en razn de las variacin en las tasas de xito de
la ablacin entre distintas patologas y/o localizaciones, la valoracin de criterios cuantitativos
debe hacerse en presencia de algn mecanismo de ajuste de riesgo por patologa si se pretende
comparar distintos centros o profesionales.

7. IMPLICANCIAS Y CONCLUSIONES
Existe consenso general y respaldo de la efectividad de la ablacin de arritmias por
radiofrecuencia en:
1. Procedimientos de ablacin por catter en pacientes con taquicardia supraventricular
paroxstica sintomtica por reentrada a nivel del nodo auriculoventricular, en quienes la
farmacoterapia resulte inapropiada para controlar la arritmia.
2. Procedimientos de ablacin por catter en pacientes con taquicardia supraventricular
paroxstica sintomtica por reentrada auriculoventricular a travs de vas accesorias
(Sndrome de Wolff Parkinson White) en quienes la farmacoterapia resulte inapropiada
para controlar la arritmia.
3. Procedimientos de ablacin por catter en pacientes con aleteo auricular en quienes la
farmacoterapia resulte inapropiada para controlar la arritmia
4. Procedimientos de ablacin del nodo auriculoventricular con colocacin de marcapaso
definitivo en pacientes con taquiarritmias auriculares sintomticas en quienes la
farmacoterapia resulte inapropiada para controlar la frecuencia ventricular (si la ablacin
primaria de la arritmia auricular no es viable).
Existe menor grado de efectividad, evidencias de soporte y consenso:
1. Pacientes con taquicardia o aleteo auriculares asociados a fibrilacin auricular
paroxstica, en quienes la farmacoterapia resulte inapropiada para controlar la arritmia.
2. Pacientes con fibrilacin auricular y evidencia de sitios localizados de origen de la
taquicardia, en quienes la farmacoterapia resulta inapropiada para controlar la arritmia.
3. Procedimientos de ablacin del nodo auriculoventricular en pacientes con fibrilacin
auricular que no responde al tratamiento farmacolgico
4. Pacientes con taquiarritmias por reentrada auriculoventricular sostenida identificada
durante un estudio electrofisiolgico o ablacin por catter de otra arritmia
5. Ablacin de vas accesorias en pacientes con reentrada auriculoventricular o fibrilacin
auricular con respuesta ventricular rpida identificadas durante el estudio
electrofisiolgico de otra arritmia
6. Ablacin de vas accesorias en pacientes asintomticos con preexcitacin ventricular,
cuya actividad o profesin implique riesgo (para s o para terceros) si se viera afectada
por un episodio de taquiarritmia espontnea
7. Ablacin de vas accesorias en pacientes asintomticos con preexcitacin ventricular en
presencia de anormalidades en el electrocardiograma
8. Ablacin de vas accesorias en pacientes con fibrilacin auricular y respuesta ventricular
controlada a travs de la va accesoria
9. Ablacin de vas accesorias en pacientes asintomticos, en presencia de historia familiar
de muerte sbita
10. Pacientes con taquicardia ventricular monomrfica sostenida resistente a farmacoterapia
11. Pacientes con taquicardia ventricular por reentrada a nivel de las ramas de conduccin
12. Pacientes con taquicardia ventricular monomrfica con cardiodefibrilador implantado el
cual se descarga de manera frecuente (a pesar del tratamiento con frmacos y de la
reprogramacin del aparato)
13. Pacientes con marcapasos bicameral y taquicardia mediada por marcapasos que no
puede ser tratada efectivamente con drogas ni reprogramacin del aparato.
14. Pacientes con en quienes la farmacoterapia resulta inapropiada para controlar la arritmia
15. Pacientes con en quienes la farmacoterapia resulta inapropiada para controlar la arritmia
16. Pacientes con en quienes la farmacoterapia resulta inapropiada para controlar la arritmia
Existe consenso en que la ablacin de arritmias por radiofrecuencia NO es un
tratamiento apropiado en:
1. Pacientes con arritmias que responden a farmacoterapia o cardioversin
2. Pacientes con taquicardia auricular multifocal

3. Pacientes con fibrilacin auricular crnica

4. Pacientes con taquiarritmias por reentrada auriculoventricular que responde al
tratamiento con medicamentos
5. Hallazgo de fisiologa de nodo auriculoventricular dual durante el estudio
electrofisiolgico de pacientes en quienes no existe sospecha clnica de taquiarritmias
por reentrada auriculoventricular
6. Pacientes con arritmias asociadas a la existencia de una va accesoria que responden de
manera adecuada a la medicacin
7. Pacientes con taquicardia ventricular que responde a medicacin antiarrtmica,
cardiodefibrilador implantable o ciruga (si esta es tolerada por el paciente)
8. Pacientes con taquicardia ventricular rpida, mltiple o polimrfica no localizables por las
tcnicas disponibles de mapeo
9. Pacientes con taquicardia ventricular no sostenida, clnicamente benigna y asintomtica
Si bien la ablacin de arritmias por catter con radiofrecuencia resulta un procedimiento invasivo
razonablemente seguro para el control de ciertos tipos de arritmias, conlleva siempre un riesgo
de complicaciones graves y muerte.
En funcin de ello, parece prudente limitar su utilizacin a aquellos casos en que existe
consenso respecto a su efectividad, cuando existan sntomas que pongan en peligro la vida que
no pueden ser controlados con medicacin.
Aunque es cierto que la ablacin por radiofrecuencia brinda la valiosa posibilidad de eliminar
focos y circuitos arritmognicos hasta hoy inexistente, debe recordarse que la tcnica es
relativamente novedosa. Esto hace que para la mayora de las arritmias existan pocos o nulos
datos sobre seguimiento a largo plazo comparando la recurrencia, complicaciones o mortalidad
versus tratamientos con frmacos antiarrtmicos.
Los resultados originados en ensayos clnicos aleatorizados con tcnicas de ablacin por
radiofrecuencia son relativamente recientes. De hecho, la mayora de los datos bibliogrficos
analizados en esta evaluacin provienen de estudios observacionales.
Tal como lo han hecho los consensos y guas de prctica analizadas, se aprovech toda
informacin existente (el no hacerlo hubiera impedido evaluar esta tecnologa).
Afortunadamente, tanto los tamaos de efecto como las tasas de complicaciones reportadas en
los ensayos clnicos son consistentes con los datos de los estudios observacionales lo que -sin
mejorar el grado de evidencia de las series de casos- al menos otorga una mayor confiabilidad.
De manera general, las situaciones en las que las tcnicas de ablacin resultarn apropiadas
son aquellas en las que pueda identificarse el sitio especfico cuya ablacin interrumpir la
arritmia de manera permanente, y en las que la tecnologa disponible permita esperar una
intervencin exitosa.
Este xito depender entonces del mecanismo de generacin y mantenimiento de la arritmia, de
la localizacin anatmica de los circuitos a ablacionar y de la existencia de instrumentos
capaces de realizar el procedimiento de manera segura.
El riesgo de complicaciones es variable de acuerdo al tipo de arritmia, la extensin del
procedimiento y a la localizacin anatmica de la zona a intervenir (mayor riesgo en cavidades
izquierdas o en cercanas de los sistemas fisiolgicos de conduccin).
Adems, tanto la tasa de xitos como la de complicaciones dependen de manera crtica del
grado de entrenamiento de quien lleva a cabo la prctica.
En funcin de ello, los consensos internacionales definen parmetros mnimos tanto respecto a
los profesionales que llevarn adelante estos procedimientos (educacin, entrenamiento y
mantenimiento de la idoneidad) como a los centros asistenciales (nmero mnimo de
procedimientos anuales que deben realizar las instituciones para garantizar un desempeo
adecuado).

8. CITAS BIBLIOGRFICAS
(1995). ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological
and Catheter Ablation Procedures. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on
Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures). Developed in
collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J
Cardiovasc Electrophysiol 6(8): 652-79.
Anselme, F., D. Klug, et al. (2000). Randomized comparison of two targets in typical atrial flutter
ablation. Am J Cardiol 85(11): 1302-7.
Anselme, F., H. Poty, et al. (1999). Entrainment of typical AV nodal reentrant tachycardia using
para-Hisian pacing: evidence for a lower common pathway within the AV node. J
Cardiovasc Electrophysiol 10(5): 655-61.
Anselme, F., N. Saoudi, et al. (1999). Radiofrequency catheter ablation of common atrial flutter:
significance of palpitations and quality-of-life evaluation in patients with proven isthmus
block. Circulation 99(4): 534-40.
Anselme, F., A. Savoure, et al. (2001). Catheter ablation of typical atrial flutter: a randomized
comparison of 2 methods for determining complete bidirectional isthmus block.
Circulation 103(10): 1434-9.
Calkins, H., J. T. Bigger, Jr., et al. (2000). Cost-effectiveness of catheter ablation in patients with
ventricular tachycardia. Circulation 101(3): 280-8.
Calkins, H., A. Epstein, et al. (2000). Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with
structural heart disease using cooled radiofrequency energy: results of a prospective
multicenter study. Cooled RF Multi Center Investigators Group. J Am Coll Cardiol 35(7):
1905-14.
Calkins, H., P. Yong, et al. (1999). Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular
nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a
prospective, multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group.
Circulation 99(2): 262-70.
Chen, Y. J., S. A. Chen, et al. (1997). Long-term results of radiofrequency catheter ablation in
patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei)
59(2): 78-87.
Cheng, C. H., G. D. Sanders, et al. (2000). Cost-effectiveness of radiofrequency ablation for
supraventricular tachycardia. Ann Intern Med 133(11): 864-76.
Dhala, A., S. Bremner, et al. (1994). Efficacy and safety of atrioventricular nodal modification for
atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the pediatric population. Am Heart J
128(5): 903-7.
Kasai, A., F. Anselme, et al. (2000). Comparison of effectiveness of an 8-mm versus a 4-mm tip
electrode catheter for radiofrequency ablation of typical atrial flutter. Am J Cardiol 86(9):
1029-32, A10.
Lam, C., R. Schweikert, et al. (2000). Radiofrequency ablation of a right atrial appendageventricular accessory pathway by transcutaneous epicardial instrumentation. J
Cardiovasc Electrophysiol 11(10): 1170-3.
Lee, S. H., S. A. Chen, et al. (1997). Atrioventricular node reentrant tachycardia in patients with
a long fast pathway effective refractory period: clinical features, electrophysiologic
characteristics, and results of radiofrequency ablation. Am Heart J 134(3): 387-94.
Lee, S. H., J. J. Cheng, et al. (1997). Radiofrequency catheter modification of sinus node for
inappropriate sinus tachycardia: a case report. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei)
60(2): 117-23.
Marshall, H. J., Z. I. Harris, et al. (1999). Prospective, randomized study of atrioventricular node
ablation and mode-switching, dual chamber pacemaker implantation using two different
algorithms in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace 1(1): 20-1.

Marshall, H. J., Z. I. Harris, et al. (1999). Prospective randomized study of ablation and pacing
versus medical therapy for paroxysmal atrial fibrillation: effects of pacing mode and modeswitch algorithm. Circulation 99(12): 1587-92.
Natale, A., K. H. Newby, et al. (2000). Prospective randomized comparison of antiarrhythmic
therapy versus first-line radiofrequency ablation in patients with atrial flutter. J Am Coll
Cardiol 35(7): 1898-904.
Natale, A., L. Zimerman, et al. (1999). AV node ablation and pacemaker implantation after
withdrawal of effective rate-control medications for chronic atrial fibrillation: effect on
quality of life and exercise performance. Pacing Clin Electrophysiol 22(11): 1634-9.
Poty, H., N. Saoudi, et al. (1996). Radiofrequency catheter ablation of atrial flutter. Further
insights into the various types of isthmus block: application to ablation during sinus
rhythm. Circulation 94(12): 3204-13.
Tracy, C. M., M. Akhtar, et al. (2000). American College of Cardiology/American Heart
Association Clinical Competence Statement on invasive electrophysiology studies,
catheter ablation, and cardioversion: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American
Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. Circulation 102(18):
2309-20.
Tsai, C. F., C. T. Tai, et al. (1999). Is 8-mm more effective than 4-mm tip electrode catheter for
ablation of typical atrial flutter? Circulation 100(7): 768-71.
Wen, Z. C., S. A. Chen, et al. (1996). Temperature monitoring in radiofrequency catheter
ablation of atrial flutter using the linear ablation technique. J Cardiovasc Electrophysiol
7(11): 1050-7.