DESHIDRATACIN

DESHIDRATACION: DEFINICION
Estado fisiopatolgico en el que existe un balance negativo de agua,
generalmente debida a prdida patolgica. Puede o no ser concomitante con
alteracin electroltica y/o desequilibrio cido-base.
Aunque el trmino Deshidratacin se refiere solo a la prdida de agua, en la
prctica mdica el estado de Deshidratacin (o de Contraccin o Deplecin de
Volumen del Lquido Extracelular) es el cuadro clnico resultante de la prdida
por el organismo tanto de agua como de sodio.
Las caractersticas del lquido que se pierde (proporcin entre ambos y
volumen) determinan el tipo de deshidratacin, su clnica y la actitud
teraputica.
Como el sodio es el principal catin del lquido extracelular se toma como
punto de referencia su concentracin para saber si la cantidad de sustancias
disueltas est aumentada (hipertona o hiperosmolalidad) o est disminuida
(hipotona o hiposmolalidad).

ETIOLOGIA
Las causas ms frecuentes de DA son, sin duda alguna, las digestivas, y dentro
de stas, la gastroenteritis aguda (GEA). En menor proporcin cabe considerar
los vmitos, sndromes de malabsorcin, etc. Entre las causas extradigestivas,
mucho ms raras, podemos considerar: el golpe de calor, las m metablicas
(diabetes Mellitus o inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital congnito) y
las prdidas excesivas de agua y electrlitos (quemaduras, mucoviscidosis,
polipnea, hipertemia, etc.).

FISIOPATOLOGIA DE LOS LIQUIDOS EN EL

ORGANISMO
LA INGESTION Y LA PERDIDA DE LIQUIDO ESTAN EQUILIBRADAS
DURANTE LAS SITUACIONES ESTABLES

Ingestin diaria de agua:

El agua ingresa al cuerpo a travs de dos fuentes principales:
1. Se ingiere en forma de lquidos o agua del alimento, que juntos suponen
alrededor de 2100 ml/da de lquidos corporales
2. Se sintetiza en el cuero como resultado de la oxidacin de los hidratos
de carbono (200 ml/da)
Esto proporciona un ingreso total de 2300 ml/da. Pero la ingestin de agua es
muy variables entre las diferentes personas e incluso dentro de la misma
persona en diferentes das en funcin del clima, hbitos y el grado de actividad
fsica.
Perdida diaria de agua corporal:
Perdida insensible de agua: se le denomina as porque no somos
conscientes de ella, aunque se produzca continuamente en todos los seres
humanos. Y comprende a la perdida continua de agua por evaporacin de las
vas respiratorias y difusin a travs de la piel (independientemente de la
sudoracin). Juntas son responsables de alrededor de 700 ml/da.
Perdida de lquido en el sudor: es muy variable, depende de la actividad
fsica y la temperatura ambiental. El volumen de sudor normalmente es de 100
ml/da
Perdida de agua en heces: solo se pierde normalmente una pequea
cantidad de agua (100ml/da) en las heces. Este valor aumenta en diarreas
intensas.
Prdida de agua por los riones: el resto del agua se excreta en la orina
por los riones
Perdidas patolgicas:

Con las diarreas se pierden fundamentalmente sodio y potasio y

con los vmitos se pierden cloro e hidrogeniones
Por cada grado centgrado que aumente la temperatura corporal
se calcula una prdida de 150 ml de agua en las 24 horas
Por cada 5 respiraciones por minuto que aumente la FR de forma
mantenida, se pierden 100ml en 24 horas.

COMPARTIMIENTOS DEL LQUIDO CORPORAL

El porcentaje de lquido contenido en el organismo representa el 60 % del peso
corporal. En el recin nacido el liquido corporal representa el 75%
disminuyendo posteriormente en la pubertad. El lquido corporal se difunde en
dos grandes compartimientos:

1. Extracelular (20%). Comprende 2 espacios:

a. Intersticial (15%)
b. Intravascular (5%)
2. Intracelular (40%)
En cada uno de los dos grandes compartimientos el
numero de cationes es igual al de los aniones, lo
que da la neutralidad elctrica del liquido.
En la prctica se habla de ionograma a los valores de
cloro, sodio y potasio en sangre; iones cuya
investigacin es mas sencilla y que hasta ahora son
considerados de mayor importancia clnica. Adems es
importante mencionar que el potasio es el catin intracelular
ms importante (seguido de Mg) y a nivel extracelular,
predomina el sodio. La concentracin de solutos en el plasma
es casi constante a 285-295 mOsm/l.

CLASIFICACIN
Basndose en los niveles sricos de sodio

Deshidratacin isotnica (contraccin de volumen isotnica o

deplecin de volumen isotnica): Se pierden cantidades proporcionales
de agua y sodio (130 mmol /L < Na < 150 mmol/L)
Deshidratacin hipertnica (contraccin de volumen hipertnica o
deplecin de volumen
hipertnica): Se pierde proporcionalmente mayor cantidad de agua que
de sales (Na > 150 mmol/L)
Deshidratacin hipotnica (contraccin de volumen hipotnica o
deplecin real de sodio o deplecin de volumen hipotnica): Se pierde
proporcionalmente ms cantidad de sales que agua ( Na < 130 mmol/L)

Basndose en la prdida de peso.

LIGERA: Cuando hay prdidas del 2 % del peso corporal y los sntomas
son escasos, solamente hay sed
MODERADA: Cuando ocurren prdida del 6-30 % del peso corporal; hay
sed, sequedad de la piel y mucosas, hipotensin postural, oliguria,
prdida de la turgencia cutnea, obnubilacin, nuseas y vmitos
SEVERA: Prdida de ms del 30 % del peso corporal, hay intensificacin
de sntomas previos

En lactantes: menos del 5% deshidratacin leve; 5-10% moderada; >10%

grave.
En
nios
leve,
3-7%
>7% grave.

mayores: <3%
moderada,

Prdida de
lquidos se
acompaa de
electrolitos

Deshidrataci
n isotnica

Deshidrataci
n
hipotnica

Deshidrataci
n
hipertnica

Perdida
balanceada de
agua y Na

Se pierde
mayor
cantidad de
sales que de
agua

Se pierde
mayor
cantidad de
agua que de
sales

I.
BASNDOSE EN LOS NIVELES SRICOS DE SODIO:
SINDROME DE DESHIDRATACION HIPERTNICA

Sndrome caracterizado por la prdida de agua de un organismo

acompaada de pequeas o nulas prdidas de electrolitos.
Incremento de la osmolaridad del plasma superior a 295 mosm/L
Na plasmtico > 150 mmol /L.

En este sndrome de deplecin acuosa se pierde agua por el rin y otras vas
de excrecin y el agua extracelular disminuye de manera considerable, por lo
que se produce un aumento de la osmolaridad plasmtica. Esto da lugar a la

salida de agua de las celular; por consiguiente, existe una prdida global de
agua en todos los tejidos.

En estos casos
favorable
el
en
cambio
aporte de sal.
importantes
cuenta
el

resulta
muy
aporte de agua y,
resulta nocivo el
Criterios
muy
que debe tener en
clnico.

CUADRO CLNICO

La manifestacin ms importante es la SED, ya que ella es ndice de

deshidratacin intracelular. El centro de la sed ubicado en el hipotlamo
es sensible a esta reduccin del volumen celular.
Al disminuir el volumen de las secreciones se produce una sequedad
de la piel y mucosas; la lengua esa seca y pegajosa, por lo que al
colocar el dedo sobre la misma, este no se desliza, sino que se adhiere.
El rin elimina una orina muy concentrada; se presenta oliguria.
En los casos severos se presentaran profundos cambios celulares, sobre
todo a nivel de SNC, lo cual explica alteraciones fsicas y mentales
observadas en estos pacientes: astenia, irritabilidad, estupor; en
ocasiones rigidez de la nuca e hipertona (frecuente en nios).
A medida que se pierde agua se produce gradualmente una
Hemoconcentracin, comenzando a elevarse proporcionalmente los
valores del hematocrito, el sodio plasmtico y de otros elementos
sanguneos.
Hipotensin o shock (raro)
No hay pliegue cutneo

COMPLEMENTARIOS

Hb y Hto aumentados
Ionograma: Sodio aumentado, cloro aumentado,potasio disminuido
Calcio srico: Disminuido
Gasometra: Acidosis metablica por eliminacin debases
Osmolaridad plasmtica aumentada
Densidad urinaria: Aumentada, excepto en laDiabetes inspida

ETIOLOGA

Disminucin del aporte de agua

Diabetes inspida

Coma hiperosmolar
Estados spticos graves con fiebre mantenida y mala reposicin
agua
Casos de vmitos y diarreas con temperaturas elevadas
Tirotoxicosis
Diarreas acuosas
Diuresis osmtica

de

SINDROME DE DESHIDRATACION HIPOTNICA

Sndrome caracterizado por la prdida de agua del organismo pero

acompaada de una gran prdida de electrolitos.
Se conoce tambin como Deshidratacin Extracelular o Sndrome de
Deplecin de Sal
Se constata osmolaridad plasmtica < 285 mosm /L
Na plasmtico < 130 mmol /L.

La deshidratacin hipotnica est determinada por una alteracin en el normal

equilibrio osmtico entre el lquido intracelular y el extracelular. Disminuye la
presin osmtica por un empobrecimiento en electrolitos y como resultado de
ello pasara agua hacia el interior de la clula.

CUADRO CLNICO

Se presentan sntomas derivados de la ingurgitacin o turgencia celular,

que se manifiesta especialmente en los tejidos en los cuales se requiere
una mayor integridad den las clulas por ejemplo el sistema nervioso.
El paciente presenta cansancio, apata, laxitud (flojera) e
indiferencia.
La deshidratacin ocasiona hipovolemia, lo cual explica la hipotensin
arterial y postural que presentan estos pacientes, que en casos
severos puede llevar a Shock (frecuente).

Trastornos nerviosos frecuentes: cefalea (marcada al ponerse de

pie), mareos, perturbaciones visuales, ataxia, convulsiones, delirio o
incluso coma.
La sequedad de los tegumentos con persistencia del pliegue cutneo
representa su signo especial, este signo constituye la persistencia
durante cierto tiempo de un pliegue formado con dos dedos en la piel de
la cara anterior del trax. Debemos tener en cuenta para su valoracin
la edad del paciente. El sitio de eleccin para explorar este signo es el
espacio subclavicular (en esta zona las caractersticas de la piel no
pueden dar lugar a error). A parte del espacio subclavicular, los sitios
ms adecuados son el antebrazo, el muslo y las piernas.
En general el signo del pliegue cutneo es un signo tardo que indica,
cuando es evidente, un elevado estado de deshidratacin (prdida de
20% total de agua de nuestro organismo)
Hiporreflexia, la tendencia a la sed es poca, calambres
musculares.

COMPLEMENTARIOS

Hb y Hto elevados
Ionograma: Na disminuido
Densidad urinaria: Disminuida
Osmolaridad plasmtica: Disminuida

ETIOLOGIA
Extrarenales
Prdidas gastrointestinales
Vmitos (H y Cl)
Diarreas (Na y K)
Grandes quemados
Hemorragias
Por secuestro en el organismo (oclusin intestinal, edema de los
quemados)
Acmulo de lquidos en el tercer espacio

Pancreatitis
Peritonitis
leo paraltico

Renales
Uso de diurticos (en especial diurticos que hacen disminuir la
resorcin de sodio)

Insuficiencia suprarrenal primaria (sndrome de Addison)

Enfermedad renal con prdida de sal
Acidosis tubular renal proximal

SINDROME DE DESHIDRATACION MIXTA (ISOTONICA)

Deshidratacin isosmotica o deshidratacin global, es la forma ms frecuente
observada en la prctica.
En este sndrome se pierden agua y sales; la perdida de sales se produce
debido a que las secreciones orgnicas son isotnicas, se crea una
deshidratacin en ambos espacios (I y E)
CUADRO CLINICO
Esta dado por la mezcla de los sntomas y signos de los dos tipos de
deshidratacin descritos anteriormente.
Sequedad de la lengua y de la piel esta asociada a una marcada
sensacin de la sed
Si el cuadro se mantiene aparece signo del pliegue cutneo, taquicardia,
hipotensin y colapso.
Complementarios
Ionograma en sangre: Na disminuido
Urea (hay un incremento desproporcionado con relacin a la creatinina)
Osmolaridad. Normal

DEMS COMPLEMENTARIOS SEGN LA CAUSA

II. CLASIFICACION BASNDOSE EN LA PRDIDA DE PESO.

EVALUACION DEL GRADO DE DESHIDRATACIN Y DETERMINACION DEL

TRATAMIENTO ADECUADO

Determinando el grado de deshidratacin

De acuerdo a los hallazgos de la cartilla, debemos determinar el grado de
deshidratacin de un paciente. Recordemos a continuacin la cartilla y los
signos que se presentan para cada grado de deshidratacin:

CARTILLA TRADICIONAL DE EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN

OBSERVE:

Bien alerta

*Intranquilo,
irritable*

*Letrgico o
inconsciente;
flcido*

OJOS

Normal

Hundidos

Muy hundidos y
secos

LAGRIMAS

Presentes

Ausentes

Ausentes

BOCA Y LENGUA

Hmedas

Secas

Muy secas

SED

Bebe normal, sin

sed

*Sediento, bebe
vidamente*

*Bebe mal o no
es capaz de
beber*

EXPLORE:

Desaparece
rpidamente

*Desaparece
lentamente*

*Desaparece
muy lentamente*

El paciente NO
TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACI
N

Si el paciente
presenta dos o
ms signos,
incluyendo por
lo menos un
*signo* TIENE
DESHIDRATACI
N

Si el paciente
presenta dos o
ms signos,
incluyendo por
lo menos un
*signo* TIENE
DESHIDRATACI
N SEVERA

Pese al
paciente, si es
posible, y use
Plan B

Pese al paciente
y use Plan C
urgentemente

CONDICIN

SIGNO DEL
PLIEGUE

DECIDA:

TRATE:

Use Plan A

Note que los colores de cada columna presentan agrupados los hallazgos de
cada signo de deshidratacin, de acuerdo a una de 3 opciones de
clasificacin: NO
TIENE
DESHIDRATACIN
(verde), TIENE
DESHIDRATACIN (amarillo) y TIENE DESHIDRATACIN SEVERA

SHOCK (rojo). En algunas cartillas este ltimo puede ser llamado

DESHIDRATACIN
GRAVE.
La
cartilla
presenta
tres
secciones
horizontalmente,
que
corresponden
a
pasos
seguidos
en
la
evaluacin: OBSERVE (zona donde se describen los signos), DECIDA (zona
donde se presentan los criterios para asignar a qu categora corresponde el
paciente evaluado), y TRATE (zona donde se describe a qu Plan de
Tratamiento debe asignarse el paciente de acuerdo a la categora a la que
pertenece). En las secciones previas hemos presentado las nociones para
desarrollar la primera seccin de la cartilla: OBSERVE. Ahora corresponde
revisar cmo decidir el grado de deshidratacin del paciente: DECIDA.
Adems, los signos descritos en cada columna tienen una particularidad: los
hay marcados con asteriscos (*) y en color ms oscuro (negrita), tomando una
notacin *signo*. Estos signos tan especialmente indicados en la cartilla,
son *signos clave*, es decir, son los signos ms confiables para evaluar el
grado de deshidratacin. Como puede apreciarse en la fila DECIDA, bastan
un *signo clave* junto con otro de los signos de una columna, para asignar al
paciente a esa categora.

Ejemplo de Caso Clnico

CONDICIN
OJOS
LAGRIMAS
BOCA Y LENGUA
SED
SIGNO DEL PLIEGUE

*Intranquilo, irritable*
Normales
Presentes
Hmedas
Bebe normal, sin sed
*Desaparece muy lentamente*
NO TIENE SIGNOS DE

DECIDA:
(marque lo que le
parezca adecuado)

DESHIDRATACIN
TIENE DESHIDRATACIN
TIENE DESHIDRATACIN SEVERA
Recibe Plan A

TRATE:
(marque lo que le
parezca adecuado)

Recibe Plan B
Recibe Plan C

En este ejemplo, procedamos a leer las columnas de la cartilla, comenzando

siempre del grado de mayor severidad hacia el de menor severidad (ROJO AMARILLO - VERDE). Slo hay un signo de la columna roja (Signo del
pliegue: *Desaparece muy lentamente*), y como no tenemos al menos otro

signo de esa columna, no podemos asignar al paciente a esta categora

(Columna C: "TIENE DESHIDRATACIN SEVERA").
Luego, consideremos ese hallazgo sumado a los hallazgos de la siguiente
columna: la amarilla. Como tenemos un signo de la columna amarilla
(Condicin: *Intranquilo, irritable*), sumamos el que encontramos en la
columna roja y tenemos dos signos, donde al menos uno de ellos tiene que ser
un signo clave (en nuestro ejemplo ambos son signos clave). Entonces
concluimos
que
el
paciente
corresponde
a
la
categora TIENE
DESHIDRATACIN, y por tanto le corresponde el Plan de Tratamiento B.

MENSAJES CLAVE

Comience la evaluacin con la columna roja de la cartilla; si no cumple

con los criterios de esa columna, pase a la columna siguiente
(amarilla), y luego a la ltima (verde) si no reuni criterios en la
anterior categora;

Busque la presencia de un *signo clave* como mnimo, mas otro signo

de la misma columna (clave o no) para asignar esta categora al
paciente;

Cuando no alcance criterios para una categora, retenga los signos

hallados para incluirlos en el recuento de la siguiente categora
(ubicada a la izquierda);

Siga el mismo orden de lectura (rojo, amarillo, verde);

Asigne la categora ms severa que cumpla con los criterios

considerando los signos que hall en el paciente.

Una vez ubicada la columna de color que corresponde al paciente,

seleccione el Plan de Tratamiento adecuado:
Hasta ahora hemos visto la evaluacin de los signos de deshidratacin en el
paciente (OBSERVE), luego la asignacin de una categora o grado de
deshidratacin (DECIDA). Finalmente, corresponde actuar (TRATE). De
acuerdo a la columna que corresponde al paciente evaluado, debe asignarse el
Plan de Tratamiento. La columna verde corresponde al Plan de Tratamiento
A, para nios sin deshidratacin. La columna amarilla corresponde al Plan de
Tratamiento B, para nios con signos de deshidratacin. La columna roja

corresponde al Plan de Tratamiento C, para nios con deshidratacin severa

o shock.

OTRO CRITERIO DE DETERMINACION DEL GRADO DE DESHIDRATACION

ES EL SCORE DE GORELICK: