KEMENTERIAN

KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA

KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODINGRAT LAWANG
Jl. A. YaniLawang 65208 Telp. (0341) 426015, Fax
(0341

ALUR PENANGANAN PAJANAN DI TEMPAT KERJA

PELAKSANA

ALUR
TERJADI PAJANAN
(TUSUKAN JARUM SUNTIK,
PERCIKAN PADA
HIDUNG,MULUT, KULIT, MATA)

PETUGAS TERPAJAN

TINDAKAN SEGERA PASCA

PAJANAN
(LUKA TERTUSUK TIDAK
BOLEH DIHISAP, SEGERA
DICUCI DENGAN SABUN DAN
AIR MENGALIR
PERCIKAN PADA MUKOSA
HIDUNG, MULUT DAN KULIT
DIBILAS DENGAN GUYURAN
AIR.
PERCIKAN PADA MATA
DIIRIGASI DENGAN AIR
BERSIH)

PENANGGUNGJAWA
B
RUANGAN
DOKTER JAGA IGD

LAPORAN PAJANAN
(LAPORAN KEPADA PPI DAN
K3)

DOKTER JAGA IGD

PEMERIKSAAN STATUS
KESEHATAN PETUGAS YANG
TERPAJAN
PROFILAKSIS PASCA PAJANAN
(SESUAI INDIKASI)

DOKUMEN TERKAIT

FORMULIR PELAPORAN
SURAT PERMINTAAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
RESEP
PERMOHONAN
PEMERIKSAAN
SELANJUTNYA

KEMENTERIAN
KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA

KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODINGRAT LAWANG
Jl. A. YaniLawang 65208 Telp. (0341) 426015, Fax
(0341

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

I.

II.

IDENTITAS
NAMA
:
UNIT KERJA :
RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
- Tanggal .............................................
- Jam ...................................................
2. Insiden :
o Luka tusukan jarum suntik
o Luka iris
o Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit
o Percikan pada mata
3. Kronologis Insiden
...........................................................................................................................
......................
...........................................................................................................................
......................
...........................................................................................................................
......................
4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian
...........................................................................................................................
......................
...........................................................................................................................
......................
...........................................................................................................................
......................
Penerima Laporan
Paraf
Tanggal lapor

Pembuat Laporan
Paraf
Tanggal lapor