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2010/2011
http://www.comissaodecurso0713.cz.cc/
Bibliografia:
Kumar, P. Clark, M. Kumar & Clark's Clinical Medicine. Saunders Elsevier. 7th
edition. pp 252-254;
Harrisons Principles of Internal Medicine. Fauci, A. et al. 17th edition, McGrawHill Companies Inc., 2004. pp 1855.
ndice
Clnica das Disfagias .................................................................................................. 2
Abordagem ao doente com disfagia.......................................................................................... 2
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Cirurgia I
Tipo de alimentos;
Leses traumticas;
Consequncias da disfagias.
Deve-se pedir uma radiografia do tubo digestivo com papa baritada (p. e. radiografia do
esfago com papa baritada) e no uma telerradiografia do trax, pois so exames diferentes.
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Causas de disfagias
Existem diversas causas de disfagia, sendo as mais comuns:
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Cirurgia I
Acalsia;
Doenas neurolgicas;
Estenoses benignas;
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Etiologia
Localizao
Diagnstico
etiolgico
Tempo de evoluo
Perfurao do Esfago
A perfurao do esfago pode ser causada por:
Trauma externo;
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Cirurgia I
Evoluo
Nas perfuraes esofgicas associadas a vmitos, ocorre deposio do
contedo esofgico no mediastino, o que tem graves complicaes. Em
contrapartida, as perfuraes iatrognicas no se associam a extravasamento
do contedo, pelo que a sua evoluo mais benigna.
Em primeiro lugar, aps a perfurao h extravasamento de ar (o qual
pode ser identificado na TC) seguido de extravasamento do contedo
esofgico, que contamina os tecidos circundantes, sem que se estabelea
ainda uma infeco. Nesta fase, o encerramento cirrgico da perfurao
previne o desenvolvimento de uma infeco severa.
Porm, passadas mais de 24 horas aps a leso, a infeco j se
instalou, pelo que teremos um quadro infeccioso, que pode ir desde de febre
associado a taquicardia at ao choque sptico. Nesta fase, nem o
encerramento cirrgico ser suficiente para corrigir o defeito da parede
esofgica, nem as medidas teraputicas adoptadas, para controlar a
mediastinite e o empiema, sero suficientes para evitar a morte em alguns
casos. Assim a morbilidade associada perfurao esofgica deve-se
principalmente infeco.
Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas vo depender do local da perfurao2 (cervical
ou torcica) e se h ou no perfurao da pleura medistanica quando a
perfurao ocorre ao nvel do trax.
O sintoma principal e mais precoce a dor, muito intensa, localizada na
regio cervical numa perfurao alta e localizada na regio retroesternal
quando ocorre no esfago torcico. A dor pode irradiar para o dorso, ser
agravada pela deglutio e respirao.
O extravasamento de ar para os tecidos circundantes pode originar
enfisema subcutneo.
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Diagnstico
A histria clnica essencial para perceber qual a etiologia, localizao
da perfurao, bem como o tempo de evoluo (nas primeiras horas a
sintomatologia pode no ser exuberante, pelo que a dor e o enfisema
subcutneo so os dados mais relevantes) e as caractersticas do doente.
Para alm da anamnese, os exames complementares do-nos alguns
dados importantes. Com o Raio-X do trax confirma-se a presena de uma
perfurao esofgica, bem como se identifica o local da mesma.
No entanto, a TC com contraste o exame mais sensvel, pois a
utilizao do contraste permite observar o extravasamento do mesmo atravs
do orifcio3. Alm disso, podemos observar a presena de ar fora do esfago
(localizado superiormente perfurao), as estruturas adjacentes e a extenso
do processo inflamatrio.
Na suspeita de perfurao do esfago, inicialmente o contraste usado
a gastrografina (contraste aquoso), pois a utilizao do contraste baritado
poderia causar uma reaco anafilctica grave ou leses mediastnicas
extremamente graves. Na ausncia de extravasamento, o exame poder ser
repetido com o contraste baritado, que permite obter imagens com melhor
definio.
Na suspeita de perfuraes de pequenas dimenses, pode-se realizar
uma endoscopia, a qual pode constituir, alm de um meio de diagnstico, um
meio teraputico. No entanto, a endoscopia no o melhor exame pois pode
aumentar a passagem de contedo esofgico para o espao mediastnico.
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Cirurgia I
Tratamento
O prognstico das perfuraes relaciona-se directamente com a
experincia da equipa medico-cirrgica, pois uma equipa habituada a lidar com
perfuraes ter maior facilidade em determinar quais as situaes que devem
ser operadas e aquelas onde se pode instituir uma teraputica conservadora.
O tratamento inclui aspiraes esofgicas e gstricas, bem como
antibioticoterapia de largo espectro para todas as perfuraes.
A teraputica conservadora com antibiticos pode ser suficiente em
alguns casos quando no h envolvimento torcico (pneumotrax ou
hidrotrax), a fstula extraluminal para o mediastino de pequenas dimenses
(contaminao limitada) e no h sinais sistmicos de spsis (hipotenso e
taquipneia).
Numa fase inicial em perfuraes de pequenas dimenses, com o
doente estabilizado e com suporte vital, pode-se colocar uma prtese
esofgica via endoscpica, que exclui a zona perfurada.
Em leses mais extensas, a reparao da leso deve ser realizada logo
que possvel (antes das 24horas), com encerramento da perfurao e
drenagem externa. Nesta situao recomenda-se o isolamento da perfurao,
atravs de esofagostomia cervical temporria e jejunostomia para permitir a
nutrio entrica.
Alternativamente, pode-se fazer a resseco cirrgica do segmento
esofgico onde a leso se encontra, com posterior anastomose entre a
extremidade esofgica inferior e o fundo gstrico, ou mais raramente com o
clon.
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Consequncias do RGE
O RGE pode causar esofagite, estenose pptica do esfago e refluxo
larngeo.
Nos estdios iniciais da esofagite pode no haver disfagia, existindo
apenas os sintomas caractersticos de RGE, tais como sensao de
queimadura retro-esternal (pirose) e sensao de azia. Com a progresso da
esofagite, desenvolvem-se zonas de estenose no esfago que levam ao
aparecimento da disfagia.
As constantes agresses sobre a mucosa esofgica podem levar ao
desenvolvimento de uma metaplasia do tipo intestinal Esfago de Barrett.
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Cirurgia I
Rastreio da Voz
Num rastreio da voz feito no HSM a 506 doentes, 154 doentes foram
identificados
com
refluxo
gastro-esofgico.
Destes
154
recurso
casos,
Diagnstico
O
diagnstico
pode
ser
feito
com
vrios
exames
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Cirurgia I
qual
inversamente
caso
esfago.
Associada
Ar
Parede Esofgica
permite
Saliva
diagnosticar
refluxo
gastro-
RGE
Baixa Z (Alta condutividade)
Fig. 4 Impedncia.
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Actualmente, o nmero de doentes operados por refluxo gastroesofgico muito inferior ao que se verificava h uns anos, devido ao
aparecimento dos inibidores da bomba de protes que tm uma grande eficcia
no controlo dos sintomas de RGE e na produo de cido gstrico.
As hrnias do hiato por si s, e se forem de pequenas dimenses, no
tm indicao cirrgica. preciso que estejam associadas a esofagite ou ento
que sejam hrnias de grandes dimenses, que provoquem outros sintomas tais
como a compresso da rvore respiratria.
Existem vrias cirurgias para o controlo do refluxo gastro-esofgico, mas
a mais utilizada a fundoplicao de Nissen.
Estenose pptica
Como j foi referido a estenose pptica do esfago uma consequncia
da DRGE. A maior parte das estenoses ppticas do esfago so estenoses
benignas. Porm, o esfago de Barrett uma leso pr-maligna sendo que
10% destes doentes podem ter leses malignas. As cirurgias geralmente so
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Cirurgia I
As estenoses so acompanhadas de
dilatao a montante. Assim uma estenose
regular e muito concntrica sugere-nos ter
um
carcter
benigno.
Nas
estenoses
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Esfago de Barrett
Generalidades
O esfago de Barrett corresponde
a uma situao de metaplasia do epitlio
esofgico, havendo transformao de um
epitlio pavimentoso em epitlio colunar
do
tipo
gstrico/intestinal,
havendo
mesmo
se
aplica
para
eventual
progresso
para
Epidemiologia
Esta metaplasia mais frequente em homens e na raa branca, sendo
que a prevalncia aumenta com a idade. A primeira endoscopia digestiva alta
est indicada em pacientes com sintomas de DRGE a partir dos 50 anos.
A presena de esfago de Barrett aumenta entre 30 a 50 vezes a
probabilidade de desenvolvimento de adenocarcinoma do esfago.
Etiologia
A causa mais frequente o refluxo gastro-esofgico, mas outras
causas so possveis como: sndrome metablica (a obesidade central
aumenta o risco de Barrett em 4,3 vezes) e alteraes na juno gastroesofgica, nomeadamente hipotonicidade do esfncter inferior que se
correlaciona frequentemente com hrnia do hiato.
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Cirurgia I
Diagnstico
O esfago de Barrett s pode ser diagnosticado por histologia, ou
seja,
atravs
de
bipsia.
Na
endoscopia
deve-se
procurar
leses
Se houver displasia:
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esperar trs anos para repetir a endoscopia, pois podemos estar perante um
agravamento da doena.
Teraputica
1) Teraputica Mdica
Nos casos ligeiros deve-se comear por instituir medidas gerais de
minimizao sintomtica tais como: perda de peso, elevao da cabeceira da
cama, evitar hbitos tabgicos e alcolicos, instituir dieta hipolipdica, evitar
bebidas com cafena, evitar os citrinos e evitar ingerir muitos lquidos s
refeies.
Nos casos moderados est indicado o uso de anti-histamnicos H2 para
reduo da produo cida, e em casos mais graves indica-se o uso de
inibidores da bomba de protes (ex. omeprazol, lansoprazol). Tambm se
podero usar pr-cinticos para melhorar a motilidade esofgica e gstrica.
2) Teraputica Cirrgica
A teraputica cirrgica est indicada quando h falncia da teraputica
medica ou quando h sintomas severos de esofagite (principalmente grau II ou
III). O objectivo diminuir o RGE, mantendo a fcil progresso dos alimentos
atravs do esfncter esofgico inferior. A cirurgia primria antirefluxo a
fundoplicao de Nissen, em que o fundo gstrico suturado em torno da
juno gastro-esofgica.
Outros tipos de cirurgia incluem o switch duodenal com vagotomia
gstrica proximal; a cirurgia de Hill para correco de hrnia do hiato qual
se associa a gastropexia posterior (fixao do estmago na parede
abdominal posterior).
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Cirurgia I
Divertculo de Zenker
Generalidades
O divertculo de Zenker corresponde a um falso divertculo (apenas
formado por mucosa e no pela totalidade das camadas do rgo) que se
forma em
muscular numa
regio farngea
Diagnstico
O diagnstico feito pela clnica. As queixas mais habituais so:
Disfagia;
Halitose;
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Tratamento
O tratamento cirrgico, havendo vrias tcnicas:
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Cirurgia I
Acalsia
Generalidades
uma perturbao da motilidade do esfago, havendo uma
hipertonia do esfncter esofgico inferior que no relaxa com a deglutio.
Assim, medida que a doena progride ocorre uma dilatao do esfago a
montante, que pode aumentar de tal forma que se designa por esfago
sigmide. Esta patologia cursa com perda das ondas peristlticas primrias
associadas deglutio e das ondas peristlticas secundrias responsveis
pela clearance esofgica (remove restos alimentares do esfago).
Trata-se de uma patologia relativamente frequente podendo ser causa
de disfagia.
A disfagia da acalsia distinta da disfagia das neoplasias. Trata-se de
uma disfagia paradoxal e intermitente ao longo do tempo, caracteristicamente
para lquidos e slidos desde o nicio, diferindo das disfagias dos tumores que
so habitualmente progressivas (comea por ser uma disfagia essencialmente
para slidos e medida que vai progredindo passa a ocorrer disfagia tambm
para lquidos).
Fisiopatologia
Tm sido propostas causa auto-imunes, neurodegenerativas e virais. O
quadro clnico semelhante Doena de Chagas (Tripanossomase
Americana) em que ocorre leso dos plexos nervosos viscerais.
Histologicamente observa-se inflamao do plexo mioentrico do
esfago com reduo do nmero de clulas ganglinicas. Parece haver uma
reduo dos neurnios que contm a enzima NO sintase. Desta forma, no se
produz NO, impedindo o relaxamento do esfncter esofgico inferior. A
inervao colinrgica, no entanto, parece estar preservada nesta patologia.
Tambm se observam leses degenerativas do vago.
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Diagnstico
Clinicamente, comum o doente com acalsia apresentar os seguintes
sintomas:
Regurgitao
alimentar
proveniente
da
dilatao
esofgica,
sobretudo noite;
Tratamento
O tratamento disponvel actualmente apenas paliativo. A teraputica
mdica habitualmente falha na produo de melhoria ainda que nas fases
iniciais se possa usar Nifedipina ou Sildenafil.
Na cirurgia da acalsia temos de tentar diminuir a presso na
extremidade inferior do esfago, ao nvel da musculatura do esfncter inferior.
Faz-se a miotomia de Heller ou cardiomiotomia (corte dos msculos do
esfncter esofgico inferior crdia) com fundoplicao parcial (de Besley) de
forma a prevenir a total hipotonicidade do esfncter inferior aps a miotomia.
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Cirurgia I
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