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La CPAP funciona manteniendo una presin constante de aire forzado en las vas respiratorias
para conservarlas abiertas. Otros dispositivos funcionan en formas ligeramente diferentes para
tratar la apnea del sueo:
La presin positiva autoajustable de la va area (APAP, por sus siglas en ingls) cambia la
presin durante toda la noche basada en los patrones de respiracin.
La presin positiva de dos niveles en la va area (BiPAP) tiene una presin mayor cuando
usted inhala y presin baja cuando exhala.
Vas respiratorias que colapsan mientras duermen, lo que les dificulta respirar libremente.
EPOC
Insuficiencia cardaca
Usted se coloca una mscara sobre la nariz o la nariz y la boca mientras duerme.
La mscara est conectada por medio de una manguera a una pequea mquina que
permanece al lado de su cama.
La mquina bombea aire bajo presin a travs de la manguera y la mscara hacia las vas
respiratorias mientras usted duerme. Esto ayuda a mantener abierta la va respiratoria.
Usted puede comenzar a usar CPAP mientras est en el centro mdico para el sueo durante la
noche.
Si usted est usando CPAP, pero sus sntomas no mejoran, las configuraciones de la mquina
posiblemente deban cambiarse. El mdico puede ensearle cmo ajustar la CPAP en casa o
puede que necesite ir al centro mdico para el sueo para que le realicen los ajustes.
ACOSTUMBRARSE AL DISPOSITIVO
Puede tomar tiempo acostumbrarse al uso de un dispositivo de CPAP. Las primeras noches de
terapia con CPAP con frecuencia son las ms difciles. Usted posiblemente no duerma bien al
comienzo del tratamiento.
Si est teniendo problemas, puede verse tentado a no usar la CPAP durante la noche entera. Sin
embargo, se acostumbrar a esto ms rpidamente si emplea la mquina durante toda la noche.
Al usar CPAP por primera vez, usted puede presentar:
Irritacin ocular.
Hemorragias nasales.
Pregntele al mdico o al terapeuta respecto al uso de una mscara que sea liviana y
acolchada. Algunas mscaras slo se emplean alrededor o dentro de las fosas nasales.
Constate que la mscara encaje correctamente, de manera que no deje escapar aire. No
debe quedar demasiado apretada ni demasiado suelta.
Pruebe con rociados nasales con agua salada para una nariz tapada.
La mayora de las mquinas son silenciosas, pero si nota ruidos que no lo dejan dormir,
comntele al mdico o al terapeuta.
completen los 5 estadios del desarrollo respiratorio. Los prematuros que nacen
entre las 24 y 37 tienen el riesgo de no haber completado los ltimos 2 o 3
estadios. Los neonatos nacidos entre las 24 y 28 semanas estn empezando a
desarrollar los neumocitos tipo I y II. Los neumocitos tipo I desarrollan y tapizan
los pequeos sacos pulmonares llamados alvolos, que aumentan la superficie
para el intercambio gaseoso. Los neumocitos tipo II son los responsables de la
secrecin de surfactante. El surfactante es un fluido fosfolipdico que disminuye
la tensin superficial en los bronquiolos y en los alvolos para mantenerlos
abiertos y disponibles para el intercambio gaseoso. Aunque las clulas tipo II
estn presentes a las 28 semanas de gestacin, ellas maduran en algn
momento entre las 28 y 36 semanas. Es despus de esta edad gestacional que
los pulmones estn desarrollados y funcionan adecuadamente, permitiendo al
neonato respirar efectivamente en el medio extrauterino. Esta falta de
desarrollo es la razn porqu la incidencia de SDR est inversamente
relacionada a la edad gestacional.
Embriologa y Anatoma de la Nariz
El desarrollo de la nariz comienza al final de la sexta semana de gestacin. La
primera estructura que se ve es el surco nasolacrimal, lo que da lugar al
conducto nasolacrimal a partir del ectodermo. En la sptima semana de
gestacin ocurren cambios en el flujo sanguneo facial desde la arteria cartida
externa. Esto se asemeja a la circulacin postnatal y permite el desarrollo de
otras estructuras nasales entre la sptima y dcima semana de la gestacin.
Las partes laterales de la nariz y el tabique se desarrollan a partir de la
prominencia nasal media. Durante este perodo los depresiones nasales se van
profundizando y creciendo para formar las fosas y pasajes nasales. La nariz
est estructuralmente completa a las 10 semanas pero casi no hace relieve en
la cara. El tamao contina aumentando hasta las 18 a 20 semanas en que es
proporcional al tamao de la cabeza. Los senos paranasales estn ausentes o
son muy pequeos al nacer pero continuarn creciendo durante la niez.
La Mecnica del CPAP Nasal
El CPAP nasal funciona aumentando el volumen pulmonar en un prematuro que
respira espontneamente, para asistirlo en la ventilacin. Esto se logra con una
presin de distensin que evite el colapso de los alvolos o atelectasias. Las 3
partes de cualquier sistema de CPAP nasal son:
- Un circuito para el flujo continuo de gas inspirado
- Un componente de interface nasal que conecta el CPAP a la nariz
- Un generador de presin positiva en el circuito, Esto incluye una fuente de
oxgeno y aire, un mezclador (blender), un flujmetro
Algunos dispositivos usan mquinas para generar el CPAP como el Infant Flow
(VIASYS Health Care Inc.) o Arabella (Hamilton Medical Inc.). La mquina tiene
incorporado el mezclador (Blender), el flujmetro y un monitor de presin. Con
la mquina se usa una mscara o cnulas para llevar la presin al neonato.
Algunas unidades usan el CPAP de burbuja, donde un flujmetro y un frasco
con agua sirven para generar la presin positiva. Con el CPP de burbuja no hay
mquina. El corrugado espiratorio es introducido en el frasco con agua a una
profundidad en centmetros equivalente a la presin deseada. Por ejemplo, si la
presin deseada es de 6 cm de agua, el tubo corrugado espiratorio debe estar
6 cm por debajo del la superficie del agua.
El CPAP nasal funciona aumentando el reclutamiento alveolar, previniendo o
corrigiendo las atelectasias. Esto se logra proporcionando presin positiva
continua a nivel alveolar, aumentando de este modo la capacidad residual
funcional. Esto hace que aumente simultneamente el volumen corriente
(tidal). Un estudio midi los volmenes corrientes (tidales) en neonatos con y
sin CPAP nasal y encontr que los neonatos con CPAP nasal de 8 cm de agua
podan tener un aumento de 43% en el volumen corriente. Con los campos
pulmonares abiertos por la presin del CPAP nasal los neonatos tendrn menor
trabajo al respirar, ya que no ser necesario reinflar los pulmones nuevamente
con cada respiracin. Es importante asegurar inicialmente una presin suficiente para reclutar alvolos, de otro modo las atelectasias no se corregirn y
persistir una mala ventilacin.
Un estudio encontr que los recin nacidos de muy bajo peso que eran capaces
de ventilar adecuadamente con CPAP nasal, tenan una pCO2 diaria promedio
de 40 mmHg durante la primera semana de vida. Otros hallazgos indican que
algunos neonatos parecen tolerar el CPAP nasal con un cmodo patrn
respiratorio pero con niveles de CO2 elevados, y esto se puede considerar
aceptable ya que los niveles de CO2 prenatales son ms altos que los
postnatales. La hipercapnia permisiva o ventilacin gentil se refiere a la
tolerancia de niveles de CO2 ms altos, hasta 60 mmHg, para evitar mayor
barotrauma que con la ventilacin mecnica. Se necesita ms investigacin
sobre la hipercapnia permisiva pero ha contribuido a aumentar el uso del CPAP
nasal en Estados Unidos.
Indicaciones Clnicas para el Uso del CPAP Nasal
Mltiples estudios han demostrado la utilidad del CPAP nasal para extubar con
xito a neonatos que estn en ventilacin mecnica. Antes de la introduccin
del CPAP nasal, muchos neonatos eran extubados y pasados a cnula nasal o
aire ambiental y luego de algunas horas o das tenan que ser reintubados por
presentar una ventilacin inadecuada debido a atelectasias. El Infant Flow CPAP
fue tan efectivo para disminuir el fracaso de la extubacin como el CPAP
generado con ventilador mecnico convencional. El CPAP a travs de un tubo
endotraqueal (TET) puede ser efectivo porque entrega la presin directamente
a los pulmones, pero es ms difcil de usar si uno considera que hay que
intubar y hay mayor resistencia en la va area con el TET, por lo que se
prefiere el CPAP nasal.
Debido al xito del CPAP nasal al facilitar una extubacin temprana, se evalu
su habilidad para disminuir la intubacin en el SDR en el post parto inmediato.
El resultado fue variado, pero los neonatos que slo requirieron CPAP nasal
del tabique y la base del filtrum y tambin el puente nasal. Si no hay ninguna
lesin, observe si hay aleteo nasal, si es constante o intermitente. Note la
posicin del tabique, est derecho o curvado? Comprima la punta de la nariz y
observe si las fosas nasales permanecen simtricas. Si son asimtricas puede
haber un tabique dislocado. Aspire cada fosa nasal suavemente con una sonda
blanda. No la introduzca ms de 5 mm. La succin muy seguida puede causar
irritacin e inflamacin. Observe el color, consistencia y cantidad de las
secreciones nasales. Luego, ausculte otra vez el trax brevemente y vea si hay
cambios cuando el paciente est sin CPAP. Vuelva a colocar cuidadosamente el
CPAP asegurndose que todo est correcto. Escriba los hallazgos y el
comportamiento del paciente sin CPAP. Algunos pacientes toleran estar sin
CPAP por perodos largos, mientras que otros desaturan o hacen
apneas/bradicardia en menos de 30 segundos. D el apoyo necesario y vuelva
a colocar el CPAP tan pronto como sea posible.
Recuerde, el CPAP nasal funciona aumentando el reclutamiento alveolar y
previniendo las atelectasias. Si el neonato desarrolla reas atelectticas, los
beneficios del CPAP en las ltimas 4 a 8 horas se pierden en los 5 minutos que
est sin CPAP mientras se hace el cuidado de las fosas y cnulas nasales. El
tiempo sin CPAP debe ser el menor posible para evitar atelectasias excesivas
y/o prdida de la capacidad residual funcional. El personal de enfermera tiene
la difcil tarea de evaluar al neonato por daos potenciales o reales en la piel y
revisar el sistema del CPAP cada 2 a 6 horas y al mismo tiempo asegurarse del
bienestar total del paciente.
Implicancias Clnicas y Resultados
La accin principal para las lesiones de piel y tabique nasal en el neonato con
CPAP es la prevencin. Para minimizar los riesgos hay que tener una fijacin
adecuada del gorro y del circuito del CPAP para no crear puntos de presin
excesiva. Algunos fabricantes de equipos de CPAP estn desarrollando
almohadillas de espuma plstica para las cnulas y para proteccin del
tabique, aunque su efectividad tiene todava que ser evaluada.
La posicin del neonato tambin es crtica. Si la boca est abierta la presin en
la faringe puede descender de 1 a 3 cm de agua. Colocar al neonato en
posicin prona y con su mano debajo del mentn ayudar a mantener la boca
cerrada y la presin ms estable. Usar un cojn debajo del cuello o del trax
puede ayudar a mantener permeable la va area, permitiendo que la presin
llegue a los pulmones y no se quede a nivel de nasofaringe. Las medidas de
confort como paales, chupones, poca luz y silencio, ayudarn a que el
paciente est ms tranquilo y haya menos riesgo de desplazamiento de las
cnulas. Si ocurre un dao en la piel hay que evaluar el grado del mismo y
tratar y disminuir la presin en el sitio de la lesin. Un eritema leve puede ser
tratado con un apsito de DuoDerm, en este caso hay que vigilar por la
acumulacin de humedad y estado de la lesin porque esta zona ya estaba
comprometida y podra empeorar. Las lesiones moderadas o severas requieren
un enfoque individualizado y muchas veces consulta con un especialista.