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RESUMO
A ocupao na sua dimenso teraputica associada ao tratamento de pessoas com doena mental foi-se implementando, ganhando
credibilidade e difundindo desde o incio do sculo XX. Contudo, s recentemente passou a ser entendida como um processo adaptativo contnuo que permite pessoa desenvolver habilidades, competncias e identidade, participando em processos ocupacionais
diversos ao longo do seu percurso de vida e nos diferentes contextos ambientais onde se insere. O processo de reabilitao e de recuperao psicossocial tem como objetivo intrnseco, ensinar e treinar os indivduos incapacitados pela doena mental para o desempenho
das habilidades fsicas, emocionais e intelectuais necessrias sua vida autnoma, num nvel superior de bem-estar, e com a menor
ajuda possvel de profissionais de sade. Este ensaio terico tem como finalidade propor o conceito de Atividade Ocupacional Teraputica (AOT) em Enfermagem, estabelecendo uma dinmica particular entre os seus trs elementos nucleares: enfermeiro-clienteatividade, bem como com os seus domnios de utilizao. Sintetizam-se tambm algumas das formulaes tericas que sustentam a
prtica clnica de Enfermagem e alguns modelos de compreenso das intervenes no comportamento social. Em anlise descritiva
enumeram-se os objetivos, os determinantes e benefcios das AOTs em ambiente de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica, para
por fim expor os fundamentos do processo de planeamento com enfase no papel autnomo do enfermeiro no diagnstico, prescrio,
execuo e avaliao das intervenes.
PALAVRAS-CHAVE: Atividade ocupacional teraputica; Enfermagem; Reabilitao psicossocial; Sade mental
RESUMEN
ABSTRACT
Desde el inicio del siglo XX, la ocupacin, en su dimensin teraputica asociada al tratamiento de personas con enfermedad mental, ha ido implementndose, ganando credibilidad y difundindose. Sin embargo, solo en fechas muy recientes ha pasado a ser
entendida como un proceso adaptativo continuo que permite a la
persona desarrollar habilidades, competencias y una identidad,
participando en diversos procesos ocupacionales a lo largo de su
trayectoria de vida y en los diferentes contextos ambientales en los
que se encuentra.
El proceso de rehabilitacin y recuperacin psicosocial tiene como
objetivo intrnseco ensear y formar a los individuos discapacitados por una enfermedad mental en torno al desempeo de las
habilidades fsicas, emocionales e intelectuales necesarias para llevar una vida autnoma, en un nivel superior de bienestar y con la
menor ayuda de profesionales sanitarios posible.
Este ensayo terico tiene como finalidad proponer el concepto de
Actividad Ocupacional Teraputica (AOT) en Enfermera, estableciendo una dinmica particular entre sus tres elementos nucleares: enfermero cliente actividad, as como con sus dominios
de utilizacin. Asimismo, se resumen algunas de las formulaciones
tericas que sostienen la prctica clnica de enfermera y algunos
modelos de comprensin de las intervenciones en el comportamiento social. En un anlisis descriptivo se enumeran los objetivos, los determinantes y los beneficios de las AOT en entornos de
enfermera de salud mental y psiquitrica, para, por ltimo, exponer los fundamentos del proceso de planificacin centrado en el
papel autnomo del enfermero en el diagnstico, la prescripcin,
la ejecucin y la evaluacin de las intervenciones.
In its therapeutic dimension associated with the treatment of people with mental illness, occupation has been gradually implementing, gaining credibility and spreading since the beginning of the
20th century. However, it was only recently that it started being
understood as a continuous adaptive process which allows individuals to develop skills, competencies and their own identity, by
participating in various occupational processes throughout the life
cycle and within different environmental contexts.
The process of psychosocial rehabilitation and recovery has the intrinsic goal of teaching and training mentally impaired individuals
to perform the physical, emotional and intellectual skills needed
for leading an autonomous life, with a higher level of well-being
and the least possible help from health professionals.
This theoretical essay aims to propose the concept of Therapeutic
Occupational Activity (TOA) in Nursing, while establishing a specific dynamics between its three core elements, nurse-client-activity, as well as with its fields of use. Some theoretical formulations
which sustain clinical nursing practice are also synthetized, as well
as some models of understanding interventions in social behavior.
Using descriptive analysis, the goals, determinants and benefits of
TOAs in Mental and Psychiatric Health Nursing settings are listed
to describe the foundations of the planning process with emphasis
on the nurses autonomous role in the diagnosis, prescription, performance and evaluation of interventions.
1 Doutorando em Enfermagem na Universidade Catlica Portuguesa, ICS - Porto; Investigador na Unidade de Investigao em Cincias da Sade: Enfermagem (UICISA-E);
Professor Adjunto Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC) UCP Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, Rua 5 de Outubro, Coimbra, cmelodias@esenfc.pt
2 Doutorando em Cincias de Enfermagem no ICBAS; Investigador na UICISA-E; Professor Adjunto na ESEnfC UCP Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, amorim@
esenfc.pt
3 Doutorando; Investigador na UICISA-E; Professor Adjunto na ESEnfC - UCP Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, mpinto@esenfc.pt
Citao: Melo-Dias, C., Rosa, A., & Pinto, A. (2014). Atividades de ocupao teraputica intervenes de enfermagem estruturadas em reabilitao psicossocial. Revista
Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental (11), 15-23.
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INTRODUO
O cuidar em Enfermagem promove os projetos de
sade que cada pessoa define, na procura da satisfao
global das suas necessidades, concretizando o seu funcionamento social.
Este princpio convoca intrinsecamente a reabilitao
psicossocial na perspetiva das pessoas virem a atingir
o seu mximo potencial de funcionamento e participao na sua comunidade.
A ocupao teraputica parece ser algo comum e ancestral. Para os ambientes teraputicos de Enfermagem,
algo intrnseco prtica clinica, que urge estabelecer
como construto cientfico.
Com este ensaio propomos uma definio de Atividade Ocupacional Teraputica (AOT) de uso universal e transversal em Enfermagem, prescrita por Enfermeiros, clinicamente focada, enquanto ao conjunta
com o cliente para o seu mximo desempenho, autonomia e satisfao.
Foi uma construo com processo de maturao de alguns anos, edificada com os fundamentos conceptuais
que usamos na nossa prtica da Docncia, e com o
histrico da diversidade de experiencias clnicas, aliado
atual experiencia na superviso de estudantes de licenciatura e de mestrado em Enfermagem.
Apresentamos neste artigo o que entendemos por
AOT, enquadrando as suas caratersticas e domnios.
definido o enquadramento conceptual das intervenes autnomas e das escolas de pensamento elencadas
nas competncias de pensamento e ao do cliente, no
sentido de racionalizar o contnuo de independncia/
dependncia, e permitir a tomada de deciso clnica.
Descreve-se tambm todo o processo de organizao e
planificao com nfase nos benefcios, no impacto na
sade e no funcionamento social da pessoa e da comunidade.
Sobre o Conceito de AOT Atividade Ocupacional
Teraputica
O princpio major do processo de reabilitao psicossocial oferecer s pessoas incapacitadas pela doena
mental, a oportunidade de atingir o seu mximo potencial de funcionamento independente na comunidade,
ensinando-lhes o desempenho de habilidades fsicas,
emocionais, e intelectuais necessrias vida em autonomia, no nvel mais alto possvel de bem-estar, e com
a menor ajuda possvel dos profissionais de sade (Melo-Dias, p.60, 2014).
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neste enquadramento conceptual e clnico que inserimos as AOT enquanto interveno autnoma, cuja
responsabilidade pela prescrio e implementao tcnica da interveno, pertence ao enfermeiro, implicando a capacidade de tomada de deciso que orienta o
exerccio profissional autnomo.
Competncias de Receo, de Compreenso, e de Envio
Considerando as competncias em geral, reconhecemos trs tipos:
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perceber de forma eficiente pistas ou sinais relevantes;
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de avaliar a informao recebida, de identificar os objetivos a mdio e longo prazo, e de planear uma resposta
comportamental que antecipe as possveis consequncias;
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verbais, no-verbais e comportamentos paralingusticos que entram na interao social (Coelho e Palha,
2006).
As competncias de receo e de processamento (ou
perceo social) implicam-se na habilidade do sujeito
em interpretar as pistas dos estmulos sociais relacionando-as com a experincia passada, de forma a ser capaz de as usar num vasto leque de diferentes situaes
sociais.
Por exemplo, s pessoas com perturbaes psicticas
(PP) faltam frequentemente as habilidades percetivas
devido a perturbaes na seleo das pistas (Mueser
& Sayers, 1992 citados por Coelho e Palha, 2006). As
pessoas com perturbaes do humor (PH) tm o pessimismo e perfecionismo, que conduzem ao excesso
de realismo, desesperana e ao desamparo (Segrin,
2000). Esta tendncia para uma avaliao pessoal e social negativa, concorre e conduz a um dfice na performance das habilidades sociais.
Nas competncias de envio, muitos clientes exibem
um pobre comportamento interpessoal precisamente
porque o seu foco de ateno primariamente interno
e apenas intermitentemente e seletivamente direcionado para o outro.
Mesmo fora de um contexto teraputico, estes indivduos raramente percebem os outros pontos de vista e
mostram pouco interesse nos outros.
Esta dificuldade de atender maioria das pistas relevantes parece ainda mais agravada com a falta de habilidades em pedir esclarecimentos, em generalizar
alternativas, e na falta de iniciativa para lidar com os
problemas do quotidiano.
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Acresce ainda, por ex. nas PP que as pessoas so sensveis crtica, evitando ou escapando s situaes em
que podem ser criticados ou nas quais possa haver conflito, apresentando elevados nveis de depresso e baixa
autoestima (Yusupoff et al. 1996, citados por Coelho et
al. 2002; Coelho e Palha, 2006).
Nas PH, por ex. as pessoas expressam mais sentimentos depressivos, mal-estar pessoal, autoavaliao negativa, agressividade verbal e menos contedo com vista
soluo de problemas.
No comportamento no-verbal, as pessoas com PP, por
ex. apresentam expresses faciais inapropriadas, gestos
e posturas inadequados, e tendncia para evitar o contacto ocular, sentindo-se desconfortveis em situaes
sociais em que este importante. Nas PH, por ex. as
pessoas apresentam menor expressividade facial e corporal, assim como menor contacto ocular com o interlocutor.
No comportamento paralingustico, nas PP, por ex. em
determinados indivduos, a voz montona, tem menos entoao vocal, e o fluxo verbal lento, o que alm
de desagradvel na conversao, torna difcil a interpretao (Bellack et al. 1997, citados por Coelho e Palha,
2006). Nas PH as pessoas falam lentamente, mostram
pausas mais longas, e levam mais tempo a responder
s interpelaes dos outros, e com um tom montono
(Segrin, 2000).
Modelos Tericos
No Modelo Cognitivo Comportamental tendo como
principal objetivo encorajar a mudana comportamental, o Enfermeiro ao longo da AOT regista tudo aquilo
que o cliente capaz de fazer e todos os reforos que sejam significativos para esse cliente, oferecendo-lhe esse
reforo em cada passo alcanado com vista ao comportamento desejado.
Na mesma perspetiva, quando a resposta no a adequada o enfermeiro pode ir fornecendo pistas que permitiro ao cliente alcanar esse passo e generalizar para
atingir os seguintes.
No Modelo de Aprendizagem Social as consequncias do comportamento influenciam a sua repetio, a
observao de modelos exteriores (e.g. pessoas, filmes,
livros, ) acelera mais as aprendizagens do que se esse
comportamento tivesse de ser executado pelo aprendiz por si s.
So aquisies de comportamentos que resultam da interao (interna e externa) por observao e imitao
de um modelo.
Dependncia
Nvel 0
Nvel 1
Nvel 2
Nvel 3
Nvel 4
Nvel 5
Tm necessidade
de algum para lhe
ensinar como deve
fazer para conservar
ou reconquistar a
independncia e assegurar a homeostasia, para se assegurar
que o faz bem.
Tm necessidade
de algum para
seguir o tratamento adequadamente
ou para utilizar
uma ajuda tcnica, pois apenas
consegue participar parcialmente.
Fonte: Phaneuf, Margot (2001) Planificao de cuidados: um sistema integrado e personalizado. Quarteto, Coimbra.
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da sintomatologia e da doena);
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tratamento;
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prolongado;
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social;
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Determinantes das AOT em Enfermagem de Sade
Mental e Psiquitrica
Existem variveis que determinam a escolha e deciso
do tipo de AOT a prescrever:
- Relacionadas com o setting:
a) Estigma social;
b) Normas e filosofia de cuidados da instituio;
c) Dificuldades de financiamento dos programas;
d) Motivao dos terapeutas.
- Relacionadas com a pessoa:
a) Biofsica: Perda ou limitao de capacidades motoras,
dor, e atraso/perturbao no desenvolvimento global;
b) Psicolgica: incapacidade de realizar o teste de realidade; ausncia de insight crtico; incapacidade para
estar atento e concentrado; ausncia ou diminuio da
capacidade de perceber/evitar os riscos/perigos;
c) Psicossociolgica: Limitao das habilidades comunicacionais; limitao/pobreza no relacionamento
interpessoal; incapacidade de participar em grupos;
alteraes estruturais ou funcionais do ambiente de
vida; estigma e falta de conhecimentos sobre recursos
disponveis;
d) Ocupacional: Incapacidade de se autocuidar; dificuldades na aprendizagem; limitaes nas habilidades
funcionais de jogar/trabalhar.
As estratgias, aes e atividades especficas so descritas em pormenor de forma a proporcionar uma melhor
integrao do cliente na sua escolha e elaborao, bem
como proporcionar que sejam avaliadas por pares de
forma a aferir a sua utilidade, eficincia e eficcia.
O desenho base de qualquer AOT em ESMP quer numa
s sesso ou vrias, ser:
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Durao prevista.
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dos participantes).
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financeiros, estruturais, intelectuais).
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mensurveis).
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>
Avaliao do Desempenho dos Participantes
Esta avaliao feita atravs dos indicadores de avaliao definidos no planeamento, sintnicos com os objetivos especficos ou resultados esperados (de uma ou
todas as dimenses sensoriomotora, cognitiva, e psicossocial), e que se concretizem sensveis interveno
do Enfermeiro, explicitando quantitativamente e qualitativamente resultados clnicos.
Papel do Enfermeiro
O papel teraputico do enfermeiro em AOTs contm
os demais requisitos bsicos de interveno na rea
cientfica da sade, assegurando-se da eficincia e eficcia com pessoas com doenas mentais, nomeadamente
excelentes competncias interpessoais, familiaridade
com os princpios das teorias de desenvolvimento e das
terapias cognitivo-comportamentais, entusiasmo pelo
trabalho, resilincia para gerir procedimentos minuciosos, bem como adapt-los s exigncias situacionais,
e ainda a capacidade de recolher dados comportamentais para processos de feedback e feedforward.
Consideram-se princpios gerais da ao socioteraputica do Enfermeiro nas AOTs:
1. Tomada de conscincia de si mesmo durante a relao teraputica.
2. Conhecimento dos procedimentos/intervenes da
atividade;
3. Conhecimento das habilidades e das necessidades
humanas fundamentais dos clientes, no perspetivando
desenvolvimentos acima dos nveis pr-formao (e/ou
pr-mrbidos).
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