Case 650 - Un hombre de 67 aos de edad,

con fiebre alta, fatiga y prdida de peso

Contribucin de Somak Roy, MD y Fiona E. Craig, MD

HISTORIA CLNICA
Este 67 aos de edad, hombre, con antecedentes mdicos significativos para el
carcinoma de clulas basales, se present con sntomas constitucionales importantes,
incluyendo fiebre alta enriquecidas, prurito generalizado, fatiga y prdida de peso de
18 libras en 2 meses. El paciente fue sometido a una endoscopia digestiva alta y la
posibilidad de un tumor gstrico se descart. La tomografa computarizada de todo el
cuerpo revel linfadenopata generalizada que implica axilar bilateral, mediastinal,
hiliar, abdominal, retroperitoneal, ilaca bilateral y regiones inguinales. Tambin se
observaron derrames pleurales bilaterales. Todos los rganos intra-abdominales,
incluyendo el hgado y el bazo fueron sin complicaciones. Las pruebas iniciales de
laboratorio revelaron trombocitopenia leve y aumentaron los niveles de fosfatasa
alcalina. Mltiples hemocultivos y urocultivo fueron negativos.
Caractersticas microscpicas
Los cortes histolgicos de la biopsia inguinal demuestran un ganglio linftico con la
arquitectura parcialmente conservada caracterizada por la presencia de pocos folculos
linfoides con centros germinales raras y una zona interfolicular notablemente
ampliado infiltrado por una poblacin linfoide anormal (Fig. 1, 40x H & E, Fig. 2,
100x H & E). El infiltrado est compuesto por clulas de tamao predominantemente
intermedios con contornos irregulares nucleares, la cromatina aglutinada y pequeos
nucleolos con una cantidad moderada de citoplasma. Tambin hay grandes clulas
linfoides dispersos ocasionales con grandes ncleos vesiculares y nucleolos
prominentes. Hay una prominencia de arborescente delgada vnulas endoteliales altas,
junto con un infiltrado celular polimorfa compuesto de eosinfilos, pocas clulas
plasmticas e histiocitos (Fig. 3, 500x H & E). El seno subcapsular es identificado, el
cual aparece la patente y el infiltrado linfoide parece extenderse ms all de la cpsula
en el tejido blando que rodea perinodal (Figura 1, 40x H & E).

INMUNOHISTOQUMICA

FLUJO CITOMETRA
Las clulas T heterogneos que incluyen algunas clulas T aparentemente CD10
positivas, y algunas clulas B politpica.
Diagnstico Final - angioinmunoblstico linfoma de clulas T (AITL)

DIAGNSTICO FINAL
Angioinmunoblstico linfoma de clulas T (AITL).
DISCUSIN
AITL es un linfoma de clulas T perifricas caracterizado por enfermedad sistmica,
un infiltrado polimorfo en los ganglios linfticos, junto con una proliferacin

prominente de clulas dendrticas foliculares (FDC) y vnulas endoteliales altas

(HEV). 1 El diagnstico de esta enfermedad se basa en un constelacin de datos
clnicos, morfolgicos, inmunofenotpicos, citogentica y la evidencia
molecular. Tiende a afectar a la poblacin de mediana edad y de edad avanzada con
predileccin igual sexo. 1,2 linfomas de clulas T en general y, en particular, AITL
tienen variadas caractersticas clnicas e histolgicas. Esto se complica por el hecho de
que tienden a retener algunas de las caractersticas funcionales de no neoplsicas
clulas T (produccin de citoquinas y la estimulacin de clulas inmunes) y presente
con una poblacin oscurecimiento de una variedad de clulas no neoplsicas. 1,3 La
estimulacin de las clulas inmunitarias inapropiadas y no especfica se asocia con
una combinacin paradjica de la hiperactividad del sistema inmune y la
inmunosupresin. 2 pacientes presentan en una etapa avanzada de la enfermedad
debido a la frecuente retraso en el diagnstico correcto como caractersticas clnicas y
patolgicas de AITL superposiciones de muchos otros procesos reactivos y
neoplsicos. 1,4 presentacin clnica tpica se caracteriza por fatiga, prdida de peso,
erupcin cutnea pruriginosa, fiebre, hepatoesplenomegalia y linfadenopata
generalizada. Caractersticas hematolgicos pueden incluir anemia hemoltica
autoinmune y un grado variable de thrombocytopenia.1, 2,4 hypergammaglobunemia
policlonales se puede ver en algunos casos secundarios para el reclutamiento de
clulas B y la activacin por clulas T neoplsicas. 1,2 Los pacientes son propensos a
infecciones oportunistas que parece ser la principal causa de mortalidad y
morbilidad. 2 Estas caractersticas clnicas aunque clsico para AITL, no son
especficos.
El examen microscpico se caracteriza por borramiento parcial de la arquitectura
ganglionar con extensin perinodal y preservacin de los senos corticales. Hay
marcada expansin de la paracorteza con proliferacin de HEV arborescente. En la
mayora de los casos folculos linfoides se regresivamente transforman embargo
folculos hiperplsicos se han documentado. Las clulas tumorales forman pequeos
grupos alrededor de los folculos y los HEV. El infiltrado polimorfo paracortical est
compuesto por pequeas y linfocitos de tamao intermedio con clara citoplasma
plido, membrana citoplasmtica distinta y mnima atipia citolgica. Mezclado en este
infiltrado se ven clulas plasmticas, eosinfilos, histiocitos y CDF proliferantes. Las
caractersticas histolgicas de algunos de los primeros casos quizs de AITL
espectculo expansin de paracorteza con prominentes folculos hiperplsicos imitan

reactiva hyperplasia.1-4 Sobre la base de las caractersticas arquitectnicas AITLs se

han clasificado en 3 grupos4 superpuestas:

Basado en el histolgico arriba cuenta con el diagnstico diferencial morfolgico

incluye 1-3
1. Hiperplasia atpica paracortical.
2. Hiperplasia folicular reactiva.
3. El linfoma de clulas T perifricas, NOS.
4. Linfoma de Hodgkin clsico.
5. Zona marginal linfoma de clulas B.
Clulas T inmunofenotpico neoplsicas expresan antgenos de clulas T ms PAN
(CD2, CD3 y CD5, CD4) y la clula T cooperadora folicular (FTHC) incluyendo
marcadores CD10, CXCL13 y PD-1.1, 2,4,5 CD8 positivas reactivo T- las clulas
pueden verse mezclado en el infiltrado. No es una caracterstica de expansin de FDC
malla, como se evidencia por inmunoexpresin de CD21, CD23 y CD35, alrededor de
las AITLs HEVs.1 estn casi siempre asociados con virus de Epstein Barr (EBV)
politpica positivo B inmunoblastos, de tamao variable, se mezcl en el polimorfo
infiltrarse. EBV positivo Reed-Sternberg como las clulas B puede estar presente,
imitando Classic Hodgkin lymphoma.1 Este inmunofenotipo caracterstico,
especialmente marcadores FTHC y FDC, ayudar a distinguir AITL de otras neoplasias
de clulas T perifricas que carecen de la expresin de marcadores de FDC y FTHC,
Classic Hodgkin linfoma en el que las clulas neoplsicas marcan con CD30 y CD15

y la zona marginal linfoma de clulas B que marca con los marcadores habituales de
clulas B. Las grandes clulas EBV positivos en el linfoma de Hodgkin son las clulas
de Reed-Sternberg neoplsicas (CD30 positivo) a diferencia de AITL donde las
grandes clulas EBV positivos representan las clulas B activadas no neoplsicas. 1,2
Sobre la base de la ms reciente inmunofenotipo y de genes de perfiles de estudios, la
clula de origen es un ayudante folicular de clulas T CD4 positivas (FTHC) .1,2,4,5
Los marcadores estudiados recientemente por perfiles de genes, CXCL13 y PD1, se
ha demostrado a ser expresado por FTHC y ayudas para distinguir AITL de otras
neoplasias de clulas T. 1,2,4,5 CXCL13, una quimiocina que se produce en grandes
cantidades por las clulas T auxiliares foliculares normales siguientes co-estimulacin
a travs de CD28 y T receptores de clulas. 2 T-clulas neoplsicas demuestran
inmunoexpresiones citoplasmtica con un punto perinuclear. 4 Muerte celular
programada-1 (PD-1) es un miembro de la familia de receptores CD28 que regula la
respuesta inmune celular. 4,5 Tambin se ve como inmunoexpresin citoplasmtica, sin
embargo ms fuerte en intensidad que CXCL13. 4 Yu et al 4 estudi CXCL13 y PD-1
de expresin en AITL y otros linfomas de clulas T perifricas y demostr que muy
pocos casos de este ltimo grupo mostraron tincin focal y dbil. El tejido linfoide no
neoplsico demostr reactividad tanto para los marcadores en un subconjunto de
clulas T CD4 positivas en los centros germinales. Estos marcadores, en conjuncin
con CD10 y Bcl-6, se han demostrado para ser el caracterstico de AITL ayudando as
a distinguir de otros linfomas de clulas T perifricas. 2,4,5
75-90% de AITL muestran reordenamiento clonal de clulas T del receptor y 25-30%
tambin muestra inmunoglobulina clonal reordenamiento del gen, incluso en ausencia
de una neoplasia de clulas B abiertamente co-existentes. Las anomalas citogenticas
ms frecuentes encontrados incluyen la trisoma 3, 5 y la trisoma del cromosoma X
adicional. Estudios de hibridacin genmica comparada han demostrado ganancias de
22q, 19 y 11q13 y prdidas de 13q en un subconjunto de casos. 1 Aunque estos
hallazgos citogenticos son no especficos, que ayudan en la exclusin de condiciones
linfoides reactivas no neoplsicas que carecen de estas anomalas.
AITLs suelen tener un curso clnico agresivo con una supervivencia media de menos
de 3 aos. 1 La susceptibilidad a las infecciones hace que las opciones de tratamiento
difcil. Sobreviniente o EBV linfomas de clulas B grandes positivos recurrentes
pueden ocurrir. 1,2

El caso actual demuestra un cuadro clnico clsico con histolgico caracterstico y

hallazgos inmunofenotpicas. La caractersticas morfolgicas e inmunofenotpicos
eran tiles para confirmar la naturaleza neoplsica y la expresin de CD10, Bcl-6,
CXCL13 y PD-1 fue muy til para excluir otros linfomas de clulas T perifricas. Esta
enfermedad es un gran imitador y diagnosticar correctamente se requiere un alto
ndice de sospecha y el uso adecuado de los estudios inmunofenotipado especialmente
utilizando los marcadores FTHC ms nuevos. Se necesitan estudios ms amplios para
validar el uso de CXCL13 y PD1 en la prctica habitual.
REFERENCIAS
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. Clasificacin de la OMS
de los tumores de los tejidos linfoides y
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Inmunofenotpicos Variantes de Nodal de clulas T linfomas y
T-Cell Lymphoma imita. Am J Clin Pathol 2007; 127:511-527.
4. Yu H, Shahsafaei A, Dorfman DM. Germinal-Center T-Helper-Cell
marcadores PD-1 y CXCL13 son expresadas por las clulas
neoplsicas en angioinmunoblstico T-Cell Lymphoma. Am J
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5. Dorfman DM, Brown JA, Shahsafaei A, et al. Muerte
programada-1 (PD-1) es un marcador de clulas T asociadosCentro Germinal y angioinmunoblstico T-Cell Lymphoma. Am J
Surg Pathol 2006; 30:802-810.
Contribucin de Somak Roy, MD y Fiona E. Craig, MD