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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DE ADMISIN INTEGRAL
En establecimientos del primer nivel de atencin
EQUIPO TCNICO
NDICE
1.
INTRODUCCIN ......................................................................................................... 1
2.
2.2.
2.3.
2.4.
Acceso ....................................................................................................................... 14
Sealizacin ............................................................................................................... 14
Unidad de admisin................................................................................................. 14
Sala de espera ........................................................................................................... 14
Servicios..................................................................................................................... 14
2.4.2. Organizacin del personal ............................................................................................... 15
ANEXOS ...........................................................................................................................................19
3.2.
TRIAJE ................................................................................................................................................29
3.2.1. Deteccin de una emergencia ........................................................................................ 29
3.2.2. Seleccin del servicio donde debe ser atendido el usuario ..................................... 30
iii
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
4.
BIBLIOGRAFA ................................................................................................................................42
ANEXOS ...........................................................................................................................................42
4.2.
4.3.
4.4.
5.
ANEXOS ...........................................................................................................................................75
iv
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
LISTA DE CUADROS
Cuadro N 1: Requerimientos de recursos en los ambientes de Admisin .......................................... 24
Cuadro N 2: Destino de los usuarios ............................................................................................................ 28
Cuadro N 3: Asignacin del valor del tipo de documento de identidad ............................................... 33
Cuadro N 4: Procedimiento para medir la temperatura .......................................................................... 39
Cuadro N 5: Procedimiento para evaluar el signo del pliegue ................................................................ 40
Cuadro N 6: Procedimiento para medir la frecuencia respiratoria ........................................................ 40
Cuadro N 7: Procedimiento para examinar el tiraje subcostal ............................................................... 40
Cuadro N 8: Procedimiento para medir la temperatura .......................................................................... 41
Cuadro N 9. Instructivo para signos de alarma del nio menor de 10 aos en Admisin ............... 43
Cuadro N 10: Instructivo para signos de alarma del adolescente o adulto (varn y mujer) en
Admisin ................................................................................................................................... 46
Cuadro N 11: Instructivo para signos de alarma de la gestante en Admisin ..................................... 49
Cuadro N 12: Instructivo para signos de alarma del adulto mayor (varn y mujer) en
Admisin ................................................................................................................................... 50
Cuadro N 13: Listas de chequeo para identificar necesidades de salud familiar ................................. 52
Cuadro N 14: Carn de atencin y de citas del usuario ........................................................................... 59
Cuadro N 15: Formato de registro de citas Admisin .......................................................................... 60
Cuadro N 16: Listado de identificacin de usuarios .................................................................................. 66
Cuadro N 17: Ordenamiento de las historias clnicas segn el tipo de usuario ................................. 72
Cuadro N 18: Ficha de filiacin....................................................................................................................... 78
Cuadro N 19: Formato de atencin integral del nio ............................................................................... 89
Cuadro N 20: Formato de atencin integral del adolescente ................................................................. 92
Cuadro N 21: Formato de atencin integral del adulto mujer y varn ................................................. 96
Cuadro N 22: Formato de atencin integral del adulto mayor ............................................................ 101
Cuadro N 23: Lista de signos de alarma y del paquete integral del nio menor de 5 aos .......... 104
Cuadro N 24: Lista de signos de alarma y del paquete integral del nio de 5 a 9 aos ................. 105
Cuadro N 25: Lista de signos de alarma y del paquete integral del adolescente ............................. 106
Cuadro N 26: Lista de signos de alarma y del paquete integral de la mujer adulta ......................... 107
MANUAL DE ADMISIN INTEGRAL
Cuadro N 27: Lista de signos de alarma y del paquete integral del adulto varn ............................ 108
Cuadro N 28: Ficha de registro y protocolo del Test Abreviado ....................................................... 109
Cuadro N 29: Curvas de ganancia de peso y de altura uterina de la gestante ................................. 110
Cuadro N 30: Nomograma para obtener el ndice de masa corporal (IMC).................................... 111
Cuadro N 31: Cartula de la carpeta de la vivienda ............................................................................... 113
Cuadro N 32: Ficha de empadronamiento de la vivienda ...................................................................... 114
Cuadro N 33: Ficha Familiar ......................................................................................................................... 115
Cuadro N 34: Registro de seguimiento de nios menores de 5 aos ................................................ 118
Cuadro N 35: Registro de seguimiento de nios de 5 a 11 aos ........................................................ 119
Cuadro N 36: Registro de seguimiento de adolescentes de 12 a 17 aos ........................................ 120
Cuadro N 37: Registro de seguimiento de mujeres adultas (de 18 a ms aos).............................. 121
Cuadro N 38: Registro de seguimiento de gestantes ............................................................................. 122
Cuadro N 39: Registro de seguimiento de varones adultos (de 18 a ms aos) ............................. 123
Cuadro N 40: Tarjeta ndice individual o del hogar ................................................................................ 124
Cuadro N 41: Esquema del cuaderno de control de procesamiento ................................................. 125
Cuadro N 42: Formato de seguimiento de historias clnicas Admisin .......................................... 134
Cuadro N 43: Registro mensual de pacientes internados Admisin ............................................... 135
Cuadro N 44: Cuaderno de cargo para prstamo de historias clnicas Admisin ....................... 136
LISTA DE GRFICOS
Grfico N 1: Proceso general de atencin integral de las personas ......................................................... 3
Grfico N 2: Formas de llegada del usuario ................................................................................................... 4
Grfico N 3: Flujo de la atencin intramuros ................................................................................................ 6
Grfico N 4: Atencin del paciente grave ...................................................................................................... 8
Grfico N 5: Atencin del paciente no grave ................................................................................................ 8
Grfico N 6: Flujo del proceso de admisin ................................................................................................ 13
Grfico N 7: Esquema de distribucin arquitectnica de un centro de salud ..................................... 15
Grfico N 8: Ruta de una emergencia evidente .......................................................................................... 20
Grfico N 9: Ruta de una emergencia no evidente .................................................................................... 20
Grfico N 10: Ruta de atencin mdica ambulatoria ............................................................................... 21
Grfico N 11: Ruta de atencin preventiva integral ................................................................................ 21
Grfico N 12: Ruta de atencin en Farmacia (usuario de la calle).......................................................... 22
Grfico N 13: Ruta de atencin en laboratorio (usuario de la calle) ..................................................... 22
Grfico N 14: Plano de una Unidad de Admisin de un centro de salud de gran demanda ............. 23
Grfico N 15: Identificacin y registro de usuarios en Admisin ........................................................... 68
Grfico N 16: Apertura y ordenamiento de historias clnicas (Usuarios nuevos) .............................. 70
Grfico N 17: Bsqueda y ordenamiento de historias clnicas (Usuario continuador) ...................... 71
Grfico N 18: Construccin del Padrn de Usuarios ................................................................................ 73
Grfico N 19: Procedimiento de control de calidad de la informacin en un establecimiento
con capacidad de procesamiento ........................................................................................ 76
Grfico N 20: Flujo de los procedimientos de archivo .......................................................................... 127
Grfico N 21. Procedimientos de distribucin, recoleccin y seguimiento de HC para
atencin ambulatoria y de emergencia ........................................................................... 131
vi
CAPTULO I
1. INTRODUCCIN
El presente documento es un Manual de Procedimientos de Admisin Integral para los
establecimientos del nivel primario (centros y puestos de salud). Pretende ser una herramienta
que contribuya a mejorar la organizacin de los establecimientos de salud para que puedan
brindar una atencin de salud, en el marco del Modelo de Atencin Integral provista por las
Redes de Salud, operando bajo un modelo de gestin local de servicios, acorde con el proceso
de descentralizacin poltica instituido en el pas. Con este enfoque se busca brindar
atencin de salud a toda la poblacin de la jurisdiccin de los establecimientos de salud,
promoviendo que todos reciban una atencin integral bsica y la atencin de sus principales
enfermedades, en el marco del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
establecido con la nueva ley de aseguramiento universal.
Para su elaboracin se ha tomado como base la norma de admisin integral del ao 2001,
revisando su contenido para incorporar los nuevos elementos establecidos con la nueva
normativa sobre los tres procesos mencionados en el prrafo anterior.
El papel que deben cumplir las Unidades de Admisin y Triaje de los establecimientos de salud
es crucial para lograr estos objetivos. El presente manual describe los procedimientos que debe
ejecutar esta unidad para poder realizar una admisin integral, que promueva una atencin
integral y de calidad en los establecimientos de salud. Este manual ha sido diseado para ser
aplicado tanto en puestos como en centros de salud, con distinta capacidad resolutiva; para
ello se requiere efectuar las adaptaciones necesarias, para lo cual tambin se da algunas
recomendaciones generales.
En el segundo captulo de este manual se describe las generalidades, las caractersticas y las
fases que debe tener el proceso de admisin en el marco del modelo de atencin integral de
salud que brindan los establecimientos, incorporando los atributos necesarios para lograr una
atencin integral. En este sentido, el proceso de admisin descrito ha sido diseado para
fomentar, facilitar y garantizar una atencin integra; es evidente que los procedimientos
descritos no podrn ser aplicados en tanto no se organice previa y realmente una atencin
integral.
En los captulos III (Procedimientos de Atencin en Admisin), IV (Procedimientos de
Identificacin y Registro) y V (Procedimientos de Archivo) se detalla los procedimientos que se
deben realizar el personal de la Unidad de Admisin, describiendo las correspondientes tareas
e incorporando los instrumentos necesarios para ello.
CAPTULO II
2. EL PROCESO DE ADMISIN INTEGRAL
La atencin integral busca intervenir sobre los daos o enfermedades, los conocimientos, las
actitudes y las prcticas de la poblacin, y los factores de riesgo. Asimismo, se debe organizar
con base en las necesidades especficas de atencin de las personas, por lo cual su provisin
implica una especializacin organizacional de los servicios en funcin de las particularidades de
las personas, establecidas por su distinta constitucin en tanto gnero o grupo etario. En este
sentido, tiene dos componentes indispensables: a) Atencin preventiva que le corresponda en
funcin del Paquete Preventivo Integral de acuerdo a su grupo etario o de gnero; b) Atencin
del motivo de consulta, incluyendo la atencin recuperativa o de rehabilitacin y los cuidados
paliativos requeridos. En el marco del modelo de atencin integral, estos dos componentes
deben ser brindados en la mayora de los servicios del establecimiento, incluyendo la atencin
mdica, de enfermera, de obstetricia, tanto la ambulatoria como de internamiento. Para poder
implementarla se requiere el seguimiento de la salud de los individuos, familias y comunidades
del mbito de responsabilidad, para garantizar aplicacin de un paquete preventivo integral.
Es por ello, que el proceso general de atencin se estructura de la siguiente manera:
Grfico N 1: Proceso general de atencin integral de las personas
Atencin Intramuros
Adscripcin de la poblacin al
sistema de Atencin Primaria
de Salud
Seguimiento
Atencin Extramuros
2.1.1. Adscripcin
La funcin principal de las redes, microrredes y equipos de salud deben proveer atencin
integral de salud de las personas e intervenciones colectivas a una poblacin y un territorio
determinados, de forma equitativa, con el objetivo de promover, preservar o recuperar la salud
de las personas y de la comunidad en general. Para lograr lo anterior, deben ser capaces de
identificar claramente a las poblaciones y las reas geogrficas bajo su responsabilidad. El
conocimiento de la poblacin y el territorio a cargo permite elaborar perfiles de la situacin de
salud de la poblacin, en particular de los grupos ms vulnerables, y de su entorno
medioambiental. En este sentido, la asignacin poblacional y territorial a las microrredes y los
equipos de salud constituye un paso central dentro del proceso de adscripcin, mediante el cual
se les adjudica la responsabilidad de la salud de un sector de la poblacin de su jurisdiccin,
La adscripcin es el conjunto de procedimientos dirigidos a realizar la captacin, calificacin y
afiliacin de la poblacin (individuos y hogares) de un mbito determinado de responsabilidad
MANUAL DE ADMISIN INTEGRAL
EE.SS.
CONSULTANTE
PROMOTOR
O PARTERA
REFERIDO
COMUNIDAD
ACOMPAANTE
PERSONAL DE
SALUD
Estas oportunidades de contacto con los usuarios en el servicio de admisin deben servir para
captar a los familiares y acompaantes de las familias del mbito de responsabilidad.
2.1.2. Atencin intramuros
Es el conjunto de procedimientos dirigidos a la persona y que comprenden intervenciones de
promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y
cuidados paliativos que se administran al interior de los establecimientos de salud tanto del
primer, segundo o tercer nivel, de acuerdo al grado de complejidad de la intervencin,
incorporando en cualquiera de los casos servicios complementarios para la atencin de las
personas. Incluye atenciones de emergencia y tpico, ambulatoria, internamiento y ciruga.
Fase de Salida
Ingreso
Sala de
Espera
Triaje
Identificacin y
registro de
usuarios
Identificacin de
necesidades de
salud familiar
Acreditacin
Informacin
Orientacin
Admisin integral
Caja
Atencin
Preventiva
Alta
Atencin del
motivo de
consulta
Control
Atencin integral
intramuros
Salida
Flujos de Atencin:
En el Anexo N 1 se desarrolla con mayor detalle los flujos de atencin de acuerdo a los
diversos tipos de necesidades de los usuarios. Los principales flujos de atencin son: atencin
de emergencias, atencin ambulatoria, farmacia y laboratorio. Estos flujos corresponden a un
centro de salud de mediana complejidad y requieren adaptaciones para otros tipos de
establecimientos. En los centros de salud con servicios de radiologa se debe elaborar los flujos
correspondientes. En los puestos de salud se debe adaptar los flujos de atencin al tipo de
ambientes involucrados en el proceso de admisin; stos pueden ser:
Estos procesos son interdependientes y algunos son secuenciales; en cada uno de ellos se
puede orientar permanentemente sobre la importancia y las ventajas de la atencin integral. Es
conveniente que se tenga claro los propsitos, metas y pasos que se debe observar durante
esta etapa, los cuales se detallan en el Captulo 2.
2.2.2. Fase de atencin
Como su nombre lo indica, sta es la fase central del proceso de atencin y puede darse en
diversos servicios, dependiendo de la gravedad del paciente y de la complejidad requerida para
resolver sus problemas, pudiendo ser de emergencia, de internamiento, de atencin de
morbilidad no grave y de atencin integral bsica. En trminos generales, en todos estos casos
el proceso de atencin es similar y consta de las siguientes etapas:
MANUAL DE ADMISIN INTEGRAL
ES EMERGENCIA?
Si
ALTA
Tratamiento de
Emergencia
Internamiento:
Tratamiento mdico o
quirrgico
Control y
Seguimiento
REFERENCIA
USUARIO
NO GRAVE
NO ES EMERGENCIA?
TIENE
ENFERMEDAD?
SI
Consultorio
Mdico
CONTROL Y
SEGUMIENTO
NO
Referencia
Alta
Control
dudas e inquietudes. El personal debe tener una actitud positiva y de servicio a los usuarios,
mostrando inters en su situacin y diligencia en el trabajo. El perfil del personal de este
servicio debe ser el adecuado, debindose asignar a los trabajadores ms competentes y de
mejor trato interpersonal.
En este marco, el personal del servicio debe tener pleno conocimiento de los derechos y
responsabilidades de los usuarios y de sus acompaantes, ya que muchos de ellos dependen
de la atencin que se brinde en la Unidad de Admisin. Ello permitir tener criterios explcitos
para lograr la satisfaccin de los usuarios, as como efectuar el monitoreo de la calidad de la
atencin de los servicios. Estos derechos3, aplicados al proceso de Admisin son:
Respeto y dignidad
El paciente tiene el derecho de recibir el tratamiento respetuoso en todo momento y bajo todas
circunstancias, como reconocimiento de su dignidad personal.
Privacidad y confidencialidad
Extrado de la Ley General de Salud (Ley N 26482) y sus modificatorias: i) Ley que modifica la Ley general de
salud N 26842, respecto de la obligacin de los establecimientos de salud a dar atencin en casos de
emergencias y partos (Ley N 27604, 19 de diciembre de 2001); ii) Ley que establece los derechos de las
personas usuarias de los servicios de salud (Ley N 29414, 30 de septiembre de 2009), y del Manual de la
Comisin Conjunta para Acreditacin de Organizaciones de Salud, Chicago, USA, 1985. Citado en: Estndares
e Indicadores para la Acreditacin de Hospitales en Amrica Latina y El Caribe. OPS, 1994.
10
Seguridad personal
Acceso a la informacin
El paciente tiene derecho a recibir una certificacin que seale el diagnstico, tratamiento y
estado de su salud, cuando lo considere conveniente. Ello implica la gratuidad de los
certificados de salud.
MANUAL DE ADMISIN INTEGRAL
11
Consentimiento informado
A otorgar su consentimiento informado, libre y voluntario, sin que medie ningn mecanismo que
vicie su voluntad, previo a cualquier procedimiento, intervencin quirrgica o tratamiento, as
como su interrupcin, debiendo constar por escrito en un documento oficial que visibilice el
proceso de informacin y decisin. Quedan exceptuadas de consentimiento informado las
situaciones de emergencia, de riesgo debidamente comprobado para la salud de terceros o de
grave riesgo para la salud pblica.
Comunicacin
La informacin a que tienen derecho los usuarios deber comunicarse a ellos o a las personas
autorizadas, de manera que se pueda esperar la comprensin de stos. Cuando el paciente no
hable, ni entienda el idioma predominante del personal de salud, deber tener acceso a un
intrprete. En los mbitos en que dichas barreras idiomticas sean un problema continuo, el
personal de Admisin deber dominar el idioma local.
Asimismo, los usuarios tambin tienen responsabilidades que cumplir; stas son:
Suministro de informacin
El paciente es responsable de cumplir con sus citas y, cuando esto no sea posible por
cualquier razn, de notificar al establecimiento.
El paciente es responsable de cumplir con los reglamentos y los estatutos del establecimiento.
Respeto y consideracin
El paciente es responsable de respetar los derechos de los dems pacientes y personal del
establecimiento, y de ayudar en el control del ruido, el humo y del nmero de visitantes. El
paciente y sus familiares son responsables de ser respetuosos de la propiedad de otras
personas y del establecimiento.
12
ATENCIN DE EMERGENCIA
Entrega de ticket
de atencin (*)
(*) En establecimientos
con gran demanda
ADMISIN
SALA DE ESPERA
Triaje
Identificacin y registro de
usuarios
Identificacin de necesidades
de salud familiar
Acreditacin de condicin de
aseguramiento
Informacin de la cartera de
servicios
Orientacin sobre la atencin
que recibirn
CAJA
Identificacin del
precio de la
atencin a recibir
Cobro de la tarifa
Emisin y archivo
del comprobante
de pago
Registro contable y
control de ingresos
y egresos
SALA DE
ESPERA
A continuacin se menciona algunas sugerencias para establecer una buena relacin entre el
proveedor y los usuarios:
Escuchar con atencin todo lo que el paciente o los familiares le dicen. Esto les demostrar
que se tiene mucho inters en su caso.
Usar un lenguaje sencillo que sea entendido por los usuarios. Si ellos no comprenden las
interrogantes, no podrn proporcionar la informacin que se necesita para evaluar y
clasificar en forma correcta el tipo de atencin que necesite el paciente. En el caso que ellos
hablen un idioma autctono (quechua, etc.), se tratar de contar con un intrprete.
Darles tiempo para responder las interrogantes. Por ejemplo, ellos pueden necesitar tiempo
para decidir si el sntoma o el signo por el que se pregunta estuvo presente.
Repreguntar o usar preguntas complementarias si es que ellos no estn seguros de su
respuesta. Cuando se averige por un sntoma importante o por signos relacionados y ellos
no estn seguros de su presencia, se debe hacer preguntas adicionales para ayudarlos a
dar respuestas ms claras y precisas.
Se debe asegurar la privacidad de lo tratado. Para lo cual es necesario conservar un orden
entre las personas que esperan ser atendidas en Admisin, evitando que se aglomeren
cerca a la recepcin. Se requiere especial cuidado con los adultos o adolescentes que
buscan atencin en salud reproductiva, enfermedades transmisibles, entre otras.
13
14
EXTERIOR
INGRESO
TPICO DE EMERGENCIA
ADMISIN
(Triaje Archivo)
Servicios Higinicos
SALA
DE
SERVICIO DENTAL
ESPERA
CONSULTORIO NUTRICIONAL
CONSULTORIO MDICO
CONSULTORIO DE PSICOLOGA
CONSULTORIO
MDICO
CONSULTORIO
SALUD DE LA
MUJER
LABORATORIO
Servicios
Higinicos
ZONA
DE
INTERNAMIENTO
15
16
17
de mediana o escasa demanda la funcin tendr que ser asumida por el tcnico de admisin.
Es conveniente que su perfil sea de tcnico administrativo, de preferencia con estudios tcnicos
en administracin o contabilidad en un instituto reconocido oficialmente y con conocimientos de
los procedimientos contables y de caja. Sus funciones bsicas son:
Brindar atencin de caja a los usuarios que acuden al establecimiento de salud para
atencin ambulatoria y de internamiento, como son el cobro de servicios, la emisin y
entrega de comprobantes de pago, el registro de ingresos y exoneraciones, el informe diario
y mensual de ingresos y exoneraciones por servicio y actividad, el registro de gastos de
pacientes internados, segn los procedimientos existentes.
Realizar la conciliacin, custodia, arqueo y cierre de caja; efectuar la rendicin y entrega de
los fondos al encargado de Tesorera.
Mantener la confidencialidad de la informacin mdica y del cobro de los usuarios.
Archivar los documentos de sustentacin y los registros de informacin econmica.
Efectuar el control de ingreso, del orden y flujo de los usuarios a la Caja.
Brindar informacin a los usuarios sobre las tarifas del establecimiento.
Aplicar los procedimientos para el registro, control y seguimiento durante la prestacin de
servicios y procedimientos.
Identificar los requerimientos de material e insumos del servicio y coordinar su provisin con
el responsable de la Unidad de Admisin.
Asegurar el cumplimiento de los derechos de los usuarios.
Velar por la limpieza del servicio de Caja.
Participar en las actividades de capacitacin y de gestin de la calidad de la Unidad.
Elaborar los informes y reportes que se requieran y a peticin del responsable de la Unidad.
Otro personal
Es recomendable que en los centros de salud con una gran demanda de usuarios, una persona
sea encargada de facilitar el acceso y el ingreso; esta persona puede ser el portero, el vigilante
o una anfitriona. En otros casos, se requerir un personal tcnico que realice un triaje rpido,
orientado a detectar emergencias. En los establecimientos con menor demanda y que cuenten
con menos personal, estas funciones debern ser asumidas por el personal de la Unidad de
Admisin.
2.4.3. Insumos y equipos necesarios
En el Anexo N 3 se presenta los requerimientos de recursos para el cumplimiento de los
procedimientos de admisin, en los siguientes rubros por cada ambiente:
Recursos humanos
Relaciones funcionales
Requerimientos funcionales
Instalaciones elctricas
Iluminacin
Climatizacin
Equipamiento
Insumos materiales
Formatos
18
2.5. ANEXOS
19
ANEXO N 1
Principales Flujos en el Establecimiento de Salud
Grfico N 8: Ruta de una emergencia evidente
Procesos de Atencin
Deteccin rpida de signos de emergencia evidente.
Traslado al Tpico de Emergencia.
Ingreso
Tpico /
Emergencia
Admisin
Caja
Procesos de Atencin
Ingreso
Admisin
Triaje
Identificacin y registro de usuario
Tpico /
Emergencia
Caja
20
Admisin
Caja
Sala de
Espera
Procesos de Atencin
Consultorio
Admisin
Caja
Sala de
Espera
Consultorio
21
Procesos de Atencin
Farmacia
Caja
Farmacia
Salida del
Establecimiento
Ingreso al
Establecimiento
Admisin
Caja
Laboratorio
Procesos de Atencin
Salida del
Establecimiento
22
ANEXO N 2
Grfico N 14: Plano de una Unidad de Admisin de un centro de salud de gran demanda
INGRESO
SALA DE ESPERA
P
A
S
A
D
I
Z
O
P
A
S
A
D
I
Z
O
Mdulo 1
Mdulo 2
Mdulo 3
Mdulo 4
Mdulo 5
AMBIENTE
PRIVADO
ESTANTE DE HISTORIAS CLNICAS
PARA
ATENCIN
ESTANTE DE HISTORIAS CLNICAS
PERSONALIZADA
ESTANTE DE HISTORIAS CLNICAS
23
ANEXO N 3
ESPACIO / REA
NOMBRE: SALA DE ESPERA
Recursos Humanos:
1 Tcnico de Salud (de Admisin)
1 Vigilante o Portero (*)
1 Anfitriona (*)
Actividades:
Ingreso de usuarios.
Espera de pacientes.
Exposicin y distribucin de materiales de educacin
de salud.
Relaciones:
Directa con el ingreso exterior
Directa con los consultorios y el Tpico de
Emergencia
Directa con la Unidad de Admisin
Directa con la Unidad de Caja
Directa con Farmacia y Laboratorio
Directa con los servicios higinicos pblicos
Requerimientos funcionales:
Recomendable sectorizar el rea de manera que a
cada consultorio le corresponda un sector de la sala.
Se cuidar el buen aspecto y se deber tener una
comunicacin visual con un patio o jardn.
Deber tener todas las sealizaciones.
Equipamiento bsico:
Bancas en nmero adecuado segn la demanda
Papeleras
1 bidn de 20 litros de agua potable
1 mesa para bidn
1 pizarra
1 televisor (**)
1 soporte para TV / VHS (**)
1 equipo de vdeo (**)
1 reloj con segundero
Paneles de sealizacin e identificacin
Paneles para informacin al pblico
Buzn de sugerencias y quejas de usuarios
Se podr incrementar el nmero de equipos de
acuerdo a la necesidad.
Insumos:
Vasitos descartables
Cloro en tabletas o solucin madre
Insumos para limpieza
24
ESPACIO / REA
NOMBRE: UNIDAD DE ADMISIN
Recursos Humanos:
1 Tcnico de Salud/50 usuarios/turno
Actividades:
Constituye el primer punto de encuentro entre el
paciente y el servicio. Cumple las siguientes funciones:
Aplicacin de la lista de chequeo para detectar
problemas de salud.
Informacin, recepcin, administracin, admisin y
triaje de usuarios.
Archivo, manejo, distribucin, control de Historias
Clnicas.
Relaciones:
Directa con la Sala de Espera.
Requerimientos funcionales:
Debe tener un frente abierto con un mueble mostrador
hacia la Sala de Espera de tipo modular, para atencin
directa al pblico y un rea para atencin
personalizada.
Equipamiento Bsico:
Armarios de ngulos ranurados en nmero
adecuado segn poblacin de la jurisdiccin
1 escritorio
Separadores de historias clnicas
1 mquina de escribir o computadora
1 silla/tcnico
1 archivador
Papeleras
1 archivador metlico (krdex)
1 ordenador para guardar formatos
1 engrapador/tcnico
1 perforador/tcnico
1 cinta mtrica/tcnico
1 biombo de 3 cuerpos
3 termmetros orales
3 termmetros rectales
1 reloj con segundero
1 tensimetro
1 estetoscopio
Se podr incrementar el nmero de equipos de
acuerdo a la necesidad.
Insumos:
Files con tapa (de acuerdo a la demanda)
tiles de escritorio
Formatos:
Listas de chequeo de signos de alarma del nio,
del adolescente o del adulto (mujer y varn)
Lista de chequeo del Paquete Preventivo Integral
del nio menor de 5 aos, nio de 5 a 11 aos, del
adolescente, la mujer adulta y del varn adulto
Fichas Familiares
Fichas de Atencin del nio, de la mujer, del adulto
y de la gestante (Historia Perinatal)
Tarjetas ndices
Formatos de seguimiento de historias clnicas
Formatos de entrega de historias clnicas entre
servicios
Registro mensual de pacientes internados
Formato de registro de citas
Cuaderno de cargo para prstamo de historias
clnicas
Listado de identificacin de usuarios
Formatos de referencia y contrarreferencia
25
ESPACIO / REA
NOMBRE: UNIDAD DE ADMISIN /CAJA /FARMACIA
Recursos Humanos:
1 Tcnico de Salud
Actividades:
Constituye el primer punto de encuentro entre el
paciente y el servicio. Cumple las siguientes
funciones:
Informacin,
recepcin,
administracin,
admisin de usuarios.
26
CAPTULO III
27
Unidad de
destino
Admisin
Emergencia
Tpico
Acciones a realizar
Aplicacin de triaje
Conducir a Emergencia y contactar
con el profesional responsable
Informar a Admisin
Brindar servicio requerido
(inyectables, curaciones)
28
Unidad de
destino
Tipo de usuario
Personas en bsqueda de
Servicios auxiliares
Acciones a realizar
Farmacia
Laboratorio
Radiologa
Admisin
Salud
Ambiental
Servicios de
Internamiento
Sala de
Reuniones
Admisin
Recoger resultados
Pasa directamente a los servicios de
internamiento
Pasa directamente para reuniones
previamente informadas
Anunciar a la persona y el motivo de
coordinacin en el servicio solicitado
29
con mayor experiencia. Es de vital importancia que un paciente considerado como grave reciba
una atencin de emergencia en forma inmediata si evidentemente la necesita. En este caso, no
se debe esperar terminar con toda la atencin de Triaje y la lista de chequeo de signos de
alarma; se deber iniciar la atencin de emergencia colocando al paciente en la posicin
adecuada, avisando inmediatamente al mdico y trasladando al paciente hacia el lugar donde
se atender la emergencia. Estas emergencias evidentes pueden ser: accidentes graves,
quemaduras extensas, heridas o fracturas recientes, sangrados abundantes, dolor intenso,
compromiso del estado de conciencia, convulsiones, envenenamientos, intoxicaciones severas,
entre otras. Se debe calmar al paciente y a sus acompaantes para que puedan colaborar con
la atencin que necesita, mencionndoles que se har todo lo posible para solucionar el
problema; demostrndoles constantemente esa misma actitud. Una vez recibido el tratamiento,
puede quedar en condiciones de alta o, si fuese necesario, debe ser estabilizado y referido al
establecimiento con el nivel de complejidad que necesite.
Deteccin de una emergencia no evidente:
La bsqueda de signos de alarma o gravedad se debe realizar desde el primer contacto del
usuario con el establecimiento de salud, incluso durante la misma atencin en los consultorios.
La demora en dar la atencin de emergencia correspondiente, a quien la necesite, puede
significar el agravamiento del mal o la muerte del paciente. Para ello, se busca signos de
alarma o gravedad, aplicando la Lista de Chequeo de los Signos de Alarma correspondiente al
nio, al adolescente, al adulto (hombres y mujeres de 18 aos o ms) o a la gestante (que es
una lista complementaria que se aplica a las gestantes) (Anexo N 1). Estas listas deben estar
disponibles en el ambiente de la Unidad de Admisin y ser de manejo cotidiano del personal.
En la lista del nio no se ha consignado Malaria grave complicada ni Dengue con lesiones
hemorrgicas, por ser enfermedades de distribucin regional; stas deben agregarse en las
zonas endmicas de estas enfermedades. No se aplicar las listas de chequeo a los pacientes
que lucen con una emergencia evidente, ya que debern ser atendidos de urgencia en el
Tpico de Emergencia.
Estas listas de chequeo se basan en una serie de preguntas a realizar a los pacientes o sus
acompaantes y a la bsqueda de algunos signos mediante la observacin del paciente. Las
preguntas propuestas debern ser adaptadas a las necesidades regionales de lenguaje y si
fuese necesario a los modismos populares para asegurar su buen entendimiento por los
usuarios. Se debe hacer las preguntas en forma ordenada, comenzando con averiguar el
motivo de consulta y realizando las preguntas correspondientes a ste, para luego proceder
ordenadamente por cada signo de alarma, para asegurarse de no omitir alguna pregunta que
pueda proporcionar informacin importante. Para realizar las preguntas primero se procede
con las preguntas en negrilla; si la respuesta fuese positiva, se deber completar las preguntas
y las observaciones de ese signo, con detenimiento ya que se podra estar frente a un problema
que requiera un tratamiento de emergencia.
Si el paciente presenta signos de alarma,
determinar la inmediata atencin de Emergencia
3.2.2.
La determinacin acertada sobre el destino del usuario asegura una atencin eficiente y de
calidad. Si el usuario no tiene signos de alarma o de gravedad, se debe determinar a qu
servicio le corresponde acudir, de acuerdo a lo establecido en el cuadro N 2, para lo cual se
seguir los siguientes pasos:
30
31
11 dgitos
01 dgito
08 dgitos
02 dgitos
DS N 024-2005-SA. Identificacin estndar de dato en salud N 003. Usuario de salud en el sector salud.
MINSA
32
11dgitos
01 dgito
08 dgitos
02 dgitos
Extranjeros en trnsito
Pasaporte o documento de identidad extranjero reconocido por el Estado.
Para asignar el valor del tipo de documento de identidad, ser en base a la siguiente tabla:
Cuadro N 3: Asignacin del valor del tipo de documento de identidad
Valor
1
2
3
4
Documento de Identidad
DNI (8 dgitos)
Carn de extranjera (8 dgitos)
Pasaporte (8 dgitos)
Documento de identidad extranjero
33
su verificacin.
Si hubo algn paciente con una emergencia evidente que fue trasladado de urgencia al
Tpico de Emergencia, una vez que est siendo atendido, se solicitar a un acompaante o al
tcnico del Tpico los datos de filiacin, para buscar la historia clnica y ser entregada al
responsable de ese servicio. En el caso de pacientes nuevos, se abrir una historia clnica,
para que sea llevada al servicio, donde se adjuntar el formato de atencin de emergencia con
la informacin correspondiente.
Para el caso de los pacientes que hayan estado internados, se debe adicionar a la historia
clnica el respectivo Informe de Alta y ordenar adecuadamente las hojas de la historia clnica,
antes de ser archivadas.
Es importante recalcar, que la misin principal del servicio y el inters de los usuarios es la
resolucin de los problemas y satisfacer algunas necesidades de salud de estos ltimos. No es
inters inmediato de los usuarios tener un nmero de historia clnica, una tarjeta de atencin,
una historia clnica, etc.; todos ellos constituyen slo instrumentos de apoyo para la atencin y
no deben reemplazar la misin principal del servicio de salud.
3.3.3.
En los pacientes nuevos se abrir una historia clnica y se llenar todos los datos de filiacin de
la Hoja de Identificacin de Usuarios y los correspondientes a la seccin Datos Generales, con
letra clara, legible y con lapicero.
3.3.4.
Registrar la fecha y edad de los usuarios en la seccin Triaje de la Ficha de Atencin del Nio,
del Adolescente, de la Mujer o del Adulto, de la atencin correspondiente a ese da. As mismo,
consignar los datos obtenidos de la aplicacin de la lista de chequeo de signos de alarma de la
misma seccin.
Es importante recordar que la misin principal de los servicios de salud pblicos es brindar las
atenciones bsicas a la poblacin, con la finalidad de mejorar sus niveles de salud y disminuir
as las grandes desigualdades existentes en nuestro pas. La Ley General de Salud establece
que el Estado interviene en servicios de atencin mdica con arreglo a principios de equidad y
que el financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pblica y
a subsidiar total o parcialmente la atencin mdica a las poblaciones de menores recursos, que
no gocen de la cobertura de otro rgimen de prestaciones de salud, pblico o privado5. La Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) establece el marco normativo a fin de
asegurar el derecho pleno y progresivo de toda persona a disponer de un seguro de salud que
le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional,
recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad,
calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 6.
5
6
Ley General de Salud (Ley N 26842), numerales VI y VIII del Ttulo Preliminar.
Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud (Ley N 29344), captulo I, artculo 1 y 2.
34
La afiliacin al AUS es obligatoria para toda la poblacin, debiendo realizarse conforme a los
mecanismos de expansin progresiva establecidos por el Ministerio de Salud. La afiliacin a los
regmenes subsidiado y semi-contributivo estar condicionada a la calificacin socioeconmica
del Sistema de Focalizacin de Hogares, excepto en las zonas determinadas por norma
expresa.7 En este marco, se promueve la atencin de toda la poblacin con nfasis en aquella
de menores recursos, eliminando la barrera econmica que limita su acceso a los servicios de
salud. Para garantizar esta proteccin financiera al usuario, de acuerdo a su propio rgimen de
aseguramiento, los establecimientos de salud deben contar con procedimientos bien definidos,
rpidos y basados en criterios objetivos para identificar la condicin de asegurado, la capacidad
de pago y calificar a las familias usuarias. Segn sea zona de intervencin del AUS, deben
desarrollar los mecanismos de implementacin y desarrollo, necesarias para el adecuado
cumplimiento de los objetivos del AUS, promoviendo la universalizacin gradual y progresiva de
sta4; en el caso contrario, en situaciones especiales debe definirse la exoneracin de pago
por los servicios. Debemos tener en consideracin que estos usuarios no siempre hacen
explcita su condicin de asegurado o capacidad de pago por vergenza o temor a sufrir
discriminacin. Por ello, es esencial mantener la confidencialidad de estos procedimientos y
evitar cualquier discriminacin en el trato.
Asimismo, en el ao 2001, mediante Ley N 27181, se estableci el Seguro Obligatorio de
Accidentes de Trnsito en la Ley General de Transporte y Trnsito Terrestre, el cual cubre a
todas las personas que sufran lesiones o muerte como consecuencia de un accidente de
trnsito, sean ocupantes o terceros no ocupantes de los vehculos automotores. Los pacientes
debern recibir en forma oportuna y diligente, de acuerdo a la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud, todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su
salud, ms an en caso de emergencia o ante situaciones derivadas de su participacin en
accidentes de trnsito8, para el caso de pacientes SOAT.
Para la acreditacin de la condicin de aseguramiento se requiere que los usuarios tengan su
DNI, por lo cual la presentacin de este documento constituye un requisito para garantizar la
condicin de asegurado:
- Paciente beneficiario del SIS: Documento Nacional de Identidad o carn de extranjera.
- Paciente protegido por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT): certificado
del seguro, pliza o calcomana adherida al vehculo. Es indispensable contar con la copia
de la denuncia policial, en la que conste la ocurrencia del accidente de trnsito. Este
documento es otorgado por la dependencia de la Polica Nacional del Per de la jurisdiccin
en la que ocurri el accidente de trnsito.
Es importante recordar que para el caso de las emergencias, toda persona tiene derecho a
recibir, en cualquier establecimiento de salud, atencin mdico quirrgica de emergencia
cuando lo necesite, estando los establecimientos de salud sin excepcin obligados a prestar
esta atencin, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud. Despus de
atendida la emergencia, el reembolso de los gastos ser efectuado de acuerdo a la evaluacin
del caso que realice el servicio social respectivo.
3.4.2.
Decreto Supremo N 008-2010-EP. Reglamento de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, ttulo
I y IV.
8
RM N 109-2007/MINSA. Aprueba la Directiva Administrativa N 106-MINSA/DGSP-V.01 Directiva para la atencin
de pacientes protegidos por el Seguro obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos de
salud del Ministerio de Salud.
35
36
Ocasionalmente, se puede detectar que algn acompaante tenga alguna emergencia, si esto
fuera as, debern ser enviados a la Emergencia para recibir atencin inmediata.
3.6. BRINDAR ORIENTACIN E INFORMACIN AL USUARIO
3.6.1. Orientacin al usuario
Una de las funciones principales en la admisin de los usuarios es brindarles la informacin
necesaria para facilitar un flujo apropiado de atencin segn sus necesidades. Para ello se
seguir las indicaciones que figuran en el Cuadro 2 (Destino de los Usuarios) y los flujos de
atencin descritos en el Anexo N 1 del captulo 2. La informacin a brindar estar referida a la
secuencia del flujo que le corresponda a cada usuario, la ubicacin fsica de los servicios de
salud y servicios higinicos, de las funciones que cumple la Unidad de Admisin y la hora
probable de su atencin, indicndole la necesidad de que est pendiente del llamado desde 15
minutos antes.
Asimismo, se le informar sobre la secuencia del flujo que le corresponda a cada uno,
indicndole que luego de pasar por la Unidad de Admisin, deber pasar por la Unidad de Caja,
sealndole su ubicacin y los procedimientos de control del flujo de usuarios hacia esta
unidad. El usuario con el documento emitido en la Unidad de Admisin procede a la
cancelacin en Caja, donde el cajero emite una boleta de venta como documento que acredita
que ha cancelado o que deja constancia de su exoneracin. Con dicho documento el paciente
pasa a la sala de espera hasta ser llamado para su atencin.
3.6.2. Informacin bsica al usuario
La promocin de todos los servicios es una tarea de que deben realizar todos los trabajadores
del establecimiento. El tcnico de la Unidad de Admisin debe promover la atencin integral y
todos los servicios del Paquete Preventivo Integral. Para ello, el trabajador de salud informar
sobre los diversos servicios y horarios de atencin que brinda el establecimiento de salud o de
los servicios de referencia en otros establecimientos de la red de servicios; asimismo, indagar
sobre las necesidades, expectativas y opiniones de los usuarios, para luego brindar una
adecuada orientacin al usuario y su familia
Es importante que el tcnico de admisin explique al usuario, el nuevo sistema de registro, para
que l a su vez informe a todos los miembros integrantes de su familia sobre el nmero que
tiene el nuevo documento. Se debe hacer nfasis en la facilidad de su manejo y en las ventajas
para la atencin integral de todos los miembros de su familia, con la sola presencia de uno de
sus integrantes en el establecimiento de salud.
Por otro lado, la sala de espera constituye un espacio importante de informacin y educacin de
salud a los usuarios. Para ello, la Unidad de Admisin tiene la responsabilidad de los equipos
de televisin y vdeo y de su proyeccin, coordinando la programacin de las sesiones que han
de transmitirse en forma diaria con los responsables de las reas Tcnicas del establecimiento.
Los vdeos cumplen con el objetivo de brindar informacin de salud y los responsables de las
reas deben desarrollar los procesos educativo comunicacionales necesarios para alcanzar los
objetivos educativos. Es importante tambin considerar que otra finalidad de los vdeos es el
entretenimiento, para hacer ms llevaderos los tiempos de espera. Para elaborar la
programacin de las actividades educativas audiovisuales, los responsables de las reas
Tcnicas deben tener en consideracin las prioridades de salud locales, especificar los
objetivos educativos que se pretende alcanzar para cada sesin, as como las actividades
educativas de reforzamiento para lograrlos. Se debe incidir en la importancia de la atencin
integral de salud y los beneficios que sta brinda a la comunidad, as como el fomento de las
MANUAL DE ADMISIN INTEGRAL
37
Atencin personalizada
Mejor seguimiento de los usuarios
Disminuir el tiempo en la lnea de espera para el usuario
Distribucin equitativa de las atenciones por cada profesional de salud
Bsqueda del rendimiento y la eficiencia por cada servicio
Los pasos a seguir para el buen funcionamiento del sistema son los siguientes:
El jefe del establecimiento tiene la funcin de determinar el tiempo estndar por consulta y
por tipo de paciente (nuevo, continuador), de acuerdo a las normas especficas; y dar la
informacin a la Unidad de Admisin, para que sta pueda programar las citas por turno
con base en estos tiempos. El nmero de citas programadas debe estar en funcin de la
demanda de atencin y la oferta disponible por cada consultorio.
Se llevar el Formato de Registro de Citas por cada turno, donde se colocar el nombre
del usuario, el nmero de historia clnica, el tipo de paciente (nuevo o continuador), la hora
de la cita en el servicio correspondiente.
38
Para otorgar las citas, el profesional de salud deber entregar a los usuarios el carn de
atencin (ver Anexo N 3, cuadro N 14) con la fecha sugerida y el servicio donde debe ser
atendido (escritos con lpiz) y si es necesario una hoja de indicaciones mdicas con el
nombre del usuario, el rango de das permitido para la prxima cita (en funcin del estado
de gravedad del usuario) y si requiere visita domiciliaria en caso de no acudir, adems se
debe anotar el nombre y la firma del profesional.
El usuario se aproximar a la Unidad de Admisin para solicitar la cita. El tcnico de
admisin, en base al nmero de pacientes inscritos por da y teniendo en cuenta la
urgencia del caso, estara dando la cita en el rango de tiempo establecido por el
profesional, registrando la misma en el Formato de Registro de Citas Admisin (ver
Anexo N 4).
Una vez verificada la cita, se anotar con lapicero en el carn de atencin del usuario o en
una hoja de indicaciones: la fecha, hora, servicio o consultorio y profesional donde ser
atendido.
Luego el tcnico deber instruir al usuario para que acuda al establecimiento el da de su
cita 30 minutos antes de la hora fijada y que deber informar en la Unidad de Admisin que
tiene una cita en el servicio respectivo.
El responsable de admisin en coordinacin con los responsables de sector, mantendr un
adecuado seguimiento de los casos que no asisten a sus citas.
Temperatura rectal
39
El signo del pliegue no debe ser utilizado para el caso de los nios con desnutricin severa: en
el marasmo (nio demasiado flaco) o en el Kwashiorkor con edema.
Cuadro N 6: Procedimiento para medir la frecuencia respiratoria
Cmo se mide la frecuencia respiratoria en el nio?
1.
2.
3.
4.
Solicitar a la madre que exponga el trax del nio, evitando que se agite.
Observar los movimientos del trax o del abdomen.
Si no es posible observarlos claramente, solicitar a la madre que le saque la camisa al nio.
Si el nio llora, pedirle a la madre que lo calme antes de que usted mida la frecuencia
respiratoria.
5. Contar el nmero de respiraciones durante un minuto, con un reloj.
40
3.7.2.
Temperatura oral
41
3.8. BIBLIOGRAFA
1) GUBLER D: Vigilancia activa del dengue y de la fiebre hemorrgica del dengue. Boletn de la
Oficina Panamericana 107 (1), 1989.
2) MINSA /Atencin Mujer - Nio: Programa Salud Bsica para todos. Documento de Trabajo.
Febrero, 1996.
3) MINSA/Salud Bsica para Todos: Actualizacin de la Doctrina, Normas y Procedimientos
para el Control de la Tuberculosis en el Per. Lima, Diciembre de 1995.
4) MINSA/Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Clera: Manual de
Normas Tcnicas para el Manejo, Prevencin y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda y
el Clera. Lima, Per. 1996.
5) VALLADARES G: Fiebre: Qu es? Debe tratarse? Cmo tratarse? Gua de Servicios
Mdicos. Proyecto de Revitalizacin de los Servicios Perifricos de Salud con Participacin
Comunitaria. UNICEF- MINSA, 1994.
6) WORLD HEALTH ORGANIZATION and UNICEF. Management of Childhood Illness:
Management of the sick young infant age 1 week up to 2 months. 1995.
7) WORLD HEALTH ORGANIZATION and UNICEF: Management of Childhood Illness: Asses
and Classify the Sick Child Age 2 Months Up to 5 Years. 1995.8)
8) MINSA/Direccin General de Salud de las Personas: Atencin Integral en Establecimientos
del Primer Nivel. Lima, octubre de 1994. Documento de Trabajo.
3.9. ANEXOS
42
ANEXO N 1
INSTRUCTIVOS PARA SIGNOS DE ALARMA
Cuadro N 9. Instructivo para signos de alarma del nio menor de 10 aos en Admisin
PREGUNTAS A LA
MADRE
Tiene fiebre?
En el recin nacido:
Tiene enfriamiento?
Vmitos
Persistentes
Tiene
vmitos
persistentes o por ms de
24 horas?
El nio es capaz de lactar
o beber lquidos?
Est vomitando todo lo
que toma o come?
Convulsiones
Present convulsiones?
(ataques o espasmos)
Inconsciencia
o letargia
Deshidratacin
Tiene diarrea?
Tos con
dificultad
Tiene tos?
Luce agitado?
43
SIGNOS DE
ALARMA
PREGUNTAS A LA
MADRE
Tiene
frecuencia
respiratoria aumentada?
Tiene tiraje subcostal
persistente (se hunde la
parte inferior del trax por
debajo de las ltimas
costillas)?
Lesiones
recientes de
traumatismos
graves,
quemaduras
o mordeduras
Ha sufrido un accidente?
Hay compromiso del
estado de conciencia?
Present vmitos o
convulsiones?
Tiene fractura o luxacin?
Tiene alguna herida
sangrante?
Sufri quemadura?
Sufri mordedura de
perro?
Observar y Verificar:
Luce con sueo o es difcil de despertar?
Vomit o convulsion despus del trauma?
Observar si tiene deformacin (luxacin o fractura).
Observar si tiene alguna herida importante que est
sangrando,
Tiene quemadura?
Le mordi el perro hoy da?
Derivar al nio al Tpico de Emergencia para que reciba
atencin inmediata ante la confirmacin de cualquiera de las
observaciones.
EnvenenaMiento
Dolor
abdominal
agudo
respiratoria
11
Dengue con
Lesiones
Hemorrgicas
44
SIGNOS DE
ALARMA
PREGUNTAS A LA
MADRE
Le sangran las encas?
Sangr por la nariz?
Tuvo vmito de sangre?
Hizo deposiciones con
sangre?
45
Cuadro N 10: Instructivo para signos de alarma del adolescente o adulto (varn y
mujer) en Admisin
Averiguar el motivo de la consulta:
SIGNO DE
ALARMA
PREGUNTAS AL (A LA)
PACIENTE
Dificultad
respiratoria o
dolor en el
pecho
Presin
arterial baja
Tiene sensacin de
desvanecimiento,
decaimiento marcado?
Se ha desmayado?,
Est desorientado(a)?
Hemoptisis,
sangrado
rectal o nasal,
o vmitos de
sangre
Vmitos
Persistentes
Tiene
vmitos
persistentes o por ms de
24 horas?
Es capaz de beber
lquidos?
Est vomitando todo lo
que toma o come?
Deshidratacin
Compromiso
del sensorio
Ha perdido el
conocimiento?
Se ha desmayado? Est
desorientado(a)?
46
SIGNO DE
ALARMA
PREGUNTAS AL (A LA)
PACIENTE
Alteraciones
del comportamiento
Hay
comportamiento
anormal?
Lesiones
recientes
de
traumatismos
graves,
heridas,
quemaduras o
mordeduras
Ha
tenido
algn
accidente,
herida, fractura,
quemadura o mordedura?
Se ha cado, se ha
golpeado?
Ha convulsionado?
Hay somnolencia?
Le
han
puesto
torniquetes?
Dolor
abdominal,
agudo
Intoxicacin o
envenenamiento
11
Fiebre
Tiene fiebre?
Tiene escalofros?
Ha tomado algo para
bajar la temperatura?
Tomar la temperatura.
El paciente debe recibir inmediata atencin en Emergencia
si la temperatura es mayor que 38.5 C oral o 38 C axilar.
De lo contrario debe ir al Consultorio Mdico.
12
Cefalea,
escotomas o
presin
arterial alta
13
Convulsiones
Present convulsiones?
(ataques o espasmos)
Retencin
14
urinaria (slo en
47
SIGNO DE
ALARMA
PREGUNTAS AL (A LA)
PACIENTE
varones mayores
de 45 aos)
No puede orinar?
Est gestando?
Tiene fiebre?
Tiene escalofros?
Ha tomado algo para
bajar la temperatura?
Tiene secrecin vaginal
con mal olor?
Tomar la temperatura.
La mujer no gestante debe recibir inmediata atencin en
Emergencia si la temperatura es mayor que 38.5C. De lo
contrario debe ir al Consultorio Mdico.
La gestante debe recibir inmediata atencin de Emergencia
si la temperatura axilar es mayor que 37.5C o la oral es
mayor que 38C.
Las dems pacientes deben ir al Consultorio Mdico.
Sangrado
Vaginal
Fiebre alta
Mujer
gestante
no
Fiebre
Mujer gestante
Cefalea,
escotomas
o
presin Arterial
alta
o
Convulsiones
48
DE
PREGUNTAS
PACIENTE
LA
Se mueve su bebito?
Desde cundo no se
mueve?
Tiene fiebre o est
perdiendo lquido?
Ruptura de
Membranas
Trabajo de
parto o
Aborto
Tiene dolores o
contracciones cada 10
minutos
o
ms
frecuentes?
Ha perdido moco o
lquido por la vagina?
Se ha salido el cordn
umbilical por la vagina?
Fetales
(en
gestantes de
ms de siete
meses)
Edema
de
miembros
inferiores
Prolapso
de cordn
umbilical
49
Cuadro N 12: Instructivo para signos de alarma del adulto mayor (varn y mujer) en
Admisin
SIGNOS DE
ALARMA
Dificultad
respiratoria
dolor
en
pecho
o
el
Deshidratacin
Hemoptisis,
sangrado
rectal
o
nasal,
o
vmitos de
sangre.
Sangrado
vaginal (en
mujeres).
del sensorio
de conducta
recientes
de
traumatismos
graves, heridas,
quemaduras o
mordeduras
Estreimiento,
dolor abdominal
PREGUNTAS AL
PACIENTE
Ha tenido diarrea o
vmitos?
Est
orinando
con
normalidad?
Ha incrementado la sed?
50
SIGNOS DE
ALARMA
PREGUNTAS AL
PACIENTE
Cefalea,
escotomas o
presin
arterial alta
Retencin
urinaria
(en
hombres)
Fiebre
Tiene fiebre?
Tiene escalofros?
Ha tomado algo para
bajar la temperatura?
Tomar la temperatura.
El paciente debe recibir inmediata atencin en Emergencia
si la temperatura es mayor que 38.5 C oral o 38 C axilar.
De lo contrario debe ir al Consultorio Mdico.
Present convulsiones?
(ataques o espasmos)
Convulsiones
envenenamiento
51
ANEXO N 2:
Cuadro N 13: Listas de chequeo para identificar necesidades de salud familiar
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL NIO MENOR DE 5 AOSADMISIN
PROBLEMAS DETECTADOS
PREGUNTAS A REALIZAR
CONDUCTA A
SEGUIR
1. Descarte de enfermedades:
1.1 Descarte de enfermedades
comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar dermatopata
- Descartar parasitosis
- Descartar anemia y desnt.
- Descartar infecciones uroGenitales
1.2
Descarte
de
EnfermedadesTransmisibles
locales (malaria, tuberculosis,
dengue, peste, bartonelosis,
etc.)
1.3 Descarte de maltrato
1.4 Descarte de alteraciones
del aparato locomotor
2. Cumplimiento de actividades
preventivas:
2.1 Examen fsico y control
nutricional
2.2 Evaluacin visual y
descarte de deficiencia auditiva
2.3 Orientacin y manejo de la
alimentacin
2.4 Suplementacin de hierro
y Vitamina A (*)
2.5 Control del desarrollo
2.6 Control de salud mental
Si tiene alguna
enfermedad, enviar
al Consultorio
Mdico.
Revisar el carn y
verificar que tenga
control de
crecimiento y
desarrollo, y sus
vacunas completas.
En el caso de faltar
alguna atencin
bsica, enviar al:
Consultorio Salud
Del Nio.
En caso de caries
dental, derivar al
odontlogo
52
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL NIO MENOR DE 5 AOSADMISIN
2.7 Control de inmunizaciones
2.8 Control de salud bucal
2.9 Desparasitacin masiva
(mayores de 2 aos) (*)
2.10 Consejera: prevencin y
promocin de la salud (higiene,
crianza, cuidados generales y
alimentacin del nio, estimulacin
temprana, relaciones familiares,
resiliencia,
reconocimiento y
prevencin de enfermedades, y
prevencin
de
accidentes)
(*)
En establecimientos que lo
dispongan
53
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL NIO DE 5 A 9 AOS ADMISIN
PROBLEMAS DETECTADOS
PREGUNTAS A REALIZAR
CONDUCTA A
SEGUIR
1. Descarte de enfermedades:
1.1 Descarte de enferm.
comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar dermatopata
- Descartar parasitosis
Si tiene alguna
Enfermedad, enviar al:
Consultorio Mdico.
Cumplimiento de actividades
Preventivas:
2.1 Examen fsico y control
nutricional
2.2 Evaluacin visual
2.3 Descarte de deficiencia
auditiva
2.4
Consejera
en
alimentacin
2.5 Control del desarrollo
2.6 Control de salud mental y
del aprendizaje
2.7 Control de inmunizaciones
2.8 Control de salud bucal,
topicaciones, enjuagatorios
de flor y aplicaciones
2.9 Desparasitacin masiva
(de 5 a 11 aos) (*)
2.10 Consejera: prevencin y
promocin de la salud (higiene,
crianza, cuidados generales y
alimentacin del nio, resiliencia,
prevencin de enfermedades y de
accidentes)
(*) En establecimientos que lo
dispongan
Revisar el carn y
verificar que tenga
control de crecimiento y
desarrollo,
y
sus
vacunas completas. En
el caso de faltar alguna
atencin bsica, enviar
al:
Consultorio Salud
Del Nio
En caso de caries
dental,
derivar
al
odontlogo
54
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL ADOLESCENTE (DE 10 A 17 AOS)
ADMISIN
PROBLEMAS DETECTADOS
PREGUNTAS A REALIZAR
1. Descarte de enfermedades:
1.1 Descarte de enfermedades
comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar dermatopata
- Descartar parasitosis
Descartar
anemia
y
desnutricin.
- Descartar infeccin urinaria
en mujeres
- Descartar enfermedades de
transmisin sexual
1.2 Descarte
de
enfermedades
transmisibles
(malaria, tuberculosis, dengue,
peste, bartonelosis, etc.)
1.3 Descarte de maltrato
1.4 Descarte de alteraciones
del aparato locomotor
2. Cumplimiento de actividades
preventivas:
2.1 Examen fsico y control
nutricional
2.2 Agudeza visual
2.3 Descarte de deficiencia
auditiva.
2.4 Control de salud mental.
2.5 Control de
Inmunizaciones.
2.6 Control de salud bucal,
profilaxis y enjuagatorios
de flor
2.7 Desparasitacin masiva
(de 12 a 14 aos) (*)
2.8 Descarte de embarazo y
control prenatal en mujeres
mayores de 15 aos
2.9 Orientacin en planificacin
familiar
2.10 Consejera: prevencin y
promocin de la salud (salud
reproductiva y prevencin del
embarazo, prevencin del
tabaquismo y del abuso de
alcohol y drogas, estilos de
vida saludables, alimentacin
y deporte)
(*) En establecimientos que lo
dispongan
CONDUCTA A SEGUIR
Si tiene alguna
Enfermedad, enviar al:
Consultorio Mdico.
Revisar el carn de
atencin y verificar que
tenga sus controles al
da. En el caso de faltar
alguna atencin bsica,
enviar al:
Consultorio de Salud de
la
Mujer
(mujeres
mayores de 16) o
Consultorio
Mdico
(varones mayores de
16) o Consultorio de
Salud del Nio (nios
hasta 15 aos)
En caso de caries
dental,
derivar
al
Odontlogo
55
2. Cumplimiento de actividades
preventivas:
2.1 Examen fsico general y
ginecolgico
2.2 Control de
inmunizaciones
2.3 Evaluacin y orientacin
nutricional
2.4 Control de presin / glucosa
2.5 Deteccin de cncer de
mama y de crvix
2.6 Evaluacin y orientacin en
salud mental
2.7 Orientacin en planificacin
familiar
2.8 Consejera en estilos de
vida saludables (higiene
personal, higiene sexual y
prevencin de ETS, salud
reproductiva, autoexamen
de mamas, prevencin de
alcohol
y
drogas,
alimentacin
familiar y
actividad fsica)
EN GESTANTES:
2.9 Control y cuidado prenatal
2.10 Batera de exmenes
auxiliares.
2.11 Suplementacin
de hierro.
2.12
Suplementacin
de
PREGUNTAS A REALIZAR
CONDUCTA A
SEGUIR
Si tiene alguna
Enfermedad, enviar al:
Consultorio Mdico.
Revisar el carn de
atencin y verificar que
tenga sus controles al
da y sus vacunas
completas. En el caso
de
faltar
alguna
atencin bsica, enviar
al: Consultorio de
Salud de la Mujer.
En caso de caries
dental,
derivar
al
Odontlogo
56
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL ADULTO VARN - ADMISIN
PROBLEMAS DETECTADOS
1. Descarte de enfermedades:
1.1 Descarte de enfermedades
comunes:
- Enfermedades de
transmisin sexual
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar anemia
- Descartar enfermedades
de la prstata
1.2 Descarte de enfermedades
Transmisibles
(malaria,
tuberculosis, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
1.3 Descarte de enfermedades
no
transmisibles
(hipertensin,
diabetes,
osteoporosis obesidad y
artropatas
1.4 Descarte de maltrato y
violencia familiar
1.5 Descarte de alcoholismo y
tabaquismo
2. Cumplimiento de actividades
preventivas:
2.1 Examen fsico general
2.2 Control de inmunizaciones
2.2 Evaluacin y orientacin
nutricional
2.3 Control de presin / glucosa
2.4 Evaluacin y orientacin en
salud mental
2.5 Orientacin en planificacin
familiar
2.6 Control de salud bucal
PREGUNTAS A REALIZAR
Tiene alguna enfermedad o molestia?, Tiene
fiebre?
Tiene ardor o molestias para orinar?
Tiene llagas, granitos o verrugas en genitales?
Ha tenido alguna enfermedad venrea?
Tiene diarrea o deposiciones sueltas?
Tiene tos, resfro?, Est mal de los bronquios?
Observar palidez en mucosa ocular.
Tiene dificultades para orinar?, No puede orinar?
En funcin de las zonas endmicas:
Tuberculosis: Tiene tos por ms de dos
semanas?
Malaria: Tiene fiebre?
Sufre de la presin arterial?, Tiene diabetes?,
Sufre de las articulaciones o de dolores en los
huesos?
Observar si hay sobrepeso.
CONDUCTA A
SEGUIR
Si tiene alguna
Enfermedad, enviar al:
Consultorio Mdico.
En el caso de faltar
alguna atencin bsica,
enviar al: Consultorio
Mdico. En caso de
caries dental, derivar al
Odontlogo
57
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL ADULTO VARN - ADMISIN
2.7 Deteccin del cncer de
prstata y colon.
2.8 Consejera en estilos de
vida
saludables (higiene
personal e higiene sexual,
prevencin de abuso de
alcohol y drogas, alimentacin
familiar y actividad fsica)
de descarte de cncer?
Ha recibido consejos sobre higiene personal e
higiene sexual, prevencin de abuso de alcohol y
drogas, alimentacin familiar y actividad fsica?
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR ADMISIN
PROBLEMAS DETECTADOS
PREGUNTAS A REALIZAR
1. Descarte de enfermedades:
1.1 Descarte de enfermedades
comunes:
- Descartar trastornos
visuales.
- Descartar trastornos
auditivos.
- Descartar anemia
Descartar
trastornos
neurolgicos
- Descartar enfermedades de
la prstata
CONDUCTA A SEGUIR
Si tiene alguna
Enfermedad, enviar al:
Consultorio Mdico.
En el caso de faltar
alguna atencin bsica,
enviar al: Consultorio
Mdico.
En caso de caries
dental,
derivar
al
Odontlogo
58
ANEXO N 3
Cuadro N 14: Carn de atencin y de citas del usuario
(Pginas 4 y 1) INSTRUCCIONES A
L USUARIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CARNET DE
ATENCION DE CITAS
Establecimiento de Salud Micro Red
N Ficha Familiar:
N Historia Clnica:
Nmero
Autogenerado:
Domicilio Actual:
Nombre de la Calle, Av., Pasaje, Paradero
Nmero
Int.
Comit
Piso
Grupo
Manz.
Etapa
Lote
Sector
Provincia
Distrito
(Pginas 2 y 3)
CITAS
FECHA DE CITA
SERVICIO
PROFESIONAL
HORA
DE CITA
59
ANEXO N 4
Cuadro N 15: Formato de registro de citas Admisin
Fecha:
Nombre y Apellidos
Turno:
Nmero de
Historia Cl.
1.
Tipo
usuario
N C R
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Tpico
Consultorio
Mdico
Consultorio
Salud del Nio
Consultorio
Salud de la Mujer
Servicio Dental
Laboratorio
Servicio
___________
Total de citas
Cumplimiento de citas
Colocar la hora de cita en el servicio que corresponda
(*) A = Asistencia a su cita. Verificar con un visto bueno en la fila de los usuarios que acudieron a su cita.
60
CAPTULO IV
61
La estructura bsica de la historia clnica es: identificacin del paciente, registro de la atencin
de salud e informacin complementaria. Los formatos bsicos normados se agrupan en cinco1:
a)
Formato de atencin integral del adulto mayor (ver cuadro N 22 del anexo)
b)
c)
Hoja de anamnesis
Hoja de diagnstico
Exmenes auxiliares
Hoja de evolucin.
Epicrisis.
d)
Formatos especiales:
11 RM N 597-2006/MINSA. Aprueba la NT N 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica.
62
La ficha de filiacin individual, que forma parte de la Historia Clnica (ver cuadro N 18 del
anexo), es el documento que recoge la informacin bsica de todo usuario que acude a solicitar
atencin, con el fin de inscribirlo en el padrn de usuarios del establecimiento y de la microrred
de salud. Los datos generales y aquellos relacionados a la identificacin del usuario son los
siguientes:
La ficha familiar (ver cuadro N 33 del anexo) es el formato que proporciona la informacin de
filiacin individual de todos los miembros del hogar sus datos, as como informacin adicional
sobre la vivienda. La informacin permite la identificacin, ubicacin y calificacin de los
usuarios (calificacin de riesgo sanitario y nivel de pobreza), lo que es til para determinar las
tarifas que le correspondan en la atencin y para establecer la prioridad en la atencin
extramuros como parte del seguimiento. El contenido mnimo de la ficha es el siguiente:
63
La carpeta de la vivienda (ver cuadro N 31 del anexo) es el legajo que sirve para guardar y
clasificar la documentacin de las viviendas y el hogar, incluyendo la ficha familiar as como las
historias clnicas individuales de todos sus miembros. Las carpetas de las viviendas slo se
organizan para los hogares del mbito de responsabilidad de la microrred de salud
(considerados como residentes del mbito para el establecimiento). Toda persona que acuda al
establecimiento pero cuyo domicilio no corresponda al mbito de salud del establecimiento, solo
contar con historia clnica individual. La carpeta de la vivienda contiene la ficha de
empadronamiento de la vivienda (ver cuadro N 32 del anexo), que registra los datos de las
condiciones de la vivienda y del entorno, precisando los riesgos relacionados con su
saneamiento, salubridad y habitabilidad.
Los registros de identificacin o ndice de pacientes se generan cuando una persona acude
por primera vez al establecimiento. Contienen los datos principales para identificar al usuario y
12 Real Academia Espaola: Diccionario de la lengua espaola; vigsima segunda edicin.
13
El Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) ha establecido esta definicin para los Censos
Nacionales de Poblacin y Vivienda.
64
Dependiendo del tamao de poblacin del mbito asignado, del nivel de complejidad del
establecimiento y de la disponibilidad de equipos, los registros pueden ser de tres tipos: krdex
de identificacin, listado de identificacin o la base de datos de usuarios y hogares.
a) Krdex de identificacin o archivo de tarjetas ndices.- La Unidad de Admisin debe
contar con un archivador en el cual se guarde todas las Tarjetas ndices, sea de hogares
(residentes del mbito) o individuales (no residentes), con la informacin bsica del jefe del
hogar (residentes) o del usuario (no residentes) (Anexo N 5). La organizacin del krdex es
por orden alfabtico.
b) Listado de identificacin de usuarios.- Sirve para ubicar rpidamente el nmero de las
historias clnicas almacenadas en el archivo (se organiza como instrumento complementario
al krdex de identificacin: no lo reemplaza pero facilita una bsqueda gil). Es til en
establecimientos que en su jurisdiccin tienen pocos centros poblados; tambin puede
elaborarse de una base de datos. El listado se organizar por orden alfabtico del apellido y
se consignar los apellidos y nombres completos, as como el nmero de ficha de los jefes
de los hogares del mbito o el nmero de la historia clnica de los usuarios no residentes. El
listado de identificacin de usuarios tiene la siguiente estructura en cada una de sus
pginas:
65
66
Los Registros de Seguimiento (ver cuadros N 34, 35, 36, 37, 38, 39 del anexo) son los
listados de los residentes del mbito con el registro de sus atenciones, para efectuar el
seguimiento y asegurar el cumplimiento de la provisin completa del paquete de intervenciones
preventivas, de verificacin de la finalizacin del tratamiento y la vigilancia de complicaciones
de los daos, al conjunto de individuos y hogares de mayor riesgo que pertenecen a un mbito
de salud. Esta verificacin se efecta con listas de chequeo obtenidas del sistema de
informacin de salud o de padrones de seguimiento manuales:
-
Listados de ausencia: son informes en los que se detalla las personas citadas para la
provisin de intervenciones preventivas o de manejo de una enfermedad, que no
acudieron luego de un tiempo de espera:
o De 24 a 48 horas, cuando se trata de una enfermedad aguda con riesgo potencial de
complicacin.
o De 1 2 semanas si se trata de una enfermedad crnica o de la aplicacin de
intervenciones preventivas primarias.
67
Cuaderno de Cargo para Prstamo de Historias Clnicas Admisin (ver cuadro N 44 del
anexo).
Se ha atendido
antes en el
establecimiento?
No
Aplicar procedimiento de
apertura de carpeta de la
vivienda o historia clnica
individual
S
Aplicar procedimiento de
bsqueda de carpeta de la
vivienda o historia clnica
individual
2.
14
DS N 024-2005-SA. Identificacin estndar de dato en salud N 003. Usuario de salud en el sector salud.
MINSA
68
primer nivel de atencin, se abre la historia clnica a todos los recin nacidos con o sin
patologas15.
3.
4.
5.
Se separa la tarjeta ndice del hogar del krdex, a fin de elaborar un listado para el
responsable del rea de trabajo extramural para completar la informacin de la pgina 2 de
la ficha de empadronamiento del hogar en visitas domiciliarias programadas (ver numeral
4.3.1).
6.
7.
Se abre una ficha de filiacin o se actualiza los datos de la ficha de empadronamiento, a fin
de inscribir al usuario e incorporarlo al seguimiento de la atencin. Puede aprovecharse
para revisar o actualizar con el usuario la informacin contenida en la ficha de
empadronamiento.
8.
15
RM N 597-2006/MINSA. Aprueba la NT N 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica.
69
Tiene domicilio
en el mbito?
No
Registrar al usuario en el
krdex de identificacin (tarjeta
ndice individual)
S
Otro miembro
del hogar se ha
atendido antes?
No
Registrar a la familia en el
krdex de usuarios (tarjeta
ndice del hogar)
S
Preguntar por el nombre del jefe
del hogar
Buscar el N de Carpeta de la
vivienda en el listado o krdex de
identificacin y registrar al usuario
Fin
70
2.
En el caso de que el usuario cuente con carn, pero no lo haya llevado a consulta, es
necesario recordarle la importancia de portarlo siempre que acuda al establecimiento.
3.
Se ubica la carpeta de la vivienda o la historia clnica individual y se extrae del archivo (el
procedimiento de archivo se encuentra en el captulo V).
4.
Inicio
Tiene Carn de
Atencin? (*)
No
Si
Buscar el N de Carpeta de la vivienda o
Historia Clnica Individual en el listado o
krdex de identificacin
Ubicar el N de Carpeta de
la vivienda o Historia Clnica
Individual
Sacar la Carpeta de la
vivienda o Historia Clnica
del archivo
Verificar anotaciones en la
Nota:
(**) Por ejemplo: exoneracin a toda la
familia, familia de alto riesgo, indagar
por nio desnutrido, etc.
Tiene hoja
de filiacin?
No
Si
Son los
mismos datos?
No
Completar o actualizar la
hoja de filiacin
Si
Registrar los datos del chequeo
de signos de alarma en la
historia
Fin
71
5.
6.
Se registra los datos del chequeo de signos de alarma en la historia clnica individual.
Nios de 5 a 11
aos (edad escolar):
Mujeres
adolescentes (de 12
a 18 aos de edad)
y mujeres adultas
(de 19 a ms aos
de edad):
72
4.3.
Pgina 1 de ficha de
empadronamiento
Visita Domiciliaria:
Pgina 2 de ficha de
empadronamiento
Ficha de
empadronamiento
En Admisin: usuarios no residentes
Usuario
Ficha de Filiacin
Registro de
Individuos
Registro de
Hogares
Padrn de Usuarios
y Poblacin
Residente
73
74
1st. Se revisa en el cuaderno de control de procesamiento que todos los datos sobre el lote
se encuentren llenados.
2nd. Se guarda el lote en un archivador, siguiendo el orden cronolgico descrito en el
cuaderno de control de procesamiento.
Los procedimientos sealados varan para los centros de salud en los cuales funciona el nodo
de procesamiento. En estos casos, el responsable del rea de Admisin se encarga de realizar
el control de calidad de la informacin y se sigue de manera diaria el flujo indicado en el grfico
N 19.
4.4. ANEXOS
Anexo N 1: Ficha de Filiacin
Anexo N 2: Formatos de las Historias Clnicas
Anexo N 3: Formatos de la Carpeta del Hogar
Anexo N 4: Registros de Seguimiento
Anexo N 5: Tarjeta ndice Individual o del Hogar
Anexo N 6: Esquema del Cuaderno de Control de Procesamiento
75
Grfico N 19: Procedimiento de control de calidad de la informacin en un establecimiento con capacidad de procesamiento
RESPONSABLE DE LA
ATENCIN
ADMISIN
Inicio
El profesional de salud
registra la atencin de
acuerdo a lo establecido en el
formato de Registro Diario de
Atenciones y en la Historia
Clnica.
Reporte de Atenciones
Reporte de Atenciones
por Responsable
de
por
Responsable de
Atencin
Atencin
HC + FRDA
Ok
No
Historia Clnica
FRDA
Si
Devuelve al Responsable de la
atencin el FRDA
incompleto para su
correccin.
Sella el FRDA en
seal de conformidad
y entrega el lote para
su procesamiento.
Historias Clnicas
solicitadas
v
Ok
No
Al final del da entrega los
formatos FRDA debidamente
llenados y las HC respectivas
al responsable de Admisin.
HC + FRDA
verificados
Si
Devuelve al
responsable de la
atencin la HC y
FRDA's para su
correccin.
v
Historia
Clnica
v v
Ok
No
Solicita a la Unidad de
Proceso un grupo aleatorio
adicional de atenciones del
responsable para un mayor
control del lote de la
semana.
v
B
Si
Devuelve a la Unidad de
Proceso para su alta y
envio de la informacin
hacia el nivel superior
inmediato.
v
Fin
76
77
FICHA DE FILIACION
FECHA DE REGISTRO:
ZONIFICACION:
N HISTORIA CLINICA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
ULTIMO NOMBRE
EDAD
SEXO
M
ESTADO CIVIL
F
CV
GRADO DE INSTRUCCIN
D
SE
NA
PRIMARIA
S/I
SECUNDARIA
SUPERIOR
ESPECIAL
INICIAL
UC
UI
TC
TI
SIN
INST.
NA
S/I
Nombre de Institucin:
DOMICILIO ACTUAL
NUMERO INTERIOR PISO
GRUPO
ETAPA
LOTE
REFERENCIA
COMIT
TIPO CENTRO POBLADO
DISTRITO
TELEFONO
MANZANA
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
TELEFONO
II. DATOS DEL INFORMANTE / REFERENCIA PARA EMERGENCIA / NOMBRE DE LOS PADRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
TELEFONO
TELEFONO
NOMBRE
PARENTESCO
III. OBSERVACIONES
TIPO DE USUARIO:
RP=Residente Permanente: habita por un perodo mayor e igual a 6 meses
78
INSTRUCCIONES
1.
2.
Zonificacin: Escribir la zona o sector que utiliza el establecimiento para el seguimiento a usuarios
3.
Tipo de Usuario: Indicar si se trata de residente permanente o temporal o si es usario en trnsito regular o eventual
4.
No. Historia Clnica: Escribir el nmero de historia clnica individual. Si cuenta con carpeta del hogar, le corresponder el nmero
5.
6.
No. Historia Clnica Anterior: Escribir el nmero de historia clnica individual antes de reailzar el cambio a la carpeta familiar.
7.
Apellido Paterno y Apellido Materno: Escribir en cada casillero correspondiente, cada letra del apellido paterno y materno del afiliado
Nota: S ila paciente es casada, se escribir sus apellidos de soltera.
Primer Nombre, Segundo Nombre y Tercer Nombre. Escribir en cada casillero correspondiente cada letra de cada uno de los
8.
respectivos nombres. Nota: Si el usurio tiene nombre compuesto, ste se escribir en el campo Primer nombre.
9.
10.
Edad: Escribir la edad del usuario al momento de llenar la ficha y marcar con un aspa en A o M o D segn corresponda a Ao, Mes o Da.
11.
Documento de Identificacin: Escribir el nmero del documento personal presentado por el afiliado: DNI o LE.
12.
13.
Estado Civil: Marcar con un aspa en el cdigo correspondiente: CV=Conviviente; C=Casado; V=Viudo; D=Divorciado; SE= Separado
14.
Grado de Instruccin: Marcar con un aspa en: Inicial; Primaria Completa; Primaria Incompleta; Secundaria Completa,
NA= No Aplica (Menores de 13 aos) S/I= Sin Informacin (el usuario no desea dar este datol)
Secundaria Incompleta; Superior Universitaira Completa, Superior Universitaria Incompleta, Superior Tcnica Completa,
Superior Tcnica Incompleta, Especial; Sin Instruccin; NA (Menores de un ao) S/I (el usuario no sabe o no desea dar este dato)
15.
Nombre de Institucin: Escribir el nombre del colegio o institucin al que pertenece el afiliado.
16.
17.
Domicilio Actual: Escribir el domicilio donde se podra ubicar al afiliado durante el tiempo que se acerque al establecimiento de salud.
- En Referencia, escribir alguna informacin adicional para ubicar la direccin, tal como paradero, etc.
- En tipo de Centro Poblado, esciribir la categora que corresponde segn la clasificacin legal: Pueblo jven, Anexo, Casero,
Urbanizacin, Asociacin de Viviendas, Barrio o Cuartel, Campamento Minero, Villa, Ciudad (cercado), Conjunto habitacional,
Cooperativa agraria, Cooperativa de vivienda, Pueblo, Centro poblado menor, Unidad Agropec., Comun. campesina, Comun. indgena
18.
Datos del Informante/Referencia de Emergencia/Nombres de los Padres: Escribir los datos de la persona que acompaa al paciente
19.
FECHA DE
SERVICIO
ATENCION
CONSULTORIO
DIAGNOSTICO
FECHA
CONDICION DE
ALTA
79
80
TIPO DE
USUARIO
RT
N. HISTORIA CLINICA: Se registra cada nmero de la Historia Clnica del usuario, en cada
uno de los casilleros de este campo.
Si el establecimiento de salud maneja Carpetas del Hogar, se deber identificar al integrante de
la familia que solicita atencin, escribiendo el nmero de la Carpeta del Hogar seguido de un
guin y su nmero correlativo de identificacin.
Esta numeracin que se aplica al individuo corresponde a un nmero de orden familiar que
tiene relacin con el jefe de su hogar, de acuerdo a lo sealado en el Manual de Admisin:
00:
Titular o jefe del Hogar
01:
Esposa o conviviente del titular
02 al 09: Hijos en orden cronolgico de sus edades
10:
Padre del titular
11:
Madre del titular
12 al 20: Otros miembros de la familia (se puede incluir sobrino/a, to/a, etc.)
Si el paciente ingresa por Emergencia y no tiene historia clnica, se le deber abrir historia
clnica y su ficha de filiacin.
N CARPETA DEL HOGAR: Si el establecimiento de salud maneja Carpetas del Hogar, se
escribir cada nmero en cada uno de los casilleros.
Ejemplo: Un usuario es considerado transente, entonces solamente se registrar el nmero
de su historia clnica.
- 0
N HISTORIA CLINICA
8 0 4 5 8 6 5 0
Ejemplo: El usuario tiene Carpeta de la vivienda y es el segundo hijo del titular, entonces se
registrar de la siguiente manera:
Sector
Vivienda
1 4 0 0 4 8 1 -
Autogenerado
7 4 6 8 9
N. HISTORIA CLINICA ANTERIOR: Este nmero corresponde al nmero historia con el que se
identificaba al usuario hasta el momento que se realiz el cambio de numeracin para trabajar
con carpetas del hogar. Se registra cada nmero de la Historia Clnica Anterior del usuario, en
cada uno de los casilleros de este campo.
N. HISTORIA CLINICA
ANTERIOR
4
6 9 1
APELLIDO PATERNO: Se escribe cada letra del apellido paterno del usuario en cada uno de
los casilleros.
APELLIDO MATERNO: Se escribe cada letra del apellido materno del usuario en cada uno de
los casilleros.
81
PRIMER NOMBRE: Se escribe cada letra del primer nombre del usuario en cada uno de los
casilleros.
SEGUNDO NOMBRE: Se escribe cada letra del segundo nombre del usuario en cada uno de
los casilleros.
ULTIMO NOMBRE: Se escribe cada letra del ltimo nombre del usuario en cada uno de los
casilleros.
Si el primer nombre del usuario es compuesto (por ejemplo, Mara del Pilar), ste se registrar
en el campo Primer Nombre.
Si la paciente es de sexo femenino y estado civil casada, se escriben sus apellidos de soltera.
Ejemplo: El registro de la usuaria Delia Leonisia Castro Quinto ser:
APELLIDO PATERNO
C A S T R O
APELLIDO MATERNO
Q U I
N T O
PRIMER NOMBRE
D E L I
A
SEGUNDO NOMBRE
L E O N I
S
ULTIMO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO: Se escribe en cada uno de los casilleros el da, el mes y el ao de
nacimiento del usuario.
Para el mes y el da considerar dos dgitos.
Para el ao se debe considerar los cuatro dgitos.
Ejemplo: El usuario seala que naci el 18 de Enero de 1997. Se escribe en el primer casillero
el nmero 18, en el segundo el 01 y en el tercer casillero el nmero 1970
FECHA DE NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
18
01
1970
EDAD: Se escribe en cada casillero la edad cumplida del paciente y se marca con un aspa (X)
la letra correspondiente si est referida a das (D), meses (M) o aos (A).
Ejemplo 01: El usuario tiene 30 aos. Se escribe en el primer casillero el 3, en el segundo el 0
y se marca con el aspa la letra A.
EDAD
3 0
82
EDAD
0 3
Es recomendable completar estos dos campos fecha de nacimiento y edad. Pero es obligatorio
que vaya al menos uno de ellos, para fines de generacin del nmero autogenerado del
usuario.
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: Se escribe en cada casillero el nmero de
documento Nacional de Identidad (DNI) que tuviere el usuario, de acuerdo a su condicin: a)
usuarios nacionales por su documento nacional de identidad (DNI); b) para extranjeros
residentes por su Carn de extranjera; c) para los extranjeros en trnsito por su pasaporte.
El cdigo nico de usuario consta de once (11) dgitos, cuya estructura es la siguiente:
Mayores y menores de edad, con documento de identidad:
Nmero total de dgitos
Tipo de documento de identidad
Nmero de documento de identidad
Nmero sufijo 00
11 dgitos
01 dgito
08 dgitos
02 dgitos
11dgitos
01 dgito
08 dgitos
02 dgitos
Extranjeros en trnsito
Pasaporte o documento de identidad extranjero reconocido por el Estado.
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
1
3 5 4 3 4 8 8 0
Para asignar el valor del tipo de documento de identidad, ser en base a la siguiente tabla:
Valor
1
2
3
4
Documento de Identidad
DNI (8 dgitos)
Carn de extranjera (8 dgitos)
Pasaporte (8 dgitos)
Documento de identidad extranjero
83
ESTADO CIVIL: Se marca un aspa (X) cualquiera de las letras sealadas segn el estado
civil que manifieste el usuario:
CV = Conviviente
C
= Casado
V
= Viudo
D
= Divorciado
SE = Separado
S
= Soltero
NA = No Aplica
S/I = Sin Informacin
Esta variable ser utilizada solamente cuando el usuario es mayor e igual a 14 aos. NA, son
aquellos usuarios propios de su edad (menores e iguales a 13 aos), que no caen an en este
estado. S/I, es para aquellos casos en que el usuario no sabe o no desea dar este dato.
Ejemplo: Un usuario de 18 aos manifiesta ser soltero, se marcar con un aspa el casillero S.
ESTADO CIVIL
CV C V D SE S
NA S/I
GRADO DE INSTRUCCIN: En este campo se registra un aspa (X), segn sea el grado de
educacin del usuario:
INICIAL
= Inicial
PRIMARIA C
= Primaria Completa
PRIMARIA I
= Primaria Incompleta
SECUNDARIA C = Secundaria Completa
SECUNDARIA I
= Secundaria Incompleta
SUPERIOR UC
= Superior Universitaria Completa
SUPERIOR UI
= Superior Universitaria Incompleta
SUPERIOR TC
= Superior Tcnica Completa
SUPERIOR TI
= Superior Tcnica Incompleta
ESPECIAL
= Educacin Especial
SIN INST.
= Sin Instruccin (no sabe leer ni escribir)
NA
= No Aplica
S/I
= Sin Informacin
La Educacin Especial es el tipo de educacin que reciben las personas o nios que
presentan alguna minusvala.
NA, son aquellos usuarios menores e iguales a 01 ao. S/I, es para aquellos casos en que
el usuario no sabe o no desea dar este dato.
Ejemplo: El usuario manifiesta haber concluido una carrera tcnica, entonces se marcar
Superior TC.
GRADO DE INSTRUCCIN
INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
C
UC UI TC TI
NOMBRE DE INSTITUCION
En este campo se registra el nombre del colegio, instituto o universidad a la que pertenece
el usuario. Si seala que cuenta con secundaria o superior completa, no se escribe nada.
84
Nombre de
Institucin
1530
SECTOR
GRUPO
MANZANA LOTE
ETAPA
COMITE
3ra.
CENTRO POBLADO
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
VILLA EL SALVADOR
LIMA
LIMA
TELEFONO: Existen dos campos para registrar uno o dos telfonos donde puede ser ubicado
el usuario mientras est haciendo uso de los servicios de salud del establecimiento. En estos
campos se registran los siete dgitos del telfono de referencia. Si no cuenta con telfono se
escribe una raya (
). Ejemplo:
TELEFONO
2920687
TELEFONO
APELLIDO MATERNO
CERNA
NOMBRE
CECILIA
85
TELEFONO: Existen dos campos para registrar uno o dos telfonos donde puede ser ubicado
el informante. En estos campos se registran los siete dgitos del telfono de referencia. Si no
cuenta con telfono se escribe una raya (
). Ejemplo:
TELEFONO
TELEFONO
86
87
88
1
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DE LA NIA Y EL NIO
LISTA DE PROBLEMAS
N
FECHA
PROBLEMA CRNICOS
PROBLEMAS AGUDOS
FECHA
FECHA
INACTIVO
OBSERVACIN
FECHA
OBSERVACIN
C O N T R O L D E L R E C IE N
N A C ID O
C R E C IM IE N T O Y
D E S A R R O LLO
A D M IN IS T R A C IO N D E
V A C UN A S
A D M IN IS T R A C IO N D E
M IC R O N UT R IE N T E S
E V A LUA C I N
O D O N T O L G IC A
V IS IT A F A M ILIA R IN T E G R A L
S E S IO N E S D E M O S T R A T IV A S
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA
FECHA
FECHA
LUGAR
N H.C.
89
2
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DE LA NIA Y EL NIO
da
mes ao
FECHA
N HC
HORA
DATOS GENERALES
Apellidos
Nombres
Sexo:
Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento:
Grupo
sanguineo
Domicilio / Referencia:
G de InstruccinCentro Educativo
Rh
Telfono/Domic. :
Edad
Identificacin (DNI)
Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales:
Normal
Complicado
1.1 Em barazo
Patologa(s) durante la gestacin:
Control Prenatal:
Si
No
N CPN
N de embarazo
Lugares de control
TBC
SOBA / Asma
Hospitalizaciones
Ciruga
Fue inmediato
Neurolgico
APGAR
1.2 Parto:
Si
1 min
Reanimacin
Parto Eutcico
Complicado
3.Antec.Patolgicos si
No
5m
Si
Alergia a medic.:
No
Tiempo de hospitalizacin(das):
Otros :
Patologas perinatales
4.Antec.Fam iliares
2. Alim entacin
EESS
no
Domicilio
Atendido por:
Prof esional de Salud
Tcnico
Agente Comunitario
Familiar
Si No Quin*
Tuberculosis
VIH-SIDA.
L.Artif icial
Diabetes
Epilepsia
Alergia a medicinas
Violencia f amiliar
Alcoholismo
Drogadiccin
Hepat.B
*Padre(P),Madre(M),Hno(H)
Abuelo/a(A),Otro(O)
Vacunas
BCG
HVB
APO
DPT
PENTA V A LENTE
(DPT-HV B -Hib)
Dosis
Edad Fecha
nica
EDAD
CONTROL
TEST
1 (1m)
TA
HvB2
2 (3m)
EEDP
HvB3
3 (3m)
TA
VOP1
<1 ao 4 (4m)
TA
VOP2
5 (6m)
TA
VOP3
6 (7m)
TA
DPT1
7 (9m)
TA
DPT2
1 (12m)
TA
DPT3
2 (15m)
TA
3 (18m)
EEDP
4 (21m)
TA
1 ao
PENT 2
TETRA(DPT-Hib) nica
2 aos
TA
ASA/SPR
nica
3 aos
TA
Antiamarlica
nica
4 aos
Inf luenza
Anual
5-9 a
APELLIDOS Y NOMBRE:
A dmin.
RESULTADO
HvB1
PENT 1
FECHA
CRECIM IENTO
TEPSI
1 vez/ao
N H.C
90
3
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DE LA NIA Y EL NIO
CONSULTA
TRIAJE
SIGNOS VITALES:
T:
PA:
FC:
FR:
Peso:
Talla:
P/T:
T/E:
P cef:
DE 2 MESES A 4 AOS :
No puede beber o tomar el pecho
Convulsiones
Fontanela abombada
Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel
Letrgia o coma
Vmitos, intolerancia
Traumatismo / Quemaduras
Envenenamiento
Rigidez de nuca
Pstulas en cantidad y extensas
Letrgia o coma
ANAMNESIS
1. Motivo de consulta:
Forma de Inicio
NO
Tiempo de enfermedad:
SI
SI
SI
SI
NO
NO
Intranquilo o irritable:
SI
SI
Recurrente
1era. vez
Sibilancias :
NO
NO
SI
Escuchar sibilancias:
NO
NO
SI
Respiracin rapida:
SI
NO
SI
NO
Signo de pliegue
SI
NO
NO
NO
Resultado
4. Si tiene fiebre: Hace cuanto tiempo:
SI
NO
SI
NO
Si
No
SI
NO
SI
NO
Papular:
SI
NO
Costrosa :
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Es macular
Dolor de Odo:
SI
SI
SI
Vesicular:
SI
NO
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
Es intensa:
SI
NO
SI
NO
Determinar: P/T
P/E
T/P
(ver tablas)
EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO, SI ESTA ANMICO O SI TIENE DESNUTRICIN O SI ES MENOR DE CINCO AOS:
Recibe L.M.E.
SI
NO
Si
Buen agarre :
No
Si
No
No
Si
Si el nio ya come: Qu comi el da de ayer (maana, tarde, noche): _______________________________________________________________________
Lactancia materna es tanto de da/noche :
Cuantas veces come al da:__________
De que tamao son las porciones: _______________ El nio come su propia racin: ____________________
Durante la enfermedad la madre cambi la alimentacin del nio en relacin a lo que come normalmente: _____________________________________
Completar el EXAMEN FSICO (evaluar el desarrollo psicomotriz obligatoriamente hasta los 2 aos, transtornos musculoesquelticos y examen bucal, si no
hay odontlogo)
EXAMEN BUCAL
Labios
Sano
Enfermo
Carrillos
Sano
Enfermo
Paladar
Sano
Enfermo
Enca
Sano
Enfermo
Lengua
Sano
Buena
Enfermo
Regular
Mala
Ccries
Caries
SI
NO
Urgencia de tratamiento
SI
NO
TRATAMIENTO:
Exmenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
Prxima Cita:
Atendido por:
Observacin:
APELLIDOS Y NOMBRE:
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
N H.C
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
1
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
LISTA DE PROBLEMAS
N
FECHA
PROBLEMAS CRNICOS
PROBLEMAS AGUDOS
FECHA
FECHA
CONTROLADO/NO
CONTROLADO
OBSERVACIN
FECHA
OBSERVACIN
ADMINISTRACIN DE VACUNAS
EVALUACIN BUCAL
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
ADMINISTRACIN DE
MICRONUTRIENTES
CONSEJERA INTEGRAL
VISITA DOMICILIARIA
TEMAS EDUCATIVOS
ATENCIN DE PRIORIDADES
SANITARIAS
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA
FECHA
FECHA
LUGAR
N HC
FORMATO 1
101
2
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
da
mes
ao
FECHA
N HC
HORA
DATOS GENERALES
Apellidos
Sexo:
Nombres
Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento:
Procedencia:
G de Instruccin
Estado civil
Domicilio
Telfono
Grupo
sanguineo
Rh
Ocupacin
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
SI
NO
Hipertensin Arterial
Diabetes
Dislipidemias
(Colesterol Alto)
Osteoartritis
ACV (Derrame
Enfermedad
Cardiovascular
(Infarto, Arritmia, ICC)
Cncer
SI
NO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
SI
Hepatitis
Tuberculosis
Hospitalizado el
ltimo ao
Transfusiones
Tuberculosis
Hipertensin Arterial
Intervencin Quirrgica
Demencia
Accidentes
Cncer: ( Mama,
estmago, colon)
NO
Diabetes
Infarto de Miocardio
Cncer de cervix/mama
Cncer de prstata
Descripcin de antecedentes y otros:
REACCION ADVERSA A
MEDICAMENTOS
Dosis
NO
Observaciones
SI
Cul?
(ABVD)
Independiente
1. Lavarse
2. Vestirse
3. Uso del Serv. Higinico
DIAGNSTICO
FUNCIONAL
INDEPENDIENTE
(1)
DEPENDIENTE PARCIAL
(2)
DEPENDIENTE TOTAL
(3)
4. Movilizarse
5. Continencia
6. Alimentarse
APELLIDOS Y NOMBRE:
N HC
FORMATO 2
102
3
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
VALORACION COGNITIVA
Qu da de la semana?
NORMAL
DC LEVE
DC MODERADO
DC SEVERO
- No Deterioro Cognitivo
- Deterioro Cognitivo Leve
: 2 E
:3a4E
:5a7E
: 8 a 10 E
Dnde naci?
NO
SI
SI
Colocar una
marca (X),
si corresponde
SI
SIN MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
(0 - 1 marca)
CON MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
( 2 ms marcas)
Pts 3. VIVIENDA
1 Adecuada a las necesidades
2 Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos
irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservacin, humedad, mala higiene,
equipamiento inadecuado (bao incompleto).
4
Vivienda semi construida o de material rstico
5
No necesita apoyo
APELLIDOS Y NOMBRES:
N HC
FORMATO 3
103
Cuadro N 23: Lista de signos de alarma y del paquete integral del nio menor de 5 aos
TRIAJE
Fecha:
Edad:
DESCARTE DE SIGNOS DE ALARMA
(Marcar NO, si hizo el control respectivo; y SI, si tiene el signo de alarma)
Fiebre
Vmitos persistentes
No es capaz de beber o lactar
Convulsiones
Letargia o inconsciencia
Diarrea con deshidratacin (sed, irritabilidad)
Tos y dificultad respiratoria
Lesiones recientes de traumatismos o quemaduras
Envenenamiento
Dolor abdominal
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIN INTEGRAL
DESCARTE DE ENFERMEDADES
(Marcar SI, si tiene alguna enfermedad):
Descarte de enfermedades comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar dermatopata
- Descartar parasitosis
- Descartar anemia y desnutricin
- Descartar infecciones urogenitales
Descarte de enfermedades transmisibles locales (malaria, tuberculosis, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
Descarte de maltrato
Descarte de alteraciones del aparato locomotor
CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS:
(Marcar SI, si hizo el control respectivo)
Examen fsico y control nutricional
Evaluacin visual y descarte de deficiencia auditiva
Orientacin y manejo de la alimentacin
Suplementacin de hierro y Vitamina A (*)
Control del desarrollo
Control de salud mental
Control de inmunizaciones
Control de salud bucal
Desparasitacin masiva (mayores de 2 aos) (*)
Consejera: prevencin y promocin de la salud (higiene, crianza, cuidados generales y
alimentacin del nio, estimulacin temprana, relaciones familiares, resiliencia,
reconocimiento y prevencin de enfermedades, y prevencin de accidentes)
(*) En establecimientos que lo dispongan
104
Cuadro N 24: Lista de signos de alarma y del paquete integral del nio de 5 a 9 aos
TRIAJE
Fecha:
Edad:
DESCARTE DE SIGNOS DE ALARMA
(Marcar NO, si hizo el control respectivo; y SI, si tiene el signo de alarma)
Fiebre
Vmitos persistentes
No es capaz de beber
Convulsiones
Letargia o inconsciencia
Deshidratacin (sed, irritabilidad)
Tos y dificultad respiratoria
Lesiones recientes de traumatismos o quemaduras
Envenenamiento
Dolor abdominal
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIN INTEGRAL
DESCARTE DE ENFERMEDADES
(Marcar SI, si tiene alguna enfermedad):
Descarte de enfermedades comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar dermatopata
- Descartar parasitosis
- Descartar anemia y desnutricin
Descarte de enfermedades transmisibles locales (tuberculosis, malaria, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
Descarte de maltrato
Descarte de alteraciones del aparato locomotor
CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS:
(Marcar SI, si hizo el control respectivo)
Examen fsico y control nutricional
Evaluacin visual
Descarte de deficiencia auditiva
Consejera en alimentacin
Control del desarrollo
Control de salud mental y del aprendizaje
Control de inmunizaciones (en zonas de riesgo de fiebre amarilla)
Control de salud bucal, topicaciones (4 topicaciones al 5 ao) y enjuagatorios de flor (32
por ao entre los 6 y 11 aos), aplicaciones de ionmero de viridio (3 aplicaciones a los 6
aos)
Desparasitacin masiva (de 5 a 11 aos) (*)
Consejera: prevencin y promocin de la salud (higiene, crianza, cuidados generales y
alimentacin del nio, resiliencia, prevencin de enfermedades y accidentes)
(*) En establecimientos que lo dispongan
105
Cuadro N 25: Lista de signos de alarma y del paquete integral del adolescente
TRIAJE
Fecha:
Edad:
DESCARTE DE SIGNOS DE ALARMA
(Marcar NO, si hizo el control respectivo; y SI, si tiene el signo de alarma)
Tos y dificultad respiratoria
Presin arterial baja
Hemoptisis, sangrado nasal o rectal
Vmitos persistentes
Deshidratacin (sed, decaimiento)
Compromiso del sensorio
Alteraciones del comportamiento
Lesiones recientes de traumatismos o quemaduras
Dolor abdominal
Envenenamiento
Fiebre
Convulsiones
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIN INTEGRAL
DESCARTE DE ENFERMEDADES
(Marcar SI, si tiene alguna enfermedad):
Descarte de enfermedades comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar dermatopata
- Descartar parasitosis
- Descartar anemia y desnutricin
- Descartar infeccin urinaria en mujeres
- Descartar enfermedades de transmisin sexual
Descarte de enfermedades transmisibles locales (tuberculosis, malaria, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
Descarte de maltrato
Descarte de alteraciones del aparato locomotor
CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS:
(Marcar SI, si hizo el control respectivo)
Examen fsico y control nutricional
Agudeza visual
Descarte de deficiencia auditiva
Control de salud mental
Control de inmunizaciones (antitetnica en mujeres y antiamarlica en zonas de riesgo de
fiebre amarilla)
Control de salud bucal, profilaxis, enjuagatorios de flor (32 por ao a los 12 aos) y
consejera
Desparasitacin masiva (de 12 a 14 aos) (*)
Descarte de embarazo y control prenatal en mujeres
Orientacin en planificacin familiar y provisin de mtodos anticonceptivos (en mayores de
16 aos, si lo solicitan)
Consejera: prevencin y promocin de la salud (salud reproductiva y prevencin de
embarazo, prevencin de tabaquismo y del abuso de alcohol y drogas, estilos de vida
saludables, alimentacin y deporte)
(*) En establecimientos que lo dispongan
106
Cuadro N 26: Lista de signos de alarma y del paquete integral de la mujer adulta
TRIAJE
Fecha:
Edad:
DESCARTE DE SIGNOS DE ALARMA
(Marcar NO, si hizo el control respectivo; y SI, si tiene el signo de alarma)
Dificultad respiratoria o dolor en el pecho
Presin arterial baja
Sangrado vaginal, hemoptisis, sangrado rectal o nasal
Vmitos persistentes
Deshidratacin (sed, decaimiento)
Compromiso del sensorio
Alteraciones del comportamiento
Lesiones recientes de traumatismos o quemaduras
Dolor abdominal agudo
Intoxicacin, envenenamiento
Fiebre
Cefalea, escotomas o presin arterial alta
Convulsiones
APLICAR SOLO EN GESTANTES:
Ausencia de movimientos fetales
Edema de miembros inferiores
Ruptura de membranas
Trabajo de parto o aborto
Prolapso de cordn umbilical
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIN INTEGRAL
DESCARTE DE ENFERMEDADES
(Marcar SI, si tiene alguna enfermedad):
Descarte de enfermedades comunes:
- Descartar problemas ginecolgicos
- Descartar infeccin urinaria
- Descartar enfermedades de transmisin sexual
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar anemia
Descartar problemas del embarazo
Descarte de enfermedades transmisibles locales (tuberculosis, malaria, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
Descarte de enfermedades no transmisibles (hipertensin, diabetes, obesidad, artropatas y
osteoporosis)
Descarte de maltrato y violencia familiar
CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS:
(Marcar SI, si hizo el control respectivo)
Examen fsico general y ginecolgico (cada ao)
Control de inmunizaciones
Evaluacin y orientacin nutricional
Control de presin / glucosa
Deteccin del cncer de mama (cada ao, desde 30 aos en MEF y 25 aos en gestantes)
Deteccin del cncer de crvix (Papanicolaou)(cada 3 aos, desde 30 aos en MEF y 25
aos en gestantes)
Evaluacin y orientacin en salud mental
Orientacin en planificacin familiar y provisin de anticonceptivos
Consejera en estilos de vida saludables (higiene personal, higiene sexual y prevencin de
ETS, salud reproductiva, autoexamen de mamas, prevencin de abuso de alcohol y drogas,
alimentacin familiar y actividad fsica)
EN GESTANTES:
Control y cuidado prenatal
Batera de exmenes auxiliares (en gestantes) y RPR (purpera)
Suplementacin de hierro y cido flico
Suplementacin de Vitamina A (en purperas)(*)
Psicoprofilaxis
Descarte de violencia familiar
Control de salud bucal y profilaxis
Consejera prenatal y en nutricin de la gestante
Control de puerperio (7 y 30 da)
(*) En establecimientos que lo dispongan
107
Cuadro N 27: Lista de signos de alarma y del paquete integral del adulto varn
TRIAJE
Fecha:
Edad:
DESCARTE DE SIGNOS DE ALARMA
(Marcar NO, si hizo el control respectivo; y SI, si tiene el signo de alarma)
Dificultad respiratoria o dolor en el pecho
Presin arterial baja
Sangrado nasal, rectal o hemoptisis
Vmitos persistentes
Deshidratacin (sed, decaimiento)
Compromiso del sensorio
Alteraciones del comportamiento
Lesiones recientes de traumatismos o quemaduras
Dolor abdominal agudo
Intoxicacin, envenenamiento
Fiebre
Cefalea, escotomas o presin arterial alta
Convulsiones
Retencin urinaria (en mayores de 45 aos)
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIN INTEGRAL
DESCARTE DE ENFERMEDADES
(Marcar SI, si tiene alguna enfermedad):
Descarte de enfermedades comunes:
- Enfermedades de transmisin sexual
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar anemia
- Descartar enfermedad prosttica
Descarte de enfermedades transmisibles locales (tuberculosis, malaria, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
Descarte de enfermedades no transmisibles (hipertensin, diabetes, obesidad, artropatas y
osteoporosis)
Descarte de maltrato y violencia familiar
Descarte de alcoholismo y tabaquismo
CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS:
(Marcar SI, si hizo el control respectivo)
Examen fsico general
Control de inmunizaciones (en zonas de riesgo de fiebre amarilla)
Evaluacin y orientacin nutricional
Control de presin / glucosa
Evaluacin y orientacin en salud mental
Orientacin en planificacin familiar
Control de salud bucal
Deteccin del cncer de prstata y colon (en mayores de 45 aos)
Consejera en estilos de vida saludables (higiene personal e higiene sexual, prevencin de
abuso de alcohol y drogas, alimentacin familiar, actividad fsica)
108
Normal:
1 mes
(N)
2 meses
4 meses
1 mes
1 (S)
En dficit:
6 meses
No
(D)
9 meses
EP
21 meses
15 meses
No
EP
6 (S)
18 meses
4 meses
No
EP
21 meses
41 (L) Nombra un objeto de los cuatro presentados
15(LS) Re a carcajadas
N(
)
D( )
No
EP
2 aos
EP
No
EP
No
EP
No
EP
No
EP
No
EP
No
EP
3 aos
12 meses
No
9 meses
6 meses
16 (M) Se mantiene sentado solo,
momentneamente
4 aos
31(MC)Camina solo
2 meses
3 aos
No
EP
4 aos
109
Historia Clnica N:
110
Talla (cm)
Peso (Kg)
Talla
IMC
Peso
Instrucciones:
1. Ubicar las tres columnas, de izquierda a derecha: la correspondiente a la talla, al Indice de Masa Corporal y
al peso de la persona.
2. En la columna de la izquierda, ubicar la talla en centmetros de la persona. Fijarse que los nmeros en esta
columna aumentan de arriba hacia abajo de la columna.
3. En la columna de la derecha, ubicar el peso de la persona en kilogramos. Fijarse que los nmeros en esta
columna aumentan de abajo hacia arriba.
4. Colocar una regla y con un lpiz trazar una lnea que una los dos puntos del peso y la talla, de tal manera
que cruce la columna del centro.
5. Fijarse en el valor que cruza la columna del centro. Este valor corresponde al Indice de Masa Corporal de la
persona (IMC).
6. Registrar el valor del Indice de Masa Corporal de la persona en la historia clnica.
Fuente:
WHO Technical Report Series No. 854. The use and interpretation of anthropometry. Ginebra. 1995
111
ANEXO N 3:
FORMATOS DE LA CARPETA DE LA VIVIENDA
Carpeta de la vivienda
Ficha de empadronamiento del hogar (pgina 1)
Ficha de empadronamiento del hogar (pgina 2)
Ficha de seguimiento del hogar (pgina 3 de la Carpeta)
112
CARPETA
DE LA
VIVIENDA
Sector
Grupo
Interior
Piso
Manzana
Etapa
Distrito
Provincia
Referencia
Comit
Departamento
Vivienda
Lote
Sector
Nombre calle/Jr/Psje
Telfono
113
(Encierre en un crculo el
(Encierre en un crculo el
1.
Ladrillo / Cemento
1.
Parquet/Madera
1.
Cemento/concreto
1.
2.
Adobe / Tapia
2.
Loseta o similares
2.
Madera
2.
3.
3.
Cemento
3.
Teja
3.
4.
Madera/maderba
4.
Tierra / Arena
4.
Calamina
4. Pozo ciego
4.
5.
Estera
97.
Otro Cul?__________
5.
5. Acequia o canal
5.
6.
Sin pared
99.
Sin informacin
6.
Hojas
6.
97.
Otro Cul?______________
97.
Otro Cul?____________
99.
Sin informacin
7.
No tiene
(Encierre en un crculo el
(Encierre en un crculo el
(Encierre en un crculo el
1.
Gas
1.
Elctrico
1.
TV Color
1.
2.
Kerosene
2.
Combustible :Kerosene/Gas
Anotar en el
2.
TV Blanco y Negro
2.
La entrega al triciclo
3.
Electricidad
3.
Vela
recuadro
3.
Equipo de sonido
3.
La quema
4.
Carbn
4.
4.
Radio
4.
La entierra
5.
Lea
97.
5.
Telfono
5.
6.
No cocina
6.
Plancha
6.
La arroja al ro/acequia
7.
Licuadora
7.
La arroja al contenedor
_______________________
8.
Refrigeradora
97.
99.
9.
Ninguno
97.
Otro Cul?____________
______________________
Otros Cul?_____________
Sin informacin
Otro Cul?_____________
_______________________
99. Sin informacin
____________________________
99. Sin informacin
OBSERVACIONES:
CODIGO
FECHA
HORA
114
Nombre:
1. ESTABLECIMIENTO DE SALUD
a.Paquete Nro:
Cd:
H/CS/PS:
b. Zona
Cod:
10. COMIT:
Cod:
5.PROV:
8.Dominio
Geografico:
Cod:
11. GRUPO:
Cod:
9a. Urbanizacin, Ctro Poblado,
Anexo, Caserio, Assoc., AAHH.
Cod:
6. DISTRITO:
Cod:
c. Segmento
d. Manzana
SECCION
V:
RESULTADO
S DE VISITA:
Cod:
13.SECTOR:
12.ETAPA:
Int.
Piso
Mz.
Lote
Km.
15b. N Hogar
15a. N Viv.
1. Completa
2. Rechazo
3. Cerrada
4. Abandono
5. Otro: Cul_______________________
(21) Relacin
con el Jefe
del hogar
(20)
DE 03
(23)
(24)
Fecha de
nacimiento
Dia/Mes/Ao
(22)
Sexo
0. Jefe
1. Conyuge
3. Hijo(a)
2. Inicial
encierre en un
3. Primaria Incompleta
crculo a,m, d si
4. Primaria Completa
4. Padre/Suegro
corresponde a:
5. Secund. Incompleta
5. Yerno/Nuera
a=aos
6. Secund. Completa
6. Otro Pariente
m=meses
7. Miembro no
d=das
2. F
Apellido Materno
Primer nombre
/ mm / aa
PARA MUJERES
de 12 a 49 AOS
(26)
Est gestando?
1. SI
(27)
Tiene Seguro?
(Se acepta ms de
una respuesta)
(28)
Por lo general
cuando se enferma
acude a?
Cuntas
1. Escolar Gratuito
1. Hospital MINSA
veces se
2. Materno Infantil
2. Centro/Puesto Minsa
control?
3. Essalud
2. NO
3. NO SABE
4. Hosp. FF.AA.
5. Privado
5. Clinic./Consult.Privado
6. EPS
6. Farmacia
seguro
98= No aplica
3. Essalud
4. FF.AA.
_______________
99.Sin informacin
_____________
(no sabe, no responde)
97=Otro
98=No aplica
Segundo nombre
//
//
//
//
//
//
//
//
//
10
//
11
//
12
//
13
//
14
//
Grado de instruccin
alcanzado
Registre la edad y
pariente
Apellido Paterno
AOS
A MAS
(25)
1. Sin Instruccin
1. M
2. Conviviente
(19)
Nmero de Orden
115
Edad
Sexo
Fecha de muerte
Posicin en el
Hogar
Observaciones
Causa de muerte
116
ANEXO N 4:
REGISTROS DE SEGUIMIENTO
117
N
H.C.
Nombres y
Apellidos
Direccin
Riesgo Sexo
Social
A-M-B M-F
Fecha de
nacimiento
Da Mes Ao
B
C
G
Estado vacunal
DPT
Antipolio
RN
1
AntiAnti- Sa- Anti- Evaluacin del Desarrollo (TA/TEPSI/EEDP), Control de salud mental (MEN) y salud bucal (ODON)
Influenza Hepatitis ram- Ama- Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
1 2 3 1 2 3 pin rlica
1
2
3
4
5
6
7
8
Manzana / Calle
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(*) Colocar: Estado de Nutricin: V (verde), A (amarillo), N (naranja) y R (rojo), y la direccin de la evolucin del peso (
), (
), (
118
N
H.C.
Nombres y
Apellidos
Direccin
RiesVacuna Examen fsico y control nutricional (EF y CN), Agudeza visual (AV), Descarte de deficiencia
Desparasitacin
go Sexo Fecha de Estudia Antiauditiva (Audio), Descarte de problemas de aprendizaje (Apren) y Consejera ( C )
Social
Nacimiento
Amar- Fecha Fecha Fecha Fecha
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha 1 Fecha 2 Fecha 3 Fecha 4 Fecha 5 Fecha 6 Fecha 7
Si / No
A-M-B M-F
lica
Da Mes Ao
Fecha 8 Fecha 9 Fecha 10 Fecha 11 Fecha 12 Fecha 13 Fecha 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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Manzana / Calle
Fecha
1
Fecha
2
Fecha
3
Fecha
4
Fecha
5
Fecha
6
Fecha
7
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119
N
H.C.
Nombres y
Apellidos
Direccin
RiesVacuna
go Sexo Fecha de Estudia Anti- Antitetnica en
Amar
Social
Nacimiento
Mujeres
Si / No -lica
A-M-B M-F
Da Mes Ao
1 2 3 4 5
Provincia /Distrito
Desparasitacin
Examen fsico y control nutricional (EF y CN), Agudeza visual (AV), Descarte de deficiencia
auditiva (Audio), Descarte de problemas de aprendizaje (Apren) y Consejera ( C )
Fecha
1
Fecha
2
Fecha
3
Fecha
4
Fecha
5
Fecha
6
Fecha
7
Fecha
8
Fecha
1
Fecha
2
Fecha
3
Fecha
4
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Manzana / Calle
Fecha
1
Fecha
2
Fecha
3
Fecha
4
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120
N
H.C.
Nombres y
Apellidos
Direccin
Riesgo
Social
A-M-B
Fecha de
nacimiento
Da Mes Ao
Casada o Usuaria
de
Mtodos
de PF
SI - NO SI NO
Provincia /Distrito
1
Fecha
Mtodo
Fecha de
Vacunacin
Antitetnica
1
Gestante
Manzana / Calle
Examen fsico general/ginecolgico (EF y G), Examen de mamas (MA), Papanicolaou (PAP),
Control presin arterial y Glicemia (PA y G), Evaluacin de salud mental (MEN) y Consejera (C)
SiNo Fecha
Fecha
2
Fecha
3
Fecha
4
Fecha
5
Fecha
6
Fecha
7
Fecha
8
Fecha
9
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121
N
H.C.
Nombres y
Apellidos
Riesgo
en
Edad Social EmbaA-M-B razo
Riesgo
Direccin
A-B
Fecha
1
Fecha
2
Fecha
3
Fecha
4
Fecha
5
Fecha
6
Fecha
7
Fecha
8
Fecha
9
Manzana / Calle
Fecha
Estado del
y lugar
Recin Nacido
de refey
rencia
Observaciones
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122
N
H.C.
Nombres y
Apellidos
Direccin
Riesgo
Social
A-M-B
Fecha de
nacimiento
Da Mes Ao
Vacuna
AntiAmarlica
Casado o Usuario
Convide
viente Mtodos
de PF
SI - NO SI NO
1
Fecha
Mtodo
8
Fecha
Mtodo
Manzana / Calle
Examen fsico general (EF), Descarte de cncer (CA), Control de salud bucal (ODON),
Evaluacin de salud mental (MEN), Control presin arterial y Glicemia (PA y G) y Consejera ( C )
Fecha
1
Fecha
2
Fecha
3
Fecha
4
Fecha
5
Fecha
6
Fecha
7
Fecha
8
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Patologas y
Observaciones
123
ANEXO N 5
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Nmero:
TARJETA NDICE
Fecha de Inscripcin:
APELLIDO MATERNO
Direccin:
NOMBRES
Centro Poblado:
124
ANEXO N 6
N DE HOJAS
Filiacin
Hojas
de RA
Recetas
Fecha
Nombre
Firma
PROCESAMIENTO
()
DEVOLUCION
Fecha
Reportes
(N)
ARCHIVO
()
INSTRUCTIVO:
N DE HOJAS: Indicar por cuntos formularios segn cada tipo estaba formado el lote.
CARGO: Indicar la fecha en que se entrego el lote, el nombre completo y la firma de la persona que
recibi el lote.
PROCESAMIENTO:
Marcar con un () si el lote fue procesado.
DEVOLUCION: Indicar la fecha en que fue devuelto y el nmero de reportes que se recogi con los
datos actualizados.
ARCHIVO:
Marcar con un () si el lote fue archivado.
125
CAPTULO V
5. PROCEDIMIENTOS DE ARCHIVO
126
Organizacin,
conservacin y
custodia
Depuracin de Historias
Clnicas
Almacenamiento de
resultados de
exmenes auxiliares
Distribucin,
recoleccin y
seguimiento
Atencin
Ambulatoria y
Emergencia
Atencin de
Internamiento
Prstamo Individual
de Historias Clnicas
Vivienda
127
Vivienda
Autogenerado
4 8 1 -
No Residentes
Para las historias clnicas individuales de los usuarios no residentes del mbito de la Micro Red
se consignar por su autogenerado:
Autogenerado
128
seguimiento de un sector poblacional. Dentro de las Carpetas del Hogar se almacenar todas
las historias clnicas individuales de sus miembros.
No Residentes
Las historias clnicas de los usuarios que no sean residentes de la jurisdiccin deben
almacenarse individualmente en otro estante o espacio, en forma correlativa al nmero de
historia clnica.
Tipo de archivo
El archivo ser centralizado, dividido en dos tipos de archivo:
Archivo activo, donde estn las historias clnicas de los usuarios que estn recibiendo o han
recibido tratamiento en la institucin en los ltimos cinco aos.
Archivo pasivo, que contiene las historias clnicas de los pacientes que no han solicitado
atencin en la institucin en los aos recientes o que han fallecido (la norma general, para
establecimientos de salud, es que las historias clnicas de los pacientes que no han acudido
por cinco aos, sean trasladadas al archivo pasivo).
En el caso de que el usuario solicite atencin retornar al archivo activo. Las historias que se
retiren del archivo pasivo con fines de investigacin o docencia, retornarn al archivo pasivo.
Adicionalmente, previa autorizacin de la direccin o jefatura del establecimiento de salud, se
podr implementar el archivo de Historias Clnicas Especiales, que funcionar en un rea fsica
separada y contendr las historias clnicas que por su contenido sean de potencial implicancia
mdicolegal, ya sea por el tipo de diagnstico, por las circunstancias que motivaron la
demanda de atencin o por las caractersticas de los usuarios (HIV/SIDA, abortos, accidentes,
suicidio o intento de suicidio, homicidios, agresiones fsicas, asaltos, usuarios con antecedentes
penales/delincuentes, presos, etc.), y que por lo tanto, requieren de un cuidadoso manejo,
debiendo estar foliadas y a salvo de deterioro. Asimismo, se incorporarn en este archivo, las
historias que hayan sido solicitadas por la Polica Nacional, el Ministerio Pblico o el Poder
Judicial.
5.1.3. Depuracin de las Historias Clnicas
La depuracin de las Historias Clnicas o las Fichas Familiares es una actividad gerencial,
necesaria como complemento en el esfuerzo de optimizar el funcionamiento del sistema de
archivo. Sumado al enfoque familiar para la organizacin del sistema de archivo de historias
clnicas, la depuracin es una decisin indispensable para agilizar y simplificar el sistema de
archivo; en consecuencia, deviene en aspecto fundamental para hacer ms eficiente la
admisin integral. La depuracin de historias clnicas debe realizarse para mantener un registro
actualizado de la poblacin que accede al establecimiento, disminuir el nmero de historias
clnicas antiguas almacenadas que ocupan espacio y agilizar el manejo de las historias clnicas.
La depuracin de historias clnicas deber ser un proceso constante, debiendo evaluarse
anualmente el movimiento de stas, en especial de las comunidades que no forman parte de la
jurisdiccin del establecimiento de salud. Las historias que no hubieran tenido ningn
movimiento en los ltimos cinco aos sern trasladadas a otro estante, donde sern
clasificadas en primer trmino segn el ao en que se abri dicha historia, para luego
ordenarlas de acuerdo a su nmero correlativo. Despus de 15 aos de inactividad de la
historia en el archivo pasivo, se proceder a enviarlas a un depsito en el que se guardarn de
manera permanente como parte del acervo documentario institucional.
129
Si bien las historias clnicas individuales se archivan dentro de las carpetas del hogar, slo se
entregarn las individuales cuando tengan que ser llevadas a los servicios.
Ninguna historia clnica podr salir del establecimiento. Slo se podr entregar copia
autenticada de la totalidad o parte de la historia a solicitud del usuario, a peticin de la autoridad
judicial, policial o Ministerio Pblico, o a otros establecimientos de salud para mantener la
continuidad de la atencin mdica del usuario.
Toda retencin por causa absolutamente justificada, deber ser reportada por escrito ese
mismo da a la Unidad de Admisin, precisando el motivo y la fecha de devolucin. Est
prohibido guardar historias clnicas en casilleros, escritorios, armarios o cualquier otro tipo de
archivo personal, debiendo hacerse ello siempre dentro de la Unidad de Admisin, cuando no
estn siendo utilizadas en la atencin del paciente.
Toda historia que se retira de su lugar en el archivo para cualquiera de sus diferentes usos,
deber necesariamente ser registrada en los formatos respectivos; de manera tal, que quede
consignada la salida, la recepcin por los diferentes usuarios internos y su posterior
devolucin con las firmas respectivas. Estos formatos podrn ser destruidos luego de la
devolucin del total de las historias registradas.
5.2.1.
130
FLUJO DE PROCEDIMIENTOS
ACCIONES
Registrar en el Formato de
Seguimiento de HC
Cuando se haya definido el lugar y la hora de atencin, el tcnico de Admisin deber llenar el
Formato de Seguimiento de Historias Clnicas Admisin (cuadro N 42 del anexo) e ir
agrupando las historias para su distribucin. La distribucin debe comenzar media hora antes
que se inicie el turno de atencin, con la finalidad de que cuando ingrese el profesional de salud
al consultorio, ya encuentre las historias clnicas y pueda comenzar la atencin a primera hora.
Las historias de los dos primeros turnos debern ser distribuidas inmediatamente, el resto se
entregar por grupos de cuatro a cinco, tan pronto como se acumulen o los pacientes previos
hayan sido atendidos en los consultorios; el objetivo es evitar que los usuarios esperen
innecesariamente para la atencin.
Al entregar las historias en cada consultorio, el tcnico de admisin debe hacer firmar dicho
formato al profesional que las recibe, colocando entre los parntesis el nmero de historias
entregadas, como prueba que ese es el nmero y total de historias clnicas que fueron recibidas
por dicho servicio.
Cuando un profesional de alguno de los servicios considere conveniente que el usuario sea
atendido en otro servicio, podr llevar la historia clnica y entregarla, anotando ello en la Hoja de
Registro Diario de Atencin, en la seccin Establecimiento/Servicio de Destino (Anexo N 6
del Captulo IV). Cuando en el establecimiento exista una alta demanda de atencin, este
procedimiento deber ser realizado a travs de la Unidad de Admisin.
Al trmino de cada turno de atencin, el tcnico de Admisin recoger todas las historias
clnicas de los consultorios, previa verificacin del nmero y el total de historias que se han
entregado a cada uno, segn los formatos de Seguimiento de historias y el de Hoja de Registro
Diario de Atencin, haciendo constar la conformidad mediante la firma respectiva, del tcnico
de admisin y del profesional de salud, en los formatos correspondientes. As mismo, recoger
el Formato de Registro de Atenciones del sistema estadstico de salud y verificar que
correspondan al Formato de Seguimiento de Historias y que todas las atenciones tengan el
MANUAL DE ADMISIN INTEGRAL
131
132
5.4. ANEXOS
Anexo N 1: Formato de Seguimiento de Historias Clnicas Admisin
Anexo N 2: Registro Mensual de Pacientes Internados Admisin
Anexo N 3: Cuaderno de Cargo para Prstamo de Historias Clnicas Admisin
133
ANEXO N 1
Cuadro N 42: Formato de seguimiento de historias clnicas Admisin
Establecimiento de Salud:
Fecha:
/
/
Turno:
Nombre del Tcnico responsable:
COLOCAR EL APELLIDO PATERNO Y NMERO DE HISTORIA
Nmero
De
Consultorio
Mdico
Emergencia
Orden
Consultorio
Salud Nio
Consultorio
Salud Mujer
Microrred de salud:
Servicio
Dental
Servicio
______
Servicio
_______
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
(
(
(
(
)
)
)
)
(
(
(
(
Firma del Receptor por Grupo de Entrega. Colocar entre los parntesis el nmero de HC recibidas:
)
( )
( )
( )
( )
)
( )
( )
( )
( )
)
( )
( )
( )
( )
)
( )
( )
( )
( )
(
(
(
(
)
)
)
)
Recoleccin
Total de HC
134
ANEXO N 2
Cuadro N 43: Registro mensual de pacientes internados Admisin
Establecimiento de Salud:
Servicio:
# Correlativo
Nombre/
Apellidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Total
Ao:
Mes:
Nombre del Tcnico responsable:
Nmero
Firma
Fecha
Historia
recepcin
de
Diagnstico de Ingreso
Clnica
Ingreso
Microrred de salud:
Fecha
de
Egreso
Diagnstico de Egreso
Das
Estancia
Firma
135
ANEXO N 3:
Cuadro N 44: Cuaderno de cargo para prstamo de historias clnicas Admisin
Establecimiento de Salud:
Fecha de Nmero de
Nombres y Apellidos del
Prstamo
Historia
paciente
Clnica
1. Docencia
2. Investigacin
Servicio
Microrred de salud:
Motivo de
Nombre del
prstamo
solicitante
(*)
Firma del
solicitante
Fecha de
devolucin
Devolucin
conforme
136