INFECCIONES POR VIRUS VARICELA-ZOSTER

La infeccin primaria por el virus varicela-zoster (VVZ) se manifiesta como varicela, mientras que la
reactivacin ocurre como herpes-zoster. La varicela es considerada una enfermedad peditrica, ya que la
mayora de los casos ocurren en la primera dcada de la vida. Aunque el herpes-zoster es ms frecuente en
adultos puede ocurrir a cualquier edad; en pacientes peditricos se presenta cuando existe dficit
inmunitario o cuando la varicela ocurre en el primer ao de vida o en la madre durante la gestacin.
La varicela es una de las enfermedades infecciosas de mayor riesgo de transmisin a contactos susceptibles.
Usualmente, el periodo de incubacin es de 14 a 21 das, sin embargo, puede ser ms corto en neonatos e
inmunocomprometidos (7 a 10 das) y ms largo en pacientes que recibieron inmunoglobulina (28 das). El
perodo de contagio se inicia desde 1 o 2 das antes de la aparicin del exantema y perdura por 5 a 7 das,
momento en que todas las lesiones cutneas han alcanzado la fase costrosa; no obstante, la transmisibilidad
puede ser ms prolongada cuando existe compromiso inmunolgico.
Las complicaciones de la infeccin ocurren con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos y en
adolescentes o adultos sanos. Aunque generalmente los pacientes peditricos inmunocompetentes presentan
enfermedad leve y autolimitada, tambin manifiestan complicaciones, que en ocasiones pueden ser graves
y de evolucin fatal.

TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD

La mayora de los pacientes inmunocompetentes con varicela no requieren terapia especfica. La decisin
del inicio del antiviral, as como la duracin o la va de administracin est determinada por factores
relacionados con el husped, la extensin de la infeccin y la presencia de complicaciones.
El aciclovir es el antiviral recomendado de primera opcin en pediatra. Aunque el valaciclovir y el
famciclovir tambin son efectivos, slo estn aprobados para adultos. El foscarnet se recomienda en casos
de infeccin por VVZ con resistencia al aciclovir.
Para obtener la mxima efectividad, el aciclovir debe ser administrado en las primeras 24 a 48 horas del
inicio del exantema. La respuesta inmunolgica del paciente no se modifica con su administracin. La
duracin recomendada para pacientes inmunocompetentes es 5 das para varicela y 7 das para herpeszoster, mientras que en pacientes inmunocomprometidos es 7 das como mnimo. Independientemente del
estado inmunolgico, cuando la infeccin se complica, el aciclovir debe mantenerse por tiempo ms
prolongado, usualmente entre 14-21 das.
La terapia con aciclovir oral se debe considerar en pacientes inmunocompetentes con algunas
circunstancias que aumentan el riesgo de enfermedad grave, tales como:
Edad mayor de 12 aos.
Enfermedad pulmonar crnica (en fibrosis qustica o displasia broncopulmonar).
Enfermedad cutnea crnica (en dermatitis atpica o epidermolisis bulosa).
Tratamiento con salicilatos (en enfermedad de Kawasaki o fiebre reumtica).
Tratamiento con esteroides en dosis bajas (< 2 mg/kg/da o < 20 mg/da de prednisona o
equivalente), por tiempo corto o intermitente (< 15 das), por va oral o inhalatoria (en asma o
rinitis alrgica).
Adquisicin del virus en el hogar o en hogares de cuidado diario (ya que por ser casos secundarios
se considera hay mayor inoculo viral).

La terapia con aciclovir intravenoso se recomienda en casos de enfermedad por el VVZ cuando se tiene:
Complicaciones de la infeccin debida a replicacin viral (meningoencefalitis, neumonitis, hepatitis).
Edad menor a 1 mes.
Enfermedad oncolgica.
Enfermedad autoinmune.
Tratamiento con esteroides en dosis altas ( 2 mg/kg/dia o 20 mg de prednisona o equivalente), por
tiempo prolongado, por va oral o intravenosa.
Infeccin por VIH.
Inmunodeficiencia primaria.
Dosificacin
Va intravenosa:
Pacientes < 3 meses: 30-60 mg/kg/da cada 8 horas
Pacientes 3 mese: 1500 mg/m2/da o 60 mg/kg/da cada 8 horas (dosis mxima 1500 mg/da).
Va oral:
Varicela: 80 mg/kg/da por 4 dosis (mximo 800 mg/dosis o 3200 mg/da)
Herpes zoster: 80 mg/kg/da por 5 dosis (mximo 800 mg/dosis o 4000 mg/da)

PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN AL VIRUS

Las personas que se consideran sin inmunidad contra el VVZ y que presentan exposicin a pacientes con
varicela o herpes-zoster, pero, que aun no tienen manifestaciones clnicas deben ser evaluadas por la
posibilidad de administracin de la inmunizacin activa (post-exposicin) o la inmunizacin pasiva
especfica. En algunas circunstancias tambin se debe considerar la profilaxis con antiviral. Estas
recomendaciones son posibles debido al prolongado perodo de incubacin del virus. En casos de
exposicin hospitalaria se requiere la implementacin de medidas de aislamiento.
Las personas que se consideran sin inmunidad contra el virus son aquellas que:
No tienen registro de aplicacin de vacuna en el esquema recomendado.
No tienen evidencia de inmunidad por exmenes de laboratorio.
No tienen antecedente de varicela diagnosticada por mdico o historia clnica compatible con la
enfermedad.
No tienen antecedente de herpes-zoster diagnosticado por mdico o historia clnica compatible con
la enfermedad.
Las personas que presentan exposicin al virus son aquellas que:
Residen en el mismo hogar de un paciente con la enfermedad (varicela o herpes-zoster).
Realizan actividad cara a cara (como jugar o conversar) en sitios cerrados por 5 minutos o ms con
un paciente en la fase de contagio de la enfermedad (varicela o herpes-zoster).
Son neonatos hijos de madres con varicela con inicio 5 das antes hasta dos das despus del
nacimiento.
Tienen contacto hospitalario con un paciente en la fase de contagio por varicela cuando se
encuentran en habitacin de 2-4 camas o en habitacin grande y cama adyacente.
Tienen contacto hospitalario con un paciente en la fase de contagio por herpes-zoster cuando tiene
contacto ntimo por abrazar o tocar.

INMUNIZACIN ACTIVA POST-EXPOSICIN

La administracin de la vacuna contra la varicela en personas de 12 o ms meses de edad (incluidos
adultos) con ausencia de inmunidad contra el virus, durante los primeros 3 das despus de la exposicin
(hasta un mximo de 5 das) puede prevenir o modificar la enfermedad y debe ser considerada en todas las
circunstancias en que no existe contraindicacin.
La proteccin contra la enfermedad no es posible en todos los casos, ya que en ocasiones la exposicin al
virus pudo haber ocurrido con el caso ndice. Sin embargo, si la exposicin no caus infeccin, la
administracin de la vacuna proporcionara inmunidad contra exposiciones posteriores. No existen
evidencias de mayor riesgo de eventos adversos por el virus vacunal o por el virus salvaje, cuando la
vacuna es administrada en el perodo de incubacin.
INMUNIZACIN PASIVA
Cuando ocurre exposicin al virus, la administracin de inmunoglobulina especfica se recomienda en:
Pacientes inmunocomprometidos sin historia de inmunizacin o enfermedad
Mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad
Neonatos cuyas madres tienen varicela de comienzo entre 5 das antes y dos das despus del
nacimiento
Neonatos prematuros hospitalizados ( 28 semanas de gestacin) cuyas madres no tienen historia
de enfermedad o evidencia serolgica de inmunidad.
Neonatos prematuros hospitalizados ( 28 semanas de gestacin o peso al nacer de 1000 gr)
independientemente del antecedente de varicela o el estatus serolgico de las madres.
.
La inmunoglobulina especfica para varicela debe ser administrada lo antes posible en los primeros 4 das
despus de la exposicin. Cuando no se encuentra disponible esta inmunoglobulina, se debe administrar la
gammaglobulina estndar. Los pacientes que normalmente reciben gammaglobulina no requieren su
administracin cuando la ltima dosis fue administrada en las 3 semanas previas a la exposicin. Si el
paciente no presenta varicela despus de la administracin de la inmunoglobulina, se debe administrar la
vacuna a la edad recomendada y mnimo 5 meses despus. Si a pesar de la inmunoglobulina presenta la
enfermedad, la vacuna no es necesaria.
Dosificacin:
Inmunoglobulina especfica: 125 unidades/10 kg (mximo 625 unidades) en dosis nica por va
intramuscular
Inmunoglobulina estndar: 400 mg/kg en dosis nica por va intramuscular
PROFILAXIS CON ANTIVIRAL
La profilaxis con aciclovir debe considerarse en pacientes inmunocomprometidos con exposicin al virus,
cuando no es posible la inmunizacin o han pasado ms de 4 das del contacto. Tambin podra
considerarse en pacientes inmunocompetentes, no obstante, los datos disponibles son limitados. Cuando se
decide indicar aciclovir post-exposicin se debe iniciar al 7 da del contacto y mantener por 5-7 das. La
dosis profilctica es similar a la dosis teraputica.
AISLAMIENTO
Adems de la aplicacin de la vacuna o la inmunoglobulina (segn cada caso particular), las personas
susceptibles (pacientes o trabajadores de la salud) que tienen exposicin hospitalaria inadvertida requieren
mantener medidas de aislamiento. En este sentido, los pacientes que no pueden ser egresados requieren
aislamiento respiratorio hasta el da 21 de la exposicin (o hasta el da 28 si recibi inmunoglobulina). Los
trabajadores de la salud susceptibles expuestos no pueden tener contacto con pacientes durante un perodo
similar.
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