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Daniel Curcio
Mdico, Infectlogo. Sanatorio San Jos, Buenos Aires, Argentina.
Homero Bagnulo
Mdico, Infectlogo. Director del Centro de Tratamiento Intensivo,
Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay.
Luis Bavestrello
Mdico, Infectlogo, Jefe Servicio de Infectologa, Hospital Gustavo Fricke, Via del Mar,
Chile.
Abel Jasovich
Mdico, Infectlogo, Jefe Servicio de Infectologa, Hospital Bocalandro, Buenos Aires,
Argentina.
*Correspondencia:
Carlos Bantar,
Coln 128
(3100) Paran, Entre Ros,
Argentina
Fax: 54-343-4310-783
e-mail: cbantar@arnet.com.ar
RESUMEN
A mediados de 2001, se constituy un grupo de trabajo en el Cono Sur americano
(ConsenSur) integrado por profesionales con experiencia en neumona adquirida en la
comunidad (NAC), con el objetivo de disear una gua prctica para el manejo inicial de
esta patologa, concebida sobre evidencias locales. El documento resultante se public a
fines de 2002. Desde entonces, se generaron las siguientes evidencias en nuestra regin y
en el mundo: en Argentina la tasa de neumococo con alta resistencia a penicilina es 1% y la
resistencia a macrlidos y levofloxacina, 14% y 1%, respectivamente. A mediados de 2002,
comenz en Uruguay, un brote epidmico causado por una cepa de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina de origen comunitario (SAMR-AC). A la fecha, ya son 42 los
pacientes que sufrieron infeccin por este clon. Emergieron nuevos antibiticos, nuevas
formulaciones o nuevas dosis de drogas existentes y hubo un auge de modelos
farmacodinmicos. La mayora de las nuevas evidencias ratifican el contenido del
ConsenSur, excepto i-la aparicin de casos de NAC severa producidos por SAMR-AC, ii-la
sugerencia de utilizar dosis ms altas de levofloxacina y iii-la consideracin de acortar la
terapia en pacientes con NAC leve o moderada no complicada con buena evolucin.
ABSTRACT
By middle 2001, a committee composed by South American specialists with recognized
experience in community-acquired pneumonia (CAP), were convened to establish a
working group (ConsenSur) for designing a local evidence-based practice guideline for the
initial management of this infection, which was published by late 2002. At present, the
following new global and local evidences have appeared: current rates of highly resistant
pneumococcus to penicillin, levofloxacin and macrolides in Argentina are 1%, 1% and
14%, respectively. By middle 2002, an outbreak produced by a community-acquired
meticillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) clone was detected in Uruguay,
affecting 42 patients up to date. Both new antibiotics and new formulations or dosing
schedule of previous drugs have emerged, and pharmacodynamics models became
preponderant. Most of the new evidences ratify the ConsenSur, with the exception of the
apparition of patients with severe CAP by CA-MRSA, the suggestion for increased dosing
of levofloxacin and the likely of shortened length of therapy in patients with mild-moderate
uncomplicated CAP showing favorable clinical outcome.
formulacin no puede establecerse actualmente, puesto que mostr la misma eficacia que la
formulacin estndar13, la que inclusive haba demostrado previamente ser eficaz en un
esquema de 2 tomas diarias23. Otra innovacin es la sugerencia del aumento de la dosis
diaria de levofloxacina de 500 mg a 750 mg. Un ensayo comparativo demostr su eficacia
en tratamiento acortado (5 das en lugar de 10 das) de pacientes con NAC 32 y un estudio
posterior encontr que la proporcin de pacientes hospitalizados con NAC que resolvieron
los signos de infeccin (fiebre) dentro de los primeros 3 das fue mayor en la rama de
750 mg que la de 500 mg (67,4% frente a 54,6%, respectivamente). Aunque dicho estudio
fall en demostrar, por falta de evaluacin, una disminucin en el tiempo de internacin 33.
Una diferencia apreciable que muestra el ConsenSur con otras guas, es la propuesta del uso
de aminopenicilina/sulbactam, en lugar de ceftriaxona, como primera opcin para el
tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC, con la esperanza de disminuir la
seleccin de resistencia bacteriana en el mbito hospitalario1. Recientemente, se publicaron
los resultados de la implementacin de esta modalidad por parte de uno de nosotros (CB)
en un hospital de Argentina. En dicha experiencia se increment paulatinamente a lo largo
de 18 meses el uso de amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam, administradas por va
endovenosa, en relacin al uso de ceftriaxona para el tratamiento de pacientes
hospitalizados con NAC. El estudio demostr, por anlisis de regresin simple, la
asociacin directa, entre esta modificacin y la disminucin sostenida de la tasa de
Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) y la de Enterobacter cloacae
resistente a cefalosporinas de espectro extendido. Adicionalmente, se demostr una
disminucin del uso de vancomicina, asociada a la cada de la tasa de SAMR 43. Por ese
motivo, seguimos manteniendo la sugerencia expresada previamente en el documento del
ConsenSur1. Un foco de discusin actual es la duracin del tratamiento en pacientes con
NAC. En la actualizacin de las guas de la IDSA se sugiere que los pacientes con NAC
con respuesta favorable al tratamiento pueden suspender la terapia antimicrobiana luego de
constatarse un periodo mnimo de 72 horas sin fiebre 16. Sin embargo, no existen suficientes
estudios controlados que hayan abordado especficamente este punto. El mismo fue
expresado claramente por Mandell y File44, quienes analizaron las debilidades de los
escasos estudios de terapia acortada para el tratamiento de la NAC 32,45,46 y abogaron
enfticamente por estudios prospectivos bien diseados. Una de estas autoridades mencion
los mismos trabajos en un editorial reciente propiciando el tratamiento acortado de la
NAC, aunque ratific su posicin acerca de la carencia de estudios controlados en este
campo47. Del mismo modo que estos autores, consideramos que muchos casos de NAC
leve a moderada no complicadas podran tratarse entre 5-7 das, en lugar de 10-14 das,
pero tambin reconocemos la falta de estudios diseados especficamente para corroborar
esta impresin. Estas mismas autoridades tambin sugieren la terapia combinada,
principalmente un antibitico -lactmico con un macrlido, para la terapia de la NAC
bacterimica48, en un editorial alusivo a un estudio retrospectivo que mostr menor riesgo
de mortalidad en aquellos enfermos con NAC bacterimica por neumococos que fueron
tratados con la combinacin mencionada 49. Por el contrario, Oosterheert y col50
cuestionan enfticamente esta sugerencia, aludiendo a la falta de datos vlidos para su
sustento, conclusin a la que arribaron luego de realizar una revisin sistemtica de todos
los estudios que sustentaban esta recomendacin. Posteriormente a dicha revisin, se
public el primer estudio prospectivo, que no mostr diferencias significativas en general
entre terapia combinada y monoterapia en el tratamiento de la NAC bacterimica por
neumococo. Sin embargo, cuando los autores analizaron el subgrupo de los pacientes con
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NAC severa, hallaron diferencias significativas en la mortalidad a los 14 das entre los
enfermos que se trataron con terapia combinada y con monoterapia (23,4% frente a 55,3%),
aunque no observaron que dicha diferencia fuera atribuible a ninguna droga en particular 51.
Sobre estas bases y en coincidencia con el documento previo del ConsenSur 1, consideramos
que slo los pacientes con NAC severa deben ser tratados con terapia combinada en el
inicio. En los pacientes en los que se documenta bacteriemia por neumococo, hecho que
ocurre a las 48-72 horas de tratamiento, se puede adecuar la terapia con un solo antibitico,
puesto que el beneficio se obtendra en la fase temprana de la terapia52.
Conclusin. La mayora de las evidencias generadas desde la publicacin del
documento del ConsenSur1 ratifican su contenido, con la excepcin del alarma regional por
la aparicin de casos de NAC severa producidos por SAMR-AC en Uruguay; como as
tambin, la sugerencia de utilizar dosis de 750 mg de levofloxacina en lugar de 500 mg y la
consideracin de acortar la terapia en pacientes con NAC leve o moderada no complicada
con buena evolucin.
CONFLICTO DE INTERS
CB est ejecutando ensayos clnicos para Wyeth y dicta conferencias
financiadas por Bristol-Myers Squibb; DC dicta conferencias financiadas
por Bristol-Myers Squibb; HB ha ejecutado ensayos clnicos para Pfizer,
Aventis, Bayer, Roche y Bag; AJ est ejecutando ensayos clnicos para
Wyeth, Janssen-Cilag, Roche, Pfizer, Telavance,
Wyeth, LB no expresa conflicto de inters.
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