FACULTAD DE MEDICINA

Resumen Clnico
Nombre: xxxx xxxxxxx
Edad: 23
Sexo: Masculino
Localidad: Colima
Municipio: Colima
Estado: Soltero
Unidad de Salud que detecta: IMSS
Ocupacin: Estudiante
Religin: Catlica

Fecha de inicio de sntomas:

21 de octubre de 2013
Fecha y hora de ingreso:
23 de octubre de 2013. 12:43 p.m.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Madre viva diabetes mellitus tipo 2, abuela materna finada diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia
renal crnica, abuelo materno finado enfermedad vascular cerebral. Padre vivo diabetes mellitus 2,
cncer de prstata, abuelo paterno finado cncer oral, abuela paterna diabetes mellitus tipo 2.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
Soltero, estudiante, vive en casa propia, sin hacinamiento, zoonosis: 2 perros, tabaquismo, etilismo
y farmacodependencia negados. Realiza ejercicio aerbico 3-4 veces /sem. de aprox. 1 hora. Juega
futbol los domingos. Cuadro de inmunizaciones completo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Asma bronquial en la infancia, sin tratamiento actual. Fractura de clavcula derecha a los 2 aos de
edad. Alrgico a las sulfas, al trimetoprim y a la dexametasona. Hospitalizaciones previas en la
infancia por crisis asmticas
PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude por referir fiebre de 38 grados Celsius de 2 das de evolucin, tos productiva, y dolor
torcico en hemitrax derecho transfictivo, intenso que ocurre al momento de colocarse en decbito
lateral derecho, acompandose de disnea. Alivio con el decbito lateral izquierdo. Comenta
antecedente de infeccin de vas respiratorias superiores 1 semana antes.

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EXPLORACIN FSICA:
FC: 98 lpm, FR: 24 rpm, TA 112/74mmHg, T. 38.2C.
Torx simtrico, con cifosis pronunciada, amplexion y amplexacion disminuidas en hemitrax
derecho, frmito y transmisin vocal aumentada en base pulmonar derecha, misma regin submate
a la percusin e hipoaereacin basal y estertores crepitantes. Impulso apical sistlico en el 5to
espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea medioclavicular, sin thrills, ruidos cardacos
rtmicos sin soplos.
DICTAMEN:
IDx: Neumona adquirida en la comunidad

Sx febril
Sx de consolidacin

Rx de trax: proyeccin PA, sin datos de

enfisema subcutneo, parrilla costal integra,
pulmn derecho con infiltrado reticular en
regin basal lateral derecha, mediastino sin
alteraciones.
Estudios de laboratorio: biometra hemtica
completa, hemoglobina 15.3g/dl, hematocrito
45.7%, leucocitos 15,300 cel/mm3, neutrfilos
63.9%, plaquetas 432,000 cel/mm3.

TRATAMIENTO
Manejo ambulatorio con
Amoxicilina 500 mg 3 veces/da VO por 7 das
Paracetamol 500mg cada 6 horas en caso de
fiebre.
Cuidados generales:
Reposo relativo
Beber abundantes lquidos,
Evitar exposicin a cambios bruscos de temperatura
ANLISIS

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Paciente masculino de 23 aos de edad que acude por presentar fiebre, dolor en hemitrax
derecho y disnea. En este paciente debemos encontrar, en primera instancia, el origen del cuadro
febril; se le realiza exploracin general encontrndose hallazgos patolgicos solo en regin
torcica, aunado a esto la sintomatologa que presenta, nos hace pensar en una neumona. Otra cosa
que apoyara el diagnstico es el antecedente de una infeccin de vas respiratorias altas, lo cual en
muchas ocasiones precede al cuadro neumnico. Adems de esto, se le realizan pruebas de
laboratorio y estudios de gabinete que arrojan los resultados esperados para confirmar el presunto
diagnstico con Linfocitosis y zona de condensacin evidenciada en la radiografa de trax.
Nos encontramos ahora ante un Sndrome febril y un Sndrome de condensacin (incluye:
facies neumnica, alteracin ventilatoria restrictiva, aumento de las vibraciones vocales, matidez
con columna sonora, auscultacin diferente en 3 periodos: estertores crepitantes de inicio; soplo
tubario y aumento de la resonancia vocal; y crepitantes de retorno).
Respecto al tratamiento, se prefiere la iniciacin con tratamiento emprico y tomar una
muestra de esputo para identificar el agente patgeno y ajustar el tratamiento de eleccin para el
agente que ocasiona el cuadro clnico. El tratamiento emprico est indicado con Amoxicilina a
dosis de 500 mg 3 veces al da por VO por 7 a 10 das, esto es debido a que el agente patgeno mas
frecuente es el Streptoccus Pneumonie. El paciente se le clasific de acuerdo a la estratificacin de
la severidad CURB 65 obteniendo un puntaje de 0-1 por lo que tiene bajo riesgo de muerte y puede
ser manejado ambulatoriamente. Dentro de las medidas generales se encuentran: ingesta de
abundantes lquidos, reposo y evitar cambios bruscos de temperatura.

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