SCLEROZA MULTIPL

Termenul de scleroz n plci se folosete numai n coala francez.

Definiie: afeciune inflamatorie demielinizant a SNC, caracterizat
printr-un tablou encefalomielitic, cu evoluie cronic i ciclic, variabil ca
intensitate i durat, care n final poate determina o disabilitate
accentuat.
A fost descris la nceputul secolului XIX. Este cea mai invalidant
boal a adultului tnr.
Epidemiologie:
afeciune sporadic, cu repartiie geografic inegal:
o rar n rile tropicale i subtropicale
o frecvent n zonele cu clim temperat
n Europa prevalena este de 12:100 000 de locuitori, crescnd la
45:100 000 n rile scandinave
Romnia 30:100 000
frecvena maxim a debutului ntre 20-40 ani (peste 50 % cazuri)
foarte rar debut sub 10 ani i rar debut peste 50 ani
raport femei:brbai = 3:2
inciden crescut n mediul urban
tendina n timp este constant
Morfopatologie:
caracteristice sunt leziunile de demielinizare diseminate n ntreg
nevraxul
leziunile se constituie n plci de scleroz
leziunile au dimensiuni inegale: vrf de ac pn la civa centimetri
leziunile au forme diferite
la nivelul mduvei spinrii leziunile domin pre- i periependimar, n
cordoanele posterioare i n fasciculele anterolaterale
la nivelul encefalului leziunile se dispun mai ales periventricular, la
nivelul centrului oval, la nivelul piciorului calotei trunchiului cerebral
i al axului circumvoluiilor cerebeloase
nervii periferici sunt ntotdeauna indemni !
conturul leziunilor e ntotdeauna foarte bine delimitat, respectnd
substana cenuie !
elementul de baz l constituie disocierea mielino axonal, care
poate s apar n diverse stadii de evoluie (fibrele nervoase grupate
n fascicule sunt mielinizate. Teaca de mielin e format de celule
specializate: oligodendrocite. n aceast boal se produce distrucia
electiv a tecii de mielin)
o fiecare zon de demielinizare evolueaz independent

o n interiorul unei plci noi predomin alterrile mielinice, teaca

ia un aspect balonat, e invadat de limfo-plasmocite, apoi se
produce o proliferare a microgliei, care va prelua detritusurile
mielinice i le va drena spre spaiile vasculare
o procesul de demielinizare poate fi:
total reversibil
parial reversibil plci fantom (shadow plaques)
ireversibil glioz astrocitar
RMN cu contrast :
evideniaz plcile de demielinizare
precizeaz stadiul de evoluie al plcilor
Etiopatogenez:
necunoscut, n ciuda eforturilor mari de cercetare
identificarea anumitor caractere morfologice, genetice, imunologice
sugereaz natura autoimun a bolii
datele epidemiologice incrimineaz i intervenia unui agent
patogenetic care ar aciona cu mult timp naintea debutului clinic
Date genetice:
susceptibilitatea la boal este legat de un complex de gene de
pe cromosomii 6, 14 i 19
o cromozom 6
anumite alele complexe de histocompatibilitate sunt
suprareprezentate la pacienii cu SM
persoanele cu HLA-DR2 prezint risc de 4-5 ori mai
mare
o cromozom 14
complexe de gene ce cifreaz alele pt.Ig
persoanele cu Gm 1,17:21 prezint risc de 2-3 ori mai
mare
o cromozom 19
intr n diferenierea fraciunii C3
studii pe gemeni monozigoi: dac unul are boala, ansa celuilalt
de a face o form clinic sau paraclinic este de peste 50 %
gemeni dizigoi: ansa celui sntos de a face boala este de 5-10
%
pentru frai, surori de mam, cu tai diferii, cifra se apropie de 1
%
statusul genetic are rol important dar nu absolut
Animale de laborator:
exist o boal (encefalita alergic experimental autoimun)
indus la animale de laborator prin injectarea de homogenai ai
mduvei sau de proteine ale mielinei

asociat cu demielinizare focal i infiltrate de celule T foarte

asemntoare cu scleroza multipl
se sugereaz c exist mai multe antigene care iniiaz boala i
care ar putea fi diferite de cele care o ntrein:
factori de iniiere se
acord importan factorilor
ambientali, virali i bacterieni
factori de perpetuare proteina bazic a mielinei,
glicoproteinele oligodendrocitelor mielinei.

Placa de demielinizare
conine celule inflamatorii :LT, LB, macrofage
produs de o reacie inflamatorie autoimun mediat de LT helper ce
ptrund n SNC; receptorii LT rspund la atg.prezentate de
moleculele MHC clasa II pe macrofage i astrocite stimularea
celulelor T helper, secreie de citokine, proliferarea LT, activarea
macrofagelor i a LB

Modificarea barierei hematoencefalice (BHE) - crete

permeabilitatea
indivizii predispui la SM sunt purttorii unei condiii
asimptomatice determinate genetic care devine simptomatic
doar cnd factorii ambientali (interni/externi) pun n micare
mecanisme ce produc modificri localizate ale BHE i astfel duc la
formarea plcii de demielinizare.
Clinic:
Simptomatologie polimorf, datorit repartizrii dezordonate a
leziunilor de demielinizare, precum i modului diferit de evoluie.
I)
Debut:
de obicei brusc, aparent n plin sntate
o
anamnez
foarte
atent
poate
evidenia
manifestri
pseudoreumatice (mialgii, artralgii, nevralgii) sau pseudoastenice
(astenie, irascibilitate, scadere ponderal)
simptomatologia neurologic de debut poate evolua n ore sau zile:
deficit motor (40 % cazuri)
nevrita optic (22 %)
parestezii
diplopia (12 %)
vertij i vrsturi (5 %)
tulburri sfincteriene (5%)
alte manifestri paralizii faciale, nevralgii trigeminale
II)

Perioada de stare: cel mai frecvent domin triada:

1. sindrom piramidal
2. sindrom cerebelos
3. sindrom vestibular

1.

sindrom piramidal:
paraparez / paraplegie, mai rar hemi- sau monoparez
hipertonie piramidal
accentuarea ROT
abolirea reflexelor cutanate abdominale
semne piramidale
regresia deficitului poate fi parial sau cvasitotal (clinic), dar n
majoritatea cazurilor alterrile ireversibile ale cii piramidale se
manifest durabil prin:
o fatigabilitate i deficit la efort
o semn Babinski
o reflexe cutanate abdominale
o accentuarea ROT
evoluie:
o paraparez
o paraplegie spastic
o mers ataxo-spasmodic
o mers cerebelo-spasmodic

2. sindrom cerebelos:
ataxie
tulburri de coodonare:
o dismetrie
o adiadocokinezie
o asinergie
o tremor intenional
dizartrie
mers cerebelos
3. sindrom vestibular:
nistagmus (orizontal, orizonto-vertical, rotator)
tulburri de echilibru
Alte manifestri:
1. Semne senzitive:
Subiective: datorate dezorganizrii sistemului lemniscal prin
lezarea cordoanelor posterioare medulare sau ale cilor
sensibilitii din trunchi; constau n parestezii, disestezii,
dureri, nevralgii
Obiective:
semnul Lhermitte senzaie de descrcare electric
ce parcurge rahisul i membrele cnd se face flexia
cefei
discrete, puine fa de elementele subiective
scderea sensibilitii vibratorii
pierderea discriminrii tactile
5

tulburri n adaptarea senzitiv

mers ataxic
pseudoatetoza membrului superior
mn instabil ataxic i astereognozic

2. Nevrita optic retrobulbar:

poate preceda cu ani declanarea bolii;apare aproape
constant
prin demielinizarea nervului optic
scdere rapid, n ore sau zile, a acuitii vizuale la un
ochi, care poate fi precedat de dureri orbitare
FO nemodificat
scotom central la campimetrie
rar edem papilar (neuropapilit)
evoluie favorabil n interval de sptmni: acuitatea
vizual revine sensibil la normal, dar n timp poate
apare atrofia optic
regresie parial cu scotom central
3. Simptome i semne de trunchi:
elemente
piramidale,
senzitive,
cerebeloase,
vestibulare
oftalmoplegie internuclear
prinderea nervilor bulbari tulburri de deglutiie i
fonaie
paralizii de oculomotori diplopie, strabism
n general manifestrile sunt durabile
cel mai constant element care atest lezarea
trunchiului este nistagmusul
4. Tulburri

sfincteriene i genitale:
pot fi precoce
incontinen / retenie
caracter progresiv spre permanentizare
tulburri sexuale

5. Tulburri psihice:
stri depresive, maniacale, de iritabiliatete, de
emotivitate accentuat, de euforie (eutonie psihic) n
ciuda strii fizice grave
sdr.paranoide
6. Manifestri paroxistice:
crize epileptice (rare)
Evoluia:

discontinu, n pusee evolutive

un puseu este un episod de agravare brusc; puseele
sunt separate prin remisiuni mai mult sau mai puin
complete
cu ct durata puseului e mai mare i tabloul morbid e
mai complex, cu att tendina de remitere este mai
redus i sechelele mai frecvente
nu se pot preciza ntotdeauna factorii declanani, dar
se cunosc factori favorizani:
traumatisme
stri infecioase
chirurgie
anestezie
post partum
imunizri
frecvena puseelor este variabil, riscul recidivelor
fiind maxim n primii 5 ani

Funcie de modul de evoluie, exist 4 forme de scleroz multipl:

1. forma comun
evoluie n pusee,separate de remisiuni cu durat de
luni-ani
pe msur ce se repet puseele regresia este mai
puin
complet,persist
un fond
crescut de
invaliditate
2. forma progresiv
puseul pare continuu,progresiv
duce n scurt timp la un fond de invaliditate
3. forma grav
primul puseu sau unul din primele pusee nu mai are
caracter de regresie
este de la nceput invalidant
4. forma benign
remisie foarte lung dup un numr de pusee care nu au
lsat dect un minim de tulburri permanente
boala pare stins dar sunt posibile reveniri tardive
Moartea survine rar ca i consecin a puseului acut, chiar dac
leziunile sunt n trunchi; decesul survine de regul n contextul
complicaiilor (mai ales septice).
Examinri complementare:

Neuroimagistice:
CT aparatele de ultim generaie pot evidenia leziunile
zonele de demielinizare apar ca zone hipodense
RMN de elecie (sensibilitate de 10-20 ori mai mare); cu
substan de contrast (gadolinium) poate preciza stadiul
leziunilor; mult mai relevant dect aspectul clinic, care
poate fi srac n prezena unor leziuni extinse
Poteniale evocate:
vizuale, auditive, somestezice poate apare ntrzierea sau absena
lor, funcie de severitatea leziunii;
au valoare mai mare cnd dovedesc existena unei leziuni secundare
la pacieni cu o singur leziune aparent clinic sau dac lipsesc
semnele obiective
LCR:
pleiocitoz cu celule mononucleare
sintez intratecal de IgG
o formule de calcul
o evidenierea benzilor oligoclonale de IgG (metoda focalizrii
izoelectrice Delmotte)
evidenierea unei sinteze intratecale de IgG nu e specific SM;
procesul poate apare i n infecii acute sau cronice al SNC
diagnosticul diferenial cu infeciile SNC se face prin:
o VSH
o factor reumatoid
o ANA
o Ac anti ADN
o RBW
o ECA
o evidenierea acizilor grai cu lanuri foarte lungi
o teste pt. Borrelia
Diagnostic pozitiv:
1.
2.
3.
4.

Debut la vrste tinere

Evoluie progresiv, cel mai frecvent n pusee
Simptomatologie clinic polimorf
Absolut necesar confirmarea prin RMN, prin
rspunsului imun patologic n LCR, poteniale evocate

prezena

Diagnostic diferenial:

compresiuni medulare
mielita cronic Erb
boala Behet
meningomielita amiotrofic luetic

siringomielia
degenerescene spinocerebeloase
procese expansive intracraniene de fos posterioar
malformaiile articulaiilor craniovertebrale
sdr.vascular de trunchi cerebral
nevroza astenic
isterie

Boli nrudite:
1. neuromielita optic acut nevrit optic bilateral + mielit
transvers
2. boala Schilder
tulburri vizuale
crize epileptice
deficit motor
deteriorare sever i progresiv a funciilor superioare
3. encefalomielita acut diseminat
mai acut i mai sever dect SM
evolueaz ntr-o singur etap
Tratament:
Scleroza multipl este una din bolile n care efectul terapiei e foarte
dificil de estimat, pentru c este prezent i recuperarea spontan,
evoluia este imprevizibil iar examinarea RMN arat discrepan ntre
leziuni i starea clinic.
I)

Tratamentul imunomodulator:

1. ACTH, corticosteroizi: efecte importante n ameliorarea

perturbrii imunologice, efecte validate la examinarea RMN de
ctre diminuarea procesului inflamator (e.g. Metilprednisolon,
Prednisolon, Cortosin, Sinactil)
2. Interferoni:
o alfa (macrofage, limfocite)
o beta (celule epiteliale, fibroblati)
o gamma (limfocite T sensibilizate de macrofage).
Cel mai eficient aici este IFN gamma, care reduce intensitatea i
frecvena puseelor acute
3. Imunomodulare semiselectiv:
o levamisol,
o amantadin
o colchicin
o acid retinoic
o factor de transfer
o globuline

o sruri de aur
II) Tratamentul imuno supresor:
o Azatioprina (Imuran) reduce frecvena acutizrilor i
handicapul
o Ciclofosfamida (Endoxan)
o Ciclosporine
o Clodribin
o iradiere limfoid total
Reaciile adverse sunt majore.
o Plasmafereza
o de regul cu corticoizi sau ageni imunosupresivi
o efect benefic n puseele severe
III)

Terapii specifice antigenului:

o experimentale
o cu copolimeri
o vaccinare cu celule T specifice antigenului
o anticorpi monoclonali mpotriva subtipurilor celulare T

10