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C
TIVA
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S275-S283
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S275
Definicin
Ejemplos
Multivitamnicos
ECH: Estudios controlados en humanos; ECA: Estudios controlados en animales. *Los opioides usados en forma crnica son categora D.
Definicin
Ejemplos
Frmacos que no deben ser utilizados durante la lactancia. Hay fuerte evidencia de efectos adversos fetales de
la ingestin materna.
Ergotamina
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La valoracin clnica de la transferencia placentaria corresponde al cociente feto/materno (F/M) que compara la
concentracin del frmaco en la vena umbilical y la arteria
materna de inters para el anestesilogo y neonatlogo en los
siguientes intervalos: induccin anestsica y nacimiento ms
que incisin uterina y nacimiento. ndice de captacin tisular
del frmaco: ndice < 1 seala captacin tisular activa; ndice
> 1 seala captacin tisular finalizada y eliminacin retrgrada del frmaco hacia el compartimiento materno; ndice
= 1 seala que ha alcanzado el equilibrio entre los diferentes
compartimientos(7,11). Ningn agente anestsico se ha probado
que sea teratognico exceptuando el N2O los primeros 60 das
de gestacin. Los efectos observados en neonato pueden ser
variables: a) directos: la accin directa de la misma sustancia
sobre el feto, despus de atravesar la placenta. Puede afectar el
desarrollo fetal, la fisiologa, la adaptacin al parto o cesrea,
las capacidades cognitivas y conductuales tras el nacimiento;
b) Indirectos: ejercen su accin por alteracin de la fisiologa
materna que puede afectar el estado fisiolgico del feto(7,12).
No existe frmaco anestsico ideal, por lo que debemos poner
nfasis en la dosis administrada a la madre, cunto de este
frmaco cruz la placenta, alcanz la circulacin fetal y la
duracin de la exposicin al frmaco, ya que una exposicin
materna leve (por ejemplo un bolo IV de propofol). La dosis
fetal est determinada por la transferencia placentaria; si la
sustancia se transfiere lentamente, lo ms probable es que
tenga poco efecto sobre el feto. Si la sustancia es fcilmente
difusible tiene mucho menos efecto sobre el feto que la madre, puesto que el feto representa un compartimiento que se
equilibra lentamente. Mientras que una exposicin materna
prolongada (por ejemplo, 6 minutos despus de la induccin
inhalatoria o slo mantenimiento de la AGB con sevofluorano)
a una sustancia muy disufible nos lleva a una exposicin fetal
similar a la materna, mientras que a una sustancia que atraviesa
lentamente la placenta tiende a hacer persistir el gradiente
transplacentario y, aunque exista una rpida excrecin de esta
sustancia polar por los riones fetales, sta se acumula en el
lquido amnitico y el feto cuando traga vuelve a introducirlo
en su organismo, por lo que la madre a travs de la placenta
es el principal rgano destoxificador del feto y depende absolutamente del FS materno para poder lograrlo(7,13-15).
Los principales factores que pueden alterar la farmacocintica son: los cambios en los sistemas cardiovascular y
respiratorio, el aumento del tejido adiposo y el descenso de
las protenas plasmticas. El aumento del GC y de la ventilacin minuto acelera la captacin y la eliminacin de los
agentes administrados por va pulmonar. El VD se encuentra
alterando primordialmente como reflejo del incremento del
GC (50%), del VSC (8 litros agua total, V1 mayor) e incremento de grasa (ms de 4 kg, mayor V3) incrementando el
VD para la mayora de los frmacos anestsicos empleados,
especialmente los altamente lipoflicos. La disminucin de las
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exposicin. El neonato recibe alrededor de 10-25% de la dosis administrada a la madre, ya que una parte del frmaco es
atrapado por la unin proteica en el plasma fetal, lo que aunado
a un incremento del Vd secundario a la mayor cantidad de
agua, diluye el frmaco que junto a la fijacin proteica fetal,
dando como resultado que slo una pequea parte libre y no
ionizada del frmaco sea la que alcance el SNC fetal, con un
pequeo y transitorio incremento en la Cp y Ce fetales, con un
posterior decremento lineal de las mismas conforme transcurra
el tiempo desde la induccin. En conjunto, estos fenmenos
farmacocinticos y frmacodinmicos explican por qu posterior al nacimiento la mayora de los recin nacidos muestran
escasos efectos anestsicos residuales, que por lo general el
pediatra resuelve sin problemas; sin embargo, esta situacin
no se cumple cuando: la induccin anestsica es realizada por
va inhalatoria; han trascurrido ms de 5 minutos desde la induccin anestsica y se estn administrando dosis de frmacos
para el mantenimiento de la anestesia; cuando con independencia de la causa, el feto se encuentra cursando con acidosis
e hipoxemia previamente a la cesrea, situacin que no tiene
relacin con la tcnica anestsica empleada. El mantenimiento
de la anestesia general ya sea balanceada o intravenosa por
lo regular transcurre sin contratiempos y los requerimientos
son similares a otros pacientes(7,12,21). Debemos considerar
las interacciones de los agentes, hipnosedantes, halogenados,
analgsicos opioides y bloqueadores neuromusculares que
por lo regular se administran en combinacin para lograr un
estado anestsico adecuado con un efecto ptimo, alcanzando
as, una concentracin teraputica eficaz, de acuerdo con la
intensidad del estmulo nocivo que enfrenta cada paciente
en particular, ya que de no cumplirse estos objetivos pueden
presentarse efectos adversos(22-24).
Los analgsicos opioides son agentes de relativa seguridad
para ser usados en forma aislada durante el embarazo, siendo
clasificados por la FDA como categora C. Por mucho tiempo
se evit su empleo en la paciente obsttrica, hasta los estudios de Craft, quien identific las concentraciones maternas
y fetales despus de la administracin de distintas dosis de
fentanyl, mostrando que produce analgesia adecuada en la
anestesia general con mnima repercusin fetal, adems de que
cuenta con antagonistas directos (naloxona, nalmefene)(25).
Fentanyl IV para el trabajo de parto 50-100 mg bolo, inicia su efecto 3-5 minutos despus, con una duracin menor
a una hora (ausencia de metabolitos activos y baja actividad
emtica.); atraviesa con velocidad la placenta y pasa al feto en
5 minutos, sin causar efectos colaterales mayores (depresin
cardiovascular materna o riesgo de alteraciones en el FSU),
slo sedacin discreta, sin alterar la ventilacin, siempre y
cuando los niveles en sangre umbilical no excedan 0.004
mg/mL; puede disminuir la variabilidad de la FCF por 30
minutos, sin causar depresin respiratoria neonatal importante; 100 g IM produce su efecto entre 7 y 8 minutos(26-28).
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REFERENCIAS
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