Plan de Salud Complementario

FUN N
En
,a
de
de
se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institucin de
Salud Previsional, registrada bajo el cdigo de operacin nmero 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cdiz, Rut N 8.773.661-K, ambos
con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el aliado(a):
Sr(a):

Cdula de Identidad N:

Domiciliado en:

calle

nmero

comuna

ciudad

que se regir por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Tipo de Plan: x PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPAL

PICASSO INDISA 45 /13A

TPI13A45-

MONTOS
MXIMOS

LIBRE ELECCIN (a)

PRESTACIONES

Bonificacin
%

PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGAS

AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
DA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
DA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO
DA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIN
EXMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGA
DERECHO PABELLN
KINESIOLOGA, MEDICINA FSICA Y FISIOTERAPIA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MDICOS
QUIRRGICOS
CONSULTA MDICA HOSPITALARIA
MEDICAMENTOS (d) (r)
MATERIALES CLNICOS (d) (r)
PRTESIS Y RTESIS

Usuario/Ao
(m)

Tope

OFERTA PREFERENTE (b) (**)

Bonificacin
%

Tope

MONTOS
MXIMOS

Usuario/Ao
(m)

PRESTADORES
DERIVADOS (n)

(Slo con Mdicos Staff) (b)

8 UF
3,2 UF
7 UF

Clnica Dvila

14 UF

90%

5,6 UF
3,2 veces A11
3,6 veces A11
13,5 veces A11
4 veces A11

Sin Tope

(Hab. Individual
Simple)

90%

(b)
Habitacin Individual Simple en:

Sin Tope

Clnica Indisa

Clnica
Vespucio

(Hab. Individual
Simple)

7,5 veces A11

0,72 UF
75 UF
30 UF
30 UF

100 UF
60 UF

Slo Libre Eleccin

PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MDICA

0,6 UF

EXMENES DE LABORATORIO

1,8 veces A11

IMAGENOLOGA

Sin Tope

2 veces A11

70%

PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MDICOS

QUIRRGICOS ( r)
DERECHO PABELLN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGA
KINESIOLOGA, MEDICINA FSICA Y FISIOTERAPIA
PRTESIS Y RTESIS AMBULATORIAS (e)

PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGA

REFRACTIVA (h)

Vidaintegra

4,5 veces A11

5,5 UF
6 UF
10 UF

1,8 veces A11

2,5 UF

40%

1 vez A11

2 UF

90%

30 UF

300 UF

Slo Libre Eleccin

Sin Tope

Slo Libre Eleccin

PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s)

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRA,
CIRUGA DE PRESBICIA Y CIRUGA BARITRICA O DE
OBESIDAD (h)

Sin Tope

5,5 veces A11

3 veces A11
2,4 veces A11
1,8 veces A11

ATENCIN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y

ENFERMERA (f)
DROGAS ANTINEOPLSICAS PARA EL TRATAMIENTO
DEL CNCER (g) (r)

70%

Clnica Indisa

Slo Libre Eleccin

25% de la cobertura genrica

50% de la cobertura genrica

CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRA Y PSICOLOGA

OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (i)
MARCOS Y CRISTALES PTICOS (j)
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MLTIPLE (k) (r)

70%

70%

0,6 UF

6 UF

1,8 veces A11

0,9 UF

Sin Tope
0,9 UF

16 UF

190 UF

Slo Libre Eleccin

% Bonificacin

CONSULTA MDICA DE URGENCIA

EXMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGA,
DERECHO PABELLN Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA

70%

CLNICA INDISA

Tope Bonificacin
Sin Tope

MONTOS
MXIMOS
Usuario/Ao (m)

PRESTADORES
DERIVADOS (n)

Sin Tope

Clnica Dvila

La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin, corresponder al mayor valor entre la cobertura genrica del plan de salud y la cobertura mnima Fonasa (o)
FONOAYUDA

600 600 3535

Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)

Atencin Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
Cobertura Internacional (q)

Las notas explicativas se encuentran en las siguientes pginas de este Plan de Salud

TPI2/13

COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l)

TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CDIGO 57)

Edad
(Aos)

0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

Tipo de Beneciario

Cotizantes
Hombre
Mujer
1.80
1.80
0.80
0.80
0.70
0.70
0.70
0.70
0.70
0.70
0.80
2.00
0.90
2.35
1.00
3.30
1.00
3.30
1.20
2.40
1.30
2.40
1.60
2.45
2.10
2.55
2.70
2.70
3.20
3.20
3.80
3.80
4.50
3.90
4.70
4.50

Cargas
Hombre
Mujer
1.80
1.80
0.60
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.50
0.50
0.50
0.80
0.70
1.50
1.00
1.85
1.00
1.75
1.20
1.60
1.30
1.80
1.60
1.85
2.10
2.10
2.70
2.70
3.20
3.20
3.80
3.80
4.50
3.90
4.70
4.50

Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizar
el valor que tenga
la UF el ltimo
da del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizante.

Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF

Nombre Arancel
A11
A9 (*)
(*)
Unidad Arancel
Pesos

TIEMPOS MXIMOS DE ESPERA EN DAS CORRIDOS EN LOS

PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE

(mientras sea mdicamente aconsejable)

PRESTACIN
Consulta Mdica
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos
Intervenciones Quirrgicas Programadas

N DIAS
10 das
4 das
4 das
5 das
9 das

- Los tiempos se cuentan desde el da siguiente, al da en que el

paciente solicite la prestacin.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
mximos de espera, el paciente ser derivado a otro prestador por
la Isapre.

Notas Explicativas del Plan de Salud:

a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospitalizacin ha ocurrido por indicacin escrita, precisa y especca del mdico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilizacin de,
a lo menos, un da cama, cualquiera sea el tipo de ste conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugas ambulatorias asociadas a un cdigo de pabelln 5 o superior tendrn bonicacin como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre eleccin se otorgar de acuerdo a los porcentajes y topes de bonicacin, y montos mximos indicados en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura preferente se realizar slo con presentacin de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende slo las prestaciones que indica el plan de salud.
La oferta preferente en Clnica Indisa, tanto ambulatoria como hospitalaria, depender de si existe disponibilidad fsica y tcnica en los establecimientos indicados
en el plan, en caso contrario, el beneciario deber comunicarse con la Isapre, quien derivar a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores
Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente en Clnica Indisa para da cama habitacin individual simple se aplica hasta el valor de la habitacin individual simple
con bao privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitacin de mayor valor tendr como bonicacin mxima la anterior y
cualquier diferencia por el uso de una habitacin superior a la indicada, ser de cargo del beneciario.
Los Honorarios Mdicos Quirrgicos de la oferta preferente en Clnica Indisa, sern sin tope, slo con mdicos staff de Clnica Indisa, en convenio con la Isapre y
utilizando bonos, en caso contrario, se bonicar de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem.
Mdico Staff es el mdico que tiene relacin contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Mdico pactado entre dicho prestador
y la Isapre.
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deber acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deber acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la
Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo,
se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de aviso en el plazo antes referido, el beneciario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de benecios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr acceso a esta cobertura. Tanto el beneciario
como la Isapre estn facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la
cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre por libre eleccin al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se proceder a la bonicacin de los Medicamentos y Materiales Clnicos slo en prestaciones que requieran hospitalizacin y en las prestaciones asociadas a Cirugas Ambulatorias (cdigo de pabelln 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneciario. Se entiende por evento/beneciario una misma hospitalizacin
con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalizacin domiciliaria). Excluye drogas antineoplsicas para el tratamiento del cncer,
las cuales se bonicarn en sus porcentajes y topes especcos del cuadro de benecios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la bonicacin de
medicamentos y materiales clnicos para diagnsticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audfonos, slo se contempla cobertura a los mayores de 55 aos de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atencin Integral de Enfermera slo tendrn bonicacin de acuerdo a los topes y montos mximos indicados en el plan de salud,
conforme al arancel Fonasa modalidad libre eleccin.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye slo drogas antineoplsicas para el tratamiento del cncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el perodo
de tiempo que comprende el nmero de das empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplsico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, slo con cobertura libre eleccin en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatra, Ciruga Refractiva,
Ciruga de Presbicia y Ciruga Baritrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Psiquiatra, Ciruga de Presbicia y Ciruga Baritrica o de Obesidad, ser la de mayor valor entre el 25% de
la cobertura del plan de salud para la prestacin genrica correspondiente y la cobertura nanciera mnima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccin.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Ciruga Refractiva, ser la de mayor valor entre el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestacin
genrica correspondiente y la cobertura nanciera mnima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccin.
i) Esta bonicacin regir slo para traslados solicitados por el mdico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deber ser
autorizado siempre y en forma previa por la contralora mdica de la Isapre. Esta bonicacin incluye y se extiende slo al paciente.
j) Corresponder la bonicacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la receta mdica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren
de receta mdica para los mayores de 40 aos.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis mltiple remitente recurrente, slo tendrn bonicacin de libre eleccin, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre eleccin y la cobertura se otorgar slo contra presentacin de programa mdico.

m) Los montos mximos por usuario/ao son nicos y comprenden las bonicaciones de las prestaciones, de que se trate, por libre eleccin y por la oferta preferente.
El valor indicado rige para cada beneciario por ao de vigencia de benecios. La bonicacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos
el copago del aliado. Cuando la suma de las bonicaciones en un ao sea superior al monto mximo anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley,
determinndose de esta forma el nuevo copago del aliado.

Isapre Vida Tres

TPI2/13

l) Atencin de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente comprende: consulta mdica, exmenes de laboratorio, imagenologa, derecho pabelln y procedimientos
de urgencia, que requiera el beneciario durante esta atencin. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de
urgencia ambulatoria, aunque tenga relacin con ella, las que tendrn las coberturas del plan de salud segn corresponda. Esta cobertura rige slo con presentacin
de bonos, en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que el prestador anterior no tenga disponibilidad fsica o se
encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este tem. Si el aliado acude a un prestador distinto al anterior, la cobertura ser
la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccin del plan. Asimismo, la cobertura para prestaciones ambulatorias de urgencia distintas a las sealadas
en este prrafo, ser la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccin del plan.

Para los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) de Prestaciones Dentales, el monto mximo, para cada uno de los cdigos, por beneciario y por ao-contrato, ser
la cobertura indicada para la respectiva prestacin en el Arancel de Modalidad Libre Eleccin de Fonasa.
El tope general anual por beneciario es nico y comprende todas las bonicaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre eleccin y por oferta preferente, en el
periodo anual de vigencia de benecios. Alcanzado este tope general anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley.
n) Cuando se congura una insuciencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de
las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneciario o familiar deber solicitar a la Isapre la derivacin a algn prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivacin se efectuar a un Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad tcnica y fsica correspondiente. La solicitud de derivacin podr realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. El monto del copago, la cobertura
y tope de bonicacin ser el que hubiese correspondido al beneciario de haberse mantenido en el prestador preferente.
o) La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin no podr ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestacin genrica correspondiente y
ser siempre la que resulte mayor entre sta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccin. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la
cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgar sta ltima de acuerdo al artculo n 190 de DFL n1, 2005 Salud.
p) La atencin dental proceder slo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a travs de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este benecio
rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio. Se excluye de estos descuentos, los Pagos Asociados a
Diagnstico (PAD).
q) La Isapre otorgar cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El aliado y los beneciarios del contrato tendrn derecho a bonicacin por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria
y hospitalizada rige por los porcentajes de bonicacin, topes y montos mximos usuario/ao indicados en la columna Libre Eleccin del Plan de Salud. Los tems
que no tengan topes expresados en ella, tendrn un tope de bonicacin de un 90% del arancel de Clnica Dvila, con un tope nico y total en medicamentos y
materiales clnicos de 100 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el aliado deber atenerse a lo indicado en el artculo 10 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonicacin correspondiente se pagar en moneda nacional al cambio ocial vigente de la moneda con que se efectu el pago, el ltimo
da del mes anterior a la fecha de la prestacin. Con todo, el beneciario deber requerir el reembolso de las prestaciones mdicas presentando los documentos
originales legalizados traducidos al espaol, que identiquen y detallen las prestaciones mdicas y su valor cuya bonicacin se solicita y dentro del plazo de 180
das contados desde la fecha de facturacin, transcurrido dicho plazo la Isapre no estar obligada a otorgar benecio alguno.
r) Todos los medicamentos, materiales e insumos, incluidas las drogas antineoplsicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis mltiple, se bonicarn
nicamente en la medida que estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) con nes curativos (por lo que se exceptan, en consecuencia, los medicamentos con nes de investigacin y experimentacin).
s) Los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) de Prestaciones Dentales slo tendrn bonicacin en modalidad de libre eleccin, sujeto a los mismos trminos, topes
y condiciones aplicables bajo el arancel Fonasa modalidad libre eleccin, por lo que la cobertura se otorgar slo a los beneciarios que tengan entre 12 aos y 17
aos 11 meses 29 das.
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de Abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace
dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul.
(**) CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencin de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Trmino o Modicacin del Convenio: El trmino del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modicacin que stos le introduzcan no afectar la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Trmino de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experimentare una prdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre comunicar por escrito
dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modicacin de Contrato: En caso de que el Aliado modique su domicilio acreditando de que dicho cambio diculta signicativamente el acceso de los beneciarios
al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneciario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin denidos, la Isapre deber ofrecer un nuevo plan si ste es requerido por el aliado fundamentndose en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud entre los en comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que
corresponda a la remuneracin del aliado al momento de modicarse el contrato.
Segunda Opinin Mdica: Esta se podr obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Opiniones Mdicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones mdicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una
segunda opinin mdica, le asiste al cotizante y/o a los beneciarios del plan de salud el derecho de requerir del Director Mdico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta preferente del plan de Salud, en un plazo mximo de 30 das, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisin adoptada
y la identicacin y rma de quien lo emita.
NORMAS DE BONIFICACIN
Orden Mdica: Toda prestacin ambulatoria, excepto la consulta mdica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aos, requerir tanto para obtener el reembolso como la orden de atencin, acompaar la indicacin mdica que lo origin con su correspondiente diagnstico o hiptesis diagnstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonicacin, cuando corresponda. Los topes de bonicacin se
expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonicacin y Montos Mximos Usuario/Ao, se calcularn de acuerdo al
valor que tenga la UF el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin al igual que para el clculo de la cotizacin.

FIRMA Y TIMBRE ISAPRE

FIRMA DE AFILIADO

Isapre Vida Tres

Huella dactilar Aliado

TPI2/13

Este Plan de Salud se rma en dos ejemplares, quedando uno en poder del aliado.