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JUNTA DE ANDALUCIA

ANVERSO ANEXO V

CONSEJERA DE EDUCACIN
CONSEJERA DE EMPLEO

CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

HOJA DE AUTOBAREMACIN DE MRITOS


(Se presentar una hoja de Autobaremo por Cualificacin solicitada)

Orden de ............ de .................................................... de ...................... (BOJA n .............. de fecha ............................. )

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE


PRIMER APELLIDO:

DNI/NIF:

NOMBRE:

CUALIFICACIN PROFESIONAL SOLICITADA


DENOMINACIN:

CDIGO:

SEGUNDO APELLIDO:

NIVEL:

MRITOS A VALORAR

3.1.- EXPERIENCIA LABORAL

Por cada ao de experiencia profesional relacionada con las unidades de competencia que se quieren acreditar de la cualificacin profesional
solicitada 0,50 puntos por ao certificado. La fraccin de ao se computar a razn de 0,0416 puntos por cada mes completo.
EMPRESA

INICIO ACTIVIDAD
Da

Mes

Ao

FIN ACTIVIDAD
Da

Mes

Ao

TIEMPO A
COMPUTAR

AO

MESES

Total, aos y meses:


PUNTUACIN (Total de aos por 0,5 ms total de meses por 0,0416)
3.2.- FORMACIN

3.2.1.- Formacin impartida al amparo de las Administraciones Pblicas, 0,20 puntos por cada 20 horas de formacin no formal, relacionadas con
las unidades de competencia que se quiere acreditar de la cualificacin profesional solicitada
DENOMINACIN ACTIVIDAD DE FORMACIN
No se considerar cuantificable la decimales inferior a 20 horas, ni la asistencia a jornadas,
simposios y eventos similares.

FECHA INICIO
FORMACIN
Da
Mes
Ao

HORAS
REALIZADAS
CERTIFICADAS

001936/A05D

Total de horas realizadas certificadas :


Total de horas realizadas certificadas/20 (resultado sin decimales):

3.2.2 Formacin no impartida al amparo de las Administraciones Pblicas, 0,10 puntos por cada 20 horas de formacin no formal, relacionadas con
las unidades de competencia que se quiere acreditar de la cualificacin profesional solicitada.
DENOMINACIN ACTIVIDAD DE FORMACIN
No se considerar cuantificable la decimales inferior a 20 horas, ni la asistencia a jornadas,
simposios y eventos similares.

FECHA INICIO
FORMACIN
Da
Mes
Ao

Total de horas realizadas certificadas :


Total de horas realizadas certificadas/20 (resultado sin decimales):
3.3.- EDAD

Mayor de 40 aos.....................2 puntos.


De 30 a 39 aos.......................1 punto.
De 25 a 29 aos.......................0,50 puntos.

TOTAL PUNTUACIN (3.1 + 3.2.1+ 3.2.2 + 3.3) .............................

HORAS
REALIZADAS
CERTIFICADAS

REVERSO ANEXO V
4

DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, ser ciertos cuantos datos figuran en el presente Anexo
En ....................................................... a ..........................de .................................................... de ............................

Fdo.:

SR./A. DIRECTOR/A DEL INSTITUTO ANDALUZ DE CUALIFICACIONES PROFESIONALES


PROTECCIN DE DATOS

001936/A05D

En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin le informa
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su
tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestin y control del
procedimiento de evaluacin.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito al titular del
Instituto Andaluz de Cualificaciones Profesionales, Consejera de Educacin. C/ Juan Antonio de Vizarrn, s/n. 41017 Sevilla.

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