Economia Aplicada, v. 14, n. 1, 2010, pp.

51-66

EFICINCIA DO SETOR HOSPITALAR NOS

MUNICPIOS PAULISTAS
Igor Viveiros Souza*
Marislei Nishijima
Fabiana Rocha

Resumo
O objetivo deste artigo avaliar o grau de eficincia produtiva do setor pblico hospitalar em 366 municpios do estado de So Paulo entre os
anos de 1998 e 2003. Para tanto utilizado o mtodo de fronteira estocstica de produo. O modelo estimado com a forma flexvel de Fourier usa
o complemento da taxa de mortalidade hospitalar como produto e o gasto
pblico com profissionais e o nmero de leitos por municpio como insumos. Os resultados sugerem que os municpios mais eficientes so aqueles
que contratam mais leitos de hospitais privados, que realizam o maior nmero de internaes (efeito de economia de escala), que possuem menor
populao (efeito congestionamento) e que apresentam menor tempo mdio de internao.
Palavras-chave: hospitais, eficincia, fronteira estocstica, municpios.
Abstract
The purpose of this article is to assess the degree of productive efficiency of public sector hospitals in 366 municipalities of the state in So
Paulo between the years 1998 and 2003. In2003. In order to do so we use
the stochastic frontier of production approach. The model is estimated
using the flexible form of Fourier and uses the complement of the rate
of hospital mortality as output and public spending with professionals
and the number of beds per municipality as inputs. The results suggest
that the most efficient municipalities are those that hire more beds in private hospitals, the ones which perform the highest number of admissions
(economies of scale effect), the ones with smaller population (congestion
effect), and the ones which show lower average time of hospitalization.
Keywords: hospitals, efficiency, stochastic frontier, municipalities.
JEL classification: C23, H51, I10

* Fundao Joo Pinheiro

EACH/USP
FEA/USP

Recebido em 14 de dezembro de 2007 . Aceito em 8 de maro de 2010.

52

Souza, Nishijima e Rocha

Economia Aplicada, v.14, n.1

Introduo

O setor de sade brasileiro um dos grandes demandantes de recursos pblicos. Para se ter uma idia o Governo despendeu uma mdia anual de 3,23%
de seu PIB em sade entre os anos de 1999 e 2006, conforme estatsticas do
Banco Mundial. Em 2003, somente o estado de So Paulo teve um oramento
para o setor de sade, considerando as trs esferas de Governo, de aproximadamente 13,4 bilhes de reais, o que implica um gasto per capita em torno de
R$ 346,211 .
Apesar da Constituio de 1988 ter estabelecido como modelo a descentralizao na proviso e no financiameanto das aes de sade, por meio do
Sistema nico de Sade (SUS), visando maior eficincia no uso dos recursos,
poucos trabalhos empricos foram realizados para avaliar o desempenho dos
municpios na gesto de tais recursos.
Deste modo, este estudo busca contribuir para a reduo desta lacuna atravs da investigao da eficincia produtiva dos gastos pblicos no setor hospitalar dos municpios do estado de So Paulo. O perodo de anlise vai de
1998 a 2003 e abrange somente os municpios de So Paulo por questo de
disponibilidade e confiabilidade dos dados. So avaliados 366 municpios o
que corresponde a 89% do total de municpios que possuem rede hospitalar
pblica ou privada contratada. Somente para esses tem-se informao disponvel para todas as variveis invetisgadas em 2003. Alm disso, em 2003
a populao desses 366 municpios representava 94% da populao total do
Estado.
A literatura sobre fronteira estocstica aplicada especificamente a hospitais em geral trata de estimar fronteiras de eficincia de custos, em que so
utilizados grandes volumes de informao sobre preos e quantidades de insumos e produtos, alm de informaes especficas sobre os pacientes para
estimar relaes microeconmicas. Bradford & Kleit (2001) utilizam dados
de um hospital para comparar a eficincia produtiva de dois tipos de tratamentos alternativos em pacientes cardacos. Smet (2007) compara a eficincia entre hospitais na Blgica, usando uma funo multi-produto para avaliar seus desempenhos na presena de uma demanda estocstica (dada a sua
grande variabilidade). Bernet et al. (2008) verificam como o acesso ao financiamento de investimentos produtivos de hospitais (equipamentos e instalaes) altera o grau de eficincia produtiva de uma amostra de hospitais. Finalmente, Brown III & Pagn (2006) avaliam como o sistema de sade norte
americano Managed Care impacta sobre o custo de uma amostra de hospitais
em diferentes localidades.
Considerando-se, contudo, a ausncia de informaes detalhadas sobre insumos utilizados pelos hospitais pblicos brasileiros a alternativa adotada foi
estimar modelos de fronteira estocstica de produo, seguindo a literatura de
eficincia produtiva de gastos pblicos baseada em dados agregados, usando
informaes hospitalares por municpio.
A literatura sobre eficincia de gastos pblicos farta em estudos que comparam a eficincia relativa de diferentes pases na proviso de sade (Evans
et al. (2000), Gupta & Verhoeven (2001),Jayasuriya & Wodon (2002), Greene (2003a), Afonso & St. Aubyn (2004), Herrera & Pang (n.d.), Herrera &
Worldwide (2005)). Afonso et al. (2003), por sua vez, constrem um indi1 Valores de 2003, informao retirada do DATASUS.

Eficincia do setor hospitalar

53

cador de desempenho para o setor pblico como um todo para 23 pases da

OCDE. Esse indicador composto por 7 sub-indicadores que captam a qualidade das funes administrativas, os resultados em educao, os resultados
em sade, a qualidade da infra-estrutura, o grau de desigualdade, a estabilidade econmica e o desempenho econmico.
Especificamente para o Brasil, Sousa et al. (2005) que buscam calcular scores de eficincia sobre os servios gerais dos municpios brasileiros e de Marinho (2001), que analisa a eficincia da prestao de servios de sade em
municpios do Rio de Janeiro.
A fim de estimar a eficincia dos hospitais ser utilizado o mtodo de Fronteira Estocstica (FE), mais especificamente o modelo implementado por Battese & Coelli (1995). Esse mtodo permite a decomposio das variaes do
desempenho dos municpios na proviso de servios hospitalares em relao
fronteira em variaes na eficincia tcnica e em choques puramente aleatrios. Alm disso, permite a investigao emprica objetiva de provveis
variveis explicativas do termo ineficincia. O uso desse mtodo se constitui
num diferencial analtico em relao aos trabalhos anteriormente listados que
majoritariamente utilizam metodologias no paramtricas, quais sejam, o Free
Disposable Hull (FDH) e a Data Envelopment Analysis (DEA).2
Alm desta introduo, o artigo apresenta trs sees. Na segunda seo,
apresenta-se a base terica e quantitativa sobre a qual este estudo repousa. Na
terceira seo discute-se a base de dados e os principais resultados obtidos das
estimativas. Por fim, na quarta seo resumem-se as principais concluses.

Metodologia

Para medir eficincia produtiva a teoria utiliza uma medida de distncia entre
o ponto de operao da unidade tomadora de deciso (neste caso, o municpio)
e a fronteira tecnolgica, medida que pode ser dividida em eficincia tcnica e
alocativa.3 O conceito de eficincia tcnica, que remonta a Debreu (1951), foi
consolidado por Farrel (1957), que, adicionalmente desenvolveu o conceito de
eficincia alocativa. O conceito de eficincia tcnica diz respeito estritamente
s relaes entre as quantidades produzidas de produto e as quantidades de
fatores utilizados na produo. Quando a quantidade produzida por uma
firma, dada uma combinao de fatores, fica aqum do mximo possvel de
ser atingido com aquela combinao tem-se a caracterizao da ineficincia
tcnica.
A eficincia alocativa - que se refere escolha tima da proporo de insumos dado o vetor de preos - no ser mensurada neste estudo. De acordo
com Farrel (1957), a ineficincia alocativa deve ser estudada quando se objetiva verificar se as firmas agem dentro de um arcabouo lucro-maximizador
ou custo-minimizador. Como o objetivo aqui apenas a obteno de uma relao tcnica da funo de produo e, alm disso, no se dispe de informaes
2 Gupta & Verhoeven (2001), por exemplo, usam uma abordagem FDH. Afonso & St. Aubyn
(2004), Herrera & Pang (n.d.) e Herrera & Worldwide (2005) usam tanto DEA quanto FDH. Uma
exceo do ponto de vista metodolgico Greene (2003b) que estima uma fronteira estocstica
para avaliar a eficincia dos gastos em sade usando os dados do World Health Organization
(WHO).
3 A literatura que trata da eficincia do setor pblico seguiu de perto a literatura que trata da
eficincia do setor privado e, assim, pases, estados e municpios so considerados analiticamente
como iguais s firmas.

54

Souza, Nishijima e Rocha

Economia Aplicada, v.14, n.1

sobre preos, pois se trata de servios prestados pelo setor pblico, estima-se
apenas um modelo de fronteira de produo. 4
Para mensurar a eficincia tcnica, a literatura nos apresenta tcnicas paramtricas e no paramtricas. Dentre as tcnicas paramtricas, a mais difundida, e com propriedades amplamente pesquisadas, a fronteira estocstica
de produo. J dentre as tcnicas no paramtricas, tem-se o Free Disposal
Hull (FDH) e Data Envelopment Analisys (DEA). Neste estudo opta-se pelo uso
de da fronteira estocstica, pois ela apresenta algumas propriedades que no
esto disponveis nos mtodos no paramtricos de acordo com Coelli et all
(2005). So elas: (1) a possibilidade de se realizar testes de hipteses sobre
os parmetros das variveis explicativas, (2) a possibilidade de se incluir variveis de controle para explicar a ineficincia tcnica em apenas um estgio
e (3) permite a presena de rudos aleatrios no ambiente em que a unidade
tomadora de deciso opera5 .
Embora as fronteiras estocsticas apresentem as vantagens descritas anteriormente, exigem a necessidade de imposio de uma forma funcional a
priori e de hipteses acerca da distribuio do termo de ineficincia6 . Estes
so custos que a metodologia DEA no impe uma vez que tal tcnica simplesmente mapeia os pontos dados existentes e traa, sobre os mesmos, um
envoltrio convexo que contm todos os pontos observados. Dessa forma, a
nica restrio que o DEA impe a convexidade dos conjuntos de produo.
J o FDH, assim como o DEA, no apresenta as propriedades descritas para
as fronteiras estocsticas. Adicionalmente, esta tcnica descarta a hiptese de
convexidade dos conjuntos de produo.
As caractersticas positivas supracitadas das fronteiras estocsticas de produo fundamentam a escolha de tal metodologia. No entanto, na tentativa de
atenuar os efeitos da imposio de uma forma funcional a priori que a escolha
de tal mtodo traz consigo, optou-se pelo uso da forma funcional Flexvel de
Fourrier7 .
No existe na literatura um consenso acerca de qual mtodo superior.
Evidncias apontam que ambos produzem, em muitos casos, resultados pouco
robustos quando comparados entre mtodos. Uma dessas evidncias pode
ser vista em Jacobs (2000). Em tal estudo, examinam-se as propriedades das
fronteiras estocsticas e do DEA, em diversas especificaes, para o clculo
de eficincia hospitalar no Reino Unido. Seus resultados apontam para uma
robustez interna dos mtodos, no tocante aos rankings de eficincia, mas no
entre mtodos.
Conforme exposto, as fronteiras estocsticas de produo permitem a decomposio do resduo em dois componentes: um relativo ineficincia e
outro relativo ao choque puramente aleatrio, chamado de erro idiossincrtico. Esse mtodo foi introduzido na literatura econmica simultaneamente
por Aigner et al. (1977) e Meeusen & Van de Broeck (1977) numa verso crosssection e sua especificao para dados em painel feita por Pitt & Lee (1981)
descrita em (1).
4 Apesar disso, a metodologia aqui aplicada permite afirmar que se uma unidade tomadora
de deciso tecnicamente ineficiente, ento, ela no maximiza seu retorno (Kumbhakar e Lovell,
2000).
5 Mtodos no paramtricos incorporam esses rudos no valor da ineficincia tcnica.
6 Maiores detalhes sero dados a seguir.
7 Propriedades da forma Flexvel de Fourrier sero apresentadas mais adiante.

Eficincia do setor hospitalar

k
ln yit = 0 + f (k , xit
) + vit uit ,

i = 1, . . . , I; k = 1, . . . , n; t = 1, . . . , T

55

(1)

em que
ln yit o logaritmo da quantidade produzida pelo municpio i no perodo t;
0 o intercepto da equao;
f (k , xik ) a forma funcional adequada;
k o vetor de coeficientes tecnolgicos;
k
o vetor de insumos utilizado na produo pelo municpio i no perodo t;
xit
k
e uit e com distribuio
vit o choque aleatrio no correlacionado com xit
2
N (0, v );

uit o termo de ineficincia no negativo do municpio i no perodo t tambm

k
.
no correlacionado com xit
Para a estimao dos coeficientes tecnolgicos das fronteiras estocsticas
de produo so empregados os estimadores de mxima verossimilhana8 ,
sendo necessrio assumir hipteses explcitas sobre a distribuio assimtrica
do termo de ineficincia, uit .
Aqui se utiliza o modelo proposto por Battese & Coelli (1995) que desenvolveram uma metodologia de estimao para painis desbalanceados utilizando uma distribuio normal-truncada. A escolha desta distribuio resulta do fato de ser mais flexvel do que outras formas funcionais mais simples
como a semi-normal ou a exponencial.9
O modelo especificado por Battese & Coelli (1995) tambm permite a variao da ineficincia tcnica ao longo do tempo, que pode ser modelada usandose caractersticas dos municpios que variam ao longo do tempo. A equao
(2), em que o termo de ineficincia segue uma distribuio normal truncada
uit N + (zit , u2 ), mostra o termo zit que representa a mdia da ineficincia, sendo esta composta pelo vetor de variveis especficas dos municpios
zit e o vetor de coeficientes associados a essas variveis. Assim, o termo ineficincia modelado como uma mdia condicional de um conjunto linear de
covariadas pr-especificadas. O termo wit uma varivel correspondente
truncagem de uma normal com mdia zero e varincia u2 no ponto ( zit ),
ou seja, wit ( zit ).
uit = zit + wit

(2)

Conforme, j explicitado, escolheu-se a forma funcional Flexvel de Fourier,

que consiste numa aproximao global que inclui os termos padres de uma
trans-log mais os termos trigonomtricos de Fourier, sua especificao dada
pela equao (3) abaixo.10
8 Sobre metodologia de estimao de fronteiras estocsticas ver Kumbhakar & Lovell (2000).

9 Para estimaes com distribuio semi-normal ou exponencial ver Aigner, Lovell e Schmidt

(1977) e para estimaes com distribuies gama ver Greene (2000).

10 Foram feitos testes estatsticos para justificar a escolha da forma flexvel de Fourier que sero
apresentados e discutidos na seo 3 que trata dos resultados das estimativas.

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Souza, Nishijima e Rocha

ln yit =0 + t t + tt t 2

Economia Aplicada, v.14, n.1

n
X

k
k ln xit
+

k=1

+
+

n
X

k
kt ln xit
t+

k=1
n X
n
X
k=1 q=k

n
XX

k
jk ln xit ln xit

jk k=1

n
X

[ k cos(hk ) + k sen(hk )]

k=1

(3)

[ kq cos(hk + hq ) + kq sen(hk + hq )] + vit uit ,

i = 1, . . . , I; k = 1, . . . , n; t = 1, . . . , T .
Sendo assim possvel, a partir da estimao da equao acima, testar a
adequao tanto de uma trans-log, quanto de uma Cobb-Douglas.
De acordo com Berger & Mester (1997), esta forma funcional uma aproximao global pelo fato dos termos cos(hk ), sen(hk ), cos(hk + hq ) e sen(hk +
hq )serem mutuamente ortogonais no intervalo [0;2], aproximando a funo
a ser estimada de seu verdadeiro caminho.11 Segue-se a sugesto dos autores para o corte de 10% de cada cauda do intervalo [0, 2] evitando-se, desta
maneira, problemas de aproximao nas fronteiras do intervalo. Como conseqncia, os termos hk e hq so calculados por (4).
hk = 0, 2 a + xk .

(4)

intervalo12

Sendo [a,b] o
transformado em radianos e (0, 9 2 0, 1
2)/(b a). Portanto, para obter as estimativas dos parmetros da equao
acima por mxima verossimilhana, basta maximizar a funo de verossimilhana deit . Para tal, preciso conhecer a distribuio de it , sendo it =
vit uit .
Supondo vit e uit independentes e com suas respectivas distribuies conhecidas, a distribuio conjunta vit e uit dada por f (vit , uit ) = f (uit ) f (vit )
e desde que it = vit uit tem-se quef (vit , uit ) = f (uit + it , uit ) = f (it , uit ). A
funo de distribuio conjunta assume a expresso dada em (5).

f (, u) =

21

(

(u )2
2

 "
+

(z)2
v2 +u2

2u v (z/u )

#)

(5)

onde:
=

v2 z u2

v2 + u2
22
2 = 2u v 2
v + u

e (z/u ) a funo de distribuio acumulada da normal padro avaliada

no ponto (z /u ).
Para obter a distribuio
R do erro idiossincrtico , integra-se a funo (5)
com respeito a u: f () = 0 f (, u)du, para obter (6).
11 O que lhe confere a flexibilidade destacada anteriormente.
12 So respectivamente os valores mnimo e mximo de xk.

Eficincia do setor hospitalar

f () = q

(
21

(+z)2
v2 +u2


2 v2 + u2 [ (z/u ) ( / )]


57

(6)

As estimativas dos parmetros so obtidas a partir maximizao do logaritmo da funo de verossimilhana dada por (7).
N

L(, , u , v ) =

i
yit xit + zit
1 XX
ln 2 + ln s2 X
Ti
2
2
s2

i=1

i=1 t=1

Ti h
N X
X
i=1 t=1

!2

i
ln (dit ) ln (dit )

(7)

onde:
dit =

zit

s2

it = (1 )zit (yit xit )

u2
.
s2

dit =

p it
s (1 )

s2 u2 + v2

A parametrizao (7) permite verificar a relevncia do termo de ineficincia. Se o termo converge para 1 o termo de ineficincia predomina o erro idiossincrtico e se converge para zero a ineficincia torna-se irrelevante para
explicar o termo . No ltimo caso o emprego da tcnica de FE no traz ganhos em relao ao mtodo de mnimos quadrados ordinrios13 . Deste modo,
caso no se rejeite a hiptese de ineficincia tcnica, obtm-se as estimativas
destas a partir da distribuio condicional de uit em it dada pela expresso
(8).
 

2
 
E(e uit |it ) = e ( + /2)
(8)

A partir da estimao da ineficincia possvel calcular os scores de eficincia que permitem ordenar os municpios de acordo com seu desempenho
relativo. A preocupao, contudo, aqui com os determinantes de ineficincia
e no com a distncia dos mesmos em relao fronteira.

Dados e resultados economtricos

A amostra composta por 366 municpios paulistas em painel abrangendo os

anos de 1998 a 2003, o que corresponde a 89% do total de municpios com
rede hospitalar disponvel. Alm disso, a populao desses 366 municpios
corresponde a 94% dos residentes do Estado de So Paulo em 2003.
13 A aplicao de mnimos quadrados parte do pressuposto de que no existe correlao entre
o termo residual e a matriz de variveis independentes X. Se esta hiptese no puder ser sustentada, ento torna-se necessrio o uso de estimadores de efeito fixo ou mnimos quadrados de dois
estgios.

58

Souza, Nishijima e Rocha

Economia Aplicada, v.14, n.1

Tabela 1: Variveis utilizadas

Variveis

Obs.

Mdia

Desvio
padro

Mn.

Mx.

Complemento mortalidade hospitalar

Pessoal
Leitos
Tendncia (T)
Populao
Internaes
Gesto
PMDB
PSDB
PT
PFL
PTB
Demais partidos
Internaes hospitais pblicos
Internaes hospitais privados
Internaes hospitais universitrios
Internaes cirurgia clnica
Internaes obstetrcia
Internaes clnica mdica
Internaes pediatria
Outras internaes
Gasto pblico
Permanncia

2135
2129
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2135
2134
2129

97.2988
440191
274.87
3.46042
95696.8
6202.09
0.32758
0.16815
0.27681
0.06464
0.13068
0.10258
0.25714
0.21261
0.76802
0.01937
0.15145
0.19290
0.49633
0.12503
0.03429
268.59
6.75514

1.85975
2886995
1345.44
1.70676
558698
28076.5
0.44198
0.37409
0.44753
0.24594
0.33713
0.30348
0.43716
0.39081
0.39903
0.10904
0.11261
0.13439
0.20742
0.08572
0.11224
510.56
23.2544

76.92
23.57
6
1
3320
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
63.36
1.3

100
6, 77 107
28091.6
6
1, 07 107
561530
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.93467
0.61576
1
1
0.75521
1
20722.0
956.4

Fonte: DATASUS e IBGE

O critrio de seleo foi a existncia de rede hospitalar no municpio ( SUS

e particular contratado14 ) e a disponibilidade de informaes. Supe-se que
pacientes de localidades onde no exista rede hospitalar se desloquem para
aqueles municpios que possuem hospital, fenmeno este que tambm pode
ocorrer devido s especialidades disponveis em cada municpio.
Para estimao da funo de produo hospitalar dos municpios paulistas considerou-se como produto (ly) o logaritmo da varivel complemento da
taxa de mortalidade hospitalar por municpio (100 - taxa de mortalidade hospitalar)15 . Ainda que por questes de indisponibilidade de dados siga-se a
literatura de eficincia de gastos pblicos em sade, esta utiliza como medida
de produto a mortalidade infantil e a expectativa de vida. Como aqui a preocupao com a eficincia dos hospitais de procura-se utilizar uma medida
que capte a qualidade do atendimento hospitalar do SUS. Quanto menos pessoas morrem nos hospitais teoricamente melhor a qualidade do atendimento
hospitalar.
Para mensurar as variveis explicativas, trabalho (lw) e capital (lk), foram
consideradas como proxies respectivamente, o valor dos servios de profissionais empregados nas internaes hospitalares e o nmero de leitos contratados pelo SUS em cada municpio. A varivel de natureza monetria (lw) foi
deflacionada pelo IPCA e est expressa em reais de 1998.
Todas as informaes sobre hospitais foram obtidas junto ao Datasus e as
informaes complementares foram obtidas junto ao IBGE e esto resumidas
na Tabela 1.
14 O SUS aluga a capacidade produtiva do setor privado.
15 Usou-se o completo para tornar mais fcil a leitura das estimativas da funo de produo.

Eficincia do setor hospitalar

59

A Tabela 1 apresenta inicialmente as variveis utilizadas na funo de produo: taxa de sobrevivncia, que corresponde ao complemento da varivel
taxa de mortalidade hospitalar; o valor de gastos com profissionais ligados diretamente s internaes como proxy do insumo trabalho, o nmero de leitos
(do SUS e contratados) como proxy do insumo capital e uma varivel que descreve uma tendncia no tempo (T). As demais variveis so usadas como controle16 e , assim, aparecem como variveis explicativas do termo ineficincia
estimado. Foram usadas as seguintes variveis explicativas por municpio:
populao; nmero de internaes; gesto, varivel com valores compreendidos entre 0 e 1 que descreve o percentual de internaes realizadas sob gesto
plena do municpio17 ; dummies de partidos que estavam frente da prefeitura
durante os anos de 1998 a 2003; variveis que descrevem o percentual das internaes que ocorreu em leitos pblicos (do prprio SUS), privados contratados ou em hospitais universitrios, portanto, variando entre 0 e 1; variveis
que descrevem os percentuais de internaes realizadas em cirurgia clnica,
obstetrcia, clnica mdica, pediatria e demais tipos de internao18 ; o valor
mdio do gasto pblico por internao; e o tempo mdio de permanncia na
internao.
Considerando que as variveis usadas como insumos no esto em valores
per capita ou por quantidade de internaes preciso controlar pelo tamanho da populao e pelo nmero de internaes para tornar compatveis os
resultados.
As dummies de partido e a varivel de gesto municipal plena buscam captar efeitos da forma de gesto sobre a eficincia produtiva do setor, ou seja,
verificar se a gesto descentralizada nas prefeituras mais eficiente que a gesto mais central por parte dos Estados.
As variveis que descrevem os percentuais de internaes em leitos pblicos, privados e universitrios buscam inferir se existem efeitos diferenciados
entre a proviso de internaes pblicas diretamente pelo setor pblico e a
produzida pelo setor privado. J as variveis de percentuais de tipos de internao buscam reduzir o grau de homogeneidade da informao sobre taxa de
mortalidade hospitalar, uma vez que traz informaes sobre o tipo de tratamento recebido na internao, controlando assim por diferenas possveis de
tratamentos envolvidos na internao, como por exemplo diferentes graus de
complexidade.
A varivel valor mdio da internao busca controlar gastos diferenciados
sobre a taxa de sobrevivncia hospitalar e a varivel tempo mdio de internao os tempos diferenciados dos tratamentos. Alm disso, um termo de
tendncia foi includo no vetor Z a fim de verificar como a mdia da eficincia tcnica se comporta no tempo, isso , se os municpios esto, em mdia,
convergindo ou divergindo da fronteira.
A Tabela 2 mostra as estimativas19 da fronteira estocstica para os hospi16 Colocamos entre aspas para lembrar que estas variveis no entram diretamente na funo
de produo que em nosso caso utilizada a forma flexvel de Fourier. A especificao colocandoas como controle, entretanto, no alterou a direo (sinais dos coeficientes) dos valores das estimativas.
17 A alternativa compreende internaes realizadas sob gesto estadual ou composio de gesto em que o municpio gere apenas a ateno bsica em sade.
18 Note que tanto estas variveis como as anteriores equivalem a um conjunto de dummies
centradas, ou seja, seus valores somam 1, mas no so compostas exclusivamente de zeros e uns.
19 As estimativas foram obtidas utilizando o pacote Stata.

60

Souza, Nishijima e Rocha

Economia Aplicada, v.14, n.1

tais paulistas.
O modelo (1) descreve o modelo inicialmente considerado para a anlise.
Os modelos de (2) a (5) atestam a robustez dos resultados obtidos, uma vez
que consistem nas estimativas do modelo (1) com a retirada consecutiva dos
controles da ineficincia.
Na primeira parte da tabela esto os resultados das estimativas da funo de produo usando a forma flexvel de Fourier. Assim, alm das variveis de trabalho (Pessoal) e capital (Leitos) tem-se o produto do logaritmo do
capital e do trabalho (Pessoalleitos), o tempo ao quadrado (Tendncia2 ), o
quadrado do logaritmo do trabalho (Pessoal2 ) , o quadrado do logaritmo do
capital (Leitos2 ), o tempo vezes o logaritmo do trabalho (Tempopessoal), o
tempo vezes o logaritmo do capital (Tempoleitos) que so os termos tradicionais de uma funo trans-log. Os termos f_cos_w, f_cos_k, f_sen_w, f_sen_k,
f_cos_2w, f_cos_2k, f_cos_wk, f_sen_2w, f_sen_2k e f_sen_wk so os termos
de Fourier.
Os resultados da Tabela 2 sugerem, como esperado, que capital e trabalho
afetam positivamente a produo de sobrevivncia hospitalar. Atestam tambm que o capital ao quadrado, que mede uma grande capacidade produtiva
instalada, proporciona menor taxa de mortalidade hospitalar. As significncias estatsticas dos vrios termos de Fourier atestam a escolha adequada desta
forma funcional.
Na Tabela 3 so apresentados os coeficientes estimados das variveis explicativas da ineficincia. Embora as estimativas da funo de produo e
da ineficincia tenham sido feitas conjuntamente, optou-se por apresentar os
resultados separadamente para facilitar a anlise.
Inicialmente importante observar que a hiptese de inexistncia da ineficincia pode ser rejeitada. A estimativa gama muito prxima da unidade,
indicando a predominncia do termo ineficincia20 sobre a varincia do erro
idiossincrtico.
Testes de adequao das formas funcionais tambm foram realizados, indicando que a escolha da forma funcional Flexvel de Fourier adequada (Tabela 4). Outro teste reportado nessa mesma tabela o teste conjunto nos coeficientes que explicam a ineficincia. O objetivo de tal teste verificar se a
ineficincia melhor descrita por uma constante do que condicionada a caractersticas individuais que poderiam explic-las. Assim, as diferenas observadas entre firmas na ineficincia, seriam aleatrias. Esse teste tambm
apresenta o resultado favorvel do teste modelagem da ineficincia. Assim
sendo o conjunto de caractersticas descrito anteriormente parece ser eficaz
na determinao do valor da ineficincia tcnica.
Os resultados das estimativas do termo ineficincia mostram que quanto
maior a populao do municpio maior a ineficincia do setor hospitalar.
Esse resultado pode refletir um efeito congestionamento. As indivisibilidades
caractersticas da produo de certos servios de sade (por exemplo, servios
de alta complexidade) restringiriam a proviso desses servios aos grandes
centros urbanos, implicando um custo de congestionamento. J com relao
ao nmero de internaes realizadas por um municpio quanto maior este
20 A estatstica LR no pode ser calculada para o teste conjunto de todos os coeficientes que
compem o termo de ineficincia porque no houve convergncia dados os valores iniciais. Seus
valores crticos esto em Koode e Palm (1986). Entretanto, estimando por MQO, o teste de Coelli
comprova a ineficincia dos resduos.

Eficincia do setor hospitalar

61

Tabela 2: Estimativas da funo de produo

Pessoal
Leitos
Tendncia
Tendncia2
Pessoalleitos
Pessoal2
Leitos2
Tempopessoal
TempoLeitos
F_cos_w
f_sen_w
f_cos_k
f_sen_k
f_cos_wk
f_sen_wk
f_cos_2w
f_sen_2k
Constante

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

0.0135
(0.00453)
0.0189
(0.00453)

0.0147
(0.00452)
0.0187
(0.00452)

0.0156
(0.00453)
0.0179
(0.00453)

0.0170
(0.00448)
0.0178
(0.00448)

0.0196
(0.00437)
0.0188
(0.00437)

0.000234

(0.00157)

0.000409

0.00058

(0.00156)

(0.00155)

0.000144

0.000158
(0.00009)
0.00576
(0.00092)
9.83 105
(0.00033)
0.00517
(0.00074)

0.000148

(0.00009)
0.00578
(0.00093)

(0.00009)
0.00572
(0.00093)

0.000274

0.000198

0.000149

(0.00033)
0.00506
(0.00075)

0.000139

(0.00021)

(0.00033)
0.00504
(0.00075)

0.000179

(0.00021)

(0.00033)
0.00503
(0.00074)

0.000158

(0.00021)

(0.00027)
1.017
(0.29700)
1.088
(0.31000)
0.0273
(0.01300)

0.000513
(0.00027)
1.063
(0.29500)
1.136
(0.30800)
0.0297
(0.01280)

0.000487
(0.00027)
1.082
(0.29300)
1.156
(0.30600)
0.0308
(0.01270)

0.0322

0.0335

0.0342

0.000391

(0.02130)
0.0522
(0.03020)
0.0784
(0.02580)
0.0699
(0.02460)
0.0668
(0.02480)
4.564
(0.02530)

0.000884

(0.00157)

0.000154
(0.00009)
0.00566
(0.00093)

0.00015

0.000758

(0.00157)

(0.02110)
0.0533
(0.03000)
0.0816
(0.02550)
0.0727
(0.02440)
0.0702
(0.02460)
4.559
(0.02510)

(0.02100)

0.0543

(0.02980)

0.0833
(0.02530)

0.0739

(0.02410)
0.0719
(0.02430)
4.557
(0.02500)

0.000134

(0.00020)

0.000480
(0.00026)
1.167
(0.29300)
1.249
(0.30600)
0.0341
(0.01260)
0.0379
(0.02100)
0.0594
(0.02960)
0.0879
(0.02520)
0.0796
(0.02410)
0.0778
(0.02410)
4.552
(0.02500)

(0.00009)

0.00536
(0.00090)

0.000106

(0.00032)
0.00459
(0.00073)

0.000117

(0.00020)

0.000479
(0.00026)

1.278

(0.29300)
1.368
(0.30600)
0.0311
(0.01260)
0.0386
(0.02190)
0.0615
(0.03010)
0.0929
(0.02580)
0.0849
(0.02460)
0.0775
(0.02440)
4.547
(0.02520)

Obs: ***, ** e * implicam significncia estatstica aos nves de 1%, 5% e 10%,

respectivamente.

nmero menor a ineficincia hospitalar, sugerindo que municpios que possuem maior escala de produo so mais eficientes.21
Os coeficientes negativos das variveis internaes em leitos privados e internaes em leitos universitrios significam que municpios onde predominam hospitais com estas formas de gesto so mais eficientes (o sinal negativo
implica que a varivel tem um impacto de reduzir a ineficincia). Em relao
significncia dos leitos em hospitais privados contratados pelo SUS, pode-se
pensar que a proviso dos bens de sade pelo setor privado tende a ser mais
eficiente do que a oferta direta pelo setor pblico.
Como discutido anteriormente, a justificativa para a incluso de dummies
de partido est no fato da sade, atualmente, ser um servio pblico descentralizado. Dessa forma, as prefeituras administram boa parte dos recursos repassados pelo SUS. Acredita-se que prefeituras administradas por um mesmo
partido partilhem de prticas comuns de gesto resultantes, entre outras coisas, de programas partidrios de Governo. Adicionalmente, para uma melhor
inferncia sobre gesto necessrio considerar se a gesto municipal plena
ou estadual. A insignificncia estatstica de todas estas variveis para expli21 Para uma avaliao do papel do congestionamento e da presena de economias de escala
na proviso de servios pblicos municipais de sade e educao ver Mendes e Sousa (2006).
O trabalho de Mendes e Sousa avalia essas questes olhando a funo de demanda por servios
pblicos e neste sentido complementar ao presente estudo que enfatiza o lado da oferta.

62

Souza, Nishijima e Rocha

Economia Aplicada, v.14, n.1

Tabela 3: Determinantes da ineficincia

Populao
Internaes
Tendncia
Internaes hospitais
pbicos
Internaes hospitais
universitrios
PMDB
PT
PFL
PTB
Demais
Gesto
Internaes obstetrcia
Internaes clnica
mdica
Internaes pediatria
Outras internaes
Gastos pblicos
Permanncia
Constante
ilgtgamma Cons
lnsigma2 Cons
2

u2
v2
Observaes

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

0.0960
(0.02090)
0.113
(0.02140)
0.0151
(0.00767)
0.181
(0.05230)
0.561
(0.32600)

0.0922
(0.02540)
0.103
(0.02500)

0.103
(0.02550)
0.123
(0.02530)

0.0840
(0.02060)
0.111
(0.02110)

0.101
(0.02200)
0.126
(0.02230)

0.0032

(0.00692)

0.00371
(0.00845)

0.00717

0.00718

(0.07070)

(0.07280)

0.223
(0.06710)

686

(0.45700)

0.00389

0.199
608

(0.38100)

0.0131

(0.04620)

66

(0.03600)
0.0829
(0.04830)

0.0186

24

(0.03270)

(0.03690)

0.000294

(0.03770)

0.00543

(0.03990)

0.0148

(0.03980)

23

0.242
(0.46400)

0.0879

(0.05940)

0.0128

(0.04750)

0.0306

(0.04780)

0.0128

(0.03250)

(0.03640)

0.0278

0.0253

(0.02660)

177

(0.13200)

164

(0.12700)
0.471
(0.16000)
0.670
(0.21700)

678

0.0187

0.0374

124

(0.00711)

(0.04340)

(0.02870)
(0.02560)

(0.00767)

(0.03190)

(0.13700)

134

(0.12300)
0.469
(0.17500)

0.0724

(0.14000)

0.00468
(0.04170)
0.120
(0.03630)

384

324

(0.28100)
4.036
(0.25200)
5.556
(0.23200)

(0.20700)
4.075
(0.33600)
5.522
(0.31600)

0.0038625
0.9826323
0.0037954
0.0000671
2129

0.003996
0.9832849
0.003929
0.0000668
2129

0.547

0.385

0.516

0.0051577
0.9870321
0.0050908
0.0000669
2129

0.0046625
0.9854348
0.0045946
0.0000679
2190

0.0042371
0.9848355
0.0041729
0.0000643
2190

(0.20100)
4.332
(0.26700)
5.267
(0.24800)

(0.15800)
4.214
(0.27000)
5.368
(0.24900)

(0.17100)
4.174
(0.24400)
5.464
(0.22100)

Obs: ***, ** e * implicam significncia estatstica aos nves de 1%, 5% e 10%, respectivamente.

car o termo de ineficincia sugere que os resultados eleitorais no alteram o

padro de eficincia produtiva do setor hospitalar para o perodo estudado.
Alm disso, para o caso particular da varivel de gesto municipal plena, parece no existirem ganhos de eficincia decorrente da descentralizao da proviso de bens de sade.
O termo de tendncia nos coeficientes de ineficincia indica que os municpios ao longo do tempo vo melhorando sua eficincia, isto , vo convergindo
para a fronteira.
As variveis que descrevem os percentuais por tipos de internao - clnica
cirrgica, que a categoria base, obstetrcia, clnica mdica, pediatria e outros
(cuidados crnicos prolongados, psiquiatria, tisiologia e reabilitao) indicam
internaes de pediatria e outros motivos de internao so estatisticamente
significantes para reduo da ineficincia em relao clnica cirrgica. Este
resultado era esperado uma vez que a pediatria atende somente crianas en-

Eficincia do setor hospitalar

63

Tabela 4: Testes para a forma funcional da funo de produo e modelagem

da ineficincia
Testes para a Forma Funcional
Estimativas por
MQO
Cobb Translog
Douglas

Translog Fourier

MV

Concluso:

LR

p-valor

LR

p-valor

502,35

0,00

126,77

0,00

LR

p-valor

LR

p-valor

188,17

0,00

51,44

0,00

teste est.

p-valor

820.5996

0,000

Teste para a modelagem de eficincia*

Rejeita Cobb-Douglas em
favor da Translog
Rejeita Translog em favor
de Fourier
Rejeita no modelagem
de eficincia

* Distribuio Qui-quadrado mista. Valores crticos em Koode e Palm (1986)

quanto as demais modalidades atende a todas as idades, o que aumenta a probabilidade de morte durante o tratamento, pois esta aumenta com o avano da
idade. Pela composio da categoria outras internaes tambm se explica o
fato de estas terem menos impacto sobre a mortalidade hospitalar, resultando
em maior eficincia para a produo.
Por fim, a varivel gasto mdio por internao no se mostra estatisticamente significante para explicar o termo de ineficincia e a varivel tempo
mdio de internao sugere que quanto maior o tempo de internao mais ineficiente o municpio. Este ltimo resultado, num primeiro momento poderia
sugerir que uma reduo no tempo de internao poderia ser ideal, entretanto,
deve ser tomado com cautela, pois se deve ter em conta que um tempo maior
de internao pode indicar um estoque de sade muito baixo, de modo que o
risco de morte durante a internao alto.

Concluses e consideraes

O objetivo deste trabalho avaliar a eficincia tcnica produtiva do setor hospitalar nos municpios do Estado de So Paulo utilizando como varivel dependente a taxa de sobrevivncia hospitalar (o complemento da taxa de mortalidade hospitalar) e os gastos com profissionais de sade empregados nestas
internaes e o nmero de leitos disponveis em cada municpio como variveis explicativas/insumos.
Os resultados obtidos, entretanto, devem ser analisados considerando que
as informaes hospitalares utilizadas so definidas por local de internao e
no por moradia. Alm disso, deve-se ter em conta o alto grau de agregao
das informaes e o fato de os modelos estimados no estabelecerem uma
relao de causalidade entre as variveis e a ineficincia.
As estimativas indicam que os municpios com maior populao so mais
ineficientes, neste caso a populao a residente e as demais informaes so
de local de internao. Tambm indicam que so mais eficientes os municpios que: contratam um maior percentual de leitos de hospitais privados e
de leitos universitrios; possuem maior escala de atendimentos, ou seja, com

64

Souza, Nishijima e Rocha

Economia Aplicada, v.14, n.1

maior nmero de internaes por ano; atendem internao por pediatria e

por uma categoria denominada outras internaes (cuidados crnicos prolongados, psiquiatria, tisiologia e reabilitao); e que apresentam menor tempo
mdio de internao.
Como o produto considerado a taxa de sobrevivncia hospitalar era esperado que internaes por pediatria e outras internaes se mostrassem mais
eficientes, pois tm impactos diretos sobre a taxa de mortalidade. Sendo assim, estas variveis podem ser vistas como controles para o grau de complexidade do tratamento oferecido na internao. Com relao significncia
dos leitos privados e universitrios pode-se pensar que a proviso pelo setor
privado parece mais eficiente do que a oferta direta pelo setor pblico. A
reduo do tempo mdio de internao, por sua vez, no deve ser vista como
promotora da eficincia, pois pacientes que ficam internados por muito tempo
devem na mdia apresentar capital-sade baixo e alto risco de morte.
O fato de o nmero de internaes estar correlacionado com o termo ineficincia com sinal negativo sugere existirem ganhos de escala na produo de
qualidade de atendimento hospitalar medida pela taxa de sobrevivncia hospitalar. De fato, os municpios que se mostraram menos ineficientes possuem
nmero de internaes anuais muito baixos comparados com os demais.
O fato de a populao estar correlacionado com o termo de ineficincia
com sinal positivo sugere existirem custos de congestionamento.
Por ltimo, variveis de gesto (partidos polticos e percentual de gesto
municipal plena) foram testadas e se mostraram no significantes. Essa ausncia de correlao sugere que a qualidade dos produtos de internao hospitalar independe do ciclo poltico e que a gesto municipal no apresenta
ganhos quando comparada com a estadual.

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