Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia (Revisin)

Duley L, Henderson Smart D

This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane

Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 12

http://www.thecocranelibrary.com

RESUMEN
Antecedentes
La eclampsia, que se caracteriza por convulsiones en asociacin con la
preeclampsia, sigue siendo una complicacin poco frecuente pero grave del
embarazo. Una serie de diferentes anticonvulsivos se usan para controlar las crisis
eclmpticas y prevenir la recurrencia de convulsiones.
Objetivos
El objetivo de esta revisin fue evaluar los efectos del sulfato de magnesio en
comparacin con diazepam cuando se utiliza para la atencin de mujeres con
eclampsia. El sulfato de magnesio se compara con la fenitona y con el cctel ltico
en otras revisiones Cochrane.
Mtodos de bsqueda
Se realizaron bsquedas en la Cochrane de Embarazo y Parto. Registro del Grupo
(30 de septiembre de 2010) y CENTRAL (2010, nmero 3).
Criterios de seleccin
Ensayos aleatorios que comparan el sulfato de magnesio (administracin
intravenosa o intramuscular) con el diazepam para mujeres con un diagnstico
clnico de eclampsia.
Recogida y anlisis de datos
Dos autores evaluaron y extrajeron los datos de forma independiente.
Resultados principales
Hemos incluido siete ensayos que incluyeron a 1.396 mujeres. Tres ensayos (1030
mujeres) eran de buena calidad. El sulfato de magnesio se asoci con una reduccin
de la muerte materna (siete ensayos; 1396 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,59;
intervalo de confianza del 95% (IC) 0,38 a 0,92) y la recurrencia de convulsiones
(siete ensayos; 1390 mujeres; RR 0.43, 95 IC%: 0,33 a 0,55) en comparacin con el
diazepam. No hubo diferencias claras en otras medidas de morbilidad materna.
No hubo una diferencia clara en la mortalidad perinatal (cuatro ensayos; 788
lactantes; RR 1,04; IC del 95%: 0,81 a 1,34) o la mortalidad neonatal (cuatro
ensayos; 759 lactantes; RR 1,18; IC del 95%: 0,75 a 1,84). En el grupo de sulfato de
magnesio, un menor nmero de bebs nacidos vivos tuvieron una puntuacin de
Apgar menor a siete al minuto (dos ensayos; 597 bebs; RR 0,75; IC del 95%: 0,65 a
0,87) o en cinco minutos (RR 0.70, IC 95% 0,54 a 0,90 ), y menos parecan necesitar
intubacin en el lugar de nacimiento (dos ensayos; 591 lactantes; RR 0.67, 95% CI
0,45-1,00). No hubo diferencias en la admisin a una unidad de cuidados especiales
(cuatro ensayos; 834 lactantes; RR 0,91; IC del 95%: 0,79 a 1,05), pero menos
bebs en el grupo de sulfato de magnesio tena una estancia ms de siete das (tres
ensayos 631 bebs; RR 0,66, 95%; IC: 0,46 a 0,96).
Conclusiones de los autores
El sulfato de magnesio para las mujeres con eclampsia reduce el riesgo relativo de
muerte materna y de la recurrencia de las crisis, en comparacin con el diazepam.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

El sulfato de magnesio reduce el nmero de muertes maternas y un menor nmero
de nuevas crisis que el diazepam cuando dan para las convulsiones eclmpticas
(ataques).
Entre dos y ocho de cada 100 mujeres embarazadas desarrollan preeclampsia
(toxemia), que por lo general significa que tienen la presin arterial alta y protena
en la orina. Un pequeo nmero de mujeres con preeclampsia tambin tendr
convulsiones (crisis); esto se llama eclampsia. La eclampsia puede ocurrir en la
segunda mitad del embarazo, durante el parto o despus del nacimiento. Las
mujeres con eclampsia se les da un medicamento anticonvulsivo para controlar el
ataque de eclampsia, y para prevenir la recurrencia de convulsiones. La eclampsia
es una condicin importante porque una vez que las mujeres tienen un ataque
eclamptico tienen un alto riesgo de quedar gravemente enfermos y morir. A nivel
mundial, se estima que 358.000 mujeres murieron en 2008 debido a complicaciones
del embarazo y el parto, y el 99% de estas muertes son mujeres en los pases de
bajos y medianos ingresos. En general, el 15% de las muertes maternas estn
asociadas con eclampsia. La eclampsia es ms comn en los pases de ingresos
bajos y medianos que en los pases de altos ingresos.
Nuestra revisin de siete ensayos aleatorios, que incluyeron 1.396 mujeres,
encontr que el sulfato de magnesio intravenoso o intramuscular fue
sustancialmente mejor que el diazepam por va intravenosa para reducir el riesgo
de muerte materna y de tener nuevas crisis. El tratamiento fue durante 24 horas a
menos que hubiera una indicacin de continuar por ms tiempo. Infusin Diazepam
se titul contra el nivel de sedacin, con el objetivo de mantener la mujer
somnolencia, pero despertable. El uso del sulfato de magnesio requiere un control
de la frecuencia respiratoria, los reflejos tendinosos y la produccin de orina para
evitar efectos adversos.
Un menor nmero bebs tenan bajos puntajes de Apgar al nacer con sulfato de
magnesio que con diazepam y, a pesar de la admisin a una unidad de cuidados
especiales fueron similares, menos bebs en el grupo de sulfato de magnesio
tuvieron una duracin de la estancia de ms de siete das.
En otras revisiones Cochrane, sulfato de magnesio tambin fue sustancialmente
mejor que otros frmacos (fenitona y el cctel ltico).

ANTECEDENTES
Descripcin de la condicin
Pre-eclampsia ('toxemia') se define como la presin arterial elevada (hipertensin)
acompaada por proteinuria (protena en la orina) (NHBPEP 2000). La eclampsia es
la aparicin de una convulsin (crisis) en asociacin con la preeclampsia. Cuando es
grave, preeclampsia y eclampsia pueden involucrar en la mujer, el hgado, los
riones, el sistema de coagulacin, o el cerebro. Las complicaciones raras pero
graves incluyen ictus, sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y
plaquetas bajas) y coagulacin intravascular diseminada. Estas complicaciones se
asocian con un mayor riesgo de muerte materna. Como la preeclampsia y la
eclampsia pueden afectar la placenta, tambin se incrementan los riesgos para el
beb. Los problemas ms comunes son los relacionados con la falta de crecimiento
intrauterino y nacimiento prematuro, dando lugar a un aumento de la mortalidad
perinatal (Ananth 1995; Roberts 2005). La mortalidad perinatal es particularmente
alto tras eclampsia (Collab Trial 1995; Douglas 1994).
Se estima que 358.000 muertes maternas ocurrieron en 2008; El 99% de estas
muertes ocurren en pases de bajos y medianos ingresos (OMS 2010). La mortalidad
materna en algunas partes de frica y Asia es de 100 a 200 veces mayor que en
Europa y Amrica del Norte. En los pases occidentales, el riesgo promedio de morir
por causas relacionadas con el embarazo es entre uno de cada 4.000 a uno en
1000, en tanto que las mujeres en los pases de bajos ingresos tienen un riesgo
entre uno de cada 15 y uno de cada 20. No hay otra, estadstica de la salud pblica,
para lo cual la disparidad entre los pases de altos y bajos ingresos sea tan amplia.
La eclampsia sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad
materna; 30% de las muertes maternas en frica estn asociados con la
preeclampsia o eclampsia (Duley 1992; Khan 2006), al igual que el 15% de las
muertes obsttricas directas en el Reino Unido (Lewis 2007) y EE.UU. (MMWR 2003).
En los pases de ingresos bajos y medianos la mayora de las muertes maternas
debidas a trastornos hipertensivos del embarazo se asocian con eclampsia (Duley
1992), mientras que en los pases de altos ingresos de un tercio a la mitad estn
asociados con eclampsia, el resto se asocia con pre-eclampsia (Lewis 2007; Schutte
2009).
La preeclampsia y la eclampsia son parte de un espectro de enfermedades
conocidas como los trastornos hipertensivos del embarazo: esto incluye a las
mujeres con preeclampsia, eclampsia, hipertensin preexistente, y la hipertensin
preexistente con preeclampsia superpuesta o eclampsia. Las definiciones y
clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo se discuten con ms
detalle en el protocolo genrico, 'Intervenciones para el tratamiento de la
preeclampsia y sus consecuencias (Duley 2009).
La terminologa de la preeclampsia y la eclampsia es engaosa, ya que implica una
progresin de la enfermedad leve a ms grave, que la preeclampsia precede a la
eclampsia y que la eclampsia es el extremo ms severo del espectro. Este no es el
caso, ya que algunas mujeres tienen presin arterial normal en el momento de su
primera crisis, y algunas mujeres pueden estar muy enfermas e incluso pueden
morir sin desarrollar eclampsia. Alrededor de una cuarta parte de los casos de
eclampsia ocurre sin signos o sntomas sugestivos de eclampsia inminente, tales
como dolor de cabeza y proteinuria (Andersgaard 2006; Douglas 1994; Igberase

2006). Sin embargo, las mujeres con preeclampsia grave estn particularmente en
alto riesgo de desarrollar eclampsia.
La incidencia de la preeclampsia y la eclampsia
La preeclampsia ocurre generalmente durante la segunda mitad del embarazo y
complica el 2% y el 8% de todos los embarazos (WHO 1988). La eclampsia es poco
frecuente en Europa, con dos o tres casos reportados por cada 10.000 nacimientos
(Knight 2007; Kullberg 2002). En los pases de ingresos bajos y medios, la eclampsia
es ms frecuente, con una incidencia estimada de 16 a 69 casos por cada 10.000
nacimientos (Frias 2003). Se estima que 1.500.000 a 8.000.000 mujeres desarrollan
preeclampsia en todo el mundo por ao, de los cuales 150.000 se puede desarrollar
eclampsia (Villar 2003).
La eclampsia puede ocurrir durante el embarazo, durante el parto o despus del
nacimiento. Donde la incidencia es alta, una mayor proporcin de mujeres con
eclampsia tiene inicio antes del nacimiento. En los pases de altos ingresos, donde
la incidencia de eclampsia es menor, una mayor proporcin de mujeres tiene inicio
despus del parto (Andersgaard 2006; Douglas 1994; Igberase 2006; Onuh 2004).
La gestacin es tambin un factor, ya que las mujeres con eclampsia pretrmino
son al menos tres veces ms probabilidades de tener su primera crisis en el perodo
anterior al parto que las mujeres que tienen eclampsia a trmino (Andersgaard
2006; Douglas 1994). La eclampsia posparto es generalmente cerca del momento
del nacimiento, pero puede ser de das o incluso varias semanas ms tarde (Collab
Trial 1995; Sibai 2005).
Etiologa y fisiopatologa
A pesar de una creciente comprensin de la fisiopatologa de la preeclampsia, la
causa subyacente sigue siendo poco clara. Los factores que parecen tener un papel
incluyen la edad materna, paridad, la obesidad, la respuesta inmune materna, la
predisposicin gentica y la enfermedad vascular materna (como la diabetes, la
hipertensin crnica y enfermedades autoinmunes) (Duckitt 2005). La dieta y la
nutricin tambin pueden tener un papel. Si una mujer individual desarrollar
preeclampsia probablemente depende de cul de estos factores tiene, y cmo
interactan.
La preeclampsia se cree que ocurre como resultado de suministro inadecuado de
sangre a la placenta, relacionados ya sea para la implantacin anormal, o al
aumento de la demanda de la placenta (por ejemplo, en un embarazo mltiple). As,
aunque la preeclampsia generalmente se diagnostica en la segunda mitad del
embarazo, los antecedentes estn presentes mucho antes. El pensamiento actual
es que el suministro inadecuado de sangre a la placenta conduce a la liberacin de
factores o materiales desconocidos en la circulacin materna que activan o daar
las clulas endoteliales, lo que resulta en la disfuncin endotelial (funcionamiento
anormal de las clulas que recubren los vasos sanguneos) (Roberts, 2002a). La
disfuncin endotelial, resulta en la vasoconstriccin generalizada y la activacin de
las plaquetas y el sistema de coagulacin. Clulas endoteliales lesionadas permiten
la fuga de fluido fuera de los vasos sanguneos y en los tejidos circundantes,
causando edema y una reduccin en el volumen de sangre circulante. Hay entonces
un flujo sanguneo inadecuado a muchos de los rganos de la mujer, especialmente
los riones, el hgado y el cerebro. Es la vasoconstriccin, microcogulos, y la
reduccin de volumen de sangre circulante que dan lugar a las manifestaciones

clnicas de la preeclampsia. Para una revisin ms detallada de la etiologa y

fisiopatologa de la preeclampsia, consulte Meher 2005.
La etiologa y fisiopatologa de la eclampsia tambin se entienden de forma
incompleta. Aunque hay similitudes entre la eclampsia y crisis hipertensiva, las dos
condiciones no son idnticos (Redman 1984). Algunas mujeres (alrededor del 6%)
desarrollan eclampsia sin aparente alteracin de la presin arterial (Douglas 1994).
Por lo tanto, aunque el control de la presin arterial es importante que no
necesariamente a prevenir o tratar la eclampsia. La eclampsia se asocia con el
edema cerebral y el vasoespasmo cerebral; y las mujeres con eclampsia pueden
tener edema cerebral o isquemia cerebral (Belfort 1992; Katz 2000; Sibai 2005).
Los factores de riesgo eclampsia incluyen antecedentes familiares, poca o ninguna
atencin prenatal, tener menos de 20 aos de edad, haber tenido cuatro o ms
embarazos anteriores, y dos o ms signos y sntomas de eclampsia inminente
(como dolor de cabeza, dolor epigstrico, hiperreflexia, alteraciones visuales y la
hipertensin grave). En los pases de bajos y medianos ingresos, la mayora
(alrededor del 90%) de las mujeres con eclampsia han tenido acceso limitado a la
atencin (Igberase 2006; Onuh 2004).
La prevencin de eclampsia
La prevencin primaria de la eclampsia es la prevencin de las mujeres de
desarrollar preeclampsia. Una vez que la mujer tiene preeclampsia, la prevencin es
la prevencin de la progresin a la eclampsia. La deteccin de la preeclampsia es
una parte importante de la atencin prenatal, y se basa en la historia clnica y la
exploracin (Milne 2005; NIZA 2008).
Varias pruebas de diagnstico se han propuesto para identificar a las mujeres en
riesgo particularmente alto de desarrollar preeclampsia. Hasta el momento ninguno
de ellos ha demostrado ser de buen valor predictivo, por lo que no se recomienda
en la prctica clnica (Meads 2008).
Las estrategias actuales para la prevencin de la preeclampsia se pueden clasificar
como la vigilancia prenatal, la modificacin del estilo de vida, suplementos
nutricionales, y la terapia farmacolgica (ver Meher 2005). Las revisiones Cochrane
de estrategias para la prevencin de la preeclampsia son: consejos de estilo de
vida, como la sal en la dieta alterada (Duley 2005) y ejercicio (Meher 2006); el uso
de suplementos nutricionales, tales como el calcio (Hofmeyr 2007), magnesio
(Makrides 2001), zinc (Mahomed 2007), aceites marinos (Makrides 2006), vitaminas
C y E (Rumbold 2008), y agentes farmacolgicos tales como agentes
antiplaquetarios (Duley 2007) y xido ntrico (Meher 2007). Una vez que las mujeres
tienen la preeclampsia, una revisin Cochrane ahora proporciona pruebas slidas de
que el sulfato de magnesio reduce a la mitad el riesgo de eclampsia y
probablemente reduce el riesgo de muerte materna (Duley 2003b).
Descripcin de la intervencin
El nico tratamiento definitivo para la preeclampsia o eclampsia es poner fin al
embarazo. El objetivo de las intervenciones para las mujeres con eclampsia es para
mejorar el resultado, por ejemplo mediante la prevencin de nuevas crisis,
minimizar y tratar cualquier complicacin y, si antes de la entrega, para optimizar el
tiempo de nacimiento y el resultado para el beb. Otros Revisiones Cochrane
pertinentes cubran el tratamiento de drogas para la presin arterial muy alta (Duley

2006), la expansin del volumen plasmtico (Duley 1999), y el momento del parto
de las mujeres antes de 34 semanas de gestacin (Churchill, 2002).
Actualmente, la atencin estndar para las mujeres con eclampsia es utilizar un
frmaco anticonvulsivo para controlar en forma inmediata, y continuar con el
tratamiento de mantenimiento para prevenir nuevos ataques. Esta revisin
compara la poltica de utilizar sulfato de magnesio frente una poltica de uso de
diazepam para la atencin de mujeres con eclampsia.
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio se introdujo para la atencin de mujeres con eclampsia en la
dcada de 1920 los siguientes informes de su uso para el control de las
convulsiones debido al ttanos (Duley 1996). Basado en la publicacin de varias
series de casos, se convirti en la atencin estndar en varias partes del mundo,
particularmente en Amrica del Norte. Inicialmente, sulfato de magnesio se
administra en dosis muy bajas (Duley 1996), aunque ahora se administra en dosis
relativamente altas. Regmenes comunes son una dosis de carga intravenosa inicial
de 4 gramos (Dinsdale 1988; Pritchard 1955; Zuspan 1978): seguido de
mantenimiento infusiones intravenosas de 1 gramo por hora (Dinsdale 1988;
Zuspan 1978); o 10 gramos por inyeccin intramuscular y luego 5 gramos por va
intramuscular cada 6 horas (Eastman 1945).
Los regmenes alternativos para el sulfato de magnesio son el tema de una Revisin
Cochrane (Duley 2008).
Diazepam
Diazepam, una de las benzodiazepinas, fue sugerida en primer lugar, para las
mujeres con eclampsia en la dcada de 1960 (Lean 1968). Se utiliza comnmente
para el tratamiento de una amplia gama de condiciones, incluyendo la ansiedad, el
insomnio, convulsiones y espasmos musculares. El diazepam es un medicamento
bsico en la Organizacin Mundial de la Salud "Lista de Medicamentos Esenciales",
que es una lista de necesidades mdicas mnimas de un sistema bsico de salud, y
ha sido uno de los medicamentos ms prescritos en el mundo durante los ltimos
40 aos. Esta amplia disponibilidad probablemente contribuy a su aceptacin
inicial como un tratamiento para las mujeres con eclampsia.
El tratamiento con diazepam por lo general incluye una dosis de carga de 40 mg por
inyeccin intravenosa, seguido de una infusin de 20 mg diluido en 500 ml. Esta
infusin se valora contra el nivel de sedacin, con el objetivo de mantener la mujer
somnolienta pero despertable
Cmo podra funcionar la intervencin?
Sulfato de magnesio
El modo de accin del sulfato de magnesio en el control de las crisis eclmpticas y
la prevencin de convulsiones recurrentes an no est clara. El sulfato de magnesio
no es un anticonvulsivo tradicional, pero sin embargo, es mejor que los frmacos
anticonvulsivantes tradicionales en el control de las crisis eclmpticas. Esta
actividad anticonvulsiva puede estar mediado por la funcin del magnesio como un
N-metil-D-aspartato (NMDA) antagonista (Euser 2009).

La estimulacin de los receptores NMDA por los neurotransmisores como el

glutamato puede provocar convulsiones cuando se activan sobre-redes neuronales.
El magnesio puede prevenir y controlar las convulsiones eclmpticas mediante la
inhibicin de los receptores NMDA. Otros mecanismos posibles son que el sulfato de
magnesio puede conducir a la vasodilatacin cerebral, con la consiguiente
reduccin de la isquemia cerebral (Belfort 1992), y puede bloquear algunos de los
daos neuronal asociada con la isquemia (Goldman 1988; Sadeh 1989). La va para
bloquear el dao neuronal tambin puede ser a travs de la inhibicin de NMDA.
El magnesio es tambin un antagonista del calcio, y un relajante del msculo liso.
Puede afectar el endotelio cerebral que forma la barrera hematoencefalica. La
reduccin de calcio intracelular puede limitar el transporte paracelular de
contenidos vasculares, tales como iones y protenas, reduciendo eficazmente los
factores que promueven el edema cerebral y la actividad convulsiva (Euser 2009).
La actividad antagonista del calcio del sulfato de magnesio ha llevado a la creencia
de que tambin reduce la presin arterial sistmica, pero esto no ha sido apoyada
por la evidencia de los ensayos aleatorios (Magpie 2002). El sulfato de magnesio no
parece ser un frmaco antihipertensivo (Abalos 2007).
Los efectos adversos de sulfato de magnesio vienen en gran parte de su accin
como un relajante del msculo liso. Los ms graves son depresin respiratoria y
paro respiratorio y cardaco. Sin embargo, los efectos adversos siguen una
respuesta a la dosis. Los reflejos tendinosos profundos se pierden en un nivel de
magnesio en suero de 10 mEq / L, con depresin respiratoria que ocurre en 15
mEq / L y paro cardiaco en ms de 15 mEq / L. Esta relacin dosis-respuesta
significa que el monitoreo clnico debe asegurarse de que la toxicidad y los efectos
adversos se evitan. Proporcionando que los reflejos tendinosos profundos estn
presentes se evitarn la toxicidad y los efectos adversos.
Por lo tanto, monitorizacin de los niveles sricos de magnesio no es necesario, y el
seguimiento clnico de los reflejos tendinosos y la frecuencia respiratoria asegurar
la administracin segura. Como el magnesio se excreta casi exclusivamente en la
orina, en las mujeres con insuficiencia renal rpidamente se habrn elevado los
niveles de magnesio srico y el riesgo de efectos adversos significativos, si la dosis
no se reduce. La medicin de la produccin de orina por hora debera, por lo tanto,
ser incluida en el seguimiento clnico. Si la toxicidad se desarrollara, el gluconato de
calcio es un antdoto eficaz.
Diazepam
El diazepam se introdujo para el tratamiento de la eclampsia basado en la creencia
de que un anticonvulsivo tradicional sera el efectivo. Diazepam se une a un sitio
especfico del receptor de cido aminobutrico (GABA), el principal neurotransmisor
inhibidor en el sistema nervioso central. El receptor GABAA es un canal inhibidora
que, cuando se activa, disminuye la actividad neuronal. Las propiedades
anticonvulsivas de diazepam puede ser en parte o en su totalidad debido a la unin
a los canales de sodio dependientes de voltaje. Diazepam tiene cerca del inicio de
accin inmediata, ya que cruza rpidamente la barrera hematoenceflica, con una
corta duracin de accin (de 20 a 30 minutos) y el tiempo medio de vida de
eliminacin de 20 a 50 horas. La eliminacin del frmaco se prolonga en los recin
nacidos, los ancianos y aquellos con disfuncin heptica.

El diazepam se elimina principalmente por las enzimas del hgado, de ah sus

mltiples interacciones farmacolgicas potenciales. Mientras que el uso a corto
plazo de diazepam es generalmente bien tolerado, los efectos secundarios ms
comunes son somnolencia, confusin y amnesia.
Por qu es importante realizar esta revisin?
La eclampsia es una complicacin poco frecuente pero grave del embarazo, y una
de las principales causas de la mortalidad materna. Evaluar qu frmaco
anticonvulsivo es mejor utilizar para las mujeres con eclampsia es importante que
las mujeres puedan recibir una atencin ptima.
OBJETIVOS
El objetivo fue comparar los efectos diferenciales de sulfato de magnesio, que fue
administrado por va intramuscular o va intravenosa, en lugar de diazepam para la
atencin de mujeres con eclampsia. La comparacin fue en trminos de mortalidad
materna, la recurrencia de convulsiones, otra morbilidad materna grave que podra
llevar a la muerte, y el uso de recursos de los servicios de salud. Para las mujeres
que se han introducido en los ensayos antes del nacimiento, los resultados
adicionales fueron las relacionadas con el trabajo, la entrega y la mortalidad y la
morbilidad del beb.
MTODOS
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN
Criterios para la valoracin de los estudios para esta revisin
Tipos de estudios
Todos los ensayos aleatorios que comparan adecuadamente sulfato de magnesio
con el diazepam para el tratamiento de las mujeres con eclampsia. Esto incluye a
las mujeres que estn antes del parto, durante el parto y el posparto.
Diseos de los estudios aleatorios grupales son poco probable que sea relevante
para las intervenciones para el tratamiento de mujeres con eclampsia, y eran por lo
tanto, poco probable que sea identificado. Si se han llevado a cabo este tipo de
estudios, no fueron excluidos de forma automtica; ms bien, los autores analizaron
si era o no conveniente incluirlas.
Se excluyeron los estudios con un diseo cuasi-azar, como la asignacin por
alternancia, da de la semana, o nmeros de hospital, ya que tienen un mayor
potencial de sesgo ( Higgins 2009 ). Tambin se excluyeron los estudios con un
diseo cruzado.
Tipos de participantes
Las mujeres con un diagnstico clnico de eclampsia al ingresar al estudio,
independientemente de si eran antes o despus del parto, tenan un singleton o un
embarazo mltiple, o si un anticonvulsivo se haba dado antes de ingresar al
ensayo. Si tambin haban entrado en las mujeres con preeclampsia en un ensayo,
slo se incluyeron datos de mujeres con eclampsia en esta revisin.
Tipos de intervenciones

Todas las comparaciones aleatorias de sulfato de magnesio (administracin

intravenosa o intramuscular para el rgimen de mantenimiento) con el diazepam
para mujeres con eclampsia.

Tipos de medidas de resultado

El resultado ms importante es la muerte de la madre, pero como esto es
relativamente raro, incluso para las mujeres con eclampsia, tambin se incluyeron
otras medidas de morbilidad grave que podra llevar a la muerte.
Los resultados primarios
Para la mujer
1. Muerte: antes del alta hospitalaria, hasta seis semanas despus del parto,
por ms de seis semanas despus del parto.
2. La recurrencia de convulsiones.
3. Ictus.
4. Cualquier morbilidad grave: se define como al menos uno de accidente
cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, sndrome HELLP
(hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetas bajas) sndrome,
coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar (lquido en los
pulmones), y paro cardaco; o como se inform en el ensayo.
Para el nio
1. Muerte: mortinatos (muerte en el tero en o despus de 20 semanas de
gestacin), muertes perinatales (mortinatos ms muertes en la primera
semana de vida), muerte antes del alta, muertes neonatales (muerte en los
primeros 28 das despus del parto), las muertes despus de la 28 da.
2. El parto prematuro: definido como el parto antes de las 37 semanas
completas.
3. En una sala de cuidados especiales durante ms de siete das.
Los resultados secundarios

Para la mujer
1. La insuficiencia renal.
2. La insuficiencia heptica.
3. El sndrome HELLP.
4. La coagulacin intravascular diseminada.
5. Edema Pulmonar (lquido en los pulmones).
6. El paro cardiaco.

7. La muerte o morbilidad grave (cualquiera de 1 a 6, ms arriba).

8. El uso de frmacos antihipertensivos.
9. Desprendimiento de la placenta o hemorragia preparto.
10. Parto electivo: induccin del parto o cesrea.
11. Trabajo ms de ocho horas.
12. Cesrea.
13. La hemorragia posparto, que se define como la prdida de sangre de 500 ml
o ms.
14. Los efectos adversos graves: como la depresin respiratoria, necesidad de
gluconato de calcio.
15. Interrumpido el tratamiento debido a la toxicidad o efectos adversos.
16. Efectos secundarios: como enrojecimiento, reaccin en la piel en el sitio de
inyeccin, respiracin (frecuencia dsisminuida), ausencia de reflejos
tendinosos.
17. Uso de los recursos hospitalarios: cuidados intensivos (ingreso a la unidad de
cuidados intensivos, la duracin de la estancia), necesidad de ventilacin,
necesidad de dilisis, traslado a otro hospital para un mayor nivel de
atencin.
18. La depresin posparto.
19. La lactancia materna, al alta y hasta un ao despus del parto.
20. Experiencias y puntos de vista de las mujeres: la experiencia del parto,
trauma fsico y psicolgico, la interaccin madre-hijo y el apego.

Para el nio
1. Severidad de parto prematuro: nacimiento muy prematuro (antes de 32 a 34
semanas completas) y extremadamente parto prematuro (antes de 26 a 28
semanas completas).
2. Muerte antes del alta del hospital o en una unidad de cuidados especiales
neonatales por ms de siete das.
3. Sndrome de dificultad respiratoria.
4. Infeccin.
5. La enterocolitis necrotizante.
6. La retinopata del prematuro.
7. Hemorragia intraventricular.

8. Puntuacin de Apgar a los cinco minutos: baja (menos de siete), muy bajas
(menos de cuatro), o ms bajo reportado.
9. Los efectos secundarios asociados con la intervencin: depresin respiratoria
poco despus del nacimiento.
10. Uso de los recursos hospitalarios: ingreso en unidad de cuidados especiales,
duracin de la estancia, la intubacin endotraqueal, el uso de la ventilacin
mecnica.
11. El crecimiento a largo plazo y el desarrollo: ceguera, sordera, convulsiones,
retraso del crecimiento, retraso del desarrollo neurolgico y parlisis
cerebral.

Resultados econmicos
1. Los costos para los recursos de los servicios de salud: a corto plazo y largo
plazo tanto para la madre como para el beb.
2. Costos de la mujer, su familia y la sociedad.

MTODOS DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Bsquedas electrnicas
Se realizaron bsquedas en la Cochrane de Embarazo y Parto Registro del Grupo
ponindose en contacto con los Juicios de Coordinador de Bsqueda (30 de
septiembre de 2010).
El Cochrane de Embarazo y Parto Grupo mantiene el Registro de Ensayos
Coordinador de Bsqueda y contiene ensayos identificados mediante:
1. bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (CENTRAL);
2. bsquedas semanales en MEDLINE;
3. bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales
congresos;
4. alertas semanales de actualizacin permanente en otras 44 revistas ms
alertas mensuales por correo electrnico en BioMed Central.
Los detalles de las estrategias de bsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de
bsqueda manual en revistas y actas de congresos, y la lista de revistas revisadas
por medio del servicio de informacin actualizada se pueden encontrar en la
seccin "Registro Especializado" dentro de la informacin editorial sobre
el Cochrane de Embarazo y Parto Grupo .
A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas
anteriormente se les asigna un tema (o temas). Los Ensayos busca Coordinador
busca el registro para cada revisin, utilizando estos cdigos en lugar de palabras
clave.

Adems, se realizaron bsquedas en CENTRAL (2010, nmero 3), utilizando la

estrategia de bsqueda se detalla en el Apndice 1 .
No se aplic ninguna restriccin de idioma.

Recogida y anlisis de datos

Seleccin de los estudios
Tres autores de la revisin (L Duley (LD), D Henderson-Smart (DHS), D Chou (DC))
evaluaron de forma independiente para su inclusin todos los estudios
potencialmente elegibles identificados como resultado de la estrategia de
bsqueda. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusin.
Extraccin de los datos
Para las versiones anteriores de esta revisin dos revisores (LD, DHS) extrajo los
datos de cada informe. Para esta actualizacin, durante el cual los mtodos tambin
se actualizan de acuerdo con el protocolo genrico ( Duley 2009 ), dos revisores
(DC, LD) extrajeron los datos de cada informe. Hemos resuelto todas las
discrepancias mediante discusin. No hubo cegamiento de la autora o
resultados.Se introdujeron los datos en el programa informtico Review Manager
( RevMan 2008 ) y se verific su exactitud.
Cuando la informacin sobre cualquiera de los aspectos anteriores era poco clara,
se intent establecer contacto con los autores de los informes originales para
obtener aclaraciones o informacin adicional.
Evaluacin del riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Al menos dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para
cada estudio utilizando los criterios descritos en elManual Cochrane para las
Revisiones Sistemticas de Intervenciones ( Higgins 2009 ). Los desacuerdos se
resolvieron mediante discusin o mediante la participacin de un tercer evaluador.
(1) Generacin de la secuencia (verificacin del posible sesgo de
seleccin)
Hemos descrito para cada estudio incluido el mtodo utilizado para generar la
secuencia de asignacin en detalle suficiente para permitir una evaluacin de si se
deba producir grupos comparables.
El mtodo se evalu como:

adecuado (cualquier proceso de asignacin al azar verdadera, p.ej., tabla de

nmeros aleatorios; equipo generador de nmeros aleatorios);

inadecuado (cualquier proceso no aleatorio, por ejemplo, par o impar fecha

de nacimiento; hospital o nmero de historia clnica);

claro.

Se excluyeron los estudios con insuficiente generacin de la secuencia.

(2) Ocultacin de la asignacin (verificacin del posible sesgo de

seleccin)
Hemos descrito para cada estudio incluido el mtodo utilizado para ocultar la
secuencia de asignacin en detalle suficiente y determinar si la asignacin
intervencin se poda haber previsto por adelantado o durante el reclutamiento, o
cambiado despus de la asignacin.
Los mtodos se evaluaron como:

adecuada (por ejemplo, telfono o al

consecutivamente sobres opacos cerrados);

inadecuado (asignacin aleatoria abierta; no sellados o no opacos sobres,

alternancia, fecha de nacimiento);

claro.

azar

central;

numerados

(3) Cegamiento (verificacin del posible sesgo de realizacin)

Hemos descrito para cada estudio incluido los mtodos utilizados, en su caso, para
cegar a los participantes del estudio y del personal a partir del conocimiento de qu
intervencin recibi cada participante. Juzgamos estudios con bajo riesgo de sesgo
si fueron cegados, o si juzgamos que la falta de cegamiento no podramos haber
afectado los resultados. El cegamiento se evalu por separado para diferentes
resultados o clases de resultados.
Vamos a evaluar los mtodos como:

adecuado, inadecuado o poco claro para los participantes;

adecuado, inadecuado o incierto para el personal;

adecuado, inadecuado o incierto para los evaluadores de resultado.

(4) Datos de resultado incompletos (verificacin del posible sesgo de

desgaste mediante los retiros, abandonos, desviaciones del protocolo)
Hemos descrito para cada estudio incluido y para cada resultado y clase de
resultado, la integridad de los datos, incluidos los desgastes y las exclusiones del
anlisis. Se seal si se informaron el desgaste y las exclusiones, los nmeros
incluidos en el anlisis en cada estadio (en comparacin con el total de
participantes asignadas al azar), los motivos de la desercin o exclusiones cuando
se informaron, y si los datos faltantes estaban equilibrados entre los grupos o se
relacionaron con los resultados. Cuando se inform de suficiente informacin, o
suministrada por los autores de los ensayos, que incluyeron nuevamente los datos
que faltan en los anlisis.Los mtodos se evaluaron como:

adecuada;

inadecuada;

claro.

Para los resultados hasta el momento del alta del hospital, si los datos de ms de un
20% de los participantes que faltaban, se excluyeron ese resultado o el estudio del
anlisis. Para ms largo plazo de seguimiento, la desercin es probable que sea
mayor, y que incluy estudios siempre hubo tranquilidad razonable acerca de la
posibilidad de sesgo.
(5) Sesgo de informe selectivo
Hemos descrito para cada estudio incluido cmo se investig la posibilidad de sesgo
selectivo informe de los resultados y lo que encontramos.
Los mtodos se evaluaron como:

adecuado (donde est claro que todos los resultados preespecificados del
estudio y todos los resultados de inters esperados para la revisin han sido
reportados);

inadecuado (cuando no se informaron todos los resultados preespecificados

del estudio; uno o resultados primarios ms informados no se especific
previamente; resultados de inters se informaron de forma incompleta por lo
que no se pueden utilizar; el estudio no logr incluir resultados de un
resultado clave que se hubiera esperado a se ha informado);

claro.

(6) Otras fuentes de sesgo

Describimos Para cada estudio incluido cualquier preocupacin importante acerca
de otras posibles fuentes de sesgo. Por ejemplo, si el ensayo se detuvo antes de
tiempo debido a algn proceso dependiente de los datos, o si hubo un desequilibrio
inicial extremo.
Vamos a evaluar si los estudios no presentaban otros problemas que podan
significar un riesgo de sesgo:

s;

no;

claro.

(7) Riesgo general de sesgo

Hicimos consideraciones explcitas acerca de si los estudios tenan alto riesgo de
sesgo, de acuerdo con los criterios que figuran en elManual Cochrane para las
Revisiones Sistemticas de Intervenciones ( Higgins 2009 ). Con referencia a (1) a
(6) anteriores, se evalu la posible magnitud y direccin del sesgo y si se consider
probable que el impacto en los resultados. Se explor el impacto del nivel de sesgo
mediante anlisis de sensibilidad - ver El anlisis de sensibilidad .

Medidas del efecto del tratamiento

Datos dicotmicos
Para los datos dicotmicos, hemos presentado los resultados como un cociente de
riesgos resumido con intervalos de confianza del 95%.
Datos continuos
Para los datos continuos, se utiliz la diferencia de medias cuando los resultados se
midieron de la misma manera entre los ensayos.Se utiliz la diferencia de medias
estandarizada para combinar los ensayos que midieron el mismo resultado, pero
con diferentes mtodos.
Unidad de anlisis
Ensayos aleatorios grupales
Aunque es poco probable que los ensayos aleatorios grupales de intervenciones
para el tratamiento de la preeclampsia, si nos identificamos y que cumplan todos
los dems criterios de elegibilidad, los mismos se incluyeron junto con ensayos
aleatorios individuales. Si se incluye, ajustamos sus tamaos de las muestras o los
errores estndar utilizando los mtodos descritos en elManual Cochrane para las
Revisiones Sistemticas de Intervenciones ( Higgins 2009 ) utilizando una
estimacin de la correlacin intragrupo co (CCI) derivado del ensayo (de ser
posible), o de otra fuente. Si se utilizan CCI de otras fuentes, nos han informado de
esto y de sensibilidad realizado anlisis para investigar el efecto de la variacin en
la CPI.
Si identificamos dos ensayos aleatorios y ensayos individualmente aleatorios, nos
planear para sintetizar la informacin pertinente.Consideramos que es razonable
combinar los resultados de ambos si hay poca heterogeneidad entre los diseos de
los estudios y la interaccin entre el efecto de la intervencin y la eleccin de la
unidad de asignacin al azar se considera que es poco probable.Tambin queremos
reconocer la heterogeneidad en la unidad de asignacin al azar y realizar un
metanlisis separado.
Ensayos cruzados
Se excluyeron los ensayos cruzados, como para la preeclampsia slo pueden
evaluar resultados alternativos y marcadores. Los resultados clnicos importantes
son al nacer, y ms all.
Manejo de los datos faltantes
Para los estudios incluidos, hemos tomado nota de los niveles de desercin. Se
explor el impacto de incluir estudios con altos niveles de datos faltantes en la
evaluacin general del efecto del tratamiento mediante el uso de anlisis de
sensibilidad.
Para todos los resultados, hemos llevado a cabo los anlisis, en la medida de lo
posible, sobre la base de intencin de tratar, es decir, hemos tratado de incluir
todos los participantes asignados al azar a cada grupo en los anlisis. El
denominador para cada resultado en cada ensayo fue el nmero asignado al azar
menos cualquier participante con resultados se sabe que estn desaparecidos.

Cuando los datos importantes o informacin sobre el diseo del estudio estaban
desaparecidos, siempre que sea posible se estableci contacto con los autores del
ensayo para preguntar si podan proporcionarla.
Evaluacin de la heterogeneidad
Se utiliz la estadstica I para medir la heterogeneidad entre los ensayos en cada
anlisis. Cuando identificamos una heterogeneidad significativa (ms del 50%), se
exploraron mediante un anlisis de subgrupos predefinidos.
Evaluacin de los sesgos de notificacin
Cuando se sospech sesgo de informe ( ver "Sesgo de informe selectivo" ms
arriba), se intent establecer contacto con los autores del estudio para solicitarles
que proporcionaran datos de resultado faltantes. Cuando esto no era posible, y los
datos que faltan podra introducir un sesgo grave, hemos explorado el impacto de la
inclusin de este tipo de estudios en la evaluacin general de los resultados de un
anlisis de sensibilidad .
Sntesis de los datos
Se realizaron anlisis estadsticos utilizando el Review Manager ( RevMan 2008 )
software, con resultados que se presentan como riesgos relativos (RR) y la
diferencia de riesgo (DR). 1 / DR, se calcul el nmero necesario a tratar para los
beneficios y los efectos nocivos o perjudiciales. Para cada medida que hemos dado
el intervalo de confianza del 95% (IC). Se utiliz el modelo de efectos fijos para el
clculo de RR. Si hay una clara heterogeneidad entre los estudios en cualquier
resultado, se utiliz un modelo de efectos aleatorios. Un estudio de posibles
factores en la heterogeneidad, incluyendo la calidad de la ocultacin de la
asignacin, los factores clnicos que determine el anlisis de subgrupos
preespecificados, y la intervencin del azar.
Anlisis de subgrupos e investigacin de la heterogeneidad
Se planific realizar los siguientes anlisis de subgrupos basados en:
1. si la mujer haba entregado antes del ingreso al ensayo: no se entregan al
ingresar al estudio, despus del parto al ingresar al estudio, poco clara o
mixto;
2. si la mujer recibi anticonvulsivos antes del ingreso al ensayo: anticonvulsivo
antes del ingreso al ensayo, ningn anticonvulsivo antes del ingreso al
ensayo, poco clara o mixto;
3. gestacin al ingreso al ensayo: al menos 32 a 34 semanas y menos de un 32
a 34 semanas, poco claras o mixtos.
Se planific utilizar los resultados primarios en estos anlisis de subgrupos. Los
datos no fueron presentados por gestacin al ingresar al estudio, por lo que este
anlisis de subgrupos no fue posible.
Se planific un anlisis de subgrupos adicional basada en ruta para el rgimen de
mantenimiento de sulfato de magnesio:
4. rgimen de mantenimiento asignado: por va intravenosa, intramuscular, poco
clara o mixta.

Se planific utilizar los resultados relacionados con los efectos adversos y la

toxicidad de este anlisis de subgrupos.
Para efectos fijos metanlisis se planific anlisis de subgrupos clasificar los
ensayos mediante pruebas de interaccin, como se describe en Deeks 2001 Para
efectos aleatorios meta-anlisis que evalu las diferencias entre los subgrupos de la
inspeccin de los intervalos de confianza de los subgrupos.; los intervalos de
confianza que no se superponen indican una diferencia estadsticamente
significativa en el efecto del tratamiento entre los subgrupos.
El anlisis de sensibilidad
Se realiz un anlisis de sensibilidad para explorar el efecto de la calidad de los
ensayos, incluyendo slo los estudios que han sido evaluados como tener un control
adecuado de la posibilidad de sesgo.

Resultados
Descripcin de los estudios
Ver: Caractersticas de los estudios incluidos; Caractersticas de los estudios
excluidos .
Esta revisin incluye siete ensayos con datos de 1.396 mujeres. El ensayo ms
grande inscrito 905 mujeres ( Collab Trial 1995 ), el ms pequeo matriculado 11
mujeres ( Malasia 1994 ). Un ensayo ( Zimbabwe 1990 ; 51 mujeres) se matricul
slo a las mujeres antes de la entrega, los otros seis estudios incluy a mujeres con
tanto antes del parto y la eclampsia posparto (1.345 mujeres). En general, la mitad
de las mujeres en esta revisin haban recibido un anticonvulsivo antes del ingreso
al ensayo. Dos ensayos ( Collab Trial 1995 ;Zimbabue 1990 ) informaron los
resultados por si las mujeres recibieron un anticonvulsivo antes del ingreso al
ensayo.
Los regmenes de tratamiento todos incluyeron una dosis de carga y la terapia de
mantenimiento. Para sulfato de magnesio, el rgimen de mantenimiento podra ser
intravenosa ( Nigeria 2004 ) o intramuscular ( Bangladesh 1998 ; India
2001 ; Zimbabwe 1990 ; Zimbabwe 1998 ). En la gran ensayo Colaborativo de
Eclampsia, si se utiliz el rgimen de mantenimiento intravenosa o intermuscular
fue decidido por cada uno de los 27 hospitales basados en su prctica clnica en ese
momento. Para un ensayo ( Malasia 1994 ) no se describieron los regmenes de
tratamiento.
La mayora de las mujeres que recibieron sulfato de magnesio en estos ensayos
tenan una dosis de carga intravenosa de 4 g. Los que recibieron el rgimen de
mantenimiento intramuscular tenan esto combinado con 10 g por inyeccin
intramuscular. La terapia de mantenimiento era o bien el rgimen intramuscular de
5 g cada cuatro horas, o una infusin de 1 g / hora. Para la mayora de las mujeres
duracin del tratamiento fue de 24 horas. La mayora de los estudios informaron
que las mujeres fueron monitoreados usando la frecuencia de respiracin,
produccin de orina y los reflejos tendinosos. Monitoreo srico no se inform a ser
utilizado en cualquiera de estos ensayos.

Cinco ensayos ( Collab Trial 1995 ; Malasia 1994 ; Nigeria 2004 ; Zimbabue
1990 ; Zimbabue 1998 ) informaron la mortalidad perinatal. Dos ensayos que
reclutaron mujeres antes del parto ( Bangladesh 1998 ; India 2001 ) no informaron
resultados para el beb.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Generacin de la secuencia se describi adecuadamente en cuatro ensayos ( Collab
Trial 1995 ; Nigeria 2004 ; Zimbabwe 1990 ;Zimbabue 1998 ). Informacin sobre
generacin de la secuencia no fue proporcionado por los otros tres ensayos.
Tres estudios tuvieron una ocultacin adecuada de la asignacin ( Collab Trial
1995 ; Zimbabwe 1990 ; Zimbabwe 1998 ). Durante tres ensayos ( Bangladesh
1998 ; India 2001 ; Malasia 1994 ) no est claro si la ocultacin de la asignacin fue
adecuado. En un estudio (Nigeria 2004 ), el ocultamiento de la asignacin fue
inadecuado.
Una vez que las mujeres se asignaron al azar, los tratamientos asignados no se
pudo cegar en alguno de estos estudios, ya que esto no hubiera sido tico. Es poco
probable que cualquier sesgo posterior habr influido sustancialmente en los
resultados, sin embargo.Los principales resultados evaluados fueron objetivo, y la
fuerza y la consistencia de los datos indican que representan verdaderos efectos. En
el ensayo grande ( Collab Trial 1995 ), la evaluacin del resultado fue por los
mdicos que asisten. Aunque esto no fue discutido en la mayora de los otros
estudios, es probable que lo mismo es cierto para todos ellos. El seguimiento fue de
ms del 99% para todos los ensayos.
La calidad general de un estudio fue considerado "bueno" si un ensayo describe
adecuadamente la generacin de secuencias, la ocultacin de la asignacin, la
prdida de datos y el estudio se evalu como de bajo riesgo de sesgo. Tres ensayos
en esta revisin (Collab Trial 1995 ; Zimbabue 1990 ; Zimbabue 1998 ) son de
buena calidad.
Un estudio slo est disponible como un informe no publicado ( India 2001 ), pero el
autor ha proporcionado una aclaracin de los mtodos utilizados.
Efectos de las intervenciones
Esta revisin incluye siete ensayos (1396 mujeres) que comparaban el sulfato de
magnesio con el diazepam para mujeres con eclampsia.
Resultado de las mujeres
La muerte materna
( Anlisis 1.1 )
El uso de sulfato de magnesio, en lugar de diazepam, reduce el riesgo relativo de
muerte materna (siete ensayos; 1396 mujeres; RR 0,59; IC del 95%: 0,38 a 0,92). La
mayora de los estudios no informaron la muerte materna por si se han
suministrado al ingresar al estudio, ni por si la mujer tena un anticonvulsivo antes
del ingreso al ensayo. Cuando se informaron estos datos, los resultados de los
subgrupos son consistentes con el efecto general.
La recurrencia de las convulsiones

( Anlisis 1.2 )
El uso de sulfato de magnesio, en lugar de diazepam, ms de la mitad el riesgo
relativo de recurrencia de convulsiones (siete ensayos; 1390 mujeres; RR 0,43; IC
95% 0,33-0,55). Esto significa que, en promedio, por cada siete mujeres tratadas
con sulfato de magnesio en lugar de diazepam se puede prevenir una recurrencia
de convulsiones (NNT 7; CI 95% 5 a 9 mujeres).
El efecto sobre la recurrencia de las crisis fue consistente sin importar si la mujer
fue al azar antes de la entrega (dos ensayos; 684 mujeres; RR 0,55; IC del 95%:
0,40 a 0,74) o despus del parto (un ensayo; 272 mujeres; RR 0,37, IC del 95% ,
21-,64); y con independencia de que un anticonvulsivo haba sido dar antes del
ingreso al ensayo (anticonvulsivo antes de la entrada: dos ensayos; 447 mujeres;
RR 0,59; IC 95% 0,41 a 0,85 No anticonvulsivo antes de la entrada:. dos ensayos;
488 mujeres; RR 0,44; IC del 95% 0,30-0,65).
Carrera
( Anlisis 1.3 )
No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en la relacin
riesgo de accidente cerebrovascular (cuatro ensayos; 1225 mujeres; RR 0,62; IC del
95%: 0,32 a 1,18).
Resultado compuesto: ninguna morbilidad materna grave
( Anlisis 1.4 )
Dos ensayos (956 mujeres) informaron un resultado compuesto de morbilidad
materna grave. No hubo diferencias significativas entre los grupos en el riesgo
relativo de morbilidad materna grave (RR 0.88, IC 95% 0,64-1,19). Esto fue
consistente en el anlisis de subgrupos por si las mujeres recibieron anticonvulsivos
antes del ingreso al ensayo.
Morbilidad materna grave
No hubo diferencia estadsticamente significativa entre las mujeres asignadas a
sulfato de magnesio y los asignados diazepam en la relacin de riesgo de una sola
medida de la morbilidad materna grave:

insuficiencia renal (1,5): cinco ensayos; 1164 mujeres; RR 0,85; IC del 95%
0,53-1,36;

insuficiencia heptica: dos ensayos; 974 mujeres; RR 1,00; IC del 95% 0,482,07;

coagulopata / DIC: cuatro ensayos; 1036 mujeres; RR 0,89; IC del 95% 0,561,41;

depresin respiratoria: tres ensayos; 1025 mujeres; RR: 0,86; IC 95% 0,571,30;

edema pulmonar: tres ensayos; 1013 mujeres; RR: 0,86; IC 95% 0,35-2,07;

Neumona: cuatro ensayos; 1125 mujeres; RR 0,64; IC 95% 0,31-1,33;

paro cardaco: cuatro ensayos; 1085 mujeres; RR 0,80; IC 95% 0,41-1,54.

Hubo heterogeneidad moderada para los tres ensayos que informaron la depresin
respiratoria. Ningn ensayo inform el sndrome HELLP o el uso de frmacos
antihipertensivos.
En el anlisis de subgrupos por va de rgimen de mantenimiento de sulfato de
magnesio, se incluyeron slo los resultados potencialmente relacionados con la
toxicidad, ya sea con sulfato de magnesio o diazepam. Los resultados fueron
consistentes entre los subgrupos con independencia de que el rgimen de
mantenimiento sulfato de magnesio fue intramuscular o intravenosa para el paro
cardiaco, neumona y necesidad de ventilacin. Para la depresin respiratoria, hubo
heterogeneidad moderada. En los dos ensayos (120 mujeres) comparan el
mantenimiento del sulfato de magnesio intramuscular con diazepam la reduccin
de la depresin respiratoria alcanz significacin estadstica (RR 0,30; IC del 95%:
0,10 a 0,93). Esto debe ser interpretado con cautela, sin embargo, a la vista de los
pequeos nmeros con amplios intervalos de confianza, y la heterogeneidad.
Uso de los recursos hospitalarios
Tres ensayos (1034 mujeres) informaron de ingreso en una unidad de cuidados
intensivos, no hubo diferencia significativa entre los dos grupos (RR 0,80; IC del
95%: 0,59 a 1,07). La necesidad de ventilacin se inform tambin de tres ensayos
(1025 mujeres), y no hubo diferencia significativa (RR 0,73, IC del 95%: 0,45 a
1.18). Ningn ensayo inform la necesidad de hemodilisis o transferencia materna
a un centro de nivel superior.
Resultados adicionales para las mujeres aleatorizadas antes del parto
Para las mujeres aleatorizadas antes del parto, el sulfato de magnesio en lugar de
diazepam no se asoci con ninguna diferencia significativa en el trabajo que dur
ms de ocho horas (un ensayo; 633 mujeres; RR 1,15; IC 95% 0,82-1,60), o prdida
de sangre mayor de 500 ml (tres ensayos; 715 mujeres; RR 0,97, 95% CI 0,741,28). Para la cesrea, hubo heterogeneidad (I 2 58%) que no fue explicada por
restringir el anlisis a los tres estudios de alta calidad (I 2 55%). El anlisis de
subgrupos por si los anticonvulsivos mujer recibi antes de la entrega no fue posible
ya que no se dispona de los datos. Por ello, hemos utilizado de efectos aleatorios
para este resultado (cinco ensayos, 777 mujeres; RR 1,06; IC del 95%: 0,79 a 1,43),
lo que da la media de la gama de los efectos del tratamiento en estos estudios.
Resultado para el nio
Resultado para el nio slo es relevante para las mujeres aleatorizadas antes del
parto.

La muerte del beb

No hubo diferencias significativas entre las mujeres sulfato de magnesio asignado
en lugar de diazepam en ninguna de las medidas de la muerte del beb:

muerte fetal: cinco ensayos; 799 nios; RR 0,97; IC del 95% 0,70-1,34;

la mortalidad perinatal: cuatro ensayos; 788 nios; RR 1.04, 95% CI 0,811,34;

la mortalidad neonatal: cuatro ensayos; 759 nios; RR 1.18, 95% CI 0,751,84.

No hubo datos suficientes para establecer conclusiones confiables sobre si la

mortalidad perinatal o neonatal fue influenciado por si la mujer recibi un
anticonvulsivo antes del ingreso al ensayo.
El parto prematuro
No hubo diferencia significativa entre los grupos de tratamiento en el RR de
nacimiento antes de las 37 semanas completas (dos ensayos; 94 lactantes; RR
0,79; IC del 95%: 0,46 a 1,38), ni en el nacimiento antes de las 32 a 34 semanas (un
ensayo; 51 bebs ; RR 2,25; IC 95% 0,63-8,03).
Puntaje de Apgar y la intubacin en el lugar de nacimiento
Nacidos vivos Menos de madres asignan sulfato de magnesio en lugar de diazepam
tena una puntuacin de Apgar menor a siete a un minuto (dos ensayos; 597
lactantes; RR 0,75; IC del 95%: 0,65 a 0,87) y en cinco minutos (tres ensayos; 643
lactantes; RR: 0,70; IC 95% 0,54 hasta 0,90). El sulfato de magnesio, en lugar de
diazepam, tambin se asoci con una reduccin en la necesidad de intubacin en el
lugar de nacimiento que estaba en el lmite de la significacin estadstica (dos
ensayos; 591 lactantes; RR 0.67, 95% CI 0,45-1,00).
Morbilidad neonatal
Ningn ensayo inform la morbilidad neonatal, tales como dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, o infeccin.
Uso de los recursos hospitalarios
Duracin de la estancia en una unidad de cuidados especiales neonatales de ms
de siete das se redujo para los bebs nacidos de mujeres asignadas a sulfato de
magnesio en lugar de diazepam, aunque los intervalos de confianza son amplios
(tres ensayos; 634 lactantes; RR 0,66; IC 95% 0,46-0,96) . La admisin a una unidad
de cuidados especiales neonatales no fue significativamente diferente entre los dos
grupos (tres ensayos; 634 lactantes; RR 0,92; IC del 95%: 0,79 a 1,06).
La muerte o en una unidad de cuidados especiales neonatales ms de
siete das
No hubo diferencia significativa en el resultado combinado de muerte o en una
unidad de cuidados especiales neonatales por ms de siete das (dos ensayos; 688
lactantes; RR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,16).
El resultado a largo plazo
Ningn ensayo inform el crecimiento a largo plazo y los resultados del desarrollo.
El anlisis de sensibilidad
Slo tres estudios ( Collab Trial 1995 ; Zimbabue 1990 ; Zimbabue 1.998 ) (1.025
mujeres) no tenan grandes sesgos metodolgicos en materia de generacin de la

secuencia, ocultacin de la asignacin, y la prdida de seguimiento, y as cumplen

nuestra definicin de buena calidad. Cuando el anlisis se limita a estos estudios de
buena calidad, los resultados son consistentes con los resultados generales, aunque
con intervalos de confianza ligeramente ms amplios debido al reducido tamao de
la muestra: la muerte materna (RR 0,63; IC del 95%: 0,36 a 1,11), la recurrencia de
convulsiones (RR 0,50; IC del 95%: 0,38 a 0,66).
Discusin

Resumen de los resultados principales

Para las mujeres con eclampsia, utilizando sulfato de magnesio en lugar de
diazepam reduce el riesgo relativo de muerte materna en un 41% (IC del 95%: 8% a
62%) y de la recurrencia de las convulsiones en un 57% (IC del 95%: 45% a
67%). Estos efectos parecen consistentes con independencia de que las mujeres
fueron reclutados antes o despus del parto, y con independencia de si tenan un
anticonvulsivo antes del ingreso al ensayo. Para las mujeres, no hay un efecto claro
sobre cualquier otra medida de la morbilidad materna.
Para el beb, aunque no hay un efecto claro sobre la razn de riesgo de muerte
perinatal o neonatal, menos bebs nacidos vivos asignadas a sulfato de magnesio
en lugar de diazepam tuvo bajas puntuaciones de Apgar al nacer, y que parece ser
menos propensos a necesitar intubacin en el lugar de nacimiento. No hay un
efecto claro sobre la admisin a una unidad de cuidados especiales neonatales,
pero menos bebs asigna el sulfato de magnesio en lugar de diazepam se qued en
la unidad de cuidados especiales neonatales por ms de siete das.

Cumplimiento y aplicabilidad general de las pruebas

Los siete ensayos en esta revisin informaron la mortalidad materna y la recurrencia
de las convulsiones. Informes de otras medidas de morbilidad materna vara, pero
faltan datos son en gran parte de los pequeos ensayos. Slo dos ensayos
informaron el resultado compuesto de cualquier morbilidad materna grave, pero la
presentacin de informes de los distintos tipos de morbilidad fue ms completa.
Los datos sobre los resultados para el nio son menos completas, con dos estudios
que no informaron la muerte del beb y slo tres estudios que reportan las medidas
de morbilidad neonatal.
La contratacin para todos los ensayos de esta revisin era de los hospitales en los
pases de ingresos bajos y medianos, que es donde se producen el 99% de las
muertes maternas. La evidencia que apoya el sulfato de magnesio, en lugar de
diazepam, para las mujeres con eclampsia tambin deberan aplicarse a las mujeres
en los pases de ingresos altos, sin embargo. Los nicos datos de los pases
desarrollados se derivan de series de casos no controlados, por lo que son
propensos a todos los prejuicios errneos asociados con este tipo de estudios. La
baja incidencia de eclampsia hace que sea poco probable que los ensayos de
tamao suficiente nunca podran llevarse a cabo en los pases de altos
ingresos. Adems, la reduccin de la recurrencia de las crisis asociadas con el
sulfato de magnesio, en lugar de diazepam o fenitona, es grande y consistente a

travs de los subgrupos, y los ajustes incluidos en esta revisin. Aunque puede ser
menos en otros mbitos, es poco probable que cambie de direccin.
La duracin del tratamiento en estos ensayos fue de 24 horas, a menos que hubiera
una indicacin de continuar por ms tiempo. En los que utilizan la va intravenosa
para el tratamiento de mantenimiento, la dosis fue de 1 g / hora.
La mayora de los ensayos informaron el uso de la monitorizacin clnica durante la
administracin de sulfato de magnesio. Ningn ensayo inform el uso de la
monitorizacin plasmtica. Los beneficios del sulfato de magnesio, en lugar de
diazepam, para las mujeres con eclampsia se basan en la administracin de una
monitorizacin clnica solo. Esto es importante, ya que el sulfato de magnesio es un
frmaco relativamente bajo costo, pero, si el monitoreo de magnesio srico fue
necesario, esto hara que su uso es caro, y tambin apropiado como la
monitorizacin plasmtica no est disponible en muchos de los lugares donde las
mujeres presentan con eclampsia. En los pases de ingresos altos, aunque el acceso
las 24 horas a la supervisin de magnesio en suero puede ser ms ampliamente
disponible, no es menos costoso.
La Eclampsia Trial Collaborative utiliza paquetes de tratamiento selladas para la
contratacin ( Duley 1996 ). Estos "paquetes eclampsia 'fueron diseadas para
hacer la contratacin para el juicio ms fcil y ms rpido que la prctica clnica
habitual. Estos paquetes son ampliamente utilizados en pases de altos, medianos y
bajos ingresos. Ellos incluyen la dosis de carga de sulfato de magnesio, la terapia de
mantenimiento, y gluconato de calcio para uso en el caso de toxicidad, adems de
todo lo necesario para dar a estos (jeringas y agujas, cnula intravenosa, una
entrega establecido y un paquete de 500 ml 0,9% de solucin salina intravenosa ) y
las instrucciones para la monitorizacin clnica ( Duley 1996 ). Administracin y
seguimiento clnico de sulfato de magnesio se pueden llevar a cabo personal
mdico, matrona o personal de enfermera, siempre que estn debidamente
capacitados.
Las mujeres con eclampsia pueden presentarse a nivel de atencin primaria. A
medida que estas mujeres estn en alto riesgo de resultados adversos, a menudo
se transfieren a nivel de la atencin secundaria o terciaria. Ninguno de los ensayos
en esta revisin se realizaron a nivel de atencin primaria, y ninguno incluy la
evaluacin de la atencin durante la transferencia a un nivel superior de atencin.

Calidad de las pruebas

Aunque hemos incluido siete ensayos en esta revisin, la mayora de los datos
(74%) provienen de tres estudios de alta calidad ( Collab Trial 1995 ; Zimbabue
1990 ; Zimbabue 1998 ), que reclutaron 1.030 mujeres. De estos tres, el
Collaborative Eclampsia Trial (910 mujeres) contribuy con dos tercios de los datos
para la revisin (910/1396). Para los otros cuatro estudios, la calidad del estudio no
estaba clara.

Sesgos potenciales en el proceso de revisin

La estrategia de bsqueda para esta revisin fue extensa, y no se limita a los
estudios publicados en Ingls. Uno de los problemas en la identificacin de los

estudios potencialmente elegibles, es que es probable que se han llevado a cabo en

pases de bajos y medianos ingresos, donde la eclampsia es ms comn. Si se
publican este tipo de estudios en revistas no fcil acceso, o no estn publicados, es
posible que no han sido identificados por la estrategia de bsqueda. Dos estudios
potencialmente elegibles para esta revisin fueron identificados a travs de
contactos personales: un estudio no publicado ( India 2001 ) se incluye, y un
estudio publicado slo en forma de resumen ( Egipto 1993 fue excluido). Esto
sugiere que puede haber otros estudios que no han sido identificados. Damos la
bienvenida a la informacin sobre los estudios potencialmente elegibles para esta
revisin (por favor enviar informacin a l.duley@leeds.ac.uk).
Como uno de los autores de la revisin fue un investigador principal de la
Collaborative Eclampsia Trial ( Collab Trial 1995 ), otros dos autores de la revisin
realizaron la extraccin de datos para este estudio.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Esta opinin debe considerarse conjuntamente con las revisiones Cochrane que
comparaban el sulfato de magnesio con la fenitona (Duley 2003a ) y con el cctel
ltico ( Duley 2000 ). En general, ahora hay pruebas convincentes a favor de sulfato
de magnesio, en lugar de diazepam, fenitona o cctel ltico para el tratamiento de
la eclampsia. Esto ha sido respaldado por varias editoriales ( Langer 2008 ;Neilson
1995 ; Roberts, 2002b ; Robson 1996 ; Sheth 2002 ) y por las directrices
internacionales ( RCOG 2006 ; OMS 1988 ). Urgencia para mejorar el uso
sistemtico y apropiado de sulfato de magnesio para el tratamiento de mujeres con
eclampsia en pases de medianos y bajos ingresos una vez ms se ha destacado
( Langer 2008 ).
El quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) aboga por una reduccin en tres
cuartas partes entre 1990 y 2015 la tasa de mortalidad materna. La aplicacin
universal del sulfato de magnesio para el tratamiento de mujeres con eclampsia
sera un paso importante hacia el logro de esta meta ( Langer 2008 ).
Asegurar ms mujeres con eclampsia recibir un tratamiento adecuado con sulfato
de magnesio se requieren dedicado, enfocado y una accin coordinada a varios
niveles. Hay una necesidad de que los gobiernos, los donantes y los organismos
internacionales que se ocupan de la salud de las mujeres, tales como la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el UNFPA, la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y la Confederacin Internacional de Matronas (ICM)
a, como una prioridad, aumentar el apoyo para la atencin eficaz para las mujeres
con eclampsia ( Langer 2008 ; Lumbiganon 2007 ). Este apoyo debe incluir la
promocin y la financiacin para ayudar a asegurar el sulfato de magnesio se ha
registrado y disponible para la atencin de mujeres con eclampsia en todos los
pases de medianos y bajos ingresos. En los gobiernos Adems, junto con las
asociaciones nacionales de obstetras y parteras, deben garantizar una formacin
adecuada de todos los profesionales de la salud pertinentes (incluidos los obstetras,
parteras, mdicos, salas de emergencia, anestesistas, enfermeras, funcionarios
mdicos y farmacuticos) en el tratamiento de mujeres con eclampsia y en el uso
de sulfato de magnesio.
Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica

Esta revisin presenta una fuerte evidencia de que el sulfato de magnesio es mejor
que el diazepam para mujeres con eclampsia;otras crticas presentan fuerte
evidencia de que tambin es mejor que cualquiera de los dos fenitona o cctel
ltico ( Duley 2000 ; Duley 2003a ). Claramente, el sulfato de magnesio es el
frmaco de eleccin para el tratamiento de mujeres con eclampsia, tanto mientras
que tienen una convulsin, y para prevenir la recurrencia de crisis futuras. Como es
barato y fcil de producir, es especialmente adecuado para su uso en pases de
bajos y medianos ingresos. La duracin del tratamiento normalmente no debe
superar las 24 horas. La ruta intravenosa o intramuscular puede usarse para terapia
de mantenimiento. Si se utiliza la va intravenosa, la dosis no debe exceder de 1 g /
hora. La vigilancia clnica de la respiracin, la produccin de orina y los reflejos
tendinosos es esencial. Monitoreo srico no debe utilizarse.
No est claro si una dosis de carga de sulfato de magnesio se debe dar a las
mujeres a nivel de atencin primaria antes de ser transferidos al hospital, pero esto
parecera sensato considerar. Factores en esta decisin es probable que incluyan el
tiempo que se tardar en llegar a la mujer al hospital, y si el apoyo y el seguimiento
clnico estarn disponibles durante la transferencia.
Tras la publicacin del Estudio Colaborativo Eclampsia ( Collab Trial 1995 ), la
prctica en el Reino Unido cambi el plazo de un ao (Glmezoglu 1998 ). Haciendo
sulfato de magnesio disponibles para las mujeres con eclampsia en los pases de
bajos y medianos ingresos ha sido ms problemtico, y el acceso a sulfato de
magnesio es deficiente en muchos pases ( Aaserud 2005 ; Sevene 2005 ).Todos los
pases de bajos ingresos deben incluir el sulfato de magnesio en su lista nacional de
medicamentos esenciales para el tratamiento de la eclampsia. Las directrices
nacionales para la atencin de mujeres con eclampsia deben estar disponibles y
difundido ampliamente en cada pas. Los trabajadores de salud deben estar
capacitados en el uso apropiado de sulfato de magnesio.
La fcil disponibilidad de paquetes eclampsia listas para su uso es un tema clave en
el xito de la Collaborative Eclampsia Trial (Collab Trial 1995 ). Paquetes eclampsia
Similares ( Duley 1996 ) deben estar disponibles en todos los entornos que
proporcionan atencin a las mujeres con eclampsia. Dado que slo un estimado de
150.000 mujeres desarrollan preeclampsia cada ao ( Villar 2003 ) la prestacin de
estos kits sera un costo relativamente modesto en relacin con los presupuestos de
asistencia de salud a nivel mundial.

Implicaciones para la investigacin

El sulfato de magnesio es ahora el frmaco estndar de oro contra el cual frmaco
anticonvulsivo alternativa para las mujeres con eclampsia debe compararse en
grandes ensayos aleatorios bien diseados.
Los ensayos en esta revisin reclutaron mujeres en los hospitales de nivel
secundario y terciario. Preguntas que merecen mayor investigacin incluyen si una
dosis de carga de sulfato de magnesio se debe administrar a mujeres a nivel de

atencin primaria antes de la transferencia al hospital, la dosis mnima efectiva, el

modo ptimo de administracin y duracin del tratamiento.
Cualquier ensayo futuro deben tener un tamao adecuado, y la mortalidad informe,
la morbilidad grave y el uso de recursos de los servicios de salud, tanto para las
mujeres y los nios.
La eclampsia se puede distinguir de otras formas de crisis convulsivas en que est
mejor controlada por sulfato de magnesio que por cualquiera de diazepam o
fenitona (tanto anticonvulsivos convencionales), que pueden ofrecer oportunidades
para explorar la patognesis de la preeclampsia.