MINISTERIO DE SALUD

Y DEPORTES

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
PARA LA PREVENCIN Y
CONTROL DE ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES Y SUS
FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDADES
REUMATICAS

A
L IC C

IO N

PUB

Para Servicios Pblicos de Salud

con nfasis en Primer y Segundo
Nivel de Complejidad
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
Serie: Documentos Tcnico Normativos

Bolivia, 2007

BO
WG340
M665p
2007

Bolivia.=Ministerio de Salud y Deportes,=Programa Nacional de

Enfermedades no Transmisibles.
Normas y procedimientos para la prevencin y control de enfermedades
no transmisibles Enfermedades reumticas, osteoporosis, artritis
reumatoidea, osteoartritis: normas de atencin primaria para
mdicos y personal de redes de servicios pblicos de salud con
nfasis en primer y segundo nivel de complejidad./Ministerio de
Salud y Deportes, Organizacin Panamericana de la Salud,
Organizacin Mundial de la Salud.colab.==La Paz=:=Fers,2007.
39p.:=tab.==(Serie: Documentos Tcnico Normativos No.4)
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
1.
2.
3.

DIRECTRICES PARA LA PLANIFICACION EN SALUD

PREVENCION PRIMARIA
CONTROL DE RIESGO
ENFERMEDADES REUMATICAS
OSTEOPOROSIS
ARTRITIS REUMATOIDEA
t.
Organizacin Panamericana de la Salud; Organizacin Mundial
de la Salud. colab
Serie

Normas y Procedimientos para prevencin y Control de Factores de Riesgo de

Enfermedades No Transmisibles
Puede obtenerse mas informacin en la siguiente direccin de internet:
//www.sns.gov.bo
Elaboracin, Diagramacin:
Colectivo de Autores
La Paz, Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles - Unidad de
Epidemiologa - Direccin General de Salud - Comit de Identidad Institucional Ministerio de Salud y Deportes - 2007
Impresin:

Impresiones FER

1ra. Edicin:

450 Ejemplares

Depsito Legal

D.L. 4-3-000-07
La Paz - Bolivia

Prohibida la reproduccin parcial o total sin autorizacin del autor

Impreso en Bolivia

AUTORIDADES NACIONALES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Nila Heredia Miranda
MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Jos Alberto Nogales
VICEMINISTRO DE SALUD
Sr. Milton Melgar Soruco
VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Jaime Zeballos Asin
VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
Dr. Roberto Tardo Lara
DIRECTOR GENERAL DE SALUD
Dr. Rene Barrientos Ayzama
JEFE DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA

PRESENTACION
En el perfil de la salud Boliviana, se encuentra las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgos
con una morbimortalidad elevada y presencia de secuelas. Las estadsticas e investigaciones realizadas
en este mbito muestran el incremento de estas patoligas representando el 40% de la mortalidad total de
nuestro pas adems que es responsable de largas estadas en los hospitales y el alto lo qu significa la
inaccesibilidad para la poblacin en general, determinan que las personas tengan una esperanza y calidad
de vida reducida. Por lo expuesto se hace necesario trabajar en la prevencin y tratamiento de estas
patologas siendo importante el trabajo de incrementar el conocimiento de las Enfermedades No Transmisibles
por parte de la poblacin para la prevencin de las mismas.
Un ejemplo claro de esto es la hipertensin arterial donde la medida mas importante y menos costosa es
el control de la presin arterial constituyendo un importante desafo para los establecimientos de salud, por
lo que es importante realzar estrategias de educacin y promocin dirigidas a realizar un control individual
riguroso.
El cancer es una causa importante de muerte a nivel nacional siendo esta enfermedad modificable, trabajando
en los estilos de vida y puede ser curado si este es diagnosticado tempranamente.
Las enfermedades cardiovasculares no hacen diferencia entre estratos sociales ni el desarrollo de los pases
y se encuentran en incremento siendo un gasto para hospitales y el mismo estado contribuyendo mucho
en discapacidad y muerte.
La diabetes constituye una amenaza muy grande en nuestro pas, donde cada da se aaden nuevos casos,
adems que esta enfermedad disminuye la calidad de vida de las personas que la padecen siendo imperativo
iniciar trabajo condjunto entre los actores claves.
Los factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles estos son de carcter epidmico por los
hbitos de vida arraigados en la poblacin Boliviana, adems asociados a la realidad de nuestra sociedad
donde se manejan conceptos errneos sobre lo que significa SALUD, adems que estos factores de riesgo
se encuentran presentes tanto en la poblacin en general sin distincin de sexo, razas ni clases sociales.

Dra. Nila Heredia Miranda

MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

ENFERMEDADES REUMTICAS
NORMA (NP) N 11
OSTEOPOROSIS
El personal mdico y de salud de las Redes de Servicios pblicos de salud realizar
acciones de prevencin primaria y secundaria de Osteoporosis (OP) en los pacientes
y la poblacin.
I. CONSIDERACIONES GENERALES
1.

Definicin
"La osteoporosis es una enfermedad metablica
caracterizada por la disminucin de la masa sea y alteracin
de la microestructura del hueso, el cual incrementa el riesgo
de fracturas".

Segn la Organizacin Mundial de la Salud la OP corresponde a una densidad sea inferior a 2.5 desviaciones
estndar (DS) respecto a la de un adulto joven.
2. Clasificacin
Por su etiologa en primaria y secundaria.
Tipo I: Menopusica
Tipo II: Senil

No modificables: Edad, sexo, raza (blanca, asitica, indgenas) genticos, antecedentes familiares.
Modificables:
Estilos de vida:
Sedentarismo o excesivo ejercicio (asociado a amenorrea),
Abuso de alcohol, hbito tabquico, caf, bebidas gaseosas.
Hbitos alimentarios (dieta baja en calcio, dieta vegetariana, alta ingesta de protenas, fosfatos y vitamina
D)
Desnutricin proteino calrica, deficiencia de vitamina C, de cobre
Malabsorcin intestinal
Bajo peso
Hipogonadismo: Menopausia e hipoandrogenismo
Nuliparidad
Inmovilizacin y microgravedad
Anorexia nerviosa
Nutricin parenteral prolongada
Intolerancia a la leche
Insuficiencia heptica y renal crnica
Enfermedades endcrinas: Sndrome de Cushing, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus tipo
1.

ENFERMEDADES REUMATICAS

1. Etiologa y factores de riesgo

Medicamentos: Glucocorticoides, anticonvulsivantes, levotiroxina, heparina, metrotrexate, litio, ciclosporina

A, uso crnico de tetraciclina, diurticos que producen calciuria, uso crnico de anticidos que se unan a
fosfatos, quimioterapia por cncer de mama o linfomas, y otros.
Malignidad en especial mieloma mltiple
Anemia hemolitica.
Hiperprolactinemia.(incremento exagerado de las concentraciones de prolactina en la sangre)
II. PROCEDIMIENTOS
1. Prevencin primaria
Plan de alimentacin equilibrado en protenas y caloras totales, calcio y vitamina D.
Si se toman glucocorticoides reducir la dosis o discontinuarlas si es posible.
Realizar actividad fsica de alto impacto como subir escaleras (aumenta la densidad sea en
mujeres y trotar en ambos sexos.
En pacientes que no pueden realizar ejercicios de alto impacto por su estado de salud, recomendarles:
Controlar su peso, realizar ejercicio moderado y regular para aumentar la fuerza muscular, tambin
ejercicios de equilibrio para disminuir el riesgo de cadas y fracturas.
Los pacientes deben mantenerse activos, realizar ejercicios activos o pasivos si estn en cama.
La columna vertebral debe apoyarse de manera adecuada (soportes o corses). Evitar la inmovilizacin
rgida o excesiva.
No fumar tabaco, ni beber alcohol.
En viviendas: Poner barandales en las escaleras, dispositivos de apoyo en los baos, si es necesario
utilizar bastn o caminadora que tenga un mecanismo de freno.
Carbonato de calcio (500 mg tres veces /da en cada comida).
Vitamina D 400 a 800 UI/da contenidas en 1 o 2 tabletas de multivitaminas).
En mujeres postmenopusicas alendronato y considerar el riesgo-beneficio individual de la terapia
estrogenica de reemplazo

2. Prevencin secundaria
Diagnstico precoz y tratamiento temprano

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

2.1. Diagnstico
Clnico y con exmenes complementarios
2.1.1. Diagnstico clnico
a) Antecedentes

Postmenopausia

Fracturas espontneas que se descubren de manera accidental en radiografas.

Prdida de estatura
b) Manifestaciones clnicas

Asintomtica hasta que se producen fracturas.

Sintomtica: Fracturas no relacionada con la intensidad de un traumatismo:
- Fracturas vertebrales: Cuadro agudo, dolor dorsal sbito, limitacin de movimientos espinales
(flexin), intensificacin de dolor a los movimientos.
- Aplastamiento vertebral: Cuadro crnico, cifosis dorsal, dolor, disminucin de estatura, espasmo
de msculos para-vertebrales, baja tolerancia al ejercicio, saciedad temprana, protrusin abdominal,
estreimiento.
- Fractura de cadera y mueca: Dolor, limitacin a los movimientos y otros signos de las mismas.

2.1.2. Exmenes complementarios

Radiografa segn segmento afectado

Densitometra sea
Laboratorio segn etiologa:
Hemograma
Calciuria de 24 horas
Hormonas tiroideas
Prolactina
FSH estradiol en mujeres y testosterona en hombres
Calcemia y fosfatemia
Funcin renal
Glucemia
HIdroxiprolina urinaria
Fosfatasa alcalina fraccin sea
Osteocalcina

2.1.3. Diagnostico diferencial

Osteomalasia
Enfermedad de Paget
Metstasis sea
Mieloma mltiple
Linfomas

2.2. Tratamiento
Referencia a segundo nivel con diagnstico presuntivo de Osteoporosis para exmenes complementarios,
confirmacin diagnstica y tratamiento especfico.
Indicar al paciente medidas generales e iniciando tratamiento farmacolgico.

Informar, comunicar y educar al paciente y sus familiares sobre su posible enfermedad y la necesidad
de recibir tratamiento inmediato en segundo nivel de atencin.
Exposicin solar suficiente
Dieta con alto contenido de calcio
Evitar dieta hiperproteica o vegetariana
No fumar tabaco ni consumir bebidas alcohlicas
Ejercicio fsico regular moderado (caminar 30 minutos por da 4 veces por semana al menos)
Prevencin de cadas

2.2.2. Tratamiento farmacolgico1

Carbonato de calcio 1,000 a 1,200 mg va oral con vitamina D 400 a 1000 unidades por va oral
por da
Colecalciferol (D3 2.5 ug por va oral por da en pacientes con osteoporosis por insuficiencia renal)
Alendronato 70 mg va oral una vez por semana y cuando se logren valores normales de densitometra
sea continuar con 35 mg va oral una vez por semana.

1 Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico de Medicina Interna. INASES. MSD, INASES. La Paz, mayo 2005.

ENFERMEDADES REUMATICAS

2.2.1. Tratamiento general

2.3. Tratamiento quirrgico

En fracturas por indicacin de especialidad en segundo nivel.
3. Complicaciones

Cifosis dorsal
Fracturas patolgicas
Baja autoestima
Discapacidad
Depresin

4. Criterios de hospitalizacin

Fractura de cadera
Dolor intratable

5.

Criterios de Referencia y Contrarreferencia

De primer a segundo nivel
Sospecha o Diagnostico clnico de Osteoporosis

De Segundo a primer nivel

Osteoporosis con respuesta positiva al
tratamiento, sin complicaciones, con
tratamiento de mantenimiento para control y
seguimiento clnico en Primer Nivel.
Paciente con densitometra mineral sea
normal con mantenimiento de terapia
profilctica.

10

Referir de 2 a 3 nivel cuando se requiera tratamiento de especialidad.

Contrarreferir de 3 a 2 nivel para control y seguimiento.
6. Control y seguimiento

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

Realizar las siguientes actividades segn Nivel de Atencin:

Primer Nivel
1. IEC al paciente y familiares sobre su enfermedad, factores
de riesgo, prevencin, complicaciones, pronstico,
autocuidado.
2. Examen clnico para control de:
- La evolucin de la enfermedad
- Deteccin clnica de complicaciones y/o enfermedades
asociadas,
3. Control de la aplicacin del Plan de tratamiento: General,
farmacolgico
4. Control de tratamiento profilctico por el paciente (con
densitometra normal).

Evitar factores de riesgo

Modificar factores que aceleran la enfermedad

Terapia de reemplazo hormonal en

postmenopusicas

Calcio 500 a 1000 unidades va oral en pacientes

mayores de 65 aos
4. Evaluacin de Respuesta clnica al tratamiento.

7. Criterios de alta mdica

No tiene

Segundo Nivel
1. IEC al paciente y familiares sobre su enfermedad,
factores de riesgo, prevencin, complicaciones,
pronstico, autocuidado.
2. Examen clnico y con exmenes complementarios
de:
- La evolucin la enfermedad,
-Deteccin de complicaciones y/o enfermedades
asociadas.
- Control de la aplicacin del Plan de tratamiento
general y farmacolgico.
4. Evaluacin de respuesta al tratamiento.

Se solicitar densitometra mineral sea anual.

Se solicitaran otros exmenes segn

tratamiento de especialidad.

8. Resumen de acciones por Niveles de complejidad

En la tabla siguiente se resumen las acciones de prevencin primaria, secundaria, capacitacin y coordinacin
que debe realizar el personal de salud de los servicios de salud de primer y segundo nivel de complejidad.

Primer Nivel

Mdico
General

Segundo Nivel
Especialista
en Medicina
Interna

Actividades
Prevencin
Primaria

Prevencin
Secundaria

Promocin de
estilos de vida y
ambientes
saludables en
coordinacin con
los Puntos Vida.
IEC en OP, FR a la
poblacin.
Deteccin de
individuos con FR
de OP
Control de FR de
OP en
coordinacin con
los Clubes Vida.

Diagnstico Clnico
Tratamiento
general.

Deteccin de
individuos con FR
de OP
Control de FR de
OP

Diagnstico clnico
y con exmenes
complementarios
Tratamiento mdico
general y
farmacolgico.
Prevencin de
complicaciones.

Prevencin
Terciaria

Capacitacin al
personal de salud
en OP y sus FR

De primer nivel

Coordinacin

Intrainstitucional
Interinstitucional
Comunitaria

IEC en OP, FR y
autocuidado a
pacientes con DM y
familiares o
personas cercanas.

Evitar recadas y
secuelas

De primer nivel y
de segundo nivel

Intrainstitucional
Interinstitucional
Comunitaria

11

ENFERMEDADES REUMATICAS

Nivel de
Complejidad

ENFERMEDADES REUMTICAS
NORMA (NP) N 12
ARTRITIS REUMATOIDEA O REUMTICA
El personal mdico y de salud de las Redes de Servicios pblicos de salud realizar
acciones de prevencin primaria y secundaria de la Artritis reumatoide (AR) en los
pacientes y la poblacin.
I. CONSIDERACIONES GENERALES
5.

Definicin
"Enfermedad inflamatoria crnica, multisistmica,
con base autoinmune que afecta predominantemente
las articulaciones diartrodiales."

2. Clasificacin
No tiene
3. Etiologa y factores de riesgo
3.1. Etiologa

12

Enfermedad autoinmunitaria de causa desconocida.

3.2. Factores de riesgo

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

1. Factores psicosociales

Sufrimiento crnico, ansiedad, estrs, depresin.

Antecedente de algn tipo de agresin emocional en un tiempo previo y cercano a la aparicin de

los primeros sntomas de la enfermedad.
2. Factores infecciosos.
Fracciones de virus o bacterias como: parvovirus B19, virus de la Rubola, virus de Epstein Barr,
adenovirus, virus Coxsachie y Echovirus. Micoplasma arthritidis, Estreptococo, Chlamydia y otros.
3. Factores genticos.
4. Factores inmunoreguladores
5. Sexo: Ms frecuente en mujeres la relacin es de 5.4 mujeres por cada hombre.
II. PROCEDIMIENTOS
1. Prevencin primaria
- Informar, comunicar y educar (IEC) sobre AR, complicaciones y pronostico a la poblacin e individuos.

2. Prevencin secundaria
- Campaas de deteccin de AR en poblacin vulnerable.
2.1. Diagnstico
2.1.1. Diagnstico Clnico
Realizar Anamnesis y examen fsico
a) Antecedentes
Con frecuencia: Inicio insidioso con sntomas prodrmicos sistmicos y signos articulares (rigidez y dolor
periarticular difuso),
Con menor frecuencia: Inicio agudo posterior a situacin estresante (posparto, ciruga, infeccin, problema
emocional) con inflamacin articular, rigidez (mayor a 30 minutos), calor, sensibilidad y dolor concomitantes.
b) Sntomas
Generales
Malestar general
Astenia
Anorexia
Prdida de peso
Febrcula vespertina
Mialgias
Hiporexia

Articulares
Dolor, calor , adormecimiento, sensibilidad y
tumefaccin en articulaciones
Rigidez articular matinal de ms de 30 minutos
de duracin, que decrece en el curso del da
Debilidad muscular periarticular (prdida de
fuerza )
Limitacin articular dolorosa
Localizacin con carcter centrfugo: manos,
pies, dedos, tobillos muecas, codos y rodillas
y siempre con carcter simtrico

c) Examen fsico

13

Compromiso general, articular y extra articular.

Es una enfermedad sistmica, con Astenia, adinamia, perdida de peso, malestar general, mialgias, febrcula,
depresin.
Compromiso articular

Poliartritis simtrica perifrica: Dolor, inflamacin, rigidez matutina, debilidad muscular, limitacin
funcional, deformacin.

Las articulaciones ms afectadas son la interfalangicas proximales y metacarpofalangicas de los

dedos, tambin muecas, rodillas, tobillos y articulaciones de los dedos de los pies. No afecta interfalngicas
dstales ni las coxofemorales, sino en etapas tardas.
Compromiso cardiovascular, pulmonar, renal, ocular, seo.

Ndulos reumatoideos, localizados en los sitios de presin o roce por uso antlgico. Se los encuentra
en el olcranon, tuberosidad mayor del occipital o parietal, tendn de Aquiles, metacarpofalngicas, dedos
de los pies, etc.

ENFERMEDADES REUMATICAS

Compromiso general

Sndromes compresivos neurolgicos, en lugares donde la tumefaccin o el compromiso articular

comprimen nervios: el mediano en el tnel carpiano, el cubital en la gotera radio-cubital, El citico
poplteo interno en el tnel tarsiano y otros.
Vasculitis
Queratoconjuntivitis seca y xerostoma
Epiescleritis y escleritis
Pleuropericarditis
Neumonitis
Fibrosis intersticial
Anemia crnica
Leucopenia
Trombocitopenia
Neuropata perifricas
Bursistis
Tenosinovitis

Criterios de diagnstico 2
Deben estar presentes 4 de los siguientes:

Rigidez articular matinal de una hora de duracin*

Artritis simtrica*
Artritis de 3 o ms reas articulares*
Artritis de por lo menos un rea en la mueca, metacarpofalangicas o interfalangicas proximales*
Ndulos reumatoides subcutneos
Factor reumatoide srico positivo
Cambios radiolgicos

*Deben estar presentes durante 6 o ms semanas

2.1. 2. Exmenes complementarios

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

14

Hemograma con recuento de plaquetas

Factor reumatoideo
Protena C reactiva
Inmunoglobulinas sricas: (IgG e IgM)
Radiografias de manos y muecas y de otras reas afectadas.
Anlisis citoqumico de lquido sinovial

2.1.3. Diagnostico diferencial

Artritis reactivas
Lupus eritematoso sistmico
Artritis infecciosas
Artritis gotsica
Osteoartritis
Artritis sptica
Fiebre reumtica
Sndrome de Sjgren
Sndrome hombro-mano
Sndromes: mano-mano, pie-pie y/o mano-pie.
Sarcoidosis
Espondiloartritis anquilosante
Artritis psorisica
Enfermedad de Reiter

2 Bolivia. Ministerio de Salud y Previsin Social, Instituto Nacional de Seguros de Salud. Normas de Diagnstico y
Tratamiento. Bolivia: MSPS, INASES, 2005.

Para el diagnstico diferencial utilizaremos la siguiente tabla:

Diagnstico diferencial de enfermedades articulares.3
Signo
Inflamacin

Nmero de articulaciones
afectadas

Presencia del signo

Presente
Ausente
Monoarticular
Oligoarticular (2 a 4 articulaciones)

Articulaciones afectadas

Poliarticular (5 o ms articulaciones)
Interfalngica distal
Metacarpofalngicas, muecas.
Primera metatarsofalngica.

Enfermedad
Artritis reumatoide (AR), Lupus
eritematoso sistmico (LES) , gota.
Osteoartrosis (OR)
Gota, traumatismos, artritis
sptica, enfermedad de Lyme
Enfermedad de Reiter, artritis
psorisica, enfermedad intestinal
inflamatoria
AR, LES
OR, artritis psorisica
AR y LES
OR , gota

2.2. Tratamiento mdico

Los objetivos del tratamiento mdico son:

Disminuir la inflamacin y el dolor.

Conservar la funcin articular
Evitar la deformidad articular

2.2.1. Tratamiento general:

Informar, comunicar y educar al paciente y sus familiares sobre la AR sus complicaciones y la
necesidad de recibir tratamiento.
Indicar reposo articular y sistmico para disminuir la inflamacin
Reposo sistmico, dependiendo de las manifestaciones clnicas desde 2 horas de descanso cada
da (inflamaciones leves) hasta reposo en cama todo el da (inflamaciones intensas articulares y
afectacin sistmica). El reposo debe ser sostenido durante por lo menos dos semanas, hasta que
haya mejora importante y sostenida, el retorno a la actividad fsica debe ser gradual y con apoyo
apropiado en articulaciones que cargan peso.
Recomendar la disminucin de peso si el paciente tiene sobrepeso: Informar al paciente sobre una
dieta adecuada (Ver Norma de Sobrepeso y obesidad).
Plan de ejercicios o actividad fsica
Psicoterapia

b.
c.

d.
e.
f.

2.2.2. Tratamiento farmacolgico 4

a.

Analgsico antinflamatorio

Aspirina 3 a 6 g v oral por da

Indometacina 25 a 100 mg va oral o rectal por da
Ibuprofeno 400 a 1,200 mg va oral por da
Diclofenaco 75 a 150 mg va oral por da

3Tierney, L; Mcphee, S; Papadakis, M. Diagnstico Cnico y Tratamiento, 2004. 39 ed.-- Mxico: Editorial

El Manual Moderno, Mxico, 2004.

4 Bolivia. Ministerio de Salud y Previsin Social, Instituto Nacional de Seguros de Salud. Normas de

Diagnstico y Tratamiento. Bolivia: MSPS, INASES, 2000.

15

ENFERMEDADES REUMATICAS

a.

Prednisona 5 a 10 mg va oral por da solo en casos que no respondan a los anteriores tratamientos
y cuya funcin articular est seriamente comprometida.

a.

Modificadores de la enfermedad:
Cloroquina 150 mg va oral por da
Metotrexate 7.5 a 15 mg va oral por semana
Azatioprina 1 mg/ Kg de peso o 50 mg va oral por da hasta 150 mg por da
Ciclofosfamida 2 mg/kg va oral por da

2.3. Tratamiento quirrgico (3er. Nivel)

Por indicacin del especialidad en segundo o tercer nivel.
3. Complicaciones

Artritis sptica
Amiloidosis
Sinovitis activa generalizada
Linfoma no Hodkin
Discapacidad

4. Criterios de hospitalizacin
De acuerdo a criterio mdico
5. Control y seguimiento
Actividades segn Nivel de Atencin
Primer Nivel

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

16

Control semanal hasta mejora clnica

1. IEC al paciente y familiares sobre su enfermedad,
factores de riesgo, complicaciones, pronstico,
autocuidado.
2. Examen clnico para control de:
- La evolucin de la enfermedad
- Deteccin clnica de complicaciones y/o
enfermedades asociadas,
3. Control de la aplicacin del Plan de tratamiento:
General y farmacolgico por el paciente.
4. Evaluacin de Respuesta clnica al tratamiento.

Segundo Nivel
Control semanal hasta mejora clnica
1. IEC al paciente y familiares sobre su enfermedad,
factores de riesgo, complicaciones, pronstico,
autocuidado.
2. Examen clnico y con exmenes complementarios de:
- La evolucin la enfermedad,
-Deteccin de complicaciones y/o enfermedades
asociadas.
- Control de la aplicacin del Plan de tratamiento general
y farmacolgico.
4. Evaluacin de respuesta al tratamiento.
Cada 2 a 6 meses solicitar hemograma y protena C
reactiva para control.
Otros exmenes segn tratamiento de especialidad
Si se trata con cloroquina debe realizarse control
oftalmolgico cada 6 meses.

6. Criterios de referencia y contrarreferencia

De Primer a Segundo nivel
Sospecha o Diagnostico clnico de AR

De Segundo a Primer nivel

AR con respuesta positiva al tratamiento
sin complicaciones con tratamiento de mantenimiento
para control y seguimiento Clnico en primer nivel.

Referir de 2 a 3 nivel cuando se requiera tratamiento de especialidad.

Contrarreferir de 3 a 2 nivel para control y seguimiento.
7. Criterios de alta mdica
No existen

8. Resumen de acciones por Niveles de complejidad

En la tabla siguiente se resumen las acciones de prevencin primaria, secundaria, terciaria, capacitacin
y coordinacin que debe realizar el personal de salud de los servicios de salud de primer y segundo nivel
de complejidad.

Primer Nivel

Mdico
General

Segundo Nivel
Especialista
en Medicina
Interna

Actividades por niveles de complegidad de atencin

Prevencin
Primaria

Prevencin
Secundaria

Promocin de
estilos de vida y
ambientes
saludables en
coordinacin con
los Puntos Vida.
IEC en AR, FR a la
poblacin.
Deteccin de
individuos con FR
de AR
Control de FR de
AR en
coordinacin con
los Clubes Vida.

Diagnstico Clnico
Tratamiento
general.

Deteccin de
individuos con FR
de AR
Control de FR de
AR

Diagnstico clnico
y con exmenes
complementarios
Tratamiento mdico
general y
farmacolgico.
Prevencin de
complicaciones.

Prevencin
Terciaria

Capacitacin al
personal de salud
en AR y sus FR

De primer nivel

Coordinacin

Intrainstitucional
Interinstitucional
Comunitaria

IEC en AR, FR y
autocuidado a
pacientes con DM y
familiares o
personas cercanas.

Evitar recadas y
secuelas

De primer nivel y
de segundo nivel

Intrainstitucional
Interinstitucional
Comunitaria

17

ENFERMEDADES REUMATICAS

Niveles de
Complejidad

NORMA (NP) N 13
OSTEOARTROSIS
El personal mdico y de salud de las Redes de Servicios pblicos de salud realizar
acciones de prevencin primaria y secundaria de Osteoartrosis (OR) en los pacientes
y la poblacin.
I. CONSIDERACIONES GENERALES
1. Definicin
"Sndrome articular crnico caracterizado por perdida
focal del cartlago y reparacin sea simultnea en
los mrgenes articulares".
5.

Clasificacin

2.1. Primaria o idioptica

Generalizada
Erosiva
2.2. Secundaria a otra enfermedad, malformacin o traumatismo.
3. Etiologa y factores de riesgo

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

18

3.1. Primaria o idioptica

3.2. Secundaria:
Postraumatica
Congnita
Endocrina
Metablica
Artropatas microcristalinas
Otras enfermedades osteoarticulares
Neuroptica
3.3. Factores de riesgo

Edad: La OA primaria en mayores de cuarenta aos y la secundaria a cualquier edad

Obesidad para la osteoartritis de rodilla y cadera.

Factores genticos

Estrs a repeticin

Microtraumatismos articulares repetitivos

Traumatismo articular

Sobrecarga articular

Hiperlaxitud articular

Deformaciones articulares

La participacin en deportes competitivos de contacto.

Ocupaciones o actividades fsicas que requieren agacharse con frecuencia y llevar objetos pesados
aumentan el riesgo de osteoartritis de rodilla.

El tipo de actividad habitual est ligada a la instauracin y progresin de la enfermedad, tal como
en los que trabajan con martillos neumticos, secretarias, deportistas, etc.

Deficiencia de vitamina D

II. PROCEDIMIENTOS
1. Prevencin primaria

Informar, comunicar y educar a la poblacin y pacientes sobre los factores de riesgo de Artrosis y
la forma de prevenirlos y controlarlos:
Disminucin de peso en las mujeres para prevenir la osteoartritis de rodilla y de cadera.
Mantenimiento de niveles normales de vitamina D. La exposicin a la luz solar es suficiente en los
adultos para proveerles de vitamina D.

2. Prevencin secundaria
2.1. Diagnstico
2.1.1. Diagnstico Clnico
Osteoartrosis primaria (OA)
Afecta a articulaciones perifricas y axiales. Lesiona algunas o todas las articulaciones interfalngicas
distales (ndulos de Heberden) y con menor frecuencia las articulaciones interfalngicas proximales (ndulos
de Bouchard), articulaciones metacarpofalngicas y carpometacarpianas del pulgar, cadera, rodilla, articulacin
metatarsofalngica del primer dedo y a las porciones cervical y lumbar de la columna vertebral.
Criterios clnicos de diagnstico de la OA primaria generalizada:

Que afecte tanto a articulaciones axiales y perifricas.

La afectacin perifrica debe afectar articulaciones interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD),
dando lugar a los ndulos de Heberden y Bouchard, respectivamente.
Entre articulaciones axiales y perifricas, deben estar afectadas ms de tres articulaciones,
contabilizando como una articulacin a todas las IFP e IFD, ms la trapecio-metacarpiana de una
mano.

19

Osteoartrosis secundaria
Es secundaria a otra enfermedad, malformacin o traumatismo. Se desarrolla en cualquier articulacin como
secuela de afecciones articulares de causa intraarticular como la artritis reumatoide o extraarticular la lesin
puede ser aguda o crnica. Aguda como en una fractura o crnica por el uso excesivo de un articulacin,
enfermedad metablica (hipertiroidismo, ocronosis, hemocromatosis) o por trastornos neurales.
Antecedentes
En OA secundaria por antecedentes de: Diabetes, enfermedades neurolgicas, luxacin congnita de la
cadera, obesidad, fracturas seas, particularmente de miembros inferiores que son causa de dismetra, etc.
Antecedentes laborales, toda actividad que produzca traumatismos, microtraumatismos de repeticin, estrs
articular crnico, y otros.
La evolucin de la enfermedad es lenta y progresiva, de tal manera que el paciente suele tardar desde
meses a aos en acudir al especialista, empleando entre tanto, solo antinflamatorios no esteroideos (AINES).

ENFERMEDADES REUMATICAS

La OA erosiva afecta por lo general a una articulacin de la mano, ya sea IFP o IFD y cursa con erosiones
de las carillas articulares.

Manifestaciones clnicas

Dolor articular a los movimientos (preferentemente en articulaciones de los dedos de las manos,
hombros, rodillas y/o columna cervical y/o dorso lumbar) instaurado desde meses hasta aos atrs,
que al principio era de leve intensidad y que con el transcurso de tiempo se ha ido haciendo ms
intenso y de carcter ms constante se alivia con el reposo articular. Aumenta el dolor al ponerse
de pie luego de estar sentado por periodos prolongados, al subir y bajar escaleras. La aplicacin
local de calor, alivia el dolor al contrario del incremento que ocurre en la AR.
Impotencia funcional progresiva
Rigidez o entumecimiento articular matinal menor a 30 minutos
Aumento de volumen en bordes radial y cubital de articulaciones IFP e IFD (osteofitos, ndulos
de Heberden y Bouchard).
Crepitaciones a los movimientos articulares
Derrame articular
Deformidad articular mnima o ausente por subluxaciones
Inflamacin articular leve
No hay manifestaciones sistmicas como en la AR.
Comprobar la limitacin articular mediante la movilizacin articular en todos sus arcos y sus grados
de movimiento.
La afectacin de las carillas articulares produce prdida del eje que en los dedos de la mano, se
conoce como desaxaciones. Estas prdidas del eje suelen ser confundidas por desconocimiento,
con desviacin cubital o con deformidades propias de la AR.

2.1.2. Exmenes complementarios

Radiografas de articulaciones
2.1.3. Diagnostico diferencial

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

20

Artritis reumatoide
Artritis psorisica
Artritis reactivas
Artritis por cristales
Otras mono u oligoartropatas
Fibromialgia
Polimialgia reumtica
Condrocalcinosis
Hiperostosis idioptica

2.2. Tratamiento mdico

Debe iniciarse tratamiento general y farmacolgico:
Medidas generales:

Educacin sobre OA al paciente

Disminucin de peso
Modificacin de actividad fsica laboral o deportiva.
Fisioterapia
En la osteoartritis leve y moderada en articulaciones que cargan peso un programa de caminata
supervisada.

Tratamiento farmacolgico5

Acetaminofen 500 2000 mg. va oral por da

Si no hay respuesta de mejora clnica:

Indometacina 25 a 100 mg va oral por da

Ibuprofeno 400 a 1,200 mg va oral por da
Diclofenaco 50 a 150 mg va oral por da
Diclofenaco gel aplicacin local tres veces por da
Indometazina 25 -100 mg va oral por da
Naproxeno 250 mg -1000 mg va oral por da
Diazepan 5 -10 mg va oral por da
Antidepresivos tricclicos como coadyuvante en dolor crnico

2.3. Tratamiento quirrgico

De acuerdo a criterio de especialidad
3. Complicaciones
Insuficiencia vertebro basilar
Sndrome del tunel carpiano
Anquilosis
Rizartrosis
Necrosis del cndilo femoral medial
Fractura de tibia
Inestabilidad
Deformidades
Hemartrosis
Episodios de seudogota
Artritis sptica
Lesin del nervio citico poplteo int. o ext.
Necrosis asptica de cabeza de fmur
Bursitis trocantrea
Radiculopatas
Mielopata cervical compresiva
Mareos
Discapacidad

4. Criterios de hospitalizacin
Segn criterio mdico

5Bolivia. Ministerio de Salud y Previsin Social, Instituto Nacional de Seguros de Salud. Normas de Diagnstico y
Tratamiento. Bolivia: MSPS, INASES, 2000.

21

ENFERMEDADES REUMATICAS

5. Criterios de Referencia y Contrarreferencia

De Primer a Segundo nivel
Sospecha o Diagnostico clnico de OA

De Segundo a Primer nivel

OA con respuesta positiva al tratamiento sin
complicaciones con tratamiento de mantenimiento
para control y seguimiento Clnico en primer nivel.

Referir de 2 a 3 nivel cuando se requiera tratamiento de especialidad.

Contrarreferir de 3 a 2 nivel para control y seguimiento.
6. Control y seguimiento
Actividades segn nivel de atencin
Primer Nivel
1. IEC al paciente y familiares sobre su
enfermedad, factores de riesgo, prevencin,
complicaciones, pronstico, autocuidado.
2. Examen clnico para control de:
- La evolucin de la enfermedad
- Deteccin clnica de complicaciones y/o
enfermedades asociadas,
3. Control de la aplicacin del Plan de
tratamiento: General y farmacolgico por el
paciente.
4. Evaluacin de Respuesta clnica al
tratamiento.

22

Segundo Nivel
1. IEC al paciente y familiares sobre su enfermedad,
factores de riesgo, prevencin, complicaciones,
pronstico, autocuidado.
2. Examen clnico y con exmenes complementarios
de:
- La evolucin la enfermedad,
-Deteccin de complicaciones y/o enfermedades
asociadas.
- Control de la aplicacin del Plan de tratamiento
general y farmacolgico.
4. Evaluacin de respuesta al tratamiento.

7. Criterios de alta mdica

No existen

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

8. Resumen de acciones por Niveles de complejidad

En la tabla siguiente se resumen las acciones de prevencin primaria, secundaria, terciaria, capacitacin
y coordinacin que debe realizar el personal de salud de los servicios de salud de primer y segundo nivel
de complejidad.

Nivel de
Complejidad

Primer Nivel

Mdico
General

Segundo Nivel
Especialista
en Medicina
Interna

Actividades
Prevencin
Primaria

Prevencin
Secundaria

Promocin de
estilos de vida y
ambientes
saludables en
coordinacin con
los Puntos Vida.
IEC en OR, FR a la
poblacin.
Deteccin de
individuos con FR
de OR
Control de FR de
OR en
coordinacin con
los Clubes Vida.

Diagnstico Clnico
Tratamiento
general.

Deteccin de
individuos con FR
de OR
Control de FR de
OR

Diagnstico clnico
y con exmenes
complementarios
Tratamiento mdico
general y
farmacolgico.
Prevencin de
complicaciones.

Prevencin
Terciaria

Capacitacin al
personal de salud
en OR y sus FR

De primer nivel

Coordinacin

Intrainstitucional
Interinstitucional
Comunitaria

IEC en OR, FR y
autocuidado a
pacientes con DM y
familiares o
personas cercanas.

Evitar recadas y
secuelas

De primer nivel y
de segundo nivel

Intrainstitucional
Interinstitucional
Comunitaria

23
9. Bibliografa
Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. Prevencin y Control de Enfermedades No Transmisibles
en Atencin Primaria de Salud. Plan nacional 2005-2009. MSD. La Paz: OPS/OMS, 2004
2. Lawrence M, Tierney Jr, Stephen J, McPhee M, Papadakis. Diagnstico Clnico y tratamiento 2004.
39 edicin, (Traducida de la 42 edicin en ingles) Editorial El Manual Moderno, Mxico 2004.
3. Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico de Medicina Interna. INASES. MSD, INASES. La
Paz, mayo 2005.
4. Organizacin Panamericana de la Salud. Prevencin Clnica Gua para Mdicos. publicacin
Cientfica N 568OPS. Washington, D.C. 1998.

ENFERMEDADES REUMATICAS

1.

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

OSTEOPOROSIS (Flujograma)

24

ARTRITIS REUMATOIDEA (Flujograma)

ENFERMEDADES REUMATICAS

25

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

OSTEOARTRITIS (Flujograma)

26

NORMAS DE PROCEDIMIENTOS PARA PREVENCION Y CONTROL

DE FACTORES DE RIESGO DE
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Ministerio de Salud y Deportes
Direccin General de Salud
Unidad de Epidemiologa
Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles

Coordinacin Institucional:

Dr. Javier Flores Salvatierra

Responsable Nacional Programa de
Enfermedades No Transmisibles (ENT)
Dr. Ovidio Cordero Lujan
Apoyo al Programa de ENT

Equipo de Consulta:

Dr. Juan David Maldonado y Caldern

(Sociedad de Endocrinologa)
Dra. Elizabeth Mateljan Claros
(Sociedad de Endocrinologa)
Dr. Edgar Pozo Valdivia
( Sociedad de Cardiologa)
Dr. Jos Antonio Quiroga Morales
( Reumatlogo)
Dra. Lena Adriana Morillas Guzmn
(Sociedad de Oncologa)

Colaboracin:

Dra. Ftima Calancha

Ex - Resp. de ENT
Lic. Miriam Zubieta
Coordinadora Nal. de Laboratorios MSD
Lic. Victor Manuel Miranda S.
Consultor de Red Laboratrios
Dr. Ren Lenis Porcel
Resp. Gripe Aviar MSD
Lic. Candy Quiroga C.
Coordinadora Red de Laboratorios MSD
RESPONSABLES DE FARMACIAS
Y LABORATORIOS
Dra. Judith Alconz C.(SEDES Oruro)
Lic. Dora Dina Magne (SERES - El alto)
Lic. Ana Beatriz Silva K. (SEDES Beni)
Lic. Marcy Reynolds Rodrigo (SEDES Potos)
Lic. Nancy Acua Alvarez (SEDES Pando)
Lic. Dolores Rengel E.(SEDES Tarija)
Lic. Virginia Martinez Millares (SEDES Santa Cruz)
Lic. Maria Cristina Martinez O. (SEDES Chuquisaca)
Dra. Carla Gemio Castan (SEDES La Paz)
Dr. Hector del Callejo
Resp. Dptal. de Salud Polica Nacional

27

ENFERMEDADES REUMATICAS

Editor Institucional:

INDICADORES DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDADES REUMATICAS
ORGANIZACION
Nro de responsables municipales de ENT
x 100
Total de municipios en el departamento
Nro.de normas implementadas de ENT en provincias x 100
Total de provincias por departamento
ACTIVIDADES
Total de actividades de capacitacin de equipo de salud realizadas x 100
Total de actividades de capacitacin de equipos de salud programadas
Total de personas con enf. reumaticas integradas a grupos de autocontrol (Clubes Vida) x100
Total de personas con ENT y FR
PREVALENCIA
Total de personas con enf.reumaticas registrados por ao x 100
Total de la poblacin para el mismo periodo de tiempo
MORTALIDAD
Nro. De defunciones por enf.reumaticas por grupo de edad por departamento/municipio al ao x 100.000
Total de la poblacin del departamento /municipio
MORBILIDAD
Nro. De casos de enf. reumaticas por departamento/municipio al ao x 100.000
Total de casos del departamento /municipio

28

LETALIDAD
Nro. de fallecidos por enf.reumaticas al ao x 100
Total de internaciones por enf. reumaticas en el mismo periodo de tiempo

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

RESULTADOS
Gastos en actividades de prevencin
Gastos en la atencin medica de pacientes con enf.reumaticas
Gasto de internacion por atencin de enf. reumaticas al ao
Gasto total por internacion

FR = factores de riesgo
ENT = enfermedades no transmisibles