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CEFALEA POSTPERIDURAL

MANEJO EN HOSPITALIZACIN DE LA CEFALEA POST- PUNCIN DURAL EN OBSTETRICIA

Servei de Medicina Maternofetal.

Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona
1. DEFINICIN
La cefalea postpuncin dural, es la complicacin ms frecuente asociada a los bloqueos
neuroaxiales. La incidencia de cefalea, vara segn la tcnica (epidural, intradural o epidural-intradural
combinada), el calibre de la aguja, el diseo de su punta, la dificultad, edad y sexo del paciente y la
experiencia del anestesilogo. Su incidencia ha ido disminuyendo a lo largo de los aos, debido
principalmente al uso de agujas de calibre pequeo y con puntas no cortantes. La incidencia de
i

puncin dural con la aguja de Tuhoy se sita entre el 0,5 2,6% , (hasta el 4,4%) segn las distintas
series. La poblacin obsttrica es la que presenta una mayor repercusin mdica y psicolgica,
econmica e incluso legal.
El sndrome de la cefalea postpuncin dural (CPPD) aparece tras la puncin de la duramadre por una
prdida de volumen de lquido cefalorraqudeo (LCR) y una disminucin de la presin del mismo,
causando una hipotensin intracraneal. No se conoce exactamente cul es el mecanismo ltimo que
explica la aparicin de cefalea. Una teora es que la salida de LCR y disminucin de la presin
intracraneal, sera responsable de una traccin gravitacional de las estructuras enceflicas que no
son amortiguadas por la columna lquida. Otra teora, es que la disminucin sbita del volumen de
LCR activa los receptores de adenosina, produciendo una vasodilacin arterial y venosa, por lo que el
tratamiento

vasoconstrictor,

como

cafena

sumatriptan,

resulta

efectivo,

aunque

slo

temporalmente.
El sndrome clsico consiste en la aparicin de fotofobia, nuseas, vmitos, rigidez y dolor de la
musculatura paravertebral preferentemente del cuello y nuca, tinnitus, diplopia y mareo con severa
cefalea que aparece en las 24-48 horas siguientes a la puncin dural (aunque puede aparecer hasta
el 5 da). La cefalea, se ve agravada por el ortostatismo y disminuida por el decbito, es decir tiene
claramente un componente postural. Empeora en los primeros 15 min despus de adquirir una
posicin vertical y desaparece o mejora a los 30 minutos con el decbito. Se localiza en la zona
crvico-occipital, frontal o fronto-orbitaria y suele ser pulsatil. Es importante hacer el diagnstico
diferencial con patologas menos frecuentes pero ms graves (tabla 1).
La traccin vagal produce nuseas, la del trigmino parlisis de la musculatura ocular pudiendo
aparecer estrabismo y visin doble. La disminucin de la audicin, aparece por disminucin del LCR a
nivel coclear. El dolor cervical y nucal por la traccin de los nervios cervicales 1-3.

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Se ha estimado que un 39% de las parteras refieren sntomas de cefalea no relacionado con la
puncin dural despus del parto, por lo que es necesario buscar otras causas de cefalea en cualquier
paciente, incluyendo: cefalea tensional, migraa, sinusitis, preeclampasia, cefalea por ergticos.
Otras causas pueden incluir las hemorragias del SNC (subaracnoidea, intracraneal, subdural,
trombosis venosa); en este ltimo caso, falta el componente postural de la cefalea.
La historia natural de la cefalea es la resolucin gradual sobre el 5-7 da, recuperndose
prcticamente en el 75% de los casos en menos de 7 das con tratamiento farmacolgico y reposo;
pero tambin puede persistir de forma crnica.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la cefalea postpuncin dural.
Pre-eclampsia
Migraa
Cefalea inespecfica
Meningitis
Hemorragia intracraneal
Tumor intracraneal
Trombosis venosa cerebral
Apopleja hipofisaria
Infarto cerebral
Herniacin uncal

2. DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico: cefalea fronto-occipital con un claro componente postural, sin fiebre y con
exploracin neurolgica normal (sin focalidad neurolgica). Cuando se confirme el diagnstico clnico
se iniciar el tratamiento mdico conservador.
Cuando existan dudas sobre el diagnstico clnico de cefalea postuncin dural, sern necesarias
otras pruebas complementarias que confirmen la sospecha clnica.
Si existe fiebre, ser necesaria una PL para descartar meningitis. En el caso de CPPD, el anlisis
bioqumico y citolgico del LCR presentar los siguientes hallazgos:
1. Puncin lumbar demuestra una disminucin de la presin de LCR
2. Anlisis citolgico y bioqumico del LCR: pequeo aumento de protenas, y aumento
linfocitario.
Si durante la evolucin de la CPPD, la cefalea se cronifica (duracin igual o mayor a una semana),
pero sobre todo si la cefalea pierde su carcter postural, se vuelve constante o se aaden signos de
focalidad neurolgica o sntomas nueropsiquitricos (alucinaciones,

confusin, letargo), estar

indicada una RNM del SNC para descartar otras patologas graves. El resultado de RNM en la CPPD,
demuestra un realce difuso dural, adelgazamiento cerebral, descenso del cerebro, quiasma ptico;
obliteracin de las cisternas basilares y una ampliacin de la glandula pituitaria.

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3. TRATAMIENTO
Ante la sospecha de cefalea postpuncin dural:

ER

Avisar al servicio de Anestesia (Buscas: 380042 o 11-05) que establecer el diagnstico

clnico e iniciar la pauta del tratamiento mdico conservador si procede. Realizar el
seguimiento clnico diario.

Se iniciar el tratamiento mdico el mismo da del diagnstico.

Da de tratamiento:
-

NO RECOMENDAR INMOVILIZACIN TOTAL, es suficiente con reposo en decbito supino,

pero en la posicin que prefiera la paciente para estar cmoda.

NO RECOMENDAR HIDRATACIN: la ingesta abundante de lquidos no mejora los sntomas

y adems estimula la diuresis y por tanto la movilizacin.

Pauta de analgsicos menores:

Paracetamol: 1g/8h/VO

Codena 1comp/8h/VO

CAFENA 300-500mg/VO. Repetir la dosis de cafena a las 6h, si no ha

cedido el dolor. Mximo 2 dosis al da y no administrar por la noche.

La cafena est contraindicada en la preeclampsia, la HTA crnica, la epilepsia, la

intolerancia a la cafena y en la ingesta de cafena en las 4h previas (vida media
de 3-8h).
2 Da de tratamiento:

ER

El mismo tratamiento del primer da. Si existe mejora clnica puede indicarse la sedestacin
progresiva.

Control a las 6h de la primera dosis de cafena; si dolor, repetir la dosis.

Da de tratamiento:
-

En ms del 80% de los casos habr mejora clnica a las 72h. Si sigue mejorando, iniciar
bipedestacin y si tolera, puede darse el alta a los 3 das, bajo tratamiento mdico
(paracetamol/codena).

Si no mejora, el anestesilogo valorar la indicacin del tratamiento invasivo (parche epidural

er
con dextrano o parche epidural hemtico) entre el 3 y 5 da de cefalea post-puncin dural,
previo consentimiento informado

Responsables del protocolo:

Servicio de Anestesiologa: A. Plaza, J. Rueda; Servicio Medicina Maternofetal: M Palacio
Creacin: 19/02/2009
Actualizacin: 18/02/2014
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