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y
Vigilancia de la Salud
segunda edicin
2004
Mdulos de
Epidemiologa Bsica
y Vigilancia de la Salud
Introduccin a la
Epidemiologa
PROGRAMA DE VIGILANCIA
DE LA SALUD Y CONTROL DE
ENFERMEDADES
Autores
Ortiz, Zulma
Mdica, Reumatloga, Universidad de Buenos Aires (UBA)
Gerente de Vigilancia de la Salud
Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Esandi, Mara Eugenia
Mdica, (UBA)
Docente del Curso de Epidemiologa Bsica e Intermedia,
Centro de Investigaciones Epidemiolgicas (CIE),
Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires
Bortman, Marcelo
Mdico General (UBA), Epidemilogo
Coordinador General
Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)
Revisores
Custer, Silvina
Eiman Grossi, Mirtha
Procesamiento didctico
Davini, Cristina
Goldenstein, Frida
Lomagno, Claudia
Esandi, Pablo
Galdeano, Emilio
Goizueta, Miguel
Gmez, Julio
Insa, Ivn
Laurynowycz, Alicia
Maidana, Cristina
Ortiz, Carina
Piccini, Mabel
Ramrez, Rolando
Rulfo, Ana
Tup, Daniela
Vera del Barco,
Pablo Guadalupe
Verdejo,
Videla, Mitha
Yez, Loreto
Colaboradores
Abdala, Yamile
Bernardos, Jaime
Bonet, Fernanda
Cabrini, Ana
Carbonelli, Natacha
Crdoba, Patricia
Diana, Ana
Donnet, M. Isabel
Introduccin a la Epidemiologa
Describe qu es la Epidemiologa, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales.
Presenta los mtodos epidemiolgicos y contribuciones de la Bioestadstica. Al completar el trabajo con este
Mdulo, dispondr de elementos para comprender los aportes que la Epidemiologa puede brindar para
mejorar los procesos de planificacin, ejecucin y evaluacin de los Servicios de Salud.
Introduce el proceso de investigacin epidemiolgica en sus distintos diseos, analizando las venta jas y las
dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Mdulo, podr seleccionar un tipo de diseo
apropiado para el estudio que se propone realizar.
Presenta cmo cuantificar el riesgo a travs de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de
asociacin entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Mdulo, se
espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiologa analtica y describir las principales
fuentes de error en la cuantificacin.
Vigilancia de la Salud
Aborda qu es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el rea de la Salud Pblica, cmo debera funcionar un
sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Mdulo, se espera que pueda
reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cmo analizar, interpretar, difundir y utilizar la
informacin.
Investigacin de Brote
Presenta cmo realizar una investigacin sobre un Brote, saber el tipo de informacin que se
puede necesitar, qu buscar, a qu prestar atencin y qu significado tienen los resultados
obtenidos. Se espera que al finalizar el Mdulo, pueda describir cmo realizar un estudio de
Brote y redactar el informe.
Prlogo
Considerando el rol que la Epidemiologa debe cumplir en la Salud Pblica actual, la
capacitacin en Epidemiologa Bsica para los niveles locales es un punto crtico para
alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de
la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultar
esencial en la migracin del quehacer en Salud hacia una gestin cada vez ms basada
en la evidencia.
Sus contenidos bsicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta
Representacin realiz a la formulacin del Programa VIGI+A, que prev una amplia
diseminacin de los principios bsicos de la Epidemiologa y de la Vigilancia de la Salud.
Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han
elaborado estos Mdulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor
capacitacin en Epidemiologa.
4. Qu Aporta la Bioestadstica a la
Epidemiologa?
Epidemiologa?
D. A Modo de Sntesis...
Introduccin
Qu es la Epidemiologa?
Cmo cambiaron las concepciones de Epidemiologa en la historia y cules son
sus tendencias actuales?
Cules son los mtodos de investigacin en la Epidemiologa?
Qu aporta la Bioestadstica a la Epidemiologa?
Cules son las aplicaciones de la Epidemiologa?
B.
Comprender los aportes que la Epidemiologa le brindar para mejorar los procesos
de planificacin, ejecucin y evaluacin de los Servicios de Salud en los que Ud.
trabaja.
C. Contenidos
1. Qu es la Epidemiologa?
El trmino "Epidemiologa" proviene del griego, donde "epi" significa arriba, "demos":
pueblo y "logos": estudio o tratado. Esto implica que la Epidemiologa es el estudio que se
efecta sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de Salud y
Enfermedad.
La nocin de Salud como un concepto positivo, significa algo ms que la mera ausencia
de Enfermedad. Salud, tal y como es definida por la Organizacin Mundial de la Salud, es
el estado de bienestar fsico, psquico y social, determinado por factores y/o marcadores
(sexo, edad, nivel educacional, empleo, ingreso econmico, etc.) que se consideran
determinantes del estado de Salud o de Enfermedad.
Cuando una persona estuvo en contacto con un factor de riesgo y se enferma, decimos
que estuvo expuesta a dicho factor. As, por ejemplo, en la exposicin al cigarrillo, el grupo
de fumadores tiene un riesgo mayor de padecer cncer de pulmn que los no fumadores;
es decir, que el cigarrillo es un factor de riesgo para desarrollar cncer de pulmn.
Algunos autores consideran que un grupo expuesto a un determinado factor constituye un
grupo de riesgo o poblacin de riesgo. Sin embargo, otros consideran que adems de
importar la exposicin al factor, se debe tener en cuenta tambin la susceptibilidad propia
de cada individuo para el desarrollo de la enfermedad, por lo que prefieren definir la
poblacin de riesgo como aquella que posee un riesgo mayor de presentar una
determinada enfermedad o evento, ya sea por una mayor susceptibilidad a la enfermedad o
por la presencia de un determinado factor, o bien, ambas condiciones. As, en el ejemplo
de la exposicin al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene un riesgo mayor de padecer
cncer de pulmn que los no fumadores. Sin embargo, no todos los fumadores lo
desarrollarn.
A modo de ejemplo, los atributos que pueden comportarse como marcador o factor de
riesgo son en el determinante "persona": sexo, edad, raza, estado de nutricin, nivel
educacional, ingreso econmico; en el determinante "lugar": ubicacin geogrfica,
latitud, clima; y en el determinante "tiempo": estacionalidad, tiempo de evolucin o
momento de aparicin de un evento.
rtante
de la Epidemiologa
Clsicamente, la Epidemiologa
se ocup del estudio de los
factores que causan o estn
asociados con la enfermedad,
as como tambin del estudio
de la prevalencia, incidencia y
distribucin
de
las
de
determinar
las
Una
vez
identificados
los
factores determinantes de la
generacin y desarrollo de la
enfermedad
de
la
de
las
necesidades
de
atencin
recursos
para
fsico,
psquico
adaptarse
funcionar
adecuadamente,
habida
cuenta
de
y
las
condiciones endgenas y de
los factores ambientales a los
que
est
sometido"
resulta
procesos
de
Salud
diversas
disciplinas
FICHA DE REFLEXIN N 1:
Para pensar y analizar la evolucin de la concepcin
de la Epidemiologa...
!
Ud. podr verificar los cambios de enfoques, antes mencionados, al comparar las
siguientes definiciones de Epidemiologa que diversos autores han dado a travs
del tiempo. Al compararlas, verifique el ao o poca en el que las formularon. !
Ana lice las definiciones con sus compaeros.
W.H.Frost (1927)
"...ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenmeno de masas (o de
grupo), consagrada al estudio de su historia natural y de su propagacin, con arreglo a
una determinada filosofa..."
M. Greenwood (1934)
"...estudio de la enfermedad como fenmeno de masas..."
(1965)
"...la Epidemiologa es el estudio de la salud del hombre en relacin con su medio..."
B. MacMahon y T.F. Pugh (1970)
"...estudio de la distribucin de las enfermedades en el hombre y de los factores que
determinan su frecuencia..."
M . Terris (1980)
"...una ciencia extremadamente rica y compleja ya que debe estudiar y sintetizar los
conocimientos de las ciencias biolgicas, del hombre y de sus parsitos, de las numerosas
ciencias del medio ambiente y de las que se refieren a la sociedad humana..." Jenicek
(1996)
"...un razonamiento y un mtodo, propios de un trabajo objetivo en medicina y en otras
A medida que se ha ido logrando mayor control sobre las epidemias y se ha aumentado la
expectativa de vida de las poblaciones, el inters se fue desplazando de las enfermedades
infecciosas a las enfermedades crnicas y se tiende a pasar de los estudios basados en la
observacin, con escaso tratamiento estadstico de los datos, a estudios, en su mayora
experimentales, con sofisticados modelos de anlisis estadsticos, como por ejemplo, los
ensayos clnicos.
FICHA DE REFLEXIN N 2:
Para pensar y analizar la situacin de Salud de la poblacin
desde una perspectiva epidemiolgica...
Cules son los problemas o eventos de Salud o Enfermedad que Ud. detecta
diariamente en la prctica de su trabajo?
. Epidemiologa Descriptiva
. Epidemiologa Analtica Observacional .
Epidemiologa Analtica Experimental
rtante
Mtodos de
Investigacin3.1 Epidemiologa Descriptiva
Su funcin es describir cmo se distribuye una enfermedad o evento en cierta poblacin,
en un lugar y durante un perodo de tiempo determinado; cul es su frecuencia y cules
son los determi na ntes o factores con ella asociados.
La Epidemiologa Descriptiva considera:
Una vez formuladas las hiptesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas
con el uso de diferentes tcnicas estadsticas, que permiten hacer "inferencias" acerca de
una asociacin o relacin causal entre variables.
Este mtodo tambin examina hiptesis pero lo hace de un modo ms "estricto" an. Es
analtica porque tambin utiliza grupos de comparacin pero, en este caso, el
investigador no slo observa y analiza los datos, sino que interviene activamente en el
manejo y control de la exposicin, especificando las condiciones del estudio,
seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo
de los pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido "controla" el proceso de la
investigacin e introduce modificaciones necesarias para su realizacin.
FICHA DE REFLEXIN N 3:
Para pensar y analizar el papel del contexto social y cultural en la
comprensin de los procesos de Salud y Enfermedad...
Es conveniente tener presente que intentar conocer una causa de un evento de Salud o
Enfermedad no es lo mismo que entenderla. Podemos conocer las causas a travs de los
mtodos antes descriptos, pero si no entendemos el contexto social y cultural en el que
aparecen, as como la importancia de los fenmenos locales, nuestro conocimiento ser
insuficiente.
! En este sentido, le sugerimos que piense en los aportes que podran brindar los
estudios que Ud. realice en su contexto local de trabajo. Tome el caso que se
presenta a continuacin y ref lexione sobre las caractersticas sociales y culturales
de su localidad que podran, tal vez, estar asociadas con el evento.
Por ejemplo, los resultados del anlisis de los datos registrados a travs del Sistema de
Ud. tambin se hubiera ala rmado o hubiera deseado contar con otros datos para
poder comparar la ocurrencia de la enfermedad en las dos poblaciones?
! Cmo cree Ud. que las condiciones del contexto (geogrficas, climticas,
ambientales, sociales, econmicas, culturales, laborales, etc.) pueden incidir en
una mayor o menor frecuencia de la enfermedad?
!
Por otra parte, la Estadstica Inferencial, nos da la posibilidad de que, a partir del
estudio de slo un subgrupo de la poblacin (muestra), podamos estimar o inferir lo que
ocurre en la totalidad de la poblacin. Asimismo, nos permite tambin determinar si la
presencia de un evento en particular fue simplemente mera casualidad. Cuando
estudiamos el proceso de Salud y Enfermedad, la Estadstica Inferencial nos permite
conocer lo que ocurre en toda una poblacin a partir del estudio de una muestra,
logrando una visin integradora de lo que se desea investigar.
Identificar grupos humanos que requieran ser atendidos prioritariamente y relevar sus
necesidades y tendencias en la utilizacin de los Servicios de Salud para tomar
medidas correctivas.
=
=
rtante
. Identificacin de necesidades
Apl
icaciones
Evaluacin
de:
! de
La efectividad
de una medida de prevencin o un trata miento
la
Las io
necesidades
E pid! em
log a y tendencias de los Servicios de Salud
! El impacto de las actividades realizadas sobre el sujeto, el
medio ambiente y las condiciones de vida
FICHA DE REFLEXIN N 4:
Para pensar y analizar los aportes de la Epidemiologa al
mejoramiento de la Salud de la poblacin ...
! Identifique las diversas aplicaciones que podran tener los estudios epidemiolgicos
Para responder a estas dos consignas, tenga en cuenta las caractersticas del contexto
social y sanitario particular en el que Ud. trabaja.
Haga una lista de las cuestiones anteriores y disctalas con sus compaeros.
D. A Modo de Sntesis...
Glosario General
Agente: Factor (biolgico, fsico o qumico) cuya presencia es necesaria para que se
produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteracin.
"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de seleccin. Fenmeno que
ocurre cuando se comparan ciertas caractersticas de un grupo de trabajadores con la
poblacin general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio
ms sanos que la poblacin general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a
la exposicin del factor en estudio sera minimizado si la comparacin se realiza con la
poblacin general .
Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor.
Al realizar cualquier estudio epidemiolgico pueden cometerse tres tipos diferentes de e
rro res:
! Error de Medicin: I nherente a la precisin de un instrumento de medida.
! Error Sistemtico: tambin llamado sesgo (se describir en el siguiente apartado),
caracterizado por ocurrir siempre en una misma direccin en contraste con el Error por
Aza r.
Estudios Analticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores
de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalan hiptesis sobre
asociaciones causales. Su caracterstica saliente respecto del diseo es que emplean
grupos de comparacin.
Factor de Confusin: Variable que se asocia tanto con el factor en exposicin como
con el evento en estudio distorsionando la asociacin existente entre estos dos, e
introduciendo un error en la investigacin llamado "Efecto de Confusin.
Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor
incidencia de una determinada patologa en comparacin con otros grupos
poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparicin de tal condicin.
Fuente Comn: Brote generado a partir de un nico foco que usualmente es agua o a
lime ntos.
Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada
enfermedad o evento.
Intervencin: Modificacin intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por
ejemplo, la introduccin de algn rgimen teraputico o preventivo.
Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la
morbimortalidad de una poblacin la exposicin a un determinado factor. Permiten que,
sobre la base de su estimacin, los administradores de Salud determinen la importancia
relativa priorizacin- de cada factor de riesgo para el cual podra desarrollarse un
programa y decidir racionalmente la utilizacin de los recursos disponibles.
Odds Ratio (OR): Medida de asociacin entre un factor de riesgo y la enfermedad que
resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no
expuesto. Expresa cuantas veces ms probable es el riesgo de contraer la enfermedad en
presencia de un factor de exposicin que en su ausencia.
Perodo de Latencia: Perodo que transcurre entre la infeccin y el inicio del perodo
infeccioso. La duracin de este perodo ser un determinante de los intervalos entre
sucesivas infecciones en la cadena de transmisin.
ocurri y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la
misma.
Razn: En trminos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por
otra".Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto ms
amplio que estos. La razn es una expresin de la relacin existente entre un numerador y
un denominador, donde ambos nmeros son cantidades independientes pudiendo
presentar unidades de medicin diferentes. Adems, no es necesario que una incluya a la
otra como en el caso de la proporcin o porcentaje.
Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una poblacin
definida desarrolle una enfermedad dada en un perodo de tiempo.
Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por
poseer proteccin celular o humoral (anticuerpos).
Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenmeno. Todas las tasas son
razones, algunas son proporciones. Es la expresin de la frecuencia con que ocurre un
evento en una poblacin en un tiempo determinado, sea un perodo de tiempo o un
momento puntual.Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el
perodo de tiempo especfico en el que puede ocurrir el evento de nuestro inters y
habitualmente un coeficiente mltiplo de 1 0, que convierte la tasa en un nmero entero
permitiendo una interpretacin ms fcil de la misma. El uso de tasas es esencial para la
comparacin de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro
de la misma poblacin.