Professional Documents
Culture Documents
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Cavitatea peritoneala delimitare, impartire. Pozitia organelor fata de peritoneu- implicatii clinice. Plici si ligamente
peritoneale. Fundul de sac Douglas- delimitare, palpari, implicatii clinice.
Topografia peretelui abdominal. Granita toraco-abdominala: descriere, particularitati, implicatii clinice
Etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, ligamente, recesuri, comunicari
Etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, recesuri, mezouri, comunicari
Bursa omentala delimitare, prelungiri, comunicari
Diafragma toraco abdominala. Vedere frontala si sagitala. Descriere, situatie, orificii, inervatie, actiune, limfatice.
Paralizia. Capacitatea de separare toraco-abdominala. Implicatii clinice.
Esofagul abdominal descriere, raporturi, proiectie, situatie, vascularizatie, inervatie. Modul de traversare a diafragmei.
Stomac descriere, raporturi, proiectie, topografia gastrica si specificul structural si functional al fiecarei regiuni.
Stomac vascularizatie, inervatie
Stomac structura generala a peretelui, tipuri de anastomoze vasculare intraparietale, implicatii clinice.
Ligamentele stomacului- enumerare, descriere, continut
Regiunea cardiei. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice.
Regiunea pilorica. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice
Duoden pars superior. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie. Bulbul duodenal- definitie,
situatie, implicatii clinice.
Duoden pars descendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie.
Duoden pars orizontalis. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
Duoden pars ascendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
Vascularizatia duodenului
Jejun si ileon descriere, situatie, diferentiere, raporturi, vascularizatie, structura generala
Mezenterul. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, continut, vascularizatie, inervatie.
Cecul si valvula ileocecala. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
Apendicele Descriere, situatie, raporturi, proiectie, puncte dureroase
Apendicele structura peretelui,vascularizatie, inervatie, bazele anatomice ale durerii apendiculare.Variabilitatea
anatomica a apendicelui- dimensiuni, pozitii.
Colonul ascendent si flexura colica dreapta limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie,limfatice, inervatie
Colonul transvers limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie
Mezocolonul transvers-descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul descendent si flexura colica stinga limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul sigmoid limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie
Mezocolonul sigmoid. Descriere, limite, situatie, raporturi, continut
Rectul limite, parti, situatie,descriere, raporturi
Rectul configuratie interna, vascularizatie (plexuri hemoroidale), conexiuni limfatice. Implicatii clinice. Tuseul rectal.
Ficatul situatie, configuratie externa, ligamente, recesuri- implicatii clinice
Ficatul proiectie, raporturi. Lobi si segmente hepatice.
Lobulul hepatic. Descriere. Jonctiunea circulatiilor nutritiva si functionala. Topografia lobulului. Implicatii clinice
Artera hepatica proprie si venele hepatice. Vascularizatia functionala si nutritiva a ficatului. Inervatia ficatului.
Vena porta formare, raporturi, distributie. Implicatii clinice
Axul vascular cardio- hepato- spleno- visceral. Descriere, implicatii clinice. Principiul anastomozelor porto-cave si cavocave. Exemple.
Vezicula biliara descriere, limite, situatie, proiectie, puncte dureroase, raporturi, structura peretelui, vascularizatie
Canalul cistic, canalul hepatic comun si canalul coledoc. Descriere, limite, situatie, proiectie, raporturi, vascularizatie
Raspantia bilio- pancreatico- digestiva. Descriere, situatie, implicatii clinice.
Splina- Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
Splina structura, consideratii functionale,implicatii clinice.
Capul pancreasului raporturi. Implicatii clinice
Corpul si coada pancreasului raporturi. Implicatii clinice
Vascularizatia si structura microscopica a pancreasului
Trunchiul celiac si ramurile sale descriere, raporturi, plici peritoneale
Artera mezenterica superioara origine, traiect, raporturi, ramuri
Artera mezenterica inferioara origine, traiect, raporturi, ramuri
Proiectiile viscerelor abdominale ficat, vezica biliara, stomac, splina, pancreas, duoden, apendice, puncte ureterale
Granita toraco- abdominala. Suprapunerea regionala. Comunicari.
parietal (care tapeteaz intim pereii cavitii abdominale) i una visceral (care
acoper intim viscerele abdominale). El este folosit ca memb. pt. dializ (epit.
pavimentos uistratificat).
Cele 2 foie peritoneale se continu una cu cealalt, formnd ntre ele cavitatea
peritoneal. n mod normal, aceasta conine o cantitate mic de lichid peritoneal
(200-250 ml). Lichidul peritoneal umecteaz viscerele, facilitnd alunecarea
acestora, att ntre ele ct i fa de pereii cavitii abdominale.
Foia visceral este subire i foarte aderent la peretele viscerului abdominal pe
care l acoper. Ea nu poate fi separat chirurgical de peretele visceral. Peritoneul
visceral are o vascularizaie i o inervaie comun cu viscerele abdominale
(inervaie visceral). Iritaia peritoneului visceral n diferite patologii abdominale
genereaz o durere surd, imprecis delimitat.
Foia parietal a peritoneului este mai groas i nu este foarte aderent la
peretele abdominal, ea putnd fi separat chirurgical de acesta. Peritoneul parietal
are o vascularizaie i inervaie comun cu peretele abdominal (inervaie somatic).
Iritaia peritoneului parietal n diferite patologii abdominale d o durere acut,
ascuit, bine localizat.
Organele abdominale se mpart n funcie de raportul lor cu peritoneul n organe
intraperitoneale (acoperite n cea mai mare parte de peritoneu) i extraperitoneale
(situate n afara cavitii peritoneale i acoperite doar parial de peritoneu). Ovarul
este singurul organ acoperi n totalitate de peritoneu.
Organele extraperitoneale pot fi situate n spaiul retroperitoneal, pelvissubperitoneal sau preperitoneal.
Organele retroperitoneale se mpart n organe primare sau secundare
retroperitoneale.
Organele primar retroperitoneale se dezvolt n afara cavitii peritoneale n
perioada intrauterin i rmne la acest nivel (aorta, vena cav inferioar, rinichii,
ureterele).
Organele secundar retroperitoneale sunt situate n viaa intrauterin iniial
intraperitoneal. n cursul dezvoltrii ele se vor alipi peretului posterior abdominal i
vor deveni organe retroperitoneale secundare (duodenul, pancreasul, colonul
ascendent i descendent). Organele secundar retroperitoneale sunt cele care
prezint fascie de coalescen.
Peritoneul mparte cavitatea abdominal ntr-un spaiu extraperitoneal i
cavitatea peritoneal. Spaiul extraperitoneal se mparte la rndul su n spaiu
preperitoneal, spaiu retroperitoneal i spaiu pelvis-subperitoneal. Cavitatea
peritoneal prezint o poriune abdominal i una pelvin. Cavitatea peritoneal
abdominal este mprit n cavitatea peritoneal mare i cavitatea peritoneal
mic sau bursa omental.
Peritoneul ader intim la organele abdominale i formeaz ligamente, mezouri,
fascii de coalescen i plici peritoneale.
Ligamentele peritoneale leag 2 organe abdominale ntre ele sau un organ
abdominal de peretele abdominal. Exemple:
o Lig. Gastro-colic leag stomacul de colonul transvers
o Lig. Gastro-splenic leag stomacul de splin
o Lig. Reno-lienal leag splina de rinichiul stng
Mezourile peritoneale leag organele abdominale de peretele posterior
abdominal. Ele sunt mai lungi i confer mobilitate organelor intraperitoneale.
Exemple:
2
Granita
toraco-abdominala:
descriere,
stng. Orice plag toracic care intereseaz peretele lateral toracic, inferior de
coasta V poate s lezeze i organele intraabdominale.
Etajul abdominal mijlociu cuprinde mezogastrul pe mijloc i flancul drept i stng
ctre lareral.
Etajul abdominal inferior este limitat inferior de plica inghinal i marginea
superioar a simfizei pubiene. El cuprinde hipogastrul pe mijloc i fosele iliace
dreapt i stng lateral.
Literatura anglo-saxon mparte peretele antero-lateral abdominal n 4 cadrane
prin 2 linii duse prin ombilic:
o Cadran superior drept
o Cadran superior stng
o Cadran inferior drept
o Cadran inferior stng
Cavitatea peritoneal mare este mprit de colon i mezocolonul transvers ntrun etaj supramezocolic i un etaj inframezocolic.
Grania toraco-abdominal este reprezentata de muchiul diafragm.
Diafragma (formaiune impar, lat, boltit, cu diametrul transversal mai mare
dect cel anteroposterior) este un sept musculomembranos care separ cav.
toracal de cav. abdominal. Bolta sa proemin n cav. toracelui i prezint dou
cupole: una dreapt, puin mai nalt deoarece vrful ei corespunde spaiului IV
intercostal drept pe linia medioclavicular i alta stng, mai puin nalt deoarece
cretetul ei nu ajunge dect la nivelul coastei V pe linia medioclavicular stng.
Diafragma este alctuit din 2 pri distincte: una central i superioar, numit
centru tendinos, i alta periferic i inferioar, muscular.
Centrul tendinos, numit i centrul frenic, seamn cu o frunz de trifoi, cu trei
foliole formnd o membran tendinoas subire, dar rezistent.
Foliola anterioar ocup partea median a centrului tendinos. Maginea sa
anterioar, convex, privete spre stern, iar cea posterioar, concav puternic
scobit de incizura vertebral a diafragmei, corespunde coloanei corpurilor
vertebrale. Faa superioar, concav, a foliolei anterioare sprijin ca un cu faa
diafragmatic a cordului nvelit n sacul pericardic.
Foliolele laterale, stng i dreapt, continu de o parte i de alta foliola
anterioar, avnd axul lor mare ndreptat lateral i posterior. Feele lor superioare,
convexe, corespund cupolelor diafragmatice, stng i dreapt. Cupolele se
muleaz pe bazele concave ale pulmonilor prin intermediul pleurei diafragmatice.
Marginea anterioar a centrului tendinos descrie un fel de acolad cu centrul
convex napoia stermului; marginea posterioar este concav napoia stermului;
marginea posterioar este concav n concavitatea ei intrnd coloana corpurilor
vertebrale, iar marginile laterale, convexe, sunt orientate laterar i posterior. ntre
foliola anterioar i cea lateral dreapt, mai mult posterior, se afl un orificiu de
form ovoidal, gaura venei cave inferioare, strbtut de vena respectiv. Centrul
tendinos poate fi considerat loc de interferen al multiplelor tendoane intermediare
ce aparin fasciculelor musculare diametral opuse, inserate pe el. Aspectul de
tendon intermediar al centrului tendinos este mai evident pe faa sa inferioar,
unde fasciculele tendinose iradiaz n evantai de pe lig. arcuat median, care unete
preaortic stlpii diafragmei, nspre foliolele anterioar i lateral. Un alt tract fibros,
cu direcie transversal, pornete n axul foliolei drepte, trece anterior de orificiul
VCI i radiaz n foliola stng. Orificiul VCI este mrginit de fibre tendinoase, dintre
4
care unele sunt dispuse circular iar celelalte urc radiar spre adventicea venei,
solidariznd-o cu marginea orificiului.
Poriunea muscular a diafragmei se compune din 3 pri denumite dup originea
fascicolelor musculare: partea lombar, partea costal i partea sternal.
Partea lombar a diafragmei i are originea pe vertebrele lombare (prin stlpii
diafragmatici drept i stng), pe lig.2 arcuate mediale i laterale, iar inseria, pe
marginea posterioar a centrului tendinos.
a) Stlpul diafragmatic drept este mai lat i mai gros dect cel stng. El i are
originea printr-un tendon lit pe faa anterioar i lateral, ca i pe discurile
intervertebrale ale vertebrelor L1-L4. Corpul muscular ce continu tendonul
urc n bolt anterior i medial, spre a se insera pe marginea posterioar a
foliolei anterioare, la nivelul incizurii vertebrale.
b) Stlpul diafragmatic stng mai scurt, mai ngust i mai subire dect
omonimul su drept, pornete dintr-un tendon lit de pe faa anterioar i
lateral, ct i de pe discurile intervertebrale L1-L3 . Partea crnoas a
stlpului urc n bolt anterior i medial pentru a se insera pe marginea
posterioar a foliolei anterioare, n jumtatea stng a incizurii sale
vertebrale. Marginile mediale ale celor doi stlpi pe laturi, coloana vertebral
posterior i lig. arcuat median anterior, delimiteaz hiatul aortic al
diafragmei, prin care trec aorta descendent i posterior de ea, canalul
toracic. Unele fascicule mediale ale celor doi stlpi se ncrucieaz anterior de
hiatul aortic i diverg apoi pentru a delimita hiatul esofagian (situat anterior i
mai sus dect cel aortic), anterior de care se ncrucieaz iari nainte de a
se insera pe centrul frenic. Prin hiatul esofagian trec esofagul i trunchiurile
vagale anterior i posterior. Mici interstiii dintre fasciculele musculare ale
stlpilor las loc de trecere pentru nervii splahnici din torace n abdomen i
venele lombare ascendente, stng i dreapt, din abdomen n torace. Prin
interstiiile existente ntre fasciculele musculare cu originea pe lig. arcuat
medial, nu departe dar lateral de interstiiile precedente, trec trunchiurile
(lanurile) simpatice din cav. toracic n cea abdominal.
c) Lig. arcuat median este alctuit din fibre aponevrotice-tendinoase care
solidarizeaz preaortic cei 2 stlpi diafragmatici.
d) Lig. arcuat medial este o band fibrotendinoas care trece ca o punte peste
faa endoabdominal a m. psoas, inserndu-se medial pe corpul primei
vertebre lombare i pe discul intervertebral L1-L2 iar lateral pe vrful
procesului costiform al vertebrei L1 uneori i L2.
e) Lig. arcuat lateral trece ca o punte fibroas peste faa endoabdominal a m.
ptrat lombar, pornind medial, de pe vrful procesului costiform al vertebrei
L2, lateral inserndu-se pe marginea inferioar i pe extremitatea anterioar a
celei de a XII-a coaste.
Partea costal este cea mai ntins dintre pri, avnd originea prin 6 digitaii pe
faa intern a ultimilelor 6 coaste, n special n partea lor anterioar cartilaginoas,
unde ele alterneaz cu cele ale m. transvers abdominal; uneori existcontinuitate
ntre fasciculele celor 2 muchi. Partea costal se inser pe marginile laterale ale
centrului tendinos ca i pe cea mai mare parte din marginea lui anterioar.
Partea sternal este cea mai mic dintre pri, fiind alctuit din cteva fascicule
scurte ce i au originea pe faa posterioar a procesului xifoid, de o parte i de alta
a liniei mediane i merg posterior s se insere pe poriunea median a margini
5
Ligamente:
1) Lig. hepatoesofagian
2) Lig. gastrofrenic
3) Lig. frenicolienar
4) Lig. gastrolienar
5) Lig. gastrocolic
6) Omentul mic alctuit din lig. hepatogastric i lig. hepatoduodenal
7) Partea superioar a omentului mare
8) Lig. renolienar
9) Lig. venos Aranius
10)
Lig. falciform
11)
Lig.2 triunghiulare drept i stng
12)
Lig. coronar al ficatului
4. Etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, recesuri,
mezouri, comunicari
Cavitatea peritoneal mare este mprit de colon i mezocolonul transvers ntrun etaj supramezocolic i un etaj inframezocolic.
Etajul inframezocolic este limitat superior de colon i mezocolonul transvers i se
continu inferior cu cavitatea pelvin. Etajul inframezocolic este mprit la rndul
su de ctre mezenter, colonul ascendent i descendent n patru spaii sau recesuri:
o Spaiul mezenterico-colic drept
o Spaiul mezenterico-colic stng
o anul parieto-colic drept
o anul parieto-colic stng
Spaiul mezenterico-colic drept este delimitat medial de mezenter i lateral de
colonul ascendent. El are o form triunghiular, cu vrful la unghiul ileocecal i baza
la colonul transvers. Acest spaiu nu comunic cu excavaia pelvin.
Spaiul mezenterico-colic stng este delimitat medial de mezenter i lateral de
colonul descendent. El are o form triunghiural, cu baza ce comunic larg cu
pelvisul i vrful la flexura colic stng.
anul parieto-colic drept este limitat de colonul ascendent i peretele abdominal.
Prin acest spaiu coleciile lichidiene subhepatice pot ajunge la nivelul excavaiei
pelvine.
anul parieto-colic stng este limitat de colonul descendent i peretele
abdominal. De la nivelul lui coleciile lichidiene subfrenice stngi pot drena ctre
excavaia pelvin.
Mezourile sunt pliuri peritoneale care leag viscerele de perete i se formeaz n
jurul pediculilor vasculari ale organelor. Mezocolonul transvers leag colonul
transvers de peretele posterior abdominal, mezocolonul sigmoid leag colonul
sigmoid de peretele posterior abdominal i mezenterul leag intestinul subire de
peretele posterior abdominal (are orizontal i una oblic descendent la dreapta).
7
12.
- portiunea orizontal sau partea piloric este situata ntre linia ce prelungete
inferior portiunea verticala a micii curburi i planul ce trece prin orificiul piloric.
- este alcatuit din :
Antrul piloric: portiunea proximal, mai dilatat, situat ntre linia ce prelungete
inferior poriunea vertical a micii curburi i canalul piloric.
Canalul piloric: reprezentat de ultimii 3 cm ai stomacului, nainte de pilor. Canalul
piloric se termina la pilor. Sfincterul piloric este o condensare a fibrelor musculare
circulare gastrice care poate fi depistata prin palpare. La limita dintre duoden si
pilor se gaseste uneori vena prepilorica Mayo care repreint un reper chirurgical
important.
Raporturi :
ANTERIOR: lobul patrat al ficatului
POSTERIOR i SUPERIOR: artera hepatica comuna care ridica o plic - plic gastropancreatic dreapta i poriunea supramezocolic a feei anterioare a capului
pancreasului
INFERIOR: colonul transvers (legat prin lig. gastro-colic)
SUPERIOR: pars flaccida a omentului mic
Pilorul prezint urmtoarele proiecii:
Anterioar: cnd stomacul este gol la 1-2 cm la dreapta liniei mediane
Posterioar: L1-L2
o LAT doua linii verticale care trec la 3 laturi de deget (5-6 cm) de linia
mediana.
Se proiecteaz pe flancul drept L2-L3.
Partea descendenta corespunde atat etajului supramezocolic cand si etajului
inframezocolic. Portiunea supramezocolica - parte din segmentul superior al
duodenului, mai precis portiunii retroperitoneale (2/3 SUP) care proemina pe
peretele posterior al etajului supramezocolic la nivelul recesului subhepatic drept
pana la radacina mezocolonului. Portiunea inframezocolica - parte din segmentul
inferior al duodenului, mai precis pars tecta (1/3 INF), se termina pe peretele
posterior al firidei mezenterico-colice drepte.
Prezint o vascularizaie comun cu capul pancreatic i duodenul III asigurat de
2 arcade arteriale pancreaticoduodenale aezate pe feele anterioar i posterioar
ale capului pancreatic. Venele sunt omonime arterelor i dreneaz n vena port.
Limfaticile dreneaz n ganglionii pancreatico-duodenali anteriori i posteriori.
Inervaie: Duodenul primete inervaie simpatic i parasimpatic. Fibrele
parasimpatice provin din vag pe calea plexului celiac. Fibrele simpatice provin din
nervii splanchnici mare i mic tot pe calea plexului celiac.
Raporturi:
Anterior: e intersectat de rdcina mezocolonului transvers
Supramezocolic: fundusul veziculei biliare, lobul drept
hepatic
Inframezocolic: ansele jejuno-ileare
Posterior: dincolo de fascia de coalescen are raport cu faa
anterioar a rinichiului drept spre marginea lui medial, cu glanda
suprarenal dreapt i cu pediculul renal drept (cel mai apropiat
element este vena renal)
La dreapta: colon ascendent, flexura colic dreapt
14
16
apendicele vermiform
vasele iliace externe
ureter drept
vasele genital drepte
Vascularizaie:
Artera ilocolic este ramur terminal al arterei merenterice superioare. De la
origine ea are traiect inferior i la dreapta, urmrind rdcina mezenterului.
Ajuns la nivelul unghiului ileocolic se mparte n ramurile terminale:
1) Artera recurent ileal particip la vascularizaia ileonului terminal
2) Artera colic ascendent are traiect ascendant i se va anastomoza cu
ramul descendent al arterei colice drepte.
3) Artera cecal anterioar are traiect pe faa anterioar a cecului, ctre
faa sa infero-lateral. n traiectul ei artera cecal anterioar ridic o
plic peritoneal care va forma recesul ileocecal superior
4) Artera cecal posterioar are traiect posterior de cec i va vasculariza
alturi de cec i poriuni din colonel ascendant i ileonul terminal
5) Artera apendicular are traiect posterior la nivelul mezoapendicelui.
Strbate marginea liber a mezoapendicelui pn la vrful apendicelui.
Vene: Drenajul venos se face prin vene omonime arterelor, ctre vena
ileocolic.
Limfatice: Drenajul limfatic se face ctre ganglionii cecali anterior i cecal
posteriori. De aici limfa ajunge la nivelul ganglionilor ileocolici i apoi n
mezenterici superiori.
Inervaie:
o sensibilitatea viscerala e transmisa prin fibre interoceptive simpatice spre
segmentele medulare T10-L1
o inervatia motorie e asigurata de :
i. fibre simpatice postggl din plexul celiac care ajung la cec pe
calea plexurilor simpatice periarteriale (neuronii simpatici
preggl se gasesc in segmentele medulare T10-L1)
ii.
fibre parasimpatice preggl din trunchiul vagal POST
Valvula ileocecal este alctuit dintr-o labie sau buz superioar mai mare, i
alta inferioar acoperit de prima. Ele circumscriu ostiul ileocecal, prin care ileonul
se deschide n intestinul gros, i are o lungime de cca 1 cm. Cele dou buze se
unesc, formnd cte o comisur de la care pleac frurile vlvei ileocecale, anterior
i posterior.
24. Colonul ascendent si flexura colica dreapta limite, situatie, descriere, raporturi,
vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul ascendant se ntinde ntre valve ileocecal i flexura colic dreapt,
prezentnd o lungime medie de cca10-15cm. Colonul ascendant este un organ
secundar retroperitoneal, alipit la peretele posterior abdominal prin fascia de
coalescen Toldt I. Colonul ascendant se proiecteaz la nivelul flancului drept.
Flexura colic dreapt se proiecteaz la nivelul vertebrelor T12-L1. Ambele flexuri
colice sunt situate retroperitoneal. La nivelul flexurii colice drepte colonul, situat
retroperitoneal, vine n raport posterior cu faa anterioar a rinichiului drept i prii
descendente a duodenului i parial ce cea a capului pancreasului.
Raporturi:
Anterior: peretele anterior abdominal
Posterior:
o Muchiul ptrat lombar
o Nervii subcostal, iliohipogastric i ilioinginal
o Faa anterioar a rinichiului drept, ctre polul inferior
Lateral: peretele lateral abdominal, mpreun cu care delimiteaz spaiul
parieto-colic drept
Medial:
o Ansele jejuno-ileale
o Duodenul II
o Vena cav inferioar
o Ureterul drept
o Vasele genital drepte
Vascularizaie: Colonul este vascularizat de ramuri ale arterelor mezenterice
superioar i inferioar. Colonul drept (cecul, apendicele, colonel ascendant i 2/3
drepte din transvers) este vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice superioare
iar colonel stng (1/3 stng din transvers, colon descendent, sigmoid) de ramuri
ale arterei mezenterice inferioare.
19
27. Colonul descendent si flexura colica stinga limite, situatie, descriere, raporturi,
vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul descendent se ntinde ntre flexura colic stng i fosa iliac stng. El
este organ secundar retroperitoneal alipit la peretele abdominal posterior prin
intermediul fasciei de coalescen Toldt II. Lungimea sa medie este de cca 10-25 cm
i se proiecteaz la nivelul flancului stng.
22
inferioar sau una din ramurile sale. Clasic ea a fost descris ca o anastomoz ntre
artera colic medie i artera colic stng.
Vena mezenteric inferioar continu traiectul venei rectal superioare. Primete
pe parcurs venele sigmoidiene i colic stng. n traiectul su nsoete artera
colic stng, pn lateral de duodenul IV. Ocolete flexura duodeno-jejunal i
ptrunde retropancreatic unde va participa la formarea venei porte.
Limfatice: ganglion limfatici care dreneaz limfa colonului au fost mprite n 4
grupe:
Epicolici sub seroasa care acoper peretele intestinal
Paracolici pe traiectul arterei marginale Drummond
Intermediari pa traiectul arterelor mezenterice i ramurilor lor
Centrali la originea arterelor mezenterice
Inervaie: colonul primete inervaie vegenativ simpatic i parasimpatic
Colonul stng
Inervaia simpatic provine de la nivel lombar i sacral. Fibrele ajung pe calea
nervilor splanchnici lombari la plexurile aortic i mezenteri inferior. De la nvelul
acestor fibre simpatico ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale.
Inervaia parasimpatic provine de la nivel S2-S4. De la acest pleac nervii
splanchnici pelvini (erector), care dau fibre cu traiect ascendent pe calea plexului
hipogastric inferior, superior i apoi mezenteric inferior. Fibrele ajung apoi la colon
pe calea plexurilor periarteriale.
32
ntre lobulii hepatici clasici se delimiteaz spaii portale Kiernan. Un spaiu portal
conine un ram interlobular al venei porte, al arterei hepatice proprii, un canalicul
biliar interlobular, limfatice i nervi.
Lobulul portal consider ca element central spaiul portal Kiernan.
Segmentele hepatice sunt uniti structural macroscopic, care intr n
componena lobilor, fiecare avnd cte un pedicul segmentar vasculobiliar.
Pediculului segmentar se distribuie unui anumit teritoriu de parenchim hepatic, cu
care formeaz mpreun unitatea numit segment hepatic. Segmentele hepatice
sunt uniti anatomice, funcionale i clinice, cu importan mare chirurgical n
practicarea hepatectomiilor pariale.
Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este
constituit din totalitatea celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n
acelai canalicul biliar. Acinul hepatic cuprinde o mas ovalar de esut hepatic,
centrat de o ramur terminal a arterei hepatice i venei porte. Axul lung al acinului
este delimitat de 2 vene centrolobulare.
Privirea acinului hepatic ca unitate funcional a ficatului se coreleaz cu
histopatologia hepatic: leziuni prin anorexie, depozitare de glicogen.
Din punct de vedere al activitii metabolice acinul hepatic prezint 3 zone:
o Periportal, cea mai apropiat de vasele aferente
o Zona intermediar
o Zona din jurul venei centrolobulare
Hepatocitele prezint un pol vscular (n contact cu capilarul sinusoid) i un pol
biliar (care formeaz segmentul iniial al cilor biliare intrahepatice). n structura
tridimensional hepatocitele formeaz plci sau lame celulare. ntre lamele de
hepatocite i capilarul sinusoid avem spaiul perisinusoidal Disse.
La nivelul ficatului mai ntlnim celule stelate, celule endoteliale sinusoidale,
celule Kupffer.
36. Vena porta formare, raporturi, distributie. Implicatii clinice Lupu pag. 68
37. Axul vascular cardio- hepato- spleno- visceral. Descriere, implicatii
clinice.Principiul anastomozelor porto-cave si cavo-cave. Exemple.
Ca principiu hemodinamic, splina se gaseste la capatul unui traseu vascular,
reprezentat retrograd de: Ventricul drept Atriu drept Vena cava inferioara Vene
hepatice Ficat Vena porta Vena splenica Splina.
n cazul insuficientei cardiace drepte sau in cazul obstacolelor variate pe acest ax,
presiunea creste retrograd in Vena splenica si apare o splenomegalie
34
35
Calea biliar principal este vascularizat de ramuri din arterele hepatic dreapt,
cistic, pancreaticoduodeanl postero-superioar, gastroduodenal. Aceste ramuri
formeaz de obicei 2 arcade pe flancul drept i stng al cii biliare.
Drenajul venos al veziculei biliare se face foarte rar printr-o singur ven cistic.
Uzual sunt mai multe vene cistice. Cele de pe faa superioar dreneaz direct n
ficat. Cele de pe faa inferioar formeaz 1-2 vene mici care dreneaz larndul lor
n ficat.
De la nivelul veziculei biliare i cilor biliare extrahepatice majoritatea limfei
dreneaz descendent ctre ganglionii din pediculul hepatic i apoi ctre:
Ganglion celiac
Retroduodenopancreatic
Mezenterici superiori
39. Canalul cistic, canalul hepatic comun si canalul coledoc. Descriere, limite,
situatie, proiectie, raporturi, vascularizatie
Canalul cistic unete colul veziculei biliare cu canalul hepatic comun. El este lung
de cca 3-4 cm i se unete cu canalul hepatic comun pentru a forma canalul
coledoc.
Mucoasa canalului cistic prezint creste transversal formnd valve spiral Heister.
Modul de unire al canalului cistic cu canalul hepatic comun se poate face n
urmtoarele moduri:
o Tip angular (60%-70%): canalul cistic se unete cu canalul hepatic comun n
unghi ascuit.
o Tip parallel (20%): canalul cistic are traiect parallel mai lung sau mai scurt cu
canalul hepatic comun nainte de a se uni.
o Tio spiralat (10%): canalul cistic trece anterior sau posterior de canalul
hepatic comun pentru a se vrsa pe flancul stng al acestuia.
Canalul hepatic comun se formeaz n hilul hepatic prin unirea celor 2 canale
hepatice drept i stng. Diametrul su mediu este de 4 mm, iar lungimea depinde
de locul de unire cu canalul cistic, fiind ntre 1 i 7 cm.
Canalul hepatic comun este aezat la stnga arterei hepatice proprii i anterior de
vena port. Obinuit artera hepatic dreapt trece ctre dreapta posterior de
canalul hepatic comun.
Canalul coledoc prezint o lungime ntre 5 i 15 cm, cu un diametru de 6 mm.
Topografic el poate fi mprit n 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal,
retropancreatic i intramural.
Segmentul supraduodenal se gsete la nivelul ligamentului hepatoduodenal,
fiind un element al pediculului hepatic. El este situate anterior de vena port i la
dreapta arterei hepatice proprii.
Segmentul retroduodenal este situate posterior de duodenul I. Are raporturi
posterioare cu vena port i la stnga cu artera gastroduodenal. Artera
pancreaticoduodenal postero-superioar (retroduodenal) trece anterior fa de
aceast poriune a coledocului.
Segmentul retropancreatic are traiect inferior i la dreapta, posterior de capul
pancreasului, ntr-un an sau canal n parenchimul acestuia.
38
prin unirea canalelor lobare, drept i stng. Canalul cistic se ntinde de la colul
vezicii pn la unirea cu ductul hepatic comun, joncune prin cre se formeaz
coledocul. Canalul coledoc se ntinde de la jonciunea canalului hepatic comun cu
canalul cistic pn la deschiderea sa n duoden.
Coledocul, n mod mormal, fuzioneaz n peretele duodenului cu ductul
pancreatic, formnd un canal comun, care fiind destul de dilatat a primit numele de
ampula hepatopancreatic, classic ampula lui Vater. Ea se deschide n duoden
printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari. Acesta este tipul obinuit de
deschidere i unire al celor dou canale. Exist ns i cteva abateri, reprezentate
de: lipsa ampulei hepatopancreatice, situaie n care canalele se unesc cu puin
nainte de deschiderea n duoden; alteori ele merg paralel i se deschid separate,
tip n care la nivelul ampulei hepatopancreatice exist un sept care desparte
coledocul de ductul pancreatic; ultima variant este reprezentat de lipas ampulei
hepatopancreatice i unirea celor dou canale la oarecare distan de peretele
duodenal.
Sistemul sfincterian de la nivelul prii terminale a coledocului, ductului
pancreatic i ampulei au fost descries n comun sub denumirea de sfincterul lui
Oddi. Partea preampular a sfincterului coledocian este principalul sfincter de
reglare a vrsrii bilei n duoden sfincterul lui Boyden.
Cliniienii, dup imaginile radiologice, descriu sfincterului lui Oddi 3 poriuni:
sfincterul propriu al coledocului, sfincterul propriu al canalului Wirsung i sfincterul
comun (ampular).
Spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian stau la baza dischineziilor biliare.
Obstrucia coledocului inferior prin calculi sau compresiunea de ctre tumori ale
capului pancreasului determin icterul mecanic.
Posterior:
Pn la fascia de coalescen Treitz cu vena port, canalul coledoc i arcada
vascular pancreaticoduodenal posterioar.
Posterior de fascia Treitz cu marginea medial a rinichiului drept, hilul renal drept (n
special cu vena renal dreapt), vena cav inferioar, stlpul drept diaphragmatic i
vasele genitale drepte.
Procesul unciat reprezint o prelungire inferioar i la stnga a capului pancreatic.
n funcie de lungimea sa acesta ajunge la nivelul pensei aorto-mezenterice avnd
raporturi cu:
Superior cu vena renal stng
Inferior cu duodenul III
Anterior cu vasele mezenterice superiaoare
Posterior cu aorta
Pancreasul primete att inervaie parasimpatic ct i simpatic.
Fibrele parasimpatice provin din trunchiul vagal posterior. Ele ajung la pancreas
de la nivelul plexului celiac pe calea plexurilor periarteriale.
Fibrele simpatice provin din plexul celiac i ajung la pancreas pe calea plexurilor
periarteriale. Pancreasul poate primi i fibre simpatice directe, fr sinaps n
gnglionii celiac.
Aceste fibre conin i fibre sensitive. n tumorile de pancreas inoperabile fibrele
sensitive pot fi ntrerupte pentru a trata durerile foarte intense.
Artera pancreatic mare se desprinde din artera splenic la unirea a 2/3 drepte cu
1/3 stng a pancreasului. Artera coboar pe faa posterioar a corpului pancreatic
i se mparte n 3 ramuri: dreapt, mijlocie i stng. Toate se termin n artera
pancreatic inferioar.
Artera cozii pancreasului se desprinde n hilul splinei din ramurile terminale ale
arterei splenice. De la origine are traiect decendent i spre dreapta, pe faa
anterioar a cozii pancreatice. Se anastomozeaz cu artera pancreatic inferioar.
Venele pancreasului sunt omonime arterelor i dreneaz n vean splenic, vena
mezenteric superioar i vena port.
Vasele limfatice ale pancreasului au originea la nivelul unei reele abundente
perilobular. Canalele limfatice situate pe suprafaa pancreasului vor drena spre
grupele ganglionare loco-regionale.
Capul pancreasului dreneaz n special n ganglionii pancreaticoduodenali,
mezenterici superiori i din pediculul hepatic.
Corpul i coada pancreasului vor drena mai ales n ganglionii pancreaticolienali.
Din aceste grupe ganglionare limfa ajunge n ganglionii celiac i preaortici.
Pancreasul este o gland mixt cu o component endo- i exocrin, acoperit de
esut fin conjunctiv, de la nivelul cruia pornesc spre interior septuri ce delimiteaz
lobuli. Componenta exocrin este o gland acinar compus, format din acini
seroi, fr ducte striate, dar cu canalicule intercalate. La acest nivel canaliculele
prezint celule centro-acinare cu nucleu mare i citoplasm palid. Acinii
pancreatici sunt nconjurai de o membran bazal i o reea de fibre de reticulin.
Sunt fomate de celule seroase dispuse n jurul unui lumen ngust. Componenta
endocrin a pancreasului este reprezentat de insulele lui Langerhans incluse n
parenchimul exocrine. Insulele sunt formate din mase de celule rotunde sau
poligonale separate prin capilare sanguine. Ele sunt de 4 tipuri:
A. Secretoare de glucagon
B. Secretoare de insulin
D. Secretoare de somatostatin
E. rare ce produc polipeptidul pancreatic
Predominante sunt celulele B (beta 70%) dispuse n special n regiunea central a
insulei. Acestea conin granule de form neregulat, foamate din cristale de insulin
i Zn. Celulele de tip A (alfa) sunt dispuse periferic i conin granule de form
regulat. Sistemul canalicular pancreatic este reprezentat de canale intralobulare,
legate prin canale intercalare (Boll) de acinii pancreatici. Canalele intercalare sunt
tapetate de epiteliu cubic, cele interlobulare de epiteliu simplu cilindric, iar cele
mari Wirsung i Santorini sunt cptuite cu epiteliu bistratificat.
Aceast arter dup ce pleac din a. hepatic comun, trece posterior de partea
superioar a duodenului i n dreptul marginii inferioare a acesuia sau chiar pe faa
anterioar a capului pancreasului, d ramurile sale terminale: a. gastroepiploic
dreapt i a. supraduodenal superioar. Aceasta din urm, coboar pe faa
anterioar a capului pancreasului i la nivelul flexurii inferioare a duodenului
ptrunde sub marginea inferioar a capului pancreasului i se anastomozeaz cu a.
pancreaticoduodenal inferioar, formnd arcada pancreaticoduodenal anterioar.
A. gastroepiploic dreapt se anastomozeaz cu cea stng (din linear).
Artera splenic
Artera splenic este cea de a III-a ramur a trunchiului celiac, prezentnd calibru
mai mare fa de artera gastric stng i hepatic comun.
De la originiile sale, artera splenic are un traiect ctre stnga n relaie strns
cu marginea superioar a pancreasului. Trebuie reinut c artera splenic prezint
un traiect sinuos accentuat. Dac distana de la splin la aort este de aproximativ
10 cm, artera splenic prezint o lungime ntre 10 i 30 cm.
n funcie de relaia sa cu marginea superioar a pancreasului, artera splenic
prezint 3 segmente :
Segmental suprapancreatic este reprezentat de prima potiune a arterei, de
la origine pn la marginea superioar a corpului pancreatic. De la acest nivel
se desprinde n mod obinuit artera pancreatic dorsal.
Segmental retropancreatic - este situat posterior de corpul pncreasului, n
apropierea marginii superioare. Din ea se desprinde artera pancreatic mare,
precum i alte ramuri pentru corpul pancreatic.
Segmental prepancreatic se afl situat anterior de coada pancreasului,
mpreun cu care se afl situat n ligamentul renolienal. De la acest nivel se
desprinde artera cozii pancreasului.
n hilul splinei artera splenic se mparte n 2 trunchiuri terminale (superior i
inferior). Fiecare trunchi se mparte n cte o ramur polar i mezotelial. Aceste
ramuri se distribuie segmentelor splenice. Astfel splina prezint 4 segmente:
Polul superior
Mezolienal superior
Mezolienal inferior
Polul inferior
Exist o mare variabilitate de distribuie a arterei splenice. n hilul splenic ea
poate da 2 sau 3 ramuri care se impart apoi n 4 sau 5 ramuri segmentare. ntre
ramurile segmentare se realizeaz anastomoze puine. Pe aceast idee se bazeaz
splenectomiile pariale, n care se rezec unul, dou sau trei segmente splenice.
Din poriunea terminal a arterei splenice se desprind i arterele gastrice scurte i
artera gastroepiloic stng.
Trunchiul celiac este nconjurat de cei 2 ganglioni semilunari simpatico ai plexului
celiac. Trunchiul celiac se gsete n central unei regiuni a peretelui posterior
abdominal, regiunea celiac Luschka.
49. Proiectiile viscerelor abdominale ficat, vezica biliara, stomac, splina, pancreas,
duoden, apendice, puncte ureterale
Proiecia stomacului: Stomacul se proiecteaz la nivelul epigastrului i al
hipocondrului stng.
La nivelul epigastrului, zona de proiecie in care stomacul vine in raport direct,
nemediat cu peretele anterior abdominal, poart numele de triunghi gastric Labb,
delimitat astfel:
- superior i la dreapta - de linia de proiecie a marginii inferioare a
ficatului, de la nivelul epigastrului, care unete extremitatea anterioar a
coastei 10, din dreapta, cu articulaia sterno-condral 7, din stnga.
- superior i la stnga - de rebordul costal stng, ntre extremitile
anterioare ale coastelor 7-10.
- inferior - de linia orizontal ce unete extremitatea anterioar a coastelor
10 ( dr-st).
Trigonul gastric Labb este zona de abord chirurgical al stomacului, deoarece la
acest nivel, faa anterioar a stomacului vine n raport direct cu peretele abdominal
anterior.
La nivelul hipocondrului stng, zona de proiecie a fundului gastric, poart numele
de spaiul semilunar Traube. Are forma unei calote, cu convexitatea orientat
superior i la stnga, delimitata astfel :
superior, stomacul muleaza hemidiafragma stanga, care ajunge la punctul
de maxima inaltime in sp. 5 ic. stang, pe linia mediocalviculara.
inferior, de rebordul costal stng, intre extremitatile anterioare ale
coastelor 7 si 10.
La percuie, aici se obine un sunet sonor (timpanism gastric), datorit prezenei
aerului n fornixul gastric.
Cardia se proiecteaz:
pe schelet, pe marginea stng a vertebrei T11
pe peretele abdominal anterior, n dreptul articulaiei condrosternale 7 stngi (n unghiul dintre apendicele xifoid i rebordul
costal).
Pilorul se proiecteaz, pe schelet, la dreapta vertebrei L1 sau a discului L1-L2.
Proiecia duodenului si a fundului vezici biliare. Raportat la coloan:
- duodenul superior se proiecteaz pe flancul drept al vertebrei L1
- duodenul descendent se proiecteaz la dreapta vertebrelor L2-L3
- duodenul orizontal se proiecteaz pe vertebra L3 (eventual L4)
- duodenul ascendent se proiecteaz pe flancul stng al vertebrelor
L2-L3
- flexura duodeno-jejunal se proiecteaz flancul stng al vertebrei
L2
49
Prin unghiului drept care are varful la ombilic se traseaza linia bisectoare. In locul in
care aceasta se intersecteaza cu rebordul costal drept se proiecteaza fundul vezicii
biliare ( punctul Murphy). La 2-4 cm inferior de acesta, pe aceeai linie, se gsete
punctul dureros duodenal.
Raportat la coloan, canalul coledoc corespunde nivelului vertebrelor L1-L3.
Proiecia apendicelui
Poziia punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular) are o mare variabilitate,
ncadrndu-se ns, de regul, la nivelul trigonului descris de Iacobovici, delimitat:
o superior i la dreapta, de linia spino-ombilical
o inferior, de linia bispinoas
o la stnga, de linia pararectal dreapt (marginea lateral a
muchiului drept abdominal).
Majoritatea punctelor dureroase apendiculare se nscriu n acest trigon.
Punctele dureroase apendiculare:
- pe linia spino-ombilical
o punctul Mac-Burney, situat unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale drepte
o punctul Monro, situat la intersecia liniei spino-ombilicale drepte cu marginea
lateral a dreptului abdominal
- pe linia bispinoas
o punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi ale liniei bispinoase.
o punctul Sonnenburg, situat la intersecia liniei bispinoase cu marginea
lateral a dreptului abdominal
Proiecia colonului
Flexura colic dreapt se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii cu
coasta a X-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice drepte corespunde vertebrei
L2.
Flexura colic stng se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii cu
coasta a IX-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice stngi corespunde vertebrei
T12.
Proiecia ficatului
Proiecia ficatului ocup hipocondrul drept, partea superioar a epigastrului i o
parte a hipocondrului stng. Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de
mobilitate fiziologic: coboar cu 2-3 cm n inspirul profund i n ortostatism.
Limitele exacte ale proieciei se stabilesc prin percuie i, deoarece la percuie se
obine un sunet mat (organ parenchimatos, aflat n contact cu peretele), aria
proieciei poart numele de matitate hepatic.
Limita superioar
Superior, ficatul muleaz hemidiafragma dreapt, astfel nct, pe peretele anterolateral, limita superioar a matitii hepatice corespunde proieciei cupolei
diafragmatice, fiind reprezentat de o linie curb, care uneste intersectia spaiului V
intercostal, pe linia medioclavicular stng, cu intersectia coastei V, cu linia
medioclavicular dreapt.
Limita inferioar
ncepe pe peretele posterior al hemitoracelui drept, din punctul situat la intersecia
coastei a XI-a cu linia medio-scapular, apoi urmrete rebordul costal drept, pn
50
diafragmatice parietale respective. Aceste spaii atunci cnd sunt largi, favorizeaz
apariia herniilor diafragmatice anterioare ( cel mai frecvent herniaz pe aici colonul
transvers). Aceste spaii fac parte din zonele slabe ale diafragmei i se numesc
trigonuri sternocostale.
ntre originile pri costale i lombare a diafragmei se gsesc spai de form
triunghiurale, numite trigonuri lombocostale. Ele sunt situate ntre lig. arcuat lateral
i originea de pe coasta a XII-a a prii costale. La nivelul acestor trigonuri
lombocostale, grsimea pararenal aparinnd spaiului retroperitoneal se continu
cu . conj. adipos subpleural din dreptul recesului costodiafragmatic respectiv. Cnd
aceste spaii sunt mai mari pot deveni orificii herniare pe unde viscerele
abdominale (mai ales n stnga) pot hernia n cavitatea toracic (mai frecvent
stomacul, mai rar splina sau colonul transvers). Tot pe aici se pot propaga infecii
din loja renal n cavitatea toracic i invers.
Faa inferioar a diafragmei este nvelit de fascia diafragmatic inferioar, parte
a fascieiendoabdominale. Peritoneul parietal diafragmatic, dublat de un strat subire
de esut conjunctiv, ader strns de aceast fa a diafragmei, cu excepia unor
mici poriuni: zona de aderen cu area nuda hepatis, zona de contact cu glandele
suprarenale i feele posterioare ale rinichilor.
Inervaie: n. frenic din plexul cervical C3,4,5
Vascularizaie: diafragma este irigat de ramuri din arterele pericardofrenice,
arterele diafragmatice superioare, arterele musculofrenice, a. intercostale VI-XI i a.
subcostal. ntoarcerea venoas este realizat de venele diafragmatice superioare,
venele pericardofrenice, venele diafragmatice inferioare, venele musculofrenice,
venele intercostale VI-XI i vena subcostal. Prin aceste vene se realizeaz
anastomoze de tip cavo-cav i porto-cav.
54