UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENFERMERA

PRCTICA COMUNITARIA

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTES CON

DIAGNSTICO DE GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD

PREZ GARCA MARA ELENA

LIC. ADRIANA RAMIREZ MEJIA

07/MAYO/2011

NDICE
INTRODUCCIN........................................................................................................... 1
JUSTIFICACIN............................................................................................................ 2
OBJETIVOS.................................................................................................................. 3
VALORACIN............................................................................................................... 4
EXPLORACIN FSICA.................................................................................................. 5
HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA............................................................................. 9
RAZONAMIENTO DIAGNSTICO.................................................................................. 18
DIAGNSTICOS.......................................................................................................... 24
EVALUACIN.............................................................................................................. 29
BLIBLIOGRAFA.......................................................................................................... 30
ANEXOS..................................................................................................................... 31
GLOSARIO................................................................................................................. 32

INTRODUCCIN
El diagnstico de enfermera se dise para una paciente femenina de 55 aos con
factores de riesgo visibles en alimentacin y dficit de conocimientos importantes como
mujer.
Est integrado con los objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos a
partir de la exploracin fsica y la historia clnica que estn incluidos en el mismo. Al
igual de los cuatro diagnsticos realizados de diferente tipo(real, de riesgo, educacin
para la Salud y bienestar) incluyendo los resultados esperados y las intervenciones de
enfermera que se deben de implementar.
En el ltimo apartado se presenta la evaluacin que est directamente relacionada con
el logro de los objetivos planeados. Agregando como complemento un glosario de
trminos y un material didctico utilizado.

JUSTIFICACIN
La necesidad de elaborar este diagnstico de enfermera fue para detectar los factores
de riesgo que existen en la paciente y as fomentar el autocuidado, la promocin de la
salud, la prevencin de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de
vida.
Se identific que la paciente presenta un dficit de conocimiento en relacin a la auto
exploracin de mamas y que padece hipertensin arterial sin tener antecedentes
familiares lo que implica un factor de riesgo de contraer otras enfermedades. Al mismo
tiempo se encontr que tiene factores en cuanto a problemas odontolgicos y
metablicos.
Al analizar estos factores y realizar mismo diagnstico me ayud de reforzamiento de
conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2011-2012, contrarrestando la
dificultad de distinguir diversos diagnsticos y tener una mejor habilidad en el uso
adecuado del NANDA, NIC y NOC.
Por esta razn dicho programa se estructur para ser utilizado y analizado por el
alumno mismo de acuerdo a la planeacin, ejecucin, evaluacin de acciones,
promocin y prevencin de la salud que de acuerdo a las etiquetas diagnsticas detect
en la paciente.

OBJETIVOS
General.
Disear estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente.

Especficos.

Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la Educacin para

la Salud.

Establecer tiempos y formas del proceso enseanza-aprendizaje de modo que

adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad de vida.

VALORACIN
EXPLORACIN FSICA

Femenino de 55 aos de edad con 51kg de peso y 1.54 m de altura, refiere padecer
Hipertensin

Arterial

sin

antecedentes

familiares

de

enfermedades

crnico

degenerativas (HTA, DM, Obesidad) tambin presenta problemas odontolgicos como

la presencia de caries y dos coronas en dientes incisivos y un pequeo herpes peri
bucal en el labio inferior del lado izquierdo.
Casada con nivel de escolaridad bsico (primaria) dedicada al hogar, profesa la religin
catlica cuenta con asistencia mdica institucional por parte del seguro popular y existe
un ingreso mensual de 2501 a 3000 pesos.
La paciente refiere un correcto manejo de sus alimentos al lavar y desinfectar
correctamente frutas y verduras y consumir carne bien cocida. En su alimentacin se
observa un alto consumo de carbohidratos y bebidas gaseosas al igual que un alto
consumo de aceites vegetales para cocinar diariamente estos son los puntos mas
destacables de su alimentacin en general mantiene una dieta balanceada.
Su vivienda es rentada y est construida principalmente por ladrillos, techo de concreto
y

piso de cemento, adems de que una porcin de la construccin se encuentra

deteriorada por causa de fuego. Cuenta con cuatro dormitorios, cocina y bao intra
domiciliarios, viviendo en condiciones insalubres. Existe la disponibilidad de agua,
drenaje y luz elctrica. El almacenamiento de agua es en tinaco con limpieza de este
cada 6 meses, agua de la cual se ocupa para el consumo diario. La ventilacin e
iluminacin son inadecuadas.
Convive con cuatro mascotas (caninos) vacunadas y un animal de corral en situacin
correcta, existe la presencia de fauna intra domiciliaria como cucarachas y ratas.
La paciente no consume tabaco pero dentro de su hogar los integrantes lo realizan lo
cual la convierte en fumadora pasiva siendo este un factor de riesgo de problemas en
las vas respiratorias.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PRCTICA COMUNITARIA
EXPLORACIN FSICA

PREZ GARCA MARA ELENA

LIC. ADRIANA RAMREZ MEJIA

MXICO D.F, MAYO 2012

EXPLORACIN FSICA PARA EL PRIMER AO DE LA CARRERA

Cabeza
Simetra Normal Configuracin del crneo

Cuero cabelludo Normal

Cabello Teido, corto y reseco

Caractersticas

Cara
Simetra Normal.
Caractersticas de la piel Humectada

Observaciones Forma ovalada

Ojos
Simetra Normal

Ceja Poco poblada Pestaas Cortos.

Prpados Amplios Conjuntivas

Esclertica Blancas

.Pupilas Normal

Reflejo motor Normal

. Campos cardinales Normal

Agudeza visual Deficiente

miopa
.

.
.

. Observaciones Refiere utilizar anteojos por problema de

Trax
Respiracin
Frecuencia 18

. Tipo Estnico (Normal)

Forma y simetra del trax Normal

Presencia de lesiones Ninguna

Observaciones

Corazn
Foco mitral
Localizacin

. Frecuencia 70

Latidos
A)
B)
C)
D)
E)

Apical 69
Artico 2 ESPACIO 66
Artico 3 ESPACIO 68
Pulmonar 67
Tricspide 67

.
.
.
.
.

Mamas y axilas

DATOS DE EXPLORACINANORMALIDADES DETECTADAS

AUMENTO DE VOLUMEN
ALTERACIONES EN LA FORMA
ALTERACIONES EN EL COLOR
CICATRICES,FISTULAS O HERIDAS
AUMENTO DE TEMPERATURA
ALTERACIONES EN EL PEZN
RETRACCIONES O HUNDIMIENTOS
COSTRAS
ESCURRIMIENTO
TUMORACIN PALPABLE
GANGLIOS PALPABLES
OTROS DATOS
Lesiones Ninguna
.

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
----

Odo
Pabellones auriculares
Simetra Normal
.Tamao Medianos

. Forma

Normal
.

Conducto auditivo:
Presencia de secreciones Ninguna

.
7

Presencia de cuerpos extraos

No

Agudeza auditiva Buena

Observaciones
Nariz
Simetra Normal

Caractersticas fosas nasales amplias

Presencia de secreciones y caractersticas
Permeabilidad de la va area

.
No

Normal

Observaciones

.
.

Boca
Labios Delgados, Humectados con presencia de ligero herpes peribucal el labio inferior

Dientes

Presencia de caries, y 2 coronas en dientes incisivos

Lengua
Sin bordes anormales, con buena movilidad y sin presencias de ndulos,
induraciones o lesiones
.
Faringe
Observaciones Sin presencia de irritacin o lesiones

Cuello
Simetra Normal

Crecimiento de ganglios ---

Movilidad Sin Dificultad

Pulsaciones 70

Observaciones Sin inflamacin de ganglios

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PRCTICA COMUNITARIA
HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

PREZ GARCA MARA ELENA

LIC. ADRIANA RAMREZ MEJIA

MXICO D.F, MAYO 2012

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

FECHA

5/Abril/2012

SECTOR O MICRO REGION

GAM

.
.

1. DATOS PERSONALES.
1.1 Nombre Lidia Jaime Guzmn
1.2 Sexo

Femenino

. 1.3 Edad

.
55

. 1.4 Estado Civil

Casada

1.5 Lugar de origen Mxico

.
.

1.6 Domicilio Borodin 55

2. PATRONES FUNCIONALES.
PATRN N. 1, PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
1.7 Considera que tiene algn problema de salud?
No

1.8 A quin ha solicitado ayuda o tratamiento?

---

1.9 Tuvo algn problema para seguir las indicaciones?

---

. Cul ---

1.10 Cmo se ha tratado el problema en casa?

---

1.11 Este problema lo ha presentado anteriormente?

. Con que frecuencia?

--

---

1.12 Cules son los motivos por los cuales acude al mdico?
---

1.13 Qu hace para prevenir enfermedades?

Cuidarme de acuerdo a la temporada

1.14 Con qu frecuencia realiza los siguientes hbitos higinicos?

Bao

Diario

. Cambio de ropa Diario

Aseo de manos

Frecuente

. Aseo bucal

.
2 veces al da

ALIMENTOS
1.15 Lava y desinfecta las frutas y verduras?
Si

. Con que? Microdin (yodo)

1.16 Cmo conserva los alimentos?

10

Refrigerador

1.17 Qu tipo de agua ingiere?

Potable

VIVIENDA
1.18 Nmero de cuartos (sin cocina y sin bao)

1.19 Tipo de bao Independiente

1.20 Tipo de iluminacin

Insuficiente

1.21 Nmero de ventanas por cuarto

1.22 Animales domsticos Si

1.23 Dnde duermen?

. Cuntos 4

En el patio

1.25 Cul es el manejo de los desechos de stos?

basura
1.26 Fauna nociva

Recogerlos y almacenarlos junto con la

.
Si

. Cul

Cucarachas y ratas

SERVICIOS INTRADOMILICILIARIOS
1.27 Agua Intradomiciliaria

. Luz

. Drenaje

TOXICOMANAS
1.28 Fuma No

. Nmero de cigarrillos al da -----

1.29 Consumo de alcohol

No

1.30 Drogas No

. Frecuencia ----

. Frecuencia a la semana
. Tipo

----

----

RIESGOS PARA LA SALUD

1.31 Ha sufrido accidentes? Si. De qu tipo? Choque automovilstico
1.32 Recibi Tratamiento? No

.
.
11

1.33 Cundo se realiz el ltimo examen mdico? Hace 3 meses

1.34 Se realiza exploracin de mamas? No

.Con frecuencia

.
----

PATRN N. 2 NUTRICIN Y METABOLISMO

2.1 Cuntas veces a la semana consume los siguientes alimentos?
Carne3

.Leche 7

Cereales

. Huevo 3
. Leguminosas

. Frutas 3
0

.Verduras 3

. Alimentos chatarra 3

2.2 Tiene restriccin para la ingesta de algn alimento? No

2.3 Presenta alergia a algn alimentos? No
2.4 Cuntas comidas realiza al da?

. Cual

.Cual

.
---

----

2.5 Toma sus alimentos en horarios especficos? No

2.6 Qu cantidad de lquidos toma al da y de que tipo?

2.7 Se ha modificado su apetito?

1 litro por lo regular de frutas

Si

2.8 Respecto a los alimentos que consume Presenta algn malestar? No

. Cual

----

2.9 Ha tenido ganancia y prdida de peso en los ltimos 6 meses?

2.10 Utiliza algn suplemento alimenticio? No
. Para qu?

. Cual

Si

---

---

Consume algn producto para bajar de peso?

.recomendado por

.
No

. Cual

---

.
.

PATRN N. 3 ELIMINACIN
3.1 Nmero de micciones al da 2 a 3

.
12

3.2 Presenta algn problema al orinar? No

. Cul? ---

3.3 Cules son las caractersticas de su orina? Color mbar

INTESTINAL.
3.4 Nmero de evacuaciones al da 1

. Horario habitual de stas por las maanas

3.5 Ha observado sus evacuaciones? No

. Cmo son?

---

.
.

3.6 Presenta algn problema al evacuar? Ocasional . Cul? estreimiento

3.7 Qu utiliza para solucionar el problema? Ingesta de papaya

Quin se lo recomend? Un Familiar

PIEL
3.8 Cmo son sus caractersticas de su piel? Semi hidratada

3.9 Cmo es su transpiracin?

PATRN N. 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO

4.1 Cul es su ocupacin?

Ama de casa

4.2 Cuntas horas trabaja?

Tiempo completo

.
.

4.3 Su trabajo le produce alguna alteracin? Ocasionalmente

cansancio .
4.4 Practica algn ejercicio? No
4.5 Con qu frecuencia?

. Cul?

Cul?

Estrs, fatiga y

----

---

4.6 Presenta algn problema al realizar ejercicio?

4.7 En qu invierte su tiempo libre?

Hogar

No

. Cul?

---

.
.

PATRN N. 5 SUEO Y DESCANSO

13

5.1 Cuntas horas duerme?

6 Horas

5.2 Tiene problemas para conciliar al sueo?

5.3 Qu problema?

No

---

5.4 Requiere ayuda para dormir?

No

. De qu tipo?

5.5 Tiene periodos de reposo o sueo durante el da?

---

No

PATRN N. 6 COGNOSCITIVO- PERCEPTUAL

6.1 Cul es su nivel de escolaridad?

Primaria

6.2 Presenta alguna dificultad para aprender?

6.3 Tiene dificultad para ver?

.
No

Si

6.4 A que le atribuye el problema? Desconocido

6.5 Usa anteojos?

Si

6.6 Cundo realiz el ltimo cambio de anteojos?

6.7 Cul es la fecha de su ltimo examen visual?
6.8 Tiene dificultad al or?

2 aos

2 aos

No

6.9 A qu le atribuye el problema?

6.10 Usa algn aparato auditivo?
6.11 Con qu frecuencia lo utiliza?

---

No

----

6.12 Tiene problemas para percibir olores?

6.13 A qu le atribuye el problema?

.
No

---

6.14 Tiene algn problema de sensibilidad en alguna parte de su cuerpo?

6.15 A qu le atribuye el problema? --6.16 Presenta dificultad para hablar? No

.
Ninguno

.
.
.
14

6.17 A qu le atribuye el problema?

---

6.18 Tiene dificultad para leer o escribir? Si

6.19 A qu le atribuye el problema?

Al problema de dificultad visual

6.20 Con qu frecuencia? Siempre

6.21 Desde cundo?

Aproximadamente 6 aos

6.22 Le resulta fcil tomar decisiones? Si

6.23 Por qu?

Por las circunstancias

PATRN N. 7 PERCEPCIN DE S MISMO

7.1 Qu le gusta de su imagen corporal?

Cabello

7. 2 Qu no le gusta de su imagen corporal?

Ojos

7.3 Tiene cambios bruscos en su estado de nimo?

7.4 Cules?

.
.

Si (menopausia)

Depresin y enojo

7.5 Estos cambios le producen problemas?

7.6 De qu tipo?

No

---

7.7 Cmo se describe a s mismo en cuanto a su carcter?

Enojona

7.8 Cmo se describe de s mismo en cuanto a su personalidad?

Tolerante

PATRN N. 8 RELACIONES
8.1 Cmo est integrada su familia?
8.2 Cmo es su relacin familiar?

Esposo, tres hijos y tres nietos

Estable

8.3 Con quin de la familia se lleva mejor?

.
Hijo mayor

8.4 Tiene problemas de relacin en su familia, a que les atribuye el problema?

15

Si, por mi carcter y situacin familiar

8.5 Cmo aborda la familia los problemas?

8.6 Cmo es su relacin de trabajo?

Reunin familiar

----

8.7 Tiene problemas en el trabajo, a que los atribuye? --8.8 Se siente solo?

Si

. Con qu frecuencia?

.
Continuamente

8.9 A quin acude en busca de ayuda cuando tiene problemas?

8.10 Cmo es su relacin con la gente?

Hijo mayor

.
.

Buena

PATRN N. 10 TOLERANCIA AL ESTRS

10.1 Qu situaciones le producen tensin emocional?

Discusiones familiares principalmente

con el hijo menor

10.2 Qu hace para disminuir la tensin emocional?

Llorar

PATRON N 11 VALORES Y CREENCIAS

11.1 Cul es su religin?

Catlica

11.2 Le prohbe su religin algn tratamiento mdico?

Cul?

.
No

---

11.3 Qu es lo ms importante para usted en la vida? Tener a su familia

11.4 Qu planes a futuro tiene?

Ninguno

HISTORIA CLNICA
Fecha: 5 - Abril - 2012.
Paciente femenino de 55 aos de edad, casada dedicada al hogar
Lugar de origen: Mxico, Distrito Federal
Domicilio: Borodin s/n. Colonia Vallejo. Delegacin GAM, cp. 07870
16

Sntoma principal
Revisin general Prevencin de salud.
Padecimiento actual
Refiere que ocasionalmente presenta estreimiento y es hipertensa con tratamiento
continuo.
Exploracin fsica
Orientada, consiente, con escala de Glasgow de 15 presenta ligera deshidratacin con
fascie de cansancio y estrs. Adecuada entrada de aire en ambos campos pulmonares,
ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuados, sin soplos. Extremidades superiores
sin edema. Visible herpes peribucal pequeo en el labio inferior. Tratamiento anterior
bucal con presencia de dos coronas en los dientes incisivos.
FC: 70/m FR:12/m T: 36.6 TA: 110/ 70

17

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
Cabeza simtrica

PATRN

Se considera sana

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

En la exploracin fsica no se

Cabello teido y seco

anormalidades
o Ojos simtricos con cejas encuentran
por lo que se oriento al
tratamiento mdico a menos uniformes poco pobladas
paciente por medio de
de ser caso grave.
Presenta isocoria
promocin y fomento a la
Recurre a auto medicarse Esclertica blanca
No

recurre

ayuda

para preservar su salud

Desinfecta

alimentos

mantiene higiene personal

1.-Percepcin
mantenimiento de la salud

y Consume agua de la llave

Cuenta con servicios

Reflejo

motor

, cardinales

con

campos salud como mantenerla y

destello eliminar factores de riesgo
que puedan afectarla.

correcto
Cuello simtrico sin palpacin
de ganglios inflamados sin

Existe presencia de cuatro lesiones ni asimetra en el

mascotas y un animal de trax
corral

Pulso: 70 /min

No consume alcohol, tabaco FR: 18/min.

ni drogas
Refiere

T/A: 110/70
un

automovilstico

accidente Temperatura: 36 C
Labios:

delgados

No realiza autoexploracin de humectados

mamas

Focos cardiacos normales

Reflejos presentes
Se

identifica

riesgo

al
18

Realiza dos comidas al da en Peso: 51kg

consumir agua no potable y

horarios no especficos, sin Talla: 1.54 m

en escasa cantidad.

restriccin ni alergia a ningn IMC: 21.5

Se explico a la paciente la

tipo de alimento

Permetro de cintura:88

importancia de la ingesta de

Poca ingesta de agua

Temperatura: 36 C

agua

Modificacin de apetito por Labios

actividades estresantes
2.- Nutricin - Metabolismo

ligeramente problemas

deshidratados

como

Sin consumo de suplementos Boca:

alimenticios y productos para 2
bajar de peso

para

reducir
que

los

presenta

episodios

de

estreimiento y resequedad

coronas

en

dientes de labios.

incisivos, ligera presencia de Al igual que fomentar las

herpes peribucal y caries
Estructuras

normales

revisiones
en necesidad

dentales
de

un

la

cuidado

cavidad oral sin presencia de bucal

irritaciones

ni

secreciones Se le entrego una gua de la

anormales.

relacin entre dieta, ejercicio

Gorgorismos

dentro

del y peso corporal invitndola a

parmetro normal.

mejorar

su

conducta

alimenticia
1
3.- Eliminacin

Evacuacin

al

da, Funcionamiento renal normal

ocasionalmente estreida.
2-3

micciones

al

da

Se

palpa

movimiento

sin perstasis normal

Existe

normal

de

acuerdo

gastrointestinales

Consumo de agua de la llave.

ingesta de agua

de

de enfermedades

problema alguno orina de Cantidad y calidad de orina consumo

coloracin mbar cristalina

riesgo

la potabilizada,

de

por

el

agua

no

hasta

el

momento no se presentan
19

Por

la

referencias

de Sin

anormalidades

por problemas relacionados con

examinacin de las heces no consumo de agua no potable

este punto.

refleja anomalas metablicos

Femenino
completo

de
al

tiempo Frecuencia

hogar,

respiratoria: La

sin 18/min.

4.-Actividad - Ejercicio

Presenta

padece

Hipertensin arterial lo cual

actividad fsica desgastante, T/A: 110/70

en constante estrs y fatiga.

paciente

es un factor de riesgo de

simetra

torcica, obesidad y diabetes por lo

Sin problemas para realizar sin presencia de lesiones.

cual se recomienda aumentar

ejercicio.

la actividad fsica con sus

No

presenta

Frmito tctil normal.

problemas Sin dificultad al respirar, ni debidas precauciones

respiratorios.

presencia de soplos.
Focos cardiacos normales.
Sin

malformaciones

fsicas(huesos, msculos)
Duerme un promedio de 6 Denota cansancio y fatiga.
hrs. al da.

Se

recomienda

disminuir

Vista cansada por dificultad situaciones estresantes.

Sin problemas para conciliar visual.

5.-Sueo - Descanso

el sueo.
Sin

periodos

Esclertica
de

blanca

reposo ligeramente irritada

durante el da
Calidad del sueo buena.

20

Nivel

6.- Cognoscitivo - Perceptual

acadmico

nivel Simetra auricular, sin mal Se le indica acudir a chequeo

primario

deformaciones del pabelln.

Sin dificultad para aprender.

Sin

Con dificultad visual.

secreciones

Sin dificultad de or ni hablar.

extraos.

Buena

resolucin

problemas

presencia

extraa
ni

oftalmolgico

para

el

de problema visual y un ajuste

cuerpos de graduacin, para disminuir

el desgaste de su vista.

de Simetra ocular.
Esclertica

blanca

ligeramente irritada
Reflejo motor sin anomalas
Conjuntiva normal.
Campos visuales normales.
Agudeza visual deficiente.

Generalmente

autoestima Actitud positiva

buena.
7.-

Autopercepcin-

concepto

Se

percibe

una

buena

Conforme con su apariencia autoestima con cambios de

Auto Cambios de animo

fsica

nimo relacionados con la

Se describe enojona pero Contacto visual alicado

tolerante.

Postura

corporal

menopausia

problemas

tranquila, familiares.

con imagen aparentemente

presentable e higinica

Familia
8.- Rol- Relacin

constituida

por Existe unidad familiar mutua y No presenta problemas para

esposo, hijos y nietos.

estable.

relacionarse con las personas

Relacin familiar estable.

Estrs por el hijo menor

ni es una persona conflictiva.

21

Mejor relacin con el hijo

Se

le

sugiere

que

siga

mayor

abordando de igual manera

Abordan los problemas con

los problemas familiares

reuniones y hablando.
Con

frecuencia

tiene

sentimiento de soledad.
9.-Sexualidad- Reproduccin

Familia

integrada

de

personas

--- --- --- ---

--- --- --- ---

Atraviesa la menopausia
Regularmente

tranquila, Visiblemente tranquila pero Se

ocasionalmente estresada

le

oriento

con diferencias con el hijo consecuencias

de
de

las
la

10.- Adaptacin - Tolerancia Sin usos de sustancias para menor

depresin y posibles cadas

al estrs

al consumo de sustancias

aliviar el estrs, se desahoga Denota cansancio

llorando

Existe mayor apoyo del hijo toxicas.

primognito

Creencia catlica
11.- Valores - Creencias

Profesa la religin catlica

---

La religin no le prohbe
algn tratamiento mdico
Lo ms importante es su
familia.

22

DIAGNSTICOS

Dx. REAL
NANDA
Etiqueta Dx: Deterioro de la Mucosa Oral
Dominio 11: Seguridad/Proteccin
Clase 2: Lesin Fsica
Relacionado con: Infeccin
Manifestado por: sangrado, edema y lesiones orales.
NOC
Etiqueta Dx: Deterioro de la Mucosa Oral
Higiene Bucal
Limpieza de la boca, dientes, encas, lengua o dentaduras.
Dolor
Lesiones de la mucosa Oral.
NIC
1720 Fomentar la Salud Bucal
Fomentar las revisiones dentales regulares
Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad
Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como habito.
1710 Mantenimiento de la Salud Bucal
Establecer una rutina de cuidados bucales
Establecer chequeos dentales, si es necesario
Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con
frmacos.
Dx. RIESGO
NANDA
Etiqueta Dx: Riesgo de estreimiento
23

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

Clase 2: Funcin gastrointestinal
Relacionado con: Actividad fsica insuficiente, aporte insuficiente de fibra, mala
alimentacin.
NOC
Etiqueta Dx: Riesgo de estreimiento
Apetito
Ingesta de alimentos
Ingesta de Nutrientes
Ingesta de lquidos
Hidratacin
Ingesta de lquidos
Movilidad
Movimiento muscular
Correr
Movimiento de la posicin corporal
NIC
5246 Asesoramiento Nutricional
Utilizacin de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de
modificacin de la dieta
Establecer una relacin de ayuda interactiva centrada en la confianza y

establecer la duracin del asesoramiento

Determinar la ingesta y los hbitos alimenticios del paciente.
Proporcionar informacin a cerca de la necesidad e modificar la dieta por
razones de salud.

5614Enseanza: Dieta Prescrita

Explicar al paciente el propsito de la dieta
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta
Remitir al paciente a un dietista experto en nutricin

24

DX. EDUCACIN PARA LA SALUD

NANDA
Etiqueta Dx: Gestin ineficaz de la propia Salud
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 2: Gestin de la Salud
Relacionado con: Dficit de concomimientos
NOC
Etiqueta Dx: Conocimiento: Fomento de la Salud
25

Auto deteccin recomendada para deteccin del cncer

Riego de enfermedades hereditarias
Relacin entre dieta, ejercicio y peso.
NIC
5246 Asesoramiento
Utilizacin de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de
modificacin de la auto cuidado.
Establecer una relacin de ayuda interactiva centrada en la confianza.

26

Dx. BIENESTAR
NANDA
Etiqueta Dx: Disposicin para mejorar la nutricin
Dominio 1: Promocin
Clase 2: Gestin de la Salud
Manifestado por: Deseo de mejorar la nutricin seguimiento de un estndar.
NOC
Etiqueta Dx: Disposicin para mejorar la nutricin
Conocimiento: Dieta
Dieta recomendada
Comidas que debe evitar
Lquidos que debe evitar
Conocimiento: Manejo del peso
Beneficios de la actividad y ejercicio.
NIC
5246 Asesoramiento Nutricional
Utilizacin de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de
modificacin de la dieta
Establecer una relacin de ayuda interactiva centrada en la confianza y

establecer la duracin del asesoramiento

Determinar la ingesta y los hbitos alimenticios del paciente.
Proporcionar informacin a cerca de la necesidad e modificar la dieta por
razones de salud.

5614 Enseanza: Dieta Prescrita

Explicar al paciente el propsito de la dieta

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EVALUACIN
Los objetivos planteados con la paciente se lograron en un 80%. En el diagnstico
de riesgo del estreimiento se valoro los conocimientos previos que tena y as
reorientarla hacia una dieta equilibrada con una mayor ingesta de lquidos con la
importancia que si va a realizar la ingesta de agua de la llave, previamente la
hierva para no contraer ninguna parasitosis intestinal.
En cuanto a esto ltimo la paciente refiere que nunca ha tenido problemas por
beber agua de la llave pero que iba a tratar de cambiar el hbito.
En el diagnstico de deterioro de la mucosa oral, la paciente se encontraba en
tratamiento con una pomada, adems que se le explico la importancia de la
higiene bucal, estableciendo rutinas de la misma y hacer revisiones dentales
continuas.
En la auto exploracin de mamas se expuso la importancia de tiene el revisarse
por lo menos una vez al mes y en las condiciones en que debe explorarse. Se
ejemplifico la tcnica correcta de la exploracin de mamas para al final de esto
evaluar a la paciente del aprendizaje significativo adquirido.

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BLIBLIOGRAFA

1. Gua para el cuidado de la salud en mujeres de 20 a 59 aos. Edicin:

coordinacin general de comunicacin social del IMSS, Mxico DF: Instituto
del seguro social; Ultima impresin. 2008.

2. M. Bulechek., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Quinta

edicin. Elsevier Mosby. Barcelona Espaa 2009.

3. Marion Johnson, DIAGNSTICOS ENFERMEROS, RESULTADOS E

INTERVENCIONES. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elsevierscience.
Madrid Espaa, 2002.

4. Sue Moorhead, Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier.

Barcelona Espaa 2009.

5. T. Heather Herman, NANDA internacional. Diagnsticos Enfermeros:

Definiciones y clasificacin 2009-2011.Elsevier, Barcelona Espaa, 2009.
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CIBERGRAFA
1. www.who.int/es/
2. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/index-indice.htm
3. http://es.thefreedictionary.com
4. http://www.wordreference.com

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ANEXOS

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GLOSARIO
ALICADO: Triste y desanimado// Dbil falto de fuerzas.
BIPEDESTACION: Actitud normal en el hombre, apoyado sobre los pies.
CNCER: Clulas anormales que se multiplican sin control y pueden invadir los
tejidos cercanos.
FACIES: Expresin de la cara en las enfermedades
FRMITO TCTIL: Son las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema
broncopulmonar durante el habla.
ISOCORIA: Pupilas de igual tamao.
MENOPAUSIA: Ausencia de menstruacin debida a la cada abrupta de
estrgenos, secundaria a la progresiva y total desaparicin de los folculos en el
ovario.
PERISTALTISMO: Es una serie de contracciones musculares organizadas que
ocurren a todo lo largo del tubo digestivo y que tambin se observa en los rganos
tubulares que conectan los riones a la vejiga.
PRIMOGNITO: hijo que nace en primer lugar.
PROFESAR: Aceptar y seguir una religin, doctrina o creencia.
SOPLOS: Vibraciones auditivas prolongadas variables en intensidad, frecuencia,
calidad, configuracin y duracin.

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