Curso Básico de Cirugía Menor

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Curso de Formacin
Continuada
Curso bsico de ciruga menor.
Mdulo 1
Coordinador:
Alberto Sacristn Rubio

CS Ibiza; rea-1. Madrid
Autores:
Jos Damin Garcs Ranz

CS General Ricardos; rea-11. Madrid
Alicia Herrero de Dios

CS Miguel de Cervantes; rea-3. Madrid
Jos Manuel Mntrida Rodrguez

CS Alcalde Bartolom Fernndez; rea 8. Madrid
Reyes Ramrez Arrizabalaga

CS Alameda de Osuna; rea-2. Madrid

0,7 CRDITOS
ACTIVIDAD ACREDITADA
POR LA COMISIN DE
FORMACIN CONTINUADA
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INTRODUCCIN
CS Miguel de Cervantes; rea-3. Madrid
JUSTIFICACIN DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

La ciruga menor realizada en Atencin Primaria consiste en una serie de procedimientos sobre estructuras accesibles (piel,
mucosas, anejos y estructuras subcutneas). La ciruga menor es una necesidad asistencial para la poblacin, y su ejecucin se
realiza en poco tiempo (entre 15 y 30 minutos). Estas intervenciones son tcnicamente sencillas, no requieren un instrumental
quirrgico complejo y el riesgo de complicaciones es escaso.
Los procedimientos que habitualmente se realizan en Atencin Primaria y que iremos revisando a lo largo de los mdulos son:
la reparacin y las suturas de heridas, la incisin y el drenaje de abscesos, la escisin tangencial (afeitado y curetaje), la escisin
cilndrica (punch), la escisin fusiforme, la extirpacin de lesiones subcutneas, la avulsin y la matricectoma ungueal, la criociruga y la electrociruga.
Sin embargo, la realizacin de estos procedimientos va a depender de la capacitacin de cada profesional y la disponibilidad
de instrumental existente en cada caso.
Antes de cualquier intervencin nos aseguraremos del cumplimiento de estas condiciones:
El diagnstico de la lesin debe estar claro (ante cualquier duda nos abstendremos y solicitaremos la valoracin de un especialista).
La existencia de una indicacin quirrgica clara de la lesin.
El conocimiento y la capacitacin del profesional en la realizacin de la tcnica quirrgica es adecuado.
Disponibilidad de los medios necesarios.
Ausencia de contraindicaciones.
Informar adecuadamente al paciente y obtener su consentimiento expreso.
Para hacer ciruga menor no se requiere la realizacin de pruebas previas como analticas o electrocardiogramas, pero s es indispensable una buena historia clnica que nos permita evitar complicaciones y detectar contraindicaciones de la misma. As, descartaremos posibles alergias a frmacos (anestsicos locales o antibiticos), medicacin habitual, complicaciones en cirugas
previas, predisposicin a hemorragias por enfermedades o tratamientos antiagregantes o anticoagulantes y embarazo actual.
Otras precauciones que siempre debemos tener en cuenta son:
No aplicar tcnicas destructivas sin un diagnstico seguro.
No cortar tejidos sin visin directa durante la ciruga.
Enviar las lesiones extirpadas a Anatoma Patolgica.
Garantizar la recepcin del informe y un seguimiento posoperatorio adecuado.
INDICACIONES
Las lesiones que hay que tratar en el mbito de la Atencin Primaria mediante los procedimientos previamente comentados son:
Tcnicas urgentes (instrumental bsico)

Heridas cutneas: tcnica de Fiedrich y sutura.
Abscesos cutneos: incisin y drenaje.
Trombosis hemorroidal.
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Tcnicas programadas (instrumental completo)

Lesiones epidrmicas: verrugas, molusco contagioso, fibromas blandos, lentigo solar, queratosis seborreica, queratosis actnica (curetaje, afeitado, criociruga).
Lesiones dermo-epidrmicas: dermatofibromas, angiomas (punto rub), granuloma pigeno, nevus (escisin fusiforme, escisin cilndrica, electrociruga).
Lesiones subcutneas: quistes, lipomas (extirpacin).
Ua encarnada y patologa ungueal (avulsin, matricectoma, biopsia).
CONTRAINDICACIONES
Mediante una detallada historia clnica y exploracin fsica al paciente, descartaremos las contraindicaciones para realizar ciruga menor.
Circunstancias locales
Antecedentes conocidos de cicatrizacin hipertrfica o queloidea.
Sospecha clnica de lesin cutnea maligna.
Circunstancias generales
Antecedentes de reaccin alrgica previa a anestsicos locales.
Alteraciones de la coagulacin patolgica o farmacolgica. En pacientes anticoagulados se recomienda que se realice la
intervencin en el entorno hospitalario. Los pacientes antiagregados debern suspender el tratamiento 7 das antes de la
intervencin, y no reiniciarlo entre 2 y 7 das despus.
Diabetes mellitus evolucionada con afectacin vascular o con mal control metablico.
Vasculopata perifrica grave.
Situaciones que provoquen atrofia cutnea o interferencias con la cicatrizacin normal.
Dficits inmunitarios que aumenten el riesgo de infeccin.
Sujetos no colaboradores o que no hayan dado su consentimiento.
Existe otra contraindicacin en funcin de la localizacin de la lesin, por el riesgo de daar estructuras nobles. Por
eso, se deben evitar intervenciones en: ngulo mandibular (nervio facial, glndula partida), sien (rama frontal de nervio facial), zona retroauricular (nervio auricular mayor), canto interno del ojo (aparato lagrimal), tringulo posterior de
cara lateral del cuello (nervio espinal), fosa supraclavicular (pleura), axila (plexo y vasos braquiales), ingle (nervio y vasos
femorales), epitrclea (nervio cubital), cara palmar de mueca (nervio mediano y cubital, arteria radial y cubital), caras
laterales de dedos (nervio digitales).
REQUISITOS MNIMOS PERSONALES Y DEL EQUIPO

Los profesionales sanitarios deben tener una formacin adecuada y no slo los mdicos. El personal auxiliar clnico debe ser
responsable de la limpieza, la esterilizacin y la custodia del instrumental, controlando el estado y la localizacin del material.
El personal de enfermera debe ayudar y colaborar en la intervencin.
Por ello, es fundamental la coordinacin interna entre todos los estamentos para una realizacin de actividades de ciruga
menor de forma estable.
Es imprescindible tener unas normas de funcionamiento comn: coordinar las actuaciones centralizando las citaciones para
garantizar la disponibilidad del espacio fsico, un instrumental estril disponible, personal auxiliar para ayudar en la interven-
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cin, un sistema de registro unificado, programa del ordenador, etc. Se intentarn evitar las interferencias, interrupciones o
requerimientos para otras actividades asistenciales durante el tiempo que dure la intervencin.
El registro de la actuacin es fundamental, por lo que en la historia informatizada del paciente deben quedar reflejados datos
como la fecha, el nombre del paciente, el nombre del mdico y el ayudante, el diagnstico de la lesin, el tipo de intervencin
que se realiza y si hay envo de muestras a anatoma patolgica (datos que suelen estar incluidos en los protocolos de ciruga
menor que utilizamos en Atencin Primaria). Si las historias no estuvieran informatizadas, se registrara en la historia de papel.
Adems, se puede valorar tener un libro de registro en la propia sala donde se realiza la ciruga.
Tambin debemos disponer de algn fichero para archivar los documentos de consentimiento informado.
Es imprescindible un circuito gil con el servicio de Anatoma Patolgica para el estudio y la confirmacin de las lesiones
extirpadas. Para evitar la sobrecarga del mismo, se pueden consensuar excepciones al envo como acrocordones o quistes epidrmicos, que son lesiones benignas claramente identificables.
Circuito del proceso en el centro de salud

Captacin. Se realizar en las consultas de Medicina o Enfermera, y se les citar para una consulta concertada con el
mdico.
Primera consulta. Valoracin. El facultativo valorar la indicacin quirrgica y si es factible en el centro de salud. Si el
paciente no cumple los criterios de inclusin, se derivar al especialista correspondiente.
Tras descartar las contraindicaciones e incluirle en el protocolo, el paciente ser informado de los riesgos y los beneficios de la intervencin, posibles complicaciones y otras alternativas al procedimiento quirrgico (para ello, podemos
apoyarnos en la hoja informativa del documento del consentimiento informado). Si el paciente acepta ser intervenido,
se le entregar la hoja de registro del consentimiento donde quedar reflejada la fecha, el tipo de intervencin, el nombre y la firma del mdico que realiza el consentimiento y el nombre y la firma del paciente (o tutor legal si el paciente es incompetente). Este documento se guardar en la historia clnica del paciente o el fichero designado para ello.
Finalmente, ser citado para la realizacin del procedimiento de ciruga menor reservando un tiempo mnimo de 1530 minutos.
Segunda consulta. Intervencin. El mdico y el personal de enfermera se encargarn de la preparacin del material
necesario para la intervencin, as como de la realizacin de la ciruga. El material extirpado se remitir para su anlisis
al servicio de Anatoma Patolgica. Todo el material utilizado se recoger y se depositar en los contenedores apropiados, o se enviar a esterilizacin. Tambin es recomendable dar al paciente una hoja informativa con recomendaciones
posoperatorias.
Seguimiento. Los enfermos intervenidos sern valorados por su enfermera en las primeras 48 horas para detectar posibles
complicaciones. Si existieran, procedern a su tratamiento o derivarn al mdico.
Comunicacin de resultados. El informe anatomopatolgico vendr dirigido al mdico responsable, quien comunicar el
resultado al paciente y lo registrar en el protocolo, quedando archivado en la historia del paciente. Si el resultado lo requiere, se derivar al paciente a atencin especializada.
Mantenimiento de la sala de ciruga. El responsable de enfermera organizar los turnos de revisin del material y la reposicin con otros profesionales del EAP. La limpieza de la sala se har por la maana y por la tarde.
PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO Y DEL PERSONAL

La sala de ciruga
Como los procedimientos de ciruga menor nunca van a penetrar cavidades corporales cerradas, no se requiere un quirfano
convencional. Por ello, cualquier sala preparada puede ser vlida, siempre que garantice un campo quirrgico donde se interviene y una superficie donde se coloque el instrumental estril.
Lo ptimo sera disponer de una sala especfica con un equipamiento mnimo:
Camilla y asiento: regulable y articulada para la comodidad del paciente y el mdico. Se situar en el centro de la sala para
poder acceder desde todos los lados.
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Mesa instrumental: con ruedas para favorecer su desplazamiento.

Fuente de luz: lmparas dirigibles y de luz fra.
Lavabo con agua corriente, dosificadores de jabn y grifos que eviten su cierre manual.
Contenedor de residuos.
Material bsico de resucitacin y viales de adrenalina por si hubiera una reaccin alrgica a anestsicos o complicaciones
intraoperatorias.
Los profesionales
El personal sanitario que vaya a participar en intervenciones de ciruga menor debe estar correctamente vacunado del ttanos
y la hepatitis B.
No se requiere una vestimenta especial, se puede hacer con un pijama clnico o una bata limpia, y no hace falta que sea estril. El uso de guantes es imprescindible, y ser doble en caso de intervenciones a pacientes con hepatitis o sida. Tambin es
recomendable el uso de mascarilla, gorro y gafas para evitar la contaminacin del campo y proteger a los profesionales.
El lavado de manos y antebrazos debe ser minucioso. Previamente nos retiraremos todos los anillos y complementos. En una
posicin con las manos ms elevadas que los codos nos mojamos, para el arrastre de restos, desde las manos hasta los antebrazos. Luego nos lavamos con alguna solucin antisptica de povidona yodada o clorhexidina frotando todas las superficies de las
manos al menos tres veces en dos minutos, insistiendo en uas y pliegues interdigitales (rutina de Ayliffe, figura 1). Seguidamente
se proceder al aclarado con agua corriente, y finalmente nos secaremos con compresas o toallas de papel estriles.
La adecuada colocacin de los guantes es fundamental para no romper la esterilidad externa de los mismos. La insercin del
primer guante se realizar con la mano contraria por el puo evertido (figura 2). El segundo guante se coloca traccionando con
la mano contraria, ya enguantada, por la cara externa del puo evertido (figura 3).
El paciente siempre debe estar en posicin de decbito y encontrarse cmodo. El profesional tambin adoptar una postura
cmoda sin tener que inclinarse mucho sobre el campo quirrgico, y en procesos largos es preferible que est sentado.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Figura 1.
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Figura 2.
Figura 3.
El campo quirrgico
Haremos una limpieza del campo con agua y jabn o suero a presin para la eliminacin mecnica de restos. La zona se secar con compresas estriles. Si en el campo tenemos pelo que nos incomoda, se rasurar el menor rea posible, con maquinilla
o tijera. Nunca rasurar las cejas, pues perderemos la referencia anatmica.
Posteriormente lo desinfectaremos con una torunda de gasa estril impregnada en povidona yodada. Se realizar mediante un
movimiento en espiral del centro a la periferia, sin volver nunca al centro del campo quirrgico, y pincelando una extensin
mayor que la del orificio del pao fenestrado.
Para aislar la zona de intervencin y tener un campo estril utilizaremos un pao fenestrado, preferiblemente desechable,
impermeable y con el marco de la ventana adhesivo, desplegndolo y haciendo coincidir la abertura con la lesin.
El instrumental
Antes de la intervencin se prepara el instrumental y los complementos necesarios, dejndolos caer sobre el pao estril de la
mesa auxiliar directamente desde los envases.
Tras el acto quirrgico depositaremos en el contenedor especfico el material cortante o punzante. El material no desechable se introducir
en una solucin desinfectante especfica y posteriormente se limpiar manualmente con agua y jabn, usando guantes para evitar posibles
contagios, eliminando los restos orgnicos. Tras aclararlo y secarlo, se empaquetar en bolsas desechables para su posterior esterilizacin.
En
la manipulacin del instrumental tenemos que tener siempre unas precauciones:

No depositarlo en suero fisiolgico.
Limpiarlo inmediatamente si ha estado en contacto con sustancias corrosivas.
No dejar secar la suciedad o los restos de sangre o fluidos, pues dificultar su posterior limpieza.
No utilizar cepillos o esponjas abrasivas o metlicas que puedan deteriorarlo.
MATERIAL BSICO EN CIRUGA MENOR

Instrumental quirrgico
Es fundamental que el mdico de familia disponga del instrumental quirrgico adecuado para poder realizar de forma correcta y precisa las distintas tcnicas quirrgicas (figura 4).
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Figura 4.
El bistur es el instrumento quirrgico que se emplea para cortar y disecar los tejidos. Est formado por un mango de sujecin y una
hoja cortante. Pueden ser desechables, con mango y hoja fijos de un solo uso, o de hoja intercambiable, con un mango esterilizable y una hoja desechable. Las hojas de bistur deben montarse y desmontarse ayudndonos de un porta agujas. Los mangos utilizados habitualmente en ciruga menor son del nmero 3. La hoja de bistur ms utilizada en ciruga menor es la del nmero 15 (filo
convexo y corto), aunque para drenar abscesos y retirar puntos se utiliza la hoja del nmero 11 (filo recto y extremo punzante).
Las tijeras se utilizan para disecar y cortar tejidos, suturas y otros materiales. Segn la forma de sus palas, las tijeras pueden
ser curvas, idneas para diseccin y corte de tejidos, o rectas.
Las tijeras ms empleadas en ciruga menor son:
Tijeras de corte, que se utilizan para cortar materiales como hilo de sutura, apsitos, vendas, etc. Las ms utilizadas son las
de Mayo de 14 cm (figura 5).
Tijeras de diseccin, que tienen la punta roma, las hojas ms afiladas y se utilizan para cortar tejidos y efectuar disecciones
romas. Las ms empleadas son las tijeras de Metzembaum curvas de 14 cm.
Las pinzas sirven para sujetar tejidos o materiales haciendo prensa sobre sus brazos. Existen dos tipos de pinzas segn la forma
de su extremo distal:
Pinzas sin dientes o lisas, que tienen pequeas muescas o estras en la punta y facilitan el manejo de estructuras delicadas
sin daarlas. Se utilizan para retirar puntos y hemostasia o con el bistur elctrico, pero nunca manipular la piel.
Pinzas de diseccin con dientes. Tienen un diente en el extremo de una de las ramas que encaja en dos dientes del extremo de la otra rama de la pinza. Facilita el manejo firme de tejidos como la piel.
Los tipos de pinzas ms utilizados son (figura 6):
Pinzas de Gillies o estndar, para manejar todo tipo de tejidos y materiales, y para hacer curas. Pueden ser de distintas longitudes.
Pinzas de Adson, para el manejo de tejidos delicados, son las ms apropiadas para ciruga menor. Su longitud es de 12 cm.
Figura 5.
Figura 6.
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Los porta agujas se utilizan para sujetar las agujas curvas, fijndolas fuertemente para la realizacin adecuada de las suturas.
El porta agujas tiene ramas cortas que lo diferencian de las pinzas de hemostasia. La superficie interna de las ramas del porta
pueden ser de distintos materiales para aumentar su precisin. El recomendado en ciruga menor sera el tipo estndar de 1112 cm, que tiene un mecanismo de cremallera que mantiene el instrumento cerrado (figura 7).
Las pinzas hemostticas o mosquitos se utilizan en la hemostasia. Tienen una cremallera que permite mantenerlas cerradas. En ciruga menor se utilizan sin dientes y con punta curva (figura 8).
Figura 7.
Figura 8.
La forma ms cmoda es tener paquetes de instrumental quirrgico bsico que se utiliza en la mayora de las intervenciones. ste estara formado por:
2 bisturs: uno del 15 y otro del 11.
1 tijera de hilos (Mayo).
1 tijera curva y de punta roma para diseccin
(Metzembaum).
1 pinza de Adson dentada.
1 porta agujas de 11-12 cm.
2 pinza-mosquito curvas.
Otro tipo de instrumental que se puede utilizar de forma ocasional y que puede ir envasado de forma individual es:
Los separadores, que sirven para ampliar una incisin cutnea ampliando el campo expuesto ms all de los lmites de la
incisin, aprovechando la elasticidad cutnea y evitando as grandes cicatrices.
Tijera de punta fina.
Pinza de Kocher.
Punch o bistur de sacabocado cilndrico.
Curetas. Son mangos que tienen en su extremo una cucharilla o anillo cortante para la realizacin de tcnicas de raspado
o enucleacin.
Pinza de campo o cangrejo (prescindibles si tenemos paos fenestrados).
Pinzas de Pean: pinzas de cabeza gruesa para manipulacin asptica de torundas de gasa.
Material especial
Electrobistur.
Agentes criognicos: nitrgeno lquido o dimetil-eter propano (histofreezer).
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Material de sutura
Existen varios materiales de sutura como el hilo, las grapas, las suturas adhesivas y los adhesivos tisulares, aunque lo ms frecuente es el uso de la aguja y el hilo.
Agujas e hilos
La misin de la aguja es actuar como gua del hilo de sutura a travs del tejido. Existen muchos tipos y morfologa de agujas,
pero en ciruga menor las indicadas son las de forma triangular (porque es la que menos traumatiza la piel) y con un arco de
circunferencia de tres octavos de crculo.
Los hilos ms usados son del calibre 3/0 y 4/0, aunque conviene disponer de alguno de 5/0 para determinadas localizaciones.
Respecto a su permanencia en el cuerpo, pueden ser:
Irreabsorbibles, como la seda (natural) o el propileno (sinttico). Se utilizan en suturas cutneas que vayan a ser retiradas.
Reabsorbibles como el poliglactn o cido poligliclico (sintticos). Se utilizan para suturas profundas y no extrables.
Los materiales de sutura sern explicados ms exhaustivamente en el captulo de suturas.
Complementos
Adems de lo ya referido, debemos tener preparados otros complementos:
Pao fenestrado.
Gasas y compresas estriles.
Solucin antisptica como povidona yodada o clorhexidina.
Guantes estriles.
Rasuradora.
Jeringas desechables de 5 y 10 ml.
Agujas subcutneas e intramusculares.
Mepivacana al 1 o 2%.
Adrenalina 1:1000.
Suero fisiolgico (viales de 10 ml).
Envases de muestras y solucin de formaldehdo al 10%.
Apsitos quirrgicos y vendas.
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ANESTESIA
INTRODUCCIN
La anestesia es uno de los avances ms importantes de la ciruga. En Atencin Primaria se ha extendido la utilizacin de los anestsicos locales para la realizacin de distintos procedimientos como ciruga menor, infiltraciones articulares o periarticulares.
La introduccin de la anestesia se realiz en el siglo XIX. Antes de este hecho la ciruga estaba muy limitada. La primera anestesia conocida data de octubre de 1846 por WTG Morton (dentista que utiliz ter) en Boston. Posteriormente, en 1935, se
introdujo el goteo intravenoso, y as hasta nuestros das.
El objetivo de la anestesia es la de poder realizar intervenciones diagnsticas o teraputicas en un paciente de forma segura y
sin dolor. En Atencin Primaria, la anestesia que se utiliza es la anestesia local y siempre con un nico fin, el teraputico.
MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Este tipo de anestsicos actan mediante el bloqueo reversible de la conduccin nerviosa, alterando la propagacin del potencial de accin.
Los anestsicos locales son bases dbiles escasamente hidrosolubles, cuya estructura qumica est formada por un anillo aromtico (parte hidrosoluble) y una amina terciaria (parte liposoluble).
Existen dos grandes grupos de anestsicos locales. La diferencia radica en la cadena hidrocarbonada que une el anillo aromtico con la amina. ste puede ser por un grupo ster o un grupo amida (tabla 1).
Grupo ster
Se metabolizan por la colinesterasa y otras esterasas plasmticas. El cido paraaminobenzoico (PABA) es uno de los productos
de este grupo anestsico. Debido a la hipersensibilizacin al PABA, este grupo farmacolgico entr en desuso, aunque persiste su utilizacin por va tpica.
Tabla 1.
Estructura qumica de los anestsicos locales
Anestsico tipo ster
COO
R1
R
N
R2
Anestsico tipo amida

NH-CO
R1
R
N
R2
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Grupo amida
Este grupo farmacolgico se metaboliza por va heptica y no plasmtica, lo que le confiere mayor seguridad.
En la tabla 2 se describen los distintos tipos de anestsicos locales. Los anestsicos locales se pueden clasificar segn distintos
parmetros: estructura qumica (steres y amidas), metabolismo (plasmtico, heptico), duracin de accin (corta, media, larga),
por su periodo de latencia (corta, larga), por sus propiedades vasodilatadoras.
Tabla 2.
Anestsicos locales ms usados
Grupo farmacolgico
Inicio de accin
Duracin
Propiedades
Efectos secundarios
Procana
ster
Lento
Corta
Alergnico, vasodilatacin
Tetracana
ster
Lento
Larga
Elevada toxicidad sistmica
Lidocana
Amida
Rpido
Intermedia
Es el ms habitual
Vasodilatacin moderada
Mepivacana
Amida
Rpido
Intermedia
Similar a la lidocana, pero

con vasodilatacin leve
Prilocana
Amida
Rpido
Intermedia
Es la amida con menos toxicidad sistmica

Metahemoglobinemia a dosis altas
Bupivacana
Amida
Intermedio
Larga
Separacin del bloqueo sensitivo

del motor
EFECTOS ADVERSOS
Estos efectos pueden clasificarse en tres grupos.
Reaccin alrgica
Son poco frecuentes con las amidas.
Se produce picor, urticaria, eritema, nuseas, vmitos, dolor, diarrea, tos, disnea. Cuando la reaccin es de mayor gravedad, se
produce edema de glotis, broncospasmo, hipotensin y shock.
Toxicidad
Aparece cuando se sobrepasan las dosis mximas o cuando la aplicacin del frmaco es a nivel intravascular.
Inicialmente se dan sntomas de la esfera del sistema nervioso central (SNC), con mayor o menor afectacin:
Grave: apnea, coma.
Moderada: nistagmo, alucinaciones, fasciculaciones, convulsiones.
Leve: acfenos, sabor metlico, parestesias, nuseas, vmitos, vrtigo. Estos sntomas son los signos de alarma ms tempranos que suelen aparecer en intoxicaciones.
A nivel cardiovascular, pueden presentar alteraciones de forma ms tarda que a nivel del SNC. Los sntomas cardiovasculares
que aparecen son: hipotensin, arritmias, parada cardiaca.
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Reaccin psicgena
Los sntomas son: palidez, sudoracin, nuseas, bradicardia, hiperventilacin y sncope.
La prevencin de esta situacin se puede llevar a trmino con la premedicacin de algn frmaco de la familia de las benzodiazepinas de accin rpida (lorazepam, bromazepam, alprazolam).
Prevencin y tratamiento de las reacciones adversas
Explicar el procedimiento, intentar disminuir la ansiedad, incluso premedicar con benzodiazepinas de corta duracin.
La inyeccin del anestsico debe ser lenta, en tejido subcutneo y con el menor volumen posible.
En intoxicacin leve-moderada, administrar diazepam 1-2 mg i.v. en 10 cc de suero salino y suministrar oxgeno.
En intoxicaciones graves, administrar diazepam a 0,1 mg/kg de peso, oxigenoterapia, intubar en caso de apnea y traslado
a UCI ms cercana.
En reacciones alrgicas, administrar adrenalina a dosis de 0,3-0,5 mg/20 minutos en situaciones de carcter leve. En situaciones graves, adrenalina a dosis de 0,5 mg/10 minutos y traslado a UCI.
Para evitar la reaccin psicgena, lo ideal es prevenir con la explicacin previa de todos los procedimientos, evitar dolor, y si
es preciso lapremedicacin. Una vez que se haya producido, ser preciso colocar al paciente en Tredelemburg. En ocasiones
ser precisa la administracin de atropina: 1/2-1 ampolla.
En la tabla 3 se describen las reglas ms importantes para prevenir las complicaciones con la anestesia local.
Tabla 3.
Reglas en la prevencin de complicaciones con el uso de anestsicos locales
1. No sobrepasar las dosis recomendadas
2. Esperar el tiempo de latencia previo a la intervencin
3. Preguntar previamente por alergias
4. Desinfeccin de la zona
5. Usar adrenalina siempre que no exista contraindicacin
6. Aspirar la jeringa siempre que se utilice la infiltracin
7. Preguntar durante todo el proceso al paciente por su estado (contacto verbal)
8. Material y medicacin de RCP
9. Realizar una valoracin previa a la anestesia
10. Realizar la anestesia y la intervencin con el paciente en decbito supino
11. Evitar el calor ambiental e impedir la visin directa del paciente
DOSIS
Los dos anestsicos ms utilizados en Atencin Primaria con anestesia local son la lidocana y la mepivacana, con lo que a continuacin vamos a describir las peculiaridades de ambos anestsicos.
Lidocana
Su inicio de accin es en torno a los 4 minutos, y tiene una duracin de unas dos horas.
En adultos se debe usar la presentacin que tiene una concentracin del 1%, y no se debe usar ms de 30 ml. En nios, la concentracin debe ser de 0,25-0,5%, sin superar los 7 mg/kg de peso.
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Mepivacana
El inicio de accin de este frmaco es de 5 minutos y tiene una duracin de 5 minutos.
Existen presentaciones al 1-2-3%, siendo la presentacin del 2% la ms frecuente en los centros de salud. La dosis mxima es
de 400 mg, con lo que correspondera a 10 ampollas de 2 ml de mepivacana al 2%.
UTILIZACIN DE VASOCONSTRICTORES
La duracin del bloque de la conduccin nerviosa es proporcional al tiempo en que las fibras nerviosas estn en contacto con
el anestsico. La accin vasodilatadora de alguno de los anestsicos locales (caractersticas en las amidas) tiende a reducir rpidamente su concentracin en la zona de la anestesia, de tal manera que se acorta la duracin de su efecto.
La utilizacin de vasoconstrictores puede favorecer la realizacin de la intervencin quirrgica con mayor seguridad y
comodidad.
Los vasoconstrictores tienen como principal misin conseguir un menor sangrado durante la intervencin, trabajando as con
mayor seguridad al tener mejor visin. Pero existen otros beneficios como retrasar el paso de la anestesia a la circulacin sistmica, aumentando el tiempo de duracin de los anestsicos y evitando o reduciendo la toxicidad de los anestsicos.
La dosis utilizada es de 1:100.000 de adrenalina. Esta concentracin se consigue con la dilucin de 0,1 cc de adrenalina al
1:1.000 en 10 ml de suero fisiolgico. La utilizacin del vasoconstrictor suele ser con el anestsico local elegido, a partes
iguales.
Los vasoconstrictores estn contraindicados en: HTA moderada-aguda, coronariopatas, diabetes, embarazo, hipertiroidismo,
esclerodermia, en tratamiento con IMAOS, antidepresivos tricclicos. Nunca deber utilizarse un vasoconstrictor en vascularizacin distal (dedos, pene), ni en las heridas con bordes desvitalizados o traumatizados.
En la tabla 4 aparecen las ventajas e inconvenientes de la utilizacin de los vasoconstrictores.
Tabla 4.
Ventajas e inconvenientes de la utilizacin de vasoconstrictores
Ventajas:
1. Reduce el sangrado del campo quirrgico
2. Prolonga la duracin del efecto anestsico
3. Desciende la velocidad de absorcin
Inconvenientes:
1. Riesgo de necrosis por vasoespasmo
2. Retraso en la cicatrizacin
3. Disminuye el pH y aumenta el dolor
4. Riesgo de arritmia, hipertensin arterial e infarto de miocardio
MATERIAL BSICO (figura 9)

El
material necesario para anestesiar una lesin en la que realizaremos una intervencin es bien sencillo:
Guantes estriles.
Jeringas de 2 y 5 ml.
Agujas desechables subcutneas (naranja) 25G e intramusculares 21G.
Anestsico.
Vasoconstrictor.
10 cc de suero fisiolgico.
Gasas estriles.
Povidona yodada.
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Figura 9.
TIPOS DE ANESTESIA LOCAL

Anestesia local por va tpica
Hoy en da existen preparados comerciales que se utilizan como agentes anestsicos tpicos, aplicando este agente sobre la piel o
las mucosas. La aplicacin directa de los anestsicos produce una inhibicin de los estmulos dolorosos, tctiles y trmicos.
Estos preparados producen una anestesia eficaz, pero de corta duracin.
Hay agentes anestsicos tpicos que se utilizan de forma individual, como la tetracana, la benzocana o la lidocana. Estos anestsicos se utilizan en mucosas.
Existe un preparado comercial (EMLA) en forma de crema que est compuesto por una mezcla de lidocana (25 mg) y prilocana (25 mg). La utilizacin de este preparado toma especial inters en las intervenciones en los nios, como por ejemplo
en la extirpacin de los moluscos contagiosos.
Otra tcnica anestsica local, pero de mucha menor duracin, es la utilizacin del fro como agente anestsico. La crioanestesia se
puede conseguir con el nitrgeno lquido (no disponible en todos los centros de salud) o con refrigerantes como el Cloretilo.
Anestesia local por infiltracin

Es la tcnica anestsica ms usada para las intervenciones que se realizan en Atencin Primaria.
Consiste en infiltrar en tejido subcutneo y en dermis el agente anestsico elegido. En ocasiones, la lesin es tan pequea que
tan slo es necesaria la infiltracin del agente anestsico en la base de la lesin (habn drmico) (figura 10).
Se utilizan dos tcnicas para infiltrar el anestsico.
Infiltracin angular o en abanico. Esta tcnica se suele utilizar en lesiones pequeas y en lesiones superficiales (nevus, dermatofibromas) y cuando realicemos la extirpacin con la tcnica de escisin fusiforme (figura 11A).
Infiltracin perilesional o poligonal. Se utiliza en lesiones subcutneas (quistes, abscesos, etc.); en las heridas limpias se realiza la infiltracin intralesional; en las heridas sucias o dudosas se infiltrar de forma lineal perilesional con inyecciones imbricadas (figura 11B).
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Figura 10.
Figuras 11A y 11B.
Anestesia loco-regional
Con este tipo de anestesia se consigue una mayor zona anestesiada. Como ventajas, encontramos que la zona que se va a
intervenir no se deforma y que la duracin del efecto suele ser mayor.
En Atencin Primaria, esta tcnica se suele utilizar para realizar el bloqueo digital y actuar sobre lesiones en los dedos. Por lo
tanto, el bloqueo digital se utiliza en lesiones de los dedos (laceraciones, panadizo, etc.) y en patologa de la ua (paroniquia,
ua encarnada) (figura 12).
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Ya se ha comentado anteriormente que en este tipo de tcnica anestsica no se deben utilizar los vasoconstrictores.
El bloqueo digital deber ser bilateral en ambos lados y en la base del dedo. La introduccin de la aguja se realizar perpendicular a la piel, en disposicin lateral con ligera inclinacin palmar. Se administrar 1 ml de anestsico local a cada lado del dedo
(figuras 13A y 13B).
Filete
digital
dorsal
Falange
Tendn
flexor
Nervios y vasos
digitales palmares
Habn anestsico
Figura 12.
Figura 13A.
Figura 13B.
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TCNICA BSICA DE SUTURAS

INTRODUCCIN
La sutura es aquel material que se utiliza para favorecer la cicatrizacin de una herida mediante la aproximacin de los bordes.
El cierre de una herida es una de las actuaciones fundamentales del acto quirrgico. Una reposicin adecuada de la barrera
cutnea protege contra la infeccin.
La sutura es tan antigua como la misma Medicina. En Egipto, 1.500 aos a. C. las heridas de la cara eran tratadas con material adhesivo (grasa, miel y carne fresca), y en la Edad Media se utilizaban suturas de seda e hilo elaborado con intestinos de
animales.
MATERIAL BSICO
Para conseguir un cierre correcto de una herida, es necesario, entre otras cosas, un material adecuado.
El material con el que debemos contar para realizar una tcnica quirrgica bsica es el que a continuacin vamos a detallar.
Sutura
Agujas
Su misin es actuar como gua del hilo de sutura a travs del tejido. Una buena aguja debe cumplir con las siguientes
condiciones:
El orificio debe ser el imprescindible para el paso del hilo.
No debe debilitar la estructura del tejido.
No debe introducir microorganismos ni partculas extraas.
Morfologa y parmetros de la aguja:
Punta: es la parte encargada de perforar el tejido, abriendo paso al resto de la sutura. Las caractersticas de la misma dependen del tejido a suturar.
Cnica: traumatismo mnimo, tejido blando.
Roma: tejidos parenquimatosos.
Triangular de corte reverso: para tejidos de elevada resistencia como la piel.
Mandrn: situado en el extremo opuesto de la punta. Es la unin de la aguja con el hilo.
Cuerpo: es la parte entre la punta y el mandrn. Su seccin puede ser triangular o cilndrica.
Utilizacin de las agujas:
Agujas rectas: se puede utilizar en piel y es manipulable con los dedos.
Agujas curvas grandes: segn el espacio se pueden utilizar los dedos.
Agujas de crculo: se utilizan para tejidos de las heridas profundas.
Agujas muy abiertas de 1/4: se utilizan principalmente en Oftalmologa.
Agujas de 3/8 de crculo: ciruga ocular, fascias, etc.
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Hilo (tablas 5 y 6)
Existen diversos materiales de sutura (hilos, grapas, sutura adhesiva, adhesivos tisulares). El empleo de un material u otro debe
estar basado en criterios cientficos, y no en costumbres heredadas (figura 14).
Tabla 5.
Tipo de hilo e indicaciones
Seda
Vicryl
Dexon
Prolene
TIPO
CONFIGURACIN
INDICACIONES
Irreabsorbible
Multifilamento
Sutura cutnea
Reabsorbible (60 das)
Multifilamento
Sutura subcutnea, ligaduras y mucosas
Reabsorbible
Multifilamento
Igual que Vicryl
Irreabsorbible
Monofilamento
Intradrmica, cutnea
Tabla 6.
Recomendaciones de tipo de material de sutura y tiempo para la retirada segn la localizacin
LOCALIZACIN
MATERIAL
DURACIN
Cuero cabelludo
Grapas o seda
7-9 das
Prpados
Prolene o seda 6/0
3-5 das
Cara
Prolene o seda 4/0-6/0
4-6 das
Mucosa oral, nasal
Vicryl 3/0
Mano, pie
Seda o Prolene 4/0
7-10 das
Tronco abdomen
Seda 3/0-4/0
7-10 das
Espalda
Seda 3/0, 4/0
12-14 das
Nios
Prolene, Vicryl rapid, Dermabon
Figura 14.
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Clasificacin segn su origen:

Naturales: seda. Ms baratos, pero menos tolerados por el organismo.
Sintticos: polipropileno, poliglactn, cido poligliclico. Son ms caros pero mejor tolerados (menor reaccin tisular).
Clasificacin segn su configuracin fsica:
Multifilamentos (trenzados o enrollados): la retirada de los puntos es ms dolorosa, dejan ms cicatriz.
Monofilamentos: es un hilo nico, son ms difciles de manejar por su rigidez y memoria. Menor riesgo de infeccin.
Clasificacin segn su calibre:
El grosor del hilo se mide en ceros (sistema USP); a ms ceros, menor calibre. Los ms utilizados son 2/0, 3/0, 4/0, 5/0.
En Atencin Primaria nos puede valer la utilizacin de los hilos de 4/0.
Clasificacin segn la permanencia en el organismo:
Irreabsorbibles: se utilizarn en suturas cutneas que vayan a ser retiradas o en estructuras internas que deben mantener una tensin constante (tendones, ligamentos). Son la seda, el niln (Ethilon), el polipropileno (Prolene) y el polister (Dacrn).
Absorbibles: desaparecen gradualmente del organismo por reabsorcin biolgica o hidrlisis, y provocan una reaccin
inflamatoria en el organismo. Se utilizan en suturas profundas o no extrables. Catgut, poliglactn 910 (Vicryl) y cido
poligliclico (Dexon).
Suturas adhesivas
Son cintas de papel poroso adhesivo. Tienen distintas presentaciones en cuanto a su longitud y ancho (figura 15).
Estn indicadas en:
Heridas lineales con poca tensin.
Pacientes ancianos o tratamiento con corticoides, cuya piel es muy fina y frgil.
Heridas con alto potencial de infeccin.
Refuerzo de las heridas tras la retirada de puntos.
Figura 15.
Para su aplicacin la herida debe estar bien seca, se pueden aadir sustancias para aumentar la adherencia a la piel
(Novecutn). Se debe adaptar su tamao, es decir, cortar antes de retirar el papel. Se aplican con la pinza de diseccin o con
los dedos, primero en un borde y luego el otro. Se disponen ms suturas adhesivas a lo largo de la herida y con una separacin de unos 3 mm aproximadamente posteriormente se aplicarn otras en direccin perpendicular. Se deben mantener el
mismo tiempo que una sutura convencional y no se deben mojar.
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Grapas
Este material est disponible en dos anchuras W (anchas), R (normales) en grapadoras desechables, con un nmero variable de
grapas (figura 16).
Estn indicadas en heridas lineales en cuero cabelludo, del tronco o extremidades. En aquellas heridas de pacientes que van a
ser trasladados o con lesiones graves. Estarn contraindicadas en las heridas de caras y manos y en aquellas localizaciones que
precisen realizarse ciertas tcnicas de imagen (TAC y RNM).
La grapadora se coger con la mano dominante, y con la no dominante las pinzas de diseccin con dientes. Se mantiene el
mismo tiempo que una sutura convencional en esa regin anatmica. La retirada se realizar con el extractor de grapas.
Figuras 16A y 16B.
Cianocrilato
En los ltimos aos se han desarrollado unos preparados lquidos que consiguen el cierre de las heridas. Estos preparados tienen una formulacin (butilcianocrilato, octilcianocrilato) que consigue una tensin y flexibilidad adecuadas. Estos preparados
actan como un adhesivo, unindose al plano ms superficial del epitelio y juntando los bordes de la herida. La duracin del
adhesivo oscila entre 7-14 das. Como ventajas, esta forma de cerrar una herida precisa menor tiempo, no produce dolor y tiene
unos resultados similares a la sutura estndar. Como contrapartida, aumenta el riesgo de dehiscencia. La recomendacin en la
utilizacin de estos preparados radica en heridas con una mnima tensin.
Tcnica bsica de suturas en superficie cutnea
Manejo del porta agujas

Se debe introducir parcialmente las falanges distales del pulgar y del cuarto dedo de la mano dominante en las anillas, mientras que el ndice se dirige hacia la punta.
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Manejo de las pinzas de diseccin

Es el instrumento auxiliar ms importante en el cierre de una herida, y se debe manejar con la mano no dominante. Permite
acercar y evertir los bordes. Se sujetan de manera muy similar a un lpiz, entre el primero, el segundo y tercer dedo.
Procedimiento de sutura con porta agujas

La aguja se dispondr en la punta del porta, entre el tercio medio y posterior. El porta debe realizar un movimiento de pronosupinacin, para facilitar el paso de la aguja a travs de los tejidos. El ngulo de entrada de la aguja con la piel debe ser de
90, para lograr una correcta eversin de los bordes de la herida. La piel debe ser sujetada y evertida con la pinza de diseccin
(con dientes) para enfrentar la piel a la aguja.
Tipos de anudado
a. Anudado con instrumental: con la mano no dominante se acerca el extremo del hilo a la punta del porta pasando por encima y debajo en dos ocasiones (dos lazadas). Con el extremo del porta se coge el hilo y se tira de l para pasarlo a travs de
las dos lazadas. Se debe tirar de los dos extremos con suavidad, hasta enfrentar los bordes. El nudo debe quedar siempre a
un lado de la herida. Nuevamente se realiza una lazada simple. Si el anudado se realiza con monofilamento, es recomendable hacer unas cuatro lazadas; con el hilo multifilamento con tres lazadas es suficiente (primera doble y las dos siguientes simples).
b. Anudado manual: esta tcnica se utiliza en ciruga menor para las ligaduras. Requiere algo ms de destreza por parte del
profesional.
Tipos de suturas
a. Suturas discontinuas: son aqullas en las que cada punto es independiente del siguiente y se reparten de manera uniforme
a lo largo de la herida. Son las ms apropiadas en ciruga menor.
I. Punto simple: es la sutura ms sencilla y rpida, lo cual la hace ideal para la ciruga menor en Atencin Primaria. Debe
abarcar piel y una porcin de tejido subcutneo y quedar tan ancho como profundo (figura 17).
II. Punto simple invertido: se emplea para aproximar los planos profundos, disminuyendo la tensin. Siempre se utilizar
material reabsorbible, el nudo siempre debe quedar en la profundidad y los hilos se cortarn a ras del nudo (figura 18).
III. Punto colchonero o en U: son suturas de seguridad.
Vertical: es una sutura doble muy hemostsica, proporciona una buena eversin de los bordes de la herida. Con esta
tcnica no suele ser necesario realizar puntos invertidos. Est indicada en scalp, heridas grandes y en zonas con piel
laxa (donde los bordes tienden a invaginarse) (figura 19).
Horizontal: igualmente consigue una buena eversin de los bordes. Con este tipo de sutura se utiliza frecuentemente la tcnica de Halvin o de las mitades. Se suele utilizar en heridas grandes, dermis gruesa (palma de la mano y planta del pie) (figura 20).
Horizontal semienterrado: se utiliza para suturar esquinas de heridas o bordes quirrgicos de distinto espesor.
b. Suturas continuas: son las que se realizan sin cortar el hilo. No se suelen utilizar en ciruga menor.
I. Continua simple.
I. Continua bloqueante.
III. Intradrmica: sutura esttica por excelencia, en general con hilo monofilamento; no debe existir tensin en la herida.
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Figura 17.
Figura 18.
Figura 19.
Figura 20.
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Arroyo Sebastin A, et al. Programa de implantacin y desarrollo de la ciruga menor ambulatoria en Atencin Primaria.
Aten Primaria 2003;32:371-5.
Balibrea JL, Oller B. La asepsia en el quirfano. Caionzos M: Asepsia y antisepsia en ciruga. Madrid: Ministerio de Sanidad
y Consumo; 1999. p.135-62.
Fuller JR. Instrumentacin quirrgica: principios y prctica. Buenos Aires: Panamericana; 1995.
Urraca J, Ayuso R, Olasagasti C. Ciruga menor en el centro de salud. Cuadernos de Gestin 1995;1:165-74.
Berchid M, Martnez V, Illana J, Lpez MA, Rodrguez ME. Ciruga menor programada y urgente en Atencin Primaria.
Principios bsicos y tcnicas elementales. Salud Rural 2000;17:23-48.
Barreiro JL, Vidal MI, Rey A. Valoracin del riesgo anestsico. Jano 2004;13:30-7.
Caballero F, Gmez O. Protocolos de ciruga menor en Atencin Primaria I y II. FMC 1997:4(1,2).
Arribas JM, Rodrguez N, Mnguez C, Castell JR, Plazas N. Cianocrilato en ciruga menor. FMC 2004;11:78-88.
Suriti K, Suraj A. Principles of office anesthesia: part II. Topical anesthesia. Am Fam Physician 2002;66:99-102.
Arribas JM, Rodrguez N, Mnguez C, Castell JR, Plazas N. Uso de anestsicos tpicos. FMC 2003;10:189-99.
Caballero F, Gmez O, Ro E. Ciruga menor para el mdico de familia. 2007;11:23-46.
Arribas JM, Rodrguez N, et al. Ciruga menor y procedimientos en Medicina de Familia. Tomo I. Madrid: Jaspyo Editores;
1999.
Henry M, Thompson J. Ciruga Clnica. Barcelona: Masson; 2005.
Carrasco E, et al. Manual de prctica quirrgica y traumatolgica en atencin primaria. Fundacin Instituto Upsa del dolor.
2003.
Benavides JA, Garca FJ, Guadarrama FJ, Lozano LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Ene publicidad; 1998.
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TEST DE EVALUACIN
1.
Respecto a la ciruga menor en Atencin Primaria, cul es la respuesta correcta?

a. Se requiere mucho instrumental y bastante complejo
b. El riesgo de complicaciones por alergia a anestsicos es mnimo
c. No es algo que la poblacin demande habitualmente
d. Por su larga duracin y con la gran demanda que tienen las consultas, es imposible de asumir
e. El elevado nmero de complicaciones posoperatorias impide su realizacin
2.
Dentro de las precauciones que hay que tener en cuenta, cul es la respuesta falsa?
a. El diagnstico de la lesin y su indicacin quirrgica deben estar claros
b. El conocimiento y la capacitacin del profesional en la realizacin de la tcnica quirrgica tienen que ser los adecuados
c. No aplicar tcnicas destructivas sin un diagnstico seguro
d. La ciruga de lesiones mnimas, como los fibromas, no requiere la solicitud del consentimiento informado del paciente
e. Durante la ciruga, no hay que cortar tejidos sin visin directa
3.
Sobre la valoracin preoperatoria del paciente, cul es la respuesta falsa?

a. Descartaremos la alergia a anestsicos locales
b. Valoraremos las complicaciones en intervenciones previas
c. Preguntaremos sobre la posibilidad de embarazo
d. Si toma antiagregantes, solicitaremos una analtica de control de coagulacin
e. Nos informaremos sobre antecedentes personales que contraindiquen la ciruga
4.
Cul de estos supuestos supone una contraindicacin para la realizacin de la ciruga menor?
a. Un quiste epidrmico en la cara dorsal de la mueca
b. Un paciente en tratamiento antiagregante
c. Un lipoma en la axila
d. Un fibroma en el ngulo mandibular
e. Un nevus en la regin temporal de la cabeza
5.
Referente a la sala de ciruga menor, cul de estos equipamientos no es necesario?

a. Quirfano estril
b. Contenedor de residuos
c. Mesa instrumental con ruedas
d. Lavabo con agua corriente
e. Camilla articulada
6.
En relacin con la limpieza del campo quirrgico, cul es la opcin correcta?

a. Directamente desinfectaremos la piel
b. Debemos rasurar, sobre todo en el cuero cabelludo, una zona amplia que nos permita trabajar adecuadamente
c. Desinfectaremos con un movimiento de la periferia hacia el centro del campo
d. No rasurar nunca las cejas
e. El pincelado con la sustancia desinfectante ser de una extensin menor que la del orificio del pao fenestrado
7.
Dentro del paquete de instrumental bsico no se encuentra:

a. Una pinza de Adson sin dientes
b. Una tijera de hilos
c. Un portagujas de 11-12 cm
d. Una tijera curva de diseccin
e. Un mosquito curvo
8.
Entre los complementos al material bsico, no se suelen utilizar:

a. Guantes estriles
b. Viales con adrenalina 1:1.000
c. Agujas subcutneas
d. Gasas y compresas estriles
e. Seda 1/0
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9.
Con respecto a la utilizacin de los anestsicos locales en Atencin Primaria, cul es la respuesta incorrecta?
a. Los anestsicos locales son unos frmacos poco seguros, y debemos evitar su utilizacin en la medida de lo posible
b. Los anestsicos utilizados en Atencin Primaria pertenecen al grupo de las amidas
c. Los anestsicos locales son bases dbiles escasamente hidrosolubles
d. Este tipo de anestsicos actan mediante el bloqueo reversible de la conduccin nerviosa, alterando la propagacin del potencial de
accin
e. Las respuestas b, c y d son correctas
10. Cules de las siguientes medidas no forman parte de la prevencin de la reaccin psicgena?
a. Es importante la explicacin previa de todos los procedimientos
b. La inyeccin del anestsico debe ser rpida, en tejido subcutneo y con el menor volumen posible
c. Evitar el dolor
d. Puede ser necesario premedicar al paciente
e. Hablar y escuchar al paciente
11. Si un paciente nos refiere que nota un sabor metlico, acfenos y nuseas, podemos pensar que:
a. El paciente presenta una intoxicacin medicamentosa por su medicacin habitual
b. Son sntomas que sugieren una intoxicacin leve al anestsico local utilizado, por lo que habr que tomar las medidas necesarias
c. El paciente presenta una reaccin alrgica y precisa un traslado urgente al hospital de referencia
d. Puede que le haya sentado mal la comida que haya ingerido en el da
e. No es preciso parar la ciruga. Al terminar se realizar la valoracin pertinente
12. La mepivacana es uno de los anestsicos locales ms utilizados y se caracteriza por:
a. Pertenece al grupo de las amidas
b. Su inicio de accin es rpido (4-5 minutos)
c. Su duracin es intermedia
d. Provoca una ligera vasodilatacin
e. Todas las respuestas son correctas
13. Con respecto a los vasoconstrictores, cul es la respuesta correcta?
a. El frmaco de eleccin es la adrenalina y su utilizacin debe ser en una dilucin de 1:1.000
b. Tiene algunas ventajas, como que reduce el sangrado del campo quirrgico
c. Tiene algn inconveniente, como que puede retrasar la cicatrizacin
d. Las respuestas b y c son correctas
14. Cul de las siguientes es una contraindicacin para la utilizacin de los vasoconstrictores?
a. En hipertensin arterial moderada
b. En embarazadas
c. No se puede utilizar en los dedos de las manos
d. En la esclerodermia
e. Todas son correctas
15. Con respecto al material de sutura, cul de los siguientes es reabsorbible?
a. cido poligliclico
b. Polipropileno
c. Niln
d. Polister
e. Seda
16. Con respecto a los hilos que se pueden utilizar en ciruga, cul de las siguientes respuestas es correcta?
a. Los monofilamentos dejan peor cicatriz
b. Los sintticos son peor tolerados
c. El material absorbible es el que se utiliza habitualmente en ligaduras de vasos y en puntos invertidos
d. Los monofilamentos son los hilos que se utilizan slo en las suturas intradrmicas
e. Las respuestas b y c son correctas
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17. Cul de las siguientes opciones es correcta?

a. Las grapas pueden usarse en cuero cabelludo, cara y manos
b. Las suturas adhesivas se suelen utilizar en las heridas con mnima tensin
c. La duracin del adhesivo (pegamento biolgico) ronda entre los 5 y los 7 das
d. Para la utilizacin de las suturas adhesivas es imprescindible la utilizacin de sustancias para aumentar su adherencia
e. La disposicin de las tiras adhesivas debe ser una a continuacin de la previa; juntas, sin dejar separacin
18. Con respecto a los tipos de puntos, cul de las siguientes opciones es correcta?
a. El punto simple es la tcnica ms sencilla
b. La sutura intradrmica es la ms esttica
c. El colchonero horizontal es muy til en la tcnica de Halvin
d. En los scalp de cuero cabelludo es muy recomendable la utilizacin del colchonero vertical
19. Cul es la opcin incorrecta con respecto a la duracin del material en la herida?
a. Cuero cabelludo: 7-9 das
b. Prpados: 5-7 das
c. Cara: 4-6 das
d. Espalda: 12-14 das
e. Tronco-abdomen: 7-10 das
20. Con respecto al anudado en los puntos de sutura, cul de las siguientes es la opcin correcta?
a. El material necesario son las pinzas de diseccin, el porta y el bistur
b. Es recomendable realizar una doble lazada inicial y una lazada simple en sentido contrario al anterior
c. No es imprescindible que el nudo quede en uno de los bordes de las heridas
d. Con los monofilamentos es necesario realizar ms lazadas por el riesgo a soltarse
e. Las respuestas b y d son correctas
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Curso de Formacin
Continuada
Curso de ciruga menor.
Mdulo 2
Coordinador:

Autores:


CS Miguel de Cervantes; rea-3. Alcal de Henares

CS Alcalde Bartolom Fernndez; rea 8. Madrid


0,7 CRDITOS
POR LA COMISIN DE
FORMACIN CONTINUADA
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TCNICA BSICA DE HEMOSTASIA

TCNICA BSICA DE HEMOSTASIA

Una herida seca, es decir, aquella que cursa con sangrado mnimo, es un prerrequisito esencial para un cierre correcto que permita conseguir el mejor resultado con mnima formacin de tejido fibroso. Si esto no se consigue, pueden producirse los
siguientes hechos:
Los bordes de las heridas se mantienen separados y esto obliga a rellenar un hueco ms amplio, lo que aumenta el depsito de tejido fibroso.
Puede producirse un hematoma que precise evacuacin para que los bordes de la herida queden en contacto.
Puede surgir una infeccin, ya que un hematoma es un ambiente ideal para la multiplicacin bacteriana.
La hemostasia es aquella tcnica que permite el control de la hemorragia y posibilita la visin de la zona quirrgica. Antes de
decidir qu tipo de hemostasia utilizar, es preciso tener en consideracin aspectos como la localizacin anatmica y la valoracin de las estructuras vasculares afectadas.
Una hemorragia mal controlada puede llevarnos a la realizacin de acciones apresuradas y mal consideradas, que hagan fracasar el procedimiento quirrgico. El sangrado accidental, relevante y copioso por la lesin de un vaso no debe presentar mayor
inconveniente, lo nico que se requiere en estos casos es una correcta valoracin y un procedimiento adecuado.
Tipos de hemorragias
Hemorragia arterial: sangre roja, flujo pulstil y abundante. Normalmente la compresin no es suficiente para su control.
Hemorragia venosa: ms oscura y flujo continuo, cede con la compresin.
Hemorragia capilar: el sangrado es en sbana, generalmente en menor cuanta que en las anteriores, cede fcilmente con
la compresin.
Procedimiento de hemostasia
Presin digital
Reduce el sangrado y permite una actuacin precisa. Se realiza mediante la aplicacin directa del dedo o con una gasa. Como
es lgico, este mtodo no es permanente en el tiempo (figura 1).
Taponamiento
Logra la hemostasia y elimina espacios muertos en zonas donde la mucosa precisa un apoyo (nariz, vagina). Se puede impregnar una solucin antisptica y debe ser retirado a las 48 horas.
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Figura 1.
Ligadura
Es la atadura anudada que se efecta alrededor de un vaso sanguneo, evitando as el derrame de sangre.
Tipos de ligadura
Ligadura por transfixin: cuando se secciona un vaso, es necesario pinzarlo con un mosquito o pinza hemosttica. En ocasiones, es suficiente con mantener este procedimiento durante unos minutos pero, si no fuera as, sera preciso dar un punto
o un anudado alrededor de la pinza (figura 2).
Ligadura por torsin: una vez que se ha localizado el vaso sangrante, se pinza con un mosquito y se torsiona el vaso con
varias vueltas, retirando el mosquito.
Ligadura de un vaso intacto: en ocasiones es preciso seccionar un vaso para continuar con la ciruga. Si ste fuera el caso,
ser necesario realizar una ligadura de un vaso intacto. Este vaso debe aislarse con un disector. En ambos extremos se proceder a realizar un anudado y posteriormente a su seccin (figura 3).
Los cabos se dejan cortos y el hilo debe ser de material reabsorbible.
Electrocoagulacin (figura 4)
Desde la antigedad se emple el aceite hirviendo y el hierro al rojo para cauterizar las heridas, aunque el grado de dao tisular producido llev a un famoso cirujano del siglo XVI (Ambrosio Par) a abandonarlo.
La electrocoagulacin consiste en realizar un control del sangrado mediante la diatermizacin. La corriente elctrica permite
cortar o coagular la mayora de los tejidos.
Es la corriente modulada la que coagula los tejidos. A medida que se acerca al electrodo activo, la densidad de la corriente
aumenta hasta producir un calor intenso que cauteriza los extremos de los vasos de pequeo o moderado tamao. El intento de coagular vasos grandes puede provocar grandes quemaduras y necrosis, lo cual puede dificultar la cicatrizacin de la
herida.
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Figura 2.
Figura 3.
Torniquete
Realmente no es una tcnica hemostsica. Se aplica sobre las extremidades y en los dedos. Existen distintos mtodos, como el
torniquete neumtico, el drenaje Penrose o el guante de goma (figura 5).
Su utilizacin en Atencin Primaria es muy til en las intervenciones de los dedos (reparacin de heridas, ua incarnata, etc.).
Figura 4.
Figura 5.
Frmacos tpicos
Desde la antigedad se han utilizado de forma emprica y por tradicin diversos remedios que han sido aplicados a las heridas
para su hemostasia y posterior cicatrizacin. Las plantas ricas en taninos activan el factor XII de la coagulacin. La raz del ginseng y las hojas de geranio tienen una accin hemosttica tpica demostrada.
Realmente la utilizacin de los hemostticos tpicos es poco utilizada, pero ser necesario conocer estos preparados con sus
beneficios y problemas:
Lyostypt: hemostsico local de colgeno absorbible. Se utilizar en sangrado capilar y en sbana. No usar en heridas
infectadas.
Gelita: hemostsico de gelatina pura. Es absorbible. Puede recortarse y adaptarse a las necesidades, al igual que puede
comprimirse.
Gelfoam: esponja de gelatina insoluble en agua y reabsorbible.
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Cutanplast: esponja de gelatina de origen porcino. Se puede aplicar tanto seca como humedecida en suero fisiolgico. Su
absorcin total es a los 21 das.
Surgicel: su mecanismo de accin es principalmente fsico. Es un absorbible preparado mediante la oxidacin controlada de celulosa regenerada. Una vez que se ha producido la coagulacin, ha de retirarse para evitar reacciones de cuerpo extrao.
Nitrato de plata: se aplica mediante varillas. Tiene efecto astringente y antimicrobiano (figura 6).
Figura 6.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
Urraca J, et al. Ciruga menor en el centro de salud. Cuadernos de Gestin 1995;1:165-74.
Berchid M, et al. Ciruga menor programada y urgente en atencin primaria. Principios bsicos y tcnicas elementales. Salud
Rural 2000;17:23-48.
4. Caballero F, et al. Protocolos de ciruga menor en atencin primaria I y II. FMC 1997:4(1-2).
5. Suriti K, et al. Principles of office anesthesia: part II. Topical anesthesia. Am Fam Physician 2002;66:99-102.
6. Caballero F, et al. Ciruga menor para el mdico de familia. 2007;11:23-46.
7. Arribas JM, et al. Ciruga menor y procedimientos en Medicina de Familia. Tomo I. Madrid: Jaspyo Editores; 1999.
8. Henry M, et al. Ciruga Clnica. Masson: Barcelona; 2005.
9. Carrasco E, et al. Manual de prctica quirrgica y traumatolgica en atencin primaria. Fundacin Instituto Upsa del dolor.
2003.
10. Benavides JA, et al. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Ene publicidad; 1998.
11. Romero AR, et al. Manual de ciruga menor en Atencin Primaria. Ergn; 2008.
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TCNICAS DE EXTIRPACIN DE LESIONES CUTNEAS

TCNICAS DE EXTIRPACIN DE LESIONES CUTNEAS

El diseo correcto de la incisin es uno de los elementos fundamentales en cualquier tcnica quirrgica, ya que de ste depender que no se daen estructuras anatmicas adyacentes a la lesin a extirpar y que el resultado de la cicatrizacin sea adecuado, esttico y funcional.
Antes de realizar una incisin quirrgica hay que tener en cuenta varios factores, como son:
La anatoma topogrfica donde se ubique la lesin.

Las lneas de mnima tensin (lneas de Langer).
La biologa de la lesin a extirpar.
El instrumental necesario para la realizacin correcta de la tcnica elegida.
Anatoma topogrfica
Antes de comenzar la incisin hay que valorar la anatoma superficial de la zona, sobre todo en reas como la cara, el cuello y la mano.
Lneas de mnima tensin

Las incisiones quirrgicas deben orientarse paralelas a las lneas de mnima tensin de la piel, para favorecer la cicatrizacin
correcta y esttica (menos visible). Las lneas de Langer o de mnima tensin resultan de las distintas fuerzas que actan sobre
la piel, como los msculos y las articulaciones. Estas lneas coinciden con las lneas de expresin facial y lneas de relajacin cutnea, y en las extremidades suelen ser perpendiculares a la musculatura subyacente. Para localizar dichas lneas, puede ser til
pellizcar la piel en varias direcciones para detectar arrugas que nos indiquen las lneas (figura 1). Adems, se pueden consultar
diagramas de las lneas de mnima tensin del cuerpo humano, con vista anterior y posterior (figura 2).
Figura 1.
Figura 2.
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Biologa de la lesin
Es importante tener en cuenta el tipo de lesin a extirpar cuando se disea la incisin. Este tema lo volveremos a valorar cuando comentemos los distintos tipos de tcnicas de extirpacin.
TCNICAS ESPECFICAS DE EXTIRPACIN DE LESIONES

Es fundamental realizar un diagnstico correcto de la lesin para elegir la tcnica de extirpacin adecuada.
Biopsia-punch
Es una tcnica fcil para obtener una pieza cilndrica de piel, que incluya todas las capas cutneas. Se realiza con un instrumento especfico, una especie de bistur de sacabocados, que se compone de un mango y un dispositivo de corte, que es un cilindro hueco afilado de acero inoxidable que acta como una cuchilla (figura 3). Dicho dispositivo de corte se presenta en distintos tamaos segn el dimetro de la cuchilla, desde 2 mm hasta 8 mm, aunque no se recomienda utilizarlo para lesiones
mayores de 6 mm, pues se dificultara la cicatrizacin esttica.
Figura 3.
Indicaciones
Muy utilizado para obtener biopsias de piel y mucosas en la confirmacin anatomo-patolgica de diagnsticos clnicos. En
Atencin Primaria no est indicada la realizacin de una biopsia. Siempre que se realiza una intervencin ser con un diagnstico claro o con una sospecha diagnstica alta.
Extirpacin de lesiones como queratosis seborreicas, verrugas comunes.
Extirpacin de cuerpos extraos, como cristales, perdigones, espinas, etc.
Extirpacin de insectos y sus restos, como garrapatas, aguijones, etc.
Mnima ciruga de quistes epidrmicos.
Extirpacin de cicatrices.
Ablacin de tatuajes.
Tcnica
Limpieza del campo quirrgico con povidona yodada.
Anestesiar la zona localmente.
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Tensar la piel en sentido perpendicular a la direccin de las lneas de tensin cutnea con los dedos pulgar e ndice de la
mano no dominante.
Medir la lesin para elegir el dimetro de cuchilla ms adecuado.
Sujetar el punch-biopsia con los dos primeros dedos de la mano dominante y colocarlo verticalmente sobre la lesin, realizando un movimiento de rotacin con presin suave y firme hasta llegar a hipodermis, lo cual se advierte por una disminucin de la resistencia del tejido.
Retirar el punch-biopsia con cuidado, traccionando el cilindro de tejido con pinzas, y cortando la base con un bistur o
tijera.
Finalmente, se suturan los bordes del defecto ocasionado con 1 o 2 puntos de sutura en su dimetro menor.
Afeitado (escisin tangencial)

Tambin es una tcnica de biopsia-extirpacin que consiste en obtener muestras de las capas ms superficiales de la piel. Se
realiza una seccin paralela a la superficie cutnea de lesiones sobreelevadas mediante un corte tangencial.
Es una tcnica sencilla y de rpida ejecucin, para la que se precisa escaso instrumental y ninguna sin sutura.
El resultado esttico es excelente, pues deja intacta la dermis profunda, presentando as una cicatrizacin con mnima reaccin
superficial.
Indicaciones
Lesiones superficiales sobreelevadas sin sospecha de malignidad, como queratosis seborreicas, verrugas planas, acrocordones, fibromas pndulos, molusco contagioso, etc.
Esta tcnica no debe utilizarse en lesiones con sospecha de posible malignidad y cuya profundidad pueda impedir la valoracin anatmica completa de la misma. En dichos casos estar indicada otra tcnica que veremos posteriormente, la escisin fusiforme.
Tcnica
Desinfeccin de la zona con una solucin antisptica como povidona yodada.

Infiltrar anestsico local con adrenalina bajo la lesin para producir un habn que sobreeleve la zona a eliminar.
Estabilizar la piel traccionando a ambos lados de la lesin con los dedos pulgar e ndice.
Colocar la hoja del bistur del n. 15 paralela a la piel y afeitar la lesin con un movimiento lateral hasta que se separe
completamente.
La hemostasia se conseguir con presin de la zona al aplicar una gasa estril.
Finalmente se tapar la lesin con un tul vaselinado estril o con una gasa impregnada en una pomada antisptica, que
favorecer la cicatrizacin en siete das.
Curetaje
Como la tcnica anterior, se emplea en la exresis de lesiones cutneas sobreelevadas que no afectan todo el espesor de la piel
y para obtener muestras de las capas ms superficiales de la piel.
Se utiliza un instrumento quirrgico especfico, la cureta, que es un anillo cortante de 4 o 7 mm bien afilado provisto de un
mango (figura 3). Existen curetas desechables estriles y curetas de acero reesterilizables que, aunque son ms econmicas,
deben reafilarse si se utilizan con frecuencia. Tiene las mismas ventajas que la escisin tangencial.
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Indicaciones
Muy til para la extirpacin de molusco contagioso.

Tambin queratosis seborreicas y actnicas.
Verrugas, en especial las de localizacin periungueal.
Quistes de millium.
Tcnica
Desinfeccin de la zona con solucin antisptica.
Para la anestesia, se puede infiltrar un anestsico local con vasoconstrictor, pero a veces, en casos como moluscos contagiosos, pueden ser muy til la crema EMLA o enfriar las lesiones con un espray de cloruro de etilo.
Estabilizar la piel traccionando a ambos lados de la lesin con los dedos pulgar e ndice.
Tomar la cureta como si fuese un lpiz, aplicar el borde cortante por detrs de la lesin, cortar el tejido con un movimiento rpido en direccin al cirujano en una sola pasada y repetir el proceso si no se consigue la extirpacin completa con el
primer curetaje.
La hemostasia se conseguir con presin de la zona aplicando una gasa estril.
Finalmente se tapar la lesin con un tul vaselinado estril o con una gasa impregnada en una pomada antisptica, que
favorecer la cicatrizacin en 7-10 das.
Escisin fusiforme
Es la tcnica fundamental para eliminar lesiones cutneas que afecten a todo el espesor cutneo. Si est bien ejecutada, consigue un cierre primario con buen resultado esttico. Es una tcnica sencilla que no requiere instrumental quirrgico adicional,
aparte del convencional (figura 4).
Figura 4.
Indicaciones
Dermatofibromas (histiocitoma), granulomas, quistes, fibromas, etc.

Nevus.
Granulomas.
Queratoacantomas.
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Tcnica
Se debe planificar una elipse cutnea de bordes agudos que incluya la lesin. No debe importar al cirujano dedicar un poco
ms de tiempo a la correcta ejecucin de dicha elipse, por lo que es preferible dibujar y pintar en la piel el huso elptico con
unas dimensiones que respeten la proporcin longitud/anchura de 3:1.
El eje mayor de la elipse debe ser paralelo a las lneas de tensin de la piel para favorecer la cicatrizacin esttica de la
incisin.
Tambin hay que tener en cuenta que, adems de la lesin, la elipse debe incluir un margen de piel sana de unos dos milmetros en todo su contorno.
Los extremos de la elipse tendrn un ngulo mximo de 30 para evitar cantidades excesivas de tejido en los mrgenes de
la herida, lo que se conoce como orejas de perro.
Desinfeccin de la zona con una solucin antisptica como povidona yodada.
Infiltracin de agente anestsico.
Tensar la piel entre dos dedos para facilitar el corte de la piel en todas sus capas.
Realizar la incisin en la piel perpendicularmente a sta, con movimientos continuos, creando un contorno uniforme profundizando hasta el tejido subcutneo.
Escisin en bloque de la elipse, que debe incluir la lesin, con tijera curva o bistur.
Retirada del huso de piel traccionando con pinzas desde un extremo para facilitar su separacin, sin deteriorar la lesin.
Realizar hemostasia del campo quirrgico.
Adecuar la herida quirrgica para suturar, valorando la resistencia al cierre que presenta la herida, comprobando la aproximacin de los bordes laterales de la elipse. Si existe mucha tensin en stos, se realizar una diseccin roma del tejido subcutneo del contorno de la herida.
Suturar la escisin evitando la formacin de cavidades. En zonas de piel delgada ser suficiente la sutura superficial con puntos sueltos. En heridas ms profundas o piel gruesa se realizar cierre por planos.
Finalmente, se debe colocar un apsito estril para cubrir la incisin y el vendaje de la herida.
EXTIRPACIN DE LESIONES SUBCUTNEAS
Quistes epidrmicos
Son tumoraciones qusticas epidrmicas que presentan una pared epidrmica (epitelio escamoso) conteniendo material como
queratina y/o grasa. Hay distintos tipos:
Quiste epidermoide: consiste en una lesin subcutnea lisa, bien definida, mvil, ligeramente desplazable, semiblando, con
contenido de queratina, generalmente con adherencias del tejido circundante. Suelen presentarse en zonas de cuero cabelludo, cara y cuello, rea retroauricular, trax y escroto.
Quistes tricolemales: de consistencia ms dura y de localizacin preferente en cuero cabelludo.
Quistes de Millium: pequeos quistes epidrmicos de 11-3 mm de coloracin superficial blanquecina y de localizacin habitualmente facial. Se suelen eliminar mediante puncin y evacuacin del contenido.
Quiste dermoide: debidos a una alteracin de la fusin de las hendiduras embrionarias, se localizan con ms frecuencia en
nariz, cejas, cuero cabelludo, cuello, regin esternal, perineal, escrotal y sacra. La extirpacin completa implica la intervencin del servicio de Ciruga.
El tratamiento habitual consiste en la extirpacin completa del quiste manteniendo su cpsula ntegra.
Tcnica
Limpieza de la zona con solucin antisptica. Rasurado si est localizada en reas pilosas.
Delimitacin del quiste mediante palpacin de la tumoracin y dibujo sobre la piel de un huso quirrgico de extirpacin,
siguiendo las lneas de tensin de Langer.
Infiltracin de toda la zona qustica con anestsico local.
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Incisin cutnea superficial del huso quirrgico con precaucin para no daar la cpsula del quiste.
Traccin del extremo del huso, despegando progresivamente la cpsula del quiste mediante diseccin roma con tijera curva
o mosquito, igualmente con mucha precaucin, para conseguir eliminar las adherencias del tejido a la cpsula y as poder
extraer una nica pieza quirrgica en la que se encuentre el quiste.
Suturar por planos para favorecer el cierre adecuado del defecto cutneo resultante.
Limpieza de la zona y colocacin de un apsito estril compresivo.
Control a las 48 horas.
Lipomas
Son tumoraciones benignas de tejido adiposo subcutneo, de consistencia ms blanda que los quistes, y ms irregulares y
depresibles que aqullos.
Tcnica
Delimitar el lipoma dibujando la lnea de incisin sobre l, siempre siguiendo las lneas de tensin cutneas.
Infiltracin profunda de anestsico local alrededor del lipoma.
Hacer incisin hasta alcanzar el tejido celular subcutneo.
Pinzar el lipoma, con uno o varios mosquitos, y traccionar a la vez que se comprime desde los laterales de la herida.
Habitualmente se extrae con facilidad, pues la adherencia al tejido celular subcutneo es escasa.
Suturar por planos para favorecer el cierre adecuado del defecto cutneo resultante.
Limpieza de la zona y colocacin de un apsito estril compresivo.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
INSALUD. rea XI. Atencin Primaria de Madrid. Protocolo de Ciruga Menor en Atencin Primaria. Madrid: INSALUD;
1998.
INSALUD. rea VI. Atencin Primaria de Madrid. Protocolo de Ciruga Menor en Atencin Primaria. Madrid: INSALUD;
1996.
Caballero F, et al. Ciruga menor en Atencin Primaria I (Protocolo). FMC 1997;1.
Arribas JM. Ciruga menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2. ed. Vol 2. Madrid: Jarpyo Editores; 2006.
Subdireccin General de Atencin Primaria. Protocolo de Ciruga Menor en Atencin Primaria. Experiencia Piloto. Direccin
General de Atencin Primaria y Especializada. Subdireccin General de Atencin Primaria. rea de Evaluacin y
Seguimiento. Madrid: 1997.
Grupo de Trabajo de la Somamfyc. Curso bsico de ciruga menor en Atencin Primaria.
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TCNICAS DESTRUCTIVAS DE LESIONES CUTNEAS

TCNICAS DESTRUCTIVAS DE LESIONES CUTNEAS

Volvemos a repetir que, para utilizar una tcnica de extirpacin adecuada, previamente debemos realizar un diagnstico correcto de
la lesin.
As, las tcnicas destructivas estn indicadas en lesiones epidrmicas en que tengamos un diagnstico de certeza, porque como su
nombre indica son tcnicas destructivas y no tendremos la oportunidad de estudio anatomopatolgico una vez destruida la lesin.
Hay dos tipos principales de tcnicas destructivas:
Criociruga.
Electrociruga.
Criociruga
La criociruga es un mtodo teraputico fsico que consiste en la destruccin de forma controlada y eficaz de lesiones cutneas
mediante su congelacin con productos criognicos a temperaturas subcero.
La accin del fro se produce tanto a nivel celular, dando lugar a perturbaciones celulares, como a nivel vascular, produciendo alteraciones de la microcirculacin.
As, cuando se congela la piel a temperaturas subletales para la clula, se produce una separacin entre la epidermis y la dermis, dando
lugar tras unas horas a una ampolla que puede romperse espontneamente a las 48 horas sin dejar cicatriz, pues la membrana basal
permanece intacta.
La lesin celular est determinada por una congelacin rpida y posteriormente una descongelacin lenta, de manera que cuanto ms
rpida es la congelacin y ms lenta la descongelacin, mayor lesin celular se producir.
Ventajas
Es una tcnica muy estandarizada y fcil de aprender con un breve aprendizaje.

Es de ejecucin rpida y simple, con buena aceptacin por el paciente.
Supone menor tiempo de intervencin que la ciruga convencional.
No precisa necesariamente de un espacio fsico determinado, ni de preparacin preoperatoria del campo.
No requiere anestesia local, ya que el efecto anestsico se consigue con la congelacin.
La tcnica es hemostsica por s misma.
No requiere sutura, pudindose lavar desde el primer momento tras la intervencin.
Precisa pocos cuidados posintervencin, con muy bajo riesgo de infeccin.
La curacin de la lesin es rpida, con muy buen resultado esttico.
Pueden tratarse varias lesiones en la misma sesin quirrgica.
No implica riesgo elctrico, como puede ocurrir en los portadores de marcapasos.
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Desventajas
Puede producir cambios pigmentarios en personas de piel oscura.
Puede tener una mayor susceptibilidad a las quemaduras solares y precisar fotoproteccin.
Existen reas con riesgos especficos:
-
Riesgo de destruccin de folculos pilosos en lesiones en reas pilosas.

Riesgo de edema importante en lesiones del surco nasolabial, rea preauricular y periorbitaria, genitales y cuero cabelludo.
Riesgo de ulceracin, alteraciones de cicatrizacin o compromiso circulatorio en lesiones en pies, tobillos, piernas, etc., sobre
todo en pacientes diabticos y con vasculopata.
- Riesgo de lesin nerviosa en caras laterales de los dedos, fosa ulnar, etc.
En lesiones ms grandes o muy hiperqueratsicas, a veces es necesario utilizar otras tcnicas previas, como curetaje, afeitado, queratolticos tpicos para conseguir mayor eficacia.
Indicaciones
De eleccin: lesiones cutneas benignas superficiales: verrugas tanto vulgar, plana o plantar, molusco contagioso, queratosis seborreicas, quiste mucoide, fibromas pndulos o acrocordones.
Alternativa: granuloma piognico, cicatrices hipertrficas y queloides, hiperplasia sebcea, leucoplasia, xantelasmas, mucocele, puntos
rub, eflides, rinofima, angiomas de pequeo tamao, telangiectasias, etc.
Contraindicaciones
Lesiones malignas o con sospecha de malignidad.

Duda diagnstica.
Enfermedades del colgeno y autoinmunes, enfermedad de Raynaud.
Intolerancia al fro y urticaria a frigore.
Discrasias sanguneas de origen desconocido, mieloma mltiple, enfermedad por dficit de plaquetas.
Crioglobulinemia, criofibrinogenemia.
Piodermia gangrenosa.
Tratamientos con drogas inmunosupresoras.
Tratamiento con dilisis renal.
Es muy importante hacer una historia clnica detallada al paciente y preguntar siempre por la intolerancia al fro.
Materiales para la crioterapia

Existen diversos aparatos para los tratamientos de criociruga. En Atencin Primaria, los ms tiles son los porttiles, cmodos de
manejar y fciles de trasladar y tan efectivos como los ms sofisticados. Todos los crigenos deben ser no inflamables, atxicos y
no explosivos. El ms utilizado es el nitrgeno lquido, aunque vamos a enumerar todos los posibles crigenos y sus temperaturas
correspondientes:
Fren ......................................
Fren 22 ..................................
DMEP ......................................
CO2 slido................................
NO2 lquido ..............................
Nitrgeno lquido ....................
-30
-41
-57
-79
-88
-196
C
C
C
C
C
C
En Atencin Primaria se utiliza el nitrgeno lquido y el DMEP (mezcla de dimetil ter y propano) (figura 1).
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Figura 1.
Nitrgeno lquido
Es el crigeno estndar, de ms bajo precio y mayor experiencia. Es un lquido claro, inodoro, no inflamable. Se evapora con rapidez
a temperatura ambiente (1 litro suele durar 24 horas), con lo que es necesario almacenarlo en un contenedor con vlvula de descompresin para evitar esta rpida evaporacin. Adems, es fundamental disponer de un circuito regular de distribucin del nitrgeno
lquido a los centros. As, todos estos factores adversos han dado lugar a una menor difusin y utilizacin de ste en Atencin Primaria.
Produce una congelacin rpida y potente a -196 C.
Es el nico crigeno que vence la barrera de la microcirculacin, produciendo una crionecrosis efectiva en el tejido celular subcutneo. Puede aplicarse mediante pulverizacin, atomizacin, criodos o torunda de algodn.
DMEP
Es la nica mezcla criognica de baja congelacin comercializada en Espaa. Est compuesto por dimetil-ter y propano. Produce una
menor congelacin que el nitrgeno lquido, -57 C, que normalmente es suficiente para el tratamiento de lesiones cutneas enumeradas en las indicaciones. Se comercializa como espray en un kit que incluye un envase con el producto presurizado y 50 torundas
para su aplicacin.
As, como no precisa infraestructura complementaria para su aplicacin y almacenamiento, es de fcil transporte y manejo y dura
hasta tres aos. A pesar de su mayor coste respecto al nitrgeno lquido, es una buena alternativa para los equipos de Atencin
Primaria en los que se realice criociruga de forma espordica o que estn aislados geogrficamente.
Tcnica de congelacin
Antes de valorar las tcnicas crioquirrgicas, debemos comentar conceptos como la extensin de la congelacin y el tiempo de congelacin.
A. Extensin de la congelacin:
La aplicacin del agente criognico produce un bloque de congelacin con destruccin tisular, fcilmente identificable por el
blanqueamiento de la piel, a partir de los -20 C.
La zona afectada slo alcanza hasta 2-3 mm, por dentro de los bordes visibles del bloque cutneo congelado. Por ello, la lesin
debe congelarse con un halo perilesional de piel sana de 3 mm en todos sus mrgenes.
La extensin en profundidad es igual o ligeramente inferior a la extensin de la congelacin superficial.

La tcnica ms eficaz es la aplicacin-congelacin rpida, retirada y reaplicacin intermitente.
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B. Tiempo de congelacin:
El agente criognico se debe aplicar hasta que la superficie a tratar est blanquecina, mantenindose durante el tiempo necesario para conseguir la destruccin completa.
El tiempo de aplicacin depender del tipo de lesin. As, para lesiones hiperqueratsicas, se precisar un minuto y una presin moderada; mientras para lesiones superficiales y de pequeo tamao puede aplicarse durante 5-30 segundos, con interrupciones frecuentes del contacto.
Si la zona se descongela, recuperando el color normal, antes del tiempo recomendado, se repiten nuevas aplicaciones intermitentes hasta alcanzar el tiempo de congelacin previsto.
Pueden ser necesarios de uno a cuatro tratamientos por lesin, con intervalos de dos semanas.
Formas de aplicacin de los agentes criognicos

La eleccin de la tcnica a emplear va a depender de la naturaleza, del tamao y la localizacin de la lesin, junto con el dominio que
tengamos de las distintas tcnicas, las preferencias personales y los recursos a nuestra disposicin.
Hay dos tcnicas de aplicacin principales:
1. Torundas de algodn:
Para utilizar nitrgeno lquido. Es la tcnica de congelacin ms sencilla y accesible en Atencin Primaria:
-
Se vierte el nitrgeno lquido en un recipiente de plstico.

Se sumerge la torunda de algodn dentro del recipiente con nitrgeno lquido durante 2-5 minutos y rpidamente se extrae
y se aplica sobre la lesin a tratar, siempre efectuando una ligera presin que depender del tamao y de la lesin.
- Cuando la lesin est congelada, aparece el halo perilesional blanquecino de 1-3 mm.
- Como el nitrgeno lquido se evapora rpidamente, la torunda debe volver a sumergirse a intervalos de 10-20 segundos,
volvindose a aplicar sobre la lesin las veces que sea necesario hasta conseguir la congelacin.
- El tiempo de aplicacin vara entre 3-30 segundos, dependiendo del tipo de lesin a tratar, regin anatmica, edad del paciente, etc.
- Tanto la torunda como el recipiente a utilizar deben ser desechables para evitar la contaminacin de otros pacientes, ya que, en
teora, el virus del papiloma humano, herpes simple, virus de la hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia humana sobreviven y se conservan en el fro.
- No es posible la estandarizacin del mtodo, ya que hay factores modificadores como:
Temperatura ambiente.
Presin aplicada con la torunda.
Recorrido del bastoncillo desde el recipiente hasta la lesin.
Goteo de nitrgeno lquido.
Tamao de la torunda.
- Ventajas de la torunda:
Mtodo muy econmico, con equipo mnimo.
Tcnica muy sencilla.
Eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeo tamao.
Rara vez se presentan complicaciones.
- Inconvenientes de la torunda de algodn:
Incmodo para su transporte.
Evaporizacin muy rpida del nitrgeno lquido.
Desechable en cada paciente.
Lentitud de aplicacin.
No se emplea en lesiones profundas, mltiples, irregulares o extensas.
Menor capacidad de congelacin, dependiendo de la cantidad de nitrgeno lquido que hay en el algodn y de su
tamao.
Para utilizar espray de baja concentracin, DMEP.
- Se introduce el aplicador en el aerosol.
- Se expone la superficie que hay que tratar hacia arriba.
- Se retira el protector del pulsador.
- Presionar el pulsador hasta la aparicin de las primeras gotas del agente criognico, manteniendo el aerosol en posicin
vertical.
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La punta de la torunda alcanza una temperatura de -57 C, que se mantiene durante 120 segundos.
Se pone en contacto el aplicador y la superficie a tratar, presionando adecuadamente. El aplicador debe mantenerse en
posicin vertical y hacia abajo.
- Es preferible realizar aplicaciones repetidas hasta obtener una congelacin eficaz, que una aplicacin continua.
- Permite el tratamiento de diversas lesiones del mismo paciente.
- La lesin no necesita ni apsito ni vendaje postratamiento.
- Ventajas del DMEP:
Tcnica bastante sencilla.
Mnimo equipo para su realizacin.
Fcil transporte y estable durante tres aos dentro del recipiente.
Rara vez se presentan complicaciones.
- Inconvenientes del DMEP:
Coste econmico alto.
Congelacin lenta.
Menor capacidad de congelacin que el nitrgeno lquido.
Dificultad para el tratamiento de lesiones irregulares y extensas.
2. Aplicacin mediante pulverizador:
Es la tcnica ms cmoda, efectiva y utilizada mundialmente. Consiste en la aplicacin del nitrgeno lquido directamente sobre el tejido
a tratar. Se utilizan recipientes porttiles con un dispositivo de pistola que proyecta directamente un chorro graduable del agente criognico. Se puede seleccionar la boquilla de calibre que se adecue a la lesin, y se pulsa el disparador dirigiendo el chorro de nitrgeno a la
lesin hasta que sta se congela.
Hay varios modelos comercializados como Cry-Ac, Crioskin, Crio-surg, CryoPro, etc. No existe un aparato ideal en el mercado, todos
tienen sus ventajas e inconvenientes; y su eleccin final va a depender de la experiencia individual, el grado de sofisticacin y del presupuesto que se disponga.
Este sistema es el ms utilizado en Dermatologa por su precisin y comodidad, aunque es necesaria una mayor inversin en infraestructura. Afortunadamente, su presencia se va extendiendo en el departamento de almacn de las gerencias de Atencin Primaria.
Las caractersticas que el aparato ideal de criociruga debe reunir son (Zacarian 1985):
Capacidad de producir fro a una profundidad suficiente para tratar cualquier lesin de piel.
Sencillez en la intervencin, con instrumentos que puedan proporcionar un control del refrigerante que se utilice.
Equipo ligero y fcil de transportar.
Diseo no complicado y barato.
Capacidad de almacenamiento durante largo periodo de tiempo.
Seguridad, con buen funcionamiento del aparato.
Tcnica de aplicacin:
Verter el nitrgeno lquido mediante un embudo de plstico en la boca de llenado del recipiente y posteriormente cerrarlo.
Tener precaucin de no llenar hasta el borde para evitar la expansin del nitrgeno lquido cuando se cierre la tapa del aparato y evitar a su vez una subida demasiado rpida de la presin en el interior del depsito.
Seleccionar el dispositivo de salida ms adecuado para acoplar al cabezal del aparato, con el fin respetar los lmites de la lesin
cuando se realice la congelacin en lesiones de 0,25-0,5 mm; en las lesiones grandes no tendremos este problema.
Mantener el aparato lo ms vertical posible.
Aplicar la pulverizacin a una distancia aproximada de 1 centmetro, de forma intermitente, hasta conseguir la congelacin.
Se mantiene la pulverizacin con la presin suficiente, acercando o alejando de la lesin, para que el tamao del campo permanezca durante el tiempo que se considere necesario, normalmente 15-30 segundos, segn el tipo de lesin. Ms de 30
segundos puede producir dao tisular drmico con alteraciones de fibras colgenas y provocar cicatrices.
Ventajas de la pulverizacin:
- Tcnica sencilla, con mnimo equipo y fcil de transportar.
- Alta eficacia en todo tipo de lesiones.
- Congelacin muy rpida.
- Rara vez hay complicaciones.
Inconvenientes:
- Precio del aparato.
- Posibilidad de formacin de vapores que dificultan la visin.
- Posible insuflacin tisular en reas ulceradas.
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Hay tres patrones de pulverizacin:

Pulverizacin central: el ms empleado en Atencin Primaria. Utilizado en lesiones de pequeo tamao.
Pulverizacin en espiral: til en lesiones redondeadas de gran tamao.
Pulverizacin en brocha de pintar: de eleccin en lesiones rectangulares u ovoides.
Tiempos de congelacin segn la lesin cutnea:
Lesin
Tiempo de congelacin
Eflides y verruga plana
3-5 segundos
Mcula
5 segundos
Ppula y molusco contagioso
5-10 segundos
Verruga vulgar, fibroma pndulo e hiperplasia sebcea
5-20 segundos
Lntigo y cicatrices de acn
10 segundos
Ndulo y queratosis seborreica
10-20 segundos
Verruga plantar
5-30 segundos
Lesiones pequeas y superficiales
5-10 segundos
Lesiones hiperqueratsicas y de mayor tamao
10-30 segundos
Electrociruga
El fundamento de la electrociruga es la utilizacin de la energa elctrica mediante una corriente alterna de alta frecuencia para convertirla
en calor por la resistencia tisular.
Material
Bistur elctrico:
Es un aparato elctrico con capacidad de coagular y de incidir mediante la aplicacin de una corriente elctrica de determinadas caractersticas, a travs de un terminal. Consta de varios elementos:
Unidad motriz: es un generador de 2 tipos de corriente, una con capacidad para coagular y otra para incidir. Dispone de potencimetros para regular la intensidad de la corriente (figura 2).
Terminal o electrodo activo: es la pieza que contacta con el paciente o con el material quirrgico. Tiene dos botones, uno azul
para coagulacin y otro amarillo para incidir, que habitualmente estn en el mismo terminal (figura 3). En Atencin Primaria se
utiliza el bistur elctrico monopolar, en el que, cuando se activa la corriente, sta pasa al paciente del terminal hasta la placa
de toma de tierra, completndose el circuito elctrico. El bistur elctrico bipolar se utiliza en cirugas que necesitan una mayor
precisin en la hemostasia, como ciruga vascular, ciruga plstica, neurociruga, etc.
Placa de toma de tierra o placa neutra: es una placa de metal con un cable conectado a tierra. Va cubierta de material adhesivo
que facilita su contacto con el paciente y de un gel para facilitar la conduccin. Se debe colocar en una zona que contenga abundante msculo, sin prominencias seas y tan cerca como sea posible de la zona que va a ser intervenida. Si existe excesiva cantidad de pelo en el lugar donde se va a colocar, es preferible rasurar antes de colocarlo.
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Figura 2.
Figura 3.
Electrodos de distintos tipos:
De aguja, para fulguracin y desecacin.

De hoja y asa para escisin.
De punta roma para coagulacin (figura 3).
Indicaciones en ciruga menor
Fibromas blandos.
Verrugas comunes.
Puntos rub y nevus araneus.
Granuloma pigeno.
Como instrumento para hemostasia en el transcurso de cualquier intervencin de ciruga menor.
Fulguracin de la regin submatricial tras avulsin de la ua, parcial o total, para garantizar la matricectoma de dicha ua.
Destruccin tisular de granuloma por cuerpo extrao o pigeno, desarrollado en regin paraungueal en las onicocriptosis crnicas.
Limpieza de lecho tras exresis de quistes mixoides.
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Contraindicaciones
Como en todas las tcnicas destructivas, cuando no hay diagnstico claro.

En caso de sospecha de malignidad.
En lesiones pigmentadas no diagnosticadas, pues altera la estructura celular e interfiere en un posible diagnstico histolgico.
En lesiones en regiones corporales que pueden originar una respuesta histolgica, como las palmas y plantas, o zonas
deprimidas-atrfica como las alas nasales.
No emplear en pacientes portadores de marcapasos, pues pueden alterar la batera de ste.
No utilizar en pacientes con alteracin grave del ritmo cardaco.
Tener en cuenta las zonas anatmicas de riesgo, como el ala de la nariz, las regiones palmar y plantar, mucosas en general en
la proximidad de los ojos por riesgo de queratitis por quemadura trmica.
Si el paciente es portador de alguna pieza metlica en su cuerpo que no puede retirarse antes de la intervencin. Atencin a los
piercing y a su localizacin.
No contraindicaciones
Dentaduras metlicas no eliminables, puentes dentales fijos e implantes dentales.
Prtesis metlicas osteoarticulares, clavos, tornillos, alambres o placas.
Dispositivos intrauterinos.
Tipos de procedimientos
Electrocoagulacin: se aplica el terminal sobre una zona para provocar hemostasia en sangrados leves y moderados; o se aplica sobre la pinza metlica que presiona el vaso sangrante.
Electrocauterio: se aplica el terminal sobre una zona con la intencin de cortar los tejidos y extirpar o destruir la lesin a tratar.
Fulguracin: se aplica el terminal cerca de la zona a fulgurar sin llegar a tocarla con la terminal.
Precauciones
Es preferible que el paciente se coloque en decbito, sin contactar con partes metlicas de la camilla, y debe retirar todos
los objetos metlicos que lleve encima, como anillos, pulseras, collares, reloj, llaves, etc.
La mayora de heridas faciales reepitelizan entre los 10 y 14 das, mientras que las del tronco y las extremidades suelen tardar
entre 14 y 21 das.
Presencia de pequeo tatuaje en la cicatriz.

Dolor posquirrgico, por escisin proximal a nervios de mediano calibre.
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Arroyo Sebastin A, et al. Programa de implantacin y desarrollo de la ciruga menor ambulatoria en Atencin Primaria.
Aten Primaria 2003;32:371-5.
Balibrea JL, et al. La asepsia en el quirfano. Caionzos M: Asepsia y antisepsia en ciruga. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo; 1999. p.135-62.
Urraca J, et al. Ciruga menor en el centro de salud. Cuadernos de Gestin 1995;1:165-74.
Berchid M, et al. Ciruga menor programada y urgente en Atencin Primaria. Principios bsicos y tcnicas elementales.
Salud Rural 2000;17:23-48.
Barreiro JL, et al. Valoracin del riesgo anestsico. Jano 2004;13:30-7.
Caballero F, et al. Protocolos de ciruga menor en Atencin Primaria I y II. FMC 1997:4(1,2).
Arribas JM, et al. Cianocrilato en ciruga menor. FMC 2004;11:78-88.
Suriti K, Suraj A. Principles of office anesthesia: part II. Topical anesthesia. Am Fam Physician 2002;66:99-102.
Arribas JM, et al. Uso de anestsicos tpicos. FMC 2003;10:189-99.
Caballero F, et al. Ciruga menor para el mdico de familia. 2007;11:23-46.
Arribas JM, et al. Ciruga menor y procedimientos en Medicina de Familia. Tomo I. Madrid: Jaspyo Editores; 1999.
Henry M, et al. Ciruga Clnica. Barcelona: Masson; 2005.
Carrasco E, et al. Manual de prctica quirrgica y traumatolgica en atencin primaria. Fundacin Instituto Upsa del dolor;
2003.
Benavides JA, et al. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Ene publicidad; 1998.
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TEST DE EVALUACIN
1.
Respecto a la tcnica de biopsia-punch, marque la respuesta falsa:

a. Se utiliza un instrumento especfico
b. Hay distintos tamaos de punch
c. Es ms til para lesiones mayores de 6 mm
d. Indicado para tomar biopsias
e. Precisa anestesia local de la zona
2.
Cul es la opcin correcta respecto a la escisin fusiforme?

a. Tcnica muy complicada
b. Tcnica poco utilizada habitualmente en ciruga menor
c. No indicada en nevus
d. til para lesiones cutneas que afecten a todo el espesor cutneo
e. No es necesario infiltrar agente anestsico
3.
Elija la respuesta falsa referente a la escisin fusiforme:

a. Se debe planificar una elipse cutnea
b. Las dimensiones del huso deben respetar la proporcin 3:1
c. En esta tcnica no es necesario que el eje mayor de la elipse sea paralelo a las lneas de tensin de la piel
d. La elipse debe incluir 2 mm de piel sana
e. Los extremos de la elipse deben tener un ngulo mximo de 30
4.
Respecto al curetaje, elija la respuesta correcta:

a. Es muy til para extirpacin de molusco contagioso
b. Muy til para extirpacin de lesiones subcutneas
c. Tiene ms ventajas, en general, que la escisin tangencial
d. No se utiliza en queratosis seborreica
e. Est contraindicado anestesiar la lesin con crema EMLA
5.
Respecto al quiste epidrmico, marque respuesta correcta:

a. Son lesiones localizadas en la epidermis
b. Su contenido no suele ser queratina
c. No suele tener adherencia a tejido circundante
d. La extirpacin completa implica mantener la cpsula ntegra
e. Es poco frecuente en cuero cabelludo, cara y cuello
6.
En relacin con las tcnicas destructivas, elija la respuesta correcta:

a. No es necesario el diagnstico de certeza, pues se realiza estudio anatomo-patolgico
b. La accin del fro se produce a nivel celular, pero no a nivel vascular
c. La crioterapia habitualmente produce cicatriz
d. La congelacin de la piel produce separacin entre epidermis y dermis
e. Cuanto ms lenta es la congelacin y ms rpida la descongelacin, mayor es la lesin celular que se produce
7.
Respecto a la crioterapia, marque la respuesta falsa:

a. Es una tcnica muy estandarizada y fcil de aprender
b. Es de ejecucin rpida y simple
c. Precisa de ms tiempo en su ejecucin que la ciruga convencional
d. No requiere anestesia local
e. No requiere sutura
8.
Respecto a las contraindicaciones de la crioterapia, marque la respuesta falsa:

a. Lesiones malignas o con sospecha de malignidad
b. Intolerancia al fro y urticaria a frigore
c. Molusco contagioso y fibroma pndulo
d. Crioglobulinemia
e. Discrasia sangunea de origen desconocido
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9.
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En cuanto a las desventajas de la crioterapia, marque la respuesta falsa:

a. Cambios pigmentarios en personas de piel oscura
b. Mayor susceptibilidad a quemaduras solares
c. No hay riesgo de destruccin de folculos pilosos
d. Hay riesgo de ulceracin o compromiso circulatorio en lesiones de miembros inferiores, sobre todo en diabetes mellitus y vasculopata
e. Riesgo de lesin nerviosa en caras laterales de los dedos
10. Indique la respuesta falsa respecto a las indicaciones de eleccin de crioterapia:

a. Verrugas
b. Mollusco contagioso
c. Queratosis seborreica
d. Nevus melanoctico
e. Fibroma pndulo
11. Cul es la respuesta falsa respecto al nitrgeno lquido?
a. Se evapora rpidamente a temperatura ambiente
b. Su temperatura de congelacin es de -196 C
c. Es un crigeno muy caro
d. Precisa almacenamiento en un contenedor con vlvula de descompresin
e. Es el nico crigeno que atraviesa la barrera de microcirculacin
12. Respecto a los inconvenientes de la torunda de algodn, elija la respuesta falsa:
a. Evaporizacin muy rpida de nitrgeno lquido
b. Lentitud en la aplicacin
c. Incomodidad para su transporte
d. Tcnica complicada con equipo sofisticado
e. Desechable en cada paciente
13. Cul es la respuesta falsa respecto al uso de DMEP?
a. Tcnica bastante sencilla
b. Congelacin rpida
c. Fcil transporte y estabilidad durante tres aos en el recipiente
d. Mnimo equipo para su realizacin
e. Coste econmico alto
14. Elija la respuesta falsa respecto a los tiempos de congelacin de distintas lesiones:
a. Eflides y verruga plana ..........................................
3-5 segundos
b. Mcula ..................................................................
5 segundos
c. Lntigo y cicatriz de acn........................................
10 segundos
d. Ppula y molusco contagioso ..................................
20 segundos
e. Verruga plantar ...................................................... 5-30 segundos
15. Indique la respuesta falsa respecto a las contraindicaciones de electrociruga:
a. Sospecha de malignidad
b. Lesiones pigmentadas no diagnosticadas
c. Pacientes portadores de marcapasos
d. Prtesis metlicas osteoarticulares
e. Pacientes con alteracin grave del ritmo cardaco
16. Seale la opcin falsa:
a. Un sangrado mnimo es necesario para un cierre correcto de la herida
b. Sin control de la hemorragia, los bordes de las heridas pueden mantenerse separados
c. La infeccin puede ser una complicacin de los hematomas
d. Antes de realizar el procedimiento hemostsico no es necesaria una valoracin anatmica
e. La hemorragia arterial no suele controlarse con la compresin digital
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17. Con respecto a las ligaduras de los vasos sangrantes, seale la respuesta correcta:
a. Siempre hay que utilizar hilo reabsorbible
b. Slo en la ligadura por transfixin se utiliza material reabsorbible
c. Las ligaduras se pueden realizar con cualquier tipo de hilo
d. Es la tcnica de eleccin para cualquier tipo de sangrado (arterial, venoso, capilar)
e. Ninguna es correcta
18. Para una correcta ligadura, es necesario utilizar como material:
a. Seda para anudar el vaso
b. Pinza hemosttica (mosquito) e hilo reabsorbible
c. Porta para el anudado e hilo
d. Ninguna es correcta
e. Son correctas la respuesta a y c
19. Ante un paciente con una herida incisa a nivel de la primera y segunda falange del segundo dedo de la mano izquierda, en
el que precisa aproximadamente 3-4 puntos de sutura, tras la anestesia y limpieza de la herida:
a. Se proceder a la sutura de la herida
b. Se realizar un torniquete con un dedo de guante durante 15 minutos para controlar la hemorragia
c. Se realizar un torniquete con un drenaje tipo Penrose durante 30 minutos
d. Se pondr el torniquete antes de realizar la limpieza y la anestesia local
20. Existen frmacos que pueden controlar el sangrado:
a. Existen algunas plantas que intervienen en el factor XII de la coagulacin
b. Cualquier producto farmacolgico puede utilizarse para el control del sangrado en heridas infectadas
c. El Surgicel no es necesario retirarse
d. El nitrato de plata tiene cierto efecto antimicrobiano
e. La respuesta a y d son correctas
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Curso de Formacin
Continuada
Curso de ciruga menor.
Mdulo 3
Coordinador:

Autores:


CS Miguel de Cervantes; rea-3. Alcal de Henares

CS Alcalde Bartolom Fernndez; rea-8. Madrid


0,9 CRDITOS
POR LA COMISIN DE
FORMACIN CONTINUADA
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HERIDAS
Una herida es una solucin de continuidad de un tejido, producida por un agente traumtico. Esta definicin abarca muchas
lesiones, desde pequeas heridas que no precisarn tratamiento, hasta aquellas que pueden afectar a rganos vitales y que,
por tanto, pueden comprometer la vida. Por todo ello, es necesario hacer una clasificacin de las heridas que ayude a valorar
su pronstico y su tratamiento.
CLASIFICACIN
Las heridas las clasificaremos en funcin de los siguientes parmetros:
Aspecto macroscpico
Limpias (figura 1): atendidas antes de 3-6 horas. En ellas se podr realizar sutura primaria.
Sucias:
- Contaminadas: atendidas entre 6-12 horas. Se podr efectuar sutura primaria o no, dependiendo de su localizacin.
- Infectadas (figuras 2 y 3): atendidas despus de 12 horas. En general no se realizar sutura primaria, cerrando por
segunda intencin. Necesitarn tratamiento antibitico.
Figura 1.
Grado de complejidad
Graves: penetrantes (sin profundidad), perforantes (con profundidad, penetran en vsceras y rganos).
Complicadas: afectan a estructuras internas (tendones, nervios, etc.) o estructuras funcionales.
Simples: afectan a la superficie sin lesionar estructuras de profundidad.
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Figura 2.
Figura 3.
Profundidad
Superficiales: afectan a piel y tejido celular subcutneo. Sern tratadas en el centro de salud.
Profundas: afectan ms all del tejido celular subcutneo. Pueden daar estructuras importantes, en cuyo caso se derivarn
al hospital.
Relacin con las cavidades corporales

Son heridas penetrantes que pueden provocar lesiones de rganos internos. Al poder comprometer la vida del paciente (hemorragias, neumotrax, etc.), sern derivadas urgentemente a un centro hospitalario.
Agente traumtico
Punzantes: producidas por un objeto afilado, pueden ser profundas, poco riesgo de infeccin (figura 4).
Incisas: producidas por objetos cortantes, suelen ser superficiales, mayor riesgo de infeccin.
Contusas: producidas por objeto romo, mayor riesgo de infeccin. En este grupo se incluyen las mordeduras.
Abrasiones: son heridas por friccin, superficiales. Tratamiento y evolucin similares a las quemaduras.
Figura 4.
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Por aplastamiento: se han de sospechar siempre lesiones profundas. Con frecuencia se asocia a sndromes compartimentales.
Avulsiones: son heridas especiales, originadas por traumatismos tangenciales, que producen un despegamiento de colgajo
de tejidos. Son tpicas en el cuero cabelludo (scalp).
VALORACIN DEL PACIENTE CON HERIDAS CUTNEAS

Es fundamental una correcta valoracin para estimar la gravedad y las prioridades del tratamiento. Las complicaciones que
ponen en peligro la vida tienen preferencia sobre el cuidado local de la herida.
Debemos considerar lo siguiente:
Estado general del paciente: determinar constantes vitales y nivel de conciencia independientemente del aspecto de las
heridas.
Antecedentes personales: son importantes, ya que influirn en la cicatrizacin de la herida y en el pronstico del paciente.
Dichos factores son: edad, diabetes, alergias, hepatopata, tratamiento con esteroides, radioterapia, enfermedades del tejido conectivo, etc.
Localizacin anatmica de la herida: las heridas localizadas en zonas bien vascularizadas (cuero cabelludo, cara) cicatrizan
mejor y se infectan menos. Las localizadas en zonas sujetas a movimientos (articulaciones), gran tensin (dorso) o en direccin perpendicular a las lneas de fuerza de la piel tendrn una cicatriz con peor resultado esttico.
Caractersticas de la herida: segn los criterios descritos en el apartado anterior de clasificacin (limpia o contaminada, prdida o no de sustancia, etc.).
Profilaxis antitetnica.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL HOSPITAL

Los pacientes sern derivados al hospital para su tratamiento en los siguientes casos:
Heridas que no puedan ser exploradas o reparadas bajo anestesia local.
Heridas con importante prdida de sustancia o avulsiones.
Heridas complejas o profundas con lesiones de estructuras anatmicas funcionales o en zonas de riesgo.
Heridas penetrantes que puedan lesionar rganos internos.
Amputaciones parciales o completas.
Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida.
Herida en cara y/o mano.
Herida con sospecha de cuerpos extraos profundos o con abundante tejido desvitalizado.
Politraumatismos con lesiones asociadas.
Heridas extensas por mordedura humana o animal, sobre todo en mano o cara.
Riesgo de prdida funcional por tracciones cicatriciales.
Pacientes poco colaboradores.
Desconocimiento o inseguridad tcnica del profesional.
CMO DERIVAR AL HOSPITAL?

Hay que derivar al paciente en las mejores condiciones posibles:
Contener la hemorragia con vendaje compresivo y elevacin de la zona. Slo si no cede as, se usar un manguito de esfingomanmetro, hinchndolo hasta una presin de 10 mmHg por encima de la presin sistlica. Cada 15-20 minutos se debe
desinflar durante 1-2 minutos para evitar isquemia. No se recomiendan torniquetes.
No ligar nunca los vasos en las amputaciones (dificulta trasplantes posteriores).
La manera de derivar el miembro amputado es la siguiente:
- Lavar con suero salino.
- Envolver en gasas estriles.
- Aislar en bolsas de plstico o botes de orina.
- Introducir en recipiente con hielo (nunca colocar en contacto directo con el hielo).
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HERIDA

Valorada la herida, se proceder a la reparacin si el estado general del paciente lo permite.
El
objetivo de la reparacin de la herida es:

Controlar la hemorragia.
Prevenir la infeccin.
Preservar la funcin de la estructura lesionada.
Recuperar la forma esttica.
El procedimiento es el siguiente:
Valorar y explorar la herida: antes de anestesiar, siempre se ha de explorar la sensibilidad y la movilidad de las zonas proximales y distales a la herida para descartar lesiones de nervios (figura 5).
Figura 5.
Preparacin de la herida: limpieza de bordes de la herida con suero y posteriormente con povidona yodada.
Anestesia local:
- Herida limpia: a travs de los labios abiertos de la herida.
- Herida sucia: alrededor de la lesin, perilesional. En ocasiones tendremos que realizar bloqueos de los troncos nerviosos para anestesiar correctamente (dedos, labios, cara, etc.).
Rasurado: no se debe rasurar en las cejas.
Desbridamiento de los tejidos: se ha de intentar eliminar de la herida el tejido inviable. De esta forma convertiremos una herida sucia en una herida limpia, susceptible de reparacin quirrgica. El procedimiento de Friedrich (figura 6) consiste en el
corte de los tejidos desvitalizados (1-2 mm) mediante bistur o tijeras, hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados.
Herida contaminada
Herida limpia
Friedrich
Cierre primario
Figura 6.
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Hemostasia de la herida: antes de suturar una herida se debe controlar la hemorragia. Ante una hemorragia, se debe explorar con calma la herida sin alarmarse por la cuanta de sta.
Preparacin para el cierre de la herida: en primer lugar se decidir si se realiza el cierre primario de la herida o se deja que
se cierre por segunda intencin.
- Cierre primario de la herida: se puede realizar cierre directo de la lesin, una vez limpia y desbridada la herida, en el
caso de heridas de menos de 6 horas de evolucin, e individualizar en los casos de heridas limpias de 6-12 horas en
funcin de la localizacin.
- Evitar cierre primario en:
Mordeduras humanas o por animales, excepto en cara.
Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizado.
Heridas contaminadas o de mas de 12 horas de evolucin (ms de 24 horas en cara o cuero cabelludo).
Heridas con signos de infeccin.
Si hay prdida de sustancia que no permita cierre directo; en estos casos, cierre secundario y drenaje.
Despegamiento de la unin dermograsa con unas tijeras o un bistur si al aproximar los bordes de la herida se observa cierta tensin.
Sutura por planos:
- Tejido subcutneo: el procedimiento para este tipo de suturas se denomina sutura enterrada o punto simple con
nudo invertido. El material utilizado debe ser siempre reabsorbible (Dexon, Vicryl).
- Cutnea superficial, con material no reabsorbible (seda, nylon, Prolene) y puntos sueltos. Se sutura afrontando los
bordes de la herida, permitiendo una ligera eversin de los mismos, que desaparecer posteriormente debido a la
retraccin de los tejidos durante la fase de cicatrizacin.
Drenajes:
- Heridas limpias de ms de 6 horas de evolucin (12 horas si son en la cara).
- Heridas sucias y heridas suturadas con posibilidades de sangrado o de infectarse.
Tratamiento posterior de la sutura: limpieza con suero fisiolgico y antisptico (povidona yodada). Posteriormente, si es
necesario, se cubre la herida con gasa y esparadrapo. Si la herida est en un sitio de mucha traccin (p. ej. extremidades),
se inmoviliza con una frula.
TIPOS ESPECIALES DE HERIDAS

Laceraciones en forma de V, de ngulos agudos, estrelladas o colgajos (figura 7)
Este tipo de heridas se suturan utilizando el colchonero semienterrado (figura 8), con el fin de reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el vrtice de la herida.
Si son heridas irregulares, en primer lugar se centrar la herida, suturando los puntos ms distales.
Figura 7.
Figura 8.
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Heridas punzantes (figura 4)

En este tipo de heridas no se debe suturar, sobre todo si afectan al msculo. Se ha de seguir el trayecto de la herida con una
sonda estril, irrigar con suero fisiolgico y limpiar los bordes de la herida con solucin antisptica.
Es conveniente dejar un drenaje y vigilar las siguientes 24 horas. En caso de dudas de afectacin de tejidos profundos, se derivar al hospital.
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ABSCESOS CUTNEOS
CS Alcalde Bartolom Gonzlez; rea-8. Madrid
DEFINICIN
Coleccin de material purulento en tejido celular subcutneo.
Pueden aparecer:
Como complicacin de una cavidad qustica preexistente (quiste epidrmico, pilonidal, tirogloso [figura 1], etc.).
Acompaando a cuerpos extraos.
Tras pequeos traumatismos de zonas cutneas con alta contaminacin bacteriana.
Figura 1.
ANATOMA
En los abscesos cutneos podemos distinguir varias zonas anatmicas, pero no todas ellas estn presentes en la totalidad de
los abscesos.
rea de celulitis perifrica. Corresponde al tejido celular subcutneo inflamado o infectado que rodea al absceso.
Pared del absceso. Tejido que limita y encapsula la coleccin del absceso. Puede estar constituida, simplemente, por una
zona ms engrosada del rea de celulitis perifrica o por un tejido especializado, anatmicamente distinto al celular subcutneo en el caso de los abscesos aparecidos en quistes preexistentes.
Antro del absceso. Es la cavidad, frecuentemente loculada, donde se acumula el material purulento que forma el
Contenido del absceso. Formado por ese material purulento junto con otro, resultado de la necrosis de los tejidos afectados por la infeccin y la hemorragia acompaantes.
El germen causante depende de la zona cutnea afectada, pero con frecuencia est implicado el estafilococo dorado (hay que
tenerlo en cuenta si se va a tratar con antibiticos).
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TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es el drenaje quirrgico. En casos incipientes podra estar indicado un tratamiento conservador con
antibioterapia y antiinflamatorios, pero generalmente la antibioterapia no est indicada, salvo en casos con:
Extensa rea de celulitis acompaante.
Clnica de afectacin general.
Pacientes con riesgo elevado de sepsis:
- Inmunodeprimidos.
- Diabticos.
- Valvulopatas cardiacas (profilaxis endocarditis).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
En Atencin Primaria pueden ser tratados con eficacia casi todos los abscesos que afecten a la superficie cutnea, siempre que
estemos entrenados para ello.
Como nica contraindicacin formal estaran aquellos abscesos que afecten al tringulo nasolabial, que por el riesgo de extensin de la infeccin a los senos venosos de la base del crneo deben ser tratados en el escaln especializado (drenaje quirrgico y antibioterapia intravenosa).
Como contraindicacin relativa quedaran los abscesos que aparecen en pliegues de difcil acceso y control (perianales), y los
que afectan a zonas cosmticamente sensibles (cara), que podran merecer el intento de ser tratados por puncin-drenaje antes
que por drenaje quirrgico.
La falta de entrenamiento o pericia del personal de Atencin Primaria contraindica cualquier tratamiento quirrgico si disponemos de acceso al segundo escaln especializado.
ANESTESIA
Como norma general, el drenaje del absceso tambin debe hacerse bajo anestesia local. Los abscesos muy superficiales
podran ser tributarios del drenaje sin anestesia, pero hemos de tener en cuenta el indudable dolor que causaremos al
paciente, tanto en la incisin como, posteriormente, en la exploracin del absceso. El anestsico puede ser aplicado mediante infiltracin (lidocana, mepivacana) o por aplicacin tpica (EMLA, cloruro de etilo). A su vez, la infiltracin del anestsico puede realizarse por bloqueo locorregional, perilesional (como se ha explicado en captulos anteriores) o sobre la cpula
del absceso (dibujo).
Absceso
Figura 2.
Figura 3.
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Figura 4.
Figura 5.
INCISIN
Tras la preparacin del campo y la aplicacin del anestsico elegido, procederemos a la realizacin de incisin en el rea de
mayor fluctuacin del absceso, cuidando:
Realizarla siguiendo las lneas de tensin de la piel para evitar cicatrices antiestticas.
Hacerla en el punto ms declive de la cpula del absceso para facilitar el drenaje del material purulento.
Aprovechar, si es posible, un pliegue cutneo que disimule la cicatriz.
Que sea de amplitud adecuada para evitar cierres prematuros.
Que tenga la profundidad adecuada, para permitir un desbridamiento eficaz del antro del absceso.
DESBRIDAMIENTO
Tras la incisin cutnea disecamos la herida con la pinza de mosquito o, incluso, con el dedo, liberando el tejido loculado y permitiendo la salida del material purulento.
LIMPIEZA
Irrigamos el antro con suero salino para extraer, por arrastre, la mayor cantidad de pus, cuerpos extraos o tejido necrtico. La
realizacin de este procedimiento con una solucin de povidona yodada y suero fisiolgico al 50% no ha demostrado ser superior que la irrigacin con este ltimo.
COLOCACIN DE DRENAJE
Tras asegurar la hemostasia de la herida, introducimos el drenaje que puede, o no, ser fijado a la piel mediante un punto de
sutura (en caso de drenajes de goma o plsticos penrose, tejadillo).
La misin del drenaje es facilitar la salida del pus a travs de capilaridad, por lo que deben ser colocados de tal forma que lleguen hasta las paredes del antro del absceso.
No deben ser colocados a presin ni intentar que rellenen toda la cavidad; en estos casos podemos originar un tapn que consiga un efecto contrario al deseado.
Los drenajes deben ser retirados a las 48 horas y slo sern recolocados en el caso de que persista la supuracin.
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En reas cosmticamente importantes, como la cara, la retirada del drenaje debe ser ms precoz.
COMPLICACIONES
Generalmente se producen por una deficiente aplicacin tcnica.
Las secundarias a la extensin de la infeccin a tejidos circundantes (celulitis, fascitis, miositis) o generalizada (sepsis) son las
ms frecuentes.
La lesin de paquetes neurovasculares vecinos.
La reacumulacin de material purulento en el antro del absceso.
Figura 6.
Figura 7.
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PATOLOGA UNGUEAL
CS Alcalde Bartolom Gonzlez; rea-8. Madrid
INTRODUCCIN
La patologa de la ua es un motivo frecuente de consulta en Atencin Primaria. No toda ella es susceptible de ser tratada en este
nivel de atencin de salud, por lo que nos vamos a referir a la que s puede ser atendida en un centro de salud y que, adems, es
la ms frecuente. Nos referimos a infecciones (paroniquia, panadizo) y traumticas (ua encarnada, hematoma subungueal).
Antes de comenzar ser til un recuerdo anatmico.
ANATOMA DE LA UA (VISTA SUPERIOR)

Placa ungueal: estructura queratinizada biconvexa, que crece a lo largo de toda la vida. Est firmemente adherida al extremo
de los dedos y colabora en la manipulacin fina y en la percepcin tctil por un mecanismo de contrapresin.
Banda onicodrmica: margen distal del lecho visible por su color rojo ladrillo (blancos) o marrn (negros). Es una banda de
adherencia reforzada entre placa y lecho, lo que minimiza la oniclisis traumtica.
Lnula: margen distal de la matriz ungueal. Es una formacin epitelial plida, cuyo borde en media luna la separa del lecho
ungueal. Su superficie carece de surcos longitudinales, por lo que su adherencia a la placa es menor. Es ms prominente en los
primeros dedos de manos y pies.
Cutcula: capa epidrmica que se proyecta desde el pliegue proximal hasta adherirse a la placa ungueal. Constituye una barrera fsica para grmenes y agentes irritantes que podran afectar la matriz ungueal. Su prdida produce crestas transversales en
la placa ungueal.
Pliegue
periungueal
lateral
Pliegue Cutcula
proximal
Matriz
ungueal
Figura 1.
Lnula
Placa
ungueal
Hiponiquio
Fibras verticales
de colgeno
Lecho
ungueal
Epidermis
Cutcula
Hueso
Epidermis
Placa
ungueal
Hiponiquio
Margen distal
de la lnula
Figura 2.
ANATOMA DE LA UA (VISTA LATERAL)

Pliegues periungueales laterales: pliegues cutneos que forman los mrgenes laterales de las uas que impiden el paso de
material extrao bajo la misma.
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Pliegue proximal: estructura cutnea que forma el margen proximal de la ua. Ofrece proteccin fsica a la matriz ungueal y
contribuye a la adhesin de la placa ungueal y, quizs, a la formacin de la capa ms externa de la misma.
Matriz ungueal: unidad formadora de la mayor parte de la placa ungueal. Limitada distalmente por la lnula, se extiende
hasta el fondo del pliegue ungueal proximal, ocupando toda la anchura de la ua. Su alteracin puede reflejar enfermedades
sistmicas (p. ej. lneas de Beau) o el efecto de drogas.
Lecho ungueal: lecho epitelial vascularizado sobre el que reposa la placa. Presenta repliegues longitudinales que contribuyen
a aumentar la superficie de contacto entre ambas y su adherencia.
Hiponiquio: margen cutneo bajo el borde libre de la ua. Marca el lmite distal del lecho ungueal.
Hendidura distal: cresta cutnea que marca el lmite entre las estructuras subungueales y el pulpejo del dedo.
UA ENCARNADA
Inclusin crnica y/o recidivante de la placa ungueal en el pliegue lateral ungueal. Generalmente afecta al primer dedo del pie
en uno o en ambos pliegues.
Causas
Malformacin ungueal.
Traumatismo repetido (calzado inadecuado).
Mala higiene ungueal (recorte inadecuado).
Clnica
Fundamentalmente dolor, que puede interferir con la deambulacin.
A menudo se acompaa de infeccin y formacin de tejido de granulacin, que aumentan la clnica dolorosa y contribuyen a
la cronificacin del cuadro.
TRATAMIENTO
Aunque el tratamiento de la ua encarnada es fundamentalmente quirrgico, en los primeros episodios y en ausencia de tejido de granulacin se puede intentar un tratamiento conservador, que consiste en:
Baos repetidos en agua caliente.
Maniobras de separacin (manual o instrumental) de la placa ungueal del pliegue lateral afectado.
Introduccin de torunda fina de algodn en el fondo del pliegue lateral, elevando el borde lateral de la placa ungueal.
Dejar crecer la ua y recortarla sin redondear los vrtices laterales (la ua crece por donde se corta).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En caso de recidiva o cronificacin est indicado el tratamiento quirrgico, que consiste en la avulsin de la placa ungueal, preferentemente parcial, de al menos 1/3 de la misma, en su borde afectado, y la eliminacin del tejido de granulacin del pliegue lateral de la ua.
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MATERIAL
Guantes, paos y gasas estriles.

Anestsico local sin vasoconstrictor. Lidocana o mepivacana al 1 o 2%.
Jeringas estriles de 2 y 5 cc.
Agujas estriles de 25G (cono rosa).
Mango de bistur n. 3 o 4.
Hojas desechables de bistur n. 10-15 (para el mango del n. 3) o 18-24 (para el mango de n. 4).
Tijera curva mediana de diseccin roma tipo Metzembaum.
Tijera recta de materiales tipo Mayo.
Pinza de diseccin mediana de punta fina con dientes tipo Adson.
Portaagujas mediano tipo Webster.
Pinza de hemostasia mediana de punta curva tipo Cryle o Mosquito.
Pinza de hemostasia fuerte de punta recta sin dientes tipo Kocher.
Cureta (para matricectoma).
Sutura de seda de 3/0.
Elevador septal de Freer (no imprescindible).
Figura 3.
ANESTESIA DIGITAL
El rea de anestesia apropiada es la sealada en el dibujo. Se logra mediante anestesia troncular de los nervios digitales.
Utilizaremos anestsico local sin vasoconstrictor con el fin de minimizar el riesgo de necrosis de tejidos por un excesivo tiempo
de isquemia.
La inervacin del dedo corre por cuenta de los nervios digitales, uno a cada lado del mismo y cada uno con una rama dorsal y
otra plantar con frecuentes cruces. Por ello, la aplicacin del anestsico debe ser anular y proximal a la altura de la articulacin
metatarsofalngica (o metacarpofalngica en el caso de la mano). Como norma general, antes de aplicar un anestsico local,
hay que aspirar previamente para asegurarnos de que no nos encontramos en la luz de un vaso. En el caso de los dedos, los
nervios interdigitales corren paralelos a las arterias.
Tras la aplicacin del anestsico, unos 2 cc en cada lado, debemos esperar unos 10 minutos antes de iniciar la primera incisin,
tiempo necesario para lograr una adecuada difusin de la anestesia. Frecuentemente es necesaria la aplicacin de otros 0,5-1
cc en el pulpejo del dedo para completar la anestesia.
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ISQUEMIA DIGITAL
A fin de facilitar el procedimiento quirrgico, es recomendable el uso de isquemia regional. Para ello aplicaremos un vendaje elstico en espiral desde el extremo distal del dedo hacia su base, para lograr una adecuada exanguinacin del tejido. La
isquemia se completa con la aplicacin de un torniquete con una banda elstica en la raz del dedo.
Si vestimos el dedo con un dedo de guante perforado en su extremo y lo enrollamos en sentido distal-proximal, alcanzaremos el mismo objetivo. La isquemia digital no debe extenderse ms all de 15 minutos.
rea de anestesia
Figura 4.
TCNICA DE LA AVULSIN UNGUEAL Y MATRICECTOMA QUIRRGICA
Se muestra la tcnica estndar de desbridamiento de la lmina ungueal con una pinza de hemostasia.
1.: aplicacin de la anestesia troncular en ambas caras laterales del dedo.
2.: realizacin de isquemia con dedo de guante.
3.: diseccin del plano del lecho ungueal con pinza de Cryle curva. Fijarse en la direccin de la pinza y su ngulo de aplicacin, dirigida hacia la cara inferior de la placa ungueal para proteger el lecho de posibles lesiones.
4.: liberacin del borde lateral de la placa ungueal del pliegue ungueal lateral interno.
5.: liberacin del borde lateral de la placa ungueal del pliegue ungueal lateral interno.
6.: seccin longitudinal de la placa ungueal con tijera recta fuerte de Mayo, desde el borde distal hacia el pliegue proximal.
7.: se muestra el tejido de granulacin que ha de ser extirpado.
8.: tras la extirpacin del tejido de granulacin, se realiza la matricectoma mediante curetaje de la matriz. Con bistur realizamos una seccin longitudinal (1 cm) del pliegue ungueal proximal, con el fin de alcanzar el fondo del mismo y poder eliminar la parte de matriz que no queda al descubierto tras la avulsin de la placa ungueal. La incisin es reparada mediante sutura.
Con frecuencia est indicada la eliminacin parcial de la matriz ungueal (matricectoma), con objeto de disminuir la presin
de la placa ungueal sobre el pliegue lateral y, con ello, evitar las recidivas (< 5% con esta tcnica).
La presencia de infeccin asociada (paroniquia) no es una contraindicacin de la ciruga, puesto que, en este caso, el encarnamiento de la ua acta como cuerpo extrao, facilitando y manteniendo la infeccin. No obstante, est indicado el tratamiento antibitico previo y posterior al procedimiento quirrgico para evitar complicaciones spticas.
El ATB elegido debe cubrir la presencia de estafilococo dorado: amoxicilina-clavulnico, cloxacilina o cefalosporinas de primera
generacin. En caso de alergia a betalactmicos, est indicado el uso de macrlidos.
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Falange prxima
Nervio plantar
Tendn del
extensor largo
del dedo gordo
del pie
Cara peronea
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
FENOLIZACIN
En caso de encarnamientos recalcitrantes, podemos realizar una matricectoma qumica con solucin acuosa de fenol al 85%.
Tras la avulsin del margen encarnado, queda expuesta la zona de matriz ungueal que vamos a tratar.
Se protegen con parafina las estructuras ungueales adyacentes y se aplica el fenol embebido en torundas de algodn durante
tres minutos. Al finalizar la fenolizacin, se roca con alcohol al 70% para neutralizar el sobrante de fenol. Resultado final.
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Figura 9.
Figura 8.
Figura 10.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Se realiza revisin de la hemostasia y reparacin de posibles daos en el lecho.
Se coloca un apsito de gasa vaselinada o tul graso en la herida que posteriormente se cubre con gasas y se fija con la
venda tubular elstica. La primera cura se realiza a las 24 horas. Se prescribe un analgsico (p. ej. metamizol cpsulas 575
mg/6-8 horas) y se recomienda mantener la pierna en alto esas primeras 24 horas.
PARONIQUIA
La paroniquia es la infeccin y el absceso localizado en los pliegues ungueales laterales. Cuando el proceso afecta al pliegue
ungueal proximal, se denomina eponiquia.
Se produce por infeccin de heridas realizadas por onicofagia, manicura o traumas periungueales.
Clnica: dolor y tumefaccin de los mrgenes ungueales.
El tratamiento de inicio es conservador: baos de agua caliente y antispticos. Eventualmente, si existe una importante rea de
celulitis, est indicado el tratamiento antibitico antiestafiloccico.
Su drenaje est indicado en caso de paroniquia/eponiquia aguda abscesificada.
La presencia de una paroniquia crnica indica que se ha de derivar a Dermatologa.
Procedimiento
Equipo
Guantes y paos estriles.
Gasas estriles.
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Povidona yodada.
Anestsico local, jeringas y agujas.
Bstur n. 3 con hoja del n. 11.
Preparacin de campo estril exponiendo el dedo afectado.
Anestesia troncular descrita anteriormente.
Herir con la punta del bistur el surco ungueal en su punto de mayor fluctuacin.
Irrigacin de la cavidad resultante con suero salino para lograr la extraccin de la mayor cantidad de pus.
En caso de existir una cantidad de pus bajo la placa ungueal, puede ser necesaria la reseccin de una pequea parte de la
misma.
Complicaciones
Osteomielitis de la falange distal.
Lesin de estructuras vasculares o nerviosas, y del lecho ungueal por incisiones inapropiadas.
Paroniquia crnica.
Figura 11.
PANADIZO
Es la infeccin y abscesificacin de las estructuras profundas del pulpejo del dedo, generalmente tras la infeccin de una herida penetrante.
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Clnicamente el paciente acude por intenso dolor pulstil y tumefaccin local.
Figura 12.
Su tratamiento, al inicio del cuadro, debe ser conservador:

Aplicacin de paos calientes.
AINE y antibiticos antiestafiloccicos.
El drenaje quirrgico est indicado en caso de abscesificacin.
El
equipo necesario se compone de:

Gasas estriles.
Solucin de povidona yodada.
Anestsico local.
Bistur con hoja del n. 11.
Pinza de hemostasia curva tipo Cryle.
Drenaje de Penrose o dedo de guante lavado.
Procedimiento
Preparacin del campo estril adecuado.
Bloqueo anestsico en la base proximal del dedo.
Con el bistur realizamos una incisin lateral alta, por encima del paquete vasculonervioso, a lo largo de toda la falange, sin
llegar a la flexura interfalngica.
Dado que el pulpejo del dedo se encuentra dividido por septos fibrosos entre la piel y la falange, la abscesificacin de un panadizo puede producir un sndrome compartimental con necrosis de los tejidos (figura 16).
HEMATOMA SUBUNGUEAL
El hematoma subungueal es la acumulacin de sangre debajo de la lmina ungueal, generalmente tras un traumatismo. Son
ms frecuentes en las uas de los pies.
La sangre acumulada en un espacio poco distensible ejerce presin sobre el lecho ungueal, produciendo un dolor muy
intenso.
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incisin
Figura 13.
Figura 14.
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La presencia o no de dolor ser el motivo que nos lleve a plantear la evacuacin del hematoma. Siempre habr que valorar la
posible existencia de una fractura de la falange.
Figura 15.
Figura 16.
Procedimiento
Material

Gasas estriles.
Solucin de povidona yodada.
Clip de papelera o cualquier otro instrumento metlico, fino y de punta roma.
Preparacin del campo.
Sujetar firmemente el dedo afectado.
Calentar al rojo el extremo del clip parcialmente desenrollado y protegido por gasa en su otro extremo (para evitar quemadura en la mano del cirujano).
Aplicar el extremo del clip (al rojo) sobre la superficie de la placa ungueal, ejerciendo una leve presin. El calor del clip perforar la lmina ungueal en pocos segundos, permitiendo la extraccin del drenaje.
En caso de que el hematoma se extienda hasta el extremo distal de la ua, la evacuacin puede realizarse mediante incisin
del hiponiquio con bistur del n. 11.
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CUIDADOS Y COMPLICACIONES POSOPERATORIOS

Una informacin completa al paciente, junto con una eleccin idnea de la tcnica quirrgica y su realizacin correcta, sern
esenciales para conseguir resultados satisfactorios.
Sin embargo, la intervencin no termina hasta que no se ha producido la cicatrizacin, por lo que se debe seguir la herida quirrgica y prevenir las posibles complicaciones.
Tras la ciruga, debe instruirse al paciente respecto al cuidado y la vigilancia de la herida quirrgica.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Curas posoperatorias
Una vez finalizada la sutura de la herida, se efecta la limpieza con suero fisiolgico y, a continuacin, se impregna con povidona yodada. Es conveniente aislar la sutura del exterior durante las primeras 24/48 horas mediante la colocacin de un apsito de gasa estril, en especial en aquellas heridas situadas en zonas de rozamiento o con posibilidad de contaminacin.
Algunas heridas, como las situadas en la cara, pueden quedarse al descubierto. En ocasiones es necesario un vendaje compresivo, como cuando existe riesgo de hemorragia, o bien inmovilizar mediante una frula si existe mucha traccin o tensin en
la herida.
Transcurridas las primeras 24/48 horas, se realizar una primera revisin de la sutura. Es normal que los bordes estn levemente enrojecidos (proceso lgico asociado a la cicatrizacin). Si la inflamacin es extensa y afecta entre 0,5 y 1 cm del borde de
la sutura, habr que pensar en infeccin. Si drena material purulento, se eliminar el punto infectado y se dejar cerrar por
segunda intencin; si es serosanguinolento, estaremos ante un seroma o un hematoma, y habr que drenar y colocar vendaje
compresivo. La herida se podr mojar durante el aseo personal, secndola posteriormente con cuidado. Asimismo, se podr
dejar al descubierto.
La periodicidad de las curas y la persona que las realice debern individualizarse segn la localizacin, el grado de contaminacin, el tipo de cicatriz, etc.
Analgesia
Generalmente el dolor es poco intenso y se controla con paracetamol a las dosis habituales. Si esto no ocurre, pueden asociarse opioides menores (codena, dihidrocodena). Debido a su efecto antiagregante, la toma de AAS y derivados, as como de
AINE, est contraindicada.
En caso de dolor intenso, se valorar la herida para descartar la presencia de complicaciones (hematoma, infeccin, etc.).
Profilaxis antibitica
La administracin de antibiticos por va oral tiene escaso valor a la hora de prevenir la infeccin de una herida.
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Las indicaciones de antibioterapia en heridas son las siguientes:

Celulitis en el tejido circundante de la herida.
Toda herida infectada ocurrida en pacientes inmunocomprometidos.
Abscesos en la regin central de la cara.
Heridas por mordedura humana o animal.
Heridas extensas o profundas con abundante tejido desvitalizado.
Si hay evidencia de infeccin.
Se debe elegir un antibitico que cubra el Staphylococcus aureus (es el germen causal ms frecuentemente aislado en las infecciones cutneas), como las penicilinas penicilinasas resistentes (cloxacilina o amoxicilina-clavulnico) y, como alternativa, los macrlidos.
No suele ser necesaria la realizacin de cultivos ni la utilizacin de antibiticos tpicos.
Vacunacin de ttanos y rabia

La profilaxis del ttanos est indicada tanto por aspectos mdicos como legales. Se consideran heridas tetangenas las valoradas despus de 6 horas, estrelladas, avulsiones, de ms de 1 cm de profundidad, por aplastamiento, arma de fuego, quemadura
o congelacin, con contaminantes (tierra, etc.), tejidos desvitalizados o signos de inflamacin. Si existe alergia al toxoide tetnico
de origen humano, no local, se puede dar IGG humana antitetnica. Los pacientes ID pueden ser vacunados sin problemas, aunque la respuesta ser menor. La enfermedad infecciosa concomitante aguda es slo una contraindicacin relativa. El embarazo no
es una contraindicacin. Si la herida es limpia, est o no vacunado, no hay que dar IGG, sino slo completar vacunacin. Si la herida es tetangena, slo se ha de poner IGG si no est vacunado o la vacunacin es desconocida o incompleta.
Se debe efectuar profilaxis de la rabia en los casos de heridas por mordedura de animal, teniendo en cuenta el animal responsable y la situacin endmica del pas. La actuacin mdica se realizar siempre en colaboracin con las autoridades sanitarias:
Animal controlado y correctamente vacunado: no profilaxis.
Animal no controlado o sin vacunar: vigilancia durante 10 das.
Animal salvaje (mofeta, zorro, murcilago, etc.): vacuna e IGG.
Otros animales salvajes (roedores, conejos, etc.): consultar con las autoridades sanitarias.
Drenajes
Los drenajes se colocan en heridas de alto riesgo de infeccin o sangrado, y siempre tras el drenaje de un absceso. Se mantendrn mientras persista la exudacin, realizando peridicamente los cambios precisos.
Retirada de suturas
La retirada de suturas depende de varios factores, como la zona anatmica, el tipo de cierre, el espesor de la herida, etc.
Se ha de realizar una limpieza previa con povidona y cortar entre el nudo y la piel traccionando siempre hacia la herida (figura 1).
Si son grapas, se debe aplicar el antigrapas (figura 2) en la zona media, para levantar los dos extremos de forma simtrica; si
son suturas adhesivas, se han de separar de la piel los dos extremos a la vez (figura 3).
En cada caso se individualizarn los tiempos de retirada de suturas, pudiendo efectuarse de forma alterna si existen dudas.
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
La incidencia de las complicaciones posoperatorias depender de la enfermedad del paciente, del tipo de operacin y de la tcnica quirrgica realizada. A continuacin se enumeran las complicaciones ms frecuentes.
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Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Hemorragia
La hemorragia suele deberse a un traumatismo sobre la herida, frmacos con accin sobre la coagulacin o mala tcnica de
hemostasia.
Pueden existir varios tipos: capilar (en sbana), venosa (flujo continuo) o arterial (pulstil).
Se puede prevenir realizando una adecuada tcnica de hemostasia y evitando el consumo de AAS y otros frmacos antiagregantes en las dos semanas anteriores y posteriores a la ciruga.
Tratamiento:
Compresin digital de la herida durante 10-15 minutos, realizando posteriormente un vendaje compresivo de la misma.
Aplicacin de fro (bolsa de hielo) sobre la zona en las horas siguientes, en periodos repetidos de 10-15 minutos.
Hematoma-seroma (figura 4)
Consiste en la aparicin de una coleccin lquida bajo la sutura. Ocurre cuando se han dejado cavidades o espacios muertos. Se debe eliminar el punto y realizar compresin de la piel para drenar la coleccin lquida; si es muy grande, se dejar
el drenaje.
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Figura 4.
Prevencin:
Suturar por planos, sin dejar huecos o cavidades en la herida.
Realizar una buena hemostasia.
Tratamiento:
Evacuarlos a travs de una incisin o retirando un punto (figura 5).
Figura 5.
Infeccin (figura 6)
Se puede dar infeccin hasta en el 1% de la ciruga limpia. Los signos y sntomas suelen aparecer a los 4-8 das, siendo casi
siempre sntomas locales y no generales.
Prevencin:
Asepsia correcta, buena hemostasia, sutura monofilamento, evitar demasiada tensin de la herida.
Administrar antibiticos profilcticos slo a los pacientes de alto riesgo.
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Tratamiento:
Retirar los puntos necesarios, haciendo limpieza y dejando que cierre por segunda intencin. Si es necesario, drenar.
Iniciar con antibiticos de forma emprica.
Dehiscencia de la sutura (figura 7)

Es la separacin de los bordes antes de la correcta cicatrizacin de la herida.
Existen factores predisponentes, como edad avanzada, enfermedades crnicas, malnutricin, frmacos, incorrecta sutura o retirada precoz de la sutura.
Prevencin:
Evitar la tensin excesiva en la sutura.
Tratamiento:
Dejar que se cierre por segunda intencin.
Figura 6.
Figura 7.
Granuloma de sutura
El granuloma de sutura es una nodulacin dura y dolorosa que se produce donde existe un punto enterrado o invertido, por
reaccin tipo cuerpo extrao.
Prevencin:
Material reabsorbible lo ms fino posible; pocos nudos, profundos y dejando cabos cortos.
Dermatitis de contacto (figuras 8 y 9)

Lesiones eccematosas pruriginosas en la zona circundante de la herida, por hipersensibilidad a antispticos, apsitos, esparadrapo, etc.
Si se detecta el agente causal, retirarlo y valorar glucocorticoides tpicos.
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Figura 8.
Figura 9.
Necrosis
La necrosis ocurre por alteracin de la circulacin distal en los mrgenes de la herida y por tensin excesiva e isquemia de bordes. Ocasiona hipoxia tisular.
Los fumadores tienen un riesgo mayor de desarrollar necrosis.
Prevencin:
Evitar el trauma excesivo sobre los tejidos y la tensin en los bordes de la herida.
Tratamiento:
Antisepsia abundante, desbridamiento amplio y antibiticos sistmicos de forma precoz si hay riesgo de infeccin por anaerobios, sobre todo si hay afectacin muscular en el caso de las infecciones necrotizantes (p. ej. clindamicina + tobramicina).
Cicatriz hipertrfica y queloide

La hipertrfica (figura 10) se produce cuando el tejido fibroso respeta los lmites de la cicatriz; y en el caso de los queloides,
estos lmites se sobrepasan.
Existe una predisposicin individual y es difcil de prevenir.
Aparecen con ms frecuencia en el trax, los hombros, la zona superior de espalda, en jvenes y en personas de raza negra.
Figura 10.
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Prevencin:
En pacientes con antecedentes, aparte de optimizar la tcnica quirrgica (sutura intradrmica, etc.), se pueden indicar unos
apsitos de silicona (Silastic, Silipak, etc.); stos, si se colocan tempranamente, reducen su formacin.
Es conveniente derivar a ciruga plstica todas las intervenciones no urgentes.
Tratamiento:
Suturas poco reactivas, intradrmicas.
Existen varias alternativas: infiltracin con glucocorticoides semanales, parches de poliuretano o de silicona, radioterapia,
crioterapia, etc. Muchas veces es necesario combinar mltiples tcnicas.
Deben valorarse especializadamente.
Hiperpigmentacin de la piel
Prevencin:
La hiperpigmentacin es ms frecuente en zonas fotoexpuestas de piel grasa (como nariz o frente).
Las cicatrices quirrgicas en zonas expuestas precisan fotoproteccin alta (filtros solares superiores al n. 15) durante al
menos seis meses.
Tratamiento:
En zonas plsticas puede intentarse la despigmentacin qumica (con hidroquinona o derivados).
Figura 11.
BIBLIOGRAFA
Romero AR. Manual de ciruga menor en Atencin Primaria. Madrid: Ergon Ediciones; 2008.
Arribas JM. Ciruga menor y procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: Jarpyo Ediciones; 2000.
Hontanilla B. Ciruga menor. Madrid: Marban; 1999.
Protocolo de ciruga menor en Atencin Primaria. INSALUD. rea 6. Madrid: 1996.
Lugo E. Ciruga en el consultorio. Mxico: Trillas; 1993.
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TEST DE EVALUACIN
1.
Se considera una herida contaminada cuando es atendida:

a. Entre 3 y 6 horas
b. Entre 6 y 12 horas
c. Entre 3 y 12 horas
d. Ms de 12 horas
e. Ninguna de las anteriores es correcta
2.
Qu heridas se asocian con frecuencia a sndromes compartimentales?

a. Las punzantes
b. Las contusas
c. Las avulsiones
d. Las que son por aplastamiento
e. Las incisas
3.
Ante una herida, qu tenemos que priorizar?

a. La profilaxis antitetnica
b. Las caractersticas de la herida
c. Los antecedentes personales
d. El estado general del paciente
e. La localizacin anatmica de la herida
4.
Qu heridas podemos asumir en el equipo de Atencin Primaria?

a. Heridas complejas o profundas en zonas de riesgo
b. Heridas con sospecha de cuerpos extraos profundos
c. Heridas que afecten a la piel y al tejido celular subcutneo
d. Heridas extensas por mordedura, sobre todo en mano o cara
e. Ninguna de las heridas anteriores es susceptible de tratarse en el centro de salud
5.
En qu situacin se podr realizar cierre primario de la herida?

a. Heridas de menos de 6 h de evolucin
b. Heridas con signos de infeccin
c. Heridas limpias en cara de 6-12 h de evolucin
d. Heridas con prdida de sustancia que no permita el cierre directo
e. Las respuestas A y C son correctas
6.
Con respecto a los abscesos, la respuesta correcta es:

a. En su interior no aparecen cuerpos extraos
b. Nunca aparecen tras traumatismos
c. Suele existir una zona de celulitis perifrica
d. Se denomina antro del absceso a la cavidad donde se acumula el material purulento
e. Las respuestas C y D son correctas
7. Ante un paciente que acude a la consulta de Urgencias del centro de salud por presentar un absceso localizado en la espalda
y que presenta una zona de fluctuacin, nuestro proceder ser:
a. Derivar a Urgencias del hospital de referencia para tratamiento
b. Se pautar antibioterapia para resolucin del mismo
c. Se proceder al drenaje del mismo bajo anestesia local
d. Se proceder al drenaje del mismo bajo anestesia local y se pautar antibioterapia hasta su resolucin
e. Se mantendr una actitud conservadora y se citar en das sucesivos para su valoracin
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8.
Ante el caso anterior, cul es la opcin correcta?

a. No ser necesaria la utilizacin de anestesia si el absceso es pequeo
b. Nunca utilizaremos anestsicos tpicos
c. La infiltracin de un anestsico local es para casos excepcionales
d. Todas son ciertas
9.
Con respecto a la incisin para el drenaje del absceso, la opcin correcta es:
a. La incisin ser en la zona de mayor fluctuacin del absceso
b. La incisin se realizar con un bistur del n. 11
c. La incisin se realizar segn las lneas de mnima tensin
d. La incisin se realizar en el punto ms declive del absceso
e. Todas son correctas
10. La respuesta falsa de la ua encarnada es:

a. Inclusin crnica y/o recidivante del lecho ungueal en el pliegue lateral ungueal
b. La cutcula es la capa epidrmica que se proyecta desde el pliegue proximal hasta adherirse a la placa ungueal
c. Una de las causas ms frecuentes de presentar ua encarnada es el traumatismo repetido, generalmente por calzado inadecuado
d. El sntoma ms frecuente de la ua encarnada es el dolor
e. Las respuestas B, C y D son correctas
11. Con respecto al tratamiento de la ua encarnada, seale la opcin correcta:
a. El tratamiento conservador nunca es efectivo
b. El tratamiento ser quirrgico mediante la avulsin total de la placa ungueal
c. El tratamiento ser quirrgico mediante la avulsin parcial o total de la placa ungueal y la eliminacin del tejido de granulacin del pliegue lateral de la ua
d. Ser necesaria la utilizacin de anestsicos tpicos, adems de los locales
e. La isquemia no siempre ser necesaria
12. Con respecto a otras patologas ungueales, cul es la opcin correcta?
a. La paroniquia es la infeccin y el absceso localizados en los pliegues ungueales laterales
b. El panadizo es la infeccin y el absceso localizados en los pliegues ungueales laterales
c. La paroniquia se produce por infeccin de heridas realizadas por onicofagia, manicura o traumas periungueales
d. En la paroniquia, est indicado el drenaje en caso de paroniquia/eponiquia aguda abscesificada
e. Las respuestas A, C y D son correctas
13. Con respecto a otras patologas ungueales, cul es la opcin correcta?
a. La paroniquia es la infeccin y la abscesificacin de las estructuras profundas del pulpejo del dedo
b. El panadizo es la infeccin y la abscesificacin de las estructuras profundas del pulpejo del dedo
c. La paroniquia se produce generalmente tras la infeccin de una herida penetrante
d. El panadizo se produce generalmente tras la infeccin de una herida penetrante
e. Las respuestas B y D son correctas
14. Las complicaciones del panadizo son:
a. Sndrome compartimental con necrosis de los tejidos
b. Osteomielitis de la falange distal
c. Lesin de estructuras vasculares o nerviosas, y del lecho ungueal por incisiones inapropiadas
d. Las respuestas A y B son correctas
e. Las respuestas A y C son correctas
15. Con respecto al hematoma subungueal, cul es la respuesta correcta?
a. El hematoma subungueal es la acumulacin de sangre debajo de la lmina ungueal
b. Generalmente se produce tras un traumatismo
c. La presencia o no de dolor ser el motivo que nos lleve a plantear la evacuacin del hematoma
d. Siempre habr que valorar la posible existencia de una fractura de la falange
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16. Se debe realizar profilaxis antibitica:

a. En todas las suturas de heridas
b. Como prevencin de infeccin
c. En zonas contaminadas
d. En pacientes con alto riesgo de infeccin posoperatoria
e. C y D son ciertas
17. Respecto a la vacunacin antitetnica, cul de estas afirmaciones es correcta?
a. El embarazo es contraindicacin de la vacunacin del ttanos
b. Los pacientes inmunodeprimidos no se deben vacunar
c. Si la herida es tetangena, slo hay que poner IGG si no est vacunado o la vacunacin es desconocida o incompleta
d. La enfermedad infecciosa concomitante es una contraindicacin absoluta de la vacuna del ttanos
e. Poner IGG si la herida es limpia y no est vacunado
18. Respecto a las complicaciones posoperatorias, cul de estas afirmaciones es correcta?
a. Para la analgesia de una sutura se deben emplear AAS o AINE
b. Una dehiscencia de sutura se debe volver a suturar
c. Ante una infeccin de la sutura, se pautar antibitico de forma emprica pero no se retirarn los puntos
d. Existe mayor riesgo de necrosis de bordes en fumadores
19. Respecto a los cuidados posoperatorios, cul de estas afirmaciones no es correcta?
a. La herida se podr mojar durante el aseo personal
b. En una herida infectada, siempre se debe cubrir el Staphylococcus aureus
c. La hemorragia en sbana es capilar; la pulstil, venosa, y la de flujo continuo, arterial
d. Ante una hemorragia, hay que aplicar fro sobre la zona en periodos repetidos de 10 o 15 minutos
e. Para prevenir una serosa, siempre se debe suturar por planos
20. Cul de estas afirmaciones es correcta?
a. Para evitar que aparezca granuloma de sutura siempre hay que emplear material no reabsorbible
b. La cicatriz hipertrfica es una alteracin de la cicatrizacin normal donde la prominencia de la cicatriz sobrepasa sus lmites
c. La cicatriz queloide es una alteracin de la cicatrizacin normal donde la prominencia de la cicatriz sobrepasa sus lmites
d. Para evitar la hiperpigmentacion de la piel hay que utilizar protectores solares durante 15 das
e. Ante un seroma, se debe realizar compresin sin retirada de punto
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Cirugia_menor_1_online.

Alberto Sacristn Rubio

Jos Damin Garcs Ranz

Alicia Herrero de Dios

Jos Manuel Mntrida Rodrguez

Reyes Ramrez Arrizabalaga

Alberto Sacristn Rubio

JUSTIFICACIN DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

Tcnicas urgentes (instrumental bsico)

Tcnicas programadas (instrumental completo)

REQUISITOS MNIMOS PERSONALES Y DEL EQUIPO

Circuito del proceso en el centro de salud

PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO Y DEL PERSONAL

Mesa instrumental: con ruedas para favorecer su desplazamiento.

la manipulacin del instrumental tenemos que tener siempre unas precauciones:

MATERIAL BSICO EN CIRUGA MENOR

MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Anestsico tipo amida

Elevada toxicidad sistmica

Similar a la lidocana, pero

Es la amida con menos toxicidad sistmica

Separacin del bloqueo sensitivo

Prevencin y tratamiento de las reacciones adversas

MATERIAL BSICO (figura 9)

TIPOS DE ANESTESIA LOCAL

Anestesia local por infiltracin

Figuras 11A y 11B.

TCNICA BSICA DE SUTURAS

Reabsorbible (60 das)

Sutura subcutnea, ligaduras y mucosas

Igual que Vicryl

Prolene o seda 6/0

Prolene o seda 4/0-6/0

Mucosa oral, nasal

Seda o Prolene 4/0

Seda 3/0, 4/0

Prolene, Vicryl rapid, Dermabon

Clasificacin segn su origen:

Figuras 16A y 16B.

Tcnica bsica de suturas en superficie cutnea

Manejo del porta agujas

Manejo de las pinzas de diseccin

Procedimiento de sutura con porta agujas

Respecto a la ciruga menor en Atencin Primaria, cul es la respuesta correcta?

Sobre la valoracin preoperatoria del paciente, cul es la respuesta falsa?

Referente a la sala de ciruga menor, cul de estos equipamientos no es necesario?

En relacin con la limpieza del campo quirrgico, cul es la opcin correcta?

Dentro del paquete de instrumental bsico no se encuentra:

Entre los complementos al material bsico, no se suelen utilizar:

17. Cul de las siguientes opciones es correcta?

Alberto Sacristn Rubio

Jos Damin Garcs Ranz

Alicia Herrero de Dios

Jos Manuel Mntrida Rodrguez

Reyes Ramrez Arrizabalaga

Alberto Sacristn Rubio

TCNICA BSICA DE HEMOSTASIA

TCNICA BSICA DE HEMOSTASIA

TCNICAS DE EXTIRPACIN DE LESIONES CUTNEAS

TCNICAS DE EXTIRPACIN DE LESIONES CUTNEAS

La anatoma topogrfica donde se ubique la lesin.

Lneas de mnima tensin

TCNICAS ESPECFICAS DE EXTIRPACIN DE LESIONES

Afeitado (escisin tangencial)