Universidad De Carabobo

Facultad De Ciencias De La Salud

Escuela De Medicina Dr. Witremundo Torrealba
Sede Aragua
Asignatura Semiologia

Historia Clnica

Integrantes:
Kevin Vela
Jos Perdomo

Septiembre de 2014

Introduccin
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera
una serie de informacin mdica y administrativa sobre estos. Esta informacin
debe de ser registrada en documentos que permitan su posterior consulta, aqu
es donde encontramos a la historia clnica. En ellas se puede plasmar toda la
informacin obtenida del paciente de forma organizada y que permitir su
rpida consulta.
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente
en el establecimiento de salud, debiendo existir un sistema de clasificacin
para su obtencin.
La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la
atencin continuada a los pacientes por equipos de trabajo distintos. Otras
funciones son la docencia, el permitir la realizacin de investigacin y la
epidemiologia, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin, y su
utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas que lo requiera.
Para cumplir con estas funciones la historia clnica debe de ser realizada con la
mayor rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios para que justifiquen
el diagnstico y tratamiento, con letra legible.

Naci con el Corpus Hipocraticum, en el cual se describieron los cuadros clnicos

que presentaban los enfermos de esa poca, basados en la observacin .En la Edad Media,
la Historia Clnica personal pierde trascendencia, resurge con fuerza durante el
Renacimiento, con el aporte de la anatoma y la diseccin de los cadveres. Ya, en la Edad
Contempornea, aparece la concepcin somtica del individuo. Ms tarde, aparecen la
fisiopatologa y la bacteriologa, ciencias que aportan a la historia del enfermo. Recin con
Freud, se incorpora el estudio del hombre como un ser integral, con cuerpo y psique,
reflejndose tal concepcin en la Historia Clnica. Asimismo, se incorporan en la
confeccin de sta, el contexto social y cultural, con el ingreso de la Antropologa Mdica.
La historia clnica es la narracin ordenada y detallada de los acontecimientos,
psicofsicos y sociales, pasados y presentes referidos a una persona, que surgen de la
anamnesis, del examen fsico y de la elaboracin intelectual del mdico, que permiten
emitir un diagnstico de la enfermedad.
Es un documento medico ya que refiere las caractersticas de la enfermedad desde
un punto de vista mdico, es un documento cientfico pues la descripcin de los hallazgos y
de las manifestaciones evolutivas deben de servir para un mejor conocimiento de la
enfermedad, es un documento legal ya que todos los datos consignados pueden emplearse
como testimonio de la enfermedad y justificacin de las medidas implementadas.
Tipos de Historia Clinica:
1. Historia Clinica hospitalaria tradicional:
Es la historia clnica tradicional y que figura como modelo tradicional en la
mayora de los hospitales.
2. Historia Clnica de Urgencia:
En algunos hospitales se la denomina as, pero tambin la denominacin de
Parte de Asistencia de Urgencias ya que en realidad no constituye una
autntica historia clnica. Es el documento donde queda reflejada la
asistencia prestada al paciente en Urgencias y los resultados de las pruebas
realizadas
3. Historia Orientada por Problema (HCOP):

Propuesta por Weed en 1969, recoge la informacin de una lista de

problemas. Esta historia implica un mayor rigor en la recogida de datos, con
mayor atencin hacia el enfermo, y su estructura permite una rpida
consulta, pero en realidad esta realidad esta historia exige una esforzada
elaboracin, lo que implica un gran gasto de tiempo para estructurarla
4. Historia Clnica en Atencin primaria:
Es un tipo de historia clnica necesariamente diferente de la historia clnica
hospitalaria tradicional, las simple lgicamente por sus problemas de menor
relevancia que los problemas de los pacientes que llegan a un hospital.
5. Historia Clnica informatizada:
La informatizacin de la historia clnica ha sido concebida con la finalidad
de hacer desaparecer de los hospitales la cultura de papel, es decir. Para
evitar historias voluminosas y poder consultarlas de forma rpida.
La historia clnica sigue una estructura bsica que est ya establecida, que para su
estudio la dividiremos en dos partes:

Anamnesis: la cual se refiere al interrogatorio por medio de preguntas acerca

de las caractersticas de la enfermedady de los antecedentes de la persona.

Constituye el primer contacto del mdico con su paciente

Examen fsico: Es aquella parte de la historia en la que se evidencia y
verifica la informacin obtenida mediante la revisin por sistemas.

La anamnesis a su vez se dividir en varios tems:

1. Ficha Patronmica o Datos del paciente: en este rengln se colocaran los datos que
permita un conocimiento sobre el paciente. Aqu incluiremos: nombres, apellidos,
sexo, estado civil, nacionalidad, lugar de procedencia, ocupacin, residencia actual
y persona responsable en caso de ser necesario.
2. Motivo de consulta: Es la portada medica de la historia clnica y debe tener como
finalidad dar, en pocas palabras, una orientacin hacia el aparato o sistema afectado,
es decir, no se debe consignar un diagnostico en esta parte de la historia.
Se debe de tener en cuenta que no siempre los sntomas que el paciente
refiere como dolencia principal coinciden con el motivo de internacin, que en

ltima instancia implica una elaboracin intelectual del mdico que integra todo lo
relatado por el paciente.
3. Enfermedad Actual: Esta es considerada la parte ms importante de la historia
clnica, ya que describe en forma detallada y cronolgica el padecimiento actual del
paciente, comenzando con la manifestacin de los primeros sntomas de la
enfermedad.
Se toma nota de los datos en forma ordenada, dejando que el enfermo
exponga los acontecimientos tal cual los ha vivido, tratando en la medida de lo
posible evitar interrumpirlo. No hay que limitar las referencias a los sntomas sino
que se deben describir todo lo vinculado a la enfermedad.
Preguntas como Cundo comenz a sentirse enfermo?, Cmo comenz la

enfermedad?, A qu atribuye su enfermedad? Son realizadas en este apartado.

Antecedentes Personales: Se refieren las patologas que han tenido lugar durante la

vida de esa persona asi como su modo de vida.

Fisiolgicos: Se indagar acerca de los aspectos relacionados con su nacimiento,

crecimiento y maduracin.
Patolgicos: Las enfermedades forman parte normal de la vida, pero normalmente
tendemos a olvidarlas por lo que suele ser difcil conseguir con precisin estos
antecedentes. Debemos seguir un orden a la hora de preguntar para evitar
omisiones:
o Enfermedades de la infancia: suelen ser difciles de recordar y puede ser til
la presencia de un familiar para evitar olvidos, algunas de la enfermedades
de las cuales se suelen preguntar son la rubola, varicela, y sobre el esquema
de vacunacin.
o Enfermedades Medicas: conviene preguntar para poder orientarnos hacia
posibles secuelas o recadas, se preguntarn por sistemas para evitar
omisiones, los sistemas a preguntar son: sistemas respiratorio (tos,
expectoracin), cardiovascular (hipertensin arterial, dolor precordial,
palpitaciones), gastrointestinal (nauseas, vmitos, anorexia), nefrourolgicos
(disuria,

hematuria,

dolor

lumbar),

inmunohematolgico

(anemia,mononucleosis) y nervioso (cefalea, vrtigo).

Quirrgicos y traumticos: estos convienen preguntar para estar en cuenta de
procedimientos realizados anteriormente, as mismo si ha sido intervenido se debe
de indagar sobre los procedimientos realizados y las fechas de los mismos.

De medio: Se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente,

familiar, laboral, social y cultural, estos pueden orientar hacia la presencia de

patologas geogrficas y relacionadas con el trabajo.

Hbitos: las costumbres pueden proporcionar informacin valiosa acercar de la
personalidad del individuo y sus posibilidad de enfermarse a causa de estas. Aqu
incluiremos hbitos como la alimentacin, las intolerancias alimentarias, apetito,

sueo, bebidas alcohlicas, tabaco, medicamentos, hbitos sexuales y drogas.

Hereditarios y familiares: son particularmente importantes ya que nos puede revelar
la predisposicin del paciente a sufrir determinadas enfermedades tales como
hipertensin arterial y diabetes, aunque normalmente el paciente puede no
recordarlos o simplemente ignorarlos, pero en caso de recordar suministraran una

valiosa informacin.
Obsttricos: Estos son exclusivos de la mujer, se suele preguntar sobre el uso de
anticonceptivos, embarazos, abortos, parto y lactancia. Se debe ser cuidadoso con
estos antecedentes ya que se puedes tocar temas sensibles y condicionar el
desarrollo normal del interrogatorio.

Conclusiones

La historia clnica como se ha venido observando va a representar el principal vnculo

entre el paciente y su mdico, por lo que ambos deben de poner de su parte para hacer de
este un documento preciso en el cual se detalle la mayor cantidad de datos. No solo es
responsabilidad del mdico el tener que prestar la mayor atencin durante la recoleccin de
estos, sino que es responsabilidad del paciente suministrar la mayor cantidad de
informacin que le sea posible dar.
Debemos conocer como personal de la salud acerca de la historia clnica y su correcta
elaboracin. No debe de ser solamente un simple registro esttico, sino verlos como lo que
realmente es, un documento dinmico, creativo y conciso orientado hacia el enfermo,
debemos de evitar que sea difusa superficial y fragmentaria ya que de esta depende la vida
de otros. Recordando que esta no solo es para los mdicos sino que debe de ser lo
suficientemente explicita tanto para profesionales como para estudiantes, y debemos evitar
que se transforme en un documento para catalogar enfermos por que cada historia es la vida
de una persona con un contexto diferente.
Las historias son un reflejo de la personalidad de cada mdico, una historia mediocre
representa a un mdico de la misma calidad. Debemos pensar siempre en que estos
documentos son una extensin de las herramientas usadas en el da a da. Y siempre tratar
de mejorar la redaccin de las mismas para beneficio mutuo.

Referencias Bibliografias

lvarez,M. Documentacin Clinica y Archivo.Madrid:Diaz de Santos;2004

Argente H, lvarez M. Semiologa Mdica. 2da edicin .Buenos Aires:

Panamericana;2013

Cossio P. Semiologa General.4ta edicin. Buenos aires: El Ateneo; 1946.

Cillo, A. Entre colegas. La Plata: Colegio de Obsttricas de la Provincia de

Buenos Aires; 2012