PATOLOGIA Oral & Maxilofacial BRAD W. NEVILLE DOUGLAS D, DAMM CARL M. ALLEN JERRY E, BOUQUOT SEGUNDA EDIGAOUMA NOVA APRESENTACAO, TOTALMENTE EM CORES! LO on a RCCL eRe Corman eo CU OTM EOCENE er Primi none rere OC SO (eee Ce OTe Renee ee Sn ee MeU Un eM eu un Emre ean aera ey Lee SPN EN ne esse peteaTo i Mana eens Teemu CEE e prognostico de cada doenga o ajudam a avaliar corretamente ¢ a tratar os problemas Sees * Fifase nos conceitos mais atuais da patogénese ¢ do tratamento de cada doenga toma Ei ere nee tc) Secon set enn eo ce OMe SEES oon ate nos maxilares facilitam a classifieagao de todas as lesdes das regides oral e ERGO eae COVES St eC ts eee ire nen enn eee ee eect een enter) Merc C ome mT rais de doengas. sumarios dos capitulos. um Oe eae UE cen OUR cet CMU cen ROMS Oo orca entero eran) CRORE eee eer Oar eee aE ren men MR aescne Meters mee ENT tos ecmecta rs emer ce Trt s OER sg POE Ue LEMOS ee CL OL clinica e didatica, este livro é obrigatério em COLO on Edel Ce Escrito por qu: TS9 85-277-0855-8 LTNOTA DA EDITORA: A jicasa snide € um campoctn consante mudaryay Aswan seaurang palionizadas peeisatn ser ebeleccas; Comtud, a media que as Hoyas pes Sas stip noses confection, nnatv-se necensias aeypacis roificagies ters péueas © mticamentosas, Os autores desta obra verfivarun cuidalosatnente 0s Wome jeri ceases meclcamaenios menciceas, Fem cen cenlerirann os dads fereates a posclopit, Je mu ques inferinayéea Iowsenn acuradas ede deeds cor os pa lrnes acellon por eessian da publicago, Tadavig, as Flues deve pesca ten 45H FornsagiesForecidis pelos fabvicates, a fim de se vertificaremn que as Ile cna andicag es ne sotreramy modiicagies, Tsu & important, sobretud eit relagao is sabstincts novas ua presetitas con pc Ireguacia, Ossulines et ecto nt peu ser respensabitizados pelo ust imprapeieow pela aplieacio aneerrta ls pros ayrexentach ela bu, s preven No interes ce iui cla culture dsrconevineno, os anes ¢ oxeditores enicaram ‘iiaitny esto pata ncalicar os Uetentores ds incites antncas Ae qualquer material lblizado, sponse a possvets aeons pastenores caso, saeridamente thew icag ay Jealgom dele tha sid onic nage Heinen: @roos ORAL & MAXILLOFACIAL PATHOLOGY station of the Sccoral English Langage elton Copyngint © 2002 by WN, Sinden, ne, division of kevlar Soience All rhs veservel stated an published by Fedora Guamatira Reagan S.A. Copenh #2004 Dicitos exclusaves pu nga ptoruest Cony 20 DIFORA GUANABARA KOOGAN S.A. Travessa do Ovid, 1 Rerdelansio, RI CEP MLN O40 Tel 21-2221-9021 F 13202 Reserva nko os ititoe P prides ou repay slene volar mtx oem pte son quae formas ou por qalsquer rics lerinico, meine. gxtva ty, Flevpe iti cs Web ens ou sen petmissi expe di alo,PATOLOGIA Oral & Maxilofacial SEGUNDA EDIGAO BRAD W. NEVILLE, DDS Professor and Director Division of Ciral 8: Maxillaficial Pachology Department of Stomatology College nf Dencal Medicine Medical Universcy of Sou Cavlina Charleston, Souls Caralina DOUGLAS D. DAMM, DDS Professor of Oral & Maxilloficial Pathology College of Deacisury University of Kentucky Fexingion, Kentucky CARL M, ALLEN, DDS, MSD. Professor and Dives Professor (Oral & Macilletacial Pathology Depart of Patholoy allege of Desuistry College of Medicine and The Ohio State Universny Pubic Health Colueabuis, Ohi The Ohio Stace University Columbus, Ohio JERRY E. BOUQUOT, DDS, MSD. Director of Research, Consultant in Oral Pathology The Mawillofacial Ceaser for Digniostics Department of Pathology an Research New York bye &¢ kar tnfiroary Mongantown, West Virginia New Yor New Fark ‘Consultant in Pediatrie Oral Pathology Division of Dentistry Putsbungh Chikren » Hospial Pistaburgh, PennsylvaniaA patologia oral e maxilofacial &4 especialidade da odonralo: give disciplina da patologia consagrada & narurcza, identi avi ¢ trtamente das ducts que afetarn as segides orale rnaniloficial, Assim comsiderada, ela ocupa nama posigto sini edontologica quanto médica, Naturalmente, membros da ‘xdontologia (incluindo clinicos peras, especialisras « hii histas) levers ter urn born conhecinvente pectoselinicos, tratamento.e prognéstico das deengas bucais € parabueais. Do mesmo modo, cal eonhecimento também & importante para os profissionais medticos, sobretuda aqueles ue se especializam em seas como ocortinolaringolagia dermarologia ¢ patologia A proposta da segunda edigio deste texto permanece mesm: proparcionar uma leitira com iseussio abrangente davextetsa variedate de doencas que podem afetar as regices oralemmnilofacial. Patologia Oral c Masilofivialfoi onpani ado primeiro para ensinas, embora também deva ser uma fonte valiosa para o clinica geral, Os capitulo inchiem as Woeng.s jos processns tém prigens semethantes {por exem plo, “Infeccoes Bacterianas’, “Patologia das Gkindulas Sali Docugas do Oso”, "Doengas Dermatologicas”), pois © enrendimento bisieo dla pacologia ¢ faciliade pela discus: Jo simulenea d= doengas de narureza semelhante, Somente aps adquirir esse canhecimento hsisieo, a clinien poder en: frentar a dificil arefa do diagnéstico © do cratamento clini co, Ch ese peasamento, umn apdadice de Bil eomprecusin, ' i P «std inchiido rio Raa do iveo pst ajudar o clinice no diag nisticaditerencial dex pracessas patoldgicas dha regioes nal emaxiloficial E impossive eserever um livto que atcada perfeitamente este cexto refleremn peincipalmente o que é ensinado nos cur sos de patologia oral ¢ maxiloficial, Apesar de a earie denta sia ser inegavelmente uma doenya comune import ce jae afera a cavidade oral, ela nto é,em regra. cxsinada nos cursos de pacologis oral e maxilofacial, mas env autre segmento do curriculo da maiaria das escolas de odontalogia. Asim, 150, incluimos un capitulo especitico sobre ciste dentéria, Da tesa fornia, nossa discussao sobre gengivitee periodontice profunda sea fornecida para outras condigées que afecam ¢ Periodonto, Ei outras areas, o texto afercce maiores deta thes do que o necessisio para alguns cursos de inieiagae ent pavologia o1al e miaxilofacal. Entietamo, como este lives eam bbém prevende ser urna fonte de referencia para oclinico, ese macerial adicional foi nele inclaide, O destaquue mais dbvio nesta segunda edigia ste as ilus. rragoes coloridasencontradas em veto o livre. A parologia oral te maxilotacial @ um assumto emincatemente visual, dai nossi> grande entusiasme pela possihilidade de estar promovendo Significativa methora para e valor do livre. Ena a Hodo de tempo, desde a publicagao da primeira edigao, mui- os avangon signiticativos ocorreram nas areas de imane-his- texjuimica, biologia molecular genética. Quando apoop do, algumas dessas novas informagéer sto inseridas no con texto de determinadas doengas. A seqiiéncia dos capitulos ne fii alrerada; entrerant, alguns pouces ¢6picas foram trans Feridos isoladamence pata locais mais apeopriades 10 texto. Obviamente, este ivro age poderia ter sido conclude sem 1 prestinvoss ajuda de muitas pessoas. Gostarfamos de age decer ao Dr. Edward Flecschaft, que revisou set exeelente capitulo sabre Odontologia Legal. Nosso rsconhecimento textos 0s colegas que partiharan casos conenco © eujos. n0- lista mes aio € ar de clr, 0 Dr. Geoage Wloris, merece especial reconheciment porsita generosidade, cedendo-nox sua excelente colegio de axisind, Tenieamos ser 0 mais zelosos possivel ao Histar exe tos para todos 0s casos conosen partihades, Entretanto, se set sido invokumtariamente omiride, antecipa mos noseas deseudpas Na primeira edi¢ao deste texto, pucemps contar com a ex Charles jas a quem este livre é dedicido), que escreveu dois capite eclence colaboragéo do Dr Waldron (ama das pes- los importances na rea de ven expecial interesse e dominio Doengas do sia" © “Cistos ¢ Lumores Odontogenicos Nos e rods @ comunidade da patologia oral fieamos profan- Humerce conseermados coin asta motte, ovortida etn 1995. O dominio tinico de Chucksobre esses assuntos fee muita fala du reflete muito de sua Filosofia bistea. Tumbem lamentamos an junho de 2000, do Ds. William, a quem ests livre é dedicado. O Dr ne a revisio desses capiralos, mas 6 sew contetido ainela Shafer, oun profission Shafer oi o principal auror do famuto e respeitado livie. Zr ‘ado de Patologia Bneal, um recurso valivso que todos nbs temos usado ha muitos anos paraaprender e ensinarem nos sa especialidade Gosarfamose agganlecer igualmente a equipe do Harcourt Health Sciences pelos esforgus para tornar este ivro um su cess, Kimberly Alvis desenvalveu um excelente tabalho no processo de edicao, corrigindo nossos ettos ¢ cuiclando de, inumerdveis detalhes para proxluais a obra que ora apresenta mos. Tripp Namup forncceu inestimavel orientagdo para nes ajudar com a digitalizayie das ibuseragdes. Muitos apeaecnar mentos a Dana Peick, responsivel pela primelia edigao € ex clence proj do livre. Pla empenhou-se em incoativeis horas exteas” para garantie sua publicagae no tempo proges mato, Nossos maiores elogios a Penny Rudolph, que nos oienrau em todas as ecapas deste trabalho uum sorts cavivaate no reste, F exremamos nosso mais profunde reconhecimento as nnoseas familias, por seu apoio durante a elaboracio do lives _—_—_——$}3$ Souberam todos suportar nossas auséncias durante as longis horas de tribalho, e este projetw nunca poderia tersido com plezudo sem seu afeto ¢ incentive Brad W. Neville Douglas D. Damm Carl Mt Alten Jerry E, BowguotContetido | DEFEITOS DO DESENVOLVIMENTO DA REGIAO MAXILOFACIAL £ ORAL, 1 Fenda Orafacais, 2 Fessetas ly Cormssia Labial, Fousetas Labias Paramedianay Labio Duplo, > Foidgee, 6 Leagnedema Microglosia, 8 Macroglossia, 8 Anquilaglesis, 10 reonde Lingual, 10 Lingus issurada, 11 Lingus Pilosa, 12 Varicosidaes, 13 Arteria de-Calbre Persistent, 14 Fits Lari elo Paes Bote 15 Hipp 16 ipepsti Hips Crain 1? Cia Bal | Fac, 18 Fore Palsno, 19 Torte Miaalbaar, 20 sino de Eg Deki de Stl €ISTOS DO DESENVOLVIMENTO, 24 Cistas Palatine de Recéin-pascide, Gist Nasolabial, 25, ‘Cists Globulonsaxitar", 26 Cisco de: Duero Nasopaliting, 27 seal Median, 29 ‘Cio Marihibular Mediana”, 30 Cisco Epidermside da Pele, 30 isto Dermaide, 31 Cito do Ducta Tissoglosto, 32 “ into da Pendha Branguital, 34 incu Linfopitlial Oral, 35, OUTRAS ANOMALIAS RARAS DO. DESENVOLVIMENTO, 36 Hemi hiperphsia, 36 Aafia Homifacial Progressiva, 38 Dasplasia lomtomarilar Segmentar, 58 Sindeome de Crowson, 39 Sinueome de Apert, 40 Disestone Mandibubofical, 41 2 ANOMALIAS DENTARIAS, 49 ALTERAGOES DOS DENTES POR FATORES AMBIENTAIS, 50 Bhsitne Ambientais sobre o Desenvolvimento das Hstrucuras Dentais, 50 Perda de bserucira Deneiria Pisvkesenvalvimento, 54 Descoloragin Dentaris por Batones Ambientais, 62, Disiirbios Localados da Frupyao, 65 ALTERACOES DENTARIAS DE DESENVOLVIMENTO, 68 Aleeragnes de Deservelyimenss Quanto ao Nemere de Denes, 68 Alte#ugoes de Desenvolvimenta dis Dinsensbes dus Denes, 72 Alterajes de Desenvolvimenio em Rekigio + Feri dos Dentes, 73 Alteragaes de Desenvolvirneri na Estranura dis Denies. 8 DOENGAS DA POLPA E DO PERIAPICE, 105 Pulp, 105 Deatins Secundivia, 108 Caleicagees Pulpares, 110 ‘Graniloma Periapical, ULL ‘Cisco Pesiapical, 113 Alscesso Periapical 118 Colulte, 121 Ostcomielite, 123, COsteomielire Fsclerosance Ditasa, 1 Osteiee Condensate, 12 Osteomielite com Petiostte Froliteeativa, 128 Ostekte Alveolar, 129 DOENGAS PERIODONTAIS, 133 Genigivite, 133 Gengivite Ulcerative Necosaaue, 135 Gengivite Plasmoeitiria 137 Gengisite Granwlomatosa, 138 Genpivite Descamativa, 140 Hiperplasia Gengival Medicamentosa, 141 Fibromatose Gaengival, 144 Petiealonnive, 145 Periealoncice Agresiva, 149 Sindrome de Fapillon-LeRvre, 151 INFECGGES BACTERIANAS, 157 Imapatiga Lrisipea, 158 Amigdalie ¢ Paringjte Fovreprocociea, 158 Febre kscatlare, 159) Amigsatolitiae, 160 Diteria, 151 166 Tuetuulone, 167 Lepra, 169 Noma, 172 Actinomicose, 173 aengs por Arrunhadura cle Gato, 175 Simsite, 17 DOENGAS FUNGICAS PROTOZOARIAS, 183 Candidose, 183 Hieoplasmose, 192Condes Blastomicase, 194 Panicyccihioxlomicose, [96 Cocca 19s Zigoonivese, 199 Aspergilose, 200 Tonoplasnnns, 202 7 INFECCOES VIRAIS, 205 Vir Flerpes Simpies, 205, Varied Hemes-Zoster, 204 Mononuclease tn Citomegalovins, 218 Sarampo, 221 Rubel, 223 Caxumba, 224 Virus da Imuacleficgneia Husniana e Sindiome da Fnunedeticinets Adquiia, 235 8 INIURIAS FISICAS E QUIMICAS, 243 Linba Al, 245 Monicatia Buccaruon, 245 Ulcers Trance (Queintaduras Fetricas ¢ Térmvcas, 248 Injirias Quieicas da Missa Oral, 2497 Complicighes Orsic Nievinfeceisas do Traramenta 1 Nectne Anestésin. 255, Antincuplisice, Quetlve Es 255 Hamar 25 Frau Oral Devido a Puiticas Sesuais, 258 Latuagem por Amikyena w Curae Pigmentayies Exdgena Localizadis, 259 Intoxicacio Metilics Siaémiea, 261 Melanose de Fumante, 263 u Vigmentagies da Muorss Oral Relicionacas as Dangas, 264 Maplasa Reacional Cangdromatosa e Osea, 205 Segliesiin Espontanes. 266 Pseuderinins Antrais, 267 Enfisema Cervienticial, 268 9 DOENCAS IMUNOLOGICAS E ALERGICAS, 275 Exnmatke Afins Recomm Sindwome de Beker, 279 Sarcoidase, 281 Gramalomatose Onoiacal, 284 Granulamaease de Wegener, 286 Rages Alérgivas da Mucnsa a Adiiaistragao Sisténiea dl Drogas, 284 Huunmacite Algagiey de Conta, 291 Demsntite Pesioeil, 293 Estomatite de Cuniato por Aromatizantes Aruificiais de Reagces Crimicas da Mucosa Buea! pelo Coneate cum Amilyarsa Deniio, 295, Angioedein, 2 10 PATOLOGIA EPITELIAL, 303 Papiloma Fecamoso, 304 Vernuge Valea, 305, Condiloma Acuminado, 306 Hiperplasia Epivelial Poca, 308 Papiiomas Sinunasais, 309 Melusco Con Xantoma Verrseitorme, 312 Corarose Scborréiea S14 Huperplasa Sebicea, 315, Brlide, 415; Lento Actinice, 316 jis, 311 Lentigo Sinyples, 117 Melasma, 3 Mudcula Melangitica Oral, 31% Melanoacantoinis Oral, 319) Nevo Melannciticn Adquirida, 320 Variantes do Neve Melanocttion, 525 Leucoplasis, 325 Lriteaphsia, 333 {Uso do Tasco sem Fumaya e Ceritose de Tabaca sem uma, $34 Fibrese Submucnst Bucal, 33) Bstomatize Nicotimica, 338 Coratose Actinics, 339 Q Mo Cerumaeantom, 141 Carcinoma de Células Fscamosas, 143 Carcinama Verrnea, 354 Carcinoma de ( lose Acinic ulis Fusiformes, $55 Carcinoma Adenocscamie, 356 Can inoma Basubside Escamosu, $5 (Carcinoma dla Seio Masilar, 35 (Cacinuma Nasofaringeo, 338 Carcinoma de Cells Basti, 3600 Carcinoma de Celuks de Metkel, 362 Melanoma, 462 PATOLOGIA DAS GLANDULAS SALIVARES, 373 Mucncele, 975 Riwla, 375) Cista do DucterSalivan, $76 Siaoliiase, 37 Sialoadenite, 379 Queiliee Glandalar, 380 Sualorseia, 381 Xerostomnia, 382 Lesao Liniocpiclial Benigna, 48% Sindrome de Sjigrer, 384 Sioloadenoss, 38 Hiperplaiia A, Menores, 588) Sialomeraplasia Neveenance nomatide cis Glindulis Sabivares vie TUMORES DAS GLANDULAS SALIVARES, 389 Considers Gets, 349 Adenoma Plornrfiew, 398 Onwocivanna, 396 Oneacitos:, 397 uno de Wari, 395 Adenoma Manarnéviico, 399 Adenoma Canualicalar, $99 Adenoma ile Celulas Basais, 400 Papitomas Ductas, 401 Carcinoma Mucoepidermside, 401——._—$ Carcinoma Mucoepiderméide Inta-tiseo, 405 Adenocarcinoana de Calulas Acinarer, 406 Tumor Misio Maligno, 407 Carcinomas Adsatide Cistie, 409 Aenocarcinoont Polimorfa de tase Grau, 11 Adenocarcinoma Saliva, nie Fspecilicada de Ours Forma, 412 12 TUMORES DOS TECIDOS MOLES, 419 Fibroma, 120 Fibrmia de Celalas Gigantes, 121 Fpidlide Fisnrada, 4 Hiperphisia Papilir tuflamatona, 424 sticcitoma Fibros0, 425 Fibmomatoses 426 Miofibroma. 12 Muctnose Buca Fos Gaanulama Pio {Gulia Perec de Cau Gigante 49] ‘Nip Gata teen 402 pom ‘ a Traumitice, 435 Necro Pugads Encopei 38 Neate, 38 Neopia Lndocna Mehul Tipo 28,482 Tat Neuopcnestenve Mela da BiG 43 Pasarela 45 Tue Cl Gran, 446 ipide Conga 4 margins eNalooneseipeloe Angered Surge Wehes, 452 hagiobroma Soli angipsharina lenge a6 \aunana, 36 Keble 9 Cortona Cine Caiginess 460 Nouret SARCOMAS 005 TECIDOS MOLES, 461 coma, 461 Fibrose Maligno, 462 Lipossaicoma, 462 Tumor Maligao da Haina de Netwo Pesiférico, 463 Neuroblastoma Oliatorie, 463, Angiossircoma, 464 Sarcoma de Kapesi, 465 Leiomiostarcoma, 466 Ratalomiosiaicoua, 467 Sarcoma Sinovial, 469 Sarcoma Alveohit de Paries Moles, 469 Meciseases para of Trcic Moles ds Bocs, 470 13. DISTURBIOS HEMATOLOGICOS, 477 Hiperphisia Little, 47 Hemofilia, 478 Anemia, 480 Anemia de Celulis Falciformes, 481 Valussemia, 482 Ameria Aplisica, 484 Neuernpenia, 485 Agranulacivose, 486, 15 Camieude ih Neutropenia Cielica, 486 Trombucitopenia, 487 Policitemia Vera 489) Leucemia, 489) Hiscincicowe de Celulas de Langerhans, 2 Linfoma de Hodgkin, 44 Linfaia Nao-Hodgkin, 497 Micoses Fungaides, 5 informa de Burkitt, 502 Linforma Angivcéntrien de Calulas 1, 508 Miclona Muliplo, 504 Plasencia, 506 DOENGAS DO 0550, 511 Osteogenese Impericia, 912, Osteopetrose, 514 Displasia Cleidoctanian, 315 Dade Osteopcdticn Focal da Medula Ossea, 51 ‘Osienesclerose ldinpatica, 317 Oseeilise Maciga, 519 Doenga de Pager do Oso, 520 Geanuloma Central de Calulas Gigantes, 522 Qverubisme, 525 isto Ossen Simples, Cie Ossen Ancurizmitico, 529 LESOES FIERO-OSSEAS DOS MAXILARES, 530 Displasia Fibvosa, 930 Displasias Cemencerdsscass 534 Cemerioma Gigansifomne Familial, 939 Fibroma Ossificante, 540 Fibroma Ossiicante Juvenil, 541 Osicinmay 543 Sindrome de Gardnes, 544 Osicoblascoma ¢ Ontcoma Ostedide, 545 ‘Cementoblastoina, 547 Condnouna, 548 Hibsoma Condromaxeide, 348 Condromarase Sinovial, 549 Hibroma Desmapkisien, 950 Osteossarcoma, 951 Condiossarcoma, 999 Sarcoma de Ewing, 558 Tumoies Metastticos dos Mastlares, 959 CISTOS E TUMORES ODONTOGENICOS, 565 CISTOS ODONTOGENICOS, $66 Cita Dentigero, 566 Cinta de Frupy0, 569 Cinta Primoselial, 569 Ceratoxista Odontogenivo, 570 Giito Odoniogénico Ortoceratintado, S73 Sindrome do Carcinoma Neve de Celulas Basais, 974 sel, 577 isto Gengival do Recer- Cisto Gengival da Adulto, 9 isto Periodontal Lateral, 378 Cisto Odoniogénico Calcificante, 980 isto Odeniogénica Glandular, 582 Cistu da Bifincagio Vestibular, 583 Carcinoma que Desenvolve em Ciscos Odontaggnicas, 584 TUMORFS GDONTOCENICOS, 58616 Cmiaido TUMORES DO EPITELIO ODONTOGENICO, 86 Aneloblastoms, 586, Ameloblasions Maligao e Carcinaina Arelobhitice, $94 Carcinoma Odloneogenten de Calas Caras. 595 ‘Tumor Odontogénica Adenomacdide, 596 Tumor Odontogénico Fpirelial Caleificante, 59% Tune Odoncagenien Exxariose, 600 TUMORES ODONTOGENICOS MISTOS, 601 Biba Amelobliscice, 601 Hibso-odontona Amelablistico, 602 Bibrossarcana Amelabl istic, 604 COdortoameloblistoma, 605 Odontons, 605) TUMORES DO ECTOMESENQUIMA ODONTOGENICO, 607 ibvoma Odontegenieo Central, 607 Fibsoma Oden Tumoe Odoncopenien d Mixom Odontoginien, 610 Cemenioblasoma, 6 agénico Perilérico, 609 ulss Gieanalates, 609 DOENCAS DERMATOLOGICAS, 617 Displasit Feeodrnica, 618 Nevo Branco Esponjowo, 619 Disceracose Inert epiclial Benigns Heredia, 620 Pagaioniquia Congenia, 621 Disceracone Congénita, Xetoderna Pigmentoso, 6 Incontinéncia Pign 4 Doenga de Dasier, 62 Disceravorna Verricos0, 626 Sindrome le Peutz-Jephers, 026 Telangierania Hemornigica Hereditivi, 627 Sindromes de Ehlers-Danlos, 629 Esclerove Tuberoso, 631 Sindrome dos Hamartomas Multiplos, 633, « Epideerlise Bolhnss, 634 W7 DOENCAS IMUNOLOGICAMENTE MEDIADAS F SUAS, AVALIACOES, 636 Pentigo, 637 Pénligo Paranenphisicn, 6a Penfigoide Cicaticial, 643 Pentigéile Bolhova, 646 Ericenta Mubilonme, 64 Ericema Migratéria, 650 Sinidrome de Reiter, 652 Liguen Plano, 654 Daenga do Ensen Venus Hospedeiro, 658 Proate, 660 ‘Lapus Ericematoso, 661 Eacletoue Sitémica, 665 Sindrome CREST, 658 Acaosy Nigricans: 669 MANIFESTACOES ORAIS DE DOENCAS. SISTEMICAS, 677 Mucopolisacatidose, 6 Reticuloendatcliases Lipidicas, 679 Proteinase Lipdide, 64 Iecericia, 681 Amiloxdose, 682 Delicienctas Vitaminicas, 684 Anemia Ferzoptiva, 696 Sindrome de Plummer-Vinsom, 686 Anwmia Pernicioss. 687 Nanismno Picuicine, 688 Gigantisene, 689 Acromegalia, 690 Hiparirendisme, 691 Hipertimidism, 68 Hipoparatimidivene, 694 Fscudo-hipoparauroudsmo, 694 Hiperparativaidisaa, G95 Hipercoctsulisne, 677 Daenga de Addison, 698 Diabetes Melto, 64%) Hipatasiarasisy 707 Kaquitismo Resstente 4 Vitamina 1, 703 Deenga de Crohn, 704 Vigestornatite Vegerante, 705 Tstomatize Usemina, 706 18 DOR FACIAL E DOENGAS NEUROMUSCULARES, 713 Pavalisia he Boll, 713 Newalgia do Trigemea. 714 Nwialeia Glossolaingsa, 716 Dar Facial Avpiea, 717 Oseonecroxe Cavitacional Tidkucora he Neural Cefaléia em Cacho, 720 Hennicednia, 720 716 Anterite Temporal, 721 Miasenia Grave, 722 Daenga de Neurdinio Morar, 724 Sindromeda Queinnagio da Boca, 724 Disgeusia e Hi pogeusta, 725, Sinwkome dle Preys 7 Ostexrite, 72 AAverite Reumocoide, 728 Distungao da Aniculacio’Temporomandibulir, 730 Anguilove da Anciculagio 'Femporormandibular, 731 19 ODONTOLOGIA LEGAL, 735 Adminiserasin des Regstros, 736 Menuiticagan, 736 Evidéneias dle Motdida, 745 Abuse Humane, 750 © Dentista comma Testermuna Fapecializala, 752 Sumiisio, 753 APENDICE; DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS. DOENCAS ORAIS E MAXILOFACIAIS, 755 Parte 1: Condigpes Patologieas dt Mucasa € das Tecilos Moles Alteragaes de Caloragio, 759 Parte 2: Condicnes Putologicas ds Mucosa e dos ecilos Moles: Alteragses ie Supertiie, 764 Pate 3: Condigaes Parolaigicas di Mucasi e dos Tecilos Moles: Maseus ou Crescimentos, 767 Parte: Candivges Patokbpcas con Imagens Kaliratieas, 71 Parte 5: Ciindighes Pucalogieas dos Dantes, 777 INDICE ALFABETICO, 781Defeitos do Desenvolvimento da Regiao Maxilofacial e Oral SUMARIO DO CAPETULO. Fendas Orataciais Fossetas da Comissura Labial Fossetas Labiais Paramedianas Labio Duplo Granulos de Fordyce Leucoedema Microgiossia Macrogtossia Anguilogiossia Tredicle Lingual Lingua Fissurada Lingva Pilosa Varicosidades Arteria de Calibre Persistente Fistulas Laterais do. Palato Mole Hiperplasia Corondice Hiperplasia Conddiac Hipoplasia Condilar CAnulilo Bid Exostoses Toro Palatine Tora Mandibular Sindrome de Fagle Deleite de Staine {ISTOS DO DESENVOLVIMENTO Cistos Palatinos do Recém nascido Cisto Nasolabiat isto Globulomaxilar™ Cisto do Duelo Nasopalauing Cisto Palatal Mediano *Cisto Mandibular Mediano” isto Epideiméide da Pele Cisto Dermaicde Cisto do Ducto Tireoglosso isto da Fenda Branuital ‘isto Linfoepstelial Orel OUTRAS ANOMALIAS RARAS DO DESENVOLVIMENTO Hemitperplasia trata Hemifacial Progressiva Displasia Odortormaxiar Segmentar Sindrome de Crourzon Sindrome de Apert Disastose Mandioulofacial2 efeitos do Drsenvolvimente a Regite Masilfacial e Oral FENDAS OROFACIAIS A forrmagdo da Face ¢ cavidade oral de natureza complexa € envolve 0 desenvolvimento de muileplas provessos cecidua que devem se unir ese fusionar de moda extremamente or onado. Os discirbios no crescimento desses pracessos teci- dduais ou sum fusio podem resultar na formagio de Fendas oroficias Apmosinudaniente a6 inal da quartasemana do desenvel- vimento humano, inicia-ses formasao do cen da face, com ‘aparecimento dos placbies nasais (olfavdrios) de cada Lado ada parie inferior do proceso fiontonasal. A proliferagao do ectomesénguima em ambos es lados de cada phiedide resulta zm formagan dos processosnasais median ¢ lateral. Barre cada par de processos existe uma depressia ou fossa nasal, que Comresponde & narina primitiva, O libio superior fe thas do desenvolvimento, quando os processes nastis media fos se neem um com © euro « com os processos maxilarcs na-se durante a sexta e sétima sema- do primeiro arco branquial Dessa forma, 4 pare media do Libio supetior deriva-se dos procesos nasais medianos as prarceslaterais derivamse des processes masilares, Os proces sas mastis Fateras 0 8 superior: tnay eles dao ovigem 3 asa da nae, © palto primirio cambeny ¢ formado pela unio dos pro exssos agsas Medianos para fortiaro segment intermasilat, Tal Seymento dorigem pré-maxia, una estrutura dss de forma snangular que incl’ oy quatiodentesincinives. O palate se- emvelvidas nn tormagae do labio cundario, que constitui 90% dos palatos duto e mole, é Forma Uo pelos processos manilares do primeizo arco branquil Durante a sexta semana de desenwalvimento, projesdesbi- laterais emergem das porgbes medianas dos processos maxi lars para formar as prateleiras palatinas, Inicialmente, essis, praveleiras sio ovientadas «1 em cada Lado da Kinga em desenvolvimento, C neo dam clbula, Lingua desce, permitindo que as pratcleiray palatinas uma em di- posigio verti sofia rotagio ata a psig horizontal ¢ crag regio A outa Por vole da oitwa semana, ji con tosuficiente pra pettnitir que as porcoes anteriores de tas pra- icletssiniciem a fusio uma com 2 outta. As praiclenas pala nas tambérn fusionam-se com « palato primitio eo septo nasal A fusio cs prateleras palatinasinica-se na porgao anterior do palace progride posteriormence, estando completa aproxima- dlarmente’na décima segunda semana de vida. O defeito da fusio do processo nasal mediano com 0 pro oy nny tesulea cm fenda labial (FL). Da mesma fornia, a falha naa fusio das prateleiras palatinas resulta em fenda palatina (EP), Fregiientemente, acorve FL junto com BP. Aprunimudamente 45% dos casos ao Fl. + FD, senda 30% «sos isolados de FP € 25% cases inolados de FL. A EL isola- dae FL associad com EP sia condigies relacionadas etiolo- sicamente © podein ser consideradas um grupo: FL, com ow sem FD (FL, BP), A ED isolada parece sepresentar uma entidade separada de FL > FP. causa da FL FP ed BP ainda esti sob discussto. Ini cialmence, ¢ importante distinguie Fendas isoladas dos Caos associacos com sindromes especifieas, Apesirdea maiotia das fendas faciais serem anomalies tsoladas, foram idenificadas, mais de 250 sindromes de desenvolvimento que podem estar = EP ow EP. Estima-se que tais sindro: mes sejam responsiveis por $1 8% das fendas orofaciais. AL 3imas desis sindiomes sio condigoes genicas que podem ser antossémicasdominantes, aurossmicas recesivas out de pada heredititio lizido aw cromosioma X. Qutras sindomes resle tam de anoinalascromossomnigis ou sioidiopatias. A caus as fendac nao celaciomaalas com sindromes nto segue qualquer pa do mengleliano simples de hereditancdade, poném parece set hecctogénea, Assim, a propensio para descuvolver Fenda pode estar elicionda ao niimero maior de genes, ao miiiera menor de genes ea fatores ambientaisqque pocern estar combinadles par uluapasar am fimiar de deserves AFL + Fe EP representa a grande maioria das fendas orofaciais, Entrctanco, outtas fendas raras também podem ‘A fenda facial lateral ¢ causada pela fala na fusio dos processos maxilar € mandibular e representa 0.3% de eodas as Fenda faciain. A fend facia lateral pode ocotrer coro um ascaciadas com FI defeito isoludlo ou port estar asseciada com outro disci 6s, como a disostose mandibulofacial(veja maisadiante neste ccapiculo). Tal fenda pode ser unilaeral ou bilavetal esterden do-seda comissura até a orelha, resuliando em mact ‘A fenda facial obliqua estende-se do labio superiar a0 lho Ela quase sempre esti asociada com FP, e muitas vezes as tor mas graves sio incomputiveis com a vida. A fenda facial obli qua pode envolver a nariaa, como na FL, ow pode passat la- teralmeate pelo nariz-eestendler-se para o lho, Essa ferda € fra e representa apenas um em cada 1,300 casos de fendas Faciais. Algumas esas fends postems resulear da falha de Basta do processo nasa lateral com 0 processo maxihit; autas po: dem ser eausadas por bandas amie ‘A fenda mediana do labio superie tremamente rara que resulta da talha de fusto dos processos é numa anomalia ex rnasais medianos, Fla pode estar associada com diversas sin dromes, incluindo a sindrome orodigiroficial ea sindrome de Ellisvary Creveld As fendas medianas mais aparentes do Labio superior represencam, na verdade, a agenesia do palato pprimétio associada com holoprosencefilia As Fendas medianas alyeolares anteriores da maxila cam bhém cém sido telatadas. Tas fenclas podem causar umn defei to 6sseo 1a linha media da masila entre 6s ineisivos centrais Caracteristicas Clinicas e Radiograticas A fosmagio de ferwlas é um dos defeitos congenitos maiones ‘mais comunseny humasos. Ens relasio 4 prevaléncia, existe cconsidetavel variagao racial. Nos individuios brancos, a EL > FP ocorre em utc de cals 700 4 1,000 nascimentos, A fie- afiéneia de FL + FP nas populasées asdvicas ¢ aproximada- mente 1,5 vezes mais elevada do que nos indlividids brances, Em conitayie, a prevaléncia de FL. © FP nos individuos ne- 70s & mais baixa, ocosrendo em 0,4 por 1.000 nascimentes. Enite os norte-americanos, parece que a freqiiéncia é mais clevadla, aproximadamence em 3,6 por 1,000 nascimentes. Os casos isolados de FP sie menos comuns do que os de FLFP, com urna freqiténcia le 0/4 por 1,000 nascimentos nos individuos branes © negtos, (Os homens so miais acometidos por FI. + FP do que as mulheres. Quanto mais grave 0 deteito, maior a predilecio pelos homens: a velayio hoavem-mulher para a EL isolada ¢ 1,5:1,ea celagio pars PL KD ¢ 2:1, Por outto ado, a FU ¢ mais comum nas mulheres. Da mesma fort, quanto mais ‘erave a feta, maior a predilesao pelas mulheres. fenda que tenvelve 0% palitos dite ¢ mole sa0 dus venes mais comuns nas malheres, porém a relagio € quase igual para as fendas due acometem apenas © palate mole, Cerca de 80% dos casosde FL sio unilarerais, © 20% bila- temas (Hig. 1.1), Aproximachumente 70% das FL, unilaterais ocorrer no kako esquerde, Uina FL completa estende-se ati és da parina, poréra unm FI incompleti nio enyolve © na tz, As englas completasenvolverido os alyolosem yeral ovr em cate 9 incisive hucral © @ canino. Nie é incomur 05 dlentes, epecialmente o incisive lateral, escarem ausentes na regio comprometida pela fenda. Diferentemente, denies supranumecirios porn ser descobertas, O defcito éssco pode ser observado er radiografias a eae ee Deft de Desenvolvimento das Regio Masilefacial ¢ Oral AFP mostra considerivel variagio em relagio a gravidade Fig, 1.2}. O defeito pode envalver os palaros chiro e mole oi, apenas o palato mole, A manifestagdo minima da FP € wea tivula fendida ow dyula bifida (Fig, [.3). A prevaléncia de tivula fendida & muito mais elevada do que ade FP, com a freqiiéncia de um em cada 80 individuis brancos, & feeqen- cia enti os aiiticone nonte-americanos éelevada; um em cada 10 individuos. A ivuls fendida é menos comum nos nega, ocorrendo cm uma para cada 250 pessoas. Em alguns casos descnvolve-se uma fend palatina sub mucosa. A superficie mucosa apresenca-se intacta, paren esxiste um defeito na musculatuta subjacente do palo mole (Fig, 14), Freqiientemente ocorre uma chanfradura no 0560 ao longo da regia posterior do palate duro, Ocasionalmen= te essa Fenda incompleci ap ‘sZoazulada na inka media, posém é melbor identifica pela ‘unt instrumento rormbido, Usualien ar associada com sna tila feria c Robin (anomalia de Pierte Robin) pbem reconberida catacterizada por ce como uta area de colora- palpasio auxili te da ambem pode: Fig, 11. Fenda Labial, Recém-nascido com fonda bilateral do libio si potion (Cortesa do Dr Willan Bruce) Fig. 1.3 Uvula biti Fig. 1.2 Fenda palatina, eteito palaino que reste ria comunkayao om a cavldade has Fig. 14 Fenda palatina submucosa. Presersa de uma fonds na tha mec co oss patatino, porerr a mucoss Ge fecobnimernta ess itucta Tim twa iular ern urn fecem-naveido com Fenda palatina (Cortesta do Dy, Robert Cova) aéreas causadla pelo deslocamento poster inferior dling) ‘A seqiénciade Pierre Robin pode oconner como um endmen isolado ou estarassociadaa ampla variedade de sindromes ow outras anomalias. Actedita-se que o reduzide crescimento ‘mandibular no diere resulte na falta le cesiocamento inten oor da lingua, evitando a fst das prateleiras palstinas, A rmandibula retraida resulea no seguinte: + Deslocamento posterior da lingua + Falta de suporte da muscularura da lingua + Obscrugio dis vias areas A dificuldade respiraroria, especialmente quando : crian- ‘g2ti em posigio supina, usuzlmence notada ao nascimento € pode causarasfixia Freqiientemente, a ferida palatina apre- senta forma de Ue é mais larga do que a FP isolada O paciente com uma fenda €acometido por diversos pro bolemas, alguns dbyies ¢ outros nem canto. O problema mais evidence é a aparéncia clinica, que pode levar a dificuldades pricosociais, Ay dificullades na alimencagso © na fala sao inerentes i eondigio, especialmente com FP, A mé oclusio é causida pelo colapso do area maxilar. possivelmente com, auséncia de dentes, denies supranumeritios ou ambos. Tratamento e Prognéstico © tratamento do paciente com fenda orofacial é desafindor. © ideal aabordagem muleidisciptinar, incluindo (porém nao limicada a) umn pediatra, cicurgiio maxilofacial, ctolaringo: logista,cinurgito plistico, odentopediaera, ortodontista, pro tesista, Fonoaudiologo e geneticist A corresio ciningica muitas vezes, envolve riliplos pro- cedimentes primaries ¢ secundiios durante a infincia, Os Lipos espectticos de procedinientos cietgicos e a época em que sio cealizados variam dependendo da gravidade do de- feito e da filosofia seguida pela equipe no traramenco, Uma ebscussae deralhada de tis provedimentos foge an escopo deste texto, Entrecanto, o fectamento primtrio do labio ¢ habitu- allmente feiuo durante 0s primcitos meses de vida, sepuido, posteriormente. pela corregao do palate. Aparcthos protéti Cos eontpeiivos sio fieqiensemente usudes para moldar ou expandir os segmentos da maxila antes de fechamenco do feito do plato. Na fase mais tardia da infincia, enxertos nos poder ser colocados na regiio defeituosa colar, Posteriormente, procedimentos orognati cose enxertos de tecido mole podem ser usados para melho- 1a a furigao ea estética, O aconselhamento genético ¢ importante para 0 paciente © familia, Nos casos nao-sindrémicos, 0 risca de desenvol- ver fenda em um descendente ou imo de uma pessoa alec da éde 3.451% no caso de nenhum outro parente de prime: to grau também seeafetado, O risco aumenta para 10) a 2% se outras parentes de primeito grausaoafetados. O cisco pode ser mais elevado pata os individuos com Fendas que esto #6 lacionadss com sindromes, dependendo de um possivel pa rao heredicitio, FOSSETAS DA COMISSURA LABIAL As fossetas da comissura labial sao pequenas invaginagbesda mucosa que ocorren no finite do yetmelhio dos cantos da hoca. Tal localizagio sugere que elas ocorram por falha na fsa bular Aparentemente, as fosseras di comissura labial so comune nas adultos, tendo sido relatadas em 12 2 20% da popula 0, A prevaléncia nas criangay € consideravelmente mais baixa, vatiando de 0.2 a 0;7% dos casos examinados, Embora as fosseras da comissura labial sejam geralmente ceonsiderachs alteragoes congénitas, tas percentunis sugerem que essts invaginagoes desenvolvem-se, muitas veres, tardia mente na vida Asfossetas da eomissura labial io observadas, com mais frequlencia nos homens do que nas mulheres, Ei alguns casos, a histéria familiar sugere a tansmissio autossé mica dominante normal dos processos embrionirios maxilar ¢ mandi- Caracteristicas Clinicas Em geral, a fossctas da comissura labial sia descoberts no exame de rorina e @ paciente muitas vezes no se apercebeu dla sua presenga. Essas fossetas pate ser unilaverais ou bila terais. Apresentamt-se como fisulas cegas que podem seer: dee-se de 1 a4 mm de profundidade (Vig. 1.6). Em alguns ia quantidade de liquido pode ser cisvinada da do ela ¢ pressionada, xendo, provavelmente, sali sa das ghindulas saivaces menores que dream do fundo da invagin. ‘Ao contrario das fossetas labiais paramedians (descritas a seguir), as fonsetas da comissts Iial nie so associa a fendas ficiais ou palatinas. Enretanto, parece haver uma pre- valéncia significativamente mais aka de fossetas pré-auric Lares (seios auriculares) nesses pacientes. Caracteristicas Histopatologicas ‘Apne dea bidpin reairicnes ter realzada tisk patented com fassetas ca comisura labial, oexame microscopic revel es tretainvaginagao cevesida por epielo escamoso estatificay a —— Fig, 16 Fosveta da comissura labial. Depressao na comisura labial do, Ducros de glindulassalivares menores podem drenar para avinvaginacae. Tratamento e Progndstico ypre assintomdricas e indeuas, usualmente ne: inhum tracamento & necessirio para as fossetas da comissurs labial, Brn cayos exteemantente raros, as secre 25 salivares 16 secundaria, podem ser excessivis ou pode oeorrer infec senda necessaria a excisto ciningiea dh fossera FOSSETAS LABIAIS PARAMEDIANAS. (FISTULAS CONGENITAS DO LABIO INFERIOR; FOSSETAS LABIAIS CONGENITAS) As fossetas fabiais paramedianas si0 invaginagbes congén tax raras do labio inferior, Acredita-se que elasse originem de sulcos lateras persistentes ao arco mancibular embriondso, Taissulcos normalmente desaparecem na sexta semana de vida Caracteristicas Clinicas ‘Tipicamente, as fosseras labiais paramedianas apresertat com Fistulas bilaerais esimétcicasem relagao a linha média lo yermelliao do libip inferior (Fig, 1.7). Napresentagto ci nics pode variar de depressdes sutis a fossas proeminentes Fecay Hotulas cegas podem estender-se inferiormente a uma profundidade de 1,5 cme drenar sectegdes saliyaies, Ocasio~ fhalmente, aperias urna vinica fosseta esti presente e pode le- calirar-se centealmente ou lateralmence em celagde a linha media ‘O maior significado ds fosseras hbiais paramedianas é que stialmente, sao hereditarias autossomicas clominantes, ass0- ciudas a fenda labial e/ou fenda pelacina (aéndrome de van der Woude). Fscudos genéticos recentes revelam qué micro lelecies nas bandas eromossomicas 1q42-q41 constiniem a Daféits do Deen vimenta da Regio Masileficiale Oral 3 Fig. 1.7 Fossetastabia's paramedianas, Fosse iateras evs} labia ‘nlerior em um paiente com sridrome Ge van cer Woue causa da sindiome de van dee Wouude enw alguimay faunas Algumias pessoas cow tragos de hereditariedade poder nor apresentar Fenlas ou ter uma fenclt palatina submucesis en ‘team clay podem passa cub ay ca eratcay sino ‘seus descerilentes. As fassetas labia n podem constitair uma caraeteristiea da sind apoplitea, que se manifesta por uniao poplitea (peert- gio), Fenda labial cfon Fenda pa eongbva ae ligam a maxila i mandibula (sit natal fina, anormnalidaces genia Caracteristicas Histopatolégicas C cxame mictaseépico das fossetas labiais paramedian re- vela ua crajew revestido porepitelio exeamoso estratificado, Av glindulas salivares menores podem comnicar-se com as fisralas, Freqitentemence nota-se unt infiltrado exdnice de Tratamento e Prognéstico Em caso de necessidade, as Fossetaslabiais podem ser excisa alas por razde estéticas. Os problemas mais significativossio relacionados as anormalidades congénitas associadas, tais como ferda labial cfou Fenda palatina e © potencial de runs missio para gerasées subseqiientes, LABIO DUPLO © libio duplo é uma anomalia bucal rasa catacterizada pela dobra exuberaate de tecido na mucosa labial. Com maior freqiéncia, a condicio é de natureza congenita, porém pode ser adquirida tardiamente durante a vida. Actedita-se que os casos conggnitos desenvelvam-se do segundo ao terceira més de gestagio como resultado da persistencia do suleo entre & parte vilosa ca parte glaba do libio. O hibio duplo adquirise pode ser um componente da sindrome de Ascher ou poste resultar de eranma ou hibitos viciosos orais, como sugar © Libio.‘Defets do Desenvolvimento da Regie Maxilofacal ¢ Oral Caracteristicas Clinicas Ein urn pac com freqiléncia bem maior do que. libio inferior, ¢ ocasio rhalmente arabs s20 enyolvidos, Com os kibios em sepouso, acondigio habieualmente nie € pereebida, porér, quandoo paciente sotri ou quando 0s labios estao tensionados, 0 ex: cesso de cecil fica visivel (Pig, 1.8) Assindrome de Ascher & reconhecida por uma triade de # Libio duplo © Blefarocalasia. + Aumento atdxico da tireside tuna pessoa com blefaroealasia, oeserna recorrente da pilpebvra leva a uma queda da palpebra no canto externo do, ‘olbo (Fig. 1.9). Essa queda pode ser acentuada © suficiente parainterlerirna visio, Ein geral tanto labio duplo quanto a blefarecalasia ocorrem abrupeamente e siraultaneamente pporém em alguns casos desenvolver-se mais gradualmente O aumento atdaieo da tiredide overse aprosimadamente nce com Kihio duplo, o Libie superior é afetade 5086 dew palentek con a mmoderado, causa da sindiome de Ascher rao €estabelec- heranga tuossénvea dominant fol sugeida em alguns lore de Ascher © pode ser Caracteristicas Histopatolégicas Aq exame microscéipicn, 0 tibio duplo revela essencialmente as vezes, exiscem iniimetis plancr las saivares menores, Ean pera Ue Ascher apresenta hiperplasia das glandlas licrimais ou prolapse do tecido adipose palpebral feseruturay nomniais. Mu ablefarocalasia da sindeome Tratamento © Prognéstico Nos caus moderudos de libio duplo, pode nite haver neces sidade de tratamnenco, Nos casos miais graves, a siniples exci x1 do excesso de tecide pode ser realizada para Fig. 1.8 Libio duplo, Dobra exuberance tecido 9 lbio superiorem ln packente cam siidiome de Aster, (Cortesa do Dr RC, eiget Fig. 1.9 Sindrome de Ascher, cera cas pilpedas super ores (oletaro- «ala, GRANULOS DE FORDYCE Os geinulos de Fordyce sio plandulas sehiceas que ocore na mucosa oral. Lesdes sermelhantes tambem so relatalas na mucosa genital. As glindulas sebdceas normalmente sav con sidered eoerutuinn crrifear anensee por iwey- quande:an- contradas. na cavidade ral. muita vers So consideradas eetipicas”, Eniretanto, como as grinulos de Fordyce sto relutados em mais de 80% da populagio, sua presenga deve set considerada variagao anatomica normal Caracteristicas Clinicas (Os grimalos de Fordyce apresent papulares anareladss ou branco-amarebul, sas comuins ma mucosa juga ena porcao lateral do yermethaodo labio superior {Pigs 1.16 1.11), Ocasiomalment, tsisygindulasaparecem na regio retromolare no pilaramigailiano anterior. Hs so mais resultado de fates hormonais: a puberdade parece estimmukie seu desenvolvimento, Caracteristicamente as ls0es s10asnt0 tios aclultos do que nas eriangas, provavelmente como Fo. 1.10 Granulor de Fordyce. Pspulas amerelas no yermahao do bie supesionfig. 1.11 Grinulos de Fordyce. Loses na comissura bia rndeicss, embors os pacientes pessam sentir uma migosidade na mucast. Podem oeorrer variagies clinicas considerivers: em alguns casos, os pacientes apresentam potcas lesfes; em ont 116s; lireralmente, hi centenas de “grinulos Caracteristicas Histopatolégicas Exceto pela auséncia de foliculos pilosos associados, os gra inulos de Fordyce sto muico semelhantes as glandukas sebsce- as normais encontradas na pele. Labulos acinares podem ser obxervados log absixo da superficie epitelial, muitas vezes comunicando-se com a superficie através de um dacto cen teal (Fig. 112), As cdlulus sebieets nesses labulos possuem forma poligonsl, contendo niiclea centralmente lncalizado € abuncante citoplasma espumeso, Tratamento e Progndstico Coma os grinulos de Fordyce consistem em variagae anatin a normal e sto assincomaicos, nenhum tratamento € indi cado, Em geral, o aypecto clinica é caracterlstico e nao & ne- cessirio biopsia para 0 diagndstico ‘Ocasionalmente, as geanulos de Fordyce podem tornar-se hipceplasiados ou formar pscudocistes preenchiddos por cera tina, Os cumores que se desenvolvem dessas glandulas sto LEUCOEDEMA © teucoedema é uma condigao comu ch mucosa jugal de causa desconhecida. Ocorte mais comumence nos individu dosnegrosdo que nos brancos,sustentando uma probabilid- de de predisposigio étnica para o seu desenvolvimento, O. leucnedlema ¢ relatado em 70-9 90% dos adultos negios e em 50% das criangay repras. & prevaleneia nos brancen & consi erayelmente menor, embora relatos publicados vasiem de menos de 19% a mais de 90%, Tal variagao pode tefletirdi- fevengas nos grupos populacionais, condigées de exarne € © rigor do crieério usado para fazer o diagndstice, De qualquer Difites de Deseuvolsimento da Regide Masilofucal e Oral 7 Fig. 1.12 Grinulos de Fordyce. Mitiplasglinllassebaceasabanso da superficie epitella forma, o leucoedema apresenta-se muito mais moderado nos bprancas, e com fieqilencia € pouco evidente. A diferenca ia predileio ravial pode ser explicada pela presenga de pigmen agio da mucosa nos individuos negsos que torna as altera (es eclematosas mais evidentes. POE Ser tuto Cori}, paleLe taAaAVED ah gUMEH AL slew leacocdema representa sma yariagao do noinial ao uma “doenga”. Fsse argumento pode ser reforcado pelo achado semethante de mucosa edemaciada na vagina € wa luinge. Emborao leucoedema parega ser una alreragio do desenvel vimento,alpuns eseades inticarn que eleg mais cornuimy ¢ mas acentuado nos fumances ¢ rorna-se menos evidente undo © Fumo é suprimide, Caracteristicas Clinicas leueoeclema earacteriza-se pela aparéncia difusaopalescente {einona, hranco-asinzemeada sa mtcoss (ig, L13). Feoqiien temente, a superficie aparece pregucada, resultando em este as esbranguigadas ou rugosas. As estes 14 slo cernovicas por taspagen, Caracteristicarente; o leucoedema ocorre bilae ralmente na mucosa jugal e pode estensler-se para mucosa Fg. 1.13, Leucoscema, Asp elo esis brancas ela mucasa jalDefritos do Desewvalvimenta de Regizo Masilofical« Oral 1.14 Leucoedema, A, Aspecto eshranquicade difiso ds mucosa hidal. 8, Desaparocimento do tepecte esbrniquigaio quando a hoche tid eltca labial. Eni raras ocasies, pode aver envalvimento do asoa- tho di boca ¢ dos tecidos palatofasingeanos. © leucvedema pode set facilmente diagnosticado clinicamente, porque 0 aspecto esbranquigado diminui muito ou desaparece qu do a bochecha é evertida e esticuda (Big, 1.14) Caracteristicas Histopatolégicas Os espécimes de bidpsia do leucoedema revelam o aumento dda espessuta do epitélio, com edema intracelular da carmada espinhoss (Fig. 1.15). Estas células vacuoladas aparecem si critics € possum nucleo picnétice, Freqitentemente, a superficie epicelial & paraceratinizada e as projegies epiteliais sagas e alongadas. Tri mento e Prognéstico Oleucocdeinaé un condigao benigna,e nenhum taamento « necessitio, As alreragdes caracteristicas opalescenees ebean Riera redundant ecosa HSS of Une upper lp. tA Det Asse |20:193-194, 1990) Grimulon de Fordyce haley 11 thology raced sebaceous and, Onis ok 12241 Fordyce WA poautar affection of the mucous membrane of he ips and sta eavly, | een Gente Ue 1441 1-915, 1896 Halpstin ¥ Kolts Stes WE, etal The Gecurrence af Force spots helen migiatory plots, median thomsbold glossitis, and! Rested tongue 2.178 dental pati, Gn Sug Out Mk ral Pt 61072 FW: Sohacocii land in he ip and whet muswe ol man. Bent F1as235-248. 1958 schaceous glands in tho vermin border ofthe lips an J man, Acé antl Sead 18Suppl ae 3-226, 1018 Dafeitos do Desenvolvimento da Regiso Masilofaial ¢ Oral 43 Seven |, Pratoriue Kerstin pesedocyste of dct of ands ts tae vermaten border of Bip.) Ora Pao 219 Lencoedema Archana HO, Carlson AP. Stanly Hit: Leeedema ofthe human orm aia, al Sara! Med Oral Pata 25°717-738, 968 ANSI Ts envlesson V; Leukoedeina—aa pidembalogi adh with Spal fefetence (othe infkience of obaexo habs, Cumnuaty Oe! 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O mesmo paciente coma desert ma Hg. 2.53. | Fusto, Dentes cuplos biateas no lugar de incsivos laterals © rea bfida e @ cana dicular compatinado aninas inferiorAnomaliss Dontiviar 75 y. 2.59 Concrescéncia, Unizo pela cernenta de roares wiperiores Fy, 2.58 Fusie. Radiograla ck resmo paciente descito na Fig. 2.57 ‘Nala corabiida sobrepcente «um unico canal radia 9 radograre ‘Cnralateal eveou um quacto semehante Fig 2,0 Concrescéncla fa unio pelo cemerto dos segundos etree ros malires superores. Nete a grande care no segunda lar cia de 0,02%0 em ambas.as dentigdes (Fig 2.97). Geminagao fusio parcccmn semelbantes ¢ podem ser diferenciades por determinasio do niimero de dentes na dentigio, Alguns ai ‘ores 12m sugerida que a geminagdo spresenta tim nico ca nl radicular, Canais separados estao presences tn Fusio, nas isto nao ocorre em todos os casos (Fig 2.58). Uma variedacle deapresentagoes sao noradas tanto na fusto quanto na gemi- snag. Por outro lado, © processo pode resultar em um dente anatomicamente corteto, pocém bastante aumentado. Pode ser encontrada uma coroa bifida sobrejacence a duas ratzes completamente separadas, ou coross unidas portern Fundir sntada cont won tinica canal Fig, 261 Cemerescénda, Fotografia macroscépica dos mesmos dentes tecritos na fg. 2-60, Owxame istopatabigin revelou que a Unie C6 lida na den detepare do cerrento Tox presiamente ingisporama suo Iara perigtcal Concrescéncia, Concreseéncia & a unido, pelo cement. de dois dentes formados, ligadas ao longo das superticies rx diculates. © processe é vista mais Freqiencemente nas regi es posteriores c superiores. O modelo de desenvolvimento feeqiicmtcinente envolve um segundo molar-cujas ralees apro: ximsam-se cite do terceito molaradjacente impactad (Fig, 5), © quadto por-inflamatérie freqiientemence envelye molares cariados nox quais es spices recobrem as raizes de rerceiras molates angulados distal ou horizonealment. Fste quadro posterior surge com mais freqiiéncia em um dence indo que exibe geande perda coroniria. A grande exposi G40 pulpar que dat resulta geralmente permite drenagem6 Amomatian Deniirias pulpar levando a resalugao de uma parte di esto intra~issea docemento (Figs, 2.60 € 2,61). Ocorte entie a veparag Tratamento € Progndstico A presenga de dente duplo [geminagio ow fusao) nadentigio dlecidust pode resulear em apinhamente, espacamento anor nal eerupgio eetépies ou retardada dos detes permanerites stubjacentes. Quando detectada, a progeessio dit erupsio dos dlentes permnanentes deve ser monitorada de perto, por cui- datosa observagio clinica eradiogrifica. Quando indicada, « extragio pode ser necesséria para prevenit uma anormalida de ntcrupao, Virias abordagens sao possiveis para o txatamenco de den {es unidas na dentigaa permanente, e 0 tratamento de exco- lla € decerminado pelas necessidades particulares de cada paciente. So raros os casos de divisio la, Na maioria das casos de divisio cirtrpica foi cealizada tratamiento endodontico. A reconstrugio da forma com ou sem a colocagio de coroas torais foi realizada em muicas cae sos, Outros pacientes apresentam caracteristicas anatdmicas pulpares ou covonarias que contea-indicam a reconstruct © Fequerem remogio cintigiet com reposigio protciica Pacientes com concrescéncia gerilmente nie necessitam de tracacriento, a menos que a unio incerfira na érupgao: neste cso a remogio ciningiea pode ser justficada, A cowcrescén cia pos-inflamatoria deve ser observada sempre que for pla- ricjadaa cxoctomtia pata dences desviralizados com apices que cencobrem as raizes dos dentes adjacentes. Poder ocorrer tuagdes de extracoes signitcarivamence dificeis na tentariva de remoyao de dentes que esti fortersente ligidos ao dence ines geralmente € neces sivia para completar o procedimento sem perda de significa iva porgio de oso cireuncante gica bem sucedi prdximoy A separagio cinirgica das CUSPIDES ACESSORIAS A morfologia das edispidles dentirias mostra variagSes meno resentre diferentes populacoes; destas, tes modelos dere tes merecein discussao adicional: (1) exispide de Carabelli, (2) cispide em garra, (3) dente evaginado, Quando uma cis, pale acessoriaesté presente, o outro dence permanente geral- mente apresenea um ligeivo aumento cm scu tarianho, Caracteristicas Clinicas ¢ Radiograficas Ciispide de Carabelli.\ caspide de Carabelli é uma cis ppidewcesyiria localizaca na superficie palatina da cuspide me- siolingual de um molar superior (Fig, 2.62). A ciypide pode ser vista nas dentigGes permanenees.e decidua e varia de uma caispide definida a urna fossula ou fissura pequena erecorta- da, Quando presente, a ctispide & mais pronunciada no pri- Imeiro molar € € menes volumosa nos sequndas e terceicos ‘molares, Quando uma edspide de Carabelli esti presente, os dence permunenressempre sie maiores mesiodistalinente uc 8 normal, mis uma associagio semelhante em tamanho nos ontes deckduos nav € observa caracteristicamence, Hai uma Fig. 2.62 Cispide de Carabelll. Cispide acosséria na superficie ‘masiclngual d@ primeira clr iperor variagin signilicativa entre populagdes diferentes, com pre valencia relatada tao alta quanto 90% em branoos € ara cm asidticas. Eventualmemte, uma etispide aeessdria andloga € dobservada na cispicle mesiovestibular de molares infetiores cidluos ou permanentes, denominada protoestilide Citspide em garrae Une cispide em garta (deute ep sade de anes econ] € uma Caples Mlslond ben de mirada localizada na superficie de um dence anterior e que se estende pelo menos da metade dadisi to-esmalte para a borda incisal. Trés quartos de todas as cis piides em garra telacadas sto localizadas na dentigao perms nnente. As edspides ocorrem predominantemente eri latetais suiperiores permanentes (55%) ou incisivos eentrais (334%), sido vistas com menor frequéncia em incisivos infe- rares (64%) ¢ caninos superiores (4%) (Fig, 2.63). Sua ocor- rencia na denticio decidua & muito « de localizasao tos incisivos centrais supetiores. Em quase todos os casos, a ctispide acesséria é projetada da superficie Lingual dos dentes afetados © forma um aspecto de tidente «que fembra uma pasra de dguia. Em racas ocasioes, a cispide cia da jungao cemen- ———————— Fig 263 Cuspade em garta, Cspide aceon presente na supe paltna oo neve cena super exquesda, Nove o pao dees fro, que lembra ura gar ds se,Fig, 2.64 Cispide em garra.Radiografia de uinacispide em garra em lam raise lateral infor Nowe ab camacas Ge esrate © ebting a Fspide acesona peule projetar-se da Face vestibular ou das duas superficies de lua tinico dente, Um profundo sulco de desenvolvimento, pede estar presente onde a easpide funde-se cota supedticie subjacente do dente afetado, A maioria das exispides em gar ‘a, mas nto todas, contém uma extensio pulpat. Radioprafi- camente,a cispide ¢ vista cobrinde a poryao central da coron e inclat esmalce e dentina (Fig. 2.64). Apenas poucos casos apreseritam extensoes pulpares visiveis etn tadivgratias den: ‘Nao foram realizadas pesquisas exiensas sobre a prevalén- cia, mas a estimativas sugeremn que a freqiéncia de erispides mn garra na popalagao seja de menos de 1a 8%. Variagdes dentro de diferentes grupos populacionais fazem com que sea dificil un céleulo definitivo, Ambas os sexes podkem ser ale tades, ea ocorréncia pode ser unilateral oubilareral A cusp de acess6ria tem sido associada a outras anomalias denciias {por excimplo, dentcs suptanumeritios, odontomas, denes impactados, incisivos laterais condides, dente invaginado, dente evaginacio posterior). A cuispide em garta tem sido en. ndromes de Mobe, de Rubinstein-Taybi, e de Sturge Weber, Em casos isolados, influéncias peneéticas parecer ter efcito, pore crispides em uira tém sido documentadas em pemeos. Dente evaginads. Dente evaginado (cubsérculo cena} ¢ uma elevacao semelhante & uma ciispide de esmalte localiaa- shiet um sukco central ow cris lingual ca ciispide veseibualar de pe-mlarespermanents ou de dentes lars ig 265) Apesar de este quadro de ctspides acessorias ter sido relatado sm molares, o dente evaginado ocorte caracteristicamente et pré-molies. & comumente bilateral, e demonstra marcada predominincia pela arcada inferior. A euspige acessieia nor contrada em pacientes com ‘Anondies Dentirias 7? Fig. 2.65 Dente evaginado. Elevacan serelharte a cispide lncalzala 13 suleo central de primero premolar inferor malmente consiste erm esmalte, dentina € pelpa, © proceso Eraro em brancos, mas a prevakéncia cem sido referida como chegandoa 15% em asidticos. Radingeaficamente, a superti cic oclusal exibe amu aparéncia de euberculo e com fieqiée ia € vista uma extensio pulpar ia ctispide (Pig. 2,66) ‘iy, 2.00 Dente evagnade.tadioyatiados dees desis Fin, 265, Noe 2 anatemiaoclusal corm tubetculos Aalricao nacinprde aessona trou a netrave pupire doenga hilar poraplealTH Anamatiar Dentiniae Fig. 2.67 Ineo er forma de pa. Pacente chinés excbinl incision superores comm margers laters pronanentes, que cam uma super the palatine concava Freqentemente, o denie evaginado é vio em associaygo com outa variagio da anatomia coronitia, mma de pi, Fats alreracao camhém ocorte preddaminantemen- se em asiiticos, com prevaléncia de aproximadannense 15% ‘em brancos, mas prSxima a 100% em nativos americanos € nos mascidas no Alasca. Os incisivos aringides exibem mar- gers ltcias proeminentes, ctiando a superficie Lingual céu cava quc lembra.acolherde uma pi (Fig, 2.67). Caractesist. eamente, as etistas marginals espessidas converge pari o Cingulo: nao € incomum a presenca de Fossetas peofundas, Fissuras, ou deate invaginado nesta jungio. Incisivos laterais superiores e centais superiores sa0 0s mais Frequentemente afetados, com incisivos infeviores e caninas senda referides not freqiiéncia jsivos em for- Tratamento e Prognéstico Pacientescom cispide de Carabelli nto requerem tratamerito, a incnen que unt suleo piofunde este presente entre a csp acessdiria a superficie da cispide mesiolingal do mola. fstes sulcos profundos devem ser selados para evitarpresenca de cir, Pacientes com etispiee em garca nos dentes inferiores ge to; ctispides em garra presente nos dentes superiores frequentemente incerferem na telusio e devem ser temovidas. Ourras complicagies fmm comprometimento extética, deslocamente de dentes, ce ries, problemas periodontas iritagao dos tecios moles (por exemplo, lingua ou mucos labial), Por muitos desces dentes ‘anterem polpa, a remogio precipitada resulta, corn Ireqiét cia, em exposigio pulpar. A remogao realizada sem que haja peta de vitalidade pode ser feiza por meio de desgaste peri fidica da aispide, com tempo suficiente para deposicio de dentina rercitria e retracio pulpar. Ao término de cada ses sio de desgastes a dentina exposta deverd ser recoberta com uum agente dessensibilizance, do tipo verniz thuoretado. Apés Femoyao com sucesso, a dentina exposta é coberta com hi- drdxido de cilcio, o esmalee periférico ¢ atacado com dcido, vaca uma restauragio Com resina com posta. ralmente naa necessitam de trary cle Duranteaerupgao, o dente aletado deveri ser ecaminado para que seja detectada a presenga de uma fissura profunda ‘ha junio entreaciispide em garra ca superficiedo dente. Se a fissuta estiver presente, deveri ser restautrada para evitar le= sao catiosa precove proxima 3 polpa dental, Relatos também rém documentado a condinuagio desta fissura abaixo da su ppetlicie da raiz, com subseqiente desenvolvimento de lees inflamatrias radiculares lateralis, secundariamente ao acesso flora eral, que foi permitide pela profundidade do sulco. Nestes tlkimas casos € nevesséria cinurgia para expore sulco, alimpeza apropriada. ‘© dente evaginado sempre leva a problemas oclusais € € propense a fraturas, freqiencemente resultancde em expos! 420 pulpac. A necrose pulpar resulta ein intersupyao da for~ rmagio radicular apecificagio com hidréxido de cilia se pre € nevessitia para promover o fechamento apical, Ocasio~ nalmente a extrayio é revomendada para denies desvitaiza dos com 6 dpice aberto no qual a apicificagao nio & bem-sa cedida. A remogio das cispides sempre €indicaca, mas cen cativas para manter a yitalidade em acontecidlo com sucesu apenas parcial. A eliminayao de interferéncias oclusais opos- ras combinaela com desgaste gradual do tuberculo e 0 capen~ mento indireto com hidréxide de cdlcio tem sido indivada como omelhor método, quando o elinieo esté considerando iciada ciispide. A temogio da cispide com eapeamento ireto tambémn tem ceazdto benetielos a alguns pacientes Outros profissionais tm protegido a cispide de Fiaturas pela colocasao de reforgo com compésito ao redor da projesao, aré que a raiz esteja completa. Se ha ocorréncia de incisivos em forma de pa, os dentes aferados clevem ser inspecionados para derecgao de defeitos, rho ponto de convergéncia das cristas marginais, Quaisquet fissura ou invaginagio profundas deverdo ser restauradas 1 pidamence ap6s a erupgie para proteger a polpaadjacente de exposigan a citi DENTE INVAGINADO (DENS IN DENTE) © dente invaginado é una profunda invagina ie da coroa ou da raiz que ¢ limitada pelo esmalce, Oxhlers descreven esta condigao por meio de t1€s artigos «lassicos publicades ce 1957 a 1958. Sia reconhecidas duas formas, coronaria e radicula. da superti Caracteristicas Clinicas e Radiograticas Por larga margem,o dente invaginado coronieio ¢ visto mais fieqitentemence. A prevalencia relerida varia de 0,04% a | de todos os pacientes. Em ordem de frequéncia deerescente ‘os deites afetados quase sempre ineluiem os incisivos lateras, incisivos centrais, pré-molares, caninse molares. F notada a preclomindncia nas arcadas superiores, A profundichade da invaginagio varia de um ligeiro aumen josseta do efnguto a tim profunde sulco que se estende a0 dpice, Como seria de esperar, antes da erupgao 0 himen dla invaginagio é preenchido com tecido mole semelhante 20 do foliculo deneal (epitelio do esmalte reduzido com uma todaDents invaginado coronério Tipo ih Tipo! Fig. 2.68 Dente invaginade. lutiayav deserevend ts tips de dente Invaginads coronin Tipo I Fig. 269 Dente invaginade coronéria, tipo W. Incisive ateral superior com inyaginacao da lupeticle Je esmalte que se estend levemente balxo da ungaa cemerte-esmale parede de tecido conjuntivo fbroso). Quando da erupsio, ete tecido mole perde o suporte vascular e eorna-se necrstico. Historicamente, o dente invaginado corona foi clasifi- eadoem gs tipos principais (Fig, 2.68). O tipo Tmnesera una invaginagao que é limieada 4 coroa, A invaginagao tipo Iles tende-se abaixo da jungao cemento-esmalte e termina em, fando eego que pode ou nao ter comunicagio cont a polpa (Figs. 2.69, 2.70,€2 71), Invaginagées de grandes dimensées podem cornar-se dilaaclas e conter esmalte distrofico na base a dilaagio (Pig, 2.72). O tipo Ill estende-se atcavés da raiz ¢ perfura a area apical ou lateral radicular, sem que haja qual- Avornalies Densirias 1. 2.70 Dente invaginade coronério, tipo I, Inve lateral Inferior feitando aumentoclo bulbo tngual ao adou aberurataceral da fag hogao-do esmatte iy. 27] Dente invaginado coronario, tip I. Radiografia do incisivo lateral inferior mostaco na Fig. 2.70. Note a ina se exmale nvagyna doradapaco, que woslonde abaixo da nivel ds juncho cernonto canbe {quer comunicacao imediata com a polpa, Neste iltimo tipo, o esmalte que delimiea a invaginagio ¢ feyentemente repost, pelo cementa prcximo & perfurasso radicular. A perfuragio leva a uma comunicacio ditera da cavidade oral com o tec: lo inira-isseo perieradicular e sempre produs lesdes inflann: {6rias mesmo em presenga de polpa vieal (Figs. 2.73 e 2.74), ‘Ocasionalmence, a invaginagio pode ser bastante extenst eassemelhar-se a un dente dentro de outto, dato terme dens in dente. Em outros easos, 2 invaginagao pode ser dilatada e atrapalhar a formacao do dente, resaltando um desenvolvi- mento eencirio andmals chamado odontora dilatado, © envalvimento pode set iinico, miliple ou bilaeralig, 2.72 Dente lnvaginado coronario, pe Ui Fotearaa de um dents Jeccionade, Observe a invaginagto diaiada com acimulo apieal de = rae dri hig. 2.74 Dente invaginado corcnario, tipo Il Canine supesier trando ume invaginacao de esmale paral aa canal pulpare que p frou asuporice lateral raz (Centesia do Dr. Brian Bichor © dence invaginado radicular ¢ » € actedita-ne surgi Heriveig corn a formagao de uma linha de esmalte que se es tende ao longo da superficie do dente, Este quadeo de depo sigio do esmake é semethance ao que é «com pérolas de esmalte radiculares, (ver Fionafte Ectopic). Em. sex de promberancins pa superficie (como vistas em pévolas de exmalte}, 0 esmalte alterado forma uma superficie de in vaginagao em dinecao 4 papila denval (Fig, 2.75).A invagina. «ae delimicada pelo cemenco da ea. fo rel da, mas repre Senta uma siraples vatiagio da morfologia da raiz © mio deve ser incluida sob o remo dente invaginado radicular. Radiograficamence, os dentes afotades most iz, Um exam proximo sempre te Fig. 273 Dente invaginado coronéro, tipe I. Pride sobvejacente 2 atino vial supetir eine siva lateral, caning € urn dente hwagivade {que pertras asupertcie mesial da rae, Fy. 2.75 Dente twvaginado radical ravlcuar do dente invagiado, usragio mostrande a forma gginagao dilarads linvitada pelo esmalte, com a abertuea dain vayinacao situada ao longo do aspecto lateral da rai Tratamento e Progndstico Quando da ecupgioy a invaginagao dos dentes afetados ew mmunica-se com a eavidade ofal, ¢ os tecidas moles dentco do fkimen softem nectose (propickindo unt meio excelente para ). Come a invaginagio do tipo Te de pequenas dimensées, a aberrura da inv restaurada na época da erupcao em uma tentativa de preve- hirosurgimento de edrie ea inflamagae pulpar subseqiiente. Sea invaginagio nto for detecrada rapidamente, feqtience mv invaginacoes prandes 0 contetido do limen € qualquer dentina cariada deve ser re movil; em seguida deve ser colacada w do de calcio paraevirar tratar qualquer possivel microcomu- pplpar, ou sinai: de patologia pulpar, ance a incagh nagao como o canal pulpar adjacente requerem traamento endodénrice. Em dentes com épices abeitos, a apecifieayaio. mente ocorre a necrose pulpar, Ci a base de hidréxi cam hidréxido de célcio geralmente & hem-sucedida, As invagnacdes do ipo TT associadas a lees inflamnacéirias pes rodiculstes requerem tratamento semelhance ao endoddnti co, Mais uma vez, antes da obcuracia final com pucepeveha,, 4 proreyao temporaria com hidrOxido de cdleio ajuula a cons- truir ponces d italidade da polpa ad: jacente, Se nao hi vitalidade, o tratamento endocéntico de. cat taiculares paralelos tanibem se torn nevessitio, Al Buns casos no responder a0 eratamento endodéntico con, servador e requetein cirigia periapical e restauraga0 rewé- rad, Lovaginasées grances e dilatadas yeralmente reas anormais ¢ os dentes necessitam ser exteafdos, Sea invaginacao nao altera significativamente a moutilo- gia denciria, iv ratas as complicayées de dente invaginado radicular, a menos que a abertura radicular esteja exposta & cavidade oral. Apds 3 ocomrencia da exposigie, a preserga de ire geralmente leva i necrose pulpar. Aberturas proxitias ao colo anatomico do dente devem serexpostase restauradss para minimizaro dano an dente es estraturas circundantes, ESMALTE ECTOPICO Esmalte ectépico refere 3 presenga de esmalte cm localizagics, incomuns, principalmente na raiz dentiia, As mais couhe. ila sa0 as pérolas de esmalte, Sao esteuturas hemistéricas quepodem consiatirinveiramente em esmalic ou vonter det fina e polpa subjacentes. A maioria é projecada a partir da superficie da riz, acreditande-se que surjam de uma forme- «fo localizada de urn substeaco odontoblistico. Esta saligncia propicia contato pratongado entie a bainha radicular de Hetewig ea dentina em desenvolvimento, desencadeundo a indlugio da formagio de esmnakte. Projegies inernas de esmalte semelhante pata a dentina subjacente raramente ein sido relacadas nas coroas dentasias ‘Além das pérolasde esmalee, extenstcs eervicain de eamalte tambérn ocorrem a0 longo da superficie cis raires de las represencarn ain mergulho do esmalte a partir da jungao cemento-esmalte para a bifureacio de dente molar. Este qa dro de esmalte eetapico forma uma extensio triangular do esmalte coronirio que se desenyolve na supetlicie vestibular dos molares,cobsrinlo dircamente a bifurcasso. A base do {ridngulo € contigua a porcao inferior do esmalte coraniio: overtice do triingulo excende-se diretarmente bifureagao do dente, Estas ineas de esmalte ect6pico sto chamadas projeydes cervtcas de exruatt, mas esta terminologia € confusa porque !aio sio vistas projegGes exofttias significativas Pérolas de exmalte. 's pérolas de esmalte sio cncomntra das mais Fiequentemente nas raizes dos molares superiores [molaresinferiores 0 0 segundo local mais freqitente), Eine comum a localizagaio em pré-molaressuperiores e em incisi vos. O envolvimento de molares deciduas nao € raro, 4 pre- valencia da pérolay de esmalte vavia (1,19 a 9,7% de todes 0s pacientes) em fungio da populasio estudlada e é maior em asiaticos. Na mai perola mas 9 maximo de quatro perolas foi docarientade em smn Fig, 2.76 Pérola de esmalte. Massa de esmalteectipica localiada ma Sires de urea de um dente molar, (Cartesia do Dr. Jose Beard.) oria ocotre na vepido de Furca tla ralzes ou prc te (Pig, 2.76), Radiograbicamen te, ds pérolas aparecem como néduios bem definiddos ¢ radi- ‘opaces, ao longo das superficie tadiculares (Pig, 2.77). Pé rolas de esmalee culares de rudiodensidae bem definida, que seestender da jungao dencine-esmnalte até slentina coronaria subjacence A superficie de esmalee das pétolasimpele aaderéncia peri ‘xlontal normal com o tevido conjtintivo, ¢ provayelmiente exis- te uma jungao hemidesmossénnica, Esa jungao € menos resi tenre’ rupnura; ima ver realizadaa separagio, € prowavel a cor rencia de ripida perda de aeroncia, Além disso, a naruneza exo fica ca pérola indie’ recengao de placa eAlimpeza inackequada anuridas internas aparece coma dreas cir Fig. 2.77 Pérola de esmalte. Nédulo ridionaco sobre asupertcia mesial ‘da iaie do tercero moter iperiorOctra persia rrenon ani est pre Sente a aie distal do segundo molar82 Anomaiay Dewtriat Eomake corvical normal —_Extensto cervical de esmalte ean Fig 2.79 Extensdo cervieal de esmalte. tusragae de um mela nora sajacerte a um molar ye rstza longamerto em forna de Vd ‘alte estenderdorse em ctecac a bsureacao, Extensoes cervicais de esmalte, \s extensics corvicais de esmalte mencionadkas antericemente estao localizadlas na si- peificie vestibular das raizes sobrepondo-sea bifurcasao (Fig, 2.78), Os molars inferioressioatingidos som maisfreqtiencia que os malares superiotes. prevaléncia & maior em ssidtt cos e varia de 8.6% 8 32,6% para todos os pacientes, depen. dendo da populagio que esta sendo estudada, Em ordem, dlecrescente, ay dentes mais heqjienteniente aterados si0 0s primeiros, segundos e rerceiros molares, respectivamet Estas extensées apieais de esmalte posirivamente 4 perdas localizadis de ligamento periodontal ‘com cnyolvimento de furca, Em extensa revisio de denticoes dle pocientes com envolvimento periodontal de fi ontrada uma freqiténcia alta esignificativa de ext vieais deesmalce, compparada a denticoes sem 0 comprometi- mento, Akim disso, quanto maior o grau de extensées cervi- «ais, maior a freqliencia do envolvimento de furca. Alem do envelvimento petiodontal da fiarca, extensoes cervicais de esmalte tm sido associadas (erm alguns casos) 30 desenvolvimento de eistos inflamaroris qute si histopato: logicamenceidéaicos aos cists inflamatGrios periapicais, Os, estos desenvolvem-se ao longo da superticie vestibular aci- sma da bifurcagao e sao chamados mais apropriadamente de cistoy vestibulares de bifurcagio (ver adiante). A associay20 entrea extensio cervical de esmake e ste tipo tinico de cisto inflamarotio € controverss 1, foi en- Tratamento e Progndstico Quando peétolas de esmalte sao ceteetadas saiogeaficamen- te, adtea deve ser vista como um ponto faco da aderéncia do ligamento periodontal. Deve-se manter higiene oral meticu- lesa como esforgo para prevenie peeda localizada de suporte periodontal, Se for estudadh a posibilidade de remogao da lesa, 0 clinico deve lembrar que a pérola de esmalte pode, ocasionalmense, conter tevide polpar vical Para dentes com extensies cervicais de esmalte e envolvi- ‘mento periodontal de furca associad, o traramento ¢ dit dlo para a tentativa de conseguir ur ligamenta mais durivel e prover aceso 3 drea para limpeza ras apropHiada, Alguns rel tos cém sugerido 0 aplainanteno outa temogio excisional de esmalte combinad com plistica da Furca visando teinsercao, TAURODONTIA Taurodontia ¢ wn aumento do corpo di camara pulpar de um dente multirradicular com deslocamente apical do asso atho pulpar eda bifurcacio das rates. Esta forma de moles foi enconcrada nos antigos homens de Neandertal, ¢ forma slobesa da raurodontia lembra aquela dos dentes molares dos animais ruminantes (rare = couro, ¢ dont = dente) Caracteristicas Clinicas e Radiograficas (Os dentes afetados tendon a yerenm recangulares em sta fo mae mosteam cmaras pulpares com um aumento conside ravel da dimensao apicooclusal ¢ uma bifurcagio pros pice (Fig. 2.79). diaynostica geralmentee feito subjetiv mente a partir da imagem esdiogrifica. O grau de raurodon: tig foi classificado em discreto (hipotauradontia), median (mesoraurodontia) e severo (hipertaurodantia), de acordo com o gra de deslocamento apical do assoalho pulpar (Fig. 2.80), Critérios biométricos ites para decerminagan de tat rodontia foram apresentados por Witkap © coleges, e por Shiftman ¢ Chanannel. Bstes relatos conte informagies que ‘0 titeis aos estudes cpidemiologicos do. process AAlguns investigadoies incluem exemplos de taurodontia nos dentes peé-miolares: outros angamenearn quea cairodoncin nao ¢ enconirada em pré-molares. Este argumento é acadé nico, porque a presenga ce iautoxlonca em dewes pre-nuolar indo pode ser documentada #7 ine As investigagiessebee teu rodontia em pré-molares requerem 6 exame de dentes extra idos, porque as radiogsatias access em ma arientacao mesiodistal A taurodontia pode ser bilateral ou unilateral eafeta den- 1&5 permanentes mais Fregientemente que os deciduos. Nao we descrevem os dentes Fig. 279 Taurodontia, Dentes molares inferres mostrana 0 aumento {altura pulpar gpico-ecasal com assoatho plore bikicacae apical. mente posicnads. (Coresia da Dr Michael Kate)Hipotaurocontia suave vartvel (0,59 a 46%)e muito provavelmente esti relaciomadla a diferentes crierios iiagodsticos e a variagGes racials, Nox Estarfos Unidos, muitos telaros indicant uma prevaléncia de 2,5%a 3,2 na populagao. Alguns investigadores acreditam que aaheragio€ mais uma variagao de normal que uma a00- mala patolbgica de demons fra um efeico de campo com o envolvimento de tades av molares. Quando isto ocorre, 0 primeino molar éconumten: te v ilrimaa ser afetado, com aumento du severidade da le sig notada nos seguridas eterceiros molares, espectivamente A auredontia pode neorrer como uta caracteristica iso tac ou com de uma sindrome especifics (Bore 2.8), Um aumento da freqiencia de taurodontia for relatado em pacientes som lend palutina ow labial. Pesqui sas tim mostrado que tausodontia pode deseavalver-se em presenga da qualquer uma de um grande admero de difecen, tes alteragies penéticas. Estas descobertas sugetem quc ana tnalidades cromossomiais porlem interromper a deservalvi na dos dentes € que raurodontia nao é o resul ‘ado de uma anormalidade genética especifica Boxe 2.8 Sindromes Astociadae & Taurodontia itiva. O processo geraln um component |. Anidénese pete, hpopésta, tipo IE 2 Anslogtnesetrperela taconite: ono 0 3 Cranipertoaienes 4 Daplasaectodemica 5, Hiperfotaai-cigolena-tauroconta 6. Hporstatasia % Kiefer & Merodentatawrodonia dent invaginade 9. Narism microcsiicestnedorio 10, Doplaie ocledertodizal 1, GraHacataigta, tipo! 12. Reppeedghn 15 Eile ro-oigodontinsrocontin 14, Aberogées cromessmicas exua (por explo, XXX, XYY) 15, Down ee 1 Ticodertogsea,tpos 1 VP. Trseonicodersal Ansrnalit Densirins 83 Mesotaurodontia moderada Hipertaurodontia severa Hustragao embindo a dassicagao de tautodoniia wn fungao do araude deslocamento du assoall pala, Tratamento e Prognéstico Pacientes com taurodontia co. Nao € vist estensio cor eso no inserfere na rot Alguuis investigadoces « pode diminuir a estabilidade ¢ forga como unt dente de apoio can procedimences protétivos, mas esta hipotese mio tem sido verificada, Se hi nevessidade de traramenio endodantico, a for ‘mada camata pulparfreqiientemenre aumenaadificuldade de localicagio, instrumentagao © obruragie dos canais pulpares, Una bos constatagio ¢ que 0: pucientes portadores de euro ontia réni que apresentar destruiio peviacloneal signifcativa a. envolyiaent da bifuicagio. i requerern testament expect ia da polpa; encretante pro~ dos procedimentos rsiaatadores 1 sugeride que a forma taureadéntica ates que oo HIPERCEMENTOSE Hipercementose é uma deposigan eacesiva de cemenio nio- neoplasico que é continua ao cemento radicular normal Caracteristicas Clinicas e Radiogrsficas imente, os dentes afetadlos demonsttam espessa pias a quantidake exata do au mento do cemento sempre é de dificil averignasio porque 0 cetmento ea dentina apresentam radicdlensidades semmelhan- 2.81). A rai aumentads € cireundada pelo espaco, radiocransparente do ligamento periodonal e pela kimina dura intacra € adjacente. A hipercementose pode ser encon- trada isolada, pode envelyer miiltiplos dentes, ou pode sur gir como um processo generalizado, Dentes pré-molares si0 ais frequenternence envolvides A hipercementose ocorte predominantementeem adultos, a freqiiéncia aumenta com aidade. Sua ocorvéncia cem sido relatada em pacientes jovens, ¢ muitos destes casas demons- tram um agrupamento Cuniliar, sugetiado uma influéncia heredics Radivgr tes ( © Boxe 2.9 lista diferentes locais¢ fatores sistémicos que foram associados a um aumento da lreqtiénia de deposigio decemenco, Denrre estes Facores. « doenga dusea de Paget (ver‘A Anamallas Dewedria Fig 28) Hipercementase, Denies pré moiares exibink a toma ess. S26 fombuada ds tazes Cap. 14) tem reecbide a maior atengio, Numerosos autores tém rekuiado hipercementove significativa em pacientes com loenga le Paget, e esse disnirbio deveria ser cansiderado sen pre que fosse descoberta hipercementose generalivaca ern um paciente com idade compativel com a docnga. A despeito da asociacao com numerosos distirbios, a maoria hos casos localizados de hipercemenose nao escao relicionads a qual quer distichio diseémico, Caracteris A petifetia da raiz exibe deposigao de excessiva quiantidade dlecemento sobre a carnal original de cciento primstio, O as Histopatolagicas cemento excessive pode ser hipocelular ou exibir ireas de 1 2.42 Hipercementose. A, Rai dena ‘inate po | Boxe 29 Fatores Assaciados 4 Hipercenentose FATORES LOCAIS # Dente ito-antagonista (por exemple, mpactado, ac, ee + Acromeoain © gepantiro hiptiseio 3 Aine $ cia do reside + Calcinose 3 Detcencia de vtanina a (posivelmerte 4 Doonea anes ie Paget 3 Foe eumaca cement edular quelembran oso fosteocemento). Geralmen te asubstine: pode ser aplicada sobre eais inteira ot ser limicaca 3 po «apical. Ao miaose6pio dt de rorina, a distingao entre dent naccementosetpac€ dif, mas 0 uyo ce haz mente separa as dns camadas diferentes Fig, 2.82) verpte & depositada em camadas concd Mariuada cha Tratamento e Prognéstico Pacientes com hipercementose nav sequeremn tratamento, Ein rario de uma raiz expessada, problemas acasionais tem sido extiagio de dentes alerados, Assecgao de dences pode vir a ser necessiria ema relarados acontecerule chirant rand excesiva deposicio de cemento eaular«aceluar, Alina divisiaenteedentina # cement aaa vernonstranda « ited Inia divscri erie a denting titular €0 asteocerent,iu, 2.83 Dllaceragdo, Molar superior exdbindoancula acentuscla das faites, Observe osse inter racic, DILACERACAO Dilacerasao &: ingulagdo anormal ou curvatura na raie ou, menos freqtientemente, na coroa do dente (Hip. 2.83). Env bora ponsa escar ausente uma histdra clinica eorroborativa, a maior pit apps una injiria que desloca 2 porgio caleficada do gérmen denval,.e 0 restante do cewte contin sua formagi en um angulo anormal. Ao dane fie giientemente segue a avulsio ou inerusio do precedente de idiom fate que normalmente acorre antes dos quateo anos de idle. Menos freqtientememe, a curvatura desenyolve-se sccundlariamente & presenga de um cisco adjacent, sunior ot hamartoma odontagenien (odontoma, dente supranumeri- rio) (Fig, 2.84), Agus casos aso podem ser relacionados & clos caton parece 3 fig 2.84 Ditacer serwvelvimento fr alleredo pela rerenga de win adontarna cornposte sajacerte (Cortsia do Dr. rem Bernard) 1 Angulosio da air de um canine superior. Ode Anomalas Dentirias 85 2.85 Dilaceracio. Segunda pré-oar superior exbindo inelnacae mesa daraiz Nie haviahistonadle Injana lor na aten (CaFtesada Dr Coowanee Bea) injaria local e parecer ser uim dicarbie de desenvolvis ade causa idiopstica (Pig, 2.85) Caracteristicas Clinicas e Radiograticas Embora qualquer dente passa ser afetado, os dentes mais fre qilentemente envolvidos s0 05 incisives f rote, seguiddos pelos ca denti,o inferior anterior (Fig, 2.80) rmaentes supe ento de dentes devidues, alguns tém sido associados a um trauma anterior, secundi rio lavingoscopia neonatal intubagao eadorsaqueal. A ihe de do diregio-e 6 geau da fosga parecem devermi- har a extensto da mv formagie dentiria, A anguligao anor nal pode estar presente em qualquer repio-ao longo do con Eventualmente, ocorre 0 enyolvi (Os dentes superiores anteriores atingidos freqticntemente aprescntam a curvarra na cova rai: geralmente ha falha na erupeao. Incisivos ineriores tar béin apresentam envolvimento da coroa ou da porgau super 1 tia metade corondsia d Fig, 286 Dilaceragao. A angulaclo covonis dos ineisios centas ive tiores deserwolvcu se apes tour ra dervigae deciciasobrejacent, (De Neville 6, Darren DD, White DK: Colo tas ofcirat ca! patos, ed 2, Balimore, 1999, Was & Vikins)86 Anomaar Densérios ficial da raiz, mas com maior Freqiéncia evolnem para 2 erup. Gaocompleta, Aqueles que reazain a erupgao freq entemente vestibular ou lingual, Muitos dos dentes atingidos, espectal~ mente dentes anteriores inferiores, sia devvitaizados © aso~ ciados com lesde inflamacérias peviapicais. Caractetistica es alterades demonstram envotvimen raze freqidentemente nao exiben re mente, dentes poster co da metade apical tardamento nt etupsio. Tratamento ¢ Prognéstico © tratamento eo prognostico variam de acordo com a gravi dade da delormidaule, Dentes decfduos akerados sempre de mmonstram reabsorssa imprdipria resuleande em acrase na erupeao dos dentes permanentes, A extragia das dentes deci duos ¢ indicada quando aecessivia pars a crupsie normal dos dentes permanentes, Pacientes cor gra de dilacera cio ein dentes permaineates freqtientemente nao requerem fratamento, Aqucles dentes que exibem enupeio tardia ou xpostos © movides ortadonticamente para a pasigio, Fin alguns casos, 0 tratamento ortodntice han e nuicada por catia de detit niagoes excennsas dus cenites afetades ou pela porsibilidade, de que no reposicionamento, corns perfuracio da erista alveolar yestibular, pela raiz anal posicionada, Deformidaales denuirias acemcuaadas requerem dificil e resulear em fratura radicular durante a remocao, Quando da tencativa de vealizagio de procedimentos endo suteloso para evitar pecfiragio da raiz dis dentes com significativa dilaceragto. A dilaceracao radicular concentra forgas de estresse 0 deri eafetado éusado como um apoio para.taplicagao de uma pro tese dentin, Este aumento do estresse pode afar a estabilida dee alongevidade dos dentes de apoio, A esplinragem do dente cilacetado a um dente adjaccate resulta em ur apoio 1 dicular e diminui os problemas relacionadas ao extrese RAIZES SUPRANUMERARIAS (© termo raizes supranumeritias cefere-se ao aumento do iniimero de rafzes nos dentes, comparado com aquele classi Caracteristicas Clinicas e Radiograficas Qualquer dente pode deseavolver rafues aessorias,€ 0 envok vinrento tem sido relaiado nas dentigées-decidua ¢ permanen: te, Os chads sobre a freqiiéneia de rafts supranumeritias So esparsos, mas a prevalencia parece yariar significativamente ‘nite ragas diferentes. Os dentes mais freqtientemence afeta dos so 0s molares permanentes (especialmente terceitos rmalares), de eaca arco e canines inferiores ¢ pré-molares (kg. 2.87). Li alpuimas oeasioes a faz sapranunieraria &divergente visa ficilmente em radiografias ional € pequena, sobreposta a outtas raizes ¢ de difiil iden- tiftcagto (Fig, 2.88) Tratamento € Prognéstico © eratamento para ralzes supranumeririas nao & necessiti, masa deteccao de raia acessdria €de imporedncia fundamen iy, 287 Ral supra turanieo Iraarrent do pa ila, A, Fologrstio macraacépien entinde urn molar superior cory uma pequera riz fmesiodktal mosiande a itz acevsria co canal placental Se rr fadiograla vestoulo-tingual ives S10 w), a raz adiconal nao era sido evicenc ada prenumersia. B, RediograiaFig, 2.88 Ralz supranumeraria. Raciooraia de segundo malar deen inferior, que mostra riz acessora divesgente ede fail identieacao tal quando so empreenliden o cratamiento endodéntica ou asexodontia, Dentes extratias sempre devern ser examinados cudadesamente pars assegirar que todas as raves foram 16 imovidas com sucesso, porgue raizes acess6rias podem nie estar evidentes nas radiograflas pré-cirdrgicas. Igualmente dimentos de acesso endodantico, porque a fala em deseo- bor estas abercuras adieionais frequemtemente resulta em perda de rexolugio do processo inflamatsrio associade, ALTERACOES DE DESENVOLVIMENTO. NA ESTRUTURA DOS DENTES AMELOGENESE IMPERFEITA A amelogénese imperteita compreende urn geapo complese decondigses que dermonstianyalteragGes ce desenvolvimen- te na eserurura do exmalte na auséneia de ums alteragio sis Quadro 2.1 (arifsasia de Ameleginer Iperf Anomatis Densdrias— 87 remica. © Boxe 2.2 registsa varias doengas sistémnicas asoci- audas «alterayées do esmalte que nio s30 considetadas amelo. nese imperteita isolada, Hi pelo menos 14 subtipas diferentes de amielogenese perfeita heredieétia, com numerosos padides de herangate grande variedade de manifestagbes clinicas. Convo pro- vada natures complexa do process, existem vitipssiscentay de classificagio diferentes. O mais amplamenteaceito 0 que foi desenvolvido por Wirkop (Quadta 2.1), e esta parte do, texto concona com esta classificacan. A dissertagao de Witkop « Sauk (e a mais recente revisio de Witkop, de 1988) sho ara bulhos de arte, ¢ elas cevem ser usadas se 0 elinico desejar imaiores informacdes, E necessirio destacar que ainda nio foi cstabdlecide um sistema de clasificagao ideal para a amelogenese imperteita A classificagio de Witkop baseii-se no fenotipo © gendtipo aparéncia clinica © padrao de heredicariedade aparente). A chssiticagio pela aparéncia clinica é problemética, porque tem sido notados fenoxipos diferentes dentro le ume ina faa Difeientes inveseigadores cém stgerido um sistema de elas io haseado no fendeipo © no gendsipo combinado com cxame por ewaneamento em microscipio eettOnica, métodos bioquimicose genética molecular, Este sistema u cm curso, com signifieativa posibilidade de informagio sabe apenas ama peqiiena variagio deamelogénese imperiets. Alm isso, este sister clasificatério propasta €impraticavel paca at ‘maiosia dos elinieos, que devem continua contando com fend Lipa e gendtipo para aconselhae pacientes atingidos nos ckences ppekasinnplicagbes wenéicas de seus problemas ‘A formagio do esmalteé um processo de nutltiplasetapas, « problemas podem surgirem qualquer uma delas, Em geral, o desenyolviniento do esmalce pode er dividido em 3 escigi- 0s prineipais 1. Formagio ds matric ore 2. Mineralizayao da macriz 3, Maturagio do exmalte tuabalbo Autossomica dominant Autossbmica domnante ‘Autousmes recess Aatossomes domnante Dorninanteigada a0 X Autossomica domnanie ‘utossimes recess ‘Autossomica recesiva Recessiva hgada a0 % gate 20, Ailtossomica dominance? AutossOmica dominance AutossOinica recesiva ‘Autossomica cominante Autossémica cominante8H Ammmalias Dentarias (Os defeitas heteditirias da formagio do exmalte cambém sav divididos 46 longo dessas Linhas: hipeplasico, hipocalet ficado, hipomaturado, c teristicas Clinicas e Radiograticas A freqtiéncia estimada de amelogenese i pple Te 1:14.00. Comoem qualquer perwur bugie genética heredieiria, pode ocorrer o agrupamento de pacientes afetads er determinadus drcas geogeiticas (resul- walencia ando no aumento de p isttrbio naquelas Are- 18). Adicionte-seatis o tigor dos critétios de diagndstico que pposiin influcnciar a prevalincia clatada em qualquer pesqi a. Em geral, as dentigies decidua e permanente esto dif samente envolvidas Amelogénese imperfeita hipoplasica. Fs pacientes com nperfcita hipaplasica, a alteracio hasica con- Ite. A bia ado, depresses do tamanho de amelogées cenurise na deposigio inadequaa da mattiz de est priadamence m atic vontrasta bem com a dentina cente. No padrao gy cabesa de alfinete estio espalhadias ao longo da supetifcie do dente © nio se mo padrio dle dan (igs, 2.89 € 2.90). As superficies vestibulares dos de afctaslas mais acentuadamente, eas depressoes podem ser ali mv acorrer pigmentagies nas expresividade em grupos tnhadas em filasou colunas. dle pacicntes afetados, O esinalte enrte as depressies é de es pessuira, duteza e eolorasao natmais, No padria localizado, os derwes afetados apresentam fils hhorizontus ce Fossetas, uma depress linea, out una grande Snea dle esmuke hipoplisien ciccnndade por uma zora de hipocalc ica € bocalizada no ter « Abra inc 1 superficie acusal geralmente mito sto aferadas. Abas as den: ios. To dos os dentes podem ser envolvidos, ou apenas dentes dispersos tigGes ou apenas os dentes dleciuos podem ser atin cits hipoplasica, padrio fossetas gene as depresbes a longo da superfce dos msetds ed utezs coloracho ot GM Or 196, ate erie a pera, reuait RE Pre ‘gene B5. Oserve o compre ‘ods nde ‘ompative com dao Ietmento de odes timbvental (Cort podem serafetades, Quando @ comprometimenco ni ¢ dif so, 0 padio dos dente alterados nao correspond a um tempo (ope IC) € mais grave € Gpicamente demonstra comprometi No padrio autossomico dominante leve, 0 esialte de e brilhance (Fig. 2.91), auséneia de espessurn apropniada Udo esmalte resulta em dentes com forma semelhante a prepa ta anterior nao rara, Radiograficamen A cot dos dences varia do branco-opace 40 man culo. A morcdida at te, os dlentes wont pctiférica fina (Fig, 2.92), Freglientemente, si0 Vis tos dentes do erupcionades mostrands reabsergto, Opadeio don no X. ligdo lo efeito de hionizagao, Aproximadamente no 16" dia J csimalee radiopac ce leve ligado a0 cromosse ama Fig. 2.01 Amelagénese imperlelta hipoplisica, padro autossdimic orninante love; Dente: pequen e amartacos, exibindo esratie duto britante, con del ab aterFig 2.92 Amelogénese impertelta hipoplasca, padrio autossomico dominante leve. fadiograta do mesma patente cesento nag. 231 been adalimday io pertrica fra do esmate radiopace. (Cortes do Dr john G. Sephenron) da vida embrionstia em individues com dois eromossomos X, uit membre do par € inativado em ead celula, Como resultado deste Faro, mulheres so mesaicas, eon unna miy urs de edlulas, algumas com cromossomos matetnais X ati nals Xativos, Comumen tea misturaé de proporgdeyaprosimadamente iguais, Se um, X direcionar a formagao de esmalte defeituos e 0 outro X direcionara formagao normal do esmalte, as dentes exibirae zonas de esmalee normale anormal altermadanesne Vose outias con cromosusmos Homens com » padrio dominante leve ligado a0 X soy tram um esmalre com espessura diftsa. lise brilhante em aunbas as dentigoes. Os dentes fieqtientemente nv a fortna de prepares para coroas, € 0s pontos de contate s80 aberton. ‘cor Yara da marrom so marron-unarchido, As radiogsafi as mostan uma fitha periférica de esmalie radiopaces, Dew. tey nav erupeiandos padlem softer reabsorgao, Por outro lado, mulheres exibem suleos verticais de esmalte hipophisico fino, alternados entre faisas de espessura normal. As faixas peralmente sio detectadas com radiografias dentas, A mor didi aberta € encontitdt em quuise todos os homens mino- ritaciamente nas malhere No padrio acentuado, o esmalte ¢ fino, duro ede super ficie grosseira, Como nas formas sues, os dentes ficam mais, delgados em diregao & superficie inciso-oclusal e apresencam, pontos de contato abertos (Fig, 2.93). A cor varia do branco, ao branco-amarelado, © esmnalte € mais denso que o visto no padio suave, ¢ os dences sio menos vulneriveis i atrigio. As, tadiogralias mostram uma linha periférica fina de esmalte radiodenso (Fig, 2.9), Dentes nao erupcionados, geralmen te sofrendo reibsorgio, podem ser enconcrados. A motdida aberta anterior é ee Come 0 nome indica, a agenesia do esmalte apresenta a faleatoral de formasao de esmalte, Os dent cor da dentina, com mattiz marrom-amarelada, pontos de Contato abeitos € coroas que se afinam em dives 0 da super- Ficieinciso-oclusal A superficie da dentina ¢ éspera, ea mor ida aberta anterior € vista com treqtiéncia. As radiogratias ‘mostiam auséncia de linha periférica de esmalte sobre a den sao da forma e Fig, 2.93 Amelogénese impertelta hipoplasica, padrao acentuade, Dentes pequenoseamarelaes com supericeqiossiradeestalt, pt tos de centaloabertes, aleka0 sgnficava e motile aberta sneer fina, Geralmente ocorre a falha na erupgio de muitos dences com significativa reabsorcio. Amelogénese inperfeita hipomutrad. Ean wna pessor comameloggneseimperfeita hipomaturada, a mari do esmale Eaproptiadamente depen € comega a we mineraliza; entre canto hi um defeito na macuragao da estrucura dos crsias de esate, Os dentesalesades tam forma normal ma manchas de descoloragio branca-marrom-artarela opaca (Fig 2.95). 0 eamalie € mss macion que o normal e tend lsc a partir da dentina subjacente, Racograficamente,o esmalee ale tudo mastra uma racontensidece ypieésemethante da densa No padrdo pigmentado, a superficie do esmalie & mar dhada eda ruuraa partic da dentin subjacente e & macio o bastante para set perfurado por sonda exploxadora, Modida abesta anteri uns. Ocasionalmence, a superficie deesmalte podte ser atin gida seriameate set seinelhante em maciez & dos padroes hipocalciicados. Bstes eases extensa deposigao de cileulos specs 1, O estmalte lregitentemente f esentam, com Freqiiéncia, Fig, 2.94 Amelogénes Radiograia do mesmo paciente deserto na Fig. 2/33, Note 0 dente im pescado eo fins Ina pettaca de esmsle adders, Importeta hipoplasica, padrio scentiado.90 Avene Denti F Amelogenese impertelta {undo estalie bance opace atid, tayo man ipomaturacla Dents apresen, fr aveas disperse pret (O padrio ligado a 0 X € outra ligdo de lion ntretamto, a lionizagto nto ét30 dbvia quanto a vista hha padrio hipoplisico ligada 40 cromassomo X. Homens ngidos exiben dua e permanente. Os dentes deciduos sto branco-opacoy com Imatizado ransparence: as dences permanentes sie branco a idade, ( te tende a soltarse com freqiiéncia e pode sor perfara tuma sonda exploraclora. A velociclade de perda do esinake ¢ iio se apo. daguela vista nas Are ilescoloragio marrom poder desenvolver-se dentro do estnal tebranco-opaco. Radiograficamente, o contrast entre exalt umarchlo-opacos ¢ podem escurecer al: tmuis ripida que a dos dentes normals, m ‘fica formas hipo focais cietes rvulhetes mostrar um modelo semelhante em ambas as dentigoes. Os dentes mostcam faixas verticals de ‘esmalte branco-opyca e esmalee normal trandbiciele; a8 fa so dispostas a esmo ¢ assimetricas. As faixas nao sao dbvias sob a luz regular, Freqtientemente é nevessiria 4 transilurni nagio para que o padrio seja evidenciado, Radiograficamen: xa ndo € perceptivel, ¢ 0 contraste entre a dentina € 0 Ue ese dentro des limites nocmai \ padrdes cabertas de neve mostram wna 1 smalce b sco na incisal e oclusal de um quarto a um cetyoda coroa (Fig, 2.96). As ireasalteradas nao exibem uma distribuigio que apouaria uma origem ambiental, ea superti fluotoxe leve. Os den: a de cic perde o britho iridescence visi tes afetados freqientemente mosttam uma distribuigso de anterior para posterior e eém sido c dura merguthada em cinta branca (a a parte anterior dos pasteriores posterior das ancerioves até os molares). As dentigdes decidua ‘c permanente sao atingidas. A maioria das casos aprevenca um é-molares, ou a parte padrio de heranga ligado so cromossomo X, mas ¢ possivel forma aucossomica dominante Amelogénese imperfeita hipocalcificada. Neste tipo, « ocorte significativa mineralizagao, Em ambos os casos de esmalte € depos Amelogénece Imperfeita hipoplisiea, do tipo coberta de neve. Destican apeesentando zona de cx (Qoartodssupericies incl eachial,(Comteda doy Nediie 0. Sedan, amelogénese imperfeita hipocalcificada, oy dentesestio apro: priadamence forinados na erupgio, poréin o esmalte é muito mole e ficilmente perdido. A erupgio. o esmalte & marrom. marelado ou alaranjado, 1 chado de masrom a negro € exibe ripida ¢ Jo (Fig. 2.97). Comm anos de fungio, muito do esmalte cro: nivio € perdido, com excegio da poryio cervical, que € me thor calcificada, Dentes nao-erupeionados ¢ mordida aberta (Os padtroes sao semelhantes, mas os Os ecessvos sio em pera anterior tio Sto Fars cexemplos auitossorni mais praves que o¢ casos autossdimicos dorinances, Radiograficimente, a densidades do esmalte € di dentina sio semethanves, Antes dda erupgio, os denies was ems sta fortma; entretane, Jepois de um perioda de fury ip de € perdido, com a superticie oclusal rornando-se irrepular (Big. 2.98) Amelogénese imperfeita hipomaturadalhipoplisica. tte tipo de amelogenese imperieita mostra hipoplasia de estualte crm combinagio corn hipomaturagio, As dentigées decidua ¢ Ameloginese impertelta hipocallficada. Dentgdo apresery {aiido descoloract ration amatelade diuha, Woke numetoses dente om peid de exmmalte coranao,excetoa porcan cervical Ba hr date eee arn re et re remAmomatias Densirias 9 iy 29% Amelogenese impertelta hipocalcticada. Radiograia do ‘mesmo pacients-descito ne Tig. 2.97. Observe a perda eatersa ce es Inaite conan e dentine e eval com densclade semaine permanente so atingidas indistintamente, Dois tipos sto reconheciclos como semelbantes, mas diterenciados pela es- pessura do esmalte ¢ pelo tamanhy total dos dentes, AAmbos os pads em sid rl pode representar uma variagio des mesmo proceso. ‘No padrao hipomacurado-hipoplisico, o defeito predo- inane €6 do esmalte hipomaturado no qual o esmalte apa- rece matizado ce branco-imareladlo para marrom-amarelaco, Fregiientemense sao vistas fossetas sobre a supericie vestibu: lardosdentes, Radiogralicamente, o esmalte parece semellan te dentinaem densidad, ea as pulpares poder ser vistas cr dentes unitradiculares, alémn de geaus yasidveds, de tauredontia. No padrao hipoplisico-hipomaturado, » defeito pred tninanteé oda hipoplasin de esialee, no qualoesialte € Ries los em um dinice patentesco, eista ‘6 esmalte presente moseea hipamararagiin, Com excesio d diminuigto na espessura do esmake, este tipo ¢ radiogratica mence semelhanre a variagio hipemacurada-hipoplisiea Ambas os padres sio vistos na sindrome tricedentasssea Esta sindrome autossomica dominante € mencionauda aqui porque o diagndstico pode nao see prontamente aparente sent uum alio indice de suspeita (Fig, 2.99). Além das sinais den: ios, ts aleeragdes sistémicas predominantes ococrem varia vyelmente ¢ incluem eabelo ondulado, osteosclerose ¢ unhas quebradigas. O cabelo encaracolado esta presente ao nascer. snas pode wormarse liso com a khide, A osteoesclerose afta Primeiramente a base do crinio ¢ 0 processo mastéice. A mandibula com freqiiéncia exibe um ramo encurtado © um ingulo obraso, Alguns aucores sugetem que 3 amelogénese imperieia hi pomarnradachipoplisica pode representar uma expresso par cial da sindrome tricodentodssea, Mais recentemente, a mu- agio genética responsavel pela sindrome tricodentodssea foi isolada e mostrou nao estar presente em casos de amelogene- se immperéita hipomanurads-hipopkisica. Se apenas alierayoes, dlentitias sao encontradas com auséneia de alteraySes nos ea elos eossos, no individuo ow dentro da familia. parece apro- priado o diagnistien ele amelogénese imperfeita. Alem da y, 299 Sindrome tcodentoossea. Denticao exibinds hipeplasa © higomaturaca dituss do esmalte, Ao nascet © pacienteapresentava os Fabel enrascaos numa extita de “palha de aco": com © tempo, 0 Cabelo torearse lve, Fou neces ur alt ice de suspata para he (gor 10 cagrlie, diferenca genética, oucro pesquisador reviu a controvérsia © seredita qc as lteragdes poste ser distinguidas pelo grau de taurodontia prescac nos primciios molares.inferiores. A pesquisa incon quenao havin preseaca dle tautodontin acen tuada dos prisneiros molates inferiores nos casos de ameloge- nese imperfeita hipomaturads-hipoplisicay entretanto, todos os exernplos de sindlrame tricodentodsses mostraram severa hiperraurodaneia dos dentes (Fig, 2.100) Caracteristicas Histopatologicas As caracteristicas histopatalégicas presentes na amelogénese imperteita nio sio evidentes em preparagoes rotineiras. Como. a descalcificagto don dentes ¢ necessitia antes do processamen- ceo para permitir a sexgao des espécimes embehidos envoltos em parafina, todo o esinalte € peidido, Com o cbjetive de examinar a estrucuna alverada de esmalee,sio preparados cortes por desgaste de espécimes nao-descalcificadas, Aslteragoes, Fg, 2 100 Sindrome tricodert ddescnteina fig. 2.90. Note sige Go esmelte, eg fina e sere ., fadiografia do mesmo pacieo ja turoddoria da prmeiro mole a dertina ern deraicade92 Anemation Dentiriat esenbertis sto altamente diversificadas e variam eam cada tipo clinico de ameloggnese imperfeita. Descrigoes deralha day destas alteragées sto fornecidas por Witkop and Sauk Tratamento ¢ Prognéstico As implicagoes clinicas de amelogenese imperfeita variam de scordo com o subtipo esua gravicde, mas os prineipais pro: ‘lemas sao de estétia, sensibilidade dental e perda da dimen slo vertical, Além disso, em alguns casos de amelagenese imperfelta hi aumenco da prevaléncia de caries, mordide sherca anterior, erupgio retardada, impactagao de dentes ou inslamasao gerigival associada, Ontipoy TD, TEs IG. HA, IA, LB, © LYB apresentam es alte muito fino ou esmaltealramence defeituase, © que leve 8 perda cépida por atrigao, Estas variagoes requetem cobertu 1a protéciea total o maiscedo possivel: se @ vatantento € atte sado, aconte uma peda decomprimenta de coroa dinica, Nos pacientes sem alcura sufiiente das coroas, as proreses Cotais Gobredentadhura, em alguns e493) genilmente tornamn-se & linea tertativa sarisfacra (Os outros tippos de amelogenese imperfetia exiem perda nui Feta doy dences, ea aparéncia escética quase sempre €0 primeiro ponto a ser considerudo. Casos menos sever0s po: dem ser beneficiados pela calocagao de eoroas totais ou con: as vencers nes dentes com aypeccos clinicamence desapruchi veis, Fin alguns cas, ocorve a falta da boa unio ao esmalte das coroas Neneers € nao se Cem uma restauragao durivel. Q tse de cimencay de iondimerg de vidio com adesivoy deni- nnivios geralmente superam essa dificuldade, DENTINOGENESE IMPERFEITA (DENTINA OPALESCENTE HEREDITARIA; DENTES DE CAPDEPONT) A dentinogénese impesteiaé um disnirbio dedesenvolvinien- co da dentina na auséneia de qualquer eesorclem sistémica Alteragdes dentirias semethantes podem ser vistas em conju sao com distirhios sistemicos hereditirios da asso, chamna- das de osteogeneses imperfeita (ver Cap. 14). Como na amelogénese impecfeta, nas desordens da dentina também, indo ha acordo quanto A classificacio, Dois sistemas, um poe Quadro 2.2 Doprinogenese Imperfeita Dentinogenese Inpertelta Denes ‘palescentes hereditatios Witkop e 6 outro por Shield, sio her aceitos, mas no tora mente satisfatrios (Quauo 2.2), Este texto mao concord in tciramentecom qualqucedosdois, Bevidantequeoterccie ipo de dentinogénese imperteita (ipo Il de Shi! cuo tipo isola- do Brandywine de Witkop) nio € uma doenga separala ape- nas representa ums variagio da expressio do tipo Il de Shick O imethar sistema de nomenclatara fi sugerido por Levin, Anilogodamelogénese imperfeita, o diagnestico de dentino- Be deatencoth dentesapalescentes (decid tia auséneia ele doen sistémica, Os defeitos de dentina as- sociadas & doenga sitémica dos ossos sio apropriadamente chamados de asteogénese imperfeita com dentes opalescen- ces, Extensas linhagens de individuos com dentinogenese impedfeita Forum estucidas, enenhuma exbiu ovtras muda 8 sugestivas de osteoenese imperfeits. Portanto, a denti= hhogénese imperieta € caramente un disrbio distinto da or teogéncse imperfeita. Dieuivelmenie, as displisias demacias podem serinchiidis so o ttula de defers solades da dentin, nas tl sepusacio confusa da nomencianura nso & desejsve deve serreservado para deleites de formasien ye permanentes} Caracteristicas Clinicas e Radiograticas A prevaléncia da dentinogénese imperieita nao ¢ distribuica ilearoriamence pelos Estades Unidos e Furopa. Muiees casos, podem ser inyestigados ein bance (pessoas com ancestral~ dace inglesa € dy Mancha, & aleragio ¢ tem apronimadarmente 1:8,004) brancos aos Bstados Unidos. Asalteragies dentérias na dentinogénese imperfeta e na ox teogénese imperfeita com dentes opalescentes sio semelhuances linica,raliogrtie e histopsuologicamente,Fodus osclentesem, ambas as dentigies sio afeeados A intensidade dis alteragbes ddencairias varia con ica durante veut, Os dentes deciduos sto atingidos sepul dos pelos incisivas permanentes e primeites molares, com 0 se- undo e tereciso molares sendo atingids po tltimo, ‘As dentigies apresentam uma descaloragio marrotaeula- dda, geralmente com ura transparéncia distinta (ig. 2.101). wneesa) de comunidades préxinyas se Canal ressdmiea dominante e ocerre Fig, 2.10) Dentinogénese imperfelta. Dentican exbindo desceleracao marron gia e tanshieee? saveFig. 2.102 Dentinogenese imperteita, Dentigao exibinds descolnacan acinzentach com atiao e peta de esate sianifcaivas iy, 2.104 Dentinogenese imperfelta. Racloyafi a dentiyao elt ‘90 oroas hulhosas, terra precoce da pospae hipapleia de esa ter (De Levin LS Let Sh feline i eva: Derdinageress imperfect in the Brandywine Solare (Ol Wpe i): clave, rachowogie and sean flection microscopic studies of the dentiion, Oral Surg Oral Meu Ora) Patho), 56:267-274, 1983.) coma fieqiiente wlo com facidade da dencina defeiuosasubjacente. Une vez exposta dencinafiequentemen- te demenstia desgaste por atigio signifiearivamente accerach (Pig, 2.102). Radiopraficamente, os dentes apreseritam coroas bhulbosas, constrigaa cervical, rates dlelgadas e obliteragao pre raclicubiresc cimaraspulpates (Fig, 2.103). a hereditiria apeesenca 100% de penetrin: cia, porém expressividade varivel. A hipoplasia de esmalte bbvia signilicativa clinicamente € nowada et alguns pacien tes, Aanermalidade doesmalte & cansicerada um deteito se cundstio e nao uma expressao direta do gene responsivel pela amelogénese impertcita (Pig. 2.104). Apesar de-as polpas es tarem geralments obliteracis pela prod tina, alguns dentes pedem apresentar polpas com tamanle formal ou aumence da cimara pulpar (devies em eoncha). Os dentes esmalicem associagao com dentina extremamente fina esig- nificacivamente polpas aumentadhs (Fig, 2.105). A dencina cove dos ea A caracteri n concha demonstram espessira normal do ig. 2.103 Dentinogenese imperieita. katiograla de dentqao exb do caroas bulbosas, cansrcia cervical canals e camaras pupares ol Tevades, Fig, 2.105 Dente em conch, Dentgao exibinda espesura normal do ‘esmalie, dentina extremarnente fra e Fos grandemerte auner tages fina pode envolver todo o dente ou estar restrita a taiz. Esa anormalidade rata tern sido enconteada mais fieqiencemien- perfeit. A alteracao pode nao estar associada com dentino~ sginescimperfeiva conse um achado isolado.em amass den figes © apresentar forena e calaeagao normals, ama histria familiar negativa ¢ envolvimento difuso, Em uma variante isolada, ocorre teabsorsa0 radicular le Inicialmente, a expansio palpar foi descaberta de forma isokada em Brandywine na grande Maryland e vista como sendo uma variante nova da dentinogénese imperfeira (tipo I ou Brandwine isslado). Evidéncias ats apéiam forte mente o tipo de Brandwine isolado como representante de nada inais do que uma expressividade yaridvel do gene da dencinogénese imperteira. Uma revisao do tipo isolado revelon apenas 8% do parenteseo com cimaras pulpares aumentadas Pesquisadores tem documencad pessorsaictadas com aumen to das cimaras palpares associadas a pais filhas com dentine genese imperfeitachssca. Finalmente, padres idéncicas de ex ppresivieide varsvel day silo encomttados em ourra grande i mis progressiva. ‘nha de ptentesca sem conexao com o Beandwine isclado, Caracteristicas Histopatolégi Comoesp das, A dent ado, dentes afetados apresentam dentinas altera- uljacente & jungio do esmake purece seme9M Anomatias Dentaras 1.2 106 Deatinagenese Inperfeita. Dentina ccronaria exbinde ti polos pequenose sem forma, numa mati deriniria cxanular atipica may a remanescence & dara anormal, Tabulos disformes e curtos pereorn dle dentina granular ¢ atipica, que getalmente mostra caleifi- interglobular (Fig, 2.106). Odoncoblastos atipicos © cseassos alinhamse nia superficie pulpar, ¢eéhulas podem ser vistas presas no incerior dh dentina defeinuosa. Em s:¢ies por desgaste, 0 esmalte € nomial na maioria hos pacientes; entre tanto, cerca de um tergo dos pacientes apresentam alceragoes hipoplisicas ou hipocalcificadas. Tratamento e Prognéstico blemas, Os canis radiculares tornam-se delgados e podem desenvalver microexposigoes. resultanido em Iesoes inflama- tstias periapicain, A despeite sl risco de pera do esmale e dda significativa atti, 0 coroas toris devido a fraturas cervicais. O sucesso da coher dentes ndo sio bons candidatos a cura total 6 maior em coroas « raizes que estejam proximas i ormalidade da das em denies restaurados com cimenta de ionémero de vi- deo fluorerado tém sido usads com st Conduras terapéuticas adicionais rém sido empregadas, ‘mas 0 acompanhamento de longo prazo € incompleto. Em ppcientey com atrigao extensa, a dimensao vertical tem sido, restaurada pela col + proxeticas de me- tuis fundidos nao-preciosos com agentes adesivos que nao, forma e tamanho. Coroas protéticas coloca- oem alguns cases: 10 de restau Boxe 210 Doenpas Sistémicas Relacionadas cam Alteragoes Semethantes Displasia Deutindria Cakeinose universal Artie rumatdie evteminoxe D Ecleraseossea €anarllas do esqueleto Caleinose tumorat ‘enham recebido preparos eno esido sujeliosaestisse oclusal significativo. Os compésitos mais recentes combinades com tum agence de ligacie dentinério ¢ém sido usados em Areas sujeitas ao desgaste oclusal. Quando grancles familias sio acompanhadas por longo perfodo, a maioria daqueles ating dos sie candidtos a dencaduras torais on implantes por vol ta dos 30 anos de idade, a despeito de nunecosas interven: ses, Maceriais¢ intervengées mais avangados podem aleerar petspectiva DISPLASIA DENTINARIA A displasia dentinsvia foi classficada inicialmente em 1959. Hi dois modelos principais: tipo Te tipo IL, Por defi displasia denrinira nao deve ter corselacae com doenga sis ict ou dentinoyZnese imperieica. Unia combinagie lace mum do tipo Ie tipo IT de displasia tem sido relerida, mas ox casos representam uma variagao da anatomia pulpar que Foi them documentada era dlisplasia tipo U, As doers sistésmicas vistas como associsdas a transformagies semethantes a da displasia da dencina estao relacionadas to Boxe 2.10. Caracteristicas Clinicas e Radiograficas Displsia dentinivia tipo 1.8 displasia demtinstia tipo 1 (displasia dentindcia radiculag; dentes sem raizes} tem sido relerida como dentes sem rafzes porque a perda de organiza ‘gio da denne radicular leva ao encurtamento do tamanho um modelo autossémico do. da maiz. O processo apreses minante de heveditariedade e tevela uma prevalencia aprox: macia de 1:100,000, O-esmaltec a dentina corontia sto ei rnicamente normiaise bem formaclos (Fig. 2.107). masa den: fina radicular perde toda a organizagao e subseqitentemente a (Fig. 2.108). Produsese amma ample varlagio na formagie radicular porque a desorganizacio dem lindria pode ocorter durante difesentes estigios de desenvol- rio, Sea organizaséo da dentina é perdida pre nvolvimento dentirio, sio forma € fortemente diminu vimenta de das ralzes marcadamente deficientes; a dlesorganizayao adie J. 2.107 Dlaplasa dentinSria tipo , Dentia exibinds arigSo may, pot vo lad, coloraga e merTologa ermalFy, 2.108 Displasia dentinérta ipo 1, Dentgao mostranda saves en Larladss,asencia de canals pulpates © pequenas carvarat pupares em forma de quarta crescente. (De Tidwel E,Curviinghary Cl: Dental dys lsh. Endocoatic treatment, th ease pant, nde 5372-336, 1070) resulta em malformacdes radiculares minimas. A variabilida- dle é mais pronunciada em dentes permanentes pode vatiar indo apenas de tim paciente para cute, nias tard de dry te para dente em um Gnico paciente, Em ra7a0 das raizes suas, a yinais einicos iniciais sao a extrema mabilidha~ de exfligio premanira, espentinea ou secundariamente svomienor trauma. Menos feqtientemente, 0 sintoma presente € acrupgio tetardada. A forya radicular da deatina é reduzi~ dha, com as dences ficande predispostos a frarusas durante extragoes. Radiograficamente, os dentes deciduas sia afetadon cor maior intensidade, com pouica ou nenhuma polpsa e detects vel es ralzes sto acentuaclamente pequenas ou ausentes, Os denies permanentes variany ci Fungio da proporyio entse a ilensina organizadka versus dencina desonganizada (Fig. 2-109) Com a desoiganizayao precece, a polpa nao pode ser deree- rada eas raizessfo extremamente pequleras ou auentes. Sen do a desorganizagao um ranro tacdias camaras pulpares au mentaths ou em forma de aloes podem set enconcradas so- smamatias Denavies 9 Ibrejacentes a rafees que nao apresentam canais pulpaces. desorganizagio tardia resulta em edmaras pulpares normais sobrejacentes a saizes, cada uma das quais comm uum grande cileulo pulpar. A aiz € aumentada no lide do calcula, © © canal é constrieo apicalmente ao cilcufo, Estes dentes sem Canais tadiculares freqiientemence desenvolsem lesdes peri apivais inflamardrias sein Que aja causa Gbvia, As lesces ine Hlamarérias aparecem secundariumente 2 céries ou exposi ao corondtia espontanea decortente de fibras microseopicas de remanescentes pulpares presentes no interior da denting defeitnosa Una alreragao semeth ante porent nao relacionada €4 dis plasia fibrosa da dentina, [sts alterasio auwossdinica dani hance mostra dentes que sio clinicamente norma. Radio sgfaficamente, os dentes sao normais em sua forma, mas apre senram uum produto radiodenso picenchendo as cimatas © eanais pulpares radicutares, Difereneemente, da dentinogé imperleita, um pequeno foco de radiateansparencia porte ser visio na polpa, Ao conctitio dadisphasiadentinaria tipo [nee sio encontradas cmaras pulpares ent forma de quareo eres eente ¢ nao ha diminuigzo do tamanho da raiz. O material radiodenso intiapulpar consiste em dentina fibwiica, Displasia dentindria tipo 1. \ displasia dentingvia tipo 1 Idisplasia dentinaria coroniria) mostra nuimerosas earac teristicas da dentinogénese imperfeita, e embora a reclasi cagio nao fosserecomendada, Widcop sugecin que deveria set uma forma daquela doengz, F enconerada uma heranca ait toss6mica dominance. Av contidrio da displasia dentinatia tipo I, 6 tamanho da raz € normal em ambas as deatigbes (Os dentes deciducs lembram rigoresa mene aquetes da den tinogénese imperfeita, Clinicamente, os dentes apresentam ‘uma transparéncia que varia do azul ao mbar ¢ ao marrom. Radiograficamente, ay alteragoes dentitias inchiem coroas bralbosas, con cervical, valves delgalas © obliceragio precoce da polpa. Os dentes permanentes exihem eolorsgio Clinica normal; enrretanco, radiegraficamente, as camaras pulpares mostra aumento significativo e extensio apical Esta anatornia pnipar alterada foi descrita como fornia em coroka de cardo ou forma de chama (Figs. 2,110 2,111), Hi Sct OS Suave SE renee eee fy 2.109 Bigplasa dentinsta pe f.usragio comorstiancdo a varablidade da apnea adigrica de acerda cam o yaad desorguiaigio semis no terior daa95 Anomabiae Dentirias i9. 2.110 Displasia dentinéra tipo Hl. Deniigzo permanente que presenta raruiucilez, como vita hon dentesdeciduus. O pace tar bem apresenta Suave ftaorose da ermale Fig. 2.112 Displasia dentinaria tipo I. Dentes afetados vst sob luz (polvzad, apreseriancks.a imagem cli Ue vague aid ec Penasco dentina coroniria, Adjacente & palpa, sio vist areas de dentina incerglobulat, A dentina radicular é arubu lar, amoelae bip em qualquer regi {e6iiea, Caleules pulpares desenvolven-se 2.113), Tratamento e Prognéstico Em pacientes com displasia dentinava tipo 1,0 cuidado pre fig. 2.111 Displasia dentindea tno Inger catiogrfca de dent- encivo & da maior inp taneia.Talver conto um resultado {ao descita nag. 2110. Observe diaaorcs camara pulpar ef de rcs « nmasonos ellos pulpares de rafves encurtadas, a perda peecace por periodontire & fre qlicnte. Alm disso, canai vascalares pulpares estendenn-se eponetec men san resultar em necrose pulpar. proximo 4 jungan dentina-esn ragaes pouco profundas pede deserivolvimenta de célculos ne interior das cémaras pulps Urns higiene oral meticulosa deveserestabelecidae miantida res aumenitadas, Cnr aleragao semelhante, pa displasia pulpar. liste processo desenvolve-se em dentes que sao chnicamente normais. Radiograicamente, an Ligdes exibern cimaras pulpaes em forma de corola de car- mao relacionada, € a do, com nuiltiplos edlesles, Caracteristicas Histopatolégicas Ein pacientes com lisplas niriv e4 dentina sie norms. Apicalmente ao ponto de de- soiganizagio, a porgia cencral da aie Forma espieais de den tina tubular e osteodentinaatipica, Estas espiraisexibern uma camada periférica de dencina normal, dando 3 aie 4 aparén dentindria tipo I, 0 esmake cater cia de® vapor fluindo ao redor de penhascos” (Fig. 2.112), Fa pacientes com displasiadencinaria tipo Hy os denies lclo descr na dentinoguese imper Fig. 2113 Digplasa dentinéria ipa i Dantes Weiados exibinde gran de calulo no interior da chiara papa feita. Os dences permanentes apresentam esmalte 1Se hackesenvolvimenco de lesées inflamatsrias pesiapicais, a escolha cerapbutica é guiada pelo comprimento da raiz. A terapia endocontica convencional requer criagao mecanica de cxmdduces tent tido sucesso em dentes sem rafees extiem mente pequenas. Dentes cont raizes curtas apresentam cami ficaghes pulpares que eliminam o tratamenco endodéncica convencionil como wma opgie terapeuties apropriads. Ca- retagens periapicaise selamento com amvilgama retrograde tem apresentado sucesso a curto prazo, A displasia dentindtia vipo If apresenta problemas seme Ihantes, © deve ser escabelecid meticulosa higiene oral. Os dentes decid os podem ser tatados de maneita semelhante ‘qquela utilizada paca a dentinogénese imperteita. Nos dentes, petmanentes, ¢ encontrado um aumenta do tiseo de leséex inflamatdrias periapicais, Como es canals pulpares nao si0 comumente oblicerados por completo, © tatamento endo cléntico € realizado mais peontamente ODONTODISPLASIA REGIONAL (DENTE FANTASMA) A odontodisplasia regional ¢ uma anomalis de desenvolyi tos adversos sobre a formasao co esmalte, da dentina ¢ da polpa, Muitos casos sao idiapatieas, may alguns tém sid facionados 4 virias scimenta de anormali dads, distdrbios neurais ea malformagoes vasculares (Boxe 2.11). Imimeras causas tém sido peopostis (Boxe peleames, a0 2), mas a teoria mais difundida sustenta-se em uma alterasio no st pprimento vascular. Diferentescasos tém ocorrido em pacientes, com neyos yascullares de eabesa e peseago; além disso, altera Ges seme hantes tény sido inulusidas ery animate pela eesti G4 do fluo vascular para a area dos maxilares Caracteristicas Clinicas e Radiograficas Accdoneodisplasa eegional éum azontecimento incomum que ficorre em ambas as dentigaes. Nao apresenta predilecio ra- cial e apeesenta una ligeina predomininia Ferninina (1,421) Uma revisao quanto 4 idade ma época do diagndstico revela lum pico bimodal que correlaciona 6 tempo normal de erup. ‘gio de deviduos (dois a quatro anes) ea dentigio permanen- te (etea I anos). Caractetisticamente, o processo afeta a Ste Boxe 2.11 Daengas Observadas em Associasao com Odontodisplasia Regional 1, Disp ectesiemica ¥ Nevo epiterma 3. Moroso 4: hiocettia 3: Hiponas facia ipstaera ° atase 7. Coobems orbital 4: Incampatidode Ahesus 4% Nevo vasa Anomalias Dentévias Bore 212 Causas Propostas para a Np Odentedisplasia Regional TY barca tera in sd rita rral 2 Vreselteme Bate al ice 44 nea ou tairaioea pwr mee 2 Mellon sare gies ee “5. Muraeao somites 7 focal da dentigio, com envelvimento de diferentes dences contiguos. 114 una predominneia do maxilar (2,5:1) e ur predilegio pelos dences anterioces. Eventualmente, um den tento afetado pode ser interpasto a uma seqtiéncia de dences alveradlos. Fora dosenvolvitmenco ipsilateral deambos as arcos e alteragses hilaerais no mesmo esso gnitico, F raro o cavolvimento de mais de dois quadrantes. © envelvimen- (o da dentigio decidua € nomaliente seguido por denies dentes aferados, 0 oss0 cireundance freqiientemente apresen tadensidade mais baixa, Muitos dos dentesafetados nao irromper, Os dentes erup> ciotiados apresentam coroas irrepulares pequenas, que sie de amarelasa martons, muitas vezes com unmia superficie muito ispera, Caries ¢ lesées inflamaccrias periapicais ass das so bastante corny ‘A neerose pulpar é cormum, eximada pelas fendas dentindciase comos pullpares muito grandes (gera te na auséncia de uma causa dbvia). Radiogtalicamente, os dentes alterados demonseram esmalte extremamenie fino € dentina a0 redor de uma polpa alargada e raciortansparente, resuleando em uma imagem pilida e delicada; dai o vermo dente fantasma (Fig. 2.114). Ho uma falta de comtcaste en- ea dentina eo esmalte, com uma aparéneia indisting focada” da silhueta da coraa. Podem ser enconceadas des Fig 2.114 Odontecl«plasls regional (dente fantasma). Dentes nen Gree posisiorerapresenlanclo papas aargadae e eumae © dentin es rei linon (Cotesia dD Jlia By Petty.)98 Anomalas Denadrias fig, 2.115 Odontodisplasa regional 0 ecdoFolicutarcontém cole ‘spahads de condlerneracos cu emabar esmaltee thas de epteio ‘emmeginice, pequenas e dpices abertos. As polpas auntentadas com fie 4qencia apresentam um ou mais calcules pulpares proeeni nventes, Os sinus €sincomas enaiy coms sao atraso ou ala deempsao,exfoliagio precnee Fonmnayio de abscess, deetes rmalformads e expansao gengival no-inflamarsria. Ea cones por deygasie, a espessura do esmalte vari, resul: andocem uma superficie irregular. A escrutura prismaatica do esmalte-¢ irregular ou: ausente, com aparéncia Laminada, A dlentina contén fendas espalhadas por uma mistura de den- tina interglobular e mater fo. Geralmente sio encon tradas areas plobulares de dentina tubular pobremente orga sizad tm caleulos livres ou ad: Jay ou consistir em calcifieagoes laminadas, ( tecido folicu- lar ao redor da-coroa pode es exile eolegdes focais de calcifieagies basdlilas semelhances 30 esmalce chamadas de conglomerados enameléides (Fig 2.115). Fste quadro de caleificagio nv € espectfico para « odontodisplasia regional ¢ foi visto em outres provessos cant umorfa. ( 1c inclusdes celulares dispersis, O vecido pralpar con- idos, que podem speesentar cubs aumentado © comumente dlistirbios da formagao de esmalte, como a ameloggnese im- perfciea. has espalladas de epitglio odonagénice € oats quadros de ale icagio intramural cambém sio enconterdas, Tratamento e Prognéstico A conduta hisica no tratamento da odonvodisplasia regional Esdirecionada paraa retengio des possivel, para permitir tim desenvolvimento apropriado © preservaio da crisia alveolar cireundlante. © tratamento en- dodénsico em dentes desvitalizalloscom suficientetecido duro que permita a restauragao tem sido executade com sucess. Os dentes nao erupcionados deve permanecer intocides, restaurande-se a fungio com uma pebtese parcial removivel até que sea ultrapassado 0 periodo de crescimento, Dences rupcionadlos pordem ser recobertes com restauragoes revels por ataque icido ou com coroas de ago inoxidével até que a restanragao Final passa ser colocada depois de completatlo 0 crescimento, Em funeio dat natureca frdgil do wecide coron rin duro eda facilidade da exposigio pulpa, « preparagio de dente € concraindicada, Dentes muita afetados e infeccio- ‘nadoy ftegiientemente 1ito poder ser preservaclos € necessi- ram aurorransplantados para as-reas de extiagio da dentigio anormal, Apds um periodo deacompanhamentode seis ans, este trotamento testaurou com sucesso a fungio mastigar6 ria, permit o desenvolvimente apropriado da Face e impe- liga atrofia da cristae a supererupto da dentijaoantagonista Apesar da dificil manuengao da viealidade om dent anormais, tis esforgos podem traser recompensas Sige Lira. Ditlerences pesquisadores tém mostrada 0 desenvolvt mento dentivio continuo de dentes aletados por odontodis phsia, Him casos acompanhados por mi ppetcleraen su diminuigao do tamanko da polps, um aeréscimo significat: vo na espessura da dentina ¢ uma normalizagao relativa final da anaomia radicular, Em contraste, o esmalte permaneceu hipoplisico, © oiso cireundance to do © aumentou sua densidade. Encretanto, existem apenas poucos relatos deve resultado, muito provavelmente porque fo tratamento de escolha ancerint era s extragio. nec altrados sempre que 10s anos, os dentes paréncia fancasmagérica ¢ apresentaran uma you-se hem devenvolvi- BIBLIOGRAFIA Referencias Gerais ‘Gon Hf oben Ma, Levin Sythe Ra aad mesh, 3, NES York, (990, Osterd Unwierty Pres Swart RE Moscett Ge Cr fc gona, SLouls, (976, Mosby \Wwakep Ch tinkeal aspects ote anormal it Pent | 28 178-390, 1970. Wop. 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Nos nose appresert-se ce Fi) 345 Celulte envolvendo 0 expago canino, Aumento eitemaioro ‘eecdemscio na ci ewenla dare cam ervoksiments dae pape bras ecorqunta, Pac Ses edontoqenicasenvolveha 0 expage canta ster ten dosela caveryono. (Comesia do Dt fiaand Pegle) ‘casos que aringem o espage eanino, rambém esté presente, ti picamente, a cumefagio ao longo da bora lace: pode estender-se para a regiie medina ca periorbital do olho (Fig, 3.40), A protrusao e a fixacan do globo ocular sao muitas vezes evidentes, alémn da tigider « tuumelagao da reg "agao pupilar, lacrimejamento, Forafobia ¢ pera da visio. A. dla distibuigao dos rans oft co Feentemente esti presen wee e para a rea frontal e do natiz. Podem ocoarcer dila dor acima do albo © 20 bony mica ¢ maxilardo nero ti es, Phoptases, equimoses prose palpebral sio enconitradas ern mais de 90% dos pacientes afetados, Os seios eavernenos comu hicar-s:lvremente por meio «lo seio intercaverneso. Aina que imaites casos sejam inicialmente ailaterais, sem wacamente ieloquande, a intevgte peste espathar se para o outro lade. F posstvel a acorréncia de febre, calafrios, dor de cabeys prugressie, desenvalvem-se sinais de envolvimeato do sistema nerwoso central, Meningite. eaquicaidia, caquipneia, respiragao irre gular, endurecimento da pescogo e torpor profundo, com ou sem delltio, indicam coxemia avangada e envalvimento me sudorese, raquicandia, odusca e ybmitas, Com ningen. Ocasionalmente, pealem vcorter abscessos cerebral Tratamento € Prognéstico Angina de Ludwig. © viaiamenco da angina de Ludwig 1. Manutengio das via aéte 3, Antibjoricoterapin 4. Fliminagin do toca infeccioso original A ais importante & a manusengio das vias aéveas. Dus rante 0 atendimence inicial, muitos clinics a rediees sistémicns, como dexat uma rentativa de ditninu efasona intravenosa, em a colulite, Este procedimento ein getal protege as vias aéreas © permite ima penecragio mais ripida dos antibioticos nes espagos fascias infectados. Bste tratamento teduz. significativamente a necessidade de respi: ‘raqueotomia ou intubacan. Se hi descnwvolvinieato de sinais ¢ sinromas de uma imi nente obstrucio das vias agteas, devers see realizada intuba «20 endocraqueal ou teaqueostomia. Como a intubagao é dit casa hiringnespasmi ou descarga dle pus na Stvore brangui a, 4 traqueestomia ¢ preferivel se hover alguma chance de significatiyas complicasées com a intubagio. Ocasionalimen te. a cricoriroidoromia ¢ reakizada em lugar da traqueostomia porque ha um perceptivel menorriseo de infecgie atingit @ mneliastine A medicagio de excolha é a penicilina e aminoglicosileos sao adminiscradey para os microrganismes clorantenie cigu no pescoga ¢ pode alkas doses. Os resistentes, ¢ clindamicina us Eas clnicssl piel A wv huesieape sae ers fungao da resposta do paciente e de resultado da culcura oly ida da aspiragao do Anda que grandes actimulos de macerial parulento seiam raros, devers serrealizadaadescompressap dos espagos sublit ids das rammefagiesEE guais, submentonianos e submandibulares quando houyer Hhuruagio, Sea infeogio permanceer difisa, endurecida e fir Ime, a incervencio cinirgia fica a erieério di clinica e muitas veves €ditigida pela resposta do pacienie ao tratamento nao, Antes dos modernos antibidticos, a mortalidade pela an pina de Ludwig freqheniemente excediaos 50%. Mesmo que esta taxa tenbsr side reduzida a menos que 10%, ainida ocor rem martes porsuas complicagives, coma pneumonia, medi istinite, septssernia, empiema e obstrugde respirat ia Trombore do seio cavernoso. pel rerapéu tea para a trombove do sein eayernoso secundiia ainfecga0, dlentiia € 4 drenagem cinirgica combinach com altas doses, ale antibiétiens, semelhante sqjucht administrada a pacientes com angina de Ladvrig. O dente afetad cleve ser extraide, at drenagem € necesstria se houver presence de fluruagae, aalministragio de corcicéide sistémico ¢ indicada apenas er aeiences que dkeenvolveram insinficiencta hipol satin evn cx sosavangaclos de tromhose do seio cavernose. élgun pesq lores também preserevem anvivcagulantes para prevent uombose ¢ emboli séprica: por outta Lalo, alguns acteditaen que a trombose limita a infevgta e que @ uso de anticoag Sgicas na Sibita € wo cerebro, waa 7506, Mes os € os mademox ancibidni- Fines pod levar a fesos hema Terapos ace mo corm ana avangis an os, a axa de mortalidade permnanece em apioxinsadamente 30%, com menor de 40% clos pravientes atoxi de morralidade cheg fade coral re ceuperayi, OSTEOMIELITE A osteomielite pode ser um processo inflamatério agudo ou ross quieseestende slém do sitio inicial de envolvimento (usit- bacteria). A osteorradionectose foi excluida desta discussie porque trati-se de um problema pri Indrio de hipoxia, hipocelularidade e hipovascularidade, no, qual a presctiga de hactérias represe cundiria de nav-cicarrizagao 6ssea e nao uma infecgio bacte rhina primatia (ver Cap. 8). Varios padroes de doenga dssea te escleroxance difusa local, periostite proliferativa, osteite alveolar) io tinicos © sao deseritos separadamente av Rial do capitulo, Vostcomiclite progressiva dos ossos guniticas € incomun cm pases desenvolvides, mas continias a ser ama f sigaiticarivas difculdades em nagoes em desenvolvimento, Na Europa e na Amérier dv Novte, muitos casos advém de in Feeyoes odontogénieas ow de fratras dos rwaxitares: Aki disso, muitos casos relatados tna Africa acoreem em presenga de gengivireulcerativa necroyante agua (GUNA), ou noma Doergas erdinieas sistémicas,siruigaiy de imunacorapeo metimento e deengas associadas com diminuigie de vase 0 do asst parecer predispor a usteomielite. Ouse do tabico, 0 abuse do sleool ede drogas inreayenosas, diabete imelito, lebres ecantemiitieis, makiria, anemia, ma nutticao, ‘almenve sa infees 1 una coloninayio s- inflamatdria (por excenplo, exteomis sloctyaymaligias ea sindione de initmodeticiéncia adquit Does da Pelpa eda Perce — 28 da (ALDS) rem sido associados a ur aumento cle freqiéncin de ostenmielite, Além da radiagio, virias docngas (por exen plo, esteaporose, disostenesclerase, do da, displasia cennento-dssea em estigio final) podem resultar em hipovasculacizagio de enso que hea predisponente 4 ne crosee inflimacao, ‘A osteomielite aguda ocorre quando um processo infli- matério agudlo se extende acravés dos espagos medulares do wga de Pager avarygs ‘asso.€ 0 tempa € insalivie do inflraco inflamat6rio, A osteomielite crdnica existe qu dlo-a resposta de defesa cecidual leva & prontugio de tecido de granulasio, 0 q densa, ma tentativa de remover a die infectada. © espayo moto anti como um reservatdrio para as bactérias, ¢ os nt bisticas tem prance dificuldadde em aleangar esta repian. Fste processo resulta em uma infecgo latente, fled de ses esol Vido, a menos que o problenm seja tatado agressivamente fe para 6 corps Feagir em ptesenga ia] subseyiientermente forria uma cicatrir Caracteristicas Clinicas ¢ Radiograficas Pacientes de todas as idades podem serafetados pela steam clic. Bsiste una prevaléncia acentuaad pelo sexo masculine, atiingionl 75% volvea mandibuls, Aakeragao ma te importante nos pacientes pedaericose nos casos originades de GUNA ou noma (mais comum em populagie africana) Osteomielite aguda. Vacientes com osteomielite aguda apresentam sinais © sintomas de um processo inflamarériy aqnide que cinacteristicamente possui menos de um mes de duragio, Febre, leacocitose. linkadenoparia, sensibiidade si nificariva © tumefaao dos tecides moles da drea aletada po: torna-se primariamen dem estar presentes, As radiogtalias podem nito esta altera das ou podem dlemonstrar radineransparéneia mal delim. da ig mente, parestesia da libin inferior, drenagem on exfaliagso de fragmentos de osso nectotico pa dem ser descobertos. O fragmento de asso necratico «ue s€ separa do-omo viralizado & denominado seqiiestea, Os ses tras em geral apresentam exfoliacae expoatinea (Fig. 3:48). Ocasionahmente, fhagmentas de ossos heerétieos poclem ser circundadas por osse vializade, © envolvida é chamada inyalucrum Osteomielise erénica, Sc a osteomiclte aguea nao € 19 ada armassi de asso neerdtios pilamente, ecorre « evolugio pars a osteomielite erd Do process origina-se pritmariamente sem um episér » agucto previo, Povlet estar presentestumefagta, dor, fe 20 de fistula, drenagem purulenta, formagao de seqiies tro, perda de dente ou fratura patoldgica, Os pacientes po dean apcesentar exacerhagoes agudas ou periods de diminui «a0 da dor assaciados progressio lenca ¢ eronica (Fig. 34 ‘As radiografias revelam radiotsansparéacia mal definide, tmanchada e irregular que em geral eontém sexiest radiops nies o os cireundante pode apresen os centtais Oeanionale tar radiodensihade aumentada, ea superticie cor smonstrarsignificaia hiperphsa peridstica osteoge Devido a uma peculiaridade anatimica, grandes ponies I pode de ide cada asso gnitico revehem seu suprimenta sangiiinee por tncio de siuhiplasakgasarteriaisoriginadas de um tinice yas,4 Deen la Popa + do Peridpce 4.47 Osteomielite aguda. Area mal detinida de ratotransparénela corpo dete da marchbl, Fig. 3.48 Osteomielite aguda com seqestro. Ratiota Compe dtekoch mandbulaapresentancorasracom rachopaciace tal de-oise necrGlice. (Cavlesa do Dr, Michael Meyrovit) | a ees Fig. 4.49 Osteomielite exdniea. A, Area mal delinida do \iotransparéncia elo corpo drt Ja manclbuls adjacente 8 regio de oxtrarao reat 1, Apis. intervencao inci, 0 patiente dexoU ce retomay pars acornparttarnes sor fata ce dr sgicava, Un iadiotiaraparencla extersa ¢ mal Uefinids io corpo deto da mandlbuls fol ekscuberta 2 anos depots da crurgia Fill (Covtest fo Dr. Charles Wastton.) © envolvimento deste vaso de nutrigao pode levar & nectose andeijea do osseafecado, Seqiestayio enyolvendo umn quadrant inteiea de ess gnitico envolvido cem sido relata- dda em casos de osteamielite eronica de longa duracao. de Caracteristicas Histopatologicas Osteomielite aguda. obsengao de material biopsiado de pacientes com osteomielite aguela € ncemuim devido 20 pre dominio deconterido liquido ea auséncia de um componente de teciclo mole, Quando subraetido a exame, o material con site, predaminantemente, em asso necestica. O osso mos- tra pera de osteocitos de suas lacunas, seubsoryio periferi- na (Fig, 3.50), 8 periferia do 0s os caniem Feston necréticos ¢ um infers ex ecolonizagio bac Ve canals haver do inflamarsrio agudo que consiste em leucdcitos polimor- forucleares. O material examinad seri diagnostivade coro lum seqiieset0, a menos quciuma hoa correlagio dlinica-pato- logict aponteo diagndstico apropriada de osteomicite aguda Osteomietite eronica. \ biopsia de material de pacientes com: osceomielite cdnics demenscca umn componente de te cdo male significative, que consiste em tecido conjantivn fibro intlamado subsguda ou cronicamente, preenchendo as dvea intertrabeculares do ose (Hig. 3.51). As formogies dle holsas de abscesson ede seqiestros expursos So comuns Tratamento e Prognéstico Osteomielite aguda, Se € notads a formagao obvia de abs bioticoterapia e drenagem. Estudos mictobiolégicos do ma terial infeccioso revelam caracteristicariente umn. infecca0 polimicrobiana por oiganismos normalmente presentes na cavidade oral, Os antibidcicas mais freqitentemente selecio- nnados incluem a penicilina, 2 clindamicina, a eefalexina, a cefotanima a iobras Na mainsia dos pacientes. um regime antibidtico sufi ence eapropriado elimina a infecgao e afastaa necessidade de nea gentamicin,Fy. 3.50 Osteomielie aguda, Ors9 desvitatizado mestando perda de Dsteocits na lacuna. Tambem peck ser mitasreabsoreao peritrca, olonzacao bacteriana einilamacan ercundante intervengio cinirgica. Varios pesqyassdores tém sugerido que aancibioricoterapia pode promovera csterilizagao do seqites tro; portanto, este fragmento dsico desvitalizado deve ser deixido no local como unvalicetee pata um future d vimento osseo, Osteomielite crénica, A osweomiclve cronica ¢ de dificil traramento medicamentoso, pois as eavidades de osso necto. sido € 0s microorgenismas sao prategidios dos antibistices pela cipsula de cevide conjunctive nese cincunjacente. A ineervenigac ciningica é obrigatéria. Os antibidsices sao seme nantes aqueles utilizados na forma agudl, mas devem ser adiinisteados por yia inttaveniona, etn altas doses, ‘A extensio da intervengio cintrgica depende da dissemi haya do processes a cemosao ele toda 0 material infectado para obtengio de oso sangtante € obrigatsri em todos os caso., Para lesdes peqquenas, a reniogio do asso nectotice, 2 scuretagen ¢ vratefagdo cm forma de tag sao suficientes, Nos pacientes com osteomielte mais extersia, « decorticagio «a —climinagao (xe posséel) de qualquer causa conhecida do at se na gengiva do pasiemtes com gen de suscepribilidade e eiminagao da placa dental ponsavel pelas alteracoes inflamat6rias. A maion te sever (Pig, 4.6), dc controle ie placa adrwinistrado pelo preiprio paciente ficazes, a menos que seja ofetecido também um refor A gengivite incipiente demonstra um infiltrado inflamatério go profissional periodico, Uma discusste adicional da placa leve composto de leucdvitos polimorionucleares quese acu dlencal ea sua relagio com a inflamagio geagival ¢ apresenta rmulam no tecide conjuntive adjacente a0 epiedlio sulcular. dla na discussio dla periodontite (ver adiante). A remogao Caracteristicas Histopatolgicas z ‘Com a prngressio. o infiltrado torna-se mais intenso € de- — mecinica da placa dental pode ser auxiliada pelo uso de vari monstra una mincura de linfocitos, plasmécitas ¢ eélulas in- ov agentes quimices, como clorexidina, Sleos essenciais [como lanatsivias agucas (Fig. 4.7). Areas de fbrose, hipetemia, aqueles coneidos no Liscerine), ou pracutos contendo tricle edema e hemorragia padiem estar presentes. san. Fises agentes quimiopreventivus so tipicamente reser para aqueler pacientes que rie respon nento nos cuicados de higiene oral, Em alge aps a melhoria da Tratamento e Prognéstico igiene, 4 geng Embora a periodontite sempre seja precedida de gengivite. a hiperphisica¢ fibrosa pode necessitar de recontorne cing) eas de pengivite petmanecem estaveis durante co para permitira resolagio completa da doenga, Sea pe vite nao se resolve apés mielhora no conerole de placa e elim wo dos farores contribuintes dbvios. o paciente deve ser avaliado quanto jucente que possa estar contribuindo para 6 peacess. presenga de alpuura doenga siscénnica sub GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE (INFECCAO DE VINCENT, BOCA DE TRINCHEIRA) ra necrosante (GUN) tem um padrao distinto de alkeragoes gengivais patolégicas que tem sido re conhecido hi centenas de anos, Até recentemente, o nome incluia o termo “agua” (GUNA); no entan- 10, varios pesquisadores téx desaconsethado © uso desta pa avr, jd que nao existe urna forma crdinica da doenga. Por volta 1.6 Gengivite hiperplisica com granuloma plogenico. Aumenio ge 19D, 0 medico francés Jean Hyacinthe Vincent identifi~ Albscessos do periodanto » Pies feel bie ea al items cee Bate fae a con ices endsiontas Doenas Periadomcnis tal ede suporte dsseo, Com a perch progressiva de insercan, pode ocorer uma destruigao significance do ligamento peti exdontal e do osso alveolar adjacente, A migragio apical doy eepitélio erevicular ae longn da superficie das rates reiles na jus de bole petioloncl, Mobildadee eventual pea Por mais de um século, a presenga da doenga era relacio. ada com o acimuly de placa dental no dente ou sob a gen nquea placadental © parte da microflora natural humana, Em alguns pacientes, coon pica dental extensa, neta ocoztern lesdies destrutivas do P petiodontite ocorra nao a partir da meta presengs de pact, ‘may como resultado da muslanga na proporyio de especies bbicterianas na placa, relacionads possivelmente a modifica oes no mein dentogengival (ex, dieta branda ou u ltaniente Fermentavel contendlo carboidnates) iste uma diferenga dramitica no ceneeiida da placa den tal cm dreas de periadionto doente © saudivel, Os sitios sem oe iram-positivos Faculatives, como actinomicetos e estrepra ccocoss at placa em areas de periodontite atiya contém Hora {14m negative mictoneréfilica € anacrabis, Dos mais de 300, tiposile bactéria que podem colonizaracavidade oral, somen- te algumas estan associachs com a petiodontite, ¢ 08 ripos expecificos se cortelacionam freqientemente carn os padices clinics da periodonite. A perindontite erénica esta associa- dda predominantentente com o Actinobacillasactinomyceremce- imitans, Bacteroides fersyhus, Porphyromonas gingietls € Pre- votella intermedia, shérw de tusmos que podem ocasionalmente estar envolyidos na peti- odoncive ativa ‘Os microrganismas parogenivos apresentari-se etm wma comunidad crganizada denominads biofilme. As bactétias, que crescem no biolilme estio telativamente protegidas da iva. Apesar disso, evidéncias atuais suger icdonta, Muitos pesquisadores acredic 1 agora que a 3 stv colonizados primariamente por mictorganisios, punhado dle ontros microrg dlefesas naturais do hospedeieo e apresenearn uma resiseéncia ssumen ada 40s antibicticos aclministsados localmente ou sis temicamente. As lipopolissucaridenes lheradas do biolilme sao, Boxe 44 Doengas Sistémicas Associadas com Perda Prematura de lusercado “1 Aetalaia 2 erotinin 3: Sindrore da rnunedefléclaadqura 4 Ohcaaes sungutnces ices Asranotose S Neuaropentscckea “5. Doenga de Crohn 6 Diaeles meho 7 Bisceratose congenita oe pane Ehlers-Danlas, Hee Nevin 9. Downcas do wmarenamenta de gicogénio, 12 Hemant 1 Hpotodarate 12) Doenga ds tls de Langernans {5 basunctoleccochdle assocada cm ineccde extol 14 Gnas 15. Sadar de Paptloretere 16 Sarcoidose 19. ttiouraa do 21 ip fio de mediade rey inflamatorios catabalicos que levam a pera de insersao. A prescnga de bacierias patogenicas €esseniial, mas insie ficiente para produrir periodntice. Qutios favores do hose pedeito, como tabagismo, diaberes e predisposigao heredi ria sto decerminantes importantes «la presenga e severidate artes para que se desenisadsie a liber de doeng1 periodontal significativa, Embora sma periodon tite leve a moderada esteja presente na maioria doy adultos, somenee de 5% i 20% da populate desenvolvem docnga ge nevalirada e sever A\ classiticagao das periodontites, como defineach pela adane Bose 4.3. tna revisia significariva, com a consolida cs distintas. O conceito de “perior © todas as suas subslivisdes foram Academia Americana ce Periodonnia, est li Em 1989, soften {gio de mutta doengas a dontite de inicio prevoc reclassificadas como periodontite agressiva, (texto seguinte se concentta nas formas erdnieas de periodontive; uma sega0 final discute as formasagressivas de periodoniee, A partic desta lista deve ficar chro que a periodontite representa um grupo heterogineo de doen, A periodontite associada com doengas sistémieas nio é fata, € 0 Boxe que podern estar sssoviadas com petda premanira de inseigto periodontal A periodontite ulcerativa necrosante (PUN) representa a pertia de insergao que ocorte fieqentemente em associa ‘Gio com a gengivice ulceraciva necrosamte (GUN) [ver ante Flormente). Esia forma tem sido correlacionada com invasto agressiva por numerosas espiroguetas e por P intermedia. lista muitas eas doen Caracteristicas Clinicas e Radiograticas Periadontite eréniea, Corn o seal dontite erénica tornouse 4 primeira cau festem pacientes com mais de 49 anos de idade. Uma pesqui- sa nacional revelou que 44% dos adultos nos Escados Uni: dh civ, » perio de pera cos denFig, 4.30 Perlodantite do adulto.Entera engiva eso com areson damenio e migragia apical das margens qenqivals.(Covtesia ro DF Sarmvel sper) dos tinham perda de insergao de 3 mm on mais-em pelo menos tum sitio, A doenga apresenta maior prevaléncia em homens, embota muito deste efeiioextejadiretamente relation: al ¢ poucas visitas ao cemtinea, Akin disso, ha lercia assaciad com: ami higicne # dade avanacla # Tabagismo # Diabetes melito # Baio nivel socioecondmice Contrariamente, parece que a presenga de periodoncice significariva coloca 6 paciente em tisco para o aumento na wide de detcruinaclas docngas sis: evidéncias sssociam a periodontite com um prevaléncia ou maior rémicas, Alga maior rico de coronario abetes melita progiessiva e parwa de angans co batixo peso Na perioeontite erdnica, nio se encontra nenhuma anor: ‘nalidade do sistema imune. A periodonci lescéncia e inicio da fase adulta, levando de anos a décadas para progredir, inclni um padrio ciclica de exacerbagie © Temissio. A questao de que a periodontire é uma daenca do envelhecimenco é desafiadora, c muitos aereditam que o au. smertioda desu velhos relia aio tempo de vide acumulado da doenga do que um processo paroligico espectfico da idade A gengivite esta presente nos pacientes com periodntite « precede o desenvalvimento de lesao periostontal signitican- te, Tipicamente estd presente um posicionamento apical da rmargem pengival (Fig. 4.30), A doenga periodoneal ests pre: sente indo a perda de insergao pode ser demonstrada atia- vyésdo uso de uma sonda periodontal. Na auséncia de hiper plasia gengival significativa, medidas de bolsa maiores que 3 4 mm indicam destmigio do ligamenta periodontal e rea bsorgio do oso sleolaradjacente. Radiogzafias dentarias de ata qualidacle exibem urna diminuigio cla aleura vertical de cunala os dentes aecados, Com pera dssea avan inicia-se na ado. periodontal abservado nos pacientes mais oss que sada, © dente pode apresentar mobilidade (Fig. 4.31). Periodontite ulcerativa necrasante. \ petiodontite ul- ccrativa de Farma semelbance & “7 Dongs Periadontais Fig. 4.37 Pesiodontite avanada do adulto. Perda extensa de o1s0 de Suparie das dentes inferaes posterior. Fol observada mobidade sq Aileaiva dos prrmetion molars GUN (ver dda da insergao clinica ¢ de osso alveetar. Esta forma destrutt va de periodontive pode originarse dentwo de werioimente), mas ela demonstra também per periodontite prvexistente, ou pode represcatar una seqitela dle urn tinico au de rntlriplos episddios de GUN, Os pacien tes. afetados por esta alteracao em geral sto mais jovens do quea inioria dos pacienws afetados pela periodontite crénica & ire qientemente demonstram imnnessupressio ou mat nutiigo. Abscesso periodontal. Lim abscesso periodontal (Figs 4.32 0 4.33) se on gina freqiiencemente em uma arca de lesao periodontal preesistente, senda ustalmente precipitade por alteragées na flora subgengival, resistencia de hespedeino ou ambos. Dentie os fatores lreqfientemente asiociadas com formagao do abscesso esta0 0 Fechamente ca entrada da hol saperindontal, crvalvinyent de furan diabetes, Alem dis 20, antibioticorerapia sistémica utilized para infecsGes nao dontogenicas podem levat a superinfecgoes por raicronga ahscessa periodontal. Outras fatores meni Ireqiientemente eavolvidos sie 0 tau € anomalias da macomnia dentaria, h ha. 4.32 Ateeeise periodontal, Aumierio gelijval localzado e ele matoso com creaagern purueenta centralDoencas Peridontais Fg. 4.33 Abscess petiodontal. Mesmo pacierte mostradans fig. 4.22, CObverve aextensaperda de sso desuporieasscciica ao canna superior. como as pérolas de esmalte (ver Cap, 2) dente invaginado (ver Cap. 2), A matoria dos casos aparece em adultos: absc sos petiodontais em criangas 580 rarose em ral resulta de tum corpo estianho que fai intioduzido no tecido petiedon tal previamente siudivel Un abscesso periodontal ap jval 0 longo da superficie lateral de um dence, A gengivat envolvida pode estar ericematosa e edematost, com hhemornigica com M4), Os sintomas tun superficie liste vermelha, ow pode tina coloragio sermelho-escnea {Fig, 4 comuny sio as seguintes: # Dor ltcjante © Extrema senvibiliade da pengiva aferada & palpagao © Sensibilicde; mobilidade ew extrusso do dente adja @ Mau halito © Linfadenopacia '# Febte, leucocivose & mal-estar (6casionalmente) A sondagem ou a leve pressao ca gengiva afetadl frequen temense resulta na sada de pus a partir do suleo. © abscesso pole drenar na superficie aetaves de urs trajeto fistuloso, Com 4 drenagest, o-abscesso torna-se assinromatice, mas pode apresentar exacerbagto sguda se a mucosa da superficie ciea tiiza-ea pressio se eleva novamente. eitoninatrite, Ons len intense eelhaee'es inhecida como pericoronarite pode desenvolver-se a0 redor de dences impactados ou parcialmente erupeionados qutando, resioy de alimentos e bactérias estio presentes por baixo do reralho gengival que cobsea corva. Esse wetalho gengival pode apresentar longos periodos de inflamagio erénica sem sinto: nay. Se os testovalimentarese as bactetias icarem aprisiona dlos no fund do reialbo gengival, pode se Fostuar usm absces- Fi. 4.34 Abscesso periodontal. Aumenta vermelho-eicuro ¢ hemor coda papi mercental enti his Taerl #6 carve superior dre $0. 0 deserwolvimenta iesies abscessos € mais comum nos terceirus molares inferiores, € os principais sintomas sa0 dor inerisa 1 regio, halitowe eineapacidadle paca fechar a hos Acdor pode ttradia-se pa boca. A itea afetada esti eritematosa ¢ ecematos, ¢ & pac ente pede apresenitat linfadenopatia,febve, leucocitose ema estar (Fig. 4.35). Pode se desenvolver necrose semelbaate 3 GUN em ireas de pericoronarite persistente a garyanta, ouvido e soalho «le Caracteristicas Histopatologicas Quando os wecidos moles das dreas de petiodontite minados microscapicamente, um quadro de geng) presente & o epitelio crevicular que revestea hols € plisica, com intensa exocitase de células inflamaténias aga das. O tecida conjuntive adjacente exibe uma vavcularizasio aumentada e contém um infitrado celular inflamatorio que onsite yredominantemente em hinkicitose plasnadtos, m3 ‘com tn niimero vaniavel de leucdcicas polimorionucteates. Freqiientemente s20 obseryadas grandes voldnias de microe rntances da placa eo eileulo Fig. 4.35 Perteoronarite. Aumentoeriteraloxe © daloroo dos tecidon roles que cobver a orea de lercere rela fferor delta parcilnet (eenuptionadTratamento e Prognéstico Periodontite. \ aceno inivial deve ser direcionada para ‘a climinagao de qualquer facor de risco existenre, Mesmo com, 6 catamento adequuade © melhora da higiene oral, muitos, pacientes nao respondem 8 terspia a menos que cerres fato- Fes (6x. tabagismo, diahetes inadeqjadamente controlada) sejam elimvincelos. Uma vee que este controlados, 0 traramento da periodontiteé direcionad pata bloqueara perc de insexgao, O primeiso objecivi des cesi0 é a diminagao da placa bacteriana patogénica, Raspa gem, alisamento radicular e curetagem poddem ser utilizados para (ratar lesio periodontal inicial pode ser i permitiracesso ao dente visando a um debridamento adequa- do, Nesce momento, » oso subjacente pode ser recontornack Ase necessirio) para ajudar na resol Envalguns defeitos Osseo. a tegeneragao da insergan pode ser coniads através da desnudagio incerdental ow da coloca ores tenham sido, pro ss bolsas profundas, 40 de um recalho cinttgico para cla balsa periodonea. Gan de enxertns dsseon autogencs, de aloenxertes ou de mate Fiais aloplisticns. Freglencemente esses enxestos sto utiliza ddos em associags0 com materiais como politetrauoretilenc ria tentariva de se conseguir uma regeneracao tecidual guiada em defeites periodontais de modemdos a ayangados. 4 nanureza crbnica da periedontite, ay anibiori~ > uvids er geral, excero em pacientes que nie responder 3s cerapias convencionais, Oso inapropriado de antibidricos pode levar a um sobtecrescimento de mictorga hisries potencialmente parogenicns € ao desenvolvimento de resistencia bacterians droga, Quando necessiria, a eetract lina ¢.0 mettonidazol sio os mais utilizados, A escolla do uitibiGtico deve ser sempre guiada por anilise microbialigi- ca com textes de susceptibilidade. Varios escudlos tacubéin sugerem que anciinilamarérios nio-esterdides (AINES} po: dem ajudar a dimiouira progressio da pera osiea enn alguns casos de periodontite destruiva Varias formas de anribidtico local tém sido desenvol vidas (Os anuibidtices sao colocados diretamente nos sitios de peti- cl eremes, ibrar na re ‘odoncite refratisia € consiscern em absorviveise polimerosreabsorviveis, Fsses antbidticas repre= Sentam urn cratanente auniliar 2 raspagem e alisamento 1 dicular, devendo ser limitadlos aos stios que se resistentes is terapias convencionais, Fmbori se tenha demonstiado um Iheneficio acuito praso, « maioria das pessuivas tern revelado, efeitos positivosticnitados a longo prazo quando comparades com a raspagem e alisamento radicular sem aniibioticos. Em muitos casos, 6 progndstice da periodontite erénica esta direramente relacionada com a desejo da paciente de manter a side oral. Estudos a longo prazo mostiam que a satide periodontal pode set mancida aps terapia periodontal aequada se for rv progtama dle higiene oral e dle cuidados profissionais. A raypagem e o alisamenco radicu- lar modificam a composigio da microfloma da placa, tanto que 1 placa paiogénica é convertidt a uma placa com ripos de baciériay normalmence encontiades na boca de individuas sauddiveis, Os morforipos bacterianos retornian pre-traiamnento 42 dias apis a profilaxia profissional. mas, complexes parogénicos capazes de indir perda de inseran abelecido, aos niveis do Doencas Perodontais 149 necesita de aproximadamente 3 meses para resiabelecer se funcionalmente, Em pacientes eam higiene oral deticicnte ‘urcom deteitosixoladas que no podem ser aucolimpados, una pperda de insexeao poste ser prevenida se forem realizados rasp gem ealisumente sadicular com intevvalos dle 3 meses. ‘Os pesquisadores esto comeganido a descabvir marcado res geneticos para aqueles pacientes que sao de risco para o desenvolvimento de periodontite progressiva severa. Existem previsies que no futuro os pacientes seri avaliacos para a presenga desses marcadores, com individoy susceptiveis monitorados acenramente para colonizagio precoce de pats ‘genos periodontais. Quando a colonizagao for detectada, cla ppoxlerd ser climinada facilience e sem gastos. Periodontite ulcerativa necrosante. Ura vee que quil quer influencia subjacente fimunossupressio, desnutricio) conba side sesolvida, a periodontite ulecratiya nectosante om responde hem as medidas efetivas de higiene oral ¢ 4 administragao sistemica de annibiditicos [ex., metrenidazol) Abscesso periodontal.) abscesso pesiedkontale iatado po drenagem através do sulco om por incisie na mucost de rece brrimenco, penicilina ou outros antibidticas 0 presctitos quando existe febre » prescritos analgésicos c o pacivnte recebe uma dicta banda, xendo rientade a usar boclwchos ‘com solutgao salina morna € a retornar para consulta erie ae que a comas teulian x¢ resolvide, Apdis ce resto da fase aguda, o paciente ¢ eatado da condigie per odontal patologica cronica existente Pericoronarite.§pesicoronacite aguxla ¢ wataca com lave gens leves com anti-xépticas soho recalho gengval para cemo: ver restos de akimento e bactétias. Antbioticas sstemicas sto uuilizados se 0 paciente apresentue Febee © siatomias gerais, Os pacientes sin inscraidas 2 usar bochechos com sole salina ‘morn €a retonnar em 24 horas, Uma vez que a fase agua ne nha regedido, o dente ponte ser extraido se for contrs-indicadla stmanutengao 4 lengo prazo, Se a permanencia do dente for dese jada, 0 rao gengival que etd vecobwindy & removido G nurgicamente, seguida ea eliminagio de todon os estes de ali ‘mento € de colonias de bactétias através da cureragern PERIODONTITE AGRESSIVA Embora periedontite seja muito mais freqiiente em pacientas, ashultes, ela tambén pode ser um problema significative em criangas ou adultos jovens, Antes da reclassificagao de 1999 feita pela Academia Americana de Perindontia, a doenca pe riodontal destrutiva em pacientes jovens-era chamada de pe riodontite de inicio precoce e subdivida nas formas de pe- riodontite pré-puberal, juvenil localizada, juvenil gene- ralizada ee progressao rpida. A denominnacio “inkci pie eoce” foi abolida durante uma reuniiio em 1999, pois este ‘ermo foi considerado pordemais restriayi. Muitey argumen taram que este padrio de periodontite pode oxorrer em qual quer idade e nio € exclusive de pacientes abaixo de 35 anos de idlade. Acredira-se que um sistema adequado ce classifica ‘io nao deva ser bascado na idade, mas deve considerar pri tmariamenteosachadoslinios aoc hstricas a10 Doonja: Periodentais Fig, 4.36 Perdedontte localizada agressiva. A. Peida de suporte se0 na tea das primeiros molars €incisvos interiors e suporones Wo ao veo em um patente com 14 anas de wade. 80 quadeante exquerda do mesma scien rhostado ern A Dbsetveo pasa sarahanie de parca Berea na regio dor primsiras melires« ds incsivos A reunit clasif de 1999 conclui que o sistema mais ligico de to nao deve depender da idade ou necessitar do conhecimento do indice de progres, im geral.a now de ominscio de periodontite localizada ageessiva, substitu 6 temo antigo perioday il localizada, enquanto periodontite agressiva generalizada substicui periodonti te juvenil generalizada. O tipo conhecido antenormente como periodontite pré-puberal em sido asoviado corn uma disfungio sistem me deadesia das leucdicitos. Bsta docnga é chasificada atual- mente como uma das formas de period dos leucdcitos conheeida come sindro: tite que se apresen: tacome ma manitescagio de doenga sistérnics, For definigao, a periodontice agressiva. ocorte env puciences de ome modo saudliveis: no deve haver associagio com un processo putolégien sivtémico, Mantendo-se esta delinigio, 0 ddingndscico & de excinsao, ¢ toda doenga sistémica conhecida: mente reacionadaa perda premanura de insersio (vet Boxe 4:4) deve ser aftsach antes deserestaheleside o diagnéstica definitive, ‘Ao contririo da dloenga eeonica, 2 periodontis 1a tesposta imine elo que com aciimulo inaclequado de pla tae cilculo, Além disso, a pred sposicio genetica € sugerida fem invimeros casos, Una revisia de diversas pesquisas sobre 2 imunologia e genética dessas doengas revelou resultados sonilicanies, que poster ser devidos 3 natureza mulcifieorial da petiodontite agressi oxiontite agressiva represente um niimero de diferentes do» engis que iin sido gruyradas devide as suas apresentagees elinicas semelhantes. Os patégenos suspeitos que aio comu Aléin iso, acreita-se que a peri mente encontrais neseisdocnigasincluiem A. actinemteten: counitans, Ps meron, P. gingivalis uma variedade de ow A resposta A terapia periodontal est fieqientemente associada & elimina nicrorganismos menos comut tisfaudiria esses mic organisms A maioria dos pacientes com periode ‘uma demonstriveldisfungao dos neucrifilos mas sem mani estages sistémivas. Na variance I 1alguns dos paci- ce agressiva tent ‘entes afetudos detnonstram um defeito especiticn da ativida de bactericida cone A, aatinomyceienc onitara. Enboiaeste da que & periodontice agressiva reqter uma Hora bacteriana specifica ea presenga ce uma distungao imunologica selet va que pecmit padrio dinicn de slteragio imane pede exphicar a falha na delesa apropriada cones determinados pauigenos periodon: tule sem a preseniga de sinais sixeémicos de imunodeficiénci, que esses pandgenos possam profierat; Bsc Caracteristicas Clinicas ¢ Radiograficas Periodontite agressiva lecatizada. Come previamente considerada, a periodontite apressiva pode ser Incalizada om generalizada, Lim grande estudo de criangas com idade entre 5.17 anos nos Estados Unidos demonstrow uma prevaléa cin de 0,53% para forma localieada e de 139% para a vari: ante yenetalizads, A periadontite ageessiva localirada ini cit-se tipicamente por volta de 1 a 15 anos de idade e rem tuma forte tendéncia familia. As seguintes eatacceristicas Lo ram delineaclas pela Academia Americana de Perioworia # Inicio circumpuberal + Hercit de insersao lncalizada nos primeiroy molares € incisivos, com envolvimento de no mais do que dois ddentes, além das primeiras molares ¢ incisive Fsta forma pode se apresentar localizada ao redo dos pri meiros molarese incisives, possivelmeiite porque esses dew ‘os que estio presenies a mais temipo na arcada (Fig 4,36), Vipicamente, hd uma falta de inflamasao gengival, com minima quintidade de placa ¢ edleulos no en 10, 4 placa subgengival esti presente em coxkasas raves aberalas. O indi ce de destruicio dssea é de 3.a 5 vezes maior do que o obser vaelo na periodontite erdniiea Na regio dos primeiras molares, es eadiografias revelam Feabsongan dssea vertical que freqtientemente € bilateral e si-métrica, Nos casos eldssicos, uma zona de peta dssea em forma de arco escende-se desde a face discal do segunda pre molararéa face medial do segundo molar, Um envalvimen- to semethante fica visivel ao redor dos dentes anteriores Migragio des dentes © mobilidade si comuns, Se nao trate cdo, 0 processo em getal continua até o dente ser perdidn, Fro cerca de um rergo dos pacientes afetados com petiodontit agressva localizada, ocorre a progressio para a docnga mais, ienetalizda © A. actinomyectenicrmitens parece ser 0 patégeno predo- inante da placa dental na periodonsite agresiva localizada, Hsca hactéria esti presente em sitios de densa em mais de ‘90% dos casos, Sua capacidade de invadir 0 wecido gengival com eviado dificuhlades na erradicogio mento dda sua importincis para © pracesso da deenga tem levado & consideriveis avangos no tatsmento. Periodontite agressiva generalicada. \ periodontite agressiva generalizada pole lista, mis sim uma colegao de adultos jovens com doenga periodonta ecinica, Combest jo represenrar uma daenga avangada, Muitos easos podem representae uma jada que se toxnou mais Benera- lizada com o tempo; outros cases demonsttam inicialmente yerieralizads Acaeletia Americana de Pechadoncia reconhece us seg # Diagnosticada usualmente em pacientes abaixo de 30) anos de idadle, mas pode ocorrer em qualquer idade © Deficiente resposta de anticerpas séticos 208 agentes infecrantes + Destruigio epistiica pronunciada da insesgiw periodon tale do oxto alveolar Perda yeneralizada de insergao que deve aferar ne: mt nim trés dentes além dos primeiros molarese incisivos, A maioria dos pacientes aie de idade. Ao contritio da variance localizada, podem estar peesentes grande quantidade de placa, cdleulo econsideravel inflamagao gengival. Comparada com a vaniante localizada, tnais deates sio afetades-e-a perda dssea nao € restrita a reas Periodonite apressiva local docniga lox estio entre 1? ¢ 32 anos especifieas dos maxilares Fmbora a forma localizact esteja associada primeiramen- te com 0 A, actinonayetemcomiare, os patégenes aLivos ha sariante generaliaada sio mais complexos, associados mais invimamente com a periodontite erénica ¢ também enyolvern fos microrganismos como 2 snserinedia, 2? gingiauis, P. for syohns, nucleatum, Carnpylobacter rectus, aida de virias es piroqueras. Fm pacientes que progridem da forma localizaca paraa generaizada, 0s patégenos periedonrais oxnam-se mais diversificados com a idade do paciente ¢ a doenga torna-se mais disseminada Caracteristicas Histopatologicas O exame micrasedpice deo weido de granulugio removide dos sitios de periodontite agressiva nao € rio diferente dagueles, \istos na periodontite cronica. Apesar disto, o exame histo: patoligieo inicial do doengré fundamencal para se afastara passibilidade de ont tras doengas,como por exemploa doengs das célufas de Lan: terial removide de sitios ativos da Divengas Perisdontais 151 gerhans (ver Cap, 13), Mesmo quando a perda de insergao se apresenta com um patria localizade chissien, ado se pou eli ime do tecido, O diagnestica detinitivn baseiase nos achados clinivos,radiogrificas, hispatokigices « micobioldgicos.corn binadcs com a historia familial reste de Fungo leucacitria ura porsibilidade de docngas sistémicas sem umn ext Tratamento e Prognostico Diferentemente do watamento utlizadlo para paciemtes vom periodontite eriniea, somente a raspagem e o alisamento ra dicular nao detém a progressio da periexlontite agressiva. Os defeicos na fungao dos Teuedcitos, alm da capacidade de in vasio. dos migronganisnias patagénicos envolvides, indieam use de antibisticos combinadlas com a remogio meca di phica subgengival ¢ dos tecidos periodontais inflamados. Aw iclina, a amoxicilina com clavulanato de potassio © inagiw de amoxicilina € metronidiazel savas me dicaghes de escolha (embora a minowiclina ¢ a eritvomicina também sejam usacas), Alguns pesquisadores rem obtido, melhores resultados se a raspagem © 9 alisamente cadiculas so conuretizados densro de um periodo de 24 horas, em vez dese cratar um qu a0 de dreas previamente limpas por micro das de sitios nao eratado: drante por tempo prolongads, A reintes anigmps prin podern leva a resultados innsatinta trios do tratamento, Os anibidcicos sa prescritos, ea cinurgia € vealizase dois lias aps 0 inicio da ancibieticoterapia, A cinang semehante aqu aula na perioclontite cronica, Boche clos com clorexidina sic. usados por duas semanas apes a cirurgia, Ura eea a0 mes durante 6 meses ¢ em seg.nida sto real zadas consultas, Espécimes pata cultura de anaerdbios sto obtidac a cada 3 meses na rechamada, Os pacientes com docnga refratisia ou colonizagio significance por microrganismos patognicos re cebem prescricaes adicionais de antiiorices. O acompanha mento a longgy prazo & fundanental, pois existe a possibili- dade de reinfeegio ou incompleta eliminagio dos micron rismos. Os odontologos devem alertar aos pacientes com peticalomtce apressiva da possibilidade de uansmissae gene tica da dbenga. Geral periodontite ageessiva localizada apresencam tipicamente dlocnsa relativamente estivel, enquanto aqueles inivial ence liagnesticadoscam envolvimento generalizado conciniiam a perder insergio periodontal e dentcs waliagio com profilaxia prafissional uma ver nte, ox pacientes diagnosticados com SINDROME DE PAPILLON-LEFEVRE Papillon e Lefevre desceeveram inicialmenea siodiome que recebeu seus names em 1924. Esta doenga autossomnicca re cessiva elemonsira predominancemente manilestagies ora dermatoldgicas alteracies dermatolégicas semelhantes podem ser observactassema presenga de achados bucals (ceratoacan- toma palmoplantar de Unna-Thost doenga de Meleda) Devilo ao seu padrio de heranga antossomico recessivo, 0s pareiites em geral mio sao aletados; a consangiiinidide & ob152 Doers Peredomaie Fig. 4.37 Sindome de Papition-Letevee, Ceratose planar da sles dos sit (Cotesia do De are | Dickie) servada em cerca de um teryo dos casos, O achade oral pre- slominance é periodate avclerada, que parece ser causica por deleito ns fungao dos neutréfilas e mnilkiplos mecanis mos mediados imunologicamente Fsiudlos eneticos ie pacientes com sindrome de Papillon- Leféure mapearam o locus maiar do gene para un interval hho cromossoma | 1ql4 e revelaram uma muragao da gene coatepsina ©, Este gene ¢ importante no crescimento eseruct ral ¢ no desenvolvimento di pele e é critica para a resposta imune adequoda day eélukis mielsides e Hinfoides. Conside rive quea perda da fungie apro ada do gene catepsina ¢ resulea ert uma resposta imuane arerada 4 infecgin. Akém disso, o gene alterado pode atecar a inegridade do epitelio juncio: ral que circunda a dence iy. 4.38 Sindlrome de Papllion-Lefevre. Eitema diuse e gengivileh perplasia (Cortese do bt James L Dickeon,) Uma doengitintimamence relacionada, 4 sindrome de Haim-Munk, tarabent apresenta ceratose palmoplantar ¢ oenga periodontal progressiva, infecsio cue « wirias malfrrmagées esqcléricas, Nesta sindrome, as ma nifestagbes cutineas sio mais severas e a doenga perindent éleve. A sindrome de Haim-Munk também exibe mutagi do gene catepsina C, & mostrou que representa uma Yariante aldliea da sindiome de Papillon-Letévre. Caracteristicas Clinicas A sindrome de Papillon-Lefévre presents una prevslen- cia ce 1 para 4 mithoes de pessoas na poputlagao, e acted se que existam dle 2.4 portaciores por ead nil pessoas, Na se clinicamente evidentes nes 3 primeiros anos de vida. De~ senvolve-se una ceratose palmar € phuitar cransgeessiva edi: fisa (primeito ocorte nas palma e sokis e depois se dissemi. pa pata o dorso das maos ¢ dos pes), com relatos ocasiomais dle hiperceratose Folicular difiasae ceratose dos cotaveles ¢ jo thos (Fig. 4.37). Ouro sitios menos commune de envolvirien to inclaei as pernas, a coxa, a superficie dorsal dos dedos das aos e dos pes €(raramente) o once Embota a aparencis clas manifestagies detmatoldgicas seja variivel, com as lesoes se apresentam como placas brancas, discreta amarcladas, castanhas ou yermelhas, que desenvolyem crs: tas ou Fissure profandas, Alguns pacientes desezevern una piora no invert, e outios selatam uma deseamagao ceratott que pode ser confundic com a porias As a festasoes orais eonuistemt em doen periodental avangada tanto na dentigao deciclua quanto na permanente que se desenvolye logo apeis« erupgao dos lentes. S30 obser vadas gengivice hiperplisicae hemorrsgics extensa (Figs 4.38). Ocorte uma rapida deseruicao de inserga0, com os dentes do radiograficamente como dentes fluruantes nos tecides moles (Fig, 4,39), Sem cratamency agressive, & perdi os icivel dentes & ine Mobilidade © migragio dos dentes sie Fig. 49 Sindrome cle Papillon Lefbvre, Sitios multfocais de pevdh 6s seatei tones os ato quackantes (De Giarsant J, Haba RP, Yaldron CA Panopantar hyerheratoss and cervcom Mal periouatal estuctan [Papion-eteve sytdiomel, Crt Sarg Ort ted Ctl Pat! 46-40, 1973.)constantemente observadas, ¢ a mastigagto provoca dot de~ vido & pena de supose, Os dente se exfoliain espomtanea- mente ou sio temovides devide a sensibilidade durante a fungao, Este processo elimina a dentigao decidua prematura rupgao dos deates permanentes. padiio des tnucive é duplicade, Quando os dentes esto ausenites, mu cost alveolar apresenea aparéncia normal Embora outras hactérias patogenicas veniam sid isola dossitios dedoengaariva, o A. actinoniyeetmcemitanscern sider relacionado diretamente com a doeniga periodontal desert va. Fatbova haja un omponente heredisisio e se tenba de- si dos leucécitos, parece haver urna infeegao com uma hactéria espectiica € potente, como 0 A uctinomyeetemcomitans, pata 0 descavolvimento da deci petiodoneal. Curiosamente, umn estudo demonstrou o desent~ ‘volvimento de funcao leucocicaria adequadh apos.a resolugie. satishrsria des microrganismos patogénicos resporssveis pela periodontite. Ita indica que a distancia dasleueditos pode ser indurida pela infeccia com a A actinompetemcornitunss (possivelimente seeandéris as leusotoxi nas producidas). Mem das manifestagdies derrmarolégieaseorais, vito pes quisadoses cém documentado achados menos frequentes, Caleificagoes eeuipicay a flee cetebelar € plexo cordide sé sico relaracasassociadas com tm aumento na susceptibilida de a infecgoes em puta localizagoes além da cavidade oral Tem sido rlarados, pioderma,farunculose, pn cessor heppitices,além de outras infeogde. noni, aby Caracteristicas Histopatolégicas Novamente as caraceriticas histopatolbgicas da sincrome de Papillon Lefevre lembram aquclas observadas na periodomtice erdnica 13 so especilicas. Os tecidlos evantinadlos contém, epitélio crevicular hiperplisico com exocitose. © tecido conju tive subjacente aprescrnta vascularizagion ‘rado inflamatonio celular misto composto predominanremen- rede leuescitos polimorfunuckeares; linfites, histidciwas e plas mécites, Inicialmente, o exame histoparaldgivo érecomenddado part afistar outras cansas ee destruigao periodontal mental eum infil ‘Tratamento e Prognostico © weatannerio mais satslaéiio das lesdes cuties ce Sido.a aulministragio de retinéides (ereetinaco): que tern levado tmelhora considerivel, com limpeza complet: ‘ticas na matoria das pacientes. Surprcendentements agans Doengas Periodonuaie—\54 autores relararam methora da doenga periodonal durante os petiodos de salministiagio dos retindides. As possiveds eagoes adver labios, queda de cabelo, artralia,caleficagaes em tencdoes¢ ligamenitoy ¢ teratogenicictade As eacarivas de melhora da doenga periodontal geralmente (ém sido frustrantes, Apesar da extensa terapia periodontal alos antibicvicos, em muitos pacientes a doengs progride até a perda do dente, No entanto, virion pesquisadores elatarant as dos retindidessio queilice angular, ressecamenca dos uma parada na perda de insercio, e os dois tipos diferentes de tatamenuo tem sido utiliza Apesar do uso de diversos antibidticas, virios rebitos do- eumentam uma dificuldade na resolugaa da inFeccao ase adh com o» denies que j4 apresentam perc de insersao, Ean alguns casos todos os dentes deciduos com o periodonto en vulvide foram extratdes seguido por um period de antibi oticoterapia sem presenga de deates muna tentaciva de remo veros patégenos causadores. A teceaciclina fi saisfustia na prevencao do reaparecimento de periodontite nos dentes pet- Imancittes apds as excragties € exolugao da infeagio na dent: cio devidlua, No entanto, 4 penicilina, a eritramicina, 0 me tronidagol c a tetvaciclina foram todas ineficazes na resolu o dos sitios ativos de periodontie. “Arceyundi: ponbilidade de tretarcenu giatem araque diveto contra A. acsinonycetemeamtans. Erw urn es feudo, a cultura © os testes de Sensibilidad revelaram que 0 regime mais eficazcle ancibioticocerapia foia amoaivikina mais dhivulanate de pordssio, A ceftriaxona e a eritromicina foram modleraclimente eficazes, 2 penitilina, a rewaciclina € 0 co ranfenicol foram menos efcazes. O metronidazal eo ornida 20) foran’ineticazes. Fi outto relato, os testes de sensibil- dade sugerem 0 uso deeritromicina ¢ retraciclinas no encan- (0, elieninagao insdequada da A. actinoniyietemcomitans fol ‘observada apo 0 uso de minociclina seguida de eritromici na Finalmente, a climinagao Foi akvungada atavés da remio~ gio meciniea combinada com oflaxacina, Parece caro que a iminagaa do A, aevivomyceremcom danse obtigavitia, mas 0 melhor antibiotico adequado para esta earefa varidvel O importante ico curso dadeenga poate seraleerada com © controle mecinice de placa eo uso de antibidcicos direciona- do contrae A. actinemnycetemomitars. A progressio da perdade insexcao ¢ considesavelmente diminuida, € as dentes que erup ina apes 0 inicio do tratamento nao desenvalvem deste: «Go periodontal. Higiene oral rigorosa, hochechos com clore dina. protilaxia profissiona freqiente cantibioricoterapia pero dca adequcda sio necessitios pare manutengao 3 Longo pra, BIBLIOGRAFIA Refevincias Gerais Newman MiG. 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Nd cnet 27.86 Halal FN, Rawasbdch MA, Yossla OA. a Papilon-Lefbve syndrome ‘rope of dhe erature are epurt lt asesfPednkaa be 41 326, Inhokawa I, Limeda Mt, Laostisin clinical acter, an! nme Jogscal examination: and the acaimentprovess ol Pap lle-Leevie syndrome patents, |Feradontl 6369-37), 1904 aessinS Heiterth 2, ot §, eal Papllon-LeRareeyndrome—aeesal ‘teotment witha cumbinai of eo a concurrent systemic perh~ Lorgal therapy’ ease reports, Caivessone ta 35:795-81 1905, Prous Ht Treatmone of apidlydesiracts petedanits Popfly Lelevse ‘yndionie labotaery and ikea otserakns, [cH ete | 630 64, 1938, adiger 8, neta G, Flemmlg TF: Comblaed systemic and bial ant Incobial cherapy of periodontal disease mn Paplion-Leteve syrame Ateport of 4 cases, | Che Pedontal Seah 2-834. 1998 Tinanoft N, Tanzer th, Sornman 5, ct al Freatient of petlodsnial omponent of Papiten-Lsterte svar 1h Pedodet 13-10, 8,Infecg6es Bacterianas SUMARIO DO CAPITULO. Impetigo Erisipela Amiggalite ¢ Fa Febte Escarlate Amigdalolitiase Dilteria sis SifilisPriiio Sifls Secund Sis Terciara Siflis Congenita ngite Estreptociicica Gonoreéia Tuberculose Lepra Noma Actinomicase Doenca por Arranhadura de Gato Sinusite ————— ——— IMPETIGO impetigo é uma ineeyao superficial da pele eausada pelo Sie tocaceu: egenese pelo Staphylorarces anes isoladamente ow can conjtume, Lssa infeegiu €endémiea e pode ocorter em epi dlemia tum protetor contiaa infecgao: por esse motive, a maioria dos «isos orginarse ent inva de dermatie ou uaunna previo, comme abrases ou monicas de insecos. Hadividuos portadores de mictorganismes podem transmiri-los através do consato da pe, ¢ os surtos esto relacionados com mi higiene, conics, de vida insalubres e elias quences ¢ simidos n-ciangas jovens, © epitdio ineagie & normalmente Caracteristicas Clinicas © impetigo ocarre mais ea c whte a pele da face ou das extremidacles. So observados dois padroes clinicos. A infeegao pode produit vesiculas feigeis, que se rompem rae pidamente, sendo substieuidas por uma crosta iimbar, espes sae aderente; em outras acasioes, desenvolve-se uma lesio bothosa ihicida de longa duragio (Fig, 5.1). Apds a cuptura dds bolha, desenvolve-se uma crosta fina, levemente macrom, (cor de mel), Podem ser observados prurido e lintatenopa- tia, may manifestagies sitémvicas, como febre, noemalnieate do extio presentes, Al queilite exfoliativa (ver Cap, 8) oa podem lembrar um que dho de herpes simples recersestte (ver Cap. 7). ‘c4805 apresentant-se coma um Diagndstico Um diagnéstico forremente presuntivo pode ser feito normal mente & partir da apresentacao clinica, Quando o diapndst isolamento do. pyogenes ou 8, aureus em cultueas da pele svingida Tratamento ¢ Pragnéstico Para pacientes com impetigo nie-bolhose envolvendo ape has uma peqjuena érea com proucas lesdes, a mupirocina tpi cearem-se movtratto efiexz. Para formas holbosas au leses mais exiensas, 0s antibiiticos pcos sao geralmente insuficentes © wacamente de escolha é 0 antibidtico sistémico oral admi wor antibidticn éa Ie eficar tanto contrac 5, pyagencs quanta contra a 8. aurens nistiado durance uma semana, On que € penicilino-resistente. A clindamicina, « cefalexina ¢ 4 dicloxacilina representa boa eseolhas. A eritramicina tam 4 tesisténcia do S. ae zens tem-se cransformado em am problema eids vee ruaior Se tratadas tardiamente, as lesoes freqtientemente aumenart leneamente € se disserninam, Complicayoes sérias, come a thei € frequentemieste ucilizads, 1 glomerulonefrice agua, sio rar, mas possive em casos jrolongados, Diagndstico incorrero € watsmenso com corti eéides t6pices porns levar & resolagy clas rosa superl ciais. pore as lesdes infecciosas, vermelhas eexfaliadas per mance,3A Infepbes Batertanas Fig. SL impetign. Crostae ambar na pale der cpeixa ERISIPELA Acrisipola ¢ uma infecsdosuperticial da pele, mais conmanence associnda sos estreptovocos -heruoiricas (geralmenre do rupo A. mas ocasionalmente @ outros, como o grupo G Otros pans c silla prevanoniae, Versinia entero calisica © Haewvophius influenzae, © iokecgao dissemina-se rapidarmente pelos canais lin tives, que se eoratn prcenehi des por fbrina, leucdcitos e estreptococos, Embora também sssociado a0 ergorsmo, o termo fago de Suntia Antonio tern sido usido pata descrever a stisipela, Como a Casa Francesa de Santo Anténio, um hospital do século XI, com paredes veemelhas cor de fogo semethantes as da cor da erisipela, 0 rere Jogo de Santo Aniéie foi usady para desciever esa ica € rara.e gerah fo diagnsstico apropriado ers etaedado em vistude da contusto com a ce lulite facial originada de infergées edontogé doenga, Hoje em dia, a ersipela facial mente um diagnostic esquecide, As ve Caracteristicas Clinicas A ctisipela tende a ocorter principalmente em pacientes jo- ven ¢ isos, 0 aq Cos. A infeciio pode acorrer em qualquer local da pele, espe cialmenge ema ieas com trauma anterior. E wotado unt au mento da prevaléncia nos meses de inverno e primavera. Quando as les6es acorrer na fice. apresentam-se nora mene na regige geniana, pilpebras e dorso de nari, algumas que extdo debilitades ou diabsti veres produsindis una lesio em forms de borboleta, que pode lembrar 9 lipus eritemateso (ver Cap. 16), Se as palpebras esto envolvidas, podem tornar-se ee esse miode lemisrando um angioedema (ver Cap, 9). Adee ufetida € dolorida, sermetho-brilhance, ber cireunscrita, uments ern yolune, enducecida © quenie ao toque (Fig 5.2), Ainda que ni porexemplo, febre.clevagio da contagem de lencécitos, nit seas e omits) podem estar presentes. A conficmagie diag- nstiea é difcl porque ss culturas usualmente no 10 peo Fecliadas, » Freqliemte, outras sinais esintomas (como Fig. 5.2Erlspela, tea de tumefagio yermeha noledo esquerde da ace Tratamento e Prognéstico O tratamento deescolha é. penicilina ou a eritromicina, No inicio do tratamento, a tea da pele envolvida com fiequén cit aumenca em volume, provayelmente em reagaio sewn ria A liberagio de toxinas oriuncdas da lise dos estrepeococes. Deruro de 48 horas, observa-se uma ripida revolugo. Sem © traiamento adequado, as complicagéies possiveis incluem formagao de abscessos, gangrena, fiseiite neerosante, sindra- racia muiiltipla dos ér- oflebitc, glomerufonetrite aguda, septicemia, en me do chaque téxico com possivel docardite ¢ morte. Podem desenvolver-se recorréncias na ‘mesma dea, mais provayelmenie em urna zona de prévio dane linfirico. reperigée das recorréncias pode resaltar em aus rmentos permanentes e lesfigurantes. Fm casos de recor'en: cias maltiplas, em sido usada 2 profilaxia com peniciinia por AMIGDALITE E FARINGITE ESTREPTOCOCICA Amigdalite c faringjee so cxtremanente coniuns ¢ postem et ausidas por muitos organisms diferentes, A causa mais commum sio of estreptococes BHliemeliticos do grupo A, adenovirus, enterovirus, inlueazt, parinfluenza e virus Epstein-Barr. A variedade estreptocécica & uma das infeccdes bactetianas mais comuns.em humanes ¢ cepresenta 259% dos easos de faringite A disseminagio se di earavterisiicamente por cantata pes pessoa com infeecao nasal ou sectegoes oatsee Caracteristicas Clinicas (Os sinais e sinromas da amigdalite ¢ da faringite variam de leves a intensos, Osachades comuns incluem a subito apare cimenco de garganta delorida, eemperatura entie 38° €40°C, dlistigio, hiperphisia amigdaliana, vermelhidlao da orofatinge e amnigdlalas, petéquias palatais, linfadenopatia cervical e um cexsuchtoamiedahano amacclado, que pode ser fragmentado in contlucnte (Fig, 5.31, Sincomnas sistémicas, como cefaia makestar, unorexia, dorabdominal e vomito, carabem podem Ce; latingite e bronquite ente associadas com infecgGes vinais © noimalmente hide esto presertes na faringoamigdalite extceprocéciea Diagnéstico Um iognostio de fvingoamigdaliteestreprocécica baseado unicamicnce em caracteristicas clinicas ¢ dificil, may o exame laboratorial de todos os pacientes com dor de garganta nao pode ser justificado, O exame laboratorial para diagndstico & tecomenla ap nies eepidemioligicos que sugerem a infoccdo estteprocs- ciea A maioria dos pacientes aletadas cot para aqueles pacientes co roxécica B-hemolitica do geupo A estaa entre as idades de 9 6-15 anos, ea inlecgio occrte mais freqiiememente no final do inverno, no comego da primavera ou no verdo, Certas caracteritica clinicas (por exemplo, conjunivite, ross, rou quidio, coriea, discreeas lesdes ulecrativasy exantena viral dliaeedia) suyerem fortermence nna causa vital ¢ devern afas- ‘aro exime para uma origem estrepracocica, A confirmacao diagndstica pode ser obrida por seebrda garg dle um teste pide para detec ancigenies ca 04 pelo use Tratamento ¢ Progndstico Alga da vedugo da morbidade localizada da infeegio, os principais abjetivos do cratamento sina prevencin do dese volvimento de febre ecamatica aguda e complicagoes como Fig, 5.3 Amvigdalte. Amigdsls fringianae hiperplticas, com axsulato armel rs rps Infecies Bacterianas 139 glomeruloneftte aguda, sindrome do choque téxico, bacte remia ¢ cehulite de tecidos profundos, O infsio de teatemen to indicado dentro dos primeiras 9 dias apés 0 desenval ‘meno da faringite preveniré a febre reumitica Osestreprocacosdo grupo A sao geralmente sensiveis pe nicilina, Ascefalosporinas isco &,celalexina, ceFadeoxil) ram. bem sio eficazes, porém mais dispendiosis, A eritromicina ¢ uwsada somente m pacientes que tenham seasibilidade conbe cida & penicilina, Macrolidees mais rier ist é clavieror cina. azittomicina} tem efiecia semelhante mas causam me hor dano gastrointestinal quando comparados i eritromicina ‘Nenhum esquema tinico de traramento elimina 100ades estreproccos parogénicos faringianos nos pacientes rrarados. Exames liboratoriais realizado apés 0 tn mmencladox em paciences com histéria familiar de febre ce miitics, clurante © surgimento de febre reumitica aguda ou glomerulonetrite estrepcocécica, durante o advenco de far gi eserepacdcica em comunidades sernitechadas © quando dlissemtinagao tipo " pingue-pongue” esti ocorrende em uma familia, Nestesc4s0s, 4 clindatnicina freqiientemente €eapae de climinat o microrganisme em pacientes que contin aapresentando cultura positiva aps o tratamenco com penick- Jina FEBRE ESCARLATE A febre excarlate & uma inkevgio sistémnica produzd por estreptococos l-hemolicicos do grupo A. A doenga comes como uma amigdalite estreprocécica com faringite, na qual nos clabocam urna tosinacritrapenicague tinge 195 vasos singilineas € produy erupgtes cu cas, O periodo de incubagao varia de 1 a7 dias e 0s achaclos linices significatives iniclucm Febre, enance Caracteristicas Clinicas AA febre escarlate & mais comum em criangas entre as $.¢ 12 © enantema da mucosa oral envolve as amigdalas, 2 faringe, © palao mole e a lingua (ver laringoamigdalite es tteproceicica na segao anterior). As amigdalas. 0 palaro male ea Laringe wor amigdaliana pode estar preenchila eo lado, Ei casos graves, exwudato podera cornar-se confluen te, podendo assemethar-se a diffetia (ver adiante). Podem ser enconttacias peréquias exparsas no palaco mole Durance os primeitos 2 dias, a superlicie dorsal da lingua presenta uima cobertura branes na qual apenas podem ser ‘encontradas papilas fungiformes; iso foi chamado de lingua branca moriforme (Fig. 5.4). Pelo quarto ou quince sia, desavolve-se a lingua vermetha moriferme quand a co- bberura branes descama-se e s¢ revela a superfic dorsal com papilas fungifinmes hiperplisicas Classicamente, em casos nio tratadas, a febresurgeabmup- tamente por volta do segundo dia, A temperutura do pacien te tinge pices de 39.4°C, cetornando ao normal dentro de seis dias. As ecupyes eritematosis propagam-se nos primei- nosos © ripts 1m exsudato amare160 Ines Bhcevianas fy, 5 Febre escarlate, Supeiie dorsal da tinaua exibindo uma co bovtura branta er assniaca0 com papas hngiloaiesrumerosas © av smeriadas ings branca monforme). chs escalate ¢ distinta ¢ leqientemente ceferi- qucimdara de sol cou espinha de ganso”, 1c: com colurasie normal projetany-se ata 10 2 dias € eornam se disen clissica da feb da como urna Areas puntifn wés do eritema, danda 4 pele de rronco ¢ extremvidlades nya rextura de lixa. Em contrast, 1 face exibe um eritema difuso sem zaman puneiformes. A erupyio &m de pressio e rugas cutineas, Fxstem freqiientemente lstras vermelhastraniversais, conhecidas come Kinhas de Pastia, cue correen nas rugs cataneas devid & fiagilidade eapilar nes 4 horas, A erupgio tas sons de estresse, A boca apresenta palider ciecambucal Geralmente, as exupyoes desapauecen segue-se sim peniedo de descamagio da pele, Esta descama a inicia-se na fare ao fina da primeira semana. isseminan- ddo-se pata o resto ch pele pela exceisa semana, sendo as ex rwemidodesasilkisiasa serern atingidlas, A deseamagio da fave prodluz pequenas camadas:a pele do tronco desprende-se ent lascasespessas charg. Este petfodo dedescamagio pode durar Diagnstico A cultura de secrecoes dla garganta pode ser useea para cor Fniasao do diagnostic de inkecgao estrepeacdicica, mas isto tem sido substituido por virios mérodos de detergao répidda deaniigenos especificas para estrepiococos fs-tiemoliticas de po A.A ausén ‘deve aleetaro clinica de que os escreprococos detectados po- dent representar um estado de transportador intercorrente,€ dnuteas casas de infeugio ever ser investigadas dle resposta aos antibidticos aproprindes Tratamento € Prognéstico (© weatamento da febre escathate ¢ indicado para prevenir a ppossibilidade de complicagoes, como febre reumntica ou gle- menulonefrite. \ penicilina por via oral é 0 cavameno de escalha, com a eritromicina reservada aos pacientes alérgicos, 1 penicilina. A febre¢ os sineomas mostrar aceautada me- [hora em 48 horas ands 0 inicio do Hatamenco. Com trata mento adequido, 0 prognéstico é excelente AMIGDALOLITIASE (Os amigdalalitos sioestrururas calcficadasque se desenvolvem cm criptas anvigdalianas aumentadas que sao envolvidas por bhactérias reitos onpinicos. Avealeifcagaes desenvelvem-se den- tro da massa de epitéio descamado, soro, restos de alimentos & colonia de hactérias.Ainflamnaga0 amiga reeorrente pode promover o desenvolvimento destassecrogies amigdalianns Caracteristicas Clinicas e Radiograficas A amigdalolitiese pode desenvolver-se em uma ap faisa cciria, desde eriansasa idosos, tendo os pacientes uma média de idide que se situa no inicio dos 40 anos, Homens € mui Iheces sao afetados igualmente. Estas calcificagoes podem is, clinicamnte insignificances, a cal: vatiar de lesies pequa ciffcasdes volumoeas, maiores que 14 cm de comprimento ‘Osamigdalolitos podem ser unicos ou mileiplos, send tel tados alguns casos de bilatctalidade. Muios amigdlelitos, expecialmente os menores, si0 assintomaticas. No entanto, pigdalianas abscessor uleeragies tnis ealeificagdes podem promover infeccoes recorrentes, levando dor, lormayao de: dlsfagia © halirose. Em pacientes com céleulos grandes, 0 ec1- ime clinico costuma revelar massa submucosa, amarela € dura tua annigdala afecacs, En pacientes snsis iosos, osamigaals lices podem ser aspirados, produsindo significativas compli agoes puulmonares secunchiria, Em alguntas ocasioes, 0 ami ak pode ser descobexto cin tad adiapaca superposea na porgio média de rae ascendente da mancibola Fig, 5.5). Diagnostico Um diagndstico foreemente presuntivo pode ser feito pela combinagio dos axpectosclinicos e radiograficns. O diagnos Fig, §.5 Amigdatito. Grupos de rdlopacidades (seta) na porgae més ‘ada ramo escendente da ranula, (Cortesie do DY) Cramer.)tico definitiv pode ser confirmado pela demonsiragio de caleulo na remogan dda amg aferada, Tratamento e Progndstico (Os caleulos superficiais podem ser emucleados; o8 amigdals Tinos mais profunlos requstem excisao da amigdala afetida Cleulos amigdalinees localizadas na peofundidade, quando descobertos incidentalmente durante avaliagao de racliogsa fia panorimica, peralmente nio sao uratados, « menus que estejam assaciadns a hiperplisia amigdaliana significativa ou 4 sncomas clinicos. DIFTERIA A difteria & uma infeogio ameagadora a vida, produeida pelo Cormebacterium diphtheriae. N doenga foi descrca pela p ncira ver em 1826, €0 C. diphtheriae (rambém chamado de bracilo de Klebs- Lifer foi descoberto inicialmente por Klebs tm 1883 ¢ iolado em cultuca pura por Laffler emt L884. A especie humana &a tinico hospedeire e a infecgao & adquiti- da pelo contato com uma pessoa infectada ou portadora, A bactéria produz uma exoroxina leral, que causa necrose tev lua, dese modo fornecende nutrientes para um crescimnen toadicional, levando a disseminacao periférica. No enranto, cz estd disponivel desde 1913, sendo a imunizagio difindida na America de Norte desde 1922. Naprimeira edigio deste livro, Foi declarad quea difteria foiinch principalmente porinteresses hisicon, porque ‘9 mundo estava no limiar di virtual erradicacio desea ink ‘io nos pubes em desenvolvimento, Encrecanto, uma recen: teepidemia na Ruissia revela qui rapidamente tais avangos poxdem ser evertidos na auséncia de vim programa efetivo de Jimunizagao, Aepidemia comesou em Moscou e estendeuse até envolver toilos os mais recentes estados independents da antiga Uniao Sovietica. Durante esta eclosio, mais de 150.000 ‘casos Foran relatados, com aproximadamente 4.500 tnortes. Esea tiniea epidemia represeniou mais de 90% de todos ox «casos relatados entre 1990 ¢ (995, 0 processo foi finalmemte conurolado pela administra, de vacinas enn tacks as tian sas, adoleseentes e adultos (independentemente de historicos de imunizagoes) ‘Alem dessa epidenia, a infecyio pode acometer pessoas Jmunodeprimicas ou que nao foram tratadas corretamente ou (que nao receeram injegoes de reforgo como & necessaro. Anda sio relatados surtos isolados cr populagées urbanay pobres¢ populagdesamericanas nativas da Amética do Norte Caracteristicas Clinicas Os sinaise sintomas da difteriasurgern em La 5 dias aps a exposigio uo mictoiganisme. Os sincomas sistemicas inick- icluem febre bs a, cefaldia, mal-estar, anorexia, dor ros, ocortem gradalmente, podendo ser Fmbora as reas cutaneats pessam ser envolvidas por lesies, a infecsao ateta predominantemente as superficies 16 mucosas, podenclo prodtuzirexsudates nas repibes nasal, ami dlaliana, furingiana, laringotiaqueal, conjuntival ou genital. O envolvimento da cavidade nasal freqitentemente & acompa nnhado por prolongada secreyio muedide ou hemorrdgica, O slalas como uma mania branco-amarelada, fina, que se &- ppessa para format uma coberaura aderente acinzencaca, Com 6 tempo, 4 membrana pode desenvolver manchas de necrese verdes on negras. O cpitelio superficial é uma porgao integra este exsunlato, as centativas de remogio sio difices, poden «lo resultar em sangramento, A cobertura pode continuat, envolvendo todo © palato mole, dvula, laringe ou tragueia, resuliando er respi sido relarada perfuuragio palaral Dararite a recente epidemia russa, foram wehuuados paci- eentes com lesdes isoladas na cavidade oral, Nestes packentes Areas dispersas de necrose foram enconseackts na mucosa bu tal, Libio superior e inferior, palate duro © mole, ou lingua Estas localizagi mais dificil Aseverichideds infeeyao corrclaciona-se con 4 dissenainna- 440 pela membrana diftérica, A obstrugao local das vias 1s pode ser letal. O envalvimenta das amigdalas le linfadenopatia cervical significativa, frequentemente associ- wa a un aumento edematoso do pescogo, conhecide come pewora de tourn. A paralisia relacionada cam a toxina pode aferar os nervos oculomotor, facial, faringiano, diatragmat eo miisculos intercostais. A paralisia do palato mole pode levar' vegurpitagio nasal durante a deglurigao. O envolvimen- to oral enasil tem sido relacado com disseminador part a pele adjacente de face e dos labios, wos edificil, Razamente tem (0 arab fzem com que o diagndsticn sia Emibora a hacreremia seja rama, ay roxinas circulantes po: lem resulrar em complicacoes sistémicas, As complicagh vistas com mois regen wocatdite¢ as dificldad neurologicas, descobertas getalmente em pacientes com dif teria nasofaringiana grave, A mniocadive pode apresentar-se camo traquicaa progressiva e disp tia cardfaca congestiva aguda, Ean pacientes com elfteria gra ve, as neutopatias néo sio incomuins, sendo a paralisia pala tala manifestagio mais comumente vista. Pode veorrer. tam bem, uma polincurite periférica semelhante a sindrome de Guillain- Barve. Diagnéstico Embora a apresentaca clinica possa set caracteristica em ca sos graves, em todas ts acorténcias deve-se procurar a confit tmagio labotaiorial, O espsécime para cultura devecs ser obti- do sob a membrana diftérica, se possvel, ou a partie da si- perficie membranosa; C) material para cultura também deve- raiser obtide da mucosa nasal. Tratamento ¢ Prognéstico ‘O rratamenio do paciente com difteria deverd seriniciade 100 momento do diagnéstico cl devendo seradiado ace aque os resultados da cultura sejam recebidos, Deve se adi162 Infegses Bactevionas hiscrar antivoxia em combinagao con antibidticns para pre: venirs produgioadicional de toxinas, objetivando interrom: yer nfeegvo local © para prevenir a ransmissio. Podem ser usadas eritomicing, penicilina procaina, ou penic dovenosas (IV), Apés quatro dias de antibioticoterapia, a maiaria dos pacientes nao apresenta mais infeccio, porém alguns poxtean cecer microrgenismos vivos. O pociente nto € considerade curado até que sejam obcides 3 espécimes con. secutives de cultara negatives. Ames do desenvolvimento daantivoxina, o indice de mor talicade chegava a 50%, geralmence devido a complicagées candiacas € neurplogicas. O fndice atual de mortilidade é menor do que 59%, mas © resultado € imprevisive, SIFILIS (LUES) + 6 uma infecedo cronies com diseribuigae mundial pelo. Freponem pallidum, O microrganismo é extre mamence vulherivel ao meio seco: portante, os modes pei mirios de transmissio sio 9 eontaco sexual ou da mde para @ feto, Ainda que o risco de infecgio por transfuste de singe seja insignificante por causa da realizagao de testes sorokigi- cos dos doudores, a contaminagao por exposigio ao sungiue infectado & tearicamente possivel porque 6 microrganistma pode sobreviver acima de 5 dias em sanpue relrigerado, ‘Apps © advento da penicilina nos anos 40, a incidéncia da ine para uum ponto baixoem 1956: des- dleaquela epoca, a taxa de infeceao tem apreseatage cicios com picosalremmacos em um period de 10 anes. No geval hi uma fendncia para oma incidéncia maior. A Organizagio Mundial dda Suide estimon em aproximadamente 12: milhioes de novos cavos de sflis em adultes em todo mundo em 1995. A preva- Jencia ca infecgao € de 50-4 100 veres mac alea nox Estados Unidas quande comparada com outs palses industrislizados. ‘Accusa prima para o recente aumento do nimero de ea sos pareceestar elaiomado a0 abuso decocaina ¢ crac trac dle drogas ilegais por sexo. Ainda que os dads vasiem de ano, pparaane, ut aumesitosignificativoe prolongado da prevaléncia foj enventeado em afisamericanos. No passdo, havia uma predominincia da doenga no sexo masculnio que se aproximava dde3,5:1 nos gists de alguns periodes. Recentemente,a pro iherescaiv para aproximnadamente 11 senddo mais provavelmente pela elevagao das rasas de sifilis entre ina € sifilis declinow lena poccioentre homense 4as nulls cnvelvidas em prostinuigio relacionada & co ‘rack Bste aumento deincidéncia nas mulheres result basic mente no aumento de outro problerna, a siiis congenita, Fm pacientes com siflis, a infexsto sofre uma evelugio caracroristiea que prosee dasicamente por 3 escigios. Um paciente sifiitico é altamente contaminante apenas durante 2s primncitas duas fase. mas raullctesgravichs também podem twansmitie a infecraa duranre a fase larente. A transmissio matemna durante os primeitos dois estigios da intecra0 quase sempce routs em aborco, parton natimortos, ou uma crian 1 com malformages eongenitax, Quant te a gesticao a mae tera infecgao, menor a chance de infec- «ao fetal infeesa0 do feto pode acorrer em qualquer época dda gestagao, mas os estigmas nao comesam a se desenvolver até o quarto més de geseagio. As alreragéer elinieas decorren- res ds infocgao fetal sao conhecidas como siflis congénita Por causa da sostalidade © morbidade associadas esta in Feegio, érecomenchido que toda roulhes peivida seja subm tid exame para sifilis logo no inicio do periodo gestacional Lesdes ors sifiliticas sto incoruns, mas podem ocorrer em qualquer estagio. Muitas das alteragies si0 secundirias A endoarterite obliterante, «jue ocorte mas areas de infeccao, Caracteristicas Clinicas Sifilis primevia, A sills primivia é caraeterizada pelo eancra qe se desenvelve no local da inoculagin do mictor- ganismo, tornanclo-se clinicamente evidente entre 3€90 dias pds exposigio inicial. Embor vistas miltiplis lesdes, a maioria cos cancros sao solitirios, A genitilia exteina eo Anus sio ay repides ais Comutss © 04 ‘tea afetada principia uma lesie papular, que desenvolve uma uuleeragan central. Menos de 2% dos caneros ecorrem em toutras localizagbes, masa cavidacle onal €a focal comurn apes regio genital. As lesOes orais st0 comumente nos labios, mas otteas regides inckict plato, gengiva eamigdalas (Fig, 9.6). lesao onal surge come luma uleeragie indolor ou, rarsmence, come uma prolifer 540 vascular semdhantea um granuloma piogénicn. A linto- adenopatia regional, que ¢ bilateral, €enconacada na mvvioria ddos pacientes Neste period, 0 mictorganisme esta sendo dlisseminado sistemacicamente par meio dos vasos lintaticas preparando o palco para fuarura progressao, Se nie watacka, a leséo inicial cicarriza dentro de 3 a 8 semana Sifitis secundaria. © estigio sepuince é conhecilo como sifilis sccundiiria (disserninacia) e € descaberta clivica entce 4-€ 10 secnanas apis a infeegio inieial, As le arias da sifilis podem surgir ances quc a lesto peimariatenba sido completarnenie resolvidha, Durante 0 period da sifilis secundaria geralmente di-se o aparecimenco de sintomassis- temicas, Os mais comuns sto 2 Infoadenopatia indolor, dor ‘ocasionalmente possam ser Fig $6 Canera de sf primaria, Uceragae a superficie dorsal dan (guano ada ecjuorda, (De Neue BY, Damm DD, White OC: Caer ats Static oral pathology, 2-64, Pilldetphis, 1999, las & Wins9) 9.7 Sis secundaria. rupees entematosasda sls securdiia ae tari as palma das maos. (Cores do Dr, Jahn Maze ) de garganta, mal-estar, dor de cabeg dlozes muisculo-esquclicas, Um i ‘¢a0 cutinea maculopapular, difusa e indolor, que é dissemi tuada, podndo avingir as dacs plantar ¢ palmar (Fig. 5.7), A crupgdo carubém pode envolver a cavidade oral e perda de peso, febre e i consistente€ usa rap {reas maculopapulares vermelhas. Ainda que a erupgio pos su deixar cicairizes e hipet ou hipopigmentacao, ela regenera sem dlelsar magcas na yasta maioria dos pacientes Além disco, de mado geval 30% clos pacientes apresentam areas Focais de exocitose intensa e espongiose da mucosa otal, levando a zonas de mucosa semyivel c esbranquigada, conbe- rida como placas mucosas (Fig, 5.8). Subseqitentemente,, pode ocorrernecrese do epitélio superficial, evande a desea Imagio da pele € 3 exposigéo do tecido conjuntivo subjacente cruento, Isto pode acontecer em qualquer superficie muco- sa, mas ocorte mais comumente na lingua, labios, miscosa butcal e palo. Ocasionalmence lees papilares que lembram, papilomas viriticos podem surgir durante esce periodo-esio conhecidas como conditoma lata, Er contraste com © cane cro iolado encontrado ne primeito estigio, estes miliplas Fig, $8 Placa mucosa da sflls eecundiria. Zena esbranvqugadi cei teeta osacitoes opie « esponghose da mucosa do ible fear. (Cor tesla do Dr. Pete Edmonds) Infos Bacterianas NOS sao ipicas da stfils secuncltra. A resolugio esponcanea ocor- menteenere 4 e 12 semanas, entretnte, pode ocorrer 1 reincidéncia durante o ano seguine En algumas situagdes, especialmente em presenga de sis tema imunologico comprometide, a sflis secundaria pode apresentar uma Forma agressiva ¢ disseminada canheciea como Iues maligna. Esca farma apresenta sintomas prodré micos de febre, dor de cabega en 0 de-nleera que saemalmeate envolvem a face ¢ couro cabeluclo, Lesdes orais esa presentes er mais, de 30%) dos pacientes afetados. Mal estar, dare arcralgia s30 neontrados ocasionalmente. Varios cases de sis maligna wunodetici algia, seguidos pela fora «mn sido vistos em pacientes comm sindrome de cia adquitida (AIDS) (vee Cap. 7), cesta posbildade deve ser consieraca qaanda pacientes infeceados pela HIV apre~ seman uleerage a pele € na mucost ora Sifilis torciaria. pbs 0 segundo estigio, os pacientes entrar em am perieda assintomsrico, livres de lesaes e sin vomas, conhecido como sfiis latente. Fste pericxt ce Laten- 1 pode durar de um a tinta anos; entée, fem aprexiniads mente 30% dos pacientes) desenvolve-se « tetcsira estigio, «que € conhecido como sii tercidria, O rerceino estagio cia sf compreende o period mais gaave de codas as corp rificativarnente cages. O sisterna vascular pode ser aketado si pelos efeitos da arterite previa, Podem ocatrer ancurisma dla aorta ascenceme, hipertofia venuicular esquetda, falencia tral pode levar a tabes denials, psicose, élemencia, paresia € morte. Menos significativos, poréin nua caracteristicas so, os foeos cisseminados de inflamagdes granulomatosas, que podem atingira pele, maces, recidos moles, osses e otgacs incernes. O local ative da inflamnago granulomatons, come ido como goma, aparece como tuna lesio endurecida, no~ dlular ou nleerada, que pode prodiizir destrnicao recital ex tensa. Lesées incra-orais usualmente aletam o palace © lin gua, Quando o palato & at nga. a ulceragio frequientemen- Aecavidade nasal (Fig, nvalvida difusamtente por goma & te 0 perfirra por compleio em dires 5.9). Alingua pode estar ig, 5.9 Sifts terciria, Perturagso do palato duro. (Cortesa do Or George Bezin)|Hod afeyes Bacrevianas Fig. 6.10 Glossite atrotica da sills terdrla. Supericiedersatea tngua rmostande perds ca pupils filrmes edreas de atria epitelae hiper trae (Caresa da Dr Rae | Corll) aparece aumentada, lobulada e com forma inregulas, A for nus lobulida ¢ chirmada glossite intersticial c € considerada neues da nnuseulaeura li como resultante da con alapas a cicattizagao das gomas, A atrofia difust ¢ a perda das papilas, wluzem un coneligio chanada glossite (Fig, 5.10), Anteriormente, esta forma de glassite ate fica era considerada pré-cancerosa, mas diversas publicacoes mais recentes questionam este conce Sifilis congénita. Kin 1858, Sir Jonathan Hutchinson escrevew as alteragdes eciconttadas na sfilis congé fini as seguin md. wcias como triade de Hutchinson Denies de Hutchinson 3 caracteristicas diagnésticas parog + Querative ocular intersticial 4 Suidez provocad pelocomprometinento dooitavn par Como em muitas trices diagnosticadas, poucas pacien es apresentam todas a tn A infecyao altera 4 formayio dos intisivos (ineisives de Hutchinson) © dos molares posteriores (molares em amo- ra, molares de Fournier, molares de Moon). Os incisi vosde Huichinson apresentam largura mesiouistal maior no, ergo médio da coroa, O rergo incisal afunla-se em diresao 4 bord incisal, resultando em dentes que embram a parte an vadetina chavede feada (Fig. 5.11). borda incisal freqtien mente apresenta uma chanfradura centeal hipoplisica. Qs ences em amora afunilam-se em direcao a superficie oclu- sal, con uma superficie constritiva afiada, A anavornia oclu- é anormal, havendo numerosas projegdes globulares de sorganizadhs que se assemelham a superficie de uma amora (Fig. 5.12, LU Fig. 5.1] Imalsivos de Hutchinson da sifils congentia, Denies que ‘osttam coroas eslratacis na dieqao das Lords ina (De Halstead CL Blass GC, Priam A, Caer RE Phydoveerin ofthe deta pant Stina, 1989, Monty. Fig) 5.12 Molarem amora dasifits congénita, Molar sisesor Ttonclo a sapercle ela eam projegoes globules, A quetatite ncersticial dos olhos no esed presente an nas cimento, mas desenvolve-se entieas idades de 5 € 25 anos. O lho afecado apresenca uma superficie cérnea opacificata, com aconseqiiente perda de visio, Alin da triade de Hutchinson, nunierosas outras ateragées podem ser viseas. © Quadro 5, ddelineia as taxas de prevalencia de estigmas da sifilis congent tu ein um grupo de pacientes afecados. Caracteristicas opatolégicas © quado histoparolagico das lesdes bucais de um paciente sifilicico nao é especifico. Durance os dois primeizos est ‘pada € semelhance. Nas lesGes prinirias, a superficie epi: telial éulcerada e pode serulcerada ou hiperplisica fase. lamina propria subjacente pode mostear i no mieto de cana 2 segunda aumento reagio inflamat6ria crénica.O infiltrado é predlominantemen: ce composto par linfocitos e célulay plasmaticas, ¢ freque Cemente apresenta um padide perivascular (Fig, 5.13). EurQuadro 5.1 Bivignas da Siitis Congénita DA NOMERO DE EONGENITAY TACIINTES —®AFETADOS ont 235 endo ca moa 2a qa 27 Poa haa 199, ma renames 136 ena re deichnven 71 a -_Shalderigourenat or sot Regen lar 70 258 eintestical 4 ea le 9 dese! u 4 dares eco a 3 33 _ Bsc ec 2 a7 atatse de Cato! i 03 bora apresenga de celula plasmiticas no interiord infiteade is na pele, sa presenga em ineas de uleeragao oral é ce : : striamente significado diagndstico. © uso de teenicas espec- sisee impeegnagio por prata, como ascolotayies de Starry on de Steiner, geralmente mostra microrganismias do tipoespiroguctas lispersos, lembrando saca-rolhas (Fig. 5.14). Aléinlisso, « microrganismo pode ser detectado nos tecidos arravés do teste para Wari ‘acicorpos pa luorescéncia diteta AslesGes Lerchias orais caractetiscicamente apresenitarn st perfec ulecrads rifética, © infilrrado io 1, com hiperphsia preude-epitelionatoss pe lamatorio subjacente comumente demodstia focus de inflamagio granulomatosa, cum colegGex bhem circunscritas de histidcieas © células gigantes mulinu- Fig, 5,12 Sis primsra,tlitracs inflamaténe crdnico perivascular de ‘elas pisnsticas © trv fos, (Cortesie da Cx. Jot Metcall) 105 Ines aciriaas iis primaria Impregnacay com prata exibindo sunerosos nassemehanites 3 aca rel, cleaas. Mesino com coloragbes especai,€ iil a eviden- 2 respostainflamaehri sejauma reagio mune em ver de uma resposia dtcta ao 1, pallid Diagnostico © dingnéstivo de siflis € melhor eontirmado pela presenga de microrganiseios espiralados ao exame em campo eset de um esfiegago do exsucaro de uma lesao ariva. Resukcados, falso- positive semelbanga mocfoligica dos hahitantes dacavidaule bucal, tas, comma T. mnicrodensivan, T. macradentiom © T. mucosurn, § existéncia de microrganismes no esfi. » possiveis na cavidade bucal por causa da biopsiado devera ser confirma pelo sn de rests de imu Vii testes sorolégicos ndo-especificose sm aka sersibil ‘lade estio disponivers para a sflis. Nestes, incluimosa Pesqut sa Laboratorial de Doengas Venéreas (VORL) « « reagic plas imiciea rapida (RPR). Apos as primeiras 3 semanas de inleccio, ‘resultado dos testes sio Fortemente positives durante todas 0s primeiros dois cstigios. Apés o desenvolvimento da laéncia, a soropositividade geralmente dectesce como passar do tempo. ‘estes soroldgicos especificos ¢ altamente sensiveis para a siflis eumbémn estao disponivels, Estes compreendem « absor io de anticorpos treponémicos fluorescetites (EUA-ABS) € censaios de micto-hemaghutinagao do 7: patidan(MUA-T?. Estes testes rornant-se positivos no momento do desenyolv mento das primeiras lesdes de sfilis primiria e contimiam positivos durante toda vida, Esta positividade persistente 40 Jongo do tempo limita sua ucilidade no diagedstico de ura seqiinda incidéncia da infecgio. Noseasos de suspeita de rein= fec¢ao, portanto, os microrganismos devem ser entificados nig interior do wide ou do exiudaco Tratamento e Prognéstico © watamenco parasitic necessita de uma avaliagao indivi dale de uma aborcagem terapeutica indivielualizada. O cea166 dnjecdes Bacerianas tamenio de escolhs €a penicilina, O planejamento da dose e dle sua administrag2o varia de acorde com o estigio da doen 41,0 grau de envolvimenco neurolégica ¢ o estado imunols: 1:60 do paciente, A maioria das pacientesobtém a cura cit «ca com penicilina, mas deve ser kembrada que oT. pallidtone pode escapar dos efeitos letais do antibiérico quando 0 ai ‘organism esta localizado no interior dos confias do nédu- lo linkitico ou no sigema nervoso central, Portanto, a ancibi- doricoterapia centes com envelvimento neuralégicn, mas pode apenas cle- ter as apreseriuagés clinicas ela infeceao, Pacientes com imu. hodepressio, come aqueles cam AIDS, pode no respon- «ler apropriadamente ao regime antibidrico padrio, ¢ nume~ rosos rehaeos ém documenado uma eontinuayao pata neu to aparentemente aproprindo de dose tinica. Fritromicina ou ettacicling ste adminiseradas a pacientes alérgivos a penicilina 9 Sempre resulta em una cura total em pact rasslilis apesar do reacam GONORREIA A gonorréia, uma docnga sessalmentecransmissivel produ rida pela Neiseria eonnrrbocae, cepresenta a infeegio bacteti ua may Conmmente relatada nos Estados Unidas. A doen E cpidemica, especialmente er noes de pessons sto inleetadac a eada ano, Ainda que a prevalencia da gonorreia esteja em declinio desde a pico de L975, taxa nos Estados Unidos permancee a ata alta de todos os paises i duscralizados. 4 ineidéncia da gonorréia entre 198) « (996 nou em 71.365 entretante, certos sepmenitas da popu- lagao permanecem en al riseo, Os grupos que apresenust tum aumento de prevaléncia da infecea0 sao aqueles com ba xo nivel socinecondmico ou educacional, ustsrios de drogas injeciveis, provetatas, homens hornossexuais e milicares. as unbanigs, © a de Caracteristicas Clinicas Ainfeegio édisseminad por conraro sexual, ea maiewia das lesGes oorrem ern areas fenitais. \ infeoga0 indireca € rara porque @ microrganismo é sensivel ao ambiente seco € ni9 Conseqite penetsar em epitdio escamose estraieade intae- 1, O perfaa de incubagao € normalmente, de 2 4 5 dias As areas afetadas freqiienn nificativamente purulentas, mas aproximadamente 10° homens e acima de 50% das mulheres que concraem gonor- Nos homens, local mais fheqilente de infeegia é a ure- tra, resultando em secreges purulentas e distira, As localiza site apresentam sectegdes sig- % dos ay menos comuny sik as seibes anortetal e ba ringlana. O cérvice utering ée sitio primirio de envol te nay mulheres, © as qucixas printeipals sto aumento da se= regio vaginal, sangramento entre as wrenstauagoes, arden gemitale disiria, Os mictorganismas podem ascender envol- vendo 0 dtezo © os tubos ovarian, levando & mais impor tante complicasio da genoreeia nas mulheres — a doenga inflamatsria pélviea (DIP). Os sincomas da DUD incucm climbrase sa que podem ser significa yecamento anor ‘vos ou diseretos. As complicagies rardias da DIP inchsem a get ect6pica ou a infertlidade causada por obsirugae tubivia Favre 0,5% € 3,0% dos pacientes eam gonornéia nao tea tds reraa infecgpes gonacdcicas disseminadas por bactere- mia sistémiea. Os sinais de dissemiinagio mais commun sia inialgia, arvealgia, poliarrite e dermatice. Ban 75% dos pack snes com doenca disseminada, desenvolve-se uma erupgto de pele caracceristica. As lexdes dermatolgicas consistem em ppipuls e pristihis disereras que freqienemente apreseneara lim componente heniorrigico e que ovortern primasiamente nas extremidades. As lesoes secunditias m saas pela septicemia ponacécica compeeendem febre.endo- aidite, pericardite, meningive e lesdes ahr mucosa oa, do palaco mole ¢ orofa ulcers aftosas, Aproximadamente 20% doy pacientes vom gonouré ges que sio semelhante nenio da regis orufaringiana, Septice mia gonocdcica, heijos e cunilingua podem transtuitir 0 mie ronganismno pasa estas regides, mas a maioria dos cases de gonotréia nesta regio parceem ser um resultado de felasio, Por esse motive, a maioria doy casos tem sido selatada em tnutheres ou homossexuais masculines. A repiio mais comurn deenvolvimenco eral Ea faringiana juntaniente com as.amig- dalas e ivula. Dor de gang freqitentemiente ¢ acompanhacla por eritema orofaringiano dlifiso « na co, Asamig¢hiliy stingidas denioustiam curacteristicamente edema e etitema, geralmen las puntiformes disseminadas, Raramente ha relatos de lesoes ra porgio ancerior da cavidade oral, eomas drcay de iniecgai0 ta que varia de discrota a severa com plist ipresenrando-se eritematosas, pustulares, crasivas, ou ulcers das. Podem estar presences lin ulenopatias submandibular Durance o naicimetita, pode deorrer infeogi6 do alk da crianga, proveniente de mae inlectada que pode ser sine matiea. Fsta infecgio € chamada aftalmia neonatal: g écica € pode causar cegucita rapidamente, Diagnostico Para confiemar o diagndstico, pode ser usadla uma colorayiio de Gram do maierial parulenso para identificasan de dipio coves gram-negativos no interior dos neutrofilos. A contir magio do diagndstico ¢ feta por intermédio de cultura cts: res de fermentagio de agiicar ou por fluorescente positive reste de anticorpo Tratamento e Prognostico Pacientes com gonorréia coremo risco deadquitivein doen 6618 sexualmente transmissiveis adicionais, mais eomamence por Chiainsdia srachomatis. O isolamento de Chlanidia & pendioso etendea rerardar o raramenco. A abordagenn de melhor custo-beneficio € 6 co-tratamento de todos 08 C2808 le goniorréia por possivel associagio com infecgao clamidia tha; oesquema peeferido é cefeeiaxona e doxicidlina, Em pac. eines alergicos a cefalosporinas, € usada a espectinomicinaemver da cefiriaxona, O reexame é recomendado 1 a2 meses apés © tratameneo A causa mais comuni de falha no irate nientoé: exposigio a parceirosinfevendos, qe fresientem te sto assinromaticos; portanto, € recomendado o exame € tratamento de todos o parcciros sextnis eezeres. A profile xiaoftilmica comeritromicina, rerraciclina ou nitrate de prata € aplicada nos olhos dos cecém-nascidos para prevenit a ocor~ réncia de ofalmia gonocécies neonatal TUBERCULOSE Atuberculose é ums docng: infecciosa crénica, causada pelo, ‘Mbcobcreriam aberdois No mundo tacit. nls de 3milhies de martes por ano, Nox Fstados Unidas, a doen: te esi em declinio desde o século XIX, especialmente a par fir da introduyao de ancibisticus eicazey na cada de 1940. © declinio cessou abruptamente no comego des anes 1980 ¢ ppatece cet sido causalo pela combinacao de diversos farores Aepidemia de FLY, o aumenta da imigragao de pessoas de paises com tuberculase endémica, a ransmissao de eubercu de pessoas sa infectadas, com 8 milhies de novos.casos n condigies de vida insalubres ou em sistemas sani 1s deficientes © um declinio na infra-estrurura de side pii- blica tém sido implicasies em seu revente vesurginento, maioria das infecgdes & resultado da disseminagio direta de essa a pessoa, atraves de aerossois emitides por um pacien Doengas micobacterianas nio-euberculosss podem ocor reta partir de uma variedade de mictorganismes. Antes do, teste tuberculinico nos rebanbos leteites, surgi muitos 20s partir do consumo de leite infectado com Myeobact ‘un boets. Com exeegao dos indiviauos infectados pelo HIV, a taioria dos casos da deca micabacieriana nie-tuberce losa surge como linfadenine cervical crim ively em outres aspectos. Em pacientes com FLY (yer Cap, 7), Mycobacterium avium-intvacllulare€ uma causa eomam, de infecgdes oportunistas ‘Ninfccyao deve ser dtinguicks da docaga ativa, A tuber- eulose primaria acorte em pessoas nie expostas 66 fganismo previamente e quse sempreenyalveos pulmaes. Os Inicronganismos produzen, iniciakmente, uma teagto infla- matéria ndo-especifica, crbnica, Na roaioria dos individuos, auinfecean priméria resulta apenas em um nddulo localizaclo,, Abrocalcificido, sittado no local inicial de eavolvimento, No, encanto, microiganismies vives podem estar presemtes nesces néiulos € permanecer latentes por muitos anes. Apenas cerca de 5% 10% dos pacientes com tuberculose progridem de inleesao para doenga ativa, € um estado de imunossupressia coexistente ¢ Heqfientemente o responsive Em raras sietagoes, a tuberculose ativa pode decorrer dineta- mente de uma infeegio primiria, No entanio. doenga ativa ccosiuma desenvolver-se em fase mais tarelia da vida, partir dla reativagao do microrganismo em uma pessoa previamen- te infecrada, Tal reativagio ¢ caracteristicamente associada a0 comprometim tema de velesa do hospedeiro. s do chamnada de cuberculose secundaria, Pode ocorrer disse fem criangas sau no de Infiegies Bactrianas—\67 rminagao clifusa arraves co sistema vascular, que tem sido cha mada de tubereufose miliar. 4 cuberculose secundiia est4 freqtientemente associada 3 idade avangada, & pobreza © a condicoes de vide moradia precarias. A AIDS representa unt dloy mais fortes fatores ee risco conhecidos paca progressay dla doenga a partic de infecgio, A prevaléneia de tuberculose ativa em pacientes com AIDS € aproximadamente 100 veres, maior de que o doeumentade na populagio ern geral Caracteristicas Clinicas ¢ Radiograficas A tubetculbse priméria &ustalmente assintomitica. Oeasi nalimente, podem ecorrer febre ¢ eFusio pleural Classicamente, as les6es da cuberculose secundaria esto localizadas no ‘picedo pula, mas podem prepagar-se para muitos sitios diferences por material infectado expeciorathy ou através dos saios sungiiincor e linkiticos. C mente, os pacientes apresentant febre barea, makestar, no~ rexia, petda de peso e sudorese nocurna, Coin a progressan dla fixe pulmonar, desenvolve-se tse produtiva, frquicae mente com hemoptise out dor torscics. Aruberculose propees- sit pode leyara unua sindrome desgasiante qu, no pastd, cra chamada consumagio, porque parceia que 0 corpo de paciente estava sendo consumido ou destruido, A tuberculose extrapulmonar é encontrads e representa um aumento propercional dos casos aeualmsate pacienrescom AIDS, mais de 50% apresentario ‘monates, Qualquer sistema arganico pode ser atingilo, incl ido sienna linfitien, pel, sitema esquelétive, sistema nerve so central, sins ¢ rita gastoiocestinal O envalyimento da pele pple ocorrer sendo chamado de hipus vulgar Nao sio raies 05 envolvimentos de cabesa € peseoye. As _gidesextrapulmonares mais conmns nacahesa ep osnddulos linfivices cervieais, epnidos pela laringe e onvide nnosticados, Een es extra ga so medio, Regides muito menos comuns sio cavidade nasal nasofaringe, cavidade oral, glindula parorida, esotazo € co- Jana vertebral Les6es orsis de tuberculose sto incomuns, com a riaioria dos casos surgindo como uma illeera crénica ¢ indolor. Me leucoplisieas nodulares, geanulaes, ou (raramente) firms A maior parte das lesoes representam infeceau secundiria & Ie- sao pulmonar inivial, Nao ests caro se elasevolucin da dove minacio hematagénica ou por exposigao & sec comtaminada. A prevaléncia documentada das lesoes orais, dlinicamente evidentes varia de 0.5% a L 54%, Emtrecanto, urn estuclo de autépsias revelou uma prevalencia pridsima a 2% quando 2s linguas daqueles infectados foram examinadas inte. A descobec ative como um resultado da investigagio de leées orsis eo resmas ago €connum, Tuberculose oral primiria sem que haja envolvimento pulmonar € rara (Gunso pssevee ass ter Cv edo ria usual/mente envolvem a gengiva 0 sulco mucolbucal eire- as de inilamasao adjaventes a aentes ou em locainde exodon dle uberculose pulmonar riaspas lesies hucaissecunditias esea prioritariamente nalin. ua, no palato e nos labios (Figs. 5.15 5.16). Aslesoes ora,LOR fees Baceriana 5.8.15 Tubereulse, Ucerac3o cronica ca mucosa na superficie ven tra dating, no lico dee (Reimprossn com pormisio da Ainerican Dental Arsocation ) Fig 5.17 Tubercuse. Aumento de runverosos n6dulos tna cat. (Certesa de Dr Ceorge Bla pimtias geralmente esto associadas a0 aumento regional: zado das linfonodos, A osteomielite tubesculosa cem sido relatada nos tasilares e apasece camo ‘teas radiocransparen tes maldefinidas, Infeccies micobacterianas nito-cubrculosis oriundas de leiee contaminado sio de curso rare no mundo industrisliza- do por causa da pasteurizagao do leite e da ripida eliminagao das vaca infectachis. Oconsamo de leite contaminade rest escrofula, A cscroful apresenta aumento do tecido linibice raem um forma de Fig S16 Tuberculose. Area de grarulacio e ulceracio do eberdo ave fo De tran Bicher ) ‘lar inferior © asoatho da bea. (Coe Tubercaiose fistul submandibularsecundaa ao {ions cena crofuringiano © nédulos inkaticas cervicais (Fig. 5.17). Deve «em quando 08 nédulos asingidos poder desenvolver necrose cueos: ¢ formar numerosis fistulas atraves da pele supra ceente (Fig. 5.18), Alem disso, areas de envolvimencs nodular podem aparecer radiogt talificados (Fig. 9.19). O envolyimenco puln um em pacientes com esctifula Caracteristicas Histopatologicas A reagio de hipersensibilidade mediada por células€ respon sivel pela apresentacio histopatoldica clissca da tubercule se. Areas de infeegio demonst do colegtes circunscritas de histiicices epielisides, lin a farmagio de granulomas cits e clas pigantes rmullinucleads, fequentemente comm nnectose eascusa central (Fig. 5.20). Frm uma pessoa com tu berculose, um geannloma destes ¢ chamado tubéreulo, Co: Joracoes especiais, como a de Zichl-Neelen, ou outras colo ragGcs deidborresistentes sio utilizadas para evidenciagio do » (Fig. 9.21), Por causa ictorganismos no interiordos tecids, as colotagdies especi da relativa escasser dos micronFig, 5.19 Tuberculose. Multiples infonchs cervicas caketicados Fig. 9.20 Teberculose. apresenracao Ntopatatociea da mesma esa0 fscrana Hg 9-16, Nios de Hsien est mastutados com cok sgoones multicleodis em teas de necse ais demonsiram com sucesso o microrganisme em apenas 27M 64M dos casos. Porcanco, uni resultado negative ne liming completamente a possibilidade de cuberculose, Diagnéstico Cetea de 2.4 meses apés 4 expasigio inicial, hi o desenvelvi ‘mento ce uma ceacao ie hipersensibilidade ans antigens da tuberculose. Fsta reagto é medida por celulas ¢ € a hase parao feste tuberculineo cutines (Mantoux ou PPD). Ocarre posit vidade em mais de 80M) nas mages em desenvolvimento: ape ras 5% a 108% da popalagao dos Estados Unidos € posit Um teste rubereulinice postivo indica exposigio 20 microrga iso © 10 diferencia a infeccie da doenga ativa, Um veste ‘uberculinico negative nao afasta completamente a possbilid de de uberculose. As reagdesfalso-positivastém sido documen, ‘alas em pacientes mais idosos e imunodeprinudos e quande.o sancigeno foi colocaciointradermicamence. As eaxas gaitivo podem chegar a 664 em pacientes com AIDS. (O diagnostico da doenga ativa deve ser confirmada pela colorayao especial para o mictorganismo e por culiura de te= Infesoes Bacterianas Fo, 5.21 Tuberculose. Colbraci scide-resstente do espécire descito hia Fig, 5.20 esbina iglomersloscispersos ds micraqanmos mica Dhacterano ido infectado-ou de seerecao nasal, Mesto se detecrads por colorages especiais, a identificagio do miciorganisme em cultura é indicada, Bsa identificagio & importante porque uma geau de resistencia 2 terapia tradicional antitubercu lose fieqiiemtemente tequevem excisto cinixgica, Vendo em vises que sio necessitias de 4 G semanas pata idensificns do microrganismo em cultura, a antibioricorerapia feeqien: temente¢ iniviada ances da identificayio defini, No hase 10, 4 ragao das cadeias de polimerase (PCR) pura identifica gto do DNA clo M.iubercufovés poderd acelerar @ diagnosti- co sem necessidade de espera pelos resultados da cultura, Tratamento e Prognéstico OAL, tuberculosispode softer muracées ¢ wornar-se ees ie medicamentoso, Para enfrentaresta haby Tidadle, uta terapia cam muitos agentes & 0 traramenta de escolha. Dois protocolos multigentes sto recomendades come rerapia de primeira linha contra rubercalose suscerivel 4 medicamentos. A escolha exts enere (1) isoniazid INH) com tifampina por 9 meses ou (2) INH, rifampina e pirazi- namida por 2 weses, seguidas de INH e rifampina por 4 meses, Outros medicaments ce primeita linha si et te sepia, Sao ecennraas ass de ee Plunemenoa de adininisagd no antanean, a resp Tapia em pacientes com AIDS tem sicosaisatora, mas émsido encocradas texas c progressio da infexgio bu nncia de 9), Com ay alteragoes de dosagem © d= LEPRA (DOENCA DE HANSEN) A lepra & uma doenga infecciosa erénica produrida pelo ‘Mycobacterium leprae, Ean virtue dos esforgos mundiais co otdenados pela Organizagio Mundial da Side; ha quinze anos tem-se visto um decréscimo imporiante na prevalncia datlepra, Desde os meados dosanos 1980, 0 nsimero de casos170 yfiegoes Bactervanas esiimados de lepra aciva tem caido de entse 19.4 12 millies pari 1415 milhao, com queda dos ntimetos oficiais em 85%, Entrecanto, a lepra permaneve um problema de sttide publi acm nuts regioes do munde; aproximadamente 8.2% de todos os casos attnis relatados foram encontrades em 5 pai ses: Brasil, India, Inclonésia, Birmiaia e Nigeria ‘© microrgonismo tem baisa infectividade, e a exposigio razamente resulta em doenga eliniea. Hi pequenas areas de infeccao endémics na Louisiana e no’ Vexas, mas muitos dos pacientes dispnosticados nos Estados Unidos foram infecta clos no exterior, Os microrganismos necessitam de haixa tem. peranura casporea para sobreviver, Apesar de ser desco- hesida aexats tora de warsmissio, alto numero de micron janismos na secresao nasal sugere que em alguns aos 0 lo Cal inicial de infeegao pode sera mucosa nasal ou orofaringi- sna. Ainda que os humans possar ser eonsiderados 0 mae or hospedeito, oursos animais (por exemplo, tats chimpar 16, macaco mangabey) sao considerados reservatériosadicio naisde infecgao, O raturde-nove-listas por sua baixa tempe: ratuca corpSres natural ésuscetivel&infeogdo. Tatus-de-nove listras infectados foram escobertos na Louisiana, Por décadas, leprolegistas cém acieditado que @ batilo € altamente dependence de alas temsperaturas produizlesben Pponuirias nas partes maistiias do corpo, camo pe nga © pula. O conceio tem sie questionade porque 0 o pode sex encontrado em niimeto signif vooem tepioes do centto teguludor de temperatura carporea, com 6 ligudo © o hago. Recentemente, um pesquisidor mapeou regides comuns de envolvimento oril © comparou «ste padrdo a um mapa de temperatura local, Esta comparagio demonstrow que as lesées ofais eadlem a ocorter coun maior freqyiéncia em Areas di boca com temperacurs superfi bina. A teoria de infecyao leprosa por dependencia de tem wTlinatiesrere, do roudss dias opreeneazey clleieis principais,¢ elis exo relacionadas a reaga0 imine do orga rismo, A primeira, chamads lepra tubereuldide, desenvol ve-sr em pacientes com reagao mto-imune eevadla. Caracre riscicamente, os microrganismos nao sao encontrados em es- pécimes de biépsias cutineas, os eestes 198s para micros ganismos mottos por calor (lepromina) sio positives e ado. cnya éusualmente locilizada. A segunda forma, tepra lepro- matosa, ¢ vista apreventam ume redugio de resposia auto-imine mediads por celulas. Estes pacientes apresen warn numeroses microrganismas nos recids, no res ponder aos cestes de lepromira e apresentam doenga difsa Existem variagies menos comunse fromteiigas. A docnga ativa progride por estiglay de invasao, proliferagao, ulceracdo ¢ resolugio com Rbrose. O periodo de incubagio ¢ prolongs dio, coy uma média de 2.45 anos para o tipo wuberculdide © de 8 a 12 anos para a variante lepromaross. Caracteristicas Clinicas Atualmence, a lepra éclasiicada em du paucibacilar e multibacilar, vom adi a forma de tat ‘ategorias separadas, inngao influenciando, rndacla, Em virtude de muisas Fig. 5.22 Lepra fepromatosa (multibadlar), Numeroses niduos fa aivespessaane ‘yezes nao estarem disponivels exames laboracorinis como es f dosem premissasctinicas que usam 0 miimera de lesies (prin- ipalmente da pele) € 0 nuimero de areas do corpo afetadas A lepra paucibacilar correspond mais ao pudrio tuber culdide de leprae mostra uma pegueno riimero de lesées bem circunscriras ¢ hipopigmentadas. O envolvimento dos nervos ‘comumente resulta em anestesia da drea afetada, ficqie mente acompanhadla por unia perda de sudorese. As lsOes ‘oral sio raras nesta variance ‘\lepra multibacilar cortesponde bem ao paleae lepro- gos cutincos, os pacientes sao cach ¥ee inais classifica imatoso da hanteniase e comega vagarosamente com suume- rosas maculas ou papulas ben definidas e hipopigmentadas sobre a pele, que, com o tempo, torna-se espessa (Fig. 5.22). A face ¢ uma regia de envolvimento comm, « a pele mais grossa pode-acarretar urna distoxcao ch aparencia facal (Face Leonina), O cibeo, incluinde soba temente € perdido (Fig. 5.24). O envolvimente dos nervos leva a umn decrescimo dos seusores da sudorese, ea sensbil celhas ccilos, reqiien dade titil leve, da dor da temperatura A perda setniorial Ccomega nas extremidades e espalha-se para a maior parte do 8 cos,/sesnnnnnn nD nnn SEIS ENEIIEENENOInIITEIITE OS corpo, © envelvimento nasal resulia em episaxe, obstrugao, e perdu da sentide do ollato. O tecido duro do assoathe, 0 sepio nasal ¢ o dorso do nariz podem ser atingidos. O-colap- s0-do dorso nasa é considerado parognomantco, AAs lesdes bucais nao sio raras ma forma multibacilar da lepra, esta preyaléncia varia de 19% a 60%, Frm uma exce- lente revisiode Prabhu e Daitary em setecencos pacientes com, lepra, a prevaléncia de envolvimenti da Face for de 28%, € Aesoes bus foram observadas em 11.5%. As ksdes tenddem, aasct mais freqiientes nos primeiion 5 anos da doeaga. (Os locais que sio estriados pela passigem do ar parecem serafctados com maior frequiéncia, Por ordem de fespiténcia, as tegibes atingiissio 0 palaro dure, 0 palato mole. gengi ibular superior, a lingua, os Libies, a pengiva palatina superior, a gengiva vestibular inferior © 4 mucosa jugal, Os teciddos moles aeeados inicialmence aparecem camo pripulas fireiesamarclidas ov avermethadas, sésseis, que desenvalvem, tulceracao ¢ necrase, seguidas por urna temtat va de eleatiza- <0 por segunda intengio. A infeegio continua de uma dea pode levar a uma cieatriz significative perda de tecido. Po- dem ocorrer pera compleca ta ivnlac Fisagto do palato [As lesbes linguais aprecem principalmente no tergo anterior « fieqientemente v iniciam como ‘reas de eros, que po ‘lem resulcar em grandes nddules, A infeccan do labio pode restr ews signiticativa moc ioxpucilia Ainfileagio diteca do pracesso inflamatdrio associada com, lepra lepramatesa porte destruir oss0 subjacemteds areas com, cavolvimento dos tecidos moles. Com fregiténcia a infecgio cia um padsio tinica de destruigao facial que tem sido chit- mado face Leprasa ¢ demonstra uma tiade de lesdes con- pposta de atrofia da espinha nasal anterior, atrofia da erista 1¢ alteragdes inflamardrias endo: hasais, O eavolvimento da regiie anterior kx munila pode resultar em significativa erosio dssea, com petea dos dentes, nesta inca, O-envolviriento maxilar ém crangas ped atetar odeenvolvimento dos demes © produzir hipoplasia do e- la polpa denval pode levara reabsorcao interna enecrase pulpat, Dentes com, nvelyimento pulpar podem apresencar uma © lomgio vermelha da coroa. A causa da desealoragie € desce ubecida, mas parece estar telacionada a danos vasculaes in tcapulpares secundiios 3 infeegao. O envolvimento grant: Iomatoxo da cavidade nasal pode eredir actavés dos tecidos palatines. resiltando em pedfuracao, (Os nervas facial teignice podem ser envolvidos com 0 processo infeccioso, A paralisia facial pode set unilareral ow Dilatctal, Deéficis sensorinis podem aietar qualquer tame do wvervo vigémen, semdo @ ramio maxilar envolvide com maior Areqiténcia alveolar anterior do. ma smalte ¢ encurtamento das raizes. A infec} lente deseo Caracteristicas Histopatolégicas Espécimes de bi6psia de lepra paucibacilar revelarm caracte- Fisticamente o padrdo tubereuldide que apresenta inflam granulomatesa hem formads com nticleos de histidcitas epi Celidids, linfScitos e celulas gigantes multinuckeadlas (Fig 5.24), Exisce uma escassee de microrganismos quando pre- jes Racerianae YP Fig, 5.24 Lepra pauctbacilar(1uberculolce).Iflaras0 yranuomato~ saber formada, demonstrando nicks de Infacitos ehitodtos sentes, eles podem ser evidenctados apenas quando corades, todo de Fiee, A por reagent acido-resistentes, como no lepra multibacilar & associach ao padrio. lepromatoso que apresenita granulomas mal formados: 0 achado tipico € usnea cama de linfécitos misturados com histideitos vacuolados conhecidos como eélulas da lepea (Fig. 5.25). Diferentemen- te da lepra tuberculdide, na lepra lepromarosa uma grace quantidade de microrganismos pode ser demonstrada com corantes dcidos (Fig. 5.26). Diagnostico © diagndstico definitivo € baseado na apresentasio clinica © fundamentado pela demonsrragio de miecorganismos acto Fig. 5 25 Lepra muttibactlar (lepromatosa). Ninos de infceitos eh Nioetoe exhinde celulac vacuolals da lepra aaaVE Infegoes Bactertanas Fig. 5.26 Lepramuttibaciar(lepromatosa) Coloracan acdo-ressiente sdemorstsnts nusrensstnicobactéras pequenas itas individual ne em agiegades resiscenres em um esfiegaco ou no tecido, CO mictorpanismo nao pode ser cultivadorem meioactifcia mase MA, depnae poate ser identiticado pelo uso de técnieas de biologia molecular Nao existe um teste disponivel para detetminar se a pessoa {i exposta av M. €eprac'sem o desenvolvimento da doen: isto era dificuldades em esiabelecer e determinar a prevale sia da infecgio, Tratamento e Prognostico Una das principais razoes para o dectescimo da prevaléncia da lepra € o provimento de um inintertupro suprimento de medicamentas rics dealta qualidade embalados par encre: ss periddicay para todos os pacientes, nao imparts ct que condigées vivam ou qo remoti seja sua localizagio. A lepra paucibacilaré trata com um esquema de 6 meses de tifum pina dapsona, engqusnto queo paciente com lepea tnultiba tilar recebe 24 meses de rifammpina, dapsona ¢ elafarimina Recomerid acompanhamenta prolongada por causa leocasionaisrecaidas, Pacientesaldggicos i rfarnpina sera tades por um periodo dle 24 meses de clatizimina- olloxaci- nae minociclina. 0 da infeegao, a terapin deve ser direcionads pparaa reconstrugio dos lanes, acrescda de iiwerapia eedca- ‘ao des pacientes, que clevem viver io apenas com seus anos {isicos mas também com stigmas psicolbgicos. Quando o tra tamente médieo torna-se mais bem-sucedido, aumenta o Hie :ncro de sobreviventes a infeegao aw longo do tempo, Pos todo ‘ mundo, estima-se que hi, arualmente, cerca de 3 milhdes de individuos com dance incapaidades relacionados 4 lepea pss. resol NOMA (CANCRUM ORIS; ESTOMATITE GANGRENOSA; ESTOMATITE NECROTIZANTE) © termo noma ¢ derivado ¢ sande "desonar palayea greg imein, signifi infecsio oportunists de peor Noma é urn sesso rapa, causa por componentes normals da hora bhucal, que se rornam patogénicos dutante peviodos de com- prometimento do estado imunolagico, A Fusobecterion necrophorum ow a F nucleatum ¢a Prevorella intermedia si0 vonsidemadas atores importantes no processo cismterager com um on mais microrganismas bacterianos, ds quais 9s mais comumence implicadas sto Borvefia vincentii, S. aureus, © especies nio-hemoliicas de Seveptocorcus, Os fvores predis= panenies mais cvmuin <0» Pobre + Mi nucrigio ou desidatago Mi higiene bucal + Conaligoes sanicirias insatisfatsrias ’ Proximicade com gado Doenga recente Malignidade + Imunodeliviencia, incluinds AIDS wa debilitante recente pareve yale desenvolvimento da noma. O suram- po precede mais treiiemremente o desenvolvimento de noma ‘outras doengas comuns, mas com menor gran de predispos: 44, inclucin herpes simples, varicela, febre escarlace, mal associados malignidades (por exemplo, leueernia) nae 0 raros, Em muita situagoes, a infeceao inicia-se com uma sgengivite ulcerativa necrosante (GUN) (yer Cap. 4) ¢viri Ds investigadores acteditam que a noma seja uma meta ex ena do mestno processo. Par estar a doenga hem avangada ina época da apiesentae estigios sto incompletas No mundo desenwolvido, a noma virtualmente desapare- eeu, exceto por um caso oeisional relacionado is condigies dle imunossupressao tais como infecgao por HIV, sindrame severa conibinaada com imungdleficienia, on ree supressiva intensa, A Organizagao Mundial da Satide estima que incidencia global anual ¢ deaproximadamente 140.0000, com 100.000 estes puciemies estande entre as idaces de 1a 7 anose vivendo na Alvi subsaatiana i inigial, as descrigdes dos primeiros Caracteristicas Clinicas ‘A.noma corre, caractersticamente, em crianyasde | a 10 anes Ue idask freqiiertemente comegainm gengiva como GUN, que pode estender-se para vestibular ou para lingual paraenvolver ts tecidos: moles auljacentes e formar teas harradas ele muco- site ulcerativa necrorizante. As zonas de necrose tambsm po- idem se desenyolver nos tecidos moles sem coninnidiade coma penigiva, particularmente em dreasde trauma (Fig. 5.27). A ne- rose porte estender-se profundarnente nos tecides © ‘eos dias desenvolver zonas de descoloragaoy nepro-avulada na superficie da pele sobreacente (Fig, 5.28). stay ronas descolo- radas tiansformam-se em ireay de necrone amarchada que fre qiieatemente disseminamse pura 0 oss» adjacente, com gran des teas le possivel asieomieite, Odor Rio, dor va Jebre, mal-estar¢linfaenopacia regional sio tpieos. Podkem dcorter less adicionais erm pontos distantes, como 0 euro Caheluclo, pescogo, orelha, ombros,c6rax, perines e vulvaTsfesoes Bacterianas 73 Fig, 5.27 Mucosite uleerativa necrotizante. A, Grancies areas de necrose de tecido mole no lado esquerdo do palato mole pesteror 8, Shia de ‘eatnzacae ct mucste necroirante 6 dias apo Inicio de tratarnent Fig 522 Noma. Necross orofacial enoer negra dala eet a face, en um paviente imuinocornpromstic, do neonate, ccvire no primeiro més de vida em uma erlanga com pauco peso que também apresente ma nutrigao ¢, freqlentemente, urna do. cena debilicance, Estes paciences quase sempre téam infeesGes por Peendomonasarvuginaca, geralmente combinads com Bs herichia coli, de Klebsiella sp on Staphylococcus sp. As crian sis afetadas freqiicntemence apresentarn les6es nos Libios, hatiz, boca € Anus e, menos cimumente, no escroto « ras prilpebras. Prequdentemente, existe septicemia devastadora pat Presdornoras. Una docugt rclacionady som Tratamento e Prognéstico Alem do uso apeopriado de ancibidticos pars warara noma, ‘ocinico deve direcionar a arengio terapéutica nao apenas ds mas também no sentido da inadequada aucii- ‘$40, hideatagao e balango dettalitica, Penicilina e metoni- Alzol sa0 08 antibidtieos de primeica escolha na estomatite niecrosanee. A cerapia da noma do neonato deve ser directo feridas loc nada coneta Pseudarnonas, consistindo, Freqtientemente, om o debridamenioconservador de grandes ancas le necrose, mas indicada, [i que nia Interrom: ‘do processo e compromete a reconstruc, O oso neerético & d para ajular concorno ficial, mas € remeevilo em caso de sequest. Are eonstrugie deve ser reiardada por um ano, pasa garanta da crs completa Antes da descoerta dos antibiocicos,o indice de mortali- dade aleangava os 95%, eainda permianece alto em saitas partes do mundo, Nos Estados Unidos, menor de 10% dos pacientes tratados morrem., As causas comuns de mortal de inclucin complicagdes infeecionas, come prcumoniay di pes extens ido no In manter 0 anigia eseptivernta. Ainfeegie pot asa sigh cativa: morbidadle, quande nae € Fatal A desfiguragio facial que afeca o futuro crescimento e desenvolvimento do pci Ente nao € rata. A reconsteugi geralmente € exiremanente lssafiadora. Pode ocorrer trisme por significativa cicatrizs- {0 € nauito mais perigosa, porque a sepuicemia qui est reli- cionasla i infecsao por Poeudoracnas € geralmente Fatal ACTINOMICOSE Embora o term aetinomiense paves implicar num «a0 fiingica, ela & uma infecgan causacla por bacttias anaer bias gram-posiivas filumernosas, Os actinomivetos alt infec rte compontentes supritas da flora bucal. Os locas dlocumentados de colonizagio em pacientes saudaveisinclu- «un 4 criptaatnigdaliana, placa e calcula dental, dentina cat aida ale «da cripta amigdaliana podem formar concregds € wornarse pgival e balsas periodantais. Ac calémias dentro volumosas osificicnte para o pacicnte sentir o imc camy no interior da cripea, Em pesquisas documentacasacerea de actinomicose, na maioria dos casos @ Actinomyces tsnaelid & 0 lor, com A. vases endo o préximo implicado agente casInfecc bacterianas ate etioldgico, Cawsas menos freqdentes de infec Gao sio 0 A, nuerlundii, A, odemolyticus, A. meyerie A. bovis, aseciados com Arachne propionic Bifidebactesium deniiura. Na matioria des casos, miciorganistios primatios sto sineigi- camente combinados com estreptococos eesiaflococos. Caracteristicas Clinicas A actinomicose pode ser tanto uina infecean agucla, de epi dlo progtesso, quanto uma infecyie crOnict, de disseminacao lenta que esti asworiada a fibrese Aproximadamente 55% dos «casos de actinomicose sao diagnosticados na regiao cervico: facia, com 254% de ocorcéncias nas regides abelominal e pel vica ¢ 15% no sistema palmer 1, Os 5% rescantes peesen= tam uma variedade de padroes, tas como infeccao supertici- al dha pele ou na regio genicourinaria (geralmente ligada ao uso de dispositivas conteaveptives inera-urerinos) A reagao supurativa di infeegao pode eliminar grande quantidade de eserutanas amarcladhas que repeesentan. eli nins le haceérias, chamada granulos sulfiiricos. Apesar de nulos dle enxofie ndo estao invariavelmente io que também pode pro- dui grinulos sulfirieos ¢ imitar a actinomicose € a batsio- micose, um processa nio relacianado que representa wana reagio incom do hospedeiroao S. aureuse outa bacteria Na regito cervicoiacial, o organismo eat penetra no tecido por uma area de trauinia anterior, al como, luna kao de tecido mole, boka periodontal dences desviti~ lizados, alséolo dencirio, ou amigdala infectada, A infecga ‘ao se dissemina ao longo dos plans faciais geralmente ny iobedece as roras normais des vasos bnfiticos € vasvulares. F comuns, os gra preseates. Niém disso, outta infe encontiada expansio direta através dos tecidos moles, ¢ nd ddulos linfaticos cornarn-se envolvidos ape caminho do processo, A descrigie classics é de ua dtea en ddurecida de fibrose, com aspecto “lenhoso” , que ao final for ‘mia uma area central mais macia de abscesso. iniecga pode estender-se para asupedice, formando une fistula (Fig. 5.29) Addor costuma ser minima, Os teeidos moles da regio sub= nviana € nasogeniana st areas comunS wiblar,subrmen Fig, §.29 Actinomicose, Fistula que drena nadrea submandibular dei de envolyimento, sendo a area sobiejacente ao Angulo da mandibula 6 local mais freqaentemente afetado. Abscessos localizados sem a reagio de fibrose ci iad tém sido retatadoy em cecidos moles que reccheram pequenos traumas. A lingua € 0 local mais freqiientemente mencionaclo, masa localizagao em qualquer rea da micas bbucal ¢ possivel, 0 envolvimento dasamiglalas pode prod zir sincomas de infecgie: em muitos easos, entrotanto, & ‘muckanga primtia é urna hiperplasia signifieativa, Pesqui loves cein sugeriddo que esquemas prescrevendo antibisticos sejam aplicados contia a actinomicose em pat ‘nham sinconas obsirutivos relacionados a hipecplasia amig. alana. O envolvimento das glandulassalivaces também nao & in comam. 4 colenizacin intruductos pelo mictorpanisme pode ndo na loragio de abscessos nos expagos submandibu: fs qe te levat « infexgao As ghinculay submuancl suk lar-e massetérico, respectivamente. Tem sido relatadh a osteomielite sexinomicéitica da man. bila e maxila. Trauma, doenga periodontal, dences desvi talizados ealyéolos varias sto todos vias de acesso. Podemn ser eaconcradas dreas radiocranyparentes mal deinidas, fieqien rtemente circunndadas por radiapacidades, 0 vimenta dos tecidos moles sobrejacentes. Tem sido relatada colonizagio intra-6sea de cistos dentigeros, sem outa disse: minagio clinics ou radiogrifica significativa Lesies petiapicais inflamarsrias envolvidas pela b podem resulrarem lesses de dificil resolucao com o tatamen to endodontico padrao. Os dentes da hateria labial superior, seguidos pelo primeiros malares inferiores, sie as areas mais Comumenite envolvidas, Fistulas, dor e rumetacio Sto telata alas com Hreqiténcia Caracteristicas Histopatologicas Os tecidos cemovidlos de srcis de infeegao ativa apresertam fibrotica pevférica circundando grandes colegces de lexcécitos polimorionucleare ecom eventunscobarizesde microrganismes (Fig, 3.30). As colbnias consistem em fila Fig. 5 30 Actinemieose. Numerosas collnias de mkraeganismes actin rnigotcoscicundados por ume legac de tevcac on poorton tenes,