[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Medicina
Interna

Universidad de La Frontera

Gastroenterologa

Editado por:
Dr. Alejandro Paredes C.
Fabin Gallegos B.
Daniela Glvez

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Universidad de La Frontera

Hgado Graso No Alcohlico

ESTEATOHEPATITIS NO OH (EHNA) (NASH)
ESTEATOSIS HEPTICA NO OH (NAFLD)
Sndrome clnico patolgico caracterizado por Acumulacin de grasa en el hgado que va
acompaada adems de un fenmeno
depsitos lipdicos en hepatocitos
inflamatorio.
Sinnimo de hgado graso
Estado de Hgado graso no OH
Esteatosis + Inflamacin + Fibrosis
EPIDEMIOLOGIA

Se estima 25 a 37% de la poblacin USA, 35% hispanos, 33% caucsicos, 24% negros.
Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes de transplantes) 15 a 20% en obeso mrbido
Es una enfermedad que se da en cualquier edad y sexo.
En USA se ve en el 24% de los hombres blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39% respectivamente, es
decir, es ms frecuente en el sexo femenino.

FACTORES ASOCIADOS

Sndrome Metablico
Obesidad
Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%)
30% de esteatosis con IMC>30
>80% con IMC >35
Dislipidemia (20 a 90%)
Generalmente TG alto con HDL bajo
TG > 200 3v/ hgado graso Eco
Desnutricion: Bajas de peso mayores a 5 kg. en un mes. Por lo tanto, tener en consideracin: Bypass
yeyuno ileal, prdida rpida de peso, desnutricin, alimentacin parenteral (se produce a nivel heptico un
trastorno en la glucognesis, no se aporta suficientes aminocidos habiendo una transformacin de
glucosa a triglicridos).
Frmacos
Amiodarona; Bloqueadores canales calcio; Tamoxifeno; esteroides

PATOGENIA
Enfermedad metablica adquirida por el depsito de los triglicridos dentro de los hepatocitos.
Hiperglicemia e Insulinoresistencia, son elementos claves, prcticamente sin resistencia a la insulina no hay
hgado graso. Es de recordar que la resistencia a la insulina produce liplisis, aumenta los cidos grasos
libres en el hgado y aumenta la sntesis de triglicridos.
Citoquinas inflamatorias
Peroxidacin de las grasas
Receptores canabinoides
TNF alpha
Txicos
Hongos, venenos, productos qumicos

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Infecciosos
SIDA, Hepatitis C, sobreproliferacin bacteriana; dentro de estos, la Hepatitis C es la ms
importante, por eso hay que descartarla en todo paciente con hgado graso y transaminasas
elevadas.

Resistencia Insulinica
Aumenta liplisis perifrica
Aumenta ingreso Ac. grasos al hgado
Aumenta sntesis de triglicridos

Hgado Graso e Insulinoresistencia

Efecto beneficioso de frmacos usados en la Resistencia a la Insulina, sobre el Hgado Graso
Obesos y DM2 presentan Resistencia a la Insulina e Hgado Graso

HISTORIA NATURAL - ESTADIOS HISTOLGICOS

Hgado
graso o
esteatosis

Esteatohepati
tis EHNA

EHNA con
fibrosis

Cirrosis

Hepatocarcinoma
(eventualmente)

La evolucin es en todo igual a la del hgado de un bebedor.

Al momento del diagnstico Esteatohepatitis:
30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada
10-15% tienen cirrosis
Lo importante es que un hgado graso con esteatosis es de buen pronstico, no hara inflamacin o fibrosis
si sigue tratamiento. Excepcionalmente evolucionara de esteatosis a esteatohepatitis.
Esteatohepatitis presenta aumento progresivo de fibrosis. Eventualmente un 20% puede desarrollar
cirrosis.

CLNICA
Clnicamente no hay ninguna manifestacin de hgado graso, siendo la mayora de estos pacientes
asintomticos, algunos cursan con fatigabilidad y disconfort en HD.
En cuanto a los signos, se puede observar hepatomegalia, con un hgado grande y blando. En etapas
avanzadas ya se observar cirrosis producto de la esteatohepatitis.

SNTOMAS

Asintomtico
Fatigabilidad
Disconfort HD

SIGNOS
20-47%
50-73%
25-48%

Examen normal
Hepatomegalia
Estigmas de DHCr
Edema, ictericia, ascitis

40-80%
25-53%
5-15%
< 5%

LABORATORIO:

Habitualmente normal. (88%)

Leve aumento de transaminasas (< 4v), con predominio de GPT, a diferencia de cuando la causa es OH.
ndice GOT/GPT (AST/ALT) < 1, esto sugiere que no es un dao producido por OH (diferente de OH, donde
daba un ndice > 2).
En general, los cambios en el laboratorio
F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos)
son muy sutiles.

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25 a 50% ferritina elevada

Alteracin bilirrubina, albmina, PT en fases tardas
15 a 20% ANA +

DIAGNOSTICO
Alta sospecha clnica, imgenes sugerentes y criterios histolgicos
Consumo mnimo o nulo de alcohol (<=20gr por da)
Ausencia de otras enfermedades hepticas

IMGENES
El higado se ve aumentado en su refringencia, pero lo ms importante para quien no es experto en
ecotomografa es comparar el hgado con el rin. Normalmente la corteza renal es de igual color que el
hgado, si hay diferencias, como ecoginicidad mayor que el rin, permite diagnosticar de una manera muy
simple.
Ecotomografia
Tomografa Axial Computarizada
Resonancia Magntica
Aumento
de
la Imagen ms contrastada, comparada Superior a los anteriores,
pero mejor en lesiones
ecogenicidad
con el bazo
pues
permite
Prdida de nitidez de los Su gran ventaja es que mide densidad focales,
diferenciarlas de las lesiones
mrgenes de los vasos
grasa
Ecogenicidad mayor que la Mayor sensibilidad y especificidad metastsicas.
renal
(93%), por lo tanto permite hacer un
diagnstico ms especifico

Imgenes No Muestran Ninguna Diferencia En El Diagnostico Esteatosis y Esteatohepatitis

Sensibilidad
Especificidad
Costo

ECO
++
+
+

TAC
+++
+++
+++

RM
+++
++++
+++++

DIAGNOSTICO. BIOPSIA

No necesaria en el Diagnstico del Hgado Graso sin hepatitis, debiera reservarse para estudio o pacientes
con sospecha de esteatohepatitis.
Evaluar fibrosis (pronstico) y protocolos de investigacin.
Tiene riesgos, terapias no diferentes segn la biopsia, NO es un examen de rutina.
26% de casos con transaminasas elevadas sin inflamacin

HG: SOSPECHA DE HEPATITIS Y FIBROSIS

Estos son score que permiten sospechar si un paciente con hgado graso tiene esteatohepatitis o inflamacin.
Estos permiten dar un pronstico:
Dixson Hair score (2 3 predice EHNA)
HTA
ALT-GPT elevada
Resistencia Insulina (HOMA>5)
PRONOSTICO ESTEATOHEPATITIS

Ratziu: BAAT score (2 o + predice EHNA)

IMC >28 Kg/m2
Edad > 50 aos
ALT-GPT >2 veces
TG >150 mg/dL

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Muerte Relacionada
Desarrollar Cirrosis
Desarrollar Hepatoma
Transplante
Costo mdico anual (US$)

Hombres
10,5
26
4
2
28,000

Universidad de La Frontera

Mujeres
14
30
6
3
37,000

TRATAMIENTO
BAJAR DE PESO
Es inslito, porque bajando de peso un 10% (paciente de 130 kilos), se observa:
Normalizacin enzimas elevadas
Disminucin hepatomegalia
E incluso mejora el perfil histolgico
Por lo tanto el objetivo diettico es clave, sobretodo en los pacientes obesos mrbidos, aunque en el
futuro pueden tener otra complicacin, y se pueden ver beneficiados con una ciruga baritrica
DIETA
Fundamentalmente restringir los hidratos de carbono.
Usar fundamentalmente hidratos de carbono con fibra, que se denominan hidratos de carbono complejos
(40 45%)
Disminuir las grasas (35 a 40% de grasas mono o poliinsaturadas).
Mantener el consumo normal de protenas (15 a 20% de protenas).
Mejora en 90% ndices de HG, an sin baja de peso
ACTIVIDAD FSICA: claramente la actividad fsica mejora la sensibilidad a la insulina, la obesidad, la
dislipidemia y la diabetes.
EVITAR O CORREGIR LOS FACTORES DE RIESGO

DISLIPIDEMIA

No hay cambios bioqumicos e histolgicos con hipolipemiantes

EVITAR TXICOS y Frmacos asociados

Diabetes Mellitus
Compensar y manejar obesidad
Manejar insulinoresistencia
Metformina (sensibilizador de la insulina)
Disminuye la hepatomegalia
Disminuye las transaminasas
Regresin histolgica dudosa
Pioglitazona
Mejora histolgica y bioqumica (1 estudio): se demostr una mejora estadsticamente
significativa de la histologa en la EHNA
En lo que a evidencia se refiere cuando se busca resistencia a la insulina en relacin a hgado graso (Frmacos
que mejoran la resistencia insulnica para el hgado graso no alcohlico y la esteatohepatitis
Angelico F. Cochrane, 2007)
Se observan slo tres ensayos clnicos aleatorios. En ninguno ciego de la evaluacin de los resultados.

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Metformina
Normalizacin ALT-GPT
OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus rgimen diettico los pacientes se ven ms
beneficiados con el uso de metformina que con slo rgimen
OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus vitamina E
Mejora de la respuesta ecogrfica del hgado
OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21).
Se observ una mejora de la infiltracin grasa en un nmero limitado de pacientes a los que se les
realiz biopsia heptica. Por lo tanto, hoy en da, un paciente con hgado graso, esteatosis heptica,
elementsod e resistencia a la insulina, se debiera usar metformina.

Conclusiones de los autores

No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso de los frmacos que mejoran la resistencia a la insulina en
los pacientes con HG no OH, aunque la limitada informacin actual indica que los frmacos que mejoran la
resistencia a la insulina tienen un efecto favorable.
No hay estudios que digan que a estos pacientes hay que tratarlos, pero en la prctica clnica la metformina es
una buena alternativa en los pacientes que tienen las indicaciones.
Orlistat
Mejora histolgica en un pequeo estudio
Baja de peso
No hay estudios que lo asocien al hgado graso.
Vitamina E
Mejora clnica en grupo peditrico
Suplementos antioxidantes para el hgado graso de causa no alcohlica y/o la esteatohepatitis
Lirussi F Cochrane, 2007
Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento con suplementos antioxidantes mostr una
mejora significativa en los niveles de AST/GOT que no fue clnicamente relevante, pero no sucedi as con
los niveles de ALT/GPT.
Conclusiones de los autores
No hubo datos suficientes para apoyar o refutar el uso de suplementos antioxidantes en los
pacientes con HG.
Puede ser aconsejable realizar ensayos clnicos aleatorios prospectivos grandes en este tema.
Otras recomendaciones cochrane 2007
Ursodeoxiclico
No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso del cido para los pacientes con hgado graso
o EHNO
Probiticos: No se identificaron ensayos clnicos. Los datos preliminares de dos estudios piloto no
aleatorios indican que son bien tolerados, pueden mejorar las pruebas convencionales de la funcin
heptica y reducir los marcadores de peroxidacin de los lpidos.
Hipolipemiantes: Estudios preliminares
Probucol
Efectivo en disminucin de las transaminasas
Atorvastatina
20% de pacientes normaliz transaminasas

CIRUGA BARITRICA. METAANALISIS (MUMMADI, HEPATOLOGY. 2007)

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La ciruga baritrica corresponde a los procedimientos quirrgicos para el control de la obesidad, entre los
que se encuentran el by pass gstrico, la banda ajustable, el shunt gastroyeyunal o el gastroileal, la
gastrectoma en banda y el baln intragstrico.
Esta ciruga es capaz de normalizar las glicemias antes que los enfermos bajen de peso. Adems casi la
mitad de los pacientes mejora su fibrosis.
A pesar de que despus de la ciruga los pacientes bajan abruptamente de peso, no se observan los efectos
deletreos de esto.
Histologa de HG, en 762 pacientes (con ciruga).
80% de los pacientes, la esteatosis o esteatohepatitis mejoraron significativamente o resueltos
52% resolucin completa.
Histologa con de fibrosis, en 268 paciente (con ciruga).
42% de los casos mostraron mejora
25% segua siendo el mismo
16% empeor.

CONCLUSIONES
Patologa muy prevalente (afecta a un 30% de la poblacin).
Asociada Resistencia a la Insulina
Excepcionalmente grave, menos de un 10% son esteatohepatitis no alohlca.
Terapias en estudio, con xito en los cambios de estilo de vida, esto ltimo es la terapia principal.
Este es un algoritmo
que sirve para todo,
pues
un
motivo
frecuente de consulta
es un paciente que
presenta
transaminasas
alteradas.