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Elementos conceptuales
de la calidad
NDICE DEL CAPTULO
Objetivos de aprendizaje:
Introduccin
Antecedentes
Cultura de la calidad
Calidad de los servicios de enfermera
Gestin de la calidad en el cuidado de
enfermera
Cuidado seguro
Recomendaciones para un cuidado seguro
Introduccin
En los ltimos aos la calidad de los Sistemas de Salud ha sido objeto de controversia.
Las discusiones en torno a este tema se han centrado en aquellos elementos que lo
determinan, como la heterogeneidad, la cobertura y la equidad en el otorgamiento de
los servicios en los diferentes niveles de atencin, tanto pblicos como privados. En
forma paralela, existe entre los usuarios, la idea de que la calidad de los servicios que
en esta rea proporciona el Estado no cumple con sus expectativas, de manera particular durante los largos periodos que los pacientes deben esperar para ser atendidos, la
informacin insuficiente y poco clara que les proporciona el equipo mdico, la escasez
de medicamentos e insumos, la oferta poco oportuna en los servicios y, en especial, por
el trato inadecuado que se les brinda a ellos y a sus familias.
Es innegable que ha habido avances en los servicios de salud de Mxico, y que sus
logros se han reflejado, desde la segunda mitad del siglo XX, en indicadores demostrables como la disminucin de la mortalidad infantil y el incremento en la esperanza de
vida; sin embargo, an es necesario mejorar la calidad tanto del sistema como de los
servicios que ste proporciona.
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Antecedentes
Desde pocas remotas la historia de la humanidad
ha estado ligada a la valoracin del concepto de la
calidad, como se puede apreciar en los maravillosos
vestigios de las culturas, aun las ms antiguas: las
pirmides de Egipto, los palacios cretenses, los monumentos griegos, mesopotmicos, hindes y chinos, entre otros. En obras como la Ilada, la Odisea
y la Biblia se mencionan construcciones y objetos
que gozaban de fama en el mundo antiguo por
sus cualidades inigualables. Estos testimonios escritos permiten advertir que la idea de la calidad
fue una constante que evolucion a la par de la produccin artstica, artesanal e industrial, y que no
slo estuvo ligada a obras excepcionales, sino que
abarc todas las actividades humanas, entre ellas,
el cuidado de los enfermos.
Los historiadores de la enfermera afirman que
desde la poca prehistrica, especialmente a partir
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Los romanos excluyeron a las mujeres de la poltica y de la administracin, pero ellas ejercieron
una influencia indirecta en decisiones cruciales,
pblicas y privadas. Durante el periodo imperial
participaron en la institucionalizacin de los cuidados de salud que anteriormente eran de carcter domstico. En esa poca surgen las patricias
precursoras de la enfermera, que pertenecan
a la aristocracia de Roma y podan tener acceso a
una educacin para conocer los preliminares de
todas las ciencias. Sin embargo, su intervencin
en actividades fuera de la esfera del hogar era escasa y consista en escuchar a los nios, controlar
su conducta y atender sus necesidades, una tarea
complementaria a la del educador.
Con la cada de Roma, en el siglo IV, la iglesia
cristiana logr conservar su estructura y ofrecer
tranquilidad espiritual a los habitantes de Europa:
se convirti en duea de bienes, cuerpos, mentes
y almas. Adems, fund monasterios y conventoshospitales donde los monjes y las religiosas brindaban atencin humanitaria a los dolientes, a la vez
que elevaban rezos para que Dios les concediera el
perdn de sus pecados y mitigara su sufrimiento
fsico. Estos centros, con el tiempo, se institucionalizaron. De esta manera, la enfermera pas del
mbito domstico al social.
En la Edad Media se present un auge de los
cuidados enfermeros, sin embargo, hay poca documentacin escrita en torno a estas actividades porque las mujeres, a semejanza de la Virgen Mara,
deban practicar la humildad. Entre las principales
responsabilidades de las enfermeras estaban las de
alimentar y cuidar a los enfermos.
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CUADRO 1.1
Control estadstico
del proceso
Aseguramiento de la
calidad
Administracin
estratgica
Es la aplicacin de
mtodos estadsticos y la
consecuente reduccin de
los niveles de inspeccin.
Marca un giro en la
evolucin de la calidad
al introducir el concepto
de prevencin mediante
el uso del control de los
procesos.
Etapa en la que se
considera la importancia
de involucrar a todos
los miembros de la
organizacin en el diseo,
planeacin y ejecucin de
polticas con una postura
proactiva.
Consiste en aprovechar
las oportunidades
competitivas sobre la
base de las necesidades
de los clientes,
estableciendo metas,
educacin, capacitacin y
el desarrollo de un fuerte
liderazgo que involucre a
todas las personas de la
organizacin.
Cultura de calidad
La calidad ha tenido un largo y difcil proceso de
evolucin antes de llegar a convertirse en un concepto cultural. Bounds y colaboradores (1994)5 definen cuatro etapas principales (Cuadro 1.1):
En lo que respecta a los sistemas de salud,
conforme evolucionaron y se hicieron ms estructurados, aument de manera considerable su costo. ste es un problema que se observ en muchos
pases a partir de la II Guerra Mundial. La situacin
se hizo ms compleja gracias a los progresos cientficos y tecnolgicos que mejoraban el diagnstico,
el tratamiento y los mtodos de curacin. Esto increment las expectativas de la poblacin en torno
a los servicios que poda recibir; por lo que se origin
una creciente necesidad de establecer mecanismos
para garantizar la calidad sanitaria, reducir los costos y brindar una atencin segura que minimizara
los riesgos.
De esta manera, la calidad se convirti en un
elemento esencial que permite evaluar la eficiencia, efectividad y eficacia de los servicios de salud.
Sin embargo, para comprender cabalmente su significado es necesario definir el concepto. Para ello se
ha de recurrir a diversos expertos que han intentado
precisar con claridad el verdadero sentido de este
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trmino. Edwards Deming lo define como el cumplimiento de las expectativas del usuario, al proporcionarle satisfactores adecuados a sus necesidades y
anticipndose a otras; adoptando, al mismo tiempo,
una nueva fi losofa en la que prevalece el respeto,
la confi anza y el trabajo en equipo.6
Joseph M. Juran, explica la calidad como una
fi losofa administrativa y la describe como un proceso sistemtico, que garantiza que las acciones
que se llevarn a cabo ocurran tal y como se planearon; es decir, como una va para asegurar que
el proceso salga bien a la primera. Afirma que es
necesario establecer fases administrativas y las divide en: a) planeacin, b) control y c) mejora. Considera que debe evaluarse el desempeo del proceso
y su correspondencia con el producto mediante el
anlisis estadstico. Por ltimo, postula que la calidad depende ms de las personas que de las tcnicas, y que el cambio de cultura se debe llevar a cabo
verticalmente: de arriba hacia abajo.7
Un tercer especialista, Kauro Ishikawa, seala
que la calidad debe construirse en cada diseo y
en todo proceso, porque su control constituye una
disciplina que combina el conocimiento con la accin. Utiliza siete herramientas estadsticas bsicas para evaluarla: el diagrama de causa-efecto,
el histograma, el diagrama de Pareto, las hojas de
comprobacin o chequeo, las grfi cas de control y
los diagramas de dispersin y estratificacin.8
Todos los expertos coinciden en que debe
crearse una cultura de calidad para sustituir el paradigma actual. El cambio conlleva la preparacin
de todos los recursos humanos de una institucin o
empresa para que comprendan el nuevo concepto y
transformen sus valores y hbitos adaptndose al
modelo innovador, en el que se habrn de ponderar
las aptitudes dirigidas al aprendizaje, as como el
grado de compromiso. Es decir, que la Cultura de
Calidad resulta exitosa cuando todos los integrantes de la organizacin demuestran capacidad para
trabajar en equipo, cuando hay planeacin, control
y mejora de los procesos con los que laboran e interactan, mediante el uso de metodologas ad hoc,
y adquiriendo hbitos, valores y actitud de servicio
hacia los clientes internos y externos a quienes
siempre se tratar de satisfacer.9, 10
Una de las caractersticas de la sociedad moderna es, sin duda, la preocupacin explcita por
los costos, la productividad y la calidad en todos los
mbitos de la economa globalizada. Sin embargo,
esta inquietud adquiere diferentes matices segn
el sector de la economa y la regin del mundo
que se analice. Por ejemplo, en Estados Unidos la
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CUADRO 1.2
Dimensin interpersonal
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concordantes con los factores del proceso de cambio: a) impulso a ste, b) aprendizaje y respaldo, y c)
sustentacin. La primera propone detener la inercia y crear la motivacin para favorecer un nuevo
escenario factible, valioso y necesario, con el fin
de empezar a construir o reforzar, lo ms pronto
posible, el valor de la calidad. La segunda corresponde al aprendizaje y respaldo y tiene por objeto
construir las bases que apoyen el desarrollo a largo
plazo. Finalmente, la sustentacin busca cimentar
las condiciones para el establecimiento firme de la
cultura de calidad en las instituciones de atencin
a la salud. Los 10 factores clave para el xito de la
Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de
Salud (2001-2006) fueron:
1. Cdigos de tica.
2. Educacin sobre y para la calidad.
3. Informacin al usuario, y de ste al sistema, sobre y para el desempeo (rendicin de cuentas).
4. Sistemas de mejora continua (estructuras y
procesos).
5. Reconocimiento del desempeo de las personas e instituciones.
6. Estandarizacin de procesos.
7. Monitoreo de resultados.
8. Certificacin de individuos y organizaciones.
9. Racionalizacin estructural y regulativa.
10. Participacin social.
Lo anterior dio lugar a que en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 se expresara la preocupacin y compromiso del Sistema de Salud de Mxico
por atender los asuntos de calidad y seguridad de los
servicios que brinda. Para ello se estableci el Sistema Integral de Calidad en Salud (Sicalidad), el cual
tiene como objetivo central generar la confianza de
los ciudadanos en las organizaciones de salud e impulsar la mejora de la calidad de la atencin en la
materia, lo que habr de garantizar la seguridad de
los pacientes. Sicalidad incluye propuestas innovadoras y la integracin de esfuerzos que permiten
situar a la calidad de los servicios de salud como
un tema permanente en la gestin de las unidades.
Rene un conjunto de proyectos destinados a los
usuarios, los profesionales y las organizaciones de
salud, dentro de los que destacan: los de calidad percibida, de calidad tcnica y seguridad del paciente,
as como los de calidad de los servicios de salud.16
Con base en estos factores se han puesto en
marcha diversos programas como el destinado
a la Evaluacin de la Calidad de los Servicios de
Enfermera, en el que se incorpora la cultura de la
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La garanta de calidad
Se orienta a la satisfaccin de las necesidades
y expectativas del paciente y de la comunidad
a la que se atiende, as como al logro de metas
profesionales y laborales de los trabajadores de
la salud.
Se centra en los sistemas y procesos de prestacin de servicios por medio de un anlisis con
el cual es posible prevenir o solucionar problemas de manera oportuna y efectiva.
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fi jar umbrales de cumplimiento, escoger fuentes de informacin, disear un sistema efi ciente
de acopio de datos y compilacin de resultados,
as como ejecutar las actividades especficas
de monitoreo. La vigilancia es clave para garantizar la calidad.
Identificacin de problemas y oportunidades de
mejora. Las actividades de vigilancia permiten
localizar las situaciones crticas y las reas que
pueden ser mejoradas. Entre estas actividades
hay que incluir: la solicitud de sugerencias, el
anlisis de procesos, la revisin de opiniones o
quejas de los usuarios, la evaluacin de los empleados y la generacin de ideas en reuniones
de trabajo. Una vez identificados los puntos crticos, se deben determinar las urgencias para
mejorar la calidad; los problemas se eligen, uno
o dos, cada vez, con base en los criterios de prioridad; entre ellos, el impacto potencial que tendran en la mejora de calidad en la salud de la
poblacin, la poltica institucional y los recursos
de que se podra disponer para su solucin.
Definicin del problema operacional. Consiste
en describir la situacin o rea de oportunidad en
trminos operacionales. Cada enunciado debe
sealar las circunstancias que causan dificultades y cmo se manifiestan, dnde comienzan
y dnde terminan, y la manera en que se podr
advertir que ha sido solucionado el problema.
Seleccin del equipo. ste ha de estar conformado por el personal que participa en los procesos
o conoce las reas de oportunidad. Adems, es
necesario que lleve a cabo su labor de manera
efectiva en un proceso continuo e interactivo.
En primera instancia, el equipo de trabajo para
la solucin del problema debe analizar la situacin, luego, elaborar el plan para mejorar la
calidad, determinar su ejecucin y, finalmente,
evaluar la gestin por medio de la cual se alcanzarn los objetivos establecidos.
Anlisis y estudio del problema. El conocimiento
preciso del origen del problema permite mejorar
sustancialmente, y de forma continua, la calidad. Hay diferentes herramientas disponibles
para realizar el anlisis, por ejemplo: el modelo
de sistemas, el diagrama de causa-efecto y el
flujograma. Una vez determinadas las causas
se deben identificar los puntos crticos o fallas
que determinan la falta de calidad. Esto se ha
de analizar desde el punto de vista estadstico, aunque es posible recurrir a otras fuentes de informacin que posteriormente deben
ser sometidas a escrutinio con instrumentos
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CUADRO 1.3
Origen
Carcter
Capacidad
de medicin
Estructura
Proceso
Resultado
Normativos
Empricos
Implcito
Explcito
Cualitativos
Cuantitativos
Resultados
Eficacia
Productividad
Impacto
Eficiencia
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CUADRO 1.4
CICLO DE DEMING
Planeacin
Presupone la elaboracin
de un diagnstico de
calidad para comparar la
realidad con el estndar,
delimitar el campo de
aplicacin, ensayar y
documentar los cambios,
estudiar la variabilidad
en el proceso, ajustar
los cambios a las
necesidades reales y
aplicar lo aprendido.
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Formalizacin del
procedimiento
estandarizado
Implica desarrollar
estrategias que
permitan impartir
capacitacin para todo
el personal.
Evaluacin
Comprende la medicin
peridica para verificar
el cumplimiento de
metas y detectar la
necesidad de nuevos
cambios.
necesario satisfacer a fin de cumplir con el estndar en forma absoluta. Cada elemento medible se
califica como cumple, cumple parcialmente,
no cumple o no aplica.30
La superacin cualitativa comprende un conjunto de conceptos, procedimientos y tcnicas mediante las cuales la empresa busca lograr la mejora
continua en todos sus procesos productivos y de soporte operativos. sta constituye una herramienta
que permite afinar de manera constante todo el proceso con un curso de accin dinmico, planeado y
sujeto a control, que busca alcanzar nuevos niveles
de efi ciencia por la va de una renovacin constante
que satisfaga las necesidades del usuario.31
Al hablar de mejora continua se hace referencia a un proceso planificado que tiende al perfeccionamiento; es decir, a un camino que conduce a
una organizacin al nivel de la excelencia, ya que
elimina, reduce o controla los picos espordicos de
mala calidad, as como los factores que los causan.
Se alude, tambin, a la iniciativa permanente del
personal o grupos de trabajo que buscan establecer mejores procedimientos laborales que impacten
de manera positiva los resultados, hasta conseguir
que los servicios se otorguen dentro de un contexto que garantice la calidad. La mejora continua
comprende, asimismo, formas ordenadas de administrar y refinar los procesos, mediante la identifi cacin de causas o impedimentos y el establecimiento
de programas que permitan poner en prctica planes para hacer cambios efectivos.
Finalmente, incluye el estudio y el aprendizaje basados en los resultados obtenidos, con el
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FIGURA 1.1
SECUENCIA UNIVERSAL
PARA LA MEJORA CONTINUA
Realizar las mejoras proyecto por proyecto
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Cuidado seguro
En los ltimos aos se observa que cada vez es mayor el desarrollo cientfico y tecnolgico en el mbito
hospitalario y, por ende, las posibilidades de mejorar tanto diagnsticos como terapias. Esta tendencia conlleva un alto sentido de responsabilidad, ya
que los procedimientos que desarrolla el personal
de enfermera se tornan cada vez ms complejos,
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prevaleciendo una relacin directamente proporcional entre el mayor grado de dificultad de estas
operaciones y el alto riesgo que tienen los pacientes
hospitalizados de sufrir un dao derivado del tratamiento y de los procedimientos si son efectuados de
manera incorrecta, y no propiamente de la patologa
o estado clnico preexistente. Segn la Agencia para
la Calidad y la Investigacin de la Salud de Estados
Unidos, la seguridad del paciente se define como
el conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de
atencin mdica a lo largo de enfermedades y procedimientos.36 En este sentido, y en relacin con el
grupo de enfermera, surge la conviccin de que la
gestin de la calidad en el cuidado de enfermera
debe contener las medidas necesarias para proporcionar un cuidado seguro, que puede definirse
como: el cuidado en el cual el personal de enfermera, adems de cubrir las necesidades y las expectativas del paciente, logra beneficiar en todos los sentidos a la persona que es atendida. Lo anterior debe
desarrollarse en un entorno de confi anza y garanta
de calidad, en el que se asegura que el paciente no
sufra complicaciones adicionales por una situacin
ajena a la que motiv su ingreso al hospital.37
Para poder analizar el concepto de seguridad en
la atencin hospitalaria y los errores en el cuidado
de enfermera es necesario conocer cul es el objeto
principal del trabajo de este personal en la atencin
a la salud. Actualmente, se considera que la enfermera es una disciplina profesional que se centra en
el cuidado de la persona, aunque atendiendo tanto
al individuo, a la familia o a la comunidad; y que el
acto de cuidar implica una interaccin continua
con el paciente, ya que es mayor el tiempo que el
personal de enfermera convive con el enfermo, que
el que puede dedicarle su mdico. En este acto
de cuidar, la prctica de enfermera va ms all de
tareas rutinarias y requiere recursos intelectuales y
de intuicin para la toma de decisiones que respondan a las necesidades particulares de los pacientes.
Como parte de este acto de cuidar el profesional
realiza tcnicas, tecnologas de enfermera o procedimientos, dentro de los cuales ejecuta acciones;
estas acciones pueden ser de carcter dependiente
como llevar a cabo indicaciones mdicas, lo que las
convierte en actividades corresponsables, es decir,
existe alguien que prescribe y alguien que ejecuta,
por lo tanto la responsabilidad en caso de un error
es mayor de quien la ordena que de quien la ejecuta,
siempre y cuando se haya ejecutado correctamente.
En el caso de que la ejecucin de la indicacin haya
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Recomendaciones para
un cuidado seguro
Con base en las causas ms frecuentes de inseguridad hospitalaria y a las experiencias publicadas
en el mbito internacional y nacional, Ruelas y colaboradores proponen diez acciones para mejorar la
seguridad del paciente:
1. Identificacin correcta y continua del paciente.
2. En manejo de medicamentos, aplicacin de la
nemotecnia de las 5 C: paciente correcto, medicamento correcto, va correcta, dosis correcta y rapidez de infusin correcta.
3. Comunicacin clara, precisa, concisa y oportuna.
4. Uso de protocolos y guas diagnsticos y teraputicos.
5. Aplicacin de las 4 C en cirugas y procedimientos teraputicos: paciente correcto, ciruga o procedimiento correcto, sitio quirrgico
correcto, momento correcto.
6. Prevencin de cadas.
7. Vigilancia y control de infecciones nosocomiales.
8. Circunstancias de riesgo del factor humano.
9. Corresponsabilidad del paciente en su cuidado
y tratamiento.
10. Clima de seguridad para el paciente, generado
por el personal en el mbito hospitalario, y actitud para el cambio.37
Actualmente, las Metas Internacionales para la
Seguridad del Paciente son la base para un cuidado seguro, de ellas se habla con mayor detalle en el
Captulo 4.
El cuidado seguro constituye entonces un reto
continuo en las unidades asistenciales teniendo
como objetivo principal el bienestar de los pacientes. Para su gestin se debe tomar en cuenta la
compleja combinacin de procesos, tecnologa e
interacciones humanas que comprenden los actuales sistemas de salud, eliminando malas prcticas y
favoreciendo una prctica segura por parte del profesional de enfermera.
Bibliografa
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PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN
1-1.
para la realizacin de las funciones y actividades de un papel a desempear, una profesin o para el otorgamiento de un servicio,
porque establecen el desempeo mnimo y
mximo aceptables.
a) Indicadores
b) Estndares
c) Diagrama de Pareto
1-6.
1-2.
Autor que describe siete herramientas estadsticas bsicas para evaluar la calidad.
a) Kauro Ishikawa
b) Edwards Deming
c) Joseph M. Juran
1-3.
Una de las mejores estrategias para garantizar que los servicios de enfermera sean de
calidad es:
1-7.
a) La planeacin
b) La evaluacin
c) El control
1-4.
Elementos que se usan para medir fenmenos especfi cos y que, al ser aplicados,
muestran la tendencia de una actividad a
partir de una unidad de medida convencional.
b) Estndares
c) Eventos adversos
1-8.
a) Indicadores
1-5.
La administracin de todos los recursos necesarios y disponibles para crear y desarrollar la estructura que proporcione cuidados
ptimos, efi caces, oportunos y humanos con
calidad de excelencia, se refi era a:
Soluciones
1-1. b), 1-2. a), 1-3. b), 1-4. a), 1-5. b), 1-6. a), 1-7. c), 1-8. a)
Captulo 1. Elementos conceptuales de la calidad
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