Consenso Sobre Dor Oncolgica

Algoritmo para o
Tratamento da Dor Oncolgica
2014
Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica

Princpios gerais sobre o manejo da dor oncolgica

Evidncias cada vez maiores de que a sobrevida est ligada ao controle
dos sintomas; o manejo da dor contribui para uma grande melhora da
qualidade de vida;
A terapia analgsica realizada em conjunto com o tratamento de
mltiplos sintomas ou grupos de sintomas
desejvel uma equipe multidisciplinar, de preferncia com formao em
dor oncolgica;
Deve estar disponvel apoio psicossocial, inclusive apoio emocional e de
informaes e o treinamento de habilidades de enfrentamento
Deve ser fornecido por escrito todas as orientaes de uso e sempre que
possvel disponibilizar material educacional ao paciente e sua
famlia/cuidador
Considere o impacto multidimensional do sofrimento nos pacientes e
suas famlias e lide com essas preocupaes de maneira culturalmente
respeitosa
Considere o conceito de dor total, em que o paciente pode ter a dor fsica
influenciada por fatores emocionais, sociais e espirituais
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Princpios gerais do manejo da dor oncolgica

Todos os pacientes devem ser examinados quanto dor a cada contato
A intensidade da dor deve ser quantificada e a qualidade deve ser
caracterizada pelo paciente (sempre que possvel)
Deve-se fazer uma ampla avaliao da dor se houver a presena de uma
nova dor e regularmente quanto dor persistente, na emergncia pode
ser necessria avaliao de 1/1h.
A avaliao da dor do paciente com uma escala de classificao
essencial, mas tambm inclui o relato do paciente sobre as qualidades da
dor, dor irruptiva, tratamentos usados e seu impacto na dor; o relato do
paciente do conforto adequado; o relato do paciente sobre a satisfao
com o alvio da dor; a avaliao do profissional da adequao da funo e
qualquer observao especial
A dor deve ser avaliada detalhadamente quanto sua intensidade,
durao, caractersticas fsicas, ritmo, fatores desencadeantes e
atenuantes. Fazer a discriminao detalhada da dor, sua localizao,
irradiao, fatores temporais, de agravamento e alvio, impactos no sono e
na capacidade funcional e intensidade.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Se houver presena de dor

Quantificar a intensidade da dor e caracterizar a qualidade
Avaliar o mecanismo fisiopatolgico da dor: Dor nociceptiva / visceral
ou somtica / neuroptica / mista;
A dor intensa no controlada uma emergncia mdica e deve ser
atendida imediatamente
Identificar a etiologia da dor, a fisiopatologia, a sndrome especfica da dor
oncolgica e estabelecer as metas do paciente quanto ao conforto e
funo
Reconhecer a emergncia oncolgica para tratamento especfico: fratura
ssea ou fratura iminente de osso suportando peso, metstases
neuroaxiais com ameaa de leso neural, infeco, vscera obstruda ou
perfurada (abdmen agudo)
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Princpios de manejo/interveno de dor oncolgica

As metas do manejo da dor so: maior conforto, melhor funo e segurana
necessrio amplo manejo da dor, j que a mesma multifatorial, uma vez
que a maioria dos pacientes apresenta mltiplas causas e mltiplos
sintomas;
Preveno de efeitos colaterais esperados dos analgsicos, especialmente
constipao no contexto de uso de opioide, a chave para o tratamento
eficaz da dor
Otimizar a educao do paciente e da famlia e as intervenes fsicas e
cognitivas integradoras
Para a crise de dor aguda necessria reavaliao do paciente, ajuste de
dose, verificar outras causa. No descartar a possibilidade de internao
para alcanar as metas especficas do paciente com dor
A dor oncolgica persistente geralmente requer tratamento com
analgsicos regularmente administrados e, para tratar a dor irruptiva, doses
suplementares de analgsicos so frequentemente necessrias
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Pergunte sobre a existncia de dor

No

Sim

H previso de
procedimentos
que causem
dor ou
ansiedade?

No

Quantificar a dor (escore)

Qualificar a dor (natureza, localizao
etc.)
Determinar a interferncia na vida diria
(AVDs, perturbao do sono etc.)

Sim

Medidas preventivas de dor aguda

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Segue

Como avaliar a dor?

Qual tratamento j est sendo realizado?

Qual a localizao da dor?

Qual a intensidade?
Qual a frequncia? Qual o tipo?
Quais so os fatores de melhora ou piora?

Qual a repercusso que a dor causa?

importante avaliar no somente a intensidade, mas tambm a
localizao, frequncia e tipo de dor, bem como seus fatores de
melhora ou piora e o impacto da dor na vida do indivduo;
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines).
Adult Cancer Pain Version 2.2014

Como avaliar a dor?

DN4

Emergncia relacionada oncologia?

Sim

No

Tratamento especfico para

emergncia relacionada ao
cncer

H uma
causa
especfica
para a dor?
Sim

Sim

A causa pode
ser removida
ou
transitria?

No

No

Tratamento especfico
para a causa
Segue
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Qual a fisiopatologia predominante?

Predomnio da dor neuroptica

Predomnio da dor nociceptiva

Neurolpticos
Antidepressivos
Anticonvulsivantes
Ansiolticos
AINEs
Opiides
o Moderada: Oxicodona / Tramadol
o Intensa: Oxicodona / Metadona

Qual a
intensidade
da dor?

1-3

4-6

AINEs
Adjuvantes (SN)

Tratamento
NCCN Practice
Clinical Practice
Guidelines
in Oncology(NCCN
(NCCN Guidelines).
Adult
Cancer
Pain Version
2.2014 2.2014 .
NCCN Clinical
Guidelines
in Oncology
Guidelines).
Adult
Cancer
Pain Version

7-10

Segue

Dor oncolgica de moderada a intensa

Intensidade 4-6

Intensidade 7-10

Qualquer um dos seguintes:

Codena (30 mg 6/6 h)

Tramadol (50 mg 6/6 h)

Buprenorfina TD

Oxicodona (20 mg/dia)

Morfina (<30 mg/dia)

+

Adjuvantes (SN)

Sim

Houve alvio
satisfatrio
da dor?

Avaliar paciente a cada 30 minutos;

Seguir protocolo de titulao de dose
do opiide;
No descartar necessidade de
internao para controle do sintoma

Segue
No

Reavaliar
periodicamente
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014
NCCN
Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Titulao da dose de opioide e monitorao de EAs

Virgem de opioide

Usurio de opioide

Morfina (5 mg VO ou EV 4/4 h)
Usar 10 a 15% da dose diria total como
dose de resgate.
Medidas preventivas para N&V e
constipao
Adjuvantes (SN)

Converter a dose equianalgsica do opioide usado

para equivalente em morfina EV.
Acrescentar 20% da dose calculada na dose diria
a ser administrada EV, dividida em 4/4 h.
Usar 10 a 15% da dose diria total como dose de
resgate.
Medidas preventivas para N&V e constipao
Adjuvantes (SN)

Segue
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Reavaliao da dor e monitorao de EAs a cada nova dose

Sim

Houve alvio da
dor no perodo?

Manter a dose estabelecida

Manter 10 a 15% da dose diria total como
medicao de resgate.
Manter N&V e preveno de constipao.
Se a dor permanecer controlada, considerar
a passagem para medicao oral e de
longa durao.
Alta com o esquema oral estabelecido.

No

Aumentar a dose em 10 a 15% da dose

administrada.
Manter 10 a 15% da nova dose diria total
como medicao de resgate.
Manter N&V e preveno de constipao.
Adjuvantes (SN)

Segue

NCCN Practice
Clinical Practice
Guidelines
in Oncology(NCCN
(NCCN Guidelines).
Guidelines). Adult
Cancer
Pain Version
2.2014 2.2014 .
NCCN Clinical
Guidelines
in Oncology
Adult
Cancer
Pain Version

Medicaes de longa durao no Brasil

Tramadol de liberao prolongada (Tramal Retard 100mg. Uso 12/12h)
Morfina de liberao cronogramada (Dimorf LC - 30, 60 e 100 mg. Uso
12/12 at 8/8 hs)
Oxicodona de liberao controlada (Oxycontin 10, 20 e 40 mg, a cada 12
hs. No triturar ou mastigar o comprimido)
Fentanil transdrmico (Durogesic D-Trans 12, 25, 50, 75,100 mcg/h a
cada 3 dias)

http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home

http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home

SEMPRE...
Usar o esquema mais simples e menos invasivo como primeira modalidade
(seguir a escada analgsica)

Manter administrao regular (pelo relgio) para manter a concentrao

plasmtica do analgsico
Iniciar o tratamento com drogas de ao rpida para titulao

Aps titulao, administrar medicaes de longa durao, com doses adicionais,

se necessrio
Doses de resgate (SOS) deve ser feita com medicao de ao rpida e se
possvel do mesmo sal
Preferncia pela via mais cmoda para o paciente, sempre que possvel pela via
oral
Utilizar drogas adjuvantes quando necessrio
Ateno as comorbidades dos pacientes e interaes farmacolgicas das drogas
WHO Technical Report Series No. 804, 1990

Para uma boa adeso ao tratamento:

preciso conscientizao do paciente e da famlia

Desfazer mitos (farmacodependncia)

Reavaliar frequentemente

Assegurar-se da disponibilidade / acesso

Utilizar posologia cmoda e simples
Tratar os eventos adversos de maneira proativa
Explicar ao paciente e familiares a causa da dor
Utilizar medidas no farmacolgicas

WHO Technical Report Series No. 804, 1990

Converso de opioides

Calcular a dose diria total de morfina VO, incluindo as doses de resgate.

Converter pela dose equianalgsica do novo opioide.

Iniciar com dose 20% menor (em funo de no haver tolerncia cruzada)

Manter as doses de resgate de morfina oral que estavam estabelecidas

Manter as medidas preventivas para N&V e constipao.

Adjuvantes (SN)

Reavaliar o paciente sempre que houver relato de uma nova dor

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Converso para oxicodona de liberao lenta

1.

Calcular a dose total de opioide por dia

2.

Por ex.: 100 mg x 2 + 10 mg x 3 = 230 mg/24 h. (oral)

Converter para equivalente em oxicodona oral

30 mg morfina VO = 20 mg oxicodona oral

Dose diria total de

OxyContin VO

20

40

60

80

120

160

180

240

Dose diria total de

Morfina VO

30

60

90

120

180

240

270

360

Apresentaes de OxyContin no Brasil: 10, 20 e 40 mg

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014
NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2014.

Metadona
Mistura racmica
O ismero dextrogiro (D-Ismero) um antagonista NMDA (N-Metil-DAspartato), o que aumenta a potncia analgsica
Reduzir a dose inicial por 75% a 90% da dose equianalgsica calculada

Meia vida longa (12 a 150+ horas) necessita ajustes

Ao no controle de dor neuroptica
Dose diria de morfina oral - Taxa de converso
30 a 90mg
4:1
91 a 300mg
8:1
301 a 600mg
10:1
1.
2.
3.

Mancini I, Lossignol DA, Body JJ. Curr Opin Oncol 2000; 12: 308-13
Ripamonti C, et al. J Clin Oncol 1998; 16: 3216-21
Shimoyama N, et al. J Pharmacol Exp Ther 1997; 283: 648-52

Converso para fentanil transdrmico

1.

Calcular a dose total de opioide por dia

2.

3.

Converter para equivalente em morfina EV

30 mg morfina VO = 10 mg morfina EV

230 mg/24 h VO = 76,7 mg/dia de morfina EV

Calcular a dose por hora

4.

100 mg x 2 + 10 mg x 3 = 230 mg/24 h (oral)

Morfina 76,7 mg / 24 h = 3,2 mg/hora (EV)

Equivalncia para fentanil (sem reduo)

1 mg morfina EV/hora = Fentanil 25 mg/h

3 mg = 75 mg/h

PI Local de Fentanil

Dor neuroptica
Associada ao cncer ou seus tratamentos
O esquema eficaz e adequado definido pelas tentativas de identificar cada
paciente, titulando as doses com base na eficcia e nos eventos adversos.
A falta de eficcia somente pode ser estabelecida depois de 2 a 4 semanas do
incio da dose adequada.

As evidncias de estudos clnicos sugerem uma taxa de resposta mxima de

50% para qualquer monoterapia.
A combinao de medicamentos sempre til.

Aaron I Vinik, Carolina M Casellini. Diabetes, Metabolic Syndrome e Obesity: Targets e Therapy 2013:6 5778

A Dor Neuroptica Altamente Prevalente

Discriminao dos pacientes por tipo de dor relacionada ao cncer atravs dos sete maiores mercados, 2002

Tipo de dor

EUA

Japo

Frana

Alemanha

Itlia

Espanha

Reino Unido

Nociceptiva

43

36

41

47

45

51

55

Neuroptica

25

22

35

19

19

23

21

Mista

32

42

24

33

36

26

24

A figura representa % de pacientes com dor relacionada ao cncer

Source: Datamonitor, Treatment Algorithms Survey (2002)

Est presente um componente neuroptico em cerca de 50% dos

pacientes com dor oncolgica

Datamonitor, Treatment Algorithms Survey (2002)

NNT e Dor Neuroptica

NNT : Nmero Necessrio para Tratar

Aaron I Vinik, Carolina M Casellini. Diabetes, Metabolic Syndrome e Obesity: Targets e Therapy 2013:6 5778

Dor neuroptica Recomendaes

Associada ao cncer ou seus tratamentos

Pregabalina 300 a 600 mg/dia

Gabapentina 900 a 3.600 mg/dia

Duloxetina 60 a 120 mg/dia

Amitriptilina 25 a 100 mg/dia

Venlafaxina 75 a 225 mg/dia

Carbamazepina 200 a 1200 mg/dia

Nortriptilina 25 a 100 mg/dia

Corticosteride dose variada

Oxicodona sem dose teto

Tramadol - 150 a 400 mg/dia

Metadona sem dose teto

Aaron I Vinik, Carolina M Casellini. Diabetes, Metabolic Syndrome e Obesity: Targets e Therapy 2013:6 5778
Bula das medicaes

Morfina x Oxicodona
As estimativas mdias da biodisponibilidade oral da morfina variam de
22% a 48%, enquanto para Oxicodona variam de 42% a 87%.1,2

Com base na biodisponibilidade oral, prev-se que a potncia

analgsica da oxicodona seja maior do que a da morfina.3

1.
2.
3.

Hoskin PJ et al. Br J Clin Pharmac. (1989) 27 : 499-505

Mucci-LoRusso P et al. Eur J pain (1998) 2: 239-249
Curtis, et al. Eur J Clin Pharmacol, 1999; 55; 425-429

Eficcia de oxicodona x outros opioides fortes na dor relacionada ao cncer de

moderada a intensa:
Uma meta-anlise de estudos controlados randomizados (CHINA)1

Dos bancos de dados Cochrane library, PubMed, Embase e CBM

Foram encontrados sete RCTs com um total de 613 pacientes de cncer
Dor de moderada a intensa

Concluso:
A meta-anlise confirma que a eficcia e a tolerabilidade da oxicodona so
superiores quelas de outros opioides, inclusive do sulfato de morfina,
codena e tramadol, sustentando seu uso como um opioide para a dor
relacionada ao cncer.

Wang YM et al. Experi Therp Med (2012) 4: 294-254

Comparaes de eficcia - Resumo

A oxicodona tem eficcia comparvel da morfina no controle de dor
oncolgica de moderada a intensa

A oxicodona tem efeitos analgsicos mais potentes do que a morfina em

vrias modalidades de dor na pele, msculos e esfago
A eficcia e a tolerabilidade da oxicodona so superiores quelas de
outros opioides, sustentando seu uso para a dor relacionada ao cncer.

Wang YM et al. Experi Therp Med (2012) 4: 294-254

Comparaes de eficcia - Resumo

A oxicodona proporciona alvio significativo da dor que pode ser mais
aceitvel do que a morfina para os pacientes e tem pontos relevantes de
diferenciao de outros opioides sendo o mais marcante seu efeito nos
receptores k de opioides e o impacto que este tem demonstrado.1-6
Pacientes que no respondem ou apresentam intolerncia morfina tm
demonstrado sucesso na converso para oxicodona, com bons benefcios
clnicos (boa analgesia com efeitos colaterais mnimos).1

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Riley J et al. Support Care Cancer (2006) 14(1): 56-64

Ross FB et al. Pain (1997) 73(2): 151-7
Nozaki C et al. Eur J Pharmacol (2005) 7;524(1-3): 75-9
Riviere PJ. Br J Pharmacol (2004) 141(8): 1331-4
Simonin F et al. Embo J (1998) 16(17): 886-97
Staahl C et al. Scand J Gastroenterol (2007) 42(3): 383-90