ESPECIALISTAS EN TALENTO HUMANO

FARMACIA CLINICA Y
ATENCION FARMACETICA

Mdulo II
Seleccion de Medicamentos para
Hipertension,Dislipemias, Insuficiencia Renal
MATERIAL REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIN

INDICE
Seleccin De Medicamentos Para Hipertensin, Dislipemias E
Insuficiencia Renal
Tratamiento para la Hipertensin Arterial
Concepto
Tratamiento
Crisis hipertensivas
Tratamiento farmacolgico
Seguimiento de las personas hipertensas
Recomendaciones para mejorar la adherencia al
tratamiento hipertensivo
Criterios de referencia al especialista de las personas
hipertensas

1
2
4
6
16
17
18

Tratamiento para la Dislipemias

Concepto
Farmacoterapia de las dislipemias
Resinas secuestradoras de cidos biliares
Fibratos
cido nicotnico
Ezetimiba

23
28
30
31
33
34

Tratamiento para la Insuficiencia Cardiaca

Concepto
Diagnostico Sindromico
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Tratamiento farmacolgico
Betabloqueantes
Diurticos
Antialdosternicos
Digoxina
Hidrazalina y dintrato de isosorbida
Otros frmacos en IC
Antagonistas del calcio
Amiodarona
Ivabrina

35
35
36
37
39
41
43
45
47
48
48
49
49

Cuestionario

50

TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSION ARTERIAL

CONCEPTO
La hipertensin arterial (HTA) es un sndrome caracterizado por elevacin de la presin arterial
(PA) y sus consecuencias. Slo en un 5% de casos se encuentra una causa (HTA secundaria);
en el resto, no se puede demostrar una etiologa (HTA primaria); pero se cree, cada da ms, que
son varios procesos an no identificados, y con base gentica, los que dan lugar a elevacin de
la PA. La HTA es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo futuro de enfermedad
vascular (enfermedad cerebrovascular, cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca renal). La
relacin entre las cifras de PA y el riesgo cardiovascular es continua (a mayor nivel, mayor
morbimortalidad), no existiendo una lnea divisoria entre presin arterial normal o patolgica. La
definicin de hipertensin arterial es arbitraria.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en la HTA es reducir la morbilidad y la mortalidad con la menor
intervencin posible. Esto puede lograrse al alcanzar cifras de PAS inferiores a 140 mmHg y
PAD inferiores a 90 mmHg al mismo tiempo que modificando otros factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular. En presencia de otras enfermedades o de dao a rganos blanco es
de utilidad, siempre que la persona lo tolere, alcanzar cifras normales u ptimas de PA.
Este objetivo puede alcanzarse mediante intervenciones no farmacolgicas por s solas o
acompaadas de tratamiento farmacolgico.

CRISIS HIPERTENSIVAS
La crisis hipertensiva comprende la urgencia y la emergencia hipertensiva.
Las urgencias hipertensivas estn asociadas con elevaciones severas de la PA (>180/120),
sin evidencia de disfuncin aguda y progresiva de los rganos blanco. En estos casos se debe
instaurar un tratamiento antihipertensivo adecuado. El manejo en estos casos puede ser
ambulatorio, con una subsiguiente valoracin antes de una semana, con los exmenes de
laboratorio bsicos y el electrocardiograma de reposo.
Las urgencias hipertensivas se presentan ms comnmente en individuos asintomticos en
quines se encuentra por primera vez la presencia de HTA, en personas con mal control a
pesar del tratamiento antihipertensivo o en personas con falta de adherencia al tratamiento. Una
reduccin agresiva de PA en estos casos puede ser peligrosa, especialmente en personas con
factores de riesgo cardiovascular. La nifedipina de accin corta puede inducir una cada severa
e impredecible en la PA y por lo tanto no se debe utilizar.
Las emergencias hipertensivas son situaciones infrecuentes en las que hay HTA (cualquier
cifra) y evidencia de dao agudo a un rgano blanco (Tabla 12). Requieren una reduccin
inmediata de la PA (aunque no necesariamente a valores normales), para limitar o prevenir el
dao a los rganos blanco. Se deben evaluar y referir de inmediato a un II o III nivel de atencin.
Como ejemplo, una PA de 240/140 mmHg en una persona de 50 aos, asintomtica, y sin
evidencia de dao a rgano blanco, no requiere hospitalizacin si existe la facilidad de
seguimiento e inicio del tratamiento oral. Por el contrario, un hombre de 65 aos, con una
diseccin de aorta y una PA de 160/110 mmHg, constituye una emergencia hipertensiva y debe
referirse de inmediato para manejo en una unidad de cuidado intensivo.

A. MANEJO
Urgencia hipertensiva
Personas que ya tienen tratamiento para HTA:
1.

Ajustar el rgimen del medicamento aumentando su dosis si es posible o agregar un

segundo medicamento.
2. Recalcar la importancia una de dieta baja en sodio.
Personas sin tratamiento para HTA:
1. Iniciar amlodipino 5 mg VO una vez al da, atenolol 50 mg VO una vez al da o enalapril
20 mg VO una vez al da dependiendo de las comorbilidades, pensando en el mayor beneficio
a largo plazo.
2. Se puede asociar hidroclorotiazida si se considera necesario, pero no se debe utilizar en
forma aislada.

En estos casos el tratamiento siempre debe llevarse a cabo con medicamentos por va oral,

no sublingual ni parenteral.
Emergencia hipertensiva
En un primer nivel de atencin se debe realizar lo siguiente:
1. Administrar oxgeno suplementario.
2. Tomar una va endovenosa.
3. Dar aspirina 200 mg masticados y nitroglicerina sublingual ante la sospecha de un sndrome
coronario agudo (angina inestable o infarto del miocardio).
4. Considere el uso de morfina en los casos en que se considere apropiado.
5.

NO administrar diurticos a menos que haya clara evidencia de sobrecarga de volumen

(pueden empeorar la hipertensin, al incrementar la actividad del sistema renina-angiotensinaaldosterona y agravar la deshidratacin en presencia de deplecin de sodio).

6. NO usar nifedipina por su efecto imprevisible y efmero.

7. Referir de inmediato a la persona a un centro hospitalario.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
A. CONSIDERACIONES GENERALES
Los principales grupos de antihipertensivos son: diurticos, bloqueadores, calcioantagonistas,
inhibidores de la convertasa (IECAs), antagonistas de Angiotensina II y bloqueadores
adrenrgicos. En Costa Rica, tambin son usados la metildopa y los vasodilatadores como la
hidralazina.
No se dispone de evidencia consistente que indique diferencias substanciales entre las clases
de medicamentos en cuanto a sus efectos sobre la PA, aunque hay importantes diferencias en
sus efectos secundarios.
Los diurticos son los antihipertensivos que cuentan con ms evidencia provista por ensayos
clnicos aleatorizados y controlados que demuestran su eficacia para reducir la mortalidad y
morbilidad cardiovascular, por lo que se consideran de primera eleccin para el tratamiento de
la HTA no complicada.
Consideraciones acerca del manejo de los medicamentos antihipertensivos.
1. Utilizar las dosis ms bajas posibles de los medicamentos al iniciar el tratamiento, para
reducir los efectos secundarios.
2. La utilizacin de agentes de accin prolongada proporciona 24 horas de actividad y permite
el uso de una dosis diaria. Las ventajas incluyen mejor adherencia al tratamiento y menor
variabilidad de la PA, como

consecuencia de un control ms consistente de esta. Esto

puede proporcionar una mayor proteccin contra el riesgo de los eventos cardiovasculares
mayores y el desarrollo del dao a los rganos blanco.
3.

La seleccin del agente a utilizar se basa en:

La disponibilidad de los medicamentos en el sistema de salud.

 El perfil de riesgo cardiovascular de cada persona.

La presencia del dao a rganos blanco, enfermedad clnica cardiovascular, enfermedad
renal y DM.
La comorbilidad: otras patologas coexistentes que pueden favorecer o limitar el uso de
una clase particular de antihipertensivo.
La variacin en la respuesta individual a las diferentes clases de medicamentos.
Las interacciones con otros medicamentos empleados para otras condiciones presentes
en la persona.
El peso de la evidencia para la reduccin del riesgo cardiovascular con cada clase de
antihipertensivo.
B. SELECCIN DEL MEDICAMENTO INICIAL
Dada la variedad de medicamentos disponibles y a partir del binomio diagnstico- tratamiento,
es

necesario recordar la necesidad de individualizar la terapia farmacolgica y por ello,

proceder a seleccionar el medicamento que mejor se ajuste a las caractersticas clnicas de cada
persona en particular.

C. FLUJOGRAMA

PARA

LA

SELECCIN DEL

MEDICAMENTO

PARA INICIAR

TRATAMIENTO
A continuacin se describen las recomendaciones de escogencia del tratamiento farmacolgico
para una persona con el diagnstico de HTA.

Flujograma 2. Medicamento de eleccin para iniciar el tratamiento.

10

11

12

13

14

15

SEGUIMIENTO DE LAS PERSONAS HIPERTENSAS

A. PRIMERA VALORACIN DE SEGUIMIENTO
1.

Metas ptimas del tratamiento de la HTA.

2. Seguimiento
Durante el perodo de evaluacin y estabilizacin del tratamiento, las personas deben ser
vistas a intervalos frecuentes para monitorizar los cambios en la PA y otros factores de riesgo.
Se debe asegurar la implementacin de cambios en el estilo de vida y se debe reforzar estos
cambios en todas las visitas.
Intervalo recomendado para las visitas de seguimiento
La frecuencia de las visitas depender del riesgo de la persona as como de las cifras de
PA.
La mayora de las personas deben ser vistas 2 meses posteriores al inicio del tratamiento
para determinar si se ha alcanzado el control de la HTA, el grado de adherencia al
tratamiento y la presencia de efectos adversos.
Cuando las metas de la PA y de control de factores de riesgo se han alcanzado, se puede
aumentar el intervalo entre visitas.
Se le debe explicar a la persona en tratamiento no farmacolgico la importancia del
seguimiento para intervenir farmacolgicamente en forma oportuna cuando esto sea
necesario.
Personas con mltiples factores de riesgo deben ser vistos a intervalos ms frecuentes.

16

RECOMENDACIONES

PARA

MEJORAR

LA

ADHERENCIA

AL TRATAMIENTO

ANTIHIPERTENSIVO
Est alerta ante la presencia de signos de falta de adherencia al tratamiento.Ej.: A la persona
le sobran pastillas, falta a citas, no retira sus medicamentos de la farmacia, alterna perodos de
buen y mal control, tiene quejas frecuentes sobre sus medicamentos.
Ensee a las personas acerca de la enfermedad e involucre a ellos y sus familias en su
tratamiento y en la toma domiciliaria de la PA.
Mantenga la comunicacin con las personas.
Estimule los cambios en el estilo de vida.
Integre la toma de los medicamentos dentro de las actividades rutinarias de la vida diaria.
Prescriba formulaciones de accin prolongada.
Est vigilante para detener un tratamiento ineficaz y ensayar uno diferente.
Anticipe los efectos adversos, y ajuste la terapia para prevenir, minimizar

o atenuar los

efectos secundarios.
Aliente una actitud positiva acerca de alcanzar las metas teraputicas.
Considere la participacin de todo el equipo de salud en el seguimiento de estas personas.
Fomentar el trabajo en equipo en el establecimiento de salud involucrando a la persona y a su
familia.

17

CRITERIOS DE REFERENCIA AL ESPECIALISTA DE LAS PERSONAS HIPERTENSAS

Ante

las siguientes condiciones, las personas debern ser referidas al especialista en

Cardiologa, Medicina Interna y Nefrologa, de acuerdo al nivel de resolucin del establecimiento

de salud y segn cada patologa.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA resistente.
Hipotensin ortosttica.
Cardiopata isqumica.
Insuficiencia cardiaca.
Enfermedad cerebrovascular.
Insuficiencia renal (Aclaramiento de creatinina 60 mL/min).
Proteinuria confirmada mayor o igual a 300mg en 24 horas.
ANEXO 1. MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL
A. Preparacin general
1. El sujeto
Sentado, con ambos pies tocando el suelo.
Piernas sin cruzar, sin movimiento y rodillas a 90 de flexin.
Brazo estirado con palma hacia arriba.
Punto medio del brazo a nivel del corazn.
Reposo previo de 5 minutos como mnimo.
No fumar ni consumir caf o alimentos 30 min antes de la toma.
Vejiga vaca.
18

2. El examinador
Sentado frente a la columna de mercurio o reloj y a la derecha del sujeto.
3. El ambiente
Tranquilo y silencioso.
4. Seleccin del brazo
Tanto el pulso como la PA se medirn en el mismo brazo. Siempre se usar el brazo derecho,
a menos que condiciones especficas lo impidan.
Si el pulso radial es perceptible, aunque pueda o no sentirse el pulso braquial, proceder a la
primera medicin de la PA.
Si el pulso radial no puede percibirse en el brazo derecho, usar el brazo izquierdo.
Si el pulso radial no puede percibirse en ninguno de los brazos, dar por terminada la medicin
de la PA.

19

B. Tamao del brazalete y aplicacin

1. Existen al menos tres tipos o tamaos de brazaletes, adulto pequeo (17-25 cm), adulto
(25-35 cm) y adulto grande (31-40 cm). Utilizar el tamao adecuado para cada caso. Los
brazaletes suelen tener impresa la medida en su cara interior.
2. Proceder a la medicin de la circunferencia del brazo. Indicar al participante que flexione el
brazo derecho y coloque su mano sobre la cintura. Con una cinta mtrica medir la distancia que
hay entre el acromion y el olecranon y justo en el punto medio, medir la circunferencia del brazo.
Despus, proceder a seleccionar el brazalete.
3. Colocar bien el brazalete para evitar que se mueva. Los tubos de goma tienen que estar en
forma simtrica a cada lado de la fosa cubital o dobladura del codo (para que la parte central

20

de la bolsa de goma o manguito cubra la arteria braquial). Localizar la seal que indica en el
lugar que se debe colocar el brazalete sobre la arterial braquial.
4. Envolver el brazalete sin dobleces alrededor del brazo, de manera circular y no en forma
de espiral.
5. El borde inferior del brazalete tiene que estar a 2 3 cm por encima de la fosa cubital, de
manera que deje suficiente espacio para la campana o diafragma del estetoscopio. El borde
superior del brazalete no puede hacer contacto con la ropa.
6. Para los brazos muy grandes, use el brazalete del muslo. Es posible que al usar el brazalete
del muslo o el de adulto grande, no pueda dejar los 2-3 cm del borde inferior a la fosa cubital
como se indic arriba. En este caso, coloque la campana o el diafragma del estetoscopio
directamente sobre el punto de pulso braquial bajo el brazalete. Nunca use un brazalete del
tamao inapropiado.
7. Si por cualquier motivo se necesitara retirar el brazalete para volverlo a colocar, hay que
volver a medir el mximo nivel de inflado (ms adelante se indicar como hacerlo).

C. Medicin de pulso
1. Con el codo y antebrazo descansando cmodamente en una mesa y la palma de la mano
hacia arriba, tomar el pulso radial y contar los latidos que se producen durante 30 segundos
exactamente. Anotar el nmero de latidos en 30 segundos.
2. Tomar siempre el pulso braquial, si no lo consigue, mida el pulso radial.
3. Anotar si el pulso es regular o no.
D. Determinar el mximo nivel de inflado (MNI) para las mediciones manuales de la PA
El MNI se obtiene para determinar el nivel ms alto al cual el brazalete debe ser inflado. Si
el brazalete no se infla en forma correcta y el participante tiene una brecha auscultatoria (se
explicar ms adelante), se tendr una lectura falsamente baja. Si el brazalete est ms inflado
que lo adecuado podra resultar una lectura falsamente alta.

21

El MNI se determinar del siguiente modo:

1. Localizar en el brazo en que se va a medir la PA, el punto donde se percibe mejor el pulso
radial.
2. Cerrar la vlvula de la pera de inflado. Palpar el pulso radial y vigilar el centro de la columna
de mercurio del manmetro.
3.

Inflar el brazalete rpidamente hasta 80 mmHg y hasta que el pulso radial desaparezca,

contine observando la columna de mercurio y memorice el punto donde el pulso desaparece

(presin de obliteracin de pulso). Continuar inflando el brazalete haciendo una breve pausa
cada 10 mmHg, para asegurarse que el pulso est ausente. Continuar inflando hasta 30 mmHg
por encima de la presin de obliteracin del pulso, para asegurarse que el pulso radial ha
desaparecido.
4. Desinflar rpidamente el brazalete, abriendo completamente la vlvula de la pera de inflado
y desconectando la tubera. El nivel del mercurio debe regresar a la lnea cero.
5. El MNI es la suma de la lectura en la cual el pulso radial desapareci (presin de obliteracin
de pulso) ms 30 mmHg: MNI (mmHg) = Presin de obliteracin de pulso + 30
Este valor es el mximo nivel al cual el brazalete debe estar inflado para la medicin de la PA
de este participante.
6. Esperar 1 min antes de hacer un segundo intento, si el primero es insatisfactorio o el brazalete
tuvo que ser reajustado. Si el segundo intento es insatisfactorio, terminar el procedimiento y
anotar en el expediente.
7. Repetir el MNI slo si el brazalete se retirara o si transcurrieran ms de 5 minutos entre el
MNI y la primera lectura de PA o entre dos lecturas de PA.
8. Si el pulso radial todava se siente a un nivel mayor que 270 mmHg (MNI mayor de 300
mmHg), repetir la determinacin del MNI. Si el MNI es todava mayor que 300 mmHg, terminar
las mediciones de PA y escribir >300/MNI. En el informe de los resultados, indicar la PA como
270 palpado.

22

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

CONCEPTO
Definimos las hiperlipemias como el aumento o disminucin de las concentraciones de lpidos en
sangre. Podemos distinguir varios tipos asociados a riesgo vascular, que son:

n. 1 Dislipidemia,Novedades en la investigacin de lpidos, lipoprotenas y apolipoprotenas

23

1. Hipercolesterolemia: es una elevada concentracin del nivel de colesterol plasmtico total en

ayunas en presencia de niveles normales de triglicridos. En la mayor parte de los casos se
suelen asociar con niveles elevados de colesterol-LDL.

2. Hipertrigliceridemia: es el aumento de concentracin del nivel de triglicridos plasmticos

totales tras ayuno de una noche. Las elevaciones aisladas de triglicridos se deben en su mayora
a un aumento de los niveles de VLDL o a combinaciones de VLDL y quilomicrones.

La pancreatitis aguda es una de las complicaciones ms temidas de la hipertrigliceridemia

severa, pudiendo llegar a ser fatal. Se trata de una patologa
2.

Hiperlipemia mixta: en ella se encuentran ele- vados tanto los niveles de colesterol,
como de triglicridos determinados en ayunas.

24

4. Descenso del colesterol-HDL: supone un descenso de las cifras de colesterol-HDL

determinadas en ayunas. Puede asociarse a un aumento de triglicridos o presentarse de forma
aislada.
Los valores de lpidos considerados normales segn el Third Report of the National Colesterol
Education Program quedan definidos en la tabla 1.

La clasificacin de las hiperlipemias ms frecuentes se presenta en la tabl

a 2.La tabla 3 ilustra

las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de las hiperlipemias primarias de mayor prevalencia

en la poblacin.
Los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigtica tienen derecho, desde el 1 de enero
de 2004, a una aportacin reducida en el precio de las estatinas dispensadas a travs del Sistema
Nacional de Salud. Para ello han de aportar un informe clnico emitido por una unidad
especializada. Desde Atencin Primaria es importante hacer un diagnstico de sospecha de la
enfermedad para derivar a los familiares para confirmar el diagnstico en Atencin Especializada.
Por ello incluimos en la tabla 4 los criterios clnicos de sospecha de esta enfermedad.

25

26

27

FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPEMIAS

Si bien las dislipemias constituyen un mosaico de patrones de alteracin de los lpidos, con clara
identidad individual per se, se considera su manejo farmacolgico de un modo conjunto, ya que
las diferencias de la farmacopea residirn ms en los matices que en parte sustancial alguna.
De este modo, se hace referencia a la procedencia del colesterol en sangre, a fin de que sirva de
hilo con- ductor para el desarrollo del captulo, desde la consideracin de la hipercolesterolemia
como paradigma de dislipemia. Dos son las fuentes de las que proviene el colesterol que
podemos encontrar en la circulacin sangunea:
Absorcin intestinal. Procede de: clulas epiteliales del intestino, colesterol excretado por bilis y
colesterol proveniente de la dieta.
Sntesis heptica. Es de donde proviene la mayor cantidad del colesterol circulante, que se
origina a partir del acetato. Tambin puede sintetizarse en otros tejidos, si bien su importancia
metablica es escasa.
Pero, independientemente de los orgenes del colesterol, es el hgado el principal rgano
regulador que determina los niveles de cLDL que se hallan presentes en la sangre. Y es, por lo
tanto, el hgado la principal diana de la actuacin farmacolgica en el manejo de las dislipemias,
incluso de modo indirecto, al constituir el paso de metabolismo obligado para la mayor parte de
los frmacos hoy disponibles.
En virtud de lo anteriormente expuesto, se pueden clasificar los frmacos para el tratamiento de
las dislipemias del siguiente modo:
1. Frmacos que actan principalmente sobre la va de sntesis heptica del colesterol:
inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A- reductasa, tambin denominadas estatinas.
2. Frmacos que actan principalmente sobre la fuente intestinal del colesterol. Caben dos tipos
de accin diferenciada:
Secuestrando el colesterol de las sales biliares, que son las denominadas resinas de
intercambio inico.
Inhibiendo la absorcin del colesterol por las clulas intestinales, que es el frmaco denominado ezetimiba.

28

3. Frmacos con mecanismo de actuacin pluripotencial o no desentraado completamente. Se

incluyen aqu dos grupos farmacolgicos diferentes: fibratos y cido nicotnico.

29

RESINAS SECUESTRADORAS DE CIDOS BILIARES

Aproximadamente el 30-50% del colesterol sintetizado en el hgado es convertido en cidos
biliares, que promueven la solubilizacin del colesterol. Sobre este punto de la digestin es donde
van a actuar las resinas, inhibiendo la reabsorcin de dichas sales.

Las resinas son sustancias que no se absorben y que permanecen en el intestino, con lo que al
unirse a las sales biliares hace que haya una disminucin de la disponibilidad de colesterol y a
nivel heptico se produce una mayor expresin de receptores de LDL.
Estas sustancias disminuyen el colesterol total en un 10-25%, y el colesterol LDL en un 15-30%,
dependiendo de la dosis utilizada. El 75% de su efecto se consigue con dosis medias, que son
de 12 g para la Colestiramina, y de 15 g para el Colestipol. A dosis ms altas predominan los
efectos indeseables, que se observan sobre todo a nivel gastrointestinal. El colesterol HDL puede
aumentar hasta un 3-5%, en tanto que los triglicridos se elevan en un 10%.

Las resinas han demostrado su efectividad en varios ensayos clnicos: LRC-CPPT, NHLBI II y
STARS (aparte de otros estudios en los que se emplearon asociadas a otros frmacos). No
obstante, su gran problema es su tolerabilidad, y se han observado trastornos gastrointestinales
de diversa intensidad en el 20% de los casos. Efectos adversos ms frecuentes: estreimiento,
pirosis y dolor abdominal.

30

Se han documentado interacciones con: glucsidos cardacos, diurticos tiazdicos, hormonas

tiroideas, anticoagulantes orales, propranolol, estrgenos y algunas vitaminas liposolubles. Por
ello se recomienda que la administracin de cualquier frmaco se haga 1 hora antes, o 4 horas
despus, de la toma de resinas.

Las resinas estn indicadas para el tratamiento de la hipercolesterolemia pura (fenotipo IIa),
especialmente en el tratamiento de nios y adolescentes con hipercolesterolemia familiar
heterocigota a partir de los 8-10 aos de edad. Tambin pueden asociarse a estatinas y fibratos
en casos de respuestas incompletas a cualquiera de ellos.

FIBRATOS
Los mecanismos de accin de los fibratos son muy complejos, y slo muy recientemente se ha
descrito que su efecto es mediado por unos receptores denominados receptores nucleares
activados por los proliferadores de peroxisomas (PPAR), que controlan una gran variedad de
funciones celulares mediante la regulacin gentica.

31

La activacin de tales receptores conlleva un aumento del catabolismo de las lipoprotenas ricas
en triglicridos. El efecto de los fibratos sobre el colesterol es moderado, actuando discretamente
sobre la HMG-CoA-reductasa, y promoviendo la eliminacin biliar de colesterol.
El resultado derivado del tratamiento con fibratos es una reduccin de la hipertrigliceridemia y
un aumento del colesterol-HDL. Estas sustancias pueden reducir hasta un 60% las
concentraciones de triglicridos y aumentar hasta un 20% las concentraciones de cHDL.
Los fibratos disponibles en nuestro pas son: gemfibrozilo, fenofibrato y bezafibrato. Estn
indicados en la hipertrigliceridemia grave, en la hiperlipidemia mixta atergena y en la
hipercolesterolemia mixta y moderada (especialmente si se acompaan de cHDL bajo).

Su efectividad en la reduccin de eventos cardiovasculares qued demostrada en los estudios

BIP, VA-HIT y DAIS.
Sus efectos adversos ms frecuentes son: molestias gastrointestinales, cefalea, trastornos del
sueo, mialgias, disminucin de la libido y erupciones cutneas.
Se metabolizan por la va del citocromo, de don- de deriva su potencialidad de interaccin con
otros frmacos que comparten dicha va, y pueden poten- ciar el efecto de los anticoagulantes
orales. Debe ajustarse su dosis en caso de insuficiencia renal grave.

32

CIDO NICOTNICO
No comercializado en Espaa, su mecanismo de accin es doble; por una parte, acta
reduciendo la liplisis inducida por la lipasa, en el tejido adiposo, y, por otra, disminuye la
esterificacin de los triglicridos en el hgado. Es el agente farmacolgico que mayor incremento
de cHDL determina.

Su dosis habitual es de 1-3 g/da. La reduccin de cLDL llega a ser de hasta el 40%, reduce los
triglicridos 20-80%, y eleva el cHDL el 25%. No tiene, sin embargo, estudios de efectividad
clnica disponibles.
Efectos adversos ms frecuentes: enrojecimiento cutneo (en ms del 80% de casos), prurito,
trastornos gastrointestinales, cuadro pseudogripal. Debe ser administrado con las comidas, y
debe evitarse su administracin conjunta con alcohol o con bebidas calientes. Estos efectos son
mnimos en las nuevas formulaciones.
Debe ser tenido en cuenta que el cido nicotnico puede alterar de modo notable el metabolismo
de la glucosa, por ms que en pacientes diabticos ha demostrado mejorar su perfil dislipmico.
Aquellos individuos que presentan una glucemia en ayunas < 100 mg/dl podran tomar cido
nicotnico con muy bajo riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

33

EZETIMIBA
Es la primera de una clase de molculas que inhiben selectivamente la absorcin del colesterol
de la dieta y de la bilis intestinal. Bloquean el transportador transmembrana de colesterol NPC1L1 en el intestino. No afecta la absorcin de los triglicridos, ni de las vitaminas liposolubles.

Una terapia para el control de los lpidos, que reduce de manera eficaz el colesterol LDL (malo) en pacientes con
problemas de hipercolesterolemia .

No tiene metabolizacin por la va del citocromo P450, por lo que no se han descrito interacciones
farmacolgicas con frmacos que comparten esta va metablica. El 78% se excreta sin
alteracin alguna en heces, y el 11% se elimina por orina.
Su inicio de accin es rpido (< 90 minutos), y su vida media es de 22-24 horas, por lo que es
suficiente la dosis nica. Determina una reduccin del 13% en la cifra de colesterol total, y de un
22% en la de cLDL. Tambin supone la reduccin de concentraciones de esteroles vegetales de
hasta un 40%.
En monoterapia, a dosis de 10 mg, produce una reduccin del 18% en el cLDL, pero si se asocia
a cualquier estatina su efecto pasa a ser de un 21% adicional sobre el efecto de aqulla. Este
efecto aditivo es independiente de la estatina utilizada, y dicho efecto, sumado al de una dosis
mnima de estatina, resulta ser mayor que la dosis mxima de cualquier estatina administrada
sola.Su administracin es bien tolerada y segura, y se observaron molestias gastrointestinales
slo en el 10% de los casos.El corto perodo de empleo en prctica clnica hace que no se
dispongan de datos de efectividad clnica.
34

TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CONCEPTO
Se habla de insuficiencia cardiaca cuando la funcin del corazn est alterada o no bombea
suficiente sangre como abastecer a los rganos, msculos y tejidos del organismo. Cuando el
corazn empieza a fallar, el organismo lo detecta inmediatamente y pone en marcha los
mecanismos compensatorios, por lo que muchos pacientes no llegan a percibir los sntomas
anormales que manifiesta el corazn. Estos mecanismos slo son eficaces durante cierto tiempo,
por lo que llega un momento en el que el organismo no puede remediar el fallo en el bombeo del
corazn.

DIAGNOSTICO SINDROMICO
Definimos la IC como aquel sndrome clnico que cumple las siguientes condiciones:
1.- sntomas tpicos (tabla 1) y 2.- signos tpicos (tabla 2) y
3.- evidencia objetiva de alteracin estructural o funcional (tabla 3)
35

2.- signos tpicos

1.- sntomas tpicos

Tabla 2.- SIGNOS tpicos:

TABLA 1.- SINTOMAS tpicos

Crepitantes pulmonares
Disnea de esfuerzo

Ingurgitacin yugular a 45

Fatiga

Taquicardia

Cansancio (falta de vida)

3R

Ortopnea

Taquipnea

Disnea paroxstica nocturna

Edemas de MMII

Tos nocturna

Hepatomegalia, ascitis
Oligoanuria

3.- evidencia objetiva de alteracin estructural o funcional

Tabla 3.- Evidencia objetiva de disfuncin card aca:

Cardiomegalia
3R
Soplo cardaco
Disfuncin en ecocardiograma
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA
Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca (IC) son:
Reducir la mortalidad.
Evitar las recadas y los reingresos.
Prevenir la progresin de la enfermedad.
Supresin o minimizar los sntomas.
Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida.
De todos ellos, los objetivos fundamentales han de ser mejorar la supervivencia, en una entidad
con elevadas tasas de mortalidad, y prevenir las des- compensaciones. Para ello hemos de
asegurar que se apliquen todas las estrategias teraputicas, farmacolgicas o no, que han
demostrado un beneficio pronstico en este tipo de pacientes.
Un aspecto esencial es detectar

los factores precipitantes o agravantes potencialmente

reversibles, que en muchas ocasiones son los que desencadenan los sntomas clnicos de IC,
empeorando el grado funcional y motivando el ingreso hospitalario.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tratamiento Farmacolgico En Ic Con Fe Deprimida - Inhibidores De La Enzima Conversora De
La Angiotensina (Ieca)
Los IECA mejoran la supervivencia, los sntomas, la capacidad funcional y reducen las
hospitalizaciones de los pacientes con IC. Se considera que el efecto de los IECA es un efecto
de clase, si bien se recomienda el uso de aquellos frmacos que han demostrado beneficio en
los ensayos clnicos. Las dosis de IECAs se ajustarn en base a las dosis efectivas utilizadas en
los ensayos clnicos (Tabla 1) y no en relacin con la mejora de los sntomas. Si no pueden
usarse o se toleran mal estas dosis recomendadas deben utilizarse dosis intermedias.
Indicaciones:
Funcin sistlica ventricular reducida (FE < 50%), independientemente de los sntomas y de la
etiologa, tan pronto como sea posible.
Contraindicaciones:
Historia de angioedema (se recomienda gran precaucin al reemplazar el tratamiento por un
ARAII, ya que tambin pueden producir esta complicacin).
Estenosis de la arteria renal bilateral.
Insuficiencia renal grave (Creatinina plasmtica superior a 3 mg/dl).
Estenosis artica severa.
Precauciones especiales:
Insuficiencia renal significativa (creatinina plasmtica superior a 2.5 mg/dl).
Hiperpotasemia significativa (K > 5 mmol/L).
Hipotensin sintomtica o severa asintomtica (TAS < 90 mmHg).
Recomendaciones de uso:
Monitorizacin de la PA antes de cada incremento de dosis.

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 Iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementarlas de forma progresiva (doblar la dosis a
intervalos de 2-4 semanas o ms rpido en pacientes hospitalizados o bajo vigilancia estrecha).
Intentar alcanzar las dosis mximas utilizadas en los estudios o si no es posible las mximas
toleradas.
Desaconsejar el uso prolongado de AINES en combinacin con IECAs.
Monitorizacin regular de la funcin renal:
1. Antes del inicio del tratamiento, 1-2 semanas despus de cada incremento de dosis y a
intervalos de 3-6 meses tras alcanzar la dosis de mantenimiento.
2. En los pacientes con disfuncin renal pasada o presente, con alteracin de los electrolitos, se
realizarn controles ms frecuentes.
3. Cuando se inician nuevos tratamientos que puedan afectar la funcin renal (antialdosternicos,
bloqueadores de los receptores de angiotensina).
4. Durante cualquier hospitalizacin.

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BETABLOQUEANTES (bb)
Actualmente los BB (bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol y nebivolol) se consideran
frmacos de primera lnea en el tratamiento de la IC. La magnitud del beneficio obtenido con los
BB en la IC es similar o incluso mayor a la obtenida con el uso de IECAs.

La asociacin de IECAs y BB confiere una reduccin de mortalidad con respecto al tratamiento

aislado con IECAs. El tratamiento con BB reduce los ingresos (cardiovasculares globales y por
IC), mejora la clase funcional, la funcin ventricular y aumentan la supervivencia. Estos efectos
beneficiosos se han observado de forma consistente en subgrupos de diferente edad, sexo, clase
funcional, FEVI y etiologa (isqumica o no). Siempre que sea posible, debera iniciarse el
tratamiento con BB antes del alta en los pacientes hospitalizados por IC.
Indicaciones:
IC con depresin de la funcin ventricular, en clase funcional II a IV, de cualquier etiologa.
Disfuncin ventricular izquierda post-IAM (FE

40%). Contraindicaciones:

Asma bronquial (el EPOC no es una contraindicacin).

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 BAV 2 y 3, enfermedad del nodo sinusal y bradicardia sinusal (< 50 lpm).

Precauciones especiales:
Presencia de signos congestivos (IVY, ascitis, edemas de MMII).
Hipotensin sintomtica o severa asintomtica (TAS < 90 mmHg). Recomendaciones de uso:
Los pacientes deberan estar tratados con IECAs o ARA II, salvo contraindicaciones.
Monitorizacin de la PA y la FC antes de cada incremento de dosis.
Iniciar a dosis bajas e incrementarlas de forma progresiva (doblar la dosis a intervalos de 2-4
semanas). Intentar alcanzar las dosis mximas utilizadas en los estudios o si no es posible las
mximas tolera- das (Tabla 2).
Control bioqumico 1-2 semanas tras el inicio y 1-2 semanas tras alcanzar la dosis de
mantenimiento.

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DIURETICOS
Los diurticos son esenciales para el tratamiento sintomtico en presencia de sobrecarga de
lquidos (congestin pulmonar o edema perifrico). Su empleo resulta en rpida mejora de la
disnea y aumento de la capacidad de ejercicio. Se deben utilizar en combinacin con IECA y BB
(si son tolerados), evitando la monoterapia con diurtico. Los diurticos convencionales provocan
una clara activacin neurohormonal que no es beneficiosa en cuanto a progresin de la
enfermedad cardaca, y se debe intentar utilizarlos slo en la medida de que existan
signos/sntomas congestivos y no como tratamiento de fondo de la IC.

Efecto deletreo de los diurticos sobre la funcin renal.

Indicaciones:
Aparicin de signos/sntomas de retencin hidrosalina (disnea, ortopnea, edemas, aumento de
peso, ingurgitacin yugular, etc.)
Recomendaciones de uso:
Los diurticos de asa son ms eficaces que las tiazidas para restaurar un estado de volumen
normal.
Iniciar con una dosis baja e ir incrementando hasta que desaparezcan los signos/sntomas
congestivos.
Vigilar la funcin renal y electrolitos.

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 En casos refractarios a dosis altas de diurticos de asa considerar asociar tiazidas a dosis bajas.
En caso de usar dosis altas o combinaciones de diurticos vigilar ms estrechamente funcin
renal y electrolitos.
Es recomendable entrenar al paciente y a la familia en el autoajuste de los diurticos guiado por
control diario de peso (si ganancia de ms de 2 kg en menos de 3 das, doblar la dosis de diurtico
hasta volver al peso inicial).

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ANTIALDOSTERNICOS
Se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, adems de IECA, BB
diurticos, en la IC sintomtica (clase II-IV de la NYHA), con disfuncin sistlica. El tratamiento
con antialdosternicos reduce la mortalidad y los ingresos por descompensacin de insuficiencia
cardaca. En los pacientes hospitalizados por IC que tengan indicacin deberan ser introducidos
antes del alta.
Indicaciones:
Todos los pacientes con FE

35% e IC sintomtica (clase II-IV NYHA) tratados con dosis

ptimas de IECAs (o ARA II) y BB.

Insuficiencia cardaca postinfarto de miocardio y FE < 40%.

Contraindicaciones:
Hiperpotasemia significativa (K > 5 mmol/L).
Insuficiencia renal significativa (creat > 2.5 mg/dl).
Uso concomitante de IECA y ARA II.
Recomendaciones de uso:
Comenzar a dosis bajas (25 mg de espironolactona/eplerenona).
Considerar doblar la dosis a las 4-8 semanas (hasta una dosis mxima de 50 mg) siempre que
no exista deterioro de funcin renal o hiperpotasemia.
Control estrecho de funcin renal y electrolitos (semanas 1 y 4; meses
2, 3 y 6; y cada 6 meses a partir de entonces).

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ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II (ARA-II)

Los ARA II estn indicados en pacientes con IC y FE < 50% que persistan sintomticos a pesar
del correcto tratamiento con IECAs y BB, siempre y cuando no estn tomando antialdosternicos
(indicacin clase I).Deben tambin utilizarse como alternativa teraputica en pacientes
intolerantes a IECAs (indicacin clase IIa).
Los riesgos del empleo de ARA II son similares a los atribuidos a IECAs
(Hipotensin, disfuncin renal, hiperpotasemia) salvo que no provocan tos.
Indicaciones:
IC con FE < 50% que persiste sintomtica, clase II a IV, a pesar del tratamiento con IECAs y BB
siempre que no estn recibiendo tratamiento con antialdosternicos.
IC sintomtica con intolerancia a IECAs.
Contraindicaciones:
Las mismas que para los IECAs, salvo el angioedema.
Uso combinado de IECAs y anti-aldosternicos.

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Recomendaciones de uso:
Las mismas que para los IECAs

DIGOXINA
La digoxina tiene un leve efecto de mejora del estado sintomtico en pacientes con IC clnica,
mejora la funcin ventricular y reduce los ingresos hospitalarios, pero no tiene efecto sobre la
supervivencia.
Indicaciones:
IC y Fibrilacin auricular:
En pacientes con IC descompensada y FA rpida (FC >80 lpm) para el control de la frecuencia
ventricular antes del inicio del tto BB.
En combinacin con BB para el control de la FC a largo plazo (objetivos: FC reposo < 80 y FC
con ejercicio < 110-120) en pacientes con FE <40% (la digoxina aislada es insuficiente para el
control de la FC durante la actividad fsica).

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IC y Ritmo sinusal:
Persistencia de sntomas (clase

II a IV)

a pesar de dosis ptimas de IECAs, BB y

antialdosternicos.
Contraindicaciones:
Bradicardia (< 50 lpm).
Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado.
Enfermedad del nodo sinusal.
Sndrome del seno carotdeo.
Sndromes de pre-excitacin (Wolff-Parkinson-White).
Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Alteraciones del potasio (hipo-hiperpotasemia).
Recomendaciones de uso:
La dosis de digoxina oral diaria suele ser de 0.125-0.25 mg si la creatinina srica se encuentra
en el rango normal (en los pacientes ancianos y con insuficiencia renal deben usarse dosis
menores: 0.0625-0.125 mg).

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 Realizar una determinacin de digoxinemia al principio del tratamiento e intentar mantener en

rango bajo (0.6-1.2 ng/ml).

HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDA

En pacientes con IC sintomtica y FE < 50% en caso de intolerancia a los IECA y ARA-II, se
puede probar la combinacin de hidralazina/nitratos para reducir la mortalidad, los ingresos por
descompensacin de IC y mejorar la calidad de vida. Tambin podra considerarse su uso ante
la persistencia de sntomas a pesar de dosis ptimas de IECA, BB y ARA II o antialdosternicos,
de cara a reducir la mortalidad.

Dosificacin:
Iniciar dosis Hidralazina 25 mg cada 8 horas y Dinitrato de Isosorbide 20 mg cada 8 horas.
Aumentar dosis a las 2-4 semanas si no existe hipotensin sintomtica, hasta alcanzar
dosis recomendada de hidralazina 50-75 mg cada 8 horas y dinitrato de isosorbide 40 mg
cada 8 horas, o alcanzar dosis mxima tolerada.
Los efectos secundarios ms frecuentes en los ensayos clnicos en los que se utiliz esta
asociacin fueron, cefalea, mareo/hipotensin y nauseas. Las artralagias obligaron a suspender
o reducir la dosis de hidralazina en 5-10% de los pacientes. El sndrome pseudolpico fue
infrecuente.
Contraindicaciones:
Hipotensin. Sd. Lpico.- Insuficiencia renal grave.

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OTROS FARMACOS EN IC
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
En trminos globales, hay muy poca evidencia de ningn beneficio derivado de utilizar
antagonistas del calcio en la IC. De los agentes disponibles, slo el amlodipino ha demostrado
de forma convincente ser un frmaco seguro y posiblemente beneficioso (al menos en pacientes
con etiologa no isqumica).

Se podra valorar su uso para control angina o en pacientes en los que con dosis mximas
toleradas de IECA y betabloqueante no se hayan conseguido objetivos de control de TA.
Los calcioantagonistas del tipo diltiazem y verapamilo no estn recomen- dados en la IC con FE
deprimida y estn contraindicados si se administran BB.
La adicin de nuevos calcioantagonistas (felodipino, amlodipino) al tratamiento convencional de
la IC - aunque con efecto neutral en cuanto a la supervivencia -, pueden suponer una alternativa
para el tratamiento de la HTA o de la angina no controlada por, BB, IECAs o ARA.II,
antialdosternicos o nitratos.
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AMIODARONA
La amiodarona es, junto con los betabloqueantes, el antiarrtmico de eleccin en IC con FE
deprimida.

Es eficaz ante la mayora de las arritmias supraventriculares y ventriculares y representa el nico

antiarrtmico que no produce efectos inotrpicos negativos clnicamente relevantes. Puede
restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con IC y FA o mejorar los resultados de la
cardioversin elctrica constituyendo el antiarrtmico de eleccin en esta situacin.

IVABRADINA:
En pacientes con IC con FEVI deprimida, sintomtica, en ritmo sinusal, tratados con dosis
ptimas de IECAs y BB, que presenten una FC mayor de 70 lpm, la asociacin de ivabradina
reduce el objetivo combinado de muerte u hospitalizacin por insuficiencia cardaca, de manera
especial este ltimo.

La dosis inicial debe ser de 5 mg cada 12 horas y aumentar a 7,5 mg cada 12 horas, a las 4
semanas, si la FC sigue siendo mayor de 70 lpm. Si tras inicio de tratamiento la FC es inferior a
50 lpm, reducir la dosis a 2,5 mg cada 24 horas.

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CUESTIONARIO

1) Define qu es hipertensin arterial?

2) Qu tratamiento se realizan para reducir la morbilidad y la mortalidad en HTA?
3) Qu son emergencias hipertensivas?
4) Cules son los signos que pueden indicar una emergencia hipertensiva?
5) Qu consideraciones se deben tener en cuenta para el manejo de medicamentos
antihipertensivos?
6) Mencione las recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento
antihipertensivo.
7) Qu frmacos son recomendados para las dislipemias?
8) Defina la importancia de los fibratos para las dislipemias.
9) Qu sntomas tpicos evidencian la insuficiencia cardiaca?
10) Qu frmacos son recomendados para la insuficiencia cardiaco y seala la cantidad de
dosis recomendadas?

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