Sara Perez-Psicologia Clinica 2

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PSICOLOGIA CLINICA 2
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SARA PEREZ MUOZ
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO (EA)
Los intentos ms remotos de comprender cientficamente la DP se deben a

Hipcratesmelancola (desequilibrios bilis negra)
El cambio conceptual lo proporciona Kraepelin locura maniacodepresivo (es
muy amplio ya que encuadra todos los cuadros de excesos de afectividad)
Kahlbaumciclotimia-distimia
Leonardseparacin de los trastornos afectivos en bipolares y monopolares
CONCEPTOS GENERALES
La DP como sntoma (sentirse triste) est presente en la mayor parte de los

cuadros psicopatolgicos y en otras condiciones mdicas, sin que por ello
constituya un sndrome, por lo tanto no se puede usar el estado de nimo
como nico criterio.
No est clara la DP normal o patolgica, algunos defienden que se trata de
un continuo ( cuantitativas) otros que son cualitativamente .
CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS ANMICOS

1Dicotomas descriptivas
Endgena-reactiva. El debate se origin por la contraposicin entre causas

psicolgicas (Freud) frente a causas biolgicas (Kraepelin). Pero esta
etiolgica no tiene ningn apoyo emprico, ya que en ambas se presentan
factores estresantes ambientales en la misma intensidad, por lo que la existencia
de precipitantes psicosociales es irrelevante. En realidad, cuando los clnicos
emplean tal , lo que hacen es distinguir 2 subtipos de DP que difieren en
sntomas, pero no en su etiologa:
1. DP endgenas llamadas melanclicas, son aquellas con mayor
sintomatologa vegetativa y ms sntomas graves, como el suicidio, y
ms recurrentes. Tiene una razonable validez si nos atenemos a este
patrn especfico de sntomas.
2. DP reactivas existe escaso apoyo emprico que justifique el trmino,
por lo que se entre DP endgenas y DP no endgenas
Psictica-neurticase ha desaconsejado el uso de esta dicotoma

clasificatoria, debido a su imprecisin, se demostr que bajo esa distincin
simplemente subyace una distribucin unimodal basada en la gravedad

sintomatolgica. Actualmente se usa el trmino psictico para aquellos
trastornos afectivos en los que existen delirios o alucinaciones.
Bipolar-unipolar es una descriptiva y sintomatolgica y no asume ninguna

hiptesis.
T. DEPRESIVOS
T. BIPOLARES
No
Unipolar
Ms bajo
Si
Unipolar y bipolar
Ms alto
Infrecuente
No
Frecuente
Ciclotimia?
Obsesiva?
90%
35 aos
2/1
14%
18%
9%
4%
6%
3%
175/100.000 habs.
250/100.000 habs.
100/100.000 habs.
10%
20 aos
1/1
2-4%
-----30/100.000 habs.
30/100.000 habs.
30/100.000 habs
4-5
8
75%
30%
10-15%
Menos frecuente
Menos comn
menor
8-9
4
90%
25%
Ms frecuente
Ms comn
mayor
Terapia cognitivo-conductual
Tricclidos
Buena
Buena
Buena
Menos buena, puede
cambiar a hipomana
Litio
Sin efecto agudo, aunque de Efecto

antidepresivo
efecto profilctico en casos moderado, pero intenso
especiales
efecto antimaniaco; buen
efecto profilctico
Caractersticas personales y familiares

Historia de mana o hipomana
Historia familiar
Riesgo de T. anmicos en familiares
Existencia de 2 o 3 generaciones
familiares con historia de T. anmicos
Personalidad premrbida especial
Epidemiologia
% sobre el total TEA
Edad media de comienzo
Mujeres/hombres
Prevalencia vital total (Espaa)
Mujeres
Hombres
Prevalencia 12 meses (Espaa)
Mujeres hombres
Incidencia anual
Mujeres
Hombres
Historia natural
N medio de episodios vitales
Duracin media del episodio (meses)
% recadas a lo largo de la vida
Cronicidad media
Fracaso matrimonial
Episodios postparto
Riesgo de suicidio
Respuesta teraputica
Primaria-secundaria los cuadros en los que el TEA existe aisladamente, sin

la presencia actual o pasada de otro cuadro al afectivo, se les denomina
Primarios. Por el contrario, los trastornos anmicos secundarios, hacen
referencia a pacientes con un trastorno mdico o psiquitrico preexistente
diferente a la DP o Mana.
Se asume que, las personas con trastornos primarios puros:
1. Estn mejor que los secundarios entre episodios.
2. Tienen mayor riesgo de suicidio que los secundarios (excepto el caso de
alcoholismo).
3. Las terapias son ms directas (el los secundarios son simultneas, de
ambos trastornos)
LA CLASIFICACION DEL DSM IV

Las novedades con respecto al DSM- III-R son:
1. Se incorporan los TEA debido a EF y a sustancias.
2. Se incorpora la Bipolar I y II, adems la definicin de hipomana se hace ms
precisa y clara.
3. Se aade T. Bipolar I con episodio nico de mana.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
SINTOMAS DEPRESIVOS
1. Sntomas anmicos: la tristeza es el sntoma anmico por excelencia, otros son
abatimiento, infelicidad, a veces puede ser tambin la irritabilidad, sensacin de
vaco o nerviosismo, incluso en los casos graves algunos afirman ser incapaz de
tener ningn sentimiento, la incapacidad para llorar indica una mayor gravedad.
Otro aspecto importante es la de las emociones + y capacidad de disfrute con
las cosas normales de la vida (anhedonia).
2. Sntomas motivacionales y conductuales (triple A: abulia, apata, anhedonia):
estado general de inhibicin en el que se hallan. La apata y la falta de
motivacin son sntomas psicolgicos muy importantes que suelen estar
conectados adems con pensamientos negativos de desesperanza, falta de
control, etc. Levantarse, ir a trabajar, tomar decisiones, pueden convertirse en
tareas casi imposibles. En su forma ms graveretardo psicomotor, en casos
extremos se puede llegar al estupor depresivo que consiste en mutismo y
parlisis motora casi totales, muy similar al estupor catatnico.
3. Sntomas cognitivos: la memoria, la atencin la capacidad de concentracin

pueden llegar a resentirse drsticamente. El pensamiento circular y rumiativo es
una caracterstica especialmente ligada a la depresin. Adems de los dficits
formales, el contenido de las cogniciones tambin est afectado (distorsiones).
4. Sntomas fsicos: los problemas de sueo afectan al 70%-80% de los pacientes,
otros sntomas son la fatiga, prdida del apetito, de la actividad y deseo
sexual, etc.
5. Sntomas interpersonales: deterioro de las relaciones con los dems. Esta rea
puede ser un foco de inters en el futuro, puesto que un funcionamiento
interpersonal inadecuado ha mostrado predecir un peor curso de la DP.
SNTOMAS MANIACOS
El sntoma principal es la expansividad anmica y cognitiva (descontrol o
desbordamiento), acompaado de otros sntomas opuestos a los de la DP, as como
algunos similares (sueo, apetito, concentracin)
1. Sntomas anmicos: la mana es uno de los pocos trastornos egosintnicos
(junto con algunos de personalidad), en concreto nos referimos al EA que es
elevado, eufrico, irritable o expansivo, con alegra desbordante que inunda al
paciente y puede llevar a explosiones de ira y furia. Se siente omnipotente,
presenta una gran labilidad, pasando de la alegra al llanto.
2. Sntomas motivacionales y conductuales: se siente llena de energa, no tiene
ganas de dormir y no puede pararse, puede hablar sin parar, se implica en
muchas actividades. La capacidad crtica est anulada, no se prevn riesgos y
apenas hay control de impulsos. El componente de desinhibicin es importante.
3. Sntomas cognitivos: su pensamiento y lenguaje se acelera, resultando muy
difcil concentrarse e n algn aspecto. La atencin est afectada, mostrando gran
Distraibilidad, en cuanto al contenido la autoestima crece tanto que puede llegar
a acompaarse de ideas delirantes generalmente congruentes con el EA.
4. Sntomas fsicos: insomnio de conciliacin, aumento apetito, incremento del
umbral de fatiga, etc.
5. Sntomas interpersonales: se vuelven entrometidos, colricos, controladores,
no toleran que se les contradiga ni demorar acciones, pueden cometer
agresiones. Por lo tanto las relaciones suelen estar muy afectadas.
CLASIFICACION
EPISODIOS
Los trastornos que tienen como caracterstica principal la alteracin del humor. El
concepto clave es el de episodio afectivo, stos no tienen asignados cdigos y no
pueden diagnosticarse como entidades independientes, pero sirven como fundamento al
diagnstico de los trastornos. En cambio la CIE permite el diagnstico por episodios,
siendo esta la categora oportuna cuando solo se ha producido uno, mientras que se
reserva el trmino trastorno para cuando se han producido varios episodios (al menos 2)
EPISODIOS
AFECTIVOS
Episodio Depresivo mayor

Episodio maniaco
Episodio mixto
Episodio hipomaniaco
TRASTORNOS
DEPRESIVOS
(unipolares)
T. depresivo mayor
T. Distmico
T. depresivo no especificado
T. bipolar I
T. bipolar II
TRASTORNOS
BIPOLARES(presencia
de T. ciclotmico
sntomas maniacos con o sin historia T. bipolar no especificado
de episodios depresivos)
OTROS TRASTORNOS
DEL ESTADO NIMO
TEA debido a (indicar EF)

TEA inducido por sustancias
TEA no especificado
CRITERIOS EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

A. Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un periodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe de ser (1)
estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad de placer.
Nota: no incluir los sntomas que son claramente debidos a una EF o las ideas delirantes o alucinaciones no
congruentes con el EA.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio
sujeto (se siente triste o vacio) o la observacin realizada de otros (llanto). Nota: en
nios/adolescentes el EA puede ser irritable.
(2) acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del da, casi cada da (segn el sujeto u otros)
(3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o de peso (cambio de ms del 5% en 1 mes),
o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: en nios hay que valorar el fracaso en
lograr los de peso esperables.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da
(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
(6) Fatiga o prdida de energa casi cada da
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi
cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
(8) de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una
atribucin subjetiva o una observacin ajena)
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente
sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del sujeto
D. Los sntomas no son debidos a las efectos fisiolgicos directos de un EF mdica o de una
sustancia
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los sntomas persisten durante
ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones
mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
CRITERIOS EPISODIO MANIACO
A. Un periodo diferenciado de un EA anormal y persistentemente elevado,

expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es
necesaria la hospitalizacin)
B. Durante el periodo de alteracin del EA han persistido 3 o ms de los siguientes
sntomas (4 si el EA es solo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Autoestima exagerada o grandiosidad

de la necesidad de dormir (se siente descansado tras 3 horas de sueo)
Ms hablador de lo habitual o verborreico
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
Distraibilidad (la atencin se desva demasiado fcilmente hacia EE
externos banales o irrelevantes)
(6) de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves ( enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para episodio mixto
D. La alteracin del EA es suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los
dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno
mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia o un a

EF mdica.
Nota: los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un
tratamiento somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como bipolar I.
CRITERIOS EPISODIO MIXTO
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio
depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un
periodo de una semana.
B. La alteracin del EA es suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los
dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno
mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia o un a

EF mdica.
Nota: los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un
tratamiento somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como bipolar I.
CRITERIOS EPISODIO HIPOMANIACO
A. Un periodo diferenciado durante el que el EA e persistentemente elevado,

expansivo o irritable, durante al menos 4 das y que es claramente diferente del
EA habitual
B. IGUAL QUE EPISODIO MANIACO
C. Este episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es
caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.
D. La alteracin del EA y el cambio de actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o
social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia o un a
EF mdica.
Nota: los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por
un tratamiento somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como bipolar II.
TRASTORNOS
CRITERIOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (EPISODIO NICO)
A. presencia de un nico episodio depresivo mayor.

B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un T, SQZF, un T. Delirante o un T.
psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o uno hipomaniaco.
Nota: esta exclusin no es aplicable si los 3 episodios son inducidos por sustancias o
debido a una EF mdica.
Codificar el estado actual o ms reciente:

Leve
Moderado
Grave sin sntomas psicticos
Grave con sntomas psicticos
En remisin parcial/total
No especificado
Especificar (para episodio actual o ms reciente)
Crnico
Con sntomas catatnicos
Con sntomas melanclicos
Con sntomas atpicos
De inicio en el posparto
CRITERIOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (RECIDIVANTE)
A. Presencia de 2 o ms episodios depresivos mayores.

Nota: para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2
meses seguidos en los que no se cumple los criterios para un episodio depresivo mayor
B. IGUAL QUE EPISODIO NICO
C. IGUAL QUE EPISODIO NICO
Codificar el estado actual o ms reciente: IGUAL QUE EPISODIO NICO
Especificar (para episodio actual o ms reciente) IGUAL QUE EPISODIO NICO
Especificar:
Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica)
Con patrn estacional
CRITERIOS TRASTORNO DISTIMICO
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los

das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos.
Nota: en nios/adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe
ser al menos de 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de 2 o ms de los siguientes sntomas:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Prdida o aumento de apetito

Insomnio o hipersomnia
Falta de energa o fatiga
Baja autoestima
Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza
C. Durante el periodo de 2 aos (1 ao en nios/adolescentes) de la alteracin, el sujeto

no ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la
alteracin (1 ao en); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia
de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor en remisin
parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio Distmico pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningn sntoma durante 2 meses). Adems, tras los 2
primeros aos (1 ao) de trastorno Distmico, puede haber episodios de TDM superpuestos,
en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco, y nuca se han cumplido
los criterios para el trastorno ciclotmico.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico
crnico, como son la SQZ o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una
EF mdica.
H. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: antes de los 21 aos
Inicio tardo: a los 21 aos o despus.
Especificar: (para los ltimos 2 aos del T. Distmico)
Con sntomas atpicos
CIE 10: lo clasifica junto con ciclotimia: T. afectivos persistentes
La fundamental con el TDM es que la sintomatologa es menos grave pero ms

sostenida en el tiempo, si se admite la posibilidad de un agravamiento llegando a
satisfacer los criterios de DP despus de los 2 aos del tras torno Distmico, a esta
combinacin se le conoce como Depresin Doble.
CRITERIOS TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
Trastorno disfrico menstrual: los sntomas se presentaron con regularidad durante la ltima
semana de la fase lutenica (remitiendo a los pocos das del inicio de la menstruacin) en la mayora
de los ciclos menstruales del ltimo ao.
Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de los sntomas depresivos pero con
menos de 5 sntomas exigidos.
Trastorno depresivo breve recidivante: duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan al
menos 1 vez al mes durante 12 meses.
Trastorno depresivo pospsictico en la SQZ: un episodio DM que se presenta en la fase residual
de la SQZ.
Un episodio DM superpuesto a un T. Delirante, a un T. Psictico no especificado o en la fase
activa SQZ
Casos que el clnico ha llegado a la conclusin, pero es incapaz de determinar si es debido a una
EF, es primario o por sustancias.
CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MANIACO NICO)
A. Presencia de un nico episodio maniaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.

Nota: la recidivida se define como un cambio en la polaridad desde la DP, o como un intervalo de al menos 2
meses sin sntomas maniacos.
B. El episodio maniaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno SQZafectivo y no

est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante o un T. psictico no
especificado.
Codificar el estado del episodio actual o ms reciente:
Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos
En remisin parcial/ remisin total
Especificar si:
Mixto: si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto
Especificar (para el episodio actual o ms reciente):
Con sntomas catatnico /inicio posparto
CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE HIPOMANIACO)
A. Actualmente o el ms reciente es un episodio hipomaniaco

B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maniaco o uno mixto.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un
trastorno SQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante
o un T. psictico no especificado.
Especificar :
Especificaciones del curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisodica)
Con patrn estacional (solo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rpidos
CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE MANIACO)
A. Actualmente o el ms reciente es un episodio maniaco

B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, uno maniaco o uno
mixto.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un
trastorno SQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante
o un T. psictico no especificado.

Con sntomas catatnico
inicio posparto
Especificar :
Con ciclos rpidos
CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE MIXTO)
A. Actualmente o el ms reciente es un episodio mixto.

B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, uno maniaco o uno
mixto.
C. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastorno
SQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante
D. o un T. psictico no especificado.
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin
inicio posparto
Especificar :
Con ciclos rpidos
CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE DEPRESIVO)
A. Actualmente o el ms reciente es un episodio depresivo

C. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastorno
SQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante o un T.
Crnico
Con sntomas atpicos
inicio posparto
Especificar :
Con ciclos rpidos
CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE NO ESPECIFICADO)

A. Actualmente o en el episodio ms reciente se cumplen los criterios, excepto en la duracin,
para un episodio maniaco, uno hipomaniaco, un episodio mixto o uno depresivo mayor.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastorno
E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una
sustancia ni a una EF mdica.
Especificar :
Con ciclos rpidos
CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR II

A. Presencia o historia de 1 o ms episodios depresivos mayores
B. Presencia o historia de un episodio hipomaniaco
C. No ha habido ningn episodio maniaco ni un episodio mixto
D. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastorno
E. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar el episodio actual o ms reciente:
Hipomaniaco
Depresivo
Especificar (solo para EDM actual o ms reciente solo si el ms reciente es episodio afectivo):
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin
Crnico
Con sntomas catatnicos
Con sntomas atpicos
De inicio posparto
Especificar :
Con ciclos rpidos
CRITERIOS TRASTORNO CICLOTMICO
A. Presencia durante al menos 2 aos, de numerosos periodos de sntomas hipomaniacos y

numerosos periodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un
episodio depresivo mayor Nota: en nios/adolescentes la duracin debe ser al menos
de 1 ao.
B. Durante los primeros 2 aos de la alteracin, el sujeto no se ha presentado ningn
episodio depresivo mayor, episodio maniaco o episodio mixto.
C. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la
alteracin (1 ao en); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia
de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor en remisin
parcial.
Nota: despus de los 2 aos iniciales del trastorno Distmico (1 ao nios/adolescentes), puede haber
episodios maniacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico (en cuyo caso se diagnosticaran
ambos trastornos, el ciclotmico y el bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se
diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el bipolar II).
D. Los sntomas del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastorno

SQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante o un
T. psictico no especificado.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una
EF mdica.
F. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO
1. Alternancia muy rpida (en das) entre sntomas maniacos y sntomas depresivos que
no cumplen el criterio de duracin mnima para un episodio maniaco o uno depresivo
mayor.
2. Episodios hipomaniacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes.
3. Un episodio maniaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una SQZ residual o
un trastorno psictico no especificado.
4. Situaciones en las que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno
bipolar, pero es incapaz de determinar si es primario, por EF o sustancias.
ESPECIFICACIONES
1Para los episodios
Gravedad/Psicosis/Remisin: leve-moderado-grave sin sntomas psicticosgrave con sntomas psicticos. (los sntomas psicticos pueden ser congruentes
con el EA y no serlo lo que indicara mayor gravedad):
1. Ligero existen pocos sntomas ms que los mnimos requeridos, y el deterioro

social/laboral existe pero es pequeo
2. Moderado deterioro social/laboral moderado
3. Grave no psictico presencia de bastantes sntomas, ms de los requeridos y
existencia de un marcado deterioro social/laboral e interpersonal
4. Con caractersticas psicticas existen delirios o alucinaciones
5. En remisin parcial algunos sntomas o ninguno en los 2 meses
6. En remisin total a partir de 2 meses sin sntomas
Lo ms interesante de esta valoracin es:
1. El trmino psictico se reserva nicamente a un aspecto sintomatolgico.
2. La gravedad viene determinada ms por el ajuste psicosocial que por la
intensidad de los sntomas.
3. El DSM propone que un episodio depresivo mayor puede tener caractersticas de
melancola (aunque hay dudas razonables sobre su validez). solo implica un
mayor componente de sntomas vegetativos y anhedonia (no mayor gravedad ni
causa diferente).
Crnico : cuando la duracin es superior a 2 aos (para EDM dentro de un

trastorno un o bipolar)
Tipos:
TIPO CATATNICO
El cuadro clnico est dominado por al menos 2 de los siguientes sntomas:

(1) Inmovilidad motora manifestada por cataplexia (incluida la flexibilidad crea) o estupor
(2) Actividad motora excesiva ( carece de propsito y no est influida por EE externos)
(3) Negativismo extremo (resistencia inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una
postura rgida en contra de los intentos de ser movido)
(4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas
extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos
estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
(5) Ecolalia o ecopraxia
TIPO MELANCLICO (SOMTICO EN LA CIE 10)

A. Presencia de uno o ms de los siguientes sntomas durante el periodo ms grave del
episodio actual:
(1) Prdida del placer en todas o casi todas las actividades
(2) Falta de reactividad a los EE habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni
siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno)
B. Tres o ms de los siguientes sntomas:
(1) Una cualidad distintiva del EA depresivo (se experimenta de forma distinta del tipo
de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido)
(2) La DP es habitualmente peor por la maana
(3) Despertar precoz (al menos 2 horas antes de lo habitual)
(4) Enlentecimiento o agitacin psicomotores)
(5) Anorexia significativa o prdida de peso
(6) Culpabilidad excesiva o inapropiada
Los pacientes tipo melanclico responden bien al tratamiento con frmacos triciclicos y
TEC, los signos ms caractersticos: vegetativos y anhedonia
TIPO ATPICA
A. Reactividad del EA (el EA mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente
positivas)
B. Dos o ms de los siguientes sntomas:
(1)
(2)
(3)
(4)
Aumento significativo del peso o apetito

Hipersomnia
Abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes)
Patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a
episodios de alteracin del EA) que provoca un deterioro social o laboral
significativo
C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sntomas melanclicos ni

catatnicos
Caracterstico en mujeres y jvenes, presentan elevada ansiedad y responden mejor al

tto tipo IMAO, suelen tener tendencia a un curso crnico
INICIO POSPARTO
Inicio del episodio en las primeras 4 semanas del posparto
2Curso
Especialmente en relacin con aquellos trastornos que implican cronicidad y/o
recurrencia. Las principales son:
Curso longitudinal: se aplica al trastorno depresivo mayor recidivante y los

trastornos bipolar I y II, alude a un intervalo entre los episodios afectivos ms
recientes, existiendo 2 posibilidades:
1. Con recuperacin interpisdica total. Si se logra una remisin total entre
los 2 episodios afectivos ms recientes
2. Sin recuperacin interpisdica total: si no se logra una remisin total
entre los 2 episodios afectivos ms recientes
Con patrn estacional:
1. ha habido una relacin temporal sostenida entre el inicio de los EDM
del trastorno y una determinada poca del ao (no incluir los casos
donde hay estresores estacionales)
2. las remisiones totales tambin se dan en una determinada poca del ao
3. en los ltimos 2 aos ha habido 2 EDM que han demostrado la relacin
temporal definida en los criterios anteriores, y no ha habido EDM no
estacionales en el mismo periodo
4. los EDM estacionales descritos antes tienen que ser sustancialmente ms
numerosos que los EDM no estacionales presentados a lo largo de la
vida del sujeto
Ciclos rpidos: al menos 4 episodios de alteracin del EA en los 12 meses
previos que cumplen los criterios para un EDM, maniaco, mixto o hipomaniaco
(los episodios estn delimitados por una remisin total o parcial durante al
menos 2 meses o por un cambio a un episodio de polaridad opuesta), la
respuesta al tto es peor por eso se aconseja anticonvulsionantes, un 20% son
mujeres
Respuesta al tto
Remisin parcial
Remisin total
Recuperacin
Recaida
Recurrencia
Reduccin de mas de un 50% de la gravedad de sntomas

respecto a la lnea base
Sntomas menores pero aun presentes, no se cumplen criterios
diagnsticos y han transcurrido menos de 2 meses desde el
ultimo episodio
Cese de sntomas significativos durante al menos los 2 meses
ltimos
Remisin mantenida durante > 6 meses
Reaparicin de sintomatologa durante el periodo de remisin
Aparicin de sntomas de un nuevo episodio
CIE 10
Los denomina trastornos del humor (afectivos).

Posibilita la realizacin del diagnostico por episodios, la inclusin de la distimia
y ciclotimia en un mismo grupo en base a sus caractersticas comunes de curso
Trastornos del humor persistentes.
Ausencia de entre Trastorno bipolar I y II.
Para el TDM recidivante exige la presencia de un periodo libre de sntomas
significativos de por lo menos 2 meses entre estos episodios, mientras que el
DSM requiere un intervalo como mnimo de 2 meses consecutivos, en que no se
cumpla la totalidad de criterios diagnsticos del episodio depresivo mayor.
Para el trastorno Distmico exige que el EA depresivo se acompae de 3 de una
lista de 11 sntomas. Limita la coexistencia de episodios DM a ninguno o muy
pocos y especifica que el T. Distmico puede aparecer justo despus de un
episodio DM sin que medie un periodo de remisin total
CLASIFICACIONES EMPIRICAS (hacia el DSM V)

Dado el excesivo solapamiento entre categoras, han surgido voces crticas que abogan
por medidas dimensionales y metodologa multivariada. Los hallazgos que ofrecen estos
estudios son:
1. No hay una diferencia cualitativa entre la DP en muestras clnicas y la DP en la
poblacin general, hay un continuo de gravedad de sntomas.
2. La gravedad de la DP parece una funcin relativamente lineal de los sntomas y
no de agrupaciones particulares.
3. Algunos trastornos de AD (TAG y TEP) encajan mejor dentro del espectro de
los problemas de los Trastornos del EA que de los de AD.
4. Estos resultados son muy homogneos transculturalmente.
La propuesta es que emerge un grupo comn de trastornos emocionales que incluye
problemas de AD y DP:
TRASTORNOS EMOCIONALES
BIPOLARES
MALESTAR
BPI
MIEDO
BPII TC
DP TD
TAG
TEP
PANICO
AGF
Disforia/intrusin/evitacin/hiperactivacion
EPIDEMIOLOGIA
1Trastornos depresivos mayores
El 90% de los TEA son unipolares frente al 10% de los bipolares, siendo los ms
comunes despus del abuso de sustancias y los trastornos de AD.
El estudio ESEMED encuentra que la prevalencia de DP en un rango de 12
meses es del 4,25%. Si nos referimos a la prevalencia vital 14%.
La cifra es el doble en mujeres que en hombres existiendo evidencia
transcultural.
En medios urbanos es 2 veces ms frecuente que en los rurales.
Los antecedentes familiares estn ms presentes entre aquellos con comienzo
temprano (20 aos) que entre los de comienzo tardo (40 aos).
Los estudios apuntan a un de las tasas de DP y de suicidio de manera regular,
ya que el comienzo se produce cada vez a edades ms tempranas.
El curso es muy variable, aunque la mayora se recuperan en 1 o 2 aos, el 15%
presenta un curso crnico.
Los factores de riesgo hacia la cronificacin son:
1. Tardar en buscar tto
2. Nivel socioeconmico bajo
3. Las personas que padecen un episodio con sntomas psicticos y
especialmente si son incongruentes, se recuperan ms lentamente.
La DP es un trastorno con una alta frecuencia de recurrencia, los meses de
mayor riesgo son los primeras tras un episodio siendo de un 30% la tasa de
recadas. Las personas con un trastorno recurrente suelen tener historia familiar
de DP a de las personas que presentan un episodio nico.
FACTORES LA PROBABILIDAD DE RECADAS EN LA DP
Historia de episodios maniacos o hipomaniacos

Antecedentes de cronicidad previa (tardado mucho para tto)
Mayor nmero de episodios previos
Mayor gravedad del episodio inicial
Mala respuesta al tratamiento agudo
Comienzo tardo del primer episodio
Mayor edad actual
Pocas semanas o meses transcurridos desde el ltimo episodio
Presencia de estresores psicosociales crnicos
Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas
Las depresiones secundarias tiene peor pronstico
El trastorno depresivo mayor est asociado a una mortalidad alta, los que
mueren por suicidio llegan al 15%
Las tasas de muerte en sujetos con TDM de ms de 55 aos hasta llegar a
cuadriplicarse.
Los sujetos ingresados en residencias geritricas con TDM pueden tener un
mayor riesgo de muerte el 1 ao.
Los sujetos con TDM que visitan medicina general tienen ms dolor y ms EF y
una peor actividad fsica, social y personal.
Hasta un 20%-25% de los sujetos con determinadas EF crnicas presentarn un
TDM a lo largo del curso de su EF. Si lo hay, el tto de la EF es ms complejo y
el pronstico menos favorable.
El mayor riesgo de recada est en los primeros meses despus de recuperarse de
un episodio depresivo. El primer ao constituye un periodo de alto riesgo, pero a
medida que pasa el tiempo la probabilidad disminuye.
Un aspecto interesante para la planificacin del tto y evaluacin es que los
episodios sucesivos parecen cada vez ms autnomos y menos ligados a factores
estresantes, lo que ha sido interpretado como un fenmenos de Kindling o
sensibilizacin (mnimas dosis de estresores pueden provocar reapariciones de
episodios depresivos en personas cognitivamente vulnerables).
2Trastorno Distmico
La distmia es ms frecuente en los grupos de mayor edad y es el doble de

frecuente en solteros que en casados y en mujeres que en hombres.
Los sntomas ms frecuentes son:
1. Sentimientos de incompetencia
2. Perdida generalizada de inters o placer
3. Aislamiento social
4. Sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado
5. Sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva
6. Descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad
Los sntomas vegetativos parecen ser menos frecuentes que en los sujetos con
DPM
Puede ir asociado a TLP, TPH, TPN, TPE, TPD.
El curso es que en la DP, el inicio de la distimia suele ser insidioso y ms
precoz, en la mitad de los casos el debut es antes de los 21 aos, lo que se asocia
con una mayor cronicidad, un peor pronstico (muchos llegan a cumplir los
criterios para una DP doble) y una mayor probabilidad de antecedentes
familiares.
3Trastorno bipolar
La prevalencia a lo largo de la vida es del 2,5 al 4%, en el caso del T. bipolar I

es del 1%.
La edad de comienzo es temprana, en torno a los 20 aos, si bien se busca tto
aos ms tarde.
La tasa no vara en funcin del sexo, as como tampoco de la edad de inicio. La
nica VV afectada por el sexo es la forma de inicio, ms frecuente como
episodio DP en mujeres y maniaco en hombres.
El factor de riesgo ms poderoso es tener antecedentes familiares.
Parece existir una frontera importante entre T. unipolares y bipolares, que se
muestra en hechos como que en el 50% de los familiares de primera lnea de un
bipolar, la probabilidad de padecer un trastorno bipolar o unipolar es alta,
mientras que en el caso de familiares unipolares, la mayor probabilidad slo lo
es para T. unipolares.
Existe mayor tasa de recurrencia que en los T. unipolares.
Los T. bipolares suelen comenzar antes que el TDM (sobre los 20 aos) adems
de comenzar de forma ms aguda.
En promedio, las personas con un T. bipolar sufren ms episodios durante su
vida que las personas con un T. unipolar, si bien tales episodios suelen ser ms
graves. La recuperacin completa es muy infrecuente en los bipolares.
Una complicacin frecuente es el suicidio, que suele realizarse durante los
episodios depresivos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DPM
Trastornos anmicos debidos a sustancias o EF. Como gua para la causa (si
es por EF):
1. Simultaneidad (el sndrome y la EF aparecen simultneamente)
2. Correspondencia (las mejoras o empeoramientos en el sndrome se
reflejan en las mejoras/empeoramientos de la EF y viceversa)
3. Ha de existir la posibilidad de que el trastorno orgnico influya en los
sistemas de neurotransmisin implicados en la patogenia de los
trastornos afectivos.
T. de AD. Es un problema ya que la AD subjetiva est presente en un 70-80%

de los casos, merece resaltar la frecuencia con que surgen los sntomas
obsesivos en los sndromes depresivos, tanto es as que el EA de ha propuesto
como un VV mediadora del TOC. Hay que fijarse en 2 aspectos:
1. Cronologa (cual fue primero)

2. Importancia de la sintomatologa (cul de los 2 diagnsticos es ms
relevante clnicamente, pues al mejorar por el tto el primero lo har el
segundo)
SQZ. Los episodios de DP que se superponen a un T. psictico deben

diagnosticarse segn el DSM como TDP no especificados (para la CIE seria DP
posSQZ).
T. SQZafectivo. En este son ms frecuentes la presencia de alucinaciones y
delirios no congruentes con el EA, as como los trastornos formales del
pensamiento.
T. de ajuste
Reacciones normales de duelo. No puede diagnosticarse de TDPM salvo que la
duracin sea superior a 2 meses o exista gran interferencia.
Demencias. Hay que de las pseudodemencias, lo suele dar la respuesta al tto
mediante antidepresivos, la existencia de episodios previos y los antecedentes
familiares.
T. del sueo.
T. sexuales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS T. BIPOLARES
T. anmicos debidos a EF/sustancias

T. SQZ o SQZafectivo
T. personalidad. En el caso de la ciclotimia, especialmente los que se
caracterizan por la existencia de variaciones del humor como el THP, TLP,
TAP.
SUICIDIO
Es la complicacin ms grave en los TEA. La idea de suicidio siempre debe valorarse y
en caso de que exista debe ser el primer objetivo teraputico.
La autolisis ha sido asociada a una del nivel de serotonina en el sistema nervioso. Los
suicidios consumados son 4-5 veces ms probables en varones aunque las mujeres
realizan ms intentos.
FACTORES DE RIESGO
1. Gnero masculino
2. Mayor de 40 aos
3. Historia de tentativas previas
o deseos comunicados de suicidio
4. Historia familiar de suicidio consumado
5. Consumo de sustancias
6. Impulsividad
7. Desesperanza
En general suele considerarse que el T. bipolar es el que ms riego tiene. Bobes

encuentra que la mortalidad atribuible al suicidio en poblacin EEUU ha sido estimada
en torno al:
1.
2.
3.
4.
5.
20% en bipolares
15-18% en alcoholismo
15% en DP
10% en SQZ
5-10% en T. personalidad
PSICOBIOLOGIA DE LA DP
En la explicacin del origen de la DP predominan los modelos de vulnerabilidad-estrs.
1MODELOS BIOLOGICOS
En los pacientes DP graves se asocian mltiples alteraciones en los sistemas
neuroqumico, neuroendocrino y neurofisiolgico, mientras que en los casos de distimia
y DP menos grave no presentan disfunciones biolgicas.
Existe acuerdo en la importancia de la influencia gentica en los trastornos depresivos,
para alcanzar estas conclusiones se ha recurrido a 3estrategias:
1. Los estudios con familiares
2. Estudios de adopcin
3. Estudios con gemelos (69% mono frente al 13% dicigticos)
Algunos han sugerido que la vulnerabilidad no sea especfica para los trastornos del EA
sino que sea una predisposicin ms general que incluya los TEA y los TAD.
DEFECTOS DE LA NEUROTRANSMISION EN LA DP
de la sntesis
de la liberacin sinptica
Hipersensibilidad del autorreceptor presinaptico
Hiposensibilidad del receptor postsinaptico
Excesiva recaptacin presinaptica
Actividad enzimtica
Hiptesis noradrenrgica
Es la ms aceptada. La DP vendra asociada a una deficiencia funcional de
noradrenalina en las sinapsis cerebrales. Esta afirmacin se basa en la
psicofarmacologa: ( noradrenalina impidiendo su degradacin)
IMAO
Antidepresivos tricclicos
La privacin del sueo REM tiene efectos antidepresivos, debido a un de la

sensibilidad de los receptores noradrenrgicos (mayor tasa de disparo de la neurona)
Hiptesis serotoninrgica
Se ha asociado bajo niveles de serotonina con la etiologa de los TEA. Se ha observado
que la mitad de los pacientes aquejados de DP recuperan sus niveles de serotonina
normales tras el episodio, mientras que aquellos que no lo hacen tras la mejora tienen
mayor probabilidad de padecer nuevos episodios.
Una en la dieta de triptfano se asocia a mayores recadas. La serotonina se ocupa de
regular nuestras conductas emocionales. Si los niveles son se acta de forma ms
impulsiva y los estados del nimo fluctan ms ampliamente.
La hiptesis permisiva de la serotonina plantea que el dficit funcional de la
serotonina favorece que otros neurotransmisores oscilen ms ampliamente, propiciando
la alteracin del EA:
Tambin existe un dficit funcional catecolaminrgico (nora) EA depresivo

Si el funcionamiento catecolaminrgico es alto hipomana o mana.
5HT
T. del Estado de nimo
NA
NA
DEPRESIN
MANIA
Hiptesis colinrgica (Janowsky)

Estudios experimentales han puesto de relieve que un de la actividad colinrgica
podra subyacer a la DP. La acetilcolina es un importante neurotransmisor en el sistema
lmbico, se demostr la importancia del equilibrio colinrgico-noradrenrgico en la DP
y, sobre todo, en la mana.
DP predominio de la actividad colinergica

MN predominio de la actividad NA
ALTERACIONES ESTRUCTURALES Y NEUROPSICOLOGICAS
Lesiones en la corteza prefrontal anterior izquierda

EEG muestra un asimetra en la actividad de ambos lados de las zonas prefrontales
Los deprimidos muestran actividad en el HI y en el HD
actividad HD puede subyacer a los sntomas de AD y de emocin
actividad HI se relaciona con una en las emociones + y Cd que buscan EE
gratificantes
En neuroimagen funcional las personas con DP tienen un metabolismo en el cortex
prefrontal orbital, orbitolateral y ventrolateral y una hipoactivacin en reas
prefrontales dorsolaterales, medial y subcallosa
La corteza cingulada anterior muestra niveles de activacin en personas con DP
DP prolongada se asocia con menor volumen del hipocampo (atrofia celular)
Mayor activacin de la amgdala (nica estructura que correlaciona con intensidad de
los sntomas)
Endocrinologa
Los estudios se han centrado en el eje hipotlamo-pituitaria-adrenal (HPA), y en
concreto en la hormona cortisol cuya actividad est regulada por la NA y la 5-HT.
En la DP se ha observado una de la secrecin de cortisol (hipercortisolemia) durante
todo el da, desapareciendo las fluctuaciones circadianas que son habituales. En los DP
si se les administra CRH apenas se observan cambios, lo que la de la EF de Cushing
en la que se observa un de ACTH.
1. El test de supresin de la dexametasona es una prueba que mediante feedback
negativo inhibe la secrecin de cortisol, en sujetos normales la inhibicin
perdura entre 24-48 horas, en los DP es menor. Posteriormente se encontr que
esto no era especfico para la DP, sino que tambin ocurra en otras alteraciones
como la AD, lo que sugiere que la no supresin de cortisol podra ser un
indicador no especfico de malestar mental generalizado, por lo tanto no es una
prueba fiable totalmente ya que presenta tanto falsos negativos como positivos.
El otro sistema importante es el hipotlamo-pituitaria-tiroides. Las personas con
hipotiroidismo tienen tendencia a la DP.
Por ltimo, diversos estudios encuentran una disregulacin en la secrecin de la
hormona del crecimiento.
Los ritmos circadianos y el sueo

1. Menor latencia del sueo REM
2. Mayor cantidad de sueo REM
3. Menor cantidad de sueo profundo (fases 3 y 4)
Tambin se han encontrado otros desajustes como son:

1.
2.
3.
4.
5.
Temperatura corporal
Propensin al sueo REM
Produccin de cortisol
Produccin de hormona estimuladora del tiroides
Trastorno afectivo estacional (reaccin a la cantidad de luz que hay en su
entorno)
6. Mltiples despertares nocturnos y despertar precoz, en algunos casos
dificultades para conciliar el sueo
MODELOS PSICOLOGICOS
PSICODINMICOS
CONDUCTUALES
Ferster
Lewinsonh
Costello
Beck: T cognitiva
Teasdale: Hiptesis Activacin Diferencial
T
PI
C
O
G
N
I
T
I
V
A
S
Abraham
Freud
COGNITIVOS-SOCIALES
Seligman: Indefensin Aprendida (IA)

Abramson, Seligman, Teasdale:T Reformulada IA
Nolen-Hoeksema: T estilos de respuesta
Abransom: T Desesperanza
COGNITIVOS-CONDUCTUALES
Rehm: Autocontrol
Lewinsonh: Autofocalizacin
INTERPERSONALES
Coyne
Gotlib
MODELOS PSICODINAMICOS
Regreso a la etapa oral (interiorizacin del sujeto, ira hacia el interior)

Freud diferencia (2 tipos de DP) entre melancola (reacciones depresivas) y por
otro lado las debidas a la prdida de un ser querido (duelo)
Los modelos actuales se acercan a los cognitivos, planteando la existencia de
prdidas tempranas que vuelven al sujeto muy sensible a las sensaciones de
abandono, plantean un factor de ditesis y un factor de estrs
MODELOS CONDUCTUALES
Con ligeras matizaciones las teoras conductuales enfatizan la idea original de Skinner
(CO) caracterstica de la DP, es una generalizada en la frecuencia de conductas.
1Ferster (primer modelo conductual)

La principal caracterstica de la DP es la reducida frecuencia de conductas reforzadas
positivamente que sirven para controlar el medio, mientras que, por el contrario, se
produce un exceso de conductas de evitacin o escape ante EE aversivos. 4 procesos
que podran explicar la patologa depresiva:
1. Cambios inesperados, sbitos y rpidos en el medio (prdidas de refuerzos o EE)
2. Programas de refuerzo de gran coste, que requieren grandes cambios de
conducta para producir consecuencias en el medio.
3. Imposibilidad de desarrollar repertorios conductuales debido al surgimiento de
espirales patolgicas en las que una baja tasa de refuerzos positivos provoca una
reduccin de conductas, lo que supone, a su vez, una mala adaptacin al medio
y, por ende, un menor nmero de refuerzos positivos que a su vez producira una
nueva reduccin conductual.
4. Repertorios de observacin limitados que llevaran a los depresivos a
distorsionar la realidad y a conductas que son reforzadas en pocas ocasiones.
2Lewinsonh
La DP es una respuesta a la prdida o falta de refuerzos positivos contingente a la
conducta. Un reforzamiento insuficiente en los principales dominios vitales conducira a
un EA deprimido y a una en el nmero de conductas, siendo los fenmenos
primarios de la DP. Otros sntomas son la baja autoestima y la desesperanza, que serian
la consecuencia lgica de la reduccin en el nivel de actividad.
La prdida o falta de refuerzos positivos contingente a la conducta constituye la causa
suficiente para la DP que, a su vez, puede deberse a:
1. Ambiente que no proporciona el reforzamiento suficiente
2. Falta de HHSS para obtener el reforzamiento de un ambiente
3. Incapacidad de disfrutar de los reforzadores disponibles
Seala factores mantenedores de la DP:
1.
La conducta depresiva provoca refuerzo social positivo por parte de las

personas de su entorno. (corto plazo)
2. La conducta depresiva llegara a ser aversiva para esas otras personas, las cuales
empezaran a evitar al sujeto deprimido. (a largo plazo)
3Costello
El rasgo ms caracterstico es la prdida de inters general por el medio que les rodea.
Esto se explica por una prdida general de la efectividad de los reforzadores que
constituye, pues, la causa suficiente y necesaria para la DP. Los factores principales de
esa prdida seran:
1. Cambios endgenos bioqumicos y neurofisiolgicos
2. La prdida de uno o varios de los EE condicionados o EE discriminativos de una
cadena conductual que conducen al reforzador
MODELOS COGNITIVOS
Estas teoras comparten el mismo supuesto: ciertos procesos cognitivos juegan un papel
fundamental en el inicio, curso o la remisin de la DP. Tres tipos de teoras:
T PI
T cognitivo-sociales
T cognitivo-conductuales
1T PI
Utilizan constructos tericos derivados de la psicologa experimental cognitiva como
elementos centrales en su conceptuacin de la DP. Todas estas Ts se adscriben a la
metfora del hombre como sistema de PI: en un entorno continuamente cambiante que
demanda capacidades adaptativas, el individuo construye activamente la realidad
mediante la seleccin, codificacin, almacenamiento y recuperacin de la informacin
presente en el medio.
Beck
En los trastornos depresivos existe una distorsin o sesgo sistemtico en el PI (en los
sucesos que implican una prdida o privacin). Mostrando lo que se conoce la triada
cognitiva: una visin negativa del yo, del mundo y del futuro. Este procesamiento
sesgado es lo que conduce al resto de los sntomas de la DP.
Cualquiera que sea la etiologa, este tipo de procesamiento distorsionado es una parte
intrnseca del sndrome depresivo y funciona como factor de mantenimiento de la DP.
Concibe el PI distorsionado como un factor prximo de la DP (aunque no nico) de
desencadenamiento y mantenimiento de los restantes sntomas depresivos.
Entre todas las causas distantes que pueden provocar ese PI distorsionado, la T afirma
que en muchos casos de DP no endgena la etiologa tendra que ver con la interaccin
de 3 factores:
1. La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el significado de
ciertas clases de experiencias, actitudes que condicionan la construccin de la
realidad.
2. Una alta valoracin subjetiva de la importancia de esas experiencias que resulta

de la estructura de personalidad del individuo.
3. La ocurrencia de un estresor especfico a los anteriores factores, es decir, un
suceso considerado importante y que incide directamente sobre las actitudes
disfuncionales del sujeto.
Beck usa el formalismo de los esquemas (estructuras funcionales de representaciones
relativamente duraderas del conocimiento y la experiencia anterior) para explicar cmo
las actitudes o creencias disfuncionales estn representadas mentalmente y afectan al PI.
Los EE consistentes con los esquemas se elaboran y codifican mientras que la
informacin inconsistente se ignora y olvida.
Los esquemas disfuncionales depresgenos (EDD), que se forman por experiencias
tempranas, se de los esquemas de las personas normales tanto en su estructura
(rgidos, impermeables y concretos) como en el contenido de la informacin que
almacenan.
Los esquemas depresgenos son la ditesis cognitiva (factor de vulnerabilidad), pueden
permanecer latentes durante mucho tiempo antes de que se activen por un suceso.
El tipo de estresor que puede activar los EDD tambin viene determinado por
individuales en la estructura de la personalidad (los rasgos de personalidad son
esquemas de orden jerrquico superior). Propone 2 dimensiones de personalidad:
1. Sociotropa (consideracin muy de las relaciones interpersonales,
dependencia social a la hora de juzgar la propia vala): factor dependiente
2. Autonoma (independencia, libertad de accin, vida privada y
autodeterminacin): Factor logro
Este planteamiento es similar al psicoanaltico:
1. DP anaclitica o dependiente (sociotropia)
2. DP narcisista, introyectiva o dominante (autonoma)
ERROR COGNITIVO
DEFINICIN
Inferencias arbitrarias
Proceso de llegar a una conclusin sin evidencia que la apoye o

con evidencia contraria a la conclusin.
Abstraccin selectiva
Valoracin de una experiencia centrndose en un detalle

especfico fuera de su contexto e ignorando otros elementos ms
relevantes de la situacin.
Generalizacin excesiva
Proceso de extraer una conclusin o elaborar una regla general a

partir de uno o varios hechos aislados y aplicarla tanto a
situaciones relacionadas con el hecho en cuestin como no
relacionadas.
Magnificacin/minimizacin Errores cometidos al evaluar la magnitud o la significacin de un

acontecimiento o su significacin.
Personalizacin
Pensamiento dicotmico
(absolutista)
Tendencia y facilidad para atribuirse sucesos externos sin base

firme para realizar esta conexin.
Clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas,

seleccionando las categoras del extremo negativo para describirse
a s mismo.
Los errores cognitivos (PI distorsionada porque es guiada por los EDD) conducen al
tipo de cogniciones que forman la triada cognitiva negativa (TCN). A de los esquemas
o actitudes disfuncionales estas cogniciones tienen correlatos directamente observables
(conscientes), se expresan:
1. Pensamientos o imgenes voluntarias
2. Pensamientos automticos negativos (PAN)
La TCN es la que Beck considera como parte intrnseca de la DP y como factor causal
prximo que mantiene el trastorno. Esta triada implica:
1. Visin negativa de s mismo (intil indeseable, culpable de todo)
2. Visin negativa del mundo (demandas excesivas, mundo desprovisto de inters,
alegra, etc.)
3. Visin negativa del futuro (no se pueden modificar las cosas negativas)
VULNERABILIDAD
Esquema
Depresgeno
ESTRES
Suceso Vital
Negativo
Distorsiones
Cognitivas Realidad
Triada cognitiva
Sntomas
Depresivos
Teasdale (Hiptesis de la activacin diferencial)

Desarrollo su teora a partir de:
1. T de Beck
2. Modelo redes asociativas de Bower
Es un modelo de vulnerabilidad-estrs (= Beck) en el que se asume que el tipo de
acontecimientos que va a la postre provoca una DP clnica en algunos sujetos, es capaz
de producir al menos un EA deprimido transitorio o leve en la mayora de las personas.
La fuente original de la DP no importa mucho, sino que el factor clnico que determina
si un EA deprimido inicial ser transitorio, o por el contrario, se intensificar hasta
convertirse en una DP , es el establecimiento del circulo vicioso basado en una relacin
recprocamente reforzantes entre el EA deprimido (nodo depresivo) y procesamiento
cognitivo negativo (nodos cognitivos). La probabilidad de que este crculo se establezca
depende de si los nodos cognitivos activados tras la activacin inicial del nodo
depresivo suponen la interpretacin de los sucesos que le ocurren como altamente
aversivos e incontrolables. Esas interpretaciones depresgenas, a su vez, estn en
funcin de individuales en cuanto a los nodos cognitivos que existen en la memoria:
1. Disponibilidad (experiencias de aprendizaje vividas)
2. Accesibilidad (facilidad, experimentar esas experiencias repetidamente)
La clave de la DP son los constructos cognitivos activados una vez que el individuo est
deprimido. Como en la T de Beck, este tipo de interpretaciones y autoevaluaciones
negativas, que equivalen a la TCN, son las que moderan el papel de los factores
ambientales. Sin embargo. A de Beck que propone que tales interpretaciones y
autoevaluaciones cognitivas se producen cuando el sujeto encuentra un suceso

estresante que est relacionado con sus esquemas cognitivos de vulnerabilidad
(autonmicos o sociotrpicos), Teasdale no cree que el emparejamiento entre tipo de
suceso y tipo de nodos cognitivos sea un requisito necesario para la DP.
Recientemente ha modificado su hiptesis incluyendo conceptos como el Kindling
(activacin inducida propagada) y sensibilizacin para explicar la mayor susceptibilidad
a la recurrencia de episodios depresivos de los sujetos con una historia previa de DP.
2..Ts cognitivo-sociales
La teora de la desesperanza merece especial atencin, su precursor original fue la IA,
un modelo cognitivo-conductual nacida de los estudios experimentales sobre
aprendizaje animal.
T de la indefensin aprendida (IA)

En sus experimentos, los animales, ante situaciones incontrolables, Seligman descubri
que desarrollaban un patrn de conductas y de cambios neuroqumicos semejantes a los
deprimidos. Fenmeno al que se llam desamparo o IA.
Ofrece una explicacin cognitiva, propone que esas conductas se desarrollan slo
cuando el animal no tiene esperanza de poder controlar nunca la situacin aversiva en la
que se encuentra. Aplic este modelo a la conducta humana y postul que la perdida
percibida de control sobre el ambiente o expectativa de incontrolabilidad (aprendizaje
por parte del individuo de que existe una independencia entre sus respuestas y las
consecuencias ambientales) es causa suficiente de la aparicin de una reaccin
depresiva, y que tal expectativa es fruto de cualquiera de los siguientes factores:
1. Historia de fracasos en el manejo de situaciones
2. Historia de reforzamientos sobre una base no contingente que no haya permitido
que la persona aprenda las complejas aptitudes necesarias para controlar el
ambiente
T reformulada de la IA
La IA presentaba, al menos, 4 problemas:
1.
2.
3.
4.
No explica la baja autoestima

No explica la autoinculpacin de los sujetos de sus fallos
La cronicidad y generalidad de los dficits depresivos
EA deprimido como sntoma de la DP
Para resolver estas deficiencias Abramson y su equipo incluyen las atribuciones que el
sujeto hace de esas situaciones incontrolables (la exposicin a estas no basta por s
sola):
1. Atribucin de la falta de control a factores internos ( autoestima)
2. Atribuir la falta de control a factores estables ( en situaciones futuras tampoco se
controlar la DP se extendera en el tiempo)
3. Atribuir la falta de control a factores globales ( no control en otras situaciones
tampoco generalizacin)
Sealaron la presencia de un factor de vulnerabilidad cognitiva a la DP. Este estilo
atribucional depresgeno (pesimista) estara presente en las personas proclives a la DP,
pero no en otros individuos.
Por qu suspend el examen final?
GRADO
INTERNA (personal)
EXTERNA (universal)
ESTABLE
INESTABLE
ESTABLE
INESTABLE
Soy poco IG
Estaba agotada
Los exmenes
tipo test son una
autentica lotera
Tengo el profesor
ms hueso
ESPECFICO No soy nada

bueno en
mates
Estaba harta de
estudiar mates
Los exmenes
tipo test de mates
son una autentica
lotera
Puso un examen
muy difcil esta
vez, mucho ms
que el parcial
GLOBAL
La T desesperanza (vulnerabilidad-estrs)
Deficiencias de la T reformulada de la IA:
1. No presenta una T explcitamente articulada de la DP
2. No incorpora los hallazgos de la PSP descriptiva sobre la heterogeneidad DP
3. No incorpora descubrimientos significativos de la PS social, personalidad y
cognitiva
Postula una nueva categora nosolgica de los trastornos depresivos DP por
desesperanza. La causa suficiente y prxima para que aparezca este tipo de DP es la
desesperanza: expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como
muy importante unida a sentimientos de indefensin sobre la posibilidad de cambiar la
probabilidad de ocurrencia de ese suceso. Aun siendo la indefensin un elemento
necesario para desarrollar desesperanza, es sta la clave causal de la DP. (2 deficiencia)
Se explica como un modelo de vulnerabilidad-ditesis (1 deficiencia), a de la T de la
IA no se habla de sucesos incontrolados sino sucesos vitales negativos. Cuando los
sucesos vitales negativos se atribuyen a factores estables y globales y se ven como muy
importantes, la probabilidad de desarrollo de los sntomas depresivos es mayor. Si
adems de la estabilidad-globalidad interviene la internalidad, la desesperanza puede
acompaarse, aunque no necesariamente, de una autoestima. Por lo tanto son la
globalidad-estabilidad lo que determinan el alcanza de la desesperanza.
Importancia de la informacin situacional (psicologa social) a la hora de determinar el
tipo de atribuciones, un suceso negativo es: en consenso, en consistencia, en
distintividad, favorece una explicacin atribucional que conduce a la desesperanza.
Adems de la informacin atribucional, las individuales en cuanto a poseer un estilo
atribucional depresgeno o no contribuyen como factor de vulnerabilidad. (3
deficiencia)
Adems de las atribuciones, se plante que la desesperanza puede ser producto de las
conclusiones a que una persona llega (puede hacer atribuciones externa- inestableespecifica y llegar a la desesperanza), tambin se plantea la posibilidad de que otros
factores (falta apoyo) sean antecedentes de la desesperanza. No incluye sntomas del
tipo de distorsiones (interpretacin) de Beck en la DP por desesperanza, los procesos
atribucionales negativos son sesgados, pero no necesariamente distorsionados (su
antecesora si). La razn es el fenmeno de realismo depresivo.
Plantean mecanismos de inmunizacin: estilo atribucional inespecfico-inestable
Alloy y Mineka han propuesto una ampliacin del modelo de desesperacin para
explicar la comorbilidad de los TEA (desesperado) y AD (indefenso)
La T de los estilos de respuesta

Explica los factores del curso de la DP (no su origen). Aquellas personas que presenten
respuestas rumiativas (focalizan la atencin en los sntomas depresivos y en las
respectivas implicaciones) sufrirn ms tiempo y con mayor intensidad los sntomas
depresivos que aquellas personas que sean capaces de distraerse de los mismos. Adems
postulas que las personas tienen estilos de respuesta ante la DP:
1. Estilo de respuesta rumiativo
2. Pensamientos de distraccin (salir con los amigos, etc.)
Propones mecanismos psicolgicos que explicaran el efecto del estilo rumiativo (se
aprende durante la infancia) en la exacerbacin o mantenimiento de los sntomas
depresivos:
1.
2.
3.
4.
generacin de soluciones efectivas a los problemas.

Intensifican los efectos del EA deprimido sobre las cogniciones (circulo vicioso)
Interfieren la puesta en marcha de conductas instrumentales (salir, aficciones)
el efecto beneficioso que el apoyo social tiene sobre la DP.
3Ts conductuales-cognitivas
Se centran ms en la varianza personal de la interaccin Persona X Situacin e incluyen
procesos cognitivos, e incluso estructuras cognitivas, en su conceptuacin de la DP.
T autocontrol de Rehm (aprendizaje social)

Intenta integrar elementos de teoras (Beck, Lewinshon, Seligman) dentro del marco
del modelo de Kanfer. Describe el control de la conducta a travs de un proceso de 3
fases que conforma un bucle de retroalimentacin:
1. Autoobservacin (atencin a las conductas relevantes y al ambiente)
2. Autoevaluacin ( se compara la informacin anterior con un criterio o estndar
interno para el comportamiento que se quiere lograr, se realiza un juicio sobre la
adecuacin de la conducta a la meta a lograr, atribucin interna)
3. Autorreforzamiento (autoadministracin de refuerzos + o ).
La DP es consecuencia de la prdida de una fuente de reforzamiento externa, por lo
tanto, el control de la conducta es importante. Se puede concebir como un modelo de
ditesis-estrs: un dficit en el repertorio de conductas de autocontrol (en cualquiera de
las 3 fases) que se adquieren en el proceso de socializacin de la persona y parecen

constituir rasgos ms o menos estables.
T de la Autofocalizacin de Lewinsonh
Los factores ambientales son los responsables primarios de la DP, aunque habra
factores cognitivos que mediaran los efectos del ambiente. La principal VV mediadora
sera un de la autoconciencia (atencin hacia s mismo en lugar de hacia el ambiente).
Los acontecimientos o estresores (A) inician el proceso depresgeno en tanto en cuanto
interrumpen importantes patrones adaptativos de conducta del sujeto y ste no es capaz
de desarrollar otros patrones conductuales que reemplacen los anteriores (B), lo que
tiene como resultado una reaccin emocional negativa o EA deprimido (B) cuya
intensidad depende de la importancia del acontecimiento y/o del nivel de interrupcin
de la conducta cotidiana. Se asume que dicha interrupcin y el malestar que genera
estn relacionados con la DP en la medida que conducen a un desequilibrio negativo en
la calidad de las interacciones de la persona con el ambiente, este desequilibrio se
concreta, como en su anterior teora conductual, en una del reforzamiento + y en un
en la tasa de experiencias aversivas (C), y el fracaso en su prevencin se debe tanto a
factores ambientales como disposicionales (G), todo ello desencadena un estado de
autoconciencia (D).
CARACTERISTICAS DE VULNERABILIDAD
1.
2.
3.
4.
Ser mujer
Tener 20-40 aos
Historia previa de dp
Tener pocas habilidades de afrontamiento
Sensibilidad a los sucesos aversivos
5. Ser pobre
6. tendencia a la autoconciencia
7. Tener autoestima
8. Tener un umbral para la activacin de autoesquemas depresgenos
9. Dependencia interpersonal
10. Tener nios menores de 7 aos
FACTORES PROTECTORES CONTRA LA DP

1. Autopercibirse como poseedor de una competencia social
2. Experimentar una frecuencia de sucesos positivos
3. Disponer de una persona ntima y cercana a la que poder confiarse
Ts INTERPERSONALES (sociales: Sullivan, Palo Alto, T general de sistemas)

Coyne
La DP es una respuesta a la ruptura de las relaciones interpersonales de las cuales los
sujetos solan obtener apoyo, y que la respuesta de las personas significativas de su
entorno sirve para mantener o exacerbar los sntomas depresivos (= Lewinsonh).
Gotlib
La cadena causal que conduce a un episodio depresivo se inicia con un estresor (C), la
gravedad de este estresor depende de circunstancias externas (B), pero tambin de la
existencia de ciertos factores de vulnerabilidad (D), estos factores D pueden ser:
1. Interpersonales (tipo de apoyo, cohesin familiar, relaciones familiares)
2. Intrapersonales (cognitivos)
3. Conductuales (HHSS de afrontamiento)
La adquisicin de esos factores de vulnerabilidad es fruto de experiencias familiares
adversas durante la infancia y a estilos desadaptativos de crianza.
Una vez que la DP se ha iniciado, 2 factores convergen en su exacerbacin o
mantenimiento:
1. Interpersonal (= Coney)
2. Sesgo cognitivo
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Estn los tto clsicos en los que se incluyen:
1. Antidepresivos heterclitos
2. IMAO
3. ISRS
Y otros sobre los ISRS (sus efectos se han relacionado con la desensibilizacin,
adaptacin o regulacin a la baja de los receptores presinpticos) y otros nuevos
antidepresivos refirindose a los inhibidores reversibles de la MAO.
Entre los clsicos figuran los antidepresivos tricclicos (3-4 semanas para que aparezca
una respuesta completa, ejercen su mayor efecto en la desregulacin de la NA, aunque
tambin los hacen sobre la serotonina), de los que la imipramina y la amitriptilina han
llegado a ser el tto estndar o de referencia respecto del que medir nuevos tto, fueran
farmacolgicos o psicolgicos, figuran tambin entre los clsicos los IMAO cuya
eficacia ms reconocida es en la DP atpica y en la DP crnica. El litio interesa sobre
todo en la DP bipolar.
Entre los nuevos frmacos estn los inhibidores reversibles de la MAO de eficacia
comparable a los clsicos con la ventaja que tenga la reversibilidad de su accin, siendo
de sealar la prometedora eficacia de la venlafaxina en la DP melanclica. Los ISRS
(fluoxetina a travs de la marca comercial Prozac), tienen la ventaja sobre los clsicos
de tener menos efectos secundarios, aunque otras revisiones han venido a decir que los
ISRS (inhibicin de la recaptacion de la serotonina aumentando temporalmente los
niveles de serotonina en el receptor) pueden ser menos efectivos que los antidepresivos
tricclicos.
Son eficaces para el 50% de los pacientes, en lo que respecta a la DP mayor y despus
de 6 semanas de tto, mientras que la eficacia del placebo, que siempre viene a establecer
la lnea sobre la que tienen que sobresalir los psicofrmacos, sera del orden del 30%.
Se recomienda una menor dosis en pacientes como:
Nios y ancianos
Con antecedentes de respuesta a dosis reducidas
Pacientes predispuestos a efectos anticolinergicos
Pacientes con sndrome orgnico cerebral
El tto farmacolgico que se va a iniciar debe contemplar las siguientes posibles fases:
1. Fase aguda: los 2 primeros meses, el objetivo es la remisin completa de los
sntomas (6-12 semanas)
2. Fase de continuacin: aunque los sntomas hayan desaparecido se mantiene la
dosis para mantener la remisin de los sntomas, evitando las recadas, el
trastorno sigue presente aunque se haya suprimido la sintomatologa, el tto se
prolonga al menos 4-5 meses despus de conseguir la remisin completa de los
sntomas. Hasta que se considera que el episodio afectivo est completamente
superado (recuperacin) lo que suele considerarse que ocurre 6 meses despus

de la remisin. (3-12 meses)
3. Fase de mantenimiento: el objetivo es proteger al paciente de nuevos episodios
depresivos o recurrencias (prevencin o profilaxis), el tiempo mnimo ser de 3
aos, aunque en algunos casos es recomendable prolongarlo toda la vida, para
esta fase es preciso que se cumplan los siguientes criterios: (1 ao o ms)
a) Existencia de 3 o ms episodios depresivos previos
b) Existencia de 2 o ms episodios depresivos previos y:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Historia familiar de trastorno afectivo

Edad de inicio avanzada (ms de 65 aos)
Ciclador rpido
DP doble, psictica, resistente o persistente
Comorbilidad con AD o abuso de sustancias
Las conclusiones son que no hay certeza acerca de si algunos antidepresivos tienen una
eficacia superior, y en segundo lugar, podra parecer que los frmacos de diseo
deberan ser especficos de los trastornos para los que fueron preparados, pero lo cierto
es ms bien lo contrario. (Serendipidad)
1Terapia electro-convulsiva (TEC)

Su indicacin principal es en la DP, y en concreto en la DP endgena. Si bien los
antidepresivos constituyen el tto de eleccin, la TEC es recomendada cuando:
1. La DP es resistente al tto farmacolgico
2. En DP delirantes
3. En aquella que requieren un alivio inmediato de los sntomas por riesgo de
suicidio
4. Circunstancias en las que no se pueden emplear los frmacos por efectos
colaterales irreversibles (como embarazadas)
5. En pacientes geritricos puede ser ms seguro que los antidepresivos
Est contraindicada en:
1. Sndrome de hipertensin intracraneal
2. Infarto agudo de miocardio de menos de 3 meses de evolucin
Su complicacin ms frecuente es la prdida de memoria (tanto antergrada como
retrgrada). ltimamente se ha propuesto un mtodo alternativo, estimulacin
magntica transcraneal.
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS PARA LA DP

EFICAZ (1)
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
FASE
EXPERIMENTAL (3)
Terapia de Conducta
Terapia sistmica
Terapia Cognitiva
Psicoterapia psicodinmica
Terapia Interpersonal
Farmacoterapia
TERAPIA DE CONDUCTA
1Formulacin conductual de la DP
Lewinsonh la DP se define en trminos de baja tasa de reforzamiento positivo
contingente a la conducta y/o tasa alta de contingencias aversivas. Por su parte, las
conductas depresivas estaran mantenidas por el contexto social (atencin, compasin,
etc.)
La situacin depresiva se debera, principalmente a 3 condiciones:
1. Deficiencias en el repertorio conductual/habilidades
2. Carencia de reforzadores potenciales
3. de la capacidad de la persona para disfrutar experiencias positivas o por la
sensibilizacin a eventos negativos
El esquema elaborado es el siguiente:
La DP tendra su antecedente (A) en las condiciones sealadas, dando lugar a la
disrupcin de los patrones de conducta adaptativa (B), de manera que se importantes
fuentes de asuntos valiosos y/o las experiencias desagradables (C). La consiguiente
reaccin emocional llevara a una autoconciencia, hacindose notable la discrepancia
respecto de los criterios de valor (D), lo que la disforia y los dems sntomas
conductuales, cognitivos y emocionales de la DP (E). este estado de cosas no hara sino
mantener y exacerbar la condicin depresiva, realimentando la inoperancia, dejando de
hacer porque nada merece la pena y nada parece interesante porque tampoco se hace
nada (F).
Una revisin de los componentes principales de los ttos conductuales de la DP:
1. Intervenciones ambientales (cambios ambientales y manejo de contingencias)
2. Entto en HH (mtodos de cambio por uno mismo, HHSS, relajacin, manejo de

estrs)
3. HH cognitivas ( del pensamiento negativo, del pensamiento positivo)
Estos procedimientos se encuadran dentro de 3 categoras:
1. Procedimientos destinados a cambiar las condiciones ambientales (entorno
empobrecido o muy aversivo)
2. Procedimientos de adiestramientos en HH
3. Procedimientos destinados a mejorar la calidad y cantidad de las relaciones
interpersonales (asercin, estilo interpersonal de la conducta expresiva, actividad
social)
2Programa de actividades agradables
El objetivo es el de actividades agradables y la de eventos desagradables, consiste
en un programa altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiar la cantidad y
calidad de las interacciones del paciente, mediante un conjunto de estrategias que
incluyen:
Entrenamiento asertivo
Relajacin
Toma de decisiones
Solucin de problemas
Comunicacin
Manejo del tiempo
En un estudio se ha mostrado igual de efectivo que combinada con la medicacin. No

ha llegado a ser una terapia con nombre propio, por lo tanto no se ha estudiado su
eficacia en correspondencia con su importancia. Este programa constituye un
componente bsico del curso para el afrontamiento de la DP de Lewinsonh y de la
Terapia cognitiva de Beck (activacin conductual, en un estudio se demuestra que igual
de eficaz como la terapia completa).
3Entrenamiento en HHSS
Se dirige a mejorar 3 clases de conductas en los distintos mbitos d ellas relaciones
sociales:
Asercin negativa (defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses,
a la vez que se es considerado con los dems).
Asercin positiva (expresin de sentimientos positivos hacia otros)
Habilidades conversacionales
Su eficacia es superior en los estudios realizados que otros ttos, es interesante aadir
que la eficacia encontrada es independiente de la severidad inicial de los pacientes, se
ha mostrado tambin eficaz en el tto agudo de la distimia en relacin con el placebo y
en un nivel comparable a la medicacin.
4Curso para el afrontamiento de la DP (CAD)

Programa altamente estructurado, de 12 sesiones con 2 ms de apoyo (al mes y a los 6
meses).
Se concibe como un tto psicoeducativo en el que el terapeuta hace el papel de instructor
o lder y los participantes son, ms bien, participantes de un curso de aprendizaje que
pacientes receptores de un tto.
Los contenidos del programa son multimodales, pero el ncleo est:
1.
2.
3.
4.
Programacin de actividades agradables

Entrenamiento en HHSS
Modificacin de cogniciones ( estrategias de la terapia de Beck)
Planes de vida (valores personales, metas)
La investigacin del CAD se ha centrado, adems de en la eficacia, en la intervencin

con adolescentes, incluyendo la prevencin. Los estudios han demostrado su eficacia en
el tto de la DP, si bien el programa fue elaborado para adultos, en la prctica el CAD se
caracteriza por su aplicacin a una variedad de poblaciones, entre la que destaca la
adolescencia. Entre los avales empricos figuran 3 estudios que muestran su eficacia en
adultos con DPM, tanto aplicado en grupo como individual y con una aplicacin de
mnimo contacto. Las VV que mejor predicen los resultados son:
1.
2.
3.
4.
Menor nivel de DP inicial

Mejor funcionamiento social
Dominio percibido sobre los eventos
Precepcin positiva de cohesin grupal
5Terapia de autocontrol
Rehm asume que la DP se caracteriza por dficits especficos en el manejo de la
conducta de uno mismo. El modelo 3 momentos de autocontrol:
1. Autoseguimiento
2. Autoevaluacin
3. Autorrefuerzo
A pesar de haber mostrado su eficacia, no es un tto de referencia. Puede ser porque la
eficacia no se deba a la contribucin conjunta de los componentes que definen el
modelo, puesto que uno de ellos sin los otros produce los mismos resultados, ni
tampoco a la especificidad de objetivos en funcin de la mayor deficiencia de los
participantes, ya que la eficacia es igual en todos los casos.
6Terapia de solucin de problemas

Relaciona la DP con la ineficacia en solucin de problemas, la DP perece relacionada
con la deficiencia en los distintos pasos que se suponen necesarios para un
afrontamiento eficaz. La DP ocurrira ante situaciones problemticas, de modo que si no
son resueltas traeran como consecuencia la baja tasa de reforzamiento positivo. 4
objetivos:
1. Identificar situaciones de la vida, anteriores y actuales que pudieran ser
antecedentes de la DP
2. Minimizar el impacto de los sntomas depresivos sobre los intentos de solucin
3. Aumentar la efectividad de los esfuerzos de solucin en el afrontamiento de la
situacin problemtica
4. Ensear habilidades generales cara a futuros problemas.
5. Despus se aplica los 5 pasos de la SP
7Terapia conductual de pareja

Trata la DP en el contexto de una interaccin interpersonal, o dicho de otra manera,
sita la DP en la relacin de la persona deprimida con las otras personas que forman
parte de su mbito familiar (y en particular su cnyuge). La discordia de pareja y DP se
dan juntas a menudo. En una revisin se confirma esta asociacin entre la insatisfaccin
marital y los sntomas depresivos. El dilema para el clnico cuando se encuentre con
ambas condiciones, vendr dada por un anlisis funcional, que determinar la prioridad,
y en caso de no poder establecer la causalidad, la eleccin sera la terapia de pareja para
la DP.
En un estudio: (parejas con la mujer deprimida y problemas maritales)
La terapia conductual de pareja (TCP) fue tan eficaz como la terapia cognitiva
(TC) individual en la sintomatologa depresiva.
La terapia conductual de pareja fue ms eficaz que la cognitiva en mejorar la

satisfaccin marital (hace ver que el efecto de la terapia sobre la DP esta
mediado por la insatisfaccin marital)
Estudio (parejas con ambas condiciones (A) y pareja solo con DP (B):
Tanto la TCP y la TC fueron igual de eficaces en el alivio de los sntomas DP

(siendo la conductual la nica que mejor los problemas maritales)
Pero cuando la pareja no tena problemas, la TC fue ms eficaz que la
conductual en aliviar los sntomas DP.
La T. de pareja sera la eleccin cuando se presenta a la vez DP y discordia marital.

TERAPIAS DE CONDUCTA PARA LA DP
BIEN ESTABLECIDOS
1. P. actividades agradables (Lewinsonh)/Activacin conductual (Jacobson, Gortner)
2. Entto en HHSS (Hersen, Mclean)
3. Curso de afrontamiento para la DP (Lewinsonh)
4. Terapia de autocontrol (Rehm)
5. T. solucin de problemas (Nezu, Arean)
6. T. conductual de pareja (Jacobson, Beach)
FASE EXPERIMENTAL
1. T. de aceptacin y compromiso (Hayes)
2. Psicoterapia analtica-funcional (Kohlenberg)
3. Sistema de anlisis cognitivo-conductual de psicoterapia (McCullough)
2Terapia cognitiva
Tiene el gran mrito de ser un tto diseado especficamente para la DP, se ha hecho un
nombre, como tto psicolgico, en el mbito psiquitrico y ha llegado a ser una terapia
de referencia para cualquier otra que quiera establecerse. Esta fama le vino dada, sobre
todo, por su inclusin en el influyente estudio de NIMH.
1Formulacin cognitiva de la DP
Al igual que la conductual, dispone de un planteamiento completo de la DP (T,
evaluacin y procedimiento). Configura una teora articulada sobre 3 componentes:
1. Triada cognitiva (determina el resto de sntomas depresivos)
2. Estructura hipottica (esquemas que son aprendidos en la infancia) que da lugar
a dicho sesgo cognitivo depresgeno
3. Activacin disfuncional de los esquemas errores cognitivos
Beck plantea algunos elementos bsicos como:
Empirismo colaborativo (paciente acta de manera activa (colaborativa)

generando situaciones de experimentos conductuales (empirismo)).
Mtodo socrtico (no confronta al paciente directamente con sus creencias sino
que le hace reflexionar mediante preguntas).
TECNICAS CONDUCTUALES
Asignacin de tareas graduadas

Programacin de actividades
Actividades placenteras
Actividades dominio placer
Prctica o ensayo cognitivo
Entrenamiento en asercin
Role- playing
TECNICAS COGNITIVAS
Registro pensamientos
Tcnica 3 columnas
Tcnica 4 preguntas
Pruebas de realidad
Flecha descendente
Reatribucin
Registro expectativas
Descatastrofizar
Situar en una escala
Externalizar voces
TECNICAS EMOCIONALES
Autocompasin
Dramatizacin
Inducir ira
Distraccin
Proyeccin temporal
Construir piso bajo la tristeza
(autoinstrucciones para tolerancia
a la disforia)
ESTRUCTURA DE LA TERAPIA COGNITIVA (10-20 sesiones)

1. Intervencin preliminar
Ejercicios graduados
Planes de actividad
2. Intervencin cognitiva
Identificar PAN
Generar ideas alternativas
Pruebas de realidad
3. Modificacin de supuestos disfuncionales (esquemas)

Identificar temas recurrentes en el sujeto
Relacionando estos esquemas con las distorsiones cognitivas
Modificar los esquemas (pruebas de realidad, experimentos,
etc.)
1. Intervenir sobre la pasividad inicial ( motivacin y EA

al proporcionar una fuente de reforzadores)
TECNICAS CONDUCTUALES
2. Evaluar los PAN y las distorsiones que los mantienen, al
tiempo que los resultados de las actividades pueden usarse
para desafiarlos
Asignacin de tareas graduadas: el estado de pasividad y poner de relieve los PAN.
Programacin de actividades: requiere un nivel de activacin ligeramente superior al de la
anterior tcnica, aunque el objetivo sigue siendo el mismo, romper la inhibicin del paciente e
identificar aquellos pensamientos que estn interfiriendo en la ejecucin de las tareas. Un beneficio
adicional es controlar/evitar las rumiaciones.
Actividades placenteras: el objetivo es la incapacidad para sentir placer o anhedonia, no se
trata de disfrutar al mximo, sino que aliviar o parcialmente el grado de tristeza ya puede
considerarse un xito.
Actividades dominio placer: todas las actividades se tasan de acuerdo a 2 criterios, permitiendo
trabajar al terapeuta sobre las expectativas negativas del paciente.
Prctica o ensayo cognitivo: los objetivos son identificar posibles dificultades en la ejecucin de
la tarea, adelantando posibles soluciones y detectar PAN.
Entrenamiento en asercin
Role-playing (tanto directo como inverso)
1. Identificar PAN
2. Tome conciencia o insight de cmo se produce esta influencia
3. Identificar las distorsiones cognitivas subyacentes a los PAN
TECNICAS COGNITIVAS 4. Aprenda a debatir y cambiar estos pensamientos ( flexibles)
5. Conozca los esquemas disfuncionales (son la base)
6. Modificar estos esquemas ( rigidez9
7. Aprensa estrategias de prevencin de recadas
Registro pensamientos
Tcnica 3 columnas: entrenar en atrapar las distorsiones que comete, se trabaja mediante un
registro diario.
Tcnica 4 preguntas: para llegar al registro anterior es necesario que el terapeuta modele las HH
de identificacin y RC del paciente. Emplea un mtodo inductivo, utilizando preguntas y pruebas
de realidad.
Pruebas de realidad: contraste emprico como mtodo de cambio de cogniciones, es muy til
plantear un experimento para probar la validez de una creencia, que discutir o debatirla.
Flecha descendente: busca acceder a contenidos cognitivos progresivamente ms centrales
utilizando preguntas que profundizan en el significado y los supuestos subyacentes a cada
afirmacin.
Reatribucin: la objetividad del paciente con tendencia a atribuirse de forma poco realista la
responsabilidad o culpa de sucesos negativos.
Registro expectativas: recogen informacin que cuestionan la validez de los PAN.
Descatastrofizar: usar predicciones futuras atendiendo a conductas de afrontamiento para
contrarrestar expectativas negativas.
Situar en una escala: contra el pensamiento dicotmico.
Externalizar voces: pedir al paciente que explicite el razonamiento conducente a cogniciones
racional e irracional para mejorar su procesamiento.
La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseado tanto para modificar

cogniciones como conductas, por lo que se le denomina tambinT. cognitivoconductual. Se puede describir en 5 etapas:
1. (2 primeras sesiones) ensear al cliente a identificar y reparar en pensamientos
automticos disfuncionales (relativos a la triada). Se usa:
a) Registro diario
b) Asignacin de tareas (planificacin del tiempo y programacin de
actividades)
Si fuera necesario, se fijaran objetivos prioritarios. Es importante el
establecimiento de una relacin colaboradora, de carcter emprico, tal que el
paciente se oriente a la comprobacin practica.
2. (sesiones 3 y 4), se ocupa en hacer ver la conexin entre pensamientos,
emociones y conductas como principio general segn el cual aqullos son
determinantes de lo que se siente y hace.
3. (sesiones 5 y 6) se interesa en evaluar la racionalidad de los pensamientos
automticos. El propsito es ensear al paciente a pensar como un cientfico,
llevando a cabo comprobaciones e incluso miniexperimentos.
4. (sesiones 7 y 8) sustitucin de pensamientos automticos disfuncionales por
interpretaciones ms razonables. Se vale del registro citado antes, incluyendo la
propuesta de respuestas razonables.
5. (sesiones de 8 a 12) se dirige a identificar y cambiar asunciones bsicas
disfuncionales. Se trata de alterar los esquemas o creencias subyacentes (con
preguntas sucesivas o a modo socrtico).
Los estudios demuestran que la terapia cognitiva es igual de eficaz que la farmacolgica
y la combinacin de ambas no fue superior que los componentes por separado, la
recaida fue notablemente superior en el grupo tratado farmacolgicamente.
Por su parte, el estudio ya citado del NIMH tena 2 propsitos principales:
1. Comprobar la eficacia de la terapia cognitiva (TC) y de la terapia interpersonal
(TI) en relacin con la medicacin antidepresiva (imipramina)
2. Comparar las terapias psicolgicas entre si
Conclusiones, tomando los resultados sobre el total de pacientes que empezaron el tto,
independientemente de la severidad de la DP (leer pg 174):
1. Las terapias psicolgicas (TP) son tan eficaces como la medicacin, aunque no
hubo significativas entre los 3 tto, la TI y la imipramina fueron
significativamente superiores al placebo (no as la TC).
2. En conjunto una eficacia similar de las terapias psicolgicas respecto la

farmacolgica con una cierta ventaja de esta ultima en la DP severa
3. En pacientes menos severos, la imipramina y la TI se han mostrado
significativamente superiores al placebo, estando la TC ms cerca de ste (sin
significativas con l)
4. De las 2 terapias psicolgicas no se ha mostrado que una fuera ms eficaz
significativamente que la otra, si bien es consistente una tendencia a favor de la
TI.
5. Las posibles ventajas de la medicacin al final del tto (DP severa), parece
desvanecerse a largo plazo si es que no logra invertirse la tendencia a favor de
las terapias psicolgicas e, incluso, del placebo, de todos modos una ventaja de
la medicacin es que el efecto lo produce antes que las TP.
6. Anlisis adicionales de seguimiento valorando el estado clnico, as como el
ajuste de la vida y la satisfaccin con el tto recibido, han mostrado ventajas
(mejorar relaciones, conocer mejor la DP, manejar pensamientos, etc.) de las TP
respecto de la medicacin y el placebo (mayor satisfaccin con TI).
Nuevos anlisis de este estudio del NIMH, tomados juntamente con otros muestran en
DP severa:
1. La TC es al menos igual de eficaz que la medicacin en tto agudo de la DP
severa (los resultados anteriores del NIMH parecen ser ms bien excepcionales
quizs debidos a una pobre aplicacin de TC)
2. Se confirma que la severidad inicial de la DP no es indiferente para el resultado
final, pero se desconfirma el supuesto de que la DP severa no responde a la
terapia psicolgica (TC). Dado la pauta de mejora, acaso la cuestin sea una
mayor prolongacin de la TC (ms all del protocolo ensayado)
En un estudio de Blakburn y Moore, comprobaron la eficacia de la TC tanto en el tto

agudo como en la prevencin de recadas, y la recurrencia en pacientes con DP
recurrente en comparacin con la medicacin, los resultados son:
1. La TC fue igual de eficaz que la medicacin en la fase de tto, sin igualmente
en la pauta temporal de mejora.
2. Tampoco hubo significativas en la mejora alcanzada durante el
mantenimiento, si bien la TC fue consistentemente superior a la medicacin.
Esto quiere decir que la TC se muestra eficaz tambin como terapia de
continuacin (1 aos), tanto si la mejora inicial fue producida por la terapia o la
medicacin.
3. Eficacia mostrada tambin de la TC en la prevencin de la recurrencia en
pacientes tratados inicialmente con medicacin y en la prevencin de recadas en
pacientes con DP residual despus igualmente de la medicacin.
4. La medicacin de continuacin (1 aos) previene notablemente la recaida, pero

tambin se demostr que prcticamente la misma prevencin la produce por s
sola la TC como tto agudo (sin continuacin en 3 meses). Es decir, la TC
produjo en 3 meses el mismo efecto que la imipramina en 3 meses ms un ao
de continuacin.
5. La imipramina + TC aun ms las recadas (pero no significativamente ms
que la TC).
Otros trastornos en donde se ha mostrado eficaz la aplicacin de la TC como tto son:
1.
2.
3.
4.
5.
Tto agudo de la distimia

DP endgena
DP con alguna complicacin adicional (DP atpica)
Trastorno mixto de DP-AD (superior sola que combinada con frmacos)
En grupo ( igual de eficaz que la individual y superior a la medicacin)
3Terapia interpersonal
Desarrollada por Klerman como terapia de mantenimiento para la DP, establecindose
despus tambin como tto agudo.
1..Formulacin
Es una terapia centrada en ciertos aspectos psicosociales o interpersonales de la DP y es,
por ello, enteramente pragmtica. En principio, ms que fundamento terico, lo que
tiene es fundamento emprico. Se centra en 4 reas problemticas:
1. Duelo (pena, tristeza por prdida)
2. Disputas interpersonales (conflictos con gente cercana, 3 etapas: negociacin,
punto muerto, resolucin)
3. Transicin del rol (cambio de un papel social a otro)
4. Dficits interpersonales (patrones disfuncionales en la relacin con los otros)
Su aplicacin 3fases:
1. (sesiones iniciales) se dedica a valorar el trastorno depresivo, a relacionar la DP
con situaciones interpersonales, a identificar la reas problemticas y a planificar
el tto
2. (sesiones 4-13) se ocupa de las citadas reas problemticas, cada una tiene sus
objetivos (clarificacin del problema) y sus estrategias (aspecto exploratorio)
3. (ltimas sesiones) se ocupa explcitamente de la terminacin, asumiendo que
puede implicar una prdida y duelo por ello.
2De terapia de continuacin a terapia de comienzo

La medicacin fue ms eficaz en la prevencin de recadas y de la exacerbacin de los
sntomas, mientras que la TI lo fue en la mejora del funcionamiento social, de acuerdo
con esto lo propio parece ser la combinacin de ambas.
Un estudio demostr su eficacia como tto agudo de la DP (adems de su eficacia como
tto de a continuacin y mantenimiento que es para lo que fue diseada). La TI mostr =
eficacia que la medicacin, y la combinacin de ambas fue ligeramente mejor que su
aplicacin por separado.
3De psicoterapia medio placebo mejor terapia

La siguiente comprobacin proviene del estudio citado antes del NIMH, segn cuenta
Seligman, la intencin era que la TI fuese un tto placebo y acabo siendo la revelacin
del estudio.
Con respecto a la medicacin: la TI fue igual de eficaz que la imipramina ms

manejo clnico en la mejora de la DP, tanto en pacientes menos severos como
en los severos y tanto al final del tto como en seguimiento. La TI tuvo una
menor recaida que la medicacin y fue superior en el funcionamiento social en
el seguimiento (no as al final del tto)
Con respecto a la TC: la TI se mostro superior en la de los sntomas
depresivos de los pacientes ms graves y en la mejora del funcionamiento social
a largo plazo.
4Nuevas comprobaciones
Se confirma la eficacia similar entre TI y la medicacin encontrada en el estudio

del NIMH, pero no se confirma la medida con la escala global que se dio a
favor de la medicacin.
La TI mostr tambin su eficacia en e l tto de DP en adolescentes, mostrando
una tendencia superior a la TC tanto en el porcentaje de adolescentes que
alcanzaron el rango funcional en el postratamiento como en la mejora del
autoconcepto y de la adaptacin social.
5De terapia de mantenimiento a terapia de eleccin

Si se considera que la TI fue concebida como terapia de continuacin (de la
medicacin), no deja de ser una irona que termine por ser la terapia de eleccin, siendo
ahora la medicacin la de continuacin.
4Otras terapias psicolgicas

1terapias tradicionales formales
1. T. psicoanaltica (T. psicodinmica, T. dinmica breve, T. psicodinmica
interpersonal)
2. T. familiar sistmica o la T. estrategia
2Intervenciones novedosas informales

1.
2.
3.
4.
Actuar de amigo
Counseling (dar consejo)
Grupo de apoyo mutuo
T. de bienestar (DP residuales y refractarios, se trata de la reestructuracin de la
posicin de uno ante la vida)
En conjunto, aun cuando estas intervenciones no tienen el aval de los ttos formales, en
todo caso ponen de relieve que la DP es sensible a intervenciones no teraputicas de un
marcado carcter contextual e interpersonal.
CONCLUSIONES GENERALES SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y

EFICIENCIA
1. La terapia de conducta (TCD) presenta varias modalidades siendo el programa
Curso de Afrontamiento de la DP la modalidad de referencia, aunque se tienen 6
terapias de conducta probadas para la DP.
2. La TC (tambin conocida como T. cognitivo-conductual (TCC)) es por
antanomasia la TC de la DP, aunque tiene un componente conductual que se ha
dicho que puede que sea su principio activo.
3. La TI es una de las ms competentes y competitivas con la medicacin.
Todas estas terapias constan de:
Programa estructurado del orden de 12-16 sesiones

Manual de aplicacin
Todas se pueden aplicar en grupo
4. Todas han mostrado su eficacia en estudios controlados, como mnimo, igual

que la medicacin.
5. Los Ttos psicolgicos se han mostrado igualmente eficaces en las DP ms
graves, incluyendo adems de la DP mayor recidivante, la distmica, la atpica y
la DP con AD.
6. Donde se est ms a favor de la combinacin es en la DP crnica
7. Los ttos psicolgicos tienen tambin mostrada su efectividad (eficacia en

contextos naturales) y su eficiencia (costes/beneficios respecto a los frmacos)
En consecuencia, el tto psicolgico (TCD, TC, TI) es el tto de eleccin en la DP, tanto
en la menos como en la ms grave y tanto en la fase aguda como en la de continuacin
(prevencin recadas) y en el mantenimiento (prevencin de recurrencia).
Con todo ello la medicacin sera recomendable:
1. Inicio del tto cuando la gravedad impide abordarla psicolgicamente
2. Como tto combinado en la DP crnica, endgena y en pacientes internos
3. Si es el propio paciente quien la prefiere.
TRATAMIENTO PARA EL TRASTORNO BIPOLAR

Hoy no hay cura para el TB, aunque s ttos que la morbilidad y mortalidad asociadas.
El objetivo especfico del tto es la frecuencia, severidad y consecuencias
psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre episodios.
EFICAZ (1)
Psicoeducacin
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
FASE
EXPERIMENTAL (3)
Terapia interpersonal y del
ritmo social
Terapia Marital y familiar
Terapia cognitivo-conductual
Farmacoterapia
Frmacos: el litio es el ms utilizado, junto al valproato (anticonvulsionante

para cicladores rpidos), la carbamacepina (anticonvulsionante para la fase
aguda y prevencin de recadas), olanzapina, neurolpticos, etc. El litio es de
gran ayuda, pero no es la solucin definitiva. La NIMH concluye que es claro
que la farmacoterapia sola no permite cubrir las necesidades de muchos
pacientes.
T. Psicolgicas: los ttos se encuadran dentro de los modelos psicosociales, con

una marcada orientacin psicoeducativa, trata de potenciar el efecto profilctico
de la mediacin y mejorando el funcionamiento psicosocial,
las
intervenciones se han orientado a:
1. la adherencia al tto
2. la hospitalizaciones y las recadas
3. Mejorar la calidad de vida del paciente
Los componentes necesarios para un buen tto serian:
1. Psicoeducacin
2. TCC o TI y T. marital o familiar
Una intervencin teraputica, como la terapia de conducta cognitiva, puede aumentar el

control mdico de estos pacientes a travs de:
1. La mejora en la adherencia a la farmacoterapia.
2. Ayudar a los pacientes a identificar sntomas subsindrmicos, de modo que una
intervencin temprana pueda evitar una recurrencia o recada total o limite
quizs la potencia de un nuevo episodio
3. Proporcionar a los pacientes tcnicas que ayuden a detener el empeoramiento de
los sntomas subsindrmicos
4. Ensear a los pacientes estrategias para afrontar los EE estresantes sociales e
interpersonales
Un programa cognitivo-conductual del TB contempla los siguientes objetivos:
1. Educar a los pacientes y a las personas importantes de su entorno sobre el
trastorno, su mantenimiento y las frecuentes dificultades asociadas con el mismo
2. Ensear a los pacientes mtodos para registrar la ocurrencia, gravedad y el curso
de los sntomas maniacos y depresivos que permitan una intervencin temprana
si los sntomas empeorasen. Con este fin puede recomendarse la representacin
grfica diaria del estado anmico del paciente
3. Facilitar la adherencia a la mediacin
4. Proporcionar estrategias no farmacolgicas
para afrontar los sntomas
conductuales y cognitivos de la mana y la DP
5. Ensear HH para afrontar los problemas psicolgicos que desencadenan, o son
las secuelas de, episodios depresivos y maniacos.
1Programas para la adherencia

El litio es el frmaco ms usado, se puede utilizar solo o combinado. Se han
desarrollado varios programas para mejorar la adherencia a la medicacin, muchos bajo
el nombre de Psicoeducacion, es el ms aceptado y el que se considera imprescindible
incluir junto a la medicacin, los estudios muestran que la psicoeducacin y los
programas para aumentar la adherencia son eficaces y efectivos.
2Terapia cognitivo-conductual (TCC)
El objetivo es aplicar los principios cog-conductuales a los pacientes para que se
adhieran a la medicacin y adquieran HH o los problemas que acarrea el TB. sta se
utiliza dentro de programas de Psicoeducacion y tambin especficamente con esta
denominacin. La mayora de los tto se derivan del modelo cognitivo de Beck.
Los ttos incluidos bajo esta denominacin han demostrado ser eficaces, aunque se
precisa hacer estudios experimentales ms amplios, como para el resto de ttos para este
trastorno.
3Terapia familiar y T. marital
En los estudios realizados ha sido de gran relevancia, igual que en la SQZ, estudiar la
EE, especialmente la alta EE. sta aumenta la probabilidad de recaida. El grupo de
Clarkin ha desarrollado una intervencin familiar para la familia y los pacientes
hospitalizados entre los que se encuentran los pacientes bipolares. Se centra en ayudar a
los pacientes a afrontar la hospitalizacin y hacer planes para cuando se den de alta. Se
entrena a la familia y paciente para que acepten que el trastorno es real y crnico, que es
necesaria la medicacin junto al tto psicolgico una vez se haya dado de alta, identificar
los estresores que pueden precipitar la recaida, aprender el modo de modificar los
patrones familiares disfuncionales.
Miklowitz y Goldstein han desarrollado un tto centrado en la familia, consiste en:
1. Educacin sobre el TB
2. Entto en comunicacin
3. Entto en HH de solucin de problemas
Los resultados fueron:
1. El tto (combinado con frmacos) proporciona una mayor profilaxis para la
recaida, especialmente para la DP respecto al grupo control
2. En cambio, en los sntomas maniacos no hay un cambio comparable al anterior.
3. Los pacientes que tenan una EE y las mayores puntuaciones en DP, fueron
los
que tuvieron las mejoras ms importantes en sus sntomas, por lo que
serian los candidatos ms idneos para este tto.
Los estudios realizados con terapia marital y familiar muestran que son eficaces y
efectivos. Quiz la nica limitacin, en cuanto a la eficiencia, es su larga duracin en
algunos ttos exitosos disponibles.
4T. interpersonal y el ritmo social (IP-SRT)

Esta terapia incorpora tanto intervenciones conductuales como ambientales para ayudar
a establecer las irregularidades del ciclo vigilia-sueo que se cree estn implicadas en la
gnesis de los episodios bipolares.los objetivos centrales a los que se dirige la IPSRT
son:
1. Eventos vitales estresantes
2. Rupturas en los ritmos sociales
3. No cumplimiento de la mediacin
Desarrollada por Frank, es de tipo individual. Se centra en 2 aspectos:
1. Las relaciones e interacciones interpersonales
2. Establecer ciclos rtmico (ritmos circadianos) o rutinas cotidianas, basados en la
hiptesis de la estabilidad del ritmo social.
Da una gran importancia al regulacin del sueo, ya que incide positivamente en el
estado emocional, si adems identifica adecuadamente los eventos vitales que les llevan
a la ruptura de sus rutinas y las relaciones interpersonales problemticas, todo ello
conduce tanto a una mejora emocional como social.
En suma, la IPSRT se orienta a ayudar a los pacientes a maximizar la regularidad de sus
ritmos cotidianos, adherirse al rgimen de medicacin, manejar mejor los sntomas
afectivos y resolver los problemas interpersonales que se relacionan con el consumo y
persistencia de un episodio afectivo. Es una de las terapias ms prometedoras en este
campo, precisa adecuados estudios de evaluacin.
5Otros tto
Resaltar dos lneas de investigacin relacionadas con el tto:
1. La relacin con el trastorno de ab uso de sustancias
2. Incremento del apoyo social
Johnson y col. Analizaron la relevancia del apoyo social, los resultados fueron:
1. Una alta DP en la lnea base, la ocurrencia de un evento vital y bajo apoyo
social estn asociados con una mayor DP a lo largo del tiempo.
2. Para la mana, solo aparece significativa la puntuacin previa en la escala de

mana sobre las puntuaciones de mana en el seguimiento.
3. Esos factores de riesgo son potentes predictores de la DP, por lo tanto los
individuos con alto apoyo social se recuperan ms rpidamente de los
episodios del EA y son menos vulnerables para el incremento de la DP a lo
largo del tiempo.
La comorbilidad del TB y el T. por abuso de sustancias

El estudio ECA seala que el 60% de los bipolares I tienen abuso de sustancias. Padecer
ambos trastornos, especialmente cuando es un problema de alcoholismo, lleva:
1. Mayor probabilidad de ciclos rpidos y un tiempo ms lento para la
recuperacin
2. Mayor tasa de suicidios
3. Mayor nmero de hospitalizaciones
4. Menor adherencia a la medicacin
Se han analizado 4 posibles hiptesis sobre tal relacin:
1. El abuso de sustancias ocurre como un sntoma del TB I: porque los
pacientes maniacos hacen todo en exceso, incluyendo el consumo de alcohol y
drogas. Durante el episodio maniaco se la cantidad de alcohol y durante la DP
se . Se encuentra que el inicio de sustancias precede al comienzo del trastorno
afectivo.
2. El abuso de sustancias es un intento por parte de los pacientes de
automedicarse: cuando la hiperexcitabilidad o irritabilidad de la mana se hace
intolerable, los pacientes pueden acudir al alcohol o la marihuana por sus
propiedades ansiolticas y sedantes, y cuando estn deprimidos la cocana.
3. El abuso de sustancias causa el TB: es probable que los pacientes bipolares
desarrollen el abuso de sustancias desde mecanismos heterogneos, que
confunden los esfuerzos para identificar una causa simple
4. El uso de sustancias y los TB son parte de un factor de riesgo comn:
revisan la importancia de los estresores, especialmente para la aparicin del TB
a travs de un mecanismo de sensibilizacin, de ah la propuesta del modelo de
vulnerabilidad-estrs para la recada del alcohol, en la que los eventos vitales
estresantes interactan con otros factores ambientales y psicolgicos que llevan
a la recada.
CONCLUSIONES
El tto farmacolgico es esencial en el TB. El litio (para los episodios de MN

y DP y en la prevencin o profilaxis de recadas: mantenimiento) como tto
de primera eleccin, las mayores dosis de litio son ms efectivas, pero en
contraposicin, los pacientes abandonan ms el tto debido a sus efectos
secundarios. Adems aunque los anticonvulsivantes son mejor tolerados que
el litio, ste protege mejor contra el suicidio. Pero, adems, aadir el tto
psicolgico mejora claramente el estado del paciente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
de la adherencia a la mediacin
en el numero y duracin de las hospitalizaciones
Menos recadas
Mejora en el funcionamiento familiar y social
de la productividad en el trabajo
Mejora en la relacin marital
El TB es un trastorno crnico que exige un tto a largo plazo
El tto farmacolgico es el primer abordaje para este tipo de pacientes, siendo

el litio el frmaco ms usado, junto a otros.
El tto psicolgico mejora la eficacia de la medicacin en el TB. De stos,

han mostrado ser ttos bien establecidos:
1. Psicoeducacion y los programas para mejorar la adherencia a la
medicacin
2. Terapia marital y familiar
3. Terapia cognitiva
4. TCC
La evidencia emprica sugiere que el mejor tto sera aquel que combinase
medicacin (litio) con uno de los ttos psicolgicos que han mostrado ser
eficaces.
TEMA 7. TRASTORNOS DE AD. FOBIAS, PNICO Y AD GENERALIZADA
Las investigaciones epidemiolgicas y clnicas demuestran que los T. AD representan el

problema mental ms frecuente entre todos los trastornos psiquitricos.
CONCEPTOS BSISCOS
entre:
1. AD (predominio de componentes psquicos)
2. Angustia (AG) ( predominio de componentes fsicos)
entre: en trminos de accin, Epstein

1. AD (estado emocional de miedo no resuelto o un estado de activacin que no
posee una direccin especifica tras la percepcin de amenaza)
2. Miedo (un drive que motiva la conducta de evitacin o escape ante la
percepcin de un E de amenaza )
Barlow entre:
1. Miedo (alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por
elevada activacin y alto afecto negativo, presenta componentes ms biolgicos,
y en cierto modo automticosreacciones alarma-defensa)
2. AD o aprensin ansiosa (es una combinacin difusa de emociones, estructura
cognitivo-afectiva orientada hacia el futuro)
La separacin entre miedo y fobia es necesaria. Marks seala que las fobias deben
cumplir los siguientes requisitos para poder ser conceptualizados como tales:
1. Existencia de miedo desproporcionado en relacin con el carcter amenazante
de la situacin.
2. El miedo conduce necesariamente a la evitacin de la situacin temida
3. No existe una posible explicacin lgica del fenmeno. Esto denota el carcter
irracional de las fobias (la persona es consciente de esa irracionalidad)
4. Sobrepasan el posible control voluntario
5. Producen cierto grado de malestar o sufrimiento
La definicin de la AD suele hacerse en trminos fenomenolgicos (subjetivos): estado

de AD como una reaccin emocional que consiste en sentimientos de tensin,
aprensin, nerviosismo y preocupacin, as como activacin o descarga del sistema
nervioso autnomo. Una propiedad importante de la AD es su naturaleza anticipatoria.
COMPONENTES DE LA AD
1. Subjetivo-cognitivo. Tambin llamado verbal-cognitivo, est relacionado con la
propia experiencia interna. Por ejemplo, experiencias de miedo, pnico, alarma,
inquietud, preocupacin, etc.
2. Fisiolgico-somtico. Es el componente biolgico, los cambios ms
caractersticos consisten en un de la actividad del sistema nervioso autnomo
(sudoracin, respiracin, aceleracin cardiaca, vmitos, temblor, etc.)
3. Motor- conductual. Corresponde a los componentes observables de la
conducta, como la expresin facial y movimientos o posturas corporales,
fundamentalmente hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape
(huida) y evitacin.
El triple sistema de respuesta puede estar disociado, es decir, pueden no covariar entre
s, fenmeno conocido como fraccionamiento de respuesta. A este respecto se han
sealado perfiles diferenciales de respuesta, la importancia de estos perfiles se ha
demostrado:
1. A nivel diagnostico
2. Implementacin de ttos
3. Pronstico
LA AD Y SUS CARACTERISTICAS
Es el segundo trastorno ms frecuente despus del abuso de sustancias y son los
trastornos psicolgicos ms prevalentes tanto en la poblacin general como en la
poblacin clnica, y dentro de stos en la poblacin general, las FBe seguidas por el
TAG (en poblacin clnica TA con AGFB)
La tabla seala que el 2 trastorno ms prevalente es la FS, sin embargo, existe
acuerdo generalizado e que el TAG es el 2 trastorno ms prevalente (el que menos el de
pnico sin agorafobia)
Segn el DSM IV TR la prevalencia V:M es igual o bien predominan los hombre.
(FS)
Se incluye en el TAG, es solo a valor informativo
T. AD
FBe
TAG
AGFB
FS
TOC
TEPT
TP +/- AGFB
Otros T. AD
THAD
EDAD COMIENZO
PREVALENCIA
SEXO (V:M)
Infancia/adolescencia
Cualquiera (20-30)
20-30
Infancia/adolescencia
Adolescencia/juventud
Cualquiera
20-35
15
12-18
7.2-12.5
3.8-8-2
1.4-5.3
3.0-13.3
1.6-3.3
6.8-8.0
1.0-4.7
5-30
2.5-17.1
1:4
1:1.5
1:5
V<M
1:1(comprob/limpiez)
1:2
1:2
V<M
1:1
NEUROSIS Y T. AD
Cullen trmino neurosis (orgnica)

Da Costa corazn irritable (pnico)
Westphal AGFB
Freud AD como T de seal de peligro, la AD es el componente central de la

neurosis (no orgnica). 2 tipos:
1. Neurosis fbicas y neurosis de AD ( AD sentida9
2. Neurosis obsesivo-compulsiva e histeria (AD inferida)
Rosenhan y Seligman: (similar a Freud), todos los siguientes trastornos poseen

como elemento central la AD:
1. Fobias, TEP, TAG (AD observada)
2. La obsesin (TOC) (AD inferida)
3. Histeria (T. somatomorfes) (AD inferida)
4. Disociacin (T. disociativos) (AD inferida)
Eysenck. Concepto de Neuroticismo, y psicoticismo como 2 dimensiones

(Freud las coloca en los 2 extremos de una nica dimensin)
Tyrer. Sndrome neurtico general (continuo unitario cuyos polos son la AD y la

DP) (Roth sigue la misma lnea)
DSM I. termino reaccin y neurosis
DSM II. Se elimina el trmino reaccin con una vuelta ms intensa a los
conceptos freudianos. Aparecen nuevas no incluidas en la edicin anterior:
1. Neurosis hipocondriaca
2. Neurosis de despersonalizacin
3. Neurosis neuroastnica (vigente todava en la CIE 10, consiste en quejas
recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento)
DSM III. Incluye un grupo de T. AD (tambin de la infancia y adolescencia):

1. Desaparece neurosis, es sustituido por 3 categoras: T. AD, T.
somatomorfes y T. disociativos
2. Desaparece la neurosis neurastnica como cuadro clnico
3. Aparece el TEP
4. 2 subgrupos: T. fbicos y los estados de AD.
5. Se definen por primera vez y de forma clara y operativa los principales
cuadros clnicos de AD
6. Los T. AD se separan de otras alteraciones ms o menos asociadas a la
AD (somatomorfes y disociativos)
En resumen 2 grandes cambios del DSM III: Conceptual (desaparece

neurosis) y operacional (descripcin y especificacin). Las razones por las
que ha tenido tanta aceptacin el DSM II:
1.
2.
3.
4.
5.
Sistema aterico
Sistema altamente descriptivo y especifico
Enorme valor heurstico para la investigacin con sujetos clnicos
Permite comunicacin entre los investigadores
Ver la AD de forma descriptiva y no como un fenmeno inconsciente
DSM III
DSM IV/ DSM IV-TR
CIE 10
T. Panico: (TP)
1. Con agoraphobia
2. Sin agoraphobia
T. Panico:
1. Con agoraphobia
2. Sin agorafobia
T. Panico (moderado/grave)
Agorafobia con T. panico
Agorafobia sin historia TP
Agorafobia sin historia TP
Agorafobia sin TP
Fobia simple
Fobia social:
1. Generalizada
2. No generalizada
T. evitacion (infancia)
TAG
Fobia especifica:
1. Animal
2. Ambiental
3. Sangre-inyeccion-dao
4. Situacional
5. Otros
Fobia social:
1. Generalizada
2. No generalizada
3.
(T. evitacion) dentro FS
TAG
Fobia especifica
Fobia social
T. hipersensibilidad social
(infancia)
TAG
T. Hiperansiedad
(infancia)
T. hiperansiedad (dentro TAG)

T. AD condicin medica
T. AD por sustancias
T. AD no especificado
T. mixto de AD-DP
T. AD separacin
(infancia)
(infancia)
T. AD
DSM IV:
1. Introduce nuevas categoras; T. estrs agudo (CIE 10 reacciones al estrs
intenso y T. adaptacin), T. AD condicin mdica y sustancias.
2. Se constata una tendencia hacia una interpretacin unitaria de los T. AD
con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona.
3. El TEP (reacciones al estrs intenso y T. adaptacin) y TOC (categora

independiente) no son considerados como T. AD por la CIE 10 pero si en
el DSM.
COMORBILIDAD DE LOS T. AD
En el DSM III no se poda realizar diagnsticos comrbidos en el eje I, este problema
fue resuelto en el DSM III-R, reconociendo la importancia de la comorbilidad, y en
particular con respecto al TAG.
Los datos de la ECA revelan que entre el 30 y 80% de las personas con
diagnostico de AD posee al menos otro diagnostico de T. AD
Elevada frecuencia con que concurren agorafobia (diagnostico principal) y fobia
especifica (diagnostico secundario)
La fobia especifica es el trastorno ms recurrente (sndrome comorbido) como
diagnostico secundario (sobre todo con FS y AGFB), en cambio como
diagnostico principal es el que menos diagnsticos secundarios asociados tiene)
En el TAG ocurre el patrn inverso a la fobia especifica, exhibe el menor grado
de sndrome comorbido con otros T. AD y, en cambio, es uno de los trastornos
con el que concurren ms diagnostico secundarios .
La DP suele darse con mucha frecuencia junto a algn T. AD, tanto de
diagnostico principal como secundario.
DIAGNOSTICO
SECUNDARIO
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
TP
AGFB
FB
FS
TAG
TOC
DP
TP
04
33
14
06
21
AGFB
04
17
17
33
57
66
38
28
57
34
34
25
FB
12
50
FS
06
11
29
TAG
11
06
06
06
TOC
19
07
04
07
07
07
10
OTROS AD/DP
61
47
41
48
68
67
67
21
COMORBILIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
El TAS coexiste, a veces con otros T. AD o DP.

Destacar los elevados porcentajes de diagnostico secundario de FB especifica y
AGFB asociados al THA (T. hiperansiedad)
Nula coocurrencia entre el THA y el TP o DP
ANSIEDAD Y DEPRESION
La comorbilidad entre los T. AD y la DP es elevada. Es frecuente que los pacientes con
T. Pnico (con o sin AGFB), con TOC, o con TAG, cumplan tambin los requisitos para
diagnostico de DP mayor o Distimia.
El DSM IV no incluye una categora especfica pata un T. mixto de AD-DP, pero si
contempla la posibilidad de una alteracin mixta dentro del T. AD no especificado. En
cambio la CIE 10 si lo recoge y debe diagnosticarse cuando ninguno de los sntomas
predomine el uno sobre el otro ni tenga la intensidad suficientes (leves), si los sntomas
son graves deber hacerse el diagnostico de cada trastorno por separado.
Existe apoyo en favor de la existencia de un trastorno mixto, los estudios comunitarios y
de asistencia primaria sealan la elevada frecuencia de pacientes con sntomas
subclnicos de AD y DP, este cuadro mixto podra representar, por tanto, una fase
prodrmica de la EF, o bien una fase residual de una forma ms severa del trastorno
Clark y Watson proponen un modelo tripartido de AD-DP, con 3 elementos:
1. Afecto negativo ( niveles son comunes a la AD y DP)
2. Hiperactivacion fisiolgica (AD)
3. Anhedonia, es la del afecto positivo (DP)
Los pacientes que muestren niveles moderados en ambos factores especficos (2, 3) y
los sntomas predominantes son no especficos (1) deben ser diagnosticados de T. mixto
de AD-DP moderada, si adems del afecto negativo, presentan tambin elevados
niveles en los otros 2 factores, debe diagnosticarse como severa.
El modelo explica la comunalidad entre AD y DP en base al afecto negativo, pero
explica su distintividad sobre la base del afecto positivo.
DEPRESION
COMN
AFECTO +
AFECTO
Tristeza
Anhedonia
Perdida inters
Apata
Tendencias suicidas
activacin simptica
Perdida apetito
Inhibicin psicomotora
Sentimientos inutilidad
Percepcin perdida
DESESPERANZA
Irritabilidad
Preocupacin
concentracin
Insomnio
Fatiga
Agitacin psicomotora
Llanto
Sentimientos inferioridad
Culpa
autoestima
INDEFENSION
ANSIEDAD
HIPERACTIVIDAD FISIOLOGICA
Miedo
Panico
Nerviosismo
Evitacin
Inestabilidad
activacin simptica
Tensin muscular
Hipervigilancia
Percepcin amenaza/peligro
INCERTIDUMBRE
Consideran el afecto + y como independientes: PANASevaluacin. Se plantean

como VV estables y heredables de personalidad que actan como vulnerabilidad para la
AD y DP:
Afecto (N): sensibilidad temperamental EE (se asocia a peor pronstico)

afecto + (Introversin): factor vulnerabilidad para la DP
TARSTORNO DE PANICO (TP)

1Crisis de angustia
La falta de aire constituye un sntoma frecuente en las crisis de angustia (CA) con o sin
AGFB, por su parte la ruborizacion es ms frecuente en las CA de tipo situacional
(sociales o pblicas), la AD caracterstica de las CA se pueden diferencia de la AD
generalizada por:
1. Su naturaleza intermitente
2. Prcticamente paroxstica
3. Gran intensidad.
Existen 3 tipos de CA, (Klein):
1. CA inesperadas: (no relacionadas con EE ambientales)
2. CA situacionales: aparece de forma casi exclusiva inmediatamente despus de
la exposicin/anticipacin de un E desencadenante ambiental FS y FBe
3. CA ms o menos relacionadas con una situacin determinada: las cuales
tienen simplemente ms probabilidad de aparecer al exponerse a ciertos EE,
aunque no siempre existe esa asociacin con el E ni tampoco el episodio aparece

inmediatamente despus de exponerse a la situacin T. Angustia con AGFB
aunque tambin pueden aparecer en la FS y FBe
La mayor parte de los pacientes con T. AD, sea cual sea el trastorno, posee experiencias
de ataques de pnico (el pnico es pues un factor comn en todos los T. AD). El pnico
tambin es comn en la poblacin no clnica (sndrome de pnico no clnico). Ambos
tipos de personas, clnicos y no clnicos experimentan de forma semejante la
sintomatologa fisiolgica, ambos informaban que las crisis ocurran durante periodos
de estrs y referan similar historia familiar. Pero difieren en:
1. Los clnicos muestran ms ataques inesperados mientras que los no clnicos
tienden a ocurrir asociados a situaciones de tipo social/evaluativa
2. Los pacientes con TP informaban de cogniciones ms catastrofistas durante los
ataques de pnico.
Tipos de ataques de pnico
Barlow el pnico debera ser categorizado en base a los trminos sealado (o
espontneo en funcin de si hay o no EE) y esperado/inesperado (espero o no su
ocurrencia), obtenindose 4 combinaciones:
1.
2.
3.
4.
Sealado/esperado (= Ataque de pnico situacional), el ms frecuente

Sealado/no esperado (situacionalmente predispuestos)
No sealado/esperado
No sealado/no esperado (= ataque de pnico inesperado)
CRITERIOS CRISIS DE ANGUSTIA
Nota: no se registran las crisis de angustia en un cdigo aislado. Codificar el diagnostico del trastorno
especifico en el que aparece la crisis de angustia
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de 4 o ms de los

siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los
primeros 10 minutos:
(1) Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
(2) Sudoracin
(3) Temblores o sacudidas
(4) Sensacin de ahogo o falta de aliento
(5) Sensacin de atragantarse
(6) Opresin o malestar torcico
(7) Nuseas o molestias abdominales
(8) Inestabilidad, mareo o desmayo
(9) Desrealizacin o despersonalizacin
(10) Miedo a perder el control o volverse loco
(11) Miedo a morir
(12) Parastesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
(13) Escalofros o sofocaciones
El DSM IV TR no exige necesariamente el miedo o la AD para el diagnostico, sino que

puede considerarse la presencia de CA con un gran malestar. Esto se ha denominado
ataques de pnico sin miedo
CRITERIOS AGORAFOBIA
Nota: no se registran la agorafobia en un cdigo aislado. Codificar el diagnostico del trastorno especifico
en el que aparece la agorafobia
A. Aparicin de AD al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar

difcil o donde, en el caso de aparecer una CA inesperada o ms o menos relacionada
con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de
ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de
situaciones caractersticas, entre las que se incluye estar solo fuera de casa; mezclarse
con la gente o hacer cola; pasar por un puente o viajar en bus, tren o coche.
Nota: considerar el diagnostico de FB especifica si el comportamiento de evitacin se limita a 1 o pocas
situaciones especificas, o de FS si solo se relaciona con sucesos de carcter social
B. Estas situaciones se evitan intensamente, se resisten a costa de un malestar o AD

significativos por temor a que aparezca una CA o sntomas similares a la angustia, o se
hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta AD o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de

otro trastorno mental como la FS, FB especifica, TOC, TEP o TAS
3Trastorno de Angustia (TA)

Las CA con sntomas limitados (crisis idnticas a las CA completas, excepto por el
hecho de que el miedo o la AD sbitas se acompaan de menos de 4 sntomas de los 13)
son muy frecuentes en los TA.
Una de las consecuencias frecuentes de este trastorno es la presencia de
desmoralizacin, que lleva a muchos individuos a sentirse desmotivados, avergonzados
e infelices por las dificultades que experimentan al llevar a cabo sus actividades diarias.
Los sujetos con TA muestran una notable incidencia (50-65%) de trastorno depresivo
mayor. Un subgrupo de casos trata la AD con alcohol o frmacos, pudiendo llegar a
desarrollar un trastorno relacionado con el abuso de sustancias. Tambin es frecuente la
comorbilidad con otros T. AD, sobre todo en los sujetos que presentan un tipo de AGFB
de carcter ms intenso. Generalmente se asocia la aparicin del trastorno con haber
presentado en la infancia TAS, sin embargo, esta relacin no es exclusiva, ya que el
TAS se ha relacionado tanto con la AGFB como con el TP.
El TA con AGFB presenta mayor alteracin fsica y psquica, considerndose el

trastorno de AD ms incapacitante, adems, se le considera el ms prevalente en la
poblacin clnica.
El TA sin AGFB se diagnostica 2 veces ms en mujeres que en varones, mientras que
esta relacin es 3 a 1 para TA con AGFB.
El inicio es ms tpico que tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la
cuarta dcada de la vida (distribucin de tipo bimodal)
Los parientes de primer grado de los sujetos con TA tienen entre 4 y 7 veces ms
probabilidades de presentar este trastorno.
Continuidad versus discontinuidad
Klein y Klein mantienen que el ataque de pnico (AP) asociado al TP es
cualitativamente del AP que ocurre en las fobias, para estos autores el reconocimiento
del tipo AP predispuesto situacionalmente es importante porque es cualitativamente
similar al tipo inesperado y del situacional, basan su punto de vista en:
1. Evidencia psicofarmacolgica
2. Epidemiologia (la AGFB surge como fenmeno secundario al pnico
inesperado)
En resumen, salvan su teora considerando que aunque el pnico es un fenmeno
omnipresente en los trastornos de AD (principal crtica inicial a su teora de
discontinuidad de la AD), el pnico asociado a EE especficos es cualitativamente
diferente del pnico espontneo o cuasi-espontneo. Son escasas las investigaciones que
sean efectuado para probar las en los perfiles de respuesta del AP, segn se trate de
pacientes con TP o FBe, los resultados (TP y otros T. AD) encontrados son:
1. Los sujetos con TP informaban con ms probabilidad sntomas fisiolgicos y
sntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir,
miedo a volverse loco).
2. Las manifestaciones de palpitaciones, vrtigos-inestabilidad-mareos, respiracin
dificultosa, desmayos y parestesias son los sntomas somticos ms
caractersticos del TP y en donde si hubo diferencias significativas (en el resto
no).
3. En otro estudio similar los sntomas diferenciales son claramente cognitivos.
4. En conjunto (datos) la experiencia del AP parece asociarse a un perfil de
sntomas del perfil que ocurre en la experiencia de miedo/AD a EE especficos
asociados a fobias u obsesion-compulsion. La cuestin es si estas son
cualitativas (discontinuidad) o cuantitativas (continuidad)
SITUACIONES TPICAS AGORAFOBICAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Estar solo fuera de casa

Estar en lugares concurridos
Teatro, restaurantes, centros comerciales, iglesias
Estar en espacios cerrados
Viajar en transportes pblicos
Conducir en autopista
Estar en un puente
Hacer cola
Estar sentado en la silla del dentista o peluquera
CRITERIOS TRASTORNO ANGUSTIA SIN/CON AGORAFOBIA
A. Se cumplen (1) y (2):

(1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes
(2) Al menos una de las crisis de angustia se ha seguido durante 1 mes o ms de
uno o ms de los siguientes sntomas:
(a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis
(b) Preocupacin por las implicaciones de las crisis o sus consecuencias
(perder control, volverse loco, sufrir un infarto, etc.)
(c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis
B. Ausencia de agorafobia/Presencia de agorafobia
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia o EF mdica
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como FS, FB, TOC, TEP o TAS
CIE 10:
Para la CA incluye un sntoma adicional: sequedad de boca

En la CA requiere la aparicin de como mnimo 4 crisis en un periodo de 4
semanas (igual que el DSM III R)
Para la AGFB exige la presencia de temor o evitacin de por lo menos 2
situaciones, requiere tambin la presencia simultnea de por lo menos 2
sntomas de AD (de los 14) en al menos 1 ocasin.
El DSM IV TR mantiene los 3 niveles de gravedad (DSM III), pero como

especificaciones generales aplicables a cualquier trastorno mental.
Se muestran las caractersticas clnicas asociadas al TP en funcin:
TP sin AGFB
(AGFB)
TP con evitacin limitada (AGFB)
TP con evitacin grave
Curso (% remisiones)
Gravedad
DP secundaria
Abuso alcohol secundario
Deterioro social
Dterioro laboral
Deterioro marital
10
20
30
40
50
60
70
80
En laboratorio se ha demostrado que los pacientes agorafbicos (TP) exhiben menor

grado de habituacin de respuestas de actividad electrodermal a EE aversivos, as como
tambin mayor grado de labilidad electrodermal (fluctuaciones no especficas),
comparado con los pacientes diagnosticados de FBe y FS. En general el TP con AGFB
implica mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las FBe y las FS.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T. ad debido a EF o sustancias
Otros T. AD en estos, las CA son de carcter situacional o ms o menos
relacionadas con una situacin (no inesperadas)
Otros T. caracterizados por comportamiento de evitacin: la evitacin
agorafbica se asocia al miedo de padecer una CA, mientras que la evitacin
tpica de otros trastornos se asocia con situaciones especificas (FS, TAS, T.
delirante)
FB especfica tipo situacional el TA con AGFB se caracteriza por CA de
aparicin inesperada que dan lugar a comportamientos de evitacin, la FB
situacional se caracteriza por la evitacin de situaciones en ausencia de CA
inesperadas y recidivantes. Se han descrito 4 factores tiles para establecer el
diagnostico:
1. Objeto del temor
2. Tipo y numero de CA
3. Numero de situaciones evitadas
4. Nivel de AD intercurrente
AGORAFOBIA SIN TRASTORNO DE ANGUSTIA
CRITERIOS AGORAFOBIA SIN HISTORIA TRASTORNO DE ANGUSTIA
A. Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de desarrollar sntomas

similares a la angustia
B. Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos del trastorno de angustia
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o EF
mdica
D. Si el individuo presenta una EF medica, el temor descrito en el criterio A es
claramente excesivo en comparacin con el habitualmente asociado a la EF
mdica
CIE 10
Para la AGFB exige la presencia de temor o evitacin de por lo menos 2

situaciones, requiere tambin la presencia simultnea de por lo menos 2
sntomas de AD (de los 14) en al menos 1 ocasin
Da prioridad a la AGFB (inverso al DSM), siendo el TP un indicador de
gravedad
Caractersticas
Hay 2 periodos crticos para el inicio que son, ms tardos que en el resto de las fobias,
el final de la adolescencia y en torno a los 20-30 aos, pero se suele acudir a consulta en
torno a 5-10 aos despus del inicio del trastorno
Es ms frecuente en mujeres (3 a 1), lo que se ha relacionado con factores educativos y
culturales que incidiran en una mayor dependencia en la mujer.
Si bien las FBe son el trastorno ms comn en la poblacin general, el TP con AGFB lo
es la poblacin clnica, pero la AGFB sin historia de TP es rara en la poblacin clnica.
Un fenmeno que apoya la idea de que la AGFB no es un subproducto del pnico
proviene de los estudios epidemiolgicos sobre los T. AD que indican:
1. La AGFB sin pnico es un fenmeno muy comn en la poblacin general,
tambin sealan
2. AGFB posee tasas de prevalencia significativamente ms elevadas que el TP
3. Se ha encontrado que cerca del 70% de ms de 1000 personas agorafbicas no
tienen historia de TP, por su parte los estudios clnicos tienden a indicar todo lo
contrario.
Datos epidemiolgicos
AGFB
con
pnico
32%
AGFB
sin
pnico
68%
Datos clnicos
AGRFB
sin
pnico
7%
AGFB
con
pnico
93%
FOBIAS ESPECIFICAS
En la FBe el miedo est claramente delimitado por un objeto o situacin, la respuesta de
AD a tales EE suele ser inmediata, puede tambin producirse ataques de pnico, bien
limitado situacionalmente o predispuesto situacionalmente. Son FB restringidas a un
tipo de EE.
Son las que producen menor grado de incapacitacin entre todas las fobias, muchas no
son clnicamente relevantes, para que lo sea debe interferir en sus actividades habituales
o ser fuente de elevado malestar y sufrimiento. El DSM 4 tipos, los pacientes con FB
a la sangre-inyeccin-dao suelen exhibir un patrn fisiolgico de respuesta nico, es
difsico, se inicia con un inicial de la presin sangunea y de la tasa cardiaca seguida
por un rpido descenso, lo que conduce al desmayo, lo que requiere un tto especifico
(las otras fobias son respuestas opuestas).
Clasificacin de Torgersen:
1.
2.
3.
4.
5.
FB de separacin (estar solo, viajar)

FB animales
FB de mutilacin (operaciones, sangre, inyecciones, etc.)
FB sociales
FB a la naturaleza
Clasificacin de Arrindel, Pickersgil, Ardon:

1. Miedos a situaciones o sucesos interpersonales
2. Miedos relacionados con la muerte, heridas, EF, sangre y procedimientos
quirrgicos
3. Miedos a los animales
4. Miedos agorafbicos
Actualmente se consideran 3 formas bsicas de fobias (el DSM con prevalencias y

supuestos etiolgicos distintos:
1. AGFB
2. FBe
3. FS
CRITERIOS FOBIAS ESPECIFICAS
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la

presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (volar, precipicios,
animales, administracin de inyecciones, visin de sangre)
B. La exposicin al E fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata
de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional ms
o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: en los nios la
ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: en los nios
este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa
ansiedad o malestar
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar
provocado(s) por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la
rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o
sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6
meses como mnimo
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica
asociados a objetos o situaciones especficas no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, TOC, TEP, TAS, FS, TP
con/sin AGFB
Especificar tipo:
Animal (-- frecuente)
Ambiental (alturas, tormentas, agua)
Sangre-inyeccin-dao (patrn familiar)
Situacional (aviones, ascensores, recintos cerrados) volar, conducir (+ frecuente)
Otros (miedo al atragantamiento o vmito, adquisicin de una EF, sonidos, personas
disfrazadas, al espacio)
Entre los factores que predisponen a la aparicin de FBe:

1.
2.
3.
4.
Sucesos traumticos (atacado por animal, quedar atrapado en un lugar pequeo)

CA inesperadas en la situacin en que se convertir en temida
Observacin de otros (presencia de cadas, que se asustan)
Transmisin de informacin
Respecto al patrn familiar, los estudios preliminares sugieren la posible existencia

de una cierta incidencia familiar segn el tipo de fobia. El miedo a la sangre y al
dao presenta una incidencia familiar particularmente alta.
CIE 10
Presencia de 2 sntomas de AD de carcter vegetativo y exigen la presencia

simultnea de por lo menos 2 sntomas de AD
Especifica que los sntomas de AD se limiten a las situaciones temidas o a la
contemplacin de tales situaciones
FOBIA SOCIAL
El miedo esta generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a
desconocidos o a la evaluacin y escrutinio de los dems. En la infancia, el miedo se
produce en contextos sociales con iguales, no en interacciones con adultos.
La FS suele acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las
crticas, es habitual su inicio en la adolescencia. Se han varias formas:
1. FS restringidas: circunscritas a situaciones especficas (AD de ejecucin)
2. FS generalizadas: pueden implicar casi todas las situaciones sociales fuera
del contexto familiar (en este tipo se debe considerar la posibilidad de que
exista trastorno de personalidad por evitacin).
Spitzwer y Liebowitz han destacado en caractersticas demogrficas, clnicas y de
respuesta al tto en funcin del tipo de FS, asimismo, han aislado 3 dimensiones y un
conjunto residual de situaciones social-fbico-relevante:
1. Centro de atencin, que incluye:
a) Ser observado por otros
b) Hablar en pblico
2. Interaccin social: incluye situaciones de interaccin con desconocidos y
fiestas
3. Interaccin asertiva: expresin de desacuerdo o agrado
4. Comer y beber se incluyen en la residual
Beidel y Turner han referido que el miedo a hablar en pblico es experimentado por casi
la totalidad de los nios con FS (90%), siendo las restantes categoras mucho menos
frecuentes.
CRITERIOS FOBIA SOCIAL
A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones

en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al
mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo
teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o
embarazoso. Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus
capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y
han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con
individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto
B. La exposicin a las actuaciones sociales temidas provoca casi invariablemente
una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de
angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. Nota: en los
nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o
retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco
familiar
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los
nios puede faltar este reconocimiento
D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se
experimentan con ansiedad o malestar intensos
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que
aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s)
interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones
laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente
significativo
F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe
prolongarse como mnimo 6 meses
G. El miedo o comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia o de una EF mdica y no pueden explicarse mejor por
la presencia de otro trastorno mental
H. Si hay una EF mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el criterio A
no se relaciona con estos procesos ( tartamudez, temblores del Parkinson,
bulimia nerviosa)
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales
(considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de personalidad por evitacin)
Caractersticas
Entre las caractersticas comnmente asociadas a la FS cabe citar la hipersusceptibilidad
a la crtica, a la valoracin negativa por parte de los dems y al rechazo; la dificultad
para autoafirmarse, y la baja autoestima y los sentimientos de inferioridad. Tambin
acostumbran a temer a las evaluaciones indirectas, por ejemplo, los exmenes.
En las muestras clnicas los individuos con FS generalizada suelen presentar a la vez un
trastorno de la personalidad por evitacin.
Los estudios epidemiolgicos sugieren que la FS es ms frecuente en las mujeres, sin
embargo, cuando se estudian poblaciones clnicas, ambos sexos se muestran igualmente
propensos, o bien se constata que el trastorno incide ms frecuentemente en los varones.
CIE 10
Presencia de 2 sntomas de AD de carcter vegetativo y exigen la presencia

simultnea de por lo menos 2 sntomas de AD en al menos 1 ocasin, a la vez
que debe aparecer como mnimo uno de los siguientes sntomas de AD:
ruborizacin o temblores, miedo a vomitar y necesidad urgente o temor a orinar
o defecar
Especifica que los sntomas de AD se limiten a las situaciones temidas o a la
contemplacin de tales situaciones
TRASTORNMO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Lo que constituye la sintomatologa primaria del TAG es la expectativa de aprensin o
preocupacin (crnica, bastante inespecfica).
Los esfuerzos llevados a cabo por el grupo de Borkovec han puesto de relieve la
importancia de los fenmenos cognitivos, y en particular de la preocupacin crnica,
seala que lo que diferencia al TAG es poseer excesiva preocupacin no controlable,
elaboraron el PSWQ para evaluar la tendencia individual hacia la preocupacin
excesiva, segn este autor la preocupacin patolgica es una forma de evitacin
cognitiva en relacin a posibles catstrofes o sucesos peligrosos que adems, interfiere
en el procesamiento emocional de la informacin que est relacionada con la amenaza
que percibe el paciente por lo que el DSM IV la conceptualizacin se ha tornado ms
cognitiva, preocupacin como elemento central
(tradicionalmente sntomas
vegetativos)
Los pacientes con TAG y aquello con preocupacin crnica subclnica tienen reacciones
de activacin autnoma inferiores a los pacientes con otros T. AD. Sin embargo,
presentan sntomas somticos relacionados con estados de tensin prolongados y
vigilancia (tensin muscular). Su sntoma ms importante (preocupacin) se relaciona

de forma significativa con problemas cardiovasculares
Gnesis del TAG:
1. Experiencias traumticas
2. Apego inseguro en la infancia
CRITERIOS TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva)sobre una amplia

gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar),
que se prolonga ms de 6 meses
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a 3 o ms de los 6 sntomas siguientes
(algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: en los nios solo
se requiere uno de los sntomas:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Inquietud o impaciencia
Fatigabilidad fcil
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
Irritabilidad
Tensin muscular
Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o
sensacin al despertarse de sueo no reparador)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un

trastorno del eje I por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia
a la posibilidad de presentar CA (TP), pasarlo mal en pblico (FS), contraer una
EF (TOC), estar lejos de casa o de los seres queridos (TAS), engordar (AN),
tener quejas de mltiples sntomas fsicos (T. somatizacin) o padecer una EF
grave (Hipocondra), y la ansiedad y preocupacin no aparecen exclusivamente
en el transcurso de un TEP
E. La ansiedad la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia o una EF mdica y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
TEA, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo
CIE 10
Exigen la presencia de 4 sntomas de los 22 que presenta
TRASTORNOS DE ANSIEDAD DEBIDO A.
TRASTORNO DE ANSIEDA INDUCIDO POR SUSTANCIAS
A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones

predominan en el cuadro clnico
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de
laboratorio se demuestra que:
(1) Los sntomas del criterio A aparecen durante la intoxicacin o abstinencia
en el primer mes siguiente
(2) El consumo del medicamento est relacionado etiolgicamente con la
alteracin
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
de ansiedad no inducido por sustancias
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium
E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo
Especificar cdigo de sustancia
Especificar si:
Con ansiedad generalizada cuando predomina una ansiedad o preocupacin excesiva
centrada en mltiples actividades
Con crisis de angustia cuando predominan las crisis de angustia
Con sntomas obsesivos compulsivos cuando predominan las obsesiones o las
compulsiones en la presentacin clnica
Especificar si:
De inicio durante la intoxicacin
De inicio durante la abstinencia
TRASTORNO DE ANSIEDA DEBIDO A EF MDICA
A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones

predominan en el cuadro clnico
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de
laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiolgica
directa de una EF mdica
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium
E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro
Especificar si:
Con ansiedad generalizada cuando predomina una ansiedad o preocupacin excesiva
centrada en mltiples actividades
Con crisis de angustia cuando predominan las crisis de angustia
Con sntomas obsesivos compulsivos cuando predominan las obsesiones o las
compulsiones en la presentacin clnica
TRASTORNO DE ANSIEDAD NO EPSECIFICADO
T. mixto ansioso-depresivo: sntomas de ambos clnicamente significativas, aunque

no se cumplen los criterios de un TEA especifico ni de un T. AD especifico
Sntomas de FS clnicamente significativos relacionados con el impacto social
provocado por un EF mdica o un trastorno mental
Situaciones en las que el clnico confirma la presencia de un T. AD, pero le resulta
imposible determinar si es de carcter primario, por EF o sustancias
MODELOS EXPLICATIVOS DE LA ANSIEDAD

TEORIAS DE APRENDIZAJE
CONDICIONAMIENTO CLASICO: MODELO DE WATSON Y RAYNER
Cualquier situacin o E (EC) (principio de equipotencialidad), inicialmente

neutro, puede adquirir la propiedad de elicitar RS de miedo por su asociacin
con EE nocivos (EI)
Tres caractersticas:
1. La repeticin de la asociacin EC-EI la fuerza de la RC de miedo
2. Las reacciones de miedo fbico se favorecen cuando la intensidad de
miedo inducido por EI es elevada
3. Otros EE neutro similares a los EC pueden elicitar reacciones de miedo,
siendo stas mayores a mayor semejanza con los EC (generalizacin)
Problema:
1. no todos los EE pueden ser asociados a respuestas de AD (P.
equipotencialidad)
2. carcter traumtico de la situacin de condicionamiento (no todas las
fobias se producen por sucesos traumaticos ni todos estos sucesos
provocan fobias)
3. no explica lo no extincin de la RC de miedo en ausencia de
reforzamiento
CONDICIONAMIENTO CLASICO Y OPERANTE: MODELO BIFACTORIAL

MEDIACIONAL DE MOWER
Se apoya en el paradigma de evitacin activa (el sujeto aprende a escapar del EE

elicitador de miedo y a evitar el EI)
Explica la no extincin de la RC:
1 fase inicial, mediante CC, se establece una RC de miedo
2 implica un proceso de evitacin activa, el sujeto no aprende a evitar un
castigo (EI), sino ms bien a escapar de la exposicin al EC que le avisa de la
proximidad de un evento aversivo (EI), a esta respuesta de evitacin le sigue la
del miedo por lo que queda reforzada negativamente (CO). La evitacin no se
mantiene porque se evite el EI sino porque el miedo (carcter mediacional del
miedo)
Explica la paradoja neurotica
Problemas:
1. Observacin en el laboratorio de resistencia a la extincin de respuestas
de evitacin en ausencia de miedo
2. Existencia de miedo en ausencia de respuestas de evitacin
3. Analoga que establece el modelo entre el componente de evitacin y la

conducta fbica
ALTERNATIVAS TERICAS AL MODELO BIFACTORIAL

1Alternativas operantes no mediacionales
1. Teora de la seal de seguridad: prescinde del componente pavloviano del
miedo y se centra solo en los procesos del CO. La conducta de evitacin se
produce bajo condiciones de reforzamiento positivo (no negativo). El sujeto se
aproxima a los EE que sealan seguridad o no shok (conducta de aproximacinrelajacin), defienden la importancia de los EE reforzadores secundarios
(sealadores de seguridad)
2. Teora del E discriminativo: el EC en lugar de sealar peligro, nicamente se
trata de un E discriminativo, el sujeto aprende a discriminar EE ms que a
evitarlos, es decir, los EC sealan la ocasin de ejecutar la respuesta de
evitacin, reforzndose por la supresin del EI no del EC
2Alternativas operantes mediacionales

1. Solomon y Wynne para solucionar algunos problemas de la teora de Mower
proponen: (explican la resistencia a la extincion)
(a) Principio de conservacin de la AD. Las latencias cortas de las respuestas de
evitacin previene que se produzcan reacciones autnomas de AD al EC, con
lo cual no se extinguen sino que se conservan
(b) Principio de irreversibilidad parcial. En los casos de reacciones muy intensas
de miedo, las RC clsicamente son difciles de extinguir completamente
Consideran el miedo como un estado central del organismo (ms que una
manifestacin perifrica disocindose).
2. Levis y cols. Han elaborado una versin moderna del modelo bifactorial
mediacional, siguiendo a Mower y adems modificando y extendiendo el
principio de conservacin incluyendo el concepto de complejidad y serialidad
del EC.
3Influencias operantes sobre las respuestas autnomas

Kimmel y cols., sealan que el modelo de Mower es correcto, pero el refuerzo se
produce no porque evite el EC sino porque evita el EI los aspectos centrales de su
modelo son: (aplicable al TAG)
1. Existe una fase inicial de CC (pruebas de ensayo EC-EI)

2. Los EC son compuestos, por lo que se forman conjuntos de EC (comunalidades)
con capacidad de elicitar reacciones autnomas condicionadas
3. Si la probabilidad de presencia EC es y EI, el sujeto, ante la no ocurrencia
del EI, se encuentra de facto en una situacin de evitacin instrumental
4. La respuesta condicionada autnoma ser reforzada negativamente de manera
mgica (crear las condiciones que favorezcan ese reforzamiento)
TEORAS DE APRENDIZAJE
CC
CC Y CO
Modelo Watson y Rayner
Modelo Bifactorial Mediacional de Mower (MBM)
Operantes no
T de la seal de seguridad
mediacionales
T del estmulo discriminativo
ALTERNATIVAS Operantes
MBM
Solomon y Wynne
Mediacionales
Levis y cols.
Influencias
operantes sobre
Kimmel y cols.
RS autnomas
TEORIA DE LA PREPARACIN
Marks utiliz el trmino prepotencia para explicar el delimitado rango de fobias
comunes, la prepotencia conduce selectivamente las asociaciones a travs de ciertas vas
nerviosas.
Seligman formul la T de la preparacin, parte de que el organismo est preparado

filogenticamente, para asociar ciertos EE con relativa facilidad y otros con relativa
dificultad. Surgi como reaccin a la premisa de equipotencialidad (EE arbitrarios).
Se bas en las ideas referidas por el grupo Garca en sus experimentos (agua/sacarinaEF, luz/sonido-descarga), los resultados sugieren que las ratas estn preparadas sobre la
base de su historia evolutiva para asociar sabor-EF y contrapreparadas para asociar
sabor-descarga.
El significado que posee la preparacin es pues de tipo biolgico-evolutivo. Seligman
defini operativamente la dimensin de preparacin estableciendo un continuo terico:
1. Preparado
2. Contrapreparado o no preparado
Este autor establece que las fobias poseen 4 propiedades:
1.
2.
3.
4.
Selectividad (determinadas a un limitado rango de EE)

Fcil adquisicin (con un solo ensayo y sin necesidad de EE traumticos)
Resistencia a la extincin (caracterstico de la paradoja neurtica)
Irracionalidad (desproporcin entre el peligro real del EE y su RS de AD)
Las fobias al ser instancias de aprendizaje preparado, se constituyen predominantemente

por asociaciones primitivas y no cognitivas y al, contrario que en el aprendizaje no
preparado, no son fcilmente modificables por argumentos lgicos.
Ohman y cols. Amplan la T incluyendo el concepto de sistemas conductuales
correspondientes a distintos tipos de fobias pueden poseer orgenes evolutivos
diferentes:
1. FB alturas y espacios cerrados: miedos no comunicativos
2. FB animales y sociales: miedos comunicativos:
FB ANIMAL
FB SOCIAL
Miedos interespecificos
Sistema conductual de defensa
Miedos interespecificos
Sistema dominancia-sumisin
EE ms puntuales
EE ms difusos
PI ms automtico y menos reflexivo
PI menos automtico y ms reflexivo
Estrecha relacin con la activacin No existe una relacin tan estricta

autnoma (sistema simptico)
con la activacin autnoma
Esta diferenciacin permite a la T de la preparacin explicar algunas disimilitudes

sobre la edad de comienzo de las fobias (en la infancia las animales y ms tarda en las
sociales).
Los estudios realizados por el grupo de Ohman apoyan los principios de selectividad,
fcil adquisicin, resistencia a la extincin e irracionalidad. El resultado ms claramente
apoyado por otros investigadores es el de resistencia a la extincin de las respuestas de
conductancia de la piel condicionadas a EE fbicos-relevantes.
Un aspecto de la preparacin que no ha sido suficientemente aclarado es el concepto de
belongingness (especial asociacin entre EC particulares y EI particularesfbicosrelevantes).
ALTERNATIVAS AL CONCEPTO DE PREPARACIN
1. Bennet-Levy y Marteaus: los mecanismos que intervienen en el miedo vienen

determinados por el principio de discrepancia (humanas) y la presencia de
propiedades perceptuales evocadoras del miedo
2. Maltzman y Boyd: han podido confundir el contenido de los EE (fbico-no
fbico) con el significado (agradable-desagradable), las imgenes de
araas/serpientes son ms significantes que las neutras
3. Bandura: los efectos fbicos-relevantes se deben a un aprendizaje previo por lo
sujetos a travs de la experiencia (asociacin ontogentica)
4. Davey : ciertas fobias y miedos comunes a los animales reflejan un proceso de
evitacin de la EF ms que un proceso de defensa a los depredadores, sugiere
una relacin entre asco y los miedos a animales ( ha presentado evidencia afavor
de que la sensibilidad al asco y la contaminacin correlacionan con el miedo a
cierto tipo de animales,culebras, araas, gusanos y no correlaciona con animales
depredadores)
INCUBACION DE LA ANSIEDAD
La teora de la preparacin, si bien explica la gnesis y mantenimiento de las fobias, no
aporta mecanismos explicativos, la teora de la incubacin pretende mejorar los
mecanismos explicativos sobre el condicionamiento de la AD, centrndose en el
concepto ley de la incubacin como complemento a la ley de extincin, el modelo
asume explcitamente la existencia de factores de vulnerabilidad individual (por ejemplo
en Neuroticismo) y filogentica (hiptesis de la preparacin) que facilitan los

mecanismos de incubacin.
Explica porque no se produce extincion incluso el que la RC (efecto Napalkov)
Eysenck postula que la AD se adquiere y mantiene de acuerdo con los principios del
condicionamiento pavloviano tipo B:
CONDICIONAMIENTO TIPO A
Motivacin manipulada externamente
RC y RI (salivar, ingestin comida)
Condicionamiento salivacin
CONDICIONAMIENTO TIPO B
Motivacin generada por el paradigma
RC y RI son similares (sustituto parcial)
Condicionamiento aversivo (descarga)
Propiedades del condicionamiento tipo B:

1. Tanto el EI (por naturaleza) como el EC (por asociacin) poseen propiedades de
drive, por tanto la presentacin sola del EC no necesariamente va seguida de no
reforzamiento, ya que la RC puede actuar como agente reforzador por su
similaridad con la RI
2. Respuesta nociva (RN): desde el punto de vista del sujeto, existe una respuesta
nociva Gestaltike en la que experimenta simultneamente el EI y la RI, esta RN
es asociada al EC por contigidad, con lo que la RC aade otro de
dolor/miedo que es introspectivamente muy difcil/imposible de de la RN.
La AD se genera, mantiene e incrementa a merced de dichas propiedades del CC tipo B.
la simple presentacin del EC puede producir un (incubacin) de la RC en vez de
extincin, para que ello ocurra se precisa la interaccin de 2 parmetros que interactan:
1. Fuerza de la RC (intensidad del EI) tiene que ser fuerte
2. Duracin de la exposicin del EC (no seguida del EI)tiene que ser corta
Establece que existe un punto crtico hipottico que determina la fuerza crtica de la
respuesta y la duracin crtica del tiempo de exposicin del EC, para que, a partir de
dicho punto, la fuerza de la respuesta se o tras la aplicacin de un determinado
tiempo de exposicin del EC.
Con su modelo explica porque procedimientos como la DS y la Inundacin (opuestas)
sean eficaces para la AD, ambas conducen a un descenso progresivo de las RC, y las
2 actan segn la reformulacin de la ley de extincin propuesta por la teora de la
incubacin.
En su presentacin ms moderna, Eysenck y Kelley han ampliado el modelo sugiriendo
que el efecto de incubacin est mediado por procesos neuroendocrinos
(condicionamiento pavloviano asociativo X diferencias individuales del sistema
neuroendocrino).
ALTERNATIVAS AL CONCEPTO DE INCUBACION
1. Hiptesis del restablecimiento del miedo (Rescorla): durante el CC de AD se

establecen representaciones mnsicas de eventos como el EC y EI, formndose
asociaciones entre ambos EE (representacin de la asociacin). Al presentar el
EC slo, se activa la representacin del EI con mayor facilidad
2. Reevaluacion del EI (Davey): se centra tambin en la representacin cognitiva
del EI, los factores que influyen sobre la evaluacin del EI pueden o el
valor de ste, afectando a la fuerza de la RC.se produce incubacin cuando el EI
es sobrevalorado.
CONDICIONAMIENTO Y PROCESOS COGNITIVOS

Mostramos las formas de adquisicin de las fobias, sealando la evidencia afavor de las
experiencias directas de condicionamiento, tambin se observan importantes en
funcin de la clase de fobia:
Condicionamiento Experiencia vicaria Informacin No recuerda
Animales (N= 95)
Claustrofobia (N= 35)
Sangre-inyeccin (N= 210)
FS (N= 31)
AGFB (N= 80)
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Actualmente existe bastante informacin que apoya la implicacin de los procesos

asociativos (aprendizaje) en la adquisicin y mantenimiento de las fobias, procesos que
no se reducen a las leyes clsicas del CC u CO, ni del aprendizaje vicario. Parece claro
que la va de adquisicin ms relevante para los trastornos fbicos es el
condicionamiento directo, por otra parte se ha sugerido que algunos miedos podran
originarse sin necesidad de tales procesos asociativos, es decir, serian miedos innatos
(agua, alturas extraos y a la separacin).
MODELOS COGNITIVOS DEL APRENDIZAJE

Formulacin de modelos conductuales para explicar los T. AD enfatizando la presencia
de constructos cognitivos, en lugar de ser sustitutos de los modelos tradicionales
suponen mejoras y un mayor refinamiento basados en el marco terico del
neocondicionamiento (EE son unidades de informacin representados
cognitivamente)
1Seligman, Johnson modelo cognitivo sobre la conducta de evitacin basado:
a) Concepto de expectativa de resultado (estado del organismo que representa
contingencias entre respuestas y resultados)
b) Concepto de preferencia (estado del organismo que controla la eleccin de
respuesta segn la expectativa de resultado)
2Bandura T. de la autoeficacia:
a) Expectativa de resultado
b) Expectativa de eficacia (percepcin de la propia capacidad)
La AD se asocia ms a la expectativa de eficacia, 4 vas a travs de las cuales puede
constituirse la expectativa de autoeficacia:
1.
2.
3.
4.
Experiencia vicaria
Experiencia directa sobre el xito de sus acciones
Informacin verbal (persuasin)
Conciencia de la propia activacin emocional
MODELO DE EXPECTATIVA DE LA ANSIEDAD DE REISS
CONCEPTO
Expectativa de
peligro
Sensibilidad al dao
Expectativa de AD
Sensibilidad a la AD
Expectativa de
evaluacin social
Sensibilidad a la
evaluacin social
DEFINICION
Sobre un peligro/dao del medio fsico externo ( es probable que el
avin se caiga)
Al dao fsico personal (no puedo soportar ser lastimado)
La posibilidad de experimentar AD/estrs ( s que volar es seguro,
pero puedo tener una CA durante el vuelo)
A experimentar AD (puedo tener un ataque al corazn si experimento
un ataque de pnico)
De reaccionar de tal forma que lleva a una evaluacin negativa (no
ser capaz de dominar mi miedo a volar)
A la evaluacin negativa (siento vergenza cuando fallo en algo)
Establece los puntos cardinales de su modelo sobre la base de 5 hiptesis (en su modelo
inicial se centra en el concepto de expectativa, en su revisin en la sensibilidad AD):
1. Algunos miedos estn motivados parcialmente o en su totalidad por expectativas
y sensibilidades a la AD. Los miedos comunes pueden ser analizados segn 3
categoras de expectativas, esto es, de peligro/dao, de AD, evaluacin social
negativa
2. La sensibilidad a la AD es una VV de individuales (vulnerabilidad) que se
evala a travs del ndice de sensibilidad a la AD (ASI)
3. La gente con sensibilidad AD se asocia fuertemente con tendencia a
experimentar miedos y a la inversa
4. La sensibilidad AD no se encuentra exclusivamente en la AGFB, si bien se
asocia fuertemente, tambin lo hace, aunque menos con el TEP y las drogas
5. La sensibilidad AD es un factor de riesgo para los T. AD (tradicionalmente se
haba asociado solo con TP)
SENSIBILIDAD AD (SAD) Y SENSIBILIDAD AL ASCO (SAS)

SAD:
1. miedo a los sntomas de AD, la nueva escala ASI-3 permite evaluar las 3
dimensiones de SAD (cognitiva, somtica y social)
2. constituye uno de los principales indicadores psicomtricos de vulnerabilidad
del TP
3. desempea un papel relevante en la intensificacin de las sensaciones
corporales que llevan al ataque de pnico
4. predice la ocurrencia de ataques de pnico
SAS:
1. VV de predisposicin individual, refiere al grado en que un individuo siente
asco en respuesta a diversos EE.
2. juega un papel importante en aquello trastorno que implican componentes de
contaminacin o EF
3. se relaciona positivamente con fobias como animales (cucarachas, ratas,
insectos, araas, etc.) y sangre-inyeccin-dao
4. la SAS se relaciona con la predisposicin a experimentar sntomas del TOC
(contaminacin y limpieza)
REEVALUACION DEL EI: DAVEY

La fuerza de la RC no slo depende de procesos asociativos que relacionan el EC con el
EI, sino tambin de los procesos que llevan al individuo a reevaluar el propio EI
El EC, mediante su asociacin con el EI, elicita una representacin cognitiva del EI.
Esta representacin es valorada (evaluando el EI como doloroso, aversivo, etc.), siendo
el resultado de esta valoracin el que determina la fuerza, y en algunos casos la forma
de la RC.
En su revisin aade el concepto de expectativa de resultado. De acuerdo con este
modelo, entre el EC y la RC se interponen una serie de factores:
1. mediadores expectativa de resultado/representacin cognitiva EI/valoracin
del EI
2. moduladores valoracin de expectativas/procesos revaloracin EI
ANSIEDAD Y PI
1. Zajonc: sugiere un procesamiento en paralelo (independiente) entre el afecto y
cognicin, las emociones son fciles (sin esfuerzo), involuntarias y aunque ms
difciles de verbalizar, son tambin ms fciles de comunicar y entender, otros
autores, como Lazarus, no es posible separar la cognicin de la emocin (ambos
tienen parte de razn).
Se destacan 3 orientaciones, los tres modelos se fundamentan en la creencia de que
existen estructuras cognitivas relacionadas con los T. AD.
1Emocin e imagen: procesamiento bioinformacional de Lang
Se basa en una concepcin descripcionalista de la imagen emocional, contrasta con el
punto de vista pictogrfico que enfatiza la similaridad entre las imgenes y los objetos
que representa.
Asume que toda la informacin, incluida las imgenes mentales, es codificada de forma
abstracta y uniforme y rechaza que las imgenes sean proyecciones mentales grficas,
representadas en el cerebro de forma icnica o anloga. As, propone que las imgenes
emocionales son conceptuadas como estructuras proposicionales (semnticas acerca de
los EE)
La informacin sobre la AD es almacenada en la MLP en redes asociativas (redes
proposicionales), lo importante son los tipos de informacin (no la forma) almacenados
y los resultados producidos por la activacin de dicha informacin.
La memoria emocional contiene 3 tipos de informacin:

1. Sobre EE externos (caractersticas fsicas)
2. Sobre las respuestas (expresin facial o conducta verbal)
3. Proposiciones semnticas (significado)
Sugiere que para la respuesta emocional del miedo existe un prototipo (red conceptual
de informacin codificada proposicionalmente) de imagen del miedo codificado en la
MLP. El prototipo de fobia incluye informacin sobre respuestas, esto es un programa
sobre la expresin afectiva llamado set de accin (por ejemplo evitacin/escape) y se
produce cuando se activa el prototipo.
No en todos los T. AD estn igualmente integrados los componentes de la memoria
asociativa, Lang, ha diferenciado, a este respecto, entre:
1. FBe (redes altamente organizadas, con estructuras coherentes de fuerza
asociativa entre elementos)
2. FS (no existe un programa tan coherente para el escape-evitacin, poseen redes
definidas por la vigilancia y preocupaciones)
3. AGFB (poseen estructuras proposicionales con baja fuerza asociativa, son ms
difciles de activar)
Sugiere dimensiones bsicas de conducta (no estados emocionales discretos o entidades
separadas como Bower):
1. Valencia (placer-displacer)
2. Activacin (arousal-reposo)
3. Potencia (dominancia-sumisin)
En su ltima extensin define la emocin como disposiciones hacia la accin entre:
1. Respuestas estratgicas (aproximacin-evitacin valencia y activacin)
2. Respuestas tcticas (dominancia-sumisin (FS) potencia)
La terapia debe orientarse:
1. Basada en la respuesta (sincrona entre los 3 sistemas de respuesta)
Foa y Kozac se retomaron esta idea (basada respuesta), lo que se considera una
ampliacin del modelo, proponiendo que el concepto sobre el significado no debera
reducirse a las proposiciones semnticas, sino que debe incluir toda la informacin (EE,
respuestas, forma no semntica). Se trata de una T sobre la del miedo o AD
partiendo de los principios de Lang, el procesamiento emocional (modificacin de las
estructuras de memoria que subyacen a las emociones) es un paso imprescindible para
la terapia de la AD.
2Sesgos cognitivos y AD
Beck y Bower: asumen que en los pacientes con T. AD debe existir una estructura
cognitiva disfuncional que les lleva a producir ciertos sesgos en todos los aspectos del
PI (atencin/codificacin/interpretacin/razonamiento y recuperacin) y, en
consecuencia, al desarrollo de un proceso emocional alterado.
BECK
Tanto la DP como la AD estn asociadas a un sesgo cognitivo congruente con el EA en
todos los aspectos del PI. Existe un esquema disfuncional que juega un papel central en
el desarrollo y mantenimiento de la DP y AD. La entre ambos es explicada en
trminos de contenido de los sesgos de PI:
1. DP ( PI selectivamente relacionada con amenaza-peligro)
2. AD (PI selectivamente relacionada con prdida-fracaso)
BOWER
T de la red asociativa las emociones estn representadas en la memoria en unidades,
o nodos, en forma de red asociativa. Cada emocin posee en la memoria un nodo
especfico que congrega conjuntamente muchos otros aspectos de la emocin
conectados al nodo por puntos asociativos. Plantea 2 hiptesis:
1. H. de la congruencia del EA: cierto tipo de material, por el hecho de poder una
valencia afectiva en su contenido, es ms probable que sea procesado cuando el
sujeto se encuentra en un EA determinado (congruente con el material), es decir,
la activacin de un nodo emocional facilita la accesibilidad al material
congruente con el EA. (es ms fcil procesar algo triste si me siento triste que
alegre)
2. H. de la dependencia del EA: el material memorizado se recuerda mejor cuando
existe acoplamiento entre las condiciones que se aprendi dicho material y bajo
las condiciones en las que se pretende recordar, implica que lo que uno recuerda
durante un EA concreto est en parte determinado por lo que uno aprendi
cuando se encontraba bajo un EA semejante. (si aprendimos algo estando triste
lo recordaremos mejor si nos sentimos tristes y no alegres)
OTRAS INVESTIGACIONES
Memoria y atencin:
1. Las personas DP suelen exhibir sesgos cognitivos en tareas de memoria
explicita, pero no han evidenciado sesgos en los procesos atencionales Sesgos
en etapas posteriores (memoria) elaboracin
2. Las personas con AD han reflejado en distintos paradigmas sobre atencin

selectiva un sesgo atencional congruente, pero no as en memoria explcita
sesgos en etapas iniciales (atencin)integracin
3AD y atencin selectiva (AS): procesamiento automticointegracin (PA) y

estratgico (PE)elaboracin
Paradigma de escucha dicotmica, de Stroop y TR (puntos), los resultados de los 3
paradigmas, en trminos generales son:
1. Existe un sesgo atencional en sujetos con AD hacia las seales amenazantes.
2. El efecto de sesgo atencional tambin ha sido asociado al rasgo y estado de AD
en sujetos no clnicos.
3. Resultados que apoyan la hiptesis de congruencia especfica (segn la fobia, si
es FS ser sesgo especifico de evaluacin social), en paradigmas enmascarados,
sin embargo, no se ha encontrado este efecto, lo que
sugiere
que
la
selectividad preatencional en la AD parece global, indicativa de un significado
general amenazante.
4. Importancia del PA en los T. AD, el sesgo est determinado, en parte, por
mecanismos que operan a nivel no consciente, no intencional y automtico, el
efecto priming (en Memoria implcita y AD) se ha considerado como prueba de
PA (de integracin) selectivo tpico de la AD.
5. La AD se asocia a un sesgo congruente en memoria implcita (efecto priming),
mientras que la DP se relaciona con un sesgo en memoria explicita (elaboracin,
PE, controlado)
6. El sesgo interpretativo y el rasgo de ADpredisponer a desarrollar T. AD.
LANG
FOA, KOZAK
BOWER
BECK
Red proposicional
EA y Memoria
Nodos (estados
Emocionales
discretos)
Red semntica
Cogniciones
Modos
Creencias
pensamientos
Esquemas
EE
Respuestas
significado
SI
Set accin (evitacin/escape)
Atencin
Interpretacin
Memoria
SI
NO
Atencin
Interpretacin
Memoria
SI
NO
Valencia
Activacin
Potencia
NO (emociones
discretas)
NO (emociones
discretas)
PI bioinformacional
Aspecto central
Unidades
de Proposiciones
Argumentos+predicados
anlisis/informacion
Estructuras
Cognitivas memoria
PI selectivo (sesgos)
PI automtico
Dispositivo de alarma
(programa respuesta)
Dimensiones
Predicciones
PI del programa afectivo

Sincronizacin triple sistema
de respuesta
programa de respuesta
estratgicos/tcticos
Congruencia EA
Congruencia EA
Dependencia EA
(amenaza/peligro)
(amenaza peligro
en ambos)
4AD y procesamiento cognitivo: hacia una integracin

Ohman parte de que la AD se origina a partir de sistemas de defensa biolgicos,
responsables tanto de la AD aguda como estable, intenta integrar las diferentes
perspectivas sobre la base de 5 conceptos:
1. Detector de caractersticas: filtrado inicial de los EE, antes de darles
significado actuando a nivel automtico, involuntario, sin interferir con la
atencin focalizada y de manera no consciente
2. Evaluador del significado: valora automticamente la relevancia de los EE que
han sido filtrados, forma parte del sistema de memoria asociativo primando el
procesamiento de estados emocionales congruentes, es un procesamiento
controlado, al menos parcialmente un sistema controlado (consume recursos),
pero opera preatencionalmente (proceso controlado no disponible
conscientemente)
3. Sistema de activacin: dotar al evaluador de significado el sesgo del
concepto anterior, acta tambin, sobre el sistema de percepcin consciente.
4. Sistema de expectativas: acoplar la informacin dentro de las estructuras de la
memoria asociativa, posee una doble funcin en la generacin de AD:
a) Favorece el PI selectivo congruente (induciendo sesgo)
b) Aporta el contexto para la interpretacin consciente
5. Sistema de percepcin consciente: integra la informacin procedente de los
otros 3 sistemas (2, 3 y 4) y selecciona alternativas de accin para afrontar la
amenaza percibida (estrategias de afrontamiento)
ASPECTOS BIOLGICOS DE LA AD
1Predisposicin hacia los T. AD
En general, los factores hereditarios desempean un papel importante, 34% en

gemelos moncigticos y 17% en dicigticos
En el TAG no muestra evidencia de estar influenciado por factores genticos (17
y 20% para mono y dicigticos, respectivamente)
Quitando el TAG, las tasas de concordancia son relativamente = para el resto de

T. AD, 45% en mono y 15% en dicigticos
Excepto en el TAG, parece existir un importante componente de transmisin
familiar de tipo hereditario.
Los T. AD poseen una transmisin gentica independiente de la que se da en la
DP y en los trastornos somatomorfes (hipocondra e histeria)
2Aspectos psicofisiolgicos
La AD clnica se ha asociado a hiperactividad del sistema nervioso autnomo y

somtico, entre respuestas autnomas:
1.
las ms tiles han sido las electrodermales que aumentan en todo tipo de
respuestas excepto en la habituacin RCP que disminuye.
2.
Actividad cardiaca que aumentan todas excepto el aporte sanguneo
cutneo
3.
Actividad muscular con un aumento general
4.
Actividad respiratoria con tambin aumento
5.
Actividad elctrica cerebral (SNC) con aumento excepto en voltaje alfa y
variacin negativa contingente (amplitud) que es muy baja (menos en el TOC
que exhiben un patrn opuesto de )
6.
Dilatacin pupilar con incremento
7.
Cambios en ph con descenso en salival, piel y ascenso en sanguneo
TOC: Se de otros T. AD por implicar mayor alteracin del SNC (lbulo

temporal)
FBe: no presentan alteracin psicofisiolgica en contraste con otros T. AD en
SNC, pero s se asocian a fuertes respuestas autnomas, excepto con la fobia
sangre-inyeccin-dao que produce una respuesta cardiovascular bifsica
FS: si es circunscrita es similar a la FBe si es generalizada suele cursar con
niveles de activacin simptica
TAG: niveles del tono psicofisiolgico, pero sus respuestas simpticas son
semejantes a los de los individuos normales, pero presentan una disfuncin en
respuestas del sistema somtico y no tanto en el simptico.
TP (con/sin AGFB): fuertes reacciones simpticas (descenso repentino del tono
vago)
3Aspectos bioqumicos y neurobiolgicos
Respuestas neuroendocrinas: en general en la activacin de ciertos procesos

neuroendocrinos (tirosina, cortisol, catecolaminas, etc.). Se han sugerido una
estrecha relacin entre las catecolaminas (adrenalina) y la AD, pero no han

servido para los cuadros de AD:
1. El sistema hipotlamo-hipfiso-suprarrenal se ha relacionado con la AD
(), que se traduce en hipersecrecin de cortisol (en los ltimos aos se
ha asociado ms con la DP), no obstante, recientemente tambin se ha
constatado no supresin con test de dexametasona en el TAG, aunque no
en otros T. AD, lo cual podra deberse, bien a la co-ocurrencia entre
AD y DP en este trastorno, o bien a que el TAG al estar constituido por
aprensin ansiosa, es un trastorno biolgicamente diferenciable de los
restantes T. AD.
2.
Actualmente se defiende la diferenciacin entre:

a) Sistema hipotlamo-hipfiso-suprarrenal: la activacin corticosuprarrenal se asocia con cierto grado de especificidad a las
situaciones incontrolables y emociones subsecuentes (DP)
b) Estados de hiperactivacion catecolaminrgica (mdulosuprarrenal): tienden ms a vincularse a situaciones de amenaza
de prdida de control y emociones subsecuentes (AD)
2Aspectos neurobiolgicos
AD se asocia con una actividad noradrenrgica por hiperactividad del

locus coeruleus
Posible papel de una alteracin del sistema GABA (por el efecto de las
benzodiacepinas) que ejerce un efecto inhibitorio sobre las neuronas
noradrenrgicas
Actualmente se tiende a explicar la AD de forma dinmica, integrando los
sistemas NA y serotoninrgico por una parte, y las respuestas de AD y DP por
otra (Eison), estando la AD y la DP involucradas en un continuo dinmico
serotoninrgico, siendo la AD un trastorno por exceso y la DP por defecto. Este
punto de vista es coherente con el modelo neurobiolgico de Gray sobre la AD:
a) AD sistema inhibitorio conductual (SIC)
Ledoux: la va nerviosa que comunica directamente el tlamo con la (memoria
emocional) en las reacciones emocionales representa un papel crucial en los
procesos emocionales automticos.
TEORIAS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Barlow:
Alarma reaccin intensa de miedo de tipo primigenio, que implica respuestas

potenciales de evitacin/escape. Distingue entre:
1. Verdaderas alarmas (exteroceptivas) pueden convertirse en alarmas
aprendidas por accin de alguno/s de los 3 modos de adquisicin del
miedo fbico (experiencias directas, vicarias y transmisin de
informacin) a partir de este mecanismo general pueden adquirirse las
FBe y FS.
2. Falsas alarmas (interoceptivas) se identifica con el primer ataque de
pnico (los posteriores pueden implicar respuestas condicionadas), es
otra va posible en la gnesis de los T. AD a partir del estrs psicosocial.
Aprensin ansiosa ( nivel de vulnerabilidad psicolgica) es otra va de
adquisicin de las fobias y el TAG, puede explicar las FS que no presentan clara
evidencia de contingencias de aprendizaje, sino ms bien experiencias de
nivel de estrs y dficits de ejecucin y HHSS.
TRASTORNO DE PNICO:
Puede observase que el mecanismo implicado en TP es diferente del resto de los

trastornos, mientras en las fobias el E desencadenante de la AD es externo, en el
TP las seales disparadoras son interoceptivas, el primer ataque puede ser
inesperado, los siguientes aun sin ser limitados situacionalmente, pueden ocurrir
elicitados por EE condicionados internos, los ataques de pnico recurrente
pueden asociarse a EE externos entonces hablamos de TP con AGFB
Principales factores de riesgo de vulnerabilidad para el TP:
1. Predisposicin gentica (tendencia a hiperventilar/ umbrales de
percepcin autnoma/anormalidades bioqumicas/intolerancia a las
drogas)
2. Sensibilidad a la AD. Es un buen predictor del pnico, e independiente
del rasgo de AD, se adquiere igual que la AD (3 vas).
Clark emplea el concepto de interpretaciones catastrofistas (sensaciones
corporales) para desarrollar un modelo cognitivo del pnico, si bien es cierto
que se ha establecida cierta conexin entre la SA y tales atribuciones, no parece
que sean (interpretaciones) ni necesarias ni suficientes para explicarlo.
Los procesos de condicionamiento pavloviano interoceptivo aportan un marco
ms slido para dar cuneta de la gnesis y permanencia del TP.
TAG:
El problema es que no existen seales ni externas ni internas a las que pueda

asociarse la AD, al tratarse de un trastorno difuso, se ha interpretado, a veces,
como la forma clnica de un rasgo de AD excesivo.
Barlow identifica el TAG con la manifestacin clnica de la aprensin ansiosa,
es un producto del estrs psicosocial (sobre todo incontrolable e impredecible)
Borbokec ha enfatizado la implicacin primaria de la preocupacin patolgica,
al tratarse de un mecanismo de evitacin cognitiva, suprime la activacin
emocional interfiriendo, por tanto, con el procesamiento emocional,
manteniendo as el trastorno crnico de la AD.
Se ha presentado evidencia sobre una posible diferenciacin entre la
preocupacin (vulnerabilidad a la AD generalizada) de la SA (vulnerabilidad al
pnico) partiendo de la distincin entre la AD cognitiva (TAG) y la AD
somtica (TP)
La preocupacin patolgica se define como una forma de evitacin cognitiva
respecto a posibles catstrofes o sucesos peligrosos futuros.
Borbokec ha delimitado 2 mecanismos implicados en la gnesis del TAG:
1. Historia personal de sucesos vitales pasados de tipo traumtico
2. Lazos afectivos inseguros en la infancia (apego temprano inseguro)
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO DEL TAG
Su sntoma ms importante (preocupacin excesiva) se relaciona de forma significativa
con problemas cardiovasculares, suele cursar con TEA y otros T. AD, sustancias y
trastornos relacionados con el estrs (sndrome del colon irritable, dolor de cabeza).
Probablemente no existe un componente nico que cause un trastorno de AD por s
misma, se considera que es posible que se pueda heredar una susceptibilidad biolgica
para el trastorno (30%), pero tambin:
1. Personalidad
2. Sustancias qumicas del cerebro
3. Experiencias de la vida
1Tto farmacolgico
Tradicionalmente con barbitricos y metacualona, desde los 60-70

benzodiacepinas y desde los 80 buspirona y antidepresivos.
Los resultados (benzodiacepinas diazepam) indican que en los ttos agudos

(4/6 semanas) generan mejoras de los sntomas de AD, entre moderadas y
elevadas para 2 tercios de los pacientes, reducciones muy satisfactorias para los
sntomas somticos de la AD no as para los depresivos (excepto con
alprazolam)
Los problemas son los efectos secundarios, el d la tolerancia a la medicacin

y el sndrome de abstinencia.
Las benzodiacepinas funcionan bien hasta los 6 meses, pero no se sabe si mejor
que el placebo, excepto en las fases iniciales, estudios con humanos indican que
los sujetos con TAG asociado a un fuerte rasgo de personalidad de AD
patolgica podra ser poco sensible a los efectos de las benzodiacepinas.
Con la buspirona los resultados son similares a los de las benzodiacepinas para
el tto agudo del TAG, afecta ms a las caractersticas cognitivas que a los
sntomas fsicos, carece de accin hipntica y tiene un dbil efecto sedante,
adems no genera tolerancia ni abstinencia, si bien presenta efectos secundarios
como las nuseas, las cefaleas y los vrtigos, las dosis mayores (45-60 mg)
ayudan a pacientes con DP comrbida.
Los pacientes con tto crnico de benzodiacepinas no responden bien ala

buspirona si les cambia a ella.
Hay varios antidepresivos que son eficaces para el TAG:

1. La clomipramina es til para el TAG
2. La imipramina provoca resultados similares al alprazolam para
sntomas como obsesiones, disforia, pensamiento anticipador negativo y
sensibilidad interpersonal, pero inferior para sntomas autonmicos y
cardiovasculares.
3. En un estudio se encontr que el diazepam fue mejor que otras sustancias
durante las 2 primeras semanas, pero a las 8 semanas los resultados
fueron a favor de la imipramina. Los antidepresivos mejoraron ms los
sntomas cognitivos, pero tambin mostraron ms efectos secundarios
se concluye que las benzodiacepinas son ms eficaces a la hora de obtener

resultados rpidos, mientras que con antidepresivos los mejores resultados se
obtienen a las 4 semanas, adems stos fueron ms eficaces papa los sntomas
psquicos, mientras que el diazepam lo fue para los sntomas somticos
los betabloqueantes no se cree que sean el tto de eleccin para el TAG, salvo
como adjunto para los sntomas autonmicos ( efecto en los sntomas psquicos)
Conclusiones:
Aunque la mayora de los frmacos expuestos alcanzan el estatus de ttos

bien establecidos, se determina que la farmacoterapia no sea el tto nico ni
de eleccin para el TAG (no se conocen las dosis adecuadas, ni la duracin
ptima, etc.)
La farmacoterapia puede ser una coadyuvante o ayuda para la intervencin,

pero no puede afirmarse que sea el tto de eleccin para obtener efectos a
largo plazo y libres de riesgo, cuando se compara TCC, placebo y diazepam,
los mejores resultados se obtienen con TCC combinada con diazepam, y el
diazepam resulta ms eficaz que el placebo
Las TCC han mostrado ser eficaces en las etapas iniciales del TAG y son de
gran ayuda cuando se unen al tto farmacolgico. Los antidepresivos son una
herramienta til, y entre ellos los ISRC son considerados la primera lnea de
eleccin.
2Tto psicolgico
EFICAZ (1)
TCC
Farmacoterapia
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
Hipnosis adjunta aTCC
Dos revisiones como ejemplos de bien establecidos:
Butler que compara TCC (Beck y Emery)/ TC/lista de espera (CLE):
TERAPIA DE CONDUCTA
TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Relajacin
Exposicin gradual
Realizacin tareas agradables
Estrategias de Beck (T. cognitiva)
Reconocimientos/anlisis pensamientos ansigenos y
de falta de autoconfianza (Emery)
Bsqueda alternativas tiles y seguimiento de cursos
de accin a partir de esas alternativas (Emery)
Asignaciones comportamentales
La TCC y TC fueron superiores al CLE en el postratamiento y en los seguimientos, con

ventaja adicional para la TCC.
Borbokec compar T. cognitiva + relajacin muscular progresiva (RMP) con T.

no directiva + RMP siendo superior la primera a la hora de el TAG, adems
los pacientes atribuyeron su xito en mayor medida a la terapia cognitiva que el
otro grupo a su terapia.
Otras investigaciones han mostrado que la TCC muestran resultados superiores a la

farmacoterapia (benzodiacepinas), aunque stas produjeron un cambio rpido que a
las 4 semanas, el grupo de mayor beneficio fue para la TCC. Otros estudios tambin lo
demuestran.
Por lo tanto, la TCC se muestra superior al uso de las benzodiacepinas, mientras que
stas no parecen aportar beneficios considerables cuando se las usa junto a TCC.
Finalmente, revisiones sobre la eficacia de la TCC y la TC (relajacin) indican:
1. El nico estudio metaanaltico realizado con TAG concluye que las TCC
provocan un efecto amplio en el postratamiento, los datos sobre el seguimiento
son ms bien escasos y los grupos de control varan mucho de un grupo a otro.
2. La TCC aplicada con terapeutas con experiencia muestran evidencia importante
de eficacia.
3. Estos efectos a medio plazo son bastante superiores a los que se obtienen con
terapia analtica, couseling no directivo y mtodos comportamentales como RA
o biorretroalimentacin.
4. Las TCC los ttos ms aceptables en trminos de adherencia a la intervencin y
de resultado en el seguimiento
5. Las benzodiacepinas por s solas parecen tener efecto a corto plazo
Barlow concluye que las terapias psicosociales ms eficaces para el TAG son las que
combinan TCC+ Relajacin cuyo objetivo es colocar el proceso de preocupacin bajo el
control del paciente.
Existen 2 programas que han demostrado ser eficaces:

COMPONENTES
Brown, OLeary y Barlow
RC (2 errores)
(reestructuracin
Cognitiva)
Sobreestimacion de la probabilidad de ocurrencia de un

evento negativo
El pensamiento catastrfico o tendencia a esperar lo
peor
Identificar las principales reas de preocupacin

Entto en imaginacin con escenas agradables
Imaginacin del rea ms ansiosa (25-30 min9
Generan el mximo de alternativas posibles
Se entiende que stas mantienen las preocupaciones

Se usan experimentos conductuales
Organizacin
tiempo
Organizar actividades y clasificarlas segn prioridad

para decidir cundo se hacen
Resolucin
problemas
Adoptar perspectiva ms realista y menos catastrfica

Muchos el dficit lo tienen en la orientacin hacia el
problema (lo valoran amenazante)
Exposicin a la
Preocupacin
Prevencin de la
Cd
de preocupacin
Entto en relajacin
Componentes
Dugas y Laudoucer
Objetivos
Reconocer sus preocupaciones como una Cd de

aproximacin-evitacion
Discriminar entre tipos de preocupaciones y aplicar
la estrategia correcta a cada tipo
Presentacin del Tto

-
Anlisis conductual
y entto en darse cuenta
Intervenciones especficas
sobre
la preocupacin
Reevaluacin
de la valoracin
de la preocupacin
Se describe el modelo clnico de los autores

AD surge ante la percepcin de incertidumbre
(habr que reconocerla, aceptar, etc.)
Preocupacin = Rs evitacin cognitiva
Se ensea clasificar las preocupaciones en 3

categoras:
Inmediatos (basados realidad y modificables)
Inmediatos (basados realidad y no modificables)
Muy improbables (no realidad y no modificables)
Segn la clasificacin anterior se ponen en marcha 2

procedimientos:
- Entto SP adaptado (realidad, solucin o emocin)
- Exposicin funcional cognitiva (similar obsesin)
Suelen sobreestimar las ventajas e infraestimar las

desventajas de preocuparse. Por ello se pretende que
examinen y reevalen su valoracin de la utilidad de
preocuparse, para ello es necesario identificar las creencias
sobre la utilidad de preocuparse que subyacen detrs de
cada una, a partir de aqu, pueden usarse tcnicas
cognitivas como el cuestionamiento socrtico o pruebas de
realidad para ayudar a reevaluar la utilidad del preocuparse
Existen otros Ttos:
Borkovec que sugiere la utilidad de la exposicin en imaginacin a experiencias

negativas infantiles y traumas del pasado, adems de hacerlo ante situaciones de
la vida real (frecuentes en los paciente con TAG)
EMA emplea procedimientos ms conductuales y con un gran nfasis en el

aprendizaje de la relajacin como tcnica principal
CONCLUSIONES:
1. Las TCC se muestran empricamente una eficacia considerable: (tto de 1
eleccin)
b) Tasas de abandono
c) Beneficios mantenidos
d) Nula iatrogenia que generan
2. La relajacin por s sola no es suficiente, tal como ocurre con las formas de
intervencin farmacolgica
3. Teniendo en cuenta lo apuntado por Borbokec, es probable que los ttos deban
ser prolongados, el concepto de seguimiento debera adaptarse al de
mantenimiento, y se deberan de disear intervenciones de mantenimiento
breves que no supusieran un esfuerzo para el paciente, en este sentido, la
sugestin hipntica podra ser de gran ayuda, como lo est demostrando cuando
se usa combinada a TCC
4. Otro factor a considerar son las dificultades interpersonales que muestran las
personas con TAG (ya que no mejoraron en un estudio realizado), pudiera ser
que la AD y la preocupacin excesiva se mantuvieran en el tiempo a causa de
los problemas para relacionarse con otras personas, si fuera s, la TCC deber
incluir factores interpersonales y no centrarse slo en los intrapersonales.
TARTAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECFICAS

Existe un acuerdo generalizado a la hora de sealar una serie de caractersticas
indicativas de una reaccin de miedo fbica:
1. Es desproporcionada con respecto a las exigencias de la situacin. (no se
corresponde con la existencia de una situacin peligrosa o amenazante) (+)
2. No puede ser explicada o razonada por parte del sujeto
3. Esta ms all del control voluntario
4. Lleva a la evitacin de la situacin temida
5. Persiste a lo largo del tiempo (+)
6. Es desadaptativa (+)
7. No es especfica de una fase o edad determinada
Hasta la fecha una de las subdivisiones que mayor aval emprico tiene es:
1. F. animal. Supone miedo y evitacin y no tanto asco o miedo a la

contaminacin. El miedo alcanza su punto mximo cuando los animales se
encuentran en movimiento.
2. F. sangre y heridas. Muestran un patrn caracterstico de respuesta
cardiovascular bifsico. La AD se relaciona ms con la anticipacin de un
posible desvanecimiento que con el EE fbico
3. F. situacionales. Suelen presentarse tanto en solitario como formando parte del
TP con AGFB, algunos sugieren que es una forma moderada de AGFB ms
que un FBe.
EFICAZ (1)
Exposicin en vivo
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
TCC (varias tcnicas)
Exposicin a travs de
realidad virtual
1Terapia de exposicin
La exposicin al EE fbico es el ingrediente comn de tcnicas como la DS, inundacin
o la exposicin graduada. Todas ellas han mostrado niveles de eficacia satisfactorios en
el tto de las FBe
Exposicin en vivo (EV) vs. Exposicin en imaginacin (EI): en lneas generales

cuanto ms cercana sea la prctica real, mejores resultados, la EV es considerada
el tto ms potente para las FBe. La eleccin de la EI es aconsejable cuando:
1. EV sea difcilmente manipulable por parte del terapeuta (tormenta,
avin)
2. El paciente muestre serias reticencias a la terapia de EV
La duracin e intervalos de la exposicin: la exposicin prolongada es mejor

que la corta, llegando a configurarse ttos de una sola sesin de 60 a 180 minutos,
el procedimiento habitual en adultos sera:
1. El paciente se compromete a mantenerse en la situacin de exposicin
hasta que la AD desaparezca y no escapar de la situacin durante el tto.
2. Se anima al paciente a aproximarse al E lo mximo posible y a
mantenerse hasta que la AD o desaparezca por completo
3. Cuando la AD , se insta a que se aproxime ms, y as sucesivamente
4. La sesin de terapia termina nicamente cuando el nivel de AD se ha
un 50% del valor ms alto o cuando ha desaparecido por completo
La exposicin masiva y prolongada su eficacia si el terapeuta modela los

primeros acercamientos y si es posible dar una informacin razonable al
paciente de por qu el mtodo, del objetivo del tto, si el EE fbico no tiene
consecuencias reales de peligro se la eficacia.
Nivel de implicacin del terapeuta: los programas asistidos por terapeutas

pueden llegar a ser notablemente ms eficaces que los de autoayuda (80% frente
al 10%).
Relajacin o no: incluirla dentro de un programa de exposicin como respuesta

antagnica va a depender de 3 factores: (representa un costo adicional que debe
justificarse)
1. Si la AD es muy alta, la utilizacin de la relajacin genera mayor

adherencia al tto
2. Si aplicamos exposiciones breves, la relajacin facilitar la habituacin
3. Si pretendemos aplicar una exposicin en que el paciente no presente
niveles elevados de AD durante la presencia del E, la relajacin puede
ayudar a controlar dicha AD, adems cuando se emplean jerarquas muy
progresivas la relajacin puede ayudar a acelerar el proceso.
Tensin muscular (opuesto al anterior): como acompaante de la exposicin
ha presentado buenos resultados en las fobias alas heridas y sangre.
VV
Modalidad
Agente de la exposicin
Intensidad
Intervalo entre ensayos
Duracin de los ensayos
Activacin en los ensayos
Implicacin atencional
Ayudas
Estrategias afrontamiento
Psicofrmacos
ALTERNATIVAS (eficacia mxima)

Imaginacin
Autoexposicin
Gradual
Corto (diario)
Corta
Grado alto AD
Atencin tarea
M. autoayuda
Autoinstrucciones
antidepresivos
En vivo
Presencia terapeuta
Brusca (como pueda tolerar)
Largo
Larga (facilite habituacin, 30-120 min.)
Grado bajo AD NO importante
Distraccin cognitiva
Coterapeuta
Entto respiracin Variable de uno a otros
Ansiolticos Ninguno (EA disfrico los 1s)
Algunas recomendaciones para que la exposicin sea eficaz:

1. En general, son suficientes de 1 a 5 sesiones
2. Duracin de las sesiones:1-3 horas
3. Explicar, inicialmente, en qu consiste la AD, conductas de evitacin y tto a

aplicar
4. Exposicin gradual (por motivacin y para evitar abandonos), aunque tambin
es til la inundacin
5. Empezar con niveles de cierta AD y avanzar lo ms rpido que se pueda tolerar
6. Realizar jerarqua segn avanza la intervencin (10-20 pasos)
7. Prctica frecuente
8. Autoexposicin
9. Anticipacin de posibles peligros, soluciones y llevar autorregistro
10. Favorecer la mxima iniciativa del sujeto
11. Hacerle consciente de los logros y de su capacidad para controlar la situacin
12. Exposicin prolongada es mejor que con interrupciones
13. Eliminar las conductas defensivas, que el sujeto preste atencin
Ost plantea un tto de exposicin en una sola sesin, se caracteriza por:
1. Sesin de hasta 3 horas
2. Informar al paciente de que el objetivo es que se maneje en las situaciones de
forma normal, sin elevada AD, aunque el objetivo real es un sobreaprendizaje
3. EV y modelado
4. Exposicin gradual prolongada sin escapar hasta que la AD se reduzca un 50%
respecto a su valor ms alto
Condiciones para que se d este tto:
1.
2.
3.
4.
FB monosintomtica
Sujeto motivado
No tener consecuencias negativas si se supera la FB
No tener beneficios por la FB
2..TCC y realidad virtual (RV)

TCC:
Se trata de adaptaciones al mbito de las fobias de programas ya existentes

como:
1. T. racional emotiva de Ellis
2. Entrenamiento en inoculacin al estrs de Meichenbaum
3. T. racional sistmica de Golfried
Estos programas van destinados a cambiar los patrones de pensamiento,

insistiendo en la entre pensamientos realistas e irrealistas o la entre
posible y probable, se pretende que los pacientes accedan a la exposicin con
la menor AD anticipatoria posible y con atribuciones adaptativas de sus
reacciones motoras y fisiolgicas
Podemos incluir tambin tcnicas destinadas a la informacin del paciente
(terapias informativas, biblioterapia, Psicoeducacion) y los trabajos que
incluyen componentes atribucionales en la terapia (lo ms caracterstico reside
no tanto en la informacin sino en la bsqueda de determinantes y
mantenedores de la fobia)
Lo caracterstico de la mayora de las terapias que incluyen componentes
cognitivos a la terapia de exposicin radica, justamente, en facilitar
instrumentos que predispongan al paciente a tal exposicin
La investigacin viene sugiriendo que el acercamiento de exposicin presenta
niveles de eficacia similares al de exposicin+ aditamentos cognitivos.
RV:
Olasov y cols. Han sido uno de los pioneros en aplicar la RV a la acrofobia,

aracnofobia y fobia a viajar en avin.
Se fundamenta en dar al usuario la sensacin de presencia o inmersin en el

entorno virtual, por la tanto se del sistema multimedia en la medida en que el
sujeto no es un mero espectador, sino que debe conseguirse la sensacin de que
el sujeto participa en el contexto, est integrado en l.
Las ventajas de la RV frente a la EV son:

1. Muchos EE reales pueden ser caros de adquirir para llevar a cabo una
sesin de exposicin real
2. La RV permite que el terapeuta construya el contexto y no que tenga que
desplazarse a dicho contexto
3. Permite manipular el contexto sin que aparezcan EE o situaciones
inesperadas
4. Se garantiza de mejor manera la seguridad y la privacidad del paciente.
(confidencialidad)
Entre sus desventajas:

1. No sustituye totalmente a la exposicin real, tarde o temprano debe
someterse a esta ltima
2. El costo del hardware y del software es todava prohibitivo para la

mayora de los clnicos
3. Algunos pacientes presentan mayores dificultades que otros a la hora de
sentirse inmersos en el contexto virtual. Y no disponemos de predictores
que nos informen de en quin s funcionar y en quin no
4. No existen trabajos que comparen la RV frente a tcnicas imaginativas o
de sugestin, claramente ms econmicas
3Tratamiento biolgico:
No hay un tto farmacolgico de eleccin.

Si se emplean frmacos han sido las benzodiacepinas y los betabloqueantes,
escasa evidencia parece indicar que el uso de frmacos aporta poco frente a
terapia psicolgica, o incluso, puede obstaculizar el efecto de la exposicin
interferir con el proceso de habituacin necesario para que se produzca
eficacia teraputica
la
la
al
la
CONCLUSIONES:
1. La etiologa de las FBe est por determinar con precisin, sin embargo, los
acercamientos cognitivo-conductuales son los que se han mostrado ms
capaces para dar cabida a los hallazgos de la investigacin y ms tiles en
cuanto a las implicaciones para el tratamiento.
2. El salto cualitativo dentro de las T. de aprendizaje han sido posible gracias a
la integracin de procesos cognitivos y de los planteamientos filogenticos
en la adquisicin de las fobias
3. La mayora de los trabajos rigurosos aportan niveles adecuados de eficacia,
sea con aplicacin exclusiva de exposicin o sea con la aplicacin de algn
tipo de exposicin asistida con tcnicas cognitivas
TRATAMIENTO PARA LA FOBIA SOCIAL

En la mayora de los casos observados en la clnica la FS es un trastorno complejo que
se presenta de forma multifbica y no limitada a situaciones especficas, quiz con la
excepcin del temor a hablar en pblico. Los pacientes tienden a ser:
1.
2.
3.
4.
Jvenes y solteros
Sntomas adicionales de AD y DP
Suelen consumir alcohol en exceso
Temores ms en las relaciones espontneas e improvisadas que en las
planificadas y estructuradas
Los sntomas:
1. Psicofisiolgicos: sudoracin, temblor, taquicardia y especialmente, el rubor
facial
2. Conductuales: conductas de escape y evitacin, as como la tendencia al
aislamiento
3. Cognitivos: miedo exagerado a la desaprobacin y a las crticas (su autoestima e
integridad psicolgica, en la AGFB o FB simple se teme por la integridad fsica)
Desde esta perspectiva cognitiva, los dficits ms frecuentes son:

1. Centrar la atencin excesivamente en uno mismo y creer que los dems estn
pendientes exclusivamente de su conducta social
2. Evaluar la retroalimentacin interpersonal con una atencin selectiva a los
aspectos negativos, que se atribuyen, adems, a fallos propios
3. Recordar selectivamente las relaciones interpersonales negativas
4. Subestimar las HH del sujeto en situaciones sociales
5. Sobreestimar la probabilidad de sucesos sociales negativos por circunstancias
ajenas al sujeto
6. Generar una gran cantidad de pensamientos derrotistas
Suele haber antecedentes de timidez y determinadas caractersticas de personalidad,
como el Neuroticismo y la introversin, la FS presenta comorbilidad con:
1.
2.
3.
4.
DP
Consumo alcohol y drogas
Otros problemas de AD
T. personalidad (dependiente, evitativa y obsesivo-compulsiva)
1Tratamientos psicolgicos
EFICAZ (1)
Tratamiento por Exposicin
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
TCC + Antidepresivos
Farmacoterapia
En los aos 70 los ms usados eran entto en HHSS y la DS, en los 80 exposicin en
vivo es el ms utilizado, sin embargo, las limitaciones apreciadas y el peso de las
autoverbalizaciones negativas han propiciado en los ltimos aos la incorporacin de
tcnicas cognitivas (terapia racional emotiva, autoinstrucciones y sobre todo la terapia
de Beck)
Exposicin
La EV es el tto de eleccin en los casos de FS generalizada, el objetivo es que el
paciente entre en contacto de manera activa con las situaciones que evita, hasta que la
AD decrezca.
La exposicin hace enfrenta a la AD, al temor y a las conductas de evitacin que
mantienen el trastorno. Sin embargo, las sesiones de exposicin en la FS son ms
difciles de programar que en otras fobias, adems muchas de las situaciones evitadas
son breves, lo que impide llevar a cabo sesiones largas de exposicin.
Los fbicos sociales pueden exponerse fsicamente a las situaciones, pero no
comprometerse atencionalmente con ellas y no experimentar la AD necesaria para
lograr la habituacin.
Por ltimo, en muchas situaciones sociales no es evidente el feedback ambiental
inmediato positivo que podra eliminar el temor exagerado a las crticas.
LIMITACIONES DE LA EXPOSICIN EN VIVO
1. La AD asocial viene acompaada a menudo de un dficit en HHSS, que no se

resuelve slo con tto en exposicin
2. A que en otras fobias, la exposicin en la AD social implica la ejecucin de
conductas antela observacin de los dems y la presencia, por tanto, de una
complejidad aadida
3. Las situaciones sociales son con frecuencia de carcter variable e impredecible.
Por ello, no siempre se puede programar y graduar la exposicin
4. La naturaleza de las situaciones evitadas en la AD social, que tienden a ser de
corta duracin (iniciar una conversacin en una fiesta, saludar a un
desconocido, etc.), impide llevar a cabo sesiones de exposicin largas y con
repeticiones programadas, que son las ms efectivas
5. La exposicin no da informacin acerca de la posible evaluacin negativa que
se pueden formar las personas sobre el ansioso social
6. La superacin de la AD social, a de otras fobias, puede no producir efectos
positivos inmediatos, debido a las actitudes previas de los dems ante el
paciente
Ante las limitaciones sealadas, se tiende a programar sesiones de exposicin cortas,

pero repetidas, que contribuyen a superar estas dificultades, a efectos de hacer ms
efectiva la exposicin a situaciones sociales, se han diseado:
1. manuales de autoayuda
2. estrategias adicionales que ensean normas mnimas de interaccin social y que,
al proponer procedimientos para hacer frente a la evitacin cognitiva, facilitan
la implicacin atencional en la situacin temida (requisito imprescindible en el
tto de la AD social)
ESTARTEGIAS ADICIONALES DE EXPOSICION
1. Responder a los sntomas de AD con acercamiento y no con huida o evitacin.

Tolerar los sntomas fisiolgicos (rubor, temblor)que desaparecern al cabo
de un rato
2. Tener presente donde se encuentra uno y no pensar que se est en algn otro
lugar
3. Saludar a la gente de una forma adecuada con una mirada los ojos
4. Escuchar atentamente a la gente y elaborar mentalmente una lista de posibles
temas de conversacin
5. Mostrar que uno quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con
alguna pregunta
6. Hablar alto con una diccin adecuada. No susurrar
7. Soportar algunos silencios
8. Esperar seales de los dems al decidirse dnde sentarse, cundo tomar una
copa o de qu se va a hablar
9. Aprender a tolerar las crticas introduciendo la discusin deliberadamente en un
momento determinado
Un objetivo fundamental de las sesiones, habitualmente llevadas a cabo en un

formato grupal (grupo de Heinberg agregan componentes cognitivos), es
realizar ensayos de conducta (exposiciones simuladas) y adems programar
tareas de exposicin entre sesiones
Para concluir debemos sealar la necesidad de incluir en el programa de la FS

componentes cognitivos que hagan frente al miedo exagerado a las crticas y que
potencien el efecto de la exposicin.
Terapias cognitivas
Los ms utilizados han sido:
1. Terapia racional emotiva de Ellis
2. Terapia cognitiva de Beck (modificar el contenido/proceso/estructura del
pensamiento)
OBJETIVOS DE ESTOS ENFOQUES
1. Eliminar expectativas negativas de prdida de control sobre la propia conducta

2. Cambiar la atencin centrada en el de la activacin autonmica y en el temor
a mostrar sntomas fsicos de AD
3. Suprimir los pensamientos reiterados en relacin con la ocurrencia de las
posibles consecuencias temidas
4. Crear la necesidad de ser activo y de concentrarse en lo que se puede hacer y
no en lo que no se est realizando
5. Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los
logros conseguidos
Aplicar T. cognitivas de forma integrada con la exposicin a las situaciones

sociales, tanto en las sesiones como en las tareas para casa, solo as se consigue
la mxima potencialidad, pero no queda claro si usar tcnicas cognitivas
sencillas (distraccin o autoinstrucciones) son tan eficaces como usar programas
ms elaborados como la TRE y la TC de Beck
MODELO DE TC DE WELLS Y CLARK
1. Explicacin del modelo a la persona

2. Mostrarle los efectos negativos de la autofocalizacin y conductas
defensivas
3. Entto en focalizar la atencin en la situacin social y no en s mismo
4. Tcnica del video-feedback (para modificar imagen distorsionada de s
mismo)
5. Experimentos conductuales de afrontamiento
6. RC de PAN y creencias disfuncionales
Puede ser un componente adicional a la exposicin cuando el paciente carece de

HHSS
COMPONENTES
1.
2.
3.
4.
5.
Instrucciones
Modelado
Ensayos de conducta
Retroalimentacin
Tareas para casa
HH BSICAS ENSAYADAS
1.
2.
3.
4.
5.
Observacin
Escucha
Expresin verbal y gestual
Expresin sentimientos
Comunicacin no verbal
El entrenamiento en HHSS ha resultado ser un tto eficaz, con resultados

similares a la exposicin, sobre todo cuando la FB FS tipo generalizado se da
conjuntamente con el T. personalidad por evitacin
Se realiza normalmente en grupo, lo que supone para este tipo de pacientes una
exposicin en s misma, por lo que los resultados conseguidos en comparacin
con exposicin, RC o con Exp+RC se pueden reinterpretar parcialmente desde la
perspectiva de la exposicin (similares con la exposicin o la combinacin y
mejores que la RC)
2Variantes del tratamiento segn el tipo de FS
El TCC puede mejorar los rasgos de personalidad las terapias puestas a prueba
son igual de efectivas en ambos grupos de pacientes, pero el tto debe ser ms
largo y con seguimientos peridicos cuando hay un trastorno adicional de
personalidad
Temor sntomas
somticos
Sujetos inhibidos
socialmente
Sujetos con AD
Intencin paradjica
T. racional emotiva
Exposicin
Exposicin
Entto HHSS
RC (no obsesiones)
Relajacin con exposicin
3Formato de la terapia
VENTAJAS DE LA MODALIDAD GRUPAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Percepcin de que no son los nicos en experimentar este tipo de problema

Aprendizaje vicario de afrontamiento
Desarrollo de la independencia del paciente
Compromiso pblico del cambio ante el resto del grupo, que puede funcionar
como una poderosa motivacin
Motivacin para el cambio a travs del xito de los dems
Aprendizaje a travs de la ayuda de otras personas. Cada paciente se convierte
en un sistema se apoyo social para el resto de pacientes
Oportunidad para confrontar directamente los EE fbicos sociales en el marco
del grupo. Se trata de una exposicin larga y continuada a esta situacin social
y sirve adems para poner a prueba las distorsiones cognitivas sobre las
percepciones de los dems
Beneficio de la presencia de otras personas para crear una variedad de
situaciones teraputicas diversas
9. Una excepcin es en los casos que presentan tambin trastorno de la

personalidad por evitacin (mejor individual)
Respecto al orden de los componentes, es mejor empezar por la RC y despus la

exposicin, aunque los cambios solo se aprecien despus de introducir el
componente conductual
Los manuales de autoayuda, pueden constituir un complemento en el TCC, en
un estudio de obtuvieron resultados similares la misma modalidad pero con y sin
manual, lo que es importante es la relacin coste-beneficio, ya que un tto ms
breve con ayuda del ordenador obtiene resultados similares que la otra terapia
ms prolongada.
4Resultados obtenidos
Los estudios realizados con el enfoque TCC tienen:
1. 65-70% de xito
2. Las tasas de mejoras tienden a con el paso del tiempo (evitan menos
situaciones)
3. Los tto deben ser ms largos ya que producen mayor beneficio
4. 15-17% de rechazo/abandono (utilidad de empezar la terapia preguntando las
razones que pueden tener los pacientes para finalizar el tto completo)
VV PREDICTORAS DE XITO TERAPUTICO

1. Importancia de el miedo exagerado a las crticas como predictor de xito a
largo plazo ( de la frecuencia de pensamientos negativos correlaciona con una
menor evitacin)
2. Cumplimiento de las tareas de exposicin entre sesiones (+)
VV PREDICTORAS DE FRACASO TERAPUTICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bajas expectativas de cambio

Niveles AD y de miedo exagerado a las crticas
autoestima
Nivel DP
A mayor gravedad de los sntomas y mayor generalizacin de la FS
A mayor presencia de rasgos de personalidad evitadora
expectativas ante los resultados del tto
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
FS generalizada: los frmacos ms utilizados han sido los IMAO y, ms

recientemente los inhibidores de recaptacin de serotonina (paroxetina)
AD de rendimiento (hablar o actuar en pblico): los beta-bloqueantes
El uso de piscofrmacos se justifica a corto plazo:
1. Situaciones de crisis
2. Con presencia de sntomas DP
3. Facilitar el comienzo del tto psicolgico
CONCLUSIONES
1. Los TCC son efectivos y eficientes con un efecto del 0.77 en el
postratamiento y de 0.95 en el seguimiento
2. Las tcnicas ms eficaces son:
a) Exposicin
b) Entto en HHSS
c) Exposicin+RC
3. La exposicin es un componente esencial del tto, la utilizacin adicional
de RC no ofrece resultados concluyente
4. Entto en HHSS se ha mostrado eficaz, quiz porque contiene en s
mismo tareas de exposicin (se realiza en grupo), se podran grabar para
hacer una retroalimentacin real y objetiva
5. De acuerdo con los criterios manejados por la P. clnica basada en la
evidencia, la exposicin sola o + RC, constituye un tto bien establecido
6. A su vez, el entto en HHSS solo o en combinacin con otras y la TCC+
psicofrmacos antidepresivos ISRSprobablemente eficaces
7. El formato grupal parece el ms adecuado pero sin descartar el individual
para aquellos pacientes ms resistentes
8. La exposicin y entto en HHSS son las tcnicas ms adecuadas para la
deteccin temprana (infancia/adolescencia) de este trastorno
TRATAMIENTO PARA EL TRASTORNO DE PNICO (TP)

Las tasas de prevalencia para:
1.
2.
3.
4.
TP con DP son 50-60%

TP con preocupaciones hipocondriacas 50%
TP un 40-50% cumplen los criterios de uno o ms T. personalidad
Usan con mayor frecuencia los servicios los servicios de emergencias en los
hospitales
5. Tienen riesgo de suicidio ms elevado
6. Mayor uso de psicofrmacos y abuso de sustancias

Conveniencia de considerar el TP un importante problema de salud pblica, las razones
son:
1. Datos epidemiolgicos alarmantes
2. Tiende a ser crnico, y el pronstico, a largo plazo, sin un adecuado tto, es peor
que el de la DP
EFICAZ (1)
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
Tto del control del pnico (Barlow)

(TCP)
Relajacin aplicada (Ost)
Tto por exposicin a travs

de la realidad virtual
Terapia cognitiva (Clark)
Terapia de exposicin
Farmacoterapia
El tto ms eficaz es la TCC especialmente diseada para el TP, en este enfoque de

terapia se suelen incluir los componentes de:
1.
2.
3.
4.
Educativo (de AD y pnico)

Reestructuracin cognitiva (RC)
Alguna forma de exposicin (a EEinternos/externos o ambos)
Entto en respiracin y /o entto en HH de afrontamiento
Tambin se seala que existen una serie de ttos psicofarmacolgicos que han obtenido
buenos resultados en el TP.
1Eje I: eficacia de los tto
A. TCP. Incluye un importante componente educativo, se da una importancia

central al hecho de exponer al paciente de forma sistematizada a sensaciones
interoceptivas similares a las que experimenta en sus AP, tambin incluye:
(a) RC (modificar creencias errneas)
(b) Entto en respiracin/relajacin (controlar el pnico)
(c) Tareas para casa (segn la fase en que se encuentre, se adecuan)
B. TC. La persona que sufre un TP recurrente lo hace debido a una tendencia a

interpretar de forma errnea y catastrofista las sensaciones corporales que
experimenta, sus componentes:
(a) Educativo (explicacin AP)
(b) Cognitivo (identificar y retar las interpretaciones errneas)
(c) Procedimientos comportamentales (induccin de las sensaciones temidas
mediante experimentos como la hiperventilacin, focalizacin, lectura de
pares asociados amenazadores, etc., con el objetivo de ayudar a entender
cmo pueden generarse las sensaciones corporales)
(d) Recomendaciones para abandonar conductas de seguridad (el paciente
realiza ciertas conductas para contrarrestar las sensaciones corporales y
evitar la catstrofe que anticipa (amuletos, beber agua, etc.) lo que
permite mantener las creencias distorsionadas (similar alas
compulsiones), y se ayuda al paciente a identificar sus propias conductas
de seguridad.
(e) Tareas para casa (registro diario de los AP, PAN y respuestas racionales)
y ejercicios (experimentos como respiracin lenta) que van cambiando
segn la fase de terapia.
COMPONENTES TCP
Educativo
Exposicin sensaciones interoceptivas
RC
Entto respiracin/relajacin
Tareas casa
COMPONENTES TC
Educativo
Procedimientos comportamentales
Cognitivo (RC)
Abandonar Cd de seguridad
Tareas casa
Los objetivos en ambos ttos son bsicamente los mismos, la mayor :

(a) Barlow insiste en exposicin a sensaciones interoceptivas
(b) Clark nfasis al componente cognitivo
Evidencia emprica de TCP:
1. Estudio compara: TCP/ relajacin (RL)/ TCP+RL con un grupo control lista
espera (CLE):
(a) en el postratamiento eficacia superior de los 3 respecto con CLE.
(b) Solo la mitad del grupo TCP y RL superaron el ndice de alto estado de
funcionamiento final (IEFF)
(c) En un seguimiento a los 6 meses, tenan el IEFF 71% los TCP y 22% en
RL, a los 2 aos 87% TCP y 56% RL.
2. Estudio compara: en postratamiento un 87% en TCP estn libres de pnico, 50%

en condicin de alprazolam, 36% placebo, 33% CLE.
3. La TCP en grupo tambin ha obtenido buenos resultados (superior a la
condicin de CLE)
Evidencia emprica de TC:

1. Estudio compara: TC/ imipramina/ RL con CLE:
(a) en el postratamiento eficacia superior de los 3 respecto con CLE.
(b) En un seguimiento a los 3 meses la TC se mostro superior que el resto
con un 80% de IEFF
(c) A los 6 meses la TC no se de la imipramina y ambas eran ms eficaces
que la RL
(d) Entre los 6 y 15 meses se observo que un 40% de la condicin de
imipramina cayeron frente al 5% de TC
(e) A los 15 meses superioridad TC
2. En otros estudios los resultados tambin fueron superiores pata la TC.
C. Entto en RL. Se trata de una variacin de la adaptacin de Berstein y Borbokec

del entrenamiento en RL progresiva de Jacobson. Se entrena a la persona en
tensin-RL y gradualmente, se introduce la RL sin tensin (RL por evocacin),
la RL condicionada, la RL diferencial y la RL rpida. Se insiste que la persona
identifique los signos de AD desencadenantes de las situaciones temidas y que
aprenda a usarlos como seales para poner en marcha la RL
D. T. exposicin. La clsica de siempre, por ejemplo la de Williams que enfatiza
los xitos de la ejecucin para la sensacin de dominio y eficacia personal
E. Tto Farmacolgicos. Hay una serie de frmacos que resultan eficaces:
1. Imipramina
2. ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvaxina)
3. Benzodiacepinas (alprazolam)
4. IMAO (fenelzina)
En los ltimos aos se ha prestado atencin a los ISRS, en estos momentos sera la
alternativa de eleccin para el tto farmacolgico. Hay que sealar que no todos
afirman la superioridad de los ttos psicolgicos y que la evidencia emprica es
unnime, algunos demuestran la superioridad de los frmacos y otros que son
similares.
F. Tto farmacolgico + Tto psicolgico. En algunos trabajos se informa de la
superioridad de stos ttos combinados, pero los buenos resultados no se suelen
mantener en los seguimientos por altas tasas de recadas que se producen.
Algunos informes actuales muestran que las benzodiacepinas de alta potencia
pueden interferir las ganancias obtenidas con la TCC, aunque en otros trabajos
no se obtienen los mismos resultados.
En un importante ensayo clnico multicentro se pone de manifiesto que tanto la
imipramina como la TCC obtienen mejoras significativas mayores que el
placebo en ESTP pero no en las EICG, tambin se observ que en el grupo de
imipramina se obtuvo una mejora mayor en alguna medida (menor grado de
DP), en cuanto a los tto combinados no se observan diferencias significativas
entre los grupos despus de la fase aguda.
Barlow estos datos (variacin TCP para el abandono de benzodiacepinas con
buenos resultados) sugieren la posibilidad de dar inicialmente alprazolam para
los que necesiten alivio inmediato o desean medicacin, y posteriormente, dar
TCC para el pnico. O aplicar tto psicolgico a pacientes que no hayan
respondido a los frmacos.
2Eje 2: utilidad clnica o Vz externa de los ttos
LIMITACIONES EN LOS PROGRAMAS DE TTO PARA EL TP
1. Coste excesivamente elevado de la terapia (proceso largo con presencia del

terapeuta)
2. Una mayor prevalencia de los T. AD est asociada a un menor nivel
socioeconmico
3. Falta de profesionales adecuadamente formados, la posibilidad de recibir ayuda
especializada queda limitada a las grandes reas urbanas
4. Largas listas de espera en la sanidad pblica, debido tambin a la falta de
profesionales disponibles
5. Longitud del tratamiento
Estudios centrados en acortar el tiempo de contacto real con el paciente o acortar

la duracin de la terapia:
1. Comparacin de tto autoayuda Clum (biblioterapia)+ 3 horas de
contacto/tto convencional /CLE los 2 primeros fueron igual de
eficaces y superior al tercero en el postratamiento otros estudios
obtuvieron datos similares tambin con seguimiento. Otros estudio que
comparan con en vez de contacto de 3 horas con contacto telefnico
sugieren que el TP puede tratarse adecuadamente, ya sea con un
procedimiento convencional o abreviados (autoaplicacin de los
componentes con una gua mnima del terapeuta)
2. La mayora de los trabajos anteriores se centran en el tiempo de
contacto pero no prestan atencin al tiempo que tarda el paciente en
beneficiarse de la terapia (mejorar cuanto antes) esto es, acortar el tiempo
real de duracin de la terapias. En un estudio de Botella y GarcaPalacios que aborda los 2 aspectos que establece la APA respecto al
coste-beneficio (tiempo contacto y duracin) en una muestra con TP con
AGFB mostraron que el 80% (T. convencional) y 70% (tto breve) en el
postratamiento estaban libres de AP, en el seguimiento lo estaban el 90%
en ambos grupos, tomando en consideracin un ndice de cambio global
estricto se observ que en el postratamiento lo cumplan el 50% en
convencional y el 30% en breve y al ao de seguimiento lo alcanzaron un
70% en convencional y un 80% en breve.
3. Por otra parte tambin se han comenzado estudios de otros aspectos del
eje II:
a) Trasladar los ttos empricamente validados al contexto general
clnico y la generalizabilidad (grado en que soporta su aplicacin
en la prctica clnica) lo cual se ha demostrado que es posible
mantenindose los resultados a largo plazo.
Respecto a la comorbilidad previa, parece que no predice los resultados del tto,
esto es, con independencia de que se observe mayor o menor grado de
comorbilidad, los resultados de los ttos para el TP resultan similares para los
pacientes.
Respecto a la eficiencia se han utilizado con xito las tcnicas de exposicin por
medio de la realidad virtual para el tto de la claustrofobia, la fobia a volar y la
fobia a las araas. En estos momentos en el marco del proyecto VEPSY hemos
sometido a prueba la eficacia diferencial de la EV tradicional frente a la virtual
en el tto del TP con AGFB, los resultados obtenidos hasta el momento muestran
que ambas son igualmente eficaces. En esta lnea de trabajo que supone el uso
de las nuevas tecnologas en el campo de la psicologa clnica tambin se ha
demostrado la ayuda que puede suponer el uso de internet para el tto del TP.
Conclusiones:
1. Bien establecidos son TCP y TC (aunque en muchos de los trabajos en los que
se ha sometido a prueba la eficacia de estos ttos excluyen a los pacientes que
tienen evitacin agorafbica grave.
2. La RL de Ost ha demostrado ser un procedimiento que resulta til, aunque se
observa importante variabilidad con respecto a la potencia de RL frente a otros
ttos alternativos como TC y TCP, adems ha sido muy poco estudiada con los
pacientes que tengan evitacin agorafbica grave.
3. Necesario seguir investigando la utilidad de los ttos combinados, para algunos
que tengan AP muy perturbadores y amenazadores puede resultar til una ayuda
inicial farmacolgica, o quiz para algunos pacientes que prefieren un tto
farmacolgico pueda resultar de utilidad seguir un protocolo de TCC para evitar
las recadas al abandonar la medicacin
4. Parece necesario investigar estrategias para prevenir la exacerbacin de los
sntomas y las recadas (que ocurre con sucesos vitales negativos)
5. Ya existe evidencia acerca de la utilidad de los programas breves apoyados con
material de autoayuda pero todava queda mucho camino para poder
recomendarlos como alternativa estndar que pueda sustituir a los actuales.
6. Los datos hasta ahora parecen indicar que no tienen demasiado fundamento ni el
mito de la comorbilidad ni el de la generalizacin a la prctica clnica.
7. Tambin comienza a afirmarse la utilidad y conveniencia de los TCC desde una
perspectiva coste-beneficio y la utilizacin de las nuevas tecnologas en este
mbito.
TRATAMIENTO PARA LA AGFB

La AGFB es el trastorno ms frecuente visto en la clnica y el ms incapacitante de los
T. AD
EFICAZ (1)
Tto exposicin in vivo
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
TCC( no en todos los componentes AGFB)
Farmacoterapia
Las 3 variantes ms investigadas de EV son:

1. Exposicin prolongada (ms o menos gradual, a cada situacin, con la
asistencia del terapeuta y permaneciendo en ella hasta que la AD se
significativamente)
2. Exposicin autocontrolada ms autobservacin (tras 2-5 sesiones con el
terapeuta, autoexposicin en vivo (AEV) gradual en la que se permite el escape
temporal en un lugar seguro, caso de ponerse excesivamente ansioso, luego, el
cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situacin)
3. Prctica programada (exposicin prolongada y graduada que sigue las pautas
de la del apartado 1, pero la asistencia del terapeuta durante sta es realizada por
el cnyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocos contactos con el
paciente, ste lleva un diario de sus prcticas y cuenta, al igual que su
compaero, con un manual de autoayuda)
1Eficacia de la EV
La EV (exposicin y autoexposicion) ha resultado superior en:
1. 8 estudios a un grupo de lista de espera en AD y evitacin fbicas, tanto
autoinformadas como medidas en un test conductual, y las mejoras conseguidas
se han mantenido en seguimientos de hasta 3 meses de duracin
2. En el miedo al miedo o susceptibilidad a la AD
3. En frecuencia de ataques de pnico y en porcentaje de pacientes libres de AP
4. Pero no lo ha sido en AD general ni en DP
5. Combinada con fenelcina o placebo ha sido mejor que los grupos de fenelcina y
placebo considerados juntos en medidas fbicas y DP, tanto en el postratamiento
como en el seguimiento a los 2 meses
6. Combinada con alprazolam o placebo ha sido ms eficaz que la relajacin
combinada con alprazolam o placebo en AD y evitacin fbica, interferencia en
la vida y mejora global, pero no en pnico, AD anticipatoria, AD geberal y DP.
7. La EV ms placebo ha sido ms eficaz en evitacin, pero no en pnico y DP que
la imipramina con instrucciones de no EV.
Por otra parte la EV ha sido ms eficaz que:

1. Exposicin en imaginacin
2. Tcnicas cognitivas aplicadas sin EV (RC, autoinstrucciones, terapia racionalemotiva, resolucin en problemas)
3. Entto asertivo
4. Autorrelajacion
5. La discusin de las dificultades de la vida y sugerencias para manejarlas
6. Alprazolam
Las medidas en las que ha resultado ms eficaces son:

1. AD
2. Evitacin fbicas (autoinformadas como conductuales
3. Se han encontrado diferencias en interferencia y cogniciones AGFB y ajuste
social
4. No ha habido diferencias en pnico, AD general, DP y asertividad
CARACTERISTICAS QUE AFECTAN A LA EFICACIA DE LA EV
1. La EV ininterrumpida es ms eficaz que aquella en que se intercalan descansos,

sin embargo, permitir que el paciente pueda escapar de la situacin cuando se
encuentra excesivamente ansioso es tan eficaz como permanecer en la
situacin, siempre que retorne a sta una vez tranquilizado
2. La EV graduada y la inundacin parecen funcionar igual de bien, aunque slo
un estudio las ha comparado y ha hallado un mejor resultado de la segunda a los
5 aos. Sin embargo, la inundacin produce ms abandonos y rechazos, y
parece menos indicada cuando hay serios problemas mdicos, DP severa o
ataques de pnico
3. No es necesario esperar a que se produzca una AD mnima a un tem de la
jerarqua antes de pasar al siguiente
4. No est claro si es mejor una periodicidad diaria o semanal de la EV, aunque,
segn parece, los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades de
AEV tienden a mejorar ms
5. Tampoco est claro si es importante minimizar el nivel de AD durante la EV
(algo es conveniente pero no mucha que interfiera con el procesamiento
emocional de las seales de miedo)
6. No se ha demostrado que el empleo de estrategias de distraccin interfiera con

la eficacia de la EV, aunque el empleo de conductas defensivas dirigidas a
prevenir las supuestas amenazas s que es negativo
7. No ha y diferencias entre la EV aplicada individualmente y en grupo
8. La EV es ms eficaz cuando se da a los clientes instrucciones tendentes a
inducir expectativas de mejora
9. Que el compaero u otra persona significativa ayude al agorafbico durante la
EV no es ms eficaz, aunque puede los sntomas
10. Que adems de la AEV supervisada por el terapeuta ste acompae bastantes
veces al paciente durante la EV puede representar un beneficio a corto plazo,
pero posteriormente la simple AEV logra alcanzar los mismos resultados
Los programas de autoayuda con mnimo o nulo contacto directo con el terapeuta y
poco contacto telefnico se han mostrado relativamente eficaces y son especialmente
tiles si la AGFB:
1. No es muy severa y
2. No hay DP fuerte
3. Los pacientes no pueden acceder a un tto presencial con un terapeuta por
razones geogrficas o econmicas
4. Tambin pueden ser muy beneficioso con algunos agorafbicos severos que no
se atrevan a acudir a consulta
Los resultados de la revisin cualitativa realizada hasta aqu se concluye:

1. La EV consigue sus mayores efectos en AD y evitacin fbica, tanto estadstica
como clnicamente, la EV es ms eficaz en estas medidas que los ttos
psicolgicos sin EV.
2. La EV no es ms eficaz que el placebo en pnico, mientras que su superioridad
sobre grupos control en AD general y DP no ha sido mostrada de forma
consistente
Adiciones a la EV
La EV es un tto:
1. Bien establecido para el miedo y evitacin agorafbicos y para la interferencia
producida por el trastorno
2. Probablemente eficaz para el miedo al miedo

3. Y no eficaz para la AD general y la DP
4. No parece ser mejor que el placebo para el pnico.
Para potenciar la eficacia de la exposicin, se han seguido 2 vas:

1. Aadir alguna otra tcnica conductual (1 va)
2. Disear ttos cognitivo.-conductuales que combinen diversas tcnicas, incluida la
AEV y la EV (2 va)
1 VA (CONDUCTUALES)
1. Aadir exposicin imaginal, autohipnosis, terapia racional-emotiva o Entto en

autoinstruccional no aporta ningn beneficio extra
2. La evidencia es contradictoria sobre que el Entto en respiracin controlada
potencie los efectos de la EV, los datos ms recientes apoyan una respuesta
negativa, aunque los pacientes lo encuentran muy til
3. Resultados inconsistentes sobre que los efectos de la EV puedan potenciarse
con la adiccin de tcnicas de relajacin , es posible que la aplicada sea ms
eficaz que la progresiva
4. En cuanto a la exposicin interoceptiva no hallaron que la eficacia de la EV+
respiracin o de la TCC, aunque hubo una tendencia favorable al tto
combinado pero solo en el sexo femenino (de la muestra total)
5. La participacin del compaero (pareja) puede no aportar beneficios
adicionales en el postratamiento, pero s en el seguimiento, adems parece
haber menos abandonos del tto
As pues, hay ciertos indicios, ms o menos consistentes, de que los resultados de la

EV pueden ser mejores en algunos aspectos si se le combina con ciertas tcnicas
psicolgicas
2Eficacia de la TCC
Suele incluir, aunque algunos desaparecen y otros aparecen:
1. Educacin sobre AD y el pnico
2.
3.
4.
5.
6.
Respiracin controlada o relajacin

RC
Exposicin interoceptiva
(auto)exposicin en vivo
Autorregistros
La TCC ha sido superior:

1. Al CLE en medidas de evitacin y frecuencia de AP, porcentaje de pacientes
libres AP, confianza en manejar los ataques, porcentaje de pacientes recuperados
y DP, preocupacin por el pnico e interferencia , AD fbica y miedo al miedo
2. La RC verbal breve ha sido ms eficaz que la discusin no directiva de
preocupaciones y que las tcnicas cognitivas de manejo de estrs para la
frecuencia de los AP, aunque no ha habido seguimientos
Una cuestin bsica es establecer la relevancia de los distintos componentes de la TCC:
1. La AEV parece ser de gran importancia
2. Datos contradictorios sobre el hecho de que la respiracin controlada (RPC) y la
relajacin (no aplicada) potencien los efectos de la EV (incluso se ha afirmado
que la RPC puede tener efectos negativos al funcionar como una conducta
defensiva contraproducente)
3. Aadir exposicin interoceptiva a RC + EV es ms eficaz que aadir entto en
respiracin tanto en el postratamiento como en el seguimiento en medidas en
AD fbica, pnico, interferencia y AD general
4. Terapia de Beck ofrece datos discordantes sobre que potencie la EV no se hallo
que la eficacia de la EV. (en nuestro pas la adiccin de RC produjo mejoras
en un aspecto del miedo al miedo (cogniciones sobre las consecuencias fsicas
de la AD) y en evitacin, aunque no en pnico.
5. La resolucin de problemas interpersonales ha potenciado los efectos de la EV
en el seguimiento a los 6 meses en pnico y evitacin
6. Los efectos de la EV pueden potenciarse notablemente si se alarga la terapia
cognitiva.
Resumiendo lo esencial de lo comentado hasta aqu, la TCC es un tto:
1. Bien establecido para la AD y evitacin fbicas ( igual EV)
2. Probablemente establecido para la mayora de los otros aspectos agorafbicos y
para los problemas asociados como el humor deprimido.
3. Parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos al menos, similares en
muchas medidas, pero parece mejor en el pnico y el porcentaje de clientes
libres de AP y tiende a producir menos abandonos y menos recada
En lo que respecta a como perciben los pacientes los distintos componentes, cabe
sealar que la educacin sobre el trastorno fue el componente valorado como ms til y
agradable, el menos til fue tener que hacer autorregistros, y los que menos agradaron,
los autorregistros, la exposicin interoceptiva y la AEV.
PREDICTORES DEL ABANDONO
1.
2.
3.
4.
Nivel educativo bajo

Baja motivacin para el tto
Hostilidad del cnyuge/familiares
Presentar TAG
VV no predictoras de los resultados
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Edad, sexo, nivel educativo

Estado civil, situacin laboral
Temerosidad
AD general, AD social
Asertividad
Introversin y Neuroticismo
VV predecir peores resultados
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnostico de AGFB
Mayor evitacin AGFB observada
Cogniciones catastrficas
Historia experiencias traumticas
Altos
niveles
de
sntomas
disociativos
6. Hostilidad de cnyuge/familiares
Ha y que tener en cuenta que los pacientes con: (son excluidos de las investigaciones)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Baja motivacin
DP severa
Trastorno Bipolar
Trastornos psicticos
Abuso de sustancias
RM o dao cerebral
Mayores de 65 aos y menores de 18 aos
Nivel sociocultural muy bajo
Otras VV que no han sido estudiadas son:

1. Recibir compensacin econmica por el trastorno
2. Papel de otras redes de apoyo aparte del cnyuge
VV inconsistentes en peores resultados
1.
2.
3.
4.
5.
Nivel socioeconmico bajo

Severidad miedos AGFB y pnico
Severidad evitacin autoinformada
Mayor duracin del trastorno
Menor edad al comienzo del
trastorno
6. Interferencia del trastorno
7. Peor ajuste social/laboral/familiar
8. Presencia T. comrbidos del eje I
9. Humor deprimido
10. Diagnostico DP mayor
11. Hostilidad
12. Baja motivacin

13. Uso medicacin (benzodiacepinas)
14. Sobre proteccin auto informada
durante la infancia
15. Menor reactividad cardiaca
16. AD durante la EV
17. Lenta respuesta al tto en las
primeras semanas
18. Desincrona en las modalidades
de respuesta
19. Rasgos/trastornos de personalidad
( + tipo ansioso y evitativo)
VV asociadas a las recadas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Historia DP
Trastorno de personalidad
Seguir con AP tras el tto
Preocupacin persistente por AP futuros
Evitacin AGFB residual
Consumo de benzodiacepinas
Una buena relacin teraputica y las expectativas iniciales de mejora tienden a

predecir mejores resultados
Unas bajas expectativas iniciales de mejora, al igual que una baja motivacin
inicial no tiene por qu predecir peores resultados, ya que pueden cambiar como
consecuencia del tto recibido.
Aunque los datos no son totalmente consistentes, los clientes que ms y mejor
cumplen con las actividades entre sesiones de EV o TCC mejoran en evitacin.
Pnico y miedo al miedo.
La ausencia de VV predictoras potentes indica que la EV y TCC se pueden
aplicar con xito a personas con una gran variedad de caractersticas. Las
probabilidades de que no se responda al tto aumentan cuando ms VV
pronosticas negativas hay.
CONCLUSIONES:
1. La TCC y la EV son tto bien establecidos para la AD y la evitacin y la EV
tambin para la interferencia causada por el trastorno, aunque los efectos de la
TCC pueden ser menores si se el tiempo dedicado a la EV
2. La EV es un tto probablemente establecido para el miedo al miedo, mientras que
la TCC es para frecuencia del pnico, preocupacin por el pnico, interferencia y
humor deprimido
3. Ambas terapias tienen datos favorables a su utilidad clnica, aunque la TCC
tiende a producir menos abandonos del tto y menos recadas en AP que la EV
4. La farmacoterapia (benzodiacepinas BZD y antidepresivos), en cuanto a su
utilidad clnica tambin funciona en contextos clnicos reales y es ms fcil de
administrar por el psiquiatra y de seguir por el paciente, pero tiene ms efectos
secundarios, produce ms abandonos en el caso de los antidepresivos, y tiene un
mayor costo econmico. Por lo que respecta a su eficacia, parece similar a la de
la TCC y EV a corto plazo, aunque es inferior en el mantenimiento.
5. Los frmacos resultan ms eficaces si se combinan con EV/TCC, y stas pueden
su eficacia, al menos a corto plazo, aunque no siempre, si se combina con
antidepresivos.
6. La TCC est especialmente indicada para los que han intentado primero un tto
farmacolgico y no han respondido a ste y para aquellas personas que quieran
descontinuar la medicacin y seguir manteniendo la mejora a corto/largo plazo.
7. En comparacin al manejo mdico, la adiccin de TCC favorece algo la
descontinuacin y facilita el mantenimiento de las mejoras en ausencia de tto
adicional de cualquier tipo.
8. El exceso de flexibilidad y adaptacin individualizada puede ser innecesario e
incluso perjudicial, ya que se demostr que el tto estandarizado frente al TCC
individualizado y TCC apareada fue ms eficaz en el postratamiento aunque no
hubo diferencias en los seguimientos
TEMA 8. TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

Se hace una revisin de los aspectos psicopatolgicos del TEP en 2 tipos de pacientes:
agresin sexual y excombatientes, son los 2 grupos de poblacin ms afectados por este
cuadro clnico y que ms demanda solicitan y hasta la fecha son las nicas muestras que
han sido investigadas sistemticamente.
CRITERIOS TEP
A. La persona ha estado expuesta han un hecho traumtico en el que han existido

(1) y (2):
(1) La persona ha experimentado, ha presenciado o le han explicado uno (o
ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad fsica o la de los dems
(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos. Nota: en los nios estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de
una o ms de las siguientes formas:
(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y
en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: en los
nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen
temas o aspectos caractersticos del trauma
(2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen
malestar. Nota: en los nios pueden haber sueos terrorficos de contenido
irreconocible
(3) el sujeto acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est
ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia,
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los
que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: los nios pequeos
pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico
(4) malestar psicolgico intenso al exponerse a EE internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
(5) respuestas fisiolgicas al exponerse a EE internos o externos que simbolizan
o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
C. Evitacin persistente de EE asociados al trauma y embotamiento (anestesia

psquica) de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma) tal
y como indican 3 o ms de los siguientes sntomas:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumtico
(2) esfuerzo para evitar actividades, lugares o personas que motiven recuerdos
del trauma
(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
(4) reduccin acusada del inters o participacin en actividades significativas
(5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
(6) restriccin de la vida afectiva (incapacidad para tener sentimientos de amor)
(7) sensacin de futuro desolador (no esperar tener un empleo, casarse, formar
una familia, en definitiva, llevar una vida normal
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del
trauma), tal y como lo indican 2 o ms del os siguientes sntomas:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
dificultad para conciliar o mantener el sueo

irritabilidad o ataques de ira
dificultades para concentrarse
hipervigilancia
respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D)se prolongan ms de 1

mes
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
Especificar si:
Agudo: los sntomas duran menos de 3 meses
Crnico: los sntomas duran 3 meses o ms
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han
pasado como mnimo 6 meses
El DSM IV se centra en la reaccin de la persona, mientras que en el DSM III Y III R

en las caractersticas del suceso (igual que la CIE)
CIE 10:
Suceso debe tener una naturaleza extraordinariamente amenazadora, susceptible

de provocar malestar permanente en cualquier individuo
No considera indispensable el criterio D, pudiendo der sustituido por la

incapacidad de recordar aspectos importantes del trauma
No establece una duracin mnima de los sntomas
No lo clasifica dentro de los trastornos de AD como el DSM sino como una
categora independiente
Caractersticas diferenciales segn el agente inductor del mismo
AGRESION SEXUAL
EXCOMBATIENTES
Activacin RS adaptativa
Pesadillas son menos frecuentes
Culpa
Apata, menos activacin

pesadillas
+ DP, alcoholismo, drogas, amnesias
En el TEP en la infancia se han descrito 3 factores diferenciales:

1. Combinacin de evitacin y de pensamientos intrusivos
2. Miedo y AD generalizada
3. Dificultades de concentracin con alteraciones en el sueo con pesadillas
frecuentes
UBICACIN NOSOLOGICA DEL TEP (se podra englobar dentro de AD, DP, DSC)
VV estudiadas
Afecto predominante
Miedo
Tristeza
T. AD
DP
Cambios en la conducta
Evitacin
T. AD
VV personalidad
Introversin
Neuroticismo
T. AD
T. AD
Pensamientos/imgenes
intrusivos
Evitacin/embotamiento
Hiperactivacion
Reexperimentacin
Amnesia
T. AD
T. AD/DP
T. AD
T. Disociativo
T. Disociativo
Trastornos mltiples
T. AD/DP/Somatomorfe
Sntomas
Comorbilidad
El TEP como T. AD:

1.
2.
3.
4.
5.
El miedo y evitacin estn presentes en todos los T. AD

Pensamientos intrusivos y las pesadillas AP condicionados
Evitacin personas/lugares FBe, FS y AGFB
Neuroticismo/Introversin caractersticas del TAG
Nivel AD global e hiperactivacin caractersticas del TAG (hay un cierto
solapamiento entre ambos)
6. comorbilidad entre TEP y TOC
7. Pensamientos/imgenes intrusivas como el TOC
8. Los antidepresivos los sntomas de los 2 (TEP y TOC)
El TEP como T. Disociativo:
1. Amnesia psicgena referida al suceso (esto no aparece en otros T. AD)
impidiendo la expresin emocional, que tiene un efecto protector, al menos
parcial, sobre la aparicin de ciertos sntomas, especialmente las rumiaciones.
2. El inters por los fenmenos disociativos radica en que la presencia intensa de
los mismos puede constituir un predictor negativo de la respuesta al tto y que
buena parte de las estrategias estn encaminadas a hacer frente a la disociacin
mediante Exposicin o Abreaccin emocional
3. La disociacin se conceptualiza como una forma de evitacin cognitiva, es decir,
como una reaccin secundaria a la AD.
La comorbilidad del TEP es muy alta, quiz fruto de la de la imprecisin de los lmites
con otras entidades nosolgicas:
ALTA COMORBILIDAD
1. DP (criterio C4, C7, C2, D1) desde esta
perspectiva variante de la DP
2. TOC (criterio B1)
3. TAG (solapamiento con criterio D)
4. FS (solapamiento con criterio D)
Entre excombatientes, la DP, el alcoholismo, drogas, conductas antisociales y el T. de

control de impulsos son los cuadros clnicos que aparecen con ms frecuencia
ETIOLOGIA DEL TEP

1Modelos de condicionamiento
El suceso funciona como una situacin de CC en el que las vivencias experimentadas
como dolor, falta de control, amenaza a ser herida, etc., funcionan como EEII que
producen una RI de AD y terror. A travs de un condicionamiento por contigidad
temporal o fsica, los EECC en esa situacin, la oscuridad, los ruidos, los desconocidos,
etc., llegan a elicitar respuestas de AD. Cuanto mayor es el nmero de EECC presentes
en el trauma, mayor es la magnitud del miedo.
El proceso de generalizacin de EE y de condicionamiento de orden superior explica la
generalizacin de las respuestas de AD a otros EE nuevos.
Por lo que respecta a las vctimas de agresiones sexuales, las predicciones del modelo
son:
1. Estn ms temerosas y ansiosas que las no vctimas. La exposicin repetida a la
agresin la magnitud del miedo
2. Las situaciones ansigenas se relacionan con EECC a la violacin.
3. La AD anticipatoria propicia la presencia de conductas de evitacin ante
situaciones ldicas y de relacin interpersonal, cantidad de reforzamiento
positivo ya que actividades sociales, facilitando la aparicin de la DP.
4. Las interacciones con el sistema judicial, van a generar un grado muy alto de
AD
T bifactorial de Mower el evento traumtico se describe como un potente EI que
ocasiona una RI, provocando mediante CC que los EE asociados al evento adquieran
propiedades generadoras de miedo. Las respuestas de miedo se mantienen por CO
(evitacin)
2T de la Indefensin Aprendida (IA) y de la evaluacin cognitiva

Seligman explica por qu algunas vctimas se muestran paralizadas, pasivas y culpables.
Los sntomas depresivos se desarrollan cuando los sujetos estn expuestos a situaciones
aversivas que perciben como incontrolables y en las que su conducta no tiene
consecuencias efectivas. De hecho hay un paralelismo entre la IA y la experiencia de
victimizacin:
1. Ambos estn precipitados pos sucesos aversivos e incontrolables
2. Ambos permiten el desarrollo de creencias generalizadas acerca de la
incontrolabilidad del futuro y de la generalizacin de los dficits conductuales a
otras situaciones diferentes a la original
3. Ambos incluyen una creencia generalizada acerca de la inefectividad de las

respuestas futuras
A su vez, las atribuciones la intensidad de la indefensin experimentada, las vctimas
que llevan a cabo atribuciones internas-estables-globales se sienten peor que las que
desarrollan atribuciones externas-inestables-especficas
La evaluacin cognitiva de lo ocurrido desempea un papel importante:
1. Los esquemas pueden llevar a una vctima a percibirse a s misma, al entorno y
al futuro como negativos y a desarrollar pensamientos irracionales relacionados
con lo ocurrido
2. Por el contrario, tambin se explica por qu se pueden producir cambios
positivos, como mostrar un gran aprecio por la vida, percibirse a s misma con
valientes o valorar el hecho de haber sobrevivido
La DP resultante tras el suceso, puede ser fruto:
1. Por un lado, de la escasa implicacin de la vctima en actividades previamente
reforzantes (relacionarse con personas nuevas, participar en actividades ldicas,
etc.)
2. de la autoestima, que puede ser resultado, a su vez, de la evaluacin cognitiva
distorsionada y de las atribuciones de culpabilidad
3T del PI
Propuesta inicialmente por Foa y Kozak trata de dar cuenta de las estructuras cognitivas
del miedo y, desde esta perspectiva, explicar la Reexperimentacin de los sntomas
presentes en el TEP T procesamiento emocional
Las estructuras cognitivas del miedo patolgico se de las de miedo normal en:
1. Contienen elementos errneos
2. Reflejan la existencia de una amenaza percibida que no tiene que coincidir
necesariamente con la existencia de una amenaza real, y funcionan como un
programa de escape-evitacin conductual
Las vctimas de agresiones tienen mayor probabilidad de desarrollar un TEP cuando los
EE y las RS seguras antes de la agresin dejan de serlo (cuando un E adquiere un
significado de amenaza la estructura mnsica se transforma en una de miedo). La
modificacin de las reglas de seguridad permite la integracin de una gran variedad de
EE en la estructura del miedo que, junto con otros factores contribuyen a perturbar el
funcionamiento cotidiano de la vctima.
Cuando determinados EE activan una estructura generalizada de miedo se puede

producir una fuerte explosin de activacin, en forma de alarma, y una
Reexperimentacin del suceso. Como el sujeto escapa/evita la situacin, se sensibiliza,
de hecho las exposiciones cortas impiden la modificacin de las estructuras de miedo,
de este modo la evitacin sistemtica impide la habituacin a los EE y est asociada a la
cronificacin de los sntomas. (T. exposicin)
4 Modelos biolgicos
Barlow considera necesarias: (una interaccin entre ambas) desarrollando una
aprensin o expectativa ansiosa
1. Predisposicin (vulnerabilidad) gentica (hipersensibilidad al estrs)
2. Predisposicin psicolgica (sensacin de que los eventos son impredecibles y/o
incontrolables basadas en experiencias evolutivas tempranas)
Las respuestas de las personas estn moduladas por factores como las HH
afrontamiento y el apoyo social
VV BIOLOGICAS DEL TEP
Alteraciones en los neurotransmisores: NA, serotonina y opioides endgenos
Cortisol disminuido en situaciones de estrs
volumen hipocampo
activacin del HD ante la exposicin a EE asociados al trauma
Historia familiar TEA, TAD y sustancias
FACTORES PREDICTIVOS DEL TEP EN VICTIMAS DE AGRESION

Los dficits en asertividad, que hacen a una vctima ms vulnerable, y el haber sido
objeto de abusos en la infancia, son factores de riesgo, pero estas caractersticas solo
estn presentes en una pequea parte de todas las mujeres agredidas sexualmente. Las
individuales de reaccin dependen de las siguientes VV:
1. Cada vctima cuenta con unas HH especficas, que dependen de la historia
previa, del apoyo social, y del nivel de estabilidad emocional en el momento de
la agresin
2. Las repercusiones psicolgicas inmediatas de la vctima son una funcin
combinada de la intensidad de la agresin como estresor y de las HH para hacer
frente a la situacin
3. Las interacciones sociales despus de la agresin pueden tener efectos positivos,

negativos o mixtos
Se puede predecir la gravedad del problema a largo plazo a partir de la intensidad
inicial del trastorno a los pocos das de la agresin.
Las mujeres casadas y las mayores tienen peor pronstico de recuperacin que las
solteras y las nias y ms jvenes. A su vez, los trastornos PSP previos, y en general,
los problemas graves de salud tienden a ensombrecer la recuperacin y pueden ser
mayores predictores de DP que la intensidad del trauma.
La experimentacin de sucesos estresantes en los ltimos meses puede agravar las
reacciones psicolgicas experimentadas (muerte de un ser querido y o ausencia de
relaciones afectivas pueden la capacidad de la vctima para enfrentarse a la
situacin).
La percepcin de apoyo social es un recurso clave en la del impacto psicolgico. En
relacin con el suceso, el predictor ms firme de la reaccin aguda de estrs es la
presencia de penetracin durante la agresin sexual.
FACTORES MS PREDICTIVOS
1.
2.
3.
4.
Respuesta intensa inmediatamente despus de la agresin

Historia psiquitrica anterior
Ocurrencia de sucesos de vida estresantes
Falta de apoyo social
TRASTORNO DE ESTRS AGUDO
CRITERIOS TRASTORNO ESTRS AGUDO
A. La persona ha estado expuesta han un hecho traumtico en el que han existido (1) y (2):
(3) La persona ha experimentado, ha presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los
dems
(4) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: en
los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o
agitados
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el sujeto presenta 3 o ms de los siguientes
sntomas disociativos:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Sensacin subjetiva de embotamiento desapego o ausencia de reactividad emocional

Reduccin del conocimiento de su entorno (estar aturdido)
Desrealizacin
Despersonalizacin
Amnesia disociativa (incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas

formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o
sensacin de estar reviviendo la experiencia, y el malestar al exponerse a objetos o situaciones
que recuerdan el acontecimiento traumtico
D. Evitacin acusada de EE que recuerdan al trauma (pensamientos, sentimientos, conversaciones,
etc.)
E. Sntomas acusados de AD o aumento de activacin (arousal) (dificultades para dormir,
irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud
motora)
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su
capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos
necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia
G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el

primer mes que sigue al acontecimiento traumtico
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de un EF
mdica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen
una mera exacerbacin de un trastorno preexistente de los ejes I y II.
CIE 10:
Incluye los sntomas primarios de AD

Los sntomas deben aparecer en la primera hora de haber tenido lugar el suceso
Los sntomas deben empezar a remitir no ms all de las 8 horas para sucesos
estresantes transitorios o de las 48 horas para los ms prolongados
No exigen presencia de sntomas disociativos o de Reexperimentacin
persistente
Se diferencia del TEP en:

1. Requisito necesario de sntomas disociativos
2. De la duracin (de 2 das a 4 semanas)
Suele ser el precedente en los casos graves de TEP, se le ha considerado como un
cuadro grave al asociarlo con una peor evolucin posterior en el caso del TEP.
MODELOS EXPLICATIVOS
Entre los factores que se han encontrado asociados con el desarrollo del TEP se
encuentran:
1. Caractersticas del evento traumtico: hay 3 aspectos necesarios aunque no
suficientes para que una experiencia sea traumtica:
a) Percepcin del evento como muy negativo
b) Sensacin de falta de control
c) Carcter repentino e inesperado del evento
2. VV ambientales pretraumticas: se trata del contexto situacional donde los
eventos estresantes aparecen, caractersticas como pobreza, violencia callejera,
abuso de sustancias, etc.
3. VV biolgicas:
Vulnerabilidad gentica
(historia familiar de T. PSP)
T. sustancias
T. AD
TEA
Cambios como RS al trauma
Nivel psicofisiolgico
crnica RS autnomas ante EE

Reacciones rpidas/intensas ante EE asociados al trauma
Alteraciones RS sobresalto
Nivel neurotransmisores
Alteracin NA, 5-TH y opioides endgenos
Nivel eje
Adreno-pituitario-hipotalmico
Permanente disregulacin
cortisol en plasma y orina
Nivel neuroanatmico
del volumen del Hipocampo
Nivel neurofuncional
Mayor activacin HD ante exposicin EE asociados
4. VV psicolgicas: cuando el evento estresor se produce a edades ms tempranas

de la vida, ms severas sern las reacciones. Entre los factores de riesgo se
encuentran:
a) Sexo femenino
b) Severidad de la reaccin emocional
c) Historia familiar de PSP
d) Presencia de factores adversos en la infancia y nivel de PSP previo
(sobre todo de T. Personalidad o de conducta)
e) Ausencia de apoyo percibido
f) La amenaza percibida para la vida y la experiencia de uno o ms de un
trauma
En cuanto a los predictores de desarrollo del TEP:
a) Los que disocian en el momento del trauma
b) Rumiaciones persistentes 4 semanas despus del trauma (trfico)
5. Historia vital de experiencias traumticas: las que ms tienen, tienen mayor
probabilidad de padecer TEP y presentar reacciones ms extremas
6. VV ambientales postraumticas: el apoyo social percibido tiene una gran

influencia, tiene un papel amortiguador del trauma, son factores protectores la
validacin de la experiencia y oportunidad de procesar el trauma. (cuadro pg.
291)
FACTORES DE BUEN PRONSTICO
Inicio rpido de los sntomas (menos de 6 meses)

Buen nivel de funcionamiento premrbido
Buena red de apoyo social
No ser nio o anciano
Ausencia de otros trastornos mentales
1Modelos biolgicos
A corto plazo hipercortisolemia, pero a largo plazo presenta hipocortisolemia

Alteracin NA y DA
Durante el trauma se produce una analgesia (opiceos endgenos), produciendo
la reexposicin una adiccin al trauma.
de NA y 5-TH dan lugar a sntomas de anhedonia, retraimiento social y
embotamiento afectivo
TRATAMIENTOS
EFICAZ (1)
Terapia Exposicin
(prolongada en imaginacin)
Terapia cognitiva
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
Manejo de la AD
Hipnoterapia
Farmacoterapia
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
En el marco de la teora de condicionamiento, el modelo princeps usado para explicar el
TEP es la T Bifactorial de Mower para explicar la adquisicin del miedo durante el
trauma (CC9 y su mantenimiento (CO). Dentro de este marco el modelo de IA de
Seligman concebido en sus inicios para explicar la DP, ha sido tomado como anlogo de
laboratorio til para explicar el desarrollo de los sntomas traumticos. Se han
clasificado los Ttos de TCC para el TEP en 3 grupos:
1. Los que usan tcnicas de exposicin con el objetivo de evocar la AD y
promover la habituacin
2. La RC, con el fin de modificar los supuestos, las creencias y pensamientos
desadaptativos
3. Las tcnicas de manejo de la AD (entto en inoculacin al estrs, EIE) cuyo
objetivo es ensear HH de afrontamiento para manejar la AD y otros sntomas
1Terapia de exposicin
La exposicin conducir a una de los sntomas porque el sujeto aprende:
1. Los EE que le recuerdan al trauma no le causan dao
2. Recordar el trauma no implica revivir la amenaza
3. Existe una habituacin de la AD mientras que el sujeto permanece prximo a los
recuerdos temidos
4. La experiencia de AD no concluye en la prdida de control temida
La exposicin dara lugar a la mejora a causa de 2 procesos distintos pero relacionados:
1. Existe una habituacin de la AD
2. Existe el aprendizaje de que la exposicin no conducir a la amenaza
El grupo de Foa ha mostrado la eficacia de la exposicin en imaginacin (EXI) y
particularmente de la prolongada (EP) en mujeres que han sufrido violacin. Las
investigaciones sugieren que mientras el EIE reduce los sntomas a corto plazo, la EP
producira sus beneficios a largo plazo adems consigui mejores resultados en la
mejora de la AD, DP y gravedad global del trastorno que la EIE y sta combinada con
EP.
COMPONENTES DE LA EXI DE FOA
Informacion
Respiracin/relajacin
EXI
EX en vivo
RC
Una variante de EX en la imaginacin (EI) que est obteniendo cierta popularidad es la

desensibilizacin y reprocesamiento del movimiento ocular (DRMO), establecida por
Shapiro en la que se aparea la EI con la induccin de movimientos oculares sacdicos,
se considera una tcnica probablemente eficaz para algunos y prometedora para otros,
ltimamente la balanza se inclinan en funcin de la evidencia a considerar la DRMO
como una tcnica eficaz para el tto del TEP.
LIMITACIONES DE LA EXPOSICION
La ira o culpa puede dificultarla
La EX puede provocar AD
Influye en los sntomas + pero no en los como el embotamiento
2Terapia cognitiva
La TC de Beck se basa en el supuesto de que la interpretacin del suceso, ms que el
propio suceso, es lo que determinan los estados emocionales, y de ah los pensamientos
desadaptativos que conducen a las respuestas patolgicas, por lo tanto el objetivo es
identificar loas cogniciones disfuncionales y cambiarlas por unas ms ajustadas a la
realidad
La T del procesamiento emocional de Foa, parten de que la EP posibilita la RC, ya que
durante la exposicin la persona aprende que las creencias fundadas en el miedo no
poseen una base real, se ensea a los pacientes:
1. Identificar sus pensamientos desadaptativos
2. Evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los que resultan errneos o
intiles
3. Sustituirlos por unos ms lgicos o beneficiosos
Los estudios realizados, en los que la TC se combina con EP, sugieren efectos
beneficiosos del ingrediente cognitivo, pero no permiten esclarecer la eficacia
diferencial de la TC con respecto a la exposicin u otras modalidades de tto con las que
a menudo se combina en los diferentes estudios.
Los 2 estudios ms rigurosos ponen de manifiesto que la TC resulta igualmente eficaz
que la EX en el alivio de los sntomas.
Desde una perspectiva diferente se ha aplicado TPC (aunque combina TC+EP es ms
cognitiva) en forma de escritura y lectura, encontrando que este tto es igual de eficaz
que la EP para reducir los sntomas traumticos
En lneas generales, parece que el ingrediente cognitivo posee efectos beneficiosos en el
tto del TEP, adems, puede concluirse que tanto la RC con la EP resultan igual de
eficaces, aunque siguen faltando estudios.
3Terapia para el manejo de la AD

El EIE ha sido el ms usado, desarrollado por Meichenbaum, se basa en la enseanza de
tcnicas que permitan manejar la AD y en la versin modifica da para mujeres violadas
de Kilpatrick, Veronen y Resick incorpora:
1.
2.
3.
4.
5.
Relajacin muscular y respiracin

Juego de roles
Modelamiento encubierto
Detencin del pensamiento
Entto autoinstruccional
Novaco y su grupo han utilizado el EIE para el tto de la ira que acompaa al TEP
proporcionando resultados sobre la eficacia de su programa que combina distintas
tcnicas en manejo de AD con TC.
4Hipnoterapia
Para los sntomas disociativos
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1Antidepresivos
Los inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina resultan los ms tiles
desde el punto de vista clnico (influyen en un espectro sintomtico ms amplio que
cualquier otra sustancia), ya que no solo influyen en la de los sntomas
postraumticos, sino tambin en la de otros sntomas asociados como:
1.
2.
3.
4.
5.
Ira
Impulsividad
EA deprimido
Pensamiento obsesivo
Conductas relacionadas con el abuso de alcohol y drogas
2Estabilizadores del estado de nimo
El cido valproico cierto papel en hiperactivacin, explosiones de clera,

irritabilidad y la evitacin.
Sales de litio eficaces a la hora de la irritabilidad y las conductas
explosivas
Carbamazepina posee efectos beneficiosos a la hora de la hiperactivacin,

las perturbaciones del sueo y las imgenes del trauma que asaltan al paciente
3Otras sustancias
Agentes antiadrenrgicos (clonodina) eficaz en la de sntomas (pesadillas,

recuerdos intrusos, hipervigilancia, insomnio, reacciones de sobresalto, etc.)
Benzodiacepinas efecto modesto del frmaco (alprazolam), pero no sobre los
sntomas del TEP.
Buspirona efectos positivos sobre los sntomas de reexperimentacion y de
hiperactivacin
CONCLUSIONES:
1. El TEP representa una categora diagnstica claramente contextualizada, se trata
de una pauta compleja de respuestas, disparada por un suceso estresante
identificado en trminos objetivos, que ocurre a un apersona en un contexto
histrico, sociocultural y ontogentico concreto.
2. La EP o inundacin ha probado ser el ms eficaz.
3. Los resultados de la EX son peores si existe junto al TEP abuso de alcohol,
recomendndose la sobriedad prolongada antes de aplicar la tcnica. O
comorbilidad con otros trastornos de manera que la EX puede exacerbarlos.
4. Algunos sugieren que la EX funciona en los sntomas positivos (AD, ira,
irritabilidad) pero no en los negativos (embotamiento, alineacin).
5. La TC de Beck por s misma no parece superior a la EX aunque produzca
efectos tan beneficiosos como con la EX.
6. La EIE no ha mostrado efectos superiores en relacin a EP y RC. En los
pacientes con tensin fsica y malestar subjetivo extremos debido a la
reexperienciacion resulta til emplear previamente el componente de relajacin
muscular del EIE, mientras que con aquellas que no llegan a tales extremos se
puede pasar a trabajar otras HH afrontamiento. Esto contribuye a programas
conductuales-cognitivos ms verstiles en los que se combina: TC, EX, manejo
AD.
7. El TEP se suele presentar con DP ye ideacin suicida, las TCC son suficientes
si la DP es suave, pero en caso contrario el tto farmacolgico con antidepresivos
es necesario.
8. La farmacoterapia se usa como complementario de los ttos psicolgicos: (hay

que tener en cuenta que adems de estos efectos positivos conllevan muchos
efectos secundarios
a) Los ISRS influyen en un espectro sintomatolgico ms amplio que
cualquier otra sustancia
b) Tricclicos y los IMAO: efectos semejantes en de los sntomas de
rexperienciacin e hiperactivacin y la DP y pnico/AD
c) Los estabilizadores del EA influyen sobre todo en la hiperactivacion,
sntomas asociados con la impulsividad y la agresin
d) Agentes antiadrenrgicos hiperactivacin y reexperienciacin, as
como posiblemente sobre los disociativos
e) BZDefectos dudosos y en caso de influir lo hacen sobre la
reexperienciacin y la hiperactivacin
TEMA 9. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Se considera a Esquirol como pionero en este campo ya que, adems de habernos
proporcionado el primer informe de caso sobre este problema, su concepto de
monomana incluye los que actualmente consideramos un TOC.
Se insiste en reconocer la obra de Janet las obsesiones y la psicastenia como un hito
fundamental en el estudio de este problema.
Vallejo Rubiola la considera dentro de las neurosis como la ms marginal de stas,
plantea argumentos que hablan a favor de su cercana con las psicosis:
1. Que los psicopatlogos franceses hablaran de las obsesiones en trminos de
locura, incluso que actualmente se use la denominacin psicosis obsesiva para
referirse a cuadros obsesivos especialmente graves, tambin se aade la
conceptuacin de Westphal de las obsesiones como locura malograda o abortada
2. Lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas
3. Su gnesis, ya que muchos de stos cuadros emergen de forma sbita e
incomprensible
4. La capacidad invasiva y destructiva del trastorno
Tambin plantea argumentos que marcan distancias con las psicosis:

1.
2.
3.
4.
Conciencia de EF, que aunque a veces es solo relativa, est siempre presente
Carencia de intencionalidad exterior (autorreferencia)
Ausencia de deterioro
El hecho de que el obsesivo luche contra sus ideas, mientras que el SQZ se
identifica con ellas
CARACTERSTICAS BSICAS DEL TOC
1. Cualidad compulsiva de la experiencia

2. El reconocimiento (en algn grado) de la misma
como irrelevante, absurda o sin sentido
3. Que la experiencia sea resistida por la persona
CRITERIOS TOC
A. Se cumple para las obsesiones y compulsiones:

Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se
reexperimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y
causan malestar o ansiedad significativos
(2) Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real
(3) Las personas intentan ignorar o suprimir estos pensamientos, imgenes o impulsos,
o bien intentan neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, imgenes o impulsos obsesivos son
el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin de
pensamiento)
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) Comportamientos (lavado de manos, comprobaciones, poner en orden objetos) o
actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo,
que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo
a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
(2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o
reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin
negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no
estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir
o bien resultan claramente excesivos
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas e irracionales. Nota: este punto no es
aplicable en los nios
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan
una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con
la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social
D. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se
limita a l (por ejemplo, preocupacin por la comida como en los T. alimentarios,
arranque de cabellos como en la tricotilomania, etc.)
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o EF mdica
Especificar si:
Con poca conciencia de EF: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el
individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas e irracionales
LA CIE 10:
Categoria independiente de los TAD

2 semanas seguidas
OB de CP segn forma no funcionalidad (como DSM)
Los criterios diagnsticos del TOC se

conceptos e ideas tradicionales:
han visto influenciados por una serie de
1. Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar o AD

2. Las obsesiones y compulsiones pueden estar relacionadas funcionalmente o ser
independientes
3. Las obsesiones son acontecimientos cognitivos, mientras que las compulsiones
son conductas manifiestas
4. La persona que padece un TOC reconoce que sus sntomas no tienen sentido
1Naturaleza y relacin de las obsesiones (OB) y compulsiones (CP)

La idea de la existencia de una relacin funcional entre OB-CP fue defendida por
Hodgon y Rachman y ms tarde reiterada por el grupo Foa:
Existe abundante evidencia de que la OB produce malestar y que la conducta

compulsiva sirve para AD, pero esto entra en conflicto con otra idea del DSM
las CP son conductas que se efectan como respuesta a una OB o de acuerdo
con determinadas reglas.
Silva y Rachman afirman que en la gran mayora de los casos la OB da lugar a la
CP (sirven para neutralizar o prevenir un posible dao), ahora bien, a veces,
aunque menos frecuente, la OB se da sola y a veces, aunque todava menos
frecuente, la CP se da sola. Un modo til para comprender la relacin entre OBCP es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivocompulsiva
ELEMENTOS DE LA EXPERIENCIA OB-CP
Desencadenante
Obsesin
Malestar
Impulso compulsivo
Conducta compulsiva
malestar
Miedo al desastre
Bsqueda reaseguracin
Evitacin
Perturbacin
Externo/interno/ninguno
Pensamiento/imagen/impulso/ninguno
+
+ (presente) / (ausente)
Motora/cognitiva/ninguna
+/?
+/
+/
+/
Externa/interna/ninguna
2 Pensamientos neutralizadores: OB o CP
El criterio para OB entre 2 tipos de acontecimientos mentales; aquellos que el sujeto
trata de suprimir o ignorar y otros acontecimientos que sirven para neutralizar los
pensamientos intrusivos. La mayora de los pacientes (79%) tienen compulsiones
mentales y manifiestas (Foa), Rachman tambin considera los 2 tipos de CP, y que nos
deberamos referir a ellas como CP o rituales cognitivos
3Reconoce el paciente que sus sntomas no tienen sentido?
Westphal contempla el pensamiento obsesivo como demente e irracional

Janet el paciente experimenta las OB como algo extrao al yo y algo absurdo (es
el que influye en el DSM)
Insel y Akiskal es mejor hablar de un continuo: algunos pensarn que sus
sntomas son totalmente irracionales otros no estarn muy convencidos y otros
pensaran que son totalmente lgicos.
Reed al analizar la conceptuacin de Westphal, dice que queda bien claro que se
trata de unos pensamientos que invaden la conciencia (a pesar de los esfuerzos
por suprimirlos) y que el paciente reconoce como anormales y extraos a l
mismo (ajenos al yo)
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TOC
MARKS
Rituales compulsivos con OB

Limpieza (M)
Repeticin
Comprobacin (H)
Acumulacin
Orden
Lentitud sin rituales visibles (H)
Obsesiones
II ideas intrusivas (seales internas)
EE estimulos o seales externos
TD temores acerca de desastres
SILVA Y RACHMAN
GRUPO DE FOA
Presencia II o EE y TD
CP limpieza/lavado (M)
CP comprobacin (M=H)
Otras CP manifiestas
Presencia II o EE sin TD
Presencia de II y TD sin EE
Lentitud obsesiva primaria

OB sin Cd CP manifiesta
Presencia de II sin TD ni EE
(no se han encontrado )
Foa plantea una explicacin de la ausencia de este patrn obsesivo (no se

detectan ni EE ni miedo al desastre) a partir de la diferenciacin establecida por
Rachman entre CP preventivas y CP restaurativas o restitutivas, resulta poco
probable que un pensamiento repetitivo llegue a producir el grado de AD o de
malestar que caracteriza a una OB, si no est asociado a la prevencin de un
desastre (CP preventiva) o a la urgencia por restablecer una situacin que se
contempla como segura (CP restaurativa). Por lo tanto la conclusin a la que
llegan es que el TD y/o EE parecen ser prerrequisitos necesarios de las OB.
Las CP las diferencias como manifiestas vs encubiertas la modalidad no tiene
importancia, ya que todos son de la AD. En resumen da lugar a 8 tipos de
OB-CP:
1. II EE TD CP conductual comprobacin/limpieza
2. II EE TD CP cognitiva obsesivos (PURA)
3. II EE no TD CP conductual limpieza, orden (PURA)
4. II EE no TD CP cognitiva obsesivos (PURA)
5. II no EE TD CP conductual repetidores
6. II no EE TD CP cognitivaobsesivos
7. II no EE no TD CP conductual
8. II no EE no TD CP cognitiva
Rachman. Modalidades de limpieza:

1. Polucin mental hace referencia a suciedad interior, que surge
independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable,
puede estar generada por acontecimientos mentales como pensamientos,
impulsos inaceptables o imgenes (una violacin), VV como la
proximidad, olor, contacto pueden no ejercer ninguna influencia. El
modo de reducirla es atacar la naturaleza, fuente y apoyos cognitivos de
estar polucionando (no sirve limpiarse normal)
2. Sentirse sucio surge por el contacto directo con algn material
objetivamente sucio, este sentimiento se basa en evidencia objetiva,
adems ese malestar se puede aliviar fcilmente lavando la parte del
cuerpo afectada (afecto de malestar)
3. Miedo a la EF, fundamentalmente a la contaminacin, se teme contacto
con personas enfermas, ir a hospitales el afecto predominante es el
miedo
PREVALENCIA, CURSO Y RELACIN CON OTROS TTRASTORNOS

La incidencia es similar en hombre y mujeres considerando globalmente el trastorno,
aunque en los ltimos estudios se ha encontrado una ligera superioridad en el gnero
femenino, especialmente en los nios y adolescentes. Las CP limpieza predominan en
las mujeres 6:1 siendo stas las ms frecuentes en general, por el contrario las CP
comprobacin predominan en hombres 3:1 y la lentitud compulsiva tambin es ms
frecuente en hombre.
Si algunas actividades se realizan excesivamente pueden tener apariencia de conductas
obsesivas (comer en exceso, perder peso, abuso alcohol, juego), sin embargo, estos
problemas se diferencian de las compulsiones verdaderas porque la persona obtiene
placer al realizarlas y suele querer resistirse por los efectos secundarios que acarrean.
El TOC presenta comorbilidad especialmente con:
1. DP
2. Otros T. AD
3. T. Tourette
4. Personalidad bsica con rasgos anncasticos
ETIOLOGIA Y MODELOS EXPLICATIVOS

Los planteamientos biolgicos defienden:
1. Hiptesis de Flor-Henry. La sintomatologa esencial de las obsesiones se debe al
defecto de inhibicin neuronal de los sistemas dominantes frontales, lo cual
conduce a la incapacidad de inhibir la representacin mental verbal e ideacional
no deseada y su correspondiente secuencia motora (modelo ganglios basales
(CP) L. frontal (rumiaciones))
2. Modelos que defienden la hiptesis de la serotonina (dficit) (observacin de
los efectos antiobsesivos de la clorimipramina)
3. Se hereda la naturales del TOC, no las manifestaciones especficas
4. dopamina
1 Modelos de las orientaciones de aprendizaje
Modelo de Mower se produce CO (reforzamiento negativo), respuestas de

escape-evitacin para la AD, y se produce tambin CC de orden ms elevado
cuando el organismo asocia otros EE neutros con el EC inicial
Respuestas de evitacin pasiva (evitar situaciones ensuciar) evitacin
Respuestas de evitacin activa (rituales/conductas compulsivas) escape
El modelo de Mower ha recibido muchas crticas por lo que se han realizado

reformulaciones desde la perspectiva del aprendizaje para dar respuesta a los problemas
planteados:
1. La T del doble refuerzo de Hernstein. Se apoya en la capacidad de una respuesta
para convertirse en fija y estereotipada cuando recibe un doble refuerzo
(positivo/negativo). El sujeto experimente menos AD (no AD) al realizar el
ritual que no hacerlo (culpa), por lo tanto explica que la realizacin del ritual
pueda AD y algunos que no tienen sentido
2. T preparacin de Seligman, explicando las diferencias ante la posibilidad de
que se condiciones distintos EE
3. T incubacin de Eysenck para explicar la adquisicin de fobias y rituales sin la
necesidad de eventos traumticos y la no extincin, incluso el RC cuando sta
no es reforzada.
2Importancia de las VV aprendizaje social

Rachman plantea 3 caminos para la adquisicin de los miedos:
1. Condicionamiento
2. Modelado
3. Transmisin de informacin
Con ello intenta superar la necesidad del acontecimiento traumtico inicial, adems
insiste en la conveniencia de contemplar la AD como un concepto multidimensional,
que puede estar relacionado con los 3 sistemas relativamente independientes del
organismo:
1. Cogniciones
2. Actividad fisiolgica
3. Conductas motoras
Insiste en la importancia de VV de aprendizaje social para explicar la gnesis de las OB:
(enfatizando la importancia de loa sistemas de crianza)
1. probabilidad de que los rituales de limpieza familias con padres
protectores y se caracterizaran por una conducta de evitacin pasiva
2. probabilidad de los rituales de verificacin familias con padres exigentes,
crticos y con altos estndares de funcionamiento
Emmeelkamp aade otro elemento el contenido predominante de una cierta OB estar

determinado por las reas en las que se siente responsable (explicando de sexo)
Hoestra los estilos educativos (Rachman) son uno ms entre los muchos factores que
explican la etiologa del TOC
3Orientaciones cognitivas
CARR
La sintomatologa del TOC es producto de 2 factores:
1. Las valoraciones irreales o no fundamentadas sobre posibles amenazas o
desastres
2. Evaluaciones equivocadas acerca de su habilidad/capacidad para poderles hacer
frente
MCFALL y WOLLERSHEIM
Reformularon el modelo anterior apoyndose en los planteamientos de Lzarus:
Pensamientos errneos valoraciones no realistas AD
BARLOW
Importancia de 2 tipos de vulnerabilidad:
1. Biolgica (reaccionar ante el estrs con fuertes respuestas emocionales)
2. Psicolgica (aprendido que ciertos pensamientos son peligrosos e inaceptables)
Se establece as un crculo vicioso entre:
Respuestas emocionales negativas pensamientos inaceptables AD
El contenido especfico de las OB estar determinado por las experiencias de
aprendizaje de la persona.
REED
La causa del TOC es un dficit en el PI, tendrn dificultades en la organizacin e
integracin de la experiencia. Los dficits seran:
1. Dificultad para discriminar lo relevante de lo irrelevante
2. Dificultad para categorizar la informacin y almacenarla en la MLP
3. Lo que hace que le resulte muy difcil generar predicciones sobre el miedo, con
la correspondiente dificultad para tomar decisiones
Para compensar sus dficits imponen lmites artificiales rgidamente definidos
(sobreestructuracin del input)
FOA Y KOZAK
Apoyndose en la teora bioinformacional de Lang, entienden los T. AD como
deterioros especficos en los prototipos de memoria afectiva. En los miedos patolgicos
a diferencia de los normales se produce:
a)
b)
c)
d)
Sobreestimacin errnea de la amenaza

Valencia muy negativa de los acontecimientos negativos
Excesivos elementos de respuesta
Resistencia a la modificacin, por dificultad para acceder a la red mnsica del
temor, dificultado por las respuestas de evitacin
El TOC presenta las combinaciones de sntomas ms heterogneos que otros T. AD, lo

que parece indicar que no hay una forma comn de estructura de miedo en este
trastorno, aunque en todas ellas se puede observar: (aqu coincide con Salkovskis)
1. Miedo a causar dao a s mismo o a otros
2. Respuesta de bsqueda de neutralizacin frente al mismo
La caracterstica fundamental del TOC, y lo que lo puede diferenciarlo de otros T. AD,
es la gran cantidad (y complejidad) de asociaciones con elementos de dao, culpa o
amenaza. Sera por esta razn por lo que llega a ser prcticamente imposible la
evitacin pasiva, y la evitacin activa pasa a ser un elemento necesario para lograr la
ansiada seguridad.
Manifiestan dficits cognitivos en 3 reas:
1. Razonamiento epistemolgico (en ausencia clara de evidencia de seguridad la
situacin es peligrosa)
2. Sobrestimacin dada (a lo anterior)
3. Organizacin e integracin de la informacin
SALKOVSKIS
Diferencia entre PAN y OB, aunque ambos conceptos se pueden incluir dentro de la
subcategora denominada por Rachman cogniciones intrusivas desagradables o
molestas, es necesario aclarar la posible relacin existente entre ellos:
DIFERENCIAS
Grado intrusin percibido
Grado accesibilidad a la conciencia
Grado en que son consistentes creencias
OB
PAN
SI
SI
NO
NO
NO
SI
Egodistnicas
Egosintnicas
A partir de esta diferenciacin los pensamientos obsesivos funcionan como un E que

pueden provocar un tipo particular de pensamiento automtico. Tales intrusiones solo
sern un problema (en la poblacin normal existen y no producen malestar) si dan lugar
a una serie de PAN, a travs de las interacciones entre dichas intrusiones inaceptables y
su sistema de creencias. Las intrusiones provocarn malestar slo si tienen algn
significado especfico o alguna implicacion importante para la persona que las
experimenta.
En trminos del modelo de Beck, algunos individuos y en algunas ocasiones las
intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a PAN, en el caso de los
pacientes TOC, tales PAN que se producen en respuesta estarn relacionados a ideas de
ser responsable de posibles perjuicios o daos a uno mismo y a otros
La afirmacin fundamental es que los PAN desencadenados por las OB giran en torno a
la responsabilidad personal, adems no es necesario que las cosas sucedan, las ideas de
responsabilidad pueden ampliarse tambin al hecho de haber tenido el pensamiento en s
mismo.
La perturbacin afectiva surge a partir de los PAN acerca de la intrusin y no de la
intrusin en s misma. Las neutralizaciones seran intentos para evitar o reducir la
posibilidad de ser responsable del dao que pueda derivarse para uno mismo o para
otros
Pensamientos obsesivos PAN malestar (egodisfricos)
Los supuestos disfuncionales (basados en un exceso de la percepcin de
responsabilidad) que con mayor probabilidad interactan con los pensamientos
intrusivos seran:
1. Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar la accin
2. El fracaso en impedir (o prevenir) dao a uno mismo o a los dems es lo mismo
que causar ese dao
3. La responsabilidad no se atena por otros factores
4. No llevar a cabo la neutralizacin cuando se produce la intrusin es similar o
equivalente a buscar o desear el dao relacionado con la intrusin
5. Una persona debe (y puede) ejercer control sobre sus propios pensamientos
El origen del TOC se sita en estos esquemas disfuncionales que subrayan la
responsabilidad y el control, y que probablemente se asocian a pautas de crianza.
La neutralizacin puede tener una serie de consecuencias importantes:

1. Tiene como resultado o alivio del malestar ( su realizacin y
generalizacin)
2. Es reforzada, ya que, por una parte, va seguida de no-castigo y, por otra,
proporciona un importante apoyo a las creencias que mantiene el sujeto
3. La realizacin de la neutralizacin se convierte en un poderoso e inescapable E
desencadenante
Otro elemento importante a tener en cuenta es considerar el EA alterado previo a la
neutralizacin, ya que pueden actuar:
1. Ampliando toda la gama de EE que provocan intrusiones
2. La gama de intrusiones que desencadenan EE negativos
3. El nivel de actividad de los esquemas disfuncionales preexistentes
En definitiva, si la intrusin sirve como un E desencadenante de PAN, el EA alterado
posibilitar el acceso a un mayor nmero de PAN
Afirma que para que su modelo sea til debera poder dar respuesta a una serie de
observaciones comunes en la prctica clnica:
1. En la clnica se observan CP sin sentido y no parecen estar relacionados de
modo especfico con pensamientos de culpa o responsabilidad. Salkovskis lo
explica refirindose a que este tipo de neutralizaciones son extremadamente
elaboradas y sobre todo eficaces, las CP estn presentes desde hace mucho
tiempo, adems el paciente recuerda que en el inicio del problema si existan
pensamientos intrusivos, en suma, respuestas muy eficaces de evitacin podran
dar lugar a la desaparicin de los pensamientos, otra posibilidad que plantea es
que la respuesta neutralizadora haya podido adquirirlas propiedades reforzantes
asociadas a una fuerte seal de seguridad, pudiendo elicitar, incluso, PAP
(positivos), surgiendo una serie de predicciones:
a) En estos casos, siempre estar presente una respuesta neutralizadora
eficaz
b) Los pensamientos de culpa/responsabilidad habrn estado presentes al
inicio de las OB
c) Las OB tendern a ser de muy larga evolucin o de inicio temprano
d) La mayor parte del tiempo se observara poca o ninguna resistencia
e) Se observara escaso o nulo malestar psicofisiolgico subjetivo cuando la
persona realice la respuesta neutralizadora, aunque la prevencin de
respuesta lo activara
f) La respuesta neutralizadora tendera a ser muy estereotipada
2. Los pensamientos acerca de culpa/responsabilidad no suelen observarse en

muchas OB normales (lo que concuerda con su modelo). Es poco probable que
la persona que experimente alguna intrusin lleve a cabo la respuesta
neutralizadora, a no ser que la intrusin d lugar a PAN de
culpa/responsabilidad, este sera el elemento diferenciador fundamental entre
OB normales y clnicas
3. Existe una relacin entre el EA y las OB, las OB se como resultado de una
perturbacin emocional. Aunque un grupo pequeo de pacientes sufren lo
contrario ( OB cuando DP), se explica segn el contenido de las
cogniciones (autocensura y culpa o por, el contrario, desesperanza y desamparo)
Aade que algunos son muy vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos
como indicativos de responsabilidad de dao por el hecho de haber sido sometidos a
pautas de crianza en las que se pusiera mucho nfasis en la responsabilidad personal
STANLEY y RACHMAN
Planteo:
a) que los rituales de limpieza/comprobacin AD
b) que las personas sin TOC tienen pensamientos intrusivos similares a los TOC
c) que son las interpretaciones catastrficas errneas sobre el significado de los
pensamientos intrusivos los que causan las OB. Concluyendo que:
1. si persisten las interpretaciones errneas o harn las OB
2. si se debilitan/desaparecen las interpretaciones lo harn las OB
3. las personas con OB recurrentes tendern a dar significados personales
importantes a sus pensamientos intrusivos (PI)
4. en las personas con OB recurrentes aquellos PI valorados como
significativos caracterizarn sus OB
La diferencia entre POB normales y problemticas depende de la valoracin,
interpretndolas como personales, significativas, amenazadoras o incluso catastrficas.
Esta hiptesis se basa en 4 vas de argumentos y evidencias:
1. las cogniciones pueden causar AD
2. los pacientes con TOC dan un significado exagerado a sus OB (se produce un
crculo vicioso OB-neutralizacin-alivio-confirmacin de la creencia que se
fortalece con la repeticin)
3. los sesgos cognitivos en las OB como:
a. la probabilidad de los infortunios
b. la fusin pensamiento-accin (FPA) (antecedente importante para el
exceso de responsabilidad)
4. el fracaso de los ttos pre-cognitivos (evocacin repetida de la OB)
Tambin plantea como las CP se agravan segn 3 factores principales:

1. responsabilidad percibida en relacin con la amenaza
2. probabilidad de que se produzca algn dao
3. anticipacin de la gravedad de dicho dao
4Planteamientos generales
Desde los modelos cognitivos se ha planteado de forma compartida la

importancia de las experiencias tempranas que predisponen al TOC
(proporcionar ciertas creencias sobre dao y la responsabilidad)
Algunas de estas creencias son:

1. Responsabilidad exagerada
2. Control absoluto de los pensamientos
3. Sobrestimacin de la importancia de los pensamientos. Lo que
relaciona con la FPA, la cual tiene 2 componentes:
(a) FPA tipo moral (pensamientos moralmente = acciones)
(b) FPA tipo probabilidad (pensar sobre algo la probabilidad de
que ocurra)
4. Sobreestimacion de la amenaza
5. Intolerancia a la incertidumbre
6. Perfeccionismo
TRATAMIENTOS
La recurrencia de pensamientos percibidos como ajenos y las compulsiones ligadas al
alivio del malestar ha contribuido a caracterizar el TOC es el T. AD ms grave. Hay que
destacar el grado de incapacitacin que produce el trastorno. Esta incapacidad es
especialmente relevante en el mbito de relaciones sociales (familiares y laborales)
EFICAZ (1)
Exposicin con prevencin respuesta

(EPR)
Farmacoterapia (clomipramina y ISRS)
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
EPR + TC o Frmacos
1...Tto de exposicin con prevencin de respuesta (EPR)

Componentes de la EPR
Mejora de los pacientes en un 86% en los rituales y en un 57% en las obsesiones,
evidenciando la existencia de 2 efectos, en cierto modo diferenciados, y en el que la
EPRe actuara, preferentemente, sobre el componente compulsivo
Variaciones de la EPR
Aadir EI a la EPR tiene un efecto nulo, si bien puede tener un efecto

beneficioso en el periodo de seguimiento (largo plazo), aunque no al final de la
intervencin, tiene que ver con aquello pacientes que temen las consecuencias de
sus OB
La EPR controlada por el terapeuta vs autocontrolada (paciente/familiares): la
AEX se ha mostrado eficaz, aun cuando el paciente no sigue de forma
sistemtica el procedimiento, como cuando ste es llevado por el terapeuta. Las
tareas para casa (sistemtica en la aplicacin) son ms importantes que la mera
presencia del terapeuta
Algunos estudios encuentran que la implicacin familiar aporta efectos
beneficiosos otros no
La EPR individual y grupal son igualmente eficaces en comparacin con la
relajacin
El aumento del nmero ce sesiones ms de las 15 sealadas no aporta ninguna
mejora y la duracin de las sesiones se sita entre 1 y 2 horas, se prefieren
sesiones largas a cortas (menores de 1 hora no facilitan la EX)
Tto de OB sin conducta CP manifiesta:

1. Para los pensamientos que generan AD (ansigenos) u OB puras habituacin
y EX (la predictibilidad de los EE es el factor clave). Estrategias:
(a) Evocacin deliberada
(b) Poner el pensamiento por escrito varias veces
(c) Escuchar una cinta con los pensamientos y voz del paciente
2. Para los pensamientos neutralizadores de la AD (ansiolticos):
(a) Detencin o parada de pensamiento (para detener no eliminar, se puede
usar temporalmente hasta que aprenda otras tcnicas )
2Tto cognitivo
Ms bien se habla de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. As se han aplicado:
1. Entto autoinstrucciones
2. TRE
3. TC Beck
La hegemona de la EPR han hecho, que la investigacin se plantee en trminos de qu
puede aportar el enfoque cognitivo a la EPR. Ha de matizarse que la EPR ya ejerce
cambios cognitivos (no los corrige sino que reclasifica las OB o las preocupaciones
como no amenazantes), aunque no se produzcan de un modo directo.
En general los resultados sugieren que la EPR es superior o algunos se igualan a su
eficacia pero hay que tener en cuenta que en esos estudios no se aplico la EPR ajustada
a los estndares que antes se han comentado
Intervenciones cognitivas especficas:
1. Para la sobrestimacin de la importancia de los pensamientos:
(a) Razonamiento cartesiano distorsionado (explicarle que decir que algo es
importante su salencia y preocupacin)
(b) FPA probabilstica (flecha descendente)
(c) FPA moral
(d) Pensamiento mgico o supersticioso (vacaciones de responsabilidad, el
terapeuta asume las consecuencias)
1.1. Para responsabilidad:
(a) Tcnica del pie (quesito se distribuye los factores segn importancia en
un suceso)
(b) T. del doble estndar (la culpa para otra persona de un suceso y que se
compare con ella)
(c) Simular un juicio (el paciente es el abogado de la acusacin y defensa)
1.2. Para el perfeccionismo:
(a) Necesidad de certeza (ventajas y desventajas de la perfeccin, se usa PR)
(b) Necesidad de control (revela temas de responsabilidad/culpabilidad)
2. Interpretacin exagerada de la amenaza:
(a) Se computan las posibilidades de que algo peligroso ocurra y luego se

comparan con las mismas que el terapeuta tambin ha escrito
(b) Se pide informacin a expertos o se pone a prueba empricamente sobre
las consecuencias de peligro
3. Consecuencias de la AD:
(a) Para el supuesto de que la AD es peligrosas se usa la exposicin a la AD
(b) Para el abordaje de la idea de que la AD me impide rendir. Se muestra
al paciente cmo la neutralizacin de un pensamiento garantiza su
retorno (ej. No pienses en un elefante blanco) mientras que la no
neutralizacin del mismo har que ste desaparezca
3TCC
En general el EPR es tan eficaz o ms que el TCC
4Tto farmacolgico
De los 70 a los 90 el ms usado ha sido la clomipramina (Anafranil) que es un

antidepresivo, se relaciono su eficacia con la sintomatologa depresiva. Ha
mostrado su eficacia en la de los sntomas obsesivos-compulsivos
ISRS que no parece ligada a la existencia de sintomatologa depresiva y tiene
menos efectos secundarios que la clomipramina. Principalmente la sertralina,
fluoxetina y la fluvoxamina se han mostrado eficaces
Comparando los ISRS y la clominaprima los estudios muestran unos resultados
similares, si bien con menor abandonos con la clomipramina, lo cual resulta
sorprendente ya que produce mayores efectos secundarios, recientemente se ha
mostrado la superioridad del aclomipramina.
Estos frmacos actan eficazmente exista o no componente DP sobreaadido,
las dosis en el caso de la clomipramina son similares a las del tto de la DP, en
cambio con los ISRS es necesario dosis ms elevadas.
La medicacin es til en el caso que estn presentas altos niveles de DP, ideas
sobrevaloradas as como en casos graves de TOC donde la importancia del
alivio rpido de sntomas es importante. Sin embargo, a medida que progrese la
terapia es importante retirar la medicacin
Algunos autores han asociado el TOC con la DP, ya que los pacientes con TOC
de forma similar a los depresivos muestran menor latencia de sueo REM.
5Comparacin y combinacin del Tto psicolgico (EPR) y farmacolgico
La clomipramina produjo una mejora de la sintomatologa depresiva slo en

aquello pacientes que la presentaban, la EPR produjo una considerable de la
sintomatologa obsesivo-compulsiva, pero no en el EA.
La EPR es ms efectiva que la clomipramina y combinar sta con la EPR
potencia inicialmente la EPR. Si bien desaparece rpidamente y no se observa en
el seguimiento.
En general la adiccin de frmacos a la EPR no mejora ste, los ISRS aadidos
al TCC no ejerce ningn efecto positivo de mejora
PREDICTORES DE LA EFICACIA TERAPEUTICA

1.
2.
3.
4.
Presencia de PSP asociada al TOC ( la DP severa eficacia de EPR)

Concurrencia de T. Personalidad eficacia EPR y de los ISRS
El grado de motivacin y unas buenas expectativas son efectivos
La hostilidad de personas prximas al paciente favorece el abandono de la
terapia
CONCLUSIONES:
1. Como bien establecidos la EPR como nico psicolgico y como tto
psicofarmacolgico los ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina) y la
clomipramina (aunque en menor medida que la EPR)
2. Dentro de la categora probablemente eficaces, deben sealarse algunos
aspectos, principalmente variaciones y combinacin de ttos, de los sealados.
Concretamente la utilidad de asociar TC a la EPR o la asociacin de EPR con tto
farmacolgico
3. La imipramina la DP en los pacientes deprimidos pero no los sntomas
OB-CP en los deprimidos y en los no deprimidos. La clomipramina mejora
tambin el EA, lo que no hace la EPR.
4. Ambos tto (psicolgico-frmaco) pueden cooperar incluso potenciarse, lo que
pasa que actualmente no estn claras las normas bsicas de esa cooperacin
5. Superioridad farmacolgica en:
(a) Respecto con la eficiencia de los tto, la ventaja es para el tto

farmacolgico, debido a los menores recursos que consume y la EPR es
menos accesible o tiene un coste econmico elevado
(b) La efectividad, en principio, tambin favorece al tto farmacolgico, los
efectos secundarios de los ISRS son prcticamente inexistentes frente a
la dificultad que implica seguir un programa de EX.
ste, es sin duda el motivo por el que la EPR no se haya generalizado
masivamente
6. Respecto a lo anterior dicho, la alternativa por mejorar la eficiencia pasa por
estudiar la autoaplicacion de la EPR al mnimo la necesidad del terapeuta.
Diversos trabajos estn poniendo de manifiesto la utilidad que el uso del
telfono y del ordenador, generando ayudas especficas interactivas, tiene en la
aplicacin de EPR

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TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO (EA)

Los intentos ms remotos de comprender cientficamente la DP se deben a

La DP como sntoma (sentirse triste) est presente en la mayor parte de los

CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS ANMICOS

Endgena-reactiva. El debate se origin por la contraposicin entre causas

Psictica-neurticase ha desaconsejado el uso de esta dicotoma

simplemente subyace una distribucin unimodal basada en la gravedad

Bipolar-unipolar es una descriptiva y sintomatolgica y no asume ninguna

Sin efecto agudo, aunque de Efecto

Caractersticas personales y familiares

Primaria-secundaria los cuadros en los que el TEA existe aisladamente, sin

LA CLASIFICACION DEL DSM IV

3. Sntomas cognitivos: la memoria, la atencin la capacidad de concentracin

Episodio Depresivo mayor

TEA debido a (indicar EF)

CRITERIOS EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

CRITERIOS EPISODIO MANIACO

A. Un periodo diferenciado de un EA anormal y persistentemente elevado,

Autoestima exagerada o grandiosidad

E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia o un a

CRITERIOS EPISODIO MIXTO

C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia o un a

CRITERIOS EPISODIO HIPOMANIACO

A. Un periodo diferenciado durante el que el EA e persistentemente elevado,

A. presencia de un nico episodio depresivo mayor.

Codificar el estado actual o ms reciente:

CRITERIOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (RECIDIVANTE)

A. Presencia de 2 o ms episodios depresivos mayores.

CRITERIOS TRASTORNO DISTIMICO

A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los

Prdida o aumento de apetito

C. Durante el periodo de 2 aos (1 ao en nios/adolescentes) de la alteracin, el sujeto

CIE 10: lo clasifica junto con ciclotimia: T. afectivos persistentes

La fundamental con el TDM es que la sintomatologa es menos grave pero ms

CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MANIACO NICO)

A. Presencia de un nico episodio maniaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.

B. El episodio maniaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno SQZafectivo y no

CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE HIPOMANIACO)

A. Actualmente o el ms reciente es un episodio hipomaniaco

CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE MANIACO)

A. Actualmente o el ms reciente es un episodio maniaco

Codificar el estado del episodio actual o ms reciente:

CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE MIXTO)

A. Actualmente o el ms reciente es un episodio mixto.

CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE DEPRESIVO)

A. Actualmente o el ms reciente es un episodio depresivo

CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE NO ESPECIFICADO)

CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR II

CRITERIOS TRASTORNO CICLOTMICO

A. Presencia durante al menos 2 aos, de numerosos periodos de sntomas hipomaniacos y

D. Los sntomas del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastorno

TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO

1. Ligero existen pocos sntomas ms que los mnimos requeridos, y el deterioro

Crnico : cuando la duracin es superior a 2 aos (para EDM dentro de un

El cuadro clnico est dominado por al menos 2 de los siguientes sntomas:

TIPO MELANCLICO (SOMTICO EN LA CIE 10)

Aumento significativo del peso o apetito

C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sntomas melanclicos ni

Caracterstico en mujeres y jvenes, presentan elevada ansiedad y responden mejor al

Curso longitudinal: se aplica al trastorno depresivo mayor recidivante y los

Reduccin de mas de un 50% de la gravedad de sntomas

Los denomina trastornos del humor (afectivos).