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PSICOLOGIA CLINICA 2
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SARA PEREZ MUOZ
CONCEPTOS GENERALES
T. BIPOLARES
No
Unipolar
Ms bajo
Si
Unipolar y bipolar
Ms alto
Infrecuente
No
Frecuente
Ciclotimia?
Obsesiva?
90%
35 aos
2/1
14%
18%
9%
4%
6%
3%
175/100.000 habs.
250/100.000 habs.
100/100.000 habs.
10%
20 aos
1/1
2-4%
-----30/100.000 habs.
30/100.000 habs.
30/100.000 habs
4-5
8
75%
30%
10-15%
Menos frecuente
Menos comn
menor
8-9
4
90%
25%
Ms frecuente
Ms comn
mayor
Terapia cognitivo-conductual
Tricclidos
Buena
Buena
Buena
Menos buena, puede
cambiar a hipomana
Litio
TRASTORNOS DEPRESIVOS
SINTOMAS DEPRESIVOS
1. Sntomas anmicos: la tristeza es el sntoma anmico por excelencia, otros son
abatimiento, infelicidad, a veces puede ser tambin la irritabilidad, sensacin de
vaco o nerviosismo, incluso en los casos graves algunos afirman ser incapaz de
tener ningn sentimiento, la incapacidad para llorar indica una mayor gravedad.
Otro aspecto importante es la de las emociones + y capacidad de disfrute con
las cosas normales de la vida (anhedonia).
2. Sntomas motivacionales y conductuales (triple A: abulia, apata, anhedonia):
estado general de inhibicin en el que se hallan. La apata y la falta de
motivacin son sntomas psicolgicos muy importantes que suelen estar
conectados adems con pensamientos negativos de desesperanza, falta de
control, etc. Levantarse, ir a trabajar, tomar decisiones, pueden convertirse en
tareas casi imposibles. En su forma ms graveretardo psicomotor, en casos
extremos se puede llegar al estupor depresivo que consiste en mutismo y
parlisis motora casi totales, muy similar al estupor catatnico.
SNTOMAS MANIACOS
El sntoma principal es la expansividad anmica y cognitiva (descontrol o
desbordamiento), acompaado de otros sntomas opuestos a los de la DP, as como
algunos similares (sueo, apetito, concentracin)
1. Sntomas anmicos: la mana es uno de los pocos trastornos egosintnicos
(junto con algunos de personalidad), en concreto nos referimos al EA que es
elevado, eufrico, irritable o expansivo, con alegra desbordante que inunda al
paciente y puede llevar a explosiones de ira y furia. Se siente omnipotente,
presenta una gran labilidad, pasando de la alegra al llanto.
2. Sntomas motivacionales y conductuales: se siente llena de energa, no tiene
ganas de dormir y no puede pararse, puede hablar sin parar, se implica en
muchas actividades. La capacidad crtica est anulada, no se prevn riesgos y
apenas hay control de impulsos. El componente de desinhibicin es importante.
3. Sntomas cognitivos: su pensamiento y lenguaje se acelera, resultando muy
difcil concentrarse e n algn aspecto. La atencin est afectada, mostrando gran
Distraibilidad, en cuanto al contenido la autoestima crece tanto que puede llegar
a acompaarse de ideas delirantes generalmente congruentes con el EA.
4. Sntomas fsicos: insomnio de conciliacin, aumento apetito, incremento del
umbral de fatiga, etc.
5. Sntomas interpersonales: se vuelven entrometidos, colricos, controladores,
no toleran que se les contradiga ni demorar acciones, pueden cometer
agresiones. Por lo tanto las relaciones suelen estar muy afectadas.
CLASIFICACION
EPISODIOS
Los trastornos que tienen como caracterstica principal la alteracin del humor. El
concepto clave es el de episodio afectivo, stos no tienen asignados cdigos y no
pueden diagnosticarse como entidades independientes, pero sirven como fundamento al
diagnstico de los trastornos. En cambio la CIE permite el diagnstico por episodios,
siendo esta la categora oportuna cuando solo se ha producido uno, mientras que se
reserva el trmino trastorno para cuando se han producido varios episodios (al menos 2)
EPISODIOS
AFECTIVOS
TRASTORNOS
DEPRESIVOS
(unipolares)
T. depresivo mayor
T. Distmico
T. depresivo no especificado
T. bipolar I
T. bipolar II
TRASTORNOS
BIPOLARES(presencia
de T. ciclotmico
sntomas maniacos con o sin historia T. bipolar no especificado
de episodios depresivos)
OTROS TRASTORNOS
DEL ESTADO NIMO
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio
depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un
periodo de una semana.
B. La alteracin del EA es suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los
dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno
mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
TRASTORNOS
CRITERIOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (EPISODIO NICO)
Trastorno disfrico menstrual: los sntomas se presentaron con regularidad durante la ltima
semana de la fase lutenica (remitiendo a los pocos das del inicio de la menstruacin) en la mayora
de los ciclos menstruales del ltimo ao.
Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de los sntomas depresivos pero con
menos de 5 sntomas exigidos.
Trastorno depresivo breve recidivante: duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan al
menos 1 vez al mes durante 12 meses.
Trastorno depresivo pospsictico en la SQZ: un episodio DM que se presenta en la fase residual
de la SQZ.
Un episodio DM superpuesto a un T. Delirante, a un T. Psictico no especificado o en la fase
activa SQZ
Casos que el clnico ha llegado a la conclusin, pero es incapaz de determinar si es debido a una
EF, es primario o por sustancias.
Especificar :
Especificaciones del curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisodica)
Con patrn estacional (solo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores)
Con ciclos rpidos
1. Alternancia muy rpida (en das) entre sntomas maniacos y sntomas depresivos que
no cumplen el criterio de duracin mnima para un episodio maniaco o uno depresivo
mayor.
2. Episodios hipomaniacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes.
3. Un episodio maniaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una SQZ residual o
un trastorno psictico no especificado.
4. Situaciones en las que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno
bipolar, pero es incapaz de determinar si es primario, por EF o sustancias.
ESPECIFICACIONES
1Para los episodios
Gravedad/Psicosis/Remisin: leve-moderado-grave sin sntomas psicticosgrave con sntomas psicticos. (los sntomas psicticos pueden ser congruentes
con el EA y no serlo lo que indicara mayor gravedad):
Tipos:
TIPO CATATNICO
Los pacientes tipo melanclico responden bien al tratamiento con frmacos triciclicos y
TEC, los signos ms caractersticos: vegetativos y anhedonia
TIPO ATPICA
A. Reactividad del EA (el EA mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente
positivas)
B. Dos o ms de los siguientes sntomas:
(1)
(2)
(3)
(4)
2Curso
Especialmente en relacin con aquellos trastornos que implican cronicidad y/o
recurrencia. Las principales son:
Respuesta al tto
Remisin parcial
Remisin total
Recuperacin
Recaida
Recurrencia
CIE 10
BIPOLARES
MALESTAR
BPI
MIEDO
BPII TC
DP TD
TAG
TEP
PANICO
AGF
Disforia/intrusin/evitacin/hiperactivacion
EPIDEMIOLOGIA
El 90% de los TEA son unipolares frente al 10% de los bipolares, siendo los ms
comunes despus del abuso de sustancias y los trastornos de AD.
El estudio ESEMED encuentra que la prevalencia de DP en un rango de 12
meses es del 4,25%. Si nos referimos a la prevalencia vital 14%.
La cifra es el doble en mujeres que en hombres existiendo evidencia
transcultural.
En medios urbanos es 2 veces ms frecuente que en los rurales.
Los antecedentes familiares estn ms presentes entre aquellos con comienzo
temprano (20 aos) que entre los de comienzo tardo (40 aos).
Los estudios apuntan a un de las tasas de DP y de suicidio de manera regular,
ya que el comienzo se produce cada vez a edades ms tempranas.
El curso es muy variable, aunque la mayora se recuperan en 1 o 2 aos, el 15%
presenta un curso crnico.
Los factores de riesgo hacia la cronificacin son:
1. Tardar en buscar tto
2. Nivel socioeconmico bajo
3. Las personas que padecen un episodio con sntomas psicticos y
especialmente si son incongruentes, se recuperan ms lentamente.
La DP es un trastorno con una alta frecuencia de recurrencia, los meses de
mayor riesgo son los primeras tras un episodio siendo de un 30% la tasa de
recadas. Las personas con un trastorno recurrente suelen tener historia familiar
de DP a de las personas que presentan un episodio nico.
El trastorno depresivo mayor est asociado a una mortalidad alta, los que
mueren por suicidio llegan al 15%
Las tasas de muerte en sujetos con TDM de ms de 55 aos hasta llegar a
cuadriplicarse.
Los sujetos ingresados en residencias geritricas con TDM pueden tener un
mayor riesgo de muerte el 1 ao.
Los sujetos con TDM que visitan medicina general tienen ms dolor y ms EF y
una peor actividad fsica, social y personal.
Hasta un 20%-25% de los sujetos con determinadas EF crnicas presentarn un
TDM a lo largo del curso de su EF. Si lo hay, el tto de la EF es ms complejo y
el pronstico menos favorable.
El mayor riesgo de recada est en los primeros meses despus de recuperarse de
un episodio depresivo. El primer ao constituye un periodo de alto riesgo, pero a
medida que pasa el tiempo la probabilidad disminuye.
Un aspecto interesante para la planificacin del tto y evaluacin es que los
episodios sucesivos parecen cada vez ms autnomos y menos ligados a factores
estresantes, lo que ha sido interpretado como un fenmenos de Kindling o
sensibilizacin (mnimas dosis de estresores pueden provocar reapariciones de
episodios depresivos en personas cognitivamente vulnerables).
2Trastorno Distmico
3Trastorno bipolar
Trastornos anmicos debidos a sustancias o EF. Como gua para la causa (si
es por EF):
1. Simultaneidad (el sndrome y la EF aparecen simultneamente)
2. Correspondencia (las mejoras o empeoramientos en el sndrome se
reflejan en las mejoras/empeoramientos de la EF y viceversa)
3. Ha de existir la posibilidad de que el trastorno orgnico influya en los
sistemas de neurotransmisin implicados en la patogenia de los
trastornos afectivos.
SUICIDIO
Es la complicacin ms grave en los TEA. La idea de suicidio siempre debe valorarse y
en caso de que exista debe ser el primer objetivo teraputico.
La autolisis ha sido asociada a una del nivel de serotonina en el sistema nervioso. Los
suicidios consumados son 4-5 veces ms probables en varones aunque las mujeres
realizan ms intentos.
FACTORES DE RIESGO
1. Gnero masculino
2. Mayor de 40 aos
3. Historia de tentativas previas
o deseos comunicados de suicidio
4. Historia familiar de suicidio consumado
5. Consumo de sustancias
6. Impulsividad
7. Desesperanza
20% en bipolares
15-18% en alcoholismo
15% en DP
10% en SQZ
5-10% en T. personalidad
PSICOBIOLOGIA DE LA DP
En la explicacin del origen de la DP predominan los modelos de vulnerabilidad-estrs.
1MODELOS BIOLOGICOS
En los pacientes DP graves se asocian mltiples alteraciones en los sistemas
neuroqumico, neuroendocrino y neurofisiolgico, mientras que en los casos de distimia
y DP menos grave no presentan disfunciones biolgicas.
Existe acuerdo en la importancia de la influencia gentica en los trastornos depresivos,
para alcanzar estas conclusiones se ha recurrido a 3estrategias:
1. Los estudios con familiares
2. Estudios de adopcin
3. Estudios con gemelos (69% mono frente al 13% dicigticos)
Algunos han sugerido que la vulnerabilidad no sea especfica para los trastornos del EA
sino que sea una predisposicin ms general que incluya los TEA y los TAD.
DEFECTOS DE LA NEUROTRANSMISION EN LA DP
de la sntesis
de la liberacin sinptica
Hipersensibilidad del autorreceptor presinaptico
Hiposensibilidad del receptor postsinaptico
Excesiva recaptacin presinaptica
Actividad enzimtica
Hiptesis noradrenrgica
Es la ms aceptada. La DP vendra asociada a una deficiencia funcional de
noradrenalina en las sinapsis cerebrales. Esta afirmacin se basa en la
psicofarmacologa: ( noradrenalina impidiendo su degradacin)
IMAO
Antidepresivos tricclicos
Hiptesis serotoninrgica
Se ha asociado bajo niveles de serotonina con la etiologa de los TEA. Se ha observado
que la mitad de los pacientes aquejados de DP recuperan sus niveles de serotonina
normales tras el episodio, mientras que aquellos que no lo hacen tras la mejora tienen
mayor probabilidad de padecer nuevos episodios.
Una en la dieta de triptfano se asocia a mayores recadas. La serotonina se ocupa de
regular nuestras conductas emocionales. Si los niveles son se acta de forma ms
impulsiva y los estados del nimo fluctan ms ampliamente.
La hiptesis permisiva de la serotonina plantea que el dficit funcional de la
serotonina favorece que otros neurotransmisores oscilen ms ampliamente, propiciando
la alteracin del EA:
5HT
NA
NA
DEPRESIN
MANIA
Endocrinologa
Los estudios se han centrado en el eje hipotlamo-pituitaria-adrenal (HPA), y en
concreto en la hormona cortisol cuya actividad est regulada por la NA y la 5-HT.
En la DP se ha observado una de la secrecin de cortisol (hipercortisolemia) durante
todo el da, desapareciendo las fluctuaciones circadianas que son habituales. En los DP
si se les administra CRH apenas se observan cambios, lo que la de la EF de Cushing
en la que se observa un de ACTH.
1. El test de supresin de la dexametasona es una prueba que mediante feedback
negativo inhibe la secrecin de cortisol, en sujetos normales la inhibicin
perdura entre 24-48 horas, en los DP es menor. Posteriormente se encontr que
esto no era especfico para la DP, sino que tambin ocurra en otras alteraciones
como la AD, lo que sugiere que la no supresin de cortisol podra ser un
indicador no especfico de malestar mental generalizado, por lo tanto no es una
prueba fiable totalmente ya que presenta tanto falsos negativos como positivos.
El otro sistema importante es el hipotlamo-pituitaria-tiroides. Las personas con
hipotiroidismo tienen tendencia a la DP.
Por ltimo, diversos estudios encuentran una disregulacin en la secrecin de la
hormona del crecimiento.
Temperatura corporal
Propensin al sueo REM
Produccin de cortisol
Produccin de hormona estimuladora del tiroides
Trastorno afectivo estacional (reaccin a la cantidad de luz que hay en su
entorno)
6. Mltiples despertares nocturnos y despertar precoz, en algunos casos
dificultades para conciliar el sueo
MODELOS PSICOLOGICOS
PSICODINMICOS
CONDUCTUALES
Ferster
Lewinsonh
Costello
Beck: T cognitiva
Teasdale: Hiptesis Activacin Diferencial
T
PI
C
O
G
N
I
T
I
V
A
S
Abraham
Freud
COGNITIVOS-SOCIALES
COGNITIVOS-CONDUCTUALES
Rehm: Autocontrol
Lewinsonh: Autofocalizacin
INTERPERSONALES
Coyne
Gotlib
MODELOS PSICODINAMICOS
MODELOS CONDUCTUALES
Con ligeras matizaciones las teoras conductuales enfatizan la idea original de Skinner
(CO) caracterstica de la DP, es una generalizada en la frecuencia de conductas.
2Lewinsonh
La DP es una respuesta a la prdida o falta de refuerzos positivos contingente a la
conducta. Un reforzamiento insuficiente en los principales dominios vitales conducira a
un EA deprimido y a una en el nmero de conductas, siendo los fenmenos
primarios de la DP. Otros sntomas son la baja autoestima y la desesperanza, que serian
la consecuencia lgica de la reduccin en el nivel de actividad.
La prdida o falta de refuerzos positivos contingente a la conducta constituye la causa
suficiente para la DP que, a su vez, puede deberse a:
1. Ambiente que no proporciona el reforzamiento suficiente
2. Falta de HHSS para obtener el reforzamiento de un ambiente
3. Incapacidad de disfrutar de los reforzadores disponibles
Seala factores mantenedores de la DP:
1.
3Costello
El rasgo ms caracterstico es la prdida de inters general por el medio que les rodea.
Esto se explica por una prdida general de la efectividad de los reforzadores que
constituye, pues, la causa suficiente y necesaria para la DP. Los factores principales de
esa prdida seran:
1. Cambios endgenos bioqumicos y neurofisiolgicos
2. La prdida de uno o varios de los EE condicionados o EE discriminativos de una
cadena conductual que conducen al reforzador
MODELOS COGNITIVOS
Estas teoras comparten el mismo supuesto: ciertos procesos cognitivos juegan un papel
fundamental en el inicio, curso o la remisin de la DP. Tres tipos de teoras:
T PI
T cognitivo-sociales
T cognitivo-conductuales
1T PI
Utilizan constructos tericos derivados de la psicologa experimental cognitiva como
elementos centrales en su conceptuacin de la DP. Todas estas Ts se adscriben a la
metfora del hombre como sistema de PI: en un entorno continuamente cambiante que
demanda capacidades adaptativas, el individuo construye activamente la realidad
mediante la seleccin, codificacin, almacenamiento y recuperacin de la informacin
presente en el medio.
Beck
En los trastornos depresivos existe una distorsin o sesgo sistemtico en el PI (en los
sucesos que implican una prdida o privacin). Mostrando lo que se conoce la triada
cognitiva: una visin negativa del yo, del mundo y del futuro. Este procesamiento
sesgado es lo que conduce al resto de los sntomas de la DP.
Cualquiera que sea la etiologa, este tipo de procesamiento distorsionado es una parte
intrnseca del sndrome depresivo y funciona como factor de mantenimiento de la DP.
Concibe el PI distorsionado como un factor prximo de la DP (aunque no nico) de
desencadenamiento y mantenimiento de los restantes sntomas depresivos.
Entre todas las causas distantes que pueden provocar ese PI distorsionado, la T afirma
que en muchos casos de DP no endgena la etiologa tendra que ver con la interaccin
de 3 factores:
1. La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el significado de
ciertas clases de experiencias, actitudes que condicionan la construccin de la
realidad.
ERROR COGNITIVO
DEFINICIN
Inferencias arbitrarias
Abstraccin selectiva
Generalizacin excesiva
Personalizacin
Pensamiento dicotmico
(absolutista)
Los errores cognitivos (PI distorsionada porque es guiada por los EDD) conducen al
tipo de cogniciones que forman la triada cognitiva negativa (TCN). A de los esquemas
o actitudes disfuncionales estas cogniciones tienen correlatos directamente observables
(conscientes), se expresan:
1. Pensamientos o imgenes voluntarias
2. Pensamientos automticos negativos (PAN)
La TCN es la que Beck considera como parte intrnseca de la DP y como factor causal
prximo que mantiene el trastorno. Esta triada implica:
1. Visin negativa de s mismo (intil indeseable, culpable de todo)
2. Visin negativa del mundo (demandas excesivas, mundo desprovisto de inters,
alegra, etc.)
3. Visin negativa del futuro (no se pueden modificar las cosas negativas)
VULNERABILIDAD
Esquema
Depresgeno
ESTRES
Suceso Vital
Negativo
Distorsiones
Cognitivas Realidad
Triada cognitiva
Sntomas
Depresivos
2..Ts cognitivo-sociales
La teora de la desesperanza merece especial atencin, su precursor original fue la IA,
un modelo cognitivo-conductual nacida de los estudios experimentales sobre
aprendizaje animal.
T reformulada de la IA
La IA presentaba, al menos, 4 problemas:
1.
2.
3.
4.
Para resolver estas deficiencias Abramson y su equipo incluyen las atribuciones que el
sujeto hace de esas situaciones incontrolables (la exposicin a estas no basta por s
sola):
1. Atribucin de la falta de control a factores internos ( autoestima)
2. Atribuir la falta de control a factores estables ( en situaciones futuras tampoco se
controlar la DP se extendera en el tiempo)
3. Atribuir la falta de control a factores globales ( no control en otras situaciones
tampoco generalizacin)
Sealaron la presencia de un factor de vulnerabilidad cognitiva a la DP. Este estilo
atribucional depresgeno (pesimista) estara presente en las personas proclives a la DP,
pero no en otros individuos.
GRADO
INTERNA (personal)
EXTERNA (universal)
ESTABLE
INESTABLE
ESTABLE
INESTABLE
Soy poco IG
Estaba agotada
Los exmenes
tipo test son una
autentica lotera
Tengo el profesor
ms hueso
Estaba harta de
estudiar mates
Los exmenes
tipo test de mates
son una autentica
lotera
Puso un examen
muy difcil esta
vez, mucho ms
que el parcial
GLOBAL
La T desesperanza (vulnerabilidad-estrs)
Deficiencias de la T reformulada de la IA:
1. No presenta una T explcitamente articulada de la DP
2. No incorpora los hallazgos de la PSP descriptiva sobre la heterogeneidad DP
3. No incorpora descubrimientos significativos de la PS social, personalidad y
cognitiva
Postula una nueva categora nosolgica de los trastornos depresivos DP por
desesperanza. La causa suficiente y prxima para que aparezca este tipo de DP es la
desesperanza: expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como
muy importante unida a sentimientos de indefensin sobre la posibilidad de cambiar la
probabilidad de ocurrencia de ese suceso. Aun siendo la indefensin un elemento
necesario para desarrollar desesperanza, es sta la clave causal de la DP. (2 deficiencia)
Se explica como un modelo de vulnerabilidad-ditesis (1 deficiencia), a de la T de la
IA no se habla de sucesos incontrolados sino sucesos vitales negativos. Cuando los
sucesos vitales negativos se atribuyen a factores estables y globales y se ven como muy
importantes, la probabilidad de desarrollo de los sntomas depresivos es mayor. Si
adems de la estabilidad-globalidad interviene la internalidad, la desesperanza puede
acompaarse, aunque no necesariamente, de una autoestima. Por lo tanto son la
globalidad-estabilidad lo que determinan el alcanza de la desesperanza.
Importancia de la informacin situacional (psicologa social) a la hora de determinar el
tipo de atribuciones, un suceso negativo es: en consenso, en consistencia, en
distintividad, favorece una explicacin atribucional que conduce a la desesperanza.
Adems de la informacin atribucional, las individuales en cuanto a poseer un estilo
atribucional depresgeno o no contribuyen como factor de vulnerabilidad. (3
deficiencia)
Adems de las atribuciones, se plante que la desesperanza puede ser producto de las
conclusiones a que una persona llega (puede hacer atribuciones externa- inestableespecifica y llegar a la desesperanza), tambin se plantea la posibilidad de que otros
factores (falta apoyo) sean antecedentes de la desesperanza. No incluye sntomas del
tipo de distorsiones (interpretacin) de Beck en la DP por desesperanza, los procesos
atribucionales negativos son sesgados, pero no necesariamente distorsionados (su
antecesora si). La razn es el fenmeno de realismo depresivo.
Plantean mecanismos de inmunizacin: estilo atribucional inespecfico-inestable
Alloy y Mineka han propuesto una ampliacin del modelo de desesperacin para
explicar la comorbilidad de los TEA (desesperado) y AD (indefenso)
3Ts conductuales-cognitivas
Se centran ms en la varianza personal de la interaccin Persona X Situacin e incluyen
procesos cognitivos, e incluso estructuras cognitivas, en su conceptuacin de la DP.
T de la Autofocalizacin de Lewinsonh
Los factores ambientales son los responsables primarios de la DP, aunque habra
factores cognitivos que mediaran los efectos del ambiente. La principal VV mediadora
sera un de la autoconciencia (atencin hacia s mismo en lugar de hacia el ambiente).
Los acontecimientos o estresores (A) inician el proceso depresgeno en tanto en cuanto
interrumpen importantes patrones adaptativos de conducta del sujeto y ste no es capaz
de desarrollar otros patrones conductuales que reemplacen los anteriores (B), lo que
tiene como resultado una reaccin emocional negativa o EA deprimido (B) cuya
intensidad depende de la importancia del acontecimiento y/o del nivel de interrupcin
de la conducta cotidiana. Se asume que dicha interrupcin y el malestar que genera
estn relacionados con la DP en la medida que conducen a un desequilibrio negativo en
la calidad de las interacciones de la persona con el ambiente, este desequilibrio se
concreta, como en su anterior teora conductual, en una del reforzamiento + y en un
en la tasa de experiencias aversivas (C), y el fracaso en su prevencin se debe tanto a
factores ambientales como disposicionales (G), todo ello desencadena un estado de
autoconciencia (D).
CARACTERISTICAS DE VULNERABILIDAD
1.
2.
3.
4.
Ser mujer
Tener 20-40 aos
Historia previa de dp
Tener pocas habilidades de afrontamiento
Sensibilidad a los sucesos aversivos
5. Ser pobre
6. tendencia a la autoconciencia
7. Tener autoestima
8. Tener un umbral para la activacin de autoesquemas depresgenos
9. Dependencia interpersonal
10. Tener nios menores de 7 aos
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Estn los tto clsicos en los que se incluyen:
1. Antidepresivos heterclitos
2. IMAO
3. ISRS
Y otros sobre los ISRS (sus efectos se han relacionado con la desensibilizacin,
adaptacin o regulacin a la baja de los receptores presinpticos) y otros nuevos
antidepresivos refirindose a los inhibidores reversibles de la MAO.
Entre los clsicos figuran los antidepresivos tricclicos (3-4 semanas para que aparezca
una respuesta completa, ejercen su mayor efecto en la desregulacin de la NA, aunque
tambin los hacen sobre la serotonina), de los que la imipramina y la amitriptilina han
llegado a ser el tto estndar o de referencia respecto del que medir nuevos tto, fueran
farmacolgicos o psicolgicos, figuran tambin entre los clsicos los IMAO cuya
eficacia ms reconocida es en la DP atpica y en la DP crnica. El litio interesa sobre
todo en la DP bipolar.
Entre los nuevos frmacos estn los inhibidores reversibles de la MAO de eficacia
comparable a los clsicos con la ventaja que tenga la reversibilidad de su accin, siendo
de sealar la prometedora eficacia de la venlafaxina en la DP melanclica. Los ISRS
(fluoxetina a travs de la marca comercial Prozac), tienen la ventaja sobre los clsicos
de tener menos efectos secundarios, aunque otras revisiones han venido a decir que los
ISRS (inhibicin de la recaptacion de la serotonina aumentando temporalmente los
niveles de serotonina en el receptor) pueden ser menos efectivos que los antidepresivos
tricclicos.
Son eficaces para el 50% de los pacientes, en lo que respecta a la DP mayor y despus
de 6 semanas de tto, mientras que la eficacia del placebo, que siempre viene a establecer
la lnea sobre la que tienen que sobresalir los psicofrmacos, sera del orden del 30%.
Se recomienda una menor dosis en pacientes como:
Nios y ancianos
Con antecedentes de respuesta a dosis reducidas
Pacientes predispuestos a efectos anticolinergicos
Pacientes con sndrome orgnico cerebral
El tto farmacolgico que se va a iniciar debe contemplar las siguientes posibles fases:
1. Fase aguda: los 2 primeros meses, el objetivo es la remisin completa de los
sntomas (6-12 semanas)
2. Fase de continuacin: aunque los sntomas hayan desaparecido se mantiene la
dosis para mantener la remisin de los sntomas, evitando las recadas, el
trastorno sigue presente aunque se haya suprimido la sintomatologa, el tto se
prolonga al menos 4-5 meses despus de conseguir la remisin completa de los
sntomas. Hasta que se considera que el episodio afectivo est completamente
Las conclusiones son que no hay certeza acerca de si algunos antidepresivos tienen una
eficacia superior, y en segundo lugar, podra parecer que los frmacos de diseo
deberan ser especficos de los trastornos para los que fueron preparados, pero lo cierto
es ms bien lo contrario. (Serendipidad)
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
FASE
EXPERIMENTAL (3)
Terapia de Conducta
Terapia sistmica
Terapia Cognitiva
Psicoterapia psicodinmica
Terapia Interpersonal
Farmacoterapia
TERAPIA DE CONDUCTA
1Formulacin conductual de la DP
Lewinsonh la DP se define en trminos de baja tasa de reforzamiento positivo
contingente a la conducta y/o tasa alta de contingencias aversivas. Por su parte, las
conductas depresivas estaran mantenidas por el contexto social (atencin, compasin,
etc.)
La situacin depresiva se debera, principalmente a 3 condiciones:
1. Deficiencias en el repertorio conductual/habilidades
2. Carencia de reforzadores potenciales
3. de la capacidad de la persona para disfrutar experiencias positivas o por la
sensibilizacin a eventos negativos
El esquema elaborado es el siguiente:
La DP tendra su antecedente (A) en las condiciones sealadas, dando lugar a la
disrupcin de los patrones de conducta adaptativa (B), de manera que se importantes
fuentes de asuntos valiosos y/o las experiencias desagradables (C). La consiguiente
reaccin emocional llevara a una autoconciencia, hacindose notable la discrepancia
respecto de los criterios de valor (D), lo que la disforia y los dems sntomas
conductuales, cognitivos y emocionales de la DP (E). este estado de cosas no hara sino
mantener y exacerbar la condicin depresiva, realimentando la inoperancia, dejando de
hacer porque nada merece la pena y nada parece interesante porque tampoco se hace
nada (F).
Una revisin de los componentes principales de los ttos conductuales de la DP:
1. Intervenciones ambientales (cambios ambientales y manejo de contingencias)
Entrenamiento asertivo
Relajacin
Toma de decisiones
Solucin de problemas
Comunicacin
Manejo del tiempo
3Entrenamiento en HHSS
Se dirige a mejorar 3 clases de conductas en los distintos mbitos d ellas relaciones
sociales:
Asercin negativa (defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses,
a la vez que se es considerado con los dems).
Asercin positiva (expresin de sentimientos positivos hacia otros)
Habilidades conversacionales
Su eficacia es superior en los estudios realizados que otros ttos, es interesante aadir
que la eficacia encontrada es independiente de la severidad inicial de los pacientes, se
ha mostrado tambin eficaz en el tto agudo de la distimia en relacin con el placebo y
en un nivel comparable a la medicacin.
5Terapia de autocontrol
Rehm asume que la DP se caracteriza por dficits especficos en el manejo de la
conducta de uno mismo. El modelo 3 momentos de autocontrol:
1. Autoseguimiento
2. Autoevaluacin
3. Autorrefuerzo
A pesar de haber mostrado su eficacia, no es un tto de referencia. Puede ser porque la
eficacia no se deba a la contribucin conjunta de los componentes que definen el
modelo, puesto que uno de ellos sin los otros produce los mismos resultados, ni
tampoco a la especificidad de objetivos en funcin de la mayor deficiencia de los
participantes, ya que la eficacia es igual en todos los casos.
La terapia conductual de pareja (TCP) fue tan eficaz como la terapia cognitiva
(TC) individual en la sintomatologa depresiva.
Estudio (parejas con ambas condiciones (A) y pareja solo con DP (B):
2Terapia cognitiva
Tiene el gran mrito de ser un tto diseado especficamente para la DP, se ha hecho un
nombre, como tto psicolgico, en el mbito psiquitrico y ha llegado a ser una terapia
de referencia para cualquier otra que quiera establecerse. Esta fama le vino dada, sobre
todo, por su inclusin en el influyente estudio de NIMH.
1Formulacin cognitiva de la DP
Al igual que la conductual, dispone de un planteamiento completo de la DP (T,
evaluacin y procedimiento). Configura una teora articulada sobre 3 componentes:
1. Triada cognitiva (determina el resto de sntomas depresivos)
2. Estructura hipottica (esquemas que son aprendidos en la infancia) que da lugar
a dicho sesgo cognitivo depresgeno
3. Activacin disfuncional de los esquemas errores cognitivos
Beck plantea algunos elementos bsicos como:
TECNICAS CONDUCTUALES
Registro pensamientos
Tcnica 3 columnas
Tcnica 4 preguntas
Pruebas de realidad
Flecha descendente
Reatribucin
Registro expectativas
Descatastrofizar
Situar en una escala
Externalizar voces
TECNICAS EMOCIONALES
Autocompasin
Dramatizacin
Inducir ira
Distraccin
Proyeccin temporal
Construir piso bajo la tristeza
(autoinstrucciones para tolerancia
a la disforia)
2. Intervencin cognitiva
Identificar PAN
Generar ideas alternativas
Pruebas de realidad
1. Identificar PAN
2. Tome conciencia o insight de cmo se produce esta influencia
3. Identificar las distorsiones cognitivas subyacentes a los PAN
TECNICAS COGNITIVAS 4. Aprenda a debatir y cambiar estos pensamientos ( flexibles)
5. Conozca los esquemas disfuncionales (son la base)
6. Modificar estos esquemas ( rigidez9
7. Aprensa estrategias de prevencin de recadas
Registro pensamientos
Tcnica 3 columnas: entrenar en atrapar las distorsiones que comete, se trabaja mediante un
registro diario.
Tcnica 4 preguntas: para llegar al registro anterior es necesario que el terapeuta modele las HH
de identificacin y RC del paciente. Emplea un mtodo inductivo, utilizando preguntas y pruebas
de realidad.
Pruebas de realidad: contraste emprico como mtodo de cambio de cogniciones, es muy til
plantear un experimento para probar la validez de una creencia, que discutir o debatirla.
Flecha descendente: busca acceder a contenidos cognitivos progresivamente ms centrales
utilizando preguntas que profundizan en el significado y los supuestos subyacentes a cada
afirmacin.
Reatribucin: la objetividad del paciente con tendencia a atribuirse de forma poco realista la
responsabilidad o culpa de sucesos negativos.
Registro expectativas: recogen informacin que cuestionan la validez de los PAN.
Descatastrofizar: usar predicciones futuras atendiendo a conductas de afrontamiento para
contrarrestar expectativas negativas.
Situar en una escala: contra el pensamiento dicotmico.
Externalizar voces: pedir al paciente que explicite el razonamiento conducente a cogniciones
racional e irracional para mejorar su procesamiento.
Los estudios demuestran que la terapia cognitiva es igual de eficaz que la farmacolgica
y la combinacin de ambas no fue superior que los componentes por separado, la
recaida fue notablemente superior en el grupo tratado farmacolgicamente.
Por su parte, el estudio ya citado del NIMH tena 2 propsitos principales:
1. Comprobar la eficacia de la terapia cognitiva (TC) y de la terapia interpersonal
(TI) en relacin con la medicacin antidepresiva (imipramina)
2. Comparar las terapias psicolgicas entre si
Conclusiones, tomando los resultados sobre el total de pacientes que empezaron el tto,
independientemente de la severidad de la DP (leer pg 174):
1. Las terapias psicolgicas (TP) son tan eficaces como la medicacin, aunque no
hubo significativas entre los 3 tto, la TI y la imipramina fueron
significativamente superiores al placebo (no as la TC).
3Terapia interpersonal
Desarrollada por Klerman como terapia de mantenimiento para la DP, establecindose
despus tambin como tto agudo.
1..Formulacin
Es una terapia centrada en ciertos aspectos psicosociales o interpersonales de la DP y es,
por ello, enteramente pragmtica. En principio, ms que fundamento terico, lo que
tiene es fundamento emprico. Se centra en 4 reas problemticas:
1. Duelo (pena, tristeza por prdida)
2. Disputas interpersonales (conflictos con gente cercana, 3 etapas: negociacin,
punto muerto, resolucin)
3. Transicin del rol (cambio de un papel social a otro)
4. Dficits interpersonales (patrones disfuncionales en la relacin con los otros)
Su aplicacin 3fases:
1. (sesiones iniciales) se dedica a valorar el trastorno depresivo, a relacionar la DP
con situaciones interpersonales, a identificar la reas problemticas y a planificar
el tto
2. (sesiones 4-13) se ocupa de las citadas reas problemticas, cada una tiene sus
objetivos (clarificacin del problema) y sus estrategias (aspecto exploratorio)
3. (ltimas sesiones) se ocupa explcitamente de la terminacin, asumiendo que
puede implicar una prdida y duelo por ello.
4Nuevas comprobaciones
Actuar de amigo
Counseling (dar consejo)
Grupo de apoyo mutuo
T. de bienestar (DP residuales y refractarios, se trata de la reestructuracin de la
posicin de uno ante la vida)
En conjunto, aun cuando estas intervenciones no tienen el aval de los ttos formales, en
todo caso ponen de relieve que la DP es sensible a intervenciones no teraputicas de un
marcado carcter contextual e interpersonal.
En consecuencia, el tto psicolgico (TCD, TC, TI) es el tto de eleccin en la DP, tanto
en la menos como en la ms grave y tanto en la fase aguda como en la de continuacin
(prevencin recadas) y en el mantenimiento (prevencin de recurrencia).
Con todo ello la medicacin sera recomendable:
1. Inicio del tto cuando la gravedad impide abordarla psicolgicamente
2. Como tto combinado en la DP crnica, endgena y en pacientes internos
3. Si es el propio paciente quien la prefiere.
Psicoeducacin
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
FASE
EXPERIMENTAL (3)
Terapia interpersonal y del
ritmo social
Terapia cognitivo-conductual
Farmacoterapia
Los estudios realizados con terapia marital y familiar muestran que son eficaces y
efectivos. Quiz la nica limitacin, en cuanto a la eficiencia, es su larga duracin en
algunos ttos exitosos disponibles.
5Otros tto
Resaltar dos lneas de investigacin relacionadas con el tto:
1. La relacin con el trastorno de ab uso de sustancias
2. Incremento del apoyo social
Johnson y col. Analizaron la relevancia del apoyo social, los resultados fueron:
1. Una alta DP en la lnea base, la ocurrencia de un evento vital y bajo apoyo
social estn asociados con una mayor DP a lo largo del tiempo.
CONCLUSIONES
de la adherencia a la mediacin
en el numero y duracin de las hospitalizaciones
Menos recadas
Mejora en el funcionamiento familiar y social
de la productividad en el trabajo
Mejora en la relacin marital
La evidencia emprica sugiere que el mejor tto sera aquel que combinase
medicacin (litio) con uno de los ttos psicolgicos que han mostrado ser
eficaces.
CONCEPTOS BSISCOS
entre:
1. AD (predominio de componentes psquicos)
2. Angustia (AG) ( predominio de componentes fsicos)
Barlow entre:
1. Miedo (alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por
elevada activacin y alto afecto negativo, presenta componentes ms biolgicos,
y en cierto modo automticosreacciones alarma-defensa)
2. AD o aprensin ansiosa (es una combinacin difusa de emociones, estructura
cognitivo-afectiva orientada hacia el futuro)
La separacin entre miedo y fobia es necesaria. Marks seala que las fobias deben
cumplir los siguientes requisitos para poder ser conceptualizados como tales:
1. Existencia de miedo desproporcionado en relacin con el carcter amenazante
de la situacin.
2. El miedo conduce necesariamente a la evitacin de la situacin temida
3. No existe una posible explicacin lgica del fenmeno. Esto denota el carcter
irracional de las fobias (la persona es consciente de esa irracionalidad)
4. Sobrepasan el posible control voluntario
5. Producen cierto grado de malestar o sufrimiento
COMPONENTES DE LA AD
1. Subjetivo-cognitivo. Tambin llamado verbal-cognitivo, est relacionado con la
propia experiencia interna. Por ejemplo, experiencias de miedo, pnico, alarma,
inquietud, preocupacin, etc.
2. Fisiolgico-somtico. Es el componente biolgico, los cambios ms
caractersticos consisten en un de la actividad del sistema nervioso autnomo
(sudoracin, respiracin, aceleracin cardiaca, vmitos, temblor, etc.)
3. Motor- conductual. Corresponde a los componentes observables de la
conducta, como la expresin facial y movimientos o posturas corporales,
fundamentalmente hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape
(huida) y evitacin.
El triple sistema de respuesta puede estar disociado, es decir, pueden no covariar entre
s, fenmeno conocido como fraccionamiento de respuesta. A este respecto se han
sealado perfiles diferenciales de respuesta, la importancia de estos perfiles se ha
demostrado:
1. A nivel diagnostico
2. Implementacin de ttos
3. Pronstico
LA AD Y SUS CARACTERISTICAS
Es el segundo trastorno ms frecuente despus del abuso de sustancias y son los
trastornos psicolgicos ms prevalentes tanto en la poblacin general como en la
poblacin clnica, y dentro de stos en la poblacin general, las FBe seguidas por el
TAG (en poblacin clnica TA con AGFB)
La tabla seala que el 2 trastorno ms prevalente es la FS, sin embargo, existe
acuerdo generalizado e que el TAG es el 2 trastorno ms prevalente (el que menos el de
pnico sin agorafobia)
Segn el DSM IV TR la prevalencia V:M es igual o bien predominan los hombre.
(FS)
Se incluye en el TAG, es solo a valor informativo
T. AD
FBe
TAG
AGFB
FS
TOC
TEPT
TP +/- AGFB
Otros T. AD
THAD
EDAD COMIENZO
PREVALENCIA
SEXO (V:M)
Infancia/adolescencia
Cualquiera (20-30)
20-30
Infancia/adolescencia
Adolescencia/juventud
Cualquiera
20-35
15
12-18
7.2-12.5
3.8-8-2
1.4-5.3
3.0-13.3
1.6-3.3
6.8-8.0
1.0-4.7
5-30
2.5-17.1
1:4
1:1.5
1:5
V<M
1:1(comprob/limpiez)
1:2
1:2
V<M
1:1
NEUROSIS Y T. AD
DSM II. Se elimina el trmino reaccin con una vuelta ms intensa a los
conceptos freudianos. Aparecen nuevas no incluidas en la edicin anterior:
1. Neurosis hipocondriaca
2. Neurosis de despersonalizacin
3. Neurosis neuroastnica (vigente todava en la CIE 10, consiste en quejas
recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento)
Sistema aterico
Sistema altamente descriptivo y especifico
Enorme valor heurstico para la investigacin con sujetos clnicos
Permite comunicacin entre los investigadores
Ver la AD de forma descriptiva y no como un fenmeno inconsciente
DSM III
CIE 10
T. Panico: (TP)
1. Con agoraphobia
2. Sin agoraphobia
T. Panico:
1. Con agoraphobia
2. Sin agorafobia
T. Panico (moderado/grave)
Agorafobia con T. panico
Agorafobia sin TP
Fobia simple
Fobia social:
1. Generalizada
2. No generalizada
T. evitacion (infancia)
TAG
Fobia especifica:
1. Animal
2. Ambiental
3. Sangre-inyeccion-dao
4. Situacional
5. Otros
Fobia social:
1. Generalizada
2. No generalizada
3.
(T. evitacion) dentro FS
TAG
Fobia especifica
Fobia social
T. hipersensibilidad social
(infancia)
TAG
T. Hiperansiedad
(infancia)
T. AD no especificado
T. AD no especificado
T. mixto de AD-DP
T. AD separacin
(infancia)
T. AD no especificado
(infancia)
T. AD
DSM IV:
1. Introduce nuevas categoras; T. estrs agudo (CIE 10 reacciones al estrs
intenso y T. adaptacin), T. AD condicin mdica y sustancias.
2. Se constata una tendencia hacia una interpretacin unitaria de los T. AD
con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona.
COMORBILIDAD DE LOS T. AD
En el DSM III no se poda realizar diagnsticos comrbidos en el eje I, este problema
fue resuelto en el DSM III-R, reconociendo la importancia de la comorbilidad, y en
particular con respecto al TAG.
Los datos de la ECA revelan que entre el 30 y 80% de las personas con
diagnostico de AD posee al menos otro diagnostico de T. AD
Elevada frecuencia con que concurren agorafobia (diagnostico principal) y fobia
especifica (diagnostico secundario)
La fobia especifica es el trastorno ms recurrente (sndrome comorbido) como
diagnostico secundario (sobre todo con FS y AGFB), en cambio como
diagnostico principal es el que menos diagnsticos secundarios asociados tiene)
En el TAG ocurre el patrn inverso a la fobia especifica, exhibe el menor grado
de sndrome comorbido con otros T. AD y, en cambio, es uno de los trastornos
con el que concurren ms diagnostico secundarios .
La DP suele darse con mucha frecuencia junto a algn T. AD, tanto de
diagnostico principal como secundario.
DIAGNOSTICO
SECUNDARIO
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
TP
AGFB
FB
FS
TAG
TOC
DP
TP
04
33
14
06
21
AGFB
04
17
17
33
57
66
38
28
57
34
34
25
FB
12
50
FS
06
11
29
TAG
11
06
06
06
TOC
19
07
04
07
07
07
10
OTROS AD/DP
61
47
41
48
68
67
67
21
ANSIEDAD Y DEPRESION
La comorbilidad entre los T. AD y la DP es elevada. Es frecuente que los pacientes con
T. Pnico (con o sin AGFB), con TOC, o con TAG, cumplan tambin los requisitos para
diagnostico de DP mayor o Distimia.
El DSM IV no incluye una categora especfica pata un T. mixto de AD-DP, pero si
contempla la posibilidad de una alteracin mixta dentro del T. AD no especificado. En
cambio la CIE 10 si lo recoge y debe diagnosticarse cuando ninguno de los sntomas
predomine el uno sobre el otro ni tenga la intensidad suficientes (leves), si los sntomas
son graves deber hacerse el diagnostico de cada trastorno por separado.
Existe apoyo en favor de la existencia de un trastorno mixto, los estudios comunitarios y
de asistencia primaria sealan la elevada frecuencia de pacientes con sntomas
subclnicos de AD y DP, este cuadro mixto podra representar, por tanto, una fase
prodrmica de la EF, o bien una fase residual de una forma ms severa del trastorno
Clark y Watson proponen un modelo tripartido de AD-DP, con 3 elementos:
1. Afecto negativo ( niveles son comunes a la AD y DP)
2. Hiperactivacion fisiolgica (AD)
3. Anhedonia, es la del afecto positivo (DP)
Los pacientes que muestren niveles moderados en ambos factores especficos (2, 3) y
los sntomas predominantes son no especficos (1) deben ser diagnosticados de T. mixto
de AD-DP moderada, si adems del afecto negativo, presentan tambin elevados
niveles en los otros 2 factores, debe diagnosticarse como severa.
El modelo explica la comunalidad entre AD y DP en base al afecto negativo, pero
explica su distintividad sobre la base del afecto positivo.
DEPRESION
COMN
AFECTO +
AFECTO
Tristeza
Anhedonia
Perdida inters
Apata
Tendencias suicidas
activacin simptica
Perdida apetito
Inhibicin psicomotora
Sentimientos inutilidad
Percepcin perdida
DESESPERANZA
Irritabilidad
Preocupacin
concentracin
Insomnio
Fatiga
Agitacin psicomotora
Llanto
Sentimientos inferioridad
Culpa
autoestima
INDEFENSION
ANSIEDAD
HIPERACTIVIDAD FISIOLOGICA
Miedo
Panico
Nerviosismo
Evitacin
Inestabilidad
activacin simptica
Tensin muscular
Hipervigilancia
Percepcin amenaza/peligro
INCERTIDUMBRE
Nota: no se registran las crisis de angustia en un cdigo aislado. Codificar el diagnostico del trastorno
especifico en el que aparece la crisis de angustia
Nota: no se registran la agorafobia en un cdigo aislado. Codificar el diagnostico del trastorno especifico
en el que aparece la agorafobia
CIE 10:
Curso (% remisiones)
Gravedad
DP secundaria
Deterioro social
Dterioro laboral
Deterioro marital
10
20
30
40
50
60
70
80
comparado con los pacientes diagnosticados de FBe y FS. En general el TP con AGFB
implica mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las FBe y las FS.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T. ad debido a EF o sustancias
Otros T. AD en estos, las CA son de carcter situacional o ms o menos
relacionadas con una situacin (no inesperadas)
Otros T. caracterizados por comportamiento de evitacin: la evitacin
agorafbica se asocia al miedo de padecer una CA, mientras que la evitacin
tpica de otros trastornos se asocia con situaciones especificas (FS, TAS, T.
delirante)
FB especfica tipo situacional el TA con AGFB se caracteriza por CA de
aparicin inesperada que dan lugar a comportamientos de evitacin, la FB
situacional se caracteriza por la evitacin de situaciones en ausencia de CA
inesperadas y recidivantes. Se han descrito 4 factores tiles para establecer el
diagnostico:
1. Objeto del temor
2. Tipo y numero de CA
3. Numero de situaciones evitadas
4. Nivel de AD intercurrente
CIE 10
Caractersticas
Hay 2 periodos crticos para el inicio que son, ms tardos que en el resto de las fobias,
el final de la adolescencia y en torno a los 20-30 aos, pero se suele acudir a consulta en
torno a 5-10 aos despus del inicio del trastorno
Es ms frecuente en mujeres (3 a 1), lo que se ha relacionado con factores educativos y
culturales que incidiran en una mayor dependencia en la mujer.
Si bien las FBe son el trastorno ms comn en la poblacin general, el TP con AGFB lo
es la poblacin clnica, pero la AGFB sin historia de TP es rara en la poblacin clnica.
Un fenmeno que apoya la idea de que la AGFB no es un subproducto del pnico
proviene de los estudios epidemiolgicos sobre los T. AD que indican:
1. La AGFB sin pnico es un fenmeno muy comn en la poblacin general,
tambin sealan
2. AGFB posee tasas de prevalencia significativamente ms elevadas que el TP
3. Se ha encontrado que cerca del 70% de ms de 1000 personas agorafbicas no
tienen historia de TP, por su parte los estudios clnicos tienden a indicar todo lo
contrario.
Datos epidemiolgicos
AGFB
con
pnico
32%
AGFB
sin
pnico
68%
Datos clnicos
AGRFB
sin
pnico
7%
AGFB
con
pnico
93%
FOBIAS ESPECIFICAS
En la FBe el miedo est claramente delimitado por un objeto o situacin, la respuesta de
AD a tales EE suele ser inmediata, puede tambin producirse ataques de pnico, bien
limitado situacionalmente o predispuesto situacionalmente. Son FB restringidas a un
tipo de EE.
Son las que producen menor grado de incapacitacin entre todas las fobias, muchas no
son clnicamente relevantes, para que lo sea debe interferir en sus actividades habituales
o ser fuente de elevado malestar y sufrimiento. El DSM 4 tipos, los pacientes con FB
a la sangre-inyeccin-dao suelen exhibir un patrn fisiolgico de respuesta nico, es
difsico, se inicia con un inicial de la presin sangunea y de la tasa cardiaca seguida
por un rpido descenso, lo que conduce al desmayo, lo que requiere un tto especifico
(las otras fobias son respuestas opuestas).
Clasificacin de Torgersen:
1.
2.
3.
4.
5.
Especificar tipo:
Animal (-- frecuente)
Ambiental (alturas, tormentas, agua)
Sangre-inyeccin-dao (patrn familiar)
Situacional (aviones, ascensores, recintos cerrados) volar, conducir (+ frecuente)
Otros (miedo al atragantamiento o vmito, adquisicin de una EF, sonidos, personas
disfrazadas, al espacio)
FOBIA SOCIAL
El miedo esta generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a
desconocidos o a la evaluacin y escrutinio de los dems. En la infancia, el miedo se
produce en contextos sociales con iguales, no en interacciones con adultos.
La FS suele acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las
crticas, es habitual su inicio en la adolescencia. Se han varias formas:
1. FS restringidas: circunscritas a situaciones especficas (AD de ejecucin)
2. FS generalizadas: pueden implicar casi todas las situaciones sociales fuera
del contexto familiar (en este tipo se debe considerar la posibilidad de que
exista trastorno de personalidad por evitacin).
Spitzwer y Liebowitz han destacado en caractersticas demogrficas, clnicas y de
respuesta al tto en funcin del tipo de FS, asimismo, han aislado 3 dimensiones y un
conjunto residual de situaciones social-fbico-relevante:
1. Centro de atencin, que incluye:
a) Ser observado por otros
b) Hablar en pblico
2. Interaccin social: incluye situaciones de interaccin con desconocidos y
fiestas
3. Interaccin asertiva: expresin de desacuerdo o agrado
4. Comer y beber se incluyen en la residual
Beidel y Turner han referido que el miedo a hablar en pblico es experimentado por casi
la totalidad de los nios con FS (90%), siendo las restantes categoras mucho menos
frecuentes.
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales
(considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de personalidad por evitacin)
Caractersticas
Entre las caractersticas comnmente asociadas a la FS cabe citar la hipersusceptibilidad
a la crtica, a la valoracin negativa por parte de los dems y al rechazo; la dificultad
para autoafirmarse, y la baja autoestima y los sentimientos de inferioridad. Tambin
acostumbran a temer a las evaluaciones indirectas, por ejemplo, los exmenes.
En las muestras clnicas los individuos con FS generalizada suelen presentar a la vez un
trastorno de la personalidad por evitacin.
Los estudios epidemiolgicos sugieren que la FS es ms frecuente en las mujeres, sin
embargo, cuando se estudian poblaciones clnicas, ambos sexos se muestran igualmente
propensos, o bien se constata que el trastorno incide ms frecuentemente en los varones.
CIE 10
Inquietud o impaciencia
Fatigabilidad fcil
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
Irritabilidad
Tensin muscular
Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o
sensacin al despertarse de sueo no reparador)
CIE 10
Especificar si:
Con ansiedad generalizada cuando predomina una ansiedad o preocupacin excesiva
centrada en mltiples actividades
Con crisis de angustia cuando predominan las crisis de angustia
Con sntomas obsesivos compulsivos cuando predominan las obsesiones o las
compulsiones en la presentacin clnica
TEORAS DE APRENDIZAJE
CC
CC Y CO
Operantes no
T de la seal de seguridad
mediacionales
ALTERNATIVAS Operantes
MBM
Solomon y Wynne
Mediacionales
Levis y cols.
Influencias
operantes sobre
Kimmel y cols.
RS autnomas
TEORIA DE LA PREPARACIN
Marks utiliz el trmino prepotencia para explicar el delimitado rango de fobias
comunes, la prepotencia conduce selectivamente las asociaciones a travs de ciertas vas
nerviosas.
FB ANIMAL
FB SOCIAL
Miedos interespecificos
Sistema conductual de defensa
Miedos interespecificos
Sistema dominancia-sumisin
EE ms puntuales
EE ms difusos
INCUBACION DE LA ANSIEDAD
La teora de la preparacin, si bien explica la gnesis y mantenimiento de las fobias, no
aporta mecanismos explicativos, la teora de la incubacin pretende mejorar los
mecanismos explicativos sobre el condicionamiento de la AD, centrndose en el
concepto ley de la incubacin como complemento a la ley de extincin, el modelo
asume explcitamente la existencia de factores de vulnerabilidad individual (por ejemplo
CONDICIONAMIENTO TIPO B
Motivacin generada por el paradigma
RC y RI son similares (sustituto parcial)
Condicionamiento aversivo (descarga)
FS (N= 31)
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Experiencia vicaria
Experiencia directa sobre el xito de sus acciones
Informacin verbal (persuasin)
Conciencia de la propia activacin emocional
CONCEPTO
Expectativa de
peligro
Sensibilidad al dao
Expectativa de AD
Sensibilidad a la AD
Expectativa de
evaluacin social
Sensibilidad a la
evaluacin social
DEFINICION
Sobre un peligro/dao del medio fsico externo ( es probable que el
avin se caiga)
Al dao fsico personal (no puedo soportar ser lastimado)
La posibilidad de experimentar AD/estrs ( s que volar es seguro,
pero puedo tener una CA durante el vuelo)
A experimentar AD (puedo tener un ataque al corazn si experimento
un ataque de pnico)
De reaccionar de tal forma que lleva a una evaluacin negativa (no
ser capaz de dominar mi miedo a volar)
A la evaluacin negativa (siento vergenza cuando fallo en algo)
Establece los puntos cardinales de su modelo sobre la base de 5 hiptesis (en su modelo
inicial se centra en el concepto de expectativa, en su revisin en la sensibilidad AD):
1. Algunos miedos estn motivados parcialmente o en su totalidad por expectativas
y sensibilidades a la AD. Los miedos comunes pueden ser analizados segn 3
categoras de expectativas, esto es, de peligro/dao, de AD, evaluacin social
negativa
2. La sensibilidad a la AD es una VV de individuales (vulnerabilidad) que se
evala a travs del ndice de sensibilidad a la AD (ASI)
3. La gente con sensibilidad AD se asocia fuertemente con tendencia a
experimentar miedos y a la inversa
4. La sensibilidad AD no se encuentra exclusivamente en la AGFB, si bien se
asocia fuertemente, tambin lo hace, aunque menos con el TEP y las drogas
5. La sensibilidad AD es un factor de riesgo para los T. AD (tradicionalmente se
haba asociado solo con TP)
ANSIEDAD Y PI
1. Zajonc: sugiere un procesamiento en paralelo (independiente) entre el afecto y
cognicin, las emociones son fciles (sin esfuerzo), involuntarias y aunque ms
difciles de verbalizar, son tambin ms fciles de comunicar y entender, otros
autores, como Lazarus, no es posible separar la cognicin de la emocin (ambos
tienen parte de razn).
Se destacan 3 orientaciones, los tres modelos se fundamentan en la creencia de que
existen estructuras cognitivas relacionadas con los T. AD.
1Emocin e imagen: procesamiento bioinformacional de Lang
Se basa en una concepcin descripcionalista de la imagen emocional, contrasta con el
punto de vista pictogrfico que enfatiza la similaridad entre las imgenes y los objetos
que representa.
Asume que toda la informacin, incluida las imgenes mentales, es codificada de forma
abstracta y uniforme y rechaza que las imgenes sean proyecciones mentales grficas,
representadas en el cerebro de forma icnica o anloga. As, propone que las imgenes
emocionales son conceptuadas como estructuras proposicionales (semnticas acerca de
los EE)
La informacin sobre la AD es almacenada en la MLP en redes asociativas (redes
proposicionales), lo importante son los tipos de informacin (no la forma) almacenados
y los resultados producidos por la activacin de dicha informacin.
Foa y Kozac se retomaron esta idea (basada respuesta), lo que se considera una
ampliacin del modelo, proponiendo que el concepto sobre el significado no debera
reducirse a las proposiciones semnticas, sino que debe incluir toda la informacin (EE,
respuestas, forma no semntica). Se trata de una T sobre la del miedo o AD
partiendo de los principios de Lang, el procesamiento emocional (modificacin de las
estructuras de memoria que subyacen a las emociones) es un paso imprescindible para
la terapia de la AD.
2Sesgos cognitivos y AD
Beck y Bower: asumen que en los pacientes con T. AD debe existir una estructura
cognitiva disfuncional que les lleva a producir ciertos sesgos en todos los aspectos del
PI (atencin/codificacin/interpretacin/razonamiento y recuperacin) y, en
consecuencia, al desarrollo de un proceso emocional alterado.
BECK
Tanto la DP como la AD estn asociadas a un sesgo cognitivo congruente con el EA en
todos los aspectos del PI. Existe un esquema disfuncional que juega un papel central en
el desarrollo y mantenimiento de la DP y AD. La entre ambos es explicada en
trminos de contenido de los sesgos de PI:
1. DP ( PI selectivamente relacionada con amenaza-peligro)
2. AD (PI selectivamente relacionada con prdida-fracaso)
BOWER
T de la red asociativa las emociones estn representadas en la memoria en unidades,
o nodos, en forma de red asociativa. Cada emocin posee en la memoria un nodo
especfico que congrega conjuntamente muchos otros aspectos de la emocin
conectados al nodo por puntos asociativos. Plantea 2 hiptesis:
1. H. de la congruencia del EA: cierto tipo de material, por el hecho de poder una
valencia afectiva en su contenido, es ms probable que sea procesado cuando el
sujeto se encuentra en un EA determinado (congruente con el material), es decir,
la activacin de un nodo emocional facilita la accesibilidad al material
congruente con el EA. (es ms fcil procesar algo triste si me siento triste que
alegre)
2. H. de la dependencia del EA: el material memorizado se recuerda mejor cuando
existe acoplamiento entre las condiciones que se aprendi dicho material y bajo
las condiciones en las que se pretende recordar, implica que lo que uno recuerda
durante un EA concreto est en parte determinado por lo que uno aprendi
cuando se encontraba bajo un EA semejante. (si aprendimos algo estando triste
lo recordaremos mejor si nos sentimos tristes y no alegres)
OTRAS INVESTIGACIONES
Memoria y atencin:
1. Las personas DP suelen exhibir sesgos cognitivos en tareas de memoria
explicita, pero no han evidenciado sesgos en los procesos atencionales Sesgos
en etapas posteriores (memoria) elaboracin
BOWER
BECK
Red proposicional
EA y Memoria
Nodos (estados
Emocionales
discretos)
Red semntica
Cogniciones
Modos
Creencias
pensamientos
Esquemas
EE
Respuestas
significado
SI
Set accin (evitacin/escape)
Atencin
Interpretacin
Memoria
SI
NO
Atencin
Interpretacin
Memoria
SI
NO
Valencia
Activacin
Potencia
NO (emociones
discretas)
NO (emociones
discretas)
PI bioinformacional
Aspecto central
Unidades
de Proposiciones
Argumentos+predicados
anlisis/informacion
Estructuras
Cognitivas memoria
PI selectivo (sesgos)
PI automtico
Dispositivo de alarma
(programa respuesta)
Dimensiones
Predicciones
Congruencia EA
Congruencia EA
Dependencia EA
(amenaza/peligro)
(amenaza peligro
en ambos)
ASPECTOS BIOLGICOS DE LA AD
1Predisposicin hacia los T. AD
2Aspectos psicofisiolgicos
2Aspectos neurobiolgicos
TRASTORNO DE PNICO:
TAG:
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO DEL TAG
Su sntoma ms importante (preocupacin excesiva) se relaciona de forma significativa
con problemas cardiovasculares, suele cursar con TEA y otros T. AD, sustancias y
trastornos relacionados con el estrs (sndrome del colon irritable, dolor de cabeza).
Probablemente no existe un componente nico que cause un trastorno de AD por s
misma, se considera que es posible que se pueda heredar una susceptibilidad biolgica
para el trastorno (30%), pero tambin:
1. Personalidad
2. Sustancias qumicas del cerebro
3. Experiencias de la vida
1Tto farmacolgico
Las benzodiacepinas funcionan bien hasta los 6 meses, pero no se sabe si mejor
que el placebo, excepto en las fases iniciales, estudios con humanos indican que
los sujetos con TAG asociado a un fuerte rasgo de personalidad de AD
patolgica podra ser poco sensible a los efectos de las benzodiacepinas.
Con la buspirona los resultados son similares a los de las benzodiacepinas para
el tto agudo del TAG, afecta ms a las caractersticas cognitivas que a los
sntomas fsicos, carece de accin hipntica y tiene un dbil efecto sedante,
adems no genera tolerancia ni abstinencia, si bien presenta efectos secundarios
como las nuseas, las cefaleas y los vrtigos, las dosis mayores (45-60 mg)
ayudan a pacientes con DP comrbida.
los betabloqueantes no se cree que sean el tto de eleccin para el TAG, salvo
como adjunto para los sntomas autonmicos ( efecto en los sntomas psquicos)
Conclusiones:
Las TCC han mostrado ser eficaces en las etapas iniciales del TAG y son de
gran ayuda cuando se unen al tto farmacolgico. Los antidepresivos son una
herramienta til, y entre ellos los ISRC son considerados la primera lnea de
eleccin.
2Tto psicolgico
EFICAZ (1)
TCC
Farmacoterapia
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
TERAPIA DE CONDUCTA
TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Relajacin
Exposicin gradual
Realizacin tareas agradables
Estrategias de Beck (T. cognitiva)
Reconocimientos/anlisis pensamientos ansigenos y
de falta de autoconfianza (Emery)
Bsqueda alternativas tiles y seguimiento de cursos
de accin a partir de esas alternativas (Emery)
Asignaciones comportamentales
Barlow concluye que las terapias psicosociales ms eficaces para el TAG son las que
combinan TCC+ Relajacin cuyo objetivo es colocar el proceso de preocupacin bajo el
control del paciente.
RC (2 errores)
(reestructuracin
Cognitiva)
Organizacin
tiempo
Resolucin
problemas
Exposicin a la
Preocupacin
Prevencin de la
Cd
de preocupacin
Entto en relajacin
Componentes
Dugas y Laudoucer
Objetivos
Anlisis conductual
y entto en darse cuenta
Intervenciones especficas
sobre
la preocupacin
Reevaluacin
de la valoracin
de la preocupacin
CONCLUSIONES:
1. Las TCC se muestran empricamente una eficacia considerable: (tto de 1
eleccin)
b) Tasas de abandono
c) Beneficios mantenidos
d) Nula iatrogenia que generan
2. La relajacin por s sola no es suficiente, tal como ocurre con las formas de
intervencin farmacolgica
3. Teniendo en cuenta lo apuntado por Borbokec, es probable que los ttos deban
ser prolongados, el concepto de seguimiento debera adaptarse al de
mantenimiento, y se deberan de disear intervenciones de mantenimiento
breves que no supusieran un esfuerzo para el paciente, en este sentido, la
sugestin hipntica podra ser de gran ayuda, como lo est demostrando cuando
se usa combinada a TCC
4. Otro factor a considerar son las dificultades interpersonales que muestran las
personas con TAG (ya que no mejoraron en un estudio realizado), pudiera ser
que la AD y la preocupacin excesiva se mantuvieran en el tiempo a causa de
los problemas para relacionarse con otras personas, si fuera s, la TCC deber
incluir factores interpersonales y no centrarse slo en los intrapersonales.
EFICAZ (1)
Exposicin en vivo
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
Exposicin a travs de
realidad virtual
1Terapia de exposicin
La exposicin al EE fbico es el ingrediente comn de tcnicas como la DS, inundacin
o la exposicin graduada. Todas ellas han mostrado niveles de eficacia satisfactorios en
el tto de las FBe
VV
Modalidad
Agente de la exposicin
Intensidad
Intervalo entre ensayos
Duracin de los ensayos
Activacin en los ensayos
Implicacin atencional
Ayudas
Estrategias afrontamiento
Psicofrmacos
En vivo
Presencia terapeuta
Brusca (como pueda tolerar)
Largo
Larga (facilite habituacin, 30-120 min.)
Grado bajo AD NO importante
Distraccin cognitiva
Coterapeuta
Entto respiracin Variable de uno a otros
Ansiolticos Ninguno (EA disfrico los 1s)
FB monosintomtica
Sujeto motivado
No tener consecuencias negativas si se supera la FB
No tener beneficios por la FB
RV:
3Tratamiento biolgico:
la
la
al
la
CONCLUSIONES:
1. La etiologa de las FBe est por determinar con precisin, sin embargo, los
acercamientos cognitivo-conductuales son los que se han mostrado ms
capaces para dar cabida a los hallazgos de la investigacin y ms tiles en
cuanto a las implicaciones para el tratamiento.
2. El salto cualitativo dentro de las T. de aprendizaje han sido posible gracias a
la integracin de procesos cognitivos y de los planteamientos filogenticos
en la adquisicin de las fobias
3. La mayora de los trabajos rigurosos aportan niveles adecuados de eficacia,
sea con aplicacin exclusiva de exposicin o sea con la aplicacin de algn
tipo de exposicin asistida con tcnicas cognitivas
Jvenes y solteros
Sntomas adicionales de AD y DP
Suelen consumir alcohol en exceso
Temores ms en las relaciones espontneas e improvisadas que en las
planificadas y estructuradas
Los sntomas:
1. Psicofisiolgicos: sudoracin, temblor, taquicardia y especialmente, el rubor
facial
2. Conductuales: conductas de escape y evitacin, as como la tendencia al
aislamiento
3. Cognitivos: miedo exagerado a la desaprobacin y a las crticas (su autoestima e
integridad psicolgica, en la AGFB o FB simple se teme por la integridad fsica)
DP
Consumo alcohol y drogas
Otros problemas de AD
T. personalidad (dependiente, evitativa y obsesivo-compulsiva)
1Tratamientos psicolgicos
EFICAZ (1)
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
TCC + Antidepresivos
Farmacoterapia
Entrenamiento en HHSS
En los aos 70 los ms usados eran entto en HHSS y la DS, en los 80 exposicin en
vivo es el ms utilizado, sin embargo, las limitaciones apreciadas y el peso de las
autoverbalizaciones negativas han propiciado en los ltimos aos la incorporacin de
tcnicas cognitivas (terapia racional emotiva, autoinstrucciones y sobre todo la terapia
de Beck)
Exposicin
La EV es el tto de eleccin en los casos de FS generalizada, el objetivo es que el
paciente entre en contacto de manera activa con las situaciones que evita, hasta que la
AD decrezca.
La exposicin hace enfrenta a la AD, al temor y a las conductas de evitacin que
mantienen el trastorno. Sin embargo, las sesiones de exposicin en la FS son ms
difciles de programar que en otras fobias, adems muchas de las situaciones evitadas
son breves, lo que impide llevar a cabo sesiones largas de exposicin.
Los fbicos sociales pueden exponerse fsicamente a las situaciones, pero no
comprometerse atencionalmente con ellas y no experimentar la AD necesaria para
lograr la habituacin.
Por ltimo, en muchas situaciones sociales no es evidente el feedback ambiental
inmediato positivo que podra eliminar el temor exagerado a las crticas.
2. Tener presente donde se encuentra uno y no pensar que se est en algn otro
lugar
3. Saludar a la gente de una forma adecuada con una mirada los ojos
4. Escuchar atentamente a la gente y elaborar mentalmente una lista de posibles
temas de conversacin
5. Mostrar que uno quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con
alguna pregunta
6. Hablar alto con una diccin adecuada. No susurrar
7. Soportar algunos silencios
8. Esperar seales de los dems al decidirse dnde sentarse, cundo tomar una
copa o de qu se va a hablar
9. Aprender a tolerar las crticas introduciendo la discusin deliberadamente en un
momento determinado
Terapias cognitivas
Los ms utilizados han sido:
1. Terapia racional emotiva de Ellis
2. Terapia cognitiva de Beck (modificar el contenido/proceso/estructura del
pensamiento)
OBJETIVOS DE ESTOS ENFOQUES
Entrenamiento en HHSS
1.
2.
3.
4.
5.
Instrucciones
Modelado
Ensayos de conducta
Retroalimentacin
Tareas para casa
HH BSICAS ENSAYADAS
1.
2.
3.
4.
5.
Observacin
Escucha
Expresin verbal y gestual
Expresin sentimientos
Comunicacin no verbal
El TCC puede mejorar los rasgos de personalidad las terapias puestas a prueba
son igual de efectivas en ambos grupos de pacientes, pero el tto debe ser ms
largo y con seguimientos peridicos cuando hay un trastorno adicional de
personalidad
Temor sntomas
somticos
Sujetos inhibidos
socialmente
Sujetos con AD
Intencin paradjica
T. racional emotiva
Exposicin
Exposicin
Entto HHSS
RC (no obsesiones)
3Formato de la terapia
VENTAJAS DE LA MODALIDAD GRUPAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
4Resultados obtenidos
Los estudios realizados con el enfoque TCC tienen:
1. 65-70% de xito
2. Las tasas de mejoras tienden a con el paso del tiempo (evitan menos
situaciones)
3. Los tto deben ser ms largos ya que producen mayor beneficio
4. 15-17% de rechazo/abandono (utilidad de empezar la terapia preguntando las
razones que pueden tener los pacientes para finalizar el tto completo)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CONCLUSIONES
1. Los TCC son efectivos y eficientes con un efecto del 0.77 en el
postratamiento y de 0.95 en el seguimiento
2. Las tcnicas ms eficaces son:
a) Exposicin
b) Entto en HHSS
c) Exposicin+RC
3. La exposicin es un componente esencial del tto, la utilizacin adicional
de RC no ofrece resultados concluyente
4. Entto en HHSS se ha mostrado eficaz, quiz porque contiene en s
mismo tareas de exposicin (se realiza en grupo), se podran grabar para
hacer una retroalimentacin real y objetiva
5. De acuerdo con los criterios manejados por la P. clnica basada en la
evidencia, la exposicin sola o + RC, constituye un tto bien establecido
6. A su vez, el entto en HHSS solo o en combinacin con otras y la TCC+
psicofrmacos antidepresivos ISRSprobablemente eficaces
7. El formato grupal parece el ms adecuado pero sin descartar el individual
para aquellos pacientes ms resistentes
8. La exposicin y entto en HHSS son las tcnicas ms adecuadas para la
deteccin temprana (infancia/adolescencia) de este trastorno
EFICAZ (1)
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
Terapia de exposicin
Farmacoterapia
Tambin se seala que existen una serie de ttos psicofarmacolgicos que han obtenido
buenos resultados en el TP.
COMPONENTES TCP
Educativo
Exposicin sensaciones interoceptivas
RC
Entto respiracin/relajacin
Tareas casa
COMPONENTES TC
Educativo
Procedimientos comportamentales
Cognitivo (RC)
Abandonar Cd de seguridad
Tareas casa
(c) En un seguimiento a los 6 meses, tenan el IEFF 71% los TCP y 22% en
RL, a los 2 aos 87% TCP y 56% RL.
En los ltimos aos se ha prestado atencin a los ISRS, en estos momentos sera la
alternativa de eleccin para el tto farmacolgico. Hay que sealar que no todos
afirman la superioridad de los ttos psicolgicos y que la evidencia emprica es
unnime, algunos demuestran la superioridad de los frmacos y otros que son
similares.
F. Tto farmacolgico + Tto psicolgico. En algunos trabajos se informa de la
superioridad de stos ttos combinados, pero los buenos resultados no se suelen
mantener en los seguimientos por altas tasas de recadas que se producen.
Algunos informes actuales muestran que las benzodiacepinas de alta potencia
pueden interferir las ganancias obtenidas con la TCC, aunque en otros trabajos
no se obtienen los mismos resultados.
En un importante ensayo clnico multicentro se pone de manifiesto que tanto la
imipramina como la TCC obtienen mejoras significativas mayores que el
placebo en ESTP pero no en las EICG, tambin se observ que en el grupo de
imipramina se obtuvo una mejora mayor en alguna medida (menor grado de
DP), en cuanto a los tto combinados no se observan diferencias significativas
entre los grupos despus de la fase aguda.
Barlow estos datos (variacin TCP para el abandono de benzodiacepinas con
buenos resultados) sugieren la posibilidad de dar inicialmente alprazolam para
los que necesiten alivio inmediato o desean medicacin, y posteriormente, dar
TCC para el pnico. O aplicar tto psicolgico a pacientes que no hayan
respondido a los frmacos.
3. Por otra parte tambin se han comenzado estudios de otros aspectos del
eje II:
a) Trasladar los ttos empricamente validados al contexto general
clnico y la generalizabilidad (grado en que soporta su aplicacin
en la prctica clnica) lo cual se ha demostrado que es posible
mantenindose los resultados a largo plazo.
Respecto a la comorbilidad previa, parece que no predice los resultados del tto,
esto es, con independencia de que se observe mayor o menor grado de
comorbilidad, los resultados de los ttos para el TP resultan similares para los
pacientes.
Respecto a la eficiencia se han utilizado con xito las tcnicas de exposicin por
medio de la realidad virtual para el tto de la claustrofobia, la fobia a volar y la
fobia a las araas. En estos momentos en el marco del proyecto VEPSY hemos
sometido a prueba la eficacia diferencial de la EV tradicional frente a la virtual
en el tto del TP con AGFB, los resultados obtenidos hasta el momento muestran
que ambas son igualmente eficaces. En esta lnea de trabajo que supone el uso
de las nuevas tecnologas en el campo de la psicologa clnica tambin se ha
demostrado la ayuda que puede suponer el uso de internet para el tto del TP.
Conclusiones:
1. Bien establecidos son TCP y TC (aunque en muchos de los trabajos en los que
se ha sometido a prueba la eficacia de estos ttos excluyen a los pacientes que
tienen evitacin agorafbica grave.
2. La RL de Ost ha demostrado ser un procedimiento que resulta til, aunque se
observa importante variabilidad con respecto a la potencia de RL frente a otros
ttos alternativos como TC y TCP, adems ha sido muy poco estudiada con los
pacientes que tengan evitacin agorafbica grave.
3. Necesario seguir investigando la utilidad de los ttos combinados, para algunos
que tengan AP muy perturbadores y amenazadores puede resultar til una ayuda
inicial farmacolgica, o quiz para algunos pacientes que prefieren un tto
farmacolgico pueda resultar de utilidad seguir un protocolo de TCC para evitar
las recadas al abandonar la medicacin
4. Parece necesario investigar estrategias para prevenir la exacerbacin de los
sntomas y las recadas (que ocurre con sucesos vitales negativos)
5. Ya existe evidencia acerca de la utilidad de los programas breves apoyados con
material de autoayuda pero todava queda mucho camino para poder
recomendarlos como alternativa estndar que pueda sustituir a los actuales.
6. Los datos hasta ahora parecen indicar que no tienen demasiado fundamento ni el
mito de la comorbilidad ni el de la generalizacin a la prctica clnica.
7. Tambin comienza a afirmarse la utilidad y conveniencia de los TCC desde una
perspectiva coste-beneficio y la utilizacin de las nuevas tecnologas en este
mbito.
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
Farmacoterapia
1Eficacia de la EV
La EV (exposicin y autoexposicion) ha resultado superior en:
1. 8 estudios a un grupo de lista de espera en AD y evitacin fbicas, tanto
autoinformadas como medidas en un test conductual, y las mejoras conseguidas
se han mantenido en seguimientos de hasta 3 meses de duracin
2. En el miedo al miedo o susceptibilidad a la AD
3. En frecuencia de ataques de pnico y en porcentaje de pacientes libres de AP
4. Pero no lo ha sido en AD general ni en DP
5. Combinada con fenelcina o placebo ha sido mejor que los grupos de fenelcina y
placebo considerados juntos en medidas fbicas y DP, tanto en el postratamiento
como en el seguimiento a los 2 meses
6. Combinada con alprazolam o placebo ha sido ms eficaz que la relajacin
combinada con alprazolam o placebo en AD y evitacin fbica, interferencia en
la vida y mejora global, pero no en pnico, AD anticipatoria, AD geberal y DP.
7. La EV ms placebo ha sido ms eficaz en evitacin, pero no en pnico y DP que
la imipramina con instrucciones de no EV.
Los programas de autoayuda con mnimo o nulo contacto directo con el terapeuta y
poco contacto telefnico se han mostrado relativamente eficaces y son especialmente
tiles si la AGFB:
1. No es muy severa y
2. No hay DP fuerte
3. Los pacientes no pueden acceder a un tto presencial con un terapeuta por
razones geogrficas o econmicas
4. Tambin pueden ser muy beneficioso con algunos agorafbicos severos que no
se atrevan a acudir a consulta
Adiciones a la EV
La EV es un tto:
1. Bien establecido para el miedo y evitacin agorafbicos y para la interferencia
producida por el trastorno
1 VA (CONDUCTUALES)
2Eficacia de la TCC
Suele incluir, aunque algunos desaparecen y otros aparecen:
1. Educacin sobre AD y el pnico
2.
3.
4.
5.
6.
agradable, el menos til fue tener que hacer autorregistros, y los que menos agradaron,
los autorregistros, la exposicin interoceptiva y la AEV.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnostico de AGFB
Mayor evitacin AGFB observada
Cogniciones catastrficas
Historia experiencias traumticas
Altos
niveles
de
sntomas
disociativos
6. Hostilidad de cnyuge/familiares
Ha y que tener en cuenta que los pacientes con: (son excluidos de las investigaciones)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Baja motivacin
DP severa
Trastorno Bipolar
Trastornos psicticos
Abuso de sustancias
RM o dao cerebral
Mayores de 65 aos y menores de 18 aos
Nivel sociocultural muy bajo
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Historia DP
Trastorno de personalidad
Seguir con AP tras el tto
Preocupacin persistente por AP futuros
Evitacin AGFB residual
Consumo de benzodiacepinas
CONCLUSIONES:
1. La TCC y la EV son tto bien establecidos para la AD y la evitacin y la EV
tambin para la interferencia causada por el trastorno, aunque los efectos de la
TCC pueden ser menores si se el tiempo dedicado a la EV
2. La EV es un tto probablemente establecido para el miedo al miedo, mientras que
la TCC es para frecuencia del pnico, preocupacin por el pnico, interferencia y
humor deprimido
3. Ambas terapias tienen datos favorables a su utilidad clnica, aunque la TCC
tiende a producir menos abandonos del tto y menos recadas en AP que la EV
4. La farmacoterapia (benzodiacepinas BZD y antidepresivos), en cuanto a su
utilidad clnica tambin funciona en contextos clnicos reales y es ms fcil de
administrar por el psiquiatra y de seguir por el paciente, pero tiene ms efectos
secundarios, produce ms abandonos en el caso de los antidepresivos, y tiene un
mayor costo econmico. Por lo que respecta a su eficacia, parece similar a la de
la TCC y EV a corto plazo, aunque es inferior en el mantenimiento.
5. Los frmacos resultan ms eficaces si se combinan con EV/TCC, y stas pueden
su eficacia, al menos a corto plazo, aunque no siempre, si se combina con
antidepresivos.
6. La TCC est especialmente indicada para los que han intentado primero un tto
farmacolgico y no han respondido a ste y para aquellas personas que quieran
descontinuar la medicacin y seguir manteniendo la mejora a corto/largo plazo.
7. En comparacin al manejo mdico, la adiccin de TCC favorece algo la
descontinuacin y facilita el mantenimiento de las mejoras en ausencia de tto
adicional de cualquier tipo.
8. El exceso de flexibilidad y adaptacin individualizada puede ser innecesario e
incluso perjudicial, ya que se demostr que el tto estandarizado frente al TCC
individualizado y TCC apareada fue ms eficaz en el postratamiento aunque no
hubo diferencias en los seguimientos
CIE 10:
AGRESION SEXUAL
EXCOMBATIENTES
Activacin RS adaptativa
Pesadillas son menos frecuentes
Culpa
Afecto predominante
Miedo
Tristeza
T. AD
DP
Cambios en la conducta
Evitacin
T. AD
VV personalidad
Introversin
Neuroticismo
T. AD
T. AD
Pensamientos/imgenes
intrusivos
Evitacin/embotamiento
Hiperactivacion
Reexperimentacin
Amnesia
T. AD
T. AD/DP
T. AD
T. Disociativo
T. Disociativo
Trastornos mltiples
T. AD/DP/Somatomorfe
Sntomas
Comorbilidad
La comorbilidad del TEP es muy alta, quiz fruto de la de la imprecisin de los lmites
con otras entidades nosolgicas:
ALTA COMORBILIDAD
1. DP (criterio C4, C7, C2, D1) desde esta
perspectiva variante de la DP
2. TOC (criterio B1)
3. TAG (solapamiento con criterio D)
4. FS (solapamiento con criterio D)
3T del PI
Propuesta inicialmente por Foa y Kozak trata de dar cuenta de las estructuras cognitivas
del miedo y, desde esta perspectiva, explicar la Reexperimentacin de los sntomas
presentes en el TEP T procesamiento emocional
Las estructuras cognitivas del miedo patolgico se de las de miedo normal en:
1. Contienen elementos errneos
2. Reflejan la existencia de una amenaza percibida que no tiene que coincidir
necesariamente con la existencia de una amenaza real, y funcionan como un
programa de escape-evitacin conductual
Las vctimas de agresiones tienen mayor probabilidad de desarrollar un TEP cuando los
EE y las RS seguras antes de la agresin dejan de serlo (cuando un E adquiere un
significado de amenaza la estructura mnsica se transforma en una de miedo). La
modificacin de las reglas de seguridad permite la integracin de una gran variedad de
EE en la estructura del miedo que, junto con otros factores contribuyen a perturbar el
funcionamiento cotidiano de la vctima.
4 Modelos biolgicos
Barlow considera necesarias: (una interaccin entre ambas) desarrollando una
aprensin o expectativa ansiosa
1. Predisposicin (vulnerabilidad) gentica (hipersensibilidad al estrs)
2. Predisposicin psicolgica (sensacin de que los eventos son impredecibles y/o
incontrolables basadas en experiencias evolutivas tempranas)
Las respuestas de las personas estn moduladas por factores como las HH
afrontamiento y el apoyo social
VV BIOLOGICAS DEL TEP
Alteraciones en los neurotransmisores: NA, serotonina y opioides endgenos
Cortisol disminuido en situaciones de estrs
volumen hipocampo
activacin del HD ante la exposicin a EE asociados al trauma
Historia familiar TEA, TAD y sustancias
FACTORES MS PREDICTIVOS
1.
2.
3.
4.
A. La persona ha estado expuesta han un hecho traumtico en el que han existido (1) y (2):
(3) La persona ha experimentado, ha presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los
dems
(4) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: en
los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o
agitados
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el sujeto presenta 3 o ms de los siguientes
sntomas disociativos:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
CIE 10:
MODELOS EXPLICATIVOS
Entre los factores que se han encontrado asociados con el desarrollo del TEP se
encuentran:
1. Caractersticas del evento traumtico: hay 3 aspectos necesarios aunque no
suficientes para que una experiencia sea traumtica:
a) Percepcin del evento como muy negativo
b) Sensacin de falta de control
c) Carcter repentino e inesperado del evento
2. VV ambientales pretraumticas: se trata del contexto situacional donde los
eventos estresantes aparecen, caractersticas como pobreza, violencia callejera,
abuso de sustancias, etc.
3. VV biolgicas:
Vulnerabilidad gentica
(historia familiar de T. PSP)
T. sustancias
T. AD
TEA
Nivel psicofisiolgico
Nivel neurotransmisores
Nivel eje
Adreno-pituitario-hipotalmico
Permanente disregulacin
cortisol en plasma y orina
Nivel neuroanatmico
Nivel neurofuncional
1Modelos biolgicos
TRATAMIENTOS
EFICAZ (1)
Terapia Exposicin
(prolongada en imaginacin)
Terapia cognitiva
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
Manejo de la AD
Hipnoterapia
Farmacoterapia
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
En el marco de la teora de condicionamiento, el modelo princeps usado para explicar el
TEP es la T Bifactorial de Mower para explicar la adquisicin del miedo durante el
trauma (CC9 y su mantenimiento (CO). Dentro de este marco el modelo de IA de
Seligman concebido en sus inicios para explicar la DP, ha sido tomado como anlogo de
laboratorio til para explicar el desarrollo de los sntomas traumticos. Se han
clasificado los Ttos de TCC para el TEP en 3 grupos:
1. Los que usan tcnicas de exposicin con el objetivo de evocar la AD y
promover la habituacin
2. La RC, con el fin de modificar los supuestos, las creencias y pensamientos
desadaptativos
3. Las tcnicas de manejo de la AD (entto en inoculacin al estrs, EIE) cuyo
objetivo es ensear HH de afrontamiento para manejar la AD y otros sntomas
1Terapia de exposicin
La exposicin conducir a una de los sntomas porque el sujeto aprende:
1. Los EE que le recuerdan al trauma no le causan dao
2. Recordar el trauma no implica revivir la amenaza
3. Existe una habituacin de la AD mientras que el sujeto permanece prximo a los
recuerdos temidos
4. La experiencia de AD no concluye en la prdida de control temida
La exposicin dara lugar a la mejora a causa de 2 procesos distintos pero relacionados:
1. Existe una habituacin de la AD
2. Existe el aprendizaje de que la exposicin no conducir a la amenaza
El grupo de Foa ha mostrado la eficacia de la exposicin en imaginacin (EXI) y
particularmente de la prolongada (EP) en mujeres que han sufrido violacin. Las
investigaciones sugieren que mientras el EIE reduce los sntomas a corto plazo, la EP
producira sus beneficios a largo plazo adems consigui mejores resultados en la
mejora de la AD, DP y gravedad global del trastorno que la EIE y sta combinada con
EP.
COMPONENTES DE LA EXI DE FOA
Informacion
Respiracin/relajacin
EXI
EX en vivo
RC
2Terapia cognitiva
La TC de Beck se basa en el supuesto de que la interpretacin del suceso, ms que el
propio suceso, es lo que determinan los estados emocionales, y de ah los pensamientos
desadaptativos que conducen a las respuestas patolgicas, por lo tanto el objetivo es
identificar loas cogniciones disfuncionales y cambiarlas por unas ms ajustadas a la
realidad
La T del procesamiento emocional de Foa, parten de que la EP posibilita la RC, ya que
durante la exposicin la persona aprende que las creencias fundadas en el miedo no
poseen una base real, se ensea a los pacientes:
1. Identificar sus pensamientos desadaptativos
2. Evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los que resultan errneos o
intiles
3. Sustituirlos por unos ms lgicos o beneficiosos
Los estudios realizados, en los que la TC se combina con EP, sugieren efectos
beneficiosos del ingrediente cognitivo, pero no permiten esclarecer la eficacia
diferencial de la TC con respecto a la exposicin u otras modalidades de tto con las que
a menudo se combina en los diferentes estudios.
Los 2 estudios ms rigurosos ponen de manifiesto que la TC resulta igualmente eficaz
que la EX en el alivio de los sntomas.
Desde una perspectiva diferente se ha aplicado TPC (aunque combina TC+EP es ms
cognitiva) en forma de escritura y lectura, encontrando que este tto es igual de eficaz
que la EP para reducir los sntomas traumticos
En lneas generales, parece que el ingrediente cognitivo posee efectos beneficiosos en el
tto del TEP, adems, puede concluirse que tanto la RC con la EP resultan igual de
eficaces, aunque siguen faltando estudios.
Novaco y su grupo han utilizado el EIE para el tto de la ira que acompaa al TEP
proporcionando resultados sobre la eficacia de su programa que combina distintas
tcnicas en manejo de AD con TC.
4Hipnoterapia
Para los sntomas disociativos
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1Antidepresivos
Los inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina resultan los ms tiles
desde el punto de vista clnico (influyen en un espectro sintomtico ms amplio que
cualquier otra sustancia), ya que no solo influyen en la de los sntomas
postraumticos, sino tambin en la de otros sntomas asociados como:
1.
2.
3.
4.
5.
Ira
Impulsividad
EA deprimido
Pensamiento obsesivo
Conductas relacionadas con el abuso de alcohol y drogas
3Otras sustancias
CONCLUSIONES:
1. El TEP representa una categora diagnstica claramente contextualizada, se trata
de una pauta compleja de respuestas, disparada por un suceso estresante
identificado en trminos objetivos, que ocurre a un apersona en un contexto
histrico, sociocultural y ontogentico concreto.
2. La EP o inundacin ha probado ser el ms eficaz.
3. Los resultados de la EX son peores si existe junto al TEP abuso de alcohol,
recomendndose la sobriedad prolongada antes de aplicar la tcnica. O
comorbilidad con otros trastornos de manera que la EX puede exacerbarlos.
4. Algunos sugieren que la EX funciona en los sntomas positivos (AD, ira,
irritabilidad) pero no en los negativos (embotamiento, alineacin).
5. La TC de Beck por s misma no parece superior a la EX aunque produzca
efectos tan beneficiosos como con la EX.
6. La EIE no ha mostrado efectos superiores en relacin a EP y RC. En los
pacientes con tensin fsica y malestar subjetivo extremos debido a la
reexperienciacion resulta til emplear previamente el componente de relajacin
muscular del EIE, mientras que con aquellas que no llegan a tales extremos se
puede pasar a trabajar otras HH afrontamiento. Esto contribuye a programas
conductuales-cognitivos ms verstiles en los que se combina: TC, EX, manejo
AD.
7. El TEP se suele presentar con DP ye ideacin suicida, las TCC son suficientes
si la DP es suave, pero en caso contrario el tto farmacolgico con antidepresivos
es necesario.
Conciencia de EF, que aunque a veces es solo relativa, est siempre presente
Carencia de intencionalidad exterior (autorreferencia)
Ausencia de deterioro
El hecho de que el obsesivo luche contra sus ideas, mientras que el SQZ se
identifica con ellas
CRITERIOS TOC
LA CIE 10:
Externo/interno/ninguno
Pensamiento/imagen/impulso/ninguno
+
+ (presente) / (ausente)
Motora/cognitiva/ninguna
+/?
+/
+/
+/
Externa/interna/ninguna
2 Pensamientos neutralizadores: OB o CP
El criterio para OB entre 2 tipos de acontecimientos mentales; aquellos que el sujeto
trata de suprimir o ignorar y otros acontecimientos que sirven para neutralizar los
pensamientos intrusivos. La mayora de los pacientes (79%) tienen compulsiones
mentales y manifiestas (Foa), Rachman tambin considera los 2 tipos de CP, y que nos
deberamos referir a ellas como CP o rituales cognitivos
MARKS
SILVA Y RACHMAN
GRUPO DE FOA
Presencia II o EE y TD
CP limpieza/lavado (M)
CP comprobacin (M=H)
Otras CP manifiestas
Presencia II o EE sin TD
Presencia de II y TD sin EE
Presencia de II sin TD ni EE
(no se han encontrado )
Hoestra los estilos educativos (Rachman) son uno ms entre los muchos factores que
explican la etiologa del TOC
3Orientaciones cognitivas
CARR
La sintomatologa del TOC es producto de 2 factores:
1. Las valoraciones irreales o no fundamentadas sobre posibles amenazas o
desastres
2. Evaluaciones equivocadas acerca de su habilidad/capacidad para poderles hacer
frente
MCFALL y WOLLERSHEIM
Reformularon el modelo anterior apoyndose en los planteamientos de Lzarus:
Pensamientos errneos valoraciones no realistas AD
BARLOW
Importancia de 2 tipos de vulnerabilidad:
1. Biolgica (reaccionar ante el estrs con fuertes respuestas emocionales)
2. Psicolgica (aprendido que ciertos pensamientos son peligrosos e inaceptables)
Se establece as un crculo vicioso entre:
Respuestas emocionales negativas pensamientos inaceptables AD
El contenido especfico de las OB estar determinado por las experiencias de
aprendizaje de la persona.
REED
La causa del TOC es un dficit en el PI, tendrn dificultades en la organizacin e
integracin de la experiencia. Los dficits seran:
1. Dificultad para discriminar lo relevante de lo irrelevante
2. Dificultad para categorizar la informacin y almacenarla en la MLP
3. Lo que hace que le resulte muy difcil generar predicciones sobre el miedo, con
la correspondiente dificultad para tomar decisiones
Para compensar sus dficits imponen lmites artificiales rgidamente definidos
(sobreestructuracin del input)
FOA Y KOZAK
Apoyndose en la teora bioinformacional de Lang, entienden los T. AD como
deterioros especficos en los prototipos de memoria afectiva. En los miedos patolgicos
a diferencia de los normales se produce:
a)
b)
c)
d)
SALKOVSKIS
Diferencia entre PAN y OB, aunque ambos conceptos se pueden incluir dentro de la
subcategora denominada por Rachman cogniciones intrusivas desagradables o
molestas, es necesario aclarar la posible relacin existente entre ellos:
DIFERENCIAS
Grado intrusin percibido
Grado accesibilidad a la conciencia
Grado en que son consistentes creencias
OB
PAN
SI
SI
NO
NO
NO
SI
Egodistnicas
Egosintnicas
La afirmacin fundamental es que los PAN desencadenados por las OB giran en torno a
la responsabilidad personal, adems no es necesario que las cosas sucedan, las ideas de
responsabilidad pueden ampliarse tambin al hecho de haber tenido el pensamiento en s
mismo.
La perturbacin afectiva surge a partir de los PAN acerca de la intrusin y no de la
intrusin en s misma. Las neutralizaciones seran intentos para evitar o reducir la
posibilidad de ser responsable del dao que pueda derivarse para uno mismo o para
otros
Pensamientos obsesivos PAN malestar (egodisfricos)
Los supuestos disfuncionales (basados en un exceso de la percepcin de
responsabilidad) que con mayor probabilidad interactan con los pensamientos
intrusivos seran:
1. Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar la accin
2. El fracaso en impedir (o prevenir) dao a uno mismo o a los dems es lo mismo
que causar ese dao
3. La responsabilidad no se atena por otros factores
4. No llevar a cabo la neutralizacin cuando se produce la intrusin es similar o
equivalente a buscar o desear el dao relacionado con la intrusin
5. Una persona debe (y puede) ejercer control sobre sus propios pensamientos
El origen del TOC se sita en estos esquemas disfuncionales que subrayan la
responsabilidad y el control, y que probablemente se asocian a pautas de crianza.
STANLEY y RACHMAN
Planteo:
a) que los rituales de limpieza/comprobacin AD
b) que las personas sin TOC tienen pensamientos intrusivos similares a los TOC
c) que son las interpretaciones catastrficas errneas sobre el significado de los
pensamientos intrusivos los que causan las OB. Concluyendo que:
1. si persisten las interpretaciones errneas o harn las OB
2. si se debilitan/desaparecen las interpretaciones lo harn las OB
3. las personas con OB recurrentes tendern a dar significados personales
importantes a sus pensamientos intrusivos (PI)
4. en las personas con OB recurrentes aquellos PI valorados como
significativos caracterizarn sus OB
La diferencia entre POB normales y problemticas depende de la valoracin,
interpretndolas como personales, significativas, amenazadoras o incluso catastrficas.
Esta hiptesis se basa en 4 vas de argumentos y evidencias:
1. las cogniciones pueden causar AD
2. los pacientes con TOC dan un significado exagerado a sus OB (se produce un
crculo vicioso OB-neutralizacin-alivio-confirmacin de la creencia que se
fortalece con la repeticin)
3. los sesgos cognitivos en las OB como:
a. la probabilidad de los infortunios
b. la fusin pensamiento-accin (FPA) (antecedente importante para el
exceso de responsabilidad)
4. el fracaso de los ttos pre-cognitivos (evocacin repetida de la OB)
4Planteamientos generales
TRATAMIENTOS
La recurrencia de pensamientos percibidos como ajenos y las compulsiones ligadas al
alivio del malestar ha contribuido a caracterizar el TOC es el T. AD ms grave. Hay que
destacar el grado de incapacitacin que produce el trastorno. Esta incapacidad es
especialmente relevante en el mbito de relaciones sociales (familiares y laborales)
EFICAZ (1)
PROBABLEMENTE
EFICAZ (2)
EN FASE
EXPERIMENTAL(3)
EPR + TC o Frmacos
2Tto cognitivo
Ms bien se habla de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. As se han aplicado:
1. Entto autoinstrucciones
2. TRE
3. TC Beck
La hegemona de la EPR han hecho, que la investigacin se plantee en trminos de qu
puede aportar el enfoque cognitivo a la EPR. Ha de matizarse que la EPR ya ejerce
cambios cognitivos (no los corrige sino que reclasifica las OB o las preocupaciones
como no amenazantes), aunque no se produzcan de un modo directo.
En general los resultados sugieren que la EPR es superior o algunos se igualan a su
eficacia pero hay que tener en cuenta que en esos estudios no se aplico la EPR ajustada
a los estndares que antes se han comentado
Intervenciones cognitivas especficas:
1. Para la sobrestimacin de la importancia de los pensamientos:
(a) Razonamiento cartesiano distorsionado (explicarle que decir que algo es
importante su salencia y preocupacin)
(b) FPA probabilstica (flecha descendente)
(c) FPA moral
(d) Pensamiento mgico o supersticioso (vacaciones de responsabilidad, el
terapeuta asume las consecuencias)
1.1. Para responsabilidad:
(a) Tcnica del pie (quesito se distribuye los factores segn importancia en
un suceso)
(b) T. del doble estndar (la culpa para otra persona de un suceso y que se
compare con ella)
(c) Simular un juicio (el paciente es el abogado de la acusacin y defensa)
1.2. Para el perfeccionismo:
(a) Necesidad de certeza (ventajas y desventajas de la perfeccin, se usa PR)
(b) Necesidad de control (revela temas de responsabilidad/culpabilidad)
2. Interpretacin exagerada de la amenaza:
3TCC
En general el EPR es tan eficaz o ms que el TCC
4Tto farmacolgico
CONCLUSIONES:
1. Como bien establecidos la EPR como nico psicolgico y como tto
psicofarmacolgico los ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina) y la
clomipramina (aunque en menor medida que la EPR)
2. Dentro de la categora probablemente eficaces, deben sealarse algunos
aspectos, principalmente variaciones y combinacin de ttos, de los sealados.
Concretamente la utilidad de asociar TC a la EPR o la asociacin de EPR con tto
farmacolgico
3. La imipramina la DP en los pacientes deprimidos pero no los sntomas
OB-CP en los deprimidos y en los no deprimidos. La clomipramina mejora
tambin el EA, lo que no hace la EPR.
4. Ambos tto (psicolgico-frmaco) pueden cooperar incluso potenciarse, lo que
pasa que actualmente no estn claras las normas bsicas de esa cooperacin