MINISTERIO DE SALUD ne! HOSPITAL OE EMERGENCIAS, "JOSE CASIMIRO ULLOA’ Resolucion Directoral Miraflores?” de PHASE ge 2 oFt visto: El Expediente N* 11-007696.001, que conliene el Informe N° 088-2011-EPP-EOP-HEJCU ta Oficina Brecuta de Planeamiento y Presupvesto y el Informe N' 07-CV-HEJCU-2011 emvlido por el Comite de Validacién y post validacion del hospital ue Se adjunta al presente, CONSIDERANDO: Que. con Resolucién Ministerial N* 422-2005IMINSA aprobé la Norma de Técnica N° 027-MINSA/DGSP- 01 ‘Norma Técnica para la Elaboracion de Guias de Practica Clinica’, dicha norma estandarica Ta elaboracion de Gulas de Practica Cina, de acuerdo a orteios internacionaimente. aceptades gus ‘esponden a las priridades sanianas nacionales yo regionales, buscando el maximo benehicd y miniwo ‘e890 los usuarios, y e uso racional de los recursos de cada insttueén Que, con Resoluciin Directoral N* 162-2010-DG-HEJCU se actualizé el Comité de Validacion y Post Validacion de las Guias de Practica Clinica dei Hospital de Emesgenaias “Jose Casimiro Ulies Que, mediante Informe N* O01-CV-HEJCU-2011, el Presidente del Comté para la Valdacién y Post Valdacién de tas Guias de Practea Clinica del Departamento de Cirugia del Hospital remite a la Dreccion General las Guias de Practica Clinica de Cirugla General, Cirugia de Terax y Ginecologia de! Departamento de Cirugia, Vaiadas y Post Vaidadas mechante el acta cavespondiort, Que, con Informe N° 088-2011-EPP-EOP.HEJCU la Oficina Ejecutiva de Planeamiento y Presupuesto a \ravés del Equipo ce Organizacién y Planeamiento, en cumplimento de sus funciones estableadas cme so GQnformidad y opinion favorable respecto a la Fsiructura de las Guias de de Practica Clinica de Crugia General, Cirugia de Torax y Ginecologia de! Departamento de Cirugia. Validadss y Post Valdodoe mediante Actas, Estando 9 lo propuesto por el Comité de Expertos para la Validacin y Post Validacién de las Guias de Practica Clinca del Hospital de Emergencias “Jose Casimiro Ulloa Contando com las visaciones, del Director Médico, de Ia Drrectora de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento y Presupuesto, del Jefe dei Departamento de Cirugia y de ls Diectora de la Oficina de Asesoria Juridica de Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, En aplicacion @ lo establecido en la RIM N® 422-2005/MINSA y R.O N° 162-2010-0G-HEJCU y de onformidad con la dispuesto en el iteral d) del sriculo 11 del Reglamento de Organizecion y Funciones del Hospital de Emergencias José Casimir Ulloa, aprobado con Resolucion Ministerial N° 767-2OD6IMINSA.Fn uso de las facultades conteridas SE RESUELVE: ARTICULO PRIMERO.- Aprobar las Gulas de Précticas Clinicas de Ciruaia General, Ins Guias de Précticas Clinicas de Cirugia de Torax y Guias de Practica Clinica Ginecologia del Departamento de Cirugia Hospital de Emergencias “José Casimiro Uloa’ las que en numero de quince (15) forman parte de ia gresene Resolucien Guias de Practicas Clinicas de Cirugia General + Gvias de Practica Clinica de diagnastico y tratamiento de Apenditis Aguda + Guias de Practica Ciinca de dagnostico y tratamiento de enfermedades de vesicula biliary viablar (Coleiiasis,Colecists, Colangtis, Coledocoitasis) Guias de Practica Clinica de atencion al paciente Poltraumatizado Guias de Practica Clinica de dagnostico y tratamiento del Trauma Abdominal Guias de Practica Clinca de diagnostico y tratamiento Obstuccen Intestinal Guias de Practica Clinica en el tratamiento y manejo Hernias Inguinoabdominales Guias de Practica Glinica de Pancreattis Aguda Grave Guias ge Practica Clinica de Fasctis Necrotzante y gangrena de fournier Guias de Practica Clinica de Antbiotico Profiaxis en Cirugia Guias de Practicas Clinicas de Cituaia de Térax + Guias de Practica Clinica de atencion en el diagndstico y tratamiento del Trauma Tordcico + Guias de Practica Clinica de atencién en el diagnéstico y tratamiento Trauma Cardiaco + Guias de Practica Clinica de diagnéstico y tratamiento Neumotorax Espontaneo + Guias oe Practica Glinca de diagnestico y tratamiento del Aneurisma y ciseccion de Aorta Guias de Practicas Clinicas de Ginecologia + Guias de Practica Clinica de chagnbstco y ratamianto Aborto + Guias de Practica Clinica de ciagnostico y tratamiento del Abdomen Agudo Ginecologico ARTICULO SEGUNDO. E| Jefe de! Departamento de Cirugia, sera el responsable de la cfusién implementacién y montorec de las Guias de Practica Clinica, en alioucin a sus funciones ARTICULO TERCERO.-.Encargar a ls Direccién Medica, la superwsion del cumplimiento de las Guias de Practica Clinica de Medicina y Guias de Préetca Clinica de Pediatia ARTICULO CUARTO.- Encargar a la Ofcina de Comunicaciones publique la presente Resolucion en la pagina Web institucional Registrese, Comuniquese y Cimplase; _SMINISTERIO DE SALUD. JOSE CASHING ULLga’HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 VIGENCIA: 2 ANOS,“oom ceca Pigi 1. GPC para diagnostico y tratamiento de apendicitis aguda 2 2- GPC de diagndstico y tratamiento de enfermedades de vesicula biliar y via biliar 14 3.- GPC de atencion paciente politraumatizado 28 4. GPC de diagnostico y tratamiento del trauma abdominal 40 5. GPC de diagnéstieo y tratamiento en obstrucisn intestinal ” 6- GPC en el tratamiento y manejo de Hernias inguinoabdominales 64 1-GPC de pancreatitis aguda grave © 8.- GPC de fascitis necrotizante y gangrena de fournier 80, 0. GPC de antibiotic proians en ciruia 1 10.- GPC de atencion “diagnostico y tratamiento del trauma tordcie 102 FT GPC de aten iagnostico y tratamiento del trauma cardinca” 109 : PC de “diaunostico y tratamiento del neumotoras espontineo” 12 APC de “diagnostico y tratamiento del ancursma y diseclon de aot” us 14 GPC de “dingnosticoy tratamiento dl abort” is ee “ey GPC de “diagnostico y tratamiento del abdomen agudo ginecoldgico’ 120.126 ‘voBe de Practica Clinica Pagina 1 de 126Dpto. de Girugia HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” DEPARTAMENTO DE CIRUGIA, ICA PARA DIAGNOSTICO, GUIAS DE PRACTICA TRATAMIENTO DE APENDIC | i } 4:4) FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 VIGENCIA: 2 ANOSEQUIPOS DE TRABAJO (AUTORES) JEFF DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GI Dr. Manuel Vilehez Zaldivar. AL: EQUIPO A: Dr. Osear Becerra. (Citugia General) Dr Augusto Dulanto (Cirugia General) Dr Alberto Flores (Cirugia General) Dr. Armando Heredia. (C De, Hernan Villanueva. (Ci Dr. Jose Pita (Ginecologia) Dr Luis Vega Beraun, (Cirugia General) Dr. Vietor Contreras, (Cirugia General) Dr. José Albinagorta. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) EQUIPO B: Dr Alosilla. (Cirugia General) Dr. Jonge Hurtado (Cirugia General) Dr. Pablo Ramirez (Cinugia General) Dr. Cesar Durand. (Cirugia General) Dr, Ruben Cordova. (Cirugia General) Dr. Raul Hinostroza (Cirugia General) Dr Omar Garcia. (Cirugia General) Dr. Nemesio Soca, (Ginecologia) EQUIPO C: Dr. Lais Pancorvo, (Cirugia Gei Dr. Castro Moreano. (Cirugia General) Dr. Vietor Gotuzzo. (Cirugia General) Roberto Lee. (Cirugia General) Fenner Betalleluz, (Cirugis General) 4 DrLinis Matias (Cirugia Trax y Cardiovascular ' Dei Wilehez. (Cinugia General) ey Panta. (Cirugia General) for Arovalo, (Ginecolosia) Dr. Felix Camacho (Cirugia General) 1. Eduardo Salazar. (Cirugia General) QUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA CL Dr Vilehez. Jefe de Departamento de Cirugia) Dr, Alberto Flores. (Cirugia General) Dr, Augusto Dulanto, (Cirugia General) Dra Lily Mori (Ciruaia General) Dr. Soca. (Ginecologia) Dr. Matias, (Cirugta Torax y Cardiovascular) jas le Practica Clinica Pagina 3 de 126 « iuDpto. de Cirugia NOMBRE Y CODK NICION: endicitis aguda es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal, generalmente por nde su lumen, Constituye la urgencia quiniraica abdominal més frecuente obstruce Ftiopatogenia: E1 mecanismo patogénico fundamental es la obstruccién de la luz apendicutar. En ef adulto ka causa mas frecuente son los fecalitos: teniendo otras causas a la hiperplasia Tinfoide, parasitos, cuerpos extraiios, restos de alimentos 0 tumores. La obstruceién dela luz apendicular condiciona un aumento de la presion intraluminal porque continiia la produccion de moc intraluminal, asi como la proliferacién bacteriana, y un compromiso de la irrivacion vascular, que puede provocar necrosis de la pated, seguida de la perforacion Aspectos epidemiologicos: Constituye alrededor del 60% de todos Jos euiadros de abdomen ayudo y cl 5-15% de la poblaeién padeve de este cuadro en agin momento de su vida. La maxima ineidencia tiene lugar entre la segunda y tercera década de la vida, para disminuir a medida que nos acercamos a las edades extremas. Suele no haber diferencia entre ambos sexos. CTORES DE RIESGO ASOCIADO! ino comprobado determinante es mas frecuente en la tervera déc: No hay de la vida IV. CRIFERIOS DE DIAGNOSTICO CL OS: CUAPRO CLINICO: El diagndstico es basicamente clinica, GRADO DE RECOMENDACION B) APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA SINTOMAS: Dolor Abdominal: Tipico: Dolor abdominal de inicio difuso, Central y de minima severidad (Dolor visceral) y es seguido de dolor mas intenso y loealizado en Cuadrante Inferior Derecho. (Dolor somiatico). - Atipico: Dolor abdominal que no sigue la sucesion clisiea, si no que es solo somatico o visceral. - Existen variaciones del dolor segin localizacion del apéndice Hiporexin, nauseas, ya veces vomitos. En algunos & =Femperatura normal © menor de 38°C. Disociacién entre temperatura oral y rectal mayor de PC., Punto de Me, Burney (+), signo de Blumerg(+), Otros signos a considerar: Signo de Rovsing (+), sizno de Psoas(~), punto del Lanz (+), punto de Lecene(+), Punto de Morris (=). A \eees tacto rectal doloroso. En Fondo de Saco Douglas en la mujer en el caso del hombre espacio recto vesical ‘lems de los sintomas y signos mencionados anteriormente, temperatura mayor de 38°C, dia, dolor. hipersensibilidad y defensa en Cuadrante Inferior Derecho, Contralateral (+), muy doloroso con tumoracién palpable en Fondo de Saco de Douglas. TONITIS G 5 peritoncales difusos, eon aumento de Ia resistencia de la pated abdominal. inaveada defensa y resistencia muscular, todos los signes mencionados con Rebote (+), en casos avanzados “abdomen en tabla”, los pacientes no toleran el deeibito. Fiebre alta con picos de hasta 40°C. Tacto rectal muestra abombamiento y dolor intenso en Fondo de Saco de Douglas cen la mujer y recto vesical en el hombre Pagina 4 de 126DP) mencns L HEMOGRAMA: Ilemograma normal, suele aparecer moderada desviacion izquierda, aunque este signo puede faltar inicialmente pero si el cuadro esta en estadios avanzados puede haber leucocitosis con desvinién izquierda y a veces gran cantidad de granulaciones t6xicas. La auseneia de lo anterior no desearta un diagndstico de apendicitis. En los pacientes mayores de 50 aitos la presengia de anemia acompariando del cuadro debe hacernos sospechar de la caistencia de una neoplasia de ciego. 2 SEDIMENTO URINARIO: Sucle ser normal. Constituye una estrategia eliniea razonable 1. ECOGRAFIA ABDOMINAL: Es is atil cuando el estudio clinico es dudoso Fi las formas no complicadas la ecografia sucle ser normal, aunque en algunos casos y Wo de la experiencia del ecografista puede visualizarse el apéndice aumentado de tamaiio y engrosado. En fases evolucionadas puede ser dtil para la visualizacion de: Colecciones liquidas ( abscesos) 0 Masa inflamatoria en fosa iliaca derecha (plastr6n). La ecografia con doppler puede ayudar a deseartar una pileflebitis 3.2.- TOMOGRAFIA ABDOMINAL CON CONTRASTE: Es keprucha de imagen més uti, aunque solo deberi realizarse en casos dudosos, por su elevado costo, Evidencidndose: = Distensidn apendicular con engrosamiento de la pared, Presencia de colecciones pericecales, Aire extipico o fecalitos 33. RAYOS X_DETORAX: “Pa radiologia de torax desearta la existencia de afecciones iopulmonare 3 RAVOS X DE ABDOMEN: ja simple de abdomen puede ser normal, aunque podemos observar: na escoliosis antilgica, Un ileo paralitica regional, Un ilco mecanico por adheren KETO Un efecto de masa en fosa i Some, \Uaiileo paralitica generalizado. V°B® Je xcepeionalment Todo paciente con un cu ico sugestivo de apendicitis aguda, debera ser hospitalizado para continuar 0 descartar su tratamiento quirdrgico por no mas de 24hrs. n caso de absceso o plastrdn y 1 casos de peritonitis aguda difusa, se un apendivolito radiopaco en fosa iliaca derecha, EL tratamiento de sion de la enfermedad con el cons apendicitis aguda no complicada debe ser quirirgico y urgente, para evitar Ia prog jente aumento de la morbimortalidad Pagina 5 de 126tanec (on endovenosa: Cloruro de sodio al 9% (1-2 litros) = Uso de antibidticos de acuerdo al cuadro clinico, que cubragérmenes gram (-) y anaerobios y en algunos casos con criterios profikicticos, haciendo uso correcto de los protocolo de antibictico profilaxis debiendo estos administrarse 30 minutos antes de la induecion anest - Usar analgésicos 0 antiespasmedieos. solo cuando se esta seguro del diagnéstieo y ya se tomo la decisién quirurgiva. Es importante que no se administren analgésicos previos ‘a una exploracién cuidadosa del médico ratante - Noes nccesario el rasurado en la zona pitbica. Solo rasurar en caso de abundante vello la piel de la incisidn y evitando lesionar la piel. = Sonda Nasogistrica y en ocasiones sonda vesical en caso de AA + PG. ANALISIS PRE- OPERATORIO. = Hemogeama, hematocrito y Reeuento de plaquetas. Grupo sanguineo ¥ factor Rh. Tiempo de cougulacion y sa = Eleetrocardiograma = Radiogratia de torax, = Riesgo quinirgico INTERCONSULTAS PRE OPERATORIAS: UCI: Segin la gravedad del cuadro séptico, para optimizar el manejo preaperatorio, post operatorio y cuidados en la unidad de cuidados intensivos, CONSENTIMIENTO INFORMADO: Pp: liar responsable o represen zal setan informados del procedimiento a realizarse y de las complicaciones probables que podrian suceder, asi también se proceder con la firma del Consentimiento Informado respectivo, me, INTRA OPERATORIO: |ONAL: incision recomendada: Rockey ~ Davis. Livadura simple o escalonada del meso apéndice. Apendicotomia directa o retrograda sewn cl ease, Coprostasia, foreipresién apendicular. Ligadura doble del muiién segin técnica del muon libre con sutura absorbible y eetomia CCuretaje de la mucosa del mution con yodo 0 eleetrocauterio. No lavar, no colocar drengie. Cierre de pared por planos. Fn algunos casos de AA gangrenosa puede ser necesaria la colocacién de un drenaje laminar. masa tumoral = No es necesario toma de muestra para estudio bacteriol6gi - Aspiracién del abseeso peri apendicular, no lavada, = Drenaje laminar o tubular por contrabertura = Cierre de la pared por planos. jas de Practica Clinica Pagina 6 de 126Piel y PCSC se dejan abiertas para un cietre primario diferido despues de 4 0 5 dias en algunos ceasos puede realizarse un cierre primario de piel y TCSC para inrigacisn a presibn con un It. De suero fisioligie NERALIZADA = Incision recomendada: Rockey ~ Davis = En caso de duds diagnostica: Laparotomia exploratoria - Noes nevesario toma de muvstra para estudio bacteriologico. Tratamiento de meso apéndice y apendicetomia igual que en AA no perfo Tavado exhaustive de la cavidad abdominal, excepto en caso de absceso localizado concomitant = Cierre por planos. Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido despues de 4 6 5 dias. En 10s casos puede realizarse un cierre primario de piel y TCSC previa irrigacion a presion con 1 It de suero fisiologico. MANEJO DEL MUNON APENDICULAR - Base apendicular y ciego en buenas condiciones ligadura simple con sutura absorbible, a munon libre. Base apendicular imposible de identificar y/o apéndice parcialmente digerido: drenaje tubular y drenaje laminar por contrabertura, ~ Base apendicular y/o ciego perforado: eecostomia y drengje laminar 0 tubular por ccontrabertura En caso de severo compromiso cecal se podra recurrir a reseccidn ile - cecal 0 hemicolectomia derecha con ileo ~ cold anastomosis. 8... APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA B.1.—INDICACION © Apendicitis aguda, ‘© Laparoscopia Diagnostica con apéndice normal ( si el motivo de la cirugia fue dolor en Cuaulrante Inferior Derecho) ‘Owas indicaviones todavia a considerar. #Apendieeetomia de interval £0 apendicitis no complicada: La apendicectomia laparoscépica es un método seguro y {@amionto eficuz para la apendicitis no complicada y puede ser utilizado como una alternativa ‘vla\viragia abierta estandar. (Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendacién A). “Fa apendiciispertoradas La apendicectomia laparosedpica puede realizarse de forma segura en pacientes con apendicitis perforada, an oB2 Uha de las vent (Nivel de Evidencia II, Grado de Recomendacién B). jas més importantes de la cirugia laparoseépica es la posibilidad de visualizar ida 1a cavidad abdominal, frente a la incisional; permitiendo explorar tanto el compartimiento Supramesovdlica, inframesocdlico y las estructuras pélvicas, diagnosticando otras patologias que, en el caso de pequetias incisiones no podrian apreciarse, a no ser que se reeurra a ampliar la no otras que permita visulizar toda la eavidad. Los subgrupos. mujeres en edad fértil, pacientes obesos, pacientes en los que a pesar de realizar estudio ecogrifico 0 tomografico, persisten dudas diagnésticas razonables, pacientes con peritonitis azuda difusa; son Tos casos en los que la cirugia laparoscépica es claramente superior ala cirugia abierta Nivel de Evidencia II, Recomendacin Grado Ay B. Pagina 7 de 126 ws de Practica Clinicay Dpto. de Cirugia gran ventaja en el uso de Iaparoscopia en apendicitis aguda es la disminucion de la Infeccion del Sitio Operatorio en comparacion con la apendicectomia abierta Nivel de Fvideneia IIT B.2. CONTRA INDICACIONES ABSOLUTAS: eneral. icamente inestables, # Contra indicaciones para anestesia + Pacientes cou peritonitis hemodina © Inmunosupresion © Radioterapia B.3.CONTRA INDICACIONES RELATIVAS: # Cirugias abdominales previas, # Coayulopatias + Embarazo (Gestaction avanzada) + Enfermedad hepaitica severa con hipertensisn portal 4+ Distensidn abdominal por abstruccién intestinal o ileo (secundaria a peritonitis), Absceso apendicular tardio. STRUMENTAL BASIC de Sm a ' #2 Reductores de 10.45 mm. 1 Pinza bipolar Lap. | Troca ancho electrocoagulador. # Camara de video de 3 chips #1 Canula de aspiracion-ierigacion Lap. # Insuflador de 10 It, 6 ms #1 Tijera metzembaun Lap. + Optica de 30° y 10 min, #1 Tijera recta Lap. 4+ Monitor de alta resolueion «1 Aplicador de endoligaduras Lap. ‘© Electrocuagulador mono-bipolar #1 Clipera ML. +1 Aguja de Veress, © 1 Pinza baja nudos Lap. 3 Trocares de 10 mm. © 1 Porta agujas Lap, 2 BaBeok Lap de 10-y $ mm 1 Di eetor atraumtivo, TECNICA OPERATORI Incision Umbilical, neumoperitonee y colocacién de trécares bajo visién directa Ubicacion de los trocares: © 11: 0mm, omblizo ‘© 12:10 mm o5 mm.) Fosa Iliaca lzquierda o Derecha + 13: (10 mm. 6 $ mm.) Pubis, Neumoperitoneo en. 10-12 mm. He, Paciente en posicidn supina o ligero trendelemburg, latetalizacién al izquierdo Exploracion de la cavidad e idemtifieacién del apendice cecal Seccidn escalonado del meso apendicular con alguna de las siguientes opciones: © Bipolar # Ligadura extraconperea © Clip * Monopolar Ligadura de ka base eon a ‘* Endoloop prox lguna de las siguientes opciones Ly distal(catgut erénico 6 poliglactina 910 # 0.0 1) ‘© Ligadura triple extracorporea (2 + 1 distal) ‘© Ligadura doble intracorpérea (1 + Idistal) * Ligadura simple intracérpsrea * clip distal 8, Eetomia y esterilizacién de la mucosa de murién_con yodo o electroeauterio. gina 8 de 126Dpto. de Cirugia 9. Extraccion del apéndlice embolsado por trocar umbilical 10. Lavado de cavidad en caso de peritonitis. 1. Colocacion de drenaje laminar o tubular en AA + PL 12. Desinfeccién del artificio del trocar umbilical con yodopovidona. 13. Sise reinstala el trocar umbilical, reemplazarlo por otro estéril, ademés del cambio de guantes. 14, Aspiracién del neumoperitoneo, previa desinfeccién en la cinula de aspiracién ierigacion 15, Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. con sutura sintética absorbible y piel Con sutura sintética monofilamento no absorbible o absorbible # 3/0, 0 6 cinta adhesiva cutinea POST —OPERATORIO APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA: ‘© Hidratacion parenteral segin evaluacion eli © NPO por 6 ~ 12 hrs., de acuerdo a la anestesia empleada (regional o general) * Probar toleraneia oral con liquides claros y continiia con dicta bland, + La antibiticoterapia profiléctica sera descontinuada en _postoperatoria, salvo indicacion del cirujano principal de continuarla no mas de 24 hrs. Siguiendo tas pautas del protocolo de antibidtice profilaxis en citugia «En los casos no complicados, basta con administear una dosis dmica, 30 minutos antes, de la induccién anestésica, © Analgesia horaria endovenosa el primer dia y continuat por via oral + Deambulacién precoz. Minimo & las 24 horas para evitar ileo 0 casos de wombosis de micmbros inferiores. cin parenteral segiin evolucion clinica + Alimentacion oral progresiva: diets liquida, blanda y completa, una vez se hayan resuelto los siznos de ileo u obstruccidn por cuadro perforativo de apendicitis, ausenia dle vomitos o distension y presencia de flatos 0 realizacion de deposiciones. © Movilizacidn preeoz del dren laminar en PO! (para “romper” el tampén de fib forma paulatina a partir del POS-POS hasta su retiro definitive, © La antibjoticoterapia sera de acuerdo al 40 y enfermedades 6 procesos infecciosos concomitantes. estableciéndose en forma escalonada la siguiente asociacién antibidtica ‘© Ira, elecciom: Gentamicina + Clindamicina 0 Metronidazol © 2da. cleceién: Amikacina + Clindamicina 0 Metronidazol © Ma, eleccion: Ciproflosacina * Clindamicina 0 Metronidazol a) en En un esfuerzo para disminuir la resistencia antibiotica, se debe considerar el uso de antibidticosde espectra mis reducidoque garantizen la cobertura adecuada paralos organismos mas frecuentemente involuerados yuna duracion limitada de la antibioticoterapia tn los cass complicados con perforacidn. la administracion de amtibidticos debes prolongarse mas de 24 horas. En casos con infeecidn leve © moderada, con buen control de Foco y sin factor de riesgo, el antibidtico debe mantenerse 7 dias. Si la infeccion es severa cl tratamiento se prolongard 7-10 dias. si los sintomas de infeccidn persisten més de siete~ diez dias, hay que reevaluar el control del foco. buscando infeccién residualSS Sk {in Caso de infaccion del sitio operatorio superficial o profundo, lavado diario usando irrigacion a presion con [It, de suero fisiol6gico. . horaria endovenosa y luego pasar a. via oral. © Deambulacién precoz, PENDICITIS AGUDA + PERITON ‘© Hidratacion parenteral segin evolucion € © Mamtener NPO y-sonda nas gastrointestinal. « Alimentacién oral progresiva: dicta liquida, blanda y completa. © Cobertura amtibistica igual que en AA + PL. #1 caso de infeecién del sitio operatorio superficial 0 profunda, lavado diario usando irvigacidn a presion con I It. de suero fisiologieo. Analgesia horatia ev. los primeros dias, luego im. y por ultimo via oral De ambulacién precoz S GENERALIZADA: ogasttica hasta restablecimiento del transito PLASTRON APENDICULAR Algunos pacientes con una Masa Inflamatoria Apendicular de varios dias de evaluacién, usualmente mayor de 4 a $ dias, podran ser manejados con tratamiento médico conservador yuna Apendicetomia de Intervalo o Diferido después de “un periodo de enfriamiento” de unas 8 semana, este tratamiento es de eleccién en pacientes en edad pediatrica y en ‘algunos casos Seleceionados de pacientes adultos que cumplan con los siguientes crite CRITE) Or ‘© Masa abdominal palpable en relacién a cuadro de apendicitis Buen o regular estado general Auseneia de obstruceidn Ausenci de imagenes de absceso en la tomografia, Auscneia de peritonitis generalizada 0 sepsis CRITERIOS DE EXCLUSIO © Duda en el diagnostico + Mal estado general + Peritonitis generalizado # Sepsis 4 © INDICACION! Hospitalizacion Dieta liquida Hidratacion parenteral Antibioticoterapia endovenosa. los cuales serdn indieados segin las pautas de antibidticoterapia en infeceiones intraabdominales. Estos deben manejarse hasta la desaparicién de los signos de respuesta sistémica (fiebre, leucocitosis, elevacién de PCR euantitativa,...) y en cualquier caso mininio de 7 dias. © Analgesia horaria endovenosa © Monitorizacién diaria del tamaito de la masa En este easo los pacientes necesitan un control clinieo riguroso y la realizacisn periddica de eximenes de ecografia 0 tomogralia, especialmente a las 48 ~ 72 horas, para comprobar {que el estado general del paciente esti mejorando, lo gue ocure en la mayoria de los casos, Guias de Practica Clinica Pagina 10 de 126Dpto. de Ciugia Si hay mejoria en un plazo maximo de 72 horas, se procede a continuar con dieta blanda completa y el alta indicaciones de completar tratamiento antibidtivo por 14 dias y se prepara para cirupia clectiva después de unas 8 semanas de evolucidn, en estos casos es recomendable una apendicetomia laparoscdpica diferida, Si durante este periodo de tratamiento conservador se deteriora el estado elinieo del paciente, se indicari la cirugia, En caso que no haya mejoria debe realizarse un drenaje ‘quinirgico del absceso y de ser posible la apendicectomia, Con informacién a paciente y familiares de la cirugia a realizar y de las probables complicaciones ascciadas con firma de Consentimiento Informado. La apendicectomia se realizaré con menos riesgo en un segundo tiempo (generalmente entre 6 a 8 semanas). Esta apendicectomia es necesaria para evitar la recurrencia del episodio y para descartar otras neoplasias como el einer de En pacientes mayores de 40 ailos «leben efectuarse previamente los estudios radiolégicos apropiados para descartar neoplasia maligna abdominal. CRIPERIOS DE ALTA: APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Paciente afebril. con buena tolerancia oral, herida operatoria en buenas Condiciones, con dolor postoperatorio minimo, Alta a las 24-48 horas. En caso de apendicetomia laparoscopica alta a las 24 horas, APENDICITIS AGUDA PERFORADA Paciente afebril temperatura <0 = 38° C tolerando dicta completa, herida operatoria en buenas condieiones o infeccién minima controlada, sin dren Intraabdominal. Alta entre el Sto. ~ Tmo dia postoperatori. INDICACIONES AL. EL paciemte deberi salir con el alta Debera ser citado a las 48 horas del alta para su evaluacién y después para el retiro de puntos o cierre de la herida operatoria a los siete dias y posteriormente para su control y nics Jones médivas escritas, dadas por el Cirujano que indi ESCANSO MEDICO: APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Se propone 3 0 mis dias segdn evolucién clinica del paciente, APENDICITIS AGUDA PERFORADA Se propone de 5 a 7 dias segiin el estado del paciente y cl tipo de complicaci presenté durante su hospitalizacién, Se debe individualizar cada caso. VIL. COMPLICACIONES: Sepsis- Shock Septico. ileo prolongado, Abscesos, Pileflebitis. Plastrdn apendicular Fistula cecal ias le Practica Clinica Pagina 11 de 126po. de cia # Infeccidn de herida + Hemorragia Intraabdominal. Atclectasia, Neumonias ¢ infecciones urinarias, Eventraciones por cirugia abierta, Obstrucci6n tardia por adherencias. JOS DE REFERENCIA Y CONTRAREF! © Pacientes con diagnostico de Apendicitis aguda menores de 15 aitos, seran transferidos a hospitales generales 0 pediatrics. © Pacientes con hallazgos intra-operatorios o anato-patolégicos de neoplasia mal seran transferidos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas. © Pacientes con diagndstico de Apendicitis Aguda, que al momento de indicarse su hospitalizacion no se cuente con camas en el hospital para dicha ateneién JOGRAMA CUADRO SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA I ‘SOLICITAR PREOPERATORIOS, | | | ‘APENDICITIS AGUDA NO APENDICITIS AGUDA MASA APENDICULAR COMPLICADA ‘COMPLICADA = - + _ ‘SENDIGESTOMA BBERTAC APENDICECTOMA LMPIEZA IO Pec “ CON O SIN DRENAJE - MANEJO MEDICO EVALUAR PROCEDIMIENTO POR ~ LAPAROSCOPIA | v L___,f“Hosprratizacion - COMPLETAR TRATAMIENTO DICO- ALTA Guias de Practica Clinica Pagina 12 de 12REFERENCL Asociacion 2010. 2. Azcato, Waisman. Abdomen Agudo, Editorial Panamericana 2008. Buenos Aires 3. Bahram MA. Evaluation of early surgical management of complicated appendicitis by appendicular mass. Int J Surg. 2010 Oct 18.Epub ahead of print 4, Betina Ristorp Andersen, Finn Lasse Kallehave, Henning Keinke Andersen Antibiotics versus plavebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Colorectal Caneet Group.2008. 5. Kirshtein B, Perry ZH, Avinoach E, Mizrahi S, Lantsby appendectomy during pregnancy. World J Surg. 2009. Mat:33(3):475-80. 6. Markides G, Subar D, Riyad K. Laparoscopic versus open appendectomy in with complicated appendicitis: systematic review and meta-analysis, World J Surg. 2010 Sep:34(9):2026-40. 7, Moreno-Sanz a, Ana Pascual-Pedreio by col. Af embarazo. Experiencia personal y revisidn de la biblio 8. Sauerland , Jaschinski T, Neuge! ‘iryjano, Cirugia, Segunda Edieidn, Editorial Panamericana, L. Safety of laparoscopic ndicectomia laparoseépica aia, Cir Esp, 2005:78:371-6. wer EA. Laparascopie versus open si suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev, 2010 Oct 6:10:CD00 wery for 9. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Gui Laparoscopic Appendectomy. 04/2009 10. Shackelford, Cirugia del Aparato Digestivo. Fad. Panamericana 2005 TL. Tuggle KR. Ortega G, Bolorunduro OB and col. Laparoscopic versus open appendectomy in complicated appendicitis: a review of the NSQUP database, J Surg Res, 2010, Oct: 163(2):225-8. Epub 2010 May 15, ANEXOS: ABREVIATURAS: AA: Apendicitis Aguda. ‘AASPL: Apendicitis Aguda + Peritonitis Localizada. ‘AAsPG: Apendicitis Aguda + Peritonitis Generalizada CID: Cuadrante inferior derecho. FSD: Fondo de saeco de Douglas Espacio vesico rectal en el hombre LCP: Lavado de eavidad peritoneal ICSC: Tejido celular sube PC: Puntos continuos. PS: Puntos separadlos Gulas de Practica Cliniea Pagina 13 de 1265 : Dpto. de Cirugia HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSE CASIMIRO ULLOA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA 7 FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 ETE VIGENCIA: 2ANOS (red ( vepeDpto. de Cirugia FQUIPOS DE TRABAJO (AUTORES) JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Dr. Manuel Vilehes Zaldivar Dr, Oscar Becerra. (Cirugia General) Dr Augusto Dulanto (Cirugia General) Dr Alberto Flores (Cirugia General) Dr. Armando Heredia. (Cirugia General) Dr. Hernan Villanueva, (Cirugia General) Dr. Jose Pita (Ginecologia) Dr Luis Vega Beraun, (Cinugia General) Dr. Vietor Contreras, (Cirugia General) Dr. José Albinagorta. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) EQUIPO B: Dr. Jaime Alosilla, (Cirusia General) Dr. Jorge Hurtado (Cirugia General) Dr. Pablo Ramirez (Citugia General) Dr. Cesar Durand, (Cirugia General) Dr. Ruben Cérdova. (Cirugia General) Dr. Raul Hinosteoza (Cirwgia General) Dr Omar Gareia. (Cirugia General) Dr. Nemesio Soca. (Ginecologia) EQUIPO C: Dr, Lis Pancoryo. (Cirugia General) Dr. Castro Moreano. (Cirugia General) Dr, Vietor Gotuzzo. (Cirugia General) Dr. Roberto Lee. (Cirugia General) Dr. Jenner Betalleluz. (Cirugia General) oe Luis Matias (Cirugia Trax y Cardiovascular) | \pr. Vilehez, (Cirugia General) Dr. Panta, (Cirugia General) Dr Arevalo. (Ginecolozia) Dr. Felix Camacho (Cirugia General) Dr. Eduardo Salazar. (Citugia General) EQUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA CLINIC. Dr. Vilehez (Jefe de Departamento de Cirugia) Dr. Alberto Flores. (Cirugia General) Dr. Augusto Dulanto. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) Dr. Sova. Ginecologia) Dr. Matias. (Cirugia Tiras y Cardiovascular) Guias de Practica Clinica Pagina 15 de 126Dpto. de Cirugia ENFERMEDAE 'S DE LA VESICULA BILIAR Y VIA BILIAR, CIE 10: K.80.0-K87. 11. DEKINICION [Es la patologia de la vesicula y de la via biliar con presencia o no de Titiasis (eal su lumen. Hos), en FI cuadro de colelitiasis, es Ia enfermedad mas prevalente de la vesicula biliary responsable de la segunda indicacién mas frecuente de cirugia abdominal. Tiene una clevada prevalencia oseila entre el 10 a 20% en la poblacién adulta El cuadro de colecistitis aguda: Aproximadamente un 10% de los pacientes con colelitiasis desarrolla o debuta con la inflamacién aguda de la vesicula biliar. Este proceso es deseneadenado por la impactacion de un caleulo en et conducto cistico. que impide ef vaciamiento vesicular. El proceso cs inicialmente aséptico el proceso inflamatorio es inicialmente aséptico, invirtiéndose el mecanismo fisiologico de reabsorcién de agua, con Jo que se incrememta la presién intravesicular. Este incremento de presién dificulta el retomo venoso y el aporte arterial favoreeiendo Ia isquemia, Si el proceso no evoluciona, se produce una hidropesia vesicular, de contenido transparente por Ia reabsorcion de piamentos biliares y por la seerecién intravesicular de agua y moco. La contaminacién del contenido provocara un empiema vesicular. Sila distincion progresa con compromiso de la viabilidad de la pared, 0 se produce la sobreinfeccion del contenido vesicular, el proceso podri evolucionar a gangrena, perforacién y coleperitoneo. EI cuadro de coledocolitiasis es ta presencia de litiasis en el arbol biliar principal. E115 % de de los enfermos con colelitiasis tiene coledocolitiasis. La presencia de ictericia es el resultado de la impaetacién del cileulo en la via biliar principal, a menudo incompleta, por lo que suele ser leve o moderada, ¢ incluso fluctuante. La obstruccién prolongada provoca tuna dilatacion del dtbol biliar intra y extrahepatico. Los cambios en et parénquima biliar son reversibles si se climina la obstruccién en forma ripida; pero si persiste, esta recuperacién puede ser lenta © incluso irreversible, y su fase final es Ia cirrosis biliar secundaria \\Fn ef 90% de los easos de coledocolitiass se asoeia a una contaminacin del rbot biliar: 2 Jen ta mayoria de vcasiones este hecho no tiene significado clinico pero puede ser el origen 'saguda que desarrolle un shock séptico. Factores. epider asintomaiticos, y la pr complicacion (Colecistitis, pancreatitis, jologicos: Hasta el 50% de los cAleulos vesieulares permanecen a manifestacion de su existencia puede ser dolor 0 una ricia 0 colanitis), UL. ASOCIADC Obesidad. Multiparidad. Diabetes Mellitus. © Enfermedades hemolizantes. © Inmunosupresion. Gulas de Practica ClinicaDpto. de Cirugia = Colelitiasis = Colecistitis Aguda = Coledocolitiasis Colanaitis. ica: ‘iene hallazgo ecografico de colelitiasis. No tiene historia de célico vesicular, ni dispepsia a grasas. Dispepsia: intolerancia @ las grasas, pero no es exclusiva de ésta enfermedad, “$lico abdominal epigastrico y/o en el hipocondrio derecho, que sucle ‘a espalda o a escapula derecha, a repeticidn, en relacion a la ingesta copiosa y/o rica en grasa 2-CO AGUD Fn el cuadro elinico hay historia de dolor continuo en el hipocondrio derecho ylo epigastrio ‘con mayor compromiso del estado general y fiebre en la evolucién. En el examen fisico hay dolor a palpacion en hipocondrio derecho, reaccién peritoneal localizada, signo de Murphy positivo. En 30% de pacientes se puede palpar vesicula biliar. «En la evolucisn aparece leucocitosis, Puede existir una ligera colestasis por eompresion de la via biliar local, y no es excepcional Ia existencia de coledocoliatiasis asociada asi tambien debe evaluarse la posibilidad de pancreatitis aguda asociada, ‘© El diagndstico se confirma mediante confirmacion ccogrifica de los cambios inflamatorios en la vesicula, hallazgos que se acompaian de una elevada sensibilidad diagndstica, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Pi diagnostico diferencial debe efectuarse con apendicitis ayuda, patologia gastroduod }) también con procesos supradiafragmaticos (Neumonfa Basal o Infarto Agudo de 5 Miocardio). 3. COLEDOCOI Una coledocolitiasis puede permanecer silente, sin que pueda determinarse que Comportamicnto tendra durante su evolucion, A pesar de que las litiasis de pequeiio tamaio pueda pasar espontaneamente al duodeno, las posibles complicaciones graves obligan a que una vee diagnosticadas deban ser tratadas. Ln base al riesgo de padceer coledocolitiasis podemos tener tres grupos de pacientes PACIENTE CON ALTO RIESGO DE PADECER COLEDOCOLITIASIS: Historia de colangitis aguda, 0 eoledovolitiasis demostrada por ecografia, Tiene una probabilidad superior al 90% de presentar coledocolitiasis. RIESGO_MODERADO _DE_PADECER COLEDOCOLITIASIS: Pacientes sin evidencia de historia de istericia o colangitis, pero von xlteraciones analiticas © bien dilatacion de via biliar en la ecografia como signo indirecto. Se trata del grupo mis anuineros0, juias de Practica Clinica Pagina 17 de 126COLECOLITIASIS: Pariimetros preoperatorios dentro de la normalidad, la probabilidad de tener coledocolitiasis es inferior al 5%, |ON DE COLEDOCOLITIAS 1. Sin Colangitis: Pueden presentar 0 no un Sindrome Coledociano: Teteria, Coluria, Acolia. 2. Con Colingitis No Supurada: triada de Charcot: leterieia, Fiebre, Dolor hipocondrio derecho, 3. Con Colangitis Supurada: Pentada de Reynolds: Ictericia, Fiebre, Dolor hipocondrio derecho, Hrastomo del sensorio, Shock séptico. CLASIFICACION DE_LAS COLEDOCOLITIASIS POST OPERATOR! ‘olecistectomia. 1. —Residual: Durante los dos ailos siguientes a 2. — De Novo: Posterior a los dos atos de la colecistecton DA DIAGNOSTICA: 1, EN COLELITIAS! Ecografia abdominal: Nos permite evaluar presencia de litiasis vesicular preeisando numero ¥ tamatio de caleulos, quinesia vesicular, grosor de la pared, didmetro y ausencia de litiasis en fa via biliae, Tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de coleltiasis Rx Abdomen Simple Deviibito Dorsal y de Pie: Puede hallarse acrobilia (fistulas 0 post CPRE), en un 5% se ven litiasis (radiopacas) y gas peri vesicular (colecistitis enfisematosa) COLECISTITIS_AGUDA: # Hemograma: Moderads leucocitosis con desviacién izquierda. * Bioguimica: Bilirrubinas, ‘Transaminasas, Gamma Glutaril Transpeptidasa y' fosfatasa alcalina, solo estan alteradas si hay compromiso concomitante del colédoco y/o panereas. Ecografia abdominal: Presencia de litiasis vesicular, engrosamiento y edema de la pared vesicular (Halo Hipo-ccogénico). distensién vesicular, liquido peri vesicular y dolor en Hipocondrio derecho al momento de la evaluacién (Murphy ecozraico). COLE DOCOLITLASIS Fealuacion bioguimiea: Pruebas de funciin hepitica pueden ser anormales en presencia de coledocolitiasis, por lo que deben realizarse de forma rutinaria ante ‘cualquier paciente con colelitiasis. La existencia de obstruccion al flujo biliar se refleja en forma de clevaciin de los lamadas enzimas de colestasis: gamma glutamil ranspeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA) y con menor frecuencia aumento de la bilirrubina, a predominio de la directa. En los casos de colestasis prolongada 0 colangitis. el dafio celular hepitico determina una elevacién asociada de las transaminasas (AST y ALT), Estas alteraciones no son especificas y pueden presentarse en el contexto de cualquier patologia que produzca obstruccién biliar. En la fase aguda de la enfermedad la elevacion de las cifras de la amilasa y de la lipasa sériva puede indicar la presencia de una pancreatitis asociada, ) Feografia abdominal: Debe ser la primera evaluacién compl sospecha de una coledocolitiasis. 1a ecografia tiene una fiabilidad del 93% en el estudio de la colelitiasis. Sin embargo. su sensibilidad en el diagndstico de ln coledocolitiasis se sita en el 25%, y en el 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no existiré dilatacién de la via biliar principal Guias de Practica Clinica Pagina 18 de 126aa Doe den © Estudio endosedpico: Colangio Panereatografia Retrograda Endosedpica (CPRE). El ‘cual es de primera eleccién en pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis, Si bien sus complicaciones asociadas al procedimiento han disminuido una CPRE preoperatoria se realice tnicamente con la finalidad de terapcutica y evitar explor Colangio Pancreat Resonancia: Permite la mejor identificacién de la anatomia biliar Desventaja: No permite terapéutica y no es dinémica. ( ver fugas). Fs ua invasivo que permite visualizar la via biliar con muy alta sensibil por lo que sus caracteristicas ta convierten en una prucba ideal para el estudio de coledocolitiasis: el cual esti indicado en los pacientes con riesgo medio 0 dudoso de coledocolitiasis. Esti limitada en obesos, en aquellos con claustrofobia yen los portadores dle mareapaso. 2 Tomografia Abdominal: Su sensibilidad es mejor que la ecogratia, pero sus principales indicaciones son el estudio y el diagnostico diferencial de Ia ictericia obstructiva para deseartar tumoraciones de Ia cabeza pancreitica y de la via biliar principal distal, aunque también ¢s ail en el estudio de litiasis intrahepaitica, las nuevas generaciones pueden mejorar el rendimiento pero no se considera una prueba de eleccién en la deteccidn sistematiea de la coledocolitiasis. jones innecesarias, VL: _MANEJO_SEGUN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD _Y_CAPACIDAD RESOLUTIVA. 6.1. PRE —OPERATORIO: De acuerdo a la complejidad del euadro clinico sera atendido por: Atencién_ambulatoria: Paciemtes con colelitiasis sintomatica, con célicos eventuales y dispepsia a las grasas. Pacientes con litiasis 0 pélipo vesicular asintomético, como hallazgo ecognifico. Aicneion en_Emergencia: Pacientes con cético vesicular, con colecistitis agu coledocolitiasis, con o sin colangitis \\tengion en Hospitalizacion: Pacientes con colelitiasis, colecistitis azuda y erdnica, con 0 sin coledocolitiasis. PRE OPERATORIO! Hemograma complet Transaminasas (TGP-TGO ) Bilirrubinas torales y fraccionadas Fostatasa Alealina Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT) Amilasa y Lipasa rina Complet Rx de Torax: Como preoperatorio y para descartar otras patologias EKG: Pre operatorio Dependiendo de los diagndsticos estudiados podremos eontar com Rx abdomen simple dectibito dorsal y de pie. Ecografia Abdominal = Tomografia Abdominal con Cor = Colangiopanereatoretroerada ColangioPancreatoResonancia, imiento del dolor abdominal por emergencia y luego pasa a consulta ambulatoria para estudio de patologia litidsiea vesicular y/o biliar Guias de Practica Clinica’ Pagina 19 de 126aciones de ingesta de alimentos con bajo contenido en grasa y evitar ingesta copia que produzca contraceion violenta de ta vesicula bilia + Realizar perlil operatorio: Estudio y Tratamiento de Factores de Ries Asociadas), R Ries # Hidratacién y Equilibrio Electrolitico + Soporte emocional 10 Enfermedades RECOMENDACIONE! presencia de eolico vesicular administrar EV 6 IM un antiespasmédico. Repetit 1an la evolucion del paciente. ‘© Hidratacién endovenosa con balance electrolitico para casos de colecistitis aguda y coledocolitidsis. ‘© Profilaxis antibidtica: Cefazolina 2gr 30 minutos pre inicio de cirugia. Nivel de Evidencia II. Grado de Recomendacion A. # Los pacientes que son sometidos a colecistectomia con bajo riesgo no requieren amtibidticos, Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendaciin A. © Los amtibiéticos disminuyen el porventaje de infeccion de herida operatoria en pacientes de alto riesgo como mayores de 60 aiios, diabéticos, cédlicos agudos en los filtimos 30 dias antes de la operaci ja, colecisttis aguda y colangitis idencia I. Grado de Recomendacién B. ‘© Inbibidores H2 6 bloqueadores de bomba de protones. ‘© Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda ‘© Evaluacion pre-quirdrgica y pre-anestésica Ta gravedad del euadro séptico, para optimizar ef manejo preoperatorio, post ‘operatorio y manejo en la unidad de euidados intensivos de ser necesario Taparoscopica se ha convertido en el tratamiento de cleccién en is debido a su ventajosa earacteristica de ser minimamente no invasiva Nivel de F rato de Recomendacion A. 2: EN COLECISTITIS AGUD: TT tratamiento de la colecistitis aguda es, en Ia mayoria de los casos, quirirgico. No se considera una urgencia inmediata, a no ser que exista un cuadro de clinico de peritonitis difusa y se trate de un paciente diabético en el que existe fa alta sospecha de colecistitis cenfisematosa, la cual progresa rapidamente y tiene altos indices de mortalidad. En colecisttis aguda, es recomendable que la colecistectomia se efectiie en las primeras horas tras el inicio del euadro elinivo La necesidad de instalar un tratamiento médico ¥ retrasar el tratamiento quirirgico de ocho a doce seman ustificada en pacientes en los que el diagndstico se efectita varios dias tras el inicio del cuadro clinico, ante la existencia de un importante plastrin local; el cual se acompaiia de una reeidiva del cuadro clinico en el 20% de los que esperan cirugia electiva. Guiias de Practica Clinica Pagina 20 de 126La via de abordaje mas recomendable para efectuar la colecistectomia es Ia colecistectomia laparoscépica, siempre que se disponga de los adecuados recursos tecnologicos. La téenica de colecistectomia laparosespiea es téenicamente mis dificultosa en la colecistitis aguda, y se acompafia de un indice de conversion mayor, pero mantiene las jas de un procedimiento minimamente invasivo. La colecistectomia laparoscépica se ha eonvertido en el método preferido en los pacientes con colecistitis azuda. Nivel de Evi Frado de de Recomendacién B. NICAS DE CC Tenemos las dos 18 situacién de! eirujano, Lia eleccidn de una u otra téeniea dependera del entrenamiento y de la costumbre de cada ciru La seguridad de la colecistectomia laparoscépica requiere la correcta identificacién de la ‘anatomia pertinent, as que difieren en cuanto a la posicién de los trécares y a la Nivel de Evideneia I. Grado de Recomendacién A. "NIC A AMERICANA: 1 cirujano se sitia a la izquierda del paciente, Se utilizan cuatro puertos. © Uno para la ptica, de 10 mm, a nivel umbilical + Ctra cénula, que es la via biliar principal de trabajo. de 10 mm, en ta linea media subsifoidea, por la que se introduciran los elementos de trabajo. © Canula de Smm en la linea medioclavicular para fa introduccién del instrumento de ayuda de la mano izquierda, con el que se tracciona la bolsa de Hartmann Canula de Smm en la linea axilar anterior para ta traccién craneal del fundus vesicular La situacién precisa de las puertas de entrada depende de la posicién del higado, de la vesicula y de la complexidn corporal del paciente TECNICA FRANCESA: #1 enfermo se coloca en posicion de litotomia modificada, con las piernas separadas pero al mismo nivel de la mesa. El citujano se coloca entre las piernas del paciente (Posicion ranicesa), y los ayudantes uno a cada lado del paciente, con la instrumentista a la derecha del cirujano, También se emplean cuatro trocares © Uno umbilical, de 10 mm, para la éptica © Otto de trabajo. también de 10 mm, situado en el flanco izquierdo por fuera de la vaina de los reotos, a la altura de la linea umbilical + Uno de 5mm on el epigastrio, situado 1-2 em por debajo del reborde costal y a la dereclia de la linea media, por el que se introduce la cdnula del aspirador para elevar y separa el higado. # Otro de Smm, en posicién simetrics de Smm sujeta el infundibulo de la vesicula indo trocar, por el que una pinza de agarre COLECISTECTOMIA ABIERTA: Aunque el tratamiento de eleccidn de la colelitiasis es la colecistectomia kaparosedpica, en ocasiones puede estar indivado el abordaje abierto. Esto dependerd de la experieneia det cirajano y de la disponibilidad tecnologica adecuada para efectuar la intervencién laparoscépiea a Guias de Practica Clinica Pagina 21 de 126Dpto, de Ciru indicaciones mais habituales son Ia existencia de la sospecha de neoplasia vesicular, cirugia mayor supramesocéliea, cirrosis hepatica yo la sospecha de fistula colecistodigestiva, |CACIONES RELATL = Pacientes con coagulopatia sin trataani - Fallas en el equipo, Falta de conocimicntos del cirujano, Abdomen hostil, “congelado”. Cirrosis hepatica avanzada y = Sospecha de cineer de vesicula biliar Nivel de eviden Il, Grado de Recomendacién A. CONVERSION CC PCTOMIA LAPAROSCOPICA A CONVENCIONAL O- ABIERTA: Factores asuciados a conversion: Col .guda con paredes vesicular muy engrosada. - — Cirugia abdominal previa, = Sexo masculino, - Edad avanzada. = Obesidad. ~ Sangrado + Injuria biliar cl La conversién no puede ser considerada una complicacién, Actualmente el método de leccidn es la colveisteetomia laparoseépica, In conversion debe ser planteada ante lx menor duda en el reconocimiento de los elementos de la via biliar La decision de convertir del cirujano deberi basarse en sus hallazgos intraoperatorios, valorando la gravedad de los cambios inflamatorios y en la evaluaciin de claridad de la anatomia asi como vesicula biliar muy engrosada, como la habilidad y confort del ciryjano en el procedimiento. Nivel de Fvidencia IL. Grado de Recomendacion A. Exaluacion Preoperatoria Respectiva: Colelitiasis o eolecistitis aguda con Colédoco Normal: Completar colecistectomia laparoscopica * Colelitiasis 0 colecistitis aguda con Colédoco Dilatado: Cistico ancho, 0 con antecedente de pancreatitis o ictericia, se realizar = Colangiografia intraoperatoria laparoscépica, = Sino hay ealculo en colédoco, se completara colecistectomia laparoscépici = Si hay caleulo en colédoco, se convertiré el procedimiento laparoscdpico a cirugia convencional o abierta, practicando colecistectomia y exploracién de la via biliar principal + Vesicula esclero atrofica, fistula bilio-digestiva: Se resuelve por cirugia la © convencional Uso de Drenes: Los drenes no son necesarios luego de una colecistectotomia laparoscopica clectivar y su uso puede incrementar complicaciones respectivas. Nivel de evidencia L. Grado de Recomendacién A. waroscépica Los drenes pueden ser usados en casos complicados y en casos de coledocotomias, Nivel de Evideneia IIL. Grado de Recomendacion C. | Guias de Practica Clinica Pagina 22 de 126Dpto, de Ciruaia En la actualidad existen diferentes opciones diagndsticas y terapéuticas para abordar la coledocolitiasis: sin embargo no existe un algoritmo que pueda considerarse el “patron de oro” © gold standard. El manejo depende hoy en dia de la experiencia y de la disponibilidad tecnologica de cada grupo de trabajo, cl procedimiento de C.P.R.E. mis esfinterotomia endose6picay extraccin del eculo, en et pre-operatrio. + Si hay éxito se procedera a colecistectomis * Sino hay éxito y no se puede extraer el cexploracién de la via biliar principal culo, se hard colecistectomia convencional y Si el diagnéstico es intraoperatorio: Si hay cileulo en colédoco, se convertiré el procedimiento laparoseépico a cirugia convencional, practicando colecistectomia y exploracidn de la via biliar prineipal. cuenta dos posibilidades: os menores de 1 em: Se realiza esfinterotomia endoseépica con extraccin de calculos en el preoperatorio, Si hay éxito se realizar colecistectomia laparoscépica, © Sino hay éxito se realizara colecistectomia convencional mas exploracién de la via biliar principal con extraccion de calculos, Luego se coloca un dren de Kehr. © EI Dren Kehr se retirari en period posterior a la segunda semana con Colangiogratia Trans Kehr Post operatoria (Con hallazgos de adecuado pasaje de contraste de la via biliar al duodeno, ausencia de imagenes compatibles con cileulos 0 ausencia de otras imagenes que obstruyan el pasaje adecuado del contraste de la via biliar a intestino) en control ambulatorio. = Caileulos mayores de 1 em y/o intrahepaticos: Se realiza laparotomia, colecistectomia y exploracién biliar. Si se extrae el ealeulo, se eoloca dren de kehr y se cierra = Sielealeulo esti enclavado, imposible de extraer, se realizar a) Siel eolédoco es mayor de 2 em, se hard una derivacion biliodigestiva, en sus modalidades coledoco-duodeno anastomosis, 0 coledoco-yeyuno anastomosis en " Y " de Roux. b) Si el colédoco es menor de 2 em, se hari duodenotomia mas esfinteroplastia, extraccién del céleulo enelavado, duodenorrafia, y drenaje de Kebr. ~ EL Dren Kehr se retirara en periodo posterior a la segunda semana con Colangiografia Trans Kehr Post operatoria (Con hallazgos de adecuado pasaje de contraste de la via biliar al duodeno, ausencia de imagenes compatibles con cileulos © ausencin de otras imagenes que obstruyan cl pasaje adecuado del contraste de la via biliar@ intestino) en control ambulatorio. Ta obstruccidn de la via biliar debida a una litiasis con it un cuadro clinico grave, que puede provocar una infeecién ascendente y ge Hlegue a desencadenar un cuadlro de shock séptico jeccion posterior de la misma es eralizada que La presentacion clinica etisiea es la Triada de Charcot: letericia, Dolor y Fiebre con escilofrios aunque con diferentes grados de intensidad, fuias de Practica Clinica Pagina 23 de 126Repre a una verdadera urgencia: inicialmente cequiere tratamiento médico de soporte sivo, con una correcta hidratacion y amplia cobertura antibiotica junto con la desobstruceién de la via biliar. por lo que la CPRE practicada en forma urgente tiene un papel primordial. Si la CPRE fracasa 0 no se dispone de los medios técnicos adecuados, Seri necesario practicar una intervencién quirirgica de urgencia, La laparotomia mas coledocotomia y drenaje de Kehr es lo indicado. Se puede intentar extracr el cileulo coledociano sin forzar ni demorar, si no sale facilmente instalar Kehr y cerrar. Si el pacicnte wolera podria realizarse duodenotomia, esfinterotomia, extraccién del caleulo, sutura duodenal y drenaje de Kehr. anestesia, lugar donde se inicia el postoperatorio inmediato, Al salir del Centro Quirirgico puede dirigirse a las salas de Cuidados Generales, ubicadas en el 3° y 4° pisos. 0 Ta las. siel paciente lo requiere. «© Antibistico profilaxis: (Cef. Ira generacién) Cefazolina 2er EV 30 a 60 minutos pre incisidn COLECISTITIS AGUDA LITIASICA: + Cefalosporinas de 3° generacién: Coffriaxona: | -2 gr. IV ef 12-24 h. * Quinolonas: Ciproflosacina 200 - 400 mg. IV e! 12h Puede asociarse a: * Anti Anaerdbicos - — Clindamicina 600 mg EV ef8h + Metronidazol 500 mg EV e/8i. COLEDOCOLITIAS + Sin colangitis: losporinas de 3° generacién: - Ceftriaxona: 1-2 gr. IV ef 12-24h, iolonas = Ciprofloxacina, 200-400 mg. IV ef 12h. J» Con colangitis: Igual que anterior: pero asociar anti anerdbicos, 20 mg. IV c/8h, rargeverina, S mg. IV of 8h. = Atropina sulfato, 0.3 mg. IV 6/6 b. = Ketoprofeno, 100 mg. IV e! 8h. Ketorolato, 30-60 mg. IV of 8h. = Tramadol, 100-200 mg. en | It. de suero, IV a goteo. ~ Metamizol sodico, 2.5 ur. IV of 8-12 h = Clonixinato de lisina 125mg, = Omeprazol, 40° mg. = Fitomenadiona, 10 mg. IV ¢/ 12-24 h. Pagina 24 de 12En el postoperatorio se hi precozmente la aparicion de ce el seguimiento minucioso del paciente, a fin de, detectar ialquier complicaciin, como son: ficbre: que segiin el momento de sit aparicién nos orientard a descubrir el foco de pudicndo ser del aparato respiratorio. urinario, piel y celular subcuténeo, jones del sitio operatorio entre otros. La ietericia: que demuestra generalmente una obstruccién det conducto biliar principal, 0 como parte de una sepsis, hemélisis Las fistulas: que usualmente son de bilis. por un canaliculo biliar abierto, por dehisceneia de una derivacion bilio digestiva, por falta de hermetismo al colocar una sonda de Kehr. La colangiografia posoperatoria, se realiza inyectando sustancia de contraste, a través, de la poder determinar Ia presencia de asaje al duodeno o la existencia de estenosis, La de los siete dias de la operacisn, sonda de Kehr, para mapear la via biliar principal, ya cileulos residuales, el adecuado La sonda de Kehr o sonda en“, luego de una colangiografia post-operatoria normal, se espera que el drenaje biliar sea menor de 250 ce para iniciar los clampajes progresivos. Para ello existen varios esquemas. Si el paciente no tiene molestias luego de 72 horas con la sonda cerrada, es indicative para su retiro, Si fuera permanecer con el paciente durante varios meses sin que ocasione problemas, EI Dren Kehr se retiraré en periodo posterior a la segunda semana con Colangiografia Trans Kehr Post operatoria (Con hallazgos de adecuado pasaje de contraste de la via biliar al duodeno, ausencia de imiigenes compatibles con caleulos 6 ausencia de otras imagenes, que obstruvan cl pasaje adecuado del contraste de la via biliar a intestino) en control ambulatorio. JOS E INDICACION DE ALTA ONTRO} Colelitiasis (hallazgo ecogeafico, asintomatico). se instruye al paciente de los riesgos de su enfermedad. Si decide operarse se pide su pre-operatorio. Sintomética: Es lo mis frecuente, se le pide su pre-operatorio en forma ambulatoria, Colecistitis Aguda, Colédocolitiasis. se hospitaliza para tratamiento quiningico de urgenei Colangitis, sepsis, se hospitaliza para tratamiento médico inicial con antibisticos, hidratacién, equilibrio electrolitico y posibilidad de realizar CPRE o pasar a cirugia de Cin laparoscépiva 0 convencional, no complicada. controles posoperatorios por semana, segin evolucion y criterio del ciryjano, Cirugia laparoscépica o convencional, complicada, controles posoperatorios dos veves por semana, segin evolucion y eriterio del cirujano, na vez ALTA: = Colesistitis erénica: - Colecistectomia laparoscépica: | a 2 dias. = Colecistectomia convencional: 3a $ dias. Colecistitis aguda: - Colecistectomia laparoseépica: 2 a 3 dias, ~ Colecistectomia convencional: $a 7 dias ~ Coledocolitiasis sin colangitis: 7a 10 dias - Coledocolitiasis con colangitis: 7 a 12 dias. ~ Colangitis, sepsis: 10.4 mis dias, Guias de Practica Clinica Pagina 25 de 126Generalmente ancianos, diabétieos y/o inmunocomprometidos: + Piocolecisto: Vesicula tensa, conteniendo pus, estado toxico del paciente, Fiebre alta, gencralmente leueoeitosis con o sin desviacion izquierda + Perfora m: 10% de pacientes. La gangrena de la pared vesicular puede ocasionar perforacién, con o sin bloquco del epiplon, Puede presentarse en las siguientes formas: = Localizada con plastrin 0 absceso peri vesicular (més frecuente). ~ Libre con peritonitis zeneralizada (rara), = Pertir na viscera hueca con formacion de fistula y algunas veces de ileo biliar (Rara) Puede hallarse aerobilia, © Sepsis. © Shock Séptico. © Abscesos infrahepaiticos. ‘© Complicaciones: ardiovasculares o pulmonares, idecen de Coledocolitiasis, cuyo céleulo es enor de 1 em.. deben ser Hevados fuera de nuestras instalaciones (otro hospital o eentr0s {que realizen el procedimicnto), para ser sometidos a C.P.R.E, en forma ambulatoria, con la finalidad de extraerle los céleulos de fa via biliar principal y de practicarle papilotomia endosedpica. Luego los pacientes retornan el mismo dia a nuestro hospital. Si el provedimiento es fallido se les programara para tratamiento quirirgico (Colecistectomia y LExploracion de via biliar.) Asimismo, eventualmente se puede solicitar estudio de resonancia magnétiea para visualizar las vias biliares, en et caso que los procedimientos de rutina scan dudosos. ipualmente los pacientes tienen que salir y retornar a nuestro hospital. IX. FLUJOGRAMA: WIACSOSTICOY TRATAMIENTO DE COLEDOC ex EL pscu VaLoRaR RESGODE oueoocounss SS [ snne5c0 esC0 EDO OBUDAE TORE _ ol = [Fsmoconen |, [re ae, metomabe VBP [Saree ie ————|"rean } [ea _] Valorar CPRE Colédoco Dikatado. _testcerto | | can] Coledcctomia - £8 Extraccin de Calclos. ledoorafia, Colecsteciomia, Pagina 26 de 126en Agudo, Uditorial Panamericana 2008. Buenos Aires. 3. Borvellino G, Sauerland. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis ‘\ meta-analysis of results. Surg Endose, 2008 Jan:22(1):8-15, Fpu 2007 Aug 18 is agudas: ¢Esti justificado hoy en dia diterr a cirugia?, Cirugia Espanole, Julio 2010. Saeb-Parsy K. Mills A and col. Emergency laparoscopic cholecystectomy in an unselected cohort: a safe and viable option in a specialist centre. Fpub 2010 Jul 13. 6. SAGES. Guidelines for the Clinical Application of laparoscopic biliary tract Surgery Enero 2010. Cirugia del Aparato Digestivo, Ed. Panamericana 2008 cer. Laparoseopie subtotal cholecystectomy for complicated gallstone conditions, 2010 Aug 95172(32):2168-72, 9, Yacoub et al, Prediction of Patients with Acute Cholecystitis Requiring Emergent Cholecystectomy: A Simple Score. Gastroenterol Res Pract, 2010: 2010: 901739 10. Zubair M, Habib Land col. latrogenic gall bladder perforations in laparoscopic cholecystectomy: an audit af 200 cases, Med J. 2010 Jul:19(3):422-6. IATURAS: }Colangio Intraoperatoria BP: Via Biliar Principal ‘olangiopanereatoretrograda Endoscopia ~ Esfinterotomia ENB: Exploracion de Via BiliarDpto. de Girugia ¢ HOSPITAL DE. EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA™ DEPARTAMENTO DE CIRUGIA, CTICA CLINICA DE POLITRAUMATIZADO Dy aN wa} ELEY FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 VIGENCIA: 2ANOS, ica Clinica Pagina 28 deDpto. de Cirugia EQUIPOS DE TRABAJO (AUTORES) JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL, Dr, Manuel Vilehey Zaldivar EQUIPO A: Dr. Oscar Becerra, (Cirugia General) Dr Augusto Dulanto (Cirugia General) Dr Alberto Flores (Cirugia General) Dr. Armando Heredia. (Cirugia General) Dr. Hernan Villanueva, (Cirugia General) Dr. Jose Pita (Ginecologia) Dr Luis Vega Beraun. (Cirugia General) Dr. Vietor Contreras. (Cirugia General) Dr. José Albinagorta, (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) EQUIPO Bs Dr. Jaime Alosilla, (Cirugia Gene Dr. Jorge Hurtado (Cirugia General) Dr. Pablo Ramirez (Citugia General) Dr. Cesar Durand. (Citugia General) Dr. Ruben Cérdova, (Cirugia General) Dr. Raul Hinostroza (Cirugia General) Dr-Omar Garcia. (Citugia General) Dr. Nemesio Soca. (Ginecologia) FQUIPO C: Dr. Luis Pancorvo. (Cirugia General) Dr. Castro Moreano. (Cit jeneral) Vitor Gotuzzo. (Cirugia General) Roberto Lee. (Cirug Jenner Betalleluz, (Cirugia General) Luis Matias (Cirugia Térax y Cardiovascula Vilehez. (Cirugia General) Panta, (Cirugia ¢ Arevalo. (Ciinecolo; Felix Camacho (Cirugia General) Dr. Eduardo Salazar. (Cirugia General) EQUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Dr. Vilche7 (Jefe de Departamento de Cirugia) Dr. Alberto Flores. (Cirugia General) Dr. Augusto Dulanto, (Cirugia Ge Dra Lily Mori (Cirugia General) Dr. Soca. (Ginecologia) Dr. Matias, (Cirugia Térax y Cardiovascular) |Guias de Practica Clinica Pagina 29 de 126Dpto. de Cirugia Tey REST? POLITRAUMATIZADO. S00-198, Se define como politraumatizado # todo paciente que presente mas de una lesion traumatica, y que alguna de las cuales signifique, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado (Hospital Verge dels Lliris 2008). Todo aquel que presenta lesiones de origen traumético que afectan al menos dos sistemas, de los cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida: los pacientes traumatizados raves son aquellos con lesi6n de un solo sistema pero con riesgo vital o de lesiones graves (MINSA 2007), Politraumatizado es ta coexist mismo accidente, que comporta ri ia de lesiones traumaticas miiltiples producidas por un o vital para el paciente (MINSA 2005). IL EACTORES DE RIESGO ASOCIADOS £1 70% de los politraumatizados a nivel mundial eorresponden al sexo masculine, con cedades entre 15 y 44 afios, en zonas urbanas. Los mecanismos de trauma més frecuentes son los aveidentes de trinsito, las agresiones por arma de fuego 0 arma blanca y las caidas de altura, El consumo de alcohol y estupefacientes inerementa el riesgo de suftir aecidentes de transito, asi como también se halla relacionado a las agresiones por arma de fuego y arma blanea, Las caidas de altura se hallan relacionadas ademas del consumo de sustancias.. jones laborales con deficientes medidas de seguridad (ATLS 2003). co encefilico y lesiones viscerales y / 0 periféricas situ: © Coexistencia de trauma era Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones peri ones periféricas Mala movilizacion del politraumatizado Factor Fiempo: Debe tomarse las medidas eorrectivas lo mas pronto posible (MINSA 2005). # Fallocidos en el lugar de accidente. © Tipo de vehicuto en que se wenero el aecidente Coexistencia de dos o mas les raves. IV. CRITERIOS DL TICOS CLINICOS: cidn de la vie aérea Dobe ser exhaustiva y metédica, ya que la incideneia de intubacién traqueal dificil en el politraumatizado es superior al resto de In poblacién, y esta situacién comporta una alta norbi-mortalidad SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENT! Considerar las eircunstaneias en que se ha producide una lesién conereta y asumir la gravedad de la misma, Monitoreo de las constantes vitales cada 5-15 minutos, durante la primera hora, Registro de ingresos y pérdidas para establecer evolucién y respuesta al tratamiento, Alteraciones y modificaciones del hematoerito, gasomettia arterial EI manejo inicial del paciente politraumatizado implica el conocimiento y puesta en prictica de una metodologia sistematica de valoracién y tratamiento, con el fin de lograr dos objetivos principales 1. Ladeteceion y solucion inmediata de los pro, del paciente en muy corto espacio de tiempo. 'so8 que pueden acabar con la vida Giuias de Practica Clinica Pagina 30 de 1262 Rie | = aoe ta Dpto. de Cirugia Fl desarrollo de una sistema de evaluacién pormenorizada que evite que alguna lesién pueda pasar desapercibida. Aceptando el método universal desarrollado por el Advanced Trauma Life Support (ATLS), cl mancjo del paciente debe consistir en 6 etapas claramente difcrenciadas: * Valoracion primaria y resueitacién, # Valoracion primaria, * Valoracién secundaria Categorizacion y triage Derivacion y transporte Reevaluacién continia Cuidados definitivos Las funciones vitales deben ser evaluadas rapida y eficientemente .E1 manejo del paciente debe consistir en una rapida valoracién inicial intimamente ligada a la resucitacion de las funciones vitales , un examen secundario mas detallado y el inicio del trato definitive y se basa en el ABCDE del trato del paciente traumatizado e identifica situaciones de riesgo vital. Hematocrito y grupo sanguinco son suficientes para ingresar a laparotomia de urgen en pacientes inestables. Considerar pruebas cruzadas por posibilidad de transfusién En caso se encuentre el paciente estable se debe solicitar hemograma completo, slucosa, ereatinina, Urea, gases arteriales, grupo sanguineo y perfil de coagulacién. - Las ecografias y radiografias de acuerdo a los érganos afectados en pacientes estables, en pacientes inestables solo la ecografia FAST es recomendada, aunque se puede prescindir de ella e ingresar a sala de operaciones cuando asi Jo amerite el caso. Los. studios de imyenes deben incluir radiografia de torax en AP, columna cervical lateral y pelvis (Minsa 2007). Realizar tacto rectal, instalar sonda Pole; Tomografias en casos que se requier hemodinamicamente estables. nda wastrica evaluar lesiones espe ‘as_en_ pacientes [L- MANEJO INICIAL SEGUN. VEL DE COMPLESIDAD ¥ CAPACIDAD Trasladar al paciente desde la ia: mantener ta inmovilizacion de la cabeza y columna cervical. Mantener y comprobar el funeion: Retirar toda la ropa. Establecer prioridades del examen primario, por el Jefe de Iniciar las medidas terapéuticas tan pronto como se iden jsmo de todas las interveneiones iniciales VALORACION PRIMARIA ¥ RESUCITACION A. Mantene la via area con contol cervical Sr 15 Ventlaciin C. Control de la circulacion y hemorragias D, Discapacidad: Valoracion neurologia, E. Exposteiou/Manej del estore Guias de Practica Clinica Pagina 31 de 126Opto. de Ciugie A. MANTENER LA VIA AFREA. Lo primero que se evahia en el examen inicial es la repuesta verbal, Si tras Hamarle nos responde es muy dificil que presente obstruccién de la via aérea, Si el paciente no nos contesta deberemos explorar orofuringe en busca de cuerpos extraiios, realizar aspirado 0 barrido digital o con pinzas de Magyll, ademas de favorecer la apertura de Ia via aérea con Ja elevacion de la mandibula o la maniobra frente-mentén modificada, siempre con estricto control cervical, Si el problema no se resuelve colocar una cdnula orofaringea y ventilar © proceder a intubacién orotraqueat. En caso de persistir obstruccién en via aérea, recurriremos a técnicas mas invasivas como la cricotirotomia o traqueotomia SIEMPRE Sb DEBE, REALIZAR INMOVILIZACION CERVICAL, CON COLLARIN RIGIDO & INMOVILIZACION LATERAL, HASTA QUE SE HAYA DESCARTADO. LESION CERVICAL B, VENTILACION Una adi rantizada por una via aérea permeable, un adecuado control central de los de los movimientos respiratorios y una pared tordcica integra. Las lesiones que pueden comprometer severamente la Ventilacidn son el neumotorax & tension, cel neumotérax abierto y el térax inestable con contusién pulmonar. Deben buscarse y resolverse antes de pasar al siguiente paso. Para evaluar en este paso al paciente, se debe descubrir el trax del paciente y proceder a la inspeccion visual y- la palpacién, valorar la frecuencia respiratoria, Ia simetria de los movimientos respiratorios, la presencia de heridas penetrantes y de enfisema subcutneo, Si existe neumotdrax, debe ser drenado, con un catéter de grueso calibre en el 2° espacio intercostal del hemotorax afecto © con un tubo de drenaje pleural en el S* intercostal en linea axilar media, afadiendo un sistema valvular que permita la s no la entrada de aire. Debemos sellar las heridas soplantes, Se debe mantener un correcto aporte de O2, mediante mascarilla tipo Venturi o mediante intubacién orotraqueal. Se evitara siempre la reatizacién de intubaciones no regladas cuyo uso se acompafia de mayor numero de eomplicaciones y peor prondstico. RU TUBACION OROTRAQUEAL, Apnea FR 35.6 < 10 rpm | Glasgow < 8 0 deterioro bruseo del mismo / Vrauma maxilofacial severo, Hemorragia masiva en eavidad oral Traumatismo traqueal importante Sospecha de quemadura inhalatoria SHOCK La administracién de farmacos para intubacion son dosis respuesta y de acuerdo al estado hemodinamico del paciente C. CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGL Sino existe latido se iniciardn inmediatamente maniobras de RCP. Deberemos controlar las funeiones vitales, monitorizar al paciente, observar la coloracién de la piel. sudoracién y si existen signos de hipoperfusion periférica. Se debe identificar y controlar I hemorragia externa sever Realizaremos compresion manual directa sobre la herida y en caso de utilizar ferulas neumaticas, deberin ser trasparentes para controlar la hemorragia. Los torniquetes solo deben utilizarse en casos excepeionales de grandes desgarros en una extremidad con hemorrayia externa masiva. Guias de Practica Clinica Pagina 32 de 126pen e i t ACCESO VENOSO: Canalizaremos dos vias venosas de grueso calibre (14-16 G). En caso de no poder eanalizar tuna via periférica se debe canalizar via femoral o subelavia por Nebotomia 0 con eatéter vvenoso central; siempre dependiendo de ka lovalizacion del traumatismo El liquid seri siempre una solucién cristaloide (suero fisioligico, lactato de Ringer) en ‘casos exeepcionales se utilizaran los coloides (poligetina) Se iniciard la perfusion de volumen en bolo a un ritmo de 1000 ce en 10 minutos y sino hay mejoria se pasarin otros 500 ce en S minutos mis, a partir de ese momento se valoraran las necesidades de volumen pasando solamente una cantidad ajustada para cada situacién. Si se estabiliza Se mantendra una perfusidn de S0ce /hora para adultos En caso de hemorragia masiva no controlada en trauma penetrante, reposicin de fluido minima necesaria para mantener al paciente alerts con presidn arterial sistolica mayor de 80.90 mmiig. En hipovolemia severa * sangrado, se debe administrar transfusion de 1 sangre en caso necesite mas unidades SHOCK HIPOVOLE MICO: © Prosion arterial <0 mm Hg en adultos, © Presion arterial entre 80 y 90 mm Hg que no responde tras la administra ion de 2 Titros de cristaloides en infusion, © Presion arterial >60 mm Hy cn un nitio < de 12 atios, PERDIDA MASIVA DE SANGRE: © Prctura Pélvica Ine: © Hemotorax masivo, sta disponible, paquete globular sangre O positive. necesidad es inmediata Sungre O negativo 0 sino + Solo transfundir cuando Precaucién cuando se transfunde sangre O positivo en mujeres sensibilizadas. Las transfusiones de sangre realizadas en urgencia deben administrarse a través de infusores que calienten la sangre POSIBILIDAD DE TENER CIERTO MARGEN DE TIE! igre del mismo grupo. Margen de 60 minutos: solicitar sangre eruzada Los protocolos de identificacion de cada una de las bolsas transfundidas deb pesar de urgencia de la situacién seguirse a EN SALA DE OPERACIONES Y UCI # Informar al banco de sangre de que va a necesitarse «© Elcalentamiento externo de! paciente es obligatorio. # Todos los fluidos deben ser calentados. + Debe utilizarse suero ealiente para irigar el abdomen © Los pacientes que reciban mis de seis unidades de s tuna unidad de plasma fresco por cada unidad de cone transfusién masiva, ngre deben recibir al menos itrado de hematies. + Deben transfundirse plaguetas si se realiza una transfusién masiva y hay hemorragia en “napa” iuias de ractica Clinica Pagina 33 de 126inmediata. Siendo necesario valorar todas las posibilidades clinicas det origen del estado de choque. shock cardiogénico provocado por un taponamiento cardiaco, el shock obstructive provocado por un neumotérax a tensién, embolia grasa masiva o incluso el shock medular {que hay que pensar en el siempre que se descarten los previos y exista alta sospecha de seccidn traumatica de la medula Las pruebas diagndsticas se deben realizar en funcién del estado hemodinamico, Puede realizarse una ccografia abdominal FAST (enfocada en liquido en pericardio, pleura y peritoneo, ademas de lesiones hepato-esplénicas) y radiografia de trax en la unidad de trauma shock para identificar el origen de la hemorragia (ademas de para evaluar la posicion del tubo endotraqueal si estuviese intubado o el drenaje de torax si se le hubiere realizado) D. EXAMEN NEUROLOGICO: Valorar la presencia de focalidad neurologic neuroquindrgica inmediata, —_ 1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical Respuesta pupilar y movimientos oculares (tamano, simetria y re 3._ Nivel de conciencia. Eseala de Glasgow , la necesidad de TAC eraneal y/o consulta won), E, EXPOSICION ~ MANEJO DEL ENTORNO Se debe desnudar completamente al paciente y cubrirlo con sibanas secas, una manta FRAZADA 0 manta térmica, sin olvidar la fluidoterapia intravenosa con liquidos tibios, para evitar o minimizar la hipotermia por exposicién, COLOCACION DE SONDAS Sonda nasogdstrica: Evita la distensidn gistrica y una posible broncoaspiracion, Idemtifica sangrados digestivos. No debe ponerse si existen signos de fractura de la base del craneo. come epistaxis, otorragia, hematoma en ojos de mapache @ mastoideo, debemos oloear fa sonda por la boca Sond vesicu: Evitar si existe sangre en meato o hematoma en escroto, siznos compatibles Wn rotura uretral. En estos easos considerar la realizacién de puncién suprapabica, SIEMPRE DEBE REALIZARSE UNA REEVALUACION CONTINUA DE SPASOS. os EVALUACION SECUNDARIA Una vez salvada la urgeneia vital, procederemos al examen secundario, debiendo estar el enfermo estable. Este es demas el momento oportuno para realizar los. estudios radioligicos, (como minimo radiografia de trax, lateral cervieal y de pelvis) analiticos y pruebas complementarias especiales. 1. HISTORL Recoger informacisn sobre el mecanismo lesional y sobre los antecedentes del paciente, alergias, patologia previa, medicacién habitual y iltima comida, Neumotecnia: AMPLIA A: Alergias M: Medicamentos tomados habitualmente P; Patologia previa’ Embarazo LE Libaciones y dltimos alimentos A: Ambiente y eventos relacionados com tra Guias de Practica Clinica Pagina 34 de 126Dpto. de Crugia 2, EXAMEN FiSICO: Cabeza y cara: Inspeecion » palpacion de! cuero eabelludo, eréneo y cara, buscando lesiones externa, \cluras y sangrados. Palpar el créneo en busea de heridas a colgajo, meter los dedos par palpar posibles fracturas. Si existen heridas sangrantes se procederi a cohibir la hemorragia mediante compresién local. Valoracién oftalmol6gica, valorar la agudeza visual, tamato y reactividad pupilar. Retirar cuerpos extraftos antes de que a el edema palpebral. Los {raumatismos mayilofaciales que no comprometen la via aérea deben tratarse cuando el paciente esté estable. Columna cervical y cuello: Se debe suponer una lesion cervical inestable en todo paciente politraumatizado. La auseneia de deficit neurolégico no descarta la lesidn cervical. Procederemos i inspeccionar lo con un ayudante que mantenga el control cervical mediante traceién. Nos fijaremos en la posicién de la traquea que debe ser medial, si esta desviada sospechar neumot6ras a tension, Las venas del cuello no suelen verse por la hipovolemia, si se visualizan estamos obligados descartar neumotérax a tensién o taponamiento cardiaco, Fl cenfisema subcutaneo nos debe hacer pensar en neumotdrax o rotura de triquca. Explorar la ‘nuca, buscando zonas de crepitacién y/o dolor. Palpar las apofisis espinosas de Cl a C7 y en caso de cuello sintomatico ¢ imposibilidad de realizar correctamente Rx lateral de column cervical (fraccionando los brazos), se recomienda la realizacion de un TAC el cu La inspeccion y palpacién ha de ser completa, del t6rax anterior y posterior. Valorar los movimientos toracico, buscar la presencia de enfisema subcutineas, revisar las heridas ya dtectadas y valorara y tratar las no detectadas en el examen inicia, Auscultacion cardiopulmonar y percusién de ambos hemitérax, valorando la presencia de neumotérax, hhemotGrax y contusion pulmonar. Se comprobard la permeabilidad de los tubos toracicos. Solicitar Rx de toran y ECG. Abdomen y pelvis Lo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen es quirirgico 0 no aungue en la actualidad, fa actitud conservadora en trauma cerrado es habitual incluso © pacientes con lesion traumatica de érganas s6lidos. BI examen abdominal normal inicial, no excluye una. lesion intrabdominal significativa, por lo que es importante observar y reevaluar lrecuentemente al paciente, Mediante la inspeccién descartar erosiones 0 hematomas. ‘heridas y lesiones en banda por cinturén de seguridad, que nos hagan buscar posibles “ Vesiones internas. Palpar el abdomen en busca de dolor o defensa, pereutir y auscultar el abdomen en busca de ruidos o de su ausenicia (el hemoperitoneo provoca ielo paralitico.). ps, Pn pacientes inestables con trauma abdominal, ls ecosratia FAS es la tenia de eleccien 2)\ bn pacientes estables o con disereta inestabilidad henodindmica podemos optar, tanto en trauma cerrado como en trauma penetrante, el TAC abdominopélvico Exiremidades y expatda: Inspeccionaremos buscando heridas. deformidades anatémicas, luxaciones, fractura, ete. Palparemos las extremidades en busea de Zonas dolorosas, etepitacion ¥ presencia © ausencia de pulsos periféricos, buscando fracturas. Se curarin las heridas y se inmovilizaran las fracturas. La ausencia total de sensibilidad en una extremidad es un dato de lesidn neurologic ‘a grandes fracturas y pérdida de partes blandas, neralmente es indica Se explorara la pelvis presionando las pales iacas y el pubis para descartar fractura, Se colocaré al paciente en deciibite-lateral para explorar la espalda, Se movilizara al paciente entre 3 personas, controlando cuello, eintura escapular y cintura pelviana. Se inspeccionara ¥ palpara la columna vertebral en toda su nsién, buscando zonas de crepitacion y / dolor, ademas de fijarse en la correcta Pagina 35 de 126Reevalua in neuroligica: mos un examen neuroldgico completo con evaluacion motora y_sensitiva, gow y del tamao y reaetividad pupilar. valuacidn de la escala de G Frecuencia ventilatoria Pulsioximetria -Presion arterial -Monitorizavion cardiaca inestabilidad hemodinamiea + Tratamiento médico, manejo del medio interno * Estable hemodinamicamente # Requiere mangjo médieo, hospitalizade. VIL- COMPLICACION: ‘* Shock Hipovolémico, + Insuticiencia Ventilate ‘+ Trauma Encefalico Grave © Coagulopatia, © Amputaciones. + Infecciones de heridas y partes blandas. ‘© Sepsis Temprana y Tardia. RANSKERENCIA Y CONTRAREFRENCIA An transferidos pacientes graves que requieren cirugia de torax 0 neurocirugia, cuyo conttol y tratamiento no es posible realizar en el Hospital. Los hematomas subducrales y epiduraies, fractura de eraneo desplazada o hundimiento y otras lesiones intraerancales deberin ser tratados por cl Neurociryjano. En caso de no poder realizarse la transferencia por estado de! paciente, el eirujano general podré intervenir si la vida del paciente se encuentra en riesgo. ‘+ La transferencia sera coordinada telefnicamente entre ef médico que refiere y el que ves de las Jefaturas de Guardia reypeetivas o en Centro Nacional de 5 Médicas (CENAREM). ‘© El personal que acompaiia al paciente debe estar familiarizado con cl equipo y el ambiente de trabajo del vehiculo de transferencia y deberd estar capacitado pa monitorizar la condicion del paciente y realizar cualquier procedimiento que se requ Los traslados interhospitalarios (referencia) en caso se den deben realizarse en a pudicndo ser traslados de manera aérea cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacién a la eondicién del paciente 0 cuando las condiciones ambientales no permitan el aeveso expedito por tierra (deslizamientos, incluyendo bloqueos, por agitadores humanos o accidentes automovilisticos en cadena). Durante el traslado eben estar monitoriados con eleetrocardiograma continuo, pulsioxinietria, presion arterial ng invasiva, Los pacientes inestables no deben ser (rastadados por tierra y su des de operaciones si asi lo amerita o la unidad de vigilancia intensiva, recibe a Referens mbulancia, ino debe ser sali Guias de Practica Cliniea Pagina 36 de 126g te IX.__FLUYOGRAMA ATENCION _EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO: = POLITRAUMATIZADO Fase Hospitalaria | [ Unidad shock trauma y oO Evaluacion Primaria Evaluacién Secundaria| Reevaluacion - Evaluacton ——_ —_—_ lL ‘Terciaria Avis ata ‘Anamnesis { m B. veniilacién Examan clinic por TRATAMIENTO sim DEEINITIVO) 7 C:eteuacion D_nenralénice T E: exposicion L iCIAS BIBLIOGRAFIC, Cirugia Asociacion Espanola de Cirugia, 2da Edicion. Editorial Panamericana, Madrid 2010. Clinica de Ate Chile, 2007. Guia de Practica Clinica: Anestesia en Politraumatizado. Ministerio de Salud (2005) Perit Guia del Politaumatizado Adulto, Ministerio de Salud Peri, S.f Guia Practica Clinica de Manejo Inicial de Politraumatizado. Hospital Nacional Cayetano Heredia, Departamento de Cirugia, Octubre 2008. Manejo Quirigico del Paciente Politraumatizado. (DSTC). 2da Edicién, Editorial Media Panamericana, Madrid 2009, 7. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos (ATLS) Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Manual det Curso, Séptima Edicién, 2003 8, Protocolo de actuacién extrahospitalaria en el paciente politraumatizado, Extremadura, sf 9. Protocolo de actuacion en el paciente politraumatizado. Hospital Verge dels Li Servicio de Urgencias. Agencia Valenciana de Salut (16-01-08) 60, Protocolo de atenciGn del paciente politraumatizado, Sociedad Mexicana de Medicina neia A.C. 2008 11. Recomendaciones de buena prictica clinica: atencién inicial al _paciente politraumatizado, Gomez-Martinez V et al. SEMERGEN, 2008:34(7):354-63 ‘dn del Paciente Politraumatizado Adulto. Ministerio de Salud ~ Guias de Practic Pagina 37 de 12612" Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Malbrain M, et al. Intensive Care Med (2006) 32:1722-1732, Ni: ANEXOS: DEFINICIONES: 1. Aspectos econdmicos: EI costo anual generado por las lesiones traumiticas aleanza un promedio de 118.000 millones de dolares. Las estadisticas muestran_nimeros ‘crecientes de mucrtes previsibles y de pacientes inhabilitados. esto es particularmente grave debido a que los pacientes afectados por trauma como se sealé anteriormente, se hallan en la etapa productiva de la vida, conformando parte de la poblacion econémicamente activa, zenerando gastos por inhabilitacién. y fuertes pérdidas Iaborales. Esto es aun mas notorio en paises en vias de desarrollo como el nuestro, y particularmente en las zonas urfanas como Huacho. Distribucién trimodal de la muerte en traum: dlistribucion en tres modos o etapas. La primera etapa se da segundos a minutos tras la currencia del aecidente, la muerte ocurre por apnea pot lesiones neuroligicas graves, exanguinacion por lesiones cardiacas o de grandes vasos. Lo que podemos realizar como médicos en este grupo de pacientes es minimo puesto que las lesiones son de nevesidad mortal, se sugiere el uso de medidas preventivas para actuar en este grupo. La segunda etapa se da en los primeros minutos a algunas horas, las causas de muerte incluyen hematoma subdural o epidural, hemo-neumotorax, lesiones esplénic hepaticas, fracturas pelvieas. lesiones miltiples. Es en este escenario donde con Ia adectuada preparacién podemos influir positivamente en el paciente, durante la Hamada “Primera hora” —u “hora dorada”, donde nuestras atenciones adecuadamente realizadas tendran un resultado optimo. La tereera etapa se da dias 6 semanas tiezo del evento, la muerte sobreviene secundaria a sepsis 0 falla orginica, se halla muy influenciada por la primera ate ‘* Sistema de atencion de trauma: Para una adecuada atencidn de trauma se pueden ividir las atenciones en fases. ‘* Fase pre-hospitalaria: En donde prima la coordinacién y eomunicacién entre los agentes de atencién pre-hospitalaria (bomberos, policfa, unidades medicas particulares) y el hospital, anunciando el numero y condicién de pacientes vietimas de trauma, que se estan trasladando a la emergencia, Fase hospitalaria: En la fase hospitalaria se ineluyen los preparativos para la atencién de pacientes victimas de trauma, es decir contar con un area de shock- ‘trauma que tenga el equipamiento nec 'sos venosos, sondajes, equipo de intubacion, —drenaje tore centro deh emoterapia, sala de operaciones, andlisis) y un equipo médico entrenado, Método de seleceiin y clasificacion de pacientes de acuerdo a sus necesidades tcrapéuticas y los recursos disponibles para su atencin, En este punto pueden darse dos esvenarios claramente diferenciados, uno en el cual existen miéltiples lesionados cuyas necesidades de atencion no sobrepasan los revursos del hospital, en este escenario (el més comin en Huacho) se prioriza la atencion de los pacientes mis raves. Y el otro escenario son las catistrofes 0 desastres masivos en donde las necesidades de los pacientes vietimas de trauma sobrepasan los recursos del hospital, cen este dificil escenario se prioriza la atencién a los pacientes que tienen mayores posibilidades de sobrevivir. 4. Manejo médico: Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente critico con capacidad para prevenir y tratar las miiltiples complicaciones potenciales del trauma: rabdomiolisis, infeccion, insuficiencia renal aguda, trombosis venosi profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorganica, coagulopatia, distress respiratorio, y complicaciones asociadas a Ia ventilacion mecainica, entre otras, La muerte por trauma presenta una Giuias de Practica Clinica Pagina 38 de 126Men Doo. de Crag jén: Los pacientes politraumatizados deben recibir precozmente nutricién, de ia por via enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo). con formulas adaptadas a pacientes criticos. En caso de no poder aeceder all tubo digestivo, 0 en caso de que éste no esté funcional (cj. ileo, inestabilidad hemodinamica, dosis significativas de drogas vasoactivas, obstruccién intestinal, fistulas altas o isquemia intestinal) se utilizard la via parenteral. Indicacion de NPT: Si no se puede utilizar la via enteral, idealmente se debe iniciar NTP a las 48 brs del ingreso. 6. PIA: Se recomienda realizar medi con trauma abdominal extenso. Otras in de presién intraabdominal (PIA) en pacientes idicaciones de medicidn de PIA deben evaluarse individualmente, La técnica indirecta de medicién de PIA consiste en conectar un ‘una sonda vesical con la vejiga vacua, tomar como referencia la lar anterior a la altura del pubis ¢ inyectar 25 ml de salino, midiendo los emH20 resultantes. La PIA normal es de 5-7 mmflg en pacientes eriticos, por eneima de 12 mmbg se considera hipertensién abdominal y por encima de 20 mmHg asociado a fala de un rgano se habla de sindrome compartimental. | mmilg = 1.36 emH20 (Malbrain 2006) 7. Profitayis antibiotic Se debe realizar profilaxis antibistica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesion, Ente otras, las indicaciones de profilaxis incluyen: ‘oda cirugia eontaminada ‘© Pacientes sometidos a pleurotomia y cirugia tordcica en general © Trauma abdominal penetrante y cirugia abdominal en general © Cirugia vascular, Practuras expuestas Guias de Practica Cliniea Pagina 39 de 126Opto, de Girugia HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSE CASIMIRO ULLOA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA 1A DE RAL ICA CLINICA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA ABDOMINAL | FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 VIGENCIA: 2ANOS. Pagina 40 de IDpto. de Cirugta EQUIPOS DE. TRABAJO (AUTORES) JEFE D) DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Dr. Manuel Vilehez Zaldivar. PQUIPO A: Dr. Oscar Becerra. (Cirugia General) Dr Augusto Dulanto (Cirugia General) Dr Alberto Flores (Cirugis: General) Dr. Armando Heredia. (Cirugia General) Dr. Hernan Villanueva. (Ciragia General) Dr. Jose Pita (Ginecologi Dr Luis Vega Beraun. (Cirugi Dr. Victor Contreras. (Cirugia General) Dr. José Albinagorta. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) jenerall) EQUIPO B: Dr. Jaime Alosilla, (Cirugia General) Dr. Jorge Hurtado (Cirugia General) Dr. Pablo Ramirez (Cirugia General) Dr. Cesar Durand, (Cirugia General) Dr, Ruben Cérdova. (Cirugia General) Dr. Raul Hinostroza (Cirugia General) Dr-Omar Garcia. (Cirugia General) Dr. Nemesio Soca. (Ginecologia) EQUIPO C: Dr. Luis Pancorvo. (Cirugia General) Dr. Castro Moreano. (Cirugia General) Dr. Vietor Gotuzzo. (Citugia General) Dr. Roberto Lee. (Cirugia General) Dr. Jenner Betalleluz. (Cirugia General) Dr Luis Matias (Cirugia Torax y Cardiovascular) Dr. Vilehez. (Cirugia General) Dr. Panta, (Cirugia General) Dr Arevalo, (Ginecologiay Dr. Felix Camacho (Cirugia General) Dr. Bduardo Salazar. (Cirugia General) ! EQUIPO, ALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA C Dr. Vilehez (Jefe de Departamento de Cirugia) Dr. Alberto Flores. (Cirugia General) Dr. Augusto Dulanto. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) Dr. Sova. (Git Dr. Matias. (Cirugia Trax y Cardiovaseutar) Guias de Practica Clinica Pagina 41 de 126ue tei | a feat Ee Dpto. de Ciruata Sea = CODIGO CIE10; TRAUMA ABDOMINAL. CIF-10: $36 4 $39. DEFINICION: Comprende las lesiones que suffe el abdomen, que por naturaleza de su constitucién imiisculo-aponeurdtiea, es susceptible de contusiones y/o heridas penetrantes que ‘comprometen la pared y su contenido (visceras sSlidas y huecas) ido vietimas de trauma en accidentes de trinsitos. caidas de altura, auresiones miltiples, Pacientes victimas de agresiones miiltiples. por objetos contusos, arma blanca, jetrante © arma de fuego y otros “UADRO CLINICO TIPOS DE. LESION! Traumatismo sin alterar la solucion de continuidad de ta piel wusadas por: Atropello. contusidn, colision de vehiculos, caidas y atriccién; {que lesionan el contenido por compresion directa y por desaceleracién brusca ocasionando estallamiento y/o desgarro Visceral. Los érganos mas lesionados son higado y bazo. 1.2. PENETRANTES: ‘Traumatismo con falta de solucién de continuidad, causadas por arma blanca, arma de fuego y objetos punzantes, Pueden ser superficiales sin compromiso peritoneal o profundo con compromise peritoneal y visceral siendo los érganos mas lesionados el intestino delgado y el colon 2. VALORACION: . VALORACION Y RESUSCITACION INICIAL: Seguir las pautas de la Guia Clinic de Ateneidn del Politraumatizado del HEICU. 2010. 2.1. Examen Clinico Abdominal: Inspeceién: Examinar las paredes abdominales anterior y posterior, los flancos, parte Inferior del torax, region ghitea y perineal, Buscar contusiones, hematomas, laceraciones y « heridas penetrantes. Ver si hay evisceraci6n 0 no. -Auscultacion: La ausencia de ruidos intestinales , puede indicar ileo 0 irvitacion Peritoneal temprano(sangre. secreciones intestinales .bilis, orina y otros. 3. Palpacién: Palpar la pared anterior, el contenido visceral y la parte posterior. Determinar la dole 10S precoces de irritacién peritoneal, tumoraciones, y defensa muscular. E:xploracion rectal: Determinar ef tono del esfinter, integridad de la pared rectal y la presencia de sangre rutilante y/o oculta; posiciGn y earacteristicas de la prostata al: Para explorar pelvis y determinar lesiones de pared (fracturas Laboratorio: Hb. y Hto. peritoneal diagndstico (LPD) 2. Rudiologi Rx. de torax AP: Para estudiar los niveles diafragmaticos y como parte de Ia evaluacién de todo paciente politraumatizado y evaluar la posibilidad de trauma tordcico asociado. ado: Thevenon en orina: estudio del liquide del lavado SS Guias de Practiea Clinica Pagina 42 de 126~ “Rx. de abdomen simple de pie y de deeibito lateral izquierdo: Buscando aire libre en cavidad (meniseo aéreo) en las lesiones de visceras huecas; visualizar 0 no la imagen det psoas en las lesiones con derrame de liquide en cavidad abdominal, en pacientes hemodinamicamente estables 4 Ecografia Abdomino-Pélviea (FAST) Para determinar la presencia de liquidos libre en cavidad en forma difusa o localizada, Urografia exeretoria: Cuando se sospeche de les! hemodinamicamente estables. 6 TAC Abdominal: Para determinar lesién parenquimal y presencia de hematomas: se pueden hacer en forma seriada, de gran valor en las lesiones retroperitoneales en pacientes hemodinamicamente estables, 7.- Paracentesis y Lavado Peritoneal clevados falsos positivos n urolégica, en pacientes néstico.Hoy en dia poco aplicable por sus Vi _MANEJO_SEGUN NIVEL DE __COMPLEMDAD _y_CAPACIDAD. RESOLUTIVA Lia diversidad de érganos que se lesionan determina conductas especiticas diferentes de acuerdo al daiio organico que se presenta. En lay contusiones y lesiones penetrantes. superficiales, observacién continua ¢ intervencion quirirgica cuando sea necesario. En las lesiones penctrantes siempre laparatomia exploradora. En las lesiones mixtas t6racoabdominales colocar un tubo de drenaje toriico antes de aplicar la anestesia y luego realizar laparatomia exploradora, En las lesiones superficiales, exploracion local de la herida en forma manual © con pinza 0 cstilete redondo cuando sea necesatio. PRATAMIENTO CONSERVADOR DEL TRAUMA ABDOMINAL ventajas del tratamiento conservador son evitar ta laparotomia no terapéutica que esti aasociada a costes y morbilidad, menos complicaciones intraabdominales y disminucién del riesgo de enfermedades por transfusién ‘xiste la clara evideneia que confirma la seguridad del tratamiento conservador en .cientes hemodinamicamente estables. | requisito inexcusable para el tratamiento conservador es ta estabilidad hemodinimica. Se confirma la establidad. con el control frecuente de los signos vitales y la vigilancia de los hematocritos imprescindiblemente, Asociéndose los estudios de Tomografia, Luego de la reanimacion y reevaluacion secundaria también se tendra en cuenta la \ busqueda de signos peritongales y planteando la posibilidad de lesiones de viscera hueca, / ante ello se descontinua el tratamiento conservador Sern indicaciones de intervencién quirirgica durante el tratamiento conservador: = Inestabilidad hemodindmica = Confirmaciéin de sangrado persistente, = Lesién Intraabdominal que requiera cirugia (Vejiga, intestino, ete.) = Reposicién de mis del 50% del volumen sanguineo del paciente, Ta via de acceso de eleccién es la incision mediana, que puede ser ampliada hacia region \ifoidea y piibica cuando sea necesario, La incision transversa u oblictia complementaria « la anterior, puede realizarse en algunos casos, en las lesiones de cara diafrapmatica del hiigado y de los vasos suprahepsticos, JGuias de Practica Clinica Pagina 43 de 126a Dpto de Cirugia TRATAMIENT CIRUGIA DE_CON ROS: El concepto de control de daos, conocido ‘como laparotornia por etapas. tiene por objetivo retrasar el estrés quitirgico adicional en un momnto de debilidad fisioligies Fs una técnica donde el cirujano disminuye el tiempo operatorio y minimiza la on principal es disminuir la fano en unas horas una vez intervencién en un paciente sun hipotermia y la coagulopatia y volver al paciente a qui conseguida la estabilidad en la unidad de cuidados intensivos. Aunque los prineipios estan claros, debbbemooos tener extremo cuidado en el uso de esta técnica para nnno eausar daitos secundarios. Se realizara la cirugia adecuada para minimizar la activacion de la cascada inflamatoria, las consecuencias del SIRS y la disfuncién orginica, L-PRIMERA ETAPA DEL CONTROL DE Indicaciones para el control de daios: - Incapacidad de conseguir hemostasia correcta. = Combinacidn de lesion vascular, de Grgano sélide y de viscera hucea, sibles de venas importantes, como por ejemplo, la vena cava = Lesiones ins retrohepitica. - _ Evitar procedimientos que consumen mucho tiempo. = Necesidad de control no quirirgico de otras lesiones, como, por ejemplo frdetura de pelvis = Incapaeidad de afrontar la incisién abdominal - Necesidad de reexaminar el contenido intrabadominal ("Second look”). = Pruebas de disminucién de la reserva fisiolégica: Temperaturac34°C, PH>7.2, Lactato > Smmol/l., Tiempo de Protrombina >16. Tiempo parcial de Tromboplastina ~60, Transfusién més de 10 unidades de sangre, Presién arterial sistolica < 90 Hg por mas de 60 min.. Tiempo operatorio > 60 min, La coagulopatia sera la razén mas importante para detener undeterminado provedimiento 0 para acortar coayulopatia sea evidente. 2 2UNDA PTAPA DEL CONTROI de la contaminacion: iguientes objetivos: Detener el sangrado y Ia coagulopatia secundaria, Teniendo en consideracion los siguientes rovedimientos: Reparacion o ligadura de los vasos sanguineos accesibles, Oclusién del flujo en los organos que sangran, por ejemplo, como la maniobra de Pringle en el higado, ~ Taponamientos “Packing” Se tendran en cwenta los Control de la contaminacibn: Se debe controlar todo el contenido fecal, limitar Ia contaminacién y las secuelas que puedan derivarse Ligadura o grapado meesnio del intestino. Reseecisn del intestino lesionado. Cierre Temporal Abdomit Se cerrari el abdomen para limitar la pérdida de calor y de fluidos para proteger las visceras, pero depende de si los bordes de la herida pueden ser aproximados comectamente ara conseguirel cierte: sino es asi se procederd con la opeidn de Bolsa de Bogoti Guias de Practica Clinica Pagina 44 de 126Dpto. de eal Luego se provederd al trasldo desde sala de operaciones a la unidad de cuidados intensivos. momento eritico, ef traslado prematuro puede ser contraproducente. La ccoagulopatia puede causar Severo dao cerebral, frecuentemente irreversible En sala de operaciones se priorizari en corregir la acidosis, la hipotermia y la hipoxia « través de estos mecanismos 3. TERCERA ETAPA DEL CONTROL DE DANOS: Restauracion fisiolbwica en la Unidad de Cuidados Intensivos. Con las s prioridades Restaurar la Temperatura corporal © Recalentamiento pasivo con mantas calientes y liquidos calientes, ete ‘© De estar indicado la irrigacion tordcica y abdominal: soluciones « ~ Correceién de los Parametros de la coagulacién: © Correccisn de los parimetros sanguineos. - Optimizacion del Transporte de Oxigeno, © Optimizar la hemoglobina, (© Se recomienda monitorco de Ia Presién de la Arteria Pulmonar. (Swann Ganz) © Correceidn de la acidosis hasta un PH > 3 © Medir y corregir la acidosis laetica hasta « © Aporte inotrépico seaiin la necesidad, Evitar el Sindrome Compartimental Abdominal © Mediei6n de la Presion Intraabdominal ~ "La indicacidn de la cirugia de control de daiios. = Elttipo de lesidn. ~ La respuesta fisiolégica. Los pacientes con sangrado persistente a pesar de transfusion y con normotermia son indicativos de reintervene EI tiempo para reimervenir a/un paciente seré en las primeras 36 horas tras ka primera inervencién, Busacndo lesiones inadvertidas y si se descompensan los pardmetros {Fisioisicos se dcheri proceder a realizar un nuevo control de daios TA ETAPA DEL CONTROL DE DANOS: Una vez que el paviente ha sido sometido @ cirugia definitiva no se contemplan otras reinterveciones, se deberd cerrar In pared, Se tiene las siguientes alternativas: Cierre primario, cierre aponeurstico dejando la piel abierta, Bolsa de Bogota o VAC con cietre progresivo, mallas de vieryl o GoroTex w otto material sintético, ERMINADOS POR LOS ASPECTOS TECNICOS DE LA CIRUGIA VIENEN DET Los DI fOS TIPOS DE LESIO’ |. Estomago: Sutura primaria en dos planos (Catgut crémico 3-0 / 0 sutura reabsorbible 3-0 y seda 3-0). En las heridas por PAF previamente reavivamiento de bordes y si hay dos orificios cereanos se puede convertir a lesion nica y suturar en dos planos. 2 Duod a) Hematoma: movilizar duodeno, evacuar el hematoma y realizar hemostasia y cierre de la perforacion de la mucosa yb) Lesién perforante: cierre primario y sutura en dos panos (catgut erdmico 3-0 o sutura reabsorbible 3-0 y seda 3-0) previo avivamiento de los bordes en las lesiones por PAF. Si el orificio de entrada esta proximo al de salida, reseear el tejido interorificial y convertirlo en herida tmica y sutura en dos planos. \Guias de Practica Clinica Pagina 45 de 126Dpto. de Cirugia {in caso de lesi6n extensa de Ia 3° porcién duodenal, suturar las dos bocas y a dluodenoyeyunal (asst excluida yeyunal), lateso-terminal en Y de Roux. La ga anastomosis esti contraindicada {a gastreciomia Bilroth Ih, no es adecuada como tratamiento y sélo se debe recurrit el en Tos casos de explosion de la 1° porcién dudodenal. En algunos casos yeyunostomia para alimentacién enteral _prevoz En todas kes lesiones duodenales deberi usarse un drenaje externo al final de la reparacién, para detectar precozmente y controlar las fistulas duodenales. FI drenaje preferible es de silicona blanda y colocada en aspiracién adyascente a la reparacio {La exclusién pilbrica es una alternativa tras la reaparacidn primaria del duodeno. reas. Sin compromiso ductal; sutura con material absorbible y drenaje adecuado de la transcavidad de los epiplones: ~ Con compromiso ductal: pancreatectomia distal para k factible, reparacién ductal o derivacién en Y de Roux. y ~ Para lesiones de cabeza: sutura y drenaje adecuado. La duodenopancreatectomiadebe reservarse cuando la cabeza pancredtica esti gravemente afectada, con una lesién itreparable de ta ampolla © del colédoeo, o bien si cl duodeno no esta completamente desteuido, y especialmente cuando el aporte vascular esti: muy comprometido. Est tinicamente indicado en pacientes estables con este tipo de lesiones. La naturaleza y gravedad de las lesiones y el dato vascular coexistente a menudo van acopaiados de inestabilidad hemodinamica, asi que el cirajano debe en primer lugar controlar las lesiones primarias y retrasar la reparacién formal y la reconstruecion hasta que el paciente esté estable, jones del cuerpo y cola. Si es JONES ESP) ) PANCREAT Las Tesiones simples combinadas del pancreas y del duodeno pucden ser tratadas Separadamente, Las lesiones mas graves requicten procedimientos més complejos, sugiriéndose lo siguiente: Las lesiones simples duodenales sin afectacion del conducto panereitico pueden ser tratadas con reparacién primaria y drenaje {Las lesiones paneruiticas y duodenales de grado Il se tratan mejor con reaparacién 0 resecion de ambos organos segiin la indicacion, exclusion pitérica, gastroyeyumostomia y Los grados de lesién duodenal y pancreética IV y V se tratan con duodenopancreatectomia, 0's dais locales extensos con vompromtiso del eolédoco intraduodenal o retropancreitico, fecuentemente, requeriran una duodenopancreatectomia por etapas. Las lesiones menos ‘Axtensas podran tratarse mediante el uso de stens, esfinteroplastias, 4. Intestino Delgado: irlo. mesentérico en busea de hematoma, disecarlo, explorarlo y luego sutu OCS} En lesiones miiltiples, reseccidn del segmento atectado ¥ anastomds sutura en 2 planos. Muchas de las lesiones pueden ser tratadas con cieere primario en 2 planos (Catgut erémico 3-0 0 sutura reabsorvible 3-0 y seda 3-0) previa avivamiento de los bordes o en I plano extramucoso |.a sutura primaria esta contraindicada en las siguientes circunstancias: Extension de lesion > de 6 em: en presencia de herickas miiltiples: en hematomas de la pared intestinal y en lesiones de los vasos correspondientes al segmento afectado. in casos de heridas ‘miiltiples, realizar rescecién y anastomésis término-terminal Pagina 46 de 126Dpto. de Cirugia La hemicolectomia derecha y con anastomdsis término-terminal, se usa en lesiones estensas del colon derecho y sin peritonitis, La colostomia complementaria se realiza cuando: hay contaminacién fecal las condiciones inadecuadas para sutura _primaria, lesiones del colon izquierdo; lesiones extraperitoneales del recto; heridas del conducto anal con seccién mayor del 50% del esfinter anal y en extensas laceraciones perincales. EL tipo de colostomia puede ser: colostomia proximal: exteriorizacién de la herida como colostomia 0 exteriorizacion de las bocas en casos de reseceiones colénicas. ros leves ¥ poco sangrantes sutura con cinta hepatica © catgut eromico 1. Ya que la mayoria de lesiones requieren un control directo del punto de sangrado. En los hematomas subcapsulares de grado | y Il (Hematomas de menos de 50% de ta superficie que no se expande y que no esté roto) puede no actuarse sobre el mismo. Un hematoma que se esta expandiendo durante la cirugia (Grado Il}, deberia ser explorado, que yeneralmente estan asociados a hemorragia de origen arterial por fo que se recomienda ir exploracion, ligadura y taponamiento. En los desgarros graves o severos con gran compromiso parenquimal sutura con catgut crémico | previo debridamiento del tejido desvitalizado intentando una sutura o ligadura directa sobre el vaso responsable. Taponamiento cerrado 0 abierto. Hepatectomia segmentaria lobectomia en muy raros casos, Algunas lesiones requeritan drenajes por la posibilidad de fuga biliar ion de de la lesién con material reabsorvible (Catgut erémico 0). previa coloca tubo de drenaje toraico. en lesiones del hepato-colédoco sutura y colocacién de dren tubular tipo Kehr y sutura a puntos separados. (Catgut cromico 3-0). En lesiones severas del colédoco 0 Atel conduecto hepatica: anastomésishepato-yeyunal en Y de Roux 1. Vejiga: Asociada a fractura de pelvis. Sutura con material reabsorvible (Catgut erémico 2-0) preferentemente a puntos separados y drenaje amplio son sonda vesival L En Tos casos de lesion renal observacién inicial y continua en actitud expectante a evolucién, La indicacion quirdrgiea se debe hacer on: Hematiria persistente con alteraciones hemouinimicas: en casos de deterioro de las condiciones clinicas, descartando otras alteraciones; signos radiologicos, ultrasonogrificos de a renal grave y extravasacion de orina; tumoracién en el flanco de aumento progresive y en lesiones det pediculo vascular: en estos casos se puede aplicar la rafia o sutura de la parte lesionada. Fn casos extremos de mucho compromiso especialmente vascular: nefrectomia total JGuias de Practica Cl Pagina 47 de 126Opto. de Cirugia wy ia : 12- Uréter: Catcterismo ureteral simple; talla vesical cuando se asocia a lesiones uretrales: derivaciones uretero-ureteral si la movilizacion lo permite: derivacién uretero-yeyunal en «casos de mayor compromise, En casos _muy extremos de lesidn estensa que no permite las téenicas anteriores. nefrectomia total 13. Uretrs Cistostomia 0 talla vesical y posponer ta intervencién para un segundo tiempo en que se har ta reparacién respectiva Hidratacion parenteral con electrotitos segin evolucion diaria + SNG y Sonda vésical_ para manejo del balance hidrico y para evaluar evolucién de las lesiones del territorio reno-vésieal, ‘© Analgésicos E.V. en un inicio y Tuego IM + Antibioticos Gentamicina: 5 a.7 mg/kg/dia EV e/8 hrs por via EV Completar 7 dias Amikacina: ISmg,/kw/dia EV o/12 brs, por Sa 7 dias. Ciprofloxacina: 15-20 mg./ke/dia ¢/12 hrs. Por 5 a7 dias. Clindamicina: 20-40my/ky/dia EV e/12 hrs por 5 a 7 dias. Metronidavol: 20-25 my/kg/dia C/8 hrs. EV por 3-4 dias y luego por via ora hasta completar 7a 10 dias. * Deambulacién precoz y restablecimiento de la alimentacién enteral progresiva de acuerdo al easo, CRITERIOS DE ALTA ¥ CONTROL Alta: De acuerdo a la evolucién ¥ al compromiso sistémico . Una vez restablecida Ia Via oral y si no hay contraindicaciones puede ser dado de alta 7 >\\ © Control: Citar para retirar los puntos entre el 7y 10° dia (? n “ACiONES: Sindrome compartimental. 15. Insuficiencia renal 2. Shock hipovolémico 16. Fistula urinan 3. Infeccion de herida operatoria 17. Embolia pulmonar. 4. Fistula biliar 18, Poli transfundido 5-Bilioma 19. Peritonitis 6. Fistula Intestinal 20, Atelectasia 7. Necrosis Intestinal 21, Disfuncién Multiple de érganos. 8. Obstruceidn Intestinal Shock Séptico. 9. Fistula Pancreatic, Hemotrax, 10. Hemorragia persistente 24. Neumotorax. LL. Dehiscencia de herida 25. Empiema 12. Dehiscencia de anastomosis 26. Reoperaciin 13. Fistula Gastriea, 27. Otros. 14. Absceso intraabdominal MIL. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Cuando el mangjo del paciente requiera Ta evaluaciin de alguna esp. realizacion de procedimienos que no se realizaran en nuestra institweidn lidad asi como la Guias de Practica Clinica Pagina 48 de 126y Sees! Sl IX._FLUJOGRAMAS _y _ALGORITMOS DE MANEJO__EN TRAUMA. ABDOMIN, EVALUACION PRIMARIA MECANISMO DE LESION me Tt [7 erstuncionsconmanin [] | HEMODINAMICAMPNTE ESTARLE | = CaS Lo ___ COXSCHENTE- NO-ALCOHOL-NO DROGAS NO Tse ain [wenn JORRAGIA oe a SI ED) Ca wee] Ge) Gr) pas, SS | REANIMACION - TAC ABDOMINAL, OBSERVACION EVALUACION TERCIARIA seo L___ ___] | = Ss a )U POSITIVO, NEGATIVO BA aoe] \ L_Pos L* ° | vos | to J et — | | Larakorosita Exproratonta evatuan | | \ | CIRUGIA DE CONTROL DE DANOS ALTA, KL [Ys RiraRacton DE LESONES — iT | EVALUAR CinUGIA vs | MANEJO NO OPERATORIO Pagina 49 de 126Dpto, de Cirugia ~EVALUACION PRIMARIA: oo ABCDE, lo HEMODINAMICAMENTE INESTABLE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL- EVISCERACION NO OBS E = Ae EVALUACION SECUNDARIA a 15) Am Coll Surg Feb 2006, Vol. 202, No. 2, 212-215 21) Demetriades D, Murray J, Charalambides k. y Cols. Lugar y momento en muertes hospitalarias por wauma JACS 2004; Revista Chilena de Cirugia. Diciembre 2004. Volumen $6 = N° 6 piiginas 610-611 "t get them out, is de PracticaDpto. de Cirugia and Lewis Flint, Evaluation of a Mature Trauma System. Annual of Surgery. 2006 June; 243(6): 775-785, 23) Fspinal F. Rigoberto y col. Hepatic ‘Trauma in Hospital. Revista Médiea Hondurefa, 1999. Vol. 67- No. 2:129-134 24) Espinal F Rigoberto, Ventura G Orlando, Garcia G.1 Roberto. Traumatismo Abdominal. Revista Médica Hondureia, 1995. Volumen 63 - No. 4 25) Espinoza G. Rivardo. Cirugia de control de dato por trauma abdominal. Sus fundamentos, gewndo y cémo? Revista Chilena de Cirugia. 2004. Junio. Volumen 56 : paginas. 204-209, 26) Farreda R, Garcia A, Penetrating torso trauma, Advances in trauma and critial care. 2004, Numero 8:85. 27) Fonseca Mutioz, Juan Carlos, Factores pronésticos de muerte e politraumatizados, Tesis para optar por el titulo de Master en Urgenei Atencién Primaria, Facultad de Ciencias Médicas, Cuba. 2008, 28) Gallego Diaz B. y cok ‘Traumatismo abdominal quirirgico. Espirituana. 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(Ciruzia General) Dr Augusto Dulanto (Cirugia General) Dr Alberto Flores (Cirugia General) Dr. Armando Heredia. (Cirugia General) Dr. Hernan Villanueva. (Cirugia General) Dr. Jose Pita (Ginecologia) Dr Luis Vega Beraun, (Cirugia General) Dr. Victor Contreras. (Cirugia General) Dr. José Albinagorta. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) EQUIPO B: Dr. Jaime Alosilla. (Cirugia General) Dr. Jorge Hurtado (Cirugia General) Dr. Pablo Ramirez (Cirugia General) Dr. Cesar Durand. (Cirugia General) Dr. Ruben Cordova (Cirugia General) Dr. Raul Hinostroza (Cirugia General) Dr.Omar Garcia, (Cirugia General) Dr. Nemesio Soca. (Ginecologia) EQUIPO C: Dr. Luis Pancorvo. (Cirugia General) Dr. Castro Moreano. (Ciragia General) Dr. Vietor Gotu7zo, (Cirugia General) Dr. Roberto Lee, (Cirugia General) Dr. Jenner Betalleluz. (Cirngia Gene ™)\Dr Luis Matias (Cirugia Térax y Cardiovascular) "Dr. Vilchez. (Cirugia General) 1. Panta. (Cirugia General) br Arevalo. (Ginecologia) 27 Dr. Felix Camacho (Cirugia General) Dr, Eduardo Salazar. (Cirugia General) EQUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA CLINIC Dr, Vilehez Jefe de Departamento de Ciruzia) Dr. Alberto Flores. (Cirugia General) Dr. Augusto Dulanto, (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) Dr. Soca. Ginecologia) Dr. Matias. (Cirugia Torax y Cardiovascular) Guias de Practica Clinica Pagina 58 de 1261. NOMBRE Y CODIGO C rE. OBSTRUCCION INTESTINAL. K56 IL.- DEFINICION: Cuadro clinico que es producto de ta detencién completa del trinsito de contenido intestinal y de yases en cualquier punto del intestino delgado o grueso, debido a caus imecénieas, que compromete muchas veces la irigacién sanguinea del asa involucrada |La presente definicién excluye por tanto cuadros producidos por alteraciones metabslicas 6 fisiologi usa mas frecuente de obstruccién del intestino delgado (OID) son las bridas y audherencias post operatorias (35 ~ 40 %), seeuida por las hernias complicadas (20 - 25%) En paises desarrollados la segunda causa es el cancer as cirugias que con mas frecuencia se relaciona con las obstrucciones intestinales son: ia ‘colorectal, ginecologica, hernioplastias. apendicectomia. En general, los Procedimientos en hemiabdomen inferior y pelvis son los mas propensos a producit ulherencias que pueden desencadenar obstrucciones intestinales, Existe mayor incidencia de OID con el mayor niimero de laparotomias dt paciente {Ex OID puede ser parcial o completa, simple o estrangulada, Estas tiltimas son emergencias icas que de no ser diagnosticadas a tiempo. puede evar a isquemia y necrosis del rento comprometido, con aumento de la morbimortalidad. Otras causa menos frecuentes son la enfermedad inflamatoria intestinal (EIN, peiones, estas ttimas sobre todo en pacientes pedisitricos, causas de obstruccién de intestine grueso (OIG) mis frecuentes son edincer, vélvulos gmoides o de ciego, enfermedad diverticular complicada, adherencias, Se produce dilatacion por acumulacién de liguidos y de aire en la parte proximal a la obstruccion. Este aumento de volumen condiciona mayor secrecién de la mucosa causando aun mayor distension, ;,v\En los periodos iniciales, puede haber eliminacién de flatos y deposiciones por ineremento Aes * del peristaltismo, \QcTE255/ Los vémitos ocurren mis precozmente cuanto més pronimal es la obstrucci6n es {distension resultante conlleva a un aumento de la presion intraabdominal; la compresin de los capilares linfiticos puede producir edema de la pared intestinal. Secuestro de liquidos en tercer espacio. Deshidratacion Crecimiemto bacteriano en los fluidos acumulados. intraluminal ranslocacion bacteriana con mayor incidencia de bacteremia, We puede producir amo tas OID como las de OIG estranguladas ocurre cuando existe un segmento de asa distendido (bucle), el cual rota en su mesenterio o es atrapado por una brida o adherencia, De existir compromiso vascular se producen secuencialmente isquemia, necrosis, pertoracion y peritonitis, pudiendo eausar la muerte Pagina 59 de 126l | Dpto, de Cirugia + Antecedente quiri adhe + Pérdidas de peso intensa (neoplasins) * Otras patologias anteriores: arterioesclerdsis intensa, arritmias cardiacas, que pueden ocasionar isquémia intestinal. Diverticulosis, litiasis vesicular —(ileo- biliary; trastornos metabslicos 2. Signos y Sintoma: + Dolor abdominal eétivo intermitente. La persisten indican trastorno isquémico. Nauseas, vémitos que son mis precoves cuanto mis proximal es la obstruccidn Distensidn abdominal, que puede ser severa y vondicionar diffcultad respiratoria Ausencia de Matos, Fiebre en casos complicados ico previo, que indica mayor posibilidad de bridas y ay la intensidad de! dolor Distensién abdominal que ex menos notoria si la OID es mais proximal Ruidos intestinales inerementados en un inicio, tuego disminuyen hasta desaparecer. Puede escucharse timbre metilico. * Preseneia de cicatrices postoperatorias 0 hernias (inguinal, crural, umbilical, eventraciGin, ete) complicadas (incarceradas o estranguladas), ‘+ En los casos complicados (perforaciones y/o estangutaciones): hipotension. signos de irritacion peritoneal iebre, taquicardia, + Tacto rectal. Ampolta rectal vacua o puede existir impactacién fecal. Pueden existir masas palpables que corresponde a colon Leucocitos normales en un inicio y Iuego leucocitosis * Hematocrito va aumentando progresivamente por hemoconcentracién; en algunos casos anemia, ‘+ Electrolitos: Pueden estar normiales o levemente elevados + Elevacién de creatinina indica deshidratacién, + Las amilasas pueden estar aumentadas DIOLOGIA: Deben tomarse RX simple de abdomen en dos incidencias: dectibito y de pié * Rx. simple de abdomen de pie en OID revela dilatacion de asas con niveles hidroaéreos, escasa © nula cantidad de gas en colon * Rx simple de abdomen en decibito en OID muestra imagenes en “pilas de monedas", escasa 0 nula cantidad de gas en colon, + Pucde verse engrosamiento de los bordes intestinales (signo de suftimiento intestinal) © En sos de OIG se aprecian ademis de la dilatacién y niveles hidroaéreos Proximales a la obstruccién, En vélvulo de sigmoides pueden verse. signos radiogrificos sugestivos: “grano de café”, “cabeza de cob “radiografia toraciforme”, + Transito intestinal puede demostrar lesiones parcialmente obstrui + Tomografia abdominal puede demostrar ef nivel de obstruccisn y la etiologia de la misma, sobre todo en casos donde el cuadro clinico y la radiologia no es concluyente, Es el estudio preferente en casos de obstrucciones complicadas. Pagina 60 de 126sta na * Signs tomogrificos de estrangulacion: engrosamiento de pared, imayen en “pico dentado", gas en vena porta, neunnatosis. M._MANEJO_SEGUN EL NIVEL _DE_COMPLEJIDAD_Y_Capactpan RESOLUTIVA: |. Pre-operatorio: + Reanimacion hidroelectrolitica. con soluciones salinas y electroliti SNG para descomprimir tracto gastrointestinal + Sonda rectal en caso de obstruccién baja puede ayudar: + Cateterizacion: sonda de vesical (contro! de diuresis y balance hidrico). + Analgésicos: en casos diagnosticados para disminuir el dolor * En los casos de obstrucciones complicadas o drenaje fecaloideo, se decide por la laparotomia inmediata, luego de una hidratacién en el menor tiempo. posible ‘+ En casos dudosos, no complicados u obstruceisn parcial: tratamiento conservador cvaltaciones seriadas para decidir oportunamente necesidad de intervencién quirirgica, De no existir resolucién en el plazo de 24 horas, optar por la laparotomia exploratori. * Incision: Mediana, Cuando sea necesario dejar drenaje Pen-Rose. * Tratamiento del Intestino Delgado: Eliminar en lo posible todas las adherencias y bridas, preferentemente con diseccion cortante, distinuyendo al maximo dejar superficies eruentas, + Evitar en to posible enterotomias o puncién intestinal aspirativa por la alta Contaminaciény ta complicacién fistulosa. En casos de reseccion sementaria Feparar mediante anastomosis termino-terminal con sutura en dos planos 6 en un plano con sutura absorbible + En algunos casos, emplear la téenica de la plicatura entre asas intestinales, * En casos seleceionados no complicados se puede optar por lisis de bridas y adherencias por via laparosc6pica Tratamiento det Intestino Grueso: © En casos de obstruccién por tumor del colon derecho: hemicolectomia derecha ¥ anastomosis. ileo-transversa en dos planos, © En casos de obstruccién por tumor del colon izquierdo: extirpacién del tumor y colostomia a lo Hartmann En pacientes con peritonitis secundaria a colon isquémico se realiza extirpacién del segmento afectado y colostomia terminal ( Operacién de Hartmann. © En casos de diverticulitis de sigmoides: Reseecion primaria del colon afectado y colostomia terminal (Operacion de Hartmann), © En casos de vilvulo cecal: si no hay compromiso vascular basta una *costomiat © cecopexia. Si hay necrosis, reseccion del segmento afectado y anastomosis ileo-transversa Volvulo de Sigmoides: Descnvolver et asa torcida, liberar las adherencias o bridas existentes, reseecion segmentaria y anastomosis, Hermino-terminal primatia. De no ser posible la anastomosis, se realiza colostomia terminal (Operacién de Hartmann), ntralateral laminar tipo igésicos: Entre los_mas frecuentemente utilizados estan ketoprofeno, ketorolaco, tramadol. + Amtibioticot los casos donde no existe necrosis de inte hecho resecciones intestinales, se puede optar por la profilaxis ant ica. En caso | Guias de Practica Pagina 61 de 126Dpto. de Cirugia 's complicaciones arriba sefialadas, se usaran esquemas con cobertura bacterias anaer6bias (elindumicina o metronidazol) y aerdbias Gramnegativas (amikacina, ciprofloxacina, cefalosporinas), pudiendo darse tratamiento 5.a 7 dias + Reposicidn de la via enteral precoz (a las 48 horas aproximadamente) de no haber reseccion y de estar el trinsito intestinal restablecido (eliminacién de flatos y/o hheces); en casos con reseccién la via enteral serd iniciada entre el 4° y 5° dia con dicta liquida y luego blanda segin tolerancia + Movilizacién y ambulacién precoz. * Fn caso de colostomia, la restitucion de trénsito intestinal (Reanastomosis) se debe hacer entre los 2 2 6 meses después de la primera intervencidn, previa reevaluacién, eximenes auxiliares y preparacién preoperatoria VIL-COMPLICACIONE La mortalidad en casos de obstruccion estrangulada no tratada es 100%. PRONOSTICO: Depende de su reconovimientopreco7 y tratamiento oportun. RENCIA Y ios De Refrencia Interna Y Extern: ‘ente puede ser dado de alta una vez reiniciada via enter deposiciones y se encuentra afebril y hemodindmicamente estable Puede haber otros criterios adicionales de acuerdo a cada caso clinico. Se retiran puntos entre los 7a 10 dias y se le citara a control(es) posterior(es) para evaluacién final antes del alta definitiva 1 paciente sera referido a otra institutcion si para completar su tratamiento se requiere de cespecialidades 0 procedimicntos que no se realizaran en nuestra institucién CONTRAREFERENCL | elimina flatos, realiza IX. FL JOGRAMA DE MANF-JO EN OBSTRUCCION 1 ‘Sintomas: Dolor abdominal nauseas, | whos, distensen abdominal | ESTINAL constiacion progresiva, Eran Fie EinenesaeLataocon |) [a | Seismic SE] Teaspoon Oertonts J — TRATAMIENTO NO. ESPECIFICO _ " | eae Evan Aosonna coarse me Nero ta —_ | ~ [st Perforacién, I ean no] { tans Soipdie Obstet Neca Pavia Manejo Médico - Hidratacion st_|) [No Desobstruccion Espontanea Pagina 62 de 1262 ec fie aes Asociaeion —Espaiiola Panamericana. 2010, 2. Avrato, Waisman, Abdomen Agudo. Editorial Panamericana 2008. Bucnos Aires, 3 he cgi de Cirujano, Cirugia. Segunda Edieiéin. Editorial fuias de Practica Clinica Pagina 63 de 126“Dpto. de Cirugia HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” DEPARTAMENTO DE CIRUGIA, EN EL TRATAMIENTO Y MANEJO DE INGUINOABDOMINALES. = FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 VIGENCIA: 2ANOS,LO 7 AS e \ Ky) 1. NOMBRE Y CODIGO: HERNIAS INGUINOABDOMINALES. CODIGO CIE.10: K40.A K46 IL. DEFINICION: Hernia es la protusién del contenido de la cavided abdominal a tra crilicios naturales o postquirirgico con integridad de! peritoneo parietal ML FACTORES DE RIESGO: ¢ Sexo: Es mas comin en tos hombres que en las mujeres, en una relacién 3:2 ‘+ Las hernias pueden producitse por 0 grandes esfuerzos: por la actividad fisica del paciente. trabajo o deporte. ~ Aumento de la presién abdominal: tos crdnica, ascitis, obstruccién de la miccién, alteraciones digestivas o cl crecimiento uterino durante el embarazo. Factores genéticos + Fibrosis quistiea de uno de sus © Criptorquidia # Sobrepeso y obesidad (IMC > 35) © Tos eranica © Constipacion eréni * Hiperplasia prostitica fn las hernias incisionales y recidivadas alos factores mencionados se agrega Técnica quinirgica (incisién, sutura y cierre, manejo por cirujanos no habituados al Procedimiento, no adherencia a evidencias cientificas) ‘© Infeccidn herida operatoria + Diabetes: ‘+ Inmunosupresién y pacientes oncol6gieos Edad avanzada (> 65 aitos) Complicaciones puimonares postoperatorias (P-O) Hipoalbuminemia Colagenopatias. IV CRITERIOS DE DIAGNOSTICO CLINICO: As CUADRO CLINICO Historia: presencia de masa palpable que aumenta de tamaito con la actividad exagerada, que hha veces se acompaiia de dolor y que se reduce manual o espontancamente, Las hernias umbilicales son mis frecuentes en mujeres ¥ las inguinales en hombres, Puede haber naiiseas y vomitos en casos complicados. DIAGNOSTICO, ~ Dilatacién del anillo umbilical (hernia umbilical, Permeabilidad congénita del conducto peritoneo-vaginal (hernia inguinal indirecta) + Debilidad adquirida del sucto det wngulo de Hesselbach (hernia inguinal divecta) ~ Debilidad de la pared a nivel del arco crural (hernia crural), Debilitamiento de la pared post cirugia. (Hemia ventral o eventracién) Clinicamente: masa palpable que aumenta con el esfuerzo y se reduce espontineamente en cl reposo. FACTORES DESENCADENANTES: obesidad; tos cronica; embarazo: estrenimiento: lenesmo vesical; ascitis o cirugia anterior, COMPLICACIONES FRECUENTES -arcelamiento: Irreductibilidad con leve compromiso del contenido. strangulai ws de Practica Cl Pagina 65 de 126Dpto, de Cirugia os se requerira el apoy “0 de Rayos X de Torax, Abdomen, afias y/o Estudios Tomogrificos, segiin sea el caso, MANEJO _SEGU! DAD VY CAPACIDAD RESOLUTIVA: 6.1. Pre-Operatorio: Bateria hemtitica preoperatoria, : Hb; Het, Grupo sanguineo y Rh: “t. de_protrombina: ucosay ereatinina. Rx de Pulmones. ECG: en personas mayores de 45 aitos 0 que lengan patologia cardiaea, Rx de pulmones EL NIVEL DE_COMPL 6.2. Intra-Operatorio: Hernioplastia: Reparacién de pared musculo-aponeurstica, con una prolija sepsia _y hhemostasia, La sutura de los planos debe ser con material no reabsorvible y no debe estar a tension. EL uso de mallas implica la coloeacidn de una protesis, en se recomienda el uso de profilaxis antibiotica en estos paciente Nivel de Evidencia 1, Grado de Recomenilacién A, TECNICAS DE REPARACION: Enwe las técnicas convencionales te 1.- Hernia Umb natomica con nylon 06 1 de preferencia usar refuerzo con ‘malla de polipropilene en posicién preperitoneal si el defecto es mayor de 3 em a impia. En ta actualidad 2+ Hernia Inguinal V Crural: Actualmente se prefieten las téenicas sin tensin con implantes de malla|protésica, siendo la ms asequible le de poliprolilene. Tambien podria usarse malla de PTFE o biolégica (poreino) fn Ia actualdad fas técnicas se basan en el principio de "reparacion libre de tension", que requiere de ta colvcacién de material protésico para reparar,retorzar y reemplavar la pared Posterior del canal inguinal y’o el anillo inguinal profundo. Las téenicas sin tension tienen como. ventaja una (0.A%-1%). menor dolor postoperatorio, mayor wveptacion del procedimiento en forma ambulatoria y rotorno precoz a. actividades abituales, el de Bvidencia 1, Grado de Recomendacién A. ) Vas ~ tienen gran resistencia a la infeccién y presen * de Polipropileno, usado como monofilamento tejido, formando una malta, las caracteristicas de una malla “ideal”, por uuso en Ia actualidad para la reparacién de 4o cual es el material standard de eleecién e1 icion A, HERNIOPLASTIA ABIERTA: ica Lichtenstein. Colocacion de malla de polipropilene y se fija con sutura no reabworbible al tbérculo del pubis (central), ligamento inguinal (borde inferior) y al tendon © area conjunta (borde superior). Cara anterior a pared abdominal, Todas las técnicas “sin tensin” tienen en comin que tratan el saco herniario (Ligandolo y seeciondndolo o reduciéndolo a través del anillo inguinal profundo); previenen ta recidiva indirecta al usar una protesis ya que neoforman el anillo profundo y refuerzan la pared posterior para tratar hernias directas y prevenir la recurrencia. En estos momentos. ve considera a fa Técnica de Lichstenstein como el “Gold Standard” en la cirugia abierta de hernias inguinofemorales. Nivel de Evidencia 1, Grado de Recomendacion A, Pagina 66 de 126Dpto. de Cirugia TECNICA DE NYHUS: Se coloca malla sobre la cara posterior de la pared abdominal HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP: trans Abdomino PrePeritoncal TEP: Totalmente Extaperitoncal £n cirugia taparose6pica o en caso de necesidad de colocar mallas intraperitoneales, estas leben ser de tipo especial, (Superficie visceral antiadherente) adecuadas para el contacto directo con las viseeras intraabdominales y evitar complicaciones secundarias (Fistulas, obstruceion intestinal). Nivel de Evidencia 3, Grado De Recomendacion A. LAS TECNICAS CONVENCIONALES CON TENSION: Se_usarin solo si no cuenta con malia protésica 0 en pacientes quienes presenten componente infeccioso asociado (necrosis © perforacion intestinal) {Fa reparacidn se realizara con cierre con sutura sintética no absorbible en I plano total por planos y refuerzo con malla polipropilene que debe sobrepasar por lo menos en 4 cm, de los bordes del defecto, pudiendo colocarse preperitoneal o retromuscular segiin eleceidn del ccirujano, kin los casos de complicaciones, con compromiso de asa intestinal se reseea el segmento afectado y anastomosis término terminal, en estos casos se difiere la reparacién definitiva de las hernias excepto cuando se cuenta con malla biokigica, POSTOPERATORIO: Analyésicos y antibisticos que cubran gran (-) y anacrobios en todos los easos de cirugia de emergeneia complic Fn hemias programadas selectivamente no se recomienda el uso de antibisticos, Se Tecomiends revisar el protocolo de Antibioticoprofilaxis en cirugia del Servicio, “1 \ CRITERIOS DE ALTA VY CONTROL, =<") Sino hay complieacione’ intraoperatorias puede restablecerse la via oral a las 6 hrs. com eta Viguida amplia o blanda. Puede ser dado de alta en el primer dia post operatorio sino wy Fiebre. tolera via oral y dolor eontrolado con analgesia via oral. Conteol a los 7 dias ias de Practica Clinica —_ - Pagina 67 de 126Koos i Soy Dpto. de Cirugia VIIL- FLUJOGRAMA DE. ATENCION DE PACIENTE PORTADOR DE HERNIA ABDOMINAL PACIENTE PORTADOR DE HERNIA ABDOMIN, {J SOSPECHA DE HERNIA, COMPLICADA: HERNIA ESTRANGULACION NO COMPLICADA, Hernia Hem | Hernia Inguino || Umbilical Incisional Femoral © Ventral a i TRATAMIENTO AMBULATORIO Cirugia Eleetiva NV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA: 1. Asociacion Espaiiola de Cirujano, Cirug Panamericana, 2010, 2. Azzato, Waisman. Abdomen Agudo, Editorial Panamericana 2008, Buenos Aires, 3. MINSAL N°%60 2008. GUIA CLINICA. Hermias de Pared Abdominal nda Edicién. Editorial Guias de Practica ClinicaDpto. de Cirugia HOSPITAL DE EMERGENCI) “JOSE CASIMIRO ULLOA” DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE_ PANCREATITIS AGUDA GRAV FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011 VIGENCIA: 2 ANOS, Guias de Practica Clinica 69 de 126EQUIPOS DE TRABAJO (AUTORES) JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRU! Dr. Manuel Vilehez Z. GIA GENERAL: EQUIPO J Dr. Oscar Becerra, (Cirugia General) Dr Augusto Dulanto (Cirugia General) Dr Alberto Flores (Cirugia General) Dr. Armando Heredia. (Cirugia General) Dr. Heman Villanueva, (Cirugia General) Dr. Jose Pita (Ginecologia) Dr Luis Vega Beraun, (Cirugia General) Dr. Vietor Contreras, (Cirugia General) Dr. José Albinagorta. (Cirugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) FQUIPO B: Dr. Jaime Alosilla. (Cirugia General) Dy. Jorge Hurtado (Cirugia General) Dr, Pablo Ramirez (Citugia General) Dr, Cesar Durand. (Cirugta General) Dr. Ruben Cordova. (Cirugia General) Dr. Raul Hinostroza (Cirua Dr Omar Garcia, (Cirugia C Dr. Nemesio Soca. (Ginecolo EQUIPO C: Dr. Luis Pancorvo, (Cirugia Gener Dr. Castro Moreano. (Cirugia General) Dr. Victor Gotuzzo, (Citugia General) Dr. Roberto Lee. (Cirugia General) EEN Jenner Betalleluz. (Cirugia General) SoS 2Dr Latis Matias (Cirugia Térax y Cardiovascular) (Agcy © Dee Vitchez. (Cirugia General) \: ASH aun. Panta (Cieugia General % TTS. Dr Arevalo. (Ginecologia) — Dr. Felix Camacho (Cirugia General) Dr. Eduardo Salazar. (Cirugia General) TP ogo”) PQUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA: (7B: ) be Vitenee ete de bepartmenty de Grey YETI dr. alberto Hore. (Ciro Gener) “J Dr. Augusto Dulane. (Citugia General) Dra Lily Mori (Cirugia General) Dr. Soca. (Ginecologia) Dr. Matias. (Cirugia Trax y Cardiovascular) VALIDACION EXTERNA: Dr. Luis Alberto Barreda (HERM) Guias de Practica Clinica Pagina 70 de 126by DRFINICION: La pancreatitis Aguda en una enfermedad con un 4-6% de mortalidad (Segin diferentes series puede ir desde unl? hasta un 39%) y una morbilidad considerable los cuales dependen de la severidad y el curso de la enfermedad. Los cileulos son la causa mis comtin en pancreatitis aguda y en los diferentes paises representa cerca del 60% de todos los casos. La idemtficacién de estos pacientes es importante, ya que tiene implicancias Lerapéuticas especiticas y estrategias de manejo claros que actualmente ticnen un soporte cn la evidencia cientifica, Muchos pacientes hacen cuadros leves, pero unl0 a 20% hacen una pancreatitis aguda irave. Por lo que es importante determinar desde el inicio para el uso de estrategia y Sptimo uso de recursos, Se denomina Pancreatitis Aguda (PA) a la inflamatoria ayuda del pinereas que asienta sobre una gkindula previamente sana provocando su autodigestion con complicaciones variables tanto locales como sistémicas, La etiologia podemos dividirla en diferentes grup a. Causas més frecuentes: litiasis bliar, b. Causas comunes: tumores de pancreas. post Panercato-Colangiogratia-Retrix Endoscépica (PCRE). hipercaleemia, cirugia, traumatismo abdominal © _Causas no comunes: Ingestién de drogas: (azathioprina, estrégenos, corticosteroides, tiacidas. isotreonina, sundilac, ect.). pancreatitis. hereditatia, agentes infecciosos, wdministracién de L-asparginasa, intoxicacién por alcohol metilico, pancreas divisum, embarazo, mordedura de escorpién, trasplante de pancreas, factores vasculares, ciragia de bypass eardiopulmonar 4. Causas raras: infeecion por Campilobacter. Legionella, Micoplasma, enfermedad de Kawasaki {La fisiopatotogia de la PA se basa en la teoria de la autodigestion, Se considera que los Precursores de los fermentos proteoliticos (tripsinogeno, quimottipsindgeno. proelastasa y Noses ‘A) son aetivados en el pancreas por hidrolasas, en lugar de en la luz intestinal lo He provoea digestidn de los fermentos paneredticos y peri pancredticos. Fs posible que la perpetuacion de este proceso sea debida a la isquemia y la infeccién del drgano. La “Sosicidad sistémica y el deterioro funcional de aparatos y sistemas se deriva de la accion de ~~ los mediadores inflamatorios liberados por el pancreas y los neutréfilos y macrofazos activados, los cuales, producto de la accién quimiotictica de algunas sustancias, son atraidos hacia el sitio de la lesi6n donde liberan los mediadores, tales como: interleuquinas, leucotrienos, factor de necrosis tumoral. fosfolipasa A 2. proteinas de! complemento, entre } ottos, los son los responsables de efectos como: vasodilatacién, edema y manifestaciones / de shock hipovolémico. Segiin la Clasificacion de Atlanta la PA se clasifica en: * PA Leve (PAL): asociada a disfuncion minim recuperacién total + PA Grave (PAG): se asocia a distuneidn de drganos y/o complicaciones locales como la necrosis, absceso o pseudoquiste (Ranson >3, APACHE Il 28). Definicion de disfuncion de organo: a. Shock: PA sistélica < 90 mmlty Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg Insuficiencia renal: Creatinina > 2 my/at Hemorragia digestiva: > 500 mL/24 horas de los drganos y se acompana de b 4 Pagina 71 de 126Minaare pee bi Soh EI curso matural de la enfermedad en Pancreatitis Aguda Grave tiene dos {ases. Los primeros 14 dias estin caraeterizados por la respuesta inglamatoria sistemica por’ la Uberacton de _mediadores inflamatorios, La segunda fase. esti marcada por. las complicactones sépticas a partir de la infeccién de la necrosis. Se reparta que en los Pacientes con infeccién pancreatica el 22.5% ocurrié en la segunda semana y el 71% jgeurrio en la cuarta semana a mais, En cl curso natural de la enfermedad, la infeccion de la ieerosis ocurre en el 40 a 70% de los pacientes, siendo el mas importante factor de riesgo dle muerte en Pancreatitis Neerotizante Dpto. de Ciugia {a infeccidn de la necrosis paneretica es el factor asociado mortalidad mas importante cn el desarrollo de esta enfermedad, por lo que el poder prevenir la infeccivn de ta necrosis es una de las medidas prioritarias al tratar estos pacientes {a infeccion de la necrosis paneredtica es la complicacién mis severa, y para algunos la Fesponsable de causar el 80% de las muertes. {ct eerosis panereética infectada es una complicacin infecciosa en pancreatitis aguda, asi ba infecciin que afecta a ta glindula pancreitica puede entenderse a los tejides, peri Pancreaticos, retroperitoneo y también pero en menor posbilidad a la cavidad peritone IL FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS, Litiasis biliar Ingesta de alcohol Ingesta de comidas copiosas prasas, Traumatismo abdominal Provedimientos invasivos: PCRE. Edad > 50 anos. Obesidad IMC > 30, 1V.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS: CUADRO CLINICO ) Dolor abdominal intenso, en “cinturén™, con irradiacion a espalda. [ED bb) Nauseas y vomitos / --$) Distensién abdominal | ABS © <4) ieo paraliticn retejo TPR A) Areas equimoticas en la pared abdominal: alededor del ombligo (Signo de Cullen) o en EEE“ flaneos (Signo de Grey Tamer). — 1) Siznos y sintomas de contraccién de volumen o shock hipovolémieo, #) Acompafiado o no de disfuncidn orwinica, a su vez comtelacionado a factores de riesgo y a clevacion sérica de amilasa 0 lipasa (>3 veces el ki superior normal). DIAGNOSTICO DI A DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: debe hacer diagnostico diferencial con otras patologias que eursan con dolor abdominal Colecistitis Aguda, coledocolitiasis, cético bitiar, ulcera péptica perforada, trombosis mesentérica. infarto agudo de miocardio, neumonia, efusién pleural ULeriterio clinico solamente no es suficiente ya que es una enfermedad que sobre todo en la primeras 24 a 48 horas es rapidamente cambiante + Amilasa sérica > 3 veces el limite superior normal 5 Lipasa = 3 veces el limite superior normal. i's mis sensible y especifica que amitasa, * Perfil hepatico completo, DHL, glicemia, hemograma, ereatinina, electrolitos, AGA. ¢_Proteina C reactiva: > 150 mg/L a las 48 horas (predictor de severidad), Gulas de Practica Clinica Pagina 72 de 126a Oa econ Feografia abdominal: evaluar presencia de Titiasis vesicular © en colédoco. Evaluar lamario de pancreas, Evaluar didmetto de colédoco, * Tomografia abdominal con contraste: La tomografia Conttastada es el mejor estudio Para evaluar extension de necrosis, debe ser realizada a las 72 horas de iniciados los sintomas para defini y delimitar la necrosis. Establecigndose el porcentaje de Necrosis ice de severidad Tomogratica nancia Magnética también es un método itil con similar sensibilidad y ficidad que los estudios tomograticos, Con todo lo anterior podemos mencionar que la Clasificasién de Atlanta define que la severidad esta asociada con falla de drganos © con complicaciones locales (necrosis, aabsceso, pseudoguiste) y esta caracterizado por Ranson >3 0 APACHE II > 8, teniende <{ara tue los criterios de Ranson no son vilidos después de las 48 horas de enfermedad 5 APACHE I si puede ser utilizado en cualquier tiempo a pesar de ser algo complejo. Fl score de Baltazar esta basado en la extension de la necrosis y ef niamero de colecciones azudas. EI nivel de Proteina C Renetiva > de 150 my/l a partir de las 48-72 horas de iniciado los sintomas ha sido un valor de prondstico independiente para definir la severidad de ta enfermedad. Diferentes estudios ponen en relevancia la sensibilidad, especificidad y [iler predictivo positive Y negativo siendo para APACHE Il 56%, 64%, 30% y 85%, para RANSON 8926, 6476,38% ¥ 96% Y para PCR: 86%, 61%37% Y 94% respectivamente tn los Gltimos afios tambien esta Pro Calcitonina con valores >I.4 ng tiene una precision diagnostica de 70% para infeccion de la necrosis y >3.8 ngiml predice MODS con una precision diagndstica de 92%, Vi-_MANEJO_SEGUN EL RESOLUTIV IVEL DE COMPLEMDAD Y_CAPACIDAD {ia primera medida a tomar luego de tener el diagnostico de pancreatitis aguda (P.A.) es la estratificacion del paciente en una forma leve © grave. Esto se Heva a cabo dentro de las primeras 48 horas, usando los eriterios de Ranson, A.P.A.C.H.E: Il y Proteina C Reactive Cuantitativa (=o \Una ver estratificado el paciente como P.A. leve (PAL). este puede pasar al Servicio 7 Medicina para manejo por Medicina o Gastroenterologia, — — — — — Pancreatitis azuda Leve no es indicacion para Cirugia de Pancreas, pens (Grado de Recomendacisn: B) 4 En Pancreatitis Azuda Leve Billa, ta colecistcctomia debe realizarse tan pronto ‘como el paciente se ha recuperado y, preferiblemente, durante el mismo inersso al hospital. (Grado de Recomeadacién: B). Fn los casos de pancreatitis grave (PAG). et paciente debe pasar inmediatamente a UCT Para su mancjo*. teniendo en cuenta la siguiente consideracién; Los pacientes que Presentan disfunciones organicas al momento del ingreso o una puntuacion de Apache > &, proteinas C Reactiva (PCR) > 120 mg / dL o procalcitonina 1,8 ng / mL, o un hematocrite {14 deben recibir euidado intensivo temprano para la vigilancia y el tratamiento optimo de la UCL Durant [a fase de estratficacion ef manejo hemodinmico de los liquidos ¢s piodra angular cn el tratamiento de la PAG, se debe efectuar una adecuada reposicién intravenosa de lag Perdidas de liquidos y electrolitos para evitar la hipotensién por hipovolemia, asi como la Guias de Practica Clinica Pagina 73 de 126oe ee bin deci hemoconcentracién, oliguria, uremia y taquicardia, Esta demostrado que esta primera nes sistémivas, como son la insufieiencia medida disminuye la gravedad de las complica respiratoria y la iencia renal aguda se | Un volumen adecuado de liquide endovenoso debe ser administrades con prontitud para ccorregir e] deficit de volumen basal y mantener las necesidades de liquidos (Recomendacion La reposicién endovenosa de liquidos es necesaria para superar la hipovolemia sistémica hipovolemia causada por la pérdida de liquido intravascular. La reposicion endovenosa en pacientes con Pancreatitis Aguda Grave podria establecerse hasta infusion de 250-350 ml/hora para las primeras 48 horas. La Restauracién de la normalidad de la funcion cardiocirculatoria debe ser objetivado por la frecuencia cardiaca, presion arterial sistolica 0 media de Ia presion arterial, saturacin de oxigeno de mis de 95%, la ausencia de una base de déficit™ 5 mmol / Ly el flujo de orina de > 50 mL / h son criterios decisivos de la respuesta al tratamiento. Se debe colocar SNG solamente a los pacientes que presenten ileo paralitico o presenten ‘ompaiadas de vomitos, esto nos ayudara a prevenir la aspiracion en los casos mas graves, la sonda se retira una ves reiniciads la motilidad intestinal. (Grado de Recomendacién D) EL uso de ranitidina (bloqueadores 112) 0 inhibidores de la bomba de protones no mejora la evolucion de la enfermedad. (Grado de Recomendacién D) severo dolor abdominal. La analgesia es fundamental (Recomendacion A) La pancreatitis agua es acompaiada por la persisencia de ] EI control del dolor en estos pacientes se debe de efectuar con analy produzean espasmo del esfinter de Oddi. como la Meperidina o el Tramadol ésieos que no PANCREATOCO! Es el primer procedimiento a realizar en un paciente con PAG de etiologia bi se sospeche de una impactacién sostenida de un edleulo en la via biliar distal. Se plantea esta situacion en presencia de fosfatasa alcalina, GGTP elevada o bilirrubinemia mayor de 5 mgidl, y en los casos que presenten un colédoco mayor de 10 mm 0 diagnostico de ‘olangitis ayuda, ‘sta actitud es precoz, dentro de las 72 horas de ingreso del paciente, después ya no tiene /Aazon de que se realice este procedimiento, porque el cileulo en la mayoria de los easos ya at migro al tubo digestivo. /OMOGRAFIA La Tomografia axial computarizada es cl “gold-standard” del diagnostico de la PAG, se debe de indicar en todos los casos de Pancreatitis Aguda Grave, no teniendo ninguna indicacion en los pacientes con Pancreatitis de tipo Leve. Determinar la presencia de necrosis paneredtica es de suma importancia ya que el tratamiento varia considerablemente cen relacion a una PAG con o sin necrosis La tomografia helicoidal, con contraste en fase dindmica, esta se solicita al tercer dia del inicio de la enfermedad (72 horas), debido a que la necrosis se instaura en ta fase inicial, contie el primero y el cuarto dia, siendo muy poco frecuente que esta si no se instauré hasta ‘entonces lo haga més tarde. Evitando asi las tomografias solicitadas en las primeras horas de iniciado el euadro que pueden evar a resultados falsos negativos y a gastos Pagina 74 de 126Dpto. de Cirugia Moy, 3 5 igh [eae oti Casini id EI Uso de los criterios prondsticos. mas los hallazgos encontrados en la TAC mejora la Siendo fundamental determinar cl Indice de Severidad Tomogratica el cual se evalia sgiin | ado de Balthazar y el Porcemaje de Necrosis, TABLA Inches de seweridad on TC BALTHAZAR Puntos “NECROSIS Puntos a ° ° ° & : 30 2 » 4 50 6 e a ‘Suma de los puntos en TC» INDICE DE SEVEHIDAD o- 3 aro Pe Musdio ) DE ANTIBIOTICOS: [No se recomienda la utilizacion de antibidticos profildcticos en las PAG con 0 sin ne paneteatica. (Nivel de Evidencia Ib. Grado de Recomendacidn A.) {La publicacién de trabajos desde el aito 2004, entrellos Isenmann y Beger, demuestran que no hay beneficios al usar antibiético terapia eon respecto a prevenir la infeecién de la necrosis pancreatica TERAPLA NUTRICIONAL: Terapia nutricional forma parte integeal del tratamiento de los , por lo que cumple un papel crucial en cl manejo la pancreatitis aguda, Esta se debe de reservar lamente a los pacientes con PAG. La terapia nutricional se debe de iniciar precozmente cn todos los pacientes que presentan una pancreatitis aguda grave. Se utiliza la Nutricién Enteral Total (NET), esto debido a que la NET es superior a ta Nutricién Parenteral Total (NPT), por los siguientes motivos: _ © Es menos costosa, Aporta glutamina y asi evita la atrofia de la mucosa intestinal impidiendo la ion bacteriana del intestino Evita la sepsis por eatéter tan frecuente en los pacientes criticos. No produce respuesta hipermetabdlica al stress t } ’ ‘Ademis, utilizamos la NET preco7 como tratamiento profilictico para evitar la infeecion de la necrosis pancrestica, al evitar la traslocacién bacteriana del intestino, existiendo ademas una probada disminucidn de las complicaciones sépticas como neumonia, abscesos y bacteriemia en los paciente que utilizan NEI. Hay diversos estudios que que dmuestran {que NET podria ser la verdadera manera de efectuar profilaxis en los pacientes con pancreatitis aguda con necrosis, La sonda utilizada es la de tipo Preka 8 fr,* la cual es coloeada por los gastroenterdlogos y dgjindola en las primeras asas yeyunales. Puncidn Aspiracion con Aguja Fina se debe realizar para diferenciar entre pancredtica esteril e infectada en pacientes con el sindrome de sepsis. (Grado de Recomendacion B), frm Siasde Practica Clinica ope Pagina 75 de 126Dpto. de Cirugia En'los pacientes que presenten signos de sepsis se debe evaluar la posibilidad de efectuarles una puncién por aguja fina (PAF) para descartar la infeccion de la necrosis, siempre comprobando que no exisla un foco infeccioso extra pancreatic, Los siguientes signos indicaran la puncién en pacientes con PAG con necrosis, si se cumplen dos o mis signos entonces esta indicada la puncién por aguja fina. ‘© Fiebre > 38° o hipotermia, persistente por mas de dos dias. ‘© Leucocitosis > de 12.000 6 leucopenia < de 4,000. © Abastonados > 10%, sncia Cardiaca > 90/min. Yimin, 6 PCO? < = Free ‘* Frecuencia Respiratoria > mmily, Al realizar la puncién se solicitara una tincién de Gram y cultivo para gé anaerobios ¥ hongos. snes comunes, La punci6n por aguja fina la efectiia Radiologia, mediante guia ecogrifiea 0 TAC, teniendo: lividad bastante buena, con una sensibilidad de 83% y una especificidad de 90% en mnes de referencia para Pancreatitis aguda Grave en nuestro Pais, Es importante indiear que durante la primera semana los signos de “sepsis” pueden ser confundidos eon el Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que presentan ¢stos pacientes, lo cual no indicaria la puncién por aguja fina. Por lo cual estos eriterios no se aplican durante la primera semana de inicio de la enfermedad. Ademas se ha visto una muy baja Frecuencia de infeccién de la necrosis durante la primera semana de inicio del cuadro La regla de oro en el manejo de fa PAG con ncerosis es siempre tratar de manejar a estos pacientes con tratamiento médico, dejando el tratamiento guirirgico para casos seley jonados. Bs de suma importan pancreatitis aguda - ___ complicaciones pancreaticas sépticas y la morta Zo. dias después del inivio de la enfermedad no se recomienda en pacientes con pancreatitis Fpag * prroivasa menos que exten indicaciones especificas (Grado de Recomendacion: B). 7 pratologia en Ia cual se debe de retrasar la cirugia (necrosectomia) lo mas que se pueda, eaistiendo situzciones muy puntuales en las cuales se debe operar un paciente con PAG TP, siendo la infeceidn de la necro reitica la indicacién quirirgica por excelencia. a resaltar que una necrosectomia temprana aun paciente con wwe altera ef curso natural de la enfermedad, aumentando las \d. La cirugia temprana dentro de los 14 ys? } La imencion de la cirugia es resecar la necrosis infectada, eliminando asi el foco infeccioso -a pancreético, el cual es el responsable del 802% de las muertes por PAG. El operar una necrosis estérl no beneffeiaen To absoluto al paciente, asi como operar al paciente en los primeros dias de la enfermedad, debido a que la infeccion no se ha establecido en el pancreas, esto lo tinico que produce ¢s generar mayor morbi mortalidad para el paciente, "Necrosis paneredtica infectada en pacientes con clinica signos y sintomas de sepsis es una indicacion para la intervencion quirurgica. (Grado de recomendacisn B) Guias de Practica Clinica Pagina 76 de 126fen 2 MainTinsee ty z bn “ndicaciones para proceder al tratamiento quirirgi tica comprobada son las siguientes; co en los pacientes con necrosis ion por aguja fina que presente Gram o cultivo positivo, En estos pacientes se indica la puncién por TAC o ccografia, luego de comprobar que presentan dos ms criterios de puncién y no presenten foro infeecioso extra Panereitico. «Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra panereitico, con complicaciones locales y sistémicas que no responden al tratamiento intensive maximo en la U.C.L, por mas de 3 dias, independientemente que presenten puncién por aguja fina negativa, Grado de Recomendacion B). © Prosencia de gas en la necrosis panereatica © peri- paneredtica en la TAC. Aquellos pacientes que presenten gas en la tomografia y se encuentren en buen estado hemodinamica sin la presencia de falla onginica podrian ser manejados médicamente. Debido a esto la presencia de gas es una indicacién relativa de cirugia, indicéindose la intervencion, solamente a los pacientes descompensados que presenten criterios de sepsis o falla organic. in la pancreatitis aguda grave asociada a calculos bliares, colecistectomia debe retrasarse hasta que haya suficiente Resolucion de la respuesta inflamatoria y clinica recuperacion (grado de recomendacisn B). BC QUIRURGIC ET tratamiento quirGrgico en la pancreatitis aguda grave con necrosis es la necrosectomia pancreatica la cual se considera una cirugia de relaparotomia en la mayoria de centros. Sin embargo es posible operar a estos pacientes en un solo acto, evitndoles asi miiltiples cirugias, as cuales aumentan la morialidad y la morbilidad, Debido a la magnitud y complejidad de esta patologia la morbimortalidad puede ser de 34 495% y 11 039% respetivamente y con un riesgo de insufic 0 plazo elevada con tas panereitica a la La necrosectomia pancreatica es la técnica quirirgica de eleccién para el t to de la necrosis infeetada en la PAG. Bl enfoque tradicional para el tratamiento de la pancreatitis necrotizante con infeccién secundaria del tejido necrético es necrosectomia abierta para ceatirpar completamente dicho tejido. inir el niimero de laparotomias que se deben de realizar ara efectuar una completa necrosectomia pancredtica, y sobre todo si se puede realizar una Hlecrosectomia en un solo acto. Los pacientes con necrosectomia en un solo acto presenta “menos complicaciones quirirgicas y menos morbilidad que los pacientes que se relaparotomizan. Y acualmente se tiene en cuenta el consenso general de los cirujanos que nejamos esta patologia en la cual se debe de retrasar la cirugia (necrosectomia) lo mis sc pueda, poniendo en efecto las situaciones puntuales que mencionamos anteriormente y en las que se debe operar un paciente con PAG siendo la infeccion de la necrosis pancredtica la indicacién quirirgica por excelencia, La necrosevtomia abierta, consiste en una laparotomia a través de una incision mediana © subcostal bilateral. La via de abordaje a la celda pancredtica més utilizada es Ia gatrocolica, la cual debe ser guiado por las evaluaciones tomograficas del caso y los hallazgo intraoperatorios, por lo que también podria realizarse el acceso por Ia curvatura menor, inframesocolico derecho o izquierdo: sin olvidar las vias de abordaje retroperitoneales en los casos en los cuales se tenga evidencia tomografica de necrosis extrapanereatica retroperional infectada para la eliminacién contundente de todo el tejide neerotico infectado, luego de ello proceder # la colocacién de los tubos de drenaje segin los hallazgos y luego proceder al ciette de eavidad, “a Clinicapero Rael % : Dpto. de Cirugia Latfecnica quirirgiea mas utilizada es la de tipo cerrada con irrigacién continua, esto nos permite irrigar y aspirar continuamente la conta de nivetosis efeetuando un lavado continue y revolectando restos de necrosis que pudieran haber quedado luego de la cirugia Uependiendo del caso solo tubos de drenaje Los tubos de drenaje se recambian si es reoperado el paciente; la irrigacion a través de los tubos se realiza con suero fisiolégico aproximadamente con 20 It cada 24 brs., lo cual también sera variable y dependera de los hallazgos intraoperatorios, con una presion de succién de 60 mmilig. La irrigaciGn y succidn post operatoria utilizada en la necrosectomia cetrada con irrigacién y drenaje continuo, sirve para remover del lecho pancreitico, el tejido necrotico que no se pudo resecar durante Is citugia, este efecto erosivo de la irrigacién puede considerarse como una continua y constante necrosectomia, Se podria reoperar al paciente a necesidad de acuerdo a la evolucin post operatoria clinica y los controles por tomografia, los cuales se realizaran segiin evolucién del paciente. Ta complicacion fatal dominante es la in al2 9% de los pacientes. jn de la necrosis paneredtica y ocurre en un 8 La necrosis pancreitica no es la responsable de la muerte de los pacientes con P.A.G. . El manejo conservador de los pacientes con necrosis estéril reporta mortalidad de aprox. 1.8% no asi cuando estamos con necrosis infectada y si requiere manejo quirirgico con una mortalidad es de 24 239 % en las mejores series, La inf respon jn de Ia necrosis pancreitiea es la complicacién més severa, y para algunos la able de eausar el $0% de las muertes VIIL- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCL Se prosecdera a realizar la referencia de los pacientes cada vez que el paciente requiera jon por alguna especialidad 0 procedimeintos que no se realizaran en nuestra evalua institueion, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Barreda C. Luis, Javier Targarona M., César Rodriguez A. Rev, Gastroenterol. Peri 2005; 25: 168-17. Protocolo para el manejo de Ia Pancreatitis Aguda grave con 2. 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Panereatology 2002;2:565-573 nha SK, Dutta U, Wig JD, Singh in patients with severe acute 16 uias de Practica Clinica Pagina 79 de 126Dpto. de Cirugia HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA DE_FASCITIS NECROTIZANTE Y FECHA DE PUBLICACION: ABRUL 2011 VIGENCIA: 2 ANOS actica Clinica Pagina 80 d\_ Dr. Roberto Lee. (Cir vad UIPOS DF TRABAJO (AUTORES) FE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL: Dr. Manuel Vilehez Z. FQUIPO Dr. Oscar Becerra, (Cirugia General) Dr Augusto Dulanto (Citugia General) Dr Alberto Flores (Cirugia General) Dr. Armando Heredia. (Cirugia General) Dr. Hernin Villanueva, (Cirugia General) Dr. Jose Pita (Ginecologia) Dr Luis Vega Beraun, (Cirngia General) Dr. Victor Contreras. (Cirugia General) Dr. José Albinayorta, (Cinuia Gi Dra Lily Mori (Cirugia General) PQUIPOR: Dr, Jaime Alosilla,(Cirugia General) Dr. Jorge Hurtado (Cirugia General) Dr. Pablo Ramirez (Ciruaia General) Dr. Cesar Durand. (Cituzia General) Dr. Ruben Cordova, (Cirugia General) Dr. Raul Hinostroza (Cirugia General) Dr.Omar Garcia. (Cirugia General) Dr. Nemesio Soca, (Ginecologia) FQUIPO Dr. Luis Pancorvo, (Cirugia General) Dr. Castro Moreano. (Cirugia General) Dr. Vietor Gotuzzo. (Citugia General) General) ir. Jenner Betalleluz. (Cirugia General) \F Luis Matias (Cirugia Térax y Cardiovascular) pr. Vilehex, (Cirugia General) ‘Dr. Panta, (Cirugia General) Dr Arevalo. (C EQUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Dr. Vilehez (Jefe de Departamento de Cirugia) Dr. Alberto Flores. (Cirugia General) eneral) Dra Lily Moni (Cirugia General) Dr. Soca, (Ginecologia) Dr. Matias, (Cirugia Torax y Cardiovascular) uias de Practica Clinica Pagina 81 de 12634 Dpto. de Cirugia de la piel y sus estructuras son frecuentes en nuestra prictica diaria, itis. abscesos localizado que como vemos se tratan satisfactoriamente en. forma ambulatoria con tratamiento ambulatorio y ocasionalmente incisiones de drenaje ¢ incluso el grupo de cuadros de cclulitis. pertenece atin al grupo de infecciones superficiales moderada La fasceitis necrotizante es una infeccidn rapidamente que afecta a la piel, subcutanco, fascia superficial y profunda que produce necrosis histiea (Sinte con manifestaciones de toxicidad sistémica (Sintomas Sistémicos Graves), se caracteriza por un cuadro fulminante con elevada mortalidad, siendo universalmente aceptado que el Iratamicnto oportuno y agresivo erucial para el control de fascitis nectotizante, ya que el manejo integral en forma temprana disminuyen la morbilidad y la mortalidad Es por ello debido a Ia importancia de un manejo oportuno, adecuado segin los estindares: el Departamento de Cicugia - Comité de Guias Clinicas Quirirgicas del Servicio, se ve en Ja necesidad de realizar una Guia Clinica para el mangjo de Fascitis Neerotizante y tener un. referente que orientard la toma de decisiones clinicas basadas en la mejor evidencia tifica disponible impstigo,, LA FASCEITIS NECROTIZANTE es una infeccién ripidamente que afecta a la piel, tejido celular subcuténeo, fascia superficial y profunda que produce necrosis histica (Sintomas locales) con manifestaciones de toxicidad sistémica (Sintomas Sistémicos Graves), se caraeteriza por un cuadro fulminante con elevada mortalidad. La infeccién microbiana del Tejido Celular Subeuténeo ocurre debido a trauma externo 0 diseminacion directa desde una viscera hueca perforada, las bacterias producen endo y exo- toxinas que eausan isquemia celular, necrosis licuefactiva y compromiso multisistemico Los Stafilococcus y Streptoccus. producen proteinas’ Mly3, exotoxinas A, By C, estreptolisina O y superantigenos que producen dario endotelial, escape de plasma, edema y isquemia tisular La loraeién sistémica de citoquinas produce SIRS. progresando a shock séptico, falla multiorganica y muerte Es universalmente aceptado que el tratamiento oportuno y agresivo es crucial para el control de faseitis necrotizante, ya que el manejo int norbilidad y In mortalidad, Len forma temprana disminw LA GANGRENA DE FOURNIER (GF) es un imultimicrobiana, de origen infeccioso, que produce gangrena de piel de regién genital perineal, o perianal. Su mayor frecuencia se observa en pacientes de 20 a 50 atios, los varones se afectan mas que las mujeres en proporcién 10:1 y la tasa de mortalidad atin es fascitis. necrotizante_sinérgica, 1- Infeccioso, OL: POLIMICROBIANA. forma polimierobiana pueden identificarse en las facsias alrededor de 15 diferentes Inicroorganismos aerobios (Gram. positives y Gram, negatives) y anaerobios, con un promedio de cinco patégenos por herida al menos una especie de anacrobios (Bacteroides ylo Peptostreptococcus) Streptococcus diferentes al del Grupo Ay enterobacterias. La ate ia venosa con mayoria de los microorganismos provienen de la microbiota intestinal. Generalm asoeiadt a Diabetes Mellitus, enfermedad vascular perifériea © insuficis edemas, [Gulas de Practica Clinica Pagina 82 de 126étiendo en cuenta cuatro vias de diseminacidn: 1. Procedimientos quirirgicos que involucran el intestino 0 trauma penetrante de abdomen. 2. Uleeras de Deciibito o abscesos perianales. Aplicacién de intramusculares 0 abuso de drogas endovenosas: 4. Diseminacién a partir de un absceso de la glindula de Bartholino, infeecién vaginal jor en la paciente inmunocomprometida o anciana, en infecciones del tracto tourinario en el varé TIPO Il: MONOBACTERIANA Principalmente producida por el Streptococcus Beta Hemolitico del Grupo A. . Es adquirida mas frecuente en la comunidad, se presenta sobre todo en la extremidades inferiores Siendo los microorganismos més comunes encontrados: Streptococo pyogenes betahemolitico del Grupo A, staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus (Algunas clasificaciones consideran a este patogeno como Tipo Ill) y algunos estreptococo anacrobios. La mortalidad varia entre el S0% al 70%, sobre todo en aquellos paci sintomas sistémicos como hipotensién y fala organica miiltipl. NIVEL DE EVIDENCIA L Son condiciones para el desarrollo de fascitis necrotizante: La estancia hospitalaria prolongada, enfermedad enfermedad vascular periferica, mordedura humana, lesiones asociadas @ picadutra de inscctos, procesos gastrointestinales y urinarios, Glceras de deciibito, infeccién de heridas quirirgicas, heridas traumaticas y quemaduras. Los factores de riesgo para fascitis necrotizante incluyen: Edad avanzada, Diabetes Mellitus. inmunocompromiso, VIH/SIDA. alcoholismo, varicela, enfermedades crénicas, desnutricion, obesidad, enfermedades renales que requieren hemodialisis, uso de inmunosupresores, enfermedades cardiopulmonares y ciincer. in los pacientes que rednen factores de riesgo predisponente para el desarrollo de fascitis neerotizante es prioritaria la monitorizacién continua, sobre todo durante las primeras 24 \\horas y ante la sospecha de infeccién o inestabilidad clinica no explicada por otra causa, RADO DE RECOM! DACIONA _} Fen wodo pacicnte inmunoeomprometido 0 que recibe tratamiento inmunosupresor, debe extremarse la vigilancia ante ef riesgo potencial de desarrollar una fascitis: necrotizante teniendo ¢ cuenta que el diagndstico se dificulta por las siguientes razones: 1+ las infeceiones son causadas por diversos organismos incluyendo aquellos que eominmente no son considerados como patégenos, 2- EI grado de inmunocompromiso modifica el cuadro clinico. 4CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS: independiente de Ia etiologia el diagndstico ES CLINICO y debe tratarse como una urgencia médicoquiri que i oportunidad terapéuticadisminuye la morbimortalidad y el riesgo de secuelas GRADO _DF RECOMENDACION A Las lesiones pequefias de la piel, no importa que tan pequemias o inocuas parezcan, deben ser cuidadosamente evaluadas, y se debe recordar que su apariencia esta frecuentemente alterada en el paciente inmunocomprometido por la disminucién de la respuesta tora, por lo tanto se requiere mayor vigilancia y establecer la medidas ictiea Clinica " Pagina 83 de 126Dpto. ge Grvgia neecsarias para el cuidado de la piel, asi como evitar traumas innecesarios que generen, alteracién de la microflora normal EI diagnostivo elinico presenta dos fases: SIGNOS LOCALES Y SIGNOS GENERAL! NIVEL DE EVIDENCIA I SIGNOS LOCALES: © Dolor intenso continuo.(100%) ‘# Faema (80-85%) intenso y extenso de la piel ‘* Eritema(95®%) y equimosis com areas de estesia cutdnea que preceden 2 la necrosis. © Celulitis (70-75%) ‘© Apariencia “benigna” de la picl en un inicio, seguida de signos evidentes de necrosis. # Ampollas y bulas (16%). * Presencia de gas en fos tejidos detectados por palpacién e imagen + Crepitacion (25%) # Rapida progresion de necrosis y sepsis aun con el uso de antimicrobianos. NOS GENERALES: Asociados 4 respuesta infamatoria sistémica, © Palidez de piel y mucosas (49-70%). + Deterioro progresivo del estado de alerta © Fichre mayor igual 38°C. (70%) © Hipotensién. + Taquicardia, ‘+ Agitacién psicomotriz (delirio) (14%) ‘+ Abscesos metastaticos (Embolos Sépticos o siembras a distancia) + Falla multiorg * Shock LLos datos elinivos segin el Tiempo de instalacién INTOMAS TEMPRANOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS Trauma menor 0 lesion dérmiea, Dolor en el area de fa lesion, en la misma regidn extremidad Dolor desproporcionade al grado de lesién pudiendo similar un “tic6n™ Muscular, pro la evolucion del dolor sera progresivo, # Sintomas pareeidos a una virosis, diare y malestar general © Dehidratacion, nauseas, fiebre, confusion, vertigo, debilidad SINTOMAS DE PROGRESION (3-4 DIAS) La extremidad © area corporal que experiments el dolor comienza con edema y puede presentar erupeidn color purpura 0 viokiceo, La herida se torna neerotica con aspecto azulado, blanco u oscuro, abigarrado, escamoso, SINTOMAS CRITICOS: (MAS DE 4 DIAS) ‘* Hipotension Grave # Shock Séptice. * Alicracion de conciencia, DE EVIDENCIA II Guias de Practica Clinica Pagina 84 de 126@ RSE. wl odo paciente que luego de ser evaluado por una infeccion de partes blandas presente signos locales y generales descritos debe de considerarse la posibilidad de fascitis, neerotizante, por lo que se deberi seguir su evoluciin hasta descartarla para estableser en forma oportuna el diagnéstico. [« 10 DE. RECOMENDACION B Se debe realizar la toma de cultivos del area alectada en todo paciente con fascitis necrotizante al ingreso hospitalario y de preferencia antes del inicio del tratamiento antimicrobiano. DIAGNOSTICO DUFERENCIAI |. Miositis Etreptocdcica Anaerobea, 2. Piomiositis. 3. Celulitis Necrotizante sins 4, Mionecrosis por clostridium. 5. Linfedema. 6, Fascitis eosinofiliea o no infeccioso. Mixedema ( Manifestaciones sistémicas de Severo Hipotiroidismo ) ica (Gangrena de Meleney) ARES DE AYUDA DIAGNOSTICA: NIVEL DE EVIDENCIA I GRADO DE RECOMENDACION A MENES DE LABORATORIC Hemograma: confirmar el d <10% + Hematies, Hb,Heto + Gli Independiente si es diabético © no, como consecuencia de alteraciones mi wandstico de SIRS: Ls icovitosis >12000, leucopenia cual se puede levar por encimas ahilicas en respuesta al proceso inflamatorio. © PROTEINA C REACTIVA > 2 desviaciones Estindar ( >S0mgiL), se debe reportar n forma paralcla al curse clinico de fa ink nso indica la resolucion de dicho proceso, se recomienda monitorizarla diariamente. LACTATO: Indispensable contar con la determinaciin de Iactato durante todo el manejo del paciente y deben cuantiticarse sus determinaciones séricas segan el criterio HEMOCULTIVOS (2) importante para idemtiicar la etiologia de la sepsis, dos 0 mas hemocultives. En forma ebligada antes de iniciar la terapia antimicrobiana y conover el patron de resistencia, Debiéndose tomar en los sitios de accesos vasculares que tengan nas de 48 horas de instalacién y uno © dos por puncidn de vena periférica para ver su asociacién con estas vias periférieas. No requiere intervalo de tiempo para no retrasar el inicio de antibidtico terapia. LTIVO de _muestras obtenidas durante el proceso del acto quirirgico que determina el diagndstico bacterioldgico definitive. + OTROS CULTIVOS deacuerdo x la sospecha de su or © GRAM del material obtenido de puncién biopsia del area afectada demuestra con alta frecuencia la presencia de patogenos en forma temprana, Lo cual tiene importancia para inicio o ajuste del tratamiento ya sea empirico 0 esp Los estudios de laboratorio ttiles como indicadores de riesgo para fascitis necrotizante establecen tres niveles: Guias de Praetica Clinica Pagina 85 de 1Dpto. de ciruaia Proteina © Reactiva 150 a mas nl Leucdcitos 15-2500 1 Mayor 25000 2 Hemoglobin M1351 t Menor de 11 2 Sodio: Menor de 135 2 Creatinina: Mayor de 2.Smp/dl 2 Glucosa Mayor de 177 my/dL 1 RADO DE RECOME + Determinaciones seriadas de hemograma, PCR, sodio, ereatinina cada 24 horas y Glucosa para establecer un indice de riesgo basado en los exémenes de laboratorio * La determinacién del sodio con valores menores de 135 es un indicador de riesgo de ravedad, el cual también debe ser monitorizado en el manejo det paciente critic. Los valores de ereatinina sérica incrementan como resultado del proceso de destruccién lisular, siendo ta elevacién mayor de 2,5 mg/dL. un indicador de gravedad. Se recomienda la determinacién de los niveles séricos cada 24 horas durante el estado critico del paciente. + La toma de muestra adecuads para cultivo se debe tomar la muestra de una fraccion de {ejido © por puncidn aspiracién, ya que son las mejores desde el punto de vista microbiolbgico. En recipientes adecuado. ‘+ No se recomienda la toma de muestra superficial mediante torunda o hisopo, ya que no tefleja Jo que ocurre dentro de los tejidos profundos y los microorganismos aislados pueden ser comensales © patéyentos que no participan et la infeccion, gravedad APACHE II para establecer crterios de ingreso a UCI. Escala que nos sirve ‘como indicador hospitalario de gravedad del paciemte ok todo paciente con fascitis neerotizante y eompromiso sistémico debe utlizarse la escala KADIOLOGIA E IMAGENES Las diferentes téenicas de imagenes nos pueden identificar aire tibre en los tejidos blandos. {La resonancia Magnética y ‘TAC pueden mostrar edema y lesidn de tejidos, por lo que se sugiere realizar estos iltimos en areas de dificil acceso: Retroperitoneo, periné y cuello, Pero aun la sensibilidad y especiticidad de estos estudios requiere mayor sustento, El juicio tlinico debe predominar al establecer el diagndstico y se podré apoyar en esiudios radiolbgicos para su sustento. SEGUN EI NIVEL DE COMPLEJIDAD _YCAPACIDAD NIVEL DF EVIDENCIA 1 ] GRADO DE RECOMENDACION A. Pagina 86 de 126